Дерматологическое Ультразвуковое исследование

Рис. 4.1

Нормальная сонографическая анатомия кожи

Голая кожа (например, ладони и подошвы)

Эпидермис: двухслойный и толстый яркий гиперэхогенный слой из-за более выраженного содержания кератина.

Дерма и гиподерма по внешнему виду похожи на неглазую кожу [1—3, 5, 6].

Патология

Эпидермальная киста

Причины: имплантация эпидермальных элементов в дерму и / или гиподерму.

Ультразвуковое исследование: внешний вид может отличаться. Если киста не повреждена, у пациентов обнаруживается четко очерченная безэховая структура круглой или овальной формы, расположенная в дерме и / или гиподерме с артефактом усиления звука сзади (рис. 4.2а). Также может быть обнаружен безэховой соединительный тракт с субэпидермальной областью, называемый “пунктум”. Гигантские эпидермальные кисты могут проявляться как гипоэхогенные с безэхогенными нитевидными полосами из-за уплотненных кератиновых отложений и повышенного присутствия кристаллов холестерина; такой внешний вид был назван “псевдотестами ” из-за их сходства с сонографическим рисунком яичек. Воспаленные кисты могут содержать гиперэхогенный материал. Они больше по размеру и имеют повышенную периферическую сосудистость. При разрыве кисты киста становится неправильной формы, и по периферии можно увидеть гипоэхогенный ороговевший материал, который обычно вызывает реакцию, подобную “инородному телу” [4, 7—9] Рис. 4.2b.

Рис. 4.2

(a) (вверху). Эпидермальная киста, интактная. Гипоэхогенная структура овальной формы (*) в дерме и гиподерме с артефактом усиления звука сзади (стрелки). (b) (Внизу). Разрыв. На цветной допплерографии киста (*) представляет собой воспаление, и в правой части изображения наблюдается распространение кератинового материала (o). (d = дерма; h = подкожный слой)

Ключевой сонографический признак: артефакт усиления звука сзади.

Пилонидальная киста

: Вызывает появление волос у лиц, подверженных хроническому трению в межпозвоночной области.

: Ультразвуковое исследование Скопление гиперэхогенных линейных каналов, которые соответствуют фрагментам волосяных путей, застрявших в дерме и гиподерме, окруженных гипоэхогенной воспалительной тканью (рис. 4.3). Обычно эти кисты соединены с основанием расширенных региональных дермальных волосяных фолликулов. При цветной допплерографии часто выявляется гиперваскуляризация периферии из-за воспаления и / или инфекции, в последнем случае это пилонидальный абсцесс. Цель ультразвукового исследования — показать природу, фактическую ось и протяженность кисты, что может способствовать планированию операции [1, 2, 10, 11].

Рис. 4.3

Пилонидальная киста . Обратите внимание на гипоэхогенную структуру (*) с фрагментами волосяных путей (наконечниками стрел), затрагивающими дерму и гиподерму. (d = дерма; h = подкожный слой)

Ключевой сонографический признак: Гиперэхогенные линейные участки, соответствующие фрагментам волосяных путей.

Пиломатриксома

Синонимы: Кальцифицирующая эпителиома Малерба или пиломатрикома .

Причины: Это опухоль, происходящая из волосяного матрикса, наиболее часто встречающаяся у детей и молодых взрослых и локализующаяся на лице и конечностях. Частота зарегистрированных клинико-диагностических ошибок достигает 56 %, поэтому ультразвук играет важную роль в их диагностике.

Ультразвуковое исследование: «Целевой тип” внешнего вида является наиболее частой формой проявления и проявляется в виде кожных и подкожных узелков с гипоэхогенным краем и гиперэхогенным центром с множеством гиперэхогенных точек, соответствующих отложениям кальция. Степень кальцификации этих опухолей может варьироваться, и в случаях с большими отложениями кальция может быть обнаружено затенение заднего слухового прохода (рис. 4.4). Наличие кровотока может варьироваться от гиповаскулярности к гиперваскулярности с замедленным кровотоком в артериальных и венозных сосудах в центре и на периферии. В редких случаях пиломатриксомы могут проявлять гиперваскулярность и клинически имитировать сосудистую опухоль. Другой формой проявления является кистозная пиломатриксома вследствие внутреннего кровотечения, которая проявляется в виде безэховой кистозной структуры с эксцентричным гипоэхогенным твердым узелком с гиперэхогенными пятнами [10, 12–15].

