Блокады периферических нервов

Ключевые моменты

• • 

Однократные инъекционные блокады нервов под ультразвуковым контролем могут быть основным или дополнительным средством для уменьшения боли при острых травмах или неудобных процедурах.

• • 

Было показано, что целенаправленное введение местного анестетика вблизи определенных нервов эффективно за пределами операционной и является идеальным методом в мультимодальном подходе к обезболиванию.

• • 

Блокада бедренного нерва под ультразвуковым контролем может эффективно уменьшить боль при острых переломах бедра.

Справочная информация

Облегчение боли — один из основных принципов оказания медицинской помощи, и продолжают появляться новые методы как часть мультимодального подхода к обезболиванию. Недавний кокрейновский обзор блокад периферических нервов показал, что ультразвуковое наведение в руках анестезиологов является эффективным методом хирургической анестезии. Ультразвуковое исследование сокращает время наступления блокады нерва и необходимый объем анестетика по сравнению с классической стимуляцией нерва и методами, основанными на ориентирах. Блокады нервов с помощью ультразвука для уменьшения боли позволяют врачам уменьшить количество дополнительной анальгетической терапии, в частности необходимых внутривенных опиоидов, тем самым уменьшая нежелательные побочные эффекты, связанные с дозой, такие как угнетение дыхания. В этой главе основное внимание уделяется трем часто выполняемым блокадам нервов, которые могут быть внедрены в клиническую практику с основной целью улучшения обезболивания пациентов.

Показания

Однократные блокады нервов под ультразвуковым контролем идеально подходят для облегчения боли при острых травмах и болезненных процедурах. Общие показания включают обработку раны и промывание, заживление рваных ран, разрез и дренаж, вправление переломов и смещение суставов. В зависимости от эффективности блокады нерва могут быть добавлены дополнительные методы лечения для максимального комфорта пациента во время болезненных процедур.

Выбор пациента

Однократная блокада нервов под ультразвуковым контролем должна выполняться только пациентам, которые бодры, бдительны и могут сотрудничать при неврологическом обследовании. Пациенты с ранее существовавшим неврологическим дефицитом не являются кандидатами на проведение блокады нервов под ультразвуковым контролем, поскольку наличие повреждения периферических нервов (ПНИ) после процедуры, даже если оно встречается редко, трудно оценить. Рекомендуется соблюдать осторожность при травмах, связанных с высоким риском развития компартмент-синдрома (например, переломы дистального отдела большеберцовой кости, раздавливающие травмы). Хотя данные о том, что блокада нервов под ультразвуковым контролем может маскировать развивающийся компартмент-синдром, ограничены, мы рекомендуем проконсультироваться с первичной хирургической службой (например, в травматологии, ортопедии), чтобы оценить риски и пользу, прежде чем проводить блокаду у пациентов с риском развития компартмент-синдрома.

Повреждение периферических нервов

ПНИ — это необычное событие, определяемое как стойкий двигательный или сенсорный дефицит или боль после блокады нерва; его частота колеблется от 0,5% до 2,4%. Механизм повреждения недостаточно изучен; предполагалось прямое повреждение иглы иглой, повышенное внутрисосудистое давление анестетика, прямое цитотоксическое действие анестетика и ишемия нерва, вторичная по отношению к метаболическому стрессу анестетика. По этим причинам мы рекомендуем три интуитивно понятных шага для снижения риска развития ПНИ. Во-первых, поместите кончик иглы близко к нервному пучку, но не в него. Во-вторых, следует выполнять медленные инъекции под низким давлением, прекращая процедуру, если пациент испытывает какие-либо новые боли или парестезии. Наконец, мы не рекомендуем проводить блокаду нервов под ультразвуковым контролем пациентам с основной периферической невропатией.

Позиционирование

Ультразвуковая система обычно располагается перед врачом, напротив места проведения процедуры ( рисунок 34.1 ). Для улучшения эргономики ультразвуковой экран должен располагаться непосредственно у врача, что позволяет визуализировать как иглу, так и ультразвуковой экран без значительного поворота головы. Все блокады нервов должны выполняться пациенту на кардиомониторе с непрерывной пульсоксиметрией.

