Детские заболевания опорно-двигательного аппарата
Ювенильный идиопатический артрит
Септический артрит
Другие уникальные расстройства в детстве
Транзиторный синовит
Болезнь Легга-Пертеса-Кальве
Соскальзывание верхнего эпифиза бедренной кости
Острый и хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит
Энтезопатия и апофизит в спортивной деятельности.
УЗИ скелетно-мышечной системы у детей: показания и методика
Скрининг на дисплазию тазобедренного сустава [ 6 ] был первым показанием к УЗИ опорно-двигательного аппарата у детей. Постепенно роль скелетно-мышечного УЗИ в стандартной клинической практике расширилась с целью улучшения ухода за детьми с нарушениями опорно-двигательного аппарата, особенно с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА) [ 1 , 7 ]. И УЗИ, и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются двумя наиболее подходящими инструментами, используемыми для обследования незрелых суставов педиатрических пациентов. Однако важно помнить, что эти методы являются скорее взаимодополняющими, чем исключительными, поскольку они не должны заменять или предшествовать клинической оценке. С точки зрения детской ревматологии, основным показанием к УЗИ является прямая визуализация воспалительных изменений суставов и сухожилий, которые можно оценить за несколько минут, даже при отсутствии отклонений при клиническом обследовании [ 8 , 9 ]. Особым преимуществом УЗИ перед МРТ является его способность сканировать несколько суставов за один сеанс, что имеет первостепенное значение для текущих критериев классификации ЮИА [ 10 ]. Однако, в отличие от его способности оценивать периферические суставы, он неприменим для аксиального поражения, включая височно-нижнечелюстной сустав [ 11-13 ] . В дополнение к своей диагностической роли УЗИ, по-видимому, играет многообещающую роль в мониторинге активности заболевания и терапевтического ответа [ 14 ], хотя прогностическая оценка еще не определена.
Что касается технических соображений, оборудование высокого разрешения имеет важное значение для педиатрических исследований опорно-двигательного аппарата. Как и у взрослых, выбор датчика (высоко/низкочастотного датчика) будет зависеть от типа обследования, которое, вероятно, будет проводиться. Тем не менее, для обследования скелетно-мышечной системы у детей высокочастотные (7,5–20 МГц) линейные датчики обычно одинаково подходят для демонстрации поверхностных структур, таких как сухожилия, связки и мелкие суставы, а также более крупных или более глубоких суставов (рис. 9.1 ) . Методы цветного и энергетического допплера предоставляют информацию о васкуляризации синовиальных и мягких тканей, отражающую сосудистые аномалии и активное воспаление. Тем не менее, настройку допплерографии следует тщательно учитывать из-за обнаружения некоторых доплеровских сигналов, которые могут быть обнаружены в хрящевых эпифизах как физиологический признак [ 15 ]. Размер следа (т. е. площадь поверхности датчика, контактирующей с кожей) также является важным фактором в технике исследования. У детей датчики с большой площадью контакта часто не подходят для детского сустава, поскольку ими невозможно адекватно маневрировать. Датчик с меньшей площадью основания, например датчик хоккейной клюшки, обеспечивает лучшие углы между мелкими суставами руки и стопы, снижая риск возникновения артефактов.
Рис. 9.1
Здоровые стопы у ребенка 3 лет. Продольное УЗИ кубовидной кости пятой плюсневой кости, показывающее частично оссифицированные кубовидную и плюсневую кости. На УЗИ этот маленький сустав хорошо выражен, эпифизарный гиалиновый хрящ этих костей выглядит как анэхогенная структура ( звездочка ).
Несмотря на то, что стандартизация УЗИ у взрослых важна для обеспечения хорошей надежности между читателями [ 16 ], данных о стандартизированном использовании УЗИ в педиатрической ревматологии недостаточно [ 14 ].
