Книга суставы 2

Плечо: анатомия и методики

План главы

• Обзор
  • Положение пациента
  • Стандартное положение 1: Сухожилие бицепса
  • Стандартное положение 2: Интервал вращения
  • Стандартное положение 3: Подлопаточное сухожилие
  • Стандартное положение 4: сухожилие надостной мышцы
  • Стандартное положение 5: Подостное сухожилие и Малая Задняя мышца
  • Стандартное положение 6: Надостная мышца и акромиально-ключичный сустав
• ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПЛЕЧА
  • Динамическая оценка разрывов манжеты
• ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПОВРЕЖДЕНИЯ БУРСАЛЬНОЙ КОСТИ
• ПОДВЫВИХ СУСТАВА

Обзор

Важными костными ориентирами при оценке состояния надостного сухожилия являются головка плечевой кости, клювовидная кость, ключица и акромий, соединенные в акромиально-ключичном суставе. Плечевой сустав по своей сути является нестабильным суставом и его стабилизация зависит от окружающих мягких тканей. Стабилизаторы мягких тканей делятся на внутренние и внешние. Наиболее важными внешними мягкими тканями являются сухожилия надостной мышцы вверху, подостной мышцы сзади и подлопаточной мышцы спереди ( рис. 1.1 ). Важными внутренними стабилизаторами мягких тканей являются плечевой сустав и капсула.

Рисунок 1.1

Плечевой сустав стабилизируется за счет сочетания суставной капсулы с ее уплотнениями, плечевых связок и сухожилий вращательной манжеты. Коракоакромиальная дуга лежит над надостной мышцей, включая клювовидную, акромиальную и каловую.

Надостную и подостную мышцы трудно разделить вблизи их расположения, и они представляют собой почти сросшееся сухожилие. Некоторые волокна перекрещиваются друг с другом, из-за чего два сухожилия трудно разделить. Спереди подлопаточное сухожилие отделено от надостного сухожилия промежутком, называемым промежутком вращения, который позволяет длинной головке бицепса выходить из сустава в его углубление в плече. Длинная головка бицепса берет начало от верхнего края суставной косточки. Клювовидно-плечевая связка помогает удерживать длинную головку бицепса в верхнем углублении, образуя перевязочный механизм в сочетании с верхней плечевой связкой. Эти связки проходят от клювовидной и суставной костей соответственно и входят в головку плечевой кости по обе стороны от сухожилия двуглавой мышцы, закрепляя ее на месте. Другая важная связка — коракоакромиальная связка (CAL). Соединяет клювовидную кость с акромом и формирует коракоакромиальную дугу вместе с костным акромом.

Боль в плече — распространенная жалоба среди населения в целом, и частая первопричина — ушиб. Соударение — это клинический диагноз, при котором боль возникает во время отведения руки, поскольку сухожилие надостной мышцы и субакромиальная поддельтовидная сумка сдавливаются между головкой плечевой кости и коракоакромиальной дугой. Этот клинический сценарий также называется синдромом болевой дуги, поскольку боль максимальна при дуге отведения между 30 ° и 60 °. Интересно, что пациенты часто жалуются на боль в боковой дельтовидной мышце, а не в области акромиона.

A complete ultrasound examination involves evaluating the four major tendons of the rotator cuff (biceps, subscapularis, supraspinatus and infraspinatus), the subacromial subdeltoid bursa and the acromioclavicular joint.

Patient Position

Проще всего осмотреть плечо, когда пациент сидит. Идеальным является стул без спинки или с низкой спинкой и подлокотниками. Это обеспечит полный доступ и позволит перемещать плечо в различные положения. Вопрос личных предпочтений заключается в том, проводит ли врач обследование стоя или сидя, позади или перед пациентом. У каждого из них есть незначительные преимущества и недостатки, но ни одно из них не является особенно важным, и выбор зависит от личных предпочтений. Пациентам в инвалидных креслах и пациентам, которым приходится оставаться лежачими из-за болезни, операции или боязни упасть в обморок, требуются некоторые изменения положения. Во многих инвалидных креслах можно снять подлокотник, что облегчает движение руки. Если пациент также может сидеть в кресле немного вперед, то, как правило, все важные положения могут быть приняты без особых трудностей.

Важно собрать анамнез непосредственно у пациента до начала обследования, поскольку это часто может дать полезную диагностическую информацию. Само обследование начинается с краткого осмотра плеча, полезного для выявления мышечного истощения. Как и при большинстве ультразвуковых исследований, зонд следует держать слегка, обеспечивая достаточный, но не чрезмерный контакт с кожей. Удерживание зонда между большим и смежными пальцами, при этом мизинец лежит на коже пациента — идеальный способ добиться превосходного контакта с минимальным давлением.

Манжету исследуют от бицепса спереди до малой мышцы сзади и от акромиально-ключичного сустава сверху до дельтовидной мышцы снизу. Обследование сосредоточено на четырех основных сухожилиях, но важно соблюдать процедуру, чтобы не пропустить ни одну из других важных структур. Я предпочитаю начинать с сухожилия двуглавой мышцы и промежутка вращения спереди, затем последовательно продвигаться через подлопаточную, надостную и инфраостную мышцы и далее в указанном порядке ( рис. 1.2 ). Обследование завершается оценкой заднего плечевого сустава, подгленовидной выемки, надостной мышцы и акромиально-ключичного сустава, прежде чем перейти к установке дельтовидной мышцы.

Рисунок 1.2

Стандартные положения для ультразвукового исследования. ( A, B ) Тыльная сторона кисти на колене пациента с некоторым разгибанием плеча: используется для визуализации сухожилия бицепса в короткой и длинной осях. ( C, D ) Плечо вытянуто, рука отведена в сторону для подлопаточной области (также можно использовать внешнюю ротацию). ( E, F ) Рука на заднем кармане: используется для короткой и длинной оси надостной мышцы. ( G, H, I, J ) Рука поперек передней части грудной клетки для определения длинной и короткой осей малых костей, брюшка надостной мышцы и акромиально-ключичного сустава.

Сухожилия манжеты, особенно надостной мышцы, следует исследовать как статически, так и динамически. Статическое обследование разделено на шесть стандартных положений с конкретными целями визуализации в каждом положении. Динамическое обследование состоит из многих компонентов, но в первую очередь направлено на оценку поведения субакромиальной поддельтовидной сумки, поскольку она прилегает к коракоакромиальной дуге при отведении руки.

Стандартное положение 1: Сухожилие бицепса

Цели визуализации

• 1.

Подтвердите, что сухожилие бицепса находится внутри желобка.

• 2.

Определите аномальную жидкость в оболочке и сумке.

• 3.

Определите нормальную внутреннюю структуру сухожилия.

Техника

Пациент садится и кладет руку на колено ладонью вверх. Это вызывает небольшое внешнее вращение, достаточное для приведения двуплечной борозды в переднее положение ( рис. 1.3 ). Канавку легко обнаружить, поместив зонд в осевой плоскости на передней поверхности головки плечевой кости. Затем зонд перемещают сверху вниз, прослеживая сухожилие двуглавой мышцы от верхней части желобка до его верхнего сухожильно-мышечного соединения. Нормальное сухожилие имеет яркий крапчатый вид в осевой плоскости, состоит из плохо отражающих пучков сухожильных волокон и гиперэхогенного соединительнотканного матрикса. Необходимо следить за тем, чтобы зонд всегда находился под углом 90 ° к сухожилию, чтобы устранить эффекты анизотропии. Анизотропия — это артефакт, при котором области с пониженной отражательной способностью, имитирующие тендинопатию, возникают в результате падающих эхо-сигналов, приходящих под углом, отличным от перпендикулярного, и отражающихся от сухожилия, а не отражающихся обратно к зонду для формирования изображения.

Рисунок 1.3

Положение 1: бицепс находится в центре своей впадины.

В верхней части сухожильная оболочка бицепса окружает сухожилие. Как хорошо известно, это продолжение плечевого сустава, и в нем часто обнаруживается небольшое количество жидкости. Также в верхней части можно увидеть переднюю часть субакромиальной подреберной сумки в глубине до дельтовидной мышцы и перед влагалищем бицепса. Передняя ветвь огибающей плечевой артерии часто видна вокруг сухожилия. Дистально следует отметить взаимосвязь мышечно-сухожильного соединения с проходящим через него грудным сухожилием. Может быть выявлен ряд вариаций сухожилия. Часто бывает несколько смещений, которые проходят от верхней части плечевой кости к сухожилию. Иногда встречается двустороннее сухожилие.

Затем зонд поворачивают на 90°, чтобы можно было исследовать сухожилие по его длинной оси ( рис. 1.4 ). Сохранение сухожилия в поле зрения во время этого маневра требует небольшой практики; однако, если зонд оторвался от сухожилия, очень легко немного сместиться медиально или латерально, чтобы найти его снова, отметив, где отражающий стержень плечевой кости опускается, когда зонд пересекает желобок. У большинства людей сухожилие проходит глубже по мере прохождения дистально. Это вносит элемент анизотропии, который можно легко скорректировать небольшим давлением на дистальном конце зонда. Этот маневр называется ‘движение пяткой’ и используется в нескольких местах при ультразвуковом исследовании опорно-двигательного аппарата. Изображение сухожилия по продольной оси очень полезно для подтверждения целостности; однако, как и в случае с большинством сухожилий, внутреннюю структуру лучше всего оценить в осевой плоскости.

Рисунок 1.4

Положение 2: длинная ось бицепса с субакромиальной подреберной сумкой, видимой чуть впереди верхней части сухожилия.

Когда оценка длинной головки бицепса завершена, зонд перемещают медиально, чтобы определить местонахождение короткой головки бицепса. Костный край клювовидного отростка обеспечивает очень полезный ориентир. Короткая головка возникает из ее нижнего края, расположенного поверхностно к месту расположения малого грудного и коракобрахиального сухожилий. Сухожилие большой грудной мышцы можно идентифицировать как длинную тонкую полоску, проходящую над сухожилием двуглавой мышцы примерно на уровне проксимального мышечно-сухожильного соединения. Более подробная анатомия руки будет рассмотрена в следующем разделе. Затем зонд возвращается к верхней части бицепса для проверки интервала вращения.

Стандартное положение 2: Интервал вращения

Цели визуализации

• 1.

Определите связочный узел вокруг бицепса.

• 2.

Подтвердите, что связки не повреждены.

• 3.

Оцените доплеровский сигнал.

Техника

Как уже упоминалось, интервал вращения — это название, данное пространству между подлопаточным и надостным сухожилиями, через которое проходит длинная головка бицепса при выходе из плечевого сустава. Поскольку сухожилие поворачивается на 90 ° при входе в двузубую бороздку, его необходимо поддерживать, чтобы оно не смещалось медиально. Две связки, в частности, объединяются для создания этой опоры, которую также называют вращающим шкивом ( рис. 1.5 ). Две связки — это клювовидно-плечевая и верхняя суставно-плечевая связки. Шкив также усилен волокнами подлопаточного сухожилия, проходящего поверхностно к клювовидно-плечевой связке и располагающегося с боковой стороны желобка. Эти волокна иногда ошибочно называют поперечной связкой.

Рисунок 1.5

Изображение интервала вращения. Клювовидно-плечевая связка, усиленная верхней плечевой связкой, отделяет надостную кость от подостной.

Положение пациента такое же, как и для сухожилия бицепса. Интервал вращения лучше всего оценивать с помощью зонда в осевой плоскости, расположенного чуть выше верхней части желобка бицепса. В этом положении виден ободок ткани вокруг сухожилия двуглавой мышцы, между медиально подлопаточной и латерально надостной мышцами. Этот ‘ободок’ представляет собой соединенные плечево-поясничную связку и верхнюю плечевую кость, а также соединяющие их подлопаточные волокна. Края клювовидно-плечевой связки обычно можно определить с помощью высококачественного оборудования. Ее толщина составляет примерно 1,5 мм, и она должна иметь полосатый, преимущественно отражающий внешний вид, типичный для связок в других местах. Доплеровская активность в нем должна быть незначительной или вообще отсутствовать.

В медиальном аспекте промежутка, особенно на самом верхнем его протяжении, можно определить вклад верхней плечевой связки. Это проявляется как узелок ткани, который часто располагается непосредственно под сухожилием двуглавой мышцы и сливается с клювовидно-плечевой связкой, от которой его часто трудно отделить. Прежде чем перемещать зонд медиально для оценки подлопаточной области, следует обратить внимание на утолщение или аномальную доплеровскую активность в области плечелопаточной связки и вокруг нее.

Стандартное положение 3: Подлопаточное сухожилие

Цели визуализации

• 1.

Определите сухожилие по длинной оси.

• 2.

Определите сухожилие в короткой оси.

• 3.

Обратите внимание на взаимосвязь сухожилия с интервалом вращения.

Техника

Подлопаточная мышца возникает, как следует из названия, на нижней поверхности лопатки и является внутренним вращателем плеча. Это многопенчатая мышца, образующая несколько сухожилий, которые соединяются как единое целое на медиальной границе двузубой бороздки. Длина сухожилия составляет примерно 8 см от верхней до нижней части. Его верхний край примыкает к переднему промежутку. Сухожилие необходимо исследовать как по его длинной, так и по короткой оси, поскольку из-за ширины сухожилия в одном месте могут присутствовать значительные разрывы, в то время как другие участки сухожилия будут казаться совершенно нормальными.

После успешного обследования сухожилия бицепса и интервала вращения пациента просят отвести локоть кзади, затем, крепко прижимая локоть к боку, поворачивают плечо наружу, прося пациента отвести руку как можно дальше вбок. При этом подлопаточная кость выходит из-под клювовидной кости, что облегчает полное обследование ( рис. 1.6 ). Пациентам со спаечным капсулитом будет трудно вращать плечо наружу, что является важным первым признаком этого диагноза. Следите за тем, чтобы пациент не поднимал руку, пытаясь имитировать внешнее вращение.

Рисунок 1.6

Внешняя ротация выводит подлопаточное сухожилие латерально из-под клювовидной кости. Это изображение получено чуть ниже кончика клювовидной мышцы, демонстрируя проксимальные участки короткой головки двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцы.

В аксиальной плоскости следует следовать нормальному ярко отражающему сухожилию от мышечно-сухожильного соединения до введения. У некоторых нормальных пациентов и пациентов с хронической тендинопатией сухожилие может быть очень тонким, и его трудно отделить от окружающей сумки. Если есть какие-либо сомнения относительно его целостности, перемещение сухожилия путем внутреннего / внешнего вращения легко отделяет его от окружающих структур и изолирует то, что является сухожилием, и то, что окружает сумку.

После завершения осевого обзора зонд поворачивают на 90 °, чтобы оценить сухожилие по его короткой или сагиттальной оси. Исследователь должен быть осторожен, чтобы не сместить зонд слишком далеко вбок за пределы подлопаточного отверстия и в надостное сухожилие. На короткой оси подлопаточное сухожилие распознается по его мультифасцикулярному рисунку ( рис. 1.7 ). Его следует осмотреть от верхней до нижней границы. Если верхняя граница не может быть четко определена, она смещается ниже при дальнейшем движении локтя назад. Четкое определение верхней границы важно, поскольку многие травмы начинаются с верхней границы сухожилия. Нормальная верхняя граница должна иметь красивый закругленный край, а сухожилие бицепса должно располагаться чуть выше и латеральнее его. Взаимосвязь верхней границы сухожилия и интервала вращения также легче оценить в этом положении.

Рисунок 1.7

В короткой оси подлопаточная мышца многопенчатая, образует удлиненное сухожилие, которое входит в небольшое углубление на шейке плечевой кости.

В дополнение к осмотру сухожилия следует тщательно осмотреть нижележащую головку плечевой кости; тем не менее, нередко выявляются бессимптомные поверхностные дефекты. Передний отдел плечево-суставной кости залегает глубоко, до подлопаточной кости, хотя визуализации передней губы недостаточно для надежной диагностики. Видны капсульные уплотнения, представляющие собой среднюю плечевую связку. Спереди субакромиальная подлопаточная сумка находится между подлопаточной и дельтовидной мышцами, и жидкость часто притягивается в этом положении.

Стандартное положение 4: сухожилие надостной мышцы

Цели визуализации

• 1.

Определите сухожилие по короткой оси.

• 2.

Обратите внимание на взаимосвязь с сухожилием бицепса.

• 3.

Определите сухожилие и длинную ось.

Техника

Как и в случае с сухожилиями в других местах, надостная кость исследуется в обеих плоскостях. Чтобы наилучшим образом визуализировать сухожилие, пациента просят отвести плечо и повернуть его внутрь. Лучше всего этого добиться, положив ладонь на ‘задний карман’. В качестве альтернативы пациента можно попросить зафиксировать руку в положении «подлокотник». В этих положениях надостная кость выдвигается вперед и выходит из-под прикрытия клюво-акромиальной дуги ( рис. 1.8 ). Несмотря на схожесть, эти два положения не приводят к идентичной конфигурации сухожилия и сумки. Таким образом, перемещение между ними может быть очень полезным для изменения натяжения, что может быть полезно с диагностической точки зрения.

Рисунок 1.8

При разгибании и внутреннем вращении плеча надостная мышца вытягивается вперед и вбок из-под коракоакромиальной дуги. Сухожилие двуглавой мышцы обеспечивает ключевой ориентир, определяющий интервал вращения с подлопаточной мышцей медиально и надостной мышцей латерально.

Точно так же, как пациентам со спаечным капсулитом (замороженное плечо) может быть трудно принять наилучшее положение для визуализации подлопаточной области, пациентам с импинджментом может быть трудно принять положения, описанные выше. В этих случаях может быть достаточно попросить пациента опустить руку вдоль тела и повернуть ее внутрь настолько, насколько это возможно.

Как только будет достигнуто удобное положение, начните с исследования короткой оси. Обычно это называется осевым обзором, но на практике изображение достигается при удерживании зонда в слегка наклоненном осевом положении (см. Рис. 1.5 ). Сухожилие бицепса является ключевым ориентиром. У некоторых пациентов, у которых внутренние вращения особенно хороши, бицепс может располагаться очень медиально и находиться вне поля обследования. Мягкие манипуляции с положением пациента обычно позволяют лучше рассмотреть его.

После определения местоположения сухожилия бицепса легко определить передний край надостной мышцы, который прилегает к бицепсу с боковой стороны. Сухожилие надостной мышцы представляет собой структуру овальной формы с гладкой округлой передней границей. Иногда это может казаться особенно отражающим и имитировать внешний вид самого сухожилия двуглавой мышцы: признак ложного бицепса. Область надостной мышцы, прилегающую к бицепсу, также называют передним краем или свободным краем. Обычно она располагается очень близко к бицепсу, иногда перекрывая его. Любое значительное увеличение расстояния между сухожилием двуглавой мышцы и свободным краем надостной мышцы следует рассматривать как подозрительное на разрыв свободного края.

Затем зонд перемещают вбок, удерживая его в наклонной аксиальной плоскости, чтобы увидеть среднюю часть надостной кости ( рис. 1.9 ). Внутренняя структура сухожилия надостной мышцы должна быть преимущественно яркой, отражающей свет, исчерченной структурой до тех пор, пока не будет достигнута область соединения между надостной и подостной мышцами. В этом месте становятся видны полосы с низким отражением. Это передняя часть подостной мышцы. Волокна проходят в плоскости, отличной от надостной мышцы, и поэтому кажутся анизотропными и темными по сравнению с надостной мышцей.

Рисунок 1.9

Ориентация волокон подостной мышцы немного отличается от надостной. Возникающая в результате анизотропия делает подостное волокно немного темнее, чем надостное.

Затем зонд поворачивают на 90 °, чтобы осмотреть надостную кость по ее длинной оси. Это классическое изображение надостной кости, которое обычно называют плоскостью короны, потому что ультразвуковое изображение имитирует изображение короны, видимое на МРТ ( рис. 1.10 ). Следует отметить, что на самом деле зонд проводится скорее в наклонной, чем в истинной коронарной плоскости, а у некоторых пациентов даже в сагиттальной плоскости, в зависимости от степени внутренней ротации плеча. При наличии неопределенности сухожилие бицепса можно расположить кпереди и осторожно поворачивать зонд до получения наилучшего продольного обзора бицепса. Затем этот же угол используется для исследования надостной кости в корональной плоскости.

Рисунок 1.10

Между суставной поверхностью головки плечевой кости и надостным выступом отмечается небольшой выступ. Обратите внимание на суставной хрящ с низкой отражающей способностью, заканчивающийся проксимальнее медиальной точки введения надостной мышцы.

В корональ-ном положении надостная кость имеет очень характерный вид. Ее верхняя граница выпуклая, с ярким краем, представляющим субакромиальную подпоясничную сумку. Волокна сухожилия изгибаются по направлению к большому бугру и должны иметь преимущественно яркий, отражающий свет, полосатый вид. В этом положении часто наблюдаются два отдельных слоя сухожилия. Для введения большего количества медиальных волокон поворот должен быть более резким, чем боковых, и поэтому отражательная способность при введении варьируется, обычно от темной медиально до более яркой и более нормальной латерально, в зависимости от ориентации зонда. Это форма анизотропии, которая может быть проблематичной при многих операциях с сухожилиями. Динамические манипуляции с зондом с помощью носка пятки, направления луча и бокового перемещения сочетаются с небольшим движением плеча пациента и могут помочь преодолеть эту проблему.

Установка надостной мышцы в этом положении называется отпечатком. Ее размер составляет примерно 2 см медиально-латерально. Его следует тщательно осмотреть спереди назад, чтобы убедиться, что визуализирован весь отпечаток. Особое внимание следует уделить медиальному краю суставной поверхности, где могут начаться разрывы. Эти разрывы иногда называют разрывами по краю. Корональное изображение лучше всего подходит для изучения латерального края надостной мышцы, но плохо демонстрирует передний край. Осевое изображение работает противоположным образом.

Суставной хрящ головки плечевой кости будет виден глубоко и медиально. Хрящ гипорефлекторный, хотя при использовании оборудования с высоким разрешением будет отмечено, что он имеет тонкую яркую отражающую поверхность. Еще глубже отмечается высокоотражающая поверхность головки плечевой кости. Субакромиальная подреберная сумка расположена поверхностно, и над ней находится дельтовидная мышца.

Положение 4 модифицировано, при котором исследуемое предплечье дополнительно отводится за спину в так называемом положении подлокотника. У некоторых пациентов положение ‘рука на кармане» лучше, чем положение «подлокотник» для визуализации патологии, и наоборот у других. У всех пациентов следует использовать оба положения руки и наблюдать за сухожилием при движении, когда рука проходит между ними. Пациенты быстро знакомятся с названиями двух положений и легко понимают, когда требуется перемещение между двумя положениями. Затем исследователь может сосредоточиться на наблюдении за сухожилием во время этого движения. Более интенсивные динамические движения также полезны для описания патологии (они будут описаны в следующем разделе).

Хотя большинство волокон надостной мышцы ориентированы в венечной плоскости, есть некоторые, которые имеют более поперечную ориентацию. Они называются вращательным тросом и, как говорят, играют важную роль в определении как местоположения, так и скорости распространения разрывов вращательной манжеты.

Субакромиальная поддельтовидная сумка перекрывает сухожилие надостной мышцы в венечной плоскости. Сама по себе это структура с низким уровнем отражения, но она окружена отражающим жиром и соединительной тканью. Бурсу следует исследовать сбоку, перемещая зонд вокруг большого бугра и в верхнюю часть руки. У сидящего пациента небольшое количество жидкости скапливается в этих зависимых областях. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не оказывать слишком сильного давления датчиком и не недооценивать размер или наличие бурсальной жидкости. Сумка также должна быть прослежена медиально до латерального края акромия (сзади) или до икроножной кости (спереди). На коронарном снимке связка будет визуализирована в поперечном сечении в виде яркой структуры овальной формы толщиной 1-2 мм. Если возникает трудность с его идентификацией, иногда помогает сначала определить местоположение по длинной оси, а затем повернуть зонд, чтобы увидеть его по короткой оси. Чтобы локализовать его в продольном направлении, поместите медиальный конец зонда над отражающей поверхностью клювовидной кости и удерживайте зонд в осевой плоскости. Затем поверните латеральный конец зонда вверх, сохраняя неподвижным медиальный конец. Когда боковой конец достигает акромия, становится видна тонкая линейная, с высокой отражающей способностью, полосатая структура, представляющая собой CAL. Удерживая связку в центре изображения и вращая зонд, можно увидеть связку в поперечном сечении. После того, как внешний вид в этой плоскости будет распознан несколько раз, его будет легче определить на обычном изображении коронарной артерии без необходимости проходить этот процесс локализации. Это точка, в которой будет предпринята попытка сгущения бурсальной области, когда пациент отведет руку. Более подробно это обсуждается в разделе, посвященном динамическому исследованию плеча ( рис. 1.11 ).

Рисунок 1.11

Оценивается субакромиальная поддельтовидная сумка с низким уровнем сигнала, расположенная рядом с коракоакромиальной связкой. Отмечается толщина в покое и при отведении руки. У пациентов с ущемлением может быть продемонстрировано сгущение бурсальной области, хотя это не всегда связано с симптомами. Принципиальная схема демонстрирует расположение и внешний вид бурсального сгустка с утолщением боковой части бурсы и истончением нижней и медиальной коракоакромиальной связки.

Стандартное положение 5: Подостное сухожилие и Малая Задняя мышца

Цели визуализации

• 1.

Определить сухожилие при длительном доступе от мышечно-сухожильного соединения.

• 2.

Обратите внимание на нижележащие заднюю губу и плечевой сустав.

• 3.

Найдите спиногленоидную выемку и сосудисто-нервный пучок.

Техника

Подостная кость, как следует из названия, поднимается с тыльной стороны лопатки ниже ее ости и входит в фасетку большого бугра кзади от вставки для надостной кости. Чтобы исследовать его по продольной оси, пациента просят положить руку поперек передней части грудной клетки, вращая головку плечевой кости внутрь и удлиняя подостную мышцу. Зонд помещается в аксиальной плоскости так, чтобы его медиальный край был немного ниже латерального, чтобы выровняться вдоль сухожилия. По внешнему виду сухожилие очень похоже на надостное, хотя, как правило, меньшего размера (переднее по сравнению с задним) ( рис. 1.12 ). Его взаимоотношения аналогичны с глубокой головкой плечевой кости и поверхностной дельтовидной мышцей. Сухожилие следует проследить медиально, где оно переходит в центральное сухожилие подостной мышцы. Следует тщательно осмотреть сухожильно-мышечное соединение, поскольку травмы могут возникнуть в этом месте, а не в месте введения. Сухожилие также проходит по тыльной стороне плечево-суставной кости, где у худых пациентов легко можно определить заднюю губу. Также видна задняя часть сустава, и это хорошее место для обнаружения выпота из сустава ( рис. 1.13 ). Здесь следует искать повреждения хряща и краевые остеофиты. Спиногленоидная выемка расположена медиальнее задней надбровной дуги и края суставной кости. Это костное углубление с хорошо закругленными краями, которое содержит отражающий жир и надлопаточный сосудисто-нервный пучок. Наиболее распространенной патологией, выявленной в этом месте, является киста ганглия, возникающая в задней части верхней губы, которая может расширяться в пределах ямки, сдавливать нерв, а также вызывать атрофию подостной мышцы. Повышенная эхот-структура брюшной мышцы является признаком атрофии подостной мышцы, которая чаще всего является осложнением метательных видов спорта.

Рисунок 1.12

При отведении руки и вращении ее внутрь сухожилие подостной мышцы распространяется довольно далеко вбок. По внешнему виду оно похоже на сухожилие надостной мышцы, хотя обычно тоньше.

Рисунок 1.13

Спиногленоидная выемка расположена на задне-верхней поверхности лопатки. Его локализуют, перемещая зонд немного медиальнее и выше положения, используемого для локализации подостного сухожилия. Идентифицированы плечевой сустав и суставная губа (заднезадняя часть).

Удерживая его в аксиальной плоскости, зонд перемещают снизу, чтобы перекрыть малое сухожилие. Это сухожилие имеет сходство с подостным, и у некоторых пациентов его бывает трудно отделить от него. Одна особенность, которая может помочь, заключается в том, что глубокая часть малого таза — это кость, тогда как структура глубже подостной мышцы — суставной хрящ. Мышечно-сухожильное соединение находится в аналогичном месте или, возможно, немного латеральнее, чем подостная кость.

Четырехугольное пространство можно определить чуть ниже малого сухожилия. Огибающая плечевая артерия выделяется в этом месте и может быть использована в качестве маркера подмышечного нерва. Затем зонд поворачивают на 90°, чтобы продемонстрировать подостную мышцу и малую мышцу по короткой оси ( рис. 1.14 ).

Рисунок 1.14

На короткой оси малая большая мышца идентифицируется на нижней стороне подостного сухожилия, хотя иногда ее бывает трудно отличить от него. Она имеет несколько более округлый контур, чем подостная мышца.

Стандартное положение 6: Надостная мышца и акромиально-ключичный сустав

Цели визуализации

• 1.

Определите надостную мышцу живота.

• 2.

Сравните эхот-текстуру с трапециевидной мышцей.

• 3.

Осмотрите акромиально-ключичный сустав на предмет структуры и болезненности.

Техника

Конечное положение при обследовании также заднее. После завершения обследования малого таза в сагиттальной плоскости зонд еще раз поворачивают в аксиальную плоскость и перемещают кверху, проходя над острой частью лопатки в область брюшка надостной мышцы. Это особенно важно для пациентов с разрывами вращательной манжеты, поскольку здесь может быть обнаружена связанная с этим мышечная атрофия ( рис. 1.15 ). Объем и отражательная способность мышцы сравниваются с вышележащей трапециевидной мышцей. Легкость и четкость, с которой визуализируется центральное сухожилие, также полезна; увеличивающаяся жировая атрофия поглощает ультразвуковой луч и размывает края центрального сухожилия, из-за чего оно кажется больше, чем обычно. Границы мышцы также становятся менее четкими.

Рисунок 1.15

Выраженность центрального сухожилия надостной мышцы в пределах брюшка надостной мышцы используется для оценки наличия атрофии надостной мышцы. Потеря четкости или повышенная отражательная способность вокруг сухожилия, представляющая собой замещение жировой ткани, является признаком атрофии.

После оценки мышцы как в длинной, так и в короткой осях ( рис. 1.16 ) зонд перемещают вбок, чтобы он лежал над акромиально-ключичным суставом. Определить местонахождение сустава легко, проводя зондом вдоль ключицы до тех пор, пока не обнаружится сустав ( рис. 1.17 ). В норме края сустава гладкие, хотя капсула часто немного выпирает вверх. Края сустава оцениваются на наличие остеофитов и эрозий, а саму полость сустава следует осмотреть для выявления выпота и синовита. Более важным, чем аномальная морфология сустава, является легкое надавливание ультразвуковым зондом на сустав, которое может воспроизвести симптомы, связанные с суставом, если они возникнут. Акромиально-ключичный сустав также исследуется динамически. Пациента просят переместить руку из положения, лежащего поперек грудной клетки, к ипсилатеральному колену, затем обратно к контралатеральному плечу. Этот цикл повторяется, и отмечается относительное движение боковой поверхности ключицы по отношению к акрому. При нормальных обстоятельствах две кости будут слегка приближаться друг к другу, хотя могут наблюдаться некоторые движения сверху / снизу. При наличии подвывиха боковой конец ключицы отклоняется вверх, и происходит ненормальное движение капсулы и синовиального содержимого.

Рисунок 1.16

Основную отражательную способность надостной мышцы также можно оценить по короткой оси. Мышца обычно должна заполнять дугу между позвоночником и верхней границей тела лопатки.

Рисунок 1.17

Акромиально-ключичный сустав расположен по длинной оси на верхней стороне плеча. Верхняя клювовидно-ключичная связка располагается сверху, разграничивая верхнюю часть суставной щели. Дельтовидная связка прикрепляется к боковой поверхности акромиона.

Динамическая оценка плеча

Динамическая оценка плеча чаще всего используется для выявления субакромиального ущемления поддельтовидной бурсы; однако существует ряд других полезных динамических методов, которые могут быть применены для выявления разрывов манжеты, включая движение пациента, зонда, жидкости и использование бурсографии, а также динамические маневры для оценки нестабильности плечевого сустава.

Динамическая оценка разрывов манжеты

Во время обычного обследования следует исследовать надостную кость в нескольких различных положениях, как было описано ранее. С помощью подсказки пациент может эффективно перемещаться между оптимальными положениями, и во время этого движения можно наблюдать за сухожилием. Изменения натяжения тканей при расхождении волокон могут помочь в диагностике разрывов манжеты, и особенно при перемещении границ раздела тканей. Если обнаружена аномалия в области этого сопряжения, ее поведение при движении может помочь в дифференциальной диагностике. Могут наблюдаться изменения размеров бурсальной области, и движение между плоскостями надостной мышцы и субакромиальной подреберной сумки особенно полезно для дифференциации частичных разрывов поверхности бурсальной области от участков утолщения бурсальной области. Если патологическая ткань движется синхронно с сухожилием надостной мышцы, это частичный разрыв. Если сухожилие движется независимо от ткани, то аномалия, вероятно, представляет собой область утолщения бурсальной кости.

Помимо использования движений пациента, сжимаемость подлежащих тканей можно оценить с помощью сонопальпации. Ультразвуковая пальпация относится к циклическому сжатию и ослаблению давления зонда при наблюдении за поведением подлежащих тканей. Нормальные и минимально пораженные ткани плохо поддаются сжатию. Волокна реагируют синхронно, при этом сохраняется непрерывность. На более поздних стадиях тендинопатии сухожилие становится все более сжимаемым, а поведение нижележащего волокна становится более ненормальным. Структурная целостность плохо сохраняется при сжатии.

Если в сумке присутствует жидкость, ее можно использовать динамически, чтобы помочь дифференцировать разрывы манжеты. Бурсальную жидкость, находящуюся в зависимом положении, можно массировать в более удобном месте на верхней стороне сухожилия с боковой компрессией на внешней стороне плеча пациента. Пациента можно расположить даже в положении лежа, хотя это редко бывает необходимо. Движение жидкости в сочетании с сонопальпацией и движениями пациента может либо заполнить ранее нераспознанный разрыв, либо продемонстрировать, что кажущийся частичный разрыв на самом деле полный, демонстрируя жидкостное соединение между сумкой и суставом.

В дополнение к жидкости, которая уже присутствует внутри бурсы, если пациенту делают диагностическую или терапевтическую инъекцию в бурсу, введенная жидкость может быть использована для выявления более тонкой патологии, особенно поверхности бурсы. Полезно повторно исследовать оболочку сухожилия бицепса, когда в сумку вводятся дисперсные кортикостероиды. Если отражающий стероид обнаружен в плечевом суставе или оболочке сухожилия двуглавой мышцы, подтверждается разрыв на всю толщину.

Динамическая оценка повреждения бурсальной кости

Как было описано выше, можно оценить толщину субакромиальной поддельтовидной сумки, поскольку она покрывает надостную кость и другие сухожилия. Метод определения местоположения КАЛ также уже был описан. После определения местоположения этих основных структур руку пациента можно осторожно отводить, согнув локоть на уровне запястья, и отмечать любые изменения в конфигурации сумки в том месте, где она прилегает к икре. Типичные результаты включают увеличение толщины сумки, когда она пытается пройти под бедром. Иногда утолщения бывает достаточно, чтобы предотвратить дальнейшее отведение, или после первоначального сопротивления сумка может пройти под связкой со слышимым и ощутимым щелчком. Наиболее важным результатом во время этих манипуляций является реакция пациента. Сгибание бурсальной области без боли имеет сомнительное значение, но боль без сгибания является важным клиническим открытием. Несмотря на эту неспецифичность, этот маневр может быть полезным дополнением к обычному обследованию, особенно при наличии неясных симптомов. Те же результаты могут быть получены и при соприкосновении сумки с акромом кости; однако чаще оценивается соприкосновение с CAL.

Подвывих сустава

Подвывих плечевого сустава трудно оценить с помощью ультразвука, но был описан ряд методов. Обследование обычно проводится с заднего доступа. Первоначально зонд помещается в поперечной плоскости так, чтобы рука располагалась поперек передней поверхности грудной клетки в том же положении, которое используется для оценки подостной мышцы. Определяется глубокая задняя выемка сустава и отмечается взаимосвязь круглой головки плечевой кости и заднего края суставной косточки. Пациента просят отвести руку назад в положение позднего отведения. Когда головка плечевой кости поворачивается наружу, анализируется ее влияние на заднешейную губу, поскольку может быть выявлен заднешейной удар. Маневр завершается тем, что пациента просят имитировать движение броска вперед. Следует отметить любую потерю конгруэнтности между головкой плечевой кости и суставной косточкой. Как и при выполнении любого другого динамического маневра, полезно пройти несколько практических циклов с пациентом, поскольку для сохранения в поле зрения соответствующих структур требуется некоторое перемещение зонда. В физиологических условиях трудно поддерживать визуализацию плечево-суставной кости, а сила и диапазон движений при моделируемом броске составляют лишь малую часть от обычного динамического броска. Следовательно, вполне вероятно, что этот метод дает значительный ложноотрицательный результат.

Подвывих акромиально-ключичного сустава оценить проще. Пациент начинает с того, что кладет руку на ипсилатеральное колено, затем перемещает ее на контралатеральное плечо и обратно. В нормальных условиях наблюдается некоторое приближение акромия к латеральному концу ключицы. Значительное движение снизу–вверх не обнаруживается, если нет слабости связок. При движении сустава может выделяться синовиальная ткань и жидкость. У некоторых пациентов с большим количеством жидкости в субакромиальной поддельтовидной сумке, часто в сочетании с массивным разрывом вращательной манжеты, может существовать сообщение между сумкой и суставом. При таких обстоятельствах значительное количество жидкости может проходить через сустав и выходить на его верхнюю поверхность, заполняя большую синовиальную кисту. Это называется феноменом гейзера.

Плечо 3: За вращающей манжетой

Краткое описание главы

• ЗАБОЛЕВАНИЕ КОСТЕЙ ВОКРУГ ПЛЕЧА
  • Костная неровность в головке плечевой кости
  • Перелом большей бугристости
  • Поражения надостной кости
  • Поражение Хилла–Сакса
  • Задне-верхний удар
• НАДБРОВНАЯ ГУБА И ПЛЕЧЕВО-СУСТАВНЫЕ СВЯЗКИ
  • Верхняя губа
  • Плечевые связки
• ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ
  • Выпот
  • Подвывих
• АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНЫЙ СУСТАВ
  • Эрозивная атропатия
  • Подвывих / вывих
  • Удар с высокой дугой
  • Феномен гейзера
• ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНЫЙ СУСТАВ
• СДАВЛЕНИЕ НЕРВОВ И СИНДРОМЫ
  • Плечевое сплетение
  • Длинные грудные и торакодорсальные нервы
  • Надлопаточный нерв / Спиногленоидная выемка / Атрофия подостной мышцы
  • Синдром подмышечного нерва / Четырехстороннего пространства

Заболевание костей вокруг плеча

Костная неровность в головке плечевой кости

При проведении ультразвукового исследования вращательной манжеты можно обнаружить множество костных аномалий. Некоторые из них являются распространенными травматическими повреждениями, включая переломы большого бугра и поражения Хилла–Сакса, другие изучены менее хорошо. Расположение поражения на головке плечевой кости иногда может быть ключом к разгадке основной причины.

Дефект кости в передней части головки плечевой кости может быть вызван обратным поражением Хилла–Сакса. Они возникают в результате удара головки плечевой кости о переднюю суставную кость во время заднего вывиха. Костная неровность также может быть обнаружена в головке плечевой кости глубоко до подлопаточного сухожилия. Иногда это называют рубцовым поражением. Хотя причина неизвестна, она часто встречается у бессимптомных людей и, следовательно, обычно не считается клинически значимой. Она часто локализуется не в месте прикрепления сухожилия, а медиальнее его.

Более латерально костная неровность обычно встречается вокруг желобка сухожилия бицепса. Вероятно, это следствие энтезопатии и чаще всего наблюдается в сочетании с хроническим заболеванием вращательной манжеты. В некоторых случаях степень костной аномалии может быть настолько выраженной, что сама борозда сужается и сдавливает сухожилие двуглавой мышцы, что приводит к тендинопатии и разрыву двуглавой мышцы.

Перелом большей бугристости

Переломы большей бугристости легче обнаружить с помощью ультразвука, чем обычные пленки ( рис. 4.1 ). Они являются частой причиной постоянной боли в плече после падения на вытянутую руку, когда обычные пленки считались нормой. Эти отрывные переломы могут включать в себя надостное вживление в большую бугристость или, реже, подлопаточное вживление в меньшую бугристость. УЗИ демонстрирует разрыв коры головного мозга, связанный с очаговой болезненностью. Степень смещения может быть оценена с достаточной надежностью, хотя и не так точно, как при компьютерной томографии. Обычно это смещение составляет от 1 до 8 мм, при этом большие смещения более значительны, поскольку они могут ускорить или усилить субакромиальный удар. Также полезно указать долю надостного выступа, который прикреплен к фрагменту перелома.

Рисунок 4.1

Корональное изображение плеча, показывающее небольшое углубление в коре большого бугра, соответствующее перелому. Ультразвук ( A ) более чувствителен, чем обычная рентгенография ( B ), Компьютерная томография подтверждает диагноз перелома большого бугра.

Поражения надостной кости

При надостном введении нередко выявляется костная неровность. Причина с уверенностью неизвестна. Это может начаться с тракционной энтезопатии, но вторичное попадание жидкости может увеличить костный дефект, который у некоторых пациентов может стать довольно большим. Наличие костной правильности не всегда указывает на разрыв надостной мышцы; однако, за исключением острых разрывов, необычно столкнуться со значительным поражением надостной мышцы, когда подлежащая кость полностью нормальная.

Поражение Хилла–Сакса

Костные аномалии на задней поверхности головки плечевой кости могут быть вызваны предшествующим передним вывихом. Типичное поражение Хилла–Сакса возникает из-за прижатия заднебоковой части головки плечевой кости к переднему краю суставной кости ( рис. 4.2 ). В дополнение к выявлению, следует оценить размер дефекта и, в частности, существует ли вероятность его фиксации к заднему краю суставной кости при внешней ротации. Большие повреждения могут повлиять на решение о хирургическом вмешательстве. Измерение расстояния между костными краями и глубиной поражения может быть легко выполнено во время обычного ультразвукового исследования. Также полезно оценить положение очага поражения Хилла–Сакса относительно заднего края суставной кости во время внешней ротации, хотя пациенты с рецидивирующим вывихом могут испытывать опасения во время выполнения маневра. Это делается для определения возможности повторного вправления при физиологических углах внешней ротации. При больших повреждениях и там, где есть вероятность вовлечения, во время операции может быть выполнено дополнительное подтяжение передней капсулы.

Рисунок 4.2

Аксиальный снимок задней части плеча. В головке плечевой кости имеется большой дефект Хилла–Сакса (*). После обнаружения этого повреждения следует провести динамическую оценку, чтобы определить, переходит ли дефект в заднюю суставную кость. Также можно сообщить размеры повреждения, чтобы помочь принять решение о хирургическом вмешательстве.

Вращающую манжету следует также обследовать у пациентов с вывихами плеча, поскольку до трети из них могут быть связаны с разрывами манжеты. Частота разрывов у пациентов с первым вывихом выше, чем при повторных вывихах. У женщин разрыв вращательной манжеты чаще, чем у мужчин, возникает после вывиха.

Задне-верхний удар

Менее распространенной причиной заднебокового повреждения кости является задне-верхний удар. Именно здесь задняя сторона головки плечевой кости может соприкасаться с задней верхней губой. Чаще всего это наблюдается в метательных видах спорта, но также может происходить в теннисе во время подачи. Существует определенная роль использования ультразвука у пациентов с заднешейным ущемлением, хотя признано, что полная оценка суставной губы невозможна у многих пациентов. Положение головки плечевой кости и края суставной впадины можно оценить во время моделирования броска. Костная неровность головки плечевой кости, которая соприкасается с суставной косточкой во время фазы сгибания, указывает на задне-верхний удар. Сосудистые каналы также могут вызывать костные нарушения, и они, как правило, довольно мелкие и расположены в другом месте. Повреждения верхней губы обсуждаются в следующем разделе.

Надбровная губа и плечево-суставные связки

Верхняя губа

Многие части суставной губы поддаются ультразвуковому исследованию; однако некоторые из наиболее важных, а именно верхняя губа, нет. Достигнут определенный прогресс в ультразвуковой диагностике заболеваний передней губы и заднешейного ущемления. У худощавых пациентов задняя и задне-верхняя суставные губы могут быть умеренно хорошо видны. Это яркая структура треугольной формы, с внешним видом, типичным для фиброзно-хрящевой ткани. У более крупных пациентов сложнее надежно оценить заднюю губу, и, как и в случае с мениском колена и вертлужной впадиной, трудно точно исключить разрывы. По сравнению с артроскопией ультразвук хорошо помогает отличить нормальную лабру от аномальной (разрыв или дегенерация) в этом месте; однако его истинное клиническое значение еще предстоит установить.

Суставная губа склонна к образованию паралабральной кисты, аналогичной мениску колена и вертлужной губе. Кисты, как правило, заполнены жидкостью, в значительной степени безэховые, с рассеянными светлыми очагами. Наиболее узнаваемым местом является место, начинающееся от задне-верхней губы, но также описаны и другие места, в том числе между дельтовидной мышцей и подлопаточным сухожилием, между дельтовидной мышцей и сухожилием двуглавой мышцы и ниже коракоакромиальной связки. Кисты, возникающие из задне-верхней губы, чаще всего проходят медиально вдоль дорсального выступа суставной кости в спиногленоидную выемку. Здесь они расширяются и могут сдавливать надлопаточный нерв внутри выемки, приводя к атрофии преимущественно подостных, а иногда и надостных мышц. Пациенты жалуются на боль и слабость, которые могут улучшиться после аспирации кисты. Наиболее частой причиной подостной атрофии является хроническое вытяжение нерва при отсутствии кисты.

Плечевые связки

Капсула плечевого сустава укреплена в нескольких местах кпереди за счет уплотнений, образующих плечевые связки. Когда сустав растянут, можно распознать плечевые связки как области, где капсула остается незадвинутой из-за выпота, поскольку жидкость преимущественно проходит между ними. Плечевые связки приобретают важное значение в нескольких клинических ситуациях. Верхнюю плечевую связку можно визуализировать как часть вращательного промежутка, образующего его нижнемедиальный край, глубоко до сухожилия двуглавой мышцы, когда оно входит в желобок. Оно может быть разорвано в результате разрыва ротаторного промежутка или воспалиться у пациентов со спаечным капсулитом (замороженное плечо). У пациентов с передним вывихом могут быть повреждены средняя и нижняя плечевые связки. Передний край нижней плечевой связки является наиболее важным, поскольку он прикрепляется к передне-нижнему суставному суставу. Эту область можно исследовать с помощью ультразвука; однако обычно это считается менее эффективным средством оценки состояния передней губы, чем МРТ или МР-артрография. Задняя часть нижней плечевой связки важна у пациентов с внутренней нестабильностью. Капсулит в этой области приводит к уменьшению внутреннего вращения (феномен ПОЯСА), что приводит к нарушению суставно-плечевого контакта, что, в свою очередь, предрасполагает к разрывам верхней и заднешейной губ. Достоверные результаты ультразвукового исследования капсулита задней конечности нижней плечевой связки не описаны.

Плечевой сустав

Выпот

Пространство плечевого сустава (GHJ) оценивается в нескольких отдельных областях. Наилучший обзор GHJ получается сзади, когда зонд находится в осевом положении. Можно идентифицировать края сустава, головку плечевой кости, суставную кость и заднюю капсулу с задней верхней губой внутри. Выпот проявляется в виде выпуклости в задней капсуле. Как и в случае с другими суставами, следует оценить наличие простого или сложного выпота ( рис. 4.3 ). Сложная инфузия указывает на инфекцию или кровотечение. Наличие доплеровского сигнала указывает на связанный синовит.

Рисунок 4.3

Аксиальный снимок задней части плеча. Обратите внимание на отражения в выпоте. Чаще всего это указывает на кровотечение или септический артрит.

Спереди оболочка сухожилия двуглавой мышцы представляет собой переднее продолжение суставного отделения. Жидкость в этом месте может указывать либо на локальный тендовагинит двуглавой мышцы, либо на более общее заболевание самого сустава. Сравнение оболочки сухожилия бицепса и других областей, где можно визуализировать GHJ, полезно для этой дифференцировки. Выраженная допплерографическая активность внутри манжеты, без активного синовита в других местах, где можно увидеть GHJ, с большей вероятностью отражает локальное заболевание бицепса. Другой областью является подмышечная впадина, которую определяют, прослеживая медиальную сторону стержня плечевой кости проксимально до тех пор, пока не встретится капсула сустава. Можно проследить капсулу до ее суставного прикрепления и оценить жидкость с утолщением синовиальной оболочки в подмышечной впадине. Эту часть сустава легче всего визуализировать при поднятой руке; однако в таком положении может сдавливаться содержимое подмышечной впадины.

Переднюю часть сустава труднее всего визуализировать из-за его глубокого расположения; однако подлопаточная впадина расположена между шейкой лопатки и подлопаточным сухожилием. Это связано с GHJ. Следует соблюдать осторожность, чтобы не ошибочно диагностировать жидкость и синовиальное утолщение в этой области как аномалию субакромиальной подреберной сумки.

Подвывих

Помимо определения наличия выпота из сустава, также можно оценить положение GHJ. Относительное положение заднего края головки плечевой кости и заднего края суставной косточки может быть использовано для определения наличия переднего или заднего подвывиха. Для демонстрации аномалии используется сравнение с контралатеральным плечом. Относительные положения оцениваются как в статической, так и в динамической фазах имитируемого броска, чтобы продемонстрировать динамическую нестабильность.

Ультразвук не является полезным методом для комплексной оценки суставного хряща плечевой кости.

Акромиально-ключичный сустав

Акромиально-ключичный сустав лучше всего исследовать с верхней стороны, когда зонд находится в венечной плоскости. В норме ключица находится немного выше акромиона, а края сустава гладкие. Верхняя акромиально-ключичная связка видна как тонкая эхогенная полоса венечно ориентированных коллагеновых пучков. Оно простирается от дистального сантиметра верхней поверхностной поверхности дистальной части ключицы до акромиона. Оно имеет плоскую или слегка выпуклую поверхностную поверхность. Иногда можно увидеть выемку или трещину, проходящую по поверхности акромиона из-за os acromiale, нарушения нормального сращения вторичной оссификации, которое может предрасполагать к субакромиальному ущемлению.

Посттравматический акроостеолиз — необычное последствие повреждения акромиально-ключичного сустава, патогенез которого до конца не изучен. При ультразвуковом исследовании отмечается выраженная неровность дистального отдела ключицы с сопутствующим синовитом сустава. Изменения следует дифференцировать от таких состояний, как первичная воспалительная артропатия или остеомиелит.

Эрозивная атропатия

Акромиально-ключичный сустав нередко поражается при ревматоидном артрите, псориатической артропатии и других воспалительных артропатиях, а также при септическом артрите. Во всех этих состояниях следует искать синовит с активной допплерографией и эрозию. Эти признаки также наблюдаются при инфекции сустава, когда аспирация под контролем ультразвука может улучшить результаты диагностики.

Подвывих / вывих

Подвывих акромиально-ключичного сустава возникает из-за разрыва поверхностных и глубоких акромиально-ключичных связок. Степень подвывиха и его степень зависят от степени поражения клювовидно-ключичных связок. Если эти связки также разорваны, возникает откровенный вывих. Клювовидно-ключичные связки может быть трудно визуализировать полностью, поскольку они проходят глубоко до их введения в плоскость, наклоненную к зонду. Описанный метод заключается в том, чтобы сначала локализовать костный выступ клювовидного отростка медиальнее головки плечевой кости в поперечной плоскости. Затем зонд поворачивают в сагиттальной плоскости так, чтобы была видна округлая костная поверхность клювовидной кости (внизу) и ключицы (вверху). В этой плоскости клювовидно-ключичная связка видна как эхогенная вертикальная или косая полоса.

При подвывихах и вывихах акромиально-ключичного отдела увеличивается расстояние между дистальным концом ключицы и акромионом. Сравнение с неповрежденной контралатеральной стороной помогает оценить степень подвывиха, который можно классифицировать по Тосси. При повреждениях Tossy 1 может не наблюдаться разницы в положении из стороны в сторону в состоянии покоя, а аномальные движения сустава становятся очевидными только при нагрузочном тестировании. Нормальная ширина сустава составляет 5-6 мм, он симметричен. Суставная щель более 1 см или более 50% бессимптомной стороны указывает на поражение 2-й степени, более 2 см — 3-й степени. При травмах Tossy 3 сустав может расширяться в 5 раз по сравнению с неповрежденной стороной.

Статическое обследование дополняется динамической оценкой. Пациент перемещает руку с пораженной стороны из положения на ипсилатеральном колене в положение на контралатеральном плече. Повторяющиеся движения с расположением зонда на верхней стороне сустава демонстрируют подвывих. При разрыве акромиально-ключичных связок происходит движение дистального конца ключицы вверх ( рис. 4.4 ). При более серьезных вывихах также могут возникать разрывы дельтовидной и трапециевидной мышц с продавливанием ключицы пуговицей через мышцу. Повышенное давление датчика в этот момент обычно воспроизводит характерную боль пациента.

Рисунок 4.4

Коронарное изображение акромиально-ключичного сустава. Имеется небольшой подвывих сустава, при этом ключица расположена немного выше акромиона. При наличии даже небольших степеней подвывиха становится возможным использование коронарного подхода для направленной инъекции в сустав.

Удар с высокой дугой

Высокодуговой удар — это удар, который происходит при отведении более чем на 90 °. Дегенерация акромиально-ключичного сустава является частой причиной, и боль обычно локализуется в области над самим суставом. При дегенеративном заболевании сустава могут быть обнаружены синовиальный выпот, образование остеофитов и эрозий, хотя эти признаки не всегда связаны с симптомами. Высокодуговой удар, вероятно, вызван проникновением нижних остеофитов в сумку и надостное сухожилие. Эрозии в акромиально-ключичном суставе чаще возникают из-за хронической травмы, чем воспаления.

Феномен гейзера

У пациентов с прогрессирующим остеоартрозом акромиально-ключичного сустава, связанным с разрывом манжеты и выпотом из большого сустава, жидкость может проходить из GHJ в субакромиальную поддельтовидную сумку, а оттуда в акромиально-ключичный сустав, вызывая прогрессирующее выпячивание верхней капсулы сустава ( рис. 4.5 ). Если его произнести, это может привести к образованию большой синовиальной кисты, распространяющейся в надключичную ямку. Это расширение вверх называется феноменом гейзера и может быть ошибочно истолковано как твердая масса.

Рисунок 4.5

Изображение коронарной артерии, расположенной над акромиально-ключичным суставом. Смешанная киста среднего размера, преимущественно малосигнальная, простирается с верхней стороны сустава (*). Такие кисты наиболее распространены при надостном разрыве, когда жидкость выходит из ПЖ через дефект в сумку и через акромиально-ключичный сустав в вышележащую кисту. Этот отток жидкости иногда называют феноменом гейзера.

Грудино-ключичный сустав

Наиболее распространенное проявление остеоартрита грудино-ключичного сустава — безболезненная твердая опухоль. Образование образовано остеофитом, фиброзным паннусом и частичным подвывихом. Аксиальная визуализация отличает эту распространенную причину от менее распространенных причин, таких как инфекция или истинное образование. Грудино-ключичные суставы являются синовиальными и, как таковые, могут быть вовлечены в системные заболевания синовиальной системы, такие как ревматоидный артрит. Боль, вызванную грудино-ключичной артропатией, иногда называют третичным поражением.

Для исследования сустава зонд вводится косо поперек грудино-ключичного сустава и вдоль линии ключицы с переднего доступа. Пораженный сустав можно сравнить с неповрежденной стороной. Верхний и передний подвывих — обычная картина. У пациентов с острой травмой вывих грудино-ключичного сустава может быть как передним, так и задним. Задний вывих более значителен, поскольку он предрасполагает к повреждению сосудов.

Сдавление нервов и синдромы

Плечевое сплетение

Плечевое сплетение включает в себя корешки уровней C5 / C6 / C7 / C8 и T1. Они проходят между передней и средней мышцами, прежде чем пройти под ключицей и малой грудной мышцей, достигая плеча. Самый простой способ идентифицировать корни плечевого сплетения — найти три выровненных корешка между передней и средней волосковой костями. От латеральной к медиальной области это C5, C6 и C7. C8 и T1 расположены ниже, поскольку выходят из отверстия. Корешки C8 и T1 образуют нижнюю часть туловища. Шейный уровень C7 также можно распознать по наличию одиночного (заднего), а не двойного (переднего и заднего) бугорка на поперечном отростке. Корешок C7 возникает над телом позвонка C7.

Плечевое сплетение может быть повреждено в результате травмы, прямой или косвенной. Непрямая компрессия в направлении отведения руки в ключичном суставе называется синдромом выхода из грудного отдела и особенно распространена при наличии шейных ребер или дополнительных бандажей. Компрессия также может возникать из-за соседнего новообразования или гематомы. Корни плечевого сплетения также могут быть оторваны при травмах высокой энергии, особенно при дорожно-транспортных происшествиях и особенно при падениях с мотоциклов. Посттравматическое кровотечение и менингоцеле обнаруживаются вблизи того места, где корень выходит из цервикального канала. После проникающих ранений можно увидеть разделение стволов, отделов или тяжей плечевого сплетения.

Плечевой неврит обычно поражает нервные корешки С5 / 6, приводя к отеку и атрофии надостной и подостной мышцы (синдром Парсонажа–Тернера). Этиология неизвестна, но поражение, как правило, временное, и выздоровление проходит нормально.

Длинные грудные и торакодорсальные нервы

Длинный грудной нерв может располагаться кпереди от латерального края лопатки по срединно-подмышечной линии. Он обслуживает переднюю зубчатую мышцу, над которой он лежит. Оно может сопровождаться небольшим сосудом, и в этом случае допплерография может помочь определить местонахождение нерва. Есть еще один нерв, который расположен более кзади: это грудодорзальный нерв.

Надлопаточный нерв / Спиногленоидная выемка / Атрофия подостной мышцы

Атрофия подостной мышцы может возникнуть после разрыва, но чаще наблюдается как следствие денервационного повреждения. Задействованный нерв — это надлопаточный нерв, который выходит из С5 и С6, верхнего ствола плечевого сплетения. Нерв входит в надостную ямку через спиногленовидную выемку, ниже верхней поперечной лопаточной связки. Сдавление нерва может быть результатом массового поражения, но чаще всего является следствием хронического повторяющегося вытяжения под соединительной связкой. Виды спорта, занимающиеся метанием, особенно подвержены этому заболеванию, и изолированная подостная атрофия является общепризнанным заболеванием во многих видах спорта, занимающихся метанием. Наиболее распространенным массовым поражением, вызывающим компрессию, является ганглиозная киста, возникающая из-за разрыва прилегающей задне-верхней суставной губы ( рис. 4.6 ). Они видны в сочетании с задне-верхним смещением плеча ( рис. 4.7 ). Ганглий проходит медиально через узкую шейку, пока не достигнет спиногленовидной выемки, где он расширяется, сдавливая соседний нерв. Ганглий также может проходить через выемку, и может возникнуть атрофия надостной мышцы.

Рисунок 4.6

Аксиальный снимок задней части плеча. Удлиненная киста (*) простирается от задне-верхней губы и проходит медиально, расширяясь в спиногленовидной выемке. Обратите внимание на диффузное повышение отражательной способности в подостной мышце, указывающее на атрофию, вторичную по отношению к сдавливанию надлопаточного нерва.

Рисунок 4.7

МРТ-изображение с осевым Т2-взвешиванием. Видна тонкошеечная киста, простирающаяся медиально от задне-верхней губы. Основная часть кисты расширена в спиногленовидной выемке. Присутствует атрофия подостной мышцы; сравните внутреннюю структуру МРТ с вышележащей дельтовидной мышцей.

Синдром подмышечного нерва / Четырехстороннего пространства

Между большой грудной мышцей и трехглавой мышцей можно определить подмышечный нерв и сопровождающую его огибающую плечевую артерию. У многих пациентов использование низкочастотного зонда позволяет лучше визуализировать сосудисто-нервный пучок. Сначала проводится поиск артерии с помощью доплера для обнаружения сопутствующего сосуда. Считается, что сдавление артерии с уменьшением кровотока при наружном повороте пациента является признаком ущемления четырехстороннего пространства и может указывать на поражение внутри пространства. Диапазон нормального кровотока широк; однако потеря кровотока также может быть выявлена у лиц с бессимптомным течением.

Ущемление подмышечного нерва в четырехстороннем пространстве приводит к атрофии либо дельтовидной, либо малой большой мышцы, либо обеих, в зависимости от локализации сдавливания и пораженной ветви. Причины включают нижний вывих головки плечевой кости, массовые поражения или, подобно подостной атрофии, у многих пациентов нет явного поражения, сдавливающего нерв. В таких случаях считается, что хроническое вытяжение в ограниченном пространстве лежит в основе мышечной атрофии. Основными причинами являются повреждение шейки матки и сиринкс.

Заболевания локтевого сустава: Передние

Краткое описание главы

• Введение
• ТЕНДИНОПАТИЯ БИЦЕПСА
• РАЗРЫВ БИЦЕПСА
• КУБИТАЛЬНЫЙ БУРСИТ

Введение

Основными структурами, представляющими интерес в передней части локтевого сустава, являются двуглавая мышца и сухожилия плечевой кости. Сухожилия двуглавой мышцы образуются из двух мышечных оболочек, и каждое из них располагается близко друг к другу на лучевой бугристости. Две головки мышц можно легко отличить друг от друга, но сухожилия сгруппированы близко друг к другу, хотя два компонента становятся более отдельными по мере приближения сухожилия к своему месту прикрепления.

Практический совет

Важно идентифицировать сухожилия как двуглавой, так и плечевой мышцы в локтевой ямке, поскольку, если присутствует только одно сухожилие, это означает, что другое, обычно двуглавая мышца, разорвано ( рис. 8.1 ).

Помимо разрыва, основными патологическими процессами, поражающими бицепс, являются тендинопатия, кубитальный и межкостный бурсит. Тендинопатия плечевой мышцы встречается редко.

Рисунок 8.1

Аксиальное МРТ-изображение структур переднего отдела локтевого сустава. Всегда должны быть идентифицированы два сухожилия: плечевая мышца, переходящая в локтевую кость, и двуглавая мышца, переходящая в лучевую кость. Локтевая сумка окружает сухожилие двуглавой мышцы, но не всегда визуализируется.

Тендинопатия бицепса

Тендинопатия бицепса чаще всего возникает из-за неправильного повреждения, хотя часто имеется фоновая предрасположенность. К таким состояниям относятся диабет, системная артропатия, заболевания почек и иногда употребление наркотиков. Пациент жалуется на боль в локтевом суставе и нередко на пальпируемую массу, представляющую собой сочетание увеличения сухожилия и влагалища.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Иногда преобладает масса, и у некоторых пациентов с хронической тендинопатией бицепса подозревают наличие опухоли.

На самых ранних стадиях в сухожильной оболочке скапливается жидкость и происходит утолщение синовиальной оболочки. Сухожилие изначально остается нормальным с типичным сетчатым отражающим рисунком, который лучше всего виден на аксиальных изображениях, но также и при получении хороших изображений по длинной оси ( рис. 8.2 ). В конечном итоге изменения внутренних сигналов, представляющие собой очаговую дегенерацию сухожилия, приводят к расслоению и частичным разрывам ( рис. 8.3 ). Гипертрофический рисунок более распространен, и типичным является сочетание гипертрофии сухожилия, дезорганизации волокон, жидкого растяжения сухожильной оболочки и повышенного доплеровского сигнала.

Рисунок 8.2

Изображение прикрепления бицепса к коронке с наклоном. Изображение дистального отдела бицепса может быть затруднено. Техника, используемая для получения этого изображения, описана на стр. 67.

Рисунок 8.3

Утолщенный, дезорганизованный дистальный отдел бицепса в месте соединения с лучевой костью. Внешний вид указывает на тендинопатию бицепса. В двуручной сумке немного жидкости.

Разрыв бицепса

Разрыв бицепса обычно является острым явлением, связанным с конкретной травмой или растяжением. Пациент замечает острую боль, часто со слышимым хрустом и мышечной слабостью. Быстро образуются синяки. При сгибании локтя без сопротивления выпячивается брюшко мышцы, поскольку сухожилие может свободно втягиваться. Это создает типичный «знак лупоглазия». Еще один полезный признак, который можно использовать в кабинете УЗИ, — это тест на сжатие.

Практический совет

Сжатие брюшка двуглавой мышцы должно вызывать супинацию предплечья, если сухожилие не повреждено.

У худых людей можно пальпировать и перемещать втянутый конец сухожилия, поскольку он не прикреплен дистально ( рис. 8.4 ).

Рисунок 8.4

Изображение локтевого сустава с расширенным полем зрения в сагиттальной области. Сухожилие двуглавой мышцы разорвано и вышло из влагалища. Его кончик находится проксимальнее сустава, где его можно пальпировать.

Это сочетание клинических признаков означает, что диагноз разрыва сухожилия двуглавой мышцы, как правило, клинически прост. Роль визуализации заключается в подтверждении поражения обеих головок и определении степени ретракции сухожилия, поскольку это может повлиять на решение о хирургическом вмешательстве. Степень втягивания сухожилия зависит от того, поражен ли двузубчатый апоневроз. Апоневроз представляет собой структуру соединительной ткани, которая проходит от сухожилия примерно на уровне мышечно-сухожильного соединения к поверхностной стороне костей пронатора. Если апоневроз остается неповрежденным, степень втягивания сухожилия меньше ( рис. 8.5 ). Если апоневроз также разорван, сухожилию разрешается втягиваться в дистальный отдел руки, часто значительно выше уровня локтевого сустава ( рис. 8.6 ). При аксиальной визуализации конец сухожилия может казаться довольно массивным ( рис. 8.7 ) и неоднородным, особенно при наличии отражающего кровоизлияния.

Практический совет

Расположение конца сухожилия по отношению к локтевому суставу может быть использовано для определения того, разорван апоневроз или нет.

Также возможна прямая визуализация апоневроза.

Рисунок 8.5

Втянутое сухожилие бицепса. Сухожилие остается в бороздке, но больше не прилегает близко к бугристости.

Рисунок 8.6

Осевое изображение передней части локтевого сустава. Имеется заметное увеличение сумки, указывающее на разрыв сухожилия. Сухожилие втянулось, что привело к очевидному увеличению.

Рисунок 8.7

Аксиальное ультразвуковое изображение увеличенного и похожего на массу конца разорванного сухожилия.

Кубитальный бурсит

Двустворчатая сумка окружает сухожилие двуглавой мышцы вблизи места ее введения. При наличии бурсита он наполняется жидкостью и синовиальным утолщением, и можно увидеть, что через него проходит дистальная часть сухожилия двуглавой мышцы.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Если двустворчатая сумка достаточно увеличена, у пациента могут наблюдаться симптомы сдавления нерва, которое чаще всего затрагивает чувствительную ветвь лучевого нерва, но иногда также и задний межкостный нерв.

Вторая сумка часто описывается медиальнее двустворчатой сумки, между проксимальным отделом лучевой кости и локтевой костью, называемая межкостной сумкой ( рис. 8.1 ). Увеличение этой сумки встречается реже и может возникнуть в результате удара при повторной пронации и супинации. Оно может быть незаметным и его трудно обнаружить при ультразвуковом исследовании. Иногда его можно увидеть выступающим кзади, когда исследуется введение бицепса в положение кобры (см. стр. 67). Говорят, что увеличение вызывает сдавливание срединного нерва. Другие причины боли в передней части локтевого сустава включают сдавление лучевого и медиального нервов, тендинопатию сухожилия плечевой мышцы и ганглиев или синовиальные кисты, возникающие в переднем суставе.

Патология локтевого сустава: задняя

Краткое описание главы

• Введение
• БУРСИТ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА
• ТЕНДИНОПАТИЯ И РАЗРЫВ ТРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ
• СИНОВИТ И СУСТАВНОЙ ВЫПОТ
• ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ БОЛИ В ЗАДНЕЙ ЧАСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Введение

Дифференциальная диагностика боли в задней части локтевого сустава включает бурсит локтевой кости, заболевания суставов, трицепсов, а также менее распространенные причины, включая стрессовые переломы локтевой кости и синдромы заднего удара.

Бурсит локтевого отростка

Одной из наиболее распространенных причин локализованной боли в задней части локтевого сустава является бурсит локтевого отростка. Обычно это клинический диагноз, поскольку увеличение сумки легко прощупывается в типичном месте над локтевым отростком. Иногда у пациентов с крупными конечностями незначительное увеличение может быть трудно обнаружить клинически, и в этих случаях может быть полезна визуализация ( рис. 9.1 ).

Рисунок 9.1

Сагиттальный разрез задней части локтевого сустава. В основе проксимального отдела локтевого отростка лежит плохо очерченная масса с преимущественно низкой отражающей способностью. Увеличение локтевой сумки — одно из самых распространенных образований вокруг локтя.

Причина обычно заключается в повторяющемся трении, поскольку характерное расположение локтевой сумки делает ее особенно восприимчивой к травмам, приводящим к кровоизлиянию внутри сумки. Состояния, связанные с воспалительным синовитом, также обычно поражают сумку ( рис. 9.2 ). Также встречается септический бурсит, особенно связанный с проникающими повреждениями.

Рисунок 9.2

Сагиттальная задняя часть локтевого сустава и плохо выраженное скопление жидкости под локтевым отростком. Еще один пример бурсита локтевого отростка.

Результаты ультразвукового исследования такие же, как при бурсите в других местах. Бурса может быть хорошо или плохо очерчена в зависимости от степени воспалительных изменений в окружающей жировой ткани.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Содержимое локтевой сумки может быть прозрачным, безэхогенным, жидким в случае чистого адвентициального бурсита или сложным, если присутствует кровотечение или инфекция.

Стенка может быть толстой или тонкой в зависимости от степени сопутствующего синовита, и, если присутствует синовиальное утолщение, оно может быть активным при допплерографии или неактивным и представлять собой фиброзный паннус.

Иногда аспирация и инъекция кортизона проводятся при простом или воспалительном бурсите, хотя последнее является спорным и может быть связано с вторичной инфекцией и атрофией подкожно-жировой клетчатки.

Тендинопатия и разрыв трехглавой мышцы

Тендинопатия трицепса встречается значительно реже, чем тендинопатия бицепса ( рис. 9.3 ). Характерны потеря структуры, области расслоения и повышенная допплерография ( рис. 9.4 ). Синдромы чрезмерного использования являются наиболее распространенными. Ультразвук особенно полезен при выявлении тендинопатии трехглавой мышцы из-за столкновения с ортопедическим оборудованием, когда МРТ часто оказывается безуспешной. Разрыв сухожилия также встречается редко и обычно указывает на основное состояние, предрасполагающее к дегенерации сухожилия, аналогичное тем, которые могут лежать в основе разрыва бицепса. К ним относятся диабет, системный артрит, почечная недостаточность или прием лекарств, особенно анаболических стероидов. Разрыв трицепса также может возникнуть в связи с бурситом локтевого отростка, инфекцией или после местных инъекций стероидов. Поскольку обычно не требуется отдельного введения медиальной головки, технически разрывы чаще всего частичные и затрагивают боковую и центральную головки вместе взятые.

Рисунок 9.3

Сагиттальное изображение заднего отдела локтевого сустава. В трехглавой мышце в месте ее прикрепления наблюдается аномальная отражательная способность и повышенная допплерография, что соответствует энтезопатии трехглавой мышцы.

Рисунок 9.4

Аномальная отражательная способность и повышенная допплерография места введения трехглавой мышцы. Также имеется небольшой выпот и немного отраженного материала из мягких тканей вокруг. Подтверждено инфицирование места введения трехглавой мышцы.

Результаты ультразвукового исследования включают увеличение сухожилия, дряблость из-за миграции в проксимальный отдел и гиперэхогенное кровотечение.

Практический совет

При наличии разрыва трехглавой мышцы суставная жидкость может выходить через разрыв и заполнять задние мягкие ткани. Ручное сжатие локтевого сустава или мягкое сгибание и разгибание могут усилить это движение жидкости и усилить видимость разрыва.

Во многих случаях острого посттравматического разрыва трехглавой мышцы прикрепляется небольшой фрагмент костной ткани локтевого отростка, что облегчает нахождение дистального конца разорванного сухожилия.

Описан подвывих трехглавой мышцы. Это может произойти в сочетании с подвывихом локтевого нерва. Поражается медиальная головка или иногда дополнительное смещение медиальной головки.

Синовит и суставной выпот

Синовит локтевого сустава может проявляться задними симптомами ( рис. 9.5 ) и потерей подвижности, особенно полного разгибания. Выпот в суставе ( рис. 9.6 ), утолщение синовиальной оболочки и хрящевые или костно-хрящевые образования ( рис. 9.7 ) могут быть обнаружены при осмотре задней суставной щели, особенно при динамическом сгибании и разгибании ( рис. 9.8 ). Сросшиеся внутрисуставные образования может быть трудно различить на фоне нижележащих костных структур.

Практический совет

Простой минимально инвазивный маневр для обнаружения скрытых рыхлых тел заключается в введении физиологического раствора в задний отдел во время обследования сустава.

Рыхлые образования могут смещаться и становиться более заметными по мере растяжения сустава. У пациентов с синовитом, которым проводят аспирацию и инъекцию кортикостероидов под контролем ультразвука, обследование сустава во время или сразу после инъекции является полезным дополнением, хотя при обычном ультразвуковом исследовании следует распознавать дисперсные частицы стероида и случайно введенные пузырьки газа не следует принимать за рыхлые тела. Если есть сомнения, пузырьки газа быстро перемещаются в самую поверхностную часть сустава.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Септический артрит локтевого сустава нередок у детей, вторичен только по отношению к тазобедренному суставу, проявляющемуся спонтанным сепсисом.

В этих обстоятельствах для постановки диагноза важна аспирация.

Рисунок 9.5

Большое образование на синовиальной основе в задней части локтевого сустава, соответствующее синовиальной кисте.

Рисунок 9.6

Поперечный разрез задней части локтевого сустава. Имеется большой локтевой выпот (*). Задняя жировая подушечка смещена кзади. Жидкость не полностью трансзвуковая. Сложный выпот может быть вызван инфекцией или кровоизлиянием.

Рисунок 9.7

Сагиттальный задний отдел локтевого сустава. Имеется выпот с низким отражающим эффектом и смещение задней жировой подушечки. В выпоте имеется множество отражающих телец. Множественные рыхлые образования могут указывать на первичный или вторичный остеохондроматоз.

Рисунок 9.8

Аксиальный разрез передней части локтевого сустава. В передней суставной щели присутствует единственный отражающий очаг, соответствующий рыхлому телу.

Ограничение подвижности сустава, особенно пронации и супинации, является относительно распространенным клиническим проявлением, и иногда бывает трудно определить точную причину. Следует тщательно исследовать прозрачные пленки на предмет костных аномалий, особенно неправильного расположения лучезапястного и локтепрямого суставов. Кальциноз мягких тканей также может быть причиной ограничения движений, и это можно обнаружить на более ранней стадии с помощью ультразвука по сравнению с обычной рентгенографией или МРТ. Ультразвук используется для выявления кальцификации мягких тканей, окостенения, поражения структур мягких тканей, таких как ганглии или сумки, хотя наиболее частой причиной остается простой суставной выпот или синовит.

Другие причины боли в задней части локтевого сустава

Существует несколько костных причин заболевания заднего отдела локтевого сустава, которые трудно выявить с помощью ультразвука, но их можно заподозрить на основании локализации симптомов, истории болезни и исключения других причин при ультразвуковом исследовании. Стрессовый перелом локтевого отростка был описан у метателей, особенно там, где в технике броска присутствует элемент скручивания, а также у тяжелоатлетов и гимнастов.

Синдром заднемедиального удара возникает в связи с заболеванием медиального сгибателя или связок. Локтевой отросток соприкасается с заднемедиальной частью плечевой кости, что приводит к хондромаляции и, в конечном итоге, к дефектам хряща на всю толщину с отеком субхондральной кости.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Повреждение суставного хряща, возникающее при заднемедиальном ударе, обычно не видно при ультразвуковом исследовании, но образующиеся реактивные костные шпоры и вторичные остеофиты позволяют предположить диагноз.

Также можно оценить связь этих остеофитов с расположенным медиально локтевым нервом, приводящую к вторичному поражению локтевого нерва.

Плечо 1: Сухожилие надостной кости

План главы

• Введение
• ЭТИОЛОГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА
  • Соударение с костью
  • БОЛЬНАЯ лопатка
  • Другие теории
  • Вращающий трос
• НОМЕНКЛАТУРА НАДОСТНЫХ РАЗРЫВОВ
  • Частичная или полная толщина
  • Рисунок разрыва во всю толщину, локализация и форма
• ПОЭТАПНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ РАЗРЫВОВ НАДОСТНОЙ КОСТИ: ПЯТЬ ПРОСТЫХ ШАГОВ
• ОБНАРУЖЕН РАЗРЫВ: СООБЩАЕТСЯ РАЗМЕР, ЛОКАЛИЗАЦИЯ И МЫШЕЧНАЯ АТРОФИЯ
• РАЗРЫВ ПО ВСЕЙ ТОЛЩИНЕ НЕ ОБНАРУЖЕН. ЧТО ДАЛЬШЕ?
  • Другие советы и рекомендации по технике: Сопутствующие признаки
• ТЕНДИНОПАТИЯ НАДОСТНОЙ мышцы
  • Этиология
  • Клинические особенности
  • Результаты исследования
• КАЛЬЦИФИЦИРУЮЩАЯ ТЕНДИНОПАТИЯ

Введение

Боль в плече — одно из самых распространенных ортопедических проявлений среди населения в целом, и субакромиальный удар является частой первопричиной. Плечевой сустав по своей природе нестабилен, и сухожилия вращательной манжеты играют важную роль в его стабилизации ( рис. 2.1 ). Сухожилие надостной мышцы (SST), наиболее важный компонент вращательной манжеты, располагается вдоль верхней части головки плечевой кости, проходя под коракоакромиальной дугой. Дуга состоит из костного компонента сзади, акромиона, и компонента мягких тканей спереди, коракоакромиальной связки. Другие сухожилия вращательной манжеты расположены подлопаточно спереди, а также подостная мышца и малая мышца сзади.

Рисунок 2.1

Сагиттальная диаграмма сухожилий вращательной манжеты. Сухожилия подлопаточной, надостной и инфраостной мышц сливаются вместе, образуя манжету. Имеется переднее отверстие для выхода длинной головки бицепса. Это называется передним промежутком.

Другой важной анатомической структурой, участвующей в повреждении плеча, является субакромиальная подреберная сумка (SASD). Это большая сумка, которая также проходит под коракоакромиальной дугой, отделяя ее от вращательной манжеты ниже. Манжета также отделяется от дельтовидной мышцы латерально, а компонент проходит медиально до дуги между брюшком надостной мышцы и трапециевидной мышцей выше. Несмотря на большие размеры, сумка довольно тонкая и при нормальных обстоятельствах содержит лишь небольшое количество жидкости. Ее функция заключается в облегчении движения SST под акромионом и корако-крестцовой связкой.

Пациенты с синдромом внешнего удара, болезненной дугой или, как его чаще называют, синдромом удара, обычно проявляющимся скрытой болью в плече и ограничением движений. Боль возникает при различных классических положениях руки, включая работу с рукой над головой, попытку надеть рубашку или расстегнуть бретельку бюстгальтера или дотянуться до заднего сиденья автомобиля. На ранних стадиях эти движения вызывают боль, которая проходит, но со временем становится более стойкой при повторных повреждениях. Пациент начинает просыпаться ночью, когда переворачивается на больное плечо, нарушается сон, и в конечном итоге боль становится постоянной. Классически пациенты указывают на латеральную сторону дельтовидной мышцы как на локализацию симптомов. Слабость может присутствовать и связана с неиспользованием мышц или разрывами сухожилий.

Основной патологией является бурсит SASD с тендинопатией или разрывом надостной мышцы или без них.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Стенка сумки становится утолщенной, возникают боль и ограничение движений, когда воспаленная сумка и SST проходят под коракоакромиальной дугой при отведении плеча.

Проще говоря, сумка и сухожилие оказываются зажатыми в этом пространстве, что приводит к дальнейшему набуханию мягких тканей и дальнейшему ущемлению. Для выявления ущемления описано множество клинических тестов. Они достаточно надежны при обнаружении проблемы под дугой, но менее надежны при определении полного масштаба проблемы. В дальнейшем это становится наиболее важной целью визуализации, позволяющей отличить пациентов с простым бурситом от тех, у кого прогрессирует тендинопатия или, что более важно, разрыв вращательной манжеты. Если присутствует разрыв, вторичные цели включают определение частичной или полной толщины, размера и полной протяженности разрыва, а также наличие хронических заболеваний, таких как мышечная атрофия и артропатия. Важность этих вторичных признаков зависит от других факторов, таких как возраст пациента, его активность, острый характер любого основного повреждения и предпочтения местного хирурга. Это особенно важно при разрывах частичной толщины. В некоторых странах эти заболевания устраняются хирургическим путем, особенно если они затрагивают более 50% толщины сустава, в то время как в других странах они устраняются так же, как и фокальные тендинопатии. Действительно, в некоторых описаниях значение частичного разрыва и фокальной тендинопатии одно и то же. Кроме того, следует понимать, что не все разрывы вращательной манжеты являются симптоматическими, и многие пациенты функционируют, даже на очень высоком уровне, с разрывами сухожилий. Даже при наличии симптомов, они могут быть вызваны ущемлением / бурситом, а не разрывом самого сухожилия. Восстановление сухожилия не всегда необходимо для облегчения боли, и только лечение бурсита или хирургическое вмешательство в субакромиальном пространстве может быть адекватным и менее инвазивным. Как и во многих других областях ультразвукового исследования опорно-двигательного аппарата, наиболее важны хорошее понимание местной практики, общая терминология и частое обсуждение с коллегами-хирургами.

Синдромы внешнего удара следует отличать от синдромов внутреннего удара, которые обычно относятся к нарушениям суставной губы, таким как разрыв верхней губы от переднего к заднему (ЩЕЛЕВОЙ) разрыв и задне-верхний удар. Боль, вызванную грудино-ключичной артропатией, иногда называют третичным поражением. Ультразвук играет минимальную роль при первом, но полезен при выявлении и лечении второго.

Этиология повреждения плеча

Как и при тендинопатии в других частях тела, сочетание внешних и внутренних факторов в сочетании с неправильным использованием и генетической предрасположенностью приводят к тендинопатии и разрывам вращательной манжеты. Внешние факторы включают внешнее воздействие на сухожилие со стороны окружающих костных или мягкотканых компонентов дуги.

Соударение с костью

В этиологию ущемления и заболевания вращательной манжеты вовлечено множество факторов. Часто обращают внимание на форму акромиона, хотя в настоящее время общепризнано, что, за исключением крайних проявлений, изменения в акромионе являются вторичными по отношению к удару, а не первопричиной. Костная неровность на нижней поверхности акромиона может возникнуть в результате энтезопатии в месте прикрепления коракоакромиальной связки. В крайних случаях может присутствовать отчетливый костный выступ, приводящий к дальнейшему сужению субакромиального пространства. Изменения внутри тела также могут возникать при введении пораженных сухожилий в плечевую кость. Разрастание кости от головки плечевой кости сочетается с разрастанием кости от акромиона вниз, что приводит к дальнейшему уменьшению субакромиального пространства, усилению ущемления бурсы и прогрессирующей тендинопатии надостной кости ( рис. 2.2 ). Хотя было показано, что костные и энтезийные факторы сужают субакромиальное пространство, вероятно, они не являются самыми важными.

Рисунок 2.2

Наклонный акромион и / или шпора / энтезопатия на нижней поверхности акромиона могут затрагивать межпозвоночную впадину. Кроме того, костная энтезопатия может распространяться на нижнюю поверхность SST. Важным фактором является дискинезия плеча, при которой вращение лопатки и миграция головки плечевой кости вверх дополнительно воздействуют на субакромиальное пространство.

БОЛЬНАЯ лопатка

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Два фактора, которые почти наверняка важнее формы акромиальной кости и энтезопатии в этиологии заболевания вращательной манжеты, — это генетические факторы и лопаточно-грудная дискинезия.

Лопаточно-грудная дискинезия относится к сужению субакромиального пространства, возникающему в результате аномальных движений лопатки. Термин «Синдром БОЛЬНОЙ лопатки» включает: неправильное положение лопатки, инферомедиальный выступ, клювовидную боль и дискинезию лопатки. Мышечный дисбаланс между грудной мускулатурой и мускулатурой манжетки приводит к поднятию головки плечевой кости и ущемлению субакромиального пространства под коракоакромиальной дугой. Аномальная биомеханика плеча, называемая микроинстабильностью, с дряблостью сустава или без нее, также может способствовать этому. Этиология ЗАБОЛЕВАНИЯ лопатки изучена не полностью, но неадаптивная биомеханика осанки, возможно, из-за привычной неправильной позы или других причин, приводит к ненормальным взаимоотношениям между лопаткой, грудной клеткой и плечевой костью. Вклад, который дискинезия лопатки вносит в развитие импинджмента, важен и подчеркивает важность физиотерапии как части ведения пациента.

Другие теории

Важным внутренним механизмом, приводящим к дегенерации и разрыву сухожилия, является апоптоз: внутренняя дегенерация коллагена, на которую в значительной степени влияют генетические факторы. Как и факторы стресса кости, состояние сухожилия в любой момент времени является балансом между повреждением и восстановлением. Если апоптоз ускоряется сверх способности внутреннего механизма восстановления к заживлению, возникают разрывы. В области сухожилия, близкой к костному соединению, но не у него, определена зона водораздела, где область с пониженной сосудистостью может предрасполагать к разрыву манжеты. Эту область часто называют ‘критической зоной’. Анатомические исследования, однако, не всегда демонстрируют область со сниженной сосудистостью, и не очевидно, что большинство разрывов сухожилий происходит в этой области. Снижение сосудистости не было последовательно продемонстрировано, и, когда это видно, неясно, является ли это скорее следствием, чем причиной тендинопатии. Во многих пораженных сухожилиях в организме наблюдается заметное увеличение сосудистости. Известные примеры включают ахиллово сухожилие и сухожилия надколенника. Неоваскуляризация или ангионеогенез не являются характерным признаком тендинопатии надостной мышцы. Основная причина различий между этими сухожилиями неясна.

Вращающий трос

Было высказано предположение, что разрывы центральной или ‘серповидной’ надостной мышцы чаще встречаются у пожилых людей как дегенеративное явление. Также было высказано предположение, что они с большей вероятностью возникают, когда имеется заметное уплотнение волокон, проходящих через надостную мышцу, называемое канатиком вращателя. Канатик вращателя не был тщательно изучен, но, по-видимому, он представляет собой скопление волокон сухожилия, которые ориентированы в плоскости, отличной от остальной части сухожилия. Вместе они образуют полосу ткани, которая простирается дугой от переднего края сухожилия в вещество сухожилия до заднего края сухожилия вблизи его введения. Трос укрепляет переднюю и заднюю части сухожилия таким же образом, как трос соединяет стойки подвесного моста. Между проводниками в центральном веществе сухожилия образуется слабая зона, вторичная по отношению к защите от напряжения. Эта область становится более склонной к дегенерации, приводящей к разрыву. Термины «центральный», «срединный» или «сидячий» применялись к этому типу разрыва. Также было высказано предположение, что наличие сильного вращательного троса может объяснить, почему не все разрывы являются симптоматическими.

Номенклатура надостных разрывов

Частичная или полная толщина

Одним из вопросов, который часто вызывает путаницу, является номенклатура разрывов манжеты, особенно определение частичных, полных и массивных разрывов вращательной манжеты. Это легче понять, если учесть, что SST представляет собой листовидное сухожилие, в отличие, скажем, от сухожилий запястья, которые более трубчатые или нитевидные. Таким образом, надостная кость имеет как толщину, так и ширину . Она имеет верхнюю поверхность, обращенную к субакромиальной сумке, и нижнюю поверхность, обращенную к плечевому суставу. Неповрежденный SST предотвращает сообщение между этими двумя отделами. Его передний край примыкает к промежутку бицепс / ротатор, а задний край сливается с сухожилием подостной мышцы, в которое могут проникать разрывы.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Если обнаружен разрыв, его описание должно включать комментарии о его толщине, ширине и местоположении.

Толщина разрыва описывается как частичная или полная; ширина разрыва описывается либо его размерами (передний / задний × медиальный / латеральный), либо количеством оставшейся неповрежденной ткани сухожилия (стандартные описательные термины описаны ниже).

Разрыв частичной толщины — это разрыв, который затрагивает либо сустав, либо только поверхность бурсальной кости и не обеспечивает сообщения между двумя отделами ( рис. 2.3 — 2.5 ). Если контраст будет введен в плечевой сустав, он частично заполнит разрыв суставной поверхности, но не попадет в поясничную сумку. Если контраст будет введен в бурсу, он частично заполнит разрыв на поверхности бурсы, но не попадет в сустав. Считается, что наиболее распространенной формой разрыва является частичный разрыв поверхности сустава, хотя некоторые авторы утверждают, что это связано с недостаточной диагностикой повреждений поверхности бурсала. При поражении обеих поверхностей имеется разрыв на всю толщину, который приводит к нарушению связи между суставом и бурсальными отделами. При наличии этого сообщения диагностируется разрыв на всю толщину, независимо от ширины канала сообщения. Некоторые разрывы на всю толщину имеют большую ширину, более 3 см в диаметре, другие представляют собой немногим больше точечных отверстий. Разрыв на всю толщину также может быть описан как простирающийся от переднего края с сохранением 1 см надостной мышцы, или как вовлекающий среднюю часть с сохранением 1 см надостной мышцы спереди и 1 см подостной мышцы сзади, и так далее.

Рисунок 2.3

Принципиальная схема частичного разрыва суставной поверхности. Отсутствует сообщение между суставной щелью и поясничной сумкой.

Рисунок 2.4

Принципиальная схема частичного разрыва поверхности бурсы. Отсутствует сообщение между суставным и SASD бурсальным пространствами.

Рисунок 2.5

Принципиальная схема разрыва на всю толщину в том месте, где сустав и сумка теперь соединяются.

Рисунок разрыва во всю толщину, локализация и форма

Надостная кость разделена на переднюю часть, иногда называемую передним или свободным краем, и заднюю часть, также называемую полумесяцем, средней субстанцией или отпечатком. Иногда описывается задняя часть, представляющая область, примыкающую к сухожилию подостной мышцы. Надостная кость и подостная кость тесно связаны и имеют множество пересекающихся волокон. Различие между ними менее четкое, чем считалось ранее.

Разрывы переднего края — это разрывы, которые достигают части надостной мышцы, прилегающей к промежутку сухожилия бицепса / вращателя, и вовлекают ее. Если между сухожилием двуглавой мышцы и разрывом имеется неповрежденная сухожильная ткань, диагностируется разрыв средней субстанции / полумесяца / отпечатка стопы. Что определяет, почему происходит разрыв в этих различных местах, до конца не выяснено; однако тросы вращателя, описанные выше, могут играть определенную роль.

Разрывы иногда дополнительно разделяются в зависимости от их формы, хотя, как правило, это используется скорее артроскопически, чем при визуализации. Самая простая форма — линейная. Это отделение от прикрепления плечевой кости, перпендикулярное нормальному направлению волокон надостной мышцы. Линейные разрывы могут затрагивать передний край или среднюю субстанцию ( рис. 2.6 и 2.7 ). При ультразвуковом исследовании они намного больше в одной плоскости, чем в другой. Растяжение в двух плоскостях сухожилия приводит к образованию Г-образных или язычковидных разрывов ( рис. 2.8 и 2.9 ). Когда происходит ретракция, разрывы имеют V-или U-образную форму ( рис. 2.10 ).

Рисунок 2.6

Принципиальная схема линейного разрыва надостной мышцы, затрагивающего среднюю часть / полумесяц / отпечаток стопы. На аксиальных изображениях трудно разглядеть.

Рисунок 2.7

Линейный L-образный разрыв, затрагивающий передний край, простирающийся до середины лопатки.

Рисунок 2.8

Разрыв переднего края с ретракцией. Трудно увидеть на изображениях коронарной артерии.

Рисунок 2.9

Разрыв в виде полумесяца с ретракцией.

Рисунок 2.10

Большой U-или V-образный разрыв с ретракцией.

Если порваны области переднего края и средней части, сухожилие заметно повреждено и ретракция становится неизбежной. Втягивание сухожилия увеличивается с увеличением размера разрыва, особенно при повреждении канатиков вращателя. По мере втягивания сухожилия оно перестает функционировать, и за этим следует атрофия мышц. Сочетание большого разрыва, ретракции и атрофии иногда называют массивным разрывом, и они часто не поддаются лечению. По мере расширения надостных разрывов они могут затрагивать другие сухожилия вращательной манжеты. При больших разрывах относительно часто происходит заднее разгибание до подостной мышцы. Хроническая энтезопатия приводит к костным изменениям вокруг двуглавой борозды, где трение сухожилия двуглавой мышцы приводит к истиранию, тендинопатии двуглавой мышцы и, в конечном итоге, к разрыву. Спереди разрыв может распространяться в подлопаточную область, затрагивая вначале ее верхнюю границу. При обширных разрывах головка плечевой кости свободно подвывихивается кверху, ударяясь о нижнюю поверхность акромиона. В конечном итоге развивается плечевой артрит, так называемая артропатия манжетки.

Также существуют разные термины, используемые для описания подтипов частичного разрыва. Частичный разрыв поверхности сустава, затрагивающий медиальную часть отпечатка стопы, иногда называют разрывом по краю или макаронным поражением (частичный отрыв суставного сухожилия надостной мышцы) ( рис. 2.11 и 2.12 ). Особенно сложным типом частичного разрыва является внутрисубстанционный разрыв, или скрытое интерстициальное расслоение (CID). В этих случаях расщелина присутствует в веществе самого сухожилия, но она не достигает ни сустава, ни бурсальных поверхностей. Эти разрывы трудно диагностировать рентгенологу и увидеть артроскописту, поскольку они становятся заметными только при надрезе сухожилия. В редких случаях разрыв по краю может соединяться с внутрисубстанционным разрывом с образованием J-образного разрыва, который может расслаиваться медиально вдоль сухожилия обратно к мышечно-сухожильному соединению ( рис. 2.13 ). Затем оно может выходить из сухожилия и образовывать кисту ганглия в мышечно-сухожильном соединении. Это необычное поражение называется сторожевым ганглием.

Рисунок 2.11

Разрыв надостной мышцы свободным краем. Обратите внимание на промежуток между сухожилием двуглавой мышцы медиально и надостной мышцы латерально. Некоторое количество жидкости заполняет пространство между сухожилиями, но вышележащая поясничная сумка все еще уплощена.

Рисунок 2.12

Принципиальная схема поражения макаронных изделий, также называемого разрывом по краю. Это частичный разрыв суставной поверхности, который простирается от медиальной части отпечатка надостной мышцы. Также можно описать долю пораженного участка надостной мышцы.

Рисунок 2.13

J-образный разрыв. Вероятно, это начинается как разрыв по краю, который затем образует обширное расслоение вдоль длинной оси надостной мышцы. Разрыв может распространяться на значительное расстояние медиально, где затем может нарушить поверхность сухожилия, образуя сторожевой ганглий.

Цели ультразвуковой визуализации

Большинство проблем с плечом можно разделить на относительно небольшое количество состояний на основе жалобы пациента и первичного физического обследования. Различные клинические сценарии включают артрит, ущемление, нестабильность / повторный вывих, замороженное плечо, синдромы сдавливания нерва и, реже, бессосудистый некроз, опухоль или инфекцию. Как было указано выше, соударение подразделяется на внешнее и внутреннее соударение. Внутреннее соударение относится к повреждениям суставной губы и переднего промежутка. Наружный удар включает в себя комплекс тендинопатии бурсита SASD / вращательной манжеты, кальцифицирующую тендинопатию и удар из-за аномалии акромиально-ключичного сустава, иногда называемый ударом с высокой дугой. Ультразвук в основном используется у пациентов с подозрением на наружный удар и замороженное плечо. Он играет незначительную роль при повторном вывихе и внутреннем ударе, где при необходимости визуализации ведущую роль играет МРТ. Для удобства обсуждения термин ‘соударение’ следует считать синонимом внешнего соударения.

