Анатомические особенности
Межфаланговые суставы стопы — это гинглимоидные суставы (рис. 21.1). Каждый сустав имеет свою капсулу. Суставная поверхность этих суставов покрыта гиалиновым хрящом, который подвержен артриту. Капсулы суставов пальцев стопы выстланы синовиальной оболочкой, которая прикрепляется к суставному хрящу. Глубокие поперечные связки соединяют суставы пяти пальцев и обеспечивают суставам пальцев большую часть прочности (рис. 21.2). Мышцы сустава стопы и прикрепляющиеся к ним сухожилия подвержены травмам и износу в результате чрезмерного использования. Эти суставы также подвержены травмам при чрезмерном использовании с последующим воспалением, артритом и деформацией (рис. 21.3).
Клинические корреляции
Молоткообразный палец относится к совокупности симптомов, включая болезненную деформацию проксимального межфалангового сустава при сгибании средней и дистальной фаланг, согнутых вниз на проксимальную фалангу. Деформация стопы-молотка почти всегда затрагивает второй палец стопы, и состояние почти всегда двустороннее (рис. 21.4 и 21.5). Могут развиться значительные натоптыши на спине, что еще больше усугубит деформацию (рис. 21.6). Со временем пораженные суставы могут стать анкилозированными, что делает правильную подгонку обуви практически невозможной (рис. 21.7). Чаще встречающийся у женщин, как и вальгусная деформация стопы, «молоток» чаще всего является результатом ношения обуви со слишком тесным носком, при этом ношение обуви на высоком каблуке усугубляет проблему (рис. 21.8).
Большинство пациентов с молоткообразным пальцем стопы жалуются на боль, локализующуюся в пораженном проксимальном межфаланговом суставе, и на невозможность подобрать обувь по размеру. Ходьба усиливает боль, при этом отдых и тепло обеспечивают некоторое облегчение. Боль постоянная, характеризуется как ноющая и может мешать сну. Некоторые пациенты жалуются на ощущение скрежета или хлопанья при использовании сустава, и при физикальном осмотре может присутствовать крепитация. В дополнение к только что упомянутой боли у пациентов, страдающих молоткообразными пальцами, развивается характерная молоткообразная деформация, которая состоит из болезненной деформации при сгибании проксимального межфалангового сустава, при которой средняя и дистальная фаланги согнуты вниз на проксимальную фалангу (рис. 21.3). Функциональная неполноценность часто сопровождает боль в молоточковом суставе. Пациенты часто замечают возрастающие трудности при выполнении своих повседневных действий и задач, требующих стояния, ходьбы или переноски веса. Если патологический процесс, ответственный за боль в молоточкообразном пальце ноги, не лечится должным образом, функциональная неполноценность пациента может усугубиться, а мышечная атрофия истощится и, в конечном итоге, может развиться отморожение межфалангового сустава.
Коготь — это распространенная деформация стопы, которая является результатом гиперэкстензии плюснефалангового сустава со значительным сгибанием как в проксимальном, так и в дистальном межфаланговых суставах (рис. 21.9). Когтистый палец стопы — заболевание последних десятилетий, встречающееся в пять раз чаще у женщин. Часто ассоциируется с неврологическими заболеваниями, включая болезнь Шарко–Мари–Тута, сустав Шарко, церебральный паралич и рассеянный склероз, а также воспалительные артропатии, при отсутствии лечения деформация становится постоянной, затрудняя, если вообще возможно, ношение обуви. Пациенты, страдающие когтистым пальцем стопы, жалуются на боль в тыльной части проксимального межфалангового сустава, который приподнят, как птичий коготь, вызывая удар по верху обуви. Часто присутствует сопутствующая боль в кончике пораженного пальца ноги, поскольку кончик пальца ноги прижимается к внутренней подошве обуви. Эта боль в кончике пальца ноги усиливается при ходьбе. Образование мозолей в местах удара встречается часто, как и деформация ногтя (рис. 21.10).