Рис. 4.4

Пиломатриксома . Целевой тип узелка с гипоэхогенным краем (r) и гиперэхогенным центром (c), на котором видны гиперэхогенные пятна, соответствующие отложениям кальция (стрелки). Обратите внимание на затенение заднего слухового прохода из-за отложений кальция (наконечники стрел). (d = дерма; h = гиподерма)

Ключевой сонографический признак: Гиперэхогенные пятна из-за кальцификации.

Дерматофиброма

Синонимы: Фиброзная гистиоцитома и гистиоцитома кутис.

Причины: Это фиброзная опухоль, чаще всего наблюдаемая на туловище и конечностях женщин. Было высказано предположение, что это реактивная реакция на травму, такую как укус насекомого, а также доброкачественное опухолевое заболевание.

Ультразвуковое исследование: Плохо очерченная гипоэхогенная и гетерогенная твердая структура кожи, обычно с искажением и увеличением региональных волосяных фолликулов (рис. 4.5). Васкулярность может быть различной, обычно это тонкие артериальные и венозные сосуды с медленным кровотоком [10].

Рис. 4.5

Дерматофиброма . Плохо очерченное гипоэхогенное поражение (*), которое деформирует региональные волосяные фолликулы. (d = дерма; h = гиподерма)

Ключевой сонографический признак: Деформация поврежденных волосяных фолликулов.

Липома

Причины: Доброкачественная пролиферация зрелых жировых клеток. В зависимости от ткани, которая сопровождает эти жировые клетки, липому можно назвать фибролипомой (фиброзная ткань) или ангиолипомой (капиллярные сосуды). Липомы являются наиболее распространенной опухолью мягких тканей, и обычно они одиночные, однако могут быть множественными.

Ультразвуковое исследование: Они проявляются в виде подкожных структур круглой или овальной формы, которые, как правило, повторяют ось слоев кожи и представляют собой гиперэхогенные перегородки. Их эхогенность также меняется в зависимости от типа ткани, которая прикреплена к жировым клеткам. Таким образом, фибролипомы, как правило, проявляют гипоэхогенность, а ангиолипомы — гиперэхогенность. Сонографист должен знать об опасных местах расположения липом, таких как область шеи или виска, где поблизости могут располагаться толстые сосуды или нервы. Иногда липомы могут располагаться под надкраниальной мышцей в лобной области, это образование называется субгалеальной липомой, которое клинически может имитировать эпидермальную кисту или экзостоз. Часто липомы являются гиповаскулярными, а наличие гетерогенности и гиперваскулярности внутри опухоли подтверждает подозрение на злокачественную трансформацию [10, 16–18].

Ключевой сонографический признак: Структура, которая повторяет ось слоев кожи. Внимание; липомы обычно располагаются на более поверхностных участках кожи. Если поражение сканируется глубже, рядом с мышцей, пациента следует направить на дальнейшее обследование, поскольку злокачественные новообразования могут проявляться именно таким образом.

Злокачественные опухоли

Немеланомный рак кожи (NMSC)

: Концепции Общие НМСК является наиболее распространенным видом рака у людей и часто поражает участки тела, находящиеся под сильным воздействием солнца, такие как лицо. NMSC соответствует базально-клеточному (BCC) и плоскоклеточному раку (SCC), ОЦК является наиболее распространенным типом. Хотя НМСК редко приводит к летальному исходу, тем не менее, они сильно уродуют. Корреляция между ультразвуком и гистологией глубины ОЦК была оценена как превосходная.