УЗИ: внешний вид растущего скелета
Дети существенно отличаются от взрослых по анатомии и физиологии скелета. У детей конец каждой длинной кости состоит из метафиза, физиса (ростовой пластинки) и эпифиза. В то время как скелет взрослого человека полностью окостенел, за исключением суставного хряща, у детей помимо суставного хряща в различной степени присутствует эпифизарный гиалиновый хрящ. Поскольку ростовой хрящ содержит большое количество воды; обычно он выглядит как безэховая структура (рис. 9.2 ). На УЗИ суставной хрящ у детей кажется толще, чем у взрослых, поскольку отдельные компоненты суставного хряща (суставной и ростовой хрящи) изначально непрерывны друг с другом. Обычно они проявляются как единственные анэхогенные структуры, особенно в раннем возрасте. В зависимости от возраста ребенка специалист по УЗИ может столкнуться с различной проекцией сустава в отношении гиперэхогенных (кортикальная кость) и гипо- или анэхогенных частей (эпифизарный хрящ) [ 17 ]. Однако это также зависит от зрелости скелета. Иногда контур эпифизарного хряща может визуализироваться в виде гиперэхогенной линии в зависимости от угла инсонации. Особенностью растущего скелета, которую также можно увидеть на УЗИ, является наличие одного или нескольких центров вторичного окостенения в эпифизах длинных костей и внутри коротких костей. При рождении кортикальная кость присутствует в большинстве диафизов длинных костей, представляя собой первичный центр окостенения, в то время как многие центры окостенения в коротких костях, например, в запястье, отсутствуют, и на рентгенограммах практически не присутствует эпифизарная кость. Поскольку появление на визуализации множественных центров вторичного окостенения может привести к путанице с фрагментацией, наблюдаемой при тракционном апофизите, важно иметь глубокие знания анатомии детского возраста. Однако данных о специфических особенностях визуализации суставов, присутствующих во время роста и развития у здоровых детей, недостаточно [ 18 ].
Рис. 9.2
Здоровое колено у 8-месячного ребенка. Продольное УЗИ передней поверхности надколенника показывает надколенник ( p ) как неоссифицированную структуру, расположенную кпереди от дистального эпифиза мыщелка бедренной кости ( F ). Незрелый скелет обычно выглядит как анэхогенная структура, поскольку растущий хрящ содержит большое количество воды.
В настоящее время педиатрическая подгруппа Специальной группы по оценке исходов в ревматологических клинических исследованиях (OMERACT) для УЗИ опорно-двигательного аппарата опубликовала определения отдельных компонентов здорового сустава при УЗИ в B-режиме (или УЗИ в серой шкале), которые будут способствовать интерпретации выводов США у детей, имеющих артрит. Определение растущего гиалинового хряща в B-режиме описывает его как четко выраженную гипо/анэховую структуру, несжимаемую и поверхность которой можно (но не обязательно) обнаружить как гиперэхогенную линию с равномерно распределенными более яркими эхо-сигналами, отражающими сосудистую структуру. каналы.
Ювенильный идиопатический артрит
ЮИА, наиболее распространенное хроническое ревматологическое заболевание детского возраста, включает группу клинически гетерогенных артритов неизвестной этиологии, манифестирующих в возрасте до 16 лет и продолжающихся не менее 6 недель [ 10 ]. Он в значительной степени полагается на физическое обследование для определения активности заболевания в соответствии с текущими утвержденными определениями [ 19 ], хотя выявление отека суставов и ограниченного диапазона движений у педиатрических пациентов значительно различается среди опытных врачей, особенно в мелких суставах рук [ 20 , 21 ]. УЗИ продемонстрировало более высокую чувствительность для выявления поражения суставов по сравнению с клиническим обследованием [ 8 , 22-25 ] . Наличие поражения суставов при ЮИА может быть выражено по данным УЗИ в В-режиме, таким как синовиальная гипертрофия, выпот, костные эрозии и энтезит.