«Киянка» является результатом сгибательной контрактуры дистального межфалангового сустава, чаще всего возникающей во втором пальце стопы (фиг. 21.3 и 21.11). Причины включают травмы пальцев ног при гиперэкстензии, которые приводят к отрыву дистального участка сухожилия разгибателя, а также воспалительные артропатии (рис. 21.12). Пациент будет жаловаться на боль в дистальном межфаланговом суставе и кончике пальца стопы. Как и в случае с когтистым носком, давление с внутренней стороны обуви пациента может вызвать образование мозолей, а также пролежней, особенно на нечувствительных стопах. Со временем деформация сгибания становится анкилозирующей, что еще больше усугубляет боль и деформацию. Аномалия ногтя из-за постоянного давления вниз также часто встречается у пациентов, страдающих от пальцев-киянок.
Всем пациентам с болью и деформацией молоточкообразного, косолапого и косолапо-косолапого пальцев показаны простые рентгенограммы (фиг. С 21.13 по 21.15). В зависимости от клинической картины пациента может быть показано дополнительное обследование, включая полный анализ клеток крови, скорость оседания и анализ на антинуклеарные антитела. МРТ или УЗИ пораженного сустава показано при подозрении на перелом, выпот, тендинопатию, хрусталиковую артропатию, мышечные спазмы суставов, синовит, инородное тело, бурсит или повреждение связок.
 РИСУНОК 21.1 A, B: Кожные нервы подошвы стопы. (Из Tank PW, Gest TR. Нижняя конечность. В: Анатомический атлас Липпинкотта Уильямса и Уилкинса. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2009: 134.) |
 РИСУНОК 21.2 А, Б: Плюснефаланговые суставы пальцев ног также подвержены травмам при чрезмерном использовании с последующим воспалением и артритом. Межфаланговые суставы пальцев ног представляют собой гинглимоидные суставы, которые имеют широкое сгибание и более ограниченное разгибание из-за ограничения подошвенных и коллатеральных связок. (Из Tank PW, Gest TR. Нижняя конечность. В: Анатомический атлас Липпинкотта Уильямса и Уилкинса. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2009: 127.) |
РИСУНОК 21.3 Распространенные деформации пальцев ног. |
РИСУНОК 21.4 Молоткообразный палец поражает проксимальные межфаланговые суставы. (От Berg D., Worzala K. Атлас физической диагностики взрослых. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2006.) |
РИСУНОК 21.5 Деформация стопы-молоткообразного пальца. (От Grawe B.M., Amis J. Резекционная артропластика малого плюснефалангового сустава для коррекции тяжелого сложного молоточкообразного сустава. Техническая операция на голеностопном суставе 2011;10(1):40-46.) |
РИСУНОК 21.6 Деформация молоткообразной стопы может сопровождаться значительным образованием мозолей. (Anatomical Chart Company, 2013.) |
РИСУНОК 21.7 Тяжелая вальгусная деформация стопы и связанные с ней перекрещивание и молоткообразные пальцы. (От Дэвиса М.Б.). Распространенные заболевания стопы и лодыжки взрослого человека. Хирургия Оксфорд 2013;31(9):488-494.) |
РИСУНОК 21.8 Плохо сидящая обувь с узким носком, который вынуждает проксимальную фалангу разгибаться, а проксимальный межфаланговый сустав сгибаться, и чрезмерно высоким каблуком, который позволяет пальцам скользить вперед в узком носке. (От Коваля К.Дж., Цукермана Дж. Д.). Атлас ортопедической хирургии: мультимедийный справочник. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2004.) |
РИСУНОК 21.9 Деформация стопы «Коготь» — это распространенная деформация стопы, которая является результатом гиперэкстензии плюснефалангового сустава со значительным сгибанием как в проксимальном, так и в дистальном межфаланговых суставах. (От Николсона К.У., Андерсона Р.У.). Травмы пальцев ног от дерна. В: Визель С.В., ред. Оперативные методы в ортопедической хирургии. Том 4. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2011: 3665-3673.) |
РИСУНОК 21.10 Пример деформации когтистого пальца стопы после предшествующей операции на плюснефаланговом суставе. Обратите внимание на деформации ногтей. (От Johnson JT. Лечение фиксированных деформаций дистальных межфаланговых и проксимальных межфаланговых суставов больших пальцев стопы. Техническая операция на голеностопном суставе 2004;3(2):100-105.) |