Основная цель ультразвукового исследования у пациентов с импинджментом — дифференцировать пациентов с ранним заболеванием от пациентов с более запущенными формами, которые прогрессируют до разрыва сухожилия на всю толщину. При обнаружении разрыва следует описать его ширину и локализацию, а также оценить состояние краев сухожилия и степень сопутствующей атрофии брюшка надостной мышцы. Вторичная цель — определить, присутствует ли частичный разрыв или тендинопатия. Точная разница между этими двумя диагнозами и, в частности, их значение для лечения не совсем ясна. Вероятно, что во многих случаях эти два термина используются взаимозаменяемо или, по крайней мере, непоследовательно. Некоторые артроскописты могут называть область фибрилляции сухожилия частичным разрывом, в то время как другие назовут это тендинопатией. Что более важно оценить, так это то, есть ли какие-либо лечебные последствия для проведения дифференцировки.

При обнаружении частичного разрыва следует описать его размер и локализацию. Во многих центрах частичные разрывы толщины не лечатся хирургическим путем. На это решение влияют многие факторы, включая возраст пациента, степень инвалидности и размер частичного разрыва. Некоторые авторы считают, что частичные разрывы толщиной более 50% поперечного сечения сухожилия поддаются лечению, в то время как разрывы толщиной менее 50% лечатся консервативно. Третья цель — отличить нормальное сухожилие от тендинопатии. Именно здесь происходят наибольшие различия между наблюдателями и внутри них, но также и там, где неспособность провести точную дифференцировку оказывает наименьшее влияние на ведение пациента.

Поэтапный подход к диагностике разрывов надостной кости: пять простых шагов

Поскольку большинство разрывов надостной мышцы затрагивают либо передний край, либо среднюю часть сухожилия, используется структурированный подход к выявлению и оценке этих областей.

Шаг первый: Найдите передний край надостной мышцы в осевой плоскости

Метод получения стандартного изображения переднего края надостной мышцы уже был описан в предыдущем разделе. Как было описано, «аксиальное» изображение получают, помещая зонд на переднюю поверхность плеча с небольшим наклоном зонда медиально-латерально вверх.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Важным ориентиром является сухожилие двуглавой мышцы, расположенное непосредственно проксимальнее того места, где оно входит в двузубую бороздку в области переднего промежутка. Передний край надостной мышцы — это гладкий выпуклый передний край сухожилия, который находится близко к сухожилию двуглавой мышцы с боковой стороны.

Оно либо будет находиться в тесном контакте с бицепсом / передней частью, либо будет разделено небольшим расстоянием.

Шаг второй: Есть ли зазор между передним краем надостной мышцы и бицепсом?

Практический совет

При нормальных обстоятельствах между двуглавой мышцей и передним краем надостной мышцы имеется самое большее небольшой зазор, содержащий клювовидно-плечевую связку и немного жидкости. Край SST должен быть плавно закругленным и иметь нормальную отражательную способность.

Если размер разрыва увеличивается и / или передний край становится плохо очерченным и теряет свою нормальную отражательную способность, диагностируется разрыв переднего переднего края ( рис. 2.14 ). Разрывы, заполненные жидкостью, как правило, легче распознать, чем более хронические разрывы, когда единственным признаком может быть изменение конфигурации поясничной сумки. При наличии более хронического разрыва сумка провисает в дефекте, образованном разрывом ( рис. 2.15 ). Размер разрыва измеряется расстоянием от бицепса до места нахождения нормальной ткани. Если разрыв обнаружен, его следует подтвердить в корональной плоскости. Это может быть затруднено при более крупных разрывах ( рис. 2.16 ). Если расстояние между сухожилием двуглавой мышцы и надостной мышцей нормальное, обследование переходит к третьему шагу.

Рисунок 2.14

Разрыв свободного края. Между бицепсом и надостной мышцей есть разрыв. Некоторое количество свободной жидкости и мусора заполняет разрыв. Обратите внимание на провисание сумки и вышележащей дельтовидной мышцы в щель, образованную разрывом.

Рисунок 2.15

Разрыв со стороны свободного края. Между бицепсом и надостной мышцей имеется разрыв. Это более хронический разрыв с относительно небольшим количеством жидкости в сумке. Обратите внимание на провисание сумки / дельтовидной мышцы и вышележащей дельтовидной мышцы в щель, образованную разрывом.

Рисунок 2.16

Большой разрыв по свободному краю, который, скорее всего, распространяется в среднюю часть. Латеральнее сухожилия двуглавой мышцы сухожилия не обнаружено. Сухожилие медиально подлопаточное. Немного жидкости. Обратите внимание на отражающую поверхность суставного хряща на головке плечевой кости из-за усиленной передачи звуковых волн к суставному хрящу, поскольку они больше не поглощаются вышележащим сухожилием.

Шаг третий: Есть ли разрыв в средней части надостной мышцы?

Удерживая его в осевой плоскости, зонд перемещают вбок на 2-3 см для исследования средней и задней частей надостной мышцы. Между вышележащей дельтовидной мышцей и нижележащей головкой плечевой кости должен присутствовать значительный слой сухожилия примерно одинаковой толщины. Уменьшение толщины сухожилия и, в частности, появление промежутка между передней и задней частями сухожилия указывает на разрыв средней части ( рис. 2.17 ). Их также называют разрывами полумесяца или отпечатками пальцев. Как и разрыв по переднему краю, наличие жидкости облегчает обнаружение разрыва. Хроническое поражение без сопутствующей жидкости диагностировать сложнее. В этих случаях следует тщательно изучить конфигурацию сумки SASD, чтобы найти углубление, где сумка провалилась в щель, образованную разрывом ( рис. 2.17 ). В том же положении зонд также необходимо перемещать сверху и снизу, чтобы оценить полную (медиальную / латеральную) протяженность средней части сухожилия. Два шага, описанные выше, позволят обнаружить большинство разрывов среднего размера. Любой обнаруженный разрыв должен быть подтвержден в корональной плоскости. Небольшие разрывы вблизи латерального введения SST могут быть трудно различимы в аксиальной плоскости. Чтобы обнаружить эти повреждения, зонд поворачивают в венечную плоскость.

Рисунок 2.17

Разрыв средней части SST. Некоторое количество остаточной ткани остается прилегающим к сухожилию двуглавой мышцы, возможно, отражая неповрежденный канатик переднего вращателя. В этом случае внутри сухожилия имеется заполненный жидкостью зазор. Обратите внимание на повышенную отражательную способность от поверхности суставного хряща.

Шаг четвертый: Есть ли нормальная выпуклая конфигурация сухожилия / сумки на изображении коронарной артерии?

Если на аксиальном изображении разрыв в сухожилии не обнаружен, зонд поворачивают так, чтобы получить ‘корональный’ вид сухожилия по продольной оси. Этот вид похож на внешний вид сухожилия на изображениях коронарной МРТ. Если разрыв не был обнаружен на предыдущих двух этапах, он, вероятно, небольшой и затрагивает самую дистальную (латеральную) часть прикрепления сухожилия ( рис. 2.18 ) или линейный, с венечным компонентом, большим, чем поперечный. Подтверждение разрыва в венечной плоскости включает поиск разрыва в структуре сухожилия так же, как на аксиальных изображениях, но также поиск аномальной конфигурации поясничной сумки. В случаях, когда разрыв заполнен жидкостью, разрыв обычно легко обнаружить ( рис. 2.19 ). При отсутствии жидкости разрыв может быть заполнен за счет провисания сумки в дефект, образованный разрывом.

Практический совет

Изменение контура поясничной сумки может быть единственным признаком разрыва в венечной плоскости ( рис. 2.20 ).

Конфигурация сумки обычно выпуклая кверху. Если она становится уплощенной или выпуклой книзу, следует заподозрить разрыв, хотя не весь он будет полной толщины.

Рисунок 2.18

Небольшой разрыв вращательной манжеты. Корональное (продольная ось) изображение SST. Разрыв находится близко к месту прикрепления. Подсказкой является некоторое уплощение вышележащей поясничной сумки. Эти разрывы относятся к числу наиболее сложных для идентификации.

Рисунок 2.19

Разрыв средней части средней кости умеренного размера. На коронарном снимке виден заполненный жидкостью дефект и небольшое втягивание сухожилия. Наблюдается утолщение подкожной выстилки акромиального отростка. В месте введения имеется костная энтезопатия, которая дает полезную подсказку.

Рисунок 2.20

Увеличенный разрыв SST во всю толщину с выраженной костной энтезопатией. Изображение коронки; снова обратите внимание на уплощение сумки SASD.

Шаг пятый: Как ведет себя сухожилие при динамическом обследовании?

Если разрыв не обнаружен ни при одном из вышеперечисленных маневров, маловероятно, что имеется значительный разрыв на всю толщину; однако здесь есть ряд подводных камней. Иногда отражающая ткань бурсальной кости может заполнять разрыв в сухожилии, имитировать неповрежденную ткань сухожилия и затруднять определение разрыва при статическом осмотре. Чтобы преодолеть это, SST также следует исследовать динамически.

Практический совет

Динамическое обследование включает как мягкие движения пациента, так и сжимающие движения зонда. Последнее называется сонопальпацией.

Движения пациента могут быть простыми, с изменением положения руки между положением руки в кармане и положением фиксации руки, или более сложными, когда врач берет руку пациента и осторожно отводит ее. В обоих случаях следует наблюдать за движением сухожилия по отношению к окружающим структурам, особенно к сумке.

Практический совет

Неповрежденная ткань сухожилия движется синхронно по всему телу и не поддается сжатию.

Разрывы сухожилия, заполненного тканью бурсальной кости, свидетельствуют о неорганизованном или диссинхронном движении, и патологическая ткань может быть легче сдавлена.

Обнаружен разрыв: сообщается размер, локализация и мышечная атрофия

Если обнаружен разрыв на всю толщину, сообщается о его размере, местоположении и конфигурации. Чаще всего размер разрыва указывается в двух плоскостях: передней к задней и медиальной к боковой. Разрывы подразделяются на мелкие, средние и крупные. Разрывами среднего размера считаются разрывы от 1 до 3 см. При значительном отведении может быть трудно точно измерить медиальную или латеральную протяженность разрыва. Однако эти разрывы большие, и маловероятно, что разница в измерениях окажет существенное влияние на ведение пациента. Размер разрыва также можно описать, отметив, сколько неповрежденной ткани сухожилия остается спереди (надостная мышца) или сзади (в основном подостная мышца). Если разрыв большой, также следует оценить степень связанной с ним мышечной атрофии.

Положение зонда, используемое для оценки состояния надостной мышцы, описано в разделе «Методы». Для оценки мышечной атрофии используется несколько характеристик. Нормальная мышца должна выглядеть в целом гипорефлекторной, с четко очерченным центральным сухожилием и нормальной исчерченностью мышц (вид звездного неба в поперечном сечении). Объем и отражательную способность мышцы можно сравнить с вышележащей трапециевидной мышцей.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Жировая инфильтрация приводит к увеличению общей отражательной способности и потере четкости центрального сухожилия. Атрофия мышц приводит к потере мышечной массы и увеличению окружающего жира.

Общепринятой ультразвуковой классификации мышечной атрофии не существует; однако, как правило, может применяться классификация КТ / МРТ по Гуталье. Она подразделяет жировую атрофию на пять степеней: 0-4. Нулевая степень — нормальная мышца. Степень 1: редкие жировые прожилки в возрасте нескольких лет, степень 2: жир менее 50% от объема мышц, степень 3: 50% жира и степень 4: жир более 50% от объема мышц. Однако следует отметить, что не все авторы согласны с тем, что значительная жировая атрофия исключает хирургическое лечение, и несколько исследований показали функциональное улучшение после восстановления манжеты, несмотря на более высокие степени жировой атрофии.

Разрыв по всей толщине не обнаружен. Что дальше?

Другие советы и рекомендации по технике: Сопутствующие признаки

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Тщательная оценка переднего края и средней части сухожилия, как в статическом, так и в динамическом режиме, приведет к обнаружению подавляющего большинства разрывов вращательной манжеты во всю толщину у пациентов, у которых имеется достаточная визуализация.

Выявить частичные разрывы толщины и тендинопатию сложнее, и участки с пониженной отражательной способностью внутри сухожилия могут представлять собой либо то, либо другое. При явном нарушении структуры сухожилия, и особенно если видно, что жидкость проникает в сухожилие либо из плечево-суставной сумки, либо из плечевого сустава, легче поставить диагноз частичного разрыва ( рис. 2.21 и 2.22 ). Если волокна сухожилия демонстрируют аномальную отражательную способность, но явно не прерываются, диагноз, скорее всего, тендинопатия.

Рисунок 2.21

Частичный разрыв поверхности сустава. Это дефект на поверхности сустава треугольной / пирамидальной формы, вершина которого простирается к поверхности бурсальной кости, но не переходит ее явно. Изображение коронарной артерии получено после инъекции SASD в бурсу. В бурсе можно определить жидкость.

Рисунок 2.22

Частичный разрыв суставной поверхности с большим основанием, простирающимся к бурсальной поверхности сухожилия, но не нарушающим ее. Изображение коронки. Присутствует легкая костная энтезопатия.

Во многих практиках важно проводить различие между пациентами с полным разрывом и пациентами без него. Дальнейшее разделение на пациентов с частичным разрывом, тендинопатией и в норме мало влияет на ведение. Причина этого в том, что многим пациентам с симптомами ущемления, у которых разрыв вращательной манжеты не достигает полной толщины, будет проведена субакромиальная декомпрессия независимо от состояния подлежащего сухожилия. В других методиках лечение разрывов большой частичной толщины ( рис. 2.23 ) проводится так же, как и при разрывах полной толщины, с использованием комбинации восстановления сухожилия и субакромиальной декомпрессии. Для врача-ультразвукового исследования важно понимать местные методы, чтобы иметь возможность наилучшим образом помочь пациенту.

Рисунок 2.23

Обширное повреждение надостной кости. Изображение получено после бурсальной инъекции SASD. Остается тонкая тканевая манжетка, отделяющая бурсу от сустава. Бурсальная инъекция помогает представить природу этих повреждений.

Частичные разрывы поверхности сустава чаще всего происходят на медиальном краю места введения сухожилия. Эти так называемые повреждения в виде ободка или ПАСТЫ распознаются как область с пониженной отражательной способностью. К сожалению, эта область особенно подвержена анизотропии ( рис. 2.24 ), и для ее устранения требуется тщательная техника. Истинная фокальная тендинопатия должна быть постоянно видна в обеих плоскостях, независимо от положения зонда. Анизотропный артефакт не является постоянным. Боковое перемещение зонда с использованием различных углов инсонирования и мягкое движение плеча пациента помогают удалить артефакт и показать, что лежащее под ним сухожилие в норме. Артефакт из перегородок внутри дельтовидной мышцы также может отбрасывать тень на сухожилие, имитируя разрыв.

Рисунок 2.24

Ложный слабый сигнал отмечается в медиальной части отпечатка надостной мышцы. Анизотропия может имитировать макаронное поражение. Манипуляции с зондом необходимы для демонстрации того, что низкий сигнал присутствует не во всех положениях и, следовательно, представляет собой артефакт. Обратите внимание на нормальный контур кости.

Точность диагностики повышается за счет выявления других признаков, которые часто связаны с повреждением вращательной манжеты. Наиболее полезным сопутствующим признаком является наличие костной энтезопатии ( рис. 2.25 ). Значительное повреждение вращательной манжеты менее вероятно, если костный контур следа сухожилия полностью нормальный, хотя исключением являются острые травматические разрывы манжеты.

Рисунок 2.25

Обширная энтезопатия при неповрежденной манжете. Коронарное изображение, демонстрирующее неровность кости и изменение сигнала с низким отражением, затрагивающее суставную поверхность надостной кости.

Считается, что частичные разрывы поверхности бурсы встречаются реже, чем частичные разрывы поверхности сустава, хотя это может отражать большую сложность их диагностики ( рис. 2.26 ). Все чаще выявляются частичные разрывы поверхности бурсальной кости вблизи места прикрепления сухожилия. Разрывы поверхности бурсальной кости также может быть сложнее диагностировать при наличии утолщения поясничной сумки. Полезно провести динамическую оценку, и мягкое движение руки и сухожилия поможет отделить подвижную ткань сухожилия от неподвижной ткани бурсальной кости.

Рисунок 2.26

Частичный разрыв поверхности суставной сумки. В сумке SASD, изображающей разрыв, присутствует жидкость. Осталось несколько неповрежденных волокон на поверхности сустава.

Если в сумке SASD присутствует жидкость, это может быть использовано для облегчения диагностики. В положении сидя жидкость чаще всего скапливается в нижних отделах сумки, часто вдоль ее боковой поверхности. Легкое сжатие свободной рукой обследуемого позволяет направить жидкость в более удобное место, что может помочь выявить дефект на верхней поверхности сухожилия. Этот маневр также может быть полезен для дифференциации частичных разрывов поверхности бурсы.

Многие диагностические исследования сочетаются с инъекцией местного анестетика и кортикостероидов под ультразвуковым контролем в сумку. Такие инъекции служат полезной диагностической и терапевтической цели. Если симптомы пациента уменьшаются после инъекции местного анестетика, положительный тест на соударение подтверждает диагноз бурсита SASD.

Практический совет

В зависимости от объема инъекции жидкость, которая вводится в сумку при этих обстоятельствах, может быть использована для диагностики. После инъекции стоит провести дополнительный осмотр поверхности бурсальной кости, чтобы увидеть, помогает ли введенная жидкость очертить дефект поверхности бурсальной кости ( рис. 2.27 и 2.28 ).

Рисунок 2.27

Частичный разрыв большой поверхности бурсы. В бурсу вводится жидкость (обратите внимание на иглу в правом верхнем углу изображения). Имеется разрыв обратной треугольной / пирамидальной формы, вершина которого направлена к поверхности сустава. Инъекция бурсала помогает подтвердить отсутствие связи с нижележащим суставом.

Рисунок 2.28

Частичный разрыв поверхности бурсальной кости распространяется в направлении суставной поверхности, где присутствует костная энтезопатия, но не нарушает ее явно.

Области гиперрефлексии в большинстве случаев представляют собой кальцификацию сухожилия, хотя рубцевание сухожилия может выглядеть аналогично. Иногда у бессимптомных пациентов вблизи места введения сухожилия выявляются короткие линейные участки с повышенной отражательной способностью. Они ориентированы вдоль длинной оси сухожилия и не имеют клинического значения. Более крупные, округлые области с повышенной отражательной способностью чаще всего представляют собой отложения кальция. Они могут быть разного размера и плотности. Некоторые из них хорошо разграничены, более твердые и напоминают мел, в то время как другие, хотя и также плотные, больше похожи на пасту или жидкость. Не все они связаны с симптомами, а симптомы, если они присутствуют, могут быть вызваны либо ударом, либо раздражающим действием отложений кальция.

Диффузная тендинопатия диагностируется при более равномерной потере отражательной способности внутри сухожилия. Это непростой диагноз, но сравнение с вышележащей дельтовидной мышцей может быть полезным. В норме надостная мышца, как правило, светлее, чем вышележащая мышца, и если эта дифференцировка не очевидна, следует заподозрить тендинопатию. Важна клиническая корреляция, и иногда может быть полезно сравнение с другой стороной, если только патология не двусторонняя.

Хотя наиболее распространенной причиной проведения ультразвукового исследования плеча является поиск разрывов SST, другие аномалии в надостной кости или в соседних сухожилиях и связках могут быть важными причинами боли в плече.

Тендинопатия надостной мышцы

У большинства молодых пациентов с ущемлением надостной мышцы не будет разрывов. Во многих случаях симптомы будут вызваны бурситом SASD с сопутствующей тендинопатией надостной мышцы или без нее.

Этиология

Этиология тендинопатии все еще до конца не изучена. Нарушение биомеханики в сочетании с ускоренным апоптозом приводит к дегенерации сухожилия, микротрещинам и запуску провоспалительного пути. Хотя использование термина «тендинит» для обозначения воспалительного процесса отвергается, эта точка зрения в значительной степени обусловлена отсутствием воспалительной клеточной реакции. Однако многие химические агенты, участвующие в воспалении, включая цитокины, простагландины, нейропептиды и факторы роста, присутствуют при заболеваниях сухожилий, и, возможно, концепцию воспалительного процесса не следует полностью отвергать. Биомеханические механизмы тендинопатии вращающей манжеты описаны на стр. 17. Сокращение пространства между клювовидно-крестцовой дугой и головкой плечевой кости по любой причине приводит к механическому повреждению сухожилия и окружающей сумки.

Клинические особенности

Клинический синдром хорошо описан. Пациенты классически жалуются на боль в типичных положениях, часто связанных с поднятием руки над головой или отведением кзади. Часто пациент указывает на локализацию боли вдоль латерального края дельтовидной мышцы ниже места введения надостной мышцы, что, возможно, отражает сопутствующее поражение бурсальной области. Было описано несколько клинических признаков, которые в сочетании с симптомами пациента позволяют поставить достаточно уверенный диагноз. Хотя ни одно из них не считается достаточно чувствительным или специфичным для постановки определенного диагноза, большинство пациентов проходят клиническое лечение, и в большинстве случаев симптомы исчезают с помощью простого консервативного лечения. Тем, у кого симптомы не проходят, часто планируют более интенсивное лечение, и тогда становится важным иметь более четкое представление о том, где находится пациент в спектре заболевания. Признано, что клинически трудно дифференцировать тендинопатию от разрыва вращательной манжеты, хотя наличие слабости является важным признаком, указывающим на разрыв. У этих пациентов становится важной роль визуализации.

Результаты исследования

Диагностировать тендинопатию вращательной манжеты плеча с помощью визуализации непросто. Существуют значительные различия во внешнем виде сухожилия и совпадение внешнего вида нормального и пораженного сухожилия. Следовательно, результаты ультразвукового исследования будут варьироваться от абсолютно нормальных изображений до положительных результатов в сумке, сухожилии или обоих. Это также верно для МРТ.

Признаки, указывающие на тендинопатию при ультразвуковом исследовании, включают увеличение сухожилия и диффузную потерю отражательной способности ( рис. 2.29 ). SST обычно отражает немного больше, чем вышележащая дельтовидная мышца. Если эта дифференцировка утрачена, может присутствовать тендинопатия. Внешний вид одного сухожилия можно сравнить с видом на контралатеральной стороне, если оно протекает бессимптомно, и это может помочь подтвердить диагноз. Изменения доплеровского сигнала, обычно чрезвычайно полезные при диагностике тендинопатии других сухожилий, к сожалению, отсутствуют при SST. Причины этого плохо изучены. Отсутствие сухожильной оболочки не может быть объяснением, поскольку надколенник и ахиллово сухожилие также не имеют этой анатомической структуры, но часто демонстрируют даже заметно повышенную доплеровскую активность.

Рисунок 2.29

Коронарное изображение места введения надостной кости. Сухожилие не повреждено, но имеет рассеянный низкий сигнал с некоторым усилением допплерографии, особенно на границе между сухожилием и поясничной сумкой. Общая отражательная способность сухожилия меньше, чем у вышележащей дельтовидной мышцы. Полученные данные указывают на тендинопатию надостной мышцы; однако этот диагноз следует ставить с осторожностью, поскольку различия во внешнем виде сухожилия довольно велики.

Поэтому следует понимать, что как при ультразвуковом исследовании, так и при МРТ визуализирующий диагноз тендинопатии следует ставить с осторожностью. У большинства пациентов сочетание типичной клинической картины и отсутствия значительных изменений внутри сухожилия наводит на размышления, и постановке диагноза может способствовать положительный ответ на инъекцию местного анестетика в сумку. К счастью, как было указано ранее, различие между пациентами с синдромом болевой дуги и сухожилием с нормальным внешним видом и пациентами с синдромом болевой дуги и визуализируемыми признаками тендинопатии оказывает относительно небольшое влияние на ведение.

У некоторых пациентов может быть выявлена конкретная причина тендинопатии. Такие диагнозы включают кальцифицирующую тендинопатию, серопозитивный и серонегативный артрит, подагру, ксантому и другие отложения. Тендинопатию, вызванную лекарственными препаратами, можно предположить на основании истории болезни пациента. Другие системные заболевания, которые предрасполагают, включают диабет и почечную недостаточность.

Кальцифицирующая тендинопатия

Кальциноз в сухожилиях вращательной манжеты может принимать различные формы. В некоторых случаях присутствуют множественные мелкие очаги кальциноза ( рис. 2.30 ). Чаще всего они встречаются вблизи места введения сухожилия, где они не всегда сопровождаются симптомами. В других случаях отложение кальция образует конгломерат внутри сухожилия, который часто может быть довольно большим ( рис. 2.31 ). Некоторые из этих конгломератов образуют периферическую плотную оболочку с более жидким или пастообразным содержимым. Хронические повреждения могут стать более прочными, а иногда даже окостеневшими.

Рисунок 2.30

Обширное, нечетко очерченное обызвествление, почти полностью заполняющее SST. Акустическое затенение отсутствует, что позволяет предположить, что кальцифицирующий матрикс менее плотный.

Рисунок 2.31

Конгломерат кальция внутри SST. Виден только отражающий передний край. Имеется заднее акустическое затенение. Игла была установлена с помощью единственного прокола в боковой части конгломерата. Кончик иглы трудно идентифицировать в толще кальция.

Кальциноз в сухожилии не всегда симптоматичен. Если симптомы присутствуют, они могут быть вызваны эффектом уплотнения в сухожилии, приводящим к ущемлению. Классическая форма острой кальцифицирующей тендинопатии с быстро возникающей сильной болью и ограничением движений, сопровождающаяся покраснением и крайней местной болезненностью, встречается реже. Это последнее проявление имитирует септический артрит, состояние, с которым его часто путают. Считается, что причиной острого проявления является попадание кристаллов пирофосфата кальция из сухожилия в сумку или сустав и возбуждение тяжелой воспалительной реакции.

Вид отложения кальция при ультразвуковом исследовании будет зависеть от его состава. Более солидные повреждения будут иметь яркий отражающий передний край и заднее акустическое затенение. В этих случаях визуализация содержимого затруднена. Жидкие или пастообразные поражения также будут иметь сильное опережающее эхо, но акустическое затенение менее выражено, и содержимое и задняя стенка очага поражения могут быть лучше определены. При планировании терапии важно отличать твердые поражения от жидких; однако иногда это не совсем очевидно до тех пор, пока не будет предпринята попытка аспирации. Иногда может быть полезна обычная рентгенография, особенно при выявлении костных или более твердых конгломератов.

Пациенты с кальцифицирующей тендинопатией могут реагировать на простую инъекцию SASD в бурсальную область. Если это не приносит существенного облегчения, может быть предпринята аспирация (барботаж). Методика аспирации кальция под ультразвуковым контролем описана на странице 350.

Заболевания локтевого сустава: Латеральные

Краткое описание главы

• ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ЛОКОТЬ
  • Распространенная эпикондилалгия разгибательного генеза
  • Коллатеральная лучевая связка и пластинка
  • Латеральная локтевая коллатеральная связка
  • Кольцевая связка
  • Заболевания хряща
  • Сдавление лучевого нерва

Латеральный локоть

Распространенная эпикондилалгия разгибательного генеза

Наиболее частой причиной боли в боковой части локтя является тендинопатия или энтезопатия общего разгибательного происхождения (CEO). Термин ‘теннисный локоть’ восходит к ранним описаниям этого состояния и в значительной степени закрепился, войдя в обиход. Несмотря на название, это заболевание встречается гораздо чаще у игроков, не занимающихся теннисом, и в нем задействовано большое разнообразие профессий и видов спорта. Это заболевание чаще встречается у игроков в гольф, чем локоть гольфиста (распространенная тендинопатия сгибательного типа).

Характерная локализация боли находится над латеральным надмыщелком. Пациенты также могут отмечать мышечную слабость, особенно в силе захвата.

Практический совет

Маневр Томпсона: тыльное сгибание запястья с сопротивлением при вытянутом локте и пронизированном предплечье приводит к боли, которая иррадиирует вниз по предплечью.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Дифференциальный диагноз боковой боли в боку включает тендинопатию CEO, повреждения синовиальной складки коллатеральной лучевой связки (RCL), расслаивающий остеохондрит (OCD), лучезапястный артрит, синдром лучевого канала, шейную радикулопатию и заднебоковую ротационную нестабильность.

Патологически наблюдается ангиофибропластическая гиперплазия и мукоидная дегенерация CEO. Наиболее раннее поражение проявляется в компоненте разгибателя лучевой кости.

Анатомия и методы ультразвукового исследования были описаны ранее. Характерные находки у пациентов с тендинопатией CEO включают потерю отражательной способности и дезорганизацию нормального рисунка ретикулярных волокон в пораженных сухожилиях. Передняя часть поражается чаще, чем задняя, а более глубокие участки чаще, чем самые поверхностные. Эта картина отражает характерное поражение разгибателя лучевой кости. По мере прогрессирования заболевания происходит врастание аномальных сосудов (неоваскуляризация или ангиогенез) и обычно обнаруживается аномальный доплеровский сигнал ( рис. 6.1 ). У некоторых пациентов степень врастания сосудов настолько велика, что было высказано предположение, что большая часть высокого сигнала внутри сухожилий, выявленного на Т2-взвешенных МРТ-изображениях с подавлением жира, отражает аномальные сосуды. По мере прогрессирования дегенерации сухожилия появляется разрыв волокон и видны области очагового расслоения сухожилия или частичных разрывов ( рис. 6.2 ). Заболевание прогрессирует и вовлекает соседние сухожилия. Также может произойти вовлечение коллатеральной лучевой связки, и считается, что это приводит к неблагоприятному прогнозу при консервативном лечении. При дальнейшем прогрессировании сухожилие может начать отделяться от своего надкостничного прикрепления ( рис. 6.3 ) и в конечном итоге происходит разрыв. По-видимому, существует хорошая корреляция между активными допплеровскими изменениями и областями расслоения сухожилий с симптомами пациента ( рис. 6.4 ).

Рисунок 6.1

Корональное изображение латерального локтевого сустава. Повышенная доплеровская активность является полезным маркером эпикондилита. Обратите внимание также на потерю отражательной способности.

Рисунок 6.2

Коронарное изображение латерального локтевого сустава. В месте прикрепления общего разгибателя имеется трещина.

Рисунок 6.3

Коронарное изображение латерального локтевого сустава. Обширное расслоение с частичным отделением общего разгибателя от его плечевого прикрепления. Это представляет собой относительно позднюю и запущенную стадию заболевания.

Рисунок 6.4

Коронарное изображение латерального локтевого сустава. Наблюдается потеря нормальной отражательной способности с повышенной доплеровской активностью в области общего разгибателя, что соответствует эпикондилиту.

Энтезопатия — это термин, используемый для описания патологических изменений в энтезе, точке, где сухожилие переходит в латеральный надмыщелок. Иногда это отличается от тендинопатии, но на практике они сосуществуют и часто сливаются. Хроническую энтезопатию диагностируют, когда в месте прикрепления сухожилия присутствуют вставочные изменения кости. Такие находки включают кальцификацию, которая может принимать несколько форм: линейную или конгломератную. Со временем отложения кальция могут окостенеть. Костная неправильность места прикрепления ( рис. 6.5 ) приводит к образованию шпоры, видимой на рентгенограммах. Следует отметить, что костные изменения в области энтеза могут сохраняться и стать хроническими и, следовательно, не обязательно связаны с активными симптомами. Активная допплерография в области энтеза является более полезным признаком активной проблемы.

Практический совет

Отчет ультразвукового исследования пациентов с энтезопатией CEO должен подтверждать диагноз, указывать, какие сухожилия задействованы, и пытаться провести различие между простой тендинопатией и расслоением / частичными разрывами. Допплерометрия и поражение коллатеральной связки лучевой кости помогают определить стадию заболевания.

Хотя в большинстве случаев заболевание вызвано нарушением биомеханики (как описано выше), в некоторых случаях оно может быть вторичным по отношению к системному заболеванию, медикаментозной терапии и отложению кристаллов, особенно подагре. После установления диагноза лечение вращается вокруг выявления основной причины и устранения ее. Когда боль не проходит, ультразвук может быть использован для проведения терапии сухими иглами и инъекции аутологичной крови или обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) ( рис. 6.6 ). Более подробно об этом рассказывается в главе о вмешательстве.

Рисунок 6.5

Опухание общего разгибателя с кальцификацией, указывающей на хроническое течение.

Рисунок 6.6

Корональное изображение латерального локтевого сустава во время процедуры сухой иглой при распространенном заболевании разгибательного генеза.

Коллатеральная лучевая связка и пластинка

Коллатеральная лучевая связка проходит от латерального надмыщелка вглубь к главному мыщелку проксимально, к латеральной стороне шейки лучевой кости дистально, где она переходит в кольцевую связку ( рис. 6.7 ). Помимо одновременного поражения у пациентов с тендинопатией CEO и травматическим повреждением, существует относительно мало заболеваний, которые затрагивают связку отдельно, и относительно редко требуется визуализация. Лучевую коллатеральную связку определить не так просто, как локтевую коллатеральную связку, но ее можно найти на глубоком участке общего сустава.

Практический совет

Полезным ориентиром для определения местоположения коллатеральной лучевой связки является отражающая структура треугольной формы, представляющая суставной мениск или синовиальный выступ ( рис. 6.8 ).

Рисунок 6.7

Принципиальная схема латеральной части локтевого сустава, показывающая три компонента комплекса латеральных связок. Наиболее передней является лучевая коллатеральная связка, которая входит в поперечно ориентированную кольцевую связку. Третьим компонентом является латеральная локтевая коллатеральная связка, которая разделяет проксимальные волокна с лучевой коллатеральной связкой и располагается на супинаторном гребне локтевой кости.

Рисунок 6.8

Принципиальные схемы лучевой коллатеральной связки. ( A ) Ее может быть трудно отделить от вышележащего общего разгибателя. Связка включает самые глубокие волокна. К суставной поверхности прикреплен фиброзно-хрящевой мениск или синовиальная складка / фланец. Это полезный ориентир для его определения. Связка прикрепляется к кольцевой связке. ( B ) Локоть вытянут. Кольцевая связка сместилась проксимально, что привело к незначительному подвывиху головки лучевой кости.

Патологические изменения в связке включают потерю нормальной яркой фибриллярной структуры, утолщение и разрушение волокон при наличии разрывов или частичных разрывов.

Иногда латеральные симптомы объясняются утолщением латерального мениска / фланца, предположительно вторичным по отношению к удару. Помимо боли, пациенты могут ощущать щелканье. Иногда это состояние может быть связано с областями хондромаляции головки лучевой кости. При наличии симптомов фланец иссекается, и гистология демонстрирует синовит, связанный с фиброзом. Также описано утолщение заднебоковой синовиальной складки (синовиального фланца). Стабильность на латеральной стороне обеспечивается преимущественно латеральной коллатеральной связкой; однако латеральные мышечно-сухожильные структуры (CEO) вносят больший вклад, чем на медиальной стороне.

Латеральная локтевая коллатеральная связка

В дополнение к лучевой коллатеральной связке и кольцевой связке, на боковой стороне локтя также присутствует третья связочная структура. Латеральная локтевая коллатеральная связка (LUCL) также берет свое начало в латеральном надмыщелке и разделяет волокна с проксимальным прикреплением лучевой коллатеральной связки. Дистально он входит в возвышенный бугорок локтевой кости.

Практический совет

Наилучший метод локализации LUCL — в осевой плоскости, где он проходит близко к переднему или переднебоковому углу безымянной кости или где он прикрепляется к кольцевой связке.

Функция LUCL заключается в предотвращении смещения головки лучевой кости кзади. Он образует перевязь на задней стороне головы, которую сравнивают с рукой матери, баюкающей головку своего ребенка. Эта взаимосвязь лучше выявляется на МРТ, особенно после артрографии. Чаще всего травма возникает после заднего вывиха головки лучевой кости, когда обычно вовлекаются и другие компоненты комплекса латеральных связок. Иногда он растягивается изолированно, и пациенты жалуются на боль и нестабильность. Возникающее в результате ненормальное движение локтевого отростка приводит к хондромаляции локтевого хряща. Совокупность симптомов / признаков, связанных с этими находками, называется заднебоковой ротационной нестабильностью локтя. Результаты ультразвукового исследования при этом заболевании не были полностью выяснены, хотя полезно отметить очаговую болезненность над связкой.

Кольцевая связка

Кольцевая связка является третьим компонентом комплекса латеральных связок. Она окружает головку лучевой кости, прикрепляя ее к соседней локтевой кости. Оба конца связки прикрепляются к локтевой кости, один передний, а другой задний. Сама связка проходит как перевязь вокруг головки лучевой кости в осевой плоскости. Латерально он соединяется с дистальными волокнами коллатеральной лучевой связки.

Травма связок чаще всего наблюдается у детей, где ее называют ‘вытянутым локтем’. Считается, что травма возникает, когда родитель поднимает ребенка или раскачивает его с вытянутым локтем. Кольцевая связка натягивается проксимально, позволяя ей частично соскользнуть с головки лучевой кости. Затем лучевая кость подвывихивается или вывихивается, в зависимости от степени повреждения связок. В большинстве случаев диагноз «вытянутый локоть» ставится на основании анамнеза и обычной рентгенографии, которая показывает незначительную потерю конгруэнтности между проксимальным концом лучевой кости и головкой. Это может быть трудно обнаружить у очень маленьких детей, поскольку головка лучевой кости и большая часть капилляра еще не окостенели. Иногда для уточнения сложных случаев требуется ультразвуковое исследование.

Практический совет

У детей с вытянутым локтевым суставом трудно визуализировать смещенную кольцевую связку; однако небольшое расширение лучезапястного сустава присутствует и дает ценный ключ к постановке диагноза ( рис. 6.9 ).

Второе обстоятельство, при котором происходит разрыв кольцевой связки, связано с полным разрывом комплекса латеральных связок. Обычно это происходит после вывиха локтевого сустава.

Рисунок 6.9

Сагиттальное изображение лучезапястного сустава у ребенка. Головка лучевой кости подвывихнута, сустав слегка расширен. Это связано с проксимальной миграцией кольцевой связки. Это состояние называется вытянутым локтем.

Заболевания хряща

У пациентов с латерально-боковыми синдромами, если обследование головки и коллатеральных связок не выявляет причины, следует уделить пристальное внимание головке. Это особенно верно для детей, особенно для юных гимнастов.

Болезнь Паннера

Повреждения капилляра в детском возрасте делятся на две группы. Аномалии, выявленные в течение первого десятилетия, называются болезнью Паннера. Обычно считается, что у этого заболевания отличный прогноз, наиболее распространенным исходом является спонтанное разрешение. Это может быть не более чем разновидностью окостенения.

Расслаивающий остеохондрит

Настоящее ОКР проявляется в начале второго десятилетия. Считается, что причиной является перетренированность, хотя некоторые авторы также предполагают, что существует сопутствующее сосудистое заболевание, типичное для ОКР в других местах. Пациенты жалуются на боль при физической нагрузке, переходящую в механическую фиксацию, если в суставе присутствуют свободные костно-хрящевые фрагменты. В отличие от болезни Паннера, эти поражения могут прогрессировать.

Для оценки ОКР использовались обычные рентгенограммы, ультразвук и МРТ, при этом компьютерная томография играла меньшую роль. Необходимо тщательно изучить прозрачные пленки на предмет малейшего намека на прозрачность над головкой. Хотя ультразвук не может продемонстрировать суставную поверхность головки во всей ее полноте, он визуализирует переднезаднюю часть суставной поверхности, где чаще всего возникают повреждения ( рис. 6.10 ). Для улучшения визуализации можно использовать мягкую гиперэкстензию. В сочетании с преимуществом менее напряженного исследования у маленьких детей, ультразвук является важным методом скрининговой визуализации при болезненном локте у детей.

Рисунок 6.10

Сагиттальное изображение передней части локтевого сустава. Имеется костно-хрящевое поражение в передней части капилляра (*). Фрагмент слегка приподнят с выступом в субхондральной коре. Это наиболее распространенная область для расслаивающего остеохондрита.

В дополнение к оценке стабильности поражения, состояние физиологии и размер поражения важны для общей классификации. Поражения делятся на три стадии, причем стадия 1 дополнительно подразделяется на A и B. Поражения стадии 1A затрагивают только субхондральную пластинку, и как обычные пленки, так и ультразвук в норме. МРТ — единственный метод визуализации для выявления ранних стадий как 1А, так и 1B, где раннее разрушение хряща является единственной находкой на стадии 1B. Поражения как 1А, так и 1B стадии лечатся с помощью защиты от нагрузок и отдыха от спорта в течение 3-6 месяцев. Поражения 2-й стадии представляют собой вовлечение мыщелковой поверхности, связанной с костной расщелиной, при которой фрагмент остается на месте или смещен лишь минимально. Поражение 3-й стадии представляет собой полностью свободный фрагмент. Поражения 2-й стадии часто прогрессируют до 3-й и часто трансформируются при артроскопии. Попытки стимулировать заживление поражения на месте часто безуспешны.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

У пациента с ОКР капителлума следует оценить локтевую коллатеральную связку для выявления скрытой медиальной нестабильности.

Сдавление лучевого нерва

Обзор

Повреждение лучевого нерва вокруг локтя встречается редко, но диагноз часто ставится с задержкой, поскольку симптомы неспецифичны. Если исключить распространенные причины симптомов, всегда следует подумать о тех, которые встречаются реже. Даже если аномалии подтверждены, например, на CEO, следует учитывать возможность сопутствующего сдавливания нерва. Это чаще встречается на медиальной стороне локтя и на латеральной.

Как и в случае с другими нервами, лучевой нерв следует прослеживать по всей его длине от плечевого сплетения до его конечных ветвей. Только ультразвук может относительно легко достичь такой степени охвата.

Наиболее распространенное место повреждения лучевого нерва — рука в лучевой бороздке, вторичное по отношению к переломам стержня плечевой кости. Ниже этого уровня и чуть выше уровня локтя обнаруживается лучевой нерв, выходящий из заднего отдела вдоль латерального края дистального отдела плечевой кости. При движении кпереди он входит в лучевой туннель, виртуальный канал между плечевой и плечелучевой мышцами, по которому нерв проходит к своему первому главному отделу. Туннель начинается проксимально над головкой и продолжается примерно на 5 см, достигая супинатора. На протяжении всего процесса лучевой нерв может быть задет фиброзными полосами, краями сухожилий и выступающими сосудами ( рис. 6.11 ). Компрессия может быть вызвана фиброзной дугой из латеральной головки трехглавой мышцы, фиброзными полосами вокруг лучезапястного сустава или сухожильным краем разгибателя лучевой кости. Лучевой нерв разделяет это местоположение с несколькими сосудами и сосудистой аркой возвратной лучевой артерии, известной как поводок Генри. Если это заметно, это может сдавливать лучевой нерв. Дистальнее лучевого канала нерв делится на поверхностную и глубокую ветви у проксимальной границы мышцы-супинатора. Глубокая ветвь или задний межкостный нерв (PIN) — двигательный нерв, иннервирующий супинатор и большую часть разгибателей запястья и пальца. Он проходит через две головки супинатора ( рис. 6.12 ) и выходит в задний отдел предплечья. Внутри супинатора штифт может быть задет связкой Фрозе ( рис. 6.13 ), волокнистой дугой, которая находится у переднего края поверхностной головки супинатора ( рис. 6.12 ). Фиброзные полосы, возникающие в дистальном отделе супинатора, недалеко от точки выхода нерва, также могут сдавливать нерв. Защемление во всех этих местах может быть более заметным после напряженных мышечных усилий. Спортсмены, особенно те, которые занимаются видами спорта, зависящими от развития верхних конечностей, могут обнаружить, что гипертрофия мышц может еще больше скомпрометировать эти естественные зоны поражения. Сдавление лучевого нерва или его ветвей также может быть результатом травмы, объемных поражений или воспалительного заболевания.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Синдром лучевого канала характеризуется болью вдоль латерального локтя и предплечья, которая может имитировать латеральный эпикондилит. При поражении двигательного компонента также возникает опускание запястья.

Выборочное сжатие ШТИФТА также вызывает двигательный паралич, приводящий к слабости запястья и разгибателей кисти; однако при изолированных поражениях штифта происходит выпадение пальца, в отличие от запястья.

Рисунок 6.11

Принципиальная схема прохождения лучевого нерва. Когда он входит в переднюю поверхность локтя, он проходит ниже фиброзных полос, возникающих из плечево-лучевой мышцы, и плотно прилегает к сосудистому поводку Генри, прежде чем разделиться на лучевой чувствительный нерв и задний межкостный нерв, который, в свою очередь, проходит между двумя головками супинатора.

Рисунок 6.12

Принципиальная схема прохождения заднего межкостного нерва между двумя головками супинатора. Утолщенный передний край поверхностной головки, называемый связкой Фрозе, может задевать нерв.

Рисунок 6.13

Изображения заднего межкостного нерва по длинной и короткой осям. Расширен проксимальнее двух головок супинатора и сжат ниже.

Поверхностная ветвь лучевого нерва является чувствительной, обеспечивая чувствительность тыльной и латеральной сторон запястья и кисти. Компрессия собственно лучевого нерва проявляется в виде сенсорного синдрома, который может быть трудно диагностировать, поскольку имеется относительно мало явных клинических признаков. Боль часто бывает ночной, аналогичной синдрому запястного канала. Хроническая латеральная боль без сопутствующей двигательной слабости или ультразвуковых изменений в локте должна указывать на компрессию лучевого нерва. Синдром Вартенберга — это компрессия лучевого нерва, когда он пересекает первый и второй разгибательные отделы.

Практический совет

При ультразвуковом исследовании лучевой нерв определяется не так хорошо, как локтевой или срединный нервы, и часто видно, что он состоит из нескольких отдельных пучков.

Вокруг локтя лучевой нерв следует проследить от латерального края плечевой кости до антекубитальной ямки, где он входит в лучевой канал, отмечая любые изменения калибра. При дистальном осмотре пучки лучевого нерва разделяются на две отдельные части: более передний и центральный собственно лучевой нерв и более задний и латеральный стержень. За штифтом можно следить, когда он проходит между двумя головками супинатора в разгибательный отдел.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Основными ультразвуковыми результатами компрессии нервов являются расширение и сужение проксимального отдела на уровне компрессии и атрофия пораженных мышц, если задействована двигательная ветвь. Также может присутствовать признак Тинеля, но может возникать проксимальнее уровня компрессии.

Перед атрофической фазой наступает гипертрофическая фаза с отеком и увеличением мышц. Эта фаза не так очевидна при ультразвуковом исследовании, как при МРТ; однако болезненность мышц в соответствующем распределении должна дать ключ к разгадке.

Заболевания локтевого сустава: Медиальные

Краткое описание главы

• ЭНТЕЗОПАТИЯ ОБЩЕГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ СО СГИБАТЕЛЯМИ
• ЛОКТЕВАЯ КОЛЛАТЕРАЛЬНАЯ СВЯЗКА
• СДАВЛЕНИЕ НЕРВОВ
• СДАВЛЕНИЕ ЛОКТЕВОГО НЕРВА
• СДАВЛЕНИЕ СРЕДИННОГО НЕРВА

Энтезопатия общего происхождения со сгибателями

Тендинопатия общего происхождения сгибателей (CFO) встречается реже, чем ее аналог разгибателей. Проявляющиеся признаки схожи, хотя спортивные и профессиональные ассоциации различаются. Существует особая спортивная ассоциация с гольфом, и термин «локоть гольфиста» вошел в обиход. Также применяются другие названия, такие как медиальный теннисный локоть и растяжение связок сгибателя–пронатора.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Растяжение связок сгибателя–пронатора — полезный термин, который привлекает внимание к общей ассоциации с повреждением пронаторной мышцы, которая находится над CFO.

Боль усиливается при сопротивлении сгибанию, в отличие от разгибания при тендинопатии общего разгибательного генеза (CEO).

Результаты ультразвукового исследования аналогичны тендинопатии CEO. Как обсуждалось ранее, конфигурация CFO отличается от конфигурации на стороне разгибания.

Практический совет

Мышечно-сухожильный сустав расположен более проксимально, поэтому общий вид при ультразвуковом исследовании выглядит более мускулистым или мясистым по сравнению с CEO ( рис. 7.1 ).

Эту более общую гипорефлексивность не следует ошибочно интерпретировать как тендинопатию. Признаки тендинопатии включают потерю нормальной фибриллярной структуры истинной сухожильной части CFO. Увеличение допплерометрии — распространенный и полезный признак для привлечения внимания к пораженной области. Более поздние признаки включают расслоение сухожилия, приводящее к частичным разрывам и, в конечном итоге, к отделению сухожилия от эпифиза ( рис. 7.2 ). Острые изменения, особенно вследствие травмы, могут также затрагивать пронаторную мышцу. Хронические изменения включают кальцификацию и неровности кости, представляющие собой энтезопатию в месте прикрепления.

Практический совет

Существует тесная связь между тендинопатией CFO и невритом локтевого сустава, и у многих пациентов симптомы накладываются друг на друга.

Рисунок 7.1

Корональное изображение медиального локтевого сустава. Наблюдается потеря отражательной способности и повышенная доплеровская активность в проксимальной части CFO, что соответствует эпикондилиту.

Рисунок 7.2

Корональное изображение медиального локтевого сустава. Еще один пример эпикондилита с нарушением отражательной способности и повышенной допплерометрией.

Это связано с тем, что дно локтевого канала получает некоторые волокна от дорсальной части локтевого нерва, и, следовательно, тендинопатия локтевого нерва может также раздражать вышележащий локтевой нерв. Поскольку симптомы могут быть трудно дифференцировать по клиническим признакам, пациентам с болью в медиальном отделе локтя следует провести оценку обеих этих структур. Дифференциальный диагноз также включает повреждения локтевой коллатеральной связки (UCL), срединную невропатию и пронаторные повреждения.

Локтевая коллатеральная связка

Стабильность локтевого сустава зависит от неповрежденности костных и связочных структур. Медиальная стабильность зависит от целостности мягких тканей на большей части диапазона сгибания / разгибания, поскольку костные структуры обеспечивают стабильность только при менее чем 20 ° и более чем 120°. Комплекс медиальных коллатеральных связок состоит из трех компонентов, наиболее важным из которых является передняя конечность, которую обычно называют UCL. Анатомически связка возникает на нижней поверхности медиального надмыщелка в виде веерообразного крепления и переходит в возвышенный бугорок локтевой кости.

Биомеханика метания была тщательно изучена, особенно в Северной Америке, где метательные виды спорта играют такую важную роль в позднем детском и подростковом возрасте. Последовательность бросков сверху разделена на несколько фаз, при этом на каждой фазе нагрузка оказывается на различные структуры. Фазы включают начальный взвод, раннее и позднее поднятие, раннее и позднее ускорение, замедление и доведение до конца. Неправильная техника, как правило, приводит к увеличению вальгусной деформации, что, в свою очередь, приводит к напряжению вдоль локтевой поверхности локтя.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Знание точки в цикле броска, где проявляются симптомы, дает полезный ключ к наиболее вероятной травме.

Нагрузка на UCL наибольшая в поздней фазе сгибания. За этим могут последовать разрывы UCL, разрыв между заднемедиальным локтевым отростком и прилегающим к нему заднемедиальным надмыщелком и компрессия лучезапястного сустава.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Если медиальная нестабильность становится хронической, последствия включают перегрузку при вальгусном разгибании, стрессовые переломы локтевого отростка, локтевой неврит и, в конечном итоге, локтево-ключичный артрит.

Повреждения локтевого сустава включают полный и частичный разрыв. Полный разрыв диагностировать легче, чем частичные повреждения. Полный разрыв может быть проксимальным или дистальным, а частичный разрыв, как правило, дистальный и может быть ограничен отделением суставной поверхности связки от возвышенного бугорка локтевой кости ( рис. 7.3, 7.4 и 7.5 ). Обычные пленки редко помогают, хотя иногда они могут идентифицировать энтезофит. Используются и ультразвук, и МРТ, и МРТ-артрография лучше МРТ при незначительных повреждениях.

Рисунок 7.3

Принципиальная схема проксимального разрыва UCL.

Рисунок 7.4

Коронарная схема разрыва локтевого прикрепления локтевой коллатеральной связки.

Рисунок 7.5

Принципиальная схема частичного разрыва дистального отдела локтевой коллатеральной связки. Связка приподнимается над нижележащим возвышенным бугорком, позволяя суставной жидкости или контрасту проходить между ней и нижележащей локтевой костью. Прохождение жидкости выше и ниже линии жидкости в суставе называется Т-образным знаком.

Ультразвуковые данные при разрыве UCL включают нарушение нормальной фибриллярной структуры, увеличение размера и дряблость. В острой фазе можно увидеть, как свободная жидкость проходит через разрыв и выделяется из сустава в окружающие мягкие ткани. Частичные разрывы обнаружить сложнее, но в дополнение к нарушению структуры связки при ультразвуковом исследовании важным аспектом диагностики является очаговая боль.

Практический совет

Деформация локтевого сустава может проявляться только в виде дисфункции связок, и напряжение связок важно для выявления этих более тонких повреждений.

Методы растяжения связок уже были описаны в разделе «Техники».

Травмы при дистракции медиального локтевого сустава могут привести к компрессионным повреждениям сбоку. Разрывы UCL могут быть связаны с повреждениями при компрессии костно-хрящевого сустава сбоку. Хотя остеохондрит не является строго рассекающим, аналогичное поражение может наблюдаться и в головке.

Практический совет

При обнаружении повреждений капиллярной кости рекомендуется тщательное обследование медиально-связочного комплекса, и наоборот.

Сдавление нервов

Сдавление нерва и ушиб вокруг локтя являются обычным явлением. Это связано с тем, что основные нервные стволы расположены относительно поверхностно и находятся в непосредственной близости от нижележащих костных структур. Такое сочетание делает их уязвимыми для острой травмы в результате прямого удара или перелома. Кроме того, все три основных нервных ствола проходят через узкие фибромышечные или фиброзно-костные туннели вокруг локтя, где они могут быть сдавлены или ущемлены повторяющимися растягивающими / расслабляющими движениями. Все три также проходят через мышечные туннели, которые являются дополнительными потенциальными источниками компрессии. Лучевой нерв проходит между двумя головками супинатора, срединный нерв проходит через мышцы пронатора, а локтевой нерв проходит через две головки сгибателей запястья. Мышцы, которые чрезвычайно активны во время броска, особенно подвержены синдромам динамической компрессии.

При синдромах сдавления нерва ультразвуковое исследование выявляет три основных факта. Наиболее важным является изменение внутри самого нерва. Он сужен и расширен проксимальнее уровня компрессии ( рис. 7.6 ). Опухший нерв обычно теряет часть своей отражательной способности и становится чувствительным при осмотре, что приводит к положительному знаку Тинеля. Другие признаки внутри сдавленного нерва включают изменения в эхоструктуре, уменьшение подвижности и изменения в периневральной сосудистости. Второе важное открытие — причина на уровне сдавления. Во многих случаях ничего не проявляется, хотя очевидно, что следует учитывать любое увеличение мягких тканей, будь то из-за тендинопатии, тендовагинита или расширения синовиальной оболочки из соседнего воспаленного сустава, массы, опухоли или кровоизлияния. Большинство из них проявляются в виде явных образований, но некоторые из них незаметны (например, в некоторых случаях причиной компрессии может быть утолщение краев фиброзно-костного канала). Их трудно обнаружить, но изменение калибра нерва помогает сосредоточить внимание, и может быть полезно сравнение с другой стороной. Третье открытие — это эффект сжатия самого нерва, и это зависит от того, является ли нерв чувствительным, двигательным или и тем, и другим. Потеря двигательной функции приводит к денервации мышц. Ранние признаки этих заболеваний могут быть незаметными, особенно при ультразвуковом исследовании, и их легче обнаружить при МРТ. На ранних стадиях мышца может увеличиваться и становиться отечной. Оба этих признака трудно обнаружить, если мышца не болезненна или не проводится сравнение с бессимптомной стороной. На более поздних стадиях происходит атрофия мышц. Мышечные волокна заменяются жировой тканью, что приводит к общему увеличению отражательной способности ( рис. 7.7 ). Этот признак легче обнаружить при ультразвуковом исследовании. Если есть какие-либо сомнения, МРТ отлично выявляет ранние изменения денервации.

Рисунок 7.6

Длинноосевое парасагиттальное изображение заднемедиального отдела локтевого сустава, показывающее расширение локтевого нерва выше компрессии в локтевом канале.

Рисунок 7.7

Осевое изображение дистального отдела предплечья спереди. Сравнение из стороны в сторону, демонстрирующее атрофию четырехглавой мышцы пронатора. Это вторично по отношению к сдавлению переднего межкостного нерва, ветви срединного нерва.

Сдавление локтевого нерва

Сдавление локтевого нерва — наиболее распространенный синдром сдавления нервов в области локтевого сустава. Это особенно часто встречается в метательных видах спорта и профессиях, где преобладает движение локтя, поскольку он находится под повышенным напряжением во время броска. Давление в локтевом канале увеличивается при сгибании и усиливает любую естественную тенденцию к сжатию. Это особенно заметно на поздней фазе взведения при броске. Заболевание локтевого нерва может проявляться ноющей болью и дискомфортом в медиальной части локтя и предплечья. Временное онемение и парестезия могут возникать в медиальной части предплечья и кисти. Спортсмены могут жаловаться на неуклюжесть или тяжесть в метательной руке, легкую усталость и потерю скорости броска.

Локтевой канал находится на задней поверхности медиального надмыщелка, между ним и локтевым отростком.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Дно локтевой кости образовано капсулой сустава, волокнами заднего пучка UCL и CFO, поэтому неудивительно, что существует тесная взаимосвязь между симптомами эпикондилита и компрессией локтевого нерва.

Крыша образована проксимально сетчаткой, называемой связкой Осборна, и дистально фиброзным апоневрозом перешейка между двумя головками сгибателя запястья локтевой кости, называемой дугообразной связкой. Пространство внутри локтевого канала естественным образом уменьшается при сгибании в локте, поскольку апоневроз локтевого сгибателя становится тугим. Во время сгибания и разгибания локтевой нерв также должен удлиняться примерно на 5 мм. Комбинация приводит к дальнейшему усилению компрессии / вытяжения. Утолщение сетчатки, наличие аномальной передней надключичной мышцы и мясистое расширение дугообразной связки — все это может усугубить компрессию.

Сдавление локтевого нерва также может быть вызвано травмой или хронической перегрузкой при вальгусном разгибании, когда остеофиты могут образовываться на медиальном крае локтевого отростка и затрагивать соседний локтевой нерв. Менее распространенные причины включают компрессию в аркаде стоек, толстую фасциальную перевязку, проходящую между межмышечной перегородкой и медиальной трехглавой мышцей, и фасциальные перевязки между двумя головками локтевого сгибателя и глубоким апоневрозом сгибателя–пронатора. Нерв также может быть сдавлен объемным поражением, рубцеванием, заднемедиальным артритом или синовитом.

Ультразвуковое исследование локтевого нерва проводится преимущественно в поперечной плоскости. Как и нервы в других местах, нервные пучки локтевого нерва гипорефлекторны на фоне яркой периневральной соединительной ткани. Внешний вид был уподоблен сухожилию, хотя нервные волокна, как правило, крупнее и являются непрерывными по сравнению с более мелкими и прерывистыми сухожильными волокнами. Волокна локтевого нерва формируются в плотный, четко очерченный пучок, в отличие от более нечетко очерченного лучевого нерва. Локтевой нерв следует прослеживать от плечевого сплетения через руку, локоть, предплечье в канал Гийона и далее. Положение пациента на спине с отведенной рукой облегчает это. Такой обширный охват возможен при МРТ, но требует больше времени. Сонопальпация также может быть использована для выявления эквивалента клинического признака Тинеля, когда симптомы проявляются при прохождении зонда над областью сдавления нерва.

Наиболее распространенным ультразвуковым исследованием является отек нерва выше уровня компрессии ( рис. 7.8 ). Калибр нерва следует оценивать проксимальнее, в пределах проксимальной части канала, в дистальной части канала и дистальнее канала ( рис. 7.9 ) и сравнивать с контралатеральной стороной. Обычно наблюдается уменьшение диаметра нерва при входе в туннель. Нормальные значения не были установлены, как при синдроме запястного канала, и следует понимать, что контралатеральный нерв также может казаться сдавленным без каких-либо симптомов.

Рисунок 7.8

Аксиальное изображение заднемедиального отдела локтевого сустава. Обратите внимание на расширенный локтевой нерв (UN) проксимальнее места компрессии в локтевом канале.

Рисунок 7.9

Аксиальное изображение заднемедиального локтевого сустава. Нормальный нерв находится ниже двух головок сгибателей запястья.

Вторичные признаки внутри сдавленного нерва включают изменения в эхоструктуре, уменьшение подвижности и изменения периневральной сосудистости. Если артерия сопровождает определенный нерв через фиброзно-костный туннель, изменения характеристик кровотока по сравнению с контралатеральной стороной могут указывать на наличие локализованной компрессии.

Практический совет

Кроме того, исследование локтевого сустава в разных положениях может вызвать изменения давления, что дополнит результаты компрессии нерва.

У некоторых людей локтевая кость / связка Осборна отсутствуют. Это приводит к подвывиху нерва при сгибании. Тенденция усиливается, если имеется выступающая медиальная головка трехглавой мышцы или костные аномалии медиального надмыщелка. Подвывих может сопровождаться слышимым щелчком или даже двойным щелчком, когда гипертрофированная медиальная головка трицепса или добавочная трицепс также подвывихивается ( рис. 7.10 ). Подвывих также чаще возникает при общей дряблости мягких тканей ( рис. 7.11 и 7.12 ). Хотя подвывих нередко встречается у пациентов с бессимптомным течением, повторный подвывих или даже откровенный вывих могут привести к невриту трения. Также считается, что подвывих усиливает воздействие других причин сдавления нервов.

Рисунок 7.10

( A ) Нормальная картина. Локтевой нерв ограничен связкой Осборна. ( B ) Слабая связка Осборна. Локтевой нерв смещается кпереди, но не имеет подвывиха. ( C ) Локтевой нерв смещен кпереди. В большинстве случаев пациент не осознает этого. У некоторых ощущается ощутимый и слышимый щелчок. ( D ) У нескольких пациентов сообщается о двойном щелчке. Это происходит из-за подвывиха как локтевого нерва, так и медиальной или добавочной головки трехглавой мышцы.

Рисунок 7.11

Поперечное изображение заднемедиального отдела локтевого сустава. Локтевой нерв расположен в локтевой бороздке. Его задняя часть — медиальная головка трехглавой мышцы.

Рисунок 7.12

При сгибании локтевой нерв смещен кпереди.

Сдавление срединного нерва

Сдавление срединного нерва в локте встречается значительно реже, чем сдавление локтевого нерва. Самая распространенная причина сдавления срединного нерва находится в запястье, в запястном канале.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Наиболее распространенная причина сдавления срединного нерва выше локтевого сустава связана с надмыщелковым отростком, а ниже локтя — с компрессией между двумя головками пронаторных костей.

Надмыщелковый отросток представляет собой аномальную костную шпору, возникающую в медиальной части плечевой кости. Саму шпору можно идентифицировать на простых рентгенограммах; однако для сдавления нерва требуется дополнительное наличие струтеровой связки, волокнистой полосы, идущей от шпоры к медиальному надмыщелку. Это формирует фиброзно-костный туннель, через который проходят срединный нерв и плечевая артерия. Сдавление на этом уровне приводит к дисфункции и атрофии пронаторных мышц. Сдавление на уровне локтевого сустава или ниже него не приводит к атрофии мышц пронатора, поскольку ответвление от этой мышцы возникает выше этого уровня. Синдром пронатора — наиболее распространенная компрессионная невропатия чуть ниже локтя. При этом заболевании происходит сжатие между двумя головками пронаторной мышцы ( рис. 7.13 ). Пациенты жалуются на боль в волосистой части предплечья, связанную с онемением и парестезией в области распространения срединного нерва. Состояние может усугубляться усиленными тренировками и гипертрофией мышц, а симптомы усугубляются повторяющимися движениями предплечья ( рис. 7.14 ). Виды спорта, требующие пронации и супинации, особенно подвержены этой патологии.

Рисунок 7.13

Сагиттальное изображение передней части локтевого сустава. Наблюдается утолщение срединного нерва проксимальнее и компрессия в точке, где он проходит между двумя головками пронаторных костей.

Рисунок 7.14

Аксиальное изображение передней части локтевого сустава. Срединный нерв расширен чуть выше пронаторных костей.

Вокруг локтя может быть обнаружено несколько других потенциальных участков срединной компрессии. Входя в локтевую ямку, нерв проходит медиальнее сухожилия двуглавой мышцы и плечевой артерии, где он может быть сдавлен утолщенным двуглавым апоневрозом ( рис. 7.15 ). Компрессия также может возникать из-за дополнительной фиброзной повязки, связанной с аномальной третьей головкой двуглавой мышцы, проксимальной дугой поверхностной мышцы-сгибателя пальца, дополнительной головкой длинного сгибателя большого пальца (мышцы Ганцера), аномальными сосудами. Растяжение большой двустворчатой сумки приводит к сдавливанию лучевого нерва.

Рисунок 7.15

Принципиальная схема прохождения срединного нерва. Частой причиной соударения является удар дистальным отделом плеча по надмыщелковому отростку. В передней части локтевого сустава он может соприкасаться с апоневрозом двуглавой мышцы или между двумя головками пронаторных мышц.

Основной ветвью срединного нерва является передний межкостный нерв, и сдавление этого нерва вызывает синдром Кило-Невина. Нерв является двигательным, и его сдавление приводит к дисфункции длинного сгибателя большого пальца, глубокого сгибателя пальца на втором и третьем пальцах и квадратной мышцы-пронатора. Сложность этого состояния заключается в том, что задействованные мышцы расположены дистальнее локтя.

Практический совет

У пациентов с синдромами запястья и кисти, связанными с мышечной слабостью, следует учитывать синдром сдавливания нерва в локте.

На ранних стадиях мышечный отек может быть трудно выявить при ультразвуковом исследовании. Хотя это состояние встречается редко при отсутствии образования или гематомы, оно может возникать у спортсменов в результате гипертрофии мышц предплечья.

Другие нервы, которые следует учитывать вокруг локтя, — это кожно-мышечный нерв, медиальный и латеральный переднебоковые кожные нервы. Повреждение встречается редко, но может возникнуть в результате введения иглы при болезни CFO. Сдавление боковых переднебоковых кожных нервов иногда возникает из-за тендинопатии двуглавой мышцы, поскольку нерв проходит близко к увеличенному сухожилию. Это называется поражением Бассетта.

Плечо 2: Поясничная сумка SASD, промежуток между ротаторами и другие сухожилия вращательной манжеты

Краткое описание главы

• СУБАКРОМИАЛЬНЫЙ СУБДЕЛЬТОВИДНЫЙ БУРСИТ
  • Анатомия и клинические
  • Ультразвуковые исследования
    • Бурсальная жидкость
    • Утолщение поясничной сумки
  • Динамическая оценка повреждения поясничной сумки
• СУХОЖИЛИЕ БИЦЕПСА
  • Вывих бицепса
  • Разрыв бицепса
  • Тендинопатия бицепса
• ПРОМЕЖУТОК Между РОТАТОРАМИ
  • Анатомия
  • Разрыв промежутка вращения
  • Адгезивный капсулит (замороженное плечо)
• ЗАБОЛЕВАНИЕ ПОДЛОПАТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ
  • Тендинопатия и субкоракоидальный удар
• ДРУГИЕ СУХОЖИЛИЯ И МЫШЦЫ
  • Infraspinatus
  • Очень Важно
  • Грудная мышца
  • Незначительные повреждения грудной мышцы
  • Дельтовидная мышца и трапециевидная мышца

Субакромиальный субдельтовидный бурсит

Анатомия и клинические

Субакромиальная поддельтовидная сумка (SASD) является одной из самых больших сумок в организме и играет важную роль у пациентов с субакромиальным ущемлением. Вероятно, большая часть дискомфорта, ощущаемого во время отведения руки у пациентов с этой клинической проблемой, вызвана воспалением внутри поясничной сумки. Отведение руки, особенно между 30 и 60 °, обычно вызывает боль, которая часто ощущается в боковой части дельтовидной мышцы, а не в самом надостном сухожилии. Пациенты оказываются не в состоянии лежать на пораженном плече, и сон прерывается. Различные клинические признаки помогают диагностировать ущемление, но не позволяют четко провести различие между бурситом и разрывами сухожилий. Иногда бывает трудно отличить удар от сдавления нерва, вызванного шейным спондилезом. Боль, купированная введением местного анестетика в межпозвоночное пространство, может быть очень полезной в диагностике.

Ультразвуковые исследования

При ультразвуковом исследовании заболевание поясничной сумки SASD может принимать две формы. В некоторых случаях поясничная сумка заполняется жидкостью. В других случаях утолщение внутренней оболочки поясничной сумки более очевидно, и может быть мало свободной жидкости.

Бурсальная жидкость

Нормальная поясничная сумка представляет собой тонкую линию с низким отражающим эффектом, окруженную несколькими слоями светлого жира. Обычно ее толщина не превышает 1 мм, но иногда может быть и больше. При наличии жидкости происходит отделение жировых слоев и обнаруживается жидкость с низким отражением. Важно не давить слишком сильно ультразвуковым датчиком, иначе небольшое количество жидкости может быть выдавлено за пределы поля зрения и не быть замеченным. Если пациентов обследуют в положении сидя, важно осмотреть зависимую область поясничной сумки, чтобы обнаружить эти небольшие количества жидкости. Зонд следует провести по краю дельтовидной мышцы так, чтобы была видна нижняя часть выемки ( рис. 3.1 ). Еще одно полезное место для обнаружения небольших количеств бурсальной жидкости — перед сухожилием двуглавой мышцы ( рис. 3.2 ). При обнаружении жидкости вокруг бицепса необходимо соблюдать осторожность, чтобы определить, находится ли она внутри оболочки сухожилия бицепса или в сумке SASD. Жидкость внутри сухожильной оболочки двуглавой мышцы распространяется более дистально и окружает сухожилие двуглавой мышцы ( рис. 3.3 ). Бурсальная жидкость ограничена нижней границей бурсального пространства спереди и не может окружить сухожилие.

Рисунок 3.1

Коронарное изображение надостной мышцы. Зонд перемещен по латеральному краю большого бугра, где в наиболее зависимой части поясничной сумки обнаружено небольшое количество жидкости (*).

Рисунок 3.2

Вид сухожилия бицепса по продольной оси. Жидкость видна поверхностно к сухожилию (*), но обратите внимание, что в глубине жидкости нет. Такая конфигурация и расположение жидкости позволяют предположить, что она находится в поясничной сумке, а не в сухожильной оболочке.

Рисунок 3.3

Вид сухожилия бицепса по длинной оси, показывающий жидкость внутри сухожильной оболочки и сумки SASD. Жидкость в сумке находится проксимальнее, поверхностнее и глубже дельтовидной мышцы. Жидкость из оболочки бицепса находится дистальнее и окружает сухожилие.

Наличие бурсальной жидкости обычно указывает на наличие бурсита, хотя очень небольшое количество можно считать нормальным. Это не означает, что имеется разрыв вращательной манжеты, хотя наличие большого количества жидкости как в поясничной сумке, так и в суставе обычно указывает на разрыв всей толщины. И наоборот, если в поясничной сумке большое количество жидкости и мало жидкости в плечевом суставе, если она вообще есть, разрыв вращающей манжеты на всю толщину маловероятен. Аналогичным образом, после инъекции большого объема в бурсальную область, если нет увеличения жидкости в плечевом суставе или ее распространения в сухожильную оболочку двуглавой мышцы, сообщение между сумкой и плечевым суставом, указывающее на разрыв на всю толщину, также может считаться маловероятным.

После обнаружения жидкости полезно попытаться использовать ее наличие для оценки наличия разрывов надостной мышцы. Жидкость можно массировать, прижимая свободной рукой к верхней части поясничной сумки. Если заставить пациента двигать плечом, особенно поднимая руку, это может привести к вытеснению жидкости в другие области поясничной сумки и выявлению аномалий на поверхности сухожилия, которые в противном случае могли бы быть незаметны.

Если в поясничной сумке SASD присутствует особенно большое количество жидкости, особенно если это связано с заметным утолщением внутренней оболочки сумки ( рис. 3.4 ), следует рассматривать причину, отличную от ушиба. Возможные диагнозы включают ревматоидный артрит, болезнь отложения кристаллов, инфекцию и кровотечение. Хрусталиковая болезнь может быть особенно болезненной и может быть диагностирована при выявлении множественных эхогенных очагов в утолщенной синовиальной оболочке и бурсальной жидкости. Это состояние может прогрессировать до замороженного плеча. Кровоизлияние в сумку также может проявляться эхогенно. Это может быть следствием травмы, гемофилии или синовиальной ангиоматозной мальформации. Менее распространенные причины включают другие заболевания, связанные с синовиальной оболочкой, включая инфекцию, пигментированный ворсинчато-узловой синовит и синовиальный остеохондроматоз.

Рисунок 3.4

Корональное изображение плеча. Отмечается утолщение поясничной сумки SASD с повышенной доплеровской активностью. Это указывает на бурсит; однако такая картина более типична для воспалительного бурсита, чем механического. При обнаружении такой картины следует рассматривать воспалительную артропатию.

Утолщение поясничной сумки

Наиболее распространенной диагностикой при ультразвуковом исследовании у пациентов с бурситом SASD является утолщение синовиальной оболочки, а не наличие большого количества жидкости. Следует также понимать, что сумка может выглядеть нормальной у пациентов с болезненным заболеванием бурсальной области. В таких случаях артроскопия демонстрирует сильно введенную, но тонкую оболочку бурсальной области. У большинства людей нормальная поясничная сумка представлена тонкой линией, плохо отражающей эхо, под более яркими линиями, представляющими перибурзальный жир. Утолщение поясничной сумки можно увидеть в любом месте сумки, но чаще всего его обнаруживают над сухожилием двуглавой мышцы по длинной оси, вокруг переднего промежутка ( рис. 3.5 ) и, чаще всего, над сухожилием надостной мышцы в венечной плоскости ( рис. 3.6 ), где поясничная сумка примыкает к коракоакромиальной связке.

Рисунок 3.5

Осевое изображение передней части плеча. Зонд расположен над промежутком между ротаторами. Обратите внимание на отделение клювовидно-плечевой связки от глубоких волокон дельтовидной надмыщелковой кости. Промежуточная ткань представляет собой утолщенную поясничную сумку SASD (*).

Рисунок 3.6

Коронарное изображение плеча. Имеется утолщение поясничной сумки, которая примыкает к коракоакромиальной связке (*). Положение связки можно определить по изменению контура сумки. При отведении руки утолщенная поясничная сумка давит на связку и может даже внезапно пройти под ней со слышимым / ощутимым хлопком.

Диапазон нормы для утолщения поясничной сумки также довольно велик. У некоторых оно может быть незаметным и его трудно отличить от нормы. В других случаях оно заметно утолщено и может казаться прижатым к коракоакромиальной связке. Точно так же, как у некоторых пациентов с симптомами бурса нормальная или минимально увеличена, у некоторых пациентов с явным утолщением бурсы симптомы могут отсутствовать. Очаговое утолщение поясничной сумки или разница между сторонами > 2 мм могут быть более значительными. Как и при динамической оценке ущемления, симптомы пациента подтверждают диагноз ущемления, и диагноз маловероятен у пациентов с полным и безболезненным отведением плеча, независимо от степени утолщения поясничной сумки.

Динамическая оценка повреждения поясничной сумки

Выявить минимально увеличенную поясничную сумку легче при движении руки. Как было описано в другом месте, динамическая оценка плеча является важным дополнением к статическому обследованию и используется для выявления более тонких проявлений заболевания манжеты и поясничной сумки. Во время отведения руки следует искать изменения в конфигурации поясничной сумки, поскольку она упирается либо в боковой край акромиона, либо, что более предпочтительно, в коракоакромиальную связку ( рис. 3.7 ).

Рисунок 3.7

Коронарное ультразвуковое изображение, показывающее некоторое утолщение поясничной сумки в месте ее прилегания к коракоакромиальной связке (*). Такая степень утолщения поясничной сумки возникает только во время отведения руки и является относительно незначительной.

Клювовидно-крестцовая связка обнаруживается путем размещения зонда в аксиальной плоскости над передней поверхностью плеча так, чтобы медиальная точка перекрывала клювовидную кость. Этот костный ориентир легко найти с помощью ультразвука, но при необходимости его также можно пальпировать. Из этого положения боковой конец зонда поворачивают вверх, не перемещая медиальную точку. Когда становится виден акромион, визуализируется связочная структура с упорядоченным однородным фибриллярным рисунком, типичным для связок ( рис. 3.8 ). Это коракоакромиальная связка. Затем зонд можно повернуть на 90 °, удерживая связку в поле зрения, пока она не будет видна в поперечном сечении. По короткой оси связка небольшая, яркая и овальной формы. С опытом можно быстро определить поперечное изображение коракоакромиальной связки, не прибегая к поиску по длинной оси. Непосредственно сбоку от связки определяется поясничная сумка с низким сигналом. Затем руку пациента отводят и осматривают поясничную сумку на предмет утолщения или сгущения, когда она проходит под связкой. В некоторых случаях ущемление поясничной сумки довольно сильное, и дальнейшее отведение блокируется, поскольку поясничная сумка не может пройти глубоко к связке. В других случаях ущемление поясничной сумки более тонкое, и прохождение под связкой не затруднено. У некоторых пациентов поясничная сумка вначале может быть закупорена, но затем проходит под связкой со слышимым и ощутимым щелчком. Важно не давить слишком сильно зондом, поскольку это может препятствовать нормальному движению поясничной сумки или защелкиванию поясничной сумки под связкой.

Рисунок 3.8

Изображение клюво-акромиальной связки по продольной оси (*). Один конец зонда располагают над клювовидной костью, а затем поворачивают боковой край вверх, пока не станет видна связка. Дельтовидная мышца расположена поверхностно, а надостная — глубоко по отношению к связке.

Сухожилие бицепса

Вывих бицепса

Оценка бицепса и переднего промежутка начинается с введения зонда в аксиальной плоскости, выходящей за двузубцевую бороздку: легко локализуемое углубление на передней поверхности проксимального отдела плечевой кости. Сухожилие должно располагаться внутри желобка, обычно окруженного небольшим количеством жидкости. Если сухожилия нет, оно либо вывихнуто, либо разорвано. В таких случаях зонд следует перемещать медиально, чтобы увидеть, можно ли обнаружить смещенное сухожилие ( рис. 3.9 ). Следует идентифицировать короткую головку бицепса, чтобы ее не приняли за смещенную длинную головку. Эта дифференцировка несложна, поскольку сухожилие короткой головки можно проследить проксимально к его началу от клювовидной мышцы.

Рисунок 3.9

Осевое изображение передней части плеча. Сухожилие двуглавой мышцы смещено медиально. Подлопаточная мышца находится между двуглавой мышцей и подлежащей плечевой костью. Костная поверхность неровная, что указывает на энтезопатию.

Описаны четыре модели миграции /подвывиха медиальной двуглавой мышцы ( рис. 3.10 ). Если обнаружено смещенное в медиальном направлении сухожилие бицепса, следует отметить, лежит ли оно поверхностно, глубоко или внутри подлопаточного сухожилия. Поверхностное расположение подразумевает изолированный разрыв клювовидно-плечевой связки (CHL) с неповрежденным подлопаточным сухожилием ( рис. 3.9 ). Бицепс, лежащий глубоко до подлопаточной мышцы, указывает на то, что подлопаточная мышца также разорвана, по крайней мере, в ее верхней части ( рис. 3.11 ). Медиальная миграция в субстанцию подлопаточного сухожилия может происходить из-за тяжелой подлопаточной тендинопатии. Это редкость. Наконец, также распознается частичный подвывих, при котором двуглавая мышца располагается на переднемедиальной стороне желобка во время внешнего вращения, но перемещается в центр при внутреннем вращении ( рис. 3.12 ).

Рисунок 3.10

Признаки медиального подвывиха бицепса. ( A ) Выпрямленный бицепс. ( B ) Изолированный разрыв промежутка, интактное подлопаточное сухожилие. Бицепс расположен поверхностно к подлопаточной мышце. ( C ) Сочетает разрыв промежутка и подлопаточной мышцы. Бицепс расположен поверхностно к головке плечевой кости. ( D ) Разрыв промежутка с внутрижелудочной миграцией бицепса.

Рисунок 3.11

Осевое изображение передней части плеча. Сухожилие двуглавой мышцы ослаблено и полностью вывихнуто из своей бороздки. Сухожилие подлопаточной мышцы, отделяющее двуглавую мышцу от подлежащей плечевой кости, отсутствует. Это указывает на комбинированный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы и промежутка между ротаторами.

Рисунок 3.12

Сухожилие бицепса смещено. Сухожилие переместилось вверх и за медиальную стенку желобка (*), но вывихнуто не полностью. Обратите внимание, что скопление жидкости происходит чуть медиальнее, там, где должна быть подлопаточная кость, что указывает на разрыв подлопаточной косточки.

Длинная головка бицепса также подвержена повреждениям в месте своего происхождения от верхнего края суставной кости. Повреждение сухожилия двуглавой мышцы внутри сустава трудно обнаружить с помощью ультразвука; МРТ и МР-артрография являются лучшими методами для демонстрации повреждений губного фиксатора двуглавой мышцы.

Разрыв бицепса

Если длинная головка сухожилия двуглавой мышцы не обнаруживается в верхней части ее желобка и не кажется смещенной медиально, наиболее вероятно, что она разорвана. Разорванный конец сухожилия следует искать в бороздке дистальнее промежутка между ротаторами, и в большинстве случаев можно поставить четкий диагноз разрыва сухожилия бицепса. В некоторых случаях, особенно когда сухожилие сильно дегенерировано или борозда узкая и неправильной формы, разорванный конец сухожилия может быть трудно визуализирован, а результаты УЗИ не такие четкие. В двухглавой бороздке также могут содержаться эхогенные остатки после разрыва, которые могут имитировать вид тонкого, но неповрежденного сухожилия. Для подтверждения диагноза предполагаемого разрыва бицепса можно использовать несколько приемов. Первое и наиболее полезное — проследить за брюшком двуглавой мышцы с длинной головкой от дистального к проксимальному отделу, когда либо разорванное сухожилие, либо втянутое мышечно-сухожильное соединение более явно отличается от соседнего неповрежденного компонента мышцы с короткой головкой. Мышечно- сухожильное соединение разорванного сухожилия длинной головки также будет находиться ниже уровня вхождения большого грудного сухожилия; обычно оно расположено выше этого уровня. Наконец, просьба к пациенту согнуть предплечье вопреки сопротивлению часто приводит к тому, что брюшко длинной головной мышцы сгибается и становится заметным в случае разрыва сухожилия бицепса, так называемого знака папайи. В некоторых случаях диагноз остается затрудненным, особенно если ранее пораженное и теперь разорванное сухожилие срослось со стенками двуглавой впадины, что ограничивает степень дистального отведения сухожилия и скрывает многие сопутствующие признаки.

Тендинопатия бицепса

Если сухожилие двуглавой мышцы правильно расположено в своей верхней бороздке, его следует дополнительно осмотреть на предмет тендосиновита двуглавой мышцы, тендинопатии, частичного разрыва и поражений ХЛ. Повторная незначительная травма приводит к тендинозу сухожилия двуглавой мышцы, которое становится утолщенным и более округлым в поперечном сечении с неоднородностью и сниженной эхогенностью ( рис. 3.13 ). Внутрисущностные расщепления могут развиваться с продольной ориентацией, хотя иногда расщепление сухожилия бицепса отмечается как нормальная вариация ( рис. 3.14 ). Когда разрыв патологический, часто наблюдается повышенный доплеровский сигнал внутри сухожилия и окружающей его оболочки. Одним из ранних признаков тендовагинита является повышенное количество жидкости вокруг сухожилия. Это наиболее очевидно в нижней части сухожильного влагалища, где оболочка может свободно немного расширяться при выходе из более ограниченного двуглавого желобка. Поэтому важно тщательно осмотреть эту область. Также следует понимать, что наличие жидкости не обязательно указывает на заболевание сухожилия бицепса, поскольку жидкость может присутствовать внутри влагалища в результате выпота из плечевого сустава. Полезно выявить повышенный допплерографический поток, поскольку, если он присутствует во влагалище, а не где-либо еще в суставе, более вероятно локальное заболевание бицепса ( рис. 3.15 ). Иногда бывает трудно отличить синовит внутри влагалища от сложной синовиальной жидкости, содержащей внутренние эхо-сигналы. В целом, утолщение синовиальной оболочки несжимаемо, в то время как синовиальная жидкость может быть отодвинута от исследуемой области с помощью сонопальпации. Синовиальная жидкость имеет тенденцию накапливаться в зависимых областях влагалища, обычно ниже. Однако синовит также может накапливаться в этой области; в отличие от синовиальной гипертрофии, жидкость будет отходить из этой области, если конечность приподнята. Из-за сообщения с соседним суставом внутрисуставные образования могут застрять во влагалище двуглавого сухожилия, и их не следует путать с кальцификацией сухожилия.

Рисунок 3.13

Осевое изображение бицепса внутри желобка. Обратите внимание на очаг снижения отражательной способности внутри сухожилия, указывающий на тендинопатию. Вокруг сухожилия в сухожильной оболочке немного жидкости и некоторое синовиальное утолщение.

Рисунок 3.14

Осевое изображение передней плечевой кости. В сухожилии двуглавой мышцы виден разрыв, но других признаков тендинопатии нет. Это может представлять собой вариант нормы. Иногда также могут быть выявлены небольшие смещения вспомогательных сухожилий.

Рисунок 3.15

Осевое изображение влагалища бицепса, показывающее жидкость вокруг сухожилия с соответствующим повышенным доплеровским сигналом в синовиальной оболочке. Внешний вид указывает на тендовагинит.

Промежуток между ротаторами

Анатомия

Анатомия вращательного промежутка описана на стр. 7. Вкратце, оно состоит из связок, которые служат для поддержания стабильности длинной головки бицепса, когда она проходит от своего внутрисуставного расположения к верхней части двуглавой впадины. Без стабилизирующего механизма бицепс легко вывихнулся бы медиально. Основными задействованными связками являются клювовидно-плечевая и верхняя суставно-плечевая связки.

Разрыв промежутка вращения

Передний промежуток обычно удерживает бицепс, надостную и подлопаточную мышцы в тесном прилегании. Аномальная взаимосвязь между этими структурами требует дальнейшего анализа, поскольку предполагает наличие травмы. Если сухожилие двуглавой мышцы смещено медиально, а подлопаточное сухожилие не повреждено, имеется разрыв промежутка ротатора (см. Рис. 3.10 ). Чаще всего при этом поражается медиальная связка конечности в сочетании с верхней плечевой связкой. Наблюдается сближение верхней границы подлопаточной мышцы и сухожилия двуглавой мышцы ( рис. 3.16 ) и увеличенный промежуток между двуглавой мышцей и передним краем надостной мышцы. Это похоже на признак, описанный при разрыве переднего края надостного сухожилия, и является менее распространенной причиной такого разрыва. В этом случае сохраняется плавная округлая конфигурация переднего края надостной мышцы. Третий дифференциальный диагноз аномального промежутка между подлопаточной и двуглавой мышцами — это разрыв подлопаточной мышцы с вовлечением ее верхнего края и неповрежденного ротаторного промежутка. Как и надостный разрыв, нормальная конфигурация верхней границы подлопаточной области помогает в постановке диагноза.

Рисунок 3.16

Осевое изображение над ротаторным промежутком. Имеется разрыв ротаторного промежутка с отрывом сухожилия двуглавой мышцы и прилегающей надостной мышцы. Разрыв фибриллированной связки виден только над бицепсом.

Адгезивный капсулит (замороженное плечо)

Последним шагом в оценке механизма бицепса является исследование самого плечевого сустава. Нормальные связки, как правило, представляют собой яркие структуры с фибриллярной внутренней архитектурой. Толщина ХЛ составляет примерно 2 мм, поскольку она окружает сухожилие бицепса. Адгезивный капсулит, или замороженное плечо, как его обычно называют, сопровождается болезненной ригидностью плеча. Ранняя преимущественно болезненная фаза сменяется более безболезненной ригидностью плеча с ограничением движений во всех направлениях. Внешняя ротация — это первое движение, которое ограничивается и восстанавливается последним. Блокировка движений возникает как активно, так и пассивно и сохраняется под общей анестезией, что указывает на капсулярную рестрикцию в качестве причины. Это самоограничивающееся состояние, но для устранения может потребоваться 1-2 года. Основная причина состояния неизвестна. Чаще встречается у пациентов с сахарным диабетом и после нарушения мозгового кровообращения. Адгезивный капсулит характеризуется артрографически снижением общей вместимости сустава и неспособностью заполнить нормально соединительные сумки, такие как подлопаточная сумка.

Было описано несколько результатов ультразвукового исследования при адгезивном капсулите, хотя большинство из них довольно неспецифичны. Они включают утолщение и потерю отражательной способности задействованных связок, а также увеличение доплеровской активности, хотя это может быть ограничено ранней фазой. В некоторых случаях изменения связок происходят проксимальнее, ближе к клювовидному отростку. Хотя положительные результаты ультразвукового исследования в области ХЛ и вокруг нее были описаны в литературе у большого процента пациентов, клинический опыт показывает, что они не являются полностью надежными. МРТ-исследования также показали, что основным проявлением спаечного капсулита у многих пациентов является утолщение капсулы в подмышечной впадине без вовлечения переднего промежутка. В таких случаях ультразвуковое исследование также не выявило бы аномалий в переднем промежутке.

У большинства пациентов с замороженным плечом ультразвуковое исследование абсолютно нормальное; однако врач-УЗИ при осмотре подлопаточной области отмечает уменьшение внешнего вращения, что является полезным признаком, позволяющим установить диагноз. У некоторых пациентов оценка состояния плеча усложняется из-за сосуществования нескольких состояний. Субакромиальный удар может быть связан с вторичным отморожением плеча.

Ультразвук может использоваться для гидродилатации в качестве терапевтического метода. Этот метод подробно описан в части 8 «Вмешательство» (см. стр. 350). Иглу вводят через задний доступ и вводят 30-40 мл комбинации местного анестетика, кортизона и физиологического раствора для растяжения сустава.

Заболевание подлопаточного сухожилия

Изолированный разрыв подлопаточного сухожилия встречается относительно редко. Разрывы чаще всего возникают в сочетании с прогрессирующим заболеванием вращательной манжеты. Изолированные травматические разрывы возникают из-за принудительной внешней ротации на фоне дегенерации сухожилия. Некоторые из них связаны с вывихом плеча и субкоракоидальным ущемлением. В острых случаях пациенты жалуются на внезапное появление боли и слабости после принудительного гиперэкстензии или внешней ротации. Иногда происходит отрыв кости.

Основным ультразвуковым признаком полного подлопаточного разрыва является отсутствие сухожильной ткани между передней частью дельтовидной мышцы и головкой плечевой кости ( рис. 3.17 ). В сагиттальной плоскости фасетка для подлопаточного введения либо пуста, либо содержит только жидкость и несколько сухожильных тяжей ( рис. 3.18 ). В острых случаях вокруг разорванного сухожилия обычно присутствует значительное количество жидкости, что облегчает диагностику. В хронических случаях, когда промежуток заполнен утолщением поясничной сумки, грануляционной тканью или когда нет избытка ткани или жидкости, ультразвуковая диагностика может быть более сложной. Оставшаяся ткань, преимущественно поясничная сумка SASD, может заполнить пространство и даже имитировать тонкое, но неповрежденное сухожилие. В таких случаях циклическая внутренняя и внешняя ротация поможет отличить неповрежденную ткань сухожилия от окружающей сумки.

Рисунок 3.17

Осевое изображение передней части плечевой кости. Между дельтовидной мышцей и суставным хрящом головки плечевой кости не видно подлопаточного сухожилия. Это указывает на полный разрыв подлопаточной кости.

Рисунок 3.18

Сагиттальное изображение передней части плечевой кости. Обратите внимание на небольшое углубление на передней поверхности плечевой кости, где должно проходить подлопаточное сухожилие. При введении присутствует только небольшое количество жидкости (*). Сухожилие разорвано и отведено.

Поскольку подлопаточное сухожилие вносит значительный вклад в промежуток между ротаторами, разрывы подлопаточной мышцы часто связаны с потерей целостности вращательной стропы и смещением сухожилия двуглавой мышцы. Сухожилие двуглавой мышцы смещается медиально и может оказаться внутри сустава.

Подлопаточное сухожилие представляет собой листовидное сухожилие, и, подобно сухожилиям надостной мышцы и грудной мышцы, разрывы s полной толщины не обязательно затрагивают всю ширину сухожилия. Считается, что частичные разрывы по ширине чаще всего затрагивают верхнюю границу ( рис. 3.19 ); однако все чаще выявляются разрывы в средней ( рис. 3.20 ) и нижней частях. Короткоосевые (сагиттальные) снимки важны для демонстрации того, какой компонент сухожилия задействован. В отличие от надостной мышцы, частичные разрывы, затрагивающие только задний или передние края, описываются нечасто, но когда они возникают, то чаще затрагивают суставную поверхность.

Рисунок 3.19

Сагиттальное (короткая ось) изображение подлопаточной области. Средняя и нижняя части сухожилия присутствуют, но истончены. Верхняя часть отсутствует (*), и жидкость отделяет только вышележащую дельтовидную мышцу от головки плечевой кости. Это указывает на разрыв верхней трети подлопаточной мышцы на всю толщину и частично по ширине.

Рисунок 3.20

Вид подлопаточного сухожилия по короткой оси. Имеется частичный разрыв средней трети сухожилия с сопутствующей костной энтезопатией. Эти поражения могут быть выявлены у лиц с бессимптомным течением.

Тендинопатия и субкоракоидальный удар

Подлопаточная тендинопатия и кальцификация имеют характер, сходный с таковым при надостной кости. Этиология, результаты ультразвукового исследования и варианты лечения схожи. Еще одним фактором, который может оказаться важным, является концепция субкоракоидального ущемления. Подкоракоидный импинджмент классифицируется как один из синдромов переднего импинджмента наряду с заболеваниями вращательного промежутка. Подлопаточное сухожилие проходит между клювовидной костью и головкой плечевой кости, и, если это пространство узкое, сухожилие может защемиться. Сужение чаще всего вторично по отношению к деформации клювовидной кости, которая может быть либо следствием врожденной аномалии, либо предшествующей травмы. Было высказано предположение, что клювоплечий разрыв менее 9 мм в аксиальной плоскости предрасполагает к соударению.

Другие сухожилия и мышцы

Infraspinatus

Разрывы подостного сухожилия чаще всего возникают в результате растяжения из-за разрыва надостной мышцы. Длина сухожилия надостной мышцы составляет примерно 2,5 см спереди кзади. Если разрыв распространяется дальше, можно предположить вовлечение подостного сухожилия. Традиционная точка зрения заключается в том, что надостная и подостная мышцы входят в головку плечевой кости с разных сторон и что эти грани можно идентифицировать с помощью зонда, удерживаемого в аксиальной плоскости. На практике вставки действительно накладываются друг на друга. Надостная кость прикрепляется к верхней фасетке и передней части средней фасетки. Подостная мышца прикрепляется к средней фасетке, что означает, что эти сухожилия прикрепляются к передней части средней фасетки. Разрывы подостной мышцы в сочетании с надостной мышцей, следовательно, встречаются чаще, чем считалось до сих пор. Как и надостное, разрывы подостного сухожилия также можно диагностировать, продемонстрировав разрыв сухожилия, выходящего за среднюю фасетку. Могут применяться аналогичные принципы, и признак провисания поясничной сумки также полезен, когда он возникает над подостной мышцей.

Разрывы подостной мышцы также могут возникать изолированно. Обычным механизмом является вытяжение с вытянутым плечом, и падение с быстро движущегося мотоцикла с вытянутой рукой является хорошо описанной причиной. Разрыв может произойти в месте введения, но также может быть задействовано сухожильно-мышечное соединение. Поэтому важно следить за сухожилием медиально до мышечной впадины, чтобы обнаружить такие повреждения. Результаты ультразвукового исследования похожи на разрывы надостной мышцы с признаками, которые включают заполненные жидкостью дефекты, провисание поясничной сумки ( рис. 3.21 ), ретракцию сухожилия и вторичную атрофию.