Определения патологии ЮИА различаются в разных исследованиях в США, как показал недавний систематический обзор [ 14 ]. Текущая тенденция заключается в применении определений патологических результатов УЗИ, предоставленных для ревматоидного артрита (РА) у взрослых группой OMERACT US [ 26 ]. Выпот и синовиальную гипертрофию можно легко визуализировать в периферических суставах. У детей оперативное (или динамическое) обследование является наиболее надежным методом сканирования для отличия синовита от эпифизарного хряща. Выпот определяют как сжимаемый и смещаемый, синовиальную гипертрофию – как плохо сжимаемую, а эпифизарный хрящ – нет (рис. 9.3 ). Хотя суставной выпот является ранним индикатором активного заболевания суставов [ 27 ], он неспецифичен. Кроме того, при УЗИ можно обнаружить выпот размером всего 1 мл, который может представлять собой лишь физиологическую находку в некоторых суставах [ 28 ]. Важно иметь в виду, что не существует особенностей визуализации, специфичных для выпота, для различных заболеваний или подтверждения конкретного диагноза. УЗИ не может точно определить, является ли скопление жидкости воспалительным, инфекционным или гемофильным артропатией. Аспирация жидкости, которая более успешна под контролем США, остается ключом к диагностике заболеваний суставов. Тонкая синовиальная оболочка в норме не обнаруживается, но в случае синовиальной гипертрофии ее можно обнаружить как гипоэхогенную структуру (относительно соседних гипоэхогенных тканей). УЗИ может быть полезно для мониторинга активности заболевания и оценки любого ответа на терапию на основе оценки объема и распределения паннуса, а также синовиальной сосудистой сети [ 29-31 ] .
Рис. 9.3
Коленный сустав у ребенка 8 месяцев. Продольное ( слева ) и поперечное ( справа ) УЗИ коленного сустава. Помимо выпота ( Eff ) в супрапателлярной сумке, выпот виден под неоссифицированной надколенником ( p ). Поверхности растущего хряща надколенника и бедренной кости выявляются в виде гиперэхогенных линий ( признак интерфейса ), позволяющих обнаружить жидкость. Динамическое исследование докажет, что выпот представляет собой сжимаемую и смещаемую ткань, тогда как эпифизарный хрящ ( е ) не является
Расширение сухожильных влагалищ является отличительным признаком теносиновита, который можно обнаружить при УЗИ у пациентов с ЮИА, особенно в голеностопных и лучезапястных суставах [ 32-35 ] . Ультразвуковая картина теносиновита одинакова у пациентов всех возрастов [ 26 ]. Исследования, проведенные на здоровых детях, показали наличие небольшого количества жидкости в сухожильных оболочках как физиологический признак [ 28 ]. Методы цветного и энергетического допплера дают информацию о васкуляризации синовиальных и мягких тканей, отражающих активное воспаление и сосудистые нарушения (рис. 9.4 ; [ 31 ]).
Рис. 9.4
Тендосиновит сухожилия задней большеберцовой мышцы. УЗ-изображение в B-режиме: Продольное УЗ-изображение показывает теносиновит как наличие анэхогенной синовиальной жидкости, окружающей сухожилие, и потерю гомогенного фибриллярного рисунка сухожилия ( t ). C : хрящ дистального конца большеберцовой кости. д : центр вторичного окостенения в эпифизе большеберцовой кости. b УЗ-изображения в энергетическом допплеровском режиме: продольные и поперечные УЗ-изображения, демонстрирующие активное воспаление.
Воспаление энтезиса является отличительной особенностью артрита, связанного с энтезитом (ERA), который связан с человеческим лейкоцитарным антигеном (HLA) B-27 и составляет почти 20% категорий ЮИА [ 36 ]. Обычно при ЭРА часто поражается энтезит нижних конечностей (т.е. подошвенный апоневроз, пяточные энтезы, дистальные и проксимальные места прикрепления сухожилия надколенника), суставы предплюсны и суставы малых пальцев ног. Определение энтезита включает в себя аномальную гипоэхогенность (потеря нормальной фибриллярной архитектуры) и/или утолщение сухожилия или связки в месте прикрепления к кости (могут содержать гиперэхогенные очаги, соответствующие кальцификации), наблюдаемые в двух перпендикулярных плоскостях, которые могут демонстрировать допплеровский сигнал и/или костные изменения, такие как в виде энтезофитов, эрозий или неровностей [ 26 ]. Хотя энтезит может быть связан с бурситом, следует отметить, что минимальное количество бурсальной жидкости можно обнаружить при УЗИ у здоровых детей (рис. 9.5 ). Исследователь должен знать, что ультразвуковая картина энтезита у детей отличается от взрослых главным образом внешним видом костной структуры, к которой прикрепляется сухожилие. В зависимости от возраста ребенка сухожилия и связки прикрепляются к слоям фиброзного и гипоэхогенного хряща, покрывающим вторичный центр окостенения кости, к которой они прикрепляются. Важно распознать настоящее место прикрепления сухожилия. Например, дистальная часть сухожилия надколенника перед прикреплением к бугристости находится в тесном контакте с эпифизом большеберцовой кости. Кроме того, при обследовании растущего ребенка с помощью ультразвуковой допплерографии можно обнаружить некоторые сосуды внутри неоссифицированного апофиза и эпифизарного хряща, что указывает на физиологический кровоток (рис. 9.6 ; [ 37 ]).