Рисунок 34.1

Позиционирование пациента, оператора и аппарата УЗИ. Место проведения процедуры находится между поставщиком услуг и аппаратом УЗИ, экран находится в прямой видимости оператора.

Расходные материалы

Кожу, покрывающую место инъекции, следует простерилизовать хлоргексадином или эквивалентным раствором. Для обезболивания кожи в месте инъекции можно использовать иглу небольшого калибра (25-30 г). Ультразвуковой преобразователь должен быть закрыт прозрачной клейкой повязкой или стерильным чехлом для преобразователя. Выбор размера и длины иглы зависит от конкретного блока. Предпочтителен контрольный шприц ( рисунок 34.2 ). Для блокады периферических нервов можно использовать специальные иглы с тупыми наконечниками, но они не обязательны.

Рисунок 34.2

Контрольный шприц наполняется анестетиком и предпочтительно присоединяется к 20-граммовой 3,5-дюймовой спинномозговой игле.

Анестетик

Начинающие врачи предпочитают лидокаин бупивакаину. Непреднамеренное отложение анестетика в сосудах может произойти даже при использовании тщательных методов. Известно, что бупивакаин токсичен для сердца и центральной нервной системы. Мы рекомендуем врачам, которые не очень хорошо разбираются в тонких нюансах визуализации кончика иглы, использовать лидокаин только с адреналином или без него. Даже при более коротком периоде полувыведения лидокаина и повышенном профиле безопасности врачи должны быть знакомы с признаками и симптомами системной токсичности местных анестетиков (ПОСЛЕДНИЙ). Классически пациент жалуется на онемение языка и головокружение, которые затем прогрессируют до мышечных подергиваний, потери сознания, судорог и угнетения сердечно-сосудистой системы. В случаях, когда бупивакаин был непреднамеренно введен в сосудистую систему, следует использовать гиперлипофильный раствор (20% Интралипид; болюсно 1,5 мг / кг с продолжительной инфузией 0,25 мл / мин). Врачи, проводящие блокаду нервов под ультразвуковым контролем, должны иметь свободный доступ к 20% интралипиду или аналогичному раствору. Стандартные методы безопасности требуют, чтобы врачи никогда не делали инъекцию без визуализации кончика иглы и всегда производили аспирацию перед инъекцией, чтобы подтвердить отсутствие пункции сосудов.

Идентификация нервов

Определение местоположения периферических нервов с помощью ультразвука требует знания анатомии прилегающих органов. Нервы лучше всего визуализируются и нацеливаются на блоки, когда ориентированы в поперечном сечении. Дистальные периферические нервы выглядят как пучки гиперэхогенных кругов или “виноградная гроздь” ( рисунок 34.3 А). Однако проксимальные периферические нервы, такие как корешки плечевого сплетения, выглядят как отдельные безэховые круги, которые легко принять за кровеносные сосуды ( рисунок 34.3 Б). Для получения изображений высочайшего качества и минимизации эффектов анизотропии может потребоваться незначительное смещение датчика (качество ультразвукового изображения нервов более чувствительно, чем у многих других структур, к углу прохождения ультразвука). Начинающие врачи должны убедиться с помощью цветной допплерографии, что предполагаемой целью является не сосуд ( рисунок 34.4 ). Для однократной блокады нервов под ультразвуковым контролем, описанной в этой главе, необходим высокочастотный линейный преобразователь (6-13 МГц). Для сохранения ориентации изображения во время блокады периферических нервов под ультразвуковым контролем маркер ориентации датчика направлен на правый бок или голову пациента, лежащего на спине.

Рисунок 34.3

A, Срединный нерв покрыт соединительной тканью и на ультразвуковом исследовании имеет классический вид “пчелиных сот”. B, Нерв плечевого сплетения в межлопаточной бороздке выглядит как безэховые пучки, которые часто можно ошибочно принять за сосудистую сеть.

Рисунок 34.4

Цветная допплерография демонстрирует сосудистый пучок рядом с задним большеберцовым нервом.