Рисунок 3.21

Поперечное изображение задней части плеча. Глубокий надмыщелок дельтовидной мышцы и поясничная сумка SASD прижаты к задней поверхности головки плечевой кости. Сухожилие подостной мышцы разорвано и втянуто, что позволяет этим двум структурам сближаться.

Атрофия подостной мышцы может возникнуть после разрыва, но чаще наблюдается как следствие денервационного повреждения. Задействованный нерв — это надлопаточный нерв, который выходит из С5 и С6, верхнего ствола плечевого сплетения. Синдромы сдавления нервов обсуждаются в главе 4 , стр. 52-54 ( рис. 3.22 и 4.6 ).

Рисунок 3.22

Аксиальный снимок задней части плеча. Удлиненная киста (*) простирается от задне-верхней губы и проходит медиально, расширяясь в спиногленовидной выемке. Обратите внимание на диффузное повышение отражательной способности в подостной мышце, указывающее на атрофию, вторичную по отношению к сдавливанию надлопаточного нерва.

Очень Важно

Изолированные разрывы малой большой мышцы встречаются крайне редко. Мышца чаще всего поражается атрофией, вторичной по отношению к ущемлению подмышечного нерва. Синдром четырехстороннего промежутка обсуждается в следующей главе.

Ущемление подмышечного нерва в четырехстороннем пространстве приводит к атрофии либо дельтовидной, либо малой большой мышцы, либо обеих, в зависимости от локализации сдавливания и пораженной ветви. Причины включают нижний вывих головки плечевой кости, массовые поражения или, подобно подостной атрофии, у многих пациентов нет явного поражения, сдавливающего нерв. В таких случаях считается, что хроническое вытяжение в ограниченном пространстве лежит в основе мышечной атрофии. Основными причинами являются повреждение шейного отдела позвоночника и сиринкс.

Грудная мышца

Грудная мышца — это большая веерообразная мышца передней части грудной клетки. Анатомически она состоит из ключичной и грудинной головок. Головка грудины дополнительно разделена на семь или восемь полос, некоторые из которых отходят от реберных хрящей нижних ребер ( рис. 3.23 ). Их иногда называют головкой ребра. Функционально мышца разделена на верхнюю и нижнюю части. Верхняя часть включает головку ключицы и три или четыре верхних полосы головки грудины, а нижняя часть — остальное.

Рисунок 3.23

Большая грудная мышца — это крупная веерообразная мышца, имеющая ключичное, грудинное и реберное происхождение.

Объемные мышцы объединяются, образуя тонкое, но прочное сухожилие, которое прикрепляется к переднемедиальной части стержня плечевой кости, медиальнее сухожилия двуглавой мышцы. Две или три нижние полосы мышцы имеют отдельное сухожилие. Таким образом, объединенное сухожилие состоит из переднего и заднего слоев или пластинок ( рис. 3.24 ). Передняя пластинка формируется из верхней части мышцы, а задняя пластинка — из нижней. Эти пластинки могут быть разделены почти до их вставки, хотя считается, что они срослись снизу. Перед введением большое сухожилие грудной мышцы проходит кпереди от длинной и короткой головок бицепса. Глубоко под ним находится коракобрахиальная мышца с кожно-мышечным нервом между двумя мышцами.

Рисунок 3.24

Принципиальная схема грудной мышцы. Мышца состоит из нескольких отделов. Самый верхний начинается от ключицы. Остальные шесть или семь отделов начинаются от грудины и реберно-хрящевой ткани. Они сходятся вместе, образуя двуслойное сухожилие.

Относительная длина нижней части мышцы наряду с более острым углом наклона по мере приближения к задней пластинке сухожилия делает нижнюю часть сухожилия и мышцы более восприимчивой к травмам. Мужчин значительно больше, чем женщин, а в спорте больше травм, связанных с работой. Жим лежа — один из наиболее распространенных механизмов растяжения этих нижних волокон, при котором руки отводятся и поворачиваются наружу.

Повреждения мышечного происхождения (I степень) составляют менее 5% от общего числа травм. Повреждения мышечного каркаса (II степень) также относительно редки. Существует еще четыре классификации повреждений (III–VI степени), и это повреждения мышечно-сухожильного соединения, самого сухожилия, места введения и отрыва кости от места введения соответственно. Считается, что самые распространенные травмы связаны со вставкой сухожилия, при этом миотендинозное соединение (MTJ) является вторым по распространенности местом ( рис. 3.25 ); однако другие исследователи обнаружили, что повреждение MTJ является самым распространенным ( рис. 3.26 ).

Рисунок 3.25

Осевое изображение большой грудной мышцы. Имеется разрыв брюшка мышцы рядом с сухожильно-мышечным соединением. Это серьезная травма 2 степени с отрывом концов сухожилий.

Рисунок 3.26

Изображение грудной мышцы в расширенном поле зрения в осевом направлении. Имеется разрыв чуть медиальнее мышечно-сухожильного соединения. Видно, что само сухожилие нормально входит в плечевую кость (H).

Повреждения сухожилий иногда подразделяются на истинные вывихи и разрывы сухожилий средней субстанции. Частичные разрывы сухожилий встречаются гораздо реже, чем полные разрывы. Частичные разрывы могут затрагивать одну или обе пластинки. Они считаются частичной толщиной, если затронута одна пластинка, и частичной шириной, если затронута часть пластинки. Разрыв частичной толщины во всю ширину — это полный разрыв одной из пластинок. Разрывы сухожилия и его вставка лечатся хирургическим путем. Некоторые разрывы мышечно-сухожильного соединения лечатся хирургическим путем, а остальные — консервативно.

Незначительные повреждения грудной мышцы

Травмы чаще всего затрагивают головку грудины и чаще всего возникают в сухожильно-мышечном соединении. В большинстве случаев в анамнезе имеются острые травмы, часто во время силовых тренировок, и жим лежа особенно важен.

Дельтовидная мышца и трапециевидная мышца

Разрывы дельтовидной и трапециевидной мышц относительно редки и чаще всего наблюдаются после операции на плече. Во время эндопротезирования плеча дельтовидная мышца может отделяться от акромиона и ключицы. Несмотря на то, что они прикреплены повторно, это создает потенциальную слабую зону, и во время чрезмерно интенсивной реабилитации может произойти разрыв мышц. Небольшие разрывы дельтовидной мышцы, связанные с разрывами надостной мышцы, довольно распространены, но многие из них не имеют клинического значения. Также были задействованы инъекции стероидов, которые остались внутри мышцы. Прогрессирующая артропатия манжеты, приводящая к ущемлению акромиогумеральной мышцы, в конечном итоге может вызвать вторичную эрозию прикрепления дельтовидной мышцы, что приводит к атрофии и отслойке.

Заболевания запястья: Лучевые

Краткое описание главы

• ЗАБОЛЕВАНИЯ СУХОЖИЛИЙ
  • Болезнь Де Кервена
  • Синдром проксимального пересечения
  • Синдром дистального пересечения
  • Тендосиновит Длинного разгибателя запястья
  • Тендовагинит радиального сгибателя запястья
• ТРАВМАТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
  • Диссоциация лопаточно-полушарной области
  • Скрытый перелом ладьевидной кости
• ЗАЩЕМЛЕНИЕ НЕРВОВ
  • Болезнь Вартенберга
• НОВООБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
  • Дорсальный скрытый ганглий
  • Бугорок запястья

Заболевания сухожилий

Болезнь Де Кервена

Болезнь де Кервена — это тендовагинальный синдром чрезмерного использования сухожилий отводящего большого пальца и бревидного большого пальца разгибателя в первом отделе разгибателя (EC). Считается, что в основе заболевания лежит хроническая микротравма низкой степени тяжести, приводящая к локализованному утолщению сетчатки разгибателя на уровне шиловидной кости лучевой кости. Это приводит к сужению первого отдела разгибателя с защемлением и последующим воспалением сухожилий отводящего большого пальца и бревидного разгибателя большого пальца. Болезнь де Кервена наиболее распространена в возрастной группе 30-50 лет у пациентов, которые выполняют повторяющиеся движения большим пальцем, таких как пианисты и машинистки. У новорожденных матерей поражается запястье в результате многократного сгибания и разгибания запястья с отведением большого пальца при сопротивлении, возникающем при удерживании головки ребенка. Пациенты жалуются на боль в области лучевой шиловидной кости при движении большого пальца, которая обычно усиливается при захвате тяжелых предметов.

Сканирование в поперечной плоскости дает хороший обзор сетчатки разгибателя, содержимого сухожильных оболочек и наличия внутренних перегородок. Толстый слой геля может помочь визуализировать контуры запястья и избежать чрезмерного давления датчика, которое может привести к вытеснению синовиальной жидкости.

Сухожилия отводящего большого пальца и разгибающего большого пальца кисти, как правило, опухшие и гипоэхогенные из-за отечных изменений. Их может быть трудно отличить друг от друга, поскольку они сжимаются в ограниченном пространстве костно-волокнистого канала. Сетчатка разгибателя, которая определяется над шиловидной костью лучевой кости, может быть утолщенной и гипоэхогенной, что может быть показанием к освобождению. Жидкость и синовиальное утолщение растягивают сухожильную оболочку, которая лучше всего видна вокруг сухожилий дистальнее сетчатки ( рис. 11.1 и 11.2 ). Динамическое сканирование показывает неправильное скольжение сухожилия под сетчаткой во время разгибания большого пальца.

Практический совет

Следует соблюдать осторожность, чтобы не перепутать сетчатку разгибателя, которая не поддается сжатию и расположена на уровне шиловидной кости лучевой кости, с жидкостью внутри сухожильной оболочки, которая поддается сжатию и лучше всего видна дистальнее лучевой кости.

Рисунок 11.1

( A ) Сетчатка разгибателя покрывает шесть отделов сухожилия разгибателя. Часть, лежащая над первым разгибательным отделением (красная), становится утолщенной при болезни де Кервена. ( B ) Жидкость из сухожильных оболочек и отек сетчатки в первом отделе разгибателя.

Рисунок 11.2

Теносиновит Де Кервена. Поперечное изображение показывает безэховую сжимаемую жидкость (стрелка) и эхогенную гипертрофию периферической синовиальной оболочки (стрелки), приводящую к растяжению длинного мыщелка и влагалища сухожилия бревис разгибателя мыщелка.

Хотя теносиновит де Кервена может быть связан с избытком жидкости внутри влагалища, у некоторых, если не у многих, пациентов наблюдается более склерозирующий тип, с меньшим количеством перитонеальной жидкости и большим утолщением тендовагинита. Утолщение сетчатки преобладает в ультразвуковой картине.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Утолщение сетчатки разгибательного отдела 1 следует выявлять у всех пациентов с болью в лучевой стороне.

Повышенная сосудистость синовиальной оболочки сухожильных оболочек и ретинакулума присутствует в острой фазе из-за воспалительной гиперемии ( рис. 11.3 ).

Рисунок 11.3

Теносиновит Де Кервена. Поперечное изображение с помощью силовой допплерографии демонстрирует повышенную васкуляризацию синовиальной оболочки сухожилия отводящего большого пальца и синовиальной оболочки бревисного сухожилия разгибателя большого пальца. Малое количество перитонеальной жидкости соответствует склерозирующему тендовагиниту. Между сухожилиями имеется тонкая вертикальная гипоэхогенная перегородка (стрелка).

Вертикальная перегородка, разделяющая первый отдел разгибателя на два подтоннеля для каждого из сухожилий, чаще встречается у пациентов с болезнью де Кервена и, как полагают, предрасполагает к локальному трению сухожилий. Дополнительные вертикальные перегородки выглядят как тонкие гипоэхогенные линейные полосы между сухожилиями ( рис. 11.3 ). Воспалительный процесс может выборочно затрагивать одно сухожилие при наличии перегородки. Выявление перегородки имеет клиническое значение, поскольку она образует барьер для распространения введенных стероидов и требует декомпрессии обоих каналов во время операции. Перегородка, разделяющая первый разгибательный отдел, и усиление склерозирующего тендовагинита могут указывать на более болезненную инъекцию из-за ограниченной диффузии вводимого стероида и местного анестетика.

Клинический диагноз болезни де Кервена обычно не вызывает затруднений. Значение ультразвукового исследования заключается в подтверждении диагноза, исключении лежащего в основе тендиноза или разрыва сухожилия, оценке состояния сетчатки, выявлении наличия перегородок в первом отделе разгибателя и проведении инъекции стероидов в сухожильную оболочку или в ретинакулярный отдел в резистентных случаях.

Синдром проксимального пересечения

Синдром проксимального пересечения, также известный как ‘предплечье гребца» или «синдром пересечения», возникает в результате трения между сухожилиями разгибателя лучевой кости и длинной мышцы с миотендинозными соединениями отводящей головки длинной и разгибательной головки большой. Это состояние обычно встречается при профессиональных или спортивных занятиях, включающих повторяющиеся сгибания и разгибания запястья, таких как гребля или тяжелая атлетика. Пациенты жалуются на боль и припухлость вдоль тыльной лучевой части дистального отдела предплечья. Жидкость и синовит присутствуют в сухожильных оболочках лучевых и длинных разгибателей запястья на уровне, на котором их пересекает сухожильно-мышечное соединение отводящей головки лучевой кости и разгибательной головки лучевой кости ( рис. 11.4 и 11.5 ). Область пересечения обычно составляет примерно 4 см проксимальнее бугорка Листера. Клиническая крепитация во время УЗИ является полезным признаком.

Практический совет

Тендовагинит (при синдроме пересечения), однако, может не ограничиваться местом пересечения, а распространяться дистально за лучезапястный сустав.

Наблюдается потеря нормальной эхогенной плоскости расщепления жира между первой и второй группами сухожилий разгибателей. Настоящая сумка, заполненная синовиальной жидкостью, является редкой находкой. Клинические симптомы могут имитировать перелом ладьевидной кости, остеоартрит первого запястно-пястно-пястного сустава, ганглиозную кисту или теносиновит де Кервена.

Рисунок 11.4

Синдром проксимального пересечения. Поперечное изображение показывает жидкость в сухожильных влагалищах (стрелки) в месте пересечения сухожилий отводящего большого пальца и разгибателя лучевой кости запястья.

Рисунок 11.5

Синдром проксимального пересечения. Продольное изображение с помощью силовой допплерографии демонстрирует теносиновит с повышенной сосудистостью на пересечении сухожилий отводящего большого пальца и разгибателя лучевой кости, примерно в 4 см проксимальнее бугорка Листера.

Синдром дистального пересечения

Синдром дистального пересечения возникает в месте пересечения сухожилий разгибателя лучевой кости и большой мышцы (второе отделение) и сухожилия разгибателя большой мышцы (третье отделение), чуть дистальнее бугорка Листера. Обычно это не результат чрезмерного использования. Глубокая поверхность сухожилий радиального разгибателя запястья и длинной мышцы обычно поражается костными шпорами из-за остеоартрита, расширенного лопаточно-полулунного коллапса (SLAC) запястья или перелома Коллеса, которые приводят к тендовагиниту второго отдела разгибателя. Биомеханический эффект натяжения, оказываемый бугорком Листера на сухожилие длинной головки разгибателя, когда оно выходит из третьего отсека и пересекает сухожилия лучевой кости разгибателя запястья, вместе с вероятным сжимающим эффектом ретинакулума третьего отсека подвергает риску сухожилие длинной головки разгибателя. Ультразвуковое исследование демонстрирует различное сочетание тендиноза и тендосиновита второго и третьего разгибательных отделов с центром в точке пересечения и нижележащими костными шпорами, воздействующими на сухожилия. Синдром третьего пересечения иногда связывают с трением между лучевым нервом и первым разгибательным отделением при пересечении (синдром Вартенберга).

Тендосиновит Длинного разгибателя запястья

Сухожилие длинного разгибателя проходит в третьем отделе разгибателя вдоль медиальной стороны бугорка Листера. Механическое трение о бугорок Листера приводит к тендовагиниту, который проявляется болью, локализованной вокруг бугорка, и, реже, локальной крепитацией при движении большим пальцем. Ограниченное пространство под сетчаткой третьего отдела ограничивает растяжение влагалища длинного сухожилия разгибателя большого пальца на уровне бугорка Листера, за исключением случаев очень большого выпота. Чаще всего жидкость из сухожильных оболочек скапливается проксимальнее бугорка Листера и дистальнее после пересечения сухожилием длинного разгибателя запястья ( рис. 11.6 ).

Рисунок 11.6

Тендовагинит длинного разгибателя запястья. Поперечное изображение показывает жидкость и утолщение синовиальной оболочки (стрелки), растягивающее оболочку длинного сухожилия разгибателя большого пальца непосредственно проксимальнее бугорка Листера. Сухожилия длинного и радиального разгибателей запястья во втором отделе разгибателей в норме.

Тендовагинит длинного разгибателя кисти наблюдается при переломах дистального отдела лучевой кости и повреждении ортопедическим оборудованием, который при отсутствии лечения может прогрессировать до разрыва сухожилия. Неповрежденный ретинакулум разгибателя вызывает повышенное давление внутри костно-волокнистого канала, что вместе с сосудистым водоразделом в сухожилии длинного пальца разгибателя на уровне бугорка Листера увеличивает риск разрыва сухожилия. При тендовагините длинного разгибателя запястья или разрывах, возникающих после фиксации лучевой волярной пластинки, полезно ультразвуковое исследование, чтобы показать, что кончики винтов проникают в тыльную часть лучевой кости и задевают сухожилие. Поскольку часто используются бикортикальные винты, желательно некоторое вовлечение задней части коры головного мозга. При размягченной кости винту легко проникнуть дальше в мягкие ткани и задеть сухожилия.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Ультразвуковое исследование является идеальным методом обследования пациентов с аппаратной хирургической фиксацией, поскольку МРТ-визуализация может препятствовать визуализации важных анатомических структур из-за металлических артефактов.

Кроме того, стандартные рентгенограммы могут неадекватно отображать длину винтов из-за сложной формы тыльного дистального отдела лучевой кости. На ультразвуковом исследовании винт обычно выглядит как гиперэхогенная структура, состоящая из множества наклонных параллельных гиперэхогенных линий, которые соответствуют резьбе винта ( рис. 11.7 ). Динамическое сканирование с движением пальца покажет столкновение сухожилий с выступающими винтами, а боль при надавливании датчиком на выступающий кончик винта помогает подтвердить диагноз.

Рисунок 11.7

Разрыв сухожилия длинного разгибателя запястья. Продольное изображение показывает пустую оболочку сухожилия большого пальца стопы (наконечники стрел) после разрыва сухожилия в результате удара наконечника винта (стрелки), который проник в дистальный отдел тыльной части лучевой кости.

Разрывы длинного сухожилия разгибателя большого пальца также часто являются результатом ревматоидного тендовагинита, в основном из-за трения о бугорок Листера.

Тендовагинит радиального сгибателя запястья

Сухожилие радиального сгибателя запястья проходит в отделе сетчатки сгибателя и проходит по волосистой поверхности ладьевидной кости и трапециевидной кости в отдельном фиброзно-костном туннеле. Тендовагинит радиального сгибателя запястья чаще всего наблюдается у женщин среднего возраста, у которых наблюдается болезненная припухлость над волевой лучевой частью запястья. Также описано покалывание кожи над тенарным возвышением из-за непосредственной близости этого сухожилия к ладонной ветви срединного нерва.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Основной причиной тендовагинита радиального сгибателя запястья является остеоартрит ладьевидно–трапециевидных суставов, при котором волевые остеофиты поражают тыльную сторону сухожилия во время сгибания и разгибания запястья.

Ультразвуковое исследование полезно для подтверждения синовиального выпота в сухожильной оболочке и выявления связанного с ним тендиноза сухожилия лучевого сгибателя запястья, которое выглядит опухшим и неоднородным и может содержать внутрисердечные трещины, особенно вдоль его тыльной поверхности. Могут быть выявлены соседние остеофиты, вторгающиеся в сухожилие ( рис. 11.8 ). Может присутствовать утолщение сетчатки сгибателя и перитонеальных мягких тканей. Клинические симптомы часто имитируют волевой ганглий, который можно исключить при ультразвуковом исследовании.

Рисунок 11.8

Тендовагинит радиального сгибателя запястья. Продольное изображение показывает жидкость (*), растягивающую оболочку сухожилия лучевого сгибателя запястья, с остеофитом (стрелка), возникающим из-за ладьевидной кости, вторгающейся в сухожилие.

Травматические состояния

Диссоциация лопаточно-полушарной области

Лопаточно-полунатуральная связка является важным стабилизатором проксимального отдела запястного ряда при движении запястья. Связка имеет толстые тыльную и волярную части с тонкой, структурно более слабой центральной частью. Тыльная лопаточно-полулунная связка выглядит как треугольная эхогенная фибриллярная структура, соединяющая эхогенную кору ладьевидной и полулунной костей под сухожилиями разгибателей пальцев ( рис. 11.9 ).

Практический совет

Тыльную лопаточно-полулунную связку лучше всего визуализировать в поперечной плоскости, когда предплечье находится в положении лежа и запястье слегка согнуто. Тыльное лопаточно-полулунное сочленение характеризуется V-образной формой между ладьевидной и полулунной костями.

Рисунок 11.9

Тыльная лопаточно-полулунная связка. Поперечное изображение нормальной дорсальной полосы лопаточно-полулунной связки, которая видна как треугольная эхогенная фибриллярная структура (между стрелками) между эхогенной корой ладьевидной и полулунной костей.

Для определения местоположения тыльной лопаточно-полулунной связки полезным начальным ориентиром является тыльный лучевой бугорок (бугорок Листера). Датчик продвигается дистально, так что проксимальный полюс ладьевидной кости становится видимым дистальнее лучезапястного сустава. Затем датчик перемещают в локтевую область, чтобы визуализировать прилегающую гиперэхогенную кору полулунной кости.

Ультразвуковое исследование высокого разрешения правильно идентифицировало тыльную лопаточно-полулунную связку у 100% здоровых людей. Во втором исследовании тыльная лопаточно-полулунная связка была полностью видна у 97% и частично — у 3% здоровых испытуемых. Эти результаты убедительно подтверждают тот факт, что обнаружение нормальной тыльной лопаточно-полунатуральной связки при ультразвуковом исследовании по существу сводит на нет наличие диссоциации лопаточно-полунатуральной связки.

Недавние исследования также показали многообещающие результаты в выявлении разрывов тыльной лопаточно-полулунной связки с помощью ультразвука. Разрывы тыльной лопаточно-полулунной связки были точно обнаружены при ультразвуковом исследовании у 94% пациентов с МР-артрографией в качестве корреляции, у 100% пациентов с трехкомпонентной артрографией в качестве золотого стандарта и у 100% трупов ( n = 4) с МР-артрографией и анатомическим разрезом в качестве корреляции.

Разрыв лопаточно-полулунной связки рассматривается как аномальная гипоэхогенность в предполагаемом месте расположения связки с нарушением или отсутствием нормальных непрерывных гиперэхогенных волокон связки между ладьевидной и полулунной костями ( рис. 11.10 и 11.11 ). Можно увидеть, что прилегающая жидкость распространяется в область разорванной связки или может присутствовать связанный с ней ганглий.

Практический совет

После определения анатомического расположения лопаточно-полулунной связки датчик следует расположить перпендикулярно связке, чтобы устранить анизотропию, поскольку искусственное снижение эхогенности может быть ошибочно истолковано как разрыв.

Хотя точное измерение лопаточно-полунатурального промежутка ограничено отсутствием воспроизводимых анатомических ориентиров для позиционирования штангенциркуля, явное увеличение межкостного расстояния при локтевом отклонении запястья подтверждает диагноз разрыва лопаточно-полунатуральной связки ( рис. 11.12 ). Средний интервал между тыльной стороной лопатки составляет 4,2 мм (диапазон 2,3–6,3 мм) в нейтральном положении. Сравнение с противоположным запястьем полезно для оценки тонких различий.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Динамическое сканирование с локтевым отклонением может показать определенное увеличение ширины лопаточно-полунатурального сустава, что полезно для подтверждения диагноза полного разрыва лопаточно-полунатуральной связки.

Когда тыльная лопаточно-полулунная связка гипоэхогенна или отсутствует, тыльная лучезапястная связка, если она неповреждена, при поперечном осмотре пространства лопаточно-полулунного сустава выглядит как более поверхностная гиперэхогенная фибриллярная структура. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не перепутать тыльную лучезапястную связку с лопаточно-лучевой связкой. Тыльная лучезапястная связка находится поверхностно по отношению к ладьевидной, полулунной и лопаточно-полулунной связкам и проходит косо от лучевой кости к трехглавой ( рис. 11.10 ). Частичная визуализация и неравномерность связочных волокон указывают на частичный разрыв или истирание.

Рисунок 11.10

Разрыв лопаточно-полулунной связки. Поперечное изображение показывает гипоэхогенность в предполагаемом месте расположения лопаточно-полулунной связки (большая стрелка) при отсутствии нормальных эхогенных волокон связки между ладьевидной и полулунной мышцами. Можно провести сравнение с нормальной эхогенной дорсальной лунотрикетальной связкой (маленькие стрелки) между полулунной и трехглавой костями. Более поверхностной гиперэхогенной фибриллярной полосой является тыльная лучезапястная связка (наконечники стрел).

Рисунок 11.11

Разрыв лопаточно-полулунной связки. Поперечное изображение показывает полное отсутствие волокон лопаточно-полулунной связки между ладьевидной и полулунной костями с прилегающей жидкостью и связанный с этим небольшой линейный эхогенный отрывной перелом кортикальной кости (стрелка).

Рисунок 11.12

Разрыв лопаточно-полулунной связки. Поперечные изображения в ( A, B ) нейтральном положении и ( C, D ) с локтевым отклонением показывают отсутствие связки и увеличение межлопаточного расстояния (стрелки) при локтевом отклонении, что является косвенным признаком разрыва межлопаточной связки.

Из-за своего глубокого расположения более тонкая волевая лопаточно-полунатная связка видна не так отчетливо, и ее может быть трудно отличить от ладонной лучезапястной связки. В одном исследовании волярная лопаточно-полулунная связка была полностью видна у 81% и частично — у 12% здоровых пациентов.

Скрытый перелом ладьевидной кости

Ладьевидная кость является наиболее распространенным местом скрытых переломов запястья, с отрицательными исходными рентгенограммами до 20-25% случаев. Несвоевременная диагностика приводит к высокому уровню осложнений, таких как бессосудистый некроз проксимального полюса ладьевидной кости, несращение и вторичный остеоартрит. Кора ладьевидной кости видна при ультразвуковом исследовании в виде тонкой непрерывной эхогенной линии, за исключением радиального края поясницы ладьевидной кости, где небольшой бугорок, соответствующий ладьевидному бугорку, может казаться неправильной формы. Кора ладьевидной кости может быть оценена с помощью ультразвука высокого разрешения на волярной, боковой и тыльной сторонах ладьевидной кости. Визуализацию лучше всего выполнять в продольной плоскости, когда датчик направлен вдоль длинной оси ладьевидной кости. При продольном осмотре лучевого края поясницы ладьевидной кости обнаруживается небольшой гребень, соответствующий ладьевидному бугорку. Локтевое отклонение удлиняет ладьевидную кость и обеспечивает наилучший обзор ладьевидной области талии.

Предпочтительным методом визуализации скрытых переломов ладьевидной кости является МРТ; однако при ультразвуковом исследовании у пациентов с посттравматической болью в лучевой области запястья следует тщательно исследовать кортикальную кость, поскольку небольшие неровности кортикальной части могут указывать на диагноз скрытого перелома. Ультразвуковые данные при переломе ладьевидной кости включают очаговую неоднородность и ступенчатую деформацию эхогенной костной коры ( рис. 11.13 ). Некоторые авторы предполагают, что эхогенная линия, параллельная ладьевидной коре, указывает на надкостничное возвышение с субпериостальным скоплением жидкости. Нормальный ладьевидный бугорок и лучезапястный или ладьевидно-пезиотрапезоидный остеоартрит с образованием остеофитов, которые при ультразвуковом исследовании проявляются как кортикальные нарушения, не следует путать с переломом. Поверхностное смещение лучевой артерии из-за посттравматического отека и гематомы является косвенным признаком скрытого перелома ладьевидной кости. Это можно оценить по увеличению расстояния между ладьевидной корой и лучевой артерией при использовании бокового доступа. Эти изменения мягких тканей также могут возникать после растяжения запястья, повреждения связок или при воспалении и, следовательно, не имеют специфичности. Может присутствовать лучезапястный или ладьевидно–трапециевидный суставной выпот или гемартроз. Движение в месте перелома было продемонстрировано с помощью динамического ультразвука и может быть использовано для оценки стабильности концов перелома.

Рисунок 11.13

Перелом ладьевидной кости. Продольное изображение показывает разрыв и ступенчатую деформацию эхогенной коры ладьевидной кости (между стрелками). Прилежащая гипоэхогенная несжимаемая гематома (наконечники стрел) слегка смещает сухожилие отводящего большого пальца. Умеренная периферическая васкуляризация соответствует сопутствующему посттравматическому синовиту.

Используя разрыв коры наряду с выпотом лучезапястного или ладьевидно–трапециевидного сустава в качестве признака перелома, ультразвуковое исследование имело 92% чувствительности при диагностике перелома ладьевидной кости и 100% чувствительности при выявлении перелома проксимального отдела или поясницы, которые имеют более высокий потенциальный риск осложнений. Основываясь на повреждении коры головного мозга, ультразвук обладал 100% чувствительностью, 98% специфичностью и 98% точностью для выявления переломов поясницы ладьевидной кости. Основываясь на разрушении коры и / или возвышении надкостницы, Хернет и др. показали 87%-ную точность ультразвука при обнаружении скрытых переломов по сравнению с 73% при рентгенографии ладьевидной кости.

Защемление нервов

Болезнь Вартенберга

Болезнь Вартенберга — это невропатия, поражающая поверхностную чувствительную ветвь лучевого нерва. Эта терминальная ветвь проходит через фасцию между плечелучевым и длинным сухожилиями разгибателей запястья, пересекает первый разгибательный отдел и переходит в подкожные ткани над анатомической табакеркой. Оно очень уязвимо к травмам, раздражению и сдавливанию из-за своего анатомического расположения. Болезнь Вартенберга может быть вторичной по отношению к травме, наручникам, тугому ремешку для часов или ятрогенным причинам, таким как внутривенное вливание или ретинакулярное высвобождение при теносиновите де Кервена. Защемление нерва между плечелучевым и длинным сухожилиями разгибателей запястья также может произойти во время пронации предплечья с одновременным сгибанием и локтевым отклонением кисти. Повышенное напряжение нерва вызывает ишемию, местное воспаление и боль в тыльной лучевой части запястья, которая распространяется дистально на тыльную поверхность кисти и большой палец. Ультразвуковое исследование полезно для исключения тендовагинита де Кервена и артрита трапециевидно-пястного сустава. Ультразвук высокого разрешения может выявить незначительные нарушения нерва, такие как отек, гипоэхогенность и потеря эхоструктуры пучка. Иногда после предыдущей операции может быть видна рубцовая ткань, окружающая нерв, или невринома культи в результате проникающей травмы. Инъекция кортикостероидов в болезненное место по ходу нерва часто является эффективным методом лечения.

Новообразования мягких тканей

Дорсальный скрытый ганглий

Дорсальный скрытый ганглий — это небольшой болезненный ганглий, который обычно развивается в капсуле сустава, на уровне лопаточно-полулунной связки на тыльной стороне запястья. Эти мелкие узлы невозможно прощупать при клиническом обследовании, поэтому для постановки диагноза важно ультразвуковое исследование. Боль возникает в результате давления, оказываемого нервным узлом внутри капсулы, или в результате прямого сдавливания конечных чувствительных ветвей заднего межкостного нерва, которые проходят рядом с лопаточно-полулунной связкой. Часто присутствует болезненное ограничение тыльного и ладонного сгибания. Ультразвуковое исследование полезно для выявления небольшого гипоэхогенного поражения, расположенного дорсальнее лопаточно-полулунной связки ( рис. 11.14 ).

Практический совет

Обнаружение небольшого дорсального скрытого ганглия может быть улучшено при осмотре запястья в гиперсгнутом положении.

Локальное давление датчика на ганглий коррелирует с симптомами пациента.

Рисунок 11.14

Дорсальный скрытый ганглий. Поперечное изображение показывает четко очерченный безэховый ганглий (между суппортами) со сквозным переходом, примыкающий к тыльной лопаточно-полулунной связке.

Хирургические и патологические исследования продемонстрировали наличие микроцист в задней капсуле лопаточно-полулунного сустава. Они могут быть причиной локального рецидива, если во время хирургического удаления не было выполнено широкое иссечение тыльной капсулы.

Бугорок запястья

Бугорок запястья — относительно распространенная костная аномалия, добавочная косточка, которая может быть сросшейся или несращенной и находится у основания второй или третьей пястной кости дорсально. Обычно это не является причиной симптомов, но у пациентов может наблюдаться ‘шишка’. Клинически твердый узелок можно спутать с кистой ганглия.

Рука и локтевой сустав: анатомия и методики

План главы

• АНАТОМИЯ РУКИ
  • Положение 1: Передний отдел проксимально
  • Положение 2: Передний отдел дистальнее
  • Положение 3: Задний отдел проксимальный
  • Положение 4: Задний отдел дистальнее
• АНАТОМИЯ И МЕТОДИКИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
  • Положение пациента
  • Вариации положения
  • Стандартное положение 1: Боковой сгиб локтя
  • Стандартное положение 2: Медиальный локоть
  • Стандартное положение 3: Передний локоть
  • Стандартное положение 4: Задний локоть

Анатомия руки

Анатомию руки, как правило, лучше всего понять, рассматривая два отдела: сгибательный и разгибательный. В каждом из них имеются проксимальная и дистальная конфигурации, примерно ограниченные уровнем расположения дельтовидной мышцы на боковой поверхности средней части плечевой кости.

Положение 1: Передний отдел проксимально

Сосудисто-нервный пучок в медиальной части руки служит полезным ориентиром для начала изучения анатомии проксимального отдела руки. Пучок состоит из плечевой артерии и вен, со срединным нервом спереди и локтевым нервом сзади ( рис. 5.1 ). Здесь находится ряд кожных нервов меньшего размера. Медиальный переднебоковой нерв лежит поверхностно и спереди, в то время как медиальный плечевой кожный нерв лежит поверхностно и сзади. На очень высоком уровне лучевой нерв также отмечается в этом отделе, кзади от плечевой артерии. Вскоре он перейдет в задний отдел, поскольку проходит от медиального к латеральному отделу кзади от плечевой кости. Клювовидно-плечевая мышца расположена переднебоково от пучка. Высоко в переднем отделе, значительно выше дельтовидной мышцы, находятся грудная мышца и сухожилие, которые переходят в плечевую кость. Глубоко под ними расположены две головки бицепса, которые лежат над клювовидно-плечевой мышцей ( рис. 5.2 ). Другой важной нервной структурой является кожно-мышечный нерв, который проходит через клювовидно-плечевой сустав в его задней части и располагается между этой мышцей и вышележащим бицепсом.

Рисунок 5.1

Аксиально-медиальное плечо. Плечевая артерия и окружающие нервы являются полезным ориентиром.

Рисунок 5.2

Аксиально-медиальное предплечье. Установка трицепса является маркером соединения двух головок бицепса с кожно-мышечным нервом (N) кзади.

Передний отдел отделен от заднего сухожильным соединением широчайшей мышцы спины, которое находится кзади от пучка в плече. Непосредственно кзади от широчайшей мышцы спины находится большая мышца. Большая мышца образует дно четырехугольной щели, поскольку она проходит кпереди и входит в переднюю поверхность плечевой кости (в отличие от малой мышцы, которая входит в заднюю поверхность).

Положение 2: Передний отдел дистальнее

При проведении зонда немного дистальнее появляется плечевая мышца, которая берет начало от переднебоковой части плечевой кости ( рис. 5.3 ). По мере роста этой мышцы в дистальном направлении коракобрахиальная мышца уменьшается по направлению к ее медиальному расположению. Ниже места введения клювовидно-плечевой мышцы двуглавая и плечевая мышцы доминируют в переднем отделе ( рис. 5.4 ). На этом уровне локтевой нерв сместился немного кзади и теперь часто находится в небольшом мешочке на медиальной поверхности медиальной головки трицепса ( рис. 5.5 ). Срединный нерв поддерживает связь с плечевой артерией. Кожно-мышечный нерв выходит из клювовидно-плечевой мышцы и при боковом движении располагается между двуглавой мышцей спереди и плечевой мышцей сзади.

Рисунок 5.3

Аксиальная передняя часть руки. Двуглавая и плечевая мышцы доминируют в переднем отделе. Кожно-мышечный нерв (N) находится между ними.

Рисунок 5.4

Локтевой нерв отделился от плечевой артерии и проходит в отсек, прилегающий к медиальной головке трехглавой мышцы. Лучевой нерв прошел к боковой поверхности плечевой кости.

Рисунок 5.5

Локтевой нерв, предплечье.

Положение 3: Задний отдел проксимальный

В заднем отделе находятся три головки трехглавой мышцы и дельтовидной мышцы. Однако в проксимальном отделе руки медиальная головка еще не появилась. Длинная головка возникает из подгленоидного бугорка лопатки. Она образует центральную треть объема разгибательного отдела. Латеральная головка также возникает на тыльной поверхности плечевой кости. Проксимально латеральным ответвлением трехглавой мышцы является дельтовидная мышца, охватывающая как передний, так и задний отделы. Медиальным соединением является сухожилие широчайшей мышцы спины. Лучевой нерв проходит ниже большой мышцы и входит в свою бороздку на задней поверхности плечевой кости.

Положение 4: Задний отдел дистальнее

Медиальная головка трехглавой мышцы имеет гораздо более низкое происхождение, чем латеральная или длинная головка. Она возникает ниже места введения большой мышцы и чуть ниже желобка для прохождения лучевого нерва. Таким образом, в проксимальном отделе руки перед лучевым нервом, проходящим кзади от плечевой кости, мышца, расположенная кзади от нее, является длинной головкой, а не медиальной. Поскольку лучевой нерв выходит латерально плечевой кости, все три мышцы заднего отдела присутствуют и видны ( рис. 5.6 ). Лучевой нерв теперь находится латерально между передним и задним отделами, то есть между плечевой мышцей спереди и латеральной головкой трехглавой мышцы сзади, вместе с задним переднебоковым кожным нервом.

Рисунок 5.6

Мышцы заднего отдела.

Поскольку лучевой нерв проходит дистально, он огибает латеральную границу плечевой кости. При этом он приобретает два новых латеральных расположения: сначала плечелучевую мышцу ( рис. 5.7 ), затем длинный разгибатель запястья по мере постепенного продвижения к переднему отделу. Эти две мышцы предплечья более полно рассмотрены в главе 10 .

Рисунок 5.7

Аксиальная переднебоковая часть предплечья. Лучевой нерв проходит между плечелучевыми мышцами и плечевой мышцей, прежде чем попасть в переднюю часть локтя.

Сухожилие трехглавой мышцы формируется в основном из длинной головки, но затем быстро присоединяется к боковой головке для прикрепления к задней поверхности локтевого отростка. Мышечно-сухожильное соединение медиальной головки расположено намного ниже, мышечные волокна прослеживаются до локтевого отростка.

Анатомия и методики локтевого сустава

Из-за сложной анатомии локтевой сустав является одним из наиболее сложных суставов для комплексного обследования с помощью ультразвука. Чтобы упростить задачу, стандартные разделы будут описаны с использованием регионального подхода. Поскольку у пациентов часто наблюдаются очаговые симптомы, этот метод полезен при лечении наиболее распространенных клинических проявлений.

Положение пациента

Самый простой метод оценки локтевого сустава — усадить пациента напротив обследуемого. В этом положении локти могут быть вытянуты поперек кушетки для осмотра, и сравнение из стороны в сторону не вызывает затруднений. Доступ к боковой поверхности локтя можно получить, попросив пациента сложить руки в молитвенном положении. При этом происходит внутреннее вращение локтей, в результате чего становится видно общее начало разгибателя (CEO). Медиальную сторону локтя можно осмотреть, попросив пациента наклонить плечи в сторону поражения и супинировать локоть. Передняя сторона локтя легко доступна. Можно обратиться к задней части тела, попросив пациента согнуть локоть и выполнить внутренний поворот в плече, положив ладонь на кушетку для осмотра. Это так называемая ‘крабовидная’ поза.

Вариации положения

В качестве альтернативы пациент может лечь на кушетку для осмотра так, чтобы пораженная рука была сбоку от обследующего. В этом положении немного легче оценить медиальную сторону локтя. Согнутый локоть также можно провести поперек живота, чтобы обеспечить доступ к задней поверхности локтя. Кроме того, это положение полезно для наблюдения за нервами, которые можно отследить от плечевого сплетения до их конечных ветвей. В этом положении легче следить за локтевым нервом, особенно в том месте, где он проходит через локтевой канал. Положение лежа также используется для интервенционных процедур, при которых может возникнуть риск потери пациентом сознания.

Для детей с выпотом в локтевом суставе можно посадить ребенка на колени к родителям лицом к ним, поставив по одному колену по обе стороны от родителей. Родитель может обнимать ребенка, одновременно делая заднюю часть локтя доступной для ультразвукового исследования и аспирации.

Стандартное положение 1: Боковой сгиб локтя

Цели визуализации

• 1.

Определите компоненты CEO.

• 2.

Определите коллатеральную лучевую связку (RCL) и связанный с ней мениск.

• 3.

Определите и проследите важные ветви лучевого нерва.

Техника

CEO находится под двумя мышцами, которые образуют основную часть проксимальной боковой части локтя. Передняя мышца — плечелучевая, а задняя — длинный разгибатель запястья. В глубине находится фиброзный конгломерат, состоящий из оставшихся сухожилий разгибательного отдела. Это генеральный директор. Во многих случаях отдельные сухожилия трудно разделить, но у некоторых пациентов можно распознать каждый компонент. При наличии аномалии самый простой метод идентификации отдельных сухожилий — начать с более дистального отдела, где мышцы разделились, вплоть до запястья, где расположение сухожилий позволяет легче запоминать отдельные компоненты. Затем каждый мышечный компонент можно отследить проксимально до его истока. Передняя и глубокая часть CEO — это разгибатель лучевой кости запястья. Это сухожилие чаще всего задействовано в теннисном локте. Передний и поверхностный — это разгибатель пальца, а разгибатель запястья составляет заднюю часть. Объемистая мышца, которая находится кзади от CEO, называется anconeus.

Латеральная сторона локтя исследуется как в короткой, так и в длинной осях ( рис. 5.8 ). Хорошим методом определения местоположения общих сухожилий является размещение зонда сначала в осевом положении на боковой стороне дистального отдела руки над надмыщелком. Костный край боковой части плечевой кости прослеживается дистально до тех пор, пока он резко не опустится чуть ниже надмыщелка. «Пространство» под латеральным надмыщелком заполняется CEO ( рис. 5.9 ). Затем зонд можно повернуть на 90 °, чтобы продемонстрировать общее происхождение по длинной оси. При таком расположении CEO имеет форму длинного тонкого треугольника с исчерченной, преимущественно отражающей структурой. При нормальных обстоятельствах внутри него присутствует лишь минимальный доплеровский сигнал. С практикой можно легко получить этот стандартный вид сухожилия.

Рисунок 5.8

( A, B ) Изображение длинной оси и ( C ) положение общего разгибателя.

Рисунок 5.9

Общее начало разгибателя в поперечном разрезе. Сухожилия заполняют пространство непосредственно под латеральным надмыщелком.

RCL расположен в глубокой части CEO, но иногда его трудно отделить от него ( рис. 5.10 ). Тщательная оценка глубокого компонента CEO часто демонстрирует волокна, которые имеют несколько иную ориентацию. RCL проходит от латерального надмыщелка к головке лучевой кости, тогда как сухожилия общих разгибателей расположены немного сзади. Небольшое вращение зонда ‘туда-сюда’ оптимизирует выравнивание вдоль RCL и помогает визуализировать его. Еще один полезный ориентир — медиальный мениск, также называемый медиальной складкой или фланцем. Это складка волокнистой ткани, обычно треугольной формы и похожая по внешнему виду на мениски колена. Она расположена между суставной поверхностью головки лучевой кости и капилляром. Небольшое варусно-вальгусное движение может помочь продемонстрировать это. Мениск прикреплен к глубокой поверхности RCL и может использоваться как средство для локализации связки.

Рисунок 5.10

Коллатеральная лучевая связка. Самые глубокие волокна «CEO» — это RCL. При тщательном расположении зонда под углом можно выявить, что его волокна идут в направлении, отличном от самого CEO, но это не всегда очевидно.

RCL является одним из трех компонентов комплекса боковых связок. Двумя другими компонентами являются кольцевая связка и боковая локтевая коллатеральная связка (LUCL). Хотя RCL имеет костное прикрепление проксимально, его дистальное прикрепление происходит к кольцевой связке. Таким образом, окончательное прикрепление к кости визуализироваться не будет, и это не должно быть ошибочно истолковано как травма. LUCL имеет общую с RCL проксимальную костную вставку, но отделяется от нее, проходя дистальнее и кзади от головки лучевой кости, чтобы войти в супинаторный гребень локтевой кости ( рис. 5.11 ). Наилучший метод определения местоположения — в осевой плоскости, где он проходит близко к переднему или переднебоковому углу безымянной кости или где он прикрепляется к кольцевой связке.

Рисунок 5.11

Латеральная локтевая коллатеральная связка. Связка может располагаться рядом с безымянной мышцей.

Еще одной важной структурой на боковой поверхности локтей является лучевой нерв. На уровне дистального отдела плечевой кости нерв проходит через фасцию между отделами разгибателей и сгибателей и оказывается между мышцами-разгибателями длинного запястья и плечевой кости. При прохождении дистально нерв проходит вдоль латерального края плечевой мышцы. Проходя через локоть, лучевой нерв проходит глубоко к ряду волокнистых полос, соединяющих соседние мышцы. Он также пересекает сложный артериальный анастомоз, называемый поводком Генри. На уровне головки лучевой кости она делится на поверхностную (чувствительную) и глубокую (двигательную) нервные ветви ( рис. 5.12 ). Двигательный отдел — это задний межкостный нерв, который проходит между двумя головками супинатора. Сдавление нерва может возникнуть в результате сдавливания со стороны любой из этих структур.

Рисунок 5.12

( A, B ) Аксиальное УЗИ и ( C ) аксиальная МРТ ниже локтевого сустава и ниже разделения лучевого нерва на чувствительный лучевой нерв и двигательный, задний межкостный нерв.

Стандартное положение 2: Медиальный локоть

Цели визуализации

• 1.

Определите компоненты общего происхождения сгибателей.

• 2.

Определите локтевую коллатеральную связку.

• 3.

Определите и проследите локтевой нерв.

Техника

Медиальный надмыщелок дает начало общему сгибателю (CFO). Сухожилия финансового директора быстрее формируются в мышцы, чем на боковой стороне; следовательно, он имеет более мясистый и менее сухожильный вид, чем генеральный директор ( рис. 5.13 ). Объемной передней мышцей с этой стороны является пронаторная мышца, и общее сухожилие находится глубоко от нее. Опять же, часто бывает трудно идентифицировать отдельные компоненты финансового директора, и при необходимости можно использовать аналогичный метод идентификации сухожилий, описанный выше для генерального директора. Зонд перемещают дистально к середине предплечья до тех пор, пока мышцы не отделятся друг от друга. Затем отдельные сухожилия можно проследить в обратном направлении к общему источнику. Самый передний компонент CFO образован радиальным сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальца. Сгибатель запястья ulnaris имеет характерную конфигурацию, которая позволяет легко распознать его. Он состоит из двух головок, которые образуют дугу над локтевым нервом ( рис. 5.14 ). Глубинный сгибатель пальца находится кзади от этого.

Рисунок 5.13

( A, B ) Изображение длинной оси и ( C ) положение для оценки общего происхождения сгибателя.

Рисунок 5.14

Аксиальное изображение локтевого нерва ниже локтевой ямки. Нерв (UN) соединен двумя головками сгибателя запястной кости (FCU).

Локтевая коллатеральная связка, как и ее лучевая аналогия, находится в глубокой части CFO. Это гораздо более толстая связка, чем RCL, и функционально более важная. Он также состоит из трех полос: передней, задней и поперечной ( рис. 5.15 ), из которых передняя является самой большой и значимой. Передняя перевязка начинается с нижней поверхности медиального надмыщелка и переходит в возвышенный бугорок локтевой кости. Лучше всего проводить обследование по длинной оси, удерживая локоть в сгибании ( рис. 5.16 ). Степень сгибания у разных людей разная и иногда может достигать 90°.

Рисунок 5.15

Передняя перевязка локтевой коллатеральной связки.

Рисунок 5.16

( A, B ) Изображение продольной оси локтевой коллатеральной связки (UCL). ( C ) Сгибание в локте помогает определить местонахождение связки.

Помимо изучения его внутренней структуры, как и многих связок, дополнительную информацию можно получить, обратив внимание на UCL. Этого можно достичь несколькими способами. Традиционный метод заключается в том, что исследователь прикладывает вальгусную нагрузку к запястью при оценке целостности связок. Пациента просят отвести пораженную руку, используя контралатеральную кисть, чтобы предотвратить внешнее вращение. Если локоть находится в состоянии сгибания, больше нет необходимости стабилизировать плечо, и исследователь может выполнять вальгусную нагрузку свободной рукой. Альтернативный подход заключается в том, что обследуемый выполняет маневр. Чтобы воздействовать на правую локтевую коллатеральную связку, зонд удерживается в правой руке обследуемого и помещается поверх связки. Локоть левой руки обследуемого располагается медиально от запястья пациента, а левая рука обследуемого располагается на боковой поверхности руки пациента. Затем исследователь может использовать свой левый локоть для создания вальгусной деформации, удерживая руку пациента неподвижно левой рукой.

Важным нервом на медиальной стороне локтя является локтевой нерв. В аксиальной плоскости он имеет типичный для ультразвукового исследования вид нервов в других местах, состоящий из слабоотражающих нервных пучков, окруженных ярко отражающим эпиневрием соединительной ткани. В верхней части руки он расположен кзади от плечевой артерии и становится поверхностным по мере прохождения дистально. Он входит в предплечье, проходя через локтевой желоб, фиброзно-костный туннель на задней поверхности медиального надмыщелка. Потолок этого костного туннеля образован связкой Осборна и прилегающей медиальной головкой трехглавой мышцы ( рис. 5.17 ). Дно представляет собой заднемедиальную капсулу с армирующими волокнами от финансового директора. Выходя из туннеля, нерв проходит между двумя головками локтевого сгибателя запястья, перешеек которого образует перемычку над нервом ( рис. 5.18 ). Затем он проходит по глубокой поверхности локтевого сгибателя к запястью.

Рисунок 5.17

Аксиальное изображение локтевого нерва (UN) в локтевом канале. Связка Осборна соединяет нерв.

Рисунок 5.18

Локтевой нерв под желобком.

Локтевой нерв следует исследовать в проксимальном и дистальном сечении от локтевого канала, чтобы выявить изменения калибра, которые могут указывать на сдавление нерва. Кроме того, зонд следует расположить в осевом положении над нервом, а локоть согнуть, чтобы выявить подвывих. У большинства пациентов будет видна некоторая медиальная миграция нерва, но нерв удерживается в правильном месте кзади от медиального надмыщелка под действием связки Осборна. У 15% пациентов медиальная и передняя миграция нерва продолжается до тех пор, пока он не обхватит медиальный надмыщелок и не займет переднее положение. При разгибании локтя нерв возвращается в свое обычное положение. В некоторых случаях подвывих нерва может сопровождаться подвывихом медиальной головки или дополнительной медиальной головки трицепса, что приводит к двойному защелкиванию.

Стандартное положение 3: Передний локоть

Цели визуализации

• 1.

Определите сухожилие бицепса и окружающие сумки.

• 2.

Определите сухожилие плечевой кости.

• 3.

Определите и проследите важные ветви срединного нерва.

Техника

Важными анатомическими структурами на передней поверхности локтя являются сухожилие двуглавой мышцы, сухожилие плечевой кости, плечевые сосуды и срединный нерв ( рис. 5.19 ). Обследование начинается в осевой плоскости над дистальным отделом руки, где распознаются две головки бицепса. Их можно проследить дистально, отметив дистальное мышечно-сухожильное соединение каждой головки. Два сухожилия лежат близко друг к другу, проходя через локтевую ямку и переходя в двузубчатый бугорок лучевой кости. Во многих случаях две головки можно разделить с помощью осторожных маневров сгибания / разгибания и супинации / пронации, отражающих различные функции двух сухожилий.

Рисунок 5.19

( A, B ) Аксиальное изображение предплечьевой ямки, показывающее взаимосвязь между сухожилием двуглавой мышцы, артерией и медиальным нервом. Обратите внимание на двусторонний апоневроз (крем), соединяющий эти структуры. ( C ) Расположите локоть.

Хорошей визуализации дистальной части сухожилия бицепса нелегко добиться при использовании простого сагиттального подхода. Это связано с косым ходом сухожилия, когда оно проходит глубоко по направлению к своему месту введения. У некоторых людей это можно исправить, повернув зонд под углом, чтобы лучше выровнять его по линии сухожилия, но у более крупных людей, часто наиболее предрасположенных к повреждению бицепса, это может быть затруднено.

Положение боковины

Для лучшей визуализации сухожилия предлагаются различные маневры. Наиболее полезным является подход к сухожилию со стороны локтевого сустава. Рука пациента сгибается примерно на 25 °, и зонд помещается в поперечной плоскости на локтевой стороне предплечья. Затем верхняя часть зонда поворачивается под углом к плечевой кости ( рис. 5.20 ); легко распознается отражающая поверхность локтевой кости. Он имеет более заостренную конфигурацию, чем лучевая кость. После определения локтевой кости зонд перемещают кпереди, пока лучевая кость с ее более округлой конфигурацией не окажется в центре. Сохраняя лучевую кость в поле зрения, зонд перемещают проксимально до тех пор, пока не появится сухожилие с прикреплением к лучевой кости. Это сухожилие бицепса. В этом положении сухожилие часто ориентировано параллельно зонду и поэтому визуализируется гораздо четче. Если это не так, слегка корректируют ориентацию зонда в осевом направлении до тех пор, пока сухожилие не выпрямится и не станут отчетливо видны его внутренняя структура и энтезис.

Рисунок 5.20

( A, B ) Вид сбоку при введении сухожилия бицепса. ( C ) Приблизительное положение зонда для просмотра бицепса дистальнее его миотендинозного соединения (MTJ).

Если зонд перемещается слишком быстро проксимально, может быть пройден бицепс, и сухожилие, которое бросается в глаза первым, — это сухожилие плечевой мышцы. Если есть какие-либо сомнения, последовательные пронация и супинация запястья вращают лучевую кость и должны привести к введению бицепса. Если исследуемое сухожилие не перемещается при пронации / супинации, это, должно быть, плечевая кость. Плечевая кость также имеет гораздо более низкое мышечно-сухожильное соединение; действительно, сухожилие окружено мышцей вплоть до ее вхождения в клювовидный отросток. Чтобы проверить наличие этой анатомической точки, зонд поворачивают в осевой плоскости. В этом положении плечевая мышца имеет характерный вид в поперечном сечении, с выступающими медиальным и латеральным компонентами и сухожилием, формирующимся в центре, когда оно проходит дистально, чтобы внедриться в венечный отросток. После правильного расположения бицепса маневр пронации / супинации также помогает визуализировать конечную часть сухожилия и две сумки, которые могут присутствовать в этом месте.

Чтобы запомнить полезный маневр пронации / супинации и ту помощь, которую он оказывает в правильном определении дистального отдела бицепса, автор называет это положение ‘боковым поворотом’.

Положение Кобры

Это название, sidewinder, также отличает его от хорошо известной, но не столь полезной позы кобры, которая также была предложена в качестве метода идентификации наиболее дистальной части сухожилия двуглавой мышцы. Для достижения положения кобры пациент кладет локтевой отросток на кушетку для осмотра так, чтобы рука была направлена вверх. Зонд помещается на тыльную сторону предплечья на уровне лучевого бугорка. Когда рука находится в положении пронации, видна дистальная часть сухожилия бицепса.

Срединный нерв определяется в центральном месте в локтевой ямке, сразу под передним краем костей пронатора. Он расположен медиальнее плечевой артерии, которая сама медиальнее сухожилия двуглавой мышцы. В дистальном отделе руки срединный нерв расположен довольно поверхностно, но по мере формирования этой мышцы он проникает глубже к пронатору. Чуть выше уровня локтевого сустава нерв проходит через фиброзно-мышечный туннель, крыша которого образована двузубым апоневрозом или фиброзом слезной мышцы ( рис. 5.18 ). Двусторонний апоневроз можно обнаружить, поместив зонд в аксиальной плоскости над проксимальной частью пронаторной мышцы бедра. При проведении зонда дистально на его поверхности появляется тонкая связка, и можно проследить, как она проходит над плечевой артерией и срединным нервом, соединяясь с сухожилием двуглавой мышцы. Дистальнее этого места срединный нерв проходит глубоко между двумя головками пронаторных костей, где разделяется на передний межкостный нерв и собственно срединный нерв. Срединный нерв проходит между поверхностными и глубокими мышцами-сгибателями по пути к запястному каналу, в то время как передний межкостный нерв проходит глубоко, достигая межкостной мембраны, где он соединяется с передней межкостной артерией.

Есть несколько областей, где срединный нерв может быть сдавлен. Один из них находится в дистальном отделе руки, где нормальный костный вариант, экзостоз, возникает из медиальной части дистального отдела плечевой кости. Это называется надмыщелковым отростком. Связка, связка распорки, может простираться от кончика отростка обратно к плечевой кости, образуя фиброзно-костный туннель, способный сдавливать нерв. Срединный нерв также может быть сдавлен, когда он проходит глубоко к двузубому апоневрозу или между головками пронаторных костей.

Стандартное положение 4: Задний локоть

Цели визуализации

• 1.

Определите компоненты трехглавой мышцы и сухожилия.

• 2.

Определите заднюю жировую подушечку и заднюю суставную впадину.

• 3.

Определите локтевую сумку, если она присутствует.

Техника

Существует несколько методов исследования задней части локтевого сустава. Поскольку пациент часто сидит напротив обследуемого, простой маневр заключается в том, чтобы положить руку плашмя на кушетку для осмотра, затем повернуть ее внутрь, одновременно сгибая локоть (положение «краба») (рис. 5.21 ). В этом положении виден задний сустав для удобства осмотра. Внутрисуставная жидкость, если она присутствует, может быть обнаружена между задней поверхностью дистального отдела плечевой кости и задней жировой подушечкой. Задний сустав также является хорошей областью для поиска внутрисуставных рыхлых образований. В обычной позе краба небольшое количество жидкости внутри сустава может смещаться кпереди и оставаться вне поля зрения. Вариант этого положения, обратный крабовидный, достигается поворотом плеча наружу на 90 ° из положения крабовидный, так что рука удерживается высоко. Внутрисуставная жидкость теперь смещается кзади, и в таком положении ее легче обнаружить в небольших количествах. Не все пациенты могут выполнять эти маневры, особенно если локоть болезненный или негнущийся. Альтернативный метод заключается в исследовании задней части локтевого сустава, когда пациент сидит спиной к обследователю. Пациент кладет предплечье на грудь, предъявляя согнутый локоть для осмотра. При необходимости пациента также можно осмотреть в положении лежа, положив руку на живот.

Рисунок 5.21

Анатомия задней части локтевого сустава. ( A, B ) Сагиттальное изображение по длинной оси и наложение. ( C ) Рука в положении краба.

Основной структурой задней поверхности локтевого сустава является сухожилие трехглавой мышцы. Как следует из названия, оно состоит из трех головок, каждая из которых обеспечивает ввод

компонентов сухожилия. Сухожилия длинной и боковой головок соединяются вместе и входят в локтевой отросток. Сухожилие медиальной головки формируется ниже и может быть идентифицировано отдельно по его расположению на медиальной стороне локтевого отростка. В осевой плоскости трехглавая мышца имеет овальную форму. Иногда бывает трудно отделить мышечные компоненты медиальной и латеральной головок от прилегающей подколенной мышцы и сгибателя запястья локтевой кости соответственно.

С помощью зонда по длинной оси отражающая задняя жировая подушечка треугольной формы легко определяется глубоко в дистальной части трицепса, вместе с задней капсулой сустава и синовиальным пространством; задняя жировая подушечка находится внутри капсулы, но вне синовиального пространства. Поэтому при наличии выпота из сустава он смещается кзади.

Вращая зонд в аксиальной плоскости и перемещая его медиально, выявляется локтевой нерв в локтевой бороздке. Как было описано ранее, этот нерв находится глубоко в связке, проходящей между локтевым отростком и медиальным надмыщелком, называемой связкой Осборна. На более удаленном расстоянии нерв соединяется двумя головками локтевого сгибателя запястья. Иногда медиальная головка трицепса может быть выступающей и при сгибании может давить на локтевой нерв медиально, способствуя подвывиху локтевого нерва.

Ниже уровня сустава на задней поверхности локтя обнаружен ряд других структур. На уровне головки лучевой кости лучевая кость и локтевая кость разделены пространством треугольной формы, которое содержит поверхностную мышцу и ряд связок. Мышца является анафилактической, а связка, проходящая дистально с ее боковой стороны, называется Лучевой артерией. Глубоко как от этой связки, так и от мышцы находится задний компонент кольцевой связки и проксимальный лучезапястный сустав, углубление основного локтевого сустава, которое можно визуализировать под ним.

Расположенная между локтевым отростком и поверхностной фасцией, локтевая сумка действует как подушка, защищая поверхностные ткани от сдавливания. У большинства пациентов это не более чем потенциальное пространство, которое быстро заполняется при воспалении. Следует соблюдать осторожность и не сжимать зонд слишком сильно, поскольку бурсальное пространство может быть стерто.

Анатомия и техники пальцев

Краткое описание главы

• Введение
  • Положение 1: Основание большого пальца
  • Позиция 2: Сгибательная сторона пальцев
  • Позиция 3: Разгибательная сторона пальцев

Введение

Как и запястье, большинство пациентов с патологией пальцев обследуются сидя напротив обследующего. Интервенционные процедуры могут проводиться в положении пациента ничком с вытянутой рукой над головой, если существует риск возникновения беспокойства или обморока.

Положение 1: Основание большого пальца

Цели визуализации

• 1.

Определите ладьевидно-лоханочно-лопаточный сустав (STTJ) и первый запястно-пястный сустав (CMCJ).

• 2.

Найдите локтевую коллатеральную связку (UCL) и апоневроз первого пястно-фалангового сустава (MCPJ).

Техника

Базальный сустав большого пальца или первый CMCJ лучше всего исследовать, когда пациент сидит напротив и упирается локтевой стороной кисти в кушетку для осмотра (поза для ударов каратэ) ( рис. 14.1 ). Зонд помещается в сагиттальной плоскости, выровненной по длинной оси большого пальца. Первая пястная кость отличается от гораздо более короткой трехпалостной кости, и по этому ориентиру легко найти CMCJ. Трипезиум отделяет CMCJ от расположенного между ними ладьевидного и ладьевидно-пезиотрапезоидного суставов. Дегенеративные изменения в этих двух суставах являются частой причиной симптомов со стороны лучевой кости. Оба метода визуализируются с помощью описанного выше сагиттального положения зонда и могут вводиться вместе или по отдельности, в зависимости от симптомов и результатов ультразвукового исследования.

Рисунок 14.1

Положение для удара при каратэ для исследования CMCJ и STTJ. Для исследования обеих сторон руки располагаются в молитвенном положении.

Первый MCPJ укреплен коллатеральными связками медиально и латерально и волярной пластиной со стороны сгибателей. Оценка UCL большого пальца является общепринятым исследованием, поскольку эта связка часто травмируется. Травма будет подробно рассмотрена в следующем разделе; однако техника идентификации связки, ее важные взаимосвязи и метод растяжения связки будут рассмотрены здесь.

UCL лучше всего исследовать, попросив пациента положить руку ладонью вниз на кушетку для осмотра. Для осмотра правой руки врач садится напротив, берет зонд в левую руку и берет болезненный большой палец правой руки, слегка отрывая большой палец и кисть от стола. Первая проксимальная фаланга пациента опирается на средний палец обследуемого в положении, позволяющем большому пальцу обследуемого перемещать межфаланговый сустав. Указательный палец исследователя помещается на локтевой стороне первой пястной кости пациента ( рис. 14.2 ). В этом положении исследователь может использовать большой палец для мягкого сгибания межфалангового сустава и может использовать указательный и большой пальцы вместе, чтобы вызвать вальгусную деформацию в UCL.

Рисунок 14.2

Положение для локализации и усиления приводящего апоневроза и UCL.

Целями визуализации для пациентов с травмами UCL являются: во-первых, определить, не порвана ли связка, и, во-вторых, обнаружить смещение. Связка смещена, если она расположена проксимальнее и поверхностнее апоневроза приводящей мышцы, который перекрывает ее. Чтобы сделать это определение, сначала необходимо определить местонахождение апоневроза. Сгибание межфалангового сустава перемещает апоневроз над UCL. На ультразвуковом исследовании связка видна как тонкая линия, переходящая в подкожно-жировую клетчатку и покрывающая UCL. Обычно относительно просто определить, лежит ли связка глубоко или была смещена проксимально. После обнаружения разрыва связки и вышележащего апоневроза можно классифицировать степень повреждения. Это обсуждается более подробно на стр. 158, но проще говоря, если связка повреждена, но остается на глубине до апоневроза, травму можно лечить консервативно. Если связка повреждена и была смещена (так называемое стенозирующее поражение), предпочтительной формой лечения может быть хирургическое вмешательство.

Как только будет подтверждено правильное расположение связки, следующим шагом будет ее легкое растяжение. Используя кончик указательного пальца в описанном выше положении в качестве точки опоры, большим пальцем исследуемого прикладывается очень слабое отведение к проксимальной фаланге. Небольшая степень раскрытия сустава является нормой. Это движение может быть полезно при изображении разорванного конца связки. Некоторые специалисты не рекомендуют напрягать связку из-за потенциального значительного смещения связки; однако это маловероятно при обычной степени используемой клинической нагрузки. Коллатеральную лучевую связку легче визуализировать, поскольку она лежит с лучевой стороны, и нет прилегающих пальцев, препятствующих позиционированию зонда.

Позиция 2: Сгибательная сторона пальцев

Цели визуализации

• 1.

Определите сухожилия обоих сгибателей.

• 2.

Определите кольцевые блоки.

• 3.

Найдите волосистую пластинку и коллатеральные связки.

Техника

Парные сухожилия сгибателей проходят близко друг к другу до уровня проксимального конца средней фаланги ( рис. 14.3 ). Их легко отделить на ладони до такой степени, что они входят в общую сухожильную оболочку проксимальнее головки пястной кости. Дистальнее они часто расположены так близко друг к другу, что могут выглядеть как единое сухожилие. При фиксации проксимального межфалангового сустава (PIPJ) и перемещении дистального межфалангового сустава (DIPJ) сухожилие более глубокой складки перемещается изолированно и может быть видно отдельно. Сдавливание с помощью зонда также приводит к раздельному перемещению двух сухожилий из-за их немного разного угла искривления. Сказав это, дифференцировка сухожилий таким образом не имеет особого клинического значения. Примерно на уровне середины проксимальной фаланги поверхностное сухожилие начинает разделяться на две части ( рис. 14.4 ). Они постепенно отделяются и отклоняются друг от друга и проходят один медиально, а другой латерально к глубокому сухожилию и к своим вставкам у основания средней фаланги. Эту анатомию лучше всего наблюдать, удерживая зонд в осевой плоскости и постепенно перемещая его дистально вдоль сухожилия. Затем сухожилие глубокой фаланги переходит само по себе к своему прикреплению к основанию дистальной фаланги.

Рисунок 14.3

Принципиальная схема взаимоотношений двух сухожилий сгибателей и кольцевых тяг.

Рисунок 14.4

Аксиальный разрез сухожилий сгибателей на уровне дистального конца проксимальной фаланги. Поверхностные накладки (FDS) прошли вокруг глубоководного сухожилия и вот-вот войдут в среднюю фалангу.

Сухожилия сгибателей и их общая оболочка удерживаются на месте при прохождении через палец с помощью ряда волокнистых уплотнений или полос, называемых шкивами сгибателей. Существует два типа шкивов. А-образные или кольцевые шкивы образуют полукруглые полосы, перекрывающие сухожилия. С-образные шкивы расположены иначе, с перекрещивающимся или крестообразным рисунком. Из двух групп шкивы типа «А» являются более важными. Их пять: три на выпуклостях сухожилия и два на вогнутостях. Шкив A1 расположен на уровне MCPJ, шкив A3 — на уровне PIPJ, а шкив A5 — на уровне DIPJ. Эти блоки расположены на выпуклости сухожилия и менее подвержены травмам. Наиболее распространенной проблемой, связанной со шкивом A1, является фиброма, которая может привести к повреждению пальца на спусковом крючке. Шкивы A2 и A4 расположены близко к середине проксимальной и средней фаланги соответственно. Они находятся в вогнутости сухожилия и более подвержены травмам, особенно при скалолазании. Шкив C1 расположен между A2 и A3, а C2 и C3 расположены последовательно.

Кольцевые шкивы лучше всего определять по длинной оси. Поместите зонд поверх MCPJ и найдите тонкую гипорефлекторную полоску длиной не более 5-6 мм, выходящую за пределы сухожилия ( рис. 14.5 ). Легкое движение пальца покажет, что сухожилия движутся независимо от этой структуры. Шкив А2 внешне похож на шкив А1, но длиннее и расположен чуть дистальнее самой нижней точки сухожилия ( рис. 14.6 ). Нередко выявляются небольшие кисты ганглиев по отношению к кольцевым шкивам, которые обычно протекают бессимптомно.

Рисунок 14.5

Положение зонда и сагиттальная анатомия шкива A1.

Рисунок 14.6

Положение зонда и сагиттальная анатомия шкива A2.

Каждый сгибательный отдел суставов пальцев следует исследовать по очереди. Следует отметить, что передняя капсула каждого сустава простирается довольно далеко в проксимальном направлении. Внутри капсулы находится небольшое количество жира, окружающего синовиальную оболочку и синовиальное пространство. При нормальных обстоятельствах нередко можно увидеть небольшое количество жидкости внутри сустава. К основанию каждой фаланги прикреплена фиброзно-хрящевая треугольная структура, которая прикреплена проксимально с помощью соединительнотканных распорок. Это волярные или ладонные пластинки, роль которых заключается в предотвращении гиперэкстензии. Их также лучше всего видеть в сагиттальной плоскости.

При перемещении зонда медиально и латерально из сагиттального положения по длинной оси в коронарное выявляются коллатеральные связки ( рис. 14.7 ). Каждый из лучевых и UCLS состоит из двух компонентов. Существует основная коллатеральная связка, которая проходит дистально и кпереди между головкой пястной кости и проксимальной фалангой. Существует также дополнительная коллатеральная связка, которая расположена более кпереди и уплотняется со шкивом A1. Различные компоненты нелегко различить, и они часто незаметно сочетаются друг с другом. Действительно, вытяжной колпачок иногда можно проследить по всему периметру головки пястной кости до блока A1. Осевой осмотр боковой поверхности сустава позволяет выявить два компонента, часто разделенных небольшим углублением в нижележащей головке пястной кости.

Рисунок 14.7

Аксиальное изображение на боковой стороне MCPJ, демонстрирующее отдельные пучки основной и дополнительной коллатеральных связок.

В целом они похожи по внешнему виду на PIPJ ( рис. 14.8 ) и DIPJ ( рис. 14.9 ), хотя волярная пластинка в этих суставах короче и толще. За DIPJ, на стороне сгибания, находится пульпозное пространство, область с высоким содержанием сосудов; на стороне разгибания — ногтевое ложе. Ноготь гипорефлекторный, и часто можно увидеть крошечную связку, отходящую от его основания и прикрепляющуюся сразу за DIPJ, что, возможно, объясняет связь между заболеванием ногтя и поражением дистального отдела сустава при серонегативном артрите.

Рисунок 14.8

Положение зонда и сагиттальная анатомия шкива A3 и волярной пластины PIPJ.

Рисунок 14.9

Положение зонда и сагиттальная анатомия DIPJ на волярной стороне.

Позиция 3: Разгибательная сторона пальцев

Цели визуализации

• 1.

Определите и подчеркните дорсальный капюшон.

• 2.

Найдите центральный выступ.

• 3.

Проследите за сухожилием разгибателя до его введения.

Техника

Структуры на разгибательной стороне пальцев намного меньше, чем на сгибательной, и, следовательно, их часто сложно оценить с помощью ультразвука ( рис. 14.10 ). Сухожилия разгибателей часто бывают парными, особенно указательного и мизинцевого пальцев, и между ними часто имеются связи, что создает сложную структуру. Это наиболее очевидно между сухожилиями четвертого и пятого разгибателей, где общепризнанный вклад вносит разгибательный отдел 4, соединяющийся с разгибательным отделением 5, образуя единое сухожилие разгибателя мизинца. Часто также используется дополнительный бандаж более дистально.

Рисунок 14.10

Положение зонда и сагиттальная анатомия PIPJ на дорсальной стороне.

В то время как сухожилия сгибателей снабжены системой удерживающих их блоков, сухожилия разгибателей удерживаются на месте над MCPJs с помощью разгибательного расширения или вытяжного колпачка. Это ретинакулум, сформированный, помимо других структур, из поясничных и межкостных костей. Кроме того, существуют прочные ретинакулярные волокна, соединяющие сухожилия второго и пятого разгибателей, называемые сухожильным соединением. На своих дистальных концах разгибательные расширения срастаются, образуя боковые полосы, которые проходят у основания средней фаланги вместе с центральным выступом.

Целостность разгибателя можно проверить, поместив зонд в поперечном положении над головкой пястной кости и попросив пациента сжать пальцы в кулак ( рис. 14.11 ). При нормальных обстоятельствах будет наблюдаться некоторое боковое смещение сухожилия. Если разгибатель разорван с одной стороны, во время этого стрессового маневра произойдет более значительное смещение сухожилия в другую сторону.

Рисунок 14.11

Положение для стресс-теста при повреждениях волярной пластины.

Введение сухожилия разгибателя имитирует сухожилие сгибателя в том смысле, что ближе к дистальному концу проксимальной фаланги сухожилие разделяется на три компонента. Центральная накладка входит в основание средней фаланги, соединившись с боковыми полосами капюшона разгибателя ( рис. 14.12 ). Две оставшиеся накладки, одна медиальная и одна латеральная, соединяются в единое сухожилие и вводятся у основания дистальной фаланги.

Рисунок 14.12

Положение зонда и сагиттальная анатомия DIPJ на дорсальной стороне, показывающие введение центрального вкладыша.

Заболевания запястья: Локтевая сторона

Краткое описание главы

• ЗАБОЛЕВАНИЯ СУХОЖИЛИЙ
  • Нестабильность разгибателя запястья
  • Теносиновит ECU
  • Тендовагинит других отделов сухожилия разгибателя
  • Тендинопатия сгибателя запястья Ulnaris
• ЗАЩЕМЛЕНИЕ НЕРВОВ
  • Синдром канала Гийона
• ТРАВМАТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
  • Треугольные разрывы фиброзно-хрящевой ткани
  • Повреждение внешних связок
  • Скрытые трехгранные переломы

Заболевания сухожилий

Нестабильность разгибателя запястья

Сухожилие разгибателя запястья (ECU) проходит через шестой разгибательный отдел, фиброзно-костный туннель на расстоянии 2 см от локтевой кости.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Подложка ECU представляет собой сетчатку, отдельную от сетчатки разгибателя, которая удерживает сухожилие ECU в правильном положении во время вращения, сгибания и разгибания запястья.

При ультразвуковом исследовании подложка обычно визуализируется как тонкая криволинейная гипоэхогенная структура, покрывающая сухожилие.

Разрывы подлопаточной области являются результатом острой травмы, хронического чрезмерного использования или воспалительных изменений сухожильной оболочки ЭКУ, например, при ревматоидном артрите. Нестабильность ЭБУ обычно возникает у профессиональных игроков в теннис и гольф. Повторяющиеся внезапные сильные пронации предплечья из положения лежа на спине, например, во время теннисной подачи, приводят к внезапному сокращению сухожилия ECU и отрыву вентрального прикрепления сетчатки от локтевой кости. Это приводит к переднему (волярному) подвывиху или вывиху сухожилия ECU. У пациентов обычно наблюдается болезненное защемление локтевой стороны запястья с вращением предплечья. Нестабильность ЭКЮ также наблюдается у пациентов с длительным ревматоидным артритом, вызывающим теносиновит ЭКЮ и заболевание дистальных отделов лучезапястного сустава. Паннус разрушает сетчатку, и сухожилие ECU имеет тенденцию мигрировать к волосистой поверхности локтевой кости и ведет себя как сгибатель запястья, а не разгибатель, вызывая смещение дистального отдела локтевой кости относительно лучевой кости.

Ультразвук идеально подходит для демонстрации состояния сухожилия и его положения относительно локтевой впадины в состоянии покоя и при нагрузке. У пациентов с бессимптомным течением следует ожидать некоторого смещения. В исследовании с использованием процентного соотношения ширины локтевой бороздки было обнаружено, что сухожилие ECU смещается на 40% за пределы волосистой части локтевой бороздки при сгибании запястья. Во втором исследовании с использованием процента смещения относительно вершины локтевой границы локтевой бороздки наблюдалось смещение сухожилия ECU на 50% (или 5 мм) от локтевой границы бороздки при супинации предплечья или локтевом отклонении запястья и на 45% при сгибании запястья.

У пациентов с симптомами можно увидеть подвывих сухожилия ECU вдоль локтевой границы локтевой бороздки с уплощением в результате приложенных к нему растягивающих усилий. В более тяжелых случаях сухожилие периодически смещается за локтевой край и выходит из желобка.

Практический совет

Динамическое сканирование ЭБУ по короткой оси используется для выявления волевого подвывиха сухожилия с супинацией предплечья и сгибанием запястья ( рис. 12.1 ).

Figure 12.1

ECU instability. Transverse images show ( A, B ) the ECU normally situated in the ulnar groove (arrowheads) with the wrist in the neutral position and ( C, D ) progressive flattening and volar dislocation of the ECU tendon out of the ulnar groove (arrowheads) with forearm supination and wrist flexion.

Permanent dislocation of the tendon is uncommon and is best seen in the transverse plane over the posteromedial ulna. The ulnar groove is empty and the retinaculum is usually attenuated and irregular.

ECU Tenosynovitis

Теносиновит ECU в основном возникает из-за механического трения сухожилия о локтевую кость, вторичного по отношению к нестабильности. Пациенты жалуются на локализованную боль в тыльной медиальной части дистального отдела локтевой кости и иногда на ощущение щелчка при наличии подвывиха сухожилия. Ультразвуковое исследование полезно для выявления выпота сухожильных оболочек и гипертрофии синовиальной оболочки, связанного с этим тендиноза и внутрисердечных трещин ( рис. 12.2 ), а также подвывиха сухожилия ( рис. 12.3 и 12.4 ).

Рисунок 12.2

В сухожилии ECU имеется продольный разрез. В сухожильной оболочке присутствует немного жидкости.

Рисунок 12.3

Теносиновит и нестабильность ЭКУ. Поперечное изображение демонстрирует волевой подвывих сухожилия ЭКУ над локтевой границей (стрелка) локтевой бороздки. Механическое трение сухожилия о локтевую кость приводит к ЭКУ-тендовагиниту с выпотом сухожильной оболочки и гипертрофией синовиальной оболочки (наконечники стрел).

Рисунок 12.4

Теносиновит ЭКУ. Продольное изображение демонстрирует выпот в сухожильной оболочке ЭКУ и гипертрофию синовиальной оболочки (наконечники стрел).

Тендовагинит других отделов сухожилия разгибателя

Тендовагинит и тендинопатия могут поражать все отделы разгибателей (ECS), хотя EC4 и EC5 встречаются реже всего. EC4 обычно окружен толстой сетчаткой, намного толще, чем другие отделы. Это не следует ошибочно интерпретировать как тендовагинит. Истинный тендовагинит заполняет область неравномерно ( рис. 12.5 ) и во многих случаях может сопровождаться повышенной доплеровской активностью ( рис. 12.6 ). Кроме того, внутричерепной синовит может привести к некоторому разрыву сухожилий.

Рисунок 12.5

Сагиттальное изображение тыльной стороны запястья. Утолщенная синовиальная оболочка и синовиальный экссудат растягивают общую оболочку разгибателя. При визуализации сухожилие разгибателя выглядит нормально.

Рисунок 12.6

Осевое изображение тыльной стороны запястья. Имеется обширный тендовагинит общего разгибательного влагалища. Очевидно выраженное повышение доплеровской активности.

Тендинопатия сгибателя запястья Ulnaris

Помимо длинной ладони, локтевой сгибатель запястья (FCU) — единственное сухожилие запястья, не имеющее синовиальной оболочки. Наиболее распространенным заболеванием, влияющим на FCU, является кальцифицирующий тендинит, который связан с повторяющимися действиями, такими как набор текста. Это состояние обычно наблюдается у женщин молодого и среднего возраста, которые испытывают острую боль в волевой локтевой части запястья, проксимальнее лодыжки. Симптомы связаны с прорывом внутрижелудочных кальцинированных отложений в соседние ткани с вторичным острым воспалением. Ультразвук демонстрирует гиперэхогенные кальцинированные очаги в раздутом неоднородном сухожилии. Кальцинированные отложения также могут быть обнаружены в воспаленных перитендинозных мягких тканях, между сухожилием и волярной частью писеобразного отростка. В острой фазе кальцифицирующие отложения могут быть полужидкими, а допплерография демонстрирует гиперемию. Небольшие кортикальные эрозии в области писеобразного отростка могут быть видны вторично по отношению к местному воспалению ( рис. 12.7 ). Простые рентгенограммы полезны для подтверждения диагноза, обычно они демонстрируют кальций дистальнее локтевой кости. Следует получить косой снимок, чтобы показать кальцифицирующие отложения, которые могут быть замаскированы прилегающей горошиной при стандартном переднезаднем и боковом виде. Клинический дифференциальный диагноз включает остеоартрит и образование ганглия в гороховидно–трехгранном суставе.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Тендинопатия FCU чаще всего возникает на фоне кальцифицирующего тендинита. Гиперэхогенные кальцинированные отложения выявляются в сухожилиях и перитонеальных мягких тканях при ультразвуковом исследовании. Для подтверждения диагноза полезно сопоставление простой пленки.

Рисунок 12.7

Тендиноз при введении FCU. Продольное изображение демонстрирует утолщение сухожилия FCU при его введении с кортикальной неравномерностью в форме лодыжки.

Между писеобразной формой и подкожной клетчаткой может произойти сдавливание мягких тканей. Это может быть следствием многократного использования компьютерной мыши.

Защемление нервов

Синдром канала Гийона

Канал Гийона представляет собой небольшой фиброзно-костный туннель на ладонной медиальной стороне запястья, который также известен как пизохаматный туннель или дистальный локтевой туннель. Дно канала образовано сетчаткой сгибателя или поперечной связкой запястья, стенки — поверхностной ладонно-запястной связкой латерально и гороховидной связкой медиально.

Локтевой нерв обычно выявляется в канале Гийона, лежащем между писеобразной и локтевой артерией. Вышележащая поверхностная ладонная связка запястья тонкая. Канал Гийона состоит из трех анатомических зон. Зона 1 представляет собой проксимальную часть туннеля на уровне писеобразного отростка, который содержит главный ствол локтевого нерва с чувствительными и двигательными волокнами. Зоны 2 и 3 прилегают друг к другу и расположены более дистально, на уровне околоногтевой кости. Зона 2 представляет собой глубокую часть туннеля и содержит двигательную ветвь нерва. Зона 3 является поверхностной и содержит чувствительную ветвь нерва. Клинические симптомы коррелируют с зоной, в которой происходит сдавление локтевого нерва: у пациента могут быть либо смешанные (поражения зоны 1), либо чисто двигательные (поражения зоны 2), либо сенсорные (поражения зоны 3) симптомы.

Локтевая невропатия канала Гийона встречается нечасто. Основной причиной являются кисты ганглиев, на долю которых приходится примерно 30-40% случаев. Ганглии берут начало либо в хамато–трикетральном, либо в пизотрикветральном суставах ( рис. 12.8 ), с которыми они соединены ножкой. Ганглии, расширяющиеся в канал Гийона, легко идентифицируются при ультразвуковом исследовании в виде четко очерченных скоплений безэховой бессосудистой жидкости ( рис. 12.9 ). Их связь с локтевым нервом лучше всего оценить в поперечной плоскости. Может быть трудно подтвердить точное происхождение ганглия, если ножка тонкая и плохо просматривается при ультразвуковом исследовании, и МРТ-томография может быть полезна для предоперационного планирования.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Причины синдрома канала Гийона включают кисты ганглиев , профессиональный неврит, переломы и другие массовые поражения, такие как липомы, опухоли нервов и аномальные мышцы: чаще всего это вспомогательная отводящая мышца большого пальца ( рис. 12.10 ).

Рисунок 12.10

Синдром канала Гийона. Вспомогательная отводящая мышца малого пальца. Поперечное изображение подтверждает наличие дополнительной отводящей малой пальцевой мышцы (стрелки), сдавливающей локтевой нерв (стрелки) в канале Гийона. Локтевой нерв находится между локтевой артерией и писеобразным отростком.

Практический совет

Ультразвук полезен для выявления аномальных мышц, демонстрируя образование с эхоструктурой, идентичной нормальной мышце, и сокращение мышц при движении.

Сравнительная визуализация запястья с противоположной стороны может быть полезна для выявления аномальных мышц (см. Главу 13 ). Повреждение локтевой артерии с тромбозом и образованием псевдоаневризмы также может распространяться на канал Гийона и сопровождаться локтевой невропатией. Перелом-вывих Галеацци также может привести к вторичной локтевой невропатии.

Рисунок 12.8

Аксиальное изображение волевой части локтевого сустава запястья. Синовиальная киста со сложными элементами простирается от писеобразно–трехгранного сустава до канала Гийона. В этом месте может сдавливаться локтевой нерв.

Рисунок 12.9

Синдром канала Гийона. Поперечное изображение показывает ганглий, возникающий из пизотрикветрального сустава и сдавливающий локтевой нерв (стрелка) в канале Гийона. Допплерография подтверждает, что ганглий бессосудистый, и демонстрирует кровоток в локтевой артерии.

Еще одно место сдавливания локтевого нерва внешними причинами — это место, где отделяющиеся ветви нерва проходят вокруг крючка хамата (синдром молотка). Хроническая тупая травма локтевой поверхности запястья костылями, повторяющееся использование инструментов во время ручной работы или занятий спортом, таких как езда на велосипеде, могут привести к локтевой невропатии, вовлекающей поверхностную или глубокую ветвь нерва. Глубокая ветвь является большей из двух и представляет собой чисто двигательный нерв, снабжающий гипотенарные и тыльные межкостные мышцы. Нерв может располагаться на локтевой стороне крючка хамата. Поверхностная ветвь находится больше на лучевой стороне и сопровождается локтевой артерией. Артерия также может быть повреждена тупым предметом, что приводит к тромбозу локтевой артерии или псевдоаневризме.

Травматические состояния

Треугольные разрывы фиброзно-хрящевой ткани

Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс расположен в локтево-запястном пространстве для повышения стабильности и поглощения механических нагрузок на локтевую сторону запястья. Комплекс включает сам треугольный фиброзно-хрящевой сустав и другие поддерживающие структуры, такие как гомологичный мениск, локтевая коллатеральная связка, волярная и тыльная лучезапястные связки и оболочка сухожилия ECU. Треугольный фиброзно-хрящевой узел может быть визуализирован с помощью ультразвука в виде однородной эхогенной структуры перевернутого треугольника между шиловидным отростком локтевой кости и трикетрумом ( рис. 12.11 ). Гомолог мениска рассматривается как отдельная треугольная эхогенная структура, расположенная дистальнее треугольного фиброзно-хрящевого отростка и простирающаяся вглубь до исчерченного сухожилия ЭКУ. Продольный (корональный) осмотр локтевой стороны запястья через сухожилие ECU в качестве акустического окна считается полезным для первоначального осмотра треугольного фиброзно-хрящевого образования, хотя во многих случаях хрящ находится слишком глубоко для точной оценки.

Практический совет

Гомолог мениска не следует ошибочно интерпретировать как треугольный фиброзно-хрящевой комплекс. TFC находится намного глубже, чем ECU, гомолог более поверхностный.

Широкое основание треугольника находится ближе всего к датчику, а его вершина прикрепляется к лучевой кости. Широкое основание имеет размеры около 4,5 мм, а вершина обычно составляет в среднем 2 мм. Для завершения обследования также следует использовать дорсальный и волярный продольный доступ. По опыту автора, визуализация в поперечной плоскости часто имеет ограниченную ценность.

Практический совет

Положение запястья на подушечке и сканирование в радиальном направлении с использованием сухожилия ECU в качестве акустического окна помогает оптимизировать обзор треугольного фиброзно-хрящевого сустава. Увеличение усиления помогает визуализировать прикрепление фиброзно-хрящевого диска к дистальному отделу лучевой кости.

Рисунок 12.11

Треугольный фиброзно-хрящевой сустав. Продольное изображение демонстрирует нормальный треугольный фиброзно-хрящевой материал в виде эхогенной перевернутой треугольной структуры (между стрелками), расположенной между шиловидным отростком локтевой кости и трехглавой костью (Tri) и углубленной до исчерченного сухожилия ECU. Часть мениска, соответствующая треугольной фиброзно-хрящевой ткани (наконечники стрел), видна дистальнее.

Повреждение треугольного фиброзно-хрящевого комплекса является частой причиной боли в запястье с локтевой стороны. Разрывы треугольного фиброзно-хрящевого материала могут быть видны при ультразвуковом исследовании в продольной плоскости как внутрисубстанционный гипоэхогенный дефект или гипоэхогенная линейная щель ( рис. 12.12 ). Отсутствие части фиброзно-хрящевой ткани с очаговым истончением (<2,5 мм) также может указывать на разрыв. Разрывы также можно визуализировать при поперечном сканировании, но эти снимки не дают дополнительной информации. Ганглий, возникающий из треугольного фиброзного хряща, может указывать на разрыв ( рис. 12.13 ).

Рисунок 12.12

Треугольный разрыв фиброзно-хрящевой ткани. Продольное изображение демонстрирует гипоэхогенный дефект (стрелка) внутри треугольного фиброзно-хрящевого ткани (между наконечниками стрел), который коррелировал с разрывом при артроскопии.

Рисунок 12.13

Треугольный разрыв фиброзно-хрящевой ткани. ( A ) Продольное ультразвуковое изображение и ( B ) соответствующее коронарное T2-W МРТ-изображение демонстрируют ганглий (стрелка), возникающий из треугольного фиброзно-хрящевого образования. Расширение ганглия в разрыв треугольного фиброзно-хрящевого отростка лучше видно на МРТ (стрелки).

Точность определения треугольных разрывов фиброзно-хрящевой ткани при ультразвуковом исследовании имеет неоднозначные результаты в литературе. Авторы сообщили о точности 64-85% при трехкомпонентной артрографии в качестве золотого стандарта, 87,5% при артроскопической корреляции, 84,6% при МРТ-корреляции и 81% при МРТ-артрографической корреляции.

По опыту автора, вид радиальной части треугольного фиброзно-хрящевого сустава особенно ограничен, а небольшие разрывы с радиальной стороны трудно визуализировать при ультразвуковом исследовании. Кроме того, акустическое затенение от локтевого шиловидного отростка может частично скрывать часть треугольного фиброзно-хрящевого отростка. Некоторые авторы предлагают сканировать треугольный фиброзно-хрящевой диск, когда запястье находится в положении лежа на спине, что позволяет шиловидному отростку вращаться и перемещаться в тыльном направлении, улучшая визуализацию лучевого введения. При ультразвуковом исследовании трудно провести различие между травматическими и дегенеративными разрывами, которые могут иметь терапевтические последствия. Однако ультразвук полезен для выявления сопутствующей патологии, такой как разрывы сухожилия ЭКУ.

Повреждение внешних связок

Преимуществом ультразвукового исследования может быть более детальная оценка внешних связок локтевой стороны, которые вызывают боль в локтевой стороне запястья и нестабильность при травме.

Дорсальная локтево-трикетральная связка считается утолщением дорсальной капсулы локтево-запястного сустава и может быть видна при ультразвуковом исследовании в продольной плоскости как эхогенное утолщение капсулы дорсального локтевого сустава между головкой локтевого сустава и трикетрумом. Дорсальная локтетрикветральная связка была полностью видна у 63-74% и частично — у 21% нормальных запястий.

Ладонно-лучезапястная и ладонно-локтетрикет-ральная связки берут начало из ладонной лучезапястной связки. Они могут быть видны при ультразвуковом исследовании в виде эхогенных волокон, когда датчик ориентирован вдоль их длинной оси, а запястье находится в супинации и слегка разгибается ( рис. 12.15 ). Четкого проксимального разграничения этих двух связок нет. Ладонная локтеполунная связка прикрепляется к полулунной кости и расположена вдоль лучевой стороны ладонной локтеполунной связки, которая прикрепляется к трехглавой кости. Ладонная локтетривная связка была полностью видна у 88% и частично у 12% нормальных запястий.

Рисунок 12.14

Ладонная локтево-решетчатая связка. Продольное изображение показывает эхогенные волокна ладонной локтево-решетчатой связки (стрелки), проходящие между локтевой костью и треугольной костью.

Скрытые трехгранные переломы

Небольшие отрывные переломы тыльной части трехглавой кости бывает трудно обнаружить на стандартных рентгенограммах, если не получить тангенциальный обзор. Эти переломы можно увидеть при ультразвуковом исследовании в виде небольшого эхогенного фрагмента, окруженного гипоэхогенным отеком и жидкостью, что соответствует локализации боли у пациента. Они возникают в результате разрыва тыльной лучезапястно-трехгранной связки.

Заболевания запястья: Разное

Краткое описание главы

• НЕЙРОННЫЙ ЗАХВАТ
  • Синдром запястного канала
• ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ АРТРИТ
  • Синовит
  • Выпот
  • Хрящ
  • Эрозии
• ТЕНДОВАГИНИТ И РАЗРЫВЫ СУХОЖИЛИЙ
• КАЛЬЦИФИКАЦИЯ
• НОВООБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
  • Кисты ганглиев
  • Ладонные ганглии
  • Нейрогенные опухоли
  • Аномальные мышцы
  • Гигантоклеточная опухоль сухожильной оболочки
  • Липома

Защемление нервов

Синдром запястного канала

Запястный канал образован сзади костями запястья и внешними связками, а спереди ретинакулом сгибателя, или поперечной связкой запястья, тонкой волокнистой лентой, которая входит в ладьевидную и трапециевидную кости с лучевой стороны, а также в гороховидную мышцу и крючок хамата с локтевой стороны. Сетчатку сгибателя в норме можно идентифицировать как тонкую, 1-1,5 мм, слегка выпуклую гипоэхогенную полоску, которая проходит над сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей пальцев (FDS), длинного сгибателя пальцев (FPL) и срединного нерва в запястном канале. Срединный нерв обычно проходит поверхностно к сухожилию FDS второго пальца и медиально к сухожилию FPL.

Любое состояние, приводящее к повышению давления в запястном канале, может привести к сдавливанию срединного нерва.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Этиологические факторы синдрома запястного канала включают анатомические варианты (врожденно узкий туннель, неправильное расположение костей запястья, стойкая срединная артерия и вспомогательные мышцы), системные и эндокринные нарушения (диабет, беременность, гипотиреоз и амилоидоз) и объемные поражения внутри туннеля.

Пациенты с синдромом запястного канала (CTS) обычно жалуются на жгучую боль, онемение и парестезию в лучевой части кисти, первых трех пальцах и лучевой половине безымянного пальца. Симптомы обычно проявляются ночью и усугубляются при длительной ручной работе. В давних случаях может наблюдаться постоянный двигательный и сенсорный дефицит в области срединного нерва с атрофией возвышения грудной клетки.

На ранних стадиях ХТ морфологические аномалии срединного нерва не выявляются, и при ультразвуковом исследовании аномалии могут отсутствовать.