Рис. 9.5
Дистальная тендинопатия надколенника. Продольное УЗИ-изображение в В-режиме показывает дистальное прикрепление сухожилия надколенника ( Pt ). Датчик следует располагать параллельно месту прикрепления сухожилия, чтобы обеспечить однородно гиперэхогенный вид (избегая анизотропии). Глубоко в сухожилии надколенника можно наблюдать минимальное количество бурсальной анэхогенной жидкости ( звездочка ). Обратите внимание, что под глубокой поднадколенниковой сумкой слой гипоэхогенного фиброзного хряща покрывает вторичный центр окостенения бугристости большеберцовой кости ( Tt ), к которому прикрепляется сухожилие надколенника. Апофизарный хрящ ( перекрест ) бугристости большеберцовой кости сохраняется между диафизом большеберцовой кости и вторичным центром окостенения. b Продольное ( слева ) и поперечное ( справа ) изображения УЗИ показывают очаговое утолщение и гетерогенное гипоэхогенное прикрепление сухожилия надколенника с сигналом энергетического допплера, отражающим активную тендинопатию.
Рис. 9.6
Здоровое колено у ребенка 6 лет. Продольное ( слева ) и поперечное ( справа ) УЗИ коленного сустава. Энергетическое допплеровское сканирование передне-латеральной поверхности дистального отдела бедренной кости показывает нормальную васкуляризацию эпифизарного хряща ( eC ) мыщелка бедренной кости. Поскольку процесс окостенения дистального конца бедренной кости еще не завершен, на обоих изображениях физика выглядит как кортикальная неоднородность.
УЗИ позволяет выявить ядра оссификации в эпифизарном хряще гораздо раньше, чем они становятся видимыми рентгенологически. Однако американская оценка структурных повреждений у детей с ЮИА остается сложной задачей из-за особенностей растущего скелета. Физис (или пластинка роста) проявляется в виде разрыва кортикальной кости у детей старшего возраста, а физиологические нарушения, визуализируемые при УЗИ в некоторых центрах окостенения, могут быть ошибочно истолкованы как эрозии. Тем не менее, костные эрозии могут быть обнаружены с помощью УЗИ с даже более высокой чувствительностью, чем при обычной рентгенографии [ 38 ]. Поскольку сужение суставной щели является вторичным по отношению к эрозии и потере суставного хряща, ранняя оценка УЗИ, показывающая уменьшение толщины суставного хряща, кажется решающей при ЮИА [ 39 ]. С другой стороны, эпифизарная васкуляризация может стать заметной при воспалительных состояниях хронических заболеваний (рис. 9.7 ; [ 40 , 41 , 34 ]). Тем не менее, чувствительность допплера к воспалительному потоку (низкоскоростной поток) может частично зависеть от настроек, а частично от оборудования.
Рис. 9.7
Ювенильный идиопатический артрит коленного сустава. Продольное УЗИ-изображение в B-режиме демонстрирует наличие супрапателлярного бурсита ( sp ), эрозии и снижения гомогенной гипоэхогенности эпифизарного хряща бедренной кости ( звездочки ). b Продольное энергетическое допплеровское изображение УЗ-изображения. Патологическая васкуляризация, затрагивающая синовиальную ткань и эпифизарный хрящ вблизи эрозии. Вторичный центр окостенения в эпифизе
УЗИ является лучшим доступным методом визуализации для определения положения иглы в воспаленных суставах и сухожильных оболочках при местных процедурах [ 34 , 35 ]. Аспирация жидкости для анализа важна для исключения септического артрита [ 42 ] или гемартроза в рутинной практике [ 43 ].