Ультразвуковое исследование: Они проявляются в виде гипоэхогенных и / или гетерогенных поражений овальной формы с неправильными или дольчатыми границами, обычно локализующихся в дерме. На ОЦК обычно видны гиперэхогенные пятна внутри опухоли, и степень присутствия этих пятен, по-видимому, коррелирует с высоким или низким риском рецидива гистологических подтипов (рис. 4.6). Сообщалось, что БЦЖ с большим количеством гиперэхогенных пятен (≥7) хорошо коррелируют с более агрессивными гистологическими подтипами, такими как микроузловой, морфеформный, склерозирующий, инфильтрирующий и метатипический подтипы [19–24]. SCCS не представляют собой гиперэхогенных пятен и, как правило, более инфильтрируют, чем BCCs, легче проникают в подлежащую мышцу или хрящ. При цветной допплерографии NMSC демонстрирует замедленную васкуляризацию в очагах поражения с участием артериальных и венозных сосудов; SCC обычно более гиперваскулярен, чем BCC [22].

Рис. 4.6

Базалиома. Гипоэхогенная структура овальной формы (*) с гиперэхогенными пятнами (между маркерами), которая затрагивает дерму и гиподерму. (d = дерма; h = подкожный слой)

Цель обследования: Помочь в выявлении поражения NMSC, определить его протяженность, включая глубину, подтвердить определение типа (ОЦК или SCC), а также подтипа (высокий или низкий риск рецидива ОЦК), а также продемонстрировать вовлечение более глубоких слоев.

Ключевой сонографический признак: Гиперэхогенные пятна для ОЦК.

Меланома

Общие понятия: Меланома является наиболее смертельной формой рака кожи и обычно представляет собой гиперпигментированное поражение. Однако существуют амеланотические меланомы, при которых пигмент скрыт в опухоли. Меланомы имеют тенденцию к быстрому распространению с образованием узловых или экстраузловых метастазов.

Первичная опухоль

Общие соображения: Несмотря на то, что меланома не является наиболее распространенным типом рака кожи, это самый агрессивный тип. Сообщалось, что рецидив меланомы достигает 46,1 % при поражениях области головы и шеи. Важно отметить, что прогноз пациента определяется глубиной инвазии опухоли с помощью индекса Бреслоу. Это гистологическое измерение глубины опухоли. Однако ультразвук также может измерить степень опухоли, предоставляя сонографический индекс Бреслоу. Ультразвук может помочь дифференцировать меланомы размером <или > 1 мм; это может поддержать соответствующие клинические решения, такие как неинвазивная оценка свободных краев для операции, размер иссечения и выполнение процедуры по удалению сторожевого узла (показано при меланомах размером > 1 мм).

Ультразвуковое исследование: Они, как правило, проявляются в виде четко очерченных гипоэхогенных и / или неоднородных структур овальной формы и обычно веретенообразных, расположенных в дерме и / или гиподерме. Часто они демонстрируют гиперваскулярность из-за своей ангиогенной способности, а также могут распространяться на более глубокие слои (рис. 4.7а, б). С помощью цветной допплерографии и ультразвукового исследования с контрастированием было сообщено, что степень злокачественности обычно хорошо коррелирует со степенью сосудистости [25–32].

Рис. 4.7

(a) (вверху). Меланома . Серая шкала показывает гипоэхогенное образование овальной формы (*), затрагивающее дерму и гиподерму (h). (b) (Внизу). При цветовом допплерографическом исследовании внутри образования обнаруживается заметная сосудистость (*)

Локализованное стадирование

Общие понятия: Ультразвук более чувствителен для диагностики метастазирования, чем клиническая пальпация. Доказано, что ультразвук полезен для диагностики экстранодальных и узловых метастазов [25].

