Болезнь де Кервена
Рис. 4.1
Структуры, пораженные болезнью де Кервена: схематическая диаграмма; б аксиальная Т1-взвешенная МРТ; в поперечное сонографическое исследование на уровне шиловидного отростка лучевой кости. Это заболевание поражает сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца (Abd l — Est b); сухожильная оболочка (невидимая сонографически при отсутствии выпота); и удерживатель первого костно-фиброзного туннеля ( белые стрелки на b и c ), который сонографически изображен как гипоэхогенная структура, окружающая два сухожилия и прикрепленная к кости ( c )
Причиной болезни де Кервена является микротравма, которая приводит к утолщению удерживателя разгибателей, стенозу первого костно-фиброзного туннеля, трению и воспалению сухожилий длинного отводящего и короткого разгибателей большого пальца [ 1 , 3 ]. Факторы, которые, как полагают, способствуют возникновению этой формы теносиновита, включают чрезмерное использование запястья, связанное с профессиональной [ 1 , 4 ] или связанной со спортом деятельностью, а также анатомические варианты (особенно наличие фиброзной вертикальной перегородки, разделяющей туннель [ 5 ]). и/или добавочные сухожилия [ 6 ]). Чаще встречается у взрослых, но также может быть диагностирован у детей или подростков. Клинически проявляется болью в запястье на уровне шиловидного отростка лучевой кости, которая усиливается при движении большого пальца [ 1 ].
Диагноз основывается на сборе анамнеза и физикальном обследовании, включающем пробу Финкельштейна (рис. 4.2 ). При этом происходит локтевое отклонение запястья при согнутом большом пальце, маневр, вызывающий боль в области шиловидного отростка.
Рис. 4.2
Тест Финкельштейна. Большой палец согнут, прижат к ладони ( а, б ) и прикрыт остальными пальцами ( в ). Затем запястье сгибается ( d ). Этот прием вызывает напряжение сухожилий первого отдела и при болезни де Кервена сопровождается болью на уровне шиловидного отростка. Положительные результаты наблюдаются также у некоторых пациентов с остеоартритными изменениями на уровне трапециометакарпального сустава.
Сонографические данные, связанные с болезнью де Кервена, включают гиперэхогенное утолщение ретинакулума с увеличенными сухожилиями, которые часто трудно отличить друг от друга.
На поперечном сканировании сухожилия также кажутся более круглыми, чем обычно. В острой фазе жидкость можно увидеть внутри влагалища, дистальнее удерживателя (рис. 4.3 ); в хронической фазе жидкости может быть мало или совсем не быть [ 1 ] (рис. 4.4 ).
Рис. 4.3
Острая болезнь де Кервена. Сонография выявляет гипоэхогенное утолщение ретинакулума ( белые стрелки ) и увеличение сухожилий короткого разгибателя и длинного отводящего пальца большого пальца (Est b — Abd l), которые также кажутся более круглыми на поперечном сечении. Сухожилия невозможно отличить друг от друга, в синовиальной оболочке присутствует жидкость.
Рис. 4.4
Хроническая болезнь де Кервена. Сонография выявляет гипоэхогенное утолщение удерживателя (белые стрелки) и увеличенные сухожилия короткого разгибателя большого пальца и длинной отводящей мышцы большого пальца (Est b — Abd l) с более круглыми, чем обычно, поперечными сечениями. Сухожилия невозможно отличить друг от друга. Никаких признаков жидкости в сухожильной оболочке не наблюдается.
Болезнь де Кервена диагностируют клинически. Ультрасонография служит для подтверждения диагноза, исключения других нарушений, связанных с болью на уровне шиловидного отростка, и прежде всего для выявления наличия анатомических вариантов (рис. 4.5 и 4.6 ). Например, при наличии вертикальной фиброзной перегородки (рис. 4.5 ) синовит может ограничиваться только одним из сухожилий — в большинстве случаев сухожилием короткого разгибателя [ 6 ] — и лечение должно быть направлено соответствующим образом.
Рис. 4.5
Острая болезнь де Кервена у больного с фиброзной перегородкой (наконечник стрелки) первого отдела. Сонографические особенности включают гипоэхогенное утолщение удерживателя ( белые стрелки ) и жидкость внутри влагалища возле сухожилия короткого разгибателя большого пальца руки (Est b). Сухожилие длинной отводящей мышцы (Abd l) полностью не поражено.
Рис. 4.6
Острый теносиновит де Кервена у пациента с многоламеллярным сухожилием длинной мышцы, отводящей большой палец (Abd l). Сонография выявляет наличие утолщенного гипоэхогенного удерживателя ( белые стрелки ). Сухожилия короткого разгибателя большого пальца и длинной отводящей мышцы большого пальца (Est b — Abd l) увеличены, имеют более округлые, чем обычно, поперечные сечения. Сухожилие длинной отводящей мышцы (Abd l) имеет множественные концевые пластинки. Внутри синовиальной оболочки наблюдается умеренно большое скопление жидкости.
Ультразвук может быть полезен для проведения внутрисиновиальных инъекций. При необходимости хирургического вмешательства также можно использовать динамические исследования для оценки послеоперационной стабильности сухожилий [ 7 , 8 ] (рис. 4.7 ).
Рис. 4.7
Послеоперационная сонографическая оценка болезни де Кервена. С помощью динамических исследований можно оценить послеоперационную стабильность сухожилий первого отдела (Est b — Abd l) во время сгибания/локтевого отклонения запястья. Внутри оболочки все еще присутствует умеренное количество жидкости.