Бурсит большого пальца стопы

Анатомические соображения

Плюснефаланговые суставы представляют собой мыщелковидные сочленения, характеризующиеся переходом округлых суставных поверхностей головок плюсневых костей в неглубокие вогнутости суставных поверхностей проксимальных концов первых фаланг (рис. 20.1). Каждый сустав выстлан синовиальной оболочкой, а обширное синовиальное пространство позволяет внутрисуставно устанавливать иглы для инъекций и аспирации. Плюснефаланговые суставы имеют плотную суставную капсулу и крепкие подошвенные и коллатеральные связки, хотя переломы и подвывих все еще могут иметь место (фиг. С 20.2 по 20.4). Плюснефаланговые суставы также подвержены травмам при чрезмерной нагрузке с последующим воспалением и артритом.

Клинические Корреляции

Бурсит большого пальца стопы, который также известен как бурсит портного, относится к совокупности симптомов, включая отек мягких тканей над пятым плюснефаланговым суставом, связанный с неправильными углами наклона сустава, что приводит к выступающей головке пятой плюсны (рис. 20.5). В конечном итоге может произойти подвывих пятого плюснефалангового сустава, и мозоль, покрывающая головку плюсны, разовьется вместе с воспаленной придаточной сумкой, которая может сосуществовать с бурсит большого пальца стопы, что еще больше усугубит боль и косметическую деформацию (фиг. 20.6 и 20.7). Чаще всего косточка большого пальца стопы встречается у женщин в результате ношения обуви со слишком узким носком, а ношение обуви на высоком каблуке усугубляет проблему.

РИСУНОК 20.1 Анатомия плюснефаланговых суставов.

Большинство пациентов с бурсит большого пальца стопы также жалуются на боль, локализующуюся в пораженном пятом плюснефаланговом суставе, и невозможность подобрать обувь по размеру. Ходьба усиливает боль, а отдых и тепло обеспечивают некоторое облегчение. Боль постоянная, характеризуется как ноющая и может мешать сну. Некоторые пациенты жалуются на ощущение скрежета или хлопанья при использовании сустава, и при физикальном осмотре может присутствовать крепитация. В дополнение к только что упомянутой боли, у пациентов, страдающих от косточки большого пальца стопы, развивается характерная деформация большого пальца стопы, которая состоит из выступающей головки пятой плюсневой кости и неправильного угла наклона пятой плюсневой кости (рис. 20.8).

Функциональная неполноценность часто сопровождается болью в косточковом суставе. Пациенты часто замечают возрастающие трудности при выполнении своих повседневных действий и задач, требующих стояния, ходьбы или переноски веса. Если патологический процесс, вызывающий боль в косточке большого пальца стопы, не лечится должным образом, функциональная неполноценность пациента может усугубиться, а мышечная атрофия истощится и, в конечном итоге, может развиться отморожение пятого плюснефалангового сустава.

Всем пациентам, у которых отмечаются боли в косточке большого пальца стопы, показаны простые рентгенограммы (рис. 20.9 и 20.10). В зависимости от клинической картины пациента может быть показано дополнительное обследование, включая полный анализ клеток крови, скорость оседания и анализ на антинуклеарные антитела. МРТ или УЗИ бурсит большого пальца стопы показано при подозрении на перелом, выпот, тендинопатию, хрусталиковую артропатию, мышечные изменения сустава, синовит, инородное тело, бурсит или повреждение связок (рис. 20.11).

Ультразвуковая техника

Для проведения ультразвуковой оценки пятого плюснефалангового сустава пациента укладывают в положение лежа на спине с согнутым коленом так, чтобы подошвенная поверхность пораженной стопы удобно лежала на смотровом столе. Когда пациент находится в вышеуказанном положении, пальпацией определяется тыльная поверхность плюснефалангового сустава пораженного пальца стопы. Высокочастотный малогабаритный линейный ультразвуковой преобразователь устанавливается в продольном положении над плюснефаланговым суставом пораженного пальца стопы и проводится ультразвуковое исследование (фиг. 20.12 и 20.13). Гипоэхическое суставное пространство определяется между головкой плюсневой кости и основанием проксимальных фаланг. После определения суставной щели оценивают прилегающие суставные поверхности на предмет дегенеративных изменений, синовита, выпота, кристаллической артропатии, а также угол между суставными поверхностями обоих пораженных суставов.

РИСУНОК 20.2 А, Б: Кожные нервы подошвы стопы. (Из Tank PW, Gest TR. Нижняя конечность. В: Анатомический атлас Липпинкотта Уильямса и Уилкинса. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2009: 134.)