Практический совет

Нормальный нерв не исключает диагноза CTS.

Со временем нерв становится отечным с признаками прогрессирующей демиелинизации и фибросклероза при гистологическом исследовании. При наличии аномалий результаты КТ при ультразвуковом исследовании можно разделить на изменения срединного нерва, сетчатки сгибателя и содержимого запястного канала.

Изменения срединного нерва

Размер

Срединный нерв обычно отекает в проксимальном отделе запястного канала и уплощается, когда проходит под ретинакулом сгибателя и в дистальном отделе канала ( рис. 13.1 ), независимо от причины сдавливания. Резкое изменение калибра нерва в проксимальном отделе запястного канала называется «признаком надреза» ( рис. 13.2 ).

Практический совет

Площадь поперечного сечения срединного нерва следует измерять в точке максимального расширения. Обычно это происходит проксимальнее сетчатки-сгибателя, в месте, расположенном немного краниальнее писеобразного отростка.

Для измерения площади поперечного сечения срединного нерва используются два метода: прямой метод с использованием инструмента ellipse на ультразвуковом аппарате или непрямой метод с помощью формулы ellipse [(максимальный переднезадний диаметр) × (максимальный поперечный диаметр) × (   )]. Существует высокая степень корреляции между двумя методами. Расположение датчика потенциально влияет на измерение площади поперечного сечения срединного нерва.

Практический совет

Датчик всегда должен быть перпендикулярен нерву, в том числе когда нерв проходит косо от поверхностного к глубокому.

Наклонив датчик над нервом или слегка изменив положение запястья, можно добиться оптимальной ориентации датчика.

Рисунок 13.1

Сагиттальное изображение волярной части запястья. Наблюдается изменение калибра срединного нерва, когда он проходит под сетчаткой сгибателя, что согласуется с КТС. Очевидно некоторое незначительное расслоение волокон сухожилия.

Рисунок 13.2

CTS. Продольное изображение показывает отек и гипоэхогенность МН непосредственно проксимальнее запястного канала (стрелки). Нерв уплощается, проходя под сетчаткой сгибателя (стрелки), что приводит к изменению калибра нерва, которое называется «признаком надреза’. MN лежит поверхностно к сухожилиям FDS.

В литературе нет единого мнения относительно наиболее подходящего размера срединного нерва для постановки диагноза CTS.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Увеличение площади поперечного сечения более чем на 10 мм ² в проксимальном отделе запястного канала (ладьевидно–писеобразный уровень) обычно считается диагностическим признаком CTS.

Были предложены диапазоны от 9 мм ² до 15 мм ² .

Практический совет

Было предложено сравнить измерения площади поперечного сечения срединного нерва на уровне запястного канала и квадратного пронатора, чтобы исключить межиндивидуальную и межнервную вариабельность. Разница в площади поперечного сечения в 2 мм 2 или более обеспечивала наибольшую чувствительность и специфичность для диагностики CTS.

Иногда на дистальном крае сетчатки может появляться знак надреза (перевернутый знак надреза). В этих случаях нерв сплющен в дистальном канале, а в проксимальном канале изменений формы не наблюдается. Перевернутый знак надреза указывает на дистальную компрессию, которая должна быть выделена в отчете, чтобы было проведено соответствующее дистальное или ладонное электрофизиологическое тестирование.

Дистальное уплощение нерва оценивается с помощью коэффициента уплощения, который рассчитывается в дистальном туннеле (на уровне хамата) путем деления поперечного диаметра нерва на его переднезадний диаметр. Коэффициент уплощения более 3 был предложен в качестве дополнительного показателя CTS.

Внешний вид

Практический совет

Срединный нерв становится равномерно гипоэхогенным с потерей нормального пучкового рисунка (при CTS) из-за переполнения отечных нервных пучков или фиброза в хронических случаях ( рис. 13.2 ).

При оценке нейронной эхот-структуры необходимо следить за тем, чтобы датчик находился перпендикулярно оси нерва, чтобы избежать анизотропии и неправильного диагноза неврита.

При допплерографии обычно наблюдается увеличение кровотока в продольном периневральном сплетении и интраневральных сосудах. Это связано с нарушениями во внутривенном микроциркуляторном русле и гиперемией при воспалительном неврите.

Могут наблюдаться ограниченные движения сдавленного срединного нерва под сетчаткой сгибателя во время сгибания и разгибания пальцев, но это субъективный результат.

Изменения сетчатки сгибателя

Волярный изгиб сетчатки сгибателя наблюдается вторично по отношению к повышенному давлению в запястном канале ( рис. 13.3 ). Это оценивается на дистальном конце запястного канала (уровень хамате–трапеции). Проводится линия, соединяющая крючок хамате и бугорок трапеции. Наибольшее расстояние от этой линии до сетчатки отражает степень выпячивания волосистой части головы. Значение более 4 мм считается значительным.

Рисунок 13.3

На поперечном снимке видны гипоэхогенная жидкость и синовит (*) в сухожильных оболочках пальцевого сгибателя, которые разделяют сухожилия сгибателей (T). Наблюдается уплощение МН и волярный изгиб сетчатки сгибателя (стрелки).

Содержимое запястного канала

Наиболее частой причиной ХТС является тендовагинит сухожилий сгибателей. Ультразвуковое исследование демонстрирует гипоэхогенную жидкость и синовит в сухожильных оболочках, которые разделяют сухожилия сгибателей ( рис. 13.3 ). Доплеровский сигнал зависит от активности синовита.

Практический совет

При сканировании на предмет тендовагинита в запястном канале динамическое сканирование в поперечной плоскости во время сгибания и разгибания пальца помогает дифференцировать сухожилия от эхогенного синовита.

Важно сканировать как проксимальнее, так и дистальнее запястного канала, чтобы избежать ложноотрицательных результатов, поскольку синовиальная жидкость скапливается за пределами запястного канала, где наблюдается меньшее сопротивление растяжению влагалища.

Объемные поражения в запястном канале хорошо видны при ультразвуковом исследовании. Ганглии являются наиболее распространенными и выглядят как четко очерченные безэховые образования без внутренней сосудистости. Они обычно возникают в глубокой части туннеля от лучезапястного сустава и смещают срединный нерв и сухожилия сгибателей кпереди к сетчатке сгибателя. Солидные опухоли включают липомы ( рис. 13.4 ), опухоли нервной системы и гигантоклеточные опухоли сухожильной оболочки. В качестве причины CTS была описана персистирующая срединная артерия. Это вспомогательная артерия, которая вытекает из локтевой артерии в проксимальном отделе предплечья и может сопровождать срединный нерв через запястный канал. Для их выявления полезна допплерография. Острый ХТ может быть вторичным по отношению к острому тромбозу этой артерии. После проникающего ранения может возникнуть посттравматическая неврома, которая может поражать только часть срединного нерва ( рис. 13.5 ).

Рисунок 13.4

Синдром запястного канала. ( A, B ) Поперечное ультразвуковое изображение показывает твердую массу (обозначенную штангенциркулем), смещающую и сдавливающую МН в запястном канале. Соответствующие аксиальные (C ) T1 и ( D ) T2 МРТ-изображения жировой насыщенности подтверждают наличие липомы в запястном канале (стрелка), которая возвращает сигнал высокого уровня T1 и полностью подавляется жировой насыщенностью. Повышенный сигнал Т2 от МН (наконечника стрелы) соответствует интраневральному отеку.

Рисунок 13.5

Аксиальное изображение волярной части запястья. Имеется слабосигнальное поражение, возникающее в лучевой части МН, соответствующее срединной невриноме. Пациенту ранее удаляли невриному, и это поражение представляет собой рецидив.

Аномальные мышцы внутри запястного канала связаны с дистальным введением аномальной мышечной впадины FDS указательного пальца, проксимальным введением поясничной мышцы или дополнительной мышцы-сгибателя. Вспомогательные мышцы имеют типичную эхоструктуру мышц с эхогенными линейными перегородками, меняют форму при сокращении и расслаблении, и можно видеть, как они входят в туннель и выходят из него при разгибании пальца. Аномалии, распространяющиеся в запястный канал, такие как образование мозоли или вывих полулунной кости, ярко эхогенны с последующим акустическим затенением.

Лечение CTS включает шинирование запястья, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, внутриканальные инъекции кортикостероидов и хирургическое удаление сетчатки сгибателя. Сетчатка обычно разделяется недалеко от локтевого отверстия на крючке хамата.

Оценка состояния КТ после операции может быть сложной задачей. Срединный нерв расположен более поверхностно и медиально. Удаленные концы сетчатки сгибателя кажутся утолщенными и гипоэхогенными, поскольку они отведены по обе стороны от нерва. Стойкие симптомы после операции могут быть вызваны неполной резекцией сетчатки сгибателя или послеоперационным фиброзным рубцеванием нерва. При неполной резекции ультразвук может продемонстрировать непрерывность сетчатки и сохранение знака надреза. Послеоперационная рубцовая ткань видна как нерегулярная гипоэхогенная ткань, окружающая срединный нерв. Говорят, что инъекция вокруг нерва снимает часть спаек.

Воспалительный артрит

В этом разделе выделены только факторы, имеющие отношение к ультразвуковой визуализации артрита лучезапястного сустава.

Синовит

Для оценки синовита запястного сустава обычно лучше всего использовать дорсальный доступ. Дорсальные углубления лучезапястного и срединно-запястного суставов лучше всего визуализировать в продольной плоскости. Поперечные изображения на этих уровнях полезны для дифференциации глубокой внутрисуставной жидкости и синовита от поверхностного тендовагинита разгибателей ( рис. 13.6 ). Дистальный лучезапястный сустав лучше всего оценивать в поперечной плоскости, часто на более проксимальном уровне, чем линия сустава, где суставная капсула с большей вероятностью растянется.

Рисунок 13.6

Синовит в сравнении с тендосиновитом разгибателя. ( A, B ) Поперечное изображение показывает синовиальный выпот (*) в тыльных углублениях лучезапястного сустава, плотно прилегающих к костям запястья и смещающих сухожилия разгибателей (T) кзади. ( C, D ) Поперечное изображение демонстрирует тендовагинит разгибателя в виде жидкости и разрастания синовиальной оболочки (*) в более поверхностном месте внутри сухожильной оболочки вокруг сухожилий разгибателей (T).

Ультразвуковая допплерография полезна для различения активного гиперваскулярного синовита и хронического фиброзного паннуса ( рис. 13.7 ). В маломасштабных исследованиях для количественной оценки сосудистого кровотока при синовите использовалась силовая допплерография, позволяющая отслеживать активность заболевания и, таким образом, оценивать терапевтический ответ.

Рисунок 13.7

Васкуляризация синовита. Продольное ультразвуковое изображение с помощью силовой допплерографии демонстрирует сплошную сосудистую несжимаемую ткань смешанной эхогенности, соответствующую активному синовиту. Сосудистый синовит переходит в эрозию на тыльной стороне полулунной кости (стрелка).

Выпот

Дифференцировать суставной выпот и синовиальную пролиферацию может быть сложно. Синовит обычно более эхогенный и демонстрирует доплеровский сигнал в активной фазе ( рис. 13.7 ). Давление датчика деформирует синовиальную ткань, что приводит лишь к частичному разрушению суставной впадины. Суставной выпот гипоэхогенный, бессосудистый и выводится из суставной впадины при сдавливании датчиком.

Практический совет

Иногда суставная жидкость может иметь сложный эхогенный вид из-за белкового содержимого, отложения кристаллов, фибрина (крови) или клеточного дебриса.

Давление датчика полезно для сжатия жидкости и получения внутренних эхо-сигналов, характер движения отличается от движения твердых тканей.

Ультразвуковое исследование полезно для выявления наличия и локализации выпотов в углублениях запястного сустава, которые можно отличить от синовита сустава и тендовагинита. Это полезно для прямой аспирации выпота из запястного сустава или синовиальной биопсии. Ультразвук также используется для направления внутрисуставных инъекций стероидов в соответствующую суставную щель ( рис. 13.8 ).

Рисунок 13.8

Инъекция при синовите. Продольное изображение демонстрирует иглу (наконечники стрелок), проходящую между EDT в область гипоэхогенного синовита (стрелки) во время внутрисуставной инъекции стероида.

Хрящ

Истончение, неравномерность и потерю четкости суставного хряща можно оценить с помощью ультразвука. Оценка состояния лучезапястного и срединно-пястного суставных хрящей, однако, ограничена при ультразвуковом исследовании вертикальной ориентацией многих суставных поверхностей относительно датчика. Дистальный лучезапястный суставной хрящ плохо визуализируется при ультразвуковом исследовании.

Практический совет

Динамическое сканирование может улучшить визуализацию хряща тыльной части запястного сустава.

Например, тыльный хрящ полулунной кости лучше виден при согнутом запястье, а ладьевидный хрящ лучше виден при локтевом отклонении запястья и расположении датчика в продольной плоскости над лучевой стороной запястья.

Эрозии

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Костные эрозии проявляются как четко очерченные очаговые дефекты костной коры, которые видны в двух перпендикулярных плоскостях.

Эрозии могут быть заполнены синовиальным паннусом ( рис. 13.7 и 13.9 ). Эрозивный артрит запястного сустава обычно поражает тыльную часть полулунной кости и локтевой шиловидный отросток. Другими распространенными местами эрозии являются трехглавая и головчатая кости. По мере увеличения эрозий кости запястья приобретают нечеткие очертания, и их становится трудно отличить друг от друга.

Рисунок 13.9

Эрозия локтевого шиловидного отростка. Продольное изображение показывает дефект в эхогенной коре локтевого шиловидного отростка, соответствующий эрозии (стрелка). Гипоэхогенный синовиальный паннус (наконечники стрел) распространяется на эрозию. Жидкость и утолщенная синовиальная оболочка присутствуют во влагалище сухожилия ECU, что соответствует теносиновиту.

Тендовагинит и разрывы сухожилий

Тендовагинит часто встречается у пациентов с воспалительной артропатией.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Раннее ультразвуковое выявление поражения сухожилий при РА важно для оценки необходимости теносиновэктомии для предотвращения дальнейшего повреждения и разрывов сухожилий.

При ревматоидном артрите сухожилие длинного разгибателя запястья (EPL) может разорваться на запястье, в основном из-за трения о частично разрушенный бугорок Листера. Сухожилия разгибателей безымянного и мизинцевого пальцев также могут разорваться вследствие трения о смещенную в тыльную сторону головку локтевого сустава. Динамическое ультразвуковое исследование полезно для подтверждения полного разрыва сухожилия и точного определения местоположения разорванных втянутых концов сухожилия.

Нестабильность разгибателя запястья локтевой кости (ECU) также наблюдается у пациентов с длительным ревматоидным артритом, вызывающим теносиновит ECU и заболевание дистального отдела лучезапястного сустава. Паннус разрушает подкожную оболочку, и сухожилие ECU имеет тенденцию мигрировать к волосистой поверхности локтевой кости и действует как сгибатель запястья, а не как разгибатель, вызывая смещение дистального отдела локтевой кости относительно лучевой кости. Волевой подвывих сухожилия ЭКУ лучше всего выявляется в поперечной плоскости при динамическом сканировании во время супинации предплечья и сгибания запястья (см. Главу 11 ).

Кальцификация

Внутрисуставная кальцификация проявляется в виде гиперэхогенных очагов в лучезапястном суставе, треугольной фиброзно-хрящевой ткани и связках запястья и указывает на артропатию с отложением кристаллов, такую как болезнь отложения пирофосфата кальция ( рис. 13.10 ). Отложение гиперэхогенных кристаллов в суставном хряще проходит параллельно эхогенной границе раздела костей, что приводит к появлению двойного контура. Результаты ультразвукового исследования должны быть подтверждены обычными рентгенограммами.

Рисунок 13.10

Хондрокальциноз. ( A ) Продольное ультразвуковое изображение показывает эхогенные очаги (стрелки) в локтевой части лучезапястного сустава и треугольный фиброзно-хрящевой слой при артропатии, вызванной отложением пирофосфата кальция. ( B ) Обычная рентгенограмма подтверждает обширный хондрокальциноз (стрелки).

Новообразования мягких тканей

Ультразвук может использоваться для подтверждения наличия образования, оценки его местоположения и взаимосвязи с соседними сосудами, нервами и сухожилиями, дифференциации солидных поражений от кистозных, оценки внутренней сосудистости и исключения анатомических вариантов, имитирующих заболевание. Окончательный диагноз обычно ставится при ультразвуковом исследовании в случае ганглиозных кист, нейрогенных опухолей, липом, добавочной мышцы и аномальной кости.

Кисты ганглиев

Кисты ганглия — наиболее распространенные образования вокруг запястья. Они представляют собой кистозные образования, обычно прикрепленные к капсуле сустава или сухожильной оболочке, заполненные вязкой жидкостью и окруженные эпителиальной выстилкой. Густое студенистое содержимое и отсутствие синовиальной оболочки отличают ганглии от синовиальных сумок или суставных синовиальных углублений, заполненных синовиальной жидкостью. Две основные теории объясняют происхождение ганглиев. В первом предполагается, что ганглии изначально представляют собой выпячивание синовиального пространства, которое из-за клапанного механизма впоследствии приводит к концентрации содержимого жидкости и потере синовиальной оболочки. Вторая теория предполагает, что ганглии возникают в результате дегенерации периартикулярной соединительной ткани со вторичной дегенерацией слизистой оболочки.

Ганглии клинически проявляются в виде бессимптомного отека мягких тканей или болезненного образования вблизи сустава. Изменение размеров с течением времени наводит на мысль о диагнозе. Ультразвуковое исследование демонстрирует четко очерченное бессосудистое безэховое образование с усилением звука сзади ( рис. 13.11 ). Хронические ганглии могут иметь более эхогенный вид из-за утолщения их стенки, внутренних перегородок и локализаций. Некоторые авторы полагают, что воспалительные изменения, внутренние рефлекторы, которые, как считается, обусловлены муцинозно-студенистым содержимым ганглиев, и повторяющиеся внутренние кровотечения с возникающим в результате фиброзом, также могут объяснять повышенную эхогенность. Часто выявляется тонкая, иногда извилистая ножка, подтверждающая происхождение узла из соседнего сустава ( рис. 13.11 ). Важно идентифицировать ножку при ультразвуковом исследовании, поскольку ее необходимо будет удалить вместе с основным телом ганглия во время операции, чтобы предотвратить рецидив.

Практический совет

Для классификации кистозных поражений можно использовать надавливание ультразвуковым датчиком или ультразвуковую пальпацию.

Давление датчика приводит к сжатию и смещению скопления синовиальной жидкости в суставном углублении или сухожильной оболочке. Твердые повреждения и узлы, заполненные густым вязким материалом, обычно не поддаются сжатию.

Рисунок 13.11

Ладонный ганглий. Поперечное изображение демонстрирует четко очерченный безэховый ганглий (обозначенный штангенциркулем), проходящий между сухожилием FCR и лучевой артерией. Идентифицирована тонкая ножка (А, стрелка), идущая к ладьевидно-трапециевидному суставу.

Дорсальные ганглии

Дорсальные ганглии являются наиболее распространенными (60-70%).

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Дорсальные ганглии чаще всего берут начало в капсуле сустава, рядом с дорсальной частью лопаточно-полулунной связки.

Капсула в этой области не укреплена тыльной лучезапястной связкой и, по-видимому, уязвима к напряжениям сдвига при сгибании запястья. Впоследствии ганглии могут распространяться между сухожилиями разгибателей в подкожные ткани, где они могут достигать значительных размеров. При ультразвуковом исследовании можно выявить ножку, соединяющую поверхностный ганглий с капсулой сустава или, иногда, лучезапястный сустав. Особенно болезненными могут быть ганглии из-за их близости к дистальной части заднего межкостного нерва.

Дорсальный скрытый ганглий развивается в дорсальной капсуле сустава, на уровне лопаточно-полулунной связки, и приводит к боли в запястье с лучевой стороны. Более подробно это обсуждается в главе 10 .

Ладонные ганглии

Ладонные ганглии обычно располагаются на лучевой стороне запястья. Обычно они возникают в ладьевидном или, реже, лучезапястном суставе и распространяются проксимально по направлению к дистальному отделу лучевой кости, между радиальным сгибателем запястья и лучевой артерией ( рис. 13.11 ). Эти узлы часто большие и могут смещать лучевую артерию и поверхностную чувствительную ветвь лучевого нерва. Взаимосвязь ганглия с радиальными сосудисто-нервными структурами хорошо видна при ультразвуковом исследовании. На аксиальных изображениях лучевая артерия обычно тесно связана с волярной и радиальной сторонами ганглия. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не принять артерию за дольку ганглия, особенно если рассматривается возможность аспирации. Этого легко избежать, продемонстрировав кровоток в артерии с помощью допплерографии, определив пульсацию артерии, которая увеличивается с увеличением давления датчика, и визуализировав артерию в продольной плоскости, охватывающей ладонную часть ганглия. Ладонные ганглии также следует отличать от псевдоаневризм ладонной ветви лучевой артерии, которые чаще всего возникают вторично при повторяющихся микротравмах артерии относительно ладьевидного бугорка.

Практический совет

В отличие от ганглиев, псевдоаневризмы демонстрируют внутренний кровоток при допплерографии и являются непрерывными с просветом прилегающей артерии.

Дифференциальный диагноз ладонных ганглиев также включает теносиновит сухожилия лучевого сгибателя запястья, который часто ассоциируется с трехстворчатым остеоартритом и проявляется как утолщение и гипоэхогенность сухожилия с выпотом из синовиальной оболочки. Ладонные ганглии, расположенные внутри запястного канала, клинически не обнаруживаются и могут вызвать сдавление срединного нерва.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Ультразвук полезен для диагностики ганглиев, особенно в случаях небольших скрытых дорсальных ганглиев, определения происхождения и взаимосвязи с окружающими структурами и направления аспирации и инъекции стероидов в его полость.

Считается, что инъекции кортикостероидов вызывают фиброз стенки ганглия для предотвращения рецидива ( рис. 13.12 ). При аспирации ганглиев следует использовать иглу большего диаметра, по крайней мере, 17-19–граммовую, из-за густого внутреннего содержимого.

Рисунок 13.12

Аспирация и инъекция дорсального узла. Поперечное изображение подтверждает положение кончика иглы (стрелки) в дорсальном узле (G) во время аспирации и инъекции кортикостероидов.

Нейрогенные опухоли

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Большинство периферических невральных опухолей вокруг запястья возникают из срединного нерва, представляя собой медленно увеличивающуюся болезненную массу вдоль волярной поверхности запястья.

Опухоли нервной системы проявляются как четко очерченные гипоэхогенные солидные поражения с внутренней сосудистостью и усилением звука сзади, которые продолжаются от исходного нерва на их проксимальном и дистальном полюсах. Нерв, непосредственно прилегающий к опухоли, может быть утолщен и сужаться к очагу поражения ( рис. 13.13 ).

Практический совет

Ультразвук полезен для подтверждения диагноза опухоли нервной системы, поскольку демонстрирует нерв, входящий в очаг поражения и выходящий из него.

Давление датчика на очаг поражения часто вызывает периферическое покалывание (признак Тинеля), которое помогает подтвердить диагноз. Пункционная биопсия опухоли нервной системы может быть чрезвычайно болезненной для пациента и часто не проводится.

Рисунок 13.13

Нейрофиброма срединного нерва. Продольное изображение нейрофибромы, обычно рассматриваемой как четко очерченное солидное поражение, возникающее в центре нерва, с непрерывностью проксимального и дистального нервов (стрелки). Наблюдается усиление звука сзади (стрелки) и едва заметная центральная гиперэхогенность, что указывает на целевой признак, который приписывается центральной фиброколлагенной области и периферическому миксоматозному ободку.

Двумя основными доброкачественными опухолями нервной системы, происходящими из оболочки нерва, являются нейрофибромы ( рис. 13.13 ) и неврилеммомы, которые также известны как шванномы.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Нейрофибромы возникают в центре нерва, и можно увидеть нервные пучки, проходящие через очаг поражения. Неврилеммомы инкапсулированы, возникают на периферии нерва и обычно растут эксцентрично.

Нейрофибромы могут иметь характерное эхогенное кольцо внутри очага поражения или эхогенный центр, называемый сонографическим целевым признаком. Хронические нейрилеммомы могут кавитироваться и кальцинироваться.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Клиницисту полезно различать поражения, поскольку неврилеммомы обычно можно отделить от основного нерва, что приводит к легкому хирургическому удалению, в то время как нейрофибромы не могут быть отделены от нерва, что приводит к более сложному иссечению, которое может потребовать рассечения нервных пучков.

Необычной нервной опухолью с преимущественным поражением срединного нерва на запястье является фибролипоматозная гамартома, также известная как нейрофибролипома или интраневральная липома. Это аномалия развития, которая обычно встречается у молодых пациентов, обычно проявляющаяся на третьем или четвертом десятилетии жизни с длительной историей безболезненной припухлости вдоль дистального волярного отдела предплечья и запястья. В двух третях случаев это связано с синдактилией или макродактилией указательного и среднего пальцев (липоматозная макродистрофия). Фибролипоматозная пролиферация, проникающая в межфасцикулярный эпиневрий, видна при ультразвуковом исследовании как веретенообразное расширение срединного нерва с большими отложениями эхогенного жира, заполняющего эпиневрий и охватывающего и разделяющего линейные гипоэхогенные нервные пучки ( рис. 13.14 ). Результаты ультразвукового исследования соответствуют результатам МРТ, при этом нервные пучки описываются как имеющие вид коаксиального кабеля в аксиальной плоскости и спагеттиобразный вид в корональной и сагиттальной плоскостях.

Рисунок 13.14

Фибролипоматозная гематома. Поперечные ( A, B ) и продольные (C, D ) ультразвуковые изображения с соответствующими аксиальными (E ) и сагиттальными (F ) Т1-взвешенными МРТ-изображениями показывают увеличение срединного нерва с множественными гипоэхогенными утолщенными нервными пучками, которые распределены эхогенным жиром (между наконечниками стрел). На МРТ-изображениях гипоинтенсивные линейные нервные пучки имеют вид спагетти в сагиттальной плоскости и коаксиальный кабель в аксиальной плоскости (между стрелками). Жир, расположенный между нервными пучками, возвращает гиперинтенсивный сигнал, взвешенный по T1.

Аномальные мышцы

Аномальные мышцы запястья могут быть случайной находкой, проявляться в виде безболезненного образования или сопровождаться компрессионной невропатией, если они расположены внутри остеофиброзного канала или вблизи него. Знакомство с наиболее распространенными локализациями помогает поставить правильный диагноз и избежать путаницы с патологическими поражениями.

Практический совет

Ультразвук полезен для постановки диагноза аномальных мышц, поскольку эхоструктура аномальных мышц идентична структуре других мышц. Динамическое сканирование может отображать изменения формы мышц во время сокращения и расслабления.

Сканирование противоположного запястья может быть полезным, поскольку аномальные мышцы могут быть двусторонними.

Вспомогательная отводящая мышца запястья — самая распространенная вспомогательная мышца запястья, которая наблюдается у 24-47% здоровых людей. Эта мышца берет начало из глубокой фасции предплечья, ретинакулярного сгибателя или длинного сухожилия ладонной мышцы и располагается на минимальной отводящей пальце и основании пятой проксимальной фаланги. Обычно это заболевание протекает бессимптомно, но может вызвать локтевую невропатию, проходя через канал Гийона и сдавливая локтевой нерв относительно сизовидной связки во время сокращения. Преимущество сонографии в динамическом обследовании заключается в том, что при выполнении во время отведения мизинца можно выявить увеличение толщины мышцы и ущемление локтевого нерва. Наблюдалась разница в толщине мышц между бессимптомными субъектами (в среднем 1,7 мм) и пациентами с симптомами (4 мм).

Разгибатель большой пальцевой мышцы — анатомический вариант разгибателей пальцев, встречающийся у 1-3% населения. Это может проявляться в виде образования на тыльной стороне запястья, которое часто ошибочно диагностируется как тыльный ганглий запястья. Эта мышца возникает из дистального отдела лучевой кости, тыльной лучезапястной связки или тыльной капсулы запястья, проходит глубоко до разгибателя сетчатки и входит в разгибательный выступ указательного или среднего пальца. Брюшко добавочной мышцы расположено медиальнее сухожилия разгибателя указательного пальца ( рис. 13.15 ).

Практический совет

Динамическое сканирование с разгибанием пальца вопреки сопротивлению приводит к сокращению мышцы-разгибателя большого пальца, которая увеличивается и выступает дорсально между сухожилиями второго и третьего разгибателей.

Аномальная мышечная впадина FDS указательного пальца заменяет нормальное сухожилие и обычно проявляется в виде образования вдоль запястья и ладони. Аномальная мышца часто распространяется в пределах запястного канала и может приводить к симптомам CTS. Ультразвук демонстрирует движение мышцы как в проксимальном, так и в дистальном направлении внутри запястного канала при сгибании и разгибании указательного пальца. Аномальную мышечную впадину FDS указательного пальца лучше всего оценить при ультразвуковом исследовании. При динамическом сканировании видно, как мышца входит в запястный канал и выходит из него во время разгибания и сгибания указательного пальца.

Рисунок 13.15

Мышца-разгибатель большого пальца стопы. Продольное изображение во время разгибания пальца с сопротивлением демонстрирует добавочную мышцу (стрелки), проходящую дорсально над вторым сухожилием разгибателя.

Проксимальное начало необычно длинной поясничной мышцы также втягивается в запястный канал во время сгибания пальца и может привести к КТ. Динамическое сканирование во время сгибания и разгибания снова помогает в диагностике.

Гигантоклеточная опухоль сухожильной оболочки

Гигантоклеточная опухоль сухожильной оболочки (GCTTS), также называемая локализованным пигментированным виллонодулярным синовитом, представляет собой медленно растущее доброкачественное новообразование, возникающее из синовиальной оболочки сухожильной оболочки.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

GCTT, как правило, возникают в пястно-фаланговых суставах или дистальнее них, но иногда могут возникать и на запястье.

Ультразвук демонстрирует четко очерченную твердую гипоэхогенную массу, которая при допплерографии является гиперваскулярной и тесно связана с сухожильной оболочкой ( рис. 13.16 ).

Практический совет

Поскольку GCTTS возникает в теменной сухожильной оболочке, а не в самом сухожилии, не видно, чтобы они двигались при динамическом сгибании и разгибании сухожилия.

GCTT постепенно увеличиваются, вызывая сдавливающую эрозию соседней кости и смещение сухожилий. Степень эрозии соседней кости хорошо видна как вогнутый дефект коры головного мозга при ультразвуковом исследовании. Ультразвук полезен для определения солидного характера поражения и его связи с сухожилиями и сосудисто-нервными пучками, но для подтверждения диагноза обычно требуется МРТ, которая обычно показывает слабый сигнал на всех участках из-за присутствия гемосидерина.

Рисунок 13.16

GCTTS. Продольное изображение демонстрирует четко очерченную твердую гипоэхогенную массу (обозначенную штангенциркулем), возникающую из оболочки сухожилия FPL.

Липома

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Липомы проявляются в виде мягких безболезненных образований, которые обычно развиваются вдоль волосистой части ладони и возвышения голени.

УЗИ обычно показывает твердую, иногда довольно нечетко очерченную массу с эхогенностью, аналогичной эхогенности подкожно-жировой клетчатки, и без сигналов внутреннего кровотока ( рис. 13.17 ). Наличие атипичных признаков или других твердых образований, особенно тех, которые демонстрируют внутреннюю сосудистость, которые не могут быть окончательно охарактеризованы при ультразвуковом исследовании, требует дальнейшей оценки с помощью МРТ.

Рисунок 13.17

Липома. Поперечное изображение показывает большую поверхностную липому (обозначенную штангенциркулем) с эхогенностью, подобной подкожно-жировой клетчатке, простирающейся над сухожилием ECR.

Предплечье и лучезапястный сустав: анатомия и методики

Краткое описание главы

• АНАТОМИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
  • Отделение для сгибателей
  • Разгибательный отдел
  • Какой нерв иннервирует какую мышцу
    • Лучевой нерв
    • Локтевой нерв
    • Срединный нерв
• АНАТОМИЯ И ТЕХНИКИ ЗАПЯСТЬЯ
  • Обзор
  • Вариации положения
  • Положение 1: Разгибатель запястья с лучевой стороны
  • Положение 2: Разгибатель запястья со стороны локтевой кости
  • Положение 3: Лучезапястный сустав с тыльной стороны
  • Положение 4: Сгибатель запястья с лучевой стороны
  • Положение 5: Сгибатель запястья со стороны локтевой кости
  • Положение 6: Центральная область ладони
  • Положение 7: Тенарная и гипотенарная эминенции

Анатомия предплечья

Анатомия предплечья в некотором смысле такая же простая, как и руки, поскольку в нем всего два отдела, сгибательный и разгибательный, разделенные межкостной мембраной. Однако это немного усложняется, поскольку мышцы-сгибатели и разгибатели начинаются медиально и латерально соответственно, а затем вращаются по мере продвижения в дистальном направлении. В средней части предплечья сгибательный отдел занимает переднюю часть предплечья; разгибательный отдел занимает заднюю и латеральную части. Самый простой метод идентификации конкретной мышцы предплечья — начать с запястья, с его сухожилия. Сухожилия на запястье четко отделены друг от друга и занимают хорошо узнаваемые участки. Анатомия запястья и методы запоминания названий сухожилий описаны в более позднем разделе. Как только сухожилие найдено, его можно осмотреть проксимально и локализовать связанную с ним мышцу.

Отделение для сгибателей

Две основные мышцы отдела сгибателей — это поверхностный сгибатель пальца (FDS) и глубокий сгибатель пальца (FDP), которые занимают центральную часть отдела и составляют большую часть его объема. Над ними расположены три мышцы: локтевой сгибатель запястья (FCU), длинная ладонь и радиальный сгибатель запястья (FCR) ( рис. 10.1 ). Последний элемент отделения, длинный сгибатель пальца (FPL), начинается от лучевой кости и располагается рядом с глубоким сгибателем пальца в средней и дистальной частях предплечья.

Рисунок 10.1

Аксиальный анатомический отдел сгибателя со срединным нервом (N) в центре.

Три основных нервных ствола, срединный, локтевой и лучевой, все лежат спереди, хотя строго лучевой нерв все еще находится в латеральном компоненте заднего отдела, хотя и в очень переднем расположении. Локтевой и лучевой нервы сопровождаются соответствующими артериями. Срединный нерв находится более центрально между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Иногда срединный нерв также сопровождается постоянной срединной артерией. Передний межкостный нерв и сопровождающая его артерия расположены между глубоким и продольным сгибателями пальцев в непосредственной близости от межкостной мембраны.

Разгибательный отдел

В разгибательном отделе различимы три отдельных слоя: два задних (поверхностный и глубокий) и один боковой. В латеральном отделе находятся плечелучевые мышцы, а также более дистальные разгибатели длинной лучевой кости (ECRL) и нижней конечности (ECRB) ( рис. 10.2 ), сухожилия которых в конечном итоге образуют разгибательный отдел 2. В заднем отделе поверхностный слой содержит разгибатель пальца (ED), минимальный разгибатель пальца (EDM) и разгибатель запястья локтевой кости (ECU) (отделения разгибателей 4, 5 и 6) ( рис. 10.3 ). Глубокий компонент содержит отводящий большой палец (APL) на лучевой стороне разгибательного пальца (EPL), образуя разгибательные отделения 1 и 3 соответственно. Более дистально на отведении длинного пальца стопы будет установлен дополнительный компонент от разгибателя большого пальца стопы (EPB) для заполнения отделения 1. Таким образом, в проксимальном отделе предплечья количество разгибательных отделов от лучевого до латерального составляет 2, 1, 3, 4, 5 и 6. Ясно, что 1 и 2 расположены неоптимально и им придется пересекать друг друга, чтобы достичь своего конечного пункта назначения. Пересечение происходит непосредственно проксимальнее запястья.

Рисунок 10.2

Аксиальная анатомия лучевой аспект предплечья.

Рисунок 10.3

Аксиальная анатомия разгибательного отдела с задним межкостным нервом (N) в центре.

Хотя он не особенно велик, основным нервом в разгибательном отделе является задний межкостный нерв (PIN). Это главный двигательный отдел лучевого нерва, формирующийся ниже локтевого сустава и проходящий в задний отдел между двумя головками супинатора. В отличие от своего переднего тезки, задний межкостный нерв проходит не непосредственно по межкостной мембране, а между поверхностными (EDC, EDM и ECU) и глубокими (APL и EPL) группами мышц. Его можно проследить дистально, где он расположен глубоко, до общего разгибателя пальца на уровне запястья.

Какой нерв иннервирует какую мышцу?

Синдромы нейронной компрессии проявляются при визуализации двумя способами. На уровне компрессии нерв обычно увеличен, и во многих случаях можно увидеть повреждение, вызывающее компрессию. Дистальнее места сжатия иннервируемая мышца может атрофироваться. Ультразвуковые признаки этого обычно выявляются поздно. МРТ более чувствительна, поскольку она также может выявить отечную стадию денервации, чего не делает ультразвук. Поэтому полезно знать иннервацию мышцы предплечья, чтобы можно было распознать правильный характер атрофии.

Лучевой нерв

Лучевой нерв иннервирует следующие мышцы: трехглавую мышцу плеча (латеральную и медиальную головки), анконус, плечелучевую мышцу, длинный разгибатель запястья. Через задний межкостный нерв он также иннервирует: радиальный разгибатель запястья (ECRB), супинатор, пальцевый разгибатель, минимальный пальцевой разгибатель, локтевой разгибатель запястья, длинный отводящий палец, бревидный разгибатель запястья, длинный разгибатель запястья и указательный разгибатель (EI).

Локтевой нерв

Локтевой нерв иннервирует следующие мышцы: локтевой сгибатель запястья и глубокий сгибатель пальца (медиальная половина). Через свою глубокую ветвь он иннервирует: гипотенарные мышцы, минимальные пальцы противника (ODM), минимально отводящие пальцы (ADM), минимально сгибающие пальцы (FDM), третью и четвертую поясничные мышцы, тыльную межкостную мышцу (DI), ладонную межкостную мышцу (PI) и приводящую мышцу большого пальца (AP). Через свою поверхностную ветвь локтевой нерв иннервирует ладонную мышцу.

Срединный нерв

Срединный нерв иннервирует следующие мышцы: пронатор, радиальный сгибатель запястья, длинную ладонь и поверхностный сгибатель пальца. Через переднюю межкостную ветвь: глубокий сгибатель пальца (латеральная половина), длинный сгибатель пальца и квадратный пронатор.

Анатомия и техники запястья

Обзор

Наиболее часто используемое положение для осмотра запястья и кисти — это сидение пациента напротив обследующего. Оба запястья можно расположить на кушетке для осмотра, обеспечивая полный доступ и сравнение из стороны в сторону. Из-за различных контуров кисти требуется большое количество соединительного желе, следовательно, необходима впитывающая прокладка, подложенная под кисть.

Как и в случае с другими суставами, при обследовании будут учитываться симптомы пациента, и эффективность ультразвука наиболее высока при наличии конкретного локализующего симптома. Если боль более диффузная, более вероятно, что поможет МРТ. Таким образом, обследование запястья будет разделено на определенные области с конкретными целями визуализации в каждой области.

Обследование пациента с болью на тыльной стороне запястья начинается с оценки сухожилий разгибателей. Они расположены в шести отсеках, пронумерованных соответственно от лучевого до локтевого. Каждый отдел связан с определенной патологией. Как и в случае с сухожилиями в других местах, сухожилия разгибателей лучше всего оценивать в аксиальной плоскости.

Сухожилия на сгибательной стороне запястья также расположены в отсеках. Самый большой отсек — запястный канал. Сюда входят сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей, длинное сухожилие большого пальца стопы и срединный нерв. Сгибатели пальцев разделяют один большой синовиальный отсек. Сухожилие большого пальца стопы имеет собственную синовиальную оболочку. Три других сухожилия сгибателей — это лучевой сгибатель запястья, локтевой сгибатель запястья и длинная ладонь. Радиальный сгибатель запястья имеет отдельный отсек на медиальной стороне ладьевидной кости и трехлопастного бугорка и располагается у основания второй пястной кости. Сгибатель запястья ulnaris вставляется в лодыжковидную мышцу.

Вариации положения

Для некоторых интервенционных процедур, особенно когда пациент обеспокоен и существует риск обморока, альтернативным положением является положение пациента лежа ничком с вытянутой рукой над головой, так называемая поза супермена. Это также обеспечивает практически одинаковый доступ ко всем частям запястья и кисти. Кроме того, если потребуется интервенционная процедура, беспокойство пациента будет уменьшено за счет того, что он будет лежать и ему не придется сидеть и ‘наблюдать’ за процедурой.

Положение 1: Разгибатель запястья с лучевой стороны

Цели визуализации

• 1.

Определите разгибательные отделы (ECS) 1 и 2.

• 2.

Найдите и проследите за длинным разгибателем большого пальца.

• 3.

Найдите тыльную сторону лопаточно-полулунной связки (SLL).

Техника

Боль в запястье с лучевой стороны является распространенным явлением, и ультразвук помогает выявить многие из ее причин. К ним относятся такие распространенные заболевания, как теносиновит де Кервена и киста дорсального ганглия. Обследование начинается с идентификации EC1, EC2 и EC3 ( рис. 10.4 ). Для идентификации этих трех компартментов используются два метода. Самый простой метод, который лучше всего подходит для начинающих, — это определить костный выступ на тыльной стороне лучевой кости, называемый бугорком Листера ( рис. 10.5 ). При плоском расположении ладони на кушетке зонд устанавливается в осевом положении над серединой предплечья. Определяются края лучевой и локтевой костей, и зонд отдаленно перемещается вдоль тыльной стороны лучевой кости. Непосредственно перед достижением лучезапястного сустава виден костный выступ. Это бугорок Листера, который отделяет второй (латеральный) отдел от третьего (медиального). Второй отдел содержит два сухожилия, а третий отдел — одно сухожилие. Затем зонд перемещают дальше к лучевой стороне, чтобы найти первый отсек, в котором также находятся два сухожилия. Обратите внимание, что зонд необходимо переместить «за угол» заднелучевого края лучевой кости, чтобы найти отделение 1 ( рис. 10.6 ).

Рисунок 10.4

Отделы разгибателей запястья 1-6. Костный выступ бугорка Листера (*) является полезным ориентиром, поскольку он разделяет EC2 и EC3. (Названия отдельных сухожилий приведены в тексте.)

Рисунок 10.5

Аксиальная анатомия разгибателя запястья. Бугорок Листерса (*) разделяет EC2 и EC3.

Рисунок 10.6

Аксиальная анатомия разгибателя запястья. Первый отсек находится на радиальной стороне дистального отдела лучевой кости, близко к EC2.

С практикой обследование можно начинать непосредственно с первого. Пациент кладет локтевой край кисти на кушетку для осмотра. EC1 находится вдоль самой верхней границы лучевой кости в этом положении руки, очень поверхностно. Размещение зонда в осевом положении в самой верхней части запястья позволяет выявить EC1 и его два сухожилия, длинный отводящий палец и бревидный разгибатель большого пальца. Два сухожилия окружены сухожильной оболочкой и содержатся в сетчатке разгибателя. Сетчатка разгибателя представляет собой четко очерченную волокнистую соединительную ткань, которая соединяет все шесть компартментов разгибателя. Важно идентифицировать сетчатку EC1, поскольку утолщение может быть первой аномалией, встречающейся у пациентов со склерозирующим тендовагинитом. Ретинакулум виден как очень тонкая гипорефлекторная линия, покрывающая сухожилия близко к кончику лучевой шиловидной кости ( рис. 10.7 ). Это можно лучше увидеть, повернув зонд на 90 ° и осмотрев сухожилия по их длинной оси. Если это трудно определить, маловероятно, что это утолщение. Вблизи также можно увидеть поверхностную ветвь лучевого нерва, проходящую над EC1, поскольку она отслеживается дистально.

Рисунок 10.7

Продольное изображение EC1 с тонкой сетчаткой разгибателя над ней.

В EC1 может быть идентифицирован ряд вариаций. Чаще всего два сухожилия находятся в одном отделении. Иногда между ними можно увидеть перегородку с разделением на два отделения. Другой вариант заключается в том, что вместо двух сухожилий может быть идентифицировано несколько отдельных участков сухожилия.

Возвращение в осевую плоскость и небольшое перемещение зонда в локтевую сторону выявляет EC2. На этом этапе пациенту часто проще положить ладонь на кушетку для осмотра. EC2 также содержит два сухожилия: длинный разгибатель запястья и бревис. Сухожилие brevis является более локтевым из двух, оно входит в основание третьей пястной кости, тогда как длинное сухожилие входит в основание второй. Они образуют тыльную сторону анатомической табакерки. Удерживая зонд в осевой плоскости и отслеживая проксимально, можно отметить, что EC1 проходит над тыльной стороной EC2 в дистальном отделе предплечья. Эта область называется «точкой пересечения» ( рис. 10.8 ), и в этом месте может возникнуть тендинопатия трения. Это называется синдромом перекрещивания, и он особенно распространен у гребцов. Крепитация является распространенной находкой при этом заболевании и может ощущаться под ультразвуковым зондом.

Рисунок 10.8

Синдром пересечения возникает там, где EC1 пересекает EC2 в дистальном отделе предплечья.

Вторая цель визуализации в этом разделе — идентифицировать длинный разгибатель большого пальца стопы. Это сухожилие является единственным обитателем EC3. В дистальном отделе предплечья он находится на локтевой стороне бугорка Листера. Поскольку длинный разгибатель большого пальца является разгибателем большого пальца, он использует бугорок Листера в качестве блока и должен пересекать EC2, чтобы достичь его введения. При проведении зонда в осевой плоскости и начале непосредственно проксимальнее бугорка можно исследовать сухожилие дистально. Поскольку сухожилие огибает бугорок, необходимо вращение зонда, чтобы удерживать его в истинной осевой плоскости, поскольку он поочередно пересекает радиальный разгибатель запястья и длинную мышцу ( рис. 10.9 ). Из-за этого механизма натяжения сухожилие подвержено истиранию, особенно при наличии костной неровности бугорка, что может возникнуть при эрозивной артропатии.

Рисунок 10.9

Осевое изображение ЭПЛ, пересекающее EC2. Обратите внимание, что вращение зонда необходимо для того, чтобы оставаться аксиальным по отношению к сухожилию ЭПЛ.

Другой важной причиной симптомов на тыльной лучевой стороне запястья является скрытый ганглий. Чаще всего они возникают в области вокруг тыльной стороны лопаточно-полулунной связки. Важно уметь находить эту связку и исключать ганглиозную кисту у пациентов с болью в запястье. Лопаточно-полулунную связку лучше всего расположить в аксиальной плоскости. Сначала зонд помещают в дистальный отдел предплечья, чтобы получить изображение «Двух костей» (лучевой и локтевой). Затем его можно перемещать дистально, пока сначала не исчезнут две кости (над лучезапястным суставом), а затем не превратятся в три, в проксимальный запястный ряд. Вид трех костей включает трехклеточную, полулунную и ладьевидную. Оставаясь в осевой плоскости, зонд перемещается в радиальном направлении (т.е. к большому пальцу), чтобы перекрыть ладьевидно-полулунное сочленение. Пространство между проксимальным отделом ладьевидной кости и прилегающей полулунной будет заполнено небольшой, но четко очерченной поперечно-полосатой светоотражающей связкой ( рис. 10.10 ). Это тыльная часть лопаточно-полулунной связки. Здесь могут быть обнаружены повреждения связок, но, что более важно, связка действует как анатомический ориентир для обнаружения ганглиозных кист. Если есть дорсальный ганглий, это будет видно как плохо отражающее скопление жидкости, вытекающее из лопаточно-полулунной связки. Иногда углубления лучезапястного сустава, заполненные синовиальной жидкостью, могут имитировать ганглии, но обычно их нет в этом месте, и, если они присутствуют, их легко сжимать, в отличие от более напряженной кисты ганглия. Также следует напрячь связки, переместив запястье пациента в радиальное и локтевое отклонение и отметив любые изменения в расстоянии между лопатками, которые могут указывать на дисфункциональную связку.

Рисунок 10.10

Осевое изображение тыльной стороны лопаточно-полулунного сочленения, демонстрирующее короткую, но прочную лопаточно-полунатную связку.

Положение 2: Разгибатель запястья со стороны локтевой кости

Цели визуализации

• 1.

Определите разгибательные отделы (ECS) 4-6.

• 2.

Ищите подвывих ЭКЮ.

• 3.

Найдите дистальный лучезапястный сустав (DRUJ) и прилегающий треугольный фиброзно-хрящевой комплекс (TFCC).

Техника

Существует ряд причин боли в локтевой области, которые поддаются ультразвуковой диагностике, хотя точная оценка треугольного фиброзно-хрящевого образования с помощью ультразвука остается сложной задачей. Что касается разгибательной части запястья, то цели визуализации включают идентификацию EC4, EC5 и EC6 и дистального лучезапястного сустава ( рис. 10.4 ).

Методика исследования разгибательного отдела 4 (EC4) является продолжением исследования лучевой стороны. Зонд остается в осевой плоскости и располагается по центру тыльной стороны запястья. EC4 содержит общие сухожилия разгибателей. Он расположен на локтевой стороне бугорка Листера, отделен от него длинным пальцем разгибателя. Это самый большой из отделов разгибателей и содержит четыре накладки для сухожилий разгибателей, по одной на каждый палец, и дополнительное сухожилие указательного разгибателя ( рис. 10.11 ). Этот отдел несколько необычен тем, что его окружает гораздо более толстая сетчатка, чем другие разгибательные отделы. Сетчатка окружает отделение с трех сторон, образуя гипоэхогенную С-образную структуру. Это не следует ошибочно интерпретировать как тендовагинит. Может быть выявлен ряд вариаций: в частности, могут возникать перекрестные связи между несколькими сухожилиями разгибателей. К наиболее распространенным из них относится полоса, проходящая от четвертого разгибателя до EDM.

Рисунок 10.11

Осевое изображение EC4 и EC5. EC5 представляет собой единственное сухожилие, EDM, и является хорошим маркером дистального лучезапястного сустава.

Рядом находится разгибательный отдел 5 (EC5) ( рис. 10.11 ), который содержит единственное сухожилие, EDM, которое входит в разгибательный аппарат мизинца. Этот отсек находится над дистальным лучезапястным суставом и является полезным маркером сустава. EDM может быть довольно маленьким, и его трудно идентифицировать; обнаружение облегчается легким движением мизинца. Сухожилие может быть парным или становиться парным сухожилием при дистальном перемещении. Сухожилие разгибателя пальца соединяется с мизинцем и чуть проксимальнее пястно-фалангового сустава ( рис. 10.12 ).

Рисунок 10.12

Аксиальная анатомия проксимальнее уровня MCJ. К EDM (*) присоединяется накладка EDC (+), которая идет к мизинцу.

Кроме того, легко обнаруживается задняя сторона головки локтевой кости, и, удерживая зонд в осевой плоскости, дальнейшее движение в сторону локтевой кости ( рис. 10.13 ) выявляет сухожилие ECU, единственное место, занимаемое разгибательным отделением 6 (EC6). Характерной особенностью ECU является то, что он находится в собственном углублении на медиальном краю головки локтевого сустава. Он удерживается внутри углубления волокнистой сетчаткой, называемой подкожкой ECU. Дополнительный чехол необходим для удержания блока управления на месте во время всего диапазона пронации и супинации, поскольку в противном случае он может вывихнуться. Следует искать оба крепления ретинакулума, поскольку при повреждении или дефекте любого из них может произойти подвывих сухожилия. Также следует проводить динамическое обследование при пронации и супинации, удерживая зонд над сухожилием в аксиальной плоскости. Для облегчения этого пациент кладет согнутый локоть на кушетку для осмотра, держа руку в воздухе, чтобы обеспечить свободное движение. Требуется практика для координации пронации / супинации при удержании аксиально расположенного зонда над ЭБУ. Некоторый подвывих сухожилия является нормальным, и полезно сравнить с другой стороной, чтобы определить, является ли степень физиологической. После исключения подвывиха сухожилие можно проследить как по длинной, так и по короткой оси до его введения в основание 5-й пястной кости.

Рисунок 10.13

Аксиальная анатомия EC6. Разгибатель запястной кости удерживается вместе с локтевой бороздкой короткой сеточкой, называемой подкожной оболочкой ECU.

Было высказано предположение, что ECU действует как окно для визуализации треугольного фиброзно-хрящевого диска. Однако эта структура расположена глубоко, на некотором расстоянии от нижней поверхности сухожилия, и поэтому у многих пациентов визуализация довольно плохая ( рис. 10.14 и 10.15 ).

Рисунок 10.14

( A, B ) Анатомия коронарного отдела со стороны локтевой кости. Менисковый гомологичен локтевой коллатеральной связке. TFCC находится еще глубже, и его трудно визуализировать. ( C ) Схематическая анатомия венечного отдела запястья, показывающая взаимосвязь гомолога мениска с TFCC и внутренними связками.

Рисунок 10.15

Осевая анатомия локтевой стороны запястья, демонстрирующая сложные волевые и тыльные связки, поддерживающие TFCC. Эти связки сохраняют натяжение в TFCC и придают ему эффект батута.

Глубоко от ЭБУ находится локтевая коллатеральная связка. Эта связка довольно изменчива и нередко представляет собой довольно ослабленную структуру. Другие выступающие связки, которые можно идентифицировать на разгибательной стороне запястья, включают тыльную лучезапястную связку. Это веерообразная связка, вершина которой находится на трехгранной кости. Существует также прочная поперечная связка, которая прикрепляется к трехверстному суставу и пересекает разгибательную сторону запястья до ладьевидной кости.

Положение 3: Лучезапястный сустав с тыльной стороны

Цели визуализации

• 1.

Определите лучезапястный сустав.

• 2.

Определите срединно-пястной сустав.

• 3.

Определите дорсальные внешние связки.

Техника

Лучезапястный сустав состоит из трех отделов. Хотя все три видны как с тыльной, так и с волевой стороны запястья, тыльная сторона обеспечивает наилучший обзор, поскольку суставы расположены относительно поверхностно. Наиболее проксимальным отделением является дистальный лучезапястный сустав. Округлая поверхность дистального отдела локтевой кости является легко распознаваемым маркером сустава и может быть обнаружена в глубине до EC5 ( рис. 10.16 ). Пронация и супинация запястья улучшает визуализацию содержимого сустава.

Рисунок 10.16

Аксиальное изображение дистального лучезапястного сустава; EC5 является хорошим ориентиром для сустава.

Лучезапястный сустав обнаруживают, поворачивая зонд в сагиттальной плоскости и перемещая его дистально от дистального лучезапястного сустава ( рис. 10.17 ). Округлый контур полулунной кости, соединяющейся с лучевой, является очень характерным ориентиром. По длинной оси видно синовиальное пространство с низким уровнем отражения, простирающееся над проксимальными костями запястья вглубь до гиперрефлексивной капсулы, связок и рыхлой соединительной ткани, окружающей синовиальное пространство. Обычно внутри сустава обнаруживается небольшое количество жидкости. Суставную жидкость легче увидеть, вращая зонд в осевой плоскости, удерживая его над суставной впадиной ( рис. 10.18 ). Большее количество жидкости является признаком заболевания, особенно при наличии активного доплеровского сигнала. Иногда между внешними связками обнаруживаются более заметные синовиальные углубления. При растяжении они легко поддаются сжатию, что отличает их от ганглиев.

Рисунок 10.17

Изображение лучезапястного и срединно-пястного суставов по продольной оси. Видна пересекающая сустав лучезапястная связка (*).

Рисунок 10.18

Осевое изображение лучезапястного сустава. Также хорошо просматривается лопаточно-полулунная связка (SLL).

Дистальный отдел — это срединно-запястный сустав. Это также изначально лучше всего проявляется при длинной оси. Синовиальное пространство этого сустава также просматривается как тонкая гипорефлекторная линия, идущая из-под дистального отдела запястного ряда. Обычно в нем содержится несколько меньше жидкости, чем в лучезапястном суставе, хотя он может расширяться в дистальной части. При нормальных обстоятельствах доплеровская активность отсутствует. Сосуды дорсального и волярного анастомозов располагаются над суставом, но во внесуставном расположении, и их не следует ошибочно интерпретировать как кровоток в синовиальной оболочке.

На волосистой части запястья обнаружено несколько сильных уплотнений связок. Наиболее заметными являются связки, которые проходят от области шиловидной кости лучевой кости, пересекая несколько костей запястья. Самыми крупными из них являются радиолунотрикетральная связка и лучезапястно-капиллярная связка ( рис. 10.19 ). На уровне срединно-запястного сустава также имеется поперечная связка между тыльными сторонами ладьевидной и трехгранной костей. Кроме того, есть несколько связок меньшего размера, которые проходят между дистальными отделами лучевой кости и локтевой кости и проксимальным отделом запястного ряда. Основная функция этих более коротких связок — укреплять треугольный фиброзно-хрящевой комплекс. Они включают тыльную локтевую связку. Волярные компоненты этих коротких связок обычно считаются более важными.

Рисунок 10.19

Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс также укреплен поперечно ориентированными связками, которые проходят между областью локтевого шиловидного отростка и тыльной и волевой губами лучевой кости соответственно. Это дорсальная и волярная лучезапястные связки. Они соединяются в центре, там, где прикреплены, часто с помощью сросшейся связки к локтевому шиловидному отростку ( рис. 10.15 ).

На тыльной стороне три прочные полосы отходят от тыльной стороны трехглавой связки. Наиболее проксимальной и ее легче всего идентифицировать является лучезапястно-четвертичная связка. Дистальнее от него расположен лопаточно-лунотрикетральный сустав; еще дистальнее находится связка, которая простирается до тыльной стороны трехверстного сустава, через головку, и имеет многовезикулярную вставку на трапеции и основаниях первой и второй пястных костей ( рис. 10.20 ).

Рисунок 10.20

Три основные волосистые внешние связки. Лучезапястная, лучезапястнокапитиальная и волосистая поперечные межлопаточные связки.

Положение 4: Сгибатель запястья с лучевой стороны

Цели визуализации

• 1.

Найдите FCR и следуйте ниже ладьевидного бугорка.

• 2.

Найдите волевой компонент лопаточно-полулунной связки.

Техника

Со стороны сгибателей лучевой стороны запястья сухожилие FCR является наиболее поверхностным и лучевым сухожилием ( рис. 10.21 ). Первоначально его обнаруживают, помещая зонд в аксиальной плоскости и отмечая сильное ярко отражающее сухожилие рядом с переднебоковым краем лучевой кости. После этого можно легко провести FCR до уровня ладьевидного бугорка. Его более дистальную часть сложнее оценить с помощью ультразвука, поскольку сухожилие переходит в фиброзно-костный туннель вдоль внутреннего края ладьевидной кости и находится вне поля зрения. Необходимо выполнить несколько маневров, чтобы попытаться продемонстрировать эту часть сухожилия. Сначала зонд можно переместить медиально, а затем наклонить вбок ( рис. 10.22 ). Кроме того, луч можно наклонить так, чтобы он был более перпендикулярен линии сухожилия, и, наконец, может быть полезна определенная степень сгибания запястья. В большинстве случаев можно получить хороший обзор дистальной части сухожилия по мере того, как оно направляется к своему месту прикрепления у основания второй плюсневой кости. Сухожилие также создает несколько скользящих участков у основания третьей пястной кости.

Рисунок 10.21

Рисунок 10.22

( A, B ) Аксиальная анатомия радиальный аспект лучевой кости. Обратите внимание на яркий отражающий FCR, проксимальный к ладьевидной кости. Положение ( C ) для просмотра дистальной части FCR; зонд перемещается медиально и наклоняется вбок (сгибание запястья также помогает).

Более локтевым из двух сухожилий на лучевой стороне запястного канала является сухожилие длинного сгибателя, которое проходит у основания дистальной фаланги большого пальца. Он проходит через сетчатку сгибателей, но имеет собственную синовиальную оболочку, отдельную от сухожилий сгибателей пальцев. Просьба пациента пошевелить большим пальцем помогает определить его местонахождение в запястном канале.

Кисты скрытых ганглиев также могут возникать из волосистого компонента лопаточно-полулунной связки. Их можно локализовать аналогично тому, который используется для обнаружения дорсального компонента. Волевые ганглии часто простираются от связок к лучевой артерии. Существуют три основные волосистые внешние связки, две из которых отходят от лучевой кости и одна поперечная связка ( рис. 10.23 ).

Рисунок 10.23

Положение 5: Сгибатель запястья со стороны локтевой кости

Цели визуализации

• 1.

Определите содержимое запястного канала.

• 2.

Определить содержимое канала Гийона.

• 3.

Определите FCU.

Техника

Существует несколько распространенных причин боли в локтевом суставе, которые выявляются на сгибательной стороне запястья. Важными структурами, которые необходимо локализовать, являются запястный канал с медиальным нервом, канал Гийона с локтевым нервом, FCU и трехгранный сустав в форме лодыжки ( рис. 10.24 ). Медиальная костная граница запястного канала состоит из хамата и трехверстной кости; латеральная костная граница — ладьевидная. Его крыло образовано тонкой волокнистой лентой — ретинакулумом сгибателя.

Рисунок 10.24

Аксиальная анатомия локтевой части запястья. FCU вставляется в лодыжковидную мышцу, а канал Гийона располагается латерально от нее.

Запястный канал содержит девять сухожилий и срединный нерв ( рис. 10.25 ). Восемь сухожилий являются сгибателями пальцев (четыре поверхностных и четыре глубоких), а девятое сухожилие — длинным сгибателем большого пальца ( рис. 10.26 ). Дно туннеля состоит из внешних связок, в основном из волосистой лучезапястно-четвертичной связки и капсулы сустава.

Рисунок 10.25

Положение зонда и анатомия запястного канала.

Рисунок 10.26

Проследить за срединным нервом можно по его расположению между мышечными брюшками поверхностных и глубоких сгибателей в дистальном отделе предплечья. С практикой нерв можно отличить от сухожилий в запястном канале, но полезно начинать с дистального отдела предплечья, где сухожилий нет. Размещение зонда в осевом положении над средней частью предплечья позволит легко обнаружить нерв, поскольку он окружен мясистыми мышцами и его легко распознать в этом месте. По мере того, как зонд перемещается дистально, нерв начинает мигрировать вокруг радиальной стороны поверхностного сгибателя пальца и оказывается в поверхностном месте в запястном канале, радиально поверхностным сгибателям, над глубоким сгибателем указательного пальца и рядом с длинной ладонью. Перед входом в туннель от него отходят ладонные кожные ответвления, которые обеспечивают ощущение кожи на боковой поверхности ладони. Это крошечная ветвь, которую можно просто визуализировать, идущая проксимально и радиально от главного нервного ствола. Дистальнее туннеля, а иногда и внутри него, главный ствол срединного нерва делится на медиальный и латеральный пучки. Возвратная ветвь нерва возникает внутри туннеля и снабжает мышцы запястья. Положение этого нерва может варьироваться, и его важно определить во время декомпрессии запястного канала.

Перед входом в запястный канал медиальный нерв проходит над четырехглавой мышцей пронатора. Эту мышцу легко распознать, потому что ее волокна проходят в иной ориентации, чем у других мышц-сгибателей, то есть в поперечном, а не продольном направлении. Это короткая мясистая мышца, которая является одним из ориентиров, используемых для измерения медиального нерва. Поперечный разрез нерва сравнивается с поперечным сечением в запястном канале, и другая площадь поперечного сечения используется для облегчения диагностики синдрома запястного канала.

Локтевой нерв проходит через канал Гийона, собственный туннель на локтевой стороне запястья. Дно этого туннеля образовано самой сетчаткой сгибателя, которая располагается ниже уровня отверстия писеобразно–трехгранного сустава. Крыша является продолжением сетчатки сгибателя, которая проходит между ней и соседней гороховидной костью. Туннель содержит локтевой нерв, локтевую артерию и несколько связанных вен. Также могут быть смещения мышц, возникающие из-за соседнего отводящего пальца. Писеобразно–трехгранный сустав расположен на локтевой стороне канала. Синовиальные кисты, возникающие в этом суставе, могут распространяться в канал и сдавливать нерв.

Сухожилие FCU легко обнаруживается вне запястного канала благодаря его поверхностному расположению на волевой локтевой стороне дистального отдела предплечья. Это крупное сухожилие, которое идентифицируется путем отслеживания его расположения в области лодыжки ( рис. 10.25 ). За пределами гороховидной мышцы ее дистальные вставки связаны связками и входят в крючок околопястной кости и основание пятой пястной кости. Две последние вставки иногда называют ‘сизовато-тазовой связкой» и «сизовато-пястной связкой». FCU — одно из наиболее легко пальпируемых сухожилий; полезным ориентиром является локтевая артерия, которая проходит как раз с лучевой стороны.

Положение 6: центральная область ладони

Цели визуализации

• 1.

Найдите поясничные и межкостные кости.

• 2.

Разберитесь в компонентах каждого слоя.

Техника

Осевая анатомия ладони сложна и включает множество мелких мышц, расположенных слоями. В совокупности они известны как внутренние мышцы кисти. Распознать каждый отдельный сустав и запомнить их названия сложно и, к счастью, редко бывает необходимо на практике. На волевой стороне ( рис. 10.27 ) поверхностные и глубокие сухожилия являются легко узнаваемыми ориентирами, выходящими за пястные кости. Поясничные мышцы возникают из четырех сухожилий сгибателей пальцев и входят в разгибательный слой, волокнистый слой, который удерживает сухожилия разгибателей в нужном положении. Таким образом, они не имеют костного прикрепления. Существует четыре поясничных мышцы, по одной на каждое из четырех глубоких сухожилий. Поясничные мышцы указательного и среднего пальцев однопяточные; две другие — двупяточные. Таким образом, третья поясничная мышца представляет собой двуперстную мышцу, каждая из которых состоит из одного компонента сухожилия сгибателя среднего и безымянного пальцев. Они снабжаются срединным (двумя лучевыми) и локтевым (двумя локтевыми нервами) нервами. Рядом с сухожилиями и поверхностно к поясничным костям расположены межпальцевые сосудисто-нервные пучки.

Рисунок 10.27

Волярная аксиальная анатомия ладони. Парные сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей обеспечивают хороший ориентир. Поясничные мышцы прилегают друг к другу, а над ними располагаются сосудисто-нервные пучки.

Между пястными костями видны два слоя мышц. Это тыльная и ладонная межкостные мышцы. Тыльный — это глубокий слой ( рис. 10.12 и 10.28 ). Это четыре парных набора мышц с одной парой в каждом из промежутков. Все они двуперстные, с одним проскальзыванием от каждой из соседних пястных костей. Они вставляются в проксимальные фаланги пальцев, а также способствуют разгибанию. Вторая и третья группы вставляются в проксимальную фалангу среднего пальца. Первая и четвертая группы вводятся в основание указательного и безымянного пальцев соответственно. Межкостное введение в первый или пятый луч отсутствует.

Рисунок 10.28

Аксиальная анатомия с тыльной стороны.

Межкостные мышцы ладони расположены поверхностно. Это три однопястные мышцы, которые возникают между пястными костями пальцев. Некоторые анатомы считают бревидный сгибатель большого пальца (FPB) четвертым ладонно-межкостным ( рис. 10.30 ).

У каждого большого пальца и мизинца есть дополнительные мышцы, образующие тенарное и гипотенарное возвышения.

Положение 7: Тенарное и гипотенарное возвышения

Цели визуализации

• 1.

Определите мышцы возвышения голени.

• 2.

Определите мышцы гипотенарного возвышения.

Техника

Четыре мышцы составляют возвышение голени. Самая поверхностная — отводящая лучезапястная мышца (APB). Он расположен непосредственно под кожей и составляет основную часть грудного бугра ( рис. 10.29 ). Он возникает из сетчатки сгибателя и ладьевидной кости и располагается с боковой стороны основания проксимальной фаланги. Непосредственно в глубине этого сустава медиально находится FPB, а латерально — opponens pollicis. Opponens pollicis также возникает из сетчатки сгибателя и располагается на лучевой стороне первой пястной кости. Как следует из названия, это важно при противопоставлении большого пальца, способствуя сгибанию в первом запястно-пястном суставе (CMCJ). ФПБ состоит из двух компонентов, самого большого поверхностного и самого маленького глубокого по отношению к легко определяемому сухожилию большого пальца стопы. Глубокий компонент также иногда называют первым межкостным.

Рисунок 10.29

Аксиальная анатомия возвышения голени.

Само сухожилие длинного сгибателя пальца опирается на другую важную мышцу, длинный приводящий палец, который формирует большую часть мышечной массы поверхностно к пястным костям. Он состоит из двух головок: косой головки, возникающей из головчатой кости и оснований второй и третьей пястных костей, и поперечной головки, возникающей из волосистой поверхности третьей пястной кости.

Основную часть гипотенарного выступа составляют минимальные пальцы-сгибатели. Противоборствующий мизинец находится глубоко под этим и на боковой стороне отводящего мизинца ( рис. 10.30 ).

Рисунок 10.30

Аксиальная анатомия гипотенарного возвышения.

Заболевания пальцев и кисти

Краткое описание главы

• Введение
• СУХОЖИЛИЯ СГИБАТЕЛЕЙ
  • Анатомия и клинические аспекты
  • Тендовагинит
  • Разрыв сухожилия
• БЛОКИ СГИБАТЕЛЕЙ
  • Анатомия
  • Травма шкива
  • Ганглий, фиброма и палец на спусковом крючке
• КОЛЛАТЕРАЛЬНЫЕ СВЯЗКИ И ВОЛЯРНАЯ ПЛАСТИНКА
  • Локтевая коллатеральная связка большого пальца
  • Повреждения коллатеральных связок и волярных пластинок
• СУХОЖИЛИЯ РАЗГИБАТЕЛЕЙ
  • Разрыв центрального проскальзывания
  • Палец с молотком
  • Травма дорсального капюшона
• МЕЛКИЕ СУСТАВЫ КИСТИ
  • На что обратить внимание
  • Синовит в сравнении с выпотом
  • Оценка

Введение

Этот раздел будет разделен на аномалии, возникающие на стороне сгибания и те, которые возникают на стороне разгибания пальцев. В каждом разделе отдельно будут рассмотрены нарушения сухожилий, связок и сетчатки. Сухожилия сгибателей и разгибателей кисти разделены на зоны, чтобы помочь описать и спланировать лечение травм. Зоны разгибателей пронумерованы от 1 до 7, причем нечетные числа располагаются над суставами, начиная дистальнее. Таким образом, зона 1 — это область, выходящая за дистальный межфаланговый сустав (DIPJ), а зона 7 — это область, выходящая за запястье. Четные зоны расположены между суставами. Со стороны сгибателей имеется 5 зон, также пронумерованных от дистального к проксимальному.

Сухожилия сгибателей

Анатомия и клинические аспекты

У каждого пальца есть два сухожилия сгибателей: одно поверхностное и одно глубокое. Каждое возникает из соответствующих поверхностных и глубоких сгибателей пальцев.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Поверхностное сухожилие является верхним из двух сухожилий пальца, но оно начинается у основания средней фаланги. Для достижения этой цели сухожилие расщепляется и направляет медиальное и латеральное скольжение по каждой стороне глубоководного сухожилия к их соответствующим вставкам в проксимальной части средней фаланги.

Сухожилие глубокой кости продолжается дистально, переходя в волосистую часть дистальной фаланги. Два сухожилия заключены в общую оболочку. Кровоснабжение осуществляется из соседних пальцевых артерий, при этом сосудистая ножка, или винкула, инвагинирует тендовагинальную оболочку в качестве тендовагинального канала.

Заболевания сухожилия и сухожильной оболочки, как и при других заболеваниях сухожилий, включают тендовагинит, тендиноз и разрыв сухожилия. Тендовагинит относится к воспалению сухожильной оболочки. Термин тендиноз иногда используется для обозначения внутрисосудистой муцинозной дегенерации, которая не связана с симптомами. Тендинопатия — похожий термин, но в том же контексте указывает на наличие симптомов. Другие используют термин «тендиноз» независимо от того, присутствуют симптомы или нет.

Тендовагинит

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Синовиальная оболочка окружает два сухожилия сгибателей пальца. Они отделены от сухожильной оболочки, окружающей сухожилия сгибателей в запястном канале.

Тендовагинит сгибателей может возникнуть в результате неправильной спортивной травмы. Увеличение жидкости и утолщение синовиальной оболочки внутри сухожильной оболочки могут привести к появлению классического ‘сосисочного пальца’. Эта картина особенно связана с серонегативной артропатией, наиболее типичной псориатической артропатией. Проявления псориатической артропатии в мягких тканях могут предшествовать появлению типичной псориатической сыпи, поэтому отсутствие сыпи не исключает постановки диагноза. Дифференциальный диагноз сосисочного пальца включает инфекционный тендовагинит, хотя это встречается редко. Следует выяснить наличие травм в анамнезе, особенно укусов и человеческих укусов, которые часто являются самыми тяжелыми. Инфекция может быть острой или хронической. Хроническая инфекция в сухожильных оболочках реже сопровождается жаром и покраснением. В этих случаях следует заподозрить туберкулезный дактилит. Фрамбезия и сифилис являются другими редкими причинами.

Практический совет

Пациенты с тендовагинитами могут изначально жаловаться на скованность и неспособность сжать кулак, и нередко подозревается артрит.

Воспалительные изменения в сухожилии проявляются в виде увеличения количества жидкости, а по мере прогрессирования заболевания — утолщения синовиальной оболочки и усиления доплеровского сигнала.

Практический совет

Самая ранняя ультразвуковая диагностика — это появление темного ореола вокруг сухожилия.

Это происходит из-за тонкой полоски жидкости, которая проходит между сухожилием и сухожильной оболочкой ( рис. 15.1 ). Этот признак лучше всего распознать на аксиальных изображениях, особенно при сравнении пораженного пальца с теми, которые не задействованы.

Рисунок 15.1

Поперечный разрез тендовагинита сгибателя третьего пальца. Обратите внимание на утолщенный ореол с низким отражением вокруг нормального в остальном сухожилия. Сравните с соседним сухожилием сгибателя.

По мере увеличения количества жидкости сухожильная оболочка становится все более растянутой ( рис. 15.2 ). При удлинении оси жидкость и синовиальное утолщение распределяются неравномерно по длине сухожилия ( рис. 15.3 ), но изначально будут ограничены в областях шкивов сгибателей, создавая видимость дольчатости. Это не следует неправильно истолковывать как множественные ганглии. По мере прогрессирования заболевания степень утолщения синовиальной оболочки ( рис. 15.4 ) и доплеровская активность увеличиваются ( рис. 15.5 ). На этой стадии часто встречается ассоциированная тендинопатия, и в веществе самого сухожилия выявляется врастание сосудов наряду с сопутствующими изменениями внутрижелудочкового матрикса.

Рисунок 15.2

Тендовагинит сгибателей. Жидкость окружает сухожилие отдельно от места прикрепления теновагинума. Обратите внимание на небольшое утолщение синовиальной оболочки сухожильной оболочки.

Рисунок 15.3

Тендовагинит с длинной осью сгибателя. Обратите внимание на кожуру из материала с низким сигналом вокруг сухожилия. Оно имеет волнистый вид там, где оболочка ограничена шкивами сгибателей.

Рисунок 15.4

Тендовагинит сгибателей. Обратите внимание на резкий отражающий край сухожилия сгибателя.

Рисунок 15.5

Теносиновит разгибателей запястья на поперечном разрезе. Повышенная доплеровская активность указывает на зоны активного воспаления.

Разрыв сухожилия

Разрыв сухожилия сгибателя может затронуть как поверхностное, так и глубокое сухожилие, хотя последнее встречается чаще.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Наиболее распространенное место разрыва глубоких сгибателей — проксимальнее их вхождения в основание дистальной фаланги.

Эта травма называется «натянутый палец» или «палец для регби», что отражает распространенную причину травмы. Глубокое сухожилие безымянного пальца чаще всего поражается при травме, связанной с натягиванием трикотажа. Травмированный игрок пытается схватить своего соперника за футболку, но ему удается удержаться только кончиком пальца, который затем вытягивается с силой. При введении глубоководного сухожилия удаляют нижележащую кость с прикреплением небольшого костного фрагмента, или небольшая культя сухожилия остается прикрепленной к дистальной фаланге (повреждение зоны 1), а остальная часть сухожилия втягивается проксимально ( рис. 15.6 ). Указательный палец поражается в 75% случаев.

Рисунок 15.6

Сухожилия сгибателей на уровне ладони. Поверхностное сухожилие сгибателей не повреждено. Имеется разрыв глубоководного сухожилия, которое втянуто.

Клинически наблюдается локализованная болезненность, припухлость и неспособность сгибать нижнечелюстной сустав. Последнее можно оценить во время УЗИ, зафиксировав проксимальный межфаланговый сустав (PIPJ). Кроме того, во время сгибания пальца будут происходить дисинхронные движения между проксимальной и дистальной частями разорванного глубоководного сухожилия. Мягкие движения пальцев также полезны для различения частичных и полных разрывов. Синхронное движение между проксимальным и дистальным компонентами предполагаемого разрыва исключает полный разрыв в острой фазе.

Практический совет

Сухожилия сгибателей менее прочно прикреплены к окружающим структурам, и поэтому степень ретракции часто довольно велика.

Ультразвук полезен не только для подтверждения наличия разрыва сухожилия, но и для определения точного расположения концов сухожилия. Это может быть полезно при планировании операции, поскольку более точная идентификация концов сухожилий снижает необходимость в обширной поисковой операции. В местах, определенных ультразвуком, можно сделать два небольших разреза, что сводит к минимуму риск образования послеоперационных спаек.

Локализацию разрыва сухожилия сгибателя также можно определить с помощью метода зон. Зона 1 охватывает сегмент между поверхностным и глубоким выступами. Зона 2 — это область между поверхностным введением и дистальной ладонной складкой. В этом сегменте глубокое и поверхностное сухожилия находятся в непосредственной близости. Зона 3 находится между уровнем шкива A1 и сетчатки сгибателя. Зона 4 охватывает участок сухожилия сгибателя внутри сетчатки сгибателя, а зона 5 — проксимальную к нему часть. Палец Джерси имеет свою собственную классификацию, поскольку к сухожилию часто прикрепляется небольшой костный отрывной фрагмент, который влияет на степень ретракции. При повреждении крупных костей ретракция проксимальнее шкива А4 встречается редко. Это обозначается как поражение 3-го типа. При редком поражении 4-го типа сухожилие глубокой складки может само отделяться от поврежденного фрагмента кости. Ретракция сухожилия в ладонь обозначается как тип 1, а ретракция до уровня PIPJ — как тип 2, завершая спектр поражений.

Поскольку требуется пересекать меньшее количество суставов, чем при более глубоком соединении, закрытый разрыв поверхностного сухожилия встречается редко, но может произойти из-за принудительного разгибания сокращенной мышцы. Также запястные кости менее подвержены истиранию. Открытые разрывы сухожилий являются более частой причиной поверхностного разрыва сухожилия сгибателя и чаще всего затрагивают среднюю часть сухожилия.

Блоки сгибателей

Анатомия

Сухожилия сгибателей кисти удерживаются на месте рядом соединительнотканных ретинакул, которые образуются в результате уплотнения фиброзной оболочки. Они имеют кольцевую и крестообразную конфигурацию, называемую шкивами A и C ( рис. 15.7 ). Система шкивов важна для удержания сухожилий сгибателей близко к фалангам, чтобы максимизировать их способность сгибать пальцы. С клинической точки зрения наиболее важными являются кольцевые шкивы типа А, которые пронумерованы от А1до5. A1, A3 и A5 находятся на уровне пястно-фаланговых, подушечных и ДИП-суставов соответственно. Они находятся на выпуклостях сухожилий сгибателей и, таким образом, менее подвержены травмам. Шкив A2 находится на уровне середины проксимальной фаланги, а шкив A4 — на уровне середины средней фаланги ( рис. 15.8 ). Они находятся на вогнутости сухожилия сгибателя и более подвержены травмам.

Рисунок 15.7

Принципиальная схема кольцевых шкивов. Представлено пять комплектов. A1, A3 и A5 расположены на уровне сочленений на выпуклости сухожилия. А2 и А4 находятся в вогнутостях сухожилий и наиболее подвержены травмам.

Рисунок 15.8

Обычный шкив A4 представляет собой тонкую конструкцию с низким уровнем сигнала, окруженную ободком из более отражающей соединительной ткани. Шкивы A2 и A4 перекрывают сухожилие в его наиболее вогнутой части.

A2 — самый большой из шкивов. Его можно визуализировать непосредственно на УЗИ и отметить любую связанную с этим травму. Функционально это проверяется путем измерения расстояния между глубоким сухожилием и подлежащей костью, когда палец сгибается без сопротивления. При функционирующем блоке сухожилие сгибателя должно минимально отделяться от подлежащей кости.

Травма шкива

Классическая травма, приводящая к разрыву шкива, характерна для обжимного захвата скалолазов. Гиперэкстензия возникает в пястно-фаланговом суставе и сгибание в межпозвоночном. Если вес, поддерживаемый пальцами в этом положении, внезапно увеличивается за пределы удерживающей способности системы шкивов, происходит разрыв. Сухожилия сгибателей отрываются от фаланг и укорачиваются. Это называется натягиванием тетивы. Средний и безымянный пальцы наиболее уязвимы. Существуют некоторые разногласия относительно того, какой шкив разрывается первым, хотя чаще всего считается, что травма начинается в дистальной части шкива А2. Затем он прогрессирует на этапе А4 с прогрессирующим растяжением сухожилия сгибателя ( рис. 15.9 ).

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Степень натяжения тетивы, измеряемая по отделению сухожилия сгибателя от подлежащей кости, дает представление о том, какие блоки задействованы.

Небольшой зазор (<3 мм) указывает на изолированную травму А2, а зазоры более 5 мм указывают на множественное вовлечение шкива. Шкив А1 редко вовлекается в эту травму. Сообщается о повреждениях решетчатых или С-образных шкивов, но они встречаются нечасто.

Рисунок 15.9

При возрастающем напряжении происходит разрыв блока А2. Сухожилие сгибателя отделяется от проксимальной фаланги при натяжении тетивы.

Ультразвуковая визуализация разрыва шкива

Повреждение самого шкива может быть визуализировано как с помощью ультразвука, так и с помощью МРТ ( рис. 15.10 ). Ультразвук дает преимущество перед МРТ в том, что на шкив можно воздействовать динамически. Пациент кладет тыльную сторону кисти на кушетку для осмотра, и зонд устанавливается по длинной оси, перекрывающей шкив A2. Свободный палец руки исследователя кладут на дистальную фалангу исследуемого пальца, удерживая его при сгибании пациента ( рис. 15.11 ). При нормальных обстоятельствах сухожилие ограничено неповрежденной системой шкивов, а зазор между глубоким сухожилием и подлежащей костью минимальный.

Практический совет

Если произошел разрыв блока A2, сухожилия поднимутся от проксимального отдела пахаланкса, создавая разрыв.

Рисунок 15.10

При нагрузке сухожилие сгибателя, покрывающее проксимальную фалангу, визуализируется в состоянии растяжения. Обратите внимание на отделение сухожилия от подлежащей кости (*), что указывает на натягивание тетивы.

Рисунок 15.11

Повреждения шкивов A2 и A4 можно оценить, согнув палец против сопротивления. Зонд устанавливается в сагиттальном положении над шкивом A2. Кончик пальца обследуемого используется для обеспечения сопротивления сгибанию пальца.

Фиброма, ганглий и палец на спусковом крючке

Подобно шкивам A2–A5, шкив A1 представляет собой волокнистую сетчатку, которая выгибается дугой над сухожилиями сгибателей пальца. Нормальный шкив A1 легко идентифицируется при ультразвуковом исследовании и виден как очень тонкая гипоинтенсивная линия, окруженная по окружности такой же тонкой отражающей оболочкой ( рис. 15.12 ). Лучше всего оценить его в сагиттальной плоскости, где он обычно измеряется примерно на 1 см проксимальнее дистального.

Практический совет

Шкив A1 редко разрывается из-за его расположения над выпуклостью сухожилия на уровне пястно-фалангового сустава (MCPJ). Однако это одно из наиболее распространенных мест расположения симптоматической фибромы, приводящее к клиническому синдрому, известному как палец на спусковом крючке.

Этиология фибромы шкива изучена не полностью, но может быть связана с хроническим трением. Некоторые из них встречаются как часть спектра фиброматоза ладони.

Рисунок 15.12

Нормальный шкив A1 перекрывает MCPJ. Это более короткая структура, чем A2. Также имеется слабый сигнал, окруженный ободком из более отражающей ткани. Обратите внимание, что шкив A1 перекрывает сухожилие в месте его выпуклости, что делает его менее подверженным травмам.

Палец на спусковом крючке представляет собой комбинацию повреждения сухожилия в сочетании с фиброзным расширением шкива A1 ( рис. 15.13 ). На ранних стадиях утолщение шкива вызывает лишь ощутимую припухлость. Подлежащее сухожилие сгибателя свободно перемещается под ним ( рис. 15.14 ). По мере прогрессирования сухожилие сгибателя становится хронически раздраженным из-за трения об утолщенный шкив, и становится очевидной дисфункциональность движений. Сухожилие продолжает нормально проходить под шкивом, но начинает давить на него, заставляя шкив подниматься. Со временем развивается внутрижелудочковый узелок, вызывающий ощущение щелчка и потерю нормального плавного движения сухожилия сгибателя. За стадией щелчка следует стадия запуска. При этом сухожилие проходит проксимально под фибромой при сгибании, но узелок внутри него зацепляется за проксимальный конец блока и не может пройти дистально при попытке разгибания. Пациент должен приложить некоторое дополнительное ручное усилие, чтобы протолкнуть узелок обратно под фиброму и позволить пальцу выпрямиться ( рис. 15.15 ). Это классический симптом пальца, нажимающего на спусковой крючок. У некоторых пациентов самые ранние проявления могут быть в сухожилии, а не в шкиве.

Рисунок 15.13

Сагиттальное изображение сухожилия сгибателя, перекрывающего MCPJ. Шкив A1 заменен плохо очерченным образованием с низким уровнем сигнала, указывающим на фиброму шкива.

Рисунок 15.14

Фиброма малого шкива, покрывающая шкив А1.

Рисунок 15.15

Палец на спусковом крючке. Узелок развивается в сухожилии сгибателя вследствие раздражения фибромой шкива. Первоначально он входит и выходит из-под фибромы. Со временем при сгибании узелок проходит проксимальнее фибромы и не проходит дистальнее без помощи пациента. Это классический пусковой симптом.

Фибромы шкива имеют различный внешний вид, но большинство из них умеренно четко, хотя и не резко, разграничены и имеют смешанную, но преимущественно низкую отражательную способность ( рис. 15.14 ). Иногда проявляется кальциноз ( рис. 15.16 ). Фибромы могут возникать на любом из других шкивов, а контрактура Дюпюитрена сама по себе может распространяться на палец до уровня шкива А1 ( рис. 15.17 ). Иногда они могут возникать у детей, и наиболее часто встречается поражение большого пальца.

Рисунок 15.16

Небольшая кальцинированная фиброма шкива.

Рисунок 15.17

Плохо очерченная фиброзная ткань простирается от ладони до уровня шкива A1. Внешний вид представляет собой комбинацию фибромы шкива и ткани Дюпюитрена.

Подлежащий блок обычно, но не всегда, скрыт фибромой. Диагноз основывается на классическом расположении и отражательной способности поражения. При мягком сгибании и разгибании пальца можно определить, есть ли связанный с ним узелок сухожилия. Также можно исследовать движение сухожилия сгибателя, когда оно проходит под задействованным шкивом. Дисфункциональное движение блока или сухожилия может быть предвестником образования сухожильного узла.

Лечение фибромы шкива

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

После обнаружения фибромы шкивов можно лечить чрескожно либо прямой инъекцией кортикостероидов, либо комбинацией инъекции кортикостероидов и укола иглой ( рис. 15.18 ).

Рисунок 15.18

Сагиттальное изображение во время чрескожного разделения фибромы шкива. Игла прошла через фиброму, не повредив сухожилие.

Целью введения иглы является попытка освободить шкив. К фиброме приближаются в сагиттальной плоскости либо с проксимального, либо с дистального конца, в зависимости от формы кисти пациента. Если необходимо использовать дистальный доступ, можно использовать анестезирующую блокаду пальцевым нервным кольцом. Описаны некоторые специализированные иглы; однако стандартной зеленой иглы весом 18 г часто бывает достаточно, чтобы прорезать фиброму шкива и разрушить сам шкив, высвобождая таким образом сухожилие сгибателя. При прохождении иглы через шкив ощущается сильное сопротивление с последующим внезапным сокращением, когда очаг поражения полностью пройден. Для полного разделения шкива рекомендуется выполнить несколько проходов.

В зависимости от формы пальцев пациента может оказаться полезным создать небольшой угол для введения иглы. Обычно это делается там, где втулка соприкасается с самой иглой, и может быть вызвано использованием крышки иглы в качестве рычага. Дополнительные изгибы могут быть расположены дальше вдоль стержня иглы для создания большего угла среза, если возникает сопротивление прохождению иглы.

Ганглий шкива

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Ганглии шкивов обычно обнаруживаются при рутинном обследовании пальцев и чаще всего протекают бессимптомно.

Чаще всего наблюдаются ганглии, возникающие в шкиве А2, хотя может быть задействован любой из шкивов-сгибателей. Нередко их бывает несколько ( рис. 15.19 ). Обычно они возникают с одного или другого конца блока; следовательно, при множественности они могут имитировать тендовагинит. В большинстве случаев жидкость при тендовагините, окружающая сухожилие, является сжимаемой, и часто это связано с повышенной доплеровской активностью. Ни одно из этих явлений не будет присутствовать при ганглиозе шкива. Если считается, что причиной симптомов пациента является очаг поражения, может быть проведена аспирация, хотя размер очага поражения означает, что на самом деле извлекается очень мало жидкости, и чаще выполняется процедура фенестрации.

Рисунок 15.19

Множественные узловые узлы. Иногда внешний вид может имитировать тендовагинит.

Коллатеральные связки и волярная пластинка

Локтевая коллатеральная связка большого пальца

Клинические аспекты

Повреждения локтевой коллатеральной связки пястно-фалангового сустава большого пальца (UCLt) уже много лет известны под традиционным названием «большой палец егеря». Это отражает маневр скручивания, используемый егерями для уничтожения дичи. В настоящее время травма чаще наблюдается у лыжников, когда ремень лыжной палки действует как рычаг для передачи чрезмерного радиального или вальгусного усилия на MCPJ во время падения. Это приводит к растяжению или разрыву UCLt.

Травма

Травма представляет собой разрыв дистального прикрепления связки при ее вживлении в основание проксимальной фаланги.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Цель визуализации при разрывах UCLt — определить, остается ли разорванная связка сокращенной или сместилась проксимально.

Чаще всего связки остаются на месте, и лечение обычно консервативное. При более выраженной вальгусной деформации в момент травмы ( рис. 15.20 ) в точке максимального смещения разорванная связка может выскользнуть из-под приводящего апоневроза, который обычно ее покрывает. По мере сокращения сустава связка не может вернуться в свое нормальное положение из-за смещения апоневроза. Смещение порванной связки называется поражением Стенера, и стабильное заживление не произойдет без хирургического вправления.

Рисунок 15.20

Этиология поражения стенозом. ( A ) До травмы. ( B ) Во время максимального смещения. ( C ) Проксимальная фаланга сокращается, но связка остается смещенной наружу от апоневроза.

Во многих случаях отрыв включает в себя небольшой фрагмент кости. Поскольку это видно на простых рентгенограммах, степень повреждения можно легко определить ( рис. 15.21 ). Если фрагмент кости отсутствует, для полной диагностики необходимо ультразвуковое исследование или МРТ.

Рисунок 15.21

(A ) Нормальная анатомия: UCLt располагается глубоко до апоневроза приводящей мышцы. ( B ) Отрывной перелом. Диагноз может быть поставлен на обычной рентгенографии. ( C ) Разрыв связок In situ. Требуется ультразвуковое исследование, чтобы отличить это стабильное повреждение от поражения стенозом (D ), при котором связка смещена проксимально и лежит за пределами приводящего апоневроза.

Ультразвуковая техника

Необходима тщательная техника для выявления как приводящего апоневроза, так и самого UCL. Предпочтительный метод обследования заключается в том, что пациент сидит напротив обследуемого, ладонь частично пронизирована, а зонд помещен в продольной венечной плоскости между большим и указательным пальцами, приближаясь со стороны разгибателя. Затем поврежденный большой палец удерживается в свободной руке обследуемого, при этом кончик большого пальца пациента удерживается между средним и указательным пальцами, а указательный палец располагается вдоль лучевой стороны поврежденного сустава ( рис. 15.22 ).

Практический совет

В этом положении мягкое сгибание IPJ может быть использовано для выявления движений в приводящем апоневрозе.

Этот маневр не приводит к перемещению основного UCLt, который, таким образом, может быть оценен отдельно. После этого можно использовать указательный палец для более плотного фиксации большого пальца пациента и использовать мягкую вальгусную деформацию, используя большой палец исследователя в качестве точки опоры. При нормальных обстоятельствах допускается некоторое расширение локтевой поверхности сустава, но оно увеличивается при разрыве UCLt.

Рисунок 15.22

Небольшое сгибание подушечки большого пальца приведет к перемещению апоневроза, помогая визуально отделить его от лежащего в основе UCLt. Сама UCLt может быть вызвана незначительной вальгусной деформацией MCPJ.

Большинство разрывов связок уменьшаются и заживают с достаточной стабильностью. Связка будет опухшей, со сниженной отражательной способностью, но все еще будет присутствовать ‘внутри сустава’ под апоневрозом приводящей мышцы. Нагрузочное тестирование может выявить некоторое дополнительное расширение сустава по сравнению с нормальной стороной. Нагрузку на сустав следует давать только в том случае, если есть неопределенность относительно характера стабильного повреждения. В этих случаях используется стресс-тестирование, чтобы отличить разорванную связку от старой, покрытой рубцами, прикрепленной заново. Разорванный конец связки может быть легче увидеть, если увеличить расстояние между ним и его фаланговым креплением во время стрессового маневра. Для проведения этой дифференцировки требуется только легкое напряжение, которое мало влияет на ведение. Следует избегать сильных стрессов, хотя риск перехода стабильной травмы в нестабильную невелик.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Смещенная травма UCLt называется поражением Стенера.

Практический совет

Кончик UCLt может быть идентифицирован, загнут и связан со смешанным, но преимущественно гипорефлекторным образованием на уровне головки пястной кости или проксимальнее нее.

Внешний вид образования и прикрепленной связки иногда сравнивают с йо-йо ( рис. 15.23 ). В нормальном месте расположения связки внутри сустава будет мало существенной ткани. Легкое движение большого пальца покажет, что жидкость заполняет пространство глубоко до апоневроза, где должна быть связка. Поражения стенозом относительно редки по сравнению с травмами, при которых связка не смещается.

Рисунок 15.23

UCL сместился и образует образование проксимальнее уровня головки пястной кости. Сместившись в это место, связка не заживет без хирургического вправления. Это называется поражением Стенера.

Повреждения коллатеральных связок и волярных пластинок

Анатомия

Визуализация редко требуется для оценки состояния коллатеральных связок мелких суставов пальцев. Анатомия этих связок сложная. Собственно коллатеральная связка имеется, по одной на лучевой и локтевой сторонах пястно-фалангового сустава. Они ориентированы во внекорональной плоскости, при этом дистальное прикрепление связок лежит немного более выпукло, чем проксимальное. Кроме того, имеется дополнительная коллатеральная связка, которая прилегает к соответствующей коллатеральной связке и частично прикреплена к соответствующей коллатеральной связке и пластинке волоса. Волосистая пластина представляет собой фиброзно-хрящевое укрепление волосистой части сустава. Он имеет форму приблизительно четырехугольника, его основание прикреплено к основанию проксимальной фаланги в случае волярной пластинки PIPJ и соответствующей проксимальной кости в случае MCPJ и DIPJ. Проксимально он прикрепляется двумя накладками, называемыми подвесными связками, на волосистой части дистального стержня пястной кости. Сухожилие сгибателя проходит волнообразно к волнообразной пластинке за пределами капсулы сустава и удерживается шкивом A1.

Повреждения системы коллатеральных связок встречаются часто, но редко визуализируются. Наиболее распространенной патологией являются воспалительные и дегенеративные артропатии.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Однако волосистая пластина может быть повреждена при принудительном гиперэкстензии MCPJ либо с переломом кости на волосистой части основания средней фаланги, либо без него ( рис. 15.24 ).

