Дисплазия Тазобедренного сустава
Шарлотта Хеннингсен
Задачи
• Определите нормальную анатомию тазобедренных суставов младенца.
• Перечислите факторы риска, связанные с дисплазией тазобедренного сустава у младенцев.
• Опишите клинические приемы, используемые при диагностике дисплазии тазобедренного сустава.
• Опишите протокол сонографии для визуализации тазобедренных суставов младенцев.
• Дифференцировать дряблость тазобедренного сустава, подвывих и вывих.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ
Рисунок 31-18-недельному мальчику с серьезными отклонениями при физикальном обследовании проводится УЗИ тазобедренного сустава, чтобы исключить дисплазию тазобедренного сустава. Родители сообщают, что их старшую дочь также лечили от дисплазии тазобедренного сустава в младенчестве. Изображения правого бедра продемонстрировали обнаружение в , A-C, и не сильно изменились при выполнении маневра Ортолани. Компьютерная томография (КТ) (рис. 31-1, D) соответствует результатам сонографии. Левое бедро выглядело аналогично. Каков диагноз и каково возможное лечение этого ребенка?
Каждое обследование новорожденного включает оценку состояния бедер младенца для определения наличия дисплазии развития тазобедренного сустава (DDH). В этой главе представлены факторы риска развития ДДГ и клиническое обследование, которое может быть использовано для выявления ДДГ. Рассматриваются различные методы обследования, включая ультразвуковое исследование, в дополнение к видам лечения, доступным в зависимости от тяжести заболевания. Сонографическая оценка тазобедренных суставов у младенцев включает обзор нормальной анатомии тазобедренного сустава и протокол визуализации для оценки DDH.
Анатомия тазобедренного сустава
Рис. 31-2Бедро состоит из головки бедренной кости и вертлужной впадины. Головка бедренной кости является хрящевой при рождении и начинает окостеневать между 2-8 месяцами, причем у девочек окостенение происходит раньше. Вертлужная впадина состоит из хряща и кости. Костная вертлужная впадина () состоит из подвздошной кости, седалищной кости и лобка, к которым присоединяется пластинка роста, известная как трехлучевой хрящ. Хрящевая губа расположена у края вертлужной впадины и простирается над суперолатеральной стороной головки бедренной кости.
При рождении бедро имеет крупный хрящевой компонент, а головка бедренной кости расположена более неглубоко по отношению к вертлужной впадине. Бедро подвержено формированию, особенно в первые 6 недель жизни. Нормальное развитие тазобедренного сустава зависит от наличия достаточного контакта бедренной кости с вертлужной впадиной без чрезмерной нагрузки. Когда головка бедренной кости подвывихнута или вывихнута в течение значительного периода времени, вертлужная впадина становится все более диспластичной, головка бедренной кости деформируется, а поддерживающие ее связки деформируются.
Целью раннего лечения аномалий тазобедренного сустава является позиционирование тазобедренного сустава таким образом, чтобы головка бедренной кости и вертлужная впадина могли нормально развиваться, избегая возможного хирургического вмешательства и инвалидности. Клиническая оценка и выявление факторов риска могут быть использованы для выявления младенцев с риском развития дисплазии тазобедренного сустава. Сонографическая оценка может быть использована для определения других младенцев, которым лечение пойдет на пользу, и для отслеживания их прогресса. Скрининг на дисплазию тазобедренного сустава обычно проводится для младенцев с аномальным клиническим обследованием или для младенцев с выявленными факторами риска, чтобы избежать чрезмерного лечения младенцев с физиологической вялостью.