Ориентация иглы

Продольный доступ (В ПЛОСКОСТИ)

Игла вводится латерально и параллельно длинной оси датчика ( рисунок 34.5 А ). Когда игла проходит под датчиком, можно визуализировать всю длину иглы ( рисунок 34.5 B). Траектория иглы должна быть по средней линии и параллельна датчику, чтобы визуализировать иглу целиком. Начинающим врачам, выполняющим блокады нервов, рекомендуется использовать продольный подход, или технику в плоскости визуализации кончика иглы.

Рисунок 34.5

A, Для блокады заднего большеберцового нерва под ультразвуковым контролем используется продольный доступ (техника в плоскости). Игла вводится под датчик параллельно длинной оси датчика. B, на ультразвуковом изображении можно визуализировать кончик иглы с безэховым анестетиком.

Поперечный доступ (ВНЕ ПЛОСКОСТИ)

Игла вводится по средней линии и перпендикулярно длинной оси датчика под большим углом (более 70-80 градусов) к коже ( рисунок 34.6 ). Кончик иглы визуализируется только как гиперэхогенная точка, когда он проходит через ультразвуковой луч ( Рисунок 34.7 ). Безопасное и успешное выполнение этой методики зависит от уверенной визуализации кончика иглы, что требует навыков пространственной моторики для манипулирования как датчиком, так и иглой. По этой причине поперечный доступ, или внеплоскостная техника, может быть сочтена подходящей для тех, у кого больше опыта.

Рисунок 34.6

При поперечном подходе (внеплоскостной метод) для блокады нервов под ультразвуковым контролем игла должна находиться посередине датчика и под очень крутым углом.

Рисунок 34.7

Ультразвуковое изображение поперечного доступа (внеплоскостной метод) к блоку нерва под ультразвуковым контролем, при котором визуализируются только кончик иглы и безэховое распространение анестетика.

Блокада бедренного нерва

Показания

Блокада бедренного нерва под ультразвуковым контролем — отличное средство для уменьшения боли при повреждениях проксимального отдела нижних конечностей. В частности, блокада бедренного нерва идеально подходит для уменьшения боли при переломах бедра (межвертельных и подвертельных), переломах бедренной кости и повреждениях надколенника. У пациентов с переломом бедра блокада бедренного нерва дает умеренное уменьшение боли, но не обеспечивает полной анальгезии бедра, поскольку запирательный нерв, один из трех нервов, иннервирующих бедро, при таком подходе не блокируется. Однако этот метод может значительно снизить потребность во внутривенном введении опиоидных препаратов, снижая риск побочных эффектов, включая угнетение дыхания, спутанность сознания и гипотензию, особенно у пожилых пациентов.

Хорошо выполненная блокада бедренного нерва с введением анестетика латерально под подвздошную фасцию может также обезболить латеральный кожный нерв, который вместе иннервирует переднюю и латеральную части бедра и может использоваться при рваных ранах или абсцессах. Несмотря на то, что риск развития компартмент-синдрома бедра очень редок, мы рекомендуем проконсультироваться с первичной хирургической службой перед выполнением блокады бедренного нерва.

Анатомия

Бедренный нерв — это одна из ветвей поясничного сплетения, берущая начало от первой по четвертую пояснично–вентральную ветвь (L1-L4), прежде чем спуститься к нижней конечности. На уровне пахового канала бедренный нерв расположен чуть латеральнее бедренной артерии, под подвздошной фасцией и поверхностно от подвздошно-поясничной мышцы; вместе эти структуры составляют важные ориентиры для блокады этого нерва ( рисунок 34.8 ).

Рисунок 34.8

Анатомия бедренного нерва и окружающих структур, включая бедренную артерию и вену, боковой кожный нерв бедра и паховую связку.

Методика

Когда пациент лежит на спине, поместите линейный высокочастотный преобразователь параллельно паховому каналу и чуть ниже него ( рисунок 34.9 ). Маркер датчика должен быть направлен на правый бок пациента. После определения местоположения бедренной артерии и вены в поперечном сечении сдвиньте датчик вбок, чтобы определить местонахождение бедренного нерва. Бедренный нерв выглядит как гиперэхогенная треугольная область непосредственно под подвздошной фасцией и над подвздошно-поясничной мышцей ( Рисунок 34.10 ). Направление датчика веером улучшает визуализацию треугольного бедренного нерва и его характерного вида “пчелиных сот”. Размещение анестетика непосредственно под гиперэхогенной фасцией подвздошной кости является ключом к получению эффективной блокады бедренного нерва.