Экстранодальные Метастазы

Их можно разделить на сателлитные (<2 см от первичной опухоли) и транзитные (≥2 см от первичной опухоли). Сателлитные или транзитные метастазы часто проявляются в виде гипоэхогенных узелков с неровными границами и повышенной эхогенностью окружающей подкожной клетчатки из-за периферического отека. При метастазах могут обнаруживаться безэховые участки, что, скорее всего, связано с повышенной передачей вируса в гиперцеллюлярные области. Также может быть замечена гиперваскуляризация через неправильные, толстые и извилистые сосуды [33–40].

Узловые Метастазы

Критерии доброкачественности и злокачественности лимфатических узлов приведены в таблице 4.1. Эта стадия следует за лимфодренажем в соответствии с анатомическим расположением опухоли. Кроме того, ультразвук может помочь в проведении чрескожной тонкоигольной аспирационной (FNA) цитологии (FNAC) или биопсии (FNAB) лимфатических узлов [41—44].

Таблица 4.1

Цветное допплеровское ультразвуковое исследование доброкачественных и злокачественных лимфатических узлов

Ультразвуковая морфология	Доброкачественный	Злокачественные
Форма	Овальный	Круглый
Центр	Гиперэхогенный	Гипоэхогенный / безэхогенный
Утолщение коры головного мозга	Диффузный	Узелковый, эксцентрический
Соотношение продольного / поперечного	>2	<2
Васкулярность	Регулярное, центральное	Нерегулярный, периферический
Сосуды Коры головного мозга	Отсутствует / мало	Присутствует / виден

Ключевой сонографический признак: Веретенообразная гипоэхогенная и гиперваскулярная структура в сочетании с гиперпигментированным поражением.

Сосудистые Аномалии

Общие понятия: Они обычно поражают педиатрическую популяцию и являются распространенными поражениями, требующими направления на ультразвуковое исследование. Наиболее распространенными сосудистыми аномалиями, которые направляют на ультразвуковое исследование, являются гемангиомы и сосудистые мальформации. Они имеют разное происхождение, эволюцию, лечение и прогноз. Таким образом, сонографическая поддержка при дифференциации этих двух образований может иметь решающее значение для надлежащего ведения.

Гемангиомы

Общие понятия: Это наиболее распространенные поражения мягких тканей в младенчестве, которые быстро разрастаются в течение первого года, а затем начинается период медленного регресса.

Ультразвуковое исследование: Сонографический вид гемангиомы варьируется в зависимости от фазы. В фазе пролиферации они проявляются в виде плохо очерченной гипоэхогенной массы с гиперваскуляризацией, которая включает артериальные и венозные сосуды и некоторые артериовенозные шунты. В фазе частичной регрессии эхогенность становится смешанной, и поражение представляет гипоэхогенные и гиперэхогенные области (рис. 4.8а, б). Кровоток также уменьшается на этой фазе. В фазе полной регрессии гемангиома становится гиперэхогенной и гиповаскулярной. Ультразвуковое исследование может помочь в продолжении лечения и предоставить анатомическую информацию о текущем объеме, фазе и вовлечении более глубоких слоев или структур, таких как мышцы, хрящи, железы или глазное яблоко. Также ультразвук может использоваться для мониторинга лечения, такого как пропранолол [45–48].

Рис. 4.8

(a) (вверху). Фаза частичной регрессии гемангиомы. Плохо очерченная гетерогенная структура (*), которая включает дерму и гиподерму. (b) (Внизу). Мощная 3D-ангио-реконструкция демонстрирует области с выраженной сосудистостью (*) в пределах поражения и области без заметного кровотока

Ключевой сонографический признак: Плохо очерченная гипоэхогенная или гетерогенная гиперваскулярная структура, которая со временем изменяет свою эхогенность и степень сосудистости.

Пороки развития сосудов

Общие понятия: Это ошибки морфогенеза, которые не являются реальной опухолью. Они могут быть разделены в зависимости от типа сосуда (артериальный, венозный, капиллярный или лимфатический) и от высокого (артериальный или артериовенозный) или низкого кровотока (венозный, капиллярный или лимфатический).