Developmental Dysplasia of the Hip
1DDH описывает спектр аномалий, которые включают неправильное расположение головки бедренной кости к вертлужной впадине, что включает умеренную нестабильность, подвывих и явный вывих. DDH также называют врожденной дисплазией тазобедренного сустава, хотя это неправильный термин, поскольку дисплазия тазобедренного сустава может развиться после рождения. Частота варьируется в зависимости от того, проводится ли регулярный скрининг новорожденных, при этом более высокая частота среди обследованной популяции. В Соединенных Штатах частота составляет от 1,5: 1000 до 15: 1000 живорождений. Существует также географическая и этническая изменчивость, которая может быть вторичной по отношению к экологическим или генетическим факторам, или и к тем, и к другим. Примером такой вариабельности является более низкая частота у коренных африканцев по сравнению с афроамериканцами; однако у афроамериканцев частота ниже по сравнению с общей распространенностью DDH в Соединенных Штатах.1
2Нестабильность тазобедренного сустава связана с дряблостью суставов и может быть выявлена у новорожденных, на которых влияют гормоны матери. Эта слабость часто проходит в течение первых нескольких недель после родов и не требует лечения. Если нет значительной нестабильности или вывиха, сонографическое исследование тазобедренного сустава ребенка не рекомендуется проводить до 3-4-недельного возраста, чтобы избежать чрезмерного лечения у пациентов, у которых нестабильность может самопроизвольно рассосаться. Подвывих бедра относится к головке бедренной кости, которая расположена неглубоко, что позволяет ей скользить в пределах вертлужной впадины. Вывих бедра определяется как смещение головки бедренной кости, которая расположена вне вертлужной впадины и может быть вправимой или неустранимой. Вывих тазобедренного сустава также может быть связан с врожденными неврологическими или костно-мышечными аномалиями, включая расщелину позвоночника, сколиоз, артрогрипоз, таранные суставы и многочисленные синдромы, и называется тератологическим тазобедренным суставом.1,2
Факторы риска
1Многие факторы риска, связанные с DDH, связаны с неспособностью плода или новорожденного свободно передвигаться. К таким состояниям относятся беременности, сопровождающиеся маловодием (включая серьезные аномалии почек), тазовое предлежание, первая беременность (примигравидная), высокий вес при рождении и послеродовой период. К другим младенцам группы риска относятся младенцы, родившиеся в холодное время года, младенцы женского пола и младенцы с кривошеей. Увеличивается число младенцев, рожденных в условиях распространения пеленания, в том числе в Саудовской Аравии, Турции и Японии, а также у индейцев навахо. Левое бедро поражается чаще, чем правое, и в 20% случаев DDH является двусторонним.1 Семейный анамнез также является важным фактором при выявлении младенцев, подверженных риску развития ДДГ, особенно когда страдают родители или братья и сестры.
Клиническая оценка
Диагностика дисплазии тазобедренного сустава является частью каждого обследования новорожденного. Точность оценки зависит от опыта врача. Младенцы, у которых дисплазия тазобедренного сустава развивается только после рождения, могут первоначально пройти обычное обследование. Клинические проявления, связанные с DDH, включают асимметричные кожные складки на бедрах и одно колено, которое кажется ниже другого, когда бедра и колени согнуты. Подвывих или вывих бедра кажется короче (известный как признак Галеацци или Аллиса). Также может наблюдаться ограниченное отведение бедра.3
Рис. 31-3Клинические манипуляции также могут быть использованы для выявления нестабильности и вывиха тазобедренного сустава, но выполнение этих маневров может быть затруднено, если младенец не расслаблен, и их лучше выполнять в теплой комнате после кормления. Два маневра выполняются при согнутых бедрах и коленях ребенка, при этом за раз следует осмотреть одно бедро. Маневр Ортолани () включает отведение бедра, при этом бедро осторожно отводят кпереди. При вывихе бедра оно может переместиться в вертлужную впадину с ощутимым (и, возможно, слышимым) “щелчком”. Маневр Барлоу (рис. 31-4) выполняется с приведением бедра легким толчком сзади в попытке вызвать подвывих или вывих в патологическом тазобедренном суставе.3 Эти маневры аналогичны маневрам, выполняемым при динамическом ультразвуковом исследовании.
Сонографическая оценка тазобедренных суставов младенцев
4Методика визуализации тазобедренного сустава младенца была первоначально описана Графом, который использовал статический подход. Харкке разработал динамический подход к сонографическому изображению. Два подхода были объединены для разработки минимального стандартного обследования. Протокол визуализации должен включать два ортогональных вида с одним видом, который включает виды напряжения; обычно это включает коронарный / нейтральный или коронарный / сгибательный вид и поперечный / сгибательный вид. Дополнительные виды, включая вид спереди, и измерения считаются необязательными, хотя они могут быть продиктованы протоколом учреждения.4 Следует проявлять особую осторожность при получении изображения каждого вида в правильной плоскости и с выявлением соответствующей анатомии, поскольку минимальное смещение изображения может привести к неточному диагнозу. В этой главе определяются изображения для минимального стандартного обследования и описываются нормальные и аномальные результаты.
Бедра младенцев можно исследовать сонографически в течение первого года жизни или до тех пор, пока окостенение головки бедренной кости не помешает адекватной визуализации. Предпочтителен линейный датчик, чтобы избежать искажений и охватить более широкое поле зрения. Для проникновения в мягкие ткани тазобедренного сустава следует использовать высокочастотный преобразователь, и это зависит от возраста ребенка.