Рисунок 34.9

Латерально-медиальный продольный (в плоскости) доступ к блокаде бедренного нерва. Ультразвуковой преобразователь размещается чуть ниже паховой складки и над бедренным нервом, артерией и веной.

Рисунок 34.10

Подвздошная фасция видна над бедренным нервом (FN) вместе с бедренной артерией (FA) и веной (FV).

Мы рекомендуем использовать продольный (в плоскости) доступ от латерального к медиальному для блокады бедренного нерва и вводить анестетик латерально к бедренному нерву, вдали от бедренной артерии. После нанесения небольшого укола местного анестетика на кожу введите 20 мл 2% лидокаина с адреналином с помощью 3,5-дюймовой (приблизительно 9 см) 20-граммовой спинномозговой иглы. Шприцем в доминирующей руке и ультразвуковым датчиком в недоминирующей руке введите в кожу примерно на 0,5–1 см сбоку от датчика, используя продольный (в плоскости) доступ ( Рисунок 34.11 ). Угол введения иглы зависит от целевой глубины подвздошной фасции.

Рисунок 34.11

Кончик иглы визуализируется под датчиком. Безэховый анестетик вводится под подвздошную фасцию.

Продвигайте иглу к месту соединения гиперэхогенной фасции подвздошной кости и латерального угла бедренного нерва. Оказавшись под подвздошной фасцией, выполните аспирацию, чтобы убедиться, что кончик иглы не вошел в сосуд, а затем медленно введите 1-2 мл местного анестетика. Во время инъекции анестетика появляется карман с безэховой жидкостью, который можно визуализировать в режиме реального времени при растяжении подвздошной фасции ( рисунок 34.12 ). После подтверждения оптимального расположения кончика иглы приступайте к введению в общей сложности 10-20 мл местного анестетика аликвотами по 3-5 мл. Если в какой-либо момент распространение местного анестетика не визуализируется, следует заподозрить внутрисосудистую инъекцию и прекратить процедуру. Нацеливание кончика иглы на расстоянии 1 см латеральнее бедренного нерва и сосудов, но глубоко в подвздошную фасцию снижает риск пункции сосудов и интраневральной инъекции.

Рисунок 34.12

Латерально-медиальный продольный (в плоскости) доступ для блокады бедренного нерва под ультразвуковым контролем. Обратите внимание, что кончик иглы проникает глубоко в подвздошную фасцию, и безэховой карман с жидкостью растягивает ткани при введении анестетика (красная стрелка). FA — бедренная артерия; FN — бедренный нерв; FV — бедренная вена.

Блокада дистального седалищного нерва

Показания

Дистальный седалищный нерв иннервирует нижнюю конечность, что делает его идеальным блоком при переломах лодыжки, дистального отдела большеберцовой и малоберцовой костей, а также при травмах стопы. Блокада дистального седалищного нерва не обезболивает медиальную часть голени, которая иннервируется подкожным нервом, дистальной ветвью бедренного нерва. Переломы большеберцовой кости — это переломы высокой энергии, которые обычно ассоциируются с компартмент-синдромом, и поскольку дистальная седалищная блокада скрывает многие клинические проявления компартмент-синдрома (в первую очередь боль), эту блокаду следует выполнять после консультации с первичной хирургической службой, обычно ортопедической или травматологической.

Анатомия

Дистальный отдел седалищного нерва берет начало от нервных корешков L4-S3. Подколенная ямка связана полуперепончатыми и полусухожильными сухожилиями медиально и сухожилием двуглавой мышцы бедра латерально. В самой проксимальной точке подколенной ямки большой седалищный нерв разветвляется на большеберцовый нерв (медиально) и общий малоберцовый нерв (латерально; Рисунок 34.13 ). Седалищный нерв может быть заблокирован в любом месте — от проксимальной, глубокой ягодичной области до дистальной, поверхностной подколенной ямки. Проксимальная область технически сложнее, а дистальная локализация идеальна, потому что многие врачи уже знакомы с анатомией подколенной ямки по результатам ультразвукового исследования тромбоза глубоких вен (ТГВ).