РИСУНОК 21.11 «Киянка» является результатом сгибательной контрактуры дистального межфалангового сустава, чаще всего возникающей во втором пальце стопы. В этом примере сильно выделяется подошва. (От Стивенса П.М., Стоттса А.К.) Деформации пальцев ног. В: Маккарти Дж.Дж., Дреннан Дж.К.) Дреннан «Стопа и лодыжка ребенка». Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2010: 280-289.) |
РИСУНОК 21.12 Удар молотком по пальцу стопы после острой травмы. Боковой рентгеновский снимок, показывающий оторванный фрагмент. |
РИСУНОК 21.13 Боковая рентгенограмма, демонстрирующая деформацию сгибания, связанную с молоткообразной стопой. (От Коваля К.Дж., Цукермана Дж. Д.) Атлас ортопедической хирургии: мультимедийный справочник. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2004.) |
РИСУНОК 21.14 Боковая рентгенограмма, демонстрирующая когтистые деформации всех пальцев стопы. (Из Berquist TH. Визуализация стопы и лодыжки. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2011: 618.) |
РИСУНОК 21.15 Палец стопы-молоткообразного пальца. Сагиттальное МРТ-изображение, взвешенное по T1, демонстрирующее деформацию дистального межфалангового сустава при сгибании. (От Berquist TH. Визуализация стопы и лодыжки. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2011: 618.) |
 РИСУНОК 21.16 Осмотр стопы-молоткообразного пальца, чтобы определить, является ли сустав анкилозированным. |
Ультразвуковая техника
Для проведения ультразвуковой оценки деформаций пальцев стопы пациента затем укладывают в положение лежа на спине с согнутым коленом так, чтобы подошвенная поверхность пораженной стопы удобно лежала на смотровом столе. Когда пациент находится в вышеуказанном положении, пальпацией определяется тыльная поверхность плюснефалангового сустава пораженного пальца стопы и осматривается деформация для оценки степени анкилоза (рис. 21.16). Высокочастотный маленький линейный ультразвуковой преобразователь помещают в продольном положении над проксимальным межфаланговым суставом пораженного пальца стопы и проводят ультразвуковое исследование (фиг. 21.17 и 21.18). Гипоэхическое суставное пространство определяется между межфаланговыми суставами. После определения суставной щели сустав оценивается на наличие дегенеративных изменений, синовита, выпота, хрусталиковой артропатии, а также угла между суставными поверхностями обоих пораженных суставов.
РИСУНОК 21.17 Правильное продольное положение ультразвукового датчика для ультразвуковой оценки деформаций суставов. |
РИСУНОК 21.18 Подногтевой экзостоз. Рентгенограмма показывает окостеневшее поражение, возникающее с поверхности кости глубоко в ногтевом ложе большого пальца стопы. Обратите внимание, что лежащая в основе кора головного мозга не повреждена. (По материалам Шатца Дж., Сопера Дж., Маккормака С. и др. Визуализация опухолей лодыжки и стопы. Визуализация с максимальным увеличением 2010;21(1):37-50.) |
РИСУНОК 21.19 Продольное ультразвуковое исследование пространства плюснефалангового сустава большого пальца стопы. Тыльная сторона стопы: палец 2 плюснефалангового сустава и продольное сухожилие разгибателя пальца стопы. |
Клинические Жемчужины
Патология пальцев стопы — включая тендинопатию, скрытые переломы, остеоартрит, ревматоидный артрит, хрусталиковые артропатии, бурсит с аваскулярным некрозом, синовит и синдромы соударения — может сосуществовать с заболеванием молоточковой стопы и способствовать возникновению болевых симптомов у пациента (рис. 21.19). Учитывая постоянное давление на кожу, покрывающую неправильно расположенные суставы, вероятность инфицирования остается постоянной. При деформации пальца стопы с помощью местной анестезии и противовоспалительных стероидов под ультразвуковым контролем часто наблюдается значительное улучшение симптомов, но для исправления косметической деформации обычно требуется хирургическое вмешательство.