Рисунок 15.24

Сагиттальное изображение, лежащее над MCPJ. Наблюдается отделение волярной пластинки от места ее прикрепления к основанию проксимальной фаланги. Дегенеративные изменения также присутствуют в этом суставе.

Статическая визуализация показывает разделение между пластиной и подлежащей костью, с прикрепленным костным фрагментом или без него. Как и при повреждениях UCLt, описанных выше, наличие костного фрагмента облегчает простую диагностику на пленке. При их отсутствии ультразвук является основным методом постановки правильного диагноза. Мягкое сгибание и разгибание показывают потерю синхронности между пластинкой и соседней костью.

Сухожилия разгибателей

Как уже было описано в разделе «Методы», сухожилия разгибателей отличаются от сухожилий сгибателей в ряде важных аспектов. Они также имеют определенное сходство. Сухожилия разгибателей не имеют сухожильной оболочки, и, следовательно, тендовагинит строго не возникает; воспалительная реакция может присутствовать в паратеноне и вокруг него ( рис. 15.25 ).

Практический совет

Если тендинопатия разгибателей или паратенонопатия локализованы, следует запросить информацию о проникающем ранении и инородном теле в анамнезе ( рис. 15.26 ).

Рисунок 15.25

Тендовагинальный тендовагинит с повышенным доплеровским сигналом вокруг сухожилия разгибателя. Вероятность скопления жидкости вокруг сухожилия разгибателя меньше, поскольку нет рыхлой синовиальной оболочки.

Рисунок 15.26

Тендовагинальный тендовагинит. В этом случае гранулематозная реакция стимулируется небольшим инородным телом, видимым только между подлежащей фалангой и сухожилием разгибателя.

Дистальная часть сухожилий разгибателей чаще всего одиночная, в отличие от парной комбинации поверхностных и глубоких мышц, такой как сухожилие сгибателей. Некоторые из них парные в том смысле, что есть два отдельных сухожилия разгибателей, идущие бок о бок. По мере приближения к PIPJ они пытаются имитировать расположение сухожилий сгибателей. В этом месте сухожилие делится на центральную и две боковые складки. Центральная часть, называемая центральной складкой, входит в основание средней фаланги. Две боковые накладки соединяются и входят как единое сухожилие разгибателя в основание дистальной фаланги.

Сухожилия разгибателей не имеют настоящей системы шкивов, но удерживаются на месте благодаря растяжению связок, называемому разгибателем или дорсальным колпаком. Таким образом, распространенными повреждениями разгибательной системы являются разрывы дорсального капюшона / сагиттального бандажа, смещение центральной части и смещение дистальной вставки. В свою очередь, каждое из них чаще называют суставом боксера, деформацией бутоньерки и пальцем молотка.

Разрыв центрального проскальзывания

Сухожилие разгибателя в области IPJ включает центральное смещение и два боковых смещения. Центральное смещение врезается в основание средней фаланги. Разрыв может быть вызван повреждением при гиперфлексии или проникающим ранением. Наиболее распространенным клиническим признаком является болезненность в центре тыльной части сустава. Иногда может пальпироваться дефект сухожилия. Разрыв приводит к волнообразной миграции боковых накладок и дорсальному смещению мизинца, что приводит к классической деформации бутоньерки.

Если при отрыве обнаружен фрагмент кости, диагноз может быть поставлен на простых рентгенограммах.

Практический совет

Если фрагмента кости нет, ультразвуковое исследование центрального надрыва показывает потерю нормальных отражающих волокон сухожилия, которые заменяются плохо очерченной массой с низким отражением.

Подвывих сустава может быть очевиден, и мягкие сгибательные движения помогут подтвердить разрыв сухожилия.

Палец с молотком

Палец с молотком возникает из-за отрыва сухожилия разгибателя дистальной фаланги. Его также иногда называют бейсбольным пальцем или опущенным пальцем. Травма чаще всего возникает из-за удара кончиком пальца о мяч, что приводит к вынужденному сгибанию. Клинически пациент не сможет разгибать DIPJ при фиксированном PIPJ. Диагноз может быть поставлен на простых рентгенограммах, если имеется сопутствующий отрывной перелом. Ультразвуковое исследование демонстрирует разрыв дистальной части сухожилия либо в месте его прикрепления, либо, что более вероятно, только проксимальнее к нему, при этом небольшая культя сухожилия остается прикрепленной к кости. Наблюдается некоторое втягивание, но кончик сухожилия обычно остается в непосредственной близости от зоны 1.

Травма дорсального капюшона

Дорсальный колпачок прикреплен к нижележащей головке пястной кости медиальным и латеральным сагиттальными бандажами ( рис. 15.27 ). Разрывы сагиттальных бандажей чаще всего связаны с боксом и разрываются при ударе кулаком. Разрывы приводят к подвывиху сухожилия разгибателя при сгибании. Это обычно прощупывается, и визуализация, как правило, не требуется.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

В случаях, когда возникают клинические трудности при осмотре больших или пухлых рук, ультразвук может легко продемонстрировать аномальное движение сухожилий при поражениях дорсального капюшона.

Зонд располагается по короткой оси поперек пораженной головки пястной кости. Иногда полезно слегка вытянуть запястье, чтобы позволить пациенту при необходимости сильнее сгибать пальцы ( рис. 15.28 ). Сухожилие разгибателя обычно располагается по центру или немного сбоку в центральной бороздке головки пястной кости ( рис. 15.29 ). Когда пациент сильно сгибается, сухожилие разгибателя перемещается над головкой пястной кости ( рис. 15.30 ). Разрыв сагиттального бандажа также можно визуализировать непосредственно.

Рисунок 15.27

Принципиальная схема разгибания. Дорсальный капюшон формируется за счет нескольких вкладок, включая межкостные. Дорсальная перевязь сохраняет сухожилие разгибателя в текущем положении при сгибании. Разрыв одного из компонентов капюшона предрасполагает к подвывиху сухожилия.

Рисунок 15.28

Тыльный выступ может подвергаться нагрузке при активном сгибании. Зонд удерживается в осевой плоскости над сухожилием разгибателя, в то время как пациент сжимает кулак с повторяющимся расслаблением.

Рисунок 15.29

Нормальное положение сухожилия разгибателя, лежащего в центре или слегка отклоненного от центра нижележащей головки пястной кости. Расслабленное положение; имеется разрыв дорсального капюшона.

Рисунок 15.30

Напряженное положение. Сухожилие разгибателя сместилось по краю головки пястной кости.

Мелкие суставы кисти

Ультразвуковые зонды высокого разрешения с превосходным пространственным разрешением, особенно для структур вблизи поверхности кожи, привели к расширению использования ультразвука для оценки заболеваний мелких суставов. Хотя полное обследование, включающее обе руки и обе стопы, занимает довольно много времени, для пациента оно занимает значительно меньше времени, чем МРТ-исследование этих областей. Ультразвуковое исследование также может быть направлено на пораженные суставы и справляться с развивающимися симптомами между направлением в клинику и визуализацией. Что касается кистей, то обследование должно включать, по крайней мере, тыльные стороны пальцев и лучезапястных суставов, лучевые стороны второго MCP, PIP и DIPJs, а также оценку сухожилий сгибателей и разгибателей. Волярные аспекты суставов также могут быть исследованы во время оценки сухожилий сгибателей, хотя некоторые авторы указывают, что это не всегда является дополнительным. Обследование стоп концентрируется на плюснефаланговых суставах (MTPJs), но его легко расширить, включив межфаланговые и предплюсневые суставы.

На что обратить внимание

Самая ранняя ультразвуковая диагностика патологии суставов — это выпот.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

В нормальном суставе может быть обнаружено небольшое количество жидкости, но увеличение количества указывает на основное заболевание сустава, если в анамнезе нет травм.

В некоторых суставах часто возникает выпот, и существует слабая корреляция между увеличением количества жидкости и симптомами. Первый плюснефалагеальный сустав является лучшим примером этого. По мере прогрессирования заболевания появляется утолщение синовиальной оболочки с повышенной доплеровской активностью ( рис. 15.31 ), и, если это остается неконтролируемым, могут возникать костные эрозии ( рис. 15.32 ). Роль визуализации заключается в выявлении клинически скрытого выпота, синовита и эрозии, а также в том, чтобы помочь подтвердить диагноз воспалительной артропатии, оценить ее, определить лечение и следить за улучшением во время лечения.

Рисунок 15.31

Вид коронарной артерии по длинной оси с выпотом и утолщением синовиальной оболочки в первом запястно-пястном суставе. Слабосигнальный компонент представляет жидкость. Повышенная отражательная способность представляет собой утолщение синовиальной оболочки с доплеровской активностью.

Рисунок 15.32

Вид с тыльной стороны лучезапястного и срединно-запястного суставов в сагиттальной плоскости. Отражающее синовиальное утолщение увеличивает пространство. Нижележащий костный край неровный, что указывает на эрозию.

Синовит в сравнении с выпотом

Синовиальное утолщение при ультразвуковом исследовании выглядит иначе, чем выпот в суставе. Выпот слабый по эху (черный), в отличие от синовиального утолщения, которое содержит повышенное эхо, отражающее его более сложную структуру.

Практический совет

Жидкость также может перемещаться из одной части сустава в другую либо путем сдавливания ультразвуковым зондом, либо с помощью движения сустава или силы тяжести. Утолщение синовиальной оболочки труднее сместить или сдавить.

Использование цветной допплерографии также помогает отличить синовиальное утолщение от выпота, а также обеспечивает некоторую оценку синовиального кровотока и, следовательно, активности воспаления. Без точной оценки кровотока трудно отличить активное утолщение синовиальной оболочки от неактивного паннуса, фиброза или сложного выпота. Исследователь должен следить за тем, чтобы не оказывать чрезмерного давления на зонд, поскольку кровоток в более мелких сосудах может быть сжат и перекрыт. Коммерческие гелевые прокладки трудно зафиксировать в нужном положении при исследовании нескольких мелких суставов. Предпочтительно широкое использование соединительного геля. Зонд можно помещать в желе, фактически не касаясь кожи, и поддерживать его рукой оператора, лежащего на кушетке или пациента.

Оценка

Были предложены различные системы оценки утолщения синовиальной оболочки. Обычно используется четырехбалльная шкала (нормальная, легкая, умеренная, тяжелая). Были предложены различные объективные измерения; однако их может быть трудно применить к нормальной популяции.

Практический совет

Следует также иметь в виду, что в мелких суставах кисти имеется значительное количество не только внутрикапсулярного, но и экстрасиновиального жира. Следовательно, смещение капсулы или околосуставных связок из-за увеличения околосуставного жира не следует ошибочно интерпретировать как патологию суставов.

Жир, как правило, отражающий или яркий при ультразвуковом исследовании, в отличие от синовиального утолщения, которое обычно темнее.

Минимальное утолщение синовиальной оболочки по сравнению с неповрежденными суставами оценивается как легкая степень или 1. Явное и значительное утолщение синовиальной оболочки оценивается как 3, а степень 2 находится между этими двумя крайними значениями. Степень кровотока также оценивается. Следует соблюдать осторожность при использовании чувствительного алгоритма; рекомендуется частота повторения импульсов (PRF) 400-500. Повышенный доплеровский сигнал 1 степени проявляется, когда в утолщенной синовиальной оболочке выявляется несколько дополнительных сосудов. Более значительный кровоток, вовлекающий 50% или менее патологической синовиальной оболочки, имеет 2 степень. Другие авторы предлагают подсчитывать патологические сосуды, и, если их имеется от 7 до 10, доплеровский сигнал оценивается по степени 2. Активный кровоток, вовлекающий более 50% пораженной синовиальной оболочки или более 10 видимых сосудов, оценивается по степени 3.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Отчет УЗИ пораженного сустава должен включать три пункта: один отражает тяжесть утолщения синовиальной оболочки, второй относится к степени доплеровской активности и третий указывает на наличие эрозий.

При необходимости эрозию можно дополнительно определить количественно по количеству, размеру, вовлеченности или проценту вовлеченности суставной поверхности.

Также была предложена роль ультразвукового контрастного вещества. Действие ультразвукового контраста заключается в высвобождении в кровообращении микропузырьков газа, которые легко обнаруживаются с помощью ультразвука. В самых ранних соединениях использовались микропузырьки воздуха, тогда как в более поздних материалах использовались другие газы, которые легче и специфичнее обнаруживаются с помощью определенных ультразвуковых частот, называемых гармониками. Сочетание тканевых гармоник с введением контрастного вещества позволяет применять методы субтракции, которые предоставляют дополнительную информацию о притоке крови к пораженному суставу. Ультразвуковой контраст может вводиться либо однократно болюсно, либо в виде непрерывной инфузии. Непрерывная инфузия обеспечивает более стабильный уровень крови и, следовательно, более точную оценку кровотока в синовиальной оболочке одного сустава по сравнению с другим. Хотя было четко показано, что использование ультразвуковых контрастных веществ может улучшить обнаружение кровотока в пораженной синовиальной оболочке, точная клиническая роль еще не установлена.

Тазобедренный сустав и бедро: анатомия и методики

Краткое описание главы

• Введение
  • Позиция 1: Введение приводящего элемента
  • Положение 2: Передний тазобедренный сустав
  • Положение 3: Портняжный пояс, брюшная стенка и нервы
  • Положение 4: Начало прямой мышцы бедра и четырехглавой мышцы
  • Положение 5: Боковое бедро
  • Положение 6: Задняя часть бедра
  • Позиция 7: Подколенные сухожилия

Введение

Хотя будет описано комплексное обследование тазобедренного сустава, в большинстве случаев обследование сосредоточено на конкретном проявляющемся симптоме. Потенциальные причины боли в передней части тазобедренного сустава простираются от лобкового сочленения до самого тазобедренного сустава. Пациентам с боковой болью в тазобедренном суставе чаще всего требуется обследование ягодичной области и связанных с ней сумок. Боль в задней части бедра может быть вызвана аномалиями, простирающимися от места прикрепления подколенного сухожилия к седалищной кости до задней поверхности тазобедренного сустава.

Позиция 1: Введение приводящего элемента

Цели визуализации

• 1.

Определите общее приводящее сухожилие и его связь с лобковым симфизом.

• 2.

Найдите мышечные впадины приводящего отдела.

• 3.

Найдите изящную мышцу.

Техника

Пациент лежит на спине, бедро и колено согнуты, а бедро повернуто наружу в положение лягушачьей лапки.

Практический совет

Поверхностной и наиболее пальпируемой мышцей на медиальной поверхности бедра является длинная приводящая мышца.

Зонд помещают на переднемедиальную поверхность бедра, сначала по короткой оси длинной приводящей мышцы, а затем поворачивают по ее длинной оси. Зонд перемещают вверх до тех пор, пока закругленная верхняя граница приводящих мышц не уступит место сухожилию треугольной формы с низким отражением света ( рис. 16.1 и 16.2 ). Это общее приводящее сухожилие, которое прикреплено к лобку. Зонд следует отрегулировать так, чтобы он был, насколько это возможно, перпендикулярен сухожилию, чтобы лучше его визуализировать. При медиальном перемещении зонда в этом месте он оказывается над лобковым симфизом, который распознается как пространство с низким уровнем сигнала между двумя лобковыми костями. Более латерально видна приводящая мышца, берущая начало от нижней лобковой ветви.

Рисунок 16.1

Введение приводящего элемента по длинной оси. Обратите внимание на малосигналь-ную треугольную форму общего сухожилия. Присутствует некоторая костная энтезопатия (это не всегда симптоматично). Легкое надавливание зондом может обеспечить клиническую корреляцию.

Рисунок 16.2

Положение лягушачьей лапки для определения общего приводящего сухожилия. В этом положении пальпируемая длинная приводящая мышца. Зонд можно разместить вдоль этой мышцы, а затем перемещать проксимально до появления сухожилия треугольной формы.

Затем зонд поворачивают в осевой плоскости и слегка перемещают в противоположную сторону, чтобы выявить передний край лобкового сочленения. Можно оценить целостность переднего кольца и костный контур прилегающих лобковых костей.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Выступающий лобок или неровная костная поверхность могут указывать на симфизит, хотя аналогичные изменения обнаруживаются и у бессимптомных людей.

Аномальные результаты могут быть сопоставлены с симптомами пациента при мягкой сонопальпации.

После введения в обычное сухожилие зонд перемещается дистально до тех пор, пока не будут обнаружены три приводящие мышцы. Спереди назад это: длинная приводящая мышца, бревис и большая. Общее приводящее сухожилие обычно расщепляется к этому моменту, причем более крупным передним компонентом является сухожилие длинной приводящей мышцы. Сразу за этим меньшим компонентом начинается четвертая мышца, которая лежит поверх приводящих, изящная мышца ( рис. 16.3 ).

Рисунок 16.3

Поперечный разрез заднемедиального отдела бедра. Изящная мышца лежит поверх трех приводящих мышц.

Положение 2: Передний тазобедренный сустав

Цели визуализации

• 1.

Найдите тазобедренный сустав.

• 2.

Найдите подвздошно-поясничное сухожилие.

• 3.

Найдите запирательный нерв.

Техника

Возвращаясь к уровню сухожилия приводящей мышцы, аксиально расположенный зонд перемещают вбок вдоль верхней лобковой ветви. Пектинус — это мышца, которая отделяет зонд от подлежащей лобковой кости. При дальнейшем боковом перемещении выявляются передняя стенка вертлужной впадины, передняя губа и округлый контур головки бедренной кости ( рис. 16.4 ). В тазобедренном суставе может быть обнаружено небольшое количество жидкости. Поясничная мышца / сухожилие расположены латерально от грудной мышцы, при этом мясистый подвздошный компонент отличается от сухожильной поясничной части. В этом положении немного дистальнее видна большая промежуточная мышца.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Аномальное движение подвздошно-поясничного сухожилия может лежать в основе ощущения щелчка, которое испытывают некоторые пациенты с хрустящими бедрами.

Практический совет

Подвздошно-поясничный перелом можно вызвать отведением, сгибанием и внешним вращением бедра, а затем возвращением его в нормальное нейтральное положение.

Более подробно это обсуждается в разделе патологии передней части бедра на стр. 194.

Рисунок 16.4

Осевое изображение тазобедренного сустава. Округлый контур головки бедренной кости обеспечивает легкий ориентир.

Возвращаясь к пектинусу, зонд можно немного передвинуть дистально чуть ниже верхней лобковой ветви. Как только кость исчезает из поля зрения, сразу под грудной клетчаткой обнаруживается сосудисто-нервный пучок, окруженный небольшой жировой прослойкой манжетки ( рис. 16.5 ). Это запирательный нерв и артерия. Его легко обнаружить у худых людей, но он становится довольно глубоким, и его трудно обнаружить с увеличением габитуса тела. При перемещении зонда еще дальше в дистальном направлении видна верхняя часть длинной приводящей мышцы, а также другие приводящие мышцы и внешняя запирательная мышца ниже. Если зонд немного сдвинуть вбок, обнаруживается костный контур бедренной кости, который можно отслеживать дистально, пока не будет визуализирован малый вертел. Это хорошее положение для определения места введения подвздошно-поясничного сухожилия; требуется некоторое вращение зонда для ориентации сухожилия по длинной оси.

Рисунок 16.5

Аксиальное изображение медиальнее тазобедренного сустава ниже верхней лобковой ветви. Запирательный нерв может быть расположен по мере его выхода из запирательного отверстия.

На передней поверхности бедра отмечены переднезадняя губа, передняя капсула и суставной хрящ головки бедренной кости.

Практический совет

Степень суставного выпота лучше всего оценивать на стыке головы и шеи.

Положение 3: Портняжный пояс, брюшная стенка и нервы

Цели визуализации

• 1.

Определите происхождение сарториуса.

• 2.

Найдите мышцы брюшной стенки.

• 3.

Найдите подвздошно-паховый и латеральный кожные нервы.

Техника

Теперь исследуется область над тазобедренным суставом. По переднему краю подвздошной кости проводят вверх до передней верхней подвздошной ости (ASIS). Видно, что из него возникает сухожилие сарториуса овальной формы. Медиальнее него расположены мышцы брюшной стенки. Они образуют три слоя; из поверхностных они следующие: наружный обтуратор, внутренний обтуратор и поперечная мышца живота ( рис. 16.6 ). Подвздошно-язычный нерв может располагаться между вторым и третьим мышечными слоями. У нижнего края брюшной стенки связочная структура проходит от основания к небольшому бугорку на лобковой кости. Это паховая связка. Латеральный кожный нерв бедра находится под ней, недалеко от ее латерального прикрепления, окружен небольшой жировой манжетой. Нерв проходит дистально по верхней поверхности портняжной кости. Прикрепление самой портняжной кости лучше оценить, повернув зонд на 90 °, чтобы рассмотреть его по продольной оси. Сбоку от ASIS находится начало подвздошно-нижнечелюстного бандажа.

Рисунок 16.6

Мышцы передней брюшной стенки.

Положение 4: Начало прямой мышцы бедра и четырехглавой мышцы

Цели визуализации

• 1.

Определите две головки прямой мышцы бедра.

• 2.

Найдите компоненты отдела четырехглавой мышцы.

• 3.

Найдите бедренный нерв.

Техника

Гребень подвздошной кости проходит снизу до передней нижней подвздошной ости (AIIS). Основное, или прямое, из двух источников прямой мышцы бедра берет свое начало здесь, и его легче всего визуализировать ( рис. 16.7 ). Поскольку прямая головка проходит дистально, к ней присоединяется вторая или непрямая / отраженная головка с ее боковой стороны. Эта головка берет начало от верхнего края вертлужной впадины. В большинстве случаев его можно идентифицировать по создаваемой им анизотропной тени, а не непосредственно визуализировать, поскольку увидеть его в продольном направлении сложно. У худощавых людей зонд можно перемещать немного больше вбок и наклонять медиально, что может помочь изобразить его более четко. Две головки соединяются, образуя сросшееся сухожилие. В проксимальном отделе бедра прямая мышца бедра находится между подвздошно-поясничной мышцей медиально, портняжной мышцей кпереди и латерально, а тензорная фасция латерально.

Рисунок 16.7

Прямая мышца бедра, прямая головка, берущая начало от передней нижней подвздошной ости.

Отдел четырехглавой мышцы включает в себя медиальную, латеральную и промежуточную мышцы в дополнение к прямой мышце бедра. Прямую мышцу бедра лучше всего узнать по ее поверхностному расположению, овальной форме и выступающему центральному сухожилию в короткой оси ( рис. 16.8 ). Эти особенности также помогают отличить его от портняжного, который располагается вначале латерально, затем медиально, поскольку проходит дистально в бедре. В проксимальном отделе бедра латеральная фасция также располагается латерально.

Рисунок 16.8

Аксиальный разрез проксимального отдела бедра. Конфигурация прямой мышцы бедра с характерным центральным сухожилием облегчает ее идентификацию.

Широкая латеральная мышца — самая крупная из четырехглавых мышц. Он начинается от межвертельной линии, чуть ниже введения минимальной ягодичной мышцы, и верхней половины латерального выступа задней линии. Дистальное сухожилие образуется из апоневроза на поверхности мышцы: этот апоневроз образует часть сухожилия четырехглавой мышцы и располагается на надбровной границе надколенника. Большая медиальная мышца также образуется из межвертельной линии, ороговевшей и сухожилий приводящей группы. Дистальное сухожилие возникает из глубокой поверхности мышцы и переходит в надмедиальную коленную чашечку. Самая нижняя часть медиальной мышцы имеет волокна, которые проходят более наклонно к сухожилию. Эта часть мышцы называется большой косой средней мышцей и подвержена травмам из-за прямого ушиба или вывиха надколенника. Большая промежуточная мышца возникает из верхних двух третей передней части бедренной кости и из боковой межмышечной перегородки. Ее может быть трудно отделить от большой средней мышцы проксимально. Дистально он образует глубокую часть основного соединения прямой четырехглавой мышцы вместе с прямой мышцей бедра, образуя основную часть центрального компонента сухожилия четырехглавой мышцы.

Бедренная артерия и нерв расположены в проксимальном отделе бедра медиально. Нерв находится латерально от артерии и вены, которые, в свою очередь, латеральны от бедренного канала, содержащего некоторые лимфатические узлы.

Положение 5: Боковое бедро

Цели визуализации

• 1.

Определите среднее сухожилие ягодичной мышцы.

• 2.

Определите сухожилие малой ягодичной мышцы.

• 3.

Идентифицировать периглютальные сумки.

Техника

Боковую часть бедра лучше всего исследовать, когда пациент находится в положении пролежня. Зонд размещается аксиально над боковой поверхностью бедра.

Практический совет

Латеральная кора бедренной кости прослеживается сверху до тех пор, пока она не станет заостренной. Эта точка разделяет переднюю и среднюю грани введения ягодичной мышцы.

Сухожилие минимальной ягодичной мышцы вставляется на передней фасетке ( рис. 16.9 ), а латеральная часть средней ягодичной мышцы вставляется на средней фасетке. Оставшаяся часть срединного сухожилия ягодичной мышцы переходит на верхнюю фасетку, которую можно расположить, следуя за боковыми волокнами сверху ( рис. 16.10 ). Средняя ягодичная мышца имеет короткое сухожилие ниже миотендинозного соединения (MTJ) ( рис. 16.11 ).

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Вертельная сумка покрывает латеральную и заднюю поверхность большого вертела глубоко до большой ягодичной мышцы. Подглютеновая сумка расположена глубоко к срединному сухожилию ягодичной мышцы над большим вертелом, а подглютеновая сумка расположена между сухожилием малой ягодичной мышцы и передней частью большого вертела.

Большая ягодичная мышца находится над средней и минимальной мышцами и в основном отвечает за объем мышц в ягодичном отделе. Она проходит через короткое сухожилие на задней поверхности проксимального отдела бедренной кости. На его переднем крае, над большим вертелом, находится подвздошно-нижнечелюстная перевязь. На самом деле это утолщение боковой фасции. Он начинается близко к портняжному началу, сразу за ASIS, и может быть прослежен до его установки на бугорке Герди на боковой поверхности большеберцовой кости. Это связано с проксимальной мышцей, тензорной фасцией latae, которая характеризуется довольно жировой структурой.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

У пациентов с переломом бедра УЗИ может показать аномальное судорожное движение задней части подвздошно-нижнечелюстной связки над большим вертелом. Иногда причиной щелчка является движение большой ягодичной мышцы.

Внутри повязки могут присутствовать аномалии, которые становятся утолщенными и дезорганизующимися.

Практический совет

Для фиксации подвздошной повязки пациент ложится на неповрежденную сторону. Бедро сводят и разгибают, затем переводят в согнутое положение.

У некоторых пациентов внутренняя и внешняя ротация может усиливать это явление.

Рисунок 16.9

Слегка заостренная конфигурация боковой поверхности проксимального отдела бедренной кости отделяет фасетку при введении минимальной ягодичной мышцы (кпереди) от медиальной фасетки, где прикрепляются латеральные волокна средней ягодичной мышцы.

Figure 16.10

Gluteus minimus tendon is visualised just above and posterolateral to the tip of the greater trochanter. The subgluteus medius bursal space is beneath it.

Рисунок 16.11

Вид средней ягодичной мышцы и короткого сухожилия по продольной оси.

Положение 6: Задняя часть бедра

Цели визуализации

• 1.

Найдите заднюю область тазобедренного сустава.

• 2.

Определение ишиофеморального пространства.

• 3.

Идентифицировать седалищный нерв.

Техника

Пациента просят лечь ничком. Прикрепления ягодичных мышц еще раз определяются в аксиальной плоскости, и зонд перемещается медиально до тех пор, пока не будет обнаружен седалищный бугор ( рис. 16.12 ). В пространстве между заднемедиальным краем кончика большого вертела и седалищным бугром медиально находится начало подколенного сухожилия, центральная квадратная мышца бедра и, глубже, сухожилие наружной запирательной мышцы. Квадратная мышца бедра и внешняя запирательная мышца расположены в седалищно-бедренной ямке ( рис. 16.13 ), где при узком пространстве может произойти сдавливание мышц. При проксимальном перемещении зонда обнаруживаются мышцы гемелли, расположенные непосредственно над тазобедренным суставом, которые распознаются по выступающему сухожилию и относительно небольшому мышечному «брюшку» ( рис. 16.14 ). В глубине находится округлый контур головки бедренной кости и задней стенки вертлужной впадины. Здесь может находиться жидкость в заднем суставном пространстве.

Рисунок 16.12

Происхождение подколенного сухожилия.

Рисунок 16.13

Ишиофеморальное пространство.

Рисунок 16.14

Аксиальное изображение заднего отдела тазобедренного сустава.

Седалищный нерв находится между большой ягодичной мышцей и бугорком. Его отслеживают проксимально, пока он не пройдет через седалищную выемку и не скроется из виду в области таза. Непосредственно перед этим отношение задней мышцы (мышцы, лежащей между зондом и нервом) меняется с одной только большой ягодичной мышцы на большую ягодичную мышцу и грушевидную мышцу. У худых людей выявляется крестцово-бугристая связка, проходящая медиально от седалищного бугра.

Позиция 7: Подколенные сухожилия

Цели визуализации

• 1.

Определите происхождение сухожилия.

• 2.

Отличают полуперепончатое от сросшегося сухожилия.

• 3.

Определите компоненты отдела подколенного сухожилия.

Техника

Возвращаясь к седалищной кости и направляя зонд немного медиальнее, чтобы учесть направленную вбок седалищную бугристость, более подробно оценивают происхождение подколенного сухожилия. Три мышцы подколенного сухожилия возникают из седалищного бугра из двух сухожилий. Они формируются в верхней части седалищной кости.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Основная часть сухожилий, возникающих из седалищной кости, состоит из соединенных сухожилий полусухожильной мышцы и двуглавой мышцы. Более глубоким и латеральным компонентом является полумембраноз.

Нижняя часть седалищной кости дает начало большой приводящей мышце и крестцово-бугристой связке. Седалищный нерв снова идентифицируется чуть латеральнее подколенных сухожилий.

Полуперепончатое сухожилие возникает из верхней и боковой части седалищного бугра и образует листовидный (перепончатый) апоневроз в проксимальном отделе бедра на передней стороне брюшка полуперепончатой мышцы ( рис. 16.15 ). Этот эпимизарный апоневроз имеет конфигурацию, сходную с формой головастика или клеща Nike. По мере того, как мышцы отслеживаются дистально, мембранозное начало полуперепончатой мышцы превращается в мышечное брюшко на медиальной стороне полуперепончатой мышцы. На этом уровне он значительно меньше полусухожильной мышцы, которая составляет основную массу подколенных сухожилий, с меньшей двуглавой мышцей бедра сбоку ( рис. 16.16 ). При спуске к колену это соотношение размеров становится обратным. Полусухожильная мышца становится сухожилием по мере увеличения полупембранозной мышцы.

Практический совет

Сухожилие полусухожилия, лежащее на тыльной стороне ставшей гораздо более объемной полуперепончатой мышцы, придает очень характерный вид и является хорошим способом определить, какая мышца является какой ( рис. 16.17 ).

Если аномалия обнаружена проксимально, можно обнаружить этот характерный внешний вид, идентифицировать различные мышцы и проследить их проксимально от аномалии, тем самым помогая определить, какая мышца повреждена. Установка полумембранозного шва сложна и включает в себя несколько компонентов, которые вводятся в различные места на заднемедиальной части большеберцовой кости. Существует прямое введение, отраженное введение (pars reflexa), задний косой компонент и заднебоковая связка. Заднебоковая связка, в свою очередь, прикрепляется к заднемедиальной капсуле и медиальной коллатеральной связке.

Рисунок 16.15

Проксимальные подколенные сухожилия.

Рисунок 16.16

Полусухожильный.

Рисунок 16.17

Классическое изображение объемной полуперепончатой мышцы внизу с сухожилием полуперепончатой мышцы сверху, напоминающее ‘вишенку на булочке’.

Полусухожильный сустав и двуглавая мышца бедра происходят из соединительного сухожилия, берущего начало в нижней и более медиальной части верхней части бугристости. При дистальном осмотре соединительное сухожилие формируется в две мышечные оболочки: полусухожильную медиально и двуглавую мышцу бедра латерально.

Практический совет

Седалищный нерв лежит в основе центрального сухожилия, которое можно использовать в качестве ориентира для определения местоположения нерва.

Внешний вид сухожилия на этом уровне можно сравнить со ‘стрелкой’, указывающей на седалищный нерв. Фиброзная рана пересекает полусухожильный сустав, разделяя его на две части ( рис. 16.16 ). Это не должно быть неверно истолковано как происхождение полумембранозного образования. Полусухожильный выступ представляет собой самую заднюю часть голеностопного сухожилия вместе с портняжной мышцей и изящной мышцей ( рис. 16.18 ). Двуглавая мышца бедра является самой боковой из подколенных сухожилий. У нее есть вторая короткая головка, которая начинается от ороговевшей линии. Короткая головка формируется в дистальном отделе бедра, образуя слабо соединенное сухожилие дистального отдела двуглавой мышцы примерно на 5 см выше ее малоберцового вхождения. Сухожилие дистального отдела бицепса двухслойное, с длинной и короткой головками. Непосредственно над его введением они проходят по обе стороны от места введения боковой коллатеральной связки в головку малоберцовой кости. Эту нормальную конфигурацию не следует ошибочно интерпретировать как разрыв сухожилия. Каждый бицепс также имеет большеберцовую вставку. Она различается по размеру и у некоторых людей может составлять большую часть вставки бицепса.

Рисунок 16.18

Pes anserine сухожилия.

Заболевания паха и тазобедренного сустава: латеральные и задние

Краткое описание главы

• Введение
• БОЛЕВОЙ СИНДРОМ В БОЛЬШОМ ВЕРТЕЛЕ
• ЗАЩЕЛКИВАНИЕ ITB
• ЛАТЕРАЛЬНЫЕ МАССЫ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
  • Выпоты Мореля-Лавалле
  • Опухолевый кальциноз
• ТЕНДИНОПАТИЯ TFL
• ГИПЕРТРОФИЯ МЫШЦ TFL
• РАЗРЫВЫ ПОДКОЛЕННОГО СУХОЖИЛИЯ И ТЕНДИНОПАТИЯ
• СЕДАЛИЩНЫЙ НЕРВ
• ИШИОГЛЮТЕАЛЬНЫЙ БУРСИТ
• ЧИТАТЬ ДАЛЕЕ

Введение

Латеральная и задняя боль в тазобедренном суставе может быть вызвана различными внутрисуставными и внесуставными состояниями. Ультразвук — полезный метод получения изображения для быстрой оценки внесуставных аномалий мягких тканей, многие из которых связаны с сухожилиями или мышцами. Вокруг латеральной части тазобедренного сустава возникают определенные образования мягких тканей, которые могут быть связаны с болью, а могут и не быть.

Распространенные заболевания включают:

• •

болевой синдром в большом вертеле

• •

перелом подвздошно-нижнечелюстного бандажа (ITB)

• •

латеральные массы тазобедренного сустава

• •

тендинопатия и гипертрофия тензорной фасции (TFL)

• •

тендинопатия подколенного сухожилия

• •

сдавление седалищного нерва и синдром грушевидной мышцы.

Болевой синдром в Большом вертеле

Аномалии отводящего сухожилия являются частой причиной так называемого болевого синдрома в большом вертеле:

• •

тендинопатия отводящего нерва

• •

разрывы отводящего сухожилия

• •

ягодичный бурсит

• •

кальцифицирующий тендинит отводящего нерва.

Пациенты жалуются на тупую, ноющую боль в латеральной и задней части большого вертела, часто с очаговой болезненностью при пальпации. Боль обычно возникает при ходьбе или лежании на пораженной стороне. Однако у большинства пациентов нет ограничения движений. Боль в основном односторонняя, но иногда двусторонняя. Обычно страдают женщины среднего и пожилого возраста, у которых более широкий таз считается способствующим фактором. Симптомы часто приписывают вертельному бурситу, но чаще это происходит из-за средней ягодичной мышцы и минимальной тендинопатии, связанной со средним и минимальным бурситом. Этиология тендинопатии отводящего нерва неизвестна, но считается, что микротравма вызывает дегенерацию сухожилия и разрыв в месте прикрепления сухожилия.

Аномалии прикрепления сухожилий легко поддаются сонографической оценке. При продольном сканировании может быть обнаружена анизотропия из-за косого хода волокон среднего сухожилия ягодичной мышцы, что может имитировать разрыв или тендинопатию.

Практический совет

У пациентов с ожирением может потребоваться увеличить давление зонда или уменьшить частоту зондирования для адекватной визуализации места введения сухожилия.

Утолщение сухожилий и диффузная гипоэхогенность являются отличительными признаками тендинопатии ягодичных мышц. Чаще всего поражаются передние волокна средней ягодичной мышцы ( рис. 19.1 ), которые могут распространяться на сухожилие малой ягодичной мышцы. Изолированное поражение малой ягодичной мышцы встречается нечасто. Могут сосуществовать минимальный и средний бурситы, которые проявляются в виде заполненных жидкостью структур в глубине соответствующего сухожилия с тендинопатией ягодичных мышц ( рис. 19.2 ). Костная неправильность большого вертела из-за формирования энтезийной кости часто встречается, но не коррелирует с тяжестью заболевания. Повышенная васкуляризация сухожилий при допплерографии, свидетельствующая о неоваскуляризации, встречается реже, чем в других группах сухожилий. Тендинопатия терминальной стадии может привести к разрывам отводящего сухожилия.

Рисунок 19.1

Тендиноз средней ягодичной мышцы. Продольное ультразвуковое изображение на уровне большого вертела показывает утолщение и низкую эхогенность среднего ягодичного сухожилия (стрелки).

Рисунок 19.2

Бурсит средней ягодичной мышцы. На поперечном ультразвуковом изображении скопление безэховой жидкости наблюдается глубоко под средним ягодичным сухожилием на уровне большого вертела.

Частичные разрывы толщины обычно затрагивают глубокие и передние волокна среднего ягодичного сухожилия. Частичные разрывы проявляются в виде участков истончения сухожилия или безэхогенных дефектов в сухожильном веществе.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

«Лысая фасетка» и отсутствие волокон сухожилия соответствуют полному разрыву ( рис. 19.3 ).

Рисунок 19.3

Разрыв средней ягодичной мышцы на всю толщину. Продольные ( A, B ) и поперечные ( C, D ) ультразвуковые изображения с ‘лысым’ большим вертелом из-за полного отсутствия среднего сухожилия ягодичной мышцы (наконечники стрел). Сухожилие втянуто с жировой атрофией дистальной мышцы (стрелка). МРТ-изображение axial STIR ( E ) подтверждает диагноз полного разрыва срединного сухожилия ягодичной мышцы (стрелки), а на осевом изображении T1W ( F ) имеется сопутствующая жировая атрофия средней ягодичной и минимальной мышц (стрелки).

При остром разрыве сухожилия на всю толщину происходит втягивание сухожилия с гематомой и выпотом рядом с большим вертелом. При хронических полных разрывах может проявляться атрофия мышц с потерей мышечной массы и повышенной эхогенностью из-за замещения жировой ткани. Ультразвуковая диагностика частичных и полных разрывов ягодичных сухожилий имеет чувствительность 90% и специфичность 95% по сравнению с хирургическим вмешательством в качестве золотого стандарта.

Вертельная сумка, или большая подъязычная сумка, представляет собой полумесяцевидную структуру с низким уровнем эха, которая расположена латерально и поверхностно к срединной ягодичной мышце, примыкает к задней фасетке большого вертела и глубоко к большой ягодичной мышце. Считается, что вертельный бурсит является результатом явления соударения и может присутствовать до 40% пациентов со средней ягодичной и минимальной тендинопатией ( рис. 19.4 ). Если отводящие мышцы бедра ослаблены тендинопатией, возникает латеральный подвывих головки бедренной кости, что приводит к защемлению мягких тканей между большим вертелом и подвздошно-нижнечелюстным трактом и развитию бурсита. Таким образом, вертельный бурсит может быть следствием нестабильности тазобедренного сустава и, следовательно, ассоциироваться с тендинопатией. Бурсит наиболее распространен в пятом и шестом десятилетиях жизни, но может встречаться и в других возрастных группах. Другими менее распространенными причинами вертельного бурсита являются ревматоидный артрит, туберкулез и другие системные воспалительные состояния.

Рисунок 19.4

Вертельный бурсит. Продольное ультразвуковое сканирование ( A ) показывает скопление жидкости (стрелка) поверхностно к среднему сухожилию ягодичной мышцы и глубоко к большой ягодичной мышце. На поперечном снимке ( B, C ) (у другого пациента) в области большого вертела видно растяжение вертельной сумки поверхностно и кзади от среднего ягодичного сухожилия. Под ультразвуковым контролем была выполнена инъекция ( D, E ) иглой, введенной в вертельную сумку (стрелка).

Кальцификация ягодичных сухожилий отмечалась в 10-40% случаев тендинопатии ягодичных мышц. Это может быть линейным или в виде множественных небольших очагов вблизи места введения сухожилия и часто является результатом дегенеративной тендинопатии. Однако при болезни отложения гидроксиапатита могут возникать более крупные отложения кальцифицирующей тендинопатии. Кальциноз проявляется в виде участков повышенной эхогенности, которые могут отбрасывать или не отбрасывать акустическую тень в зависимости от размера и состояния кальциноза ( рис. 19.5 ). Может произойти самопроизвольное рассасывание кальцифицирующих отложений. Кальцинозный тендиноз может быть связан с вертельным бурситом.

Рисунок 19.5

Кальцифицирующий тендиноз среднего ягодичного сухожилия. На продольном ультразвуковом изображении ( A ) видно утолщение среднего ягодичного сухожилия с неправильной кальцификацией в среднем ягодичном сухожилии (стрелка). Наличие кальцификации подтверждается на рентгенограмме AP ( B ).

Для лечения боли в большом вертеле может быть выполнена инъекция под контролем ультразвука ( рис. 19.4 ). Перитонеальная инъекция стероидов под ультразвуковым контролем и местной анестезией является эффективным методом лечения тендинопатии ягодичных мышц. В исследовании Labrosse et al. было отмечено снижение уровня боли в среднем на 55% после лечения. Через месяц после лечения у 72% пациентов наблюдалось клинически значимое улучшение уровня боли, которое определялось как снижение показателя боли по визуальной аналоговой шкале на 30%. Долгосрочный прогноз варьируется в зависимости от развития тендинопатии, степени функционального использования или чрезмерного использования пораженного тазобедренного сустава и проводимых процедур для улучшения силы и диапазона движений в тазобедренном суставе. При вертельном бурсите используется заднебоковой доступ для точной доставки стероидов и местных анестетиков в сумку. В случаях кальцифицирующего тендиноза ягодичных сухожилий кальциноз может быть аспирирован и введен под контролем ультразвука. Для инъекции в среднюю подгрудную мышцу и минимальную сумку предпочтителен переднебоковой доступ, чтобы избежать ущемления сухожилия.

Защелкивание ITB

Клинически подвздошно-нижнечелюстной перелом бедра похож на перелом подвздошно-поясничного сустава, но симптомы присутствуют на боковой поверхности тазобедренного сустава. У некоторых пациентов может полностью отсутствовать боль. Защемление происходит из-за периодического ущемления задней границы ITB или передней границы большой ягодичной мышцы над большим вертелом ( рис. 19.6 ). Ультразвуковое исследование может показать утолщение и изменения с низким отражением внутри вертела. Динамическое сканирование демонстрирует внезапное смещение вертела над большим вертелом, связанное с ощутимым хрустом.

Практический совет

Защелкивание ITB лучше всего визуализировать при поперечном сканировании на уровне большого вертела с минимальным давлением, чтобы не препятствовать аномальному движению ITB по большому вертелу. Защемление в основном возникает в приводимом тазобедренном суставе между сгибанием и разгибанием.

Это также можно увидеть, когда приведенное и повернутое внутрь бедро сгибается и поворачивается наружу при согнутом колене. Пациенты обычно могут добровольно вызывать ощущение щелчка, но иногда только в положении стоя, что требует сканирования в вертикальном положении. Защелкивание ITB лечится консервативно с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, отдыха и физиотерапии. Однако случаи, невосприимчивые к этому лечению, можно лечить с помощью стероидных инъекций под ультразвуковым контролем и местной анестезии вокруг ITB.

Рисунок 19.6

Разрыв подвздошно-нижнечелюстного бандажа. Панорамное поперечное сканирование на уровне большого вертела. При перерастянутом и приведенном тазобедренном суставе ( A, B ) ITB (наконечники стрел) сохраняют нормальное положение. При сгибании бедра ( C, D ) передний край большой ягодичной мышцы смещается кпереди над большим вертелом. При динамическом сканировании было видно, что это происходит с явным резким движением.

Латеральные массы тазобедренного сустава

Выпоты Мореля-Лавалле

Выпоты Мореля-Лавалле, также называемые посттравматическими повреждениями с закрытой дегловацией, возникают, когда кожа и подкожно-жировая клетчатка резко отделяются от подлежащей фасции. Такие поражения особенно распространены в области латерального вертела и проксимального отдела бедра. В этой области дерма содержит богатое сосудистое сплетение, которое пронизывает латеральную фасцию. После травмы поврежденные мелкие сосуды могут кровоточить в перифасциальной плоскости, заполняя виртуальную полость кровью, лимфой и обломками. Воспалительная реакция обычно создает периферическую капсулу, которая может ограничить рост процесса.

Иногда эти поражения развиваются медленно, что может затруднить клиническую диагностику. Поражения, которые увеличиваются и становятся хроническими или болезненными, могут быть ошибочно диагностированы как опухоль мягких тканей. Поражения Мореля-Лавалле различаются по внешнему виду при ультразвуковом исследовании. В острой фазе они имеют дольчатые очертания, но со временем становятся плоскими и веретенообразными. Уровень внутренней жидкости также может быть повышен из-за отложения клеток крови. Хронические поражения подвержены сжатию, от анэхогенных до гипоэхогенных по эхогенности и имеют четко очерченные границы ( рис. 19.7 ). Также могут быть обнаружены узелки и перегородки на стенках, когда жидкость проникает через жировую подкожную клетчатку. Во время сканирования следует соблюдать осторожность, поскольку чрезмерное давление зонда может привести к вытеснению жидкости из поля зрения датчика, особенно при поражениях без псевдокапсулы. Они легко поддаются лечению с помощью аспирации под ультразвуковым контролем, а местная компрессионная постаспирация может снизить частоту рецидивов.

Рисунок 19.7

Два примера поражений Мореля–Лавалле с различными ультразвуковыми проявлениями. В ( A ) наблюдается гетерогенное, но преимущественно эхогенное скопление жидкости в подкожных тканях на поверхности ITB. На ( B, C ) скопление жидкости является чисто безэховым. При допплерографии оба поражения были бессосудистыми. После аспирации пациента ( B, C ) на постаспирационном снимке ( D ) показано почти полное разрешение поражения.

Опухолевый кальциноз

Опухолевый кальциноз — это доброкачественное состояние, выражающееся в кальцификации мягких тканей. Существует два типа. Первичный или семейный тип встречается у чернокожей молодежи с семейным анамнезом в 30% случаев. Вторичный тип наблюдается при гиперпаратиреозе, особенно когда он связан с хронической почечной недостаточностью. Типичные поражения обычно возникают в околосуставных мягких тканях. Также отмечается предрасположенность к областям, подверженным незначительным травмам, таким как разгибательная поверхность локтя, колена и латеральная часть бедра. Дифференциальный диагноз включает подагру или, реже, болезнь отложения пирофосфата кальция (CPPD). На УЗИ острый опухолевый кальциноз имеет равномерную промежуточную эхогенность с периферическими сглаженными гиперэхогенными очертаниями. Хронические поражения имеют дольчатые очертания с неоднородной текстурой и неправильной гиперэхогенной каймой кальцификации. Кисты и перегородки также наблюдаются при хронических поражениях. При допплерографии они обычно бессосудистые. Другие распространенные образования в боковых отделах бедра включают липомы, жировую гипертрофию и жировой некроз.

Тендинопатия TFL

Мышечно-сухожильный узел TFL состоит из проксимального короткого и широкого сухожилия, мышцы треугольной формы (длиной около 18 см) и подвздошно-нижнечелюстного тракта дистальнее, который формируется на уровне большого вертела. Сухожилие TFL берет начало от передней верхней подвздошной ости кзади до подвздошного бугорка. В нормальной популяции толщина сухожилия TFL на переднем гребне подвздошной кости колеблется от 1,5 до 3,1 мм (в среднем 2,1 мм), и разница между сторонами составляет не более 30%.

Тендинопатия TFL наиболее распространена у бегунов на длинные дистанции, вероятно, из-за повторяющихся микротравм. Травмы при скручивании также считаются фактором, способствующим возникновению локальных сил на уровне гребня подвздошной кости. Чаще встречается у женщин, и считается, что более широкий женский таз может изменять нагрузку на гребень подвздошной кости. Клинически пациенты жалуются на боль, дискомфорт и болезненность над гребнем подвздошной кости.

При тендинопатии TFL сухожилие увеличено с конусообразной гипоэхогенностью в глубоких волокнах ( рис. 19.8 ). Более тяжелое заболевание также затрагивает поверхностные волокна, которые обычно не вовлекаются изолированно. Может быть видна внутрисубстанционная безэховая щель, представляющая собой частичный разрыв толщины. Полные разрывы ТФЛ встречаются редко.

Рисунок 19.8

Тендинопатия TFL. Продольное ультразвуковое изображение ( A, B ) показывает утолщенное и гипоэхогенное происхождение сухожилия TFL на гребне подвздошной кости (стрелка). Дистальный отдел сухожилия в норме (кончики стрел). Диагноз тендинопатии подтвержден на МРТ-снимке с коронарным СТИРОМ ( C ) с утолщением сухожилия TFL и окружающим перитонеальным отеком (наконечник стрелы).

Гипертрофия мышц TFL

Гипертрофия мышц TFL — необычное клиническое проявление, которое может имитировать опухоль мягких тканей. Диагноз мышечной гипертрофии ставится при одностороннем асимметричном увеличении мышцы TFL с разницей в поперечном диаметре мышцы не менее 50% или больше. Увеличение мышц может быть вызвано истинной гипертрофией, вторичной по отношению к изменению механики переноски веса, что наблюдается после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Другой менее распространенной формой является псевдогипертрофия из-за избыточного отложения жира и соединительной ткани внутри мышцы, что наблюдается при дистрофии Дюшенна и других мышечных заболеваниях.

На ультразвуковом исследовании истинная гипертрофия проявляется в виде увеличения диаметра мышц при нормальной эхот-структуре ( рис. 19.9 ). При псевдогипертрофии мышца увеличена с повышенной эхогенностью, что отражает отложение жира. Следует соблюдать осторожность, чтобы не спутать овальную форму и повышенную эхогенность TFL с липомой.

Рисунок 19.9

Разрыв подколенного сухожилия.

Разрывы подколенного сухожилия и тендинопатия

Сухожилия подколенного сухожилия могут быть повреждены из-за острого разрыва или хронических повторяющихся микротравм. Острые повреждения подколенного сухожилия чаще всего возникают у молодых спортсменов. Они возникают при сильном чрезмерном сокращении или чрезмерном пассивном удлинении в месте введения седалищного бугра, что приводит к разрыву сухожилия или повреждению подколенного сухожилия дистально в проксимальном мышечно-сухожильном соединении.

Практический совет

Сращение двуглавой мышцы бедра и полусухожильного сустава чаще всего связано с тендинопатией подколенного сухожилия. Пациенты обычно жалуются на боль в ягодице и испытывают трудности при ходьбе.

Ультразвуковое исследование может быть затруднено у спортсменов с хорошо развитыми мышцами бедра и в острых случаях из-за боли, поскольку может оказаться невозможным оказать достаточное давление на зонд. При полном разрыве сухожилия ультразвук может показать разрыв сухожилия, которое отведено книзу с окружающей гематомой ( рис. 19.10 ). Из-за глубокого расположения седалищного бугра частичные утолщения трудно отличить от тендинопатии, и МРТ является методом выбора. В исследовании, проведенном Koulouris et al., только 7/16 острых повреждений подколенного сухожилия были выявлены на УЗИ, тогда как МРТ правильно диагностировала все 16 поражений. В большинстве случаев острые травмы подколенного сухожилия лечат с помощью отдыха, противовоспалительных препаратов и физиотерапии.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

У подростков, достигших зрелости скелета, отрыв седалищного бугра встречается чаще, чем разрывы сухожилия подколенного сухожилия, и может быть диагностирован на простых рентгенограммах.

При ультразвуковом исследовании также можно идентифицировать оторванный фрагмент, отделенный от седалищной кости, окруженный участками образования гематом низкой эхогенности. Может потребоваться повторное хирургическое вмешательство. Боль в седалищном нерве может возникать из-за раздражения вырванным фрагментом или образования гематомы. При ультразвуковом исследовании седалищный нерв может быть нормальным или утолщенным, и вокруг него может образовываться гематома. В редких случаях хроническое рубцевание может потребовать санации и хирургического удаления нерва.

Рисунок 19.10

Тендиноз подколенного сухожилия.

При хронической повторяющейся травме проксимальное прикрепление сухожилий подколенного сухожилия утолщено с низкой эхогенностью. Отек вокруг сухожилия в месте введения из-за перитендинита является обычным явлением. В целом МРТ более чувствительна, чем ультразвук, для диагностики патологии проксимального отдела подколенного сухожилия, особенно при частичных разрывах толщины, и способна продемонстрировать связанный с этим отек костного мозга в седалищном бугре. Однако инъекция стероидов под ультразвуковым контролем вокруг сухожилий подколенного сухожилия может быть эффективным методом лечения тендинопатии подколенного сухожилия в сочетании с надлежащим режимом физиотерапии. Процедура проводится в положении пациента лежа. Выявляются седалищный бугор и седалищный нерв, и проводится допплерография для выявления сосудистых структур. Под контролем ультразвука игла продвигается к седалищному бугру медиальнее седалищного нерва. В исследовании Zissen et al. рассмотрено 65 инъекций в брюшное сухожилие подколенного сухожилия. У пятидесяти процентов пациентов наблюдалось улучшение симптомов, которое длилось более 1 месяца после чрескожной инъекции кортикостероидов, а у 24% пациентов облегчение симптомов продолжалось более 6 месяцев.

Седалищный нерв

Невропатия седалищного нерва в бедре является результатом либо хронического сдавливания, либо травматического повреждения в результате переломов таза, вывиха тазобедренного сустава, осложнений процедур эндопротезирования тазобедренного сустава или проникающих травм. Могут возникнуть осложнения инъекционной терапии, вызванные либо прямой травмой иглой, либо нейротоксическим действием инъекционного препарата.

Наблюдается атрофия мышц подколенного сухожилия и мышц ниже колена. Также наблюдается потеря чувствительности в области большеберцового и общего малоберцового нервов. Пациенты жалуются на боль в задней части тазобедренного сустава, отдающую вниз по задней поверхности бедра, с истощением мышц и слабостью. Визуализация невропатии седалищного нерва в бедре играет ограниченную роль, хотя ультразвук может продемонстрировать неожиданное массовое поражение, вызывающее сдавление нерва. Пораженные нервы демонстрируют потерю нормальной текстуры и очаговую неравномерную гипоэхогенность.

Хотя синдром грушевидной мышцы редко распознается клинически, он является частой причиной болей в ягодицах и ногах в результате повреждения грушевидной мышцы. Воспаление, гипертрофия или нормальные варианты морфологии грушевидной мышцы могут привести к раздражению или сдавлению седалищного нерва. Симптомы усугубляются при длительном сгибании, приведении и внутренней ротации бедра. При клиническом обследовании отсутствуют признаки поражения поясницы или тазобедренного сустава. Ультразвук менее чувствителен, чем МРТ, для оценки состояния проксимального отдела седалищного нерва на выходе из большого седалищного отверстия, особенно у пациентов с ожирением. Однако для проведения периневральных инъекций можно использовать ультразвук. Нижняя ягодичная артерия определяется в суперомедиальном квадранте ягодицы медиальнее седалищного нерва. Небольшое исследование периневральных инъекций под ультразвуковым контролем показало, что симптомы постепенно уменьшались, и через 2 месяца все пациенты перестали чувствовать боль.

Ишиоглютеальный бурсит

Седалищно-ключичная сумка — это противоречивое анатомическое образование, расположенное между большой ягодичной мышцей и седалищным бугром. Ишиоглютеальный бурсит также известен как ‘дно ткача’ и возникает в результате раздражения или периодического давления на седалищный бугор при длительном сидении. Сумка расположена близко к седалищному или заднему кожному нерву бедра, и воспаление сумки может вызывать корешковые симптомы. Альтернативно, увеличение сумки может проявляться в виде образования мягких тканей. Ишиоглютеальный бурсит наблюдается у онкологических больных с потерей веса и уменьшением подкожного жира на ягодицах. Ультразвук может оценить природу и протяженность сумки и помочь дифференцировать ее от других доброкачественных или злокачественных поражений.

Заболевания паха и тазобедренного сустава: передние

Краткое описание главы

• Введение
• ВНУТРИСУСТАВНАЯ ПАТОЛОГИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
  • Выпот в суставах
  • Синовит
  • Пролиферативные синовиальные заболевания
  • Вертлужная губа
• ВНЕСУСТАВНАЯ ПАТОЛОГИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
  • Заболевания мышц и сухожилий
• ГРЫЖИ
• НОВООБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
  • Паховая лимфаденопатия
  • Абсцесс паха
  • Сосудистые поражения
  • Образования в паховой области у женщин
• КОМПРЕССИОННАЯ НЕВРОПАТИЯ
• ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Введение

Область тазобедренного сустава — это область сложной анатомии с многочисленными сосудистыми, нервными и мышечными структурами, проходящими между туловищем и нижней конечностью. Заболевания, не связанные с тазобедренным суставом, могут проявляться болью в паху. Клиническое обследование может быть неспецифичным, и выбор метода визуализации может быть затруднен. Ультразвук часто используется в качестве дополнительного метода к рентгенографии, МРТ и КТ. Аспирация и инъекции в тазобедренный сустав под ультразвуковым контролем часто используются в качестве дополнения к диагностике болей в тазобедренном суставе и паху.

Распространенные патологические процессы, которые могут поддаваться ультразвуковой оценке, включают:

• •

Внутрисуставная патология тазобедренного сустава:

• • •

выпоты и синовит

• • •

разрывы губ.

• •

Внесуставная патология мягких тканей:

• • •

лимфаденопатия

• • •

грыжи

• • •

бурсит

• • •

повреждения сухожилий и мышц

• • •

новообразования мягких тканей.

• •

Компрессионная невропатия.

• •

Осложнения протезирования тазобедренного сустава.

Внутрисуставная патология тазобедренного сустава

Выпот в суставах

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Выпот в тазобедренном суставе трудно диагностировать клинически, а обычные рентгенограммы нечувствительны. Ультразвук позволяет обнаружить выпот размером до 1 мл суставной жидкости.

Зонд помещается в косой продольной плоскости вдоль линии шейки бедра. Суставная жидкость определяется глубоко, до эхогенной капсулы сустава, и может варьироваться от гипоэхогенной до безэхогенной, в зависимости от природы жидкости ( рис. 18.1 ). У взрослых расстояние от кости до капсулы составляет 7 мм и асимметричное растяжение передней выемки более чем на 2 мм по сравнению с противоположной стороной является диагностическим признаком выпота из сустава. Однако ультразвуковое исследование неспецифично, и может быть трудно дифференцировать простую жидкость, септический артрит и утолщение синовиальной оболочки.

Рисунок 18.1

Ультразвуковое изображение вдоль длинной оси шейки бедренной кости показывает безэховую жидкость в левом тазобедренном суставе, поднимающую суставную капсулу (стрелки). Внешний вид соответствует простому суставному выпоту.

При экссудативном выпоте могут наблюдаться внутренние эхо-сигналы, и это может быть связано с утолщением капсулы сустава. Однако отсутствие внутренних эхо-сигналов не исключает инфекции, и показана аспирация под ультразвуковым контролем, чтобы избежать задержки в постановке диагноза. Аспирация или инъекция тазобедренного сустава под ультразвуковым контролем у взрослых выполняется в поперечной плоскости с помощью зонда над головкой или шейкой бедра и спинномозговой иглы 22 G, вводимой боковым доступом. Это позволяет оператору держать иглу параллельно поверхности зонда для оптимальной визуализации.

И наоборот, отрицательное ультразвуковое исследование надежно исключает выпот в суставах и септический артрит и может быть использовано для предотвращения ненужного артроцентеза. Остеомиелит, однако, не исключен.

Синовит

При воспалительном артрите возникает гипертрофия и гиперемия синовиальной оболочки с растяжением капсулы сустава кпереди. Также могут присутствовать простые выпоты. Отличить жидкость от синовита путем оценки эхогенности жидкости ненадежно, а использование сонопальпации для вытеснения жидкости менее надежно, чем в мелких суставах. Синовит не всегда связан с гиперемией при допплерографии.

Краевые эрозии могут быть обнаружены по периферии головки бедренной кости до того, как они станут видны на обычных рентгенограммах. Они выглядят как дефекты коры неправильной формы, заполненные гипоэхогенным гиперваскулярным паннусом.

Пролиферативные синовиальные заболевания

Синовиальный остеохондроматоз — это опухолевое состояние синовиальной оболочки. Он проявляется болью в суставах, периодическим отеком и периодической блокировкой. На ранней стадии заболевания наблюдается гипертрофия синовиальной оболочки с образованием хрящевых телец, которые высвобождаются в суставе. На заключительной стадии эти тела могут кальцинироваться или даже окостенеть. При ультразвуковом исследовании на ранних стадиях может быть обнаружено утолщение эхогенной синовиальной оболочки с участками низкой эхогенности, представляющими собой хрящевые узлы, которые могут быть не видны при рентгенографии. После минерализации эти узелки становятся эхогенными и создают дистальное акустическое затенение ( рис. 18.2 ).

Рисунок 18.2

Ультразвуковые изображения ( A, B ) вдоль длинной оси шейки бедренной кости, демонстрирующие множественные эхогенные очаги (белые стрелки), соответствующие небольшим внутрисуставным образованиям, вторичным по отношению к синовиальному остеохондроматозу. На рентгенограмме ( C ) видны тонкие обызвествленные рыхлые образования, выступающие над шейкой бедренной кости, что подтверждает диагноз.

Другие пролиферативные заболевания синовиальной оболочки, такие как пигментный ворсино-узловой синовит, может быть невозможно отличить от простого синовита, но их всегда следует учитывать у пациентов с моноартритом.

Вертлужная губа

Разрывы губ чаще всего возникают в передне-верхней части губы, и эта область поддается оценке с помощью ультразвука. Отслойка губы определяется по отделению гипоэхогенной линией ярко выраженной фиброзно-хрящевой губы от края вертлужной впадины. При динамическом обследовании во время внутренней ротации может быть замечен сопутствующий бедренно-парацетабулярный удар.

Разрывы губ более заметны при наличии паралабральных кист, которые аналогичны кистам мениска в колене. Паралабральные кисты представляют собой гипоэхогенные дольчатые поражения и могут иметь внутренние перегородки ( рис. 18.3 ). Они, как правило, несжимаемы. Большинство кист невелики по размеру по сравнению с подвздошно-поясничной сумкой и могут иметь толстую стенку. В редких случаях большие кисты могут распространяться глубоко в подвздошно-поясничные мышцы и сдавливать сосудисто-нервный пучок бедра. В редких случаях они могут проявляться в виде образования в паху.

Рисунок 18.3

Ультразвуковые изображения ( A, B ) тазобедренного сустава. Паралабральная киста (белая стрелка) видна через разрыв верхней губы (изогнутая белая стрелка). На соответствующих аксиальных МРТ-изображениях T2FS ( C, D ) показана киста, возникающая из края сустава (белая стрелка), простирающаяся глубоко до подвздошно-поясничного сухожилия (сломанная белая стрелка), при этом большая часть кисты (черная стрелка) находится между подвздошно-поясничным сухожилием и бедренными сосудами.

Ультразвуковое исследование разрыва губы или кисты часто является случайным открытием в рамках общего обследования боли в паху. При подозрении на разрыв губы и внутрисуставную патологию при клиническом обследовании МРТ является методом выбора для оценки состояния всей губы, суставного хряща и других внутрисуставных структур.

Внесуставная патология тазобедренного сустава

Заболевания мышц и сухожилий

Подвздошно-поясничное сухожилие

Аномалии подвздошно-поясничного сухожилия и паратендона все чаще признаются причиной боли в паху, особенно у спортсменов и танцоров. Защемление тазобедренного сустава и подвздошно-поясничный бурсит являются причиной большинства случаев аномалии подвздошно-поясничного сухожилия. Однако при ультразвуковом исследовании можно обнаружить тендинопатию, связанную с остеофитами передней вертлужной впадины, а при протезировании тазобедренного сустава большого размера может произойти ущемление сухожилия.

Перелом тазобедренного сустава

Синдром щелкающего тазобедренного сустава — это состояние, при котором во время движения тазобедренного сустава слышен или ощутим щелчок, который может сопровождаться болью, а может и не сопровождаться. Перелом тазобедренного сустава может быть вызван внутрисуставными или внесуставными причинами. Внутрисуставный перелом тазобедренного сустава вызван разрывами губ или внутрисуставными рыхлыми телами. Внесуставные разрывы сухожилий делятся на медиальный и латеральный типы. Латеральный тип обусловлен защемлением подвздошно-нижнечелюстной мышцы или большой ягодичной мышцы над большим вертелом, и обсуждается в главе 19 .

Медиальный тип обусловлен аномальным движением подвздошно-поясничного сухожилия. В настоящее время признано, что перелом чаще происходит из-за аномального вращения пояснично-поясничного сухожилия вокруг подвздошной кости, а не из-за перелома над подвздошно-нижнечелюстным выступом.

Практический совет

Динамическое ультразвуковое исследование проводится в косой поперечной плоскости вдоль линии верхней лобковой ветви, пациент находится в положении лежа на спине.

Часто пациент может добровольно выполнить определенный маневр, который может вызвать ощущение щелчка.

Практический совет

В качестве альтернативы можно динамически оценить состояние сухожилия при перемещении тазобедренного сустава из согнутого, отведенного и повернутого наружу положения (лягушачий бок) в нейтральное.

Внезапное и быстрое латерально-медиальное или вращательное движение сухожилия может сочетаться с резким соприкосновением сухожилия с лобковой костью. Это движение может быть довольно незаметным. Результаты ультразвукового исследования следует соотносить с ощущением щелчка и болью. Сочетанная подвздошно-поясничная тендинопатия и бурсит встречаются по-разному.

В случаях, невосприимчивых к анальгетикам и физиотерапии, может быть полезным введение стероида и местного анестетика под ультразвуковым контролем в подвздошно-поясничную сумку. Если сумка не растянута, иглу вводят из бокового положения в поперечной плоскости кзади от подвздошно-поясничного сухожилия и перед краем вертлужной впадины.

Подвздошно-поясничная сумка

Подвздошно-поясничный бурсит обычно проявляется болью в тазобедренном суставе и паху, которая может усиливаться при сгибании тазобедренного сустава. В редких случаях сильно растянутая сумка может проявляться в виде неспецифического образования в паху. Сумка расположена глубоко к мышечно-сухожильному соединению поясничной мышцы и у 15% пациентов сообщается с тазобедренным суставом. Это видно только при визуализации, когда оно наполнено жидкостью ( рис. 18.4 ). Заполненная жидкостью сумка выглядит как тонкостенная кистозная структура, расположенная между сосудисто-нервным пучком бедра медиально и подвздошно-поясничным сухожилием латерально. Растяжение сумки редко может вызывать компрессионную невропатию бедренного нерва. Большие сумки также могут распространяться в таз вдоль подвздошной мышцы и могут смещать структуры таза.

Рисунок 18.4

Поперечные ультразвуковые изображения, демонстрирующие подвздошно-поясничную сумку в правом паху ( A, B ). Вокруг подвздошно-поясничного сухожилия скопилась безэховая жидкость (стрелки). Поперечные и продольные изображения ( C, D ) у разных пациентов с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава показывают значительно большую подвздошно-поясничную сумку (стрелки).

Подвздошно-поясничный бурсит также может возникать в сочетании с несколькими заболеваниями суставов, такими как остеоартрит, ревматоидный артрит, подагра, травмы и септический артрит. В этих случаях в сумке также могут наблюдаться утолщение синовиальной оболочки, паннус и рыхлые тела. Очень большие сумки также могут быть обнаружены в сочетании с туберкулезом, и в этом случае необходимо задокументировать полное интраабдоминальное расширение.

Портняжная мышца и четырехглавая мышца

Повреждения портняжного и прямой мышцы бедра являются важной причиной острой боли в передней части тазобедренного сустава, а у пациентов с незрелым скелетом могут возникать острые разрывы апофизарного отдела ( рис. 18.5 ). Этот тип травмы чаще встречается в ударных видах спорта, когда нога перерастянута с гиперсгибанием колена, что приводит к эксцентрической нагрузке на мышцы. Крупные фрагменты отрыва кости легко диагностируются на простых рентгенограммах. Разрывы фиброзно-хрящевой ткани сухожилия при введении сухожилия с небольшими костными отслоениями или без них могут не визуализироваться на обычных рентгенограммах. В этих случаях полезна сонография, поскольку она может показать непрерывность волокон сухожилия с фиброзно-хрящевой тканью и фрагментами отрыва кости. При разрыве на всю толщину происходит ретракция сухожилия, и разрыв заполняется гематомой. Степень ретракции сухожилия определяет необходимость хирургического вмешательства. В хронических случаях в поврежденной мышце может развиться кальцификация или окостенение.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

У пациентов со зрелым скелетом острые разрывы прямой мышцы бедра чаще всего поражают прямую головку прямой мышцы бедра в проксимальном миотендинозном соединении на уровне тазобедренного сустава.

Хроническая тендинопатия проявляется локализованной болью в передней части тазобедренного сустава и болезненностью в передней нижней подвздошной ости. Чаще всего это наблюдается у спринтеров и происходит из-за чрезмерной нагрузки. УЗИ показывает утолщение сухожилия с неоднородной текстурой и, как правило, конусообразную область низкой эхогенности в месте введения.

Рисунок 18.5

Продольные ультразвуковые изображения ( A, B ) передней части бедра, показывающие портняжную мышцу и сухожилие (белые стрелки) с отрывом апофиза от ASIS. Рентгенограмма ( C ) подтверждает отрыв кости.

Сухожилия приводящих мышц

Сухожилия приводящих мышц берут начало от лобковой кости, лобкового сочленения и нижней лобковой ветви. Их основная функция — приведение и сгибание бедра. Сухожилия приводящих мышц также сливаются с капсулой лобкового сочленения и волокнами прямых мышц живота. Из-за этой тесной анатомической взаимосвязи чрезмерные травмы, сопровождающиеся диффузной болью в медиальной части бедра и нижней части живота, называются пубалгией. Виды спорта, включающие удары ногами и быструю смену направления, приводят к возникновению сдвигающих сил в паху и приводящем сухожилии. По оценкам, у трети футболистов в течение карьеры возникают боли в паху. При дифференциальной диагностике, возможно, придется учитывать различные причины пубалгии, такие как лобковый остеит и грыжа. Эти состояния иногда в совокупности называют ‘хронической болью в паху при физической нагрузке’.

На прикрепление сухожилия приводящей мышцы могут повлиять тендинопатия, частичный или полный разрыв и кальцинозный тендиноз. Может быть изолированное поражение длинных или изящных сухожилий приводящей мышцы, или может быть задействовано более одного сухожилия.

Отрыв проксимального сухожилия у пациентов зрелого возраста происходит на фоне хронической тендинопатии. При острых разрывах во всю толщу сонография демонстрирует ретракцию сухожилия длинной приводящей мышцы и гематому. При хроническом отрыве втянутое сухожилие и кальцинированная гематома иногда могут выглядеть как образование.

Отличить частичный разрыв приводящей мышцы от хронической тендинопатии может быть сложно ( рис. 18.6 ). УЗИ может показать утолщение сухожилия с выпуклыми очертаниями с неоднородной гипоэхогенной эхот-текстурой. МРТ часто рассматривается как первичное исследование хронического растяжения миотендиноза, тенопериостальной болезни (энтезита) и связанных с ней аномалий симфиза. Ультразвук часто используется как вспомогательный инструмент для исключения грыжи при нормальной МРТ и локализации боли.

Рисунок 18.6

Продольные ультразвуковые изображения длинной приводящей мышцы и сухожилия ( A, B ) показывают очаговый гипоэхогенный дефект сухожилия в месте введения в лобковую кость, соответствующий разрыву сухожилия (стрелки). Аксиальное МРТ-изображение T2FS ( C ) более четко демонстрирует частичный отрыв длинного сухожилия правой приводящей мышцы (наконечники стрел).

Большинству пациентов требуется активная реабилитация, но период восстановления может быть продолжительным. Для подтверждения диагноза и обеспечения долгосрочного облегчения может быть выполнена инъекция в симфиз или перитендинозный приводящий сустав под ультразвуковым контролем. Однако стероиды следует применять с осторожностью, так как это может ускорить полный разрыв сухожилия. Пациента укладывают на спину с отведенным бедром и внешней ротацией, чтобы привести длинную приводящую мышцу в максимально поверхностное положение.

Грыжи

Грыжи являются редкими причинами болей в паху и спортивной пубалгии. Глубокое паховое кольцо является самым слабым местом пахового канала и может привести к непрямой грыже. Прямые паховые грыжи возникают из-за слабости задней брюшной стенки и входят в канал медиальнее внутренней эпигастральной артерии (ВЭА). Грыжи также обсуждаются в главе 17 .

При короткоосевом сканировании паховый канал и его содержимое выглядят как овальная структура с брюшиной и кишечником кзади. Когда внутрибрюшное давление повышается во время медленного маневра Вальсальвы, наблюдается умеренное выпячивание задней стенки, расширение сосудов и вытекание содержимого. Однако кишечник должен двигаться только по направлению к каналу и не должен полностью его облитерировать. Непрямая грыжа приведет к расширению канала, удаляя его содержимое. В продольно-осевой плоскости непрямая грыжа возникает латерально от ВЭА и проходит через продольно-осевой канал и может содержать брюшинный жир или кишечник. Иногда грыжу можно лучше оценить во время расслабления сразу после операции Вальсальвы, когда можно увидеть, что содержимое грыжи возвращается в брюшную полость.

Прямые грыжи редко продолжаются дистально и обычно локализуются, в отличие от непрямых паховых грыж ( рис. 18.7 ). При короткоосевом сканировании прямые грыжи проникают в канал через заднюю стенку и уничтожают содержимое. Сонография — это точный метод выявления паховых грыж в сомнительных случаях с чувствительностью 86-100% и специфичностью 82-97%.

Рисунок 18.7

Ультразвуковое изображение прямой паховой грыжи во время операции Вальсальвы. Изображение получено в сагиттальной плоскости чуть медиальнее ВЭА и краниальнее паховой связки. Обнаружена грыжа брюшинно-жировой клетчатки (белая стрелка), выступающая через поверхностное паховое кольцо (+). В брюшной полости видны петли тонкой кишки (*).

Спортивная грыжа относится к двум патологиям паховой стенки: недостаточности задней паховой стенки и паховой грыжи Гилмора. Недостаточность задней паховой стенки возникает из-за слабости и возможного разрыва соединенных сухожилия и поперечной фасции, которые образуют заднюю стенку пахового канала. Пах Гилмора — это разрыв медиальной части наружной косой мышцы, которая образует переднюю стенку пахового канала и наружное паховое кольцо.

Спортивная грыжа наблюдается у спортсменов, занимающихся видами спорта, требующими многократных скручиваний и поворотов на скорости: хоккеем, футболом и теннисом. Обычно они проявляются односторонней скрытой болью, которая может возникать при низком уровне активности.

Дефицит задней паховой стенки может быть продемонстрирован на УЗИ как нарушение нормального клапанообразного механизма пахового канала. Когда передняя стенка сокращается, задняя паховая стенка, вместо того чтобы становиться натянутой, выпячивается кпереди и происходит потеря легкой физиологической компрессии семенного канатика, что приводит к увеличению в размере лозовидного сплетения. Однако эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку аналогичные результаты часто наблюдаются при бессимптомном течении.

Бедренный канал расположен кзади от паховой связки и медиальнее бедренной вены. При выполнении маневра Вальсальвы бедренная грыжа расширяет канал и предотвращает расширение бедренной вены. Спигелиевые грыжи возникают из-за слабости латерального края влагалища прямых мышц живота, где оно соединяется с косыми мышцами (linea semilunaris). Грыжи с отклонением от средней линии прямой мышцы и эпигастральные грыжи возникают из-за дефектов белой линии ( рис. 18.8 ).

Рисунок 18.8

Поперечное ультразвуковое изображение нижней части живота показывает срединную грыжу, состоящую из проперитонеального жира (белая стрелка), выступающую через дефект белой линии (изогнутая стрелка).

Новообразования мягких тканей

Паховая лимфаденопатия

Паховая лимфаденопатия — наиболее частая причина образования опухоли в паховой области. Ультразвук может отличить лимфаденопатию от других массовых поражений и полезен, если клиническое обследование не дает результатов. Важно дифференцировать доброкачественную лимфаденопатию от злокачественной, и решающее значение имеет клинический анамнез.

В целом, более крупные узлы с большей вероятностью будут метастазировать, хотя один только размер не может использоваться в качестве критерия злокачественности. Доброкачественные лимфатические узлы обычно овальной формы с соотношением продольного/поперечного (L/T) >2 ( рис. 18.9 ). Злокачественные узлы становятся округлыми при соотношении L/ T <2 ( рис. 18.10 ), но при ранней злокачественной инфильтрации узлы сохраняют свою нормальную форму.

Рисунок 18.9

Ультразвуковое изображение по длинной оси небольшого доброкачественного реактивного лимфатического узла. Эхогенный бугорок сохранен, а продольный размер превышает поперечный.

Рисунок 18.10

Ультразвуковое изображение пациента, у которого первоначально обнаруживается образование в паху. В паху имеется увеличенный дольчатый лимфатический узел со стойкой жировой рубчатостью, с двумя меньшими округлыми узлами, расположенными непосредственно рядом ( A ). Допплерографическое изображение показывает высокий кровоток в сосудистой ножке ( B ). Биопсия выявила болезнь Ходжкина. МРТ-изображение STIR коронарной артерии ( C ) демонстрирует обширную двустороннюю паховую и парааортальную лимфаденопатию (стрелки).

Сохранение эхогенной жировой рубцовой ткани является признаком доброкачественной лимфаденопатии. При метастатической инфильтрации рубцовая ткань может быть эксцентричной, тонкой или полностью отсутствовать. Очаговое утолщение коры головного мозга также является признаком злокачественного заболевания. Сочетание соотношения L / T <2 и отсутствия жировой складки имеет 93% положительную прогностическую ценность в отношении метастатического поражения узлов.

Узлы с ультразвуковыми признаками, указывающими на злокачественность, могут быть выбраны для проведения тонкоигольной аспирационной цитологии (FNAC). FNAC имеет чувствительность 93% и специфичность 91% в прогнозировании метастатического заболевания. Однако при наличии множественных узлов могут возникать ошибки при взятии пробы из-за сопутствующего доброкачественного лимфаденита. Рекомендуется соблюдать осторожность при обнаружении одиночных образований без специфических ультразвуковых признаков лимфатического узла, поскольку FNAC ненадежен для диагностики саркомы мягких тканей.

И наоборот, лимфатические узлы, в которых отсутствуют ультразвуковые признаки метастатической инфильтрации, имеют высокую прогностическую ценность (96,2%) и могут быть безопасно исключены из патологического подтверждения.

Абсцесс паха

Абсцессы паха обычно сопровождаются острыми болезненными образованиями в паху. Часто в анамнезе имеется злоупотребление наркотиками для внутривенного введения или недавнее вмешательство на бедре. Абсцессы паха могут локализоваться в подкожных тканях, но могут распространяться глубоко и вовлекать подлежащие мышцы. В этих случаях важно исключить лежащий в основе септический артрит тазобедренного сустава. Крупные абсцессы могут сдавливать сосуды бедра. На УЗИ абсцессы гипоэхогенные, с толстыми неровными стенками. Цветная допплерография может показать усиление кровотока по периферии поражения. Разжижение может быть подтверждено с помощью сонопальпации. Образцы для бактериологического исследования можно быстро получить с помощью аспирации под ультразвуковым контролем.

Сосудистые поражения

Ультразвуковая допплерография очень точна для диагностики повреждений бедренных сосудов. Наиболее частой причиной является ятрогенная катетеризация бедренной артерии ( рис. 18.11 ). Другие причины включают переломы бедра и таза, тупую травму и злоупотребление наркотиками внутривенно. Гематома и псевдоаневризма являются наиболее важными осложнениями.

Рисунок 18.11

Псевдоаневризма правой бедренной артерии после пункции бедренной артерии. Перед CFA видна неоднородная масса с периферическим тромбом и центральной безэховой полостью ( A ). На цветном ультразвуковом допплерографическом исследовании выявляется кровоток внутри аневризмы, которая сообщается с нижележащим CFA через узкую шейку ( B ).

Гематомы могут быть диффузными или локализованными. Диффузная гематома на ультразвуковом исследовании выглядит как целлюлит, поскольку кровь проникает в подкожные ткани и мышцы паха и бедра. Очаговая гематома определяется как гипоэхогенное образование, и ее можно отличить от псевдоаневризмы по отсутствию кровотока при допплерографии. Однако может быть трудно отличить посткатетеризационную гематому от тромбированной псевдоаневризмы.

Псевдоаневризма образуется, когда разрыв бедренной артерии приводит к образованию периваскулярной гематомы. Центральная жидкая часть гематомы сообщается с артерией через небольшой канал. Кровь поступает в аневризму и вытекает из нее во время систолы и диастолы, создавая видимость закручивания с типичной доплеровской формой волны ‘туда-сюда’.

Псевдоаневризму после бедренной катетеризации можно лечить остро, если шейка псевдоаневризмы узкая, и кровотечение можно устранить с помощью давления зондом. Сообщалось также о безопасном и быстром методе лечения — введении тромбина в псевдоаневризму под ультразвуковым контролем.

Образования в паховой области у женщин

Некоторые образования мягких тканей в паху характерны для женщин. Шейный канал — это инвагинация париетальной брюшины, которая сопровождает круглую связку яичников во время эмбрионального развития. Он соответствует влагалищному отростку у мужчин и полностью стирается в течение первого года жизни. Однако неполная облитерация может привести к образованию скопления жидкости в этом остатке брюшины и известна как гидроцеле или киста Шейного канала ( рис. 18.12 ). У женщин это проявляется как нетяжелое образование в паху. На ультразвуковом исследовании они обычно проявляются как кистозные образования в форме запятой с хвостиком, направленным в паховый канал. Они также могут проявляться как ‘киста внутри кисты’ или как многослойные поражения. Наиболее важным дифференциальным диагнозом является непрямая паховая грыжа, которая может возникать при открытом канале шейки матки. Маневр Вальсальвы на ультразвуковом исследовании может помочь дифференцировать непрямые грыжи от кист.

Рисунок 18.12

Схематическое изображение ( А ) шейного канала, который обычно закрывается при рождении. Открытый канал обеспечивает путь развития непрямой паховой грыжи у женщин (изогнутая стрелка). Неполная облитерация канала может привести к образованию кисты на дистальном конце ( B ). Поперечное ультразвуковое изображение ( C ) демонстрирует безэховую кисту медиальнее бедренных сосудов с характерным хвостиком (стрелка), указывающим на паховый канал. Киста расположена медиальнее бедренных сосудов. Аксиальное МРТ-изображение T2FS ( D ) подтверждает связь кисты с интенсивностью сигнала (стрелка) с бедренными сосудами.

Эндометриоз возникает из-за эктопической локализации клеток эндометрия, которая чаще всего обнаруживается в хирургических рубцах после кесарева сечения ( рис. 18.13 ). Клетки эндометрия иногда также могут проходить по постоянному каналу шейки матки и проявляться в виде образования в паху. Пациенты могут испытывать очаговую боль циклического характера ( рис. 18.14 ). На ультразвуковом исследовании эндометриомы обычно представляют собой твердые гипоэхогенные образования с внутренним эхо-сигналом, хотя в редких случаях может присутствовать кистозный компонент. Обычно они имеют неправильные выпуклые контуры с инфильтрацией нижележащих структур и могут имитировать проявления агрессивного фиброматоза. Результаты допплерографии различны, начиная от проникновения сосудистой ножки в опухоль или более диффузной внутренней гиперваскулярности в очагах размером более 3 см. Некоторые очаги могут быть бессосудистыми.

Рисунок 18.13

Поперечное ультразвуковое изображение нижней части живота показывает округлое гипоэхогенное образование в подкожных мягких тканях, покрывающих правую прямую мышцу живота; это было при рубце после кесарева сечения. Размер образования колебался в зависимости от менструального цикла пациентки и совпадал с болью. Эндометриоз был подтвержден при хирургическом иссечении.

Рисунок 18.14

Ультразвуковое изображение гипоэхогенного образования неправильной формы в паху у пациентки ( A ). На соответствующем аксиальном МРТ-изображении T2FS ( B ) показано неоднородное образование в области круглой связки в паху (стрелка). Дифференциальный диагноз включает фиброматоз. Эндометриоз был подтвержден при биопсии.

Варикозное расширение круглой связки яичника возникает во время беременности. Оно может проявляться в виде уменьшаемого или неснижаемого пахового отека и может даже вызывать кашель. В этом отношении они могут имитировать паховую грыжу. Варикозное расширение вен обычно возникает в третьем триместре из-за венозной непроходимости толстой матки. Другими способствующими факторами являются вызванное прогестероном расслабление гладкой мускулатуры, увеличение сердечного выброса и венозного возврата, которые вызывают расширение вен вокруг круглой связки. УЗИ показывает венозное сплетение в виде «мешка с червями» с крупными дренирующими венами ( рис. 18.15 ). Допплерографию следует выполнять с помощью процедуры Вальсальвы, поскольку венозный отток может быть очень незначительным. Осложнения включают острый разрыв и тромбоз на поздних сроках беременности и в перипартальном периоде.

Рисунок 18.15

Ультразвуковое изображение образования в паху пациентки, демонстрирующее множественные безэховые сжимаемые структуры ( A ). Цветное потоковое допплеровское изображение ( B ) подтверждает диагноз варикозного расширения круглой связки яичника.

Компрессионная невропатия

Сдавление бедренного нерва — редкое заболевание, которое может быть вызвано любым объемным поражением в паху, таким как гематома, абсцесс, подвздошно-поясничный бурсит или большая паралабральная киста. Сдавление бедренного нерва также может быть вторичным по отношению к ятрогенным причинам, таким как устранение паховой грыжи. Двигательная ветвь иннервирует подвздошно-поясничную (сгибатель бедра) и четырехглавую мышцы (разгибатель колена). Чувствительная ветвь бедренного нерва (подкожный нерв) иннервирует медиальную часть бедра и переднюю и медиальную стороны голени. При компрессии бедренного нерва пациенты могут испытывать трудности при ходьбе из-за слабости четырехглавой мышцы и падать из-за сгибания колена. Пациенты также могут жаловаться на серьезные сенсорные симптомы в медиальной части бедра. Может быть показано ультразвуковое исследование, чтобы исключить сдавливающее поражение в паховой области. Запирательная невропатия может быть следствием операции на тазовой области / тазобедренном суставе, перелома лобковой ветви, образования или гематомы.

Боковой кожный нерв проходит вглубь бедра до латерального края паховой связки. Сдавление нерва вызывает боль и онемение в переднебоковой части бедра, также известное как ‘парестетическая мералгия’. Чаще всего это наблюдается у пациентов с выпячиванием брюшной стенки из-за ожирения или беременности. Ультразвуковое исследование иногда выявляет утолщение нерва под боковой частью паховой связки. Ультразвук может использоваться для диагностики блокады управляемого нерва. Симптомы обычно улучшаются после снижения веса и родов.

Протезирование тазобедренного сустава

Боль в паху после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава может быть вызвана рядом различных осложнений. Рентгенография остается основным методом диагностической визуализации при симптоматическом тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Как на КТ, так и на МРТ присутствуют металлические артефакты, которые могут ограничивать качество диагностики. Ультразвук может показать жидкость внутри псевдокапсулы как при асептическом разрыхлении, так и при инфекции ( рис. 18.16 ). В этих случаях может потребоваться направленная аспирация для исключения инфекционного организма ( рис. 18.17 ).

Рисунок 18.16

Эхогенный выпот (изогнутая стрелка) у пациента с гемиартропластикой in situ. Для исключения инфекции требуется аспирация сустава.

Рисунок 18.17

Инфицированный протез правого тазобедренного сустава. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава ( A ) показывает наличие воздуха в мягких тканях, прилегающих к большому вертелу (стрелки). Имеется разрыв одной из вертельных спиц при несоединенной остеотомии большого вертела, перенесенной выше (стрелка). Продольное ультразвуковое изображение ( B ) латерального отдела бедра показывает скопление неоднородной жидкости, которая была частично сжата при сонопальпации и которая содержит множественные эхогенные очаги (черная стрелка) из-за воздуха в мягких тканях. В боковых подкожных тканях видны множественные синусовые ходы (наконечники стрел).

Тендинопатия подвздошно-поясничного отдела является признанной причиной боли в паху после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Она наблюдается до 5% случаев. Предрасполагающими факторами являются большие размеры (более 12 мм) или неправильное положение компонентов вертлужной впадины, приводящие к выступанию края вертлужной впадины. Ущемление подвздошно-поясничного сухожилия и вертлужной впадины приводит к тендинозу, бурситу или перелому подвздошно-поясничной связки ( рис. 18.18 ). На ультразвуковом исследовании сухожилие изначально утолщено, но становится ослабленным с частичным разрывом толщины. Динамическая сонография может указывать на попадание вертлужного компонента в подвздошно-поясничное сухожилие, которое может быть отклонено. Также может быть продемонстрирован разрыв сухожилия. Защемление сухожилия также может быть вызвано остатками цемента или другими материалами, выступающими кпереди от вертлужной впадины, такими как винты для фиксации вертлужной впадины и материал костного трансплантата.

Рисунок 18.18

Пациент с симптомами болезненного сгибания бедра после эндопротезирования тазобедренного сустава. На продольном ультразвуковом изображении ( A, B ) видно подвздошно-поясничное сухожилие (стрелки), соприкасающееся с выступающей шейкой бедренного протеза, со вставленной эхогенной жидкостью (звездочка). Рентгенограмма ( C ) демонстрирует неадекватную латерализацию бедренной кости с уменьшенным ишиофеморальным пространством.

Протезы второго поколения «металл по металлу» (MOM) все чаще используются у молодых и активных пациентов. Преимущество протезов с повторным покрытием MOM заключается в том, что сохраняются метафиз и диафиз бедра, что у молодых пациентов облегчает ревизионную операцию с заменой на обычный протез. Другие преимущества включают профилактику заболеваний, вызванных полиэтиленовыми частицами, снижение частоты вывихов и улучшение износостойкости. Однако о повышенной чувствительности к металлу сообщалось примерно в 3% случаев при использовании протезов MOM. Высвобождение крошечных частиц хрома и кобальта из протеза может привести к асептическому расшатыванию. Точный механизм поражения до конца не изучен, но гистологический анализ выявил уникальную лимфоцитарную периваскулярную инфильтрацию, которая может быть реакцией гиперчувствительности. Для описания этих признаков использовались термины «псевдоопухолевое поражение» и «асептическое поражение, связанное с лимфоцитарным васкулитом» (ALVAL). Пациенты могут жаловаться на боль, образования мягких тканей вокруг тазобедренного сустава и самопроизвольный вывих. Обычные рентгеновские снимки часто нормальны. УЗИ может выявить дольчатые скопления жидкости с толстыми стенками вокруг тазобедренного сустава ( рис. 18.19 ). Они присутствуют в перипротезной области, тесно связанной с капсулой сустава, что предполагает наличие связи между кистой и суставом. Передние скопления могут растягивать подвздошно-поясничную сумку и распространяться в область таза. В этой ситуации МРТ может лучше оценить полный объем таких поражений. Скопления также могут быть видны латерально и кзади от тазобедренного сустава, возможно, в пределах капсулярных дефектов, образовавшихся во время операции. Однако небольшие скопления также могут быть видны у бессимптомных пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава методом MOM.

Рисунок 18.19

Поперечное ( A, B ) и продольное ( C ) сканирование правого бедра показывает большое безэховое скопление (стрелки) перед протезом тазобедренного сустава MOM и смещение бедренных сосудов кпереди.

Агентство по регулированию лекарственных средств и изделий медицинского назначения (MRHA) Великобритании теперь рекомендовало проводить поперечное сечение (МРТ или ультразвук) пациентам с болью в тазобедренном суставе, компонентами эндопротезирования небольшого размера, признаками расшатывания на рентгенограммах и повышенным уровнем ионов хрома и кобальта (Medical Device Alert 2010/033). Если при визуализации обнаруживаются скопления мягких тканей или образования, следует рассмотреть возможность ревизионной операции.

Заболевания паха и тазобедренного сустава: педиатрический тазобедренный сустав

Краткое описание главы

• ДИСПЛАЗИЯ РАЗВИТИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
  • Предыстория: Дисплазия в сравнении с нестабильностью
  • Эпидемиология
  • Роль ультразвука
  • Получение стандартного изображения
  • Углы графирования в сравнении с измерениями охвата
  • Динамическое обследование
  • Другие методы
  • Визуализация ребенка старшего возраста
  • Программы скрининга
• РАЗДРАЖЕННЫЙ ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ У РЕБЕНКА СТАРШЕГО ВОЗРАСТА
  • Транзиторный синовит или инфекция
  • Ультразвуковой метод выявления выпота
  • Необходимо произвести аспирацию?
  • Аспирация
  • Визуализирующий подход к лечению боли в тазобедренном суставе у детей
• БОЛЕЗНЬ ПЕРТЕСА
  • Дисплазия Мейера
  • Смещение верхнего эпифиза бедра
• ДРУГИЕ СОСТОЯНИЯ
• ЧИТАТЬ ДАЛЕЕ

Дисплазия развития тазобедренного сустава

Дисплазия развития тазобедренного сустава (ДДГ) — это заболевание, при котором недостаточное развитие вертлужной впадины приводит к уменьшению охвата головки бедра, что, в свою очередь, предрасполагает к аномалиям вертлужной губы и раннему заболеванию хряща. При отсутствии коррекции эти аномалии предрасполагают к преждевременному развитию остеоартрита, требующего эндопротезирования тазобедренного сустава. При тяжелой дисплазии головка бедренной кости может подвывихнуть или откровенно вывихнуться. Старое название этого состояния, врожденный вывих тазобедренного сустава, в настоящее время используется редко, в основном потому, что у многих пациентов может наблюдаться дисплазия вертлужной впадины без явного вывиха при рождении. Покрытие головки бедренной кости и дисплазия вертлужной впадины связаны, поскольку обычно считается, что концентрически уменьшенная головка бедренной кости может способствовать развитию диспластической вертлужной впадины.

Предыстория: Дисплазия в сравнении с нестабильностью

У младенцев с более тяжелой дисплазией легче выявить клинически, поскольку бедро либо вывихнуто, либо может быть доведено до вывиха при клиническом обследовании. Классические маневры Ортолани и Барлоу рассчитаны на щелчок при вправлении вывихнутого тазобедренного сустава или щелчок при вправлении вывихнутого тазобедренного сустава. В прошлом у многих пациентов в позднем детском и подростковом возрасте наблюдалась болезненная хромота, вторичная по отношению к запущенному остеоартриту. Причина этого заключалась в том, что у ребенка с диспластической вертлужной впадиной, но стабильным тазобедренным суставом, при клиническом обследовании все будет нормально, по крайней мере на начальном этапе. Тем не менее, они также требуют активного лечения для оптимизации удержания головки бедра и равномерного распределения несущей силы по суставу, чтобы предотвратить повреждение хряща.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

По сути, клиническое обследование выявляет нестабильные, но не стабильные диспластические тазобедренные суставы. Роль визуализации заключается в выявлении всех пациентов с дисплазией и предотвращении ранней дегенерации хряща.