Для успешного обследования необходимо, чтобы младенец был расслаблен для точного выполнения стрессовых маневров. Младенцев следует снимать в теплой обстановке с отвлекающими средствами, такими как игрушки, пустышки или бутылочки. Родитель должен быть доступен и виден младенцу, чтобы поддерживать спокойную обстановку. Младенца следует поместить в положение лежа на спине или в пролежень на боку, чтобы обеспечить боковое и заднебоковое положение датчика. При необходимости следует использовать валики для стабилизации положения ребенка. Для облегчения доступа левое бедро можно сканировать правой рукой, одновременно маневрируя бедром левой рукой, а правое бедро можно сканировать левой рукой, выполняя стрессовые маневры правой рукой. Поскольку для получения изображения и адекватного маневрирования тазобедренным суставом необходимы две руки, сонографическая оценка часто проводится совместными усилиями сонографа и рентгенолога. Второй специалист может помогать в манипулировании тазобедренным суставом или делать снимки, в зависимости от протокола учреждения.
Корональный / Нейтральный обзор
2Коронарный/ нейтральный вид бедра получается при размещении датчика в коронарной плоскости на боковой стороне бедра. Бедро поддерживается в физиологически нейтральном положении с примерно 15-20 градусами сгибания. При небольшом повороте верхней части датчика кзади на изображении должна быть видна средняя часть вертлужной впадины, при этом подвздошная кость должна отображаться в виде прямой линии, параллельной датчику. Должно быть четко определено место соединения подвздошной кости с трехлучевым хрящом и визуализирован хрящевой кончик верхней губы. Метафиз бедренной кости также виден в этой плоскости, что отличает этот вид от коронарного / сгибательного. На нормальном тазобедренном суставе (рис. 31-5, А) видна гипоэхогенная головка бедренной кости, прилегающая к вертлужной впадине. Аномалия развития тазобедренного сустава (рис. 31-5, B) смещается вбок и выше.
На этом снимке угол альфа может быть получен путем измерения линии вдоль латеральной стороны подвздошной кости по отношению к наклону вертлужной впадины. Согласно классификации Graf, нормальное бедро должно иметь альфа-угол 60 градусов или более (тип I). Тазобедренный сустав II типа (от 50 до 60 градусов) отражает физиологическую незрелость у младенцев в возрасте до 3 месяцев и требует наблюдения, но без лечения. Если у ребенка старше 3 месяцев выявлен тазобедренный сустав II типа, потребуется лечение. При тазобедренном суставе III типа наблюдается подвывих с неглубокой вертлужной впадиной и альфа-углом менее 50 градусов. Тазобедренный сустав IV типа — это вывих бедра, при котором отсутствует контакт между вертлужной впадиной и головкой бедренной кости.4 При минимальном стандартном обследовании измерения необязательны; однако они обеспечивают количественную основу для последующего наблюдения.
Для этого можно использовать более субъективный метод оценки, отмечая, насколько глубоко головка бедра расположена в вертлужной впадине. При нормальном тазобедренном суставе вертлужная впадина покрывает не менее 50% головки бедра. Это можно оценить, проведя линию через подвздошную кость через головку бедренной кости и определив, находится ли 50% головки бедренной кости ниже линии. В зависимости от степени покрытия головки бедренной кости бедро может быть классифицировано как расположенное глубоко, промежуточно или неглубоко. Также следует описать визуальную оценку вертлужной впадины и любые неровности. Вертлужная впадина постепенно деформируется (Рис. 31-5, C) при наличии дисплазии тазобедренного сустава и развитии фиброзно-жировой ткани (проявляющейся в виде эхо-сигналов мягких тканей) между головкой бедренной кости, препятствующей вправлению бедра.
Корональный / Сгибательный вид
Рис. 31-6Вид коронки / сгибания также отображается в плоскости коронки, хотя бедро согнуто под углом 90 градусов. Сонографический вид аналогичен коронарному / нейтральному, за исключением визуализации костного метафиза. Боковой край подвздошной кости должен выглядеть как прямая линия, а головка бедренной кости должна находиться в пределах вертлужной впадины (, A). Как и при коронарном / нейтральном снимке, визуализируется хрящевой кончик верхней губы. С этой точки зрения можно выполнять стрессовые маневры для оценки нестабильности тазобедренного сустава и проводить измерения (рис. 31-6, B). Выполняемые стрессовые маневры аналогичны маневрам Ортолани и Барлоу для проверки вправления вывихнутого бедра или для определения возможности вывиха бедра. Младенец должен быть расслаблен для точной оценки нестабильности. Также важны мягкое направление бедра, перемещение бедра из нейтрального положения в согнутое, отведение и приведение при легком надавливании / вытягивании. Сонографист должен наблюдать и документировать отсутствие какой-либо нестабильности, выявленной в режиме реального времени. Также важно указать, уменьшится вывих бедра или нет. Следует обследовать вертлужную впадину на наличие любых признаков дисплазии.