РИСУНОК 20.3 Рентгенограмма спинального перелома тыльно-подошвенных пальцев стопы. Обратите внимание на косой перелом стержня проксимальной фаланги пятого пальца стопы (стрелка), который произошел после удара твердым предметом. (Любезно предоставлено Гейлордом Х. Ханссеном, округ Колумбия, Донифан, Небраска. От Роу Л.Дж., Йохума Т.Р., Маолы КР. Травма. В: Основы рентгенологии скелета Йохама и Роуэса. Том 1. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2005: 884.)

РИСУНОК 20.4 А: Перелом Джонса медиального косого отдела стопы. Обратите внимание на характерную поперечную ориентацию линии перелома основания пятой плюсневой кости (стрелка). B: Нормально. Обратите внимание на апофиз основания пятой плюсневой кости, отделенный продольно ориентированной светлой расщелиной (наконечник стрелы). По мере созревания скелета эта просвечивающая расщелина в конечном итоге окостенеет и соединится с основанием пятой плюсневой кости. (От Роу Л.Дж., Йохума Т.Р., Маолы Кр. Травма. В: Основы рентгенологии скелета Йохама и Роуэса. Том 1. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2005: 884.)

РИСУНОК 20.5 Деформация большого пальца стопы портного. A: Обычная рентгенограмма, демонстрирующая деформацию большого пальца стопы. B: Клинически у пациента обычно проявляются симптомы, возникающие латерально или подошвенно-латерально, часто при приведении пятого пальца стопы. (От Томаса Дж. Л., Блитча Эл. 4-го, Чейни Д.М. и др.) Диагностика и лечение заболеваний передней части стопы. Раздел 4. Бурсит большого пальца стопы портного. Операция на лодыжке J-й стопы 2009;48(2):257-263; Рис. 1.)

РИСУНОК 20.6 Деформация косточки большого пальца стопы может сопровождаться значительным развитием мозоли и адвентициального бурсита.

РИСУНОК 20.7 Бурсит большого пальца стопы поражает пятый плюснефаланговый сустав. Этот пациент также страдает от вальгусной деформации с выраженным воспалением адвентициальной сумки первого плюснефалангового сустава. (От Berg D., Worzala K. Атлас физической диагностики взрослых. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2006.)

РИСУНОК 20.8 У пациентов с портновским бурсит большого пальца стопы может наблюдаться деформация, вызванная симптоматическим боковым поражением (A) или подошвенным кератотическим поражением (B). (От Томаса Дж. Л., Блитча Эл. 4-го, Чейни Д.М. и др.) Диагностика и лечение заболеваний передней части стопы. Раздел 4. Бурсит большого пальца стопы портного. Операция на лодыжке J Стопы 2009;48(2):257-263.)

Клинические Жемчужины

Патология пальца стопы, включая тендинопатию, скрытые переломы, остеоартрит, ревматоидный артрит, хрусталиковые артропатии, бурсит аваскулярного некроза, синовит и импинджментные синдромы, может сосуществовать с заболеванием бурсита большого пальца стопы и усиливать болевые симптомы у пациента. Инъекция местного анестетика и противовоспалительного стероида в область деформации большого пальца стопы под ультразвуковым контролем часто приводит к значительному улучшению симптомов, но для исправления косметической деформации обычно требуется хирургическое вмешательство.

РИСУНОК 20.9 А, Б: Переднезадняя рентгенограмма деформации косточки большого пальца стопы. (От Купера М.Т., Кофлина М.Дж.). Субкапитальная косая остеотомия для коррекции деформации большого пальца стопы: модификация техники и расширенные показания. Техническая операция на голеностопном суставе 2014;13(3):140-144.)

РИСУНОК 20.10 Деформации косточки большого пальца стопы. A: Деформация косточки большого пальца стопы с углом четвертой–пятой плюсневой кости 15 градусов. B: Более тяжелая деформация бурсита большого пальца стопы с выступанием головки плюсны и костной эрозией (стрелка), боковым изгибом (ломаная линия) и углом четвертой–пятой плюсневой кости 18 градусов. (От Berquist TH., Whalen J. L.). Реконструктивные процедуры: предоперационная и послеоперационная визуализация. В: Визуализация стопы и лодыжки. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2011: 620.)

РИСУНОК 20.11 Пациент с боковой болью в средней части стопы после травмы при вывороте. На месте минимально смещенного перелома основания пятой плюсневой кости видны кортикальная ступенька и субпериостальная гематома (стрелка). Рентгенологически подтвержден перелом с минимальным смещением (не показан). (От Adler R., Sofka CM, Positano R.G.). Атлас сонографии стопы и голеностопного сустава. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2004:37.)

РИСУНОК 20.12 Правильное продольное положение ультразвукового датчика для ультразвуковой оценки деформации бурсита большого пальца стопы.

РИСУНОК 20.13 Продольное ультразвуковое исследование плюснефалангового сустава большого пальца стопы. Тыльная сторона стопы: 2-я цифра плюснефалангового сустава и продольное сухожилие разгибателя пальца стопы.