Одной из наиболее интересных задач для будущих исследований является определение потенциальной роли США в выявлении субклинических заболеваний у педиатрической популяции. В последнее время УЗИ используется для подтверждения статуса активности заболевания и выявления пациентов в стадии ремиссии заболевания. Более ранние исследования показали, что у значительного числа пациентов с ЮИА в клинической ремиссии наблюдаются аномальные результаты УЗИ, особенно в лучезапястных и голеностопных суставах [ 44 , 7 ]. Недавняя статья показала превосходство УЗИ для выявления субклинической активности благодаря наличию положительного сигнала БП у пациентов с неактивным заболеванием, принимающих и не принимающих лекарства [ 45 ]. Клиническая значимость этих наблюдений, обнаруженных в США, остается критической проблемой, которую необходимо решить.
Септический артрит
Септический артрит – это инфекция сустава, которая может возникнуть либо путем прямого распространения прилегающего остеомиелита, гематогенной диссеминации из отдаленного места, либо прямой инокуляции вследствие проникающей травмы. Наиболее распространенная картина септического артрита – моноартикулярная. У детей младше 3 лет чаще поражаются тазобедренные суставы, однако часто поражаются коленные и голеностопные суставы. С другой стороны, у новорожденных из-за метафизарной васкуляризации особенно часто встречается сочетание остеомиелита и септического артрита. Клинические данные, а также скорость оседания эритроцитов более 40 мм/ч и количество лейкоцитов (лейкоцитов) более 12 000/мм 3 являются сильными предикторами инфицированного сустава. Раздражительность и отказ от грудного вскармливания являются более распространенными симптомами у новорожденных.
Основная роль УЗИ при септическом артрите – выявление суставного выпота у ребенка при подозрении на инфекцию. УЗИ является удобным инструментом для контроля аспирации гноя в суставе [ 42 ]; Он снижает внутрикапсулярное давление, уменьшает повреждение суставных поверхностей и помогает назначать лечение антибиотиками [ 46 ]. Хотя септический выпот часто содержит яркие эхо-сигналы и остатки [ 47 ], УЗИ не может быть надежно использовано для дифференциации септического артрита от неинфекционного артрита на основании размера и эхогенности выпота. С другой стороны, безэховое скопление инфицированной суставной жидкости встречается довольно редко. Обычно допплеровский сигнал может быть обнаружен вокруг сустава на ранних стадиях заболевания (рис. 9.8 ), хотя отсутствие особенностей УЗИ не исключает этого [ 48 , 49 ].
Рис. 9.8
Септический артрит. Продольное цветное допплеровское исследование коленного сустава показывает супрапателлярный бурсит с толщиной синовиальной оболочки и гиперемией, отражающими острый артрит.
Транзиторный синовит
В области детской ревматологии УЗИ использовалось при начальном обследовании заболеваний тазобедренного сустава у детей с ограниченной способностью нести вес или вообще без нее [ 50 ]. Транзиторный синовит (ТС или токсический синовит) представляет собой наиболее частую причину острой нетравматической боли в тазобедренном суставе у детей в возрасте от 5 до 10 лет [ 51 ]. УЗИ позволяет на ранней стадии выявить выпот как вероятную причину. При лечении только поддерживающими мерами, такими как отказ от весовых нагрузок и прием противовоспалительных препаратов, заболевание обычно проходит через 3–10 дней без каких-либо долгосрочных последствий. УЗИ также используется для мониторинга и наблюдения за детьми с длительными или повторяющимися эпизодами СТ, чтобы исключить раннюю болезнь Пертеса.
Дифференциальный диагноз СТ включает инфекцию (септический артрит, остеомиелит [ 52 ], болезнь Легга-Кальве-Пертеса, смещение эпифиза головки бедренной кости (SCFE), ЮИА или опухоли [ 53 ]).
При СТ выпот считается единственной причиной растяжения передней суставной выемки; значительного утолщения обоих слоев капсулы не наблюдается (рис. 9.9 ). Передне-сагиттальный доступ четко демонстрирует суставной выпот в переднем углублении капсулы бедра. Суставная капсула в норме вогнута спереди и расположена близко к шейке бедренной кости. Внутрикапсулярно может быть обнаружено минимум около 1 мм 3 жидкости, что позволяет дифференцировать оба слоя капсулы [ 54 ]. На ультразвуковом изображении в В-режиме выпот диагностируется, когда капсула сустава прогибается вперед, а также: (1) растяжение более 5,2 мм с жидкостью, измеренной от середины шейки бедренной кости до наружного края капсулы [28 ] ; или (2) когда растяжение капсулы составляет 2 мм или более, чем на контралатеральной бессимптомной стороне. Часто бессимптомный контралатеральный сустав является лучшим стандартом для сравнения. Аспирацию тазобедренного сустава следует рекомендовать пациентам, у которых возникают диагностические проблемы, например, при высоком уровне подозрения на септический артрит или хроническое ревматологическое заболевание [ 42 , 55 ]. В отличие от ЮИА и инфекционных заболеваний, допплеровский сигнал в капсуле бедра не визуализируется.