Ультразвуковое исследование: Сонографическим признаком является наличие скопления безэховых трубчатых структур или лакунарных пространств. Таким образом, при цветном допплерографическом исследовании с анализом спектральных кривых они могут продемонстрировать свои артериальные (с систолическим и диастолическим компонентом), венозные (монофазные) или артериовенозные (с обратным потоком) особенности (рис. 4.9а, б). Пороки развития капиллярных сосудов могут проявляться утолщением эпидермиса, снижением эхогенности верхней части дермы или повышенной эхогенностью гиподермы и отсутствием кровотока из-за того, что они являются сосудами с очень низкой скоростью движения. Ультразвук также может использоваться при проведении процедуры чрескожного склерозирования [45–47].

Рис. 4.9

(a) (вверху). Порок развития артериальных сосудов с высоким кровотоком . Обратите внимание на гиперваскулярные пятна в дерме кончика носа. (b) (внизу). Анализ спектральной кривой демонстрирует артериальный кровоток. (d = дерма; c = носовой хрящ)

Ключевой сонографический признак: безэховые трубчатые и извилистые гнезда сосудов.

Воспалительные заболевания

Псориаз

Общие понятия: Хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание, поражающее кожу, ногти, сухожилия, суставы и кости.

Ультразвук

Кожа: псориатические кожные бляшки проявляются утолщением эпидермиса и снижением эхогенности верхних отделов дермы. Иногда также может наблюдаться волнистость эпидермиса. При цветном допплерографическом исследовании в субэпидермальной области может быть обнаружена гиперваскуляризация кожи с замедлением кровотока в артериальных и венозных сосудах (рис. 4.10а).

Рис. 4.10

(a) (Вверху) Псориаз . Кожные бляшки показывают утолщение эпидермиса и дермы и усиление регионального кровотока при силовой допплерографии. Вертикальные белые линии указывают на нормальные (левый аспект) и аномальные области (правый аспект). (b) (внизу). Поражение ногтя демонстрирует утолщение вентральной пластинки (стрелка) и ногтевого ложа

Ноготь: Прогрессирующие изменения от ранних к поздним проявляются утолщением и снижением эхогенности ногтевого ложа, очаговыми гиперэхогенными отложениями в вентральной пластинке, потерей четкости вентральной пластинки, утолщением дорсальной и вентральной пластинок, волнистостью пластинок (рис. 4.10б). Повышенный кровоток может быть обнаружен в ногтевом ложе, чаще всего в проксимальной области, затрагивая область матрикса.

Сухожилия: Утолщение, гипоэхогенность или неоднородная эхогенность мест введения сухожилий (энтез).

Суставы: Увеличение количества безэховой жидкости из-за синовита.

Кость: Эрозии гиперэхогенного края кости, часто в межфаланговых суставах пальцев рук и ног.

Использование сонографии обычно сосредоточено на оценке активности и тяжести заболевания [49–58].

Гематомы–Серомы–Абсцессы

Ключевые результаты сонографии при ультразвуковом исследовании

Серомы и гематомы обычно проявляются в виде скоплений безэховой или гипоэхогенной жидкости, которые могут демонстрировать гипоэхогенное эхо из-за обломков или оставшегося кровянистого материала (рис. 4.11). Серомы, как правило, поддаются сжатию зондом. Гиперэхогенные перегородки и выраженная периферическая сосудистость могут появиться, когда скопление становится абсцессом.

Рис. 4.11

Гематома. Скопление гипоэхогенной жидкости 2,70 × 1,26 см (*) в подкожной клетчатке с некоторыми эхо-сигналами

Ультразвук поддерживает диагноз, определяет объем этих скоплений, может направлять чрескожное дренирование, а также может выполнять неинвазивный мониторинг с течением времени [50, 59].

Подошвенные бородавки

Общие понятия: Инфекционное поражение, вызванное вирусом папилломы человека. Они могут быть очень болезненными, и их клинически можно спутать с инородным телом или невриномой Мортона.