Вид поперечного сгибания
Рис. 31-7Вид поперечного сгибания получается при сгибании бедра ребенка под углом 90 градусов. Датчик поворачивается на 90 градусов от корональной плоскости к поперечной и должен располагаться немного кзади над бедром. Возможно, потребуется переместить младенца в слегка наклонное положение, чтобы приспособить датчик к положению. На изображении показаны головка бедренной кости и метафиз, который идентифицирован спереди от головки бедренной кости; седалищная кость идентифицирована сзади от головки бедренной кости. Нормальное бедро, по-видимому, имеет U-образную конфигурацию (, A), поскольку метафиз и седалищная кость окружают головку бедренной кости. Аномалия тазобедренного сустава (рис. 31-7, Б) не имеет этого внешнего вида, потому что головка бедренной кости смещается латерально при подвывихе и кзади при вывихе. Для оценки нестабильности и способности вправить вывихнутое бедро следует использовать стрессовые маневры, как описано в виде коронарного сгибания.2,4
Лечение
3Лечение аномалий тазобедренного сустава может варьироваться в зависимости от возраста на момент постановки диагноза и тяжести дисплазии тазобедренного сустава. Некоторая степень дряблости может быть выявлена в период новорожденности и устраняться без вмешательства, хотя для устранения подвывиха необходимо последующее наблюдение. Техника двойного подгузника также использовалась для предотвращения приведения, но без признаков улучшения, и ее не следует использовать в качестве замены отводящего бандажа. Лечение дисплазии тазобедренного сустава показано младенцам с постоянным подвывихом и младенцам с вывихом бедра.
Рис. 31-8Жгут Павлика () — наиболее распространенное устройство, используемое при лечении дисплазии тазобедренного сустава; он предотвращает сведение бедер и используется у младенцев с подвывихами тазобедренного сустава и вправляемыми вывихами. Цель состоит в поддержании согнутого, отведенного положения бедра, обеспечивающего стабильное размещение головки бедренной кости в вертлужной впадине и способствующего нормальному моделированию вертлужной впадины.1 Важно, чтобы жгут регулировал обученный персонал, и жгут не следует снимать; успех применения жгута может частично зависеть от согласия родителей. Период лечения варьируется; в течение этого времени младенец может регулярно наблюдаться с помощью рентгенографии или УЗИ, и при необходимости могут быть внесены коррективы в ремни безопасности. После лечения с помощью сонографии жгут Павлика первоначально следует оставить на месте. Поскольку ребенка отлучают от жгута, узи-оператору может быть поручено провести обследование без жгута. Младенцам, которых безуспешно лечат с помощью ремня безопасности Pavlik, и младенцам с несводимыми вывихами могут потребоваться альтернативные методы лечения, включая бандажирование, наложение повязки или оперативное вправление.
Краткие сведения
Ранняя диагностика и лечение дисплазии тазобедренного сустава могут снизить заболеваемость младенцев. Факторы риска или аномальные результаты клинического обследования могут быть использованы для выявления младенцев, которые получили бы наибольшую пользу от сонографический скрининг. Сонография является важным инструментом диагностики, особенно у младенцев из группы риска при нормальных результатах клинического обследования. Для обеспечения надежности и воспроизводимости необходимо доскональное знание техники визуализации. Это особенно важно, когда УЗИ используется для контроля эффективности лечения.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ—ДИАГНОСТИКА
Головка бедренной кости полностью вывихнута и не уменьшилась при выполнении стрессовых маневров. Компьютерная томография также демонстрирует вывих, который также был замечен с левой стороны. Жгут Pavlik противопоказан при невосстанавливаемых вывихах; необходимо рассмотреть альтернативные методы лечения, включая хирургическое вмешательство.
ТЕМАТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ
1. Ординатор семейной практики осматривает новорожденного в первую неделю жизни. Ощущение нестабильности в левом бедре, назначено ультразвуковое исследование. Обследование выявило тазобедренный сустав типа II с углом альфа 56 градусов. Какое лечение подходит для этого ребенка?