Рис. 9.9
Транзиторный синовит. Поперечные и продольные снимки тазобедренного сустава в B-режиме показывают расширенное переднее углубление из-за наличия анэхогенного выпота ( Eff ) без утолщения связанных слоев капсулы бедра ( звездочки ). Поверхность гипоэхогенного хряща головки бедренной кости отчетливо видна в виде сильного отражения ( признака интерференции ) между выпотом и эпифизарным хрящом ( eC )
Болезнь Легга-Пертеса-Кальве
Болезнь Легга-Пертеса-Кальве (БЛБК) — идиопатический остеонекроз незрелого эпифиза головки бедренной кости. Заболевание встречается у детей в возрасте от 2 до 14 лет с пиком заболеваемости в возрасте 5–6 лет, преобладают мужчины и преимущественно одностороннее поражение. Хотя причины заболевания LPCD неизвестны, имеются значительные доказательства того, что в основе заболевания может лежать сосудистый механизм [ 56 , 57 ]. LPCD также может возникать в результате рецидивирующего СТ у пациентов с длительным выпотом и симптомами [ 58 ]. Клинические симптомы включают хромоту и боль в бедре, бедре или колене.
На ранней стадии LPCD рентгенография может быть нормальной или демонстрировать коллапс головки бедренной кости [ 59 ]. Хотя специфических особенностей УЗИ нет, выпот из бедра можно визуализировать на ранних стадиях заболевания. Постоянство выпота или неравномерная эхогенность могут помочь заподозрить заболевание. После ишемической фазы УЗИ может выявить нарушения контура головки бедренной кости из-за фрагментации эпифиза и деформации ([ 60 ]; рис. 9.10 ). Используя допплерографический метод, Дориа [ 57 ] описал некоторые изменения во внутрикостной/глубокой трансфизарной васкуляризации проксимального отдела бедренной кости у детей с ЛКПД.
Рис. 9.10
Болезнь Легга-Пертеса-Кальве. Продольное УЗИ тазобедренного сустава показывает гипоэхогенный выпот ( Eff ). Гиперэхогенная поверхность эпифизарного хряща головки бедренной кости вследствие заболевания не видна. Обратите внимание на неровности контура головки бедра из-за фрагментации эпифиза и деформации. Допплерометрию применяли к переднему и заднему слоям капсулы, чтобы идентифицировать активную синовиальную оболочку, но снаружи капсулы обнаруживался только сосуд.
Смещенный эпифиз головки бедренной кости
SCFE является хорошо описанной причиной патологии тазобедренного сустава у подростков. ЭГГЭ является идиопатическим заболеванием (хотя в 50 % случаев сообщалось о травмах), характеризующимся смещением эпифиза головки бедренной кости от шейки бедренной кости до сращения костей. Его следует искать у подростков с ожирением [ 61 ], главным образом у мальчиков, с односторонней хромотой и болью. Контралатеральное бедро может поражаться позже, что приводит к двустороннему поражению. В целом прогноз при консервативном лечении очень хороший, а пациентам из группы высокого риска показаны хирургические процедуры, чтобы избежать стойкой деформации и аваскулярного некроза.
Хотя первоначальная концепция заключалась в том, что УЗИ не может быть методом выбора для диагностики ЭГГЭ, это было поставлено под сомнение результатами нескольких небольших исследований [ 61 – 63 ], опубликованных ранее. Эти данные были подтверждены результатами недавнего исследования [ 64 ], в котором сообщалось, что УЗИ может быть более чувствительным, чем рентгенография, для диагностики SCFE. Суставной выпот, который часто сопровождает SCFE, был легко распознан и количественно оценен при УЗИ. В США также разрешено распознавание исходного SCFE и оценка степени скольжения путем измерения высоты физарной ступеньки [ 65 ]. Помимо своей роли в диагностике, УЗИ сыграло важную роль в наблюдении за пациентами с SCFE. В проспективном исследовании пациентов с SCFE серийное УЗИ, по-видимому, более чувствительно, чем рентгенография, в выявлении смещения и редукции эпифиза [ 66 ]; в то время как суставной выпот представляет собой нестабильность пластинчатых пластинок, недавнее прогрессирование предполагает, что SCFE должны быть устранены оперативно. С другой стороны, ремоделирование рассматривалось как признак хронического течения. Напротив, МРТ легко позволяет обнаружить раннее расширение мышц, что представляет собой высокий риск смещения эпифизов.