Ультразвуковое исследование: Гипоэхогенная веретенообразная структура, расположенная в эпидермисе и дерме. Часто в очаге поражения или в подъязычном участке обнаруживается гиперваскуляризация, и степень сосудистости обычно зависит от степени боли пациента. Региональный подошвенный бурсит также может быть обнаружен под местом образования бородавки [50, 60, 61].

Ключевой сонографический признак: Эпидермальное и дермально-веретенообразное гипоэхогенное поражение в подошвенной области.

Косметическое Применение

Косметические Наполнители

Общие понятия: Наночастицы, используемые в косметике для лечения морщинистой и дряблой кожи. Они могут быть биоразлагаемыми (например, чистая гиалуроновая кислота) и небиодеградируемыми (например, силикон, полиметилметакрилат, гидроксиапатит кальция и полиакриламид). Существуют также некоторые смешанные составы филлеров, в которых синтетический компонент добавляется к биоразлагаемому филлеру для достижения более стойких результатов (например, гиалуроновая кислота высокой плотности).

Ультразвук: Вид косметических наполнителей на сонографическом изображении зависит от природы наполнителя. Биоразлагаемые наполнители со временем меняют свой размер. Внешний вид наиболее распространенных косметических наполнителей при ультразвуковом исследовании показан в таблице 4.2 и на рис. 4.12, 4.13, 4.14 и 4.15 [62–67].

Таблица 4.2

Внешний вид обычных косметических наполнителей при ультразвуковом исследовании

Наполнитель	Форма	Эхогенность	Артефакт	Наблюдения
Чистая гиалуроновая кислота	Круглый или овальный	Безэховый	Заднее акустическое усиление	Уменьшение в размерах за 3-6 месяцев
Чистая гиалуроновая кислота высокой плотности	Круглый или овальный	Безэховый или гипоэхогенный	Заднее акустическое усиление	За 18 месяцев существенных изменений не произошло
Чистый силикон	Овальный	Безэховый	Заднее акустическое усиление	Со временем ничего не меняется
Силиконовое масло	Диффузный	Гиперэхогенный	Реверберация, “снежная буря”	Никаких существенных изменений с течением времени
Полиметилметакрилат	Диффузный	Гиперэхогенный	Хвост мини-кометы	Со временем ничего не меняется
Гидроксиапатит кальция	Лентообразный	Гиперэхогенный	Заднее акустическое затенение	Со временем ничего не меняется
Полиакриламид	Круглый или овальный	Безэховый	Заднее акустическое усиление	За 18 месяцев существенных изменений не произошло

Извлечено из ссылок. [65] и [66]

Рис. 4.12

Гиалуроновая кислота. Безэховые отложения овальной формы в гиподерме. (d = дерма; h = гиподерма)

Рис. 4.13

Силиконовое масло. Гиперэхогенный налет (*) в гиподерме с артефактом задней реверберации и появлением снежной бури. (d = дерма; h = гиподерма)

Рис. 4.14

Полиметилметакрилат (PMMA). Подкожные гиперэхогенные отложения с артефактом в виде мини-хвоста кометы сзади (наконечники стрел). (d = дерма; h = подкожный слой)

Рис. 4.15

Гидроксиапатит кальция. Гиподермальная гиперэхогенная полоса (*) с артефактом затенения заднего слухового прохода (as). (d = дерма; h = гиподерма)

Ключевые сонографические признаки: Экзогенные безэховые или гиперэхогенные отложения в дерме и / или подкожной клетчатке.

Заключение

Ультразвук может предоставить широкий спектр анатомической информации при распространенных дерматологических заболеваниях, которую невозможно выявить только на основании клинического обследования.

Краткие сведения

Применение ультразвука в дерматологии быстро растет в последние годы благодаря разработке высокочастотных зондов и аппаратов высокой четкости, которые позволяют наблюдать за кожей и более глубокими структурами. В этой главе мы рассмотрим нормальную анатомию, технические требования и распространенные дерматологические состояния, используя практический подход.