2. У младенца положительный признак Аллиса с правой стороны. Клиническое обследование ограничено, поскольку младенец во время приема суетлив. Назначается УЗИ, чтобы исключить дисплазию тазобедренного сустава. УЗИ определяет, что левое бедро находится глубоко в вертлужной впадине, а правое бедро выглядит вывихнутым; однако это уменьшается при выполнении стрессовых маневров. Какие есть варианты лечения для этого ребенка?
3. Девочка в возрасте 1 недели направлена на УЗИ, чтобы исключить дисплазию тазобедренного сустава из-за “щелчка”, ощущаемого при клиническом осмотре. Другой соответствующей истории болезни нет. Сонографическое исследование показывает, что при Рисунок 31-9. Каков диагноз и план лечения?
Рис. 31-106-недельной девочке делают УЗИ, чтобы исключить дисплазию тазобедренного сустава. Альфа-угол для левого бедра составляет 64%, а альфа-угол для правого бедра (4. ) составляет 58%. Каковы графические классификации этих тазобедренных суставов?
Рисунок 31-1110-дневному мальчику делают УЗИ тазобедренного сустава в связи с тазовым родоразрешением. Мать утверждает, что первоначальная клиническая оценка была нормальной. 5. демонстрирует результаты сонографии. Какое лечение подходит для этого ребенка?
ВОПРОСЫ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Какой термин описывает тип аномалии тазобедренного сустава, при котором головка бедренной кости выходит за пределы вертлужной впадины?
a. Вывих
b. Дисплазия
c. Дряблость
d. Подвывих
2. Какой из следующих снимков сделан сбоку от младенца, когда датчик ориентирован параллельно продольной оси тела, а бедро расположено под углом 90 градусов?
a. Корональный / сгибательный вид
b. Корональный / нейтральный обзор
c. Вид поперечного сгибания
d. Поперечный / нейтральный вид
3. К факторам риска развития ДДГ относятся какие из следующих?
a. Тазовое положение, мультигравидия, врожденная кривошея
b. Американский индеец, семейный анамнез, мужской пол
c. Коренная африканка, женский пол, первородящая
d. Высокий вес при рождении, расщелина позвоночника, холодное время года
4. Костная вертлужная впадина состоит из чего-либо из перечисленного?
a. Головка бедренной кости, подвздошная кость, метафиз
b. Подвздошная кость, седалищная кость, лобок
c. Седалищная кость, метафиз, лобок
d. Лобковый, надбровный, трехлучевой хрящ
5. Какой маневр выполняется, чтобы вызвать подвывих?
a. Маневр Аллиса
b. Маневр Барлоу
c. Графический маневр
d. Маневр Ортолани
6. Какие из следующих методов сочетаются со стрессовыми маневрами для оценки стабильности тазобедренного сустава?
a. Передняя / нейтральная, корональная / нейтральная
b. Коронарное / сгибание, поперечное / флексия
c. Коронарное / сгибание, переднее / флексия
d. Поперечное / сгибание, поперечное / нейтральное
7. Какая графическая классификация описывает незрелое бедро с альфа-углом от 50 до 60 градусов?
a. Тип I
b. Тип II
c. Тип III
d. Тип IV
8. 6-недельный младенец с “щелчком” в анамнезе при клиническом обследовании показан на УЗИ тазобедренного сустава. Угол альфа составляет 60 градусов справа и 55 градусов слева. Это согласуется с каким из следующих симптомов?
a. Правое бедро, тип II; левое бедро, тип III
b. Правое бедро, тип I; левое бедро, тип II
c. Правое бедро, тип III; левое бедро, тип III
d. Правое бедро, тип III; левое бедро, тип II
9. На каком из следующих видов нормальное бедро имеет U-образную форму?
a. Передняя / нейтральная
b. Корональный / нейтральный
c. Корональное / сгибание
d. Поперечное / сгибание
10. Что из перечисленного соответствует критериям минимального стандартного обследования?
a. Корональный / нейтральный обзор с маневрами напряжения; корональный / сгибательный обзор
b. Вид при поперечном сгибании с маневрами напряжения; коронарный / нейтральный вид
c. Корональный / нейтральный вид с альфа-углом; поперечный вид / сгибание
d. Вид в поперечном направлении / при сгибании с нагрузочными маневрами; вид в поперечном направлении нейтральный