Эпидемиология

Распределение DDH по всему миру различно. Зарегистрированная заболеваемость зависит от используемых критериев, но составляет от 3 % до 10 % живорождений. Это заболевание значительно чаще встречается у девочек, в соотношении 9 : 1, и существует связь с другими врожденными аномалиями, такими как талипы или нервно-мышечные нарушения. Заболевание передается по наследству, и более высокая частота встречается у детей, рожденных в тазовом положении, когда утверждается, что аномалия тазобедренного сустава лежит в основе неспособности ребенка исправить свое положение на поздних сроках беременности. Это также чаще встречается с левой стороны, чем с правой.

Роль ультразвука

Простые рентгенограммы плохо позволяют оценить дисплазию вертлужной впадины и подвывих тазобедренного сустава. Некоторые измерения, особенно угла вертлужной впадины, в сочетании с тщательной рентгенографической техникой имеют определенную ценность, но трудности с воспроизведением изображения и вариабельность между наблюдателями по-прежнему остаются проблемой. КТ и МРТ могут быть эффективными, но лучевая или финансовая стоимость этих исследований не позволяет использовать их в качестве инструмента скрининга, особенно у младенцев. Ультразвуковое исследование идеально подходит для оценки состояния тазобедренного сустава у младенцев, поскольку позволяет визуализировать неоссифицированные компоненты вертлужной впадины и головки бедренной кости, является достаточно динамичным для оценки подвывиха и не несет риска облучения.

Ультразвуковое исследование используется как для оценки глубины вертлужной впадины, так и для оценки стабильности сустава. Первые можно оценить либо путем измерения определенных углов вокруг вертлужной впадины, либо путем определения доли неоссифицированной головки бедренной кости, которая находится внутри вертлужной впадины. Обе эти оценки проводятся на статическом стандартизированном ультразвуковом изображении коронарного отдела тазобедренного сустава. Ультразвук также позволяет определить, когда головка бедренной кости смещена в покое, или легкость, с которой можно добиться подвывиха путем бокового давления на головку бедра. Таким образом, полное ультразвуковое исследование тазобедренного сустава у новорожденных включает как статические, так и динамические компоненты. Это позволяет выявить и классифицировать ряд аномалий, чтобы назначить соответствующее лечение.

Получение стандартного изображения

В нашем учреждении ребенка обследуют в положении лежа, хотя другие рекомендуют передний доступ.

Практический совет

Ребенка помещают в наполненную пеной ванночку для обеспечения поддержки и предотвращения чрезмерных движений.

Чтобы осмотреть правое тазобедренный сустав ребенка, правой рукой врач фиксирует колено ребенка так, чтобы бедро и колено были слегка согнуты ( рис. 20.1 ). Пальцы правой руки располагаются вдоль внутренней стороны бедра ребенка. Зонд удерживают в левой руке и осторожно помещают на боковую поверхность бедра в продольном венечном положении. Давление не применяется, и лучше позволить ребенку двигаться так, как он хочет, и сосредоточиться на получении правильного изображения, когда он решит расслабиться. Это предотвращает ненужные страдания. При наличии практики удовлетворительное изображение может быть получено довольно быстро в кратчайшие сроки. Ножная педаль для остановки кадра и функция перемотки назад полезны для особенно активных бубски!

Рисунок 20.1

Обследование DDH. Младенца помещают в пенопластовую ванночку в положении пролежня. Это удобно для младенца и уменьшает ненужные движения.

Ключевыми компонентами изображения являются неоссифицированная головка бедренной кости и вертлужная впадина ( рис. 20.2 ). Идеальное изображение должно демонстрировать вертлужную впадину на максимальной глубине через трехлучевой хрящ без чрезмерного наклона зонда. Отражающая боковая стенка подвздошной кости должна представлять собой прямую линию, параллельную зонду. Линия, проведенная вдоль этого места, называется базовой линией. Должен присутствовать резкий край между базовой линией и костным сводом вертлужной впадины, поскольку линия свода поворачивает вниз. Между линией свода и головкой бедренной кости находится неоссифицированный верхний хрящ вертлужной впадины, к которому прикрепляется отражающая фиброзно-хрящевая губа. Большая часть головки бедренной кости неоссифицирована. Внутри него можно увидеть окостеневшее ядро на различных стадиях развития. Неокостеневший хрящ головки бедренной кости имеет типичный крапчатый вид. Крапинки представляют собой сосуды, и в некоторых случаях в них можно обнаружить доплеровскую активность. Вышележащий гиалиновый хрящ, представляющий собой суставной хрящ, имеет более гладкий вид с низким уровнем отражения.

Рисунок 20.2

Стандартное ультразвуковое изображение тазобедренного сустава. Боковой край подвздошной кости расположен горизонтально по отношению к коже. Обратите внимание на пятнистую отражательную способность неоссифицированного гиалинового хряща в головке бедра и большом вертеле.

Углы графирования в сравнении с измерениями охвата

Граф — хирург-ортопед, который был пионером в проведении большей части ранних работ по ультразвуковой оценке диспластического тазобедренного сустава. Он описывает два угла, α и β, которые помогают определить глубину вертлужной впадины и охват головки бедренной кости. Угол α — это угол между линией основания и линией вертлужной впадины ( рис. 20.3 ). Угол β — это угол между базовой линией и линией, проведенной от кончика вертлужной впадины (место соединения базовой линии и линии крыши) через кончик вертлужной губы. Два угла используются для классификации тазобедренного сустава у младенцев по определенным типам, и эта классификация используется для определения тактики лечения. Чем выше угол α, тем глубже вертлужная впадина.

Рисунок 20.3

Стандартное ультразвуковое исследование тазобедренного сустава. Линия подвздошной кости горизонтальна по отношению к зонду, и линия вертлужной впадины четко видна. Обратите внимание на пятнистую отражательную способность неоссифицированного гиалинового хряща в головке бедренной кости и большом вертеле. Угол α рассчитывается между базовой линией подвздошной кости и линией свода вертлужной впадины. Угол β рассчитывается между базовой линией подвздошной кости и линией, соединяющей край вертлужной впадины и кончик вертлужной губы.

В классификации Graf используются четыре типа. Тип I — это анатомически нормальное бедро с углом α ≥ 60 ° и β ≤ 55 °. Нормальный угол α, но увеличенный угол β, составляющий более 55, классифицируется как незрелый и обозначается как Ib. У тазобедренного сустава II типа α > 50 °. Тип IIb используется, если ребенок также старше 3 месяцев, и IIc, если α меньше 50 °, но больше 43 °. У III типа угол наклона составляет менее 43 °, а у IV типа также вывих тазобедренного сустава.

Альтернативным методом оценки глубины вертлужной впадины является определение того, какая доля головки бедренной кости содержится в вертлужной впадине. Если продолжить линию, проведенную вдоль базовой линии, то она обычно проходит через головку бедра. Измеряется доля диаметра головки бедренной кости, которая находится ниже этой линии ( рис. 20.4 ), и нормальное значение составляет > 40%.

Рисунок 20.4

Долю головки бедренной кости, расположенную глубоко от базовой линии подвздошной кости, можно рассчитать как долю диаметра головки бедра (d1 / (d1 + d2)).

Из этих двух измерений следует отметить, что существует взаимосвязь между углом графа α и охватом головки бедренной кости, и оба метода используются отдельно и вместе в разных центрах. Чем больше угол α, тем круче свод вертлужной впадины и тем больше он будет удерживать головку бедренной кости. И наоборот, неглубокое бедро имеет меньший угол α ( рис. 20.5 ), и меньшая часть головки бедра покрыта вертлужной впадиной ( рис. 20.6 ).

Рисунок 20.5

Неглубокая вертлужная впадина. Альфа-угол уменьшен.

Рисунок 20.6

Неглубокая вертлужная впадина. Доля покрытия головки бедренной кости также уменьшается.

Корреляция между углом α и покровом головки бедренной кости отсутствует у детей с очень незрелыми бедрами, где имеется большой неоссифицированный хрящевой бугор. У этих младенцев угол α будет низким, что указывает на неглубокую вертлужную впадину, но охват головки бедренной кости может быть нормальным. Это связано с тем, что большая часть головки бедренной кости будет покрыта неокостеневшим, но, тем не менее, прикрытым хрящом. Угол α низкий, потому что он измеряется от костного, а не хрящевого свода вертлужной впадины. К этой ситуации следует относиться с некоторой осторожностью, поскольку деформирующее давление на хрящевую кость может быть больше, чем обычно. Как только этот незрелый хрящ окостеневает, угол α становится нормальным.

В дополнение к измерениям вертлужного угла и покрытия головки бедренной кости следует также обратить внимание на форму вертлужного обода. В большинстве случаев угол между базовой линией и линией крыши острый, но в некоторых случаях он может казаться зазубренным или притупленным. Было высказано предположение, что причиной этого зазубрины является постоянный подвывих тазобедренного сустава.

Динамическое обследование

Какой бы метод ни использовался для оценки морфологии вертлужной впадины, обследование будет неполным без некоторой оценки динамической стабильности сустава. При стандартном обследовании правого тазобедренного сустава в положении пролежня пальцы правой руки оператора вытянуты вдоль внутренней стороны бедра младенца. Пальцами обследуемого можно слегка надавливать на отведение, и во время этого маневра учитывается относительное положение головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине. Важно не оказывать противодавления с помощью зонда, так как это может предотвратить подвывих. Движение лучше всего оценить, наблюдая за глубинным аспектом головки бедренной кости и ее соотношением с трехлучевым хрящом ( рис. 20.7 ). Подвывих более 2 мм считается патологией, хотя может быть допустимым у недоношенных детей. При обнаружении дряблости рекомендуется повторное обследование через 2-3 недели, чтобы убедиться, что состояние тазобедренного сустава нормализуется. Необходимо активно лечить стойкий подвывих.

Рисунок 20.7

Вывихнута неокостеневшая головка бедренной кости. Вертлужная впадина кажется неглубокой; однако следует соблюдать осторожность, поскольку разрез проводится в центре вывихнутой головки бедра, а не в центре вертлужной впадины.

Другие методы

Для оценки дисплазии и подвывиха чаще всего используется коронарная плоскость; однако также использовался передний доступ. В некоторых отношениях этот вид лучше демонстрирует передний компонент дисплазии, который часто является наиболее очевидным. Оба тазобедренных сустава могут быть обследованы одновременно с помощью зонда с широким полем зрения, при этом ребенок лежит на спине; это повышает эффективность обследования, что важно для программы скрининга.

Визуализация ребенка старшего возраста

Ультразвук можно использовать в течение первого года жизни и далее; однако по мере того, как ребенок становится более активным, получить хорошее ультразвуковое изображение становится все сложнее. Несмотря на прогрессирующее окостенение вертлужной впадины, соотношение охвата головки бедренной кости все еще можно оценить до тех пор, пока центр окостенения не станет настолько большим, что точная оценка глубины вертлужной впадины больше невозможна. У детей старшего возраста визуализация затем возвращается к использованию обычных рентгенограмм, хотя вариабельность измерений вертлужной впадины и головки бедренной кости может быть проблематичной.

Визуализация также играет важную роль в оценке послеоперационного состояния после открытой или закрытой вправления при обычных вывихах бедра. У таких детей важно восстановить конгруэнтность тазобедренного сустава, чтобы способствовать нормальному развитию вертлужной впадины. Если невозможно уменьшить головку бедренной кости простыми мерами, показано оперативное вправление. Попытка вправления проводится под общим наркозом. В большинстве случаев этого можно добиться; однако при наличии механической блокады вправления требуется открытая процедура. Причиной механической блокады может быть тугая капсула или вывернутая нижняя губа. Выступающая жировая прослойка в нижней части живота была описана как механическая причина неудачного вправления, но это, вероятно, вторичный эффект. Как только вправление достигается открытым или закрытым методами, накладывается гипсовая повязка. Важно убедиться, что тазобедренный сустав оставался сведенным во время наложения гипсовой повязки.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Обычные пленки плохо позволяют оценить удовлетворительную и сохраненную редукцию тазобедренного сустава, поскольку детали кости часто затемняются гипсом.

Варианты заключаются в создании окна в гипсовой повязке, чтобы можно было использовать ультразвук, но с риском ослабления структуры гипсовой повязки. Использовались как компьютерная томография, так и МРТ.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Предпочтительнее МРТ, поскольку она более точная и не включает ионизирующее излучение ( рис. 20.8 ).

Рисунок 20.8

Поперечная Т2-взвешенная МРТ. Подвывих левого бедра кзади, имеется суставной выпот.

Программы скрининга

Как видно из вышесказанного, ДДГ не может быть диагностирована только при клиническом обследовании, поскольку стабильная, но диспластическая вертлужная впадина не будет обнаружена. УЗИ является ключевым для постановки диагноза, но при принятии решения о том, кому следует пройти скрининг, возникают трудности. В нескольких странах предпочитают проводить скрининг среди населения. Это дает наибольшие шансы обнаружить дисплазию вертлужной впадины, но требует больших затрат труда и чревато небольшим количеством ложноположительных результатов. Ложноположительный диагноз не лишен опасности, поскольку существует небольшой, но определенный риск аваскулярного некроза как осложнения лечения. Считается, что это связано с чрезмерным сокращением во время лечения, что приводит к нарушению кровоснабжения головки бедренной кости. Следует учитывать, что наибольший риск наблюдается у пациентов с тяжелой дисплазией вертлужной впадины, у которых лечение обязательно, и очень редко встречается у пациентов с пограничной нормой, что иногда может привести к ложноположительному диагнозу.

Популяционный скрининг также является дорогостоящим, и в других странах принята так называемая программа скрининга высокого риска. При таком подходе скринингу подвергаются младенцы с семейным анамнезом ДДГ, родами в тазовом предлежании, с отклонениями при клиническом обследовании и с другими врожденными аномалиями, предрасполагающими к ДДГ. Многие близнецы также проходят скрининг, поскольку часто у одного ребенка тазовое предлежание, и его легко осмотреть в присутствии семьи. Утверждается, что этот так называемый скрининг высокого риска выявит большинство пациентов с ДДГ; однако примерно у 1 из 50 младенцев с ДДГ нет ни одного из этих факторов риска, они нормальны при клиническом обследовании и, следовательно, останутся необнаруженными.

Раздраженный тазобедренный сустав у ребенка старшего возраста

Болезненное раздражение тазобедренного сустава является одной из наиболее распространенных причин нетравматичных острых проявлений у детей в ортопедической практике. Наиболее частой причиной является преходящий синовит, заболевание, которое до конца не изучено, но с самоограничивающимися и недолговечными симптомами. Другие причины, такие как септический артрит, более серьезны и могут привести к значительным долгосрочным проблемам, если диагноз будет поставлен с задержкой. Для их различения используется ультразвук.

Транзиторный синовит или инфекция

Типичная клиническая история транзиторного синовита относится к ребенку в возрасте от 5 до 8 лет, который жаловался на боль в тазобедренном суставе и неспособность переносить вес, обычно длящуюся несколько дней. Частота составляет примерно 0,2%, и до 25% будут иметь повторяющиеся эпизоды. Отмечены сезонные колебания. Заболевание чаще встречается у мальчиков, в соотношении к девочкам 2,5 : 1. Побочной предрасположенности нет. Присутствует суставной выпот, отражающий синовит.

При клиническом обследовании тазобедренный сустав болезненный с некоторым сокращением диапазона движений.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Простые рентгенограммы не имеют значения для диагностики выпота, поскольку они имеют высокий уровень ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Целью ранней диагностики является исключение более серьезных заболеваний, которые, если их не контролировать, могут привести к серьезному повреждению развивающегося сустава. Таким образом, ранняя визуализация преследует две цели: во-первых, выявить выпот, который является признаком транзиторного синовита, и, во-вторых, направить аспирацию и, таким образом, исключить сепсис. Как только сепсис исключен, ребенка, как правило, можно лечить консервативно, и симптомы, как правило, проходят, часто в течение нескольких дней. Если боль или выпот сохраняются, показана МРТ для исключения болезни Пертеса или, иногда, основного остеомиелита с реактивным выпотом.

Ультразвуковой метод выявления выпота

Ребенок лежит на спине, и зонд выравнивают вдоль шейки бедра, поворачивая его на 45 ° от сагиттальной плоскости. На желаемом изображении шейка бедренной кости представлена в виде отражающей линии, которую легко идентифицировать по характерному виду пластинки роста и головки бедренной кости выше. Перед этим можно определить отражающую переднюю капсулу, а пространство между ними представляет собой передний сустав и окружающую соединительную ткань. Над капсулой расположены мышцы передней части бедра.

Неразложенная капсула вогнута кверху. По мере заполнения жидкостью передней суставной щели жидкость с низким отражением смещает переднюю капсулу, и она становится выпуклой кверху ( рис. 20.9 ). Растяжение переднего сустава более чем на 5 мм или разница между сторонами более чем на 2 мм расценивается как ненормальное при расслабленном положении конечностей ( рис. 20.10 ). Ложноотрицательные результаты встречаются редко, но могут возникать из-за сдавливания передней синовиальной полости, если бедро повернуто наружу, или декомпрессии, если подвывих головки бедра вследствие выпота. Это редкость и приводит к явно ненормальному соотношению между костной структурой и увеличенным расстоянием между краем вертлужной впадины и физиологией.

Рисунок 20.9

( A, B ) Жидкость с низким отражением растягивает переднюю суставную щель (*). Характерные анатомические ориентиры включают физис, отделяющий эпифиз от шейки бедренной кости, и вышележащую капсулу. Обратите внимание на пятнистую отражательную способность неоссифицированного гиалинового хряща. ( C ) Поперечный Т1-взвешенный МРТ-срез после внутрисуставного введения контраста. Внешний вид головки и шейки бедра с вышележащим выпотом аналогичен изображению, полученному с помощью ультразвука.

Рисунок 20.10

Сравнительное изображение патологического и нормального тазобедренного сустава. Обратите внимание на выпот в суставе с низким отражением, смещающий переднюю капсулу. Разница в 3 мм или абсолютное измерение в 5 мм указывает на аномальное количество жидкости.

При простом выпоте эхо отсутствует ( рис. 20.11 ). Сложные компоненты или твердые частицы должны вызывать подозрение на инфекцию или кровотечение. Утолщение передней капсулы и синовиальной оболочки также является подозрительным признаком, но также встречается при транзиторном синовите. И наоборот, хотя большинство выпотов при септическом артрите являются отражающими, некоторые из них не вызывают эха.

Рисунок 20.11

Еще один пример растяжения передней суставной щели из-за выпота.

Необходимо произвести аспирацию?

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Причину выпота нельзя определить только по его ультразвуковым признакам.

Большие выпоты типичны для доброкачественного транзиторного синовита, а септический артрит может сопровождаться даже небольшими выпотами. Дифференциация между транзиторным синовитом, болезнью Пертеса и септическим артритом может быть затруднена по клиническим признакам, если только не отмечены признаки, при которых уже может быть установлено повреждение тазобедренного сустава и ростовой пластинки.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Клинические и лабораторные исследования часто не носят четкого характера, что приводит многих к выводу о невозможности дифференцировать пациентов с доброкачественным транзиторным синовитом от пациентов с септическим артритом на основании одних клинических и лабораторных исследований на важных ранних стадиях.

Сочетания аномалий, включая пирексию, повышенные маркеры воспаления и количество лейкоцитов, повышают специфичность, но у многих пациентов с инфекцией показатели в норме или минимально отклоняются от нормы. В некоторых случаях может быть полезна МРТ, поскольку выраженный отек вокруг сустава необычен при транзиторном синовите, но может возникнуть при инфекции.

Аспирация сустава — наиболее надежный метод выявления септического артрита на ранних стадиях. Сторонники рутинной аспирации подчеркивают серьезность септического артрита в случае задержки постановки диагноза и подчеркивают, что техника аспирации является быстрой и с очень низким профилем осложнений. Септический артрит, возникающий в результате диагностической аспирации, встречается исключительно редко. Также было высказано предположение, что травма при аспирации тазобедренного сустава в опытных руках представляет собой нечто большее, чем забор крови, и что лучше получить прямые доказательства септического артрита из анализа синовиальной жидкости, чем косвенные доказательства из комбинации показателей лейкоцитов, С-реактивного белка или скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Другие преимущества прямой аспирации включают снижение внутрисуставного давления, что может снизить частоту аваскулярного некроза, более быстрое облегчение боли и позволяет избежать госпитализации. Те, кто поддерживает краткое наблюдение, указывают на относительно низкую частоту неожиданных инфекций и большое количество аспираций, необходимых для их выявления. Неумелая аспирация травмирует ребенка.

Аспирация

Ввиду сложности дифференциации доброкачественных и более серозных причин выпота, протокол во многих центрах заключается в проведении аспирации во всех тазобедренных суставах, где обнаружен выпот. При умелом выполнении аспирация выполняется быстро и в подавляющем большинстве случаев может быть проведена с минимальной травмой для ребенка.

Практический совет

Крем для местной анестезии наносится обученным медицинским персоналом на кожу перед пораженным тазобедренным суставом сразу после обращения пациента.

В зависимости от используемого препарата местная анестезия достигается в течение от 20 до 90 минут. Успешная аспирация зависит от точного определения точки пункции, которая находится непосредственно над точкой максимального растяжения сустава. Как только эта точка найдена, выполняется аспирация вслепую с уверенным знанием местоположения выпота.

Несколько методов используются в комбинации для определения оптимальной точки пункции и нанесения ее на кожу ребенка.

Практический совет

Ключевым моментом является то, что зонд следует держать вертикально, под углом 90 ° к коже, чтобы аспирационная игла могла проходить по той же вертикальной линии вниз к суставу.

Использование углов для определения точки пункции требует, чтобы тот же угол использовался для аспирации. Вручную воспроизвести углы, отличные от 90 °, сложно.

Первый метод включает в себя маркировку центральной точки с каждой стороны зонда, когда определена точка максимального растяжения ( рис. 20.12 ). Пересечение линий, соединяющих противоположные точки, определяет точку прокола. Использование зондов меньшего размера облегчает определение средней точки, чем зондов большего размера. Некоторые производители теперь также наносят метку на боковую сторону зондов для обозначения их средней точки. Если доступен только зонд с длинным концом, модификацией этого метода является маркировка центральных точек узких концов зонда и использование подвижного маркера для определения средней точки более длинных сторон. В качестве маркера используется маленькая светоотражающая проволока, например, выпрямленная скрепка для бумаги ( рис. 20.13 ). Перемещая зонд вверх и вниз под зондом и отмечая, где акустические тени пересекают точку максимального растяжения сустава, можно найти оптимальную точку для пункции. Еще одним полезным методом является небольшое давление на зонд после определения точки максимального растяжения сустава. Если быстро удалить зонд с кожи, все еще можно увидеть побелевший след и отметину в его центре.

Рисунок 20.12

Чтобы определить оптимальное положение для аспирации, зонд удерживают под углом 90 ° к поверхности кожи. Центр каждой из четырех сторон зонда может быть отмечен, а пересечение линии, соединяющей противоположные точки, указывает на точку прокола.

Рисунок 20.13

Оптимальную точку также можно рассчитать, отметив центр короткого конца зонда, который определяет точку пункции в сагиттальной плоскости. Осевую плоскость можно определить, перемещая скрепку между кожей и зондом и наблюдая, когда акустическая тень перекрывает точку максимального выделения.

Сочетание этих методов означает, что точку аспирации можно определить с большой уверенностью.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Подход к аспирации должен заключаться в том, что зонд не извлекается до тех пор, пока сонолог не будет полностью уверен, что отмеченная точка находится над точкой наибольшего растяжения сустава ( рис. 20.14 ).

Рисунок 20.14

Последний метод заключается в создании белого отпечатка зонда путем мягкого нажатия зондом. Центр побелевшего отпечатка (который трудно воспроизвести фотографически, но он заметен на коже пациента) должен соответствовать другим методам определения оптимальной точки пункции.

Как только это будет достигнуто, прямой прокол иглой под углом 90 ° к поверхности кожи приведет к аспирации почти в каждом случае ( рис. 20.15 ). Аспирация должна быть как можно более полной, поскольку это может уменьшить боль и сократить время пребывания в больнице.

Рисунок 20.15

Как только точка прокола определена, игла вводится под углом 90 °, соответствующим предыдущему положению зонда. При тщательной технике аспирация выполняется без проблем.

Визуализирующий подход к лечению боли в тазобедренном суставе у детей

У детей раннего возраста существует общее мнение, что ультразвук является лучшим инструментом первой линии для визуализации острой боли в тазобедренном суставе. При обнаружении выпота аспирация является наиболее надежным средством исключения сепсиса. После этого, если симптомы проходят и не повторяются, дальнейшая визуализация не требуется.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

Пациентов, у которых не удается вылечиться, следует обследовать более тщательно, чтобы исключить болезнь Пертеса или необычную ассоциацию остеомиелита со стерильным выпотом.

Таким пациентам показана ранняя МРТ. Если при ультразвуковом исследовании выпот не обнаруживается, следует рассмотреть другие потенциальные причины боли вокруг тазобедренного сустава или в тазобедренном суставе, такие как дисцит или другие заболевания позвоночника. В очередной раз часто показана МРТ.

В конце первого десятилетия также следует сделать рентгенографию для выявления смещения верхнего эпифиза бедра. Некоторые центры ограничиваются обзором лягушачьей лапки, которого также достаточно для выявления большинства других заболеваний, включая болезнь Пертеса.

Болезнь Пертеса

Болезнь Пертеса ’ это состояние, вызванное бессосудистым некрозом головки бедренной кости. Заболевание проходит различные стадии с различными рентгенологическими проявлениями на каждой стадии. Большинство представленных результатов визуализации получены на обычных рентгенограммах, хотя методы поперечного сечения, включая ультразвук, важны при определенных обстоятельствах. Самыми ранними явными проявлениями заболевания являются уменьшение размера ядра окостенения, увеличение плотности пораженной кости, расширение медиального суставного пространства, а у детей старшего возраста — субхондральный перелом и образование кисты. Субхондральная прозрачность представляет собой самый ранний признак аваскулярного некроза. По мере прогрессирования заболевания эпифиз начинает фрагментироваться, а головка бедренной кости уплощается, особенно в верхней части ( рис. 20.16 ). Наблюдается потеря высоты, особенно латерального компонента (иногда называемого латеральным столбиком) и латеральная миграция фрагментирующегося ядра. На этапах заживления формирование новой кости начинается медиально и латерально, при этом в последнюю очередь восстанавливаются центральная и передняя части. Рентгеноплотность уменьшается, а форма головки бедренной кости улучшается. Конечный результат зависит от степени заживления, при этом изменения варьируются от нормального тазобедренного сустава до явно диспластического.

Рисунок 20.16

Корональное градиентное эхо-МРТ-изображение. Имелся большой выпот. Обратите внимание на фрагментацию и уплощение эпифиза головки бедренной кости, особенно с вовлечением боковой стенки.

Болезнь Пертеса встречается в той же возрастной группе, что и транзиторный синовит тазобедренного сустава. Поскольку для оценки транзиторного синовита часто используется ультразвук, полезно знать результаты, которые могут указывать на болезнь Пертеса. Самым ранним признаком является изолированный выпот, который неспецифичен. Он присутствует примерно у двух третей пациентов и чаще встречается на ранних стадиях заболевания.

Практический совет

Другие ультразвуковые данные при болезни Пертеса включают утолщение суставного хряща головки бедра, фрагментацию эпифиза ( рис. 20.17 ) и увеличение передней части бедра.

Асимметрия может проявляться в хряще, покрывающем головку бедренной кости, и, вероятно, из-за уменьшения размера центра окостенения, хотя некоторые предполагают, что имеет место истинный отек хряща. Разница в толщине между сторонами в 3 мм значительна, лучше всего измерять спереди, где головка бедренной кости не покрыта вертлужной впадиной. Отсутствие асимметрии не исключает данного состояния, поскольку заболевание может быть двусторонним. Другие признаки, которые были описаны на более ранних стадиях, включают уплощение и потерю округлого контура эпифиза, связанные с неровностью края метафиза. Повышенная плотность и фрагментация эпифиза также могут быть видны на ультразвуковом исследовании; однако на этих стадиях обычные пленки обычно являются аномалиями.

Рисунок 20.17

Ультразвуковое изображение продемонстрировало болезнь Пертеса слева по сравнению с нормальным правым. Обратите внимание на фрагментацию окостеневшего эпифиза и соответствующее видимое увеличение вышележащего неокостеневшего суставного хряща.

Дисплазия Мейера

Дисплазия Мейера — это заболевание неизвестной этиологии, также известное как эпифизарная дисплазия головки бедра. Эпифиз головки бедренной кости имеет неровности’ сходные с болезнью Пертеса, но выпота нет. Мальчики поражаются чаще, в пять раз, и у немногих проявляются симптомы или клинические признаки. У некоторых наблюдается переваливающаяся походка, но это противоречивый результат. Предполагаемым патогенезом является гипоплазия проксимального эпифизарного хряща бедра с отсроченным появлением единичных или множественных очагов окостенения. Процесс доброкачественный, часто двусторонний и симметричный, и тазобедренный сустав всегда развивается нормально.

Смещение верхнего эпифиза бедра

Смещение верхнего эпифиза бедра является важной причиной болей в тазобедренном суставе у детей старшего возраста. Мальчики страдают чаще, чем девочки, и средний возраст составляет 12 лет. Считается, что повышенный вес предрасполагает к этому заболеванию. Медленное и постепенное скольжение встречается чаще, чем острые проявления после конкретной травмы, когда диагноз действительно перелом Солтера–Харриса.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

В большинстве случаев диагноз смещения эпифиза ставится с помощью обычных пленок, и всем детям старшего возраста, страдающим от боли в тазобедренном суставе, следует получить изображение обоих тазобедренных суставов в виде лягушачьих лапок.

Результаты, полученные на пленке, включают потерю перекрытия между медиальным краем эпифиза и вертлужной впадиной, отсутствие линии, проведенной по латеральному краю шейки бедра, для пересечения с головкой бедра и неровности метафиза, отражающие хронический стресс. Как и при болезни Пертеса, знание результатов ультразвукового исследования этого состояния полезно, поскольку некоторые пациенты могут обратиться за ультразвуковым исследованием при выявлении неспецифической боли в тазобедренном суставе. Выпот присутствует при острых проявлениях, но не в хронических случаях.

Практический совет

Ключевым результатом ультразвукового исследования является потеря конгруэнтности между эпифизом и метафизом, где может быть обнаружена ступенька на уровне физиомы ( рис. 20.18 ).

Ложноотрицательные результаты проявляются хронически и повторным формированием. Заднемедиальные смещения также приводят к уменьшению расстояния между верхушкой вертлужной впадины и ближайшим углом метафиза. Разница более чем в 2 мм между нормальной и предполагаемой незатронутой стороной является значительной. МРТ может быть полезна при смещении верхнего эпифиза бедра. Взвешенное по Т1 изображение, ориентированное вдоль шейки бедренной кости, демонстрирует смещение и количество новых костных образований в месте удаления надкостницы. В четко выраженных случаях МРТ, вероятно, не вносит существенного вклада в постановку диагноза, но там, где есть диагностические трудности, это может сыграть свою роль. Также может сыграть роль начальная ошибка при двусмысленных четких рентгенограммах. Отек кости на метафизарной стороне физиома может быть ранним МРТ-признаком скольжения.

Рисунок 20.18

На стыке эпифиза и метафиза отмечается небольшое углубление. Это указывает на смещение эпифиза. Выпота нет, что говорит о том, что поражение здесь не острое.

Другие состояния

Преходящий синовит, болезнь Пертеса и смещение эпифиза являются одними из распространенных причин выпота из тазобедренного сустава у детей, но дифференциальная диагностика требует длительного времени. Если поражены другие суставы, а это очень легко оценить быстро и неинвазивно с помощью ультразвука, следует рассматривать ювенильный идиопатический артрит.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Внутрисуставная остеоидная остеома у детей может сопровождаться синовитом.

Типичные результаты на пленке часто отсутствуют при внутрисуставном варианте и поперечном сечении; для подтверждения помогают МРТ и КТ. У детей старшего возраста с переломом тазобедренного сустава УЗИ может показать аномальное судорожное движение задней части подвздошно-нижнечелюстного сустава над большим вертелом. Иногда защелкивание происходит из-за движения большой ягодичной мышцы над вертелом. Аномалии могут присутствовать внутри бандажа, который становится утолщенным и неорганизованным. Чтобы защелкнуть подвздошно-нижнечелюстной бандаж, пациент ложится на неповрежденную сторону. Бедро сводят и разгибают, затем переводят в согнутое положение, пока наблюдают за бандажом. У некоторых пациентов внутренняя и внешняя ротация может усиливать это явление.

Чтобы перерезать подвздошно-поясничное сухожилие, пациент лежит на спине. Перелом можно вызвать отведением, сгибанием и внешним вращением бедра, а затем возвращением его в нормальное нейтральное положение. Редкие причины переломов включают разрывы губ и ишиофеморальный удар.

В целом, боль, возникающую при энтезе, можно отличить от боли в тазобедренном суставе у детей. Обычной причиной энтезопатии у детей является травма, и наиболее распространенными являются прикрепления прямой мышцы бедра, портняжной мышцы и подколенного сухожилия.

Практический совет

Полный обзор тазовых эндопротезов включает оценку приводящей, подвздошно-поясничной, прямой мышцы бедра и средней, минимальной и максимальной ягодичной мышц, а также вставок подколенного сухожилия.

Коленный сустав и голень: анатомия и методы

Краткое описание главы

• Обзор
  • Положение 1: Передняя часть колена
  • Позиция 2: Медиальное колено
  • Положение 3: Задняя часть колена
  • Положение 4: Заднебоковое колено
  • Положение 5: Переднебоковое колено
  • Положение 6: Голень

Обзор

Как и в случае с другими крупными суставами, ультразвук наиболее полезен, когда симптомы пациента локализованы в относительно определенной области. Более диффузные симптомы указывают на внутреннее нарушение из-за повреждений мениска, крестообразной кости и хряща. Они относительно легко диагностируются с помощью МРТ, и, хотя предпринимались попытки использовать ультразвук для визуализации этих структур, он недостаточно надежен для общего диагностического использования. До тех пор, пока повреждение мениска или крестообразной кости не будет с уверенностью исключено, ультразвуковое исследование всегда будет играть вспомогательную роль по сравнению с МРТ. Это не относится к травмам внесуставных структур, хотя всегда следует иметь в виду возможность комбинированных повреждений внутри сустава. Пациенты с изолированными повреждениями сухожилия надколенника, четырехглавой мышцы и подвздошно-нижнечелюстного отростка (ITB) могут быть надежно обследованы. Медиальные коллатеральные и латеральные коллатеральные связки также легко доступны для ультразвукового исследования, хотя чаще связаны с повреждением мениска. Образования, как кистозные, так и солидные, часто встречаются вокруг колена, и ультразвук предоставляет дешевый и надежный метод исследования.

Переднюю часть коленного сустава лучше всего обследовать, когда пациент лежит, а колено вытянуто. Динамическое обследование может быть добавлено позже, но разгибание колена расслабляет разгибательный механизм и не сдавливает какие-либо патологические сосуды, которые могут присутствовать. Это положение также можно использовать для удобного осмотра медиальных структур и ITB. Заднебоковой угол, проксимальный отдел большеберцово-малоберцового сустава и задние структуры лучше всего исследовать, когда пациент лежит ничком.

Положение 1: Передняя часть колена

Цели визуализации

• 1.

Определите сухожилие надколенника и жировую подушечку Хоффы.

• 2.

Определите все четыре компонента четырехглавой мышцы.

• 3.

Найдите пателлофеморальные связки и осмотрите ретропателлярную поверхность.

Техника

Сухожилие надколенника очень легко оценить с помощью ультразвука ( рис. 21.1 ). Оно имеет полосатый, преимущественно отражающий вид, типичный для нормальной ткани сухожилия. Области с низким уровнем отражения представляют собой волокна сухожилия, а более яркий материал — промежуточную соединительную ткань. По длинной оси сухожилие имеет длину примерно 5 см. В поперечном сечении она значительно шире, чем в толщину, типичные размеры поперечного сечения 26 × 4 мм. Она выпуклая как по переднему, так и по заднему краю. Сухожильной оболочки нет, но присутствует паратенон.

Рисунок 21.1

Сагиттальный доступ к механизму разгибания подколенника.

Нормальный внешний вид проксимального прикрепления сухожилия надколенника довольно разнообразен. Иногда оно имеет размеры, аналогичные самому сухожилию, в то время как у других людей оно расширяется до вставки треугольной формы. Некоторые из этих изменений могут быть связаны с уровнем активности пациента. Дистальное сухожилие чаще всего немного расширяется при введении в бугорок большеберцовой кости. Существуют переходные изменения между волокнистой структурой сухожилия и кости, которые иногда можно увидеть с помощью ультразвука высокого разрешения. Волокнистое сухожилие проходит через фиброзно-хрящевую ткань, гиалиновый хрящ и, наконец, кость. Там, где сухожилие находится близко к проксимальному отделу большеберцовой кости, на нижней поверхности большеберцовой кости может быть заметен некоторый энтезиальный хрящ, а со стороны сухожилия присутствует сесамовидный хрящ. У одних пациентов эти различные компоненты хряща видны лучше, чем у других, но редко удается увидеть все компоненты вместе.

Энтез большеберцовой кости также сопровождается двумя сумками: поверхностной и глубокой инфрапателлярной. Жидкость чаще наблюдается в глубокой инфрапателлярной сумке. Мягкое сгибание и разгибание колена при осмотре сумки в осевой плоскости делает жидкость более заметной. Поверхностная часть сухожилия обычно представляет собой подкожно-жировую клетчатку, хотя в его верхней части может быть обнаружено небольшое количество жидкости в препателлярной сумке и ниже, в поверхностном компоненте инфрапателлярной сумки. Задняя часть сухожилия надколенника представляет собой жировую подушечку Хоффы. Она имеет яркий отражающий вид, типичный для жира. Она довольно однородна, содержит всего несколько кровеносных сосудов.

Другим важным звеном разгибательного механизма является сухожилие четырехглавой мышцы. Оно состоит из нескольких компонентов, и необходимо соблюдать осторожность, чтобы не концентрироваться только на наиболее очевидном центральном компоненте. Чтобы продемонстрировать эти различные части, лучше всего начать с зонда, расположенного по длинной оси в центре над верхней границей надколенника ( рис. 21.2 ). Типичный яркий, исчерченный вид центральной части сухожилия будет виден под ним. Часто визуализируются три или четыре отчетливых полосы с промежуточной отражающей соединительной тканью. Верхние полосы представляют вклад прямых мышц бедра, а нижние — компоненты обширных промежуточных мышц. Имеются вставки из медиальной и латеральной мышц, которые также имеют отдельные вставки на надмедиальной и надбровной сторонах надколенника. При полностью разгибании колена в сухожилии могут быть заметны некоторые перегибы, приводящие к нарушению отражательной способности. Они исчезают при легком сгибании, хотя перед оценкой доплеровской активности колено должно быть полностью разгнуто. Глубоко под сухожилием находится жировой треугольник — надколенниковая жировая подушечка. Эта жировая прослойка отделена от префеморальной жировой прослойки синовиальной оболочкой коленного сустава. Нередко в суставе обнаруживается небольшое количество жидкости.

Рисунок 21.2

Сагиттальный доступ к механизму разгибания надколенника.

Затем зонд перемещают вбок, при этом верхний конец зонда немного больше нижнего, чтобы выровнять вдоль сухожилия vastus lateralis ( рис. 21.3 ). Он имеет более широкое расположение вдоль надбровной части надколенника, при этом волокна входят как в центральное сухожилие, так и в латеральную сетчатку. Наконец, зонд перемещают медиально, снова проксимальный конец больше дистального, чтобы выровнять вдоль сухожилия большой медиальной мышцы ( рис. 21.4 ). Мышечно-сухожильное соединение медиальной большой мышцы расположено ниже, чем латеральной, и сухожилие возникает из глубокого, а не поверхностного компонента родительской мышцы. Видимые здесь мышечные волокна составляют большую косую мышцу.

Рисунок 21.3

Парасагиттальный доступ к механизму разгибания надколенника для установки vastus lateralis.

Рисунок 21.4

Парасагиттальный доступ к механизму разгибания надколенника для введения vastus medialis.

Обе надколеннично-бедренные связки следует исследовать по очереди, и каждую проследить кзади до того места, где они образуют медиальную коллатеральную связку и ITB соответственно. Они прослеживаются вперед до их расположения вдоль медиальной ( рис. 21.5 ) и латеральной границы надколенника ( рис. 21.6 ). Ретропателлярная поверхность также может быть исследована, хотя и не полностью. Медиальную грань легче увидеть, а легкое медиальное давление на латеральную границу надколенника улучшает визуализацию. Это особенно полезно, когда подозревается вывих надколенника и может быть обнаружено повреждение хряща в этом месте. Наличие жидкости внутри сустава улучшает визуализацию. Состояние надколенника во время сгибания и разгибания можно отследить с помощью ультразвука, хотя были описаны более точные методы, в частности, с помощью МРТ. Деформацию надколенника лучше всего оценить, когда четырехглавая мышца находится в напряжении. Этого можно достичь либо прикрепив к голени пациента груз, который затем нужно поднять, либо попросив пациента разгибать колено вопреки сопротивлению руки обследующего.

Рисунок 21.5

Аксиальный доступ к медиальной надколеннично-бедренной связке и медиальному суставному пространству.

Рисунок 21.6

Аксиальный доступ для латеральной надколенно-бедренной связки.

Позиция 2: Медиальное колено

Цели визуализации

• 1.

Определите медиальную коллатеральную связку и мениск.

• 2.

Идентификация полумембранозного образования и его сложного расположения.

• 3.

Найдите мышечные сухожилия pes.

Техника

Основной связкой на медиальной поверхности колена является медиальная коллатеральная связка. Сначала исследуют по длинной оси, помещая зонд над медиальной поверхностью колена и определяя местоположение суставной щели ( рис. 21.7 ). Это достигается повторением костного контура либо бедренной кости дистально, либо большеберцовой кости проксимально. Переместите зонд примерно к середине медиальной поверхности сустава, и будет обнаружена медиальная коллатеральная связка. Она состоит из двух слоев; более важный поверхностный слой обычно распознается первым. Она возникает на несколько сантиметров выше сустава из-за соединения треугольной формы с медиальным мыщелком бедренной кости. Она проходит примерно на 5 см ниже сустава, где большеберцовое соединение тоньше бедренного. При ультразвуковом исследовании связка имеет типичный вид с четко очерченными бороздками. Наиболее распространенное место повреждения связки — проксимальное, близко к бедренной кости. Глубокий компонент связки представляет собой гораздо более тонкую структуру, состоящую из двух частей. Проксимальная часть представляет собой менискофеморальную связку, а дистальная часть — менискотибиальную связку. Как и следовало ожидать из их названий, эти связки прикреплены к медиальному мениску.

Рисунок 21.7

Длинноосевое коронарное изображение переднемедиального угла.

Медиальную коллатеральную связку также можно исследовать в аксиальной плоскости. Она немного толще медиальной сетчатки, к которой она плотно прикреплена. Иногда поверхностные волокна медиальной коллатеральной связки отделяются от глубоких волокон небольшим количеством жидкости, содержащейся в сумке коллатеральной связки большеберцовой кости. Медиальная коленчатая артерия (нижняя ветвь) также может быть идентифицирована глубоко под связкой. Кзади от медиальной коллатеральной связки в аксиальной плоскости и проходя кзади и дистальнее, проходит задняя косая связка, которая лежит глубоко до полуперепончатого сухожилия.

Медиальный мениск легко обнаружить, хотя достоверно видны только две трети его периферической части. Как и в других случаях с фиброзно-хрящевой тканью (суставная губа плеча, вертлужная губа бедра), медиальный мениск представляет собой отражающую структуру с однородным пятнистым внутренним матриксом. Он отделен от медиальной коллатеральной связки участком рыхлой соединительной ткани, которая обычно плохо передает эхо.

Структуры, описанные выше, иногда в совокупности называют переднемедиальным углом. Заднемедиальный угол включает в себя несколько важных сухожилий, в том числе сухожилия полупембранозного, полусухожильного, изящного и портняжного. Каждый из них должен быть локализован по очереди. Полумембраноз лучше всего локализовать, поместив зонд в осевой плоскости дистального отдела бедра. Характерное расположение полусухожильного сухожилия, прилегающего к мышечной впадине полуперепончатой мышцы, обеспечивает очень надежный ориентир. Это аналогичное исходное положение для оценки полусухожилия. Затем можно дистанционно наблюдать за полумембранозом, удерживая зонд в осевой плоскости, пока не сформируется сухожилие ( рис. 21.8 ). Сухожилие, в свою очередь, проходит до его введения. Введение полумембранозной ткани является сложным. Основной компонент продолжает вводиться в тыльно-медиальную часть большеберцовой кости ниже задней косой связки. Существует дополнительный компонент, который формируется на медиальной стороне сухожилия и перемещается кпереди, чтобы войти в небольшое углубление чуть ниже медиального края большеберцовой кости. Это называется pars reflexa. Существуют также компоненты, которые сочетаются с задней косой связкой, подколенной фасцией и косой подколенной связкой.

Рисунок 21.8

Аксиальное изображение заднемедиального угла голеностопного сухожилия.

Чуть латеральнее полуперепончатого сухожилия находится сухожилие медиальной головки икроножной мышцы. Пространство между двумя сухожилиями часто заполнено полуперепончатой сумкой икроножной мышцы, которая сообщается с коленным суставом. Поэтому она часто заполняется жидкостью, которая вытекла из выпота в коленном суставе.

Поверхностно к полуперепончатой мышце и дистальнее к месту ее введения расположены три сухожилия, образующие гусиную вставку pes ( рис. 21.9 ), названную так потому, что, как говорят, вставка напоминает лапку гуся или утки. Три сухожилия: заднее, полусухожильное, изящное и портняжное. Они вводятся дальше спереди и значительно дистальнее большеберцовой кости, чем полуперепончатая. У сарториуса самое нижнее сухожильно-мышечное соединение, и поэтому он признан самой мясистой из трех структур. Изящная мышца, как и следовало ожидать из ее названия, самая маленькая, а полусухожильная — самая большая и округлая. Первоначально они располагаются над медиальной коллатеральной связкой, а затем медиально соединяются непосредственно с большеберцовой костью. Часто сумка отделяет вставку от большеберцовой кости. Это мышечная сумка, через которую проходит сухожилие полусухожилия. Сухожилия pes anserine также необычны тем, что каждое из трех сухожилий снабжается разным нервом. Это портняжный / бедренный, изящный / запирательный и полужестконосный / большеберцовый.

Рисунок 21.9

Аксиальное изображение заднемедиального угла (из переднего положения).

Положение 3: Задняя часть колена

Цели визуализации

• 1.

Определите медиальную головку икроножной мышцы и бурсу.

• 2.

Определите латеральную головку и подошвенную кость.

• 3.

Определите подколенные сосуды.

Техника

К задней части коленного сустава лучше всего подойти, повернув пациента ничком и установив зонд в осевом положении ( рис. 21.10 ) по средней линии. Два мыщелка бедра с углублением заднего сустава между ними обеспечивают очень узнаваемый набор ориентиров. Характерные мясистые головки икроножной мышцы также очень узнаваемы. Между ними проходят подколенные сосуды и большеберцовый нерв. С медиальной стороны сухожилие икроножной мышцы медиальной головки прилегает к сухожилию полупембранозной мышцы. Сухожилие икроножной мышцы с боковой головкой расположено более центрально в головке мышцы и часто содержит дополнительную косточку, называемую фабеллой. Подошвенное происхождение находится глубоко в боковой головке икроножной мышцы (LHG), а еще глубже находится суставной хрящ с плохим эхосигналом тыльной стороны латерального мыщелка бедренной кости. При проведении зонда дистально мышца, расположенная глубже боковой головки, превращается в подколенную мышцу. Особенность, которая помогает идентифицировать эту мышцу, заключается в том, что у нее есть два центральных сухожилия.

Рисунок 21.10

Аксиальное изображение задней части колена.

Седалищный нерв находится в верхней части подколенной ямки. Он разделяется, иногда довольно проксимально внутри бедра, на большеберцовый и общий малоберцовый нервы (CPNs). Большеберцовый нерв остается в центральном месте, когда проходит дистально, КПН отделяется от него и проходит латерально. Латеральная граница LHG и медиальная граница двуглавой мышцы бедра являются полезными ориентирами для определения местоположения ХПН. Она состоит из множества пучков, окруженных жировой манжеткой овальной формы. Затем его можно отследить дистально вокруг шейки малоберцовой кости и ввести в малоберцовый отдел. В малоберцовом отделе он делится на две основные ветви, поверхностную и глубокую. Суставные ветви также отходят близко к месту разделения и проходят вверх к проксимальному отделу большеберцово-малоберцового сустава. Эти суставные ветви являются проводниками, по которым синовиальные кисты, возникающие в проксимальном отделе большеберцово-малоберцового сустава, могут проходить вдоль общего нервного ствола и сдавливать его.

Положение 4: Заднебоковое колено

Цели визуализации

• 1.

Определите малоберцовую коллатеральную связку (FCL) и двуглавую мышцу бедра.

• 2.

Следуйте за подколенной косточкой до ее введения.

• 3.

Найдите и отследите ХПН нерв.

Техника

Три основные структуры, которые необходимо идентифицировать, — это FCL, сухожилие двуглавой мышцы бедра и сухожилие и мышца подколенной мышцы. Эту область можно осмотреть, когда пациент лежит на спине с повернутым внутрь коленом или в пролежневом состоянии. Головка малоберцовой кости легко пальпируется, и это хорошее место для начала обследования. Зонд следует располагать по длинной (корональной) оси так, чтобы его нижний край перекрывал головку малоберцовой кости. Верхнюю часть зонда поворачивают кпереди до тех пор, пока не будет виден FCL ( рис. 21.11 ). При ультразвуковом исследовании FCL имеет сходство с медиальной коллатеральной связкой, хотя по длинной оси она толще, а по короткой — округлее, чем ее медиальный аналог. Проксимально также расширяется с помощью треугольного крепления к бедренной кости. Проксимальное крепление больше дистального, опять же аналогично медиальной коллатеральной связке. Поверхностно к FCL, особенно в его проксимальном отделе, расположены некоторые мышечные волокна бицепса. FCL проходит над подколенной ямкой и латеральным мениском на уровне сустава. Пространство между латеральным мениском и FCL больше, чем соответствующая область на медиальной стороне, поскольку латеральный мениск менее прочно прикреплен к периферическим мягким тканям и капсуле, чем медиальный мениск. В нижней части этого участка соединительной ткани часто можно увидеть пару небольших артериол, латеральную коленчатую артерию, которая является полезным маркером травмы.

Рисунок 21.11

Длинноосевое коронарное изображение заднемедиального угла. Передняя ротация демонстрирует FCL.

FCL проводят до его дистального прикрепления к головке малоберцовой кости. При приближении к месту крепления становится видно сухожилие двуглавой мышцы бедра ( рис. 21.12 ). Эти две структуры обычно вставляются отдельно, при этом две прямые головки бицепса окружают малоберцовое крепление FCL. Из этого положения дистальный конец зонда удерживается над местом введения, в то время как проксимальный конец поворачивается кзади, обнажая сухожилие бицепса по его длинной оси. Следует осмотреть сухожилие выше мышечно-сухожильного соединения, чтобы обнаружить повреждения этой структуры. Введение бицепса дистально довольно сложно. Конечно, есть две головки, каждая с двумя вставками. Одна из этих вставок находится на большеберцовой кости, и у некоторых пациентов это доминирующая вставка. Возможны и другие вариации, и необходимо проявлять осторожность при определении точного анатомического расположения у данного человека, прежде чем диагностировать повреждение этой структуры.

Рисунок 21.12

Длинноосевое коронарное изображение заднемедиального угла. При вращении кзади демонстрируется двуглавая мышца бедра.

Подколенное сухожилие — одна из наиболее сложных структур для идентификации и удовлетворительной оценки с боковой стороны. Это связано с искривлением сухожилия, проходящего дистально и медиально к мышце, прикрепленной на тыльной стороне проксимального отдела большеберцовой кости. Сухожилие легче всего обнаружить изначально, найдя подколенную ямку, а ее, в свою очередь, можно обнаружить, найдя бедренное прикрепление FCL чуть выше. Как только ямка расположена по длинной оси, зонд можно вращать внутри нее (верхний край кпереди), чтобы лучше выровнять его вдоль длинной оси сухожилия ( рис. 21.13 ). Затем зонд медленно перемещается к тыльной стороне колена, где будет видно, что сухожилие разделяется на две основные ветви. Жидкость может быть обнаружена вокруг сухожилия как в пределах подколенной ямки, так и вдоль сухожилия, вплоть до сухожильно-мышечного соединения. Это необходимо отличать от жидкости, находящейся в проксимальном отделе большеберцово-малоберцового сустава.

Рисунок 21.13

Длинноосевое коронарное изображение заднемедиального угла. Верхняя часть подколенного сухожилия.

Положение 5: Переднебоковое колено

Цели визуализации

• 1.

Определите ITB.

• 2.

Ищите выпот в суставе и синовит.

Техника

Основная структура переднебокового коленного сустава — ITB. Это тонкая соединительнотканная структура, которая является продолжением боковой фасции. Он проходит от передней верхней подвздошной ости и переходит на переднебоковую большеберцовую кость. Благодаря своей толщине его легко отделить от окружающей подкожно-жировой клетчатки и капсульных структур. Лучше всего изначально обнаружить его при введении в костный выступ на большеберцовой кости, называемый бугорком Герди. Зонд ориентирован в корональной плоскости, выходящей за боковую поверхность коленного сустава ( рис. 21.14 ). После того, как ITB идентифицирован в месте прикрепления, его легко проследить проксимально по всей протяженности. Особое внимание следует уделять области, где она проходит близко к латеральному мыщелку бедренной кости, поскольку это место наибольшего повреждения. После того, как она прослежена по длинной оси, за ней следуют в осевой плоскости. Она толще окружающей капсулы и латерального ретинакулума, что обычно позволяет ее легко отделить.

Рисунок 21.14

Длинноосевое коронарное изображение переднебокового угла (ITB).

В глубине ITB находится немного жира, отделяющего его от выступающего коленного сустава. Вблизи можно определить передний и часть заднего края латерального углубления сустава. Задняя выемка сустава не должна выступать за всю ширину коленного сустава, следовательно, любая жидкость, обнаруженная кзади от заднего края коленного сустава, скорее всего, отражает попадание коленного сустава, а не суставную жидкость. Поскольку в этом месте определяется боковое углубление сустава, следует также обратить внимание на любое связанное с этим утолщение синовиальной оболочки. В осевом положении при движении кпереди можно определить дальнейшее уплотнение связок, которое можно проследить до латеральной границы надколенника. Это латеральная надколеннично-бедренная связка.

Положение 6: голень

Цели визуализации

• 1.

Определите икроножную, камбаловидную и подошвенную мышцы между ними.

• 2.

Определите глубокие задние, передние и малоберцовые отделы.

• 3.

Проследите за большеберцовым нервом (ТН) и ЦПН.

Структуры голени разделены на четыре отдела: передний, латеральный или малоберцовый и задний, причем задний отдел дополнительно разделен на поверхностный и глубокий ( рис. 21.15 ).

Рисунок 21.15

Принципиальная схема взаимосвязи задних икроножных мышц. Подошвенная кость берет начало глубоко в боковой головке икроножной мышцы, затем проходит между камбаловидной и икроножной мышцами и располагается на медиальной стороне ахиллова сухожилия.

Поверхностный отдел

Поверхностный отдел голени содержит объемные икроножную и камбаловидную мышцы, а также более мелкие подколенную и подошвенную мышцы. С медиальной стороны выступающая икроножная мышца содержит периферическое сухожилие, прилегающее к полуперепончатому сухожилию ( рис. 21.16 ). С боковой стороны сухожилие также присутствует в латеральном мышечном брюшке, но оно расположено более центрально в головке мышцы и может содержать дополнительную косточку, называемую фабеллой.

Рисунок 21.16

Аксиальный заднемедиальный отдел колена. Небольшое количество жидкости присутствует в икроножно-полуперемембранозной сумке (*) между медиальной головкой икроножной мышцы (MHG) и полуперемембранозной мышцей.

Большую часть поверхностного заднего отдела составляет камбаловидная мышца. Он имеет сложное происхождение с волокнами, возникающими как с тыльной стороны малоберцовой кости, так и из апоневроза между большеберцовой и малоберцовой костями. Большеберцовый нерв проходит дистально ниже камбаловидной дуги, где начинается грудной нерв, и проходит латерально.

Дистально он образует ахиллово сухожилие с икроножной мышцей, сливаясь с волосистой частью ахиллова сухожилия, которое уже сформировалось в икроножной мышце проксимальнее. Две мышцы разделены по большей части фиброзным апоневрозом. Хотя это способствует синхронности между двумя мышцами, это потенциальное место, где после травмы может образоваться гематома. Икроножная и камбаловидная мышцы также состоят из различных типов волокон, при этом икроножная мышца сокращается быстрее, а камбаловидная — медленнее, что еще больше увеличивает вероятность повреждения при сдвиге. Отделение медиальной головки икроножной мышцы от камбаловидной в результате этой травмы называется теннисной ногой.

Подошвенная мышца начинается глубоко от LHG ( рис. 21.10 ), а еще глубже находится слабовыраженный суставной хрящ на тыльной стороне латерального мыщелка бедренной кости. Подошвенная кость имеет вид короткого мышечного брюшка, перед формированием длинного сухожилия. Подошвенное сухожилие проходит латерально-медиально в фасциальной плоскости между икроножной и камбаловидной мышцами, к медиальной стороне ахиллова сухожилия. Его дистальное расположение может варьироваться: он либо срастается с ахилловым бугром, либо образует отдельное сухожилие на медиальной стороне ахиллова сухожилия, вводясь на пяточную кость.

Глубокий задний отдел

Глубокий задний отдел включает три мышцы: заднюю большеберцовую, длинный сгибатель пальца и длинный сгибатель голени. Иногда в этот отдел включается подколенная мышца. Задняя большеберцовая кость является наиболее медиальным из трех сухожилий, хотя ее начало находится в центре, включая области передней поверхности малоберцовой кости и межкостную мембрану, между началом длинного сгибателя пальца с медиальной стороны и началом большого сгибателя с латеральной.

Малоберцовый отдел

Малоберцовый отдел включает длинную малоберцовую мышцу и мыщелковую кость, при этом мыщелковая кость расположена более кпереди. Важным нервом в этом отделе является КПН. Латеральная граница двуглавой мышцы бедра является наиболее полезным ориентиром для определения местоположения нерва в подколенной ямке. Ниже можно проследить, как он огибает шейку малоберцовой кости и входит в малоберцовый отдел. Затем КПН разделяется на две основные ветви, поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. Существуют также кожные и суставные ответвления, которые отходят вскоре после того, как нерв входит в малоберцовый отдел. Поверхностная малоберцовая ветвь проходит между брюшками длинной малоберцовой мышцы и бревисом в поверхностном месте чуть ниже поверхностной фасции. Рана проходит вглубь фасции на несколько сантиметров, прежде чем проникнуть в нее и проникнуть в подкожно-жировую клетчатку. Нерв пересекает фасцию примерно на 12 см выше голеностопного сустава и особенно подвержен защемлению в этом месте. После прохождения через фасцию она делится на медиальную и латеральную ветви, снабжающие большую часть кожи на тыльной стороне стопы. Глубокая малоберцовая ветвь КПН проходит медиально и ложится на межкостную мембрану, где она проходит вместе с передней большеберцовой артерией к передней поверхности голеностопного сустава.

Передний отдел

Передний отдел содержит переднюю большеберцовую кость, длинный разгибатель голени и длинный разгибатель пальца стопы. Передняя большеберцовая кость расположена наиболее медиально и берет начало от переднебокового края большеберцовой кости. Проксимально большая часть оставшегося объема переднего отдела состоит из длинной мышцы-разгибателя пальца с участием мышцы-разгибателя голени, возникающей в средней и дистальной третях от малоберцовой кости.

Заболевания паха и тазобедренного сустава: боль в паху

Краткое описание главы

• Введение
  • Нормальная анатомия
  • Техника обследования и нормальные ультразвуковые показатели
• УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
• ‘ВЫПЯЧИВАНИЕ» И «ПРЕГЕРНИАЛЬНЫЙ КОМПЛЕКС»
• ОЦЕНКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
• ОЦЕНКА С ПОМОЩЬЮ ДРУГИХ МЕТОДОВ ВИЗУАЛИЗАЦИИ
  • Герниография
  • МРТ
• БЕДРЕННАЯ ГРЫЖА
• МЫШЦЫ ЖИВОТА
• ГРЫЖИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
• ЛОБКОВЫЙ СИМФИЗ И ПРИВОДЯЩИЕ МЫШЦЫ
  • Анатомия и нормальные проявления при ультразвуковом исследовании
  • Приводящие мышцы
  • Острое повреждение приводящей мышцы
  • Пубалгия (Хроническая боль в паху)
• ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКА
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Введение

Наиболее распространенные причины дискомфорта в паху у населения в целом включают паховые грыжи и растяжение мышц нижней брюшной стенки и верхней части бедра. Мышечные напряжения у этой группы пациентов часто не проявляются у врача первичной медицинской помощи, и, безусловно, дальнейшее лечение в виде визуализации не требуется. Большинство симптоматических паховых грыж также можно диагностировать клинически, но в сомнительных случаях важна визуализация, поскольку существуют общепризнанные ограничения для клинической оценки. Клиническая роль ультразвука в обследовании пациентов с болью в паху значительно возросла за последние 10 лет, и в настоящее время этот метод широко используется для диагностики клинически неопределимых грыж и для обследования послеоперационных пациентов с болью в паху.

Ситуация у профессиональных спортсменов более противоречива, при этом описан ряд этиологий хронической боли в паху. Особенно в случае лобкового остеита, приводящей дисфункции и прегерниального комплекса (или грыжи спортсмена), исследования были относительно единичными, описывая ряд различных патологий и методов лечения. Хотя существует большое количество патологий, которые могут вызывать боль в паху, включая инфекцию, невралгию или опухоль, в этом разделе основное внимание будет уделено пахово-бедренным грыжам и мышечному растяжению, подчеркивающим сильные стороны и ограничения ультразвука.

Нормальная анатомия

Анатомически пах содержит мягкие ткани пахово-бедренной области между передней верхней подвздошной острой частью и лобковым симфизом, охватывающим верхнюю часть бедра и нижнюю брюшную стенку. Структуры мягких тканей включают кожу, поверхностный жир и фасции, мускулатуру (брюшной полости и верхней части бедра), внебрюшинный (предбрюшинный) жир и брюшину.

Паховый канал обеспечивает прохождение сосудов, нервов, лимфы и семенного канатика (круглая связка у женщин) изнутри брюшной полости к наружным гениталиям. Задняя стенка канала образована мышцей, апоневрозом и фасцией поперечной мышцы живота, а также частью внутренней косой мышцы. Передняя стенка канала образована фасцией наружной косой мышцы ( рис. 17.1 ). Глубокое (внутреннее) паховое кольцо — это дефект поперечной фасции живота, который позволяет содержимому пахового канала покидать брюшную полость и попадать в собственно канал. Затем канал распространяется косо, медиально и снизу по направлению к лобковому гребню, где поверхностное (наружное) паховое кольцо, дефект наружной косой фасции, позволяет содержимому выходить из канала ( рис. 17.2 ). Поверхностно к каналу прилегают подкожный жир и кожа, тогда как подвздошно-поясничная мышца расположена глубоко к нему с медиальной стороны, а наружные подвздошные сосуды проходят с боковой стороны, когда они входят в бедро. Брюшина и тонкая кишка расположены кзади ( рис. 17.1 и 17.2 ).

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Важными ориентирами являются нижние эпигастральные сосуды (IEVS), которые отходят от наружных подвздошных сосудов и проходят выше вглубь прямой мышцы живота ( рис. 17.3 — 17.5 ). Сразу после их возникновения из наружных подвздошных сосудов они располагаются непосредственно медиальнее глубокого пахового кольца. Следовательно, если грыжа возникает латерально по отношению к этим сосудам, она непрямая (проходит через внутреннее кольцо), но если она возникает медиальнее сосудов, это прямая грыжа (выпячивание через заднюю стенку).

Рисунок 17.3

Показатели ВЭЖХ в норме, поперечная сонограмма, нижняя часть живота. Нормальный вид прямых мышц живота с их толстой вкладывающей фасцией (наконечники стрел). Нижняя эпигастральная артерия (большая стрелка) и вены (наконечники стрел) видны глубоко в мышце, но все еще внутри вкладывающей фасции.

Рисунок 17.4

Правый паховый канал в норме, поперечные сонограммы. ( A ) В покое, бедренная кость и IEVS (наконечники стрел) в медиальной части канала. Множественные трубчатые структуры проходят через канал глубоко к паховой связке (короткие стрелки). Обратите внимание на переднезадний размер канала (длинные стрелки). ( B, C ) При растяжении отмечается заметное расширение сосудов (стрелки) в медиальной части канала, сужение канала кпереди (длинные стрелки), но содержимое самого канала не изменяется.

Рисунок 17.5

Левый паховый канал в норме, сагиттальные сонограммы. ( A, B ) Изображение, полученное на уровне нижней эпигастральной вены (*), когда она выходит из бедренной вены (FV). Паховый канал виден как область мягких тканей овальной формы, содержащая множественные трубчатые структуры (стрелки) с прямой мышцей живота, расположенной выше. ( C ) Медиальнее положения в (A). ( D, E ) Медиальнее (C) на уровне поверхностного кольца, когда содержимое (стрелки) опускается на лобок (Pu) и начало приводящей мышцы (Add).

Рисунок 17.1

Сагиттальный разрез через нижние косые мышцы и паховый канал. Косые мышцы с наружной косой (1) передней и поперечной мышцами живота (2) задней лежат выше канала и семенного канатика. Подкожно-жировая клетчатка (3) и глубокая фасция (4) расположены спереди и сливаются с наружной косой фасцией, которая образует паховую связку снизу (5). Поясничная мышца и бедренные сосуды проходят глубоко к каналу, при этом поперечная фасция живота и брюшина располагаются кзади и выше.

Рисунок 17.2

Правый паховый канал в норме, поперечная сонограмма. IEVS лежат медиальнее внутреннего кольца. Толстая эхогенная паховая связка (большие стрелки) расположена кпереди, глубоко в подкожно-жировой клетчатке (*). Видны множественные трубчатые структуры (маленькие стрелки), проходящие медиально к лобковому сочленению (SP) и проходящие через наружное кольцо, где можно визуализировать дефект (наконечники стрел) паховой связки.

Техника обследования и нормальные ультразвуковые показатели

Важно определить глубокое паховое кольцо при обследовании на наличие паховых грыж. Канал может быть первоначально идентифицирован по длинной или короткой оси. Ниже описаны оба метода, и какой бы вы ни выбрали, это ваши личные предпочтения, поскольку, просто повернув зонд на 90 °, вы получите другой вид.

Вид по длинной оси

Существует два основных метода визуализации эпигастральных сосудов, которые являются ориентиром для оценки глубокого кольца при динамическом обследовании. Первый метод заключается в поперечном сканировании прямой мышцы живота и выявлении нижних эпигастральных сосудов (IEVS) внутри влагалища прямой мышцы с глубокой стороны ( рис. 17.3 ). При непрерывном сканировании в поперечной плоскости можно проследить за сосудами снизу, когда они проходят до соединения с наружными подвздошными сосудами. Однако у пациентов с ожирением и слабой мускулатурой, хотя относительно легко определить сосуды, идущие глубоко к прямым мышцам живота, трудно постоянно следить за ними из-за особенностей телосложения пациента. Поэтому другой метод заключается в том, чтобы начать с бедренных сосудов в поперечной плоскости и двигаться краниально, пока не будут видны эпигастральные сосуды у их истоков и они не начнут проходить медиально. Однако на этом этапе, поскольку фактический ход пахового канала проходит в поперечной косой плоскости, датчик также должен быть наклонен путем поворота медиальной части датчика книзу.

В этом положении получается продольное изображение канала, которое включает сосуды эпигастрии, бедренные сосуды и проксимальный паховый канал. Паховая связка видна как эхогенная линия в глубине подкожно-жировой клетчатки, сливающаяся с глубокой фасцией ( рис. 17.2 и 17.4 ). Глубоко в связке находятся множественные гиперэхогенные и гипоэхогенные линейные структуры (представляющие сосуды, нервы и тяжи) внутри канала. Их выраженность различна, и они проходят медиально, чтобы выйти из канала через наружное кольцо (рассматривается как дефект паховой связки) ( рис. 17.2 и 17.4 ). В зависимости от габитуса тела количество жира внутри канала также может варьироваться. Глубоко в канале находится поясничная мышца, но эхогенная брюшина и гипоэхогенная кишка (и различное количество предбрюшинного жира) расположены кзади ( рис. 17.1 и 17.5 ).

Теперь выполняется оценка этой области при покое и напряжении пациента (выполнение медленного маневра Вальсальвы).

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

При выполнении маневра Вальсальвы обычно наблюдается выпячивание задней стенки и брюшины, но оно не должно полностью перекрывать канал ( рис. 17.4 ).

Иногда венозные структуры внутри канала также могут расширяться, но, опять же, это довольно изменчиво.

Практический совет

Важно проинструктировать пациента выполнять маневр Вальсальвы медленно (т. е. Не кашлять) и следить за тем, чтобы давление датчика оказывалось не слишком сильным, в противном случае любая потенциальная грыжа будет сохранена в уменьшенном виде.

Если пациенту это трудно, то сильный удар кулаком по губам произведет тот же эффект.

Вид по короткой оси

Затем следует оценить канал по его короткой оси, которая является анатомической сагиттальной плоскостью ( рис. 17.1 ). В первую очередь для получения этого снимка получают сагиттальное изображение тазобедренного сустава. Затем зонд перемещают медиально к наружным подвздошно-бедренным сосудам и продольно, чтобы увидеть ВЖК по мере их возникновения и прохождения выше к прямой мышце живота ( рис. 17.5А ). На этом этапе датчик следует переместить немного медиальнее, чтобы он оторвался от сосудов эпигастрия. Теперь можно визуализировать короткую ось пахового канала с его гипоэхогенным содержимым канальцев вместе с брюшиной и кишечником кзади ( рис. 17.5 ). При растяжении у нормального субъекта может наблюдаться небольшое расширение сосудов внутри канала, и кишечник должен продвигаться к каналу, но не должен полностью стираться или входить в канал ( рис. 17.6 ).

Рисунок 17.6

Нормальный паховый канал, сагиттальные сонограммы медиальнее IEVs. ( A ) В покое, паховый канал овальной формы (большие стрелки) с эхогенной брюшиной кзади (маленькая стрелка). ( B, C ) При растяжении эхогенная брюшина (маленькая стрелка) и гипоэхогенная кишка давят снизу и кпереди, сдавливая паховый канал.

Ультразвуковое исследование паховых грыж

Непрямые грыжи выступают через внутреннее паховое кольцо и проходят вдоль пахового канала параллельно его длинной оси. Грыжа обычно состоит из брюшины, жира и кишечника. Иногда грыжа может быть врожденной из-за персистирующего влагалищного отростка; однако это может быть случайной находкой, поскольку заболевание сохраняется у 29% взрослых.

Прямые паховые грыжи возникают из-за дефекта задней паховой стенки в поперечной фасции живота, что приводит к выпячиванию брюшины и кишечника через стенку в паховый канал. Из-за этого грыжа редко продолжается дистально вдоль самого пахового канала и более локализована по сравнению с непрямыми грыжами.

При ультразвуковом исследовании вид нормального пахового содержимого может быть различным, и, если нет большой несводимой грыжи, при статическом изображении трудно определить небольшую грыжу внутри канала.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Именно во время динамического компонента обследования можно наблюдать, как грыжевой мешок и его содержимое перемещаются в канал и сокращаются (частично или полностью) в состоянии покоя под воздействием давления датчика.

Практический совет

В поперечной плоскости непрямая грыжа возникает латеральнее эпигастральных сосудов и проходит по длинной оси канала ( рис. 17.7 и 17.8 ).

При сагиттальном сканировании (короткая ось канала) можно увидеть непрямую грыжу, которая расширяет канал и выводит его содержимое ( рис. 17.7 и 17.8 ).

Практический совет

В поперечной плоскости прямая грыжа будет выпячиваться через стенку заднего канала медиальнее сосудов эпигастрии ( рис. 17.9А ).

В сагиттальной плоскости (короткая ось канала) прямая грыжа проталкивается в канал с задней и верхней стороны и стирает его содержимое ( рис. 17.9Б ).

Рисунок 17.7

Непрямая паховая грыжа справа. ( A, B ) Поперечная сонограмма во время растяжения показывает IEVs на медиальной стороне канала, обозначающей внутреннее паховое кольцо. Отмечается выраженное растяжение канала гипоэхогенной кишкой и эхогенной брюшиной (стрелки), возникающее сбоку от IEVS и распространяющееся вдоль канала. ( C, D ) Соответствующая сагиттальная сонограмма показывает поясничную мышцу (PS) и выраженное расширение канала с облитерацией нормального содержимого кишечником (стрелки).

Рисунок 17.8

Ущемленная правая непрямая паховая грыжа. ( A ) Поперечная сонограмма в состоянии покоя показывает ВЖКВ, грыжу кишечника и жировую клетчатку (стрелки), проникающую через глубокое кольцо (*). ( B ) Соответствующая сагиттальная сонограмма показывает выраженное расширение канала с облитерацией нормального содержимого кишечником (стрелки).

Рисунок 17.9

Прямая грыжа справа. ( A, B ) Поперечная сонограмма во время растяжения показывает внутриполостную грыжу и прилегающую поперечную фасцию (стрелки) сбоку от грыжи кишечника и жира (*), проникающей через дефект задней стенки. ( C, D ) Соответствующая сагиттальная сонограмма показывает гипоэхогенную петлю кишечника (маленькие стрелки), проталкивающуюся через заднюю стенку (большие стрелки).

Содержимое любой грыжи имеет сходный вид на ультразвуковом исследовании с относительно гиперэхогенным краем брюшины и гипоэхогенным содержимым кишечника (преимущественно жидкостью и газами) ( рис. 17.7 — 17.9 ). Если грыжа представляет собой постоянный влагалищный отросток, она будет выглядеть аналогично брюшине, с двумя противоположными эхогенными слоями, которые при растяжении скользят друг по другу. Иногда предбрюшинный жир также проникает в канал, становясь более однородным и гиперэхогенным по сравнению с кишечником и иногда перемещаясь вместе с кишечником и брюшиной ( рис. 17.10 ). При сканировании в любой плоскости следует также обратить особое внимание на другие менее распространенные паховые аномалии, например липому, гематому, лимфатический узел, варикоцеле, кисту шейки матки или неопущенное яичко ( рис. 17.11 — 17.13 ).

Рисунок 17.10

Непрямая грыжа из-за предбрюшинной липомы. ( A ) Поперечная сонограмма во время растяжения показывает четко очерченную гомогенную гиперэхогенную массу, распространяющуюся вдоль пахового канала (стрелки), что соответствует липоме. ( B ) Сагиттальная сонограмма подтверждает наличие гомогенной гиперэхогенной массы, заполняющей паховый канал и стирающей его содержимое (стрелки).

Рисунок 17.11

У женщины отек правой паховой области. Поперечная сонограмма в состоянии покоя показывает кистозное образование (*), расположенное поверхностно и сдавливающее паховый канал (стрелки), что соответствует кисте шейки матки.

Рисунок 17.12

Опухоль в правой паховой области, поперечная сонограмма. Четко очерченное овальное однородное образование мягких тканей, расположенное медиальнее IEVS и окруженное гипоэхогенной жидкостью. Паховая связка видна спереди (большие стрелки). Признаки на УЗИ соответствовали неопущенному яичку, подтвержденные при операции.

Рисунок 17.13

При варикоцеле у женщин возникает боль в правой паховой области. ( A ) Поперечная сонограмма в состоянии покоя показывает кистозное образование в паховом канале (стрелки). ( B ) Цветная допплерография показывает множественные сосуды.

‘Выпячивание» и «Прегерниальный комплекс»

Выпячивание поперечной фасции, когда задняя паховая стенка почти перекрывает канал при растяжении без фактического образования грыжи, было предложено в качестве источника боли или состояния «прегернии» ( рис. 17.6 ).

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

УЗИ и герниография не подтверждают, что выпячивание поперечной фасции коррелирует с болью или является частью спектра прямой грыжи.

Поскольку это не является определенным признаком грыжи, следует с осторожностью интерпретировать это. Комментарий может быть сделан, когда выпячивание стенки возникает на симптоматической стороне и заметно асимметрично по сравнению с бессимптомной стороной.

Оценка послеоперационного периода

Для устранения грыжи описан ряд хирургических процедур, но все они включают вправление грыжи с последующей коррекцией дефекта путем зашивания или введения сетки.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Когда образование рецидивирует после хирургического вмешательства, ультразвук может помочь дифференцировать рецидивирующую грыжу от статической гематомы или серомы ( рис. 17.14 ).

Рисунок 17.14

Образование в левой паховой области после прямого удаления грыжи, поперечные сонограммы. ( A, B ) Четко выраженная гиперэхогенная линейная структура (стрелки) расположена в глубокой части пахового канала и имеет типичный вид сетки, наложенной на заднюю паховую стенку. Однако заполнение канала представляет собой дольчатую, преимущественно гетерогенную массу мягких тканей, что соответствует послеоперационной гематоме (стрелки). ( C ) Цветная допплерография показывает отсутствие кровотока в твердых областях.

Если для вправления грыжи используется сетка, она обычно располагается над внутренним паховым кольцом или задней стенкой, в зависимости от типа вправленной грыжи. Металлическую сетку можно визуализировать как гиперэхогенную зубчатую линейную структуру, непосредственно прилегающую к сосудам эпигастрии ( рис. 17.14 ). Иногда после оперативного устранения непрямых грыж все еще можно увидеть, как брюшина выходит в канал, хотя операции достаточно для предотвращения образования грыжи кишечника. Это связано с тем, что брюшинный мешок часто оставляют неповрежденным, чтобы уменьшить травму семенных сосудов во время операции. У пациентов также может развиться предбрюшинная ‘липома’ внутри канала из-за отделения предбрюшинного жира. Это может указывать на некоторое движение при растяжении, но обычно отличается от рецидива грыжи тем фактом, что она более однородна с увеличенной эхот-текстурой ( рис. 17.15 ). Невралгия — еще одно относительно частое послеоперационное осложнение (2%), но в этом случае ультразвуковое исследование обычно в норме; однако могут быть обнаружены послеоперационные невриномы и гранулемы швов ( рис. 17.16 ).

Рисунок 17.15

Пальпируемое образование после непрямого удаления левой грыжи. ( A ) Поперечная сонограмма показывает четко очерченное и гомогенное гиперэхогенное образование мягких тканей в канале медиальнее ВГВ. Признаки соответствуют липоме. ( B ) Сагиттальная сонограмма подтверждает наличие гиперэхогенной липомы, заполняющей паховый канал.

Рисунок 17.16

Болезненная шишка через 8 месяцев после вправления прямой правой грыжи, поперечная сонограмма. Видно трубчатое содержимое пахового канала (маленькие стрелки) с паховой связкой спереди (большие стрелки). Медиальная часть связки смещена кпереди гипоэхогенным образованием (большие наконечники стрел), содержащим небольшую линейную гиперэхогенную структуру (маленькие наконечники стрел). Эта небольшая линейная структура имела вид инородного тела, и во время операции было подтверждено, что это зашитая гранулема.

Подводя итог, клиническим показанием к ультразвуковому исследованию в этом контексте часто является исключение рецидива грыжи, выявление гематомы или гранулемы для лечения. Отрицательный результат сканирования, указывающий на дальнейшее направление для обезболивания, если оно полностью нормальное, при предполагаемой невралгии.

Оценка с помощью других методов визуализации

Герниография

Герниография широко изучалась у пациентов с неоднозначными клиническими признаками и оказалась очень чувствительным, но относительно неспецифичным методом, демонстрирующим большое количество бессимптомных грыж. Хотя было показано, что частота осложнений при герниографии невелика, эта процедура по-прежнему инвазивна и требует ионизирующего излучения. Сейчас эта процедура используется редко, поскольку ее заменил ультразвук.

МРТ

Использование МРТ-визуализации для оценки паховых грыж было описано только в ограниченном количестве исследований, в двух сериях сравнивалась точность МРТ-визуализации с ультразвуковым и клиническим обследованием. В более раннем исследовании был описан метод МР-томографии, включающий быстрое получение изображений коронарной артерии, когда пациент выполнял маневр Вальсальвы. Несмотря на точность (чувствительность 94% и специфичность 96%), большинство грыж были клинически очевидны, и дифференцировать прямые и непрямые грыжи было не всегда возможно. Кроме того, авторы ошибочно приняли выпячивание задней стенки при ультразвуковом исследовании за настоящую грыжу, и в настоящее время технология ультразвука превзойдена. Более недавнее исследование субклинических грыж показало, что ультразвуковое исследование превосходит статическую МРТ.

Бедренная грыжа

Бедренный канал — это большое потенциальное пространство, содержащее жир и лимфатические узлы, которое расположено медиальнее бедренной вены, чуть дистальнее паховой связки. Бедренные грыжи относительно редко встречаются у пациентов мужского пола и чаще встречаются у пациенток среднего возраста. Однако, как правило, это может возникать у пациентов мужского пола после паховой операции, предположительно из-за того, что рубцовая ткань концентрирует абдоминальное давление на бедренный канал. Патологически грыжевой мешок проходит из брюшной полости глубоко в паховый канал и далее в бедренный канал. Довольно часто кишечник не полностью входит в канал, а выталкивает в него предбрюшинный жир.

Практический совет

Бедренный канал определяется путем сканирования бедренных сосудов в поперечной плоскости.

Непосредственно под паховым каналом бедренный канал находится непосредственно медиальнее бедренной вены ( рис. 17.17 ).

Практический совет

Затем пациента просят выполнить контролируемый маневр Вальсальвы и оценивают состояние бедренной вены и канала.

В норме бедренная вена должна расширяться, а прилегающие ткани не деформироваться ( рис. 17.17 ). Это расширение вены в потенциальное пространство соседнего бедренного канала подразумевает, что внутри самого канала нет масс-эффекта.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Бедренная грыжа расширяет канал, уменьшая или препятствуя нормальному расширению бедренной вены ( рис. 17.18 ).

Рисунок 17.18

Правая бедренная грыжа, поперечные УЗИ. ( A, B ) В состоянии покоя показаны бедренная вена (FV) и канал (стрелки). ( C, D ) Во время растяжения жировая и кишечная грыжа (стрелки) расширяет бедренный канал.

Рисунок 17.17

Левый бедренный канал в норме. Поперечные сонограммы в состоянии покоя показывают, что бедренная вена (FV) не растянута, бедренный канал (стрелки) расположен медиально.

При обнаружении этого внешнего вида грыжу следует подтвердить сканированием канала в продольной плоскости. Этого можно добиться, получив продольное изображение бедренной вены и затем переместив датчик медиально. При выполнении маневра Вальсальвы можно увидеть, что кишечник и брюшина расширяются книзу, в канал ( рис. 17.18 ).

Мышцы живота

Мускулатура нижней брюшной стенки включает наружные косые, внутренние косые, поперечные и прямые мышцы живота. Эти мышцы выполняют постуральную функцию, имеют линейную конфигурацию, состоящую преимущественно из волокон типа Т1. Прямая мышца живота расположена по обе стороны от средней линии шва, проходит снизу и сливается с верхней частью лобкового сочленения и приводящей мускулатурой. Другие мышцы живота образуют три слоя у латерального края прямых мышц живота: наружную косую, самую внешнюю косую, внутреннюю косую, а затем самую внутреннюю поперечную мышцу живота ( рис. 17.19 ). Разрывы этих мышц относительно редки, за исключением спортсменов, у которых чаще всего поражаются прямые мышцы живота (особенно у тяжелоатлетов и гимнастов). Гематомы могут образовываться после травмы, операции или спонтанно у пациентов, принимающих антикоагулянты. Однако грыжи брюшной стенки также встречаются часто.

Рисунок 17.19

Мышцы живота в норме, поперечная сонограмма с расширенным полем зрения (SieScape). Прямая мышца живота (RA) видна медиально, при этом косые мышцы лежат латерально (наружная косая, EO; внутренняя косая, IO; поперечная мышца живота, TA). Обратите внимание на толстую непрерывную соединительную фасцию (стрелки).

Самый простой способ исследовать эту группу мышц — провести сканирование поперечно по средней линии, определяя местонахождение прямых мышц живота, а затем перейти вбок к косым мышцам живота ( рис. 17.19 ). На УЗИ эта группа мышц выглядит так же, как любая другая скелетная мышца. Влагалище прямой мышцы визуализируется в виде толстой эхогенной фасции, которая сливается с вкладывающей фасцией косых мышц ( рис. 17.3 и 17.19 ). После определения анатомии этих мышц можно определить локализацию любой патологии.

Грыжи брюшной стенки

Помимо пахово-бедренных грыж, существуют три других типа грыж брюшной стенки: шпигелевидная, послеоперационная и пупочная. Все три типа грыжи включают выпячивание, по крайней мере, брюшины и предбрюшинной жировой клетчатки через дефект мускулатуры и фасции брюшной стенки.

Спигелиевые грыжи возникают из-за слабости латерального влагалища прямых мышц живота по его краю вместе с косыми мышцами (linea semilunaris) в точке, где ВВ проникают в влагалище прямых мышц ( рис. 17.20 ).

Рисунок 17.20

Грыжи брюшной стенки. ( A, B ) Спигелиева грыжа кишечника (стрелки), распространяющаяся в подкожно-жировую клетчатку через дефект (стрелки) между прямой мышцей живота и косыми мышцами (О). ( C ) Послеоперационная грыжа. УЗИ с расширенным полем зрения показывает дефект глубокой фасции (стрелки) с выпячиванием кишечника (стрелки), переходящим в подкожно-жировую клетчатку.

Послеоперационные грыжи возникают из-за мышечной слабости, вызванной предыдущей операцией, и в результате образуется рубцовая ткань ( рис. 17.20В ). Это распространенная клиническая проблема, по оценкам, 10% всех операций по удалению грыж приходится на этот тип грыж. Пупочные грыжи присутствуют по средней линии и могут быть врожденными, но обычно возникают у пациенток с избыточным весом, в послеродовой период или с выраженным вздутием живота из-за асцита.

Наличие всех этих состояний в области, подлежащей обследованию, может быть подтверждено при сборе анамнеза. Роль ультразвука заключается в подтверждении содержимого грыжи (жировой ткани и / или кишечника) и определении размера фасциального дефекта ( рис. 17.20 ).

Лобковый симфиз и приводящие мышцы

Анатомия и нормальные проявления при ультразвуковом исследовании

Лобковый симфиз представляет собой фиброзно-хрящевой сустав передней части таза, а также является местом слияния приводящих мышц бедра, прямых мышц живота и медиальной части паховой связки.

Лобковый симфиз можно визуализировать при ультразвуковом исследовании, поместив датчик над суставом после прямой пальпации или сканируя прямую мышцу живота поперечно и двигаясь снизу к суставу. С помощью ультразвука можно визуализировать только верхнюю и переднюю часть сустава. Граница сустава видна как эхогенная лобковая кора с плохо пропускающим эхо суставным пространством между ними ( рис. 17.21 ). Эхогенная линия проходит через сустав, представляя край капсулы и верхнюю лобковую связку, при этом фиброзно-хрящевой диск иногда виден внутри сустава в виде эхогенной полосы ( рис. 17.21 ).

Рисунок 17.21

Лобковый симфиз в норме, поперечная сонограмма. Видны неровные эхогенные кортикальные границы тела лобка (стрелки). Также идентифицируются вышележащая капсула с ее эхогенным краем (стрелки) и внутрисуставной диск (D).

Нормальный лобковый апофиз часто окостеневает с неровными краями, в то время как хроническая дегенерация и неровности обычно наблюдаются у пожилых людей, женщин после родов и профессиональных спортсменов ( рис. 17.22 ). Таким образом, нерегулярность при ультразвуковом исследовании является неспецифическим признаком.

Рисунок 17.22

Нормальный лобковый симфиз. На сагиттальной сонограмме видны нерегулярные эхогенные границы лобковой кортикальной области (стрелки), вышележащая капсула (*), сливающаяся с сухожилием длинной приводящей мышцы (стрелки).

Приводящие мышцы

Группа мышц, приводящих мышцы бедра, состоит из длинной приводящей мышцы, нижней и большой, а также изящной. Эти мышцы берут начало в теле лобка и нижней лобковой ветви и проходят дистально к бедренной и большеберцовой кости ( рис. 17.22 и 17.23 ). Их основным действием является приведение бедра с некоторым сгибанием бедра, и они функционально важны в видах спорта, где требуется частая смена направления (например, футбол, хоккей с шайбой, фехтование, австралийский футбол по правилам).

Практический совет

Приводящие мышцы лучше всего визуализируются, поскольку они начинаются от лобка и нижней лобковой ветви, когда бедро отведено и вращено наружу, а колено согнуто ( рис. 17.24 ). В этом положении длинная приводящая мышца является наиболее выступающей и легко пальпируется.

Рисунок 17.23

Рисунок нормальной мускулатуры бедра. Длинная приводящая мышца — самая поверхностная мышца, простирающаяся от лобка к бедру. Можно видеть, что изящные мышцы возникают сзади и медиальнее длинной приводящей мышцы.

Рисунок 17.24

Техника исследования для визуализации длинного приводящего нерва. Оптимальное положение для исследования длинного приводящего нерва — согнутое бедро с поворотом наружу и согнутое колено. Затем датчик помещается на наиболее выступающую мышцу (длинную приводящую мышцу).

При пальпации мышцы датчик можно расположить по ее продольной оси и наклонно перемещать вдоль этой плоскости к лобковому сочленению, следуя за мышцей через миотендинозное соединение (MTJ) к ее сухожилию и начиная с тела лобка ( рис. 17.22 и 17.25 ). При движении медиально и кзади можно визуализировать другие приводящие мышцы (нижнюю и большую) и изящную. Следует отметить, что приводящая кость обычно ограничена проксимальным сухожилием, и мышца, по-видимому, начинается непосредственно из кости. Нормальные ультразвуковые изображения мышц и сухожилий уже были описаны.

Рисунок 17.25

Острый разрыв сухожилия длинной приводящей мышцы, продольная сонограмма. Видно, что длинная приводящая мышца (AL) отведена от лобкового сочленения (SP). В промежуточном пространстве наблюдается гипоэхогенная жидкость, вытесняющая вышележащую фасцию (наконечники стрел), что соответствует гематоме.

Острое повреждение приводящей мышцы

В общей популяции серьезные повреждения приводящей мышцы или хронические симптомы встречаются относительно редко. Острые травмы обычно возникают у молодых людей и спортсменов, когда нога подвергается принудительному отведению, при этом длинная приводящая мышца является наиболее часто травмируемой мышцей в этой группе. Острое повреждение нормальной мышцы приводит к мышечному растяжению или разрыву МТЖ, хотя разрыв проксимального сухожилия чаще встречается у спортсменов зрелого возраста из-за проксимальной тендинопатии, что еще больше ослабляет МТЖ ( рис. 17.25 ).

Пубалгия (Хроническая боль в паху)

Хроническая скрытая боль в паху является серьезной клинической проблемой, которая имеет потенциально неблагоприятные прогностические последствия для спортсменов. Значительные биомеханические нагрузки возникают в передней части таза, особенно в одиночной стойке (изменение направления или удары ногами). Игроки, у которых развивается хроническая боль, описывают легкий дискомфорт в конце игры, который постепенно переходит в скованность при пробуждении утром. Вначале симптомы проявляются легко при разминании, но вскоре симптомы появляются во время игры и усугубляются при врезании и ударах ногами.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Патологии, которые были предложены в качестве основной причины спортивной пубалгии, включают лобковый остеит, тенопериостальное повреждение приводящей мышцы (энтеза), стрессовые переломы лобково-субхондральной кости, разрывы прямых мышц живота и аномалии пахового канала (прегерниальный комплекс, субклинические паховые грыжи или расхождение наружных косых и сросшихся сухожилий).

Также была описана невралгия подвздошно-пахового нерва, возникающая либо в результате слабости заднего пахового канала с раздуванием при напряжении (см. «Выпячивание» ранее), либо в результате небольших разрывов мышц живота (в основном наружных косых). Следует также учитывать направленную боль в позвоночнике или тазобедренном суставе (бедренно-парацетабулярный удар).

Клиническое определение этих различных патологий затруднено, поскольку симптомы и результаты обследования схожи или заметно накладываются друг на друга. Большинству игроков требуется активная реабилитация и стабилизация основного состояния, но может потребоваться много месяцев, чтобы вернуться к полноценной деятельности. Разработано несколько хирургических процедур для лечения пациентов, не отвечающих на запросы, но не описано ни одного контролируемого исследования.

Рентгенологическое обследование спортсменов с пубалгией включает МРТ, ультразвуковое исследование и герниографию. Обычные рентгенограммы и сцинтиграфия часто бесполезны. Лобковый склероз, неравномерность и повышенное поглощение изотопов обычно наблюдаются у спортсменов без симптомов, предположительно из-за хронических сдвигающих усилий и ремоделирования.

Некоторые профессиональные футболисты также ранее переносили частичные или полные разрывы связок с последующей гематомой и рубцеванием, поэтому выявление аномалий архитектуры сухожилий не обязательно объясняет текущие симптомы пациента ( рис. 17.26 ). УЗИ первоначально проводится при парасимфизарной боли, чтобы исключить паховую грыжу или острое или хроническое растяжение сухожилий или мышц (особенно длинной приводящей мышцы). Признаки, указывающие на то, что область хронической тендинопатии может быть симптоматической, следующие: выраженная очаговая болезненность при надавливании датчиком и признаки накладывающихся острых изменений внутри сухожилия, включая гематому или отек, вызывающий выпуклую припухлость ( рис. 17.26 ).

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

УЗИ не может обнаружить небольшие разрывы из-за повреждения наружного косого или соединительного сухожилия, описанного в серии хирургических вмешательств, или незначительных отечных изменений приводящего сухожилия.

Если ультразвуковое исследование в норме и врач уверен в этих диагнозах, никакая другая визуализация не проводится. Если клиническое заключение таково, что боль симфизарного происхождения, МРТ-визуализация позволяет оценить степень симфизарного и приводящего энтезийного отека, который значительно коррелирует с симптомами ( рис. 17.27 ).

Рисунок 17.26

Профессиональный футболист с острой или хронической болью в правом паху, продольные сонограммы (двойной экран для расширения поля зрения). ( A ) С правой стороны с симптомами отмечается выраженная деформация длинного приводящего сухожилия, которое опухло и заменено смешанной гипо- и гиперэхогенной массой (наконечники стрел). Длинная приводящая мышца (AL) выглядит нормально. Признаки соответствуют острому разрыву сухожилия в области лобкового сочленения (SP) и гематоме. ( B ) На бессимптомной стороне сухожилие преимущественно гиперэхогенное с потерей своих нормальных тканевых плоскостей, но однородное и не опухшее. Признаки соответствуют хронической тендинопатии.

Рисунок 17.27

Профессиональный футболист с левосторонней пубалгией. ( A ) На МРТ-снимке коронарного шва видны левосторонний отек симфиза и расщелина (стрелка). ( B ) На сагиттальной сонограмме лобкового сочленения показано, что игла (стрелки) проходит через прямую мышцу живота (RA) в сустав (*).

Лобковый остеит — острое неинфекционное воспалительное состояние сустава, характеризующееся суставным и энтезопатическим воспалением, предположительно механического происхождения. Чаще всего она наблюдается у спортсменов и обычно проходит самостоятельно (в течение 3-6 месяцев) при необходимости полного отдыха. К сожалению, как упоминалось выше, результаты УЗИ неспецифичны, и при клиническом подозрении на лобковый остеит, стрессовый перелом или инфекцию МРТ-визуализация обычно более чувствительна и специфична, чем ультразвук, поскольку отек является преобладающим признаком визуализации. Однако установка иглы под ультразвуковым контролем полезна при проведении аспирации сустава при инфекции или терапевтической инъекции при лобковом остеите (см. раздел Вмешательство под ультразвуковым контролем).

Вмешательство под контролем ультразвука

Инъекция в лобковый симфиз под ультразвуковым контролем может помочь уточнить клинический диагноз или обеспечить долгосрочное облегчение симптомов, но ее общая польза не доказана. В некоторых сериях сообщалось о раннем возвращении к безболезненной физической активности, но не хватало контрольных групп. При введении стероидов спортсменам необходимо соблюдать осторожность на раннем этапе реабилитации, чтобы предотвратить разрыв, если сухожилия явно тендинопатичны.