Рисунок 34.13

Анатомия дистального отдела седалищного нерва в подколенной ямке, где он разветвляется на большеберцовый и общий малоберцовый нервы.

Методика

По возможности пациент должен находиться в положении лежа, обеспечивающем легкий доступ к подколенной ямке и задней поверхности нижней конечности пациента. У пациентов, которые не могут лежать ничком (например, иммобилизация шейного отдела позвоночника), пораженную конечность необходимо приподнять и поддерживать легким сгибанием колена, чтобы датчик поместился между подколенной ямкой и ложем.

С помощью высокочастотного линейного датчика найдите подколенную артерию и вену. Большеберцовый нерв обычно располагается поверхностно от подколенной вены и имеет вид гиперэхогенных “пчелиных сот” ( Рисунок 34.14 ). Если вы не можете определить местонахождение нервного пучка, более перпендикулярный вид нерва может улучшить визуализацию из-за анизотропии. После оптимальной визуализации большеберцового нерва медленно сдвиньте датчик проксимально и следуйте вдоль большеберцового нерва примерно на 5-10 см, пока на экране сбоку не будет виден общий малоберцовый нерв, соединяющийся с большеберцовым нервом и образующий дистальный седалищный нерв ( рисунок 34.15 ). Оператор должен отметить это место и отметить глубину проникновения нерва.

Рисунок 34.14

Большеберцовый нерв (TN) в подколенной ямке. Обратите внимание на подколенную артерию (PA) и вену (PV) чуть ниже нерва на ультразвуковом изображении.

Рисунок 34.15

Когда ультразвуковой преобразователь перемещается краниально над подколенной ямкой, большеберцовый нерв и общий малоберцовый нервы соединяются, образуя дистальный седалищный нерв. ПА, подколенная артерия; ПВ подколенная вена.

В отличие от блокады бедренного нерва, при которой игла вводится рядом с датчиком, при блокаде дистального седалищного нерва мы рекомендуем вводить иглу дальше от датчика на боковой поверхности ноги ( рисунок 34.16 ). Дистальный отдел седалищного нерва часто проходит на глубине 2-4 см от поверхности кожи, а крутой угол наклона иглы препятствует визуализации кончика иглы на ультразвуковом экране. Мы рекомендуем измерить глубину нерва и ввести латеральную ножку на аналогичную глубину под достаточно ровным углом — этот метод улучшает визуализацию иглы. После размещения маленькие волдыри на коже, залить 20 мл местного анестетика в шприц, прикрепленный к 20г 3.5 дюйма (прибл. 9 см) спинальную иглу.

Рисунок 34.16

Плоский угол входа в кожу обеспечивает лучшую визуализацию иглы для ультразвукового исследования. Обратите внимание, что место введения иглы находится на боковой ножке и не примыкает к ультразвуковому преобразователю.

Медленно продвигайте иглу под параллельным углом к датчику, используя продольный (в плоскости) подход, постоянно удерживая стержень иглы и кончик в поле зрения ( Рисунок 34.17 А). Нацеливайтесь на то, чтобы седалищный нерв выглядел как сота, не вводя иглу непосредственно в нерв. Поместите кончик иглы чуть выше нерва, чтобы снизить риск интраневральной инъекции. Сделайте аспирацию, чтобы подтвердить, что пункции сосудов не было, а затем медленно введите 3-5 мл местного анестетика. Когда кончик иглы находится в поле зрения, необходимо визуализировать распространение безэховой жидкости в режиме реального времени ( Рисунок 34.17 Б). Мы не рекомендуем пытаться делать инъекцию в нижнюю часть нерва, близко к подколенной сосудистой сети, поскольку риск случайной внутрисосудистой инъекции в этом месте может быть выше и общий малоберцовый нерв может быть пропущен. Если в какой-либо момент распространение местного анестетика не визуализируется, следует заподозрить внутрисосудистую инъекцию и прекратить процедуру.