Острый и хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит
Остеомиелит определяется как инфекция кости, костного мозга и окружающих мягких тканей. В детском возрасте наиболее частым путем заражения является гематогенное распространение микроорганизма. В растущей кости диафиз и метафиз имеют одни и те же питательные артерии и вены, что приводит к образованию так называемых синусоидальных озер в метафизе [ 67 ]. Эти синусоидальные озера благоприятствуют имплантации микроорганизмов, что приводит к очагу остеомиелита.
В отличие от новорожденных, которые более склонны к острому остеомиелиту и у которых острый гематогенный остеомиелит преимущественно возникает в метафизах, у детей в возрасте до 18 месяцев трансфизарные сосуды допускают вертикальное распространение инфекции из метафиза через кости в эпифиз. С другой стороны, после 18 месяцев эти трансфизарные сосуды исчезают, и сустав выступает в качестве естественной границы, предотвращающей распространение остеомиелита в сторону эпифиза. Вторичное распространение при соседстве и прямое распространение инфекции или после травмы у детей наблюдаются реже. Наиболее частым местом заражения являются длинные кости, особенно бедренная и большеберцовая кость. Большинство инфекций являются монооссальными, но полиоссальное поражение встречается у 6,8% младенцев, тогда как его распространенность составила 22% у новорожденных [ 68 ]. Клиническая картина может быть разнообразной и поэтому сбивать с толку (боль, лихорадка, отек, болезненность и нежелание двигать конечностями). Острый гематогенный остеомиелит (ОГОМ) определяется при наличии жалоб менее 14 дней, тогда как подострая форма сохраняется более 14 дней. Наиболее частым микроорганизмом, вызывающим АГОМ, является Staphylococcus aureus , но были идентифицированы и другие возбудители [ 69 ]. В идеале лечение антибиотиками основано на выделении возбудителя из очага инфекции или крови.
При остеомиелите обычная рентгенография является первоначальным методом выбора для оценки костных изменений и полезна для исключения других болезненных состояний [ 70 ]. УЗИ может предоставить полезную информацию для ранней диагностики и позволяет сравнить пораженную сторону с противоположной, хотя оно имеет ограничения в оценке костных структур (рис. 9.11 ; [ 71 ]). При остром остеомиелите УЗИ имеет высокую чувствительность для выявления ранних изменений в мягких тканях, покрывающих кость, и скоплений жидкости всего через 1–2 дня после появления симптомов и до того, как проявятся какие-либо рентгенологические признаки. [ 72 ]. По мере прогрессирования инфекции УЗИ также позволяет выявить поднадкостничные абсцессы (рис. 9.12 ), свищи и образование свищевых ходов [ 72 , 73 ]. Кроме того, можно выполнить прямое вмешательство под контролем УЗИ, такое как аспирация или дренирование абсцесса или суставного выпота. В ходе заболевания цветная и энергетическая допплерография может выявить гиперваскулярный паттерн внутри и вокруг инфицированной надкостницы: этот результат можно использовать в качестве параметра для мониторинга прогрессирования или регресса воспаления и для оценки ответа на терапию антибиотиками [73] . ]. Хотя МРТ является наиболее чувствительным и специфичным методом визуализации для оценки костных и внекостных изменений при остеомиелите, многократное сканирование для повышения уровня обнаружения ограничено необходимостью седации.