При внутрисуставных инъекциях должна использоваться полная асептика. Длинную 20-граммовую или 22-граммовую спинномозговую иглу можно ввести либо срединным сагиттальным доступом через прямую мышцу живота ( рис. 17.27 ), либо поперечным косым доступом, поскольку чисто поперечное положение может привести к прокалыванию медиального пахового содержимого. Иглу вводят в сустав и перемещают до тех пор, пока не начнется свободное течение вводимого вещества.

При очаговой инфильтрации вокруг сухожилия приводящей мышцы обычно достаточно 20-граммовой иглы, поскольку приводящая мышца располагается относительно поверхностно, когда бедро отведено и повернуто наружу.

Заключение

Ультразвук неинвазивен и позволяет оценить состояние паха в режиме реального времени, что дает этому методу большое потенциальное преимущество перед другими методами обследования грыж и паховой патологии. Послеоперационное ультразвуковое исследование также может сыграть важную роль в дифференциации рецидивирующих грыж от других осложнений.

При травмах мышц и сухожилий ультразвук уже зарекомендовал себя как точный и эффективный метод диагностики и классификации острых травм; однако при обследовании спортсменов с хронической болью в паху интерпретация должна быть более осторожной. В этой группе пациентов механизмы, лежащие в основе заболевания, в настоящее время четко не изучены, и часто уже присутствуют бессимптомные хронические заболевания сухожилий и симфиза. Таким образом, выявление аномалии визуализации не обязательно означает, что это является источником текущей проблемы спортсмена. В этой сложной клинической области для диагностики и лечения необходим мультидисциплинарный подход, а для оценки всех аспектов процесса повреждения могут потребоваться различные методы визуализации.

Заболевания лодыжки и стопы: Латеральные

Краткое описание главы

• Введение
• МАЛОБЕРЦОВЫЕ СУХОЖИЛИЯ
  • Тендовагинит
  • Тендинопатия малоберцовой кости и разрыв сухожилия
  • Разрыв малоберцовой кости
  • Поражения сетчатки и нестабильность малоберцового сухожилия
• КОМПЛЕКС ЛАТЕРАЛЬНЫХ СВЯЗОК
• ПЕРЕЛОМЫ

Введение

Наиболее распространенными показаниями для ультразвукового исследования латеральной части голеностопного сустава являются подозрения на патологию малоберцового сухожилия или поражения комплекса латеральных связок. Пациентов с повреждениями связок обычно обследуют в хронической фазе для выявления поздних осложнений в виде разрывов связок или недиагностированных сопутствующих поражений. Ультразвуковое исследование, позволяющее проводить динамическую оценку структур, является лучшим методом визуализации для обследования сухожилий и связок, но также может выявить повреждения костей (переломы) или ретинакул (нестабильность сухожилия). Важным недостатком является невозможность выявить костно-хрящевые поражения голеностопного сустава и разрывы межкостных связок (таранно-пяточных).

Малоберцовые сухожилия

Патология малоберцовых сухожилий встречается часто, особенно тендовагинит, но также происходят и более значительные изменения, такие как тендинопатия, разрывы сухожилий или их нестабильность. Из двух малоберцовых сухожилий малоберцовое сухожилие наиболее подвержено повреждениям, поскольку оно тесно связано с латеральной лодыжкой. Воспаление также может возникнуть при прикреплении сухожилия малоберцовой кости к основанию пятой плюсневой кости (энтезопатия).

Тендовагинит

Воспаление сухожильной оболочки малоберцовой кости (теносиновит) приводит к выпоту и гипоэхогенному утолщению синовиальной оболочки с допплерографией или без нее вокруг обоих сухожилий.

Практический совет

У нормальных людей небольшое количество жидкости часто можно обнаружить во влагалище сухожилия, дистальнее кончика лодыжки, и его не следует ошибочно принимать за тендовагинит.

Любые сомнения должны привести к обследованию контралатеральной бессимптомной стороны, где аналогичная находка может помочь установить, что эти изменения являются нормальными. При тендовагините количество жидкости может варьироваться, но, как правило, оно более важно, и жидкость окружает сухожилие поперечно («знак ореола») ( рис. 26.1 ) и распространяется в продольном направлении.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Сонопальпация, как всегда, очень важна для установления корреляции между результатами УЗИ и очаговой болью.

У пациентов с латеральной болью в голеностопном суставе цветовая или силовая допплерография часто выявляет признаки гиперемии в синовиальной гипертрофированной ткани, внутри сухожилий и / или вокруг сухожильной оболочки.

Рисунок 26.1

Малоберцовый тендовагинит. Аксиальный разрез позади боковой лодыжки. Выпот в малоберцовом влагалище. Утолщение синовиальной стенки (стрелки) и мезотендона (звездочка). Гиперемия при цветной допплерографии.

Тендовагинит может быть механическим, вызванным чрезмерным использованием или травмой, или связанным с воспалительными заболеваниями суставов. Травматический теносиновит наблюдается у пациентов с повреждением голеностопного сустава и связок, но важно знать, что выпот в малоберцовом сухожильном влагалище может быть просто признаком сообщения с голеностопным суставом через острый полный разрыв пяточно-нижнечелюстной связки. Серозный тензосиновит часто встречается у пациентов с чрезмерным растяжением сухожилий без травм в анамнезе, будь то в спортивной среде или у пожилых пациентов. Всегда следует тщательно искать ультразвуковые признаки разрыва сухожилия. У пациентов с воспалительными заболеваниями суставов, например, ревматоидным артритом или подагрой, теносиновит, как правило, имеет пролиферативный тип с выраженным паннусоподобным утолщением синовиальной оболочки, гиперемией у пациентов с активным течением заболевания, тендинопатией, неправильными границами сухожилий и истончением или полным разрывом сухожилий. Кальцификации при хроническом утолщении синовиальной оболочки встречаются редко и проявляются в виде очаговых зон с затенением, насыщенных эхом. Их следует отличать от перелома малоберцовой кости с ретракцией проксимальной части сухожилия позади боковой лодыжки. Тендовагинит также может возникать вокруг добавочной малоберцовой кости, называемый синдромом болезненного os peronei ( рис. 26.2 ).

Рисунок 26.2

Синдром болезненного язычка малоберцовой кости. Тендовагинит длинной малоберцовой кости (стрелки) с маленьким язычком малоберцовой кости (наконечник стрелы).

Тендинопатия малоберцовой кости и разрыв сухожилия

Чрезмерное использование и хроническая нестабильность сухожилия могут привести к тендинопатии с гипоэхогенным утолщением сухожилия или его разрыву. Разрывы малоберцового сухожилия также наблюдаются при острых растяжениях связок голеностопного сустава или у пациентов с воспалительными заболеваниями суставов.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Травмы не всегда симптоматичны, особенно у пожилых людей, и чаще всего наблюдаются в ретромаллелеолярной части сухожилия малоберцовой кости из-за его расположения относительно кости.

Конфигурация малоберцового сухожилия зависит от тяжести поражения. При чрезмерном использовании сухожилие малоберцовой кости можно увидеть в виде U-образного уплощенного сухожилия в осевой плоскости, вогнутость которого охватывает сухожилие длинной малоберцовой кости. На более поздних стадиях наблюдается частичный разрыв сухожилия малоберцовой кости с продольным разрезом на две части сухожилия. Этот разрыв сухожилия распространяется в обоих направлениях, и длинное сухожилие малоберцовой кости может проникать между отделенными частями сухожилия малоберцовой кости. Это появление трех сухожилий внутри влагалища следует отличать от наличия дополнительного сухожилия, расположенного сзади сухожилия малоберцовой мышцы. При сопутствующем разрыве верхней малоберцовой сетчатки передняя часть сухожилия малоберцовой кости может смещаться между боковой лодыжкой и кожей. Реже наблюдается полный аксиальный разрыв одного или обоих малоберцовых сухожилий ( рис. 26.3 ) с ‘пустой’ оболочкой, содержащей только жидкость или гипоэхогенную синовиальную ткань между уровнем разрыва и втянутым проксимальным концом сухожилия. Аксиальные разрывы сухожилий малоберцовой кости обычно локализуются позади лодыжки. Сухожилие длинной малоберцовой кости также может быть разорвано более дистально, на уровне кубовидной кости, либо в результате разрыва сухожилия, либо в результате перелома os peroneum. При полном переломе малоберцовой кости проксимальная часть сухожилия может втягиваться за латеральную лодыжку, при этом проксимальный полюс этой добавочной кости виден как насыщенная эхом затеняющая структура. Во всех ситуациях воспаление обычно обнаруживается в сухожильной оболочке у пациентов с симптомами, что облегчает ультразвуковое исследование: выпот, синовит и / или гиперемия.

Рисунок 26.3

Полный разрыв обоих малоберцовых сухожилий: brevis позади боковой лодыжки и longus чуть дистальнее os peroneum. Продольный разрез.

Разрыв малоберцовой кости

Место прикрепления сухожилия малоберцовой кости к основанию пятой плюсневой кости легко поддается ультразвуковому исследованию и является очагово увеличенным и гипоэхогенным у пациентов с воспалительными заболеваниями суставов и энтезопатией. Высокий сигнал при цветном допплерографическом исследовании в месте введения и вокруг него отражает активность заболевания. В хронических случаях могут появиться шпоры или кальцификации. Травматический отрыв кости основания пятой плюсневой кости легко диагностируется при ультразвуковом исследовании, но может быть пропущен при обычной рентгенографии. У атлетически активных детей старшего возраста и подростков апофизит основания пятой плюсневой кости (болезнь Изелина) лучше диагностируется с помощью ультразвукового исследования, чем обычной рентгенографии, показывая фрагментацию центра вторичного окостенения, а также отек и гиперемию внутри и вокруг хряща апофиза. Распознавание заболевания и лечение могут предотвратить долгосрочные осложнения.

Поражения сетчатки и нестабильность малоберцового сухожилия

Подвывих или вывих малоберцового сухожилия является вторичным по отношению к поражению малоберцовой сетчатки, которое можно устранить хирургическим путем. Наиболее частым местом повреждения является наложение верхней малоберцовой сетчатки на латеральную лодыжку. Сетчатка может быть растянута, растянута или разорвана, как правило, после спортивной травмы (катание на лыжах, футбол, коньках, регби или гимнастика) с внезапным тыльным сгибанием стопы и рефлекторным сильным сокращением малоберцовых мышц. Другой причиной является вывих лодыжки с повреждением передней таранно-малоберцовой связки. Пациенты могут жаловаться на болезненный щелчок. Диагноз часто ставится при клиническом обследовании (очаговая боль, припухлость и пальпация вывихнутого сухожилия), за исключением острых случаев у пациентов с выраженной болью и / или отеком мягких тканей. Во всех случаях ультразвуковое исследование позволяет визуализировать аномальное положение сухожилия малоберцовой кости (редко обоих малоберцовых сухожилий), подвывих или смещение за край боковой лодыжки и выявить возможные сопутствующие поражения сухожилия. Повреждение сетчатки обычно происходит на уровне введения лодыжки и принимает несколько форм, включая гипоэхогенное утолщение, гиперемию, неполное отрывание с обнажением надкостницы, полное отрывание, отрыв кости или, реже, внутрисубстанционный дефект. Имеются признаки воспаления в сухожильной оболочке, иногда наблюдается утолщение, расщепление или полный разрыв малоберцового сухожилия ( рис. 26.4 ). Можно выявить предрасполагающую неглубокую или даже выпуклую ретромаллональную бороздку. Если клинические и ультразвуковые данные не выявили вывиха сухожилия в покое, но при ультразвуковом исследовании имеются клинические подозрения на вывих и / или поражения сетчатки, важно провести динамическое обследование. Датчик устанавливается поперечно на уровне и позади боковой лодыжки без чрезмерного давления. Стопа сгибается и выворачивается без сопротивления, и отмечаются любые аномальные движения сухожилий. Поскольку у пациентов с генерализованной слабостью суставов дряблость сухожилий может быть обнаружена без ретинакулума или повреждений сухожилий, важно сравнение с контралатеральной стороной.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Некоторые пациенты могут испытывать боль, связанную с ненормальным движением малоберцовых сухожилий внутри желобка без подвывиха за край желобка (внутричерепной подвывих).

Разрывы или отрыв нижней малоберцовой сетчатки на уровне пяточной кости встречаются реже. Боль и припухлость у пациента дистальнее кончика боковой лодыжки, и при ультразвуковом исследовании выявляются изменения, аналогичные тем, которые наблюдаются при поражении верхней малоберцовой кости: разрыв сетчатки и смещение длинного сухожилия малоберцовой кости над малоберцовым бугорком ( рис. 26.5 ). Гипертрофия малоберцового бугорка является фактором, предрасполагающим к стенозирующему тендовагиниту малоберцовых сухожилий, и может вызывать боль и отек в той же области.

Рисунок 26.4

Аксиальный разрез, показывающий отрыв верхнего малоберцового отростка (стрелки), продольный разрыв (расщепление) малоберцового сухожилия с вывихом его передней части перед боковой лодыжкой.

Рисунок 26.5

Аксиальные разрезы боковой поверхности обеих пяточных костей, показывающие разрыв нижней малоберцовой сетчатки с левой стороны и смещение длинного сухожилия малоберцовой кости над малоберцовым бугорком.

Комплекс латеральных связок

Благодаря высокому разрешению и возможности визуализации срезов во всех плоскостях ультразвук является очень эффективным методом для выявления изолированных или множественных поражений голеностопного сустава и / или связок предплюсны. Выворотные травмы голеностопного сустава являются одними из наиболее частых травм в спорте. Чаще всего поражается только передняя таранно-малоберцовая связка (70%). При разрывах других связок, как правило, разрывается она первой, за ней следует пяточно-малоберцовая связка при более тяжелых растяжениях (20%), и редко также задняя таранно-малоберцовая связка, которая плохо визуализируется при ультразвуковом исследовании. Изолированные разрывы пяточно-малоберцовой связки также могут возникать при варусной травме, но встречаются реже. Другими структурами, которые могут быть повреждены, являются передняя большеберцово-малоберцовая связка, межкостные таранно-пяточные связки, некоторые связки предплюсны (тыльная таранно-ладьевидная связка, Y-образная связка, латеральная пяточно-кубовидная связка) и малоберцовые сухожилия. Также следует исключить переломы. При ультразвуковом исследовании следует учитывать очаговую болезненность.

Единого мнения о лечении повреждений связок голеностопного сустава нет, но большинство острых боковых растяжений голеностопного сустава лечатся консервативно. При тяжелых множественных разрывах связок иногда показано хирургическое вмешательство. УЗИ проводится в тяжелых или осложненных случаях, когда клиническое обследование затруднено, когда есть сомнения в разрыве малоберцовых сухожилий или передней большеберцово-малоберцовой связки (которые без лечения могут привести к хронической боли), у профессиональных спортсменов и у пациентов с хроническими осложнениями.

Ультразвуковые признаки острого повреждения передней таранно-малоберцовой связки зависят от тяжести травмы. При легком растяжении связка утолщена, иногда диффузно гипоэхогенна и без разрыва. Тонкий слой гипоэхогенного отека может очерчивать связку ( рис. 26.6 ), а внутри и вокруг связки обнаруживается гиперемия. При частичных разрывах наблюдается гипоэхогенная зона или дефект частичной толщины в средней части связки ( рис. 26.7 ) или частичное отрывание при одном введении, иногда с зачисткой надкостницы. Полные разрывы наблюдаются как гипоэхогенный разрыв в средней части связки ( рис. 26.8 ) или как полное отрывание связки или кости при одном введении. Может происходить экстравазация безэховой суставной жидкости через разрыв в локализованное скопление жидкости поверхностно к связке.

Практический совет

Щадящий динамический инверсионный тест может быть полезен для дифференциации частичных разрывов от полных, когда концы связок не отведены.

Повреждения пяточно-нижнечелюстной связки чаще всего локализуются в проксимальном (малоберцовом) отделе, что трудно визуализировать при ультразвуковом исследовании. Двумя важными косвенными признаками разрыва являются: отсутствие натяжения связки при динамическом обследовании с тыльным сгибанием голеностопного сустава и выпот в малоберцовом сухожильном влагалище, вызванный сообщением с линией сустава, без тендовагинита. Последние могут отсутствовать, если травма хроническая.

Рисунок 26.6

Острая травма голеностопного сустава при супинации. Участок вдоль передней таранно-малоберцовой связки утолщен и покрыт гипоэхогенным отеком с гиперемией.

Рисунок 26.7

Острая травма голеностопного сустава при супинации. Разрез вдоль передней таранно-малоберцовой связки, гипоэхогенное утолщение с глубоким частичным разрывом.

Рисунок 26.8

Острая травма голеностопного сустава при супинации. На аксиальном переднем разрезе обнаружен полный разрыв с дефектом в средней части передней большеберцово-малоберцовой связки (стрелка).

Синдесмотические растяжения связок обычно затрагивают переднюю большеберцово-малоберцовую связку и являются вторичными по отношению к вывиху голеностопного сустава. Они точно выявляются с помощью ультразвукового исследования, которое выявляет: гипоэхогенное утолщение связок, локальную гиперемию, дефект связок и / или отрыв связки / кости. Сопутствующий перелом малоберцовой кости лучше всего распознать на обычной рентгенографии.

При латеральных растяжениях голеностопного сустава костно-хрящевые поражения купола таранной кости и межкостных таранно-пяточных связок не визуализируются непосредственно при ультразвуковом исследовании, как при МРТ.

Острые разрывы таранно-пяточных связок можно заподозрить, если в пазухах предплюсны обнаружена гематома, но гематому следует дифференцировать от ганглиозных кист или заднего подтаранного выпота.

Поздние осложнения при вывихах голеностопного сустава, такие как остаточная боль, отек, нестабильность сустава и повторные растяжения связок голеностопного сустава, довольно часты и были обнаружены более чем у 30% пациентов через 6-7 лет в крупных клинических последующих исследованиях. У этих пациентов ультразвуковое исследование может выявить несращение концов связок, их утолщение, кальцификацию, отрыв кости ( рис. 26.9 ), очаговую гиперемию и дряблость суставов. Пальпация особенно важна для сопоставления результатов ультразвукового исследования с клиническими симптомами. Синдром переднебокового удара плохо изучен и относится к хронической боли перед латеральной лодыжкой, связанной с фиброзным образованием (иногда ‘менискоидным’) в переднебоковом желобке, как следствие плохо зажившего разрыва передней таранно-малоберцовой связки. Ультразвуковые данные о болезненных гетерогенных гипоэхогенных образованиях, кальцификации или локальной гиперемии могут вызвать подозрение, но точный диагноз с помощью визуализации затруднен, и ему может помочь МРТ-артрография.

Рисунок 26.9

Хроническая латеральная боль после травмы голеностопного сустава при супинации. Участок вдоль передней таранно-малоберцовой связки, гипоэхогенный, утолщенный и растянутый.

Переломы

Переломы переднего пяточного отростка наблюдаются у пациентов с выворотной травмой голеностопного сустава или выворотно-ударным переломом. Их следует рассматривать как разрыв кости в проксимальном месте расположения Y-образной связки, который легко визуализируется на УЗИ в месте максимальной боли, дистальнее кончика боковой лодыжки ( рис. 26.10 ). Они часто не диагностируются при обычной рентгенографии, что может привести к псевдоартрозу и хронической боли. Переломы пятой плюсневой кости (переломы Джонса) или латерального отростка таранной кости также могут быть заподозрены с помощью ультразвука и требуют рентгенографии и / или компьютерной томографии для подтверждения. Стрессовые переломы малоберцовой или плюсневой костей также выявляются в виде очаговой кортикальной неровности, окруженной отеком и гиперемией.

Рисунок 26.10

Боль в боку после травмы голеностопного сустава при супинации. Продольный разрез латеральной части стопы, показывающий отрывной перелом латерального отростка пяточной кости.

Заболевания голеностопного сустава и стопы: задняя часть

Краткое описание главы

• Введение
• АХИЛЛОВО СУХОЖИЛИЕ
  • Ахиллова тендинопатия
  • Ахиллесова паратенонопатия
  • Ахиллесова энтезопатия
  • Болезнь Хаглунда
  • Разрыв ахиллова сухожилия
  • Послеоперационное Ахиллово сухожилие
• БУРСИТ
• ПОДОШВЕННОЕ СУХОЖИЛИЕ
• ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ КАМБАЛОВИДНАЯ МЫШЦА
• БОЛЕЗНЬ СЕВЕРА
• ЗАДНИЙ УДАР
• СИНДРОМ ПЯТОЧНОЙ ПОДУШЕЧКИ
• ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДОШВЕННОЙ ФАСЦИИ
  • Биомеханика
• ПОДОШВЕННЫЙ ФАСЦИИТ
  • Клинические особенности
  • Результаты ультразвукового исследования
• ТРАВМА
• ПОДОШВЕННАЯ ФИБРОМА
• КОМПРЕССИОННАЯ НЕВРОПАТИЯ БАКСТЕРА
  • Ксантома
• ДРУГАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
• ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Введение

Наиболее распространенными симптомами, требующими ультразвукового исследования задней части голеностопного сустава, являются симптомы, связанные с поражением ахиллова сухожилия или подошвенного апоневроза (боль в пятке и / или отек). В острых случаях УЗИ чаще всего проводится при подозрении на разрыв ахиллова сухожилия. Другими распространенными острыми и хроническими показаниями являются ахиллова тендинопатия и / или паратенонит, заболевания ахиллова сухожилия, бурсит и подошвенный фасциит. Менее распространенными показаниями являются болезнь Севера, разрыв подошвенного апоневроза, подошвенный фиброматоз, поражения подошвенного сухожилия, добавочной камбаловидной мышцы, смещение задней части голеностопного сустава и синдром пяточной подушечки.

Ахиллово сухожилие

Ультразвуковое исследование — это метод визуализации первого выбора для исследования ахиллова сухожилия с непревзойденным разрешением и превосходным анализом фибриллярной структуры сухожилия. Кроме того, это единственный метод визуализации, который позволяет проводить динамическое и функциональное исследование сухожилия. Патологические состояния, которые могут поражать ахиллово сухожилие, участились за последние десятилетия, что отражает увеличение числа участников различных видов спортивной деятельности. Заболевания чаще всего делятся на две группы: инсерционные и неинсерционные. Инсерционная далее подразделяется на энтезопатию (в месте введения) и болезнь Хаглунда (проксимальнее введения). У всех пациентов дифференциальный диагноз будет основан на анамнезе пациента (боль, отек, механизм заболевания) и точном анатомическом расположении результатов ультразвукового исследования. Неинсерционные находки включают тендинопатию и паратенонопатию. Тендинопатия, энтезопатия и болезнь Хаглунда могут приводить к разрывам сухожилий, поэтому важной целью ультразвукового исследования является распознавание и описание такого осложнения, поскольку его можно лечить хирургическим путем. После операции может потребоваться ультразвуковое исследование при подозрении на рецидив разрыва или инфекцию.

Ахиллова тендинопатия

Ахиллова тендинопатия является одним из наиболее распространенных заболеваний у пациентов с хронической болью в пятке. Согласно большому голландскому отчету о пациентах, зарегистрированных у терапевта, это распространенное заболевание с частотой 2,35 на 1000 взрослых пациентов. Большинство случаев встречается у населения среднего возраста (41-60 лет). Это скорее дегенеративное (тендиноз), чем воспалительное состояние, и вызвано чрезмерным использованием волокон сухожилия, часто связанное со спортивной активностью, включая бег. Спортсмены подвергаются высокому риску, но связь со спортивной активностью присутствует не всегда.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Развитие дегенерации ахиллова сухожилия также связывают с вальгусной деформацией задней части стопы и гиперпронацией стопы, что приводит к увеличению нагрузки на медиальную часть сухожилия.

Другими факторами, которые могут играть роль в патогенезе тендинопатии, являются дисбаланс между икроножной и камбаловидной мышцами, индивидуальный вклад в развитие сухожилия, возраст, вес, малоподвижный образ жизни, сосудистость, связанные с этим перекруты конечностей и аномалии голеностопного сустава. Симптомы обычно развиваются незаметно. Клинически трудно провести различие между тендинопатией и воспалением паратенона (паратенонопатией), тем более что эти два состояния могут быть связаны. Пациенты с тендинопатией жалуются на боль, отек, утреннюю скованность и снижение работоспособности при занятиях спортом и в повседневной жизни. Ультразвуковое исследование имеет высокую прогностическую ценность для визуализации тендинопатии, но имеет более низкую чувствительность, чем МРТ, для выявления паратенонита. Ультразвуковое исследование показывает поражение средней части сухожилия с гиповаскуляризацией (на 2-6 см выше места введения), что отражает гистопатологические признаки неудавшегося заживления: разрушение коллагеновых волокон, увеличение основного вещества (протеогликанов), пролиферацию теноцитов и неоваскуляризацию. Двусторонние признаки присутствуют более чем у половины пациентов,

Чаще всего дегенеративный процесс носит диффузный характер, приводя к болезненному веретенообразному гипоэхогенному расширению ахиллова сухожилия ( рис. 24.1 ). Фибриллярная структура сухожилия хорошо видна на продольных ультразвуковых срезах, поэтому видны участки сохраненных и утолщенных пучков ( рис. 24.2А, Б ). При прогрессирующем поражении общая эхогенность сухожилия имеет тенденцию к снижению, поскольку расстояние между волокнами имеет тенденцию к увеличению. Важно избегать анизотропных артефактов во время этого обследования. Это увеличение сухожилия определяется количественно путем измерения переднезаднего диаметра сухожилия: при тендинопатии оно превышает 6 мм. У некоторых пациентов увеличение сухожилия асимметрично, часто затрагивая медиальную сторону сухожилия больше, чем латеральную ( рис. 24.3 ). При изолированной тендинопатии границы сухожилий не нарушаются. На аксиальных срезах ( рис. 24.2C, D ) сухожилие округлое и гипоэхогенное, с потерей нормального переднего плоского или слегка вогнутого контура. Цветная допплерография часто выявляет сухожильную и / или перитонеальную гиперемию, в основном в виде мелких сосудов, впадающих в переднюю границу сухожилия под прямым углом ( Рис. 24.2 E, F ). Это должно выполняться при расслабленном сухожилии и без чрезмерного сдавливания датчиком, чтобы избежать ложноотрицательного результата исследования из-за облитерации сосудов. У некоторых пациентов могут наблюдаться очаговые дегенеративные нарушения, вовлекающие переднюю или заднюю часть сухожилия ( рис. 24.4 ).

Рисунок 24.1

Аксиальные изображения двусторонней ахилловой тендинопатии. Сухожилие слева значительно увеличено, чем справа, хотя на обоих участках наблюдается снижение отражательной способности с очаговыми участками расслоения сухожилия.

Рисунок 24.2

Ахиллова тендинопатия. ( A, B ) Продольный разрез, показывающий веретенообразное гипоэхогенное расширение. ( C, D ) Аксиальный разрез с округлым поперечным сечением и увеличенным переднезадним диаметром (13,2 мм). ( E, F ) Продольное цветное допплеровское исследование, показывающее внутрисердечную гиперемию.

Рисунок 24.3

Осевое изображение задней части голеностопного сустава. Переднемедиальный аспект сухожилия поражен сильнее, чем заднебоковой. Такое очаговое поражение относительно распространено. Наблюдается некоторое повышение доплеровской активности в паратеноне.

Рисунок 24.4

Очаговая ахиллова тендинопатия с поражением задней части.

Когда ахиллово сухожилие болезненно при пальпации, но при ультразвуковом исследовании в целом нормально, следует заподозрить паратенонопатию и тщательно искать тонкие признаки тендинопатии (выпуклость передней границы, легкая гипоэхогенность или гиперемия) и / или паратенонопатии (небольшое утолщение паратенона, повышенная эхогенность предахилловой жировой подушечки). И наоборот, участки тендинопатии с повышенным цветовым допплеровским сигналом или без него могут быть обнаружены в бессимптомных сухожилиях, хотя существует повышенная вероятность того, что эти сухожилия в конечном итоге проявят симптомы. Со временем сухожилие может стать неоднородным, а гипоэхогенные участки дегенерации могут представлять собой очень маленькие безэхогенные, округлые или ориентированные в продольном направлении внутрижелудочковые поражения. Они называются микроразрывами или отслоениями ( рис. 24.5А, Б ). Реже кальцификации могут обнаруживаться в ахилловом сухожилии (кальцифицирующая тендинопатия, рис. 24.5С ). В конечном итоге может произойти полный или частичный разрыв средней части сухожилия.

Рисунок 24.5

Очаговые внутрижелудочковые изменения при ахилловой тендинопатии. ( A, B ) Небольшая внутрижелудочковая микротравма. ( C ) Небольшие кальцификации.

Лечение тендинопатии, по сути, консервативное, с периодом покоя, приемом нестероидных противовоспалительных препаратов и подтяжкой пятки с последующей физиотерапией (эксцентрическая тренировка), а иногда и хирургическим вмешательством, если ситуация устойчивая. Некоторые редкие формы тендинопатии связаны с определенной причиной и требуют соответствующего лечения: нарушения липидного обмена, ревматические заболевания, лечение местными или системными стероидами или определенными антибиотиками.

Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия — аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся повышенным уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности в плазме крови, преждевременной ишемической болезнью сердца и отложениями холестерина в сухожилиях разгибателей (ксантомами), при этом Ахиллово сухожилие является наиболее часто поражаемым сухожилием ( рис. 24.6 ). Наличие ксантом Ахиллова сухожилия является патогномоничным признаком заболевания, но у 25% пациентов при пальпации обнаруживается нормальное сухожилие. При ультразвуковом исследовании могут быть обнаружены очаговые безэховые области, сливающиеся гипоэхогенные области или увеличенное гетерогенное сухожилие. Таким образом, ультразвуковое исследование было рекомендовано в качестве инструмента скрининга клинически немых сухожилий у пациентов с гиперлипидемией или с семейным анамнезом. Ахиллово сухожилие, паратенонопатия, энтезит, ретрокальканеальный бурсит и / или синовит сустава часто выявляются при ревматических заболеваниях, таких как ревматоидный артрит, подагра или спондилоартрит. При ультразвуковом исследовании также могут быть обнаружены подкожные ревматоидные узлы (четко очерченная очаговая гипоэхогенная область) при ревматоидном артрите и внутрижелудочковые тофусы при подагре (гетерогенные гиперэхогенные области с затенением). Сообщалось о разрывах ахиллова сухожилия как осложнении местного или системного применения стероидов. Тяжелая тендинопатия также может возникнуть как осложнение приема фторхинолоновых антибиотиков с более высоким риском у пациентов с нарушением функции почек. Чаще всего это наблюдается на ахилловом сухожилии, часто двустороннее и почти в половине случаев приводящее к разрыву сухожилия.

Рисунок 24.6

МРТ с взвешиванием по Т1 в сагиттальной области. Наблюдается значительное увеличение ахиллова сухожилия, вторичное по отношению к ксантоматозу.

Ахиллесова паратенонопатия

Паратенонит означает воспаление паратенона. Наиболее распространенная причина — механическая и вторичная по отношению к травме при чрезмерном использовании, либо изолированная (начальная стадия), либо связанная с тендинопатией (поздняя стадия). При хронических состояниях могут развиться фиброзные спайки (паратендиноз), ограничивающие подвижность сухожилий. Другими причинами паратенонита являются ревматические заболевания и особенно спондилоартропатии.

Пальпация болезненна, и клинически часто можно заподозрить утолщение ахиллова сухожилия. При ультразвуковом исследовании может быть обнаружено утолщение паратенона, слабое по сравнению с эхом, которое лучше всего видно при аксиальном сканировании ( рис. 24.7 ). Паратенон окружает ахиллову кость с трех сторон: задней, медиальной и латеральной. Это объясняет форму паратенонопатии: U-образная, без расширения спереди. Это утолщение паратенона часто незаметно. В редких острых случаях можно выявить небольшое количество жидкости в паратеноне. У некоторых пациентов с воспалительными заболеваниями суставов наблюдается заметное увеличение, часто с сопутствующей тендинопатией. МРТ также чувствительна для диагностики паратенонита, поскольку легко обнаружить диффузный отек мягких тканей вокруг сухожилия. В некоторых случаях при ультразвуковом исследовании может быть обнаружен отек мягких тканей в предахилловой жировой подушечке (диффузная гиперэхогенность и неоднородность) или подкожной клетчатки при тщательном сравнении с контралатеральной стороной. Гиперемия брюшины, выявленная с помощью цветной допплерографии, также полезна для постановки диагноза.

Рисунок 24.7

Паратенонит ахиллова сухожилия с гипоэхогенным утолщением паратенона. ( A, B ) Продольный разрез. ( C, D ) Аксиальный разрез, показывающий U-образный паратенон.

Ахиллесова энтезопатия

Ахиллесова энтезопатия вызвана воспалением в месте прикрепления сухожилия в нижней части задней поверхности пяточной кости. Эта область включает самую дистальную часть сухожилия, фиброзно-хрящевую ткань энтезиса, как описано Бенджамином и Макгонаглом, и прилегающую кость. Причины ахиллесовой энтезопатии чаще всего механические и связаны с возрастом, избыточным весом, спортивной активностью, сдавливанием жесткой обувью или коротким ахилловым сухожилием, но могут быть и воспалительными. Воспалительный энтезит наблюдается при серонегативных спондилоартропатиях, таких как анкилозирующий спондилоартрит и псориаз. Независимо от причины, хронические изменения энтезопатии могут быть незаметными и протекать бессимптомно.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Типичными ультразвуковыми результатами энтезопатии являются расширение области сухожилия, которая становится гипоэхогенной, иногда с кальцификатами или шпорой, и часто гиперваскуляризированной при цветном допплерографическом исследовании ( рис. 24.8 ).

Рисунок 24.8

Механическая энтезопатия ахиллова сухожилия. Продольный разрез, показывающий гетерогенное гипоэхогенное утолщение задней поверхности энтеза с задней шпорой и гиперемией при цветном допплерографическом исследовании.

Нарушения сопряжения сухожилия с задней поверхностью пяточной кости хорошо видны при ультразвуковом исследовании, иногда лучше, чем при обычной рентгенографии или МРТ. Ультразвуковое исследование показывает неравномерность фиброзно-хрящевой ткани энтезиса, подлежащей поверхности кости и задней костной шпоры. С другой стороны, МРТ может продемонстрировать очаг костного отека в задней части пяточной кости, рядом с энтезом и / или в костной шпоре. Костная шпора является распространенной бессимптомной находкой.

Практический совет

Когда боль присутствует вокруг костной шпоры, ультразвук часто подтверждает, что причиной боли является очаговое воспаление в шпоре, показывая гипоэхогенную область в сухожилии вблизи и проксимальнее шпоры, содержащую локальный цветной доплеровский сигнал или окруженную им.

Кроме того, ультразвуковое исследование позволяет точно установить кончик иглы для местной инъекции стероидов, что может быть очень полезно, поскольку подкожные мягкие ткани часто прилегают к энтезу.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Признаки энтезита могут присутствовать при различных ревматических заболеваниях, но являются характерным патологическим признаком спондилоартропатий.

При спондилоартропатиях энтезит встречается преимущественно в нижних конечностях, и особенно при соединении ахиллова сухожилия. Клинически энтезопатию ахилла часто недооценивают.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Было показано, что ультразвуковое исследование позволяет выявить субклинический энтезит, и оно проводится все чаще, поскольку оно потенциально может улучшить диагностику спондилоартропатии и мониторинг ее лечения.

Ультразвуковое исследование особенно полезно для выявления эрозий задней части пяточной кости, но не позволяет визуализировать связанный с ними отек кости. Также может быть обнаружена локальная гиперемия мягких тканей при цветной допплерографии, что является важным признаком для мониторинга лечения. Также встречаются соседний бурсит, двустороннее поражение и поражение сустава с синовитом.

Основными дифференциальными диагнозами являются болезнь Хаглунда, стрессовый перелом пяточной кости, синдром пяточной подушечки и подошвенный фасциит. Опухоли пяточной кости встречаются редко, но стрессовый перелом пяточной кости отсутствует и может наблюдаться у бегунов. Обычная рентгенография является обычной при стрессовых переломах, и диагноз обычно ставится с помощью МРТ, которая показывает очаговый отек кости вокруг линии перелома. Ультразвук положительный, только если поражена кора головного мозга. Рекомендуется изотопное сканирование костей, но оно сопряжено с высокой дозой облучения. Компьютерная томография используется для оценки заживления.

Болезнь Хаглунда

Болезнь Хаглунда — это механическое заболевание, вызывающее боль в пятке, впервые описанное в 1928 году и классически основанное на триаде Хаглунда: гипертрофия задне-верхней части пяточного бугра (деформация Хаглунда), ретрокальканеальный бурсит и очаговые изменения в переднем дистальном отделе ахиллова сухожилия. Эти патологические изменения локализуются в проксимальной, преинсерционной части энтеза, а не на уровне введения сухожилия. При клиническом обследовании обнаруживаются боль и припухлость в области угла между пяточным бугром и ахилловым сухожилием. Считается, что это связано с защемлением сухожилия гипертрофированной бугристости во время тыльного сгибания голеностопного сустава, часто связанное со спортивной активностью у молодых людей (бег, футбол, ракетка и гимнастика). Использование жесткой обуви также было вовлечено в патогенез.

При ультразвуковом исследовании диагноз ставится на основании изменений мягких тканей ( рис. 24.9А, Б ): ретрокальканеальный бурсит и очаговая гипоэхогенная зона в передней части дистального отдела ахиллова сухожилия, соответствующая сесамовидному фиброзно-хрящевидному отростку, описанному Бенджамином и Макгонаглом. На поверхности бугристости пяточной кости (соответствующей фиброзно-хрящевой ткани надкостницы) могут быть обнаружены костные неровности, но для демонстрации гипертрофии бугристости необходима обычная рентгенография. Для количественной оценки этой гипертрофии были разработаны различные методы рентгенологических измерений. МРТ позволяет выявить все элементы диагностической триады, а также области очагового отека в задне-верхней части пяточной кости и / или в преахилловой жировой подушечке ( рис. 24.9В ).

Рисунок 24.9

Болезнь Хаглунда. ( A, B ) Продольный ультразвуковой срез ахиллова сухожилия, показывающий гипоэхогенную зону в переднем дистальном отделе ахиллова сухожилия (1), ретрокальканеальный бурсит (2) и гипертрофию пяточной бугристости (3). ( C ) Продольный МРТ-срез подтверждает гипертрофию кости и показывает связанный с ней очаговый отек кости (4).

Болезнь Хаглунда часто приводит к частичному разрыву передней части дистального ахиллова сухожилия и редко к полному разрыву. Это также может быть связано с признаками ахилловой тендинопатии или признаками энтезопатии. У некоторых пациентов бугристость пяточной кости либо отсутствует, либо гипертрофирована минимально, и можно заподозрить импинджмент по наличию отека кости в бугристости или аномальному наклону пяточной кости. Ретрокальканеальный бурсит не всегда выявляется при ультразвуковом исследовании в хронических ситуациях, и диагноз может быть основан на других признаках болезни Хаглунда или кальцификации бурсальной области.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Важно дифференцировать болезнь Хаглунда от других причин боли в пятке и особенно от воспалительной энтезопатии, поскольку эти заболевания поддаются разному лечению.

Если консервативное лечение (покой, нестероидные противовоспалительные препараты, смена обуви и подтяжка пятки) неэффективно, можно рассмотреть хирургическое лечение с остеотомией пяточной кости.

Разрыв ахиллова сухожилия

Разрывы ахиллова сухожилия чаще всего полные. Разрывы частичной толщины встречаются редко, и первоначальное впечатление о частичном разрыве часто уточняется до полной толщины при динамическом обследовании. Разрывы чаще всего возникают вторично по отношению к уже существующей патологии сухожилий, что объясняет различные локализации, типы разрывов и их частоту. Таким образом, разрывы могут локализовываться на трех разных уровнях: в средней части, в сухожильно-мышечном соединении и в дистальной части сухожилия.

Practice Tip

The most frequent type of tear is located in the midportion of the tendon, 5–6 cm from the insertion in the so-called critical zone.

Разрывы средней доли возникают на третьем-пятом десятилетии, часто связаны со спортивной активностью (особенно с ракеткой), чаще у мужчин, и имеют второй пик на восьмом десятилетии. Начало часто острое, с резким ощущением, а иногда и щелчком в задней части стопы, как будто пациента только что пнули (или в него попала стрела, выпущенная Парисом и направляемая Аполлоном). Пациент не может стоять на пальцах ног на стороне поражения. Через короткий период развивается характерная гематома, распространяющаяся снизу по обе стороны от сухожилия. Пациент может обратиться к врачу de novo по поводу разрыва сухожилия или часто жалуется на боли в ахилловом сухожилии в анамнезе. При клиническом обследовании часто подозревается полный разрыв ахиллова сухожилия: самопроизвольное небольшое тыльное сгибание голеностопного сустава при осмотре, дефект сухожилия при пальпации и положительный тест Томпсона (отсутствие подошвенного сгибания голеностопного сустава при сдавливании голени). Однако нередко разрывы ахиллова сухожилия не замечаются при первичном клиническом обследовании (20-25%). Тест Томпсона отрицателен при частичных разрывах и может быть ложноотрицательным, если наличие подошвенного сухожилия вызывает подошвенное сгибание во время теста, поскольку в хронических случаях может наблюдаться инфильтрация гематомой и воспаление.

Ультразвуковая диагностика основана на обнаружении полного или частичного разрыва сухожильных волокон с потерей объема сухожилия и изменением его границ. Признаки хронической ахилловой тендинопатии являются общими. При полном разрыве происходит ретракция, и промежуток заполняется безэховой кровью и гетерогенным кровоизлиянием или другими остатками.

Практический совет

Динамическое обследование с мягким тыльным / подошвенным сгибанием голеностопного сустава показывает смещение концов сухожилий друг от друга, что может помочь дифференцировать полный разрыв, частичный разрыв и тендинопатию.

При частичных разрывах сухожилия повреждается значительная часть ахиллова сухожилия с очаговой потерей функции. Динамическое ультразвуковое исследование может надежно обнаружить эти частичные разрывы ахиллова сухожилия и отличить их от ахилловой тендинопатии или от редких разрывов средней части подошвенного сухожилия. Очень маленькие безэховые участки в ахилловом сухожилии, не влияющие на контуры сухожилия и без потери функции (микроразрывы), не следует называть частичными разрывами, это изменения, связанные с лежащей в основе тендинопатией. Можно ожидать, что скопление этих микроразрывов в одном месте ослабит сухожилие и в конечном итоге приведет к частичному или полному разрыву.

Незамеченные разрывы сухожилий нередки и могут привести, как и недостаточно обработанные разрывы, к хроническим осложнениям, таким как очаговая зона с пониженной прочностью, удлинение сухожилия, боль или мышечная атрофия с жировой дегенерацией (богатая эхо-сигналами мышечная ткань наблюдается в основном в камбаловидной мышце). Происходит смещение подошвенного сухожилия и / или передней жировой подушечки в сухожильную щель, о чем необходимо сообщить, поскольку это может предотвратить самопроизвольное заживление. Описано заживление с помощью in situ plantaris interposition.

Следует обращать внимание на любое очаговое истончение сухожилия с потерей объема и вогнутостью контуров. Полные разрывы склонны к ретракции, что приводит к лучшей визуализации концов сухожилий по их краевым артефактам (затенение сзади, связанное с преломлением ультразвуковых волн). Визуализация двух концов сухожилия важна для определения длины дефекта и степени ретракции проксимального отдела сухожилия ( рис. 24.10А, Б ), поскольку во многих центрах это влияет на принятие решения о хирургическом вмешательстве. Небольшие разрывы, менее 5 мм, можно лечить консервативными методами, в то время как большие разрывы часто устраняются хирургическим путем, открытым или чрескожным методами. Если вероятна операция, расположение концов сухожилий может быть отмечено на коже пациента. Поскольку контактный гель может затруднить это, первоначальный оттиск можно сделать с помощью развернутой скрепки, которую проводят под зондом до тех пор, пока ее тень не ляжет на конец сухожилия, затем вдавливают в кожу, чтобы сделать углубление ( рис. 24.11 ). После того, как оба конца помечены, кожа высушивается, и углубления можно дополнить ручкой для разметки кожи. Альтернативный метод — отметить центр разрыва сухожилия. Цветная допплерография, как правило, мало что добавляет к постановке диагноза.

Рисунок 24.10

Примеры полных разрывов в средней части ахиллова сухожилия. Продольные разрезы. ( A, B ) Как проксимальная (prox), так и дистальная (dist) части сухожилия утолщены и гипоэхогенны. Разрыв в сухожилии содержит безэховую жидкость и гиперэхогенный жир, и его можно измерить (пунктирная линия). ( C, D ) Фибриллярная структура сохраненного подошвенного сухожилия визуализируется медиально в дефекте.

Рисунок 24.11

Использование поверхностного маркера для определения местоположения и маркировки концов разорванного ахиллова сухожилия. Металлический маркер, в данном случае раскрученная скрепка для бумаг, отбрасывает акустическую тень, и его можно перемещать до тех пор, пока он не перекроет разорванное сухожилие. При надавливании зажимом остается углубление, которое можно отметить после очистки ультразвукового геля.

При полных разрывах часто можно увидеть продольную фибриллярную структуру в медиальной части дефекта. Это представляет собой неповрежденное подошвенное сухожилие ( рис. 24.10C, D ), и его не следует ошибочно принимать за остаточные волокна ахиллова сухожилия и неправильно диагностированный частичный разрыв. В аксиальных срезах сухожильной щели гетерогенная гематома часто все еще локализуется за счет интактного паратенона с небольшим округлым подошвенным сухожилием с большим количеством эхо-сигналов в медиальной части щели. Из-за близости поверхностного нерва, расположенного чуть латеральнее ахиллова сухожилия, повреждение этого нерва может сопровождаться разрывом ахиллова сухожилия.

Второй по частоте тип ахиллова разрыва — это эпимизарный разрыв мышечно-сухожильного соединения медиальной икроножной мышцы, часто наблюдаемый у молодых спортсменов. Это поражение получило название ‘теннисная нога’ и обычно возникает после принудительного отталкивания с сопутствующим вращением ноги.

Практический совет

Проявляющиеся симптомы теннисной ноги имитируют разрыв ахиллова сухожилия, и на эту травму следует обратить внимание, если первоначальное обследование ахиллова сухожилия в норме.

В острой фазе наблюдается скопление безэховой жидкости между медиальной икроножной и камбаловидной мышцами с небольшим втягиванием дистальной части медиальной икроножной мышцы. Разрыв часто небольшой, и его трудно визуализировать как неровность глубокого апоневроза дистальной икроножной мышцы. Лечение консервативное и может включать аспирацию жидкости под ультразвуковым контролем с последующей компрессией. Реже мышечно-сухожильное поражение локализуется в дистальном отделе апоневроза камбаловидной мышцы. Ультразвуковое исследование показывает изменения на уровне дистальной камбаловидной мышцы с полным разрывом икроножной мышцы и апоневроза камбаловидной мышцы (включая дефект камбаловидной мышцы). Дифференциальными диагнозами всех этих мышечно-сухожильных поражений Ахилла являются тромбоз глубоких вен, разрыв кисты Бейкера и мышечно-сухожильные разрывы подошвенного сухожилия. У пациентов с теннисной ногой может развиться хроническая боль, если не обращать внимания на травму. На ультразвуковом исследовании обнаружен твердый, неоднородный, гипоэхогенный слой рубцовой ткани между медиальной икроножной и камбаловидной мышцами.

Третий и наименее распространенный тип разрыва локализуется в дистальной части ахиллова сухожилия и чаще всего представляет собой частичный разрыв переднего дистального сухожилия у пациентов с болезнью Хаглунда. Отрыв кости в месте расположения ахиллова сухожилия встречается редко. Обычно это связано с аномалией calcis os. Предрасполагающие факторы включают стероидную терапию, сахарный диабет, ревматоидный артрит, метаболические заболевания костей и почечную недостаточность. Диагноз ставится на основании ультразвукового исследования и стандартной рентгенографии.

Послеоперационное Ахиллово сухожилие

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Ранее разорванное ахиллово сухожилие всегда будет оставаться увеличенным и неоднородным, независимо от того, проводилось ли консервативное лечение или хирургическое вмешательство.

У послеоперационных пациентов ультразвуковое наблюдение показывает заметно увеличенные, гипоэхогенные и неоднородные, иногда с небольшими остаточными кистозными участками или кальцификатами. Швы могут визуализироваться в виде тонких внутрисердечных двойных линий, с акустическим затенением или без него. Часто визуализируется внутрисердечный цветовой доплеровский сигнал, который трудно интерпретировать. Со временем гипоэхогенность сухожилия становится менее выраженной, и гиперваскуляризация сухожилия должна исчезнуть, но на это может уйти много месяцев. Ультразвуковое исследование может быть выполнено при послеоперационных осложнениях со стороны сухожилий (боль и хромота) или при тендинопатии ранее не затронутого контралатерального ахиллова сухожилия.

Ультразвуковое исследование проводится для выявления рецидива разрыва или некроза, признаков инфекции, остаточного удлинения сухожилия или поражения наружного нерва.

Практический совет

Ультразвуковая диагностика рецидива или некроза зависит от тщательного динамического обследования, особенно у пациентов без четкого безэхового просвета, с целью выявления слабой очаговой зоны с потерей нормальной подвижности сухожилий.

Местная инфекция является более серьезным осложнением. При ультразвуковом исследовании может быть обнаружен подкожный отек и скопление жидкости в сухожилии или вокруг него. Однако наиболее важной ролью ультразвукового исследования является проведение диагностической аспирации таких коллекторов под ультразвуковым контролем. Грудной нерв — это чувствительный нерв, пересекающий верхнюю часть ахиллова сухожилия и становящийся латеральным по отношению к нему. Из-за такой анатомической близости повреждение этого нерва может стать осложнением наложения швов на сухожилия, особенно при минимально инвазивной хирургии.

После остеотомии пяточной кости у пациентов с болезнью Хаглунда на бугристости пяточной кости виден очаговый дефект кости. Со временем боль может повториться из-за фиброзной ткани между пяточной костью и ахилловым сухожилием (гипоэхогенное образование). При наличии симптомов эта ткань болезненна при пальпации и может быть гиперваскуляризирована при цветном допплерографическом исследовании. Гиперемия также может быть обнаружена в фокальной гипоэхогенной области передней части дистального отдела ахиллова сухожилия, и эту область следует тщательно исследовать на предмет возможного разрыва сухожилия.

Бурсит

Воспаление сумки (бурсит) может быть причиной боли в пятке в двух разных анатомических участках: ретрокаменеальной (или предахилловой) сумке и подкожной (или ретроахилловой) сумке.

Ретрокальканеальный бурсит иногда является изолированной механической патологией, вызванной чрезмерным использованием. Обычно это связано с другими симптомами в зависимости от этиологии: либо механическими с защемлением ахиллова сухожилия и бугристости пяточной кости, как при болезни Хаглунда, либо воспалительными, которые обычно наблюдаются у пациентов со спондилоартропатией или иногда другими ревматическими заболеваниями. Боль пациента усиливается при тыльном сгибании голеностопного сустава и пальпации предахилловой области. Во всех случаях ретрокальканеальная сумка увеличена, округлена и четко разграничена. Она содержит жидкость и / или заполнена синовиальной тканью. Любые сомнения относительно природы очаговой гипоэхогенной зоны, сумки или жировой дольки должны быть прояснены при контралатеральном обследовании. Отек в окружающей жировой ткани сложнее выявить на УЗИ по сравнению с МРТ. При цветном допплерографическом исследовании могут быть обнаружены признаки гиперемии внутри и вокруг синовиальной стенки сумки, за исключением хронических случаев. Важно тщательное обследование прилегающих структур, таких как передняя часть дистального ахиллова сухожилия, бугристость пяточной кости и фиброзно-хрящевой материал ахиллова сухожилия. Хронический бурсит может быть трудно выявить, если сумка маленькая, гиперэхогенная, без жидкости или иногда кальцинированная. Иногда проводится аспирация жидкости под ультразвуковым контролем для анализа (инфекция и подагра) или инъекция стероидов, но лечение основной патологии является обязательным.

Подкожный бурсит — это механическая проблема, вызванная трением о верхнюю границу пяточной части обуви, чаще наблюдаемая у женщин. Диагноз, как правило, легко ставится клинически пациентам с большим болезненным подкожным отеком над дистальным отделом ахиллова сухожилия. Обычно для этого не требуется визуализация, а лечение консервативное с применением противовоспалительных препаратов и смены обуви. Ультразвуковое исследование выполняется без компрессии и с большим количеством геля. Подкожный жир утолщен, окружая небольшую плоскую гипоэхогенную структуру, и либо сжимаемый (жидкий), либо несжимаемый (твердый). Локальная гиперемия выявляется у пациентов с острой симптоматикой.

Подошвенное сухожилие

Подошвенное сухожилие в той или иной форме присутствует у большинства людей. Разрыв подошвенного сухожилия — редкое механическое заболевание, иногда обнаруживаемое при ультразвуковом исследовании у пациентов с подозрением на теннисную ногу (разрыв эпимизарной икроножной мышцы) или частичный разрыв ахиллова сухожилия (разрыв средней части). Разрыв МТЖ может привести к скоплению жидкости между медиальной икроножной и камбаловидной мышцами, аналогично тому, что наблюдается при разрывах медиального икроножно-сухожильного соединения. В редких случаях можно увидеть разрыв средней части с безэховой щелью (длиной менее 1,5 см), расположенной в 4-6 см от дистального места введения. Это сухожилие также может быть использовано в качестве хирургического трансплантата на других участках тела.

Дополнительная камбаловидная мышца

Добавочная камбаловидная мышца — редкий мышечно-анатомический вариант, обнаруживаемый в 0,7-5,5% образцов при трупных исследованиях. Это заболевание может быть обнаружено случайно при ультразвуковом исследовании или МРТ, но может быть симптоматичным у молодых людей с мужским пристрастием, часто в связи со спортом. Симптомы (боль и / или припухлость) локализуются в голени, позади лодыжки. При пальпации болезненное образование часто выпячивается медиальнее ахиллова сухожилия. Ультразвуковое исследование исключает опухоль мягких тканей и показывает нормальную мышечную структуру образования ( рис. 24.12 ), которую можно проследить дистально вблизи пяточной кости. Наличие этой вспомогательной мышцы создает впечатление очень короткого ахиллова сухожилия. Можно визуализировать дистальное прикрепление добавочной камбаловидной мышцы, обычно на верхней пяточной кости, но иногда на медиальной пяточной кости или сращивание с ахилловым сухожилием. Лечение часто хирургическое.

Рисунок 24.12

Болезненная масса дистальной части задней части голени, соответствующая добавочной камбаловидной мышце. Аксиальный ультразвуковой разрез левого ахиллова сухожилия. Дистальная часть камбаловидной мышцы. Мышца FHL.

Болезнь Севера

Апофизит пяточной кости (или болезнь Севера) является относительно распространенной проблемой у физически активных подростков (8-12 лет) с болью в пятке во время бега или ходьбы, чаще у мальчиков. Считается, что это происходит в результате хронического тракционного повреждения ахиллова сухожилия, частично хрящевого в этом возрасте, с микротравматическими нарушениями ростовой пластинки (physis) и центра вторичного окостенения заднего пяточного апофиза, аналогичного болезни Осгуда–Шлаттера коленного сустава. Это состояние вызывает много споров, поскольку не было показано, что обычная рентгенография выявляет специфические признаки. Считается, что к предрасполагающим состояниям относятся занятия спортом, тугое ахиллово сухожилие, вальгусная деформация задней стопы с варусной деформацией передней стопы и чрезмерная внутренняя ротация бедра. Обычная рентгенография часто недиагностична. Она может помочь исключить другие поражения костей, но, как правило, не является специфичной. Повышенный склероз или фрагментация центра окостенения не обязательно являются патологическим признаком. Эти признаки обнаруживаются при бессимптомных пятках, и в норме могут существовать множественные очаги окостенения. Ультразвуковое исследование предлагает простой, быстрый и хорошо переносимый способ исследования апофиза (фрагментация центра вторичного окостенения, отек и гиперемия хрящей и мягких тканей), ахиллова сухожилия (обычно в норме) и ретрокальканеальной сумки (редко бурсит). Болезнь Севера самоограничивается. Консервативное лечение включает ограничение спортивной активности, хорошо сидящую обувь с подтяжкой каблука и, иногда, нестероидные противовоспалительные препараты.

Задний удар

Синдром заднего смещения голеностопного сустава (или синдром тригональной оси) обычно наблюдается у артистов балета и футболистов. Повторяющееся принудительное подошвенное сгибание голеностопного сустава приводит к защемлению мягких тканей между задним краем дистального отдела большеберцовой кости и пяточной костью. Задняя часть таранной кости также сдавлена, особенно при наличии предрасполагающей аномалии заднебокового отростка таранной кости, выраженного отростка Стида. При нарушении сращения центра вторичного окостенения образуется отдельная косточка, соединяющаяся с таранной костью через синхондроз (os trigonum). Тригональное отростко присутствует у 15% населения, может быть различных размеров и не обязательно вызывать симптомы. При наличии оно двустороннее у 50% пациентов. Повторяющееся сдавливание может привести к хронической боли в задней части голеностопного сустава, усиливающейся при подошвенном сгибании голеностопного сустава. При физикальном осмотре обнаруживаются боль при пальпации в заднебоковой области и иногда припухлость перед ахилловым сухожилием.

Ультразвуковое исследование — дело непростое, поскольку исследование приходится проводить косо с одной или другой стороны ахиллова сухожилия. Результаты ультразвукового исследования включают гипоэхогенное утолщение мягких тканей внутри и вокруг задних углублений большеберцово-таранного и заднего подтаранного суставов, что проявляется синовитом и утолщением капсулы и связок ( рис. 24.13 ). При наличии в этом участке мягких тканей визуализируется тригональное остовное колено, расположенное латеральнее сухожилия длинного сгибателя (FHL). Если остеохондроз затрагивает кору головного мозга, граница косточки может быть неправильной. Иногда возникают переломы. Стенозирующий тендовагинит FHL может быть связан с тем, что это сухожилие проходит в желобке между заднебоковым и заднемедиальным отростками таранной кости ( рис. 24.13 ). Важно знать, что жидкость в сухожильной оболочке FHL образуется в результате сообщения с большеберцово-таранным суставом примерно у 20% населения. Таким образом, жидкость в этой сухожильной оболочке может быть нормальным признаком, если она умеренная, или признаком заболевания большеберцово-таранного сустава, если оно выражено.

Рисунок 24.13

Ущемление задней части голеностопного сустава. ( A ) Стандартная рентгенография, показывающая треугольное острие (стрелка). ( B, C ) Продольный ультразвуковой разрез, показывающий треугольное острие (стрелка), окруженное гипоэхогенной воспалительной тканью. ( D, E ) Аксиальный ультразвуковой разрез, показывающий жидкость в сухожильной оболочке FHL.

Обычная рентгенография может показать аномалию заднебокового отростка таранной кости ( рис. 24.13 ), но МРТ предлагает наилучший метод визуализации для выявления этого глубокого образования. МРТ обеспечивает лучший обзор и детальный анализ костных структур, суставного хряща и задних связок. Можно исключить возможное сопутствующее остеохондральное поражение или пропущенный перелом. Очаговый отек кости может быть обнаружен в задних отделах большеберцовой кости, таранной кости или пяточной кости, в том числе в области отростка Стида или тригонального отростка. Ультразвуковое исследование позволяет проводить пальпацию под контролем для выявления болезненности, динамическое обследование на предмет боли или стеноза сухожилия FHL, цветное допплеровское исследование на предмет гиперемии и диагностический тест под контролем ультразвука с точным введением анестетика.

Варианты лечения при синдроме заднего удара сначала консервативны, но могут потребовать хирургического удаления тригонального отростка. У футболистов сообщалось о менее частом остром поражении задней части вследствие капсулита после тяжелой инверсионной травмы, часто при отсутствии тригонального отростка. Доказано, что лечение с помощью местных инъекций стероидов под ультразвуковым контролем является эффективным.

Синдром пяточной подушечки

Боль в пятке может быть связана с острой травмой пяточной подушечки (падение на ступни) или повторяющимся стрессом (например, у марафонцев). При острой травме ультразвуковое исследование может выявить отек или гематому в увеличенной жировой подушечке. У хронических пациентов могут наблюдаться отек жировой подушечки и атрофия жировой подушечки (пациенты старше 40 лет или страдающие ожирением). Дифференциальный диагноз: подошвенный фасциит, инородное тело, опухоли мягких тканей и ревматоидные узлы (иногда некротические).

Заболевания подошвенной фасции

Подошвенная фасция представляет собой прочную соединительнотканную структуру, которая проходит почти по всей длине подошвенной поверхности стопы от ее истока в os calcis до ее сложного расположения на уровне головок плюсневых костей. Это наиболее важная из нескольких связочных групп, которые поддерживают продольный свод стопы. Другими являются короткая и длинная подошвенные связки. Первый проходит от более дистальной точки на нижней поверхности calcis os и переходит в нижнюю поверхность ладьевидной кости, и его трудно визуализировать с помощью ультразвука. Длинная подошвенная связка также возникает из calcis os и располагается у основания со второй по пятую плюсневые кости. Сначала он отделяется от подошвенной фасции квадратной подошвой, которая вставляется в FHL. Поверхностными к этому являются брюшки большого пальца стопы в центре, а затем с обеих сторон — минимально отводящий палец латерально и галлюцинаторно отводящий палец медиально.

Подошвенная фасция состоит из трех пучков: центрального, латерального и медиального. Медиальный пучок является наименее значительным из них и возникает в средней части центрального пучка, который повреждается чаще всего.

Биомеханика

Основная нагрузка на подошвенную фасцию возникает во время ходьбы. Цикл походки можно разделить на две фазы: стойка и раскачивание. Фаза стойки — это когда нога стоит на земле. Процедура разделена на четыре раздела, в том числе: удар пяткой, выпрямление стопы до середины стойки, разгибание стопы до середины пятки, разгибание пятки до носка. Проблемы с подошвенным фасциитом, по-видимому, возникают в фазе удара пяткой. Когда пятка ставится на землю, большеберцовая кость поворачивается внутрь, а стопа выдвигается вперед. При этом растягивается подошвенная фасция и уплощается свод стопы. Повторяющиеся травмы приводят к микроразрывам центральной связки и особенно проксимально. Это приводит к подошвенному фасцииту, хотя, как и при заболеваниях сухожилий и связок в других местах, это более правильно называть подошвенной фасциопатией.

Подошвенный фасциит

Клинические особенности

Пациенты с подошвенным фасциитом представляют типичную клиническую картину. Боль описывается как острая и особенно заметна утром, когда пациенты впервые ставят ноги на землю. Это называется постстатической дискинезией. На начальном этапе помогает ходьба, и пациенты часто растягивают продольный свод, чтобы попытаться устранить то, что считается болезненными спайками. При пальпации ощущается болезненность в месте прикрепления пяточной кости и снижение тыльного сгибания. Некоторые пациенты жалуются на боль при разгибании пальца стопы. Это называется тестом брашпиля.

Нарушения биомеханики являются наиболее распространенными и обычно наблюдаются у пациентов среднего или пожилого возраста с избыточным весом. Состояниями, предрасполагающими к развитию подошвенного фасциита, являются сахарный диабет и системные энтезопатии, такие как анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Рейтера, псориаз и серопозитивный ревматоидный артрит. Другие предрасполагающие факторы включают химиотерапию, ретровирусную инфекцию и, в редких случаях, гонококковую и туберкулезную инфекции. Травма инородным телом и фиброматоз — другие распространенные состояния, поражающие подошвенную фасцию.

Результаты ультразвукового исследования

Результаты визуализации при подошвенном фасциите включают веретенообразное утолщение и дезорганизацию волокон ( рис. 24.14 ), отек окружающих мягких тканей и образование новой кости внутри кишечника. В норме толщина фасции в сагиттальной плоскости составляет менее 4,5 мм ( рис. 24.15 ). Изменения внутренней отражательной способности более важны, чем абсолютные измерения, и полезно сравнение с другой стороной ( рис. 24.16 ). Повышенный доплеровский сигнал в пределах опухшей подошвенной фасции встречается нечасто, хотя иногда его обнаруживают. Костные шпоры встречаются часто и сами по себе не указывают на подошвенный фасциит. Эрозия кости, как правило, возникает в местах сдавливания, таких как глубокая часть подошвенной фасции.

Рисунок 24.14

Сагиттальная подошвенная часть стопы. Подошвенная фасция утолщена с потерей нормальной отражательной способности.

Рисунок 24.15

Сагиттальная подошвенная часть стопы. Подошвенная фасция заметно утолщена с потерей нормальной отражательной способности.

Рисунок 24.16

Сравнительное изображение правой и левой сагиттальной подошвенной части стопы. Подошвенная фасция справа утолщена с потерей нормальной отражательной способности. Сравните с изображением слева.

Клинические признаки подошвенной фасциопатии и, в частности, постстатической дискинезии типичны и обычно указывают на диагноз подошвенного фасциита. В нетипичных случаях или в тех случаях, когда результаты визуализации не подтверждают подошвенный фасциит, следует рассмотреть вопрос о дифференциальном диагнозе. Это включает травму, сдавление нервов, подошвенную фиброму, ахиллово тендинопатию, стрессовый перелом, особенно calcis os, повреждения мягких тканей подушечки пятки и иногда сосудистые причины. Медиальный пяточной нерв следует исследовать у пациентов с типичными признаками, но с нормально выглядящей подошвенной фасцией. При обнаружении обширного поражения фасции следует исключить сахарный диабет.

Боковая ветвь подошвенной фасции реже поражается фасциитом, но когда это происходит, диагноз часто ставится с задержкой, поскольку невозможно предвидеть типичные особенности и локализацию. Латеральная ветвь фасции берет начало от латерального бугорка calcis os и переходит в основание пятой плюсневой кости. Фасциит часто затрагивает дистальный отдел и может проявляться в виде небольшого болезненного образования вблизи основания плюсневой кости. Как только подозревается правильный диагноз, определяется связь образования с подошвенной фасциальной перевязкой и диагноз подтверждается. У пациентов с подозрением на заболевание, связывающее малоберцовую кость и травму основания пятой плюсневой кости, следует рассматривать возможность развития латерального ленточного фасциита.

Травма

Хотя большинство случаев подошвенного фасциита вызвано хронической травмой, также возникают острые травматические повреждения. Более острые разрывы или частичные разрывы могут возникнуть после высокоэнергетического воздействия. Они часто связаны с сильным осевым усилием сжатия, например, при прыжке с высоты, особенно на неровную поверхность, когда сначала ударяется передняя часть стопы, а затем пятка. Пациент может услышать щелкающий звук и на месте травмы могут быть обнаружены кровоподтеки. Подострые травмы могут развиться как следствие хронического субклинического заболевания подошвенной фасции. В этих случаях анамнез труднее отличить от подошвенного фасциита. До 30% пациентов сообщают о предыдущих инъекциях стероидов в анамнезе.

Острые травмы, как правило, затрагивают центральный пучок фасции, расположенный дистальнее, чем проксимальное прикрепление связки, обычно примерно в 2-3 см от места введения. Боковая ветвь поражается реже. Они, как правило, имеют больше очаговых областей с высоким сигналом, которые часто сливаются. Частичные разрывы встречаются часто, и поверхностные волокна поражаются больше, чем глубокие.

Проникающие травмы связаны с более причудливыми формами, но характеризуются большим поражением пяточной подушечки и поверхностных структур. При них часто наблюдается линейный компонент, отмечающий след ногтя или другого инородного тела. Также могут присутствовать артефакты, связанные с остаточными металлическими фрагментами. Дополнительный риск, связанный с этими повреждениями, представляет собой добавленную инфекцию, которая еще больше изменит внешний вид изображения.

Подошвенная фиброма

Подошвенный фиброматоз, или болезнь Леддерхозе, характеризуется фиброзным разрастанием подошвенной фасции, которое образует узелки различного размера по всей фасции. Точная этиология подошвенного фиброматоза неизвестна, и травма, по-видимому, не играет предрасполагающей роли. Было высказано предположение о генетической предрасположенности и изменении коллагенового профиля подошвенной фасции. Сопутствующий ладонный фиброматоз (контрактура Дюпутрена) наблюдается до 65% пациентов. Также существует связь с келоидами и болезнью Пейрони.

Типичная подошвенная фиброма выглядит как очаговая область овальной формы с нарушением внутренней структуры подошвенной фасции ( рис. 24.17 ). Более крупные поражения могут быть дольчатыми ( рис. 24.18 ) и могут иметь вид центрального рубца с волокнами, отходящими от подошвенной фасции, особенно на поперечных изображениях. Опухоль удлинена в сагиттальной плоскости и обычно имеет длину менее 2 см. Акустического усиления обычно нет. Возможно расширение, затрагивающее глубокие структуры стопы. При допплерографическом исследовании в очаге поражения может наблюдаться незначительная васкуляризация.

Рисунок 24.17

Сагиттальное изображение подошвенной части стопы. Небольшая подошвенная фиброма, вызывающая умеренное увеличение подошвенной фасции. Наблюдается потеря внутренней структуры фасции.

Рисунок 24.18

Сагиттальное изображение подошвенной части задней стопы. Заметно опухшая подошвенная фасция. Отмечается выраженная потеря внутренней структуры, которая является диффузно гипоэхогенной.

Характерно наличие множественных поражений с центром в подошвенной фасции. Некоторые из них могут быть небольшими ( рис. 24.19 ) и их трудно увидеть на МРТ, поскольку поражение с низким отражением сливается с нормальной подошвенной фасцией низкой интенсивности. Небольшие повреждения легче обнаружить при ультразвуковом исследовании, потому что контрастное разрешение между плохо отражающей фибромой и более яркой, исчерченной подошвенной фасцией более очевидно. Ультразвуковое исследование также позволяет исследовать обе стороны, что важно, поскольку множественность и двусторонность являются довольно распространенными и важными отличительными признаками.

Рисунок 24.19

Сагиттальный подошвенный аспект стопы. Еще один пример небольшой подошвенной фибромы.

В большинстве случаев подошвенную фиброму легко отличить от подошвенной фасциопатии. Подошвенный фиброматоз иногда может быть связан с утолщением подошвенной фасции в месте прикрепления кости, что имитирует проявления подошвенной фасциопатии. В таких случаях классический подошвенный фасциит в анамнезе отсутствует.

Похожие состояния включают ювенильный инфантильный фиброматоз и десмоидную опухоль. Ювенильный инфантильный фиброматоз встречается редко и поражает в основном детей и подростков. В глубокой ладонной фасции кисти и запястья видна фиброзная ткань, содержащая хондральные элементы. Видны инфильтрация местных структур и костная эрозия. Десмоидная опухоль, также известная как фиброматоз, представляет собой доброкачественное, но агрессивное поражение, чаще всего наблюдаемое в области плеча, таза и брюшной полости. Обычно они не локализуются в подошвенной фасции.

Компрессионная невропатия Бакстера

Подошвенная фасция иннервируется преимущественно нижним пяточным нервом, который возникает из боковой ветви большеберцового нерва. Нерв обеспечивает двигательную иннервацию большого пальца-сгибателя, четырехгранной подошвы и минимальной отводящей мышцы пальца. Он проходит вдоль медиальной границы calcis os, прежде чем пройти между отводящей мышцей и квадратной подошвой. Затем он проходит по туннелю мягких тканей между отводящей мышцей и бревидным сгибателем пальца, прежде чем достичь подошвенной фасции. Нерв может быть защемлен, особенно при гипертрофии мышц, что приводит к симптомам, имитирующим подошвенную фасциопатию.

Наиболее распространенной причиной является сдавление, поскольку она проходит под пяткой большой подошвенной шпорой либо отдельно, либо в сочетании с подошвенным фасциитом. Сдавление также может возникать, когда нерв проходит между отводящим нервом и квадратной подошвой. Обычно причиной сдавливания в этом месте является мышечная гипертрофия, а не ганглиоз синовиальной кисты или невринома. При отсутствии конкретной причины сдавления предполагается, что в основе симптомов лежит хроническое вытяжение. Положительный признак Тинеля при диагнозе «неврологический спид».

Ксантома

Ксантомы представляют собой скопления липидсодержащих гистиоцитов, которые возникают при многих состояниях гиперлипидемии. Наиболее распространено двустороннее и симметричное заболевание. Разгибатели пальцев и ахиллово сухожилие — это сухожилия, которые часто поражаются. Ксантоматы иногда наблюдаются в подошвенной фасции, где они обычно протекают бессимптомно, но могут вызывать боль. Пациенты также могут счесть их неприглядными, и хирургическое удаление часто проводится по косметическим, а не симптоматическим причинам. Как и у фибром, у ксантом после удаления наблюдается тенденция к рецидивированию. В большинстве случаев поражения подошвенной фасции также ожидается аномалия ахиллова сухожилия.

Другая дифференциальная диагностика

Иногда симптомы подошвенного фасциита могут напоминать ахиллову тендинопатию, возможно, из-за дерматомной иннервации или анатомической непрерывности волокон от ахиллова сухожилия до подошвенной фасции. Обе структуры должны быть тщательно обследованы, даже если симптомы указывают на то или иное. Воспалительная энтезопатия может поражать обе области независимо. Другие диагнозы, которые следует учитывать у пациентов с симптомами подошвенного фасциита, включают стрессовые переломы calcis os, повреждения пяточной подушечки и сосудистые причины. Повреждения пяточной подушечки включают некроз жировой ткани, который может быть следствием инъекции или травмы. Атрофия и некроз жировой ткани проявляются на УЗИ довольно неспецифично, что более полезно, чем МРТ, для определения наличия инородного материала. Иногда опухоли, такие как гемангиома и фиброма, могут поражать пяточную подушечку. Сосудистая недостаточность может быть причиной, на которую указывают другие общие признаки, такие как уменьшение или отсутствие пульса, трофические изменения кожи и выпадение волос дистально.

Варианты лечения

Как и при любом другом заболевании, лечение подошвенного фасциита можно разделить на консервативное и неконсервативное. Консервативные меры включают снижение веса, использование ортезов и модификацию физической активности, а также физиотерапевтические процедуры, включая растяжку и тейпирование. Хотя многие пациенты считают эти простые меры полезными, нет доказательств, основанных на рандомизированных контрольных исследованиях, их долгосрочной пользы. Неконсервативные методы включают инъекции стероидов, ударную волну, терапию сухими иглами с введением аутологичной крови или обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) и, в конечном итоге, хирургическое вмешательство. Ударно-волновой терапии уделяется значительное внимание в литературе, хотя большинство хорошо проведенных исследований не показывают никакой пользы. Хороших исследований терапии сухими иглами нет, хотя многие пациенты описывают немедленное облегчение симптомов после этих процедур. Из описанных пролиферирующих препаратов наиболее часто используется аутологичная кровь, хотя PRP, 50% глюкоза и другие препараты использовались для других сухожилий и связок.

В дополнение к методам, направленным против сухожилия, сообщалось об успехе направленной терапии против аномальных кровеносных сосудов, которые часто сопровождают тендинопатию. Склерозирующие средства, такие как этоксисклерол (полидоканол), успешно применялись у пациентов с тендинопатией надколенника, ахилловой тендинопатией и теннисным локтем. По причинам, которые не установлены, пролиферация сосудов, так называемый ангионеогенез, не является характерным признаком подошвенного фасциита.

Опорно-двигательный аппарат: общие принципы

Краткое описание главы

• Введение
  • Настройка
  • Обоснование лечения
  • Кортикостероиды и их побочные эффекты
  • Препараты для местной анестезии
  • Общие принципы инъекции под контролем ультразвука
  • Игольчатые методы
• БИОПСИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
  • Важные принципы
  • Иглы для биопсии
  • Методика
• ИНЪЕКЦИИ ВОКРУГ СУХОЖИЛИЙ
  • Инъекция сухожильной оболочки
  • Инъекция паратенона
  • Терапия, направленная на само сухожилие: контролируемое повторное повреждение и восстановление
  • Терапия, направленная на само сухожилие: пролиферирующая терапия
  • Терапия, направленная на ангиогенез
• УДАЛЕНИЕ ИНОРОДНОГО ТЕЛА
• БУРСАЛЬНАЯ ИНЪЕКЦИЯ
  • Обзор
  • Ультразвуковые характеристики бурсальной болезни
• ИНЪЕКЦИЯ В СУСТАВ
  • Крупные суставы
  • Мелкие суставы
  • Дети
  • Биопсия синовиальной оболочки
• БАРБОТАЖ КАЛЬЦИЕМ
  • Обзор
  • Методика
• АСПИРАЦИЯ ГАНГЛИЕВ
  • Обзор
  • Методика

Введение

Поверхностное расположение многих структур опорно-двигательного аппарата делает их легко поддающимися инъекционной терапии, и многие неуправляемые инъекции проводятся в условиях офиса или палаты. Легко выявляются крупные поверхностные структуры, хотя успех зависит от опыта практикующего врача. Общепризнано, что многие из этих неуправляемых инъекций не достигают цели, но, несмотря на это, пациенты нередко сообщают о хорошем ответе. Хороший ответ может быть обусловлен местной диффузией (в замкнутом пространстве даже инъекция небольшого объема будет распространяться довольно широко) или системной абсорбцией вводимого материала. Однако появляются новые доказательства того, что клинический исход улучшается за счет точной инъекции, и визуализация, будь то рентгеноскопия, компьютерная томография или МРТ, играет важную роль в обеспечении того, чтобы диагностические и терапевтические инъекции достигали намеченной цели. Точное введение местного анестетика в предполагаемый генератор боли является важной частью клинического обследования в опорно-двигательной практике, которое невозможно воспроизвести при системном введении терапевтических средств.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Руководство важно, когда цель небольшая, ее трудно прощупать клинически или трудно определить ориентиры. Точная локализация важна, когда хирургические решения основаны на реакции пациента на местную анестезию, когда рассматривается более сложное вмешательство или когда пациенты не реагируют на неуправляемую терапию.

Настройка

В большинстве случаев сложная установка не требуется, и большинство инъекций можно проводить в дополнение к основному ультразвуковому исследованию. Достаточно шприцев и игл, которые есть в большинстве отделений и палат. Простые меры по стерилизации позволили снизить частоту инфицирования на очень низком уровне. Регулярное использование стерильного чехла для зонда зависит от личных предпочтений или местной политики.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Более строгая стерильность обязательна при введении в имплантируемый сустав, при наличии инфекции, когда ожидается значительное кровотечение или когда предполагается, что игла будет находиться очень близко к зонду и существует риск трения о него.

Для многих инъекций можно использовать стандартный зонд. При наличии можно использовать зонд меньшего размера, иногда называемый зондом «хоккейная клюшка», чтобы приблизить точку пункции к цели ( рис. 29.1 ). Это особенно полезно для очень поверхностных структур, таких как межфаланговые суставы.

Рисунок 29.1

Стандартный набор для вмешательства. В нижнем левом углу видны два типа зондов. Зонд с хоккейной клюшкой полезен для инъекций в поверхностные структуры, особенно в суставы. Зонд с линейной матрицей большего размера покрыт стерильной оболочкой.

Treatment Rationale

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

В целом, аномалии мягких тканей, часто встречающиеся в практике лечения опорно-двигательного аппарата, можно разделить на две основные группы: воспалительные поражения и травмы, являющиеся следствием чрезмерного использования.

Инъекционная терапия при воспалительных поражениях направлена на уменьшение воспалительной реакции и боли. Наиболее распространенной используемой комбинацией инъекционной терапии является смесь кортикостероидов и местного анестетика ( рис. 29.2 ). Цель местной анестезии — сделать инъекцию более комфортной и оценить диагностический ответ. Разрешение симптомов, хотя и временное, подтверждает, что введенная область является источником боли, при условии, что инъекция была локализована. Специфическая клеточная воспалительная реакция отсутствует при большинстве травм, вызванных чрезмерным использованием, хотя присутствуют многие другие химические компоненты ‘воспалительного’ каскада. Дегенерация слизистой оболочки, возможно, усугубленная механической предрасположенностью, приводит к повторяющимся повреждениям и неадаптивному восстановлению. Инъекционная терапия в этой группе направлена на более организованное восстановление и облегчение боли. Реабилитация является наиболее важным компонентом лечения травм при чрезмерном использовании. Сюда входит физиотерапия, а также анализ и корректировка техники и оборудования в случае неисправности. Для пациентов, которые прошли неудачную программу реабилитации, варианты вмешательства включают методы, включающие контролируемое разрушение и восстановление тканей с помощью стимуляции фактора роста или без нее, а также методы уменьшения патологической неоваскуляризации. Были предложены различные методы контролируемого повторного нанесения телесных повреждений, и они будут обсуждены ниже. Хотя кортикостероиды иногда могут быть успешными у этой группы пациентов, механизм действия изучен менее хорошо. Их механизм действия и обоснование применения лучше понятны при действительно воспалительных состояниях, таких как ревматоидный артрит или тендовагинит.

Рисунок 29.2

Типичными инъекционными средствами являются местные анестетики длительного или короткого действия и кортикостероидный препарат.

Кортикостероиды и их побочные эффекты

Кортикостероидные препараты

Препараты кортикостероидов различаются по своей силе и эффективности. Некоторые из этих различий обусловлены растворимостью и составом, последнее связано с химическим составом. В составе также образуются частицы разного размера, что, в свою очередь, влияет на побочные эффекты. Гидрокортизон обычно считается самым слабым из препаратов общего назначения. Триамцинолон и метилпреднизолон занимают промежуточное положение по силе действия. Эффективность дексаметазона и бетаметазона в пять раз выше, чем у метилпреднизолона или триамцинолона.

Стероидная вспышка

Одним из наиболее распространенных осложнений, возникающих после инъекции стероидов, является стероидная вспышка. Это реакция воспалительного типа, которая возникает относительно быстро после инъекции и может длиться 2-3 дня.

Практический совет

Особенности стероидных вспышек схожи с признаками инфекции; однако относительно быстрое начало, происходящее в течение нескольких часов, обычно отличает эти два состояния.

Стероидные вспышки, как правило, возникают в суставах меньшего размера, чем в крупных, и было высказано предположение, что при возникновении стероидных вспышек улучшается долгосрочный ответ на инъекцию. Конкретного метода предотвращения этого побочного эффекта не существует, хотя профилактическое использование льда и обезболивания может помочь компенсировать его последствия.

Изменения кожи

Пациентов также необходимо предупредить о возможности атрофии подкожного жира или депигментации кожи, особенно у темнокожих людей. Это чаще встречается при поверхностных инъекциях. Имеются некоторые слабые доказательства того, что триамцинолон является конкретным виновником, и поэтому предполагается, что это средство не используется для поверхностных инъекций или инъекций, где существует риск того, что вводимый материал будет возвращаться по игле. Считается, что побочный эффект обусловлен цитотоксическим действием кортикостероидов в сочетании с изменениями коллагена и гликоаминогликогена. Локальное сужение сосудов может оказывать дополнительный эффект. Пациент жалуется на ощутимое углубление поверхности кожи в месте инъекции. Другие местные эффекты на кожу включают депигментацию и атрофию. Эффект может проявиться не сразу и может пройти, хотя и в течение нескольких лет.

Повреждение сухожилия

Хорошо известно, что прямое введение кортикостероида в сухожилие может ускорить разрыв сухожилия. Также есть подозрение, что инъекция вокруг поврежденного сухожилия сопряжена с аналогичным риском. Это создает особую проблему для инъекций при тендовагините под ультразвуковым контролем, особенно при поражении сухожилий нижних конечностей. Чувствительность современного ультразвукового оборудования такова, что у пациентов с преобладающим тендовагинитами часто выявляются незначительные аномалии в сухожилии. В таких случаях становится все более общепринятым, что инъекции в сухожильные оболочки не противопоказаны, но пациент должен быть предупрежден о потенциальных рисках, должен избегать тяжелых физических нагрузок, и во многих случаях сухожилие следует обездвижить в гипсе или ботинке на несколько недель для его защиты.

Промывание

Покраснение лица и ощущение повышенной температуры наблюдаются нередко. Как правило, они возникают в течение нескольких часов после инъекции и обычно длятся в течение одного дня. Было высказано предположение, что это реакция на гистамин, и антигистаминные препараты могут быть полезны для смягчения того, что иногда может быть неприятным побочным эффектом.

Септический артрит

Аллергические реакции на инъекции кортикостероидов редки, но иногда встречаются. Наиболее значительным осложнением является септический артрит. К счастью, это осложнение встречается редко. Поступали различные сообщения, но, вероятно, это менее 1/1000 инъекций. Симптомы сепсиса хорошо описаны и, как правило, проявляются в течение нескольких дней и вплоть до второй недели после инъекции. Такое отсроченное начало помогает отличить сепсис от постинъекционного эффекта стероидов.

Гипергликемия

Инъекции кортикостероидов могут привести к гипергликемии, и диабетиков следует предупреждать о возможных изменениях показателей уровня сахара в крови. Этот эффект может длиться несколько дней. В редких случаях может развиться кетоацидоз.

Препараты для местной анестезии

Продолжительность действия

Лидокаин обладает быстрым началом действия и продолжительностью действия примерно 2-4 часа. Бупивакаин начинает действовать медленнее, примерно через 10-15 мин, но, как говорят, имеет более длительную продолжительность действия, но она может составлять не более 6-8 часов. Относительно короткая продолжительность действия лидокаина означает, что диагностический эффект может быть затемнен болью и беспокойством, связанными с самой процедурой. Как указывалось ранее, важная роль местного анестезирующего компонента инъекционного препарата заключается в помощи в постановке диагноза и подтверждении того, что симптомы пациента действительно исходят от структуры, подвергаемой анестезии. Средство более длительного действия имеет очевидные преимущества. Важно убедиться, что пациент понимает, что ему необходимо проверить свои симптомы после инъекции, особенно в первые несколько часов.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Дневник боли — это простой метод регистрации реакции, который следует вести в течение нескольких недель.

Диагностический компонент местной анестезии менее важен у пациентов, которым проводят повторные инъекции после предыдущей успешной терапии, хотя все же полезно включить немного местной анестезии для купирования стероидных вспышек.

Хондротоксичность

Была выражена озабоченность по поводу токсического воздействия внутрисуставных инъекций на суставной хрящ. Основное внимание при этом уделялось местным анестетикам, в частности бупивакаину, хотя в прошлом применялись и кортикостероиды. Похоже, что повторные инъекции кортикостероидов могут привести к потере хряща, хотя это происходит у очень небольшой части пациентов в течение длительного периода времени. Тесты бупивакаина In vitro продемонстрировали цитотоксическое действие на хрящ. Была выражена озабоченность по поводу использования этого средства для внутрисуставных инъекций, хотя его использование в качестве внутрисуставной инфузии после операции на суставе сопряжено с большим риском. Было показано, что лидокаин менее токсичен, хотя продолжительность его действия меньше, чем у бупивакаина, и поэтому он может быть не таким полезным средством в качестве диагностического теста. Предлагаемый компромисс заключается в использовании изомеров бупивакаина, ропивикаина или хирокаина, которые, как говорят, менее токсичны и имеют продолжительность действия лишь немного короче, чем у бупивакаина.

Общие принципы инъекции под контролем ультразвука

Большинство процедур под контролем ультразвука могут быть относительно комфортными для большинства пациентов. К сожалению, некоторые из них по своей сути болезненны, но даже в этих случаях тщательное внимание к деталям может помочь свести травму к минимуму. Пациентам не нравится видеть иглы, и важно, чтобы они не выставлялись напоказ. Это особенно важно для детей, где следует избегать даже употребления слова ‘игла’. Общение между сонологом и ассистентом может ограничиться описанием требуемого цвета иглы. Как только все будет готово, процедуру следует провести как можно быстрее и эффективнее.

Пациент должен находиться в максимально удобном положении, предпочтительно таком, в котором ему не нужно наблюдать за процедурой. Также важно, чтобы оператору было удобно, а высота станка и кушетки была отрегулирована соответствующим образом. Вероятно, лучше располагать сторону, в которую вводится инъекция, ближе всего к оператору, чтобы не приходилось растягиваться над пациентом, хотя, конечно, этого нельзя избежать, если лечение проводится с обеих сторон одновременно. Для начала проводится предварительное обследование и на коже ставится отметка, когда определяется наилучшее место пункции и подход к поражению. Иногда полезно использовать тупой конец иглы для нанесения метки, поскольку нанесение метки ручкой может быть затруднено в присутствии ультразвукового геля. В качестве альтернативы можно сделать две метки под прямым углом друг к другу от места инъекции любым кожным гелем. Это больше подходит для инъекций более крупных структур. Кроме того, иногда полезно провести линию рядом с отметкой, указывающую начальное направление введения иглы ( рис. 29.3 ).

Практический совет

Следует тщательно продумать выбор точки прокола и направления иглы. В дополнение к очевидному желанию достичь цели, не затрагивая важные структуры, особенно нервы, есть также преимущество в выборе направления, при котором игла располагается как можно параллельнее ультразвуковому зонду.

При таких обстоятельствах лучше всего визуализировать иглу ( рис. 29.4 ). Если параллельный подход невозможен, следует выбрать ближайшую альтернативу. Для оптимизации соотношения ‘угол между зондом и иглой’ можно использовать направленный луч или асимметричный слой геля.

Рисунок 29.3

На коже пациента была оставлена небольшая круглая отметина путем легкого надавливания открытым концом пластикового колпачка для иглы. Это можно сделать с помощью местного анестезирующего геля, где трудно использовать кожные маркеры. При необходимости также можно провести линию, указывающую начальное направление иглы.

Рисунок 29.4

В гель были введены три иглы. Игла a введена под небольшим углом по сравнению с иглой b (стрелка). Отражательная способность последнего становится более четкой. Расхождение увеличивается с увеличением глубины. Игла c специально разработана с покрытием для увеличения отражательной способности ультразвука. Хотя игла обладает значительно большей отражающей способностью, дополнительные расходы в большинстве случаев не требуются.

Лидокаин обладает слабокислой структурой и может вызывать ощущение жжения, которое можно уменьшить добавлением небольшого количества бикарбоната натрия. Если цель очень поверхностная, при наличии опыта местная анестезия не требуется, что может усугубить дискомфорт от процедуры. Если необходимо использовать местную анестезию, предпочтительно простерилизовать кожу и ввести местный анестетик перед приготовлением других инъекционных средств или стерильного зонда. Это дает некоторое время для действия местной анестезии, прежде чем приступить к инъекции. Рекомендуется провести однократную пункцию с введением местного анестетика той же иглой, которая будет использоваться для собственно инъекции. Исключением являются случаи, когда необходимо использовать большую иглу, например, для аспирации ганглиев или у пациентов, боящихся иглы. В этих случаях кожу обезболивают самой маленькой доступной иглой.

Важно иметь согласованную местную политику для пациентов, получающих антикоагулянтную терапию. Для большинства поверхностных инъекций, когда используются иглы с маленьким отверстием, часто принимаются стабильные показатели международного нормализованного отношения (МНО) ниже 2,5. Когда требуются иглы большего размера, для биопсии или когда инъекция проводится в область, где скрытое кровотечение может быть проблематичным, следует принять альтернативные меры. Обычно это включает перевод пациента на гепарин и отмену дозы вечером перед процедурой. Очевидно, что окончательное решение зависит от общего состояния здоровья пациента и рисков, связанных с прекращением приема антикоагулянтов.

Игольчатые методы

В большинстве случаев достаточно игл, которые широко используются в отделении. Некоторые производители выпускают иглы с покрытием, которые, несомненно, легче увидеть; однако для большинства процедур дополнительные расходы являются спорными. Для большинства процедур достаточно иглы весом 23 Г, и полезно иметь в наличии несколько доступных длин. Существует два подхода к размещению игл под контролем ультразвука, в зависимости от размера и глубины мишени. При более глубоких поражениях, небольших мишенях и биопсии, среди прочего, игла постоянно находится в поле зрения. Это подход «в поле зрения». При поверхностных инъекциях в суставы может быть проще использовать скрытый подход.

Метод ‘В поле зрения’

При проведении многих процедур желательно постоянно держать иглу в поле зрения, пока она безопасно не достигнет цели. Для доступа in view игла совмещена с длинной осью зонда. Кожу прокалывают посередине одной из коротких сторон зонда на соответствующем расстоянии от него в зависимости от размера и глубины цели. По мере продвижения иглы она быстро появляется в поле зрения с одной стороны экрана. Необходимо идентифицировать кончик иглы и отслеживать его движение, пока он не достигнет намеченной цели. Форма скоса должна быть видна, чтобы гарантировать, что следят за кончиком, а не за другой частью иглы. Для защиты цели скос удерживается вверх до достижения цели. После попадания в цель скос поворачивается, чтобы лучше расположить отверстие иглы в целевом суставе, сумке или влагалище.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Во время процедуры зонд должен оставаться на цели, при этом кончик иглы должен оставаться в поле зрения. Если визуализация кончика иглы теряется, его не следует продвигать дальше, пока он не будет перемещен.

Чтобы переместить ‘потерянный’ кончик иглы, зонд перемещают от мишени туда, где ощущается кончик иглы. После того, как кончик иглы найден, отмечается направление, в котором нужно было переместить зонд, чтобы найти его. Зонд возвращается к цели, игла слегка отводится, а затем перемещается в противоположном направлении, чтобы снова увидеть ее. Иглы имеют тенденцию отклоняться от направления скоса, поэтому при глубоких инъекциях полезно противодействовать этой тенденции, вращая иглу.

Метод ‘Вне поля зрения’

При лечении поверхностных мелких суставов необязательно направлять иглу от кожи к цели. Вместо этого зонд помещается в сагиттальной плоскости над целевым суставом таким образом, чтобы его средняя точка находилась непосредственно над суставом или его наиболее растянутой или выпяченной частью. Прокалывание кожи производится в середине длинной стороны зонда (в отличие от короткой стороны для визуального доступа) и направляется глубоко в направлении зонда. Если исходное положение зонда выбрано достаточно тщательно и игла не расположена под проксимальным или дистальным углом, ее кончик должен внезапно появиться на ультразвуковом изображении внутри сустава. В последнее время производители для облегчения этого процесса наносят метки на середину зондов. Зонды с короткой посадкой также, как правило, тоньше, что позволяет прокалывать кожу ближе к целевому суставу.

Биопсия мягких тканей

Важные принципы

Подробное обсуждение диагностики новообразований мягких тканей будет найдено в главе 31 . Основная роль ультразвукового исследования новообразований заключается в подтверждении наличия значительного образования, отличии жидкости от твердых поражений, идентификации тканей и компартментов и проведении биопсии. Биопсия образований мягких тканей опорно-двигательного аппарата проводится по тем же принципам, что и биопсия других органов; однако есть несколько аспектов, которые важны при подозрении на саркому.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Прогноз саркомы зависит от ее локального распространения и, в частности, от того, ограничена ли она одним анатомическим отделением. Поэтому крайне важно, чтобы при проведении биопсии при поражении мягких тканей учитывалось отделение, в котором оно расположено, и чтобы дорожка не выходила за пределы прилегающих пространств.

В обязательном порядке необходимо обсудить подход к биопсии с хирургом, который будет проводить окончательную операцию. Это делается для того, чтобы обеспечить возможность удаления опухоли хирургическим путем, снизить частоту рецидива опухоли и, что не менее важно, гарантировать, что биопсия не ухудшит прогноз для пациента из-за распространения опухоли в другой отдел. Некоторые авторы рекомендуют использовать краситель для мягких тканей, чтобы помочь хирургу идентифицировать биопсийный след.

Особое преимущество использования ультразвукового контроля для биопсии образований мягких тканей заключается в том, что можно оценить внутреннюю структуру поражения ( рис. 29.5 ). При предварительном обследовании следует отметить некротические, фиброзные или другие атипичные участки, которые могут привести к ложноотрицательной биопсии, и избегать их.

Практический совет

Нацеливание биопсии на более активные или сосудистые участки опухоли повышает вероятность положительного диагноза.

Твердые участки можно отличить от жидких или некротических. Важные структуры мягких тканей, расположенные выше, включая сосуды или нервы, можно идентифицировать и избежать их.

Рисунок 29.5

Подпружиненная биопсийная игла типа trucut с отверстием, открытым внутри опухоли мягких тканей. Важно, чтобы подход выбирался с учетом последующего хирургического вмешательства.