Рисунок 34.17

А, Ультразвуковое изображение иглы (красная стрелка), продвигающейся к дистальному отделу седалищного нерва. B, Обратите внимание на распространение безэховой анестезирующей жидкости вблизи дистального отдела седалищного нерва.

Блокада нерва плечевого сплетения: межлопаточный доступ

Показания

Блокада межлопаточного плечевого сплетения под ультразвуковым контролем обеспечивает анестезию всей верхней конечности, включая плечо. В условиях неотложной помощи межлопаточная блокада в первую очередь показана для обезболивания при переломах верхних конечностей (плечевой кости, локтя и проксимального отдела предплечья) и вправления вывихов верхних конечностей. Другие показания включают дренирование большого абсцесса, ожоги, исследование глубокой раны и комплексное заживление рваных ран.

При межлопаточной блокаде существует риск транзиторного диафрагмального гемипареза, связанного с диафрагмальным нервом. С использованием ультразвукового контроля частота этого события снизилась из-за меньшего объема введения анестетика и повышенной точности доставки анестетика. Несмотря на то, что клиническое значение транзиторного одностороннего паралича диафрагмального нерва обсуждается, мы рекомендуем соблюдать осторожность при выполнении межлопаточной блокады у пациентов с плохим легочным резервом (например, при тяжелой ХОБЛ, апноэ во сне).

Анатомия

Межлопаточные блокады нацелены на плечевое сплетение на уровне корешков или стволов, когда они проходят через межлопаточную бороздку. Чуть ниже ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и на уровне перстневидного хряща межлопаточная борозда ограничена медиально передней чешуйчатой мышцей и латерально средней чешуйчатой мышцей ( рисунок 34.18 ). Важные ориентиры включают сонную артерию и внутреннюю яремную вену, которые лежат медиальнее передней чешуйчатой мышцы. Купол плевры расположен каудально, и риск пункции невелик, если блокада выполнена правильно под ультразвуковым контролем на уровне гортани.

Рисунок 34.18

Анатомия межлопаточного плечевого сплетения. Корни плечевого сплетения находятся в чешуйчатой бороздке, пространстве между передней и средней чешуйчатыми мышцами.

Методика

Пациент находится в вертикальном или полураспрямленном положении с частично повернутой в контралатеральную сторону головой. Межлопаточная блокада должна выполняться с использованием продольного (в плоскости) подхода, и положение пациента имеет решающее значение для безопасного введения кончика иглы в межлопаточную канавку. Ипсилатеральное плечо можно приподнять с помощью полотенец или подушки под лопатку, чтобы выровнять поверхность кожи и улучшить видимость иглы.

Используя высокочастотный линейный преобразователь в поперечной ориентации на уровне перстневидного хряща, найдите внутреннюю яремную вену и сонную артерию ( рисунок 34.19 ). Перемещайте датчик вбок до тех пор, пока ключично-сосцевидная головка грудино-ключичной мышцы не окажется в центре экрана. Передняя чешуйчатая мышца находится глубоко в грудино-ключично-сосцевидной мышце. Корешки плечевого сплетения отходят от спинного мозга и проходят в чешуйчатой бороздке между передней и средней чешуйчатыми мышцами, иннервируя верхнюю конечность. На этом уровне корешки плечевого сплетения С5–7 выглядят как гипоэхогенные круглые или яйцевидные структуры, расположенные вертикально, обозначаемые знаком “светофор” ( рисунок 34.20 ). Корешок С8 может располагаться в пределах этой фасциальной плоскости или глубже. Используйте цветовую допплерографию, чтобы отличить гипоэхогенные тяжи плечевого сплетения от сосудов передней части шеи.

Рисунок 34.19

Идентификация межлопаточного плечевого сплетения. Поместите ультразвуковой преобразователь на уровне перстневидного хряща и найдите внутреннюю яремную вену и сонную артерию. Сдвиньте ультразвуковой преобразователь вбок, чтобы идентифицировать грудино-ключично-сосцевидную мышцу.

Рисунок 34.20

Плечевое сплетение (ВР) в межлопаточной бороздке. Границами межлопаточной бороздки являются средняя (MS) и передняя чешуйчатые (AS) мышцы. Обратите внимание на более поверхностную грудино-ключично-сосцевидную мышцу (SCM). IJV, внутренняя яремная вена.