Рис. 9.11
Острый остеомиелит дистального конца большеберцовой кости. Продольная энергетическая допплерография симптоматических и бессимптомных лодыжек. Сигнал энергетического допплера был асимметрично увеличен в метафизе и эпифизе дистального отдела левой большеберцовой кости ( симптоматично ). У детей младше 18 месяцев трансфизарные сосуды способствуют вертикальному распространению инфекции из метафиза через кости в эпифиз и суставную щель. m метафиз, e эпифиз, бессимптомный бессимптомный , симптоматический
Рис. 9.12
Абсцесс при остеомиелите. Продольное УЗ-изображение дистального отдела голени над передней поверхностью метафиза бедренной кости ( F ) в В-режиме (F) демонстрирует отек мягких тканей с неоднородной эхогенностью, покрывающих пораженную кость (между звездочками ). Обратите внимание на небольшое скопление жидкости в абсцессе и тонкий слой поднадкостничной жидкости, вызывающий подъем надкостницы ( стрелка ). УЗИ позволяет выполнить управляемую аспирацию или дренирование абсцесса, что повышает точность антибиотикотерапии.
Хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит — заболевание, возникающее преимущественно в детском возрасте, связано с так называемым синдромом SAPHO (синовит, акне, пустолоз, гиперостоз, остит). Он характеризуется разнообразием подострых и хронических очагов остеомиелита при отсутствии выявляемых в препаратах микроорганизмов-возбудителей, септических признаков и абсцессов [ 74 ]. Помимо контроля аспирации, УЗИ можно использовать для выявления полиартикулярного поражения.
Энтезопатия и апофизит в спортивной деятельности
Фибриллярный вид сухожилий и связок одинаков во всех возрастах, но различается по способу прикрепления к кости. Апофизы — это вторичные центры роста, которые служат местами прикрепления сухожилий. У детей-спортсменов, занимающихся спортом, возрастают силы, действующие на блок «мышцы-сухожилия-кости». В отличие от взрослых, самым слабым местом этого узла у детей является прикрепление сухожилия к незрелой кости (т. е. фиброзному хрящу и гипоэхогенному хрящу, покрывающим вторичный центр окостенения кости). Неоссифицированные апофизы склонны как к хроническим тракционным повреждениям (апофизитам), так и к острым отрывным переломам.
Хронические повторяющиеся микротравмы, вторичные по отношению к перегрузке, могут привести к фрагментации костей или хрящей, а также к местному воспалению (например, болезнь Осгуда-Шлаттера, возникающая в результате повторяющихся травматических тракций апофиза большеберцовой кости сухожилием надколенника). УЗИ позволяет не только выявить патологические особенности заболевания, но и позволяет лечащему врачу контролировать течение болезни Осгуда-Шлаттера. Это варьируется от очагового гипоэхогенного отека хряща, фрагментации центра окостенения (т. е. небольших кальцинированных фрагментов и неровностей костных очертаний), поражений сухожилий надколенника (т. е. гипоэхогенного вида) и реактивного бурсита глубокой или поверхностной части надколенника большеберцовой кости. бурсы (рис. 9.13 ; [ 75 , 76 ]). В острой фазе локальную гиперемию можно выявить с помощью цветной и энергетической допплерографии [ 76 ]. При синдроме Синдинга-Ларсена-Йоханссона результаты УЗИ такие же, как при болезни Осгуда-Шлаттера, но локализуются в проксимальном месте прикрепления сухожилия надколенника.
Рис. 9.13
Болезнь Осгуда-Шалатера. На продольном УЗИ-изображении коленного сустава в В-режиме виден тендиноз дистального отдела надколенника ( Pt ), фрагментация центра окостенения (небольшие кальцинированные фрагменты и неровности контуров кости) бугристости большеберцовой кости ( Tt ) и глубокий поднадколенник ( b )
При отрывных повреждениях (апофизарном отрыве) место прикрепления сухожилия отрывается от его начала. Обычно это происходит в результате сильного сокращения мышц. На ультразвуковом изображении показано утолщение сухожилия, связанное с возвышением и фрагментацией пораженного кортикального слоя кости, образующее два гиперэхогенных слоя вместо одного. Такое появление («двойной кортикальный признак») указывает на минимально смещенный кортикальный отрыв. На рентгенограммах острый отрыв апофиза диагностируют при смещении апофиза от ожидаемого положения. Сравнение УЗИ с противоположной стороной будет полезно на ранних стадиях заболевания, если не наблюдается никаких отклонений. Преимущество МРТ заключается в том, что она позволяет выявить отек костного мозга в пределах апофиза