Если врач испытывает трудности с идентификацией структур, альтернативный подход включает идентификацию плечевого сплетения на уровне надключичной ямки и прослеживание нервных стволов проксимально до тех пор, пока не будет визуализирован знак “светофор”. Датчик помещают поперечно в надключичную ямку параллельно ключице и направляют каудально, пока не будет визуализирована подключичная артерия в поперечном сечении ( рисунок 34.21 ). Плечевое сплетение расположено латеральнее подключичной артерии и имеет вид ”пчелиных сот“ или ”виноградной грозди». Следуйте по головному плечевому сплетению до тех пор, пока корешки не срастутся, образуя знак “светофор” в межлопаточном желобке.

Рисунок 34.21

Подключичная артерия (SCA) и соседнее плечевое сплетение отмечаются поверхностно от первого ребра и плевры, когда датчик размещен параллельно ребру и направлен каудально.

После подготовки шеи и введения кожного волдыря 1,5-дюймовая игла 21-23 Г вводится сбоку от датчика продольным (в плоскости) способом. Кончик иглы продвигается через среднюю чешуйчатую мышцу к латеральной границе самого глубокого нервного корешка. Затем в потенциальное пространство между средней чешуйчатой мышцей и оболочкой плечевого сплетения вводят примерно 10-20 мл местного анестетика ( Рисунок 34.22 ). При успешной блокаде местная анестезия воздействует в фасциальной плоскости между средней чешуйчатой мышцей и нервными корешками.

ЖЕМЧУЖИНЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

• • 

На ультразвуковом исследовании проксимальные нервы могут выглядеть как сосудистая сеть. Используйте допплерографию цветного потока в интересующей области (уменьшите PRF для обнаружения низкоскоростного потока), чтобы убедиться, что безэховые проксимальные нервные корешки не являются сосудистой сетью.

• • 

Блокада бедренного нерва под ультразвуковым контролем не обеспечивает полной анестезии при переломах бедра, но, скорее, обеспечивает значительное облегчение боли. Этот метод в сочетании со стандартными анальгетиками для внутривенного введения должен снизить частоту побочных эффектов, связанных с опиоидами.

• • 

Бедренный нерв иннервирует только переднюю часть бедра и небольшую часть медиальной ножки (через подкожный нерв), и блокада бедренного нерва не обезболит все бедро.

• • 

Цель блокады бедренного нерва — поместить анестетик под подвздошную фасцию, оставаясь при этом подальше от нерва. Вводят небольшие дозы анестетика, чтобы раздвинуть мягкие ткани, а затем перемещают кончик иглы для лучшей визуализации.

• • 

При блокаде дистального отдела седалищного нерва под ультразвуковым контролем пациентов следует укладывать в положение лежа (по возможности), чтобы помочь врачу определить соответствующую анатомию и в конечном итоге улучшить успех процедуры.

• • 

При блокаде межлопаточного нерва под ультразвуковым контролем часто сохраняются нервные корешки С8 и Т1, что делает эту блокаду менее оптимальной при травмах кисти и запястья.

Рисунок 34.22

Введение иглы в плечевое сплетение в межлопаточной бороздке. Обратите внимание на переднюю (AS) и среднюю чешуйчатые мышцы (MS) и поверхностную грудино-ключично-сосцевидную мышцу (SCM). IJV, внутренняя яремная вена.

Примеры внедрения

СЛУЧАЙ 1

Описание случая

80-летний мужчина с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких в анамнезе госпитализирован в медицинскую службу больницы с острым переломом шейки левой бедренной кости. Ортопедическая хирургическая служба планирует провести операцию на следующий день. После приема 4 мг морфина внутривенно в отделении неотложной помощи у пациента наступает гипоксия с падением насыщения кислородом до 78%. Пациенту дают 100% кислород с использованием маски без ребризера для улучшения гипоксии. По прибытии на этаж пациент испытывает дискомфорт из-за боли и просит больше лекарств для облегчения боли. После консультации с ортопедической службой принимается решение выполнить блокаду бедренного нерва под ультразвуковым контролем для контроля боли.

Результаты ультразвукового исследования

Используя линейный датчик, расположенный параллельно и дистальнее паховой складки, врач сначала определяет критические ориентиры для выполнения блокады. От медиального к латеральному отделу определяются бедренная вена, артерия и нерв. Нервный пучок гиперэхогенный, треугольный и расположен между вышележащей подвздошной фасцией и подвздошно-поясничной мышцей. С помощью иглы 25-го калибра на расстоянии 1 см латеральнее датчика производится забор кожных волдырей под местной анестезией объемом 1 мл. Используя спинномозговую иглу диаметром 3,5 дюйма и контрольный шприц, наполненный 1% лидокаином с адреналином, вводят в кожу на расстоянии 1 см латеральнее датчика продольным (в плоскости) способом. При визуализации кончика иглы игла продвигается чуть глубже подвздошной фасции и латеральнее пучка бедренных нервов. В общей сложности вводится 20 мл местного анестетика аликвотами по 3-5 мл (Видео 34.1   ).

Разрешение случая

В течение 10 минут тяжесть боли пациента улучшается до 2 баллов из 10 по визуальной аналоговой шкале, и он может спокойно спать всю ночь без необходимости в дополнительном внутривенном введении обезболивающих препаратов.

Однократная блокада бедренного нерва под ультразвуковым контролем с помощью однократной инъекции высокоэффективна для облегчения боли при острых повреждениях тазобедренного сустава, бедренной кости и надколенника, не вызывая седативного эффекта, угнетения дыхания или гипотензии, связанных с внутривенным введением опиатов.

СЛУЧАЙ 2

Описание случая

76-летняя женщина, получившая оскольчатый перелом головки правой плечевой кости в результате падения с земли, госпитализирована с артериальной гипотензией, гипокалиемией и обезвоживанием, вторичными по отношению к тяжелому гастроэнтериту. Ее кровяное давление составляет 95/62 после внутривенного введения 2 л физиологического раствора. Она не получала обезболивающих из-за низкого кровяного давления, но, по-видимому, испытывает умеренные страдания из-за неконтролируемой боли. После консультации с хирургом-ортопедом и документирования обычного неврологического обследования принимается решение о проведении блокады межлопаточного нерва плечевого сплетения под ультразвуковым контролем для контроля боли.

Результаты ультразвукового исследования

Пациентку располагают сидя, подкладывая подушки под правую лопатку, а ультразвуковую систему размещают на контралатеральной стороне, располагая экран в прямой видимости оператора. Используя линейный датчик в поперечной ориентации на уровне гортани, врач определяет наличие сонной артерии и внутренней яремной вены. Гипоэхогенные корешки плечевого сплетения идентифицируются между передней и средней чешуйчатыми мышцами латерально от магистральных сосудов и глубоко от грудино-ключично-сосцевидной мышцы (Видео 34.2   ). После очистки шеи хлоргексидином с помощью иглы 25-го калибра производится удаление кожных волдырей с помощью 1 мл местного анестетика на расстоянии 1 см латеральнее датчика. Иглу 21 калибра диаметром 1,5 дюйма, присоединенную к контрольному шприцу с 1% лидокаина с адреналином, вводят на расстоянии 1 см латеральнее датчика с помощью продольного (в плоскости) подхода. После визуализации кончика иглы игла продвигается через среднюю чешуйчатую мышцу латерально к самому глубокому нервному корешку. В общей сложности вводится 10 мл местного анестетика аликвотами по 3-5 мл (Видео 34.3   ).

Разрешение случая

После процедуры пациентка сообщает о полном исчезновении боли. Она помещена на койку для телеметрии без какой-либо необходимости во внутривенном введении опиатных препаратов на ночь.

Однократная инъекция блокады межлопаточного нерва плечевого сплетения под ультразвуковым контролем высокоэффективна для облегчения боли при острых повреждениях плечевой кости, локтя и проксимального отдела предплечья, не вызывая седативного эффекта, угнетения дыхания или гипотензии, связанных с внутривенным введением опиатов. Пациентам с сопутствующим заболеванием легких следует соблюдать осторожность, поскольку временный паралич ипсилатеральной гемидиафрагмы является известным потенциальным осложнением блокады этого нерва.