Следует избегать биопсии при аневризмах (очевидно), подошвенной фиброме и гранулеме инородного тела. Необходимость биопсии следует тщательно проанализировать при опухолях нервной системы, поскольку они часто болезненны и сопряжены с риском повреждения нервной системы, а также при жировых опухолях из-за трудностей с гистологической интерпретацией. Ультразвук также может использоваться для биопсии кости, если затронута надкостница, имеется разрыв коры головного мозга или имеется сопутствующее образование мягких тканей. В более сложных случаях может быть очень полезным сочетание ультразвука с рентгеноскопией для биопсии кости.

Иглы для биопсии

Практический совет

Эффективность диагностики повышается за счет использования игл большего размера. С автоматизированными иглами типа core порт 14 Г позволяет получить образец значительно большего размера, чем порт 18 г.

Существует множество конструкций этих игл, некоторые с внешней, а другие с внутренней пружинящей системой. Полезным вариантом для небольших масс, особенно в области рук и ног, являются системы, способные обеспечить диаметр сердечника 1 см или 2 см, в зависимости от того, как он взведен. Другой тип системы для биопсии мягких тканей берет спиральный образец, поскольку он закручивается в массу, и полезен при очень мягких поражениях. Эта система также хороша при небольших и поверхностных поражениях.

Методика

После того, как кожа и подкожные ткани были удовлетворительно обезболиваемы, игла под ультразвуковым контролем продвигается к капсуле поражения, и в нее, в свою очередь, вводится местный анестетик. Если есть подозрение, что поражение имеет нервное происхождение, анестезирующую иглу осторожно перемещают, чтобы коснуться периферии поражения, чтобы оценить реакцию пациента. Если это болезненно, проведение иглы для биопсии вряд ли будет допустимо. Нерв можно обезболить проксимально; однако риск повреждения нерва все еще остается.

После того, как все эти слои будут обезболиваться, прохождение самой иглы для биопсии должно быть относительно безболезненным. Как только она находится в пределах поражения, открывается отверстие для биопсии.

Практический совет

Небольшая вибрация иглы может помочь обеспечить попадание достаточного количества ткани в открытый порт. Для улучшения качества образца можно также слегка надавить на прилегающую ткань перед введением иглы. Необходимо получить несколько образцов из разных частей очага поражения, чтобы максимизировать вероятность положительной биопсии.

Инъекции вокруг сухожилий

Обзор

Этиология

Этиология тендиноза широко обсуждается. Общепризнано, что происходит ускорение нормального апоптотического или ‘дегенеративного’ процесса. Причина ускорения многофакторна, это сочетание генетики, аномальной биомеханики и нагрузки, оказываемой на сухожилия характером спортивной или профессиональной деятельности пациента. Ненормальным ‘стрессом’ может быть как повышенная, так и пониженная нагрузка, поскольку для поддержания функции сухожилий требуются определенные уровни нагрузки. Термин ‘чрезмерное использование’ начинает вытесняться более подходящим термином ‘неправильное использование’. Множество других факторов влияют на восприимчивость данного сухожилия к повреждению. Анатомическая предрасположенность, такая как вальгусная деформация задней части стопы или верхней надколенника, может в сочетании с биомеханическими или тренировочными дефектами, такими как быстрое увеличение дистанции бега, изменение хвата ракетки или плохая техника, приводить к тендинозу. Могут преобладать другие факторы, включая системные заболевания (диабет, заболевания почек и ревматоидный артрит) и лекарственные препараты. Также говорят, что некоторые сухожилия особенно подвержены повреждениям в определенных местах из-за сосудистого водораздела.

Биохимический путь ускоренного апоптоза изучается все шире. В поврежденных сухожилиях было обнаружено повышение уровня цитокинов, и исследования на животных подтвердили, что они гистологически предрасполагают к дегенерации сухожилий. Известно, что цитокины играют важную роль в клеточном апоптозе, вызванном окислительным стрессом, а избыточный апоптоз был подтвержден при патологии вращательной манжеты и сухожилий надколенника. Считается, что активация цитокинов и связанных с ними факторов приводит к высвобождению протеинкиназ, бескислородных радикалов и других медиаторов апоптоза, что приводит к ослаблению коллагенового матрикса и гибели клеток. Интерлейкины, ингибирующие макрофаги и альфа-факторы некроза опухоли — все они участвуют в биохимическом каскаде. Считается, что другие секреторные факторы, такие как фактор роста эндотелия сосудов, лежат в основе ангиогенеза, связанного с дегенерацией сухожилий, а это, в свою очередь, может стимулировать врастание аномальных нервных структур (ангионейрогенез). Клинические исследования продемонстрировали корреляцию между активным доплеровским сигналом в сухожилии и болью. Также очевидно отсутствие истинной клеточной воспалительной реакции, которая может наблюдаться при ревматоидном артрите. Хотя это привело к критике термина ‘тендинит’, ясно, что воспалительный биохимический механизм присутствует в самом широком смысле.

Терминология

Для описания заболевания сухожилий было предложено множество терминов, хотя не все авторы используют их одинаково. Термин тендиноз или тендинопатия был предложен для замены тендинита, что отражает отсутствие клеточно-опосредованной воспалительной реакции в большинстве случаев. В основном эти два термина являются синонимами; иногда используется тендиноз, когда симптомов нет, и тендинопатия, когда изменения в сухожилиях связаны с симптомами.

Тендиноз может быть очаговым или генерализованным, непрерывность волокон может быть сохранена или могут присутствовать участки расслоения. Некоторые сухожилия имеют листовидную форму, примерами являются надостная и большая грудные мышцы, а другие имеют более цилиндрическую форму. Сухожилия цилиндрической формы могут подвергаться частичному или полному разрыву. Разрывы по всей толщине говорят сами за себя; термин «разрыв по частичной толщине» используется, когда происходит разрыв нормальных волокон сухожилия, но повреждение затрагивает не всю толщину сухожилия. Некоторые авторы используют термин «частичный разрыв» для обозначения острой травмы, в результате которой происходит разрыв волокон сухожилия по любому механизму. В этих обстоятельствах термин «очаговая дегенерация» или «расслоение» используется для обозначения разрушения волокон, которое является следствием длительного неправильного использования. В этих случаях часто имеется уже существующая тендинопатия. Другие авторы используют термин «частичный разрыв» для обозначения всех повреждений волокон, независимо от того, являются ли они острыми или хроническими. Листовидные сухожилия имеют толщину и ширину. Описание разрывов сухожилий должно быть соответствующим образом расширено, чтобы включить оценку того, частично или полностью разорвано сухожилие, как и раньше, но также дать представление о частичной или полной ширине разрыва и его расположении внутри листовидного сухожилия. Примером такого описания может служить частичный разрыв переднего края надостной мышцы толщиной в 1 см.

Боли в сухожилиях, не имеющих сухожильной оболочки, являются одной из наиболее распространенных причин поражения опорно-двигательного аппарата. К таким сухожилиям относятся сухожилия надостной мышцы, общего происхождения сгибателей и разгибателей, надколенника и ахиллова сухожилия. Ахиллово и надколенниковое сухожилия не имеют сухожильной оболочки, вместо этого они окружены паратеноном. У некоторых пациентов симптомы возникают из-за растяжения или утолщения паратенона.

Варианты лечения

Первая линия сухожильной терапии консервативна. Необходимо, насколько это возможно, выявить первопричину и устранить все лежащие в основе биомеханические дефекты, технику или оборудование. Физиотерапия, включая изменение образа жизни и программы эксцентрической нагрузки, важна и требует тщательного выполнения. О вмешательстве следует думать только в том случае, если более простые меры не помогают.

Описаны различные методы лечения сухожилия под контролем ультразвука. Основными группами являются плановая повторная травма и абляционная терапия сосудов. Планируемое повторное повреждение обычно относится к сухому прокалыванию иглой, которое может сопровождаться инъекцией пролиферирующего вещества в той или иной форме, такого как аутологичная кровь или обогащенная тромбоцитами плазма (PRP). При выраженном ангиогенезе используются методы лечения, направленные против образования новых сосудов, включая склеротерапию, радиочастотное излучение и инъекции в больших объемах.

Если в первую очередь поражена сухожильная оболочка, пациентам без сопутствующего заболевания сухожилий или с очень минимальным риском проводится инъекция кортикостероидов. Сухожилия, у которых нет сухожильной оболочки, могут иметь паратенон, который сам по себе может поражаться, что дает основание для термина «паратенонопатия». При наличии паратенонопатии используются процедуры стриптиза или растяжения. Хирургическое вмешательство остается вариантом, если все остальное не помогает. Принципы этих различных методик будут рассмотрены более подробно.

Инъекция сухожильной оболочки

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Воспалительный тендовагинит можно лечить с помощью инъекции кортикостероидов, вводимых в сухожильную оболочку. Важна тщательная оценка подлежащего сухожилия, поскольку в случае повреждения сухожилия инъекция кортикостероидов может увеличить риск разрыва.

Рекомендуемый подход к конкретным сухожильным оболочкам будет рассмотрен в главе 30 ; однако некоторые общие принципы действительно применимы. Как и в случае с другими структурами опорно-двигательного аппарата, следует выбирать подход, свободный от других вышележащих структур, особенно сосудов и нервов. Учитывая длину большинства сухожильных оболочек, это, как правило, не представляет проблемы. Доступ к сухожильной оболочке может быть либо параллельным сухожилию, либо перпендикулярным к нему, т.е. либо вдоль его короткой, либо вдоль длинной оси. У каждого из них есть свои преимущества и недостатки; основным определяющим фактором будет то, которое проще и не загораживается другими структурами.

Во всех случаях важно держать кончик иглы на виду. Если скос иглы не может быть четко виден, значит, он находится вне плоскости изображения и может угрожать сухожилию или прилегающей структуре. Некоторые авторы рекомендуют подходить со скосом иглы к сухожилию, чтобы защитить его. Еще один полезный совет, особенно для поверхностных сухожилий, заключается в том, чтобы слегка загнуть иглу в месте соединения самой иглы с ее втулкой. Это может быть полезно для маневрирования вокруг элементов анатомии пациента, которые в противном случае мешали бы прямому доступу. Альтернативой является прикрепление короткой трубки между шприцем и иглой. Это также полезно для поверхностных оболочек сухожилий в областях, где нормальный контур тела может препятствовать правильному наклону иглы при присоединении шприца. Наличие гибкой трубки облегчает манипуляции с иглой.

В большинстве случаев вводят сухожильную оболочку, потому что она ненормальна и в ней обычно присутствует жидкость, что облегчает канюлирование. Если это не так, полезно держать шприц с местным анестетиком прикрепленным к игле по мере ее продвижения. После разрыва сухожильной оболочки можно ввести анестетик для ее растяжения. После растяжения кончик иглы можно надежно закрепить в ней и завершить инъекцию. Во время инъекции должно быть видно, что вводимый материал обтекает сухожилие, и может быть полезно осмотреть сухожилие в обеих плоскостях, чтобы подтвердить это ( рис. 29.6 ). Если не видно, что сухожильная оболочка растягивается таким образом, нет уверенности в том, что игла правильно расположена в ней.

Рисунок 29.6

Введенная жидкость окружает сухожилия со всех сторон, подтверждая правильное расположение иглы внутри оболочки.

Инъекция паратенона

Ахиллово и надколенниковое сухожилия не имеют сухожильной оболочки, вместо этого они окружены паратеноном. Характерны изменения паратенонопатии вокруг ахиллова сухожилия. Они обнаруживаются сзади и по обе стороны от сухожилия, но не спереди, где отсутствует паратенон. При паратенонопатии могут быть обнаружены различные степени растяжения: от очень тонких изменений до более выраженного растяжения. Локализация может быть медиальной или латеральной. Особый вариант возникает медиально из-за трения между подошвенным сухожилием и прилегающим ахилловым сухожилием.

Если паратенон растянут, предпочтительным методом лечения является прямая инъекция в него. Чаще всего используется комбинация местного анестетика и физиологического раствора. Кортикостероиды следует применять с осторожностью. После введения канюли будет видно, что инъекция заполняет паратенон с трех сторон ахиллова сухожилия.

Терапия, направленная на само сухожилие: контролируемое повторное повреждение и восстановление

Тендинопатия без сопутствующего тендовагинита или паратенонопатии является одной из наиболее сложных для лечения форм. Как было указано ранее, первые шаги должны быть консервативными и направлены на выявление и устранение причины, будь то биомеханическая проблема, проблемы с обучением или оборудованием. Было предложено несколько методов под контролем ультразвука, когда консервативные меры не помогают, а хирургические варианты считаются слишком агрессивными. Они разделены на несколько групп: контролируемое повторное повреждение и восстановление с пролиферирующей терапией или без нее, методы лечения, направленные против аномального формирования сосудов, и терапия стволовыми клетками. Доказательная база для всех этих методов лечения скудна. Многое основано на разрозненных сообщениях о пользе в группах пациентов, как правило, небольшого и среднего размера. Рандомизированных контролируемых исследований мало, и часто имеется плохая документация о предыдущих или текущих методах лечения. Несмотря на это, чрескожная терапия обеспечивает полезный промежуточный этап между реабилитацией и хирургическим вмешательством. При тщательном планировании осложнений относительно немного. Пациенту следует объяснить риск разрыва сухожилия; однако чаще всего это наблюдается при инъекции кортикостероидов, когда сухожилие уже значительно повреждено или когда сухожилие недостаточно хорошо защищено.

Контролируемое повторное повреждение и восстановление относится к ряду методов лечения, направленных на возобновление процесса восстановления сухожилий в контролируемых условиях и с использованием надлежащей программы реабилитации. Методы лечения включают глубокий массаж, экстракорпоральную ударно-волновую терапию и сухое иглоукалывание. Хотя был проведен ряд исследований терапии сухими иглами, стандартизированного метода ее выполнения не существует. Обычно оно включает многократное введение иглы весом 18 граммов в сухожилие. По возможности рекомендуется прокалывать сухожилие иглами в направлении, параллельном длинной оси его волокон. Лучше всего проводить под контролем ультразвука, чтобы можно было нацелиться на наиболее подходящую область поврежденного сухожилия.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Чаще всего сухими иглами воздействуют на участки максимального повреждения сухожилия и неоваскуляризации внутри сухожилия, чтобы вызвать местное кровотечение.

Количество сухого иглоукалывания, которое требуется, неизвестно. Некоторые определяют количество проходов иглы, продолжительность или продолжение до тех пор, пока не будет замечено небольшое кровотечение, которое снова выходит через иглу. Большинство пациентов достаточно хорошо переносят сухое иглоукалывание; однако у некоторых оно может быть болезненным. После процедуры пациенту следует назначить специальную программу реабилитации с правильным балансом защиты и активности. Различия в технике затрудняют оценку успеха лечения разными операторами.

Терапия, направленная на само сухожилие: пролиферирующая терапия

Преимущество сухой иглотерапии, в отличие от ударно-волновой терапии, как средства повторного повреждения сухожилия заключается в том, что размещение иглы в поврежденном сухожилии дает возможность ввести пролиферанты или другие агенты, которые могут способствовать регенерации сухожилия путем создания улучшенной химической среды по мере восстановления сухожилия. Чаще всего используется собственная (аутологичная) кровь пациента (AB). У пациента берут 1-2 мл крови (AB). Сухожилие прокалывается иглой, как описано выше, и кровь вводится в поврежденный участок. Аутологичная кровь дешевая и не требует специального набора или центрифуги.

PRP также вырабатывается из собственной крови пациента. Берется более крупный образец и центрифугируется для выделения PRP. Затем его вводят таким же образом, как для аутологичной крови, после сухого прокалывания иглой.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Основное преимущество PRP перед AB заключается в том, что концентрированный образец того, что считается наиболее важными факторами, стимулирующими фибробласты, вводится в ограниченное пространство сухожилия.

Одним из недостатков является дороговизна наборов и необходимость центрифуги; также не все наборы PRP или составы одинаковы. Количество тромбоцитов варьируется, как и их активация и способность стимулировать пролиферацию фибробластов in vitro. Использование PRP основано на некоторой многообещающей фундаментальной научной литературе, которая демонстрирует хорошую стимуляцию активности фибробластов in vivo. Исследования на животных также подтверждают роль PRP по сравнению с аутологичной кровью; однако процедура требует немного больше времени, и ожидаются хорошие данные о результатах.

Другие пролиферирующие средства включают гипертоническую 25-50% глюкозу и местную анестезию, иногда в сочетании со склерозирующими средствами, такими как фенол. Инъекционное введение этих комбинаций называется пролотерапией. Чаще всего оно используется при повреждениях связок, но также применялось при повреждениях сухожилий и мышц.

Терапия, направленная на ангиогенез

Другая группа чрескожных процедур — это те, которые направлены против аномалий сосудов, возникающих у пациентов с хронической тендинопатией. Ангионеогенез, скорее всего, обусловлен гипоксией внутри сухожилия, что приводит к секреции факторов роста сосудов наряду с другими компонентами воспалительной цепи. Наиболее часто задействован фактор роста эндотелия сосудов. При нормальных обстоятельствах в ахилловом сухожилии или надколеннике выявляется мало сосудов, если таковые вообще имеются. У пациентов с хронической тендинопатией повышенная сосудистость становится очевидной и в некоторых случаях может быть выраженной. Сосуды обычно возникают в передней части ахиллова сухожилия и задней части сухожилия надколенника. Была продемонстрирована связь между этими сосудами и симптомами, что привело к гипотезе, что по крайней мере часть боли пациента вызвана врастанием либо непосредственно сосудов, либо нервов, связанных с ними. Гистологически картина врастания сосудов дезорганизована, часто с аномальной трифуркацией и слепыми каналами. Гистологическая демонстрация аномальных нервов была непоследовательной.

Взаимосвязь между симптомами пациента и степенью образования новых сосудов привела к гипотезе, что удаление этих сосудов улучшит симптомы и поможет реабилитации.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Для удаления сосудов было предложено множество методов, включая прямую инъекцию склерозирующих агентов, радиочастотную абляцию и компрессию сосудов путем объемной инъекции вокруг пораженного сухожилия.

Эти методы применялись к ахиллову сухожилию и надколеннику, а также все чаще используются для других сухожилий, включая общий сгибатель, общий разгибатель локтя и сухожилия подколенного сухожилия.

Этоксисклерол является одним из наиболее часто используемых склерозантов. Первоначально он был разработан Альфредсоном и Ольбергом, и в наблюдательных исследованиях были получены очень хорошие результаты. Были предложены два различных метода склеротерапии. В первом случае в сосуды вводятся инъекции напрямую, как описано разработчиками методики. Используется боковой доступ к сухожилию, и иглу вводят сзади от него для входа в сосуды ( рис. 29.7 ). Можно выделить магистральные сосуды за пределами сухожилия, и для их идентификации используется цветная допплерография. После введения канюли вещество вводится до тех пор, пока кровоток внутри сосуда не прекратится. При использовании этого метода возникает ряд трудностей. Поскольку в сухожилие часто входит много сосудов, процедура удаления каждого из них может занять много времени. Прохождение иглы нарушает цветовой доплеровский сигнал и затрудняет канюлирование мелких сосудов. Игла и вводимая жидкость могут вызвать абляцию сосуда только за счет сжатия, что дает ложную уверенность в том, что сосуды были склерозированы.

Рисунок 29.7

Игла (стрелка) введена за сухожилие надколенника, прокалывая аномальные сосуды и образуя часть области фокальной тендинопатии. После канюлирования сумки вводится склерозант для их уничтожения.

Второй метод заключается в вспенивании склерозирующего вещества путем смешивания его с воздухом и введения вдоль переднего края ахиллова сухожилия или заднего края сухожилия надколенника между сухожилием и окружающим жиром. Вспенивание достигается путем подсоединения шприца со склерозантом к шприцу с воздухом через двусторонний кран. Многократное перекладывание склерозанта из шприца в шприц приводит к вспениванию его по мере смешивания с воздухом. Поскольку целью является область, где начинаются сосуды, а не сами сосуды, процедура выполняется быстрее.

Какой бы метод ни был предпочтительным, требуется несколько процедур с интервалом в 2-3 недели, поэтому это трудоемкий процесс. Первоначальные сообщения об успехе хороши; однако, хотя были проведены рандомизированные исследования, их количество было небольшим, и воспроизведение хороших результатов всеми практикующими врачами не было универсальным открытием. Крупномасштабных слепых рандомизированных исследований не проводилось, и использование этого метода, по-видимому, идет на убыль.

Сосуды также могут быть удалены путем сжатия в результате объемной инъекции вокруг сухожилия. Сообщалось также, что это дает очень удовлетворительное облегчение боли в краткосрочной перспективе, хотя, опять же, отсутствуют высококачественные испытания. Методика включает введение жидкости в пространство между сухожилием и окружающими сосудами. Предлагаются различные объемы, до 50 или 60 мл. Используемый объем можно титровать в соответствии с переносимостью пациента, и следует проявлять осторожность при выявлении нижних мышечно-сухожильных соединений, где требуемые объемы будут меньше. Вводимая комбинация обычно представляет собой смесь местного анестетика и физиологического раствора. Механизм действия неизвестен, но считается, что гидростатическая компрессия аномальных кровеносных сосудов, возможно, сочетается с разрушением спаек.

Ни один из вышеперечисленных методов явно не показал своего превосходства над другими и, что более важно, ни один из них интуитивно не соответствует тому, что считается патогенезом тендинопатии. Была предложена еще одна группа методов лечения, основанных на восстановлении фибробластов с использованием стволовых клеток. Клинических испытаний таких методов лечения немного, и число пациентов невелико; тем не менее, они предлагают привлекательное предложение для лечения заболеваний сухожилий на базовом цитологическом уровне. Такие методы также открывают возможность лечения заболеваний сухожилий на самой ранней стадии. Принцип заключается в том, что стволовые клетки вводятся в пораженную часть, и наведение изображения, в частности ультразвука, играет важную роль в выявлении пораженных участков.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Стволовые клетки могут быть получены из различных источников, и очевидно, что существуют некоторые довольно значительные различия в зависимости от ткани происхождения.

Стволовые клетки проще всего извлечь из подкожно-жировой клетчатки, но они, вероятно, не так эффективны, как клетки, выделенные из костного мозга.

Удаление инородного тела

Ультразвук полезен для обнаружения инородного материала, невидимого на обычных рентгенограммах. Многие металлические инородные тела и некоторые деревянные занозы можно удалить с помощью ультразвукового контроля и тонких щипцов.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Удаление инородных тел под контролем ультразвука может быть рассмотрено, если они твердые, не распадаются во время извлечения, могут быть доступны с одного конца с помощью достаточно атравматичного подхода, имеют линейную, а не округлую форму и не связаны с установленной гранулематозной реакцией.

Идеальными для удаления являются фрагменты игл, более крупные деревянные щепки и шипы. Выбирается подход для доступа к одному концу инородного тела, предпочтительно параллельно его длинной оси. Вводится анестезирующая игла и область инфильтрируется. Иногда анестезирующую иглу можно провести над самим инородным телом, удаляя его путем отсасывания. После того, как область обезболивается, тонкие ‘москитные’ щипцы подводятся к верхней части одного конца инородного тела, совмещенного с его длинной осью. Легкое надавливание щипцами вниз подтверждает контакт ( рис. 29.8 ), показывая, что инородное тело перемещается при помощи щипцов. Затем пинцет отводят вбок, захватывают кончик инородного тела и удаляют.

Рисунок 29.8

Удерживаемая игла. Светоотражающие противомоскитные щипцы (стрелка) вставлены на место чуть ниже удерживаемой иглы. Легкое движение щипцов вверх должно показывать соответствующее движение иглы, если они соприкасаются. Затем пинцет раскрывают, поднимают до уровня иглы и закрывают, чтобы захватить и извлечь ее.

Бурсальная инъекция

Обзор

Сумки представляют собой выстланные синовиальной оболочкой пространства, расположенные между структурами костей или мягких тканей для облегчения движения между ними. Отек и воспаление синовиальной оболочки могут вызывать боль непосредственно или вторично по отношению к пораженным тканям. Бурсальная инъекция — одна из самых распространенных процедур, проводимых под контролем ультразвука. Типичные процедуры включают инъекцию субакромиальной поддельтовидной сумки, вертельной и средней подглоточной сумки, а также межметаточной сумки, относящейся к комплексу невринома Мортона / межметаточная сумка. Поскольку сумки, как правило, довольно большие, канюляция под контролем ультразвука обычно не требует особых усилий. Общие принципы согласия, стерильности и подготовки к процедуре уже были рассмотрены. Типичная инъекционная комбинация — это, опять же, коктейль из местного анестетика длительного действия и кортикостероидов. Иногда для лечения невриномы Мортона используются алкоголь и радиочастота.

Ультразвуковые характеристики бурсальной болезни

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Был выявлен ряд различных паттернов бурсальной болезни. Во многих случаях имеется тонкая кожура утолщенной подкладки бурсы, которая обычно имеет пониженную отражательную способность по отношению к соединительной ткани и жиру, окружающим саму бурсу.

При такой схеме растяжение бурсы не выражено, и свободная жидкость может либо не проявляться, либо проявляться только в наиболее зависимых областях бурсы. Эта картина типична для наиболее частого проявления субакромиального субдельтовидного бурсита. В данном конкретном случае утолщение сумки может быть усилено отведением руки и наблюдением за поведением сумки, прилегающей к коракоакромиальной связке или акромиону. По мере того, как сумка соприкасается с этими структурами, она может уплотняться и становиться более заметной. Во многих случаях, хотя и не всегда, это сопровождается болью. Утолщение субакромиальной подреберной сумки и сгущение, связанные с движением, также можно увидеть на медиальной стороне акромиона, между трапециевидной мышцей и надостным мышечно-сухожильным соединением.

Вторая форма бурсальной болезни больше похожа на жидкостную. Следует соблюдать осторожность, чтобы не прижимать зонд слишком сильно к коже, поскольку расширенная от жидкости сумка легко стирается. Внутри жидкости могут быть видны нити утолщения синовиальной оболочки. При такой схеме обычно более заметна доплеровская активность. При выраженном жидкостном расширении сумки следует учитывать лежащую в основе воспалительную причину, такую как ревматоидный артрит. Другие возможные причины включают бурсит рисовой тельца. В некоторых случаях сумка может казаться совершенно нормальной при ультразвуковом исследовании, но при осмотре непосредственно во время артроскопии стенка может казаться впрыснутой и рыхлой. Поэтому следует понимать, что нормальный вид сумки на ультразвуковом исследовании не исключает заболевания сумки.

Как и суставы, сумки должны легко растягиваться во время инъекции, и любое сопротивление следует рассматривать с подозрением, прекратить инъекцию и попытаться подтвердить расположение кончика иглы по отношению к окружающей анатомии. На ранних стадиях инъекции вокруг кончика иглы ничего не видно, поскольку вводимый материал стекает с кончика иглы. В конце инъекции, если был использован разумный объем, растяжение должно соответствовать нормальной форме сумки ( рис. 29.9 ). При лечении сумок вокруг сухожилий обычно считается, что игла не должна пересекать сухожилие при приближении к сумке, поскольку при извлечении иглы может произойти обратный отток вводимого материала в сухожилие. Представляет ли это какой-либо больший, чем теоретический риск разрыва сухожилия, неясно, и имеется мало доказательств, подтверждающих аргументы обеих сторон. Методы инъекции определенных сумок обсуждаются в главе 30 .

Рисунок 29.9

После инъекции субакромиальной поддельтовидной сумки должно быть видно, что жидкость окружает сухожилие с типичной конфигурацией сумки.

Инъекция в сустав

Крупные суставы

Инъекции в крупные суставы, как правило, просты, и возможны самые разнообразные подходы. Как правило, решение о месте пункции может основываться на том, где скопилось наибольшее количество жидкости, где расположена самая толстая синовиальная оболочка и где вышележащие мягкие ткани вызовут наименьшие проблемы.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Для инъекции в крупный сустав используется метод «в поле зрения», при котором игла направляется вдоль длинной оси зонда таким образом, чтобы игла оставалась в поле зрения на протяжении всего ее прохождения.

Как описано выше, зонд располагается таким образом, чтобы его дистальный конец, не являющийся иглой, перекрывал ту часть сустава, на которую нацелен. Конец иглы зонда будет направлен к месту прокола таким образом, чтобы иглу можно было отслеживать на всем ее протяжении, пока она не войдет в сустав.

Мелкие суставы

Суставы меньшего размера представляют большую проблему, особенно при выраженном образовании остеофитов. В этих обстоятельствах ультразвук дает значительные преимущества перед другими методами визуализации, поскольку путь прохождения через остеофиты более очевиден. Это особенно верно для мелких суставов средней части стопы, пальцев рук и ног. Для инъекций в мелкие суставы часто предпочтителен подход вне поля зрения. Метод «вне поля зрения» основан на близости кожи к цели инъекции.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

При скрытом подходе точка прокола находится посередине длинной стороны короткого зонда, расположенного над областью максимального растяжения сустава, и игла направлена к зонду.

После небольшой практики кончик иглы окажется в центре сустава. Совсем недавно производители наносили метки на середину зондов, чтобы облегчить это. Короткие зонды также, как правило, тоньше, что позволяет прокалывать кожу ближе к целевому суставу. Поскольку сухожилия сгибателей и разгибателей, покрывающие многие мелкие суставы, также находятся в срединно–сагиттальной плоскости, размещение зонда по их длине также гарантирует, что они не будут нарушены во время инъекции.

Дети

Во многих случаях аспирация сустава проще, чем инъекция, поскольку это предполагает наличие суставного выпота, который увеличивает размер мишени. Аспирация чаще всего проводится для исключения септического артрита или диагностики кристаллической артропатии. Пациентам, перенесшим эндопротезирование сустава, показана аспирация или синовиальная биопсия при подозрении на хронический сепсис.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

У детей аспирацию необходимо проводить быстро, чтобы гарантировать, что у ребенка не возникнет проблем, поэтому рекомендуется ‘полуслепой’ метод.

Это снижает вероятность их перемещения и сильно затрудняет проведение процедуры. Принцип полузакрытого подхода к крупным суставам, таким как тазобедренный, заключается в том, что ультразвук используется для определения оптимальной точки пункции, расположенной непосредственно над областью максимального растяжения сустава, при этом путь, перпендикулярный суставу, свободен от важных структур. За этим следует неуправляемый подход иглы к суставу. Цель состоит в том, чтобы с уверенностью определить эту точку, чтобы затем можно было выполнить аспирацию без необходимости активного наведения изображения. Этот метод хорошо работает для более крупных суставов, таких как тазобедренный и плечевой, но сложнее для суставов меньшего размера, где предпочтительнее прямое наблюдение. Конкретная техника аспирации бедер у детей будет описана в главе 20 .

Биопсия синовиальной оболочки

Аспирация жидкости для посева у пациентов с острым септическим артритом, как правило, эффективна, но это реже случается у пациентов с хронической инфекцией, особенно там, где был имплантирован сустав. У таких пациентов также стоит искать участки утолщения синовиальной оболочки, поскольку результаты диагностики часто лучше, если проводится биопсия синовиальной оболочки, а не простая аспирация жидкости. Принципы проведения биопсии синовиальной оболочки под ультразвуковым контролем аналогичны биопсии опухоли мягких тканей. Для получения качественного образца предпочтительнее иглы большего калибра; однако их введение может быть трудным и болезненным, поскольку капсула имплантированного сустава часто толстая и волокнистая и препятствует прохождению иглы. Перед введением иглы для биопсии следует соблюдать осторожность при нанесении на капсулу обильного местного обезболивающего средства. Хотя предпочтительно использовать адекватную анальгезию кожи и капсулы сустава, следует понимать, что…

Практический совет

… многие местные анестетики являются бактериостатическими, и, следовательно, после проникновения в сустав использование анестетиков должно быть ограничено.

Практический совет

Если капсула сустава оказывается резистентной или болезненной, есть два способа преодолеть ее: использовать внешнюю канюлю или продвинуть центральную часть иглы для биопсии, чтобы произвести первоначальный прокол.

Канюли, как правило, намного острее биопсийных игл и легче проникают через утолщенную капсулу. Канюлю можно оставить на месте, что позволяет получить несколько биопсий с помощью одного прокола капсулы. Если коаксиальная система недоступна, другой вариант — поместить кончик иглы для биопсии на капсулу, а затем осторожно продвинуть центральную часть, как будто вот-вот будет взята биопсия. Поскольку это немного меньше общего диаметра иглы, создается начальный прокол, через который легче проходит игла большего размера. После проникновения в сустав иглу следует направить в точку максимального утолщения синовиальной оболочки.

Утолщенная синовиальная оболочка часто довольно рыхлая, и нередко извлекаемые образцы сильно фрагментированы. Использование иглы весом 14 г повышает эффективность диагностики.

Практический совет

Также полезно прижимать иглу к утолщенной синовиальной оболочке, слегка вибрируя ею, чтобы попытаться получить хороший образец для введения в отверстие для биопсии.

При подозрении на инфекцию следует взять несколько образцов как для посева, так и для гистопатологической оценки.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

При хронической инфекции вокруг имплантированных суставов рекомендуется брать несколько образцов с помощью разных игл. Это делается для того, чтобы загрязнение иглы не привело к ложным результатам. Посев следует проводить под обогащением, чтобы стимулировать рост низковирулентных организмов.

Барботаж кальцием

Обзор

Отложение кальция может происходить во многих сухожилиях и вокруг них, но чаще всего связано с вращательной манжетой и ягодичными вставками. Не все требуют лечения, поскольку существует общепризнанная тенденция к самопроизвольной реабсорбции отложений кальция. Кроме того, не все конгломераты кальция являются симптоматическими.

Подход к лечению отложений кальция в сухожилиях под контролем ультразвука одинаков независимо от их локализации. Это зависит, в первую очередь, от того, вызывает ли кальций сам по себе симптомы или боль может быть вызвана поражением соседних структур. Скопление кальция в надостном сухожилии может вызывать симптомы ущемления при отведении из-за увеличения объема и снижения податливости внутри сухожилия. Симптомы, вызванные потерей кальция, обычно тяжелые, часто имитирующие острый септический артрит. Если в анамнезе нет четких данных об острой кальцинозной тендинопатии или кальцинозном бурсите, есть возможность попробовать начальную инъекцию местного анестетика и кортикостероидов в соседнюю сумку, чтобы убедиться, что это обеспечивает достаточное облегчение без необходимости пациенту проходить несколько более неудобную процедуру барботажа.

Используемая процедура также зависит от того, мягкий кальций или твердый. Это трудно с уверенностью определить при визуализации. Если на обычных пленках видна трабекуляция, то подтверждается наличие твердого конгломерата. Мутный или молочный вид больше соответствует мягкому конгломерату ( рис. 29.10 и 29.11 ). Ультразвук также может помочь в этой дифференциации. Если кальцинированная оболочка не слишком толстая, может быть видна разжиженная сердцевина с меньшим отражением. При плотной кальцификации будет заметно отражающий передний край и затенение заднего слухового прохода ( рис. 29.12 ). Однако следует понимать, что оба этих признака присутствуют в конгломерате, который имеет более плотную кальцинированную оболочку, но жидкую или пастообразную сердцевину. Окончательное определение природы конгломерата может быть достигнуто только после проведения самой процедуры барботажа при попытке проникновения. При наличии жидкой или пастообразной сердцевины ( рис. 29.13 ) возможна аспирация с последующей фенестрацией (разрушением) окружающей стенки. Для более твердых меловидных конгломератов единственным вариантом является фенестрация. При еще более тяжелых поражениях, если пациент не реагирует на инъекцию в бурсальную область, часто требуется хирургическое вмешательство.

Рисунок 29.10

Нечеткие, крапчатые, повышенной интенсивности в сухожилии SST. Отсутствие задней акустической тени предполагает мягкий кальций или молочко кальция.

Рисунок 29.11

Больше жидкости, подобной кальциевому молочку. Этот тип легче всего аспирировать.

Рисунок 29.12

Плотный передний край конгломерата кальция с затенением заднего слухового прохода, что указывает на более твердое содержимое. У некоторых пациентов внешняя оболочка кальцинирована, скрывая мягкий матрикс внутри.

Рисунок 29.13

Полутвердый аспирированный кальциевый материал. Сравните с более жидким содержимым на рисунке 29.11 .

Методика

Были предложены два метода аспирации с использованием либо одной иглы для проникновения кальция, либо двух. При двухигольной методике используется одна игла для введения физиологического раствора или местного анестетика в кальциевую оболочку, а вторая игла для дренажа. Техника одноигольного прокола заключается в чистом проколе стенки таким образом, чтобы стенка обеспечивала достаточное уплотнение вокруг иглы. Введенный местный анестетик расширяет конгломерат, и достигается вымывание по мере того, как происходит декомпрессия очага поражения через ту же иглу.

Процедура начинается с того, что пациента укладывают в удобное положение. Как правило, для удобства пациента предпочтительно лежачее положение, так, чтобы пораженная сторона была ближе к стороне обследования. Рука располагается сбоку от пациента в положении ладонью вниз, что обеспечивает небольшое внешнее вращение и больший доступ к вращающей манжете. Определяется уровень кальция и выбирается оптимальный подход. Кожу стерилизуют, накладывают повязку и вводят инъекцию местного анестетика. Под прямым контролем ультразвука игла вводится в субакромиальную подпельтовидную сумку и вводится под местной анестезией. Важно убедиться, что в игле и шприце нет воздуха, поскольку пузырьки газа в сумке на этом этапе процедуры могут ухудшить визуализацию при введении кальция. Хотя многие практикующие врачи также используют кортикостероиды в определенный момент процедуры, важно не вводить их в это время, поскольку кортикостероиды в виде частиц также могут ухудшать визуализацию подлежащего сухожилия.

После того, как сумка обезболивается, конгломерат кальция проникает в ее центр с помощью одного прокола. На этом этапе можно попытаться выполнить аспирацию и извлечь мутную жидкость молочного цвета или материал, похожий на зубную пасту. Затем шприц заменяют на шприц малого объема объемом 2 мл или 3 мл, наполовину заполненный местным анестетиком. Перед введением в шприц очищают от воздуха. Было предложено согревать местный анестетик для улучшения его способности растворять кальций. После надежного крепления, предпочтительно с помощью фиксатора Luer-lock, поршень нажимают до тех пор, пока не почувствуется сопротивление, затем расслабляют. Используются последовательные циклы депрессии / расслабления до тех пор, пока небольшое облачко кристаллов кальция не будет выброшено обратно в шприц при отпускании поршня. Со временем будет возникать меньшее сопротивление инъекции и в обмен на местную анестезию будет извлекаться больше жидкого кальция. Периодическое сканирование во время процедуры покажет постепенное разрушение внутренней структуры конгломерата, и будет видно, что кристаллы вращаются внутри внешней яичной скорлупы. Со временем кальций больше не будет извлекаться, и во многих случаях будет видно, что внутренний состав конгломерата становится более жидким. Будет видно, что стенка «яичной скорлупы» растягивается и разжимается при нажатии и втягивании поршня шприца ( рис. 29.14 ). На этом этапе одной и той же иглой можно сделать несколько проколов в стенке яичной скорлупы, чтобы разрушить ее. Заключительным этапом является введение в субакромиальную подпельтовидную сумку комбинации местного анестетика длительного действия и кортикостероидного препарата. Обычно требуется замена иглы перед бурсальной инъекцией, поскольку игла, используемая для фенестрации, обычно блокируется. Пациенту следует дать рекомендации после процедуры, включая предупреждения о том, что любые кристаллы, попадающие в сумку, могут быть болезненными.

Рисунок 29.14

( A ) Кальциноз в надостном сухожилии после промывания. Яйцевидный кальциноз остается, но очаг сдавливается. ( B ) Тот же самый кальциноз, растянутый местным анестетиком. Последовательные циклы снятия растяжения помогают вымыть кальций.

Общие аспекты аспирации ганглиев

Обзор

Ганглиозные кисты представляют собой заполненные жидкостью структуры, содержащиеся внутри неэпителизированной соединительнотканной капсулы. Чаще всего они возникают из-за мукоидного перерождения прилегающей соединительнотканной структуры. Их трудно отличить от синовиальных кист с помощью одной только визуализации. Патологически синовиальные кисты имеют эпителиальную оболочку и представляют собой заполненные синовиальной жидкостью отростки из соседнего сустава или сумки. Ганглиозные кисты не имеют клеточной оболочки и обычно заполнены более вязким желеобразным материалом. На практике нет особых причин отличать ганглии от синовиальных кист, которые вызывают боль при сдавливании, поскольку и те, и другие нуждаются в аспирации или удалении. Различия в значительной степени отражают вязкость содержимого жидкости. По сути, синовиальные кисты обычно имеют низкую вязкость и их легко аспирировать, а ганглиозные кисты содержат прозрачную студенистую жидкость, которая часто бывает вязкой и ее трудно аспирировать. И то, и другое может повториться, и нет никаких доказательств того, что одно или другое с большей вероятностью приведет к этому или с большей вероятностью ответит на одновременную инъекцию кортикостероидов.

Ганглии можно обнаружить в любой части опорно-двигательного аппарата, хотя чаще всего они встречаются вблизи суставов. Распространенные локализации включают запястье, где они связаны с тыльной или, реже, волярной частью лопаточно-полулунной связки, сухожилия пальцев рук и ног, проксимальный отдел большеберцово-малоберцового сустава и стопу, где они могут возникать либо в задней части, либо в средней части стопы. Они имеют типичный мультилокуляционный вид, который обусловлен тем, что одна часть ганглия накладывается на другую, имитируя перегородку, хотя обычно они неполные. Во многих случаях можно увидеть след, тянущийся к структуре, из которой он берет начало.

Методика

При аспирации ганглия или синовиальной кисты используются принципы, аналогичные аспирации в других местах. По возможности прокол делается там, где кожа подходит ближе всего к кисте ганглия, при условии, что путь свободен от других структур, которые могут быть повреждены.

Практический совет

При лечении тыльных ганглиев запястья сгибание запястья может приблизить ганглий к коже, облегчая аспирацию. Место прокола также следует выбирать таким образом, чтобы обеспечить доступ к шейке ганглия. Предварительная инъекция местного анестетика иглой с небольшим отверстием полезна, поскольку прокол иглой с широким отверстием (идеально подходит для аспирации ганглиев) может быть болезненным.

Если жидкость может быть легко аспирирована, следует удалить как можно больше жидкости. Затем проводится фенестрация стенки ганглия или кисты. Обычно вводят небольшое количество кортикостероидов, хотя ценность этого не доказана. Компрессионную повязку можно накладывать после аспирации, хотя, опять же, доказательств того, что это снижает частоту рецидивов, мало.

В значительной части ганглиев жидкость обладает высокой вязкостью и устойчива к аспирации. В этих случаях полезно создать вакуум внутри шприца для поддержания всасывания, пока вязкий материал постепенно отсасывается.

Практический совет

В кабинете УЗИ можно создать простую вакуумную систему, подсоединив шприц объемом 10 мл после проникновения иглы в ганглий, выдвинув поршень шприца и поместив пластиковую крышку для иглы в один из желобков поршня шприца, чтобы удерживать его открытым.

Теперь эта вакуумная система позволяет удерживать иглу в узловом узле, не утомляя оператора. Кроме того, иглой можно манипулировать по всей длине ганглия, даже вдоль шеи, поскольку легче манипулировать шприцем и иглой в одной руке и зондом в другой без необходимости одновременного аспирации. Требуется терпение, но с помощью этих методов можно успешно аспирировать большинство вязких узлов.

Голеностопный сустав и передняя часть стопы: анатомия и методы

План главы

• Введение
  • Положение 1: Медиальная проксимальная часть голеностопного сустава
  • Положение 2: Медиальный дистальный отдел голеностопного сустава
  • Положение 3: Задняя часть голеностопа
  • Положение 4: Боковые сухожилия голеностопного сустава
  • Положение 5: Боковые связки голеностопного сустава
  • Положение 6: Передняя часть голеностопа
  • Положение 7: Средняя часть стопы Сзади
  • Положение 8: Анатомия подошвенной области средней части стопы
  • Положение 9: Передняя часть стопы

Введение

Ультразвуковое исследование голеностопного сустава и стопы — одно из наиболее распространенных исследований при ультразвуковом исследовании опорно-двигательного аппарата. Поверхностное расположение большинства структур означает, что ультразвук играет важную роль в лечении многих пациентов с болезненными состояниями стопы. Как и во многих других суставах, ультразвуковое исследование проводится по симптомам. Пациентам, которые жалуются на боль, локализованную в одной области, чаще всего помогает ультразвук. Пациентам, у которых наблюдаются более глобальные симптомы, а не боль, локализованная в определенной области, требуется МРТ для более полного обследования и, в частности, для оценки суставных поверхностей.

Многие структуры голеностопного сустава выигрывают от обследования в условиях стресса. Поэтому важно иметь возможность двигать ногой, и положение пациента должно позволять это. Этого можно добиться, если расположить лодыжку и стопу пациента над краем кушетки или подложить свернутое полотенце под дистальный отдел голени так, чтобы лодыжка и стопа были приподняты над кушеткой. Медиальная, передняя и латеральная стороны стопы исследуются, когда пациент лежит на спине. Задняя часть стопы поворачивается внутрь для осмотра боковой стороны и поворачивается наружу для оценки медиальной стороны. Задний и подошвенный аспекты лучше всего оценивать, когда пациент лежит ничком.

Положение 1: Медиальная проксимальная часть голеностопного сустава

Цели визуализации

• 1.

Определение заднего сухожилия большеберцовой кости (TPT).

• 2.

Найдите мышцу сгибателя и ее фиброзно-костный канал.

• 3.

Определите большеберцовый нерв и проксимальные ветви.

Техника

Обследование начинается с установки зонда в осевом положении чуть выше медиальной лодыжки ( рис. 23.1 ). Заднемедиальный край большеберцовой кости легко распознать, а самым крупным и медиальным из сухожилий является TPT. В глубине ТПТ полоса с низким отражающим эффектом покрывает кортикальную часть большеберцовой кости, представляющую собой гиалиновый хрящ энтезиса шкива. Это способствует плавному прохождению сухожилия вокруг лодыжки. Наличие хряща в этом месте объясняет, почему может возникать энтезопатия и почему образование костной шпоры является составной частью пациентов с хроническим заболеванием TPT. Сухожилие должно иметь нормальную внутреннюю структуру, состоящую из участков с низкой отражательной способностью, представляющих собой переплетение волокон сухожилия с участками с повышенной отражательной способностью от промежуточных опорных структур соединительной ткани. Наиболее медиальный участок сухожилия находится на одной линии с медиальной границей большеберцовой кости.

Рисунок 23.1

Ультразвуковой преобразователь расположен в аксиальной плоскости кзади от медиальной лодыжки, демонстрируя три медиальных сухожилия и сосудисто-нервный пучок большеберцовой кости.

Вдоль латерального края задней большеберцовой кости в непосредственной близости от нее находится сухожилие длинного сгибателя пальца (FDL). Это сухожилие гораздо меньшего размера, чем TPT, с нижним мышечно-сухожильным соединением. Другие структуры в проксимальной части туннеля предплюсны включают заднюю большеберцовую артерию и вены. Медиальная граница заднего подтаранного сустава определяется глубоко до сухожилия пальцевого сгибателя, когда оно проходит под опорой. Непосредственно сбоку от него находится большеберцовый сосудисто-нервный пучок. Задняя большеберцовая артерия и множество окружающих ее вен отделяют пальцевый сгибатель от большеберцового нерва. Большеберцовый нерв представляет собой более яркую и отражающую структуру, чем близлежащие сухожилия. В нем снова можно идентифицировать элементы с низким уровнем сигнала, представляющие нервные пучки, и они разделены ярко выраженными компонентами, представляющими эпиневральную ткань. Большеберцовый нерв делится, образуя медиальный и латеральный подошвенные нервы. Это разветвление может произойти в любой точке и, возможно, уже произошло на уровне медиальной лодыжки. Меньшая ветвь, медиальный пяточной нерв, отходит непосредственно от большеберцового нерва и может быть видна глубоко и немного кзади, поскольку направляется к заднему медиальному углу os calcis. Другая важная ветвь, нижний пяточной нерв, возникает из латерального подошвенного нерва. Иногда его называют первой ветвью латерального подошвенного нерва. Этот нерв также проходит глубоко и несколько кзади, огибая нижнюю сторону задней стопы, недалеко от начала подошвенной фасции. Он проходит через заднюю стопу, снабжая минимально отводящий палец. Этот нерв может быть задет подошвенным фасциитом, что приводит к атрофии вышеупомянутой мышцы. Сдавливание нерва проксимальнее также может привести к синдрому, имитирующему подошвенный фасциит, называемому невропатией Бакстера.

Задняя большеберцовая кость удерживается на месте вышележащей медиальной (или предплюсневой) сетчаткой, которую можно идентифицировать как толстую поперечно-полосатую соединительнотканную структуру, которая проходит над задней большеберцовой косточкой, образуя свод предплюсневого туннеля. Сухожилие пальцевого сгибателя и сосудисто-нервный пучок большеберцовой кости также находятся в туннеле предплюсны. Медиально он сливается с фасцией и надкостницей большеберцовой кости.

Хотя длинный сгибатель (FHL) часто рассматривается в сочетании с задней большеберцовой мышцей и пальцевым сгибателем (так называемые Tom, Dick и Harry), на самом деле он отделен от двух других сухожилий и имеет свой собственный фиброзно-костный туннель на тыльной стороне пяточной кости. Сухожилие определяется путем перемещения зонда медиально и дистально и использования вышележащего большеберцового нерва в качестве ориентира для сухожилия. Мягкое движение большого пальца ноги помогает определить глубоко расположенное сухожилие FHL. Канавка, в которой он находится, перекрыта короткой сетчаткой, создающей фиброзно-костный туннель, помогающий направлять движение сухожилия. Иногда сетчатка утолщена и могут образовываться узелки сухожилий, создавая эффект запуска, подобный пальцевому спусковому крючку. Если присутствует тригональная кость, FHL располагается медиальнее этой добавочной кости.

Сухожилие следует исследовать как в короткой, так и в длинной оси с движением и без него. Поворот зонда на 90 ° после определения сухожилия, а затем перемещение пальца стопы продемонстрируют отсутствие сращивания или защемления при переходе сухожилия в фиброзно-костный канал. Проксимальная часть сухожилия, расположенная чуть ниже мышечно-сухожильного соединения, обычно выявляется первой, и нередко вокруг нее в этом месте можно увидеть жидкость. Это особенно очевидно, если имеется выпот в голеностопном суставе, поскольку сухожильная оболочка сообщается непосредственно с большеберцово-таранным суставом. Как правило, простой выпот не связан с увеличением доплеровской активности.

Положение 2: Медиальный дистальный отдел голеностопного сустава

Цели визуализации

• 1.

Найдите заднюю большеберцовую мышцу / большеберцово-тазовые / пружинящие связки.

• 2.

Найдите, где сгибательный бугор пересекает пальцевый сгибатель.

• 3.

Определите медиальный и латеральный подошвенные нервы.

Техника

По мере продвижения зонда дистально после задней большеберцовой кости медиальная лодыжка исчезает из поля зрения. Структура, которая в настоящее время обнаруживается глубоко для TPT, представляет собой большеберцово-тазовую связку, основной компонент комплекса дельтовидных связок ( рис. 23.2 ). Считается, что эта связка состоит из двух компонентов, хотя задний компонент является более доминирующим и в большинстве случаев сочетается с передним компонентом. В расслабленном положении нормальную внутреннюю структуру связки трудно разглядеть из-за анизотропии, поскольку волокна ориентированы под разными углами к зонду. Растяжение связок за счет тыльного сгибания стопы приводит волокна в соответствие и раскрывает истинную внутреннюю структуру.

Рисунок 23.2

Медиальный связочный комплекс состоит из трех групп. Глубокая группа включает переднюю и заднюю большеберцово-таранные связки (темно-синего цвета). Поверхностная группа включает большеберцово-пяточную, большеберцово-пружинную и большеберцово-ладьевидную связки (срединно-синяя). Основной поперечной связкой является пяточно-ладьевидная, или пружинящая, связка (светло-голубая).

Нормальная связка имеет треугольную или парусообразную форму, ее узкий конец прикреплен сверху к медиальной лодыжке, а широкая часть дистально прикреплена к таранной кости. Большеберцово-таранный сустав расположен глубоко в связке. Если отвести заднюю большеберцовую кость немного дистальнее, пружинящая связка окажется в глубине ( рис. 23.3 ). Задняя часть этой связки, компонент, который прикрепляется к опоре тали, идентифицируется в первую очередь, поскольку это ее самая широкая часть. Если верхний конец зонда повернуть кпереди, становятся видны средняя и передняя части связки, проходящие по обратной S-образной форме таранной кости к ладьевидной. Небольшая сумка, чуть больше потенциального пространства, расположена между TPT и пружинящей связкой. Это называется скользящим слоем. Вокруг задней большеберцовой кости в этом месте может присутствовать небольшое количество жидкости. Другим важным компонентом комплекса медиальных связок является большеберцово-пружинящая связка ( рис. 23.4 ), которая ориентирована в венечной плоскости, соединяя большеберцовую кость с пружинящей связкой. Большеберцово-пяточная и большеберцово-ладьевидная кости обычно встречаются у большинства людей, но имеют более изменчивый внешний вид.

Рисунок 23.3

На более дистальном участке, чуть ниже медиальной лодыжки, виден длинный сгибатель в собственном фиброзно-костном туннеле. Большеберцовый нерв (желтый) проходит непосредственно поверхностно к сухожилию. Пружинящая связка расположена под ТПТ.

Рисунок 23.4

Корональное МРТ-изображение с Т1-взвешиванием, показывающее взаимосвязь большеберцовой пружинящей связки (стрелка) с пружинящей связкой (синий). Пружинящая связка находится глубоко до TPT.

Обследование задней большеберцовой кости завершается после ее установки на ладьевидную. Установка сложная, с проскальзываниями на нижнюю сторону клиновидной и кубовидной костей, а также ладьевидной кости. Компонент также проходит над ладьевидной костью для вставки в медиальную клиновидную форму. Ввиду широко расходящейся конфигурации введения сухожилия анизотропия может быть проблематичной.

Рядом с ладьевидной вставкой может присутствовать дополнительная косточка. Существует несколько типов, в зависимости от размера косточки и соотношения с подлежащей костью. Тип 1 — это небольшая косточка, расположенная внутри сухожилия, которая в остальном вставляется нормально. Установка типа 2 является наиболее проблематичной. Здесь значительная часть сухожилия переходит в большую добавочную косточку, которая, в свою очередь, образует псевдоартроз с лежащей под ним ладьевидной костью. Тип 3 — это срастание косточки с ладьевидной: стабильное состояние, но оно может повлиять на функцию TPT.

Варианты включают врожденное дублирование TPT и общую сухожильную оболочку задней большеберцовой мышцы и пальцевого сгибателя. Можно увидеть, что дополнительный FDL проходит через туннель предплюсны, примыкающий к FHL. Его дистальное прикрепление к пальцевому сгибателю обычно помогает отличить его от значительной массы.

Положение 3: Задняя часть голеностопа

Цели визуализации

• 1.

Определите ахиллово сухожилие и энтезис.

• 2.

Определите подошвенную фасцию и окружающие мышцы.

• 3.

Найдите подошвенную кость и паратенон.

Техника

Заднюю поверхность задней стопы лучше всего исследовать, когда пациент лежит ничком, а стопа вытянута над краем кушетки для осмотра. Если пациенты не могут лежать ничком, может быть использовано обследование в положении лежа на спине с нависанием стопы. Целью визуализации является идентификация ахиллова сухожилия, подошвенного сухожилия и подошвенной фасции.

Ахиллово сухожилие легко локализуется путем размещения зонда по продольной оси в средне-сагиттальной плоскости над пяточной костью ( рис. 23.5 ). Это одно из самых крупных сухожилий в организме. Его можно отследить проксимально до того места, где к нему присоединяется камбаловидная мышца (соединение с подошвой), и далее проксимально, где он формируется внутри икроножной мышцы. Следует обращать внимание на расстояние между уровнем вхождения в подошву, обычно называемым сухожильно-мышечным соединением, и местом вхождения в os calcis. Считается, что низкое включение предрасполагает к ахилловой тендинопатии. Непосредственно перед введением ахиллово сухожилие находится в жировом треугольнике Кагера и предахилловой сумке. Обычно в бурсе можно обнаружить очень небольшое количество жидкости. Плавное сгибание и разгибание стопы выявляет движение заднешейного кончика жировой подушечки внутри бурсы, помогая определить ее форму. Этот маневр также помогает исключить некоторые формы предахиллового бурсита, которые являются более сложными и могут иметь ультразвуковые характеристики, аналогичные жировой подушечке. Ретроахиллова сумка расположена кзади от сухожилия на том же уровне. У нормальных людей она редко содержит жидкость, и во многих случаях ее трудно идентифицировать. Важно не давить слишком сильно ультразвуковым зондом, так как мягкие стенки сумки могут быть легко скрыты.

Рисунок 23.5

Ахиллово сухожилие лучше всего исследовать, когда пациент лежит ничком. Стопа нависает над краем кушетки для осмотра, чтобы облегчить движение сухожилия.

При введении сухожилия можно обнаружить ряд других характеристик сигнала. На тыльной стороне нижележащей кости можно увидеть структуру с низким отражением. Это энтезийный гиалиновый хрящ, который может сосуществовать с сесамовидным хрящом с низким сигналом внутри самого сухожилия, хотя последнее может быть довольно тонким и его трудно идентифицировать.

Место введения довольно большое. Видно, что самые поверхностные волокна проходят над пяточной костью и способствуют формированию поверхностных волокон подошвенной фасции. Это особенно заметно у детей и похоже на взаимосвязь между прямой мышцей живота / приводящей мышцей и четырехглавой мышцей / сухожилием надколенника. Взаимосвязь между симптомами со стороны ахиллова сухожилия и подошвенной фасции хорошо распознана, и при подозрении на патологию в другом следует исследовать оба.

Затем зонд поворачивают на 90° для исследования ахиллова сухожилия по короткой оси. В этой плоскости сухожилие имеет овальную форму с выпуклой задней границей и плоской или слегка вогнутой передней границей. Внутренняя структура должна напоминать сухожилия в других местах, с множеством крапинок с низким уровнем сигнала, представляющих сухожильные волокна, чередующиеся с ярким соединительнотканным эпитеноном. При центральном проведении зонда у худых людей может быть трудно идентифицировать медиальный и латеральный края сухожилия, поскольку от них часто отходят краевые артефакты, создающие впечатление, что медиальный и латеральный края сухожилия слабо видны. Зонд необходимо переместить сначала медиально, затем латерально и наклонить в противоположном направлении, чтобы обеспечить четкую визуализацию краев.

С медиальной стороны обычно видно подошвенное сухожилие ( рис. 23.6 ). Эта короткопузырчатая мышца берет свое начало на задней поверхности латерального мыщелка бедра. Он формируется в длинное сухожилие, которое проходит от латерального к медиальному между камбаловидной мышцей и медиальной головкой икроножной мышцы и выходит на медиальную сторону ахиллова сухожилия. Затем он может входить непосредственно в пяточную кость, но чаще всего он сливается с самим ахилловым сухожилием в какой-то точке по его длине. У большинства пациентов можно выявить ту или иную форму подошвенного сухожилия, хотя она может быть весьма рудиментарной. Сетчатка, подобная сетчатке предплюсны, простирается над ахилловым и подошвенным сухожилиями. Подобно сетчатке коленного сустава, она может быть немного утолщена на уровне средней и дистальной третей ахиллова сухожилия. Также считается, что наличие выступающей сетчатки предрасполагает к ахилловой тендинопатии.

Рисунок 23.6

Подошвенное сухожилие расположено вдоль медиальной части ахиллова сухожилия. Его локализуют, перемещая зонд медиально и наклоняя вбок.

Ахиллово сухожилие покрыто паратеноном с трех сторон: тыльной, медиальной и латеральной. Она может либо раздваиваться и проходить как поверхностно, так и глубоко к подошвенной кости, либо включать подошвенную кость рядом с ахилловым бугром.

Если затем переместить зонд латерально и наклонить медиально, обнаруживаются латеральный край ахиллова сухожилия, латеральный паратенон и латеральная сетчатка. Между боковой границей ахиллова сухожилия и малоберцовой кости находится поверхностный нерв, примыкающий к короткой подкожной вене, которая действует как маркер нерва ( рис. 23.7 ).

Рисунок 23.7

Латеральная сторона сухожилия исследуется в аксиальной плоскости. Поверхностный нерв находится в жировой ткани латеральнее сухожилия с прилегающей подкожной веной.

Затем зонд проводят над пяткой и поворачивают к сагиттальной плоскости, чтобы продемонстрировать подошвенную фасцию ( рис. 23.8 ). Подошвенная фасция состоит из трех компонентов: медиального, центрального и латерального; однако медиальный компонент не виден в задней части задней части стопы ( рис. 23.9 ). Основное центральное крепление начинается от медиального пяточного бугорка и может проходить дистально до уровня головок пястных костей. Его отпечаток имеет приблизительно 1 см в длину и 4-4,5 мм в толщину, измеряемый от того места, где он выходит из calcis. Отражательная способность подошвенной фасции важна для диагностики. В нормальных условиях он состоит из чередующихся гипер- и гипорефлексивных полос, типичных для нормальной ткани связок. По короткой оси центральная полоса имеет овальную форму и больше боковой полосы, от которой она легко отделяется в этой плоскости. Сама латеральная повязка начинается от латерального бугорка пяточной кости и заканчивается у основания пятой плюсневой кости. Крупная мышца, расположенная глубже центральной связки, — это бревисный сгибатель пальцев (FDB), а глубже него, хотя у многих пациентов его трудно увидеть, находится другая фасциальная связка: длинная подошвенная связка.

Рисунок 23.8

Положение лежа, используемое для исследования ахиллова сухожилия, также идеально подходит для оценки подошвенной фасции. Зонд показан по длинной оси над центральным пучком.

Рисунок 23.9

( A ) Принципиальная схема трех пучков подошвенной фасции. (Изменено по Дрейку Р. Л. и др. Анатомический атлас Грея, 1-е издание. Филадельфия, Пенсильвания: Черчилль Ливингстон; 2008; с разрешения автора). ( B, C ) Центральная связка является самой крупной (желтые стрелки). Разницу в размерах между центральной и боковой связкой можно оценить на коронарном Т1-взвешенном МРТ-изображении ( C ).

Положение 4: Боковые сухожилия голеностопного сустава

Цели визуализации

• 1.

Оцените малоберцовый туннель и верхнюю сетчатку.

• 2.

Обратите внимание на пяточно-нижнечелюстную связку (КЛЛ) и подтаранный сустав.

• 3.

Следуйте за малоберцовыми сухожилиями до их установки.

Техника

Пациент может быть обследован в положении лежа на спине или в полукостяке с внутренним поворотом бедра. Как и в случае с медиальной частью задней части стопы, лучше всего, если лодыжку можно держать за край кушетки для осмотра или поддерживать поверх свернутого полотенца, где есть небольшое натяжение боковых структур и возможность двигать и напрягать их. К важным структурам относятся сухожилия, связки и ретинакула ( рис. 23.10 ).

Рисунок 23.10

Связки и ретинакула боковой поверхности задней части стопы.

Боковое обследование начинается с проведения зонда в аксиальной плоскости выше и кзади от боковой лодыжки. Идентифицированы сухожилия малой и длинной костей ( рис. 23.11 ). Мышечно-сухожильное соединение малоберцовой кости расположено ниже, чем длинная малоберцовая кость, а сухожилие большой коленной чашечки расположено глубже по длине и меньше ее. Над боковой лодыжкой они оба имеют овальную или слегка продолговатую форму, а длинное сухожилие примерно в три раза больше бревисного сухожилия. Необходим тщательный контроль положения зонда, поскольку сухожилия проходят дистально, чтобы они оставались перпендикулярными и свободными от анизотропных артефактов. Это особенно сложно, поскольку сухожилия делают относительно резкий поворот кпереди вокруг боковой лодыжки. На каждом уровне следует регулировать наклон зонда, чтобы максимизировать отражательную способность от сухожилий и устранить артефакт. Таким образом, области с постоянной пониженной отражательной способностью, вероятно, представляют собой продольные разрывы.

Рисунок 23.11

Ультразвуковой преобразователь размещается в аксиальной плоскости кзади от боковой лодыжки, чтобы продемонстрировать сухожилие длинной малоберцовой кости кзади от сухожилия большой кости в малоберцовой сетчатке. Эта верхняя малоберцовая кость имеет широкое прикрепление к боковой лодыжке.

До 3 мм жидкости в общей малоберцовой оболочке чуть ниже малоберцовой кости находится в пределах нормы; в других местах видны только следы. Верхняя малоберцовая кость расположена над двумя сухожилиями и помогает удерживать их позади боковой лодыжки при нормальном движении стопы. Подобно ретинакуляру предплюсны, он проходит над двумя сухожилиями, прежде чем смешаться с глубокой фасцией на боковой стороне лодыжки. Конфигурация заднего края малоберцовой кости должна быть слегка вогнутой, обеспечивая отличную опору для прохождения малоберцовых сухожилий. Выпуклый задний край малоберцовой кости может предрасполагать к подвывиху сухожилия. С боков ретинакулум прикрепляется к заднебоковому углу малоберцовой кости, где обычно обнаруживается небольшое расширение. Иногда сетчатка прикрепляется кпереди вдоль малоберцовой кости, что также предрасполагает к малоберцовому подвывиху. Во многих случаях такая картина является следствием предшествующей травмы.

После оценки внутренней структуры сухожилий голеностопный сустав следует согнуть в тыльной стороне и вывернуть, чтобы определить, нет ли подвывиха. Существуют различные классификации, но в целом существует только два типа подвывиха: один, когда происходит полное смещение одного или обоих сухожилий, которые располагаются медиальнее или даже кпереди от боковой лодыжки, и другой, когда сухожилия остаются внутри сетчатки, но ненормально перемещаются по отношению друг к другу.

Поскольку сухожилия проходят ниже боковой лодыжки, связка будет казаться глубокой; это CFL, и она будет обсуждаться подробнее в следующем разделе.

Снова проходя более дистально, малоберцовые сухожилия начинают отделяться друг от друга. В этом месте они проходят глубоко к нижней малоберцовой сетчатке, которая представляет собой тонкую отражающую структуру, проходящую над двумя сухожилиями ( рис. 23.12А ). В этом месте можно увидеть костный выступ, выступающий из латерального края пяточной кости. Это малоберцовый бугорок, который у некоторых пациентов может быть довольно заметным ( рис. 23.12Б и В ). Костный выступ размером более 5 мм от кончика до основания может предрасполагать к тендинопатии длинной малоберцовой мышцы.

Рисунок 23.12

Может присутствовать костный спикула, малоберцовый бугорок, разделяющий два сухожилия (сравните нормальные А и В). Если он большой, то может предрасполагать к тендинопатии длинной малоберцовой кости.

Ниже этого уровня прослеживается малоберцовая кость до ее установки у основания пятой плюсневой кости. Прикрепление малоберцовой кости следует отличать от прикрепления боковой полосы подошвенной фасции, которая находится под ней. Длинная малоберцовая кость проходит снизу через фиброзно-костный туннель на нижней поверхности кубовидной кости и через подошвенную поверхность средней части стопы, переходя в медиальную клиновидную форму и первую плюсневую кость. Непосредственно перед входом в туннель может располагаться дополнительная косточка, os peroneum. Os подвержена сезамоидиту и переломам.

Малоберцовая мышца — это вспомогательная мышца, которая расположена на заднебоковой стороне лодыжки, медиальнее и кзади от группы малоберцовых сухожилий. Это встречается примерно у 10% населения. Наиболее распространенное место введения — в пяточную кость, но также может быть введено в сухожилие длинной малоберцовой кости, сухожилие передней части малоберцовой кости или кубовидную кость. Малоберцовую мышцу не следует путать с малоберцовой мышцей, которая находится впереди латеральной лодыжки на боковой поверхности стопы. Он тесно связан с длинной мышцей-разгибателем пальца стопы (EDL) и находится у основания пятой плюсневой кости. По точке введения можно отличить его от сухожилия разгибателя пальца стопы пятого пальца, которое прилегает к нему. Другой вариант, с которым можно столкнуться, — это малоберцовая мышца, которая проходит от малоберцовой мышцы и переходит в проксимальную фалангу пятого пальца. Он относительно небольшого размера и поэтому редко вызывает путаницу или представляет собой образование неизвестной природы. Другие варианты мышц включают низкорасположенное мышечно-сухожильное соединение малоберцовой кости, которое может простираться даже ниже дистального кончика малоберцовой кости.

Положение 5: Боковые связки голеностопного сустава

Цели визуализации

• 1.

Найдите и напрягите переднюю большеберцово-малоберцовую связку (ATFL).

• 2.

Определите переднюю таранно-малоберцовую связку (ATaFL).

• 3.

Найдите и подчеркните CFL.

Техника

Восемьдесят пять процентов растяжений связок голеностопного сустава затрагивают боковые коллатеральные связки ( рис. 23.10 ). ATaFL и CFL — это два основных компонента, причем первый повреждается чаще всего. Задняя таранно-малоберцовая связка повреждается редко, за исключением полного вывиха голеностопа. ATaFL проходит почти горизонтально и снизу от передней границы кончика малоберцовой кости до таранной кости. Его средняя длина составляет 25 мм, а ширина — 2 мм. Разрыв связки проявляется в виде отека, часто проявляющегося в виде образования мягких тканей с гипоэхогенными участками ниже малоберцовой кости. Связки также следует исследовать при нагрузке либо при внутреннем вращении, либо при вытягивании спереди. При полном разрыве степень нарушения движений выше, и можно увидеть, как свободные концы разорванной связки погружаются в голеностопный сустав. ATFL — это гораздо более прочная связка, которая располагается выше, чем ATaFL. Это часть большеберцово-малоберцового синдесмоза, и для его разрушения требуется значительно больше энергии и другой механизм, по сравнению с обычным растяжением голеностопного сустава. CFL-связка находится глубоко в малоберцовых сухожилиях, идущих от вершины боковой лодыжки к небольшому бугорку на боковой стороне calcis.

Оценка боковых связок начинается с введения зонда в аксиальной плоскости задним концом к переднему краю малоберцовой кости близко к его кончику. Затем передняя часть зонда поворачивается кверху. Переднебоковой край таранной кости исчезает из поля зрения, и появляется большеберцовая кость. Можно увидеть короткую связку, проходящую между большеберцовой и малоберцовой костями; это доминирующая нижняя часть ATFL ( рис. 23.13 ).

Рисунок 23.13

Более сильный ATFL имеет более вертикальную ориентацию. Обратите внимание на положение связки на коронарном МРТ-изображении (стрелка). Связка короче и прочнее ATaFL.

Из этого положения передняя часть зонда поворачивается книзу. При выполнении предыдущего маневра, противоположного предыдущему, большеберцовая кость исчезает из поля зрения и появляется таранная кость ( рис. 23.14 ), узнаваемая по хрящевому покрову. Иногда требуется также немного отодвинуть задний край зонда, но вскоре становится виден ATaFL. Это более длинная и широкая связка, чем ATFL, но она и близко не такая прочная и более подвержена травмам. На поверхностной стороне этой связки можно идентифицировать небольшую артерию и вену, которые могут помочь определить местонахождение связки под ней. Глубоко под связкой находится переднебоковой желоб голеностопного сустава. В переднем углублении обычно присутствует небольшое количество жидкости.

Рисунок 23.14

ATaFL перекрывает переднебоковой желоб. Небольшой сосуд может присутствовать перед связкой и может помочь ее локализовать. Обратите внимание на положение зонда в точке С (сравните с 23,13 ° С и внешним видом на МРТ (D)).

КЛЛ лучше всего обнаружить, следуя за малоберцовыми сухожилиями, поскольку они проходят почти под углом 90 ° вокруг боковой лодыжки. Чуть ниже кончика малоберцовой кости появляется линейная структура, отделяющая сухожилия от нижележащей кости ( рис. 23.15 ). Это задняя часть CFL. Чтобы увидеть связку по всей ее длине, зонд затем поворачивают так, чтобы верхний край зонда располагался более высоко, пока длина CFL не будет видна как можно ближе ко всей связке. Самую проксимальную часть сухожилия, когда оно проходит глубоко к боковой лодыжке, бывает трудно визуализировать. Затем лодыжку можно перемещать с помощью тыльного / подошвенного сгибания, поочередно напрягая и расслабляя связки. Иногда это может улучшить визуализацию внутренней структуры связки, но также следует отметить, что этот маневр смещает и вращает малоберцовые сухожилия по мере натяжения связки. Было высказано предположение, что это смещение и ротация будут происходить только при компетентном ОФЛ.

Рисунок 23.15

КЛЛ определяется по малоберцовым сухожилиям до субмалеолярной области. Поперечно-полосатая связка будет изображена глубже сухожилий. Обычно первым локализуется его заднее прикрепление.

Пазуха предплюсны также открывается в боковую сторону. Широкое устье пазухи находится впереди боковой лодыжки ( рис. 23.16 ).

Рисунок 23.16

Пазуха предплюсны представляет собой широкое пространство, расположенное сбоку и обнаруживаемое путем размещения датчика кпереди от боковой лодыжки, чуть ниже ее дистального кончика.

Положение 6: Передняя часть голеностопа

Цели визуализации

• 1.

Определите все три группы передних сухожилий.

• 2.

Определите поверхностные и глубокие малоберцовые нервы и проследите за ними.

• 3.

Оцените переднюю суставную щель и суставы средней части стопы.

Техника

Переднее обследование начинается с введения зонда в аксиальную плоскость над дистальным отделом большеберцовой кости ( рис. 23.17 ), где можно идентифицировать три сухожилия. Медиальнее всего расположена передняя большеберцовая кость (ПББ), к ней примыкает меньшее сухожилие длинного разгибателя (ПББ), а латеральнее — более крупная и широкая группа ПББ. Чтобы лучше запомнить их положение, TAT и TPT лежат ‘рядом’ друг с другом. Взаимосвязь EHL и EDL обратная взаимосвязи FHL и FDL в медиальной части голеностопного сустава, и пересечение этих сухожилий не требуется.

Рисунок 23.17

Три передних сухожилия и связанные с ними ретинакулы разгибателей расположены кпереди дистального отдела большеберцовой кости. Передняя большеберцовая кость расположена наиболее медиально. Здесь также расположены глубокие малоберцовые сосудисто-нервные пучки.

Сначала проводят татуировку по ее короткой оси до ее вставки в медиальную клиновидную форму. Она вставляется в небольшое углубление на дорсомедиальной стороне этой кости. В продольной оси это имеет типичный исчерченный вид, как и у сухожилий в других местах; однако общая отражательная способность ниже, чем у других сухожилий, и это не следует ошибочно интерпретировать как тендинопатию.

Возвращаясь к исходной осевой плоскости, боковое движение зонда выявляет небольшое тонкое сухожилие разгибателя стопы, которое можно проследить до его введения в дистальную фалангу большого пальца стопы. Сухожилие пальцевого сгибателя распознается не только по его латеральному расположению, но и при прохождении дистально оно распадается на четыре составляющих сухожилия, по одному на каждый палец ноги. ТАТ и другие передние сухожилия ограничены двумя ретинакулами: верхней и нижней. Верхняя сетчатка имеет лентообразную форму и находится на уровне дистального отдела большеберцовой кости ниже сухожильно-мышечного соединения. Представляет собой переднюю часть кольцевой полосы ткани, которая включает в себя сетчатку предплюсны, перекрывающую туннель предплюсны, и верхнюю малоберцовую сетчатку с боков. В поперечном сечении могут быть два компонента, поверхностный и глубокий, между которыми татуировка проходит в туннеле. Этот туннель также может отделять переднюю большеберцовую кость от других сухожилий разгибателей. Косая нижняя сетчатка состоит из двух полос, суперомедиальной и инфрамедиальной, которые соединяются, образуя единое боковое крепление. Татуировка проходит глубоко до косой нижнемедиальной связки непосредственно перед ее введением в медиальную клиновидную форму.

Положение 7: Средняя часть стопы Сзади

Цели визуализации

• 1.

Определение суставов предплюсны.

• 2.

Определение важных связок.

• 3.

Идентификация нервов.

Техника

Анатомия сустава в средней части стопы сложна, но при тщательном выполнении техники отдельные суставы могут быть легко идентифицированы. Поскольку они расположены ближе к коже с тыльной стороны, анатомия костей будет описана с этой точки зрения. Идентификация отдельных суставов лучше всего достигается путем размещения зонда по продольной оси на тыльной поверхности стопы и отображения изображения в сагиттальной плоскости ( рис. 23.18 ). Конфигурация таранной кости очень характерна и является отличной отправной точкой. Она имеет двухлопастную превосходную поверхность, которую легко распознать. Таранно-ладьевидный, средний клиновидный и второй предплюснево-тазовый суставы расположены на одной линии. Как только они идентифицированы, другие суставы могут быть расположены по их отношению к этой оси. Также может быть использован аксиальный доступ. Шейка таранной кости легко идентифицируется и является хорошей отправной точкой. При дистальном перемещении зонда получается двухкостный разрез, ладьевидный — более медиальный, а кубовидный — латеральный. При более дистальном перемещении снова становятся видны четыре кости, медиальная из которых предварительно представляет клиновидную форму, а латеральная — кубовидную кость. При дальнейшем прогрессировании дистально выявляются пять костей, представляющих пять плюсневых костей.

Рисунок 23.18

Классическая конфигурация таранной кости с ее двулопастной тыльной поверхностью используется для идентификации суставов средней части стопы. На прямой линии находятся таранно-ладьевидный, ладьевидно-сводчатый и второй предплюсневой суставы.

На тыльной стороне стопы имеется множество связок, но лишь некоторые из них имеют клиническое значение. Тыльная таранно-ладьевидная связка — это легко идентифицируемая связка, которая покрывает сустав с соответствующим названием. Это может быть повреждение в футболе из-за повторяющихся травм при ударах ногами. Раздвоенная связка, как следует из названия, состоит из двух компонентов. Чем толще пяточно-кубовидная связка (CCL). Это определяется путем помещения зонда над CC-суставом и прохождения его по латеральному краю до тех пор, пока не станет видна лентообразная связка. Пяточно-ладьевидный компонент меньше. Он разделяет проксимальные волокна с CCL, которые могут помочь его идентифицировать. Более важным, чем поиск связки, является определение конфигурации переднего отростка os calcis и поиск связанного с ним перелома. Другой важной связкой на тыльной поверхности стопы является связка Лисфранка. Стабильность второго предплюснево-тазового сочленения сохраняется благодаря связкам, которые проходят между медиальной клиновидной формой и основанием второй плюсневой кости. Самая прочная из них — лисфранковая связка. Различают три слоя: тыльный, межкостный и подошвенный. Самый прочный находится в межкостном слое, который проходит между медиальными клиновидными костями и основанием второй плюсневой кости. Это связка лисфранка. На подошвенной стороне этих суставов также имеется прочная связка Y-образной конфигурации; ее основание находится на медиальной клиновидной форме, при этом каждая конечность входит в основания второй и третьей плюсневых костей. Узкое пространство и косая ориентация связки затрудняют ее локализацию. Важными указателями являются отек мягких тканей и локальная болезненность.

Передняя большеберцовая артерия расположена близко к переднему краю большеберцовой кости между мышечными брюшками голеностопных суставов и разгибателями пальцев. Глубокая ветвь общего малоберцового нерва проходит вместе с этой артерией. Другие нервы, которые необходимо локализовать, — это конечные ветви поверхностного малоберцового нерва. Поверхностный малоберцовый нерв проходит через глубокую фасцию на переднебоковой поверхности голени примерно на 12 см выше сустава. Затем он делится на две ветви, обеспечивающие чувствительность большей части кожи на тыльной стороне стопы. Эти ветви довольно маленькие и далее разделяются, обеспечивая восприятие большей части тыльной части передней части стопы; единственным исключением является первая паутина, которая снабжается глубоким малоберцовым нервом.

Положение 8: Анатомия подошвенной области средней части стопы

Цели визуализации

• 1.

Найдите три мышечных слоя.

• 2.

Распознать узел Генри и прилегающие подошвенные нервы.

• 3.

Определите три фасциальные группы.

Техника

Между подошвенной и тыльной сторонами стопы имеются четыре анатомических слоя. При проведении зонда поперек длинной оси подошвенной части стопы три поверхностные мышцы доминируют на ультразвуковом изображении и составляют первый слой ( рис. 23.19 ). В центре находится FDB с отводящими узлами hallucis и abductor digiti minimi по обе стороны.

Рисунок 23.19

Точка пересечения (узел Генри) в дистальной части туннеля предплюсны. Длинный сгибатель расположен сначала латерально, а затем медиально от FDL. Сухожилия пересекаются рядом с медиальным подошвенным нервом, который вместе с латеральным подошвенным нервом являются двумя основными ветвями большеберцового нерва. МРТ показана в обычной ориентации.

Квадратная подошва (QP) и поясничные мышцы составляют второй слой. QP образуется из двух головок calcis os. Медиальный сустав больше, и он образует часть дна дистальной части туннеля предплюсны. QP несколько необычен тем, что он прикрепляется к сухожилию FDL перед тем, как разделиться на накладки на каждом из четырех боковых пальцев. Его действие продолжают поясничные мышцы. Как и их аналоги в запястье, эти мышцы возникают из отдельных сухожилий сгибателей.

Между первыми двумя слоями, строго между медиальной головкой QP и FDB, находится жировое пространство. Оно содержит «узел Генри’ и медиальный и латеральный подошвенные нервы. Узел Генри — это пересечение сухожилий FHL и FDL. В проксимальном отделе задней части стопы FHL располагается латерально по отношению к FDP, поэтому они должны пересекаться друг с другом, чтобы достичь соответствующих вставок. Это происходит в узле Генри, рядом с медиальным подошвенным нервом. Длинная подошвенная связка также находится в этом пространстве. Эта связка проходит параллельно подошвенной фасции и выполняет ту же функцию по поддержанию продольного свода стопы. Иногда ее можно травмировать, как и подошвенную фасцию. Он получает дополнительную поддержку от более короткой более глубокой связки, короткой подошвенной связки.

Третий слой действительно присутствует только в средней и дистальной частях стопы. Его задний край представляет собой сухожилие длинной малоберцовой мышцы, поскольку оно проходит от латерального к медиальному и входит в основание медиальной клиновидной формы и первой плюсневой кости. Дистальнее него на боковой стороне находится единственная мышца — минимальный сгибатель пальцев стопы. С медиальной стороны к голеностопному суставу присоединяются две дополнительные мышцы: бревидный сгибатель и приводящий сгибатель. Четвертый слой содержит межкостную мышцу и единственную мышцу на тыльной стороне стопы — бревис-разгибатель большого пальца стопы (хотя проскальзывание до большого пальца стопы иногда является отдельной мышцей).

Положение 9: Передняя часть стопы

Цели визуализации

• 1.

Идентификация подошвенной пластинки.

• 2.

Определение межпальцевых нервов.

• 3.

Осмотрите мелкие суставы.

Техника

Анатомия плюснефалангового сустава аналогична пястно-фаланговым суставам кисти. С тыльной стороны расположен разгибательный аппарат. Существуют две коллатеральные связки: основная коллатеральная связка расположена ближе к тыльной стороне капсулы, а дополнительная коллатеральная связка является волярной. На подошвенной стороне стопы вспомогательные, коллатеральные связки соединяются с тыльными и подошвенными межкостными сухожилиями и межпересекающейся связкой, образуя нижнюю капсулу, которая дополнительно укрепляется внутрисуставной подошвенной пластинкой ( рис. 23.20 ). Подошвенные пластинки являются эквивалентом волевых пластинок пястно-фаланговых суставов. Это фиброзно-хрящевые структуры, функция которых заключается в ограничении гиперэкстензии сустава. Кроме того, подошвенная часть первого пястно-фалангового сустава укреплена двумя сесамовидными костями, образованными внутри сухожильных вставок большой мышцы-сгибателя. Косая и поперечная головки приводящей галлюцинозной мышцы также располагаются близко к боковой сесамовидной мышце. Сухожилие сгибателя является внесуставным и перекрывает подошвенную пластинку. Сухожилия сгибателей укреплены системой шкивов, аналогичной системе пальцев, хотя травмируются реже.

Рисунок 23.20

Вид подошвенной пластинки между сесамовидными костями по длинной оси с подошвенной стороны первого плюснефалангового сустава.

Межпальцевые нервы проходят между головками пястных костей тыльно к поперечным связкам. Поперечные связки проходят между головками плюсневых костей, сохраняя поперечную дугу. Невринома Мортона возникает дистальнее связки. Над ними находится потенциальное пространство или межметатарзальная сумка ( рис. 23.21 ). Межметатарзальные сумки простираются дистальнее до уровня поперечной связки, где они могут расширяться у пациентов с комплексом невриномы Мортона / межметатарзального бурсита.

Рисунок 23.21

Обследование на наличие невриномы Мортона. Зонд вводится в сагиттальной плоскости на расстоянии 3/4 дюйма. Левая рука исследователя учащенно пульсирует и сжимает тыльную часть промежутка, пытаясь улучшить визуализацию межметатарзального комплекса невриномы. Сагиттальное исследование дополняется вращением зонда в аксиальной плоскости.

(A) Изменено Дрейком Р. Л. и др. Анатомический атлас Грея, 1-е издание. Филадельфия, Пенсильвания: Черчилль Ливингстон; 2008; с разрешения автора.

Мелкие суставы стоп исследуются аналогично пальцам. Продольные изображения пястно-фалангового и межфалангового суставов оцениваются изначально с тыльной стороны стопы, что обеспечивает наилучшую визуализацию. В первом плюснефаланговом суставе часто находится небольшое количество жидкости, и это следует считать нормальным. Сравнение с контралатеральной стороной плюс допплеровская оценка синовиальной оболочки могут помочь определить его значимость. Оценить межфаланговые суставы с подошвенной стороны стопы сложнее из-за естественной кривизны пальцев. Для достижения этой цели используется зонд малого размера и ручное выпрямление пальцев ног, насколько это допустимо. Большинство процедур оценки синовита не основаны конкретно на оценке межфаланговых суставов пальцев ног с подошвенной стороны.

Патология коленного сустава

Краткое Описание главы

• Введение
• СУХОЖИЛИЯ
  • Сухожилие надколенника
  • Болезнь Осгуда–Шлаттера
  • Сухожилие четырехглавой мышцы
  • Другие Сухожилия
  • Синдром Трения подвздошно-нижнечелюстного бандажа
• СУМКИ
  • Препателлярная сумка
  • Инфрапателлярная сумка
  • Полупембранозно-Икроножная сумка
  • Pes Anserine Bursa
• СВЯЗКИ
• МЕНИСКИ
• ВЫПОТ В СУСТАВАХ И СИНОВИТ
• НЕРВЫ
• ХРЯЩ
• СОСУДИСТЫЕ

Введение

Ультразвук играет важную роль в исследовании патологии, связанной с коленом. Однако важно понимать, что это имеет существенные ограничения, особенно в отношении демонстрации внутрисуставной патологии, затрагивающей такие структуры, как мениски, крестообразные связки и суставной хрящ. Следовательно, ультразвук преимущественно используется для оценки внесуставной патологии коленного сустава и особенно полезен для диагностики состояний, поражающих сухожилия, мышцы, связки, сумки и мягкие ткани. Динамическая оценка, сравнение с контралатеральной стороной и возможность проведения сонопальпации (смещения структур при надавливании зондом) — все это ценные преимущества ультразвука перед другими методами.

Сухожилия

Сухожилие надколенника

Сухожилие надколенника представляет собой относительно поверхностную структуру, которую легко исследовать с помощью ультразвука. Тендинопатия надколенника — это состояние, обычно вызываемое чрезмерной нагрузкой, особенно в результате занятий бегом и прыжками; его также называют «коленом прыгуна», и считается, что оно является результатом хронической микротравмы сухожилия. Пациенты обычно жалуются на боль в передней части коленного сустава, которая чаще всего локализуется над нижним полюсом надколенника. При ультразвуковом исследовании выявляется нарушение нормального фибриллярного рисунка и утолщение сухожилия с очаговыми участками гипоэхогенных изменений внутри него, что связано с неоваскуляризацией сухожилия в результате роста сосудов ( рис. 22.1 ).

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Изменения тендинопатии надколенника обычно носят очаговый характер, чаще всего затрагивая более глубокие волокна проксимального сухожилия либо по центру, либо с медиальной стороны сухожилия.

Локализованный характер заболевания означает, что важно оценить как всю длину, так и ширину сухожилия, используя как продольный, так и поперечный виды.

Практический Совет

Неоваскуляризацию лучше всего продемонстрировать на мощной допплерографии при вытянутом колене и только легком надавливании зондом на сухожилие.

Очагом острого воспаления может быть паратенон, хотя чаще это наблюдается в ахилловом сухожилии; паратенонит проявляется при ультразвуковом исследовании в виде ореола вокруг сухожилия с плохим эхом, который часто показывает повышенную васкуляризацию при силовой допплерографии . Реже тендинопатия может наблюдаться дистально в сухожилии, близком к месту прикрепления большеберцовой кости, хотя чаще всего это наблюдается у подростков как часть спектра изменений, наблюдаемых при болезни Осгуда–Шлаттера.

Практический Совет

Тендинопатия, затрагивающая все сухожилие, обычно связана не с физической активностью, а с системными нарушениями, приводящими к инфильтрации сухожилия, такими как подагра и гиперхолестеринемия ( рис. 22.2 ).

Терапия статинами, хотя и встречается редко, была связана с тендинопатией и разрывом сухожилия, а также с миозитом.

Рисунок 22.1

Тендинопатия надколенника. ( A, B ) Продольное изображение передней поверхности колена, показывающее надколенник и сухожилие проксимального отдела надколенника (белые стрелки) у пациента с тендинопатией надколенника. Отмечается заметное утолщение глубокой части проксимального сухожилия с соответствующими гипоэхогенными изменениями (*). ( C ) При проведении мощной допплерографии у того же пациента выявляется неоваскуляризация в области, пораженной гипоэхогенными изменениями.

Рисунок 22.2

Тендинопатия при подагре. Продольное изображение сухожилия проксимального отдела надколенника (наконечники стрел) дистальнее начала надколенника показывает, что сухожилие имеет неоднородную эхот-структуру и диффузное утолщение с потерей нормальной фасцикулярной структуры. Известно, что у пациента была подагра, и признаки указывают на подагрическую тендинопатию.

Может произойти разрыв сухожилия надколенника, что приведет к полному нарушению разгибательного механизма. Чаще всего это происходит на фоне ранее существовавших тендинопатических изменений или при наличии системных воспалительных заболеваний, таких как диабет, ревматоидный артрит, системная красная волчанка (SLF) или хроническая почечная недостаточность. Также было показано, что как системные стероиды, так и местные инъекции стероидов являются способствующими факторами. После разрыва при клиническом осмотре или обычной рентгенографии может быть обнаружен выступающий надколенник в результате втягивания с помощью механизма четырехглавой мышцы ( рис. 22.3 ). При ультразвуковом исследовании верхней части надколенника становится видна желобковая канавка, обычно скрытая за надколенником, в то время как при исследовании самого сухожилия обнаруживается разрыв ( рис. 22.4 ). Межпозвоночная гематома может затруднять визуализацию концов сухожилия; однако динамическая оценка сухожилия должна позволить дифференцировать частичное повреждение от полного.

Рисунок 22.3

Разрыв сухожилия надколенника. Боковой вид коленного сустава горизонтальным лучом, показывающий высокую коленную чашечку, что указывает на разрыв сухожилия надколенника на всю толщину с последующим отведением надколенника проксимально.

Рисунок 22.4

Разрыв сухожилия надколенника. Продольное изображение передней поверхности колена, показывающее сухожилие надколенника (большие стрелки) с разрывом проксимального сухожилия на всю толщину (наконечники стрелок). Обратите внимание на обнаженную переднюю поверхность бедренной вертлужной впадины (маленькие стрелки) в результате приподнятого положения надколенника.

Острые отрывные повреждения сухожилия надколенника редко встречаются у взрослых и часто возникают вторично по отношению к сильнодействующей травме или эксцентрическому сокращению мышц. В педиатрической популяции эта травма называется переломом рукава надколенника; при этом состоянии рукав из хряща отрывается от основной костной части надколенника, часто забирая с собой небольшой костный фрагмент из нижнего полюса.

Болезнь Осгуда–Шлаттера

Хроническое воспаление места прикрепления сухожилия надколенника к бугристости большеберцовой кости может наблюдаться у подростков ( рис. 22.5 ). Это состояние, называемое болезнью Осгуда–Шлаттера, представляет собой тракционную энтезопатию и характеризуется неправильной выпуклостью большеберцовой кости. Бугристость большеберцовой кости может быть неправильной у бессимптомных пациентов, и следует соблюдать осторожность, чтобы избежать чрезмерной диагностики этого состояния. Реактивное вторичное гетеротопическое костеобразование происходит в месте прикрепления сухожилия надколенника, в результате чего образуется видимая и пальпируемая опухоль: основная физическая находка при болезни Осгуда–Шлаттера. Аналогичное состояние, возникающее при вправлении надколенника, называется синдромом Синдига-Ларсена–Йоханссона. На ультразвуковом исследовании видно утолщение сухожилия надколенника в месте введения с малоотражающими изменениями и связанной с ними внутрижелудочной кальцификацией ( рис. 22.6 ). Неоваскуляризация также может присутствовать в сухожилии и также может быть выявлен перитонеальный бурсит. Ультразвуковое исследование также покажет неровность костной поверхности и / или фрагментацию бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда–Шлаттера) или нижнего полюса надколенника (синдром Синдига-Ларсена–Йоханссона).

Рисунок 22.5

Болезнь Осгуда–Шлаттера. Продольное изображение сухожилия надколенника у молодого пациента с болью в передней части колена. Сухожилие проксимального отдела надколенника (наконечники стрел) имеет нормальный сонографический вид. Показано, что бугристость большеберцовой кости имеет неправильную переднюю кортику в месте введения сухожилия надколенника, что само по себе свидетельствует о гипоэхогенных изменениях. Выпот также наблюдается в глубокой инфрапателлярной сумке, что соответствует бурситу (*).

Рисунок 22.6

Синдром Синдига-Ларсена–Йоханссона. Наблюдается неравномерность передней коры нижнего полюса надколенника в месте отхождения сухожилия надколенника (стрелки). Гипоэхогенные изменения (*) в проксимальной части сухожилия указывают на ассоциированную тендинопатию.

Сухожилие четырехглавой мышцы

Тендинопатические изменения в сухожилии четырехглавой мышцы реже поражаются, чем в сухожилии надколенника, и при осмотре это обычно связано с постоянным чрезмерным напряжением. Клинически это состояние проявляется в виде очаговой боли в дистальной части сухожилия и проявляется при ультразвуковом исследовании в виде очага гипоэхогенных изменений в части сухожилия, потери четкости нормального трехслойного внешнего вида и внутрижелудочковой васкуляризации. Поперечная визуализация сухожилия часто помогает более точно определить точное местоположение тендинопатического изменения. Реже поражается сухожилие на всю толщину, и появляются признаки диффузного утолщения сухожилия с неоднородной эхот-структурой по всей длине ( рис. 22.7 ).

Рисунок 22.7

Тендинопатия четырехглавой мышцы. Продольное изображение сухожилия дистального отдела четырехглавой мышцы и вставки, показывающее утолщение сухожилия (белые стрелки) с диффузно неоднородной эхот-структурой. Также наблюдается более очаговое дистальное гипоэхогенное изменение (*).

Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы — относительно редкое явление.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Большинство разрывов являются неполными и затрагивают только один из компонентов сухожилия: чаще всего сухожильный компонент, возникающий из прямой мышцы бедра.

Дифференциация между полным и частичным разрывом по толщине важна для целей лечения, и ее может быть трудно определить клинически. Ультразвуковое исследование частичного разрыва выявит разрыв одного из слоев сухожилия рядом с надколенником, часто с ретракцией разорванных волокон, но при этом другие, обычно глубокие волокна, остаются неповрежденными. Динамическая оценка сухожилия может помочь в установлении этой картины. При разрывах во всю толщину часто гематома располагается между двумя концами сухожилия, при этом не видно непрерывных волокон, пересекающих промежуток ( рис. 22.8 ). При наличии полного разрыва четырехглавой мышцы сухожилие надколенника часто имеет смятый вид из-за отсутствия проксимального вытяжения надколенника: этот признак может помочь отличить полный разрыв от частичного там, где есть сомнения.

Практический Совет

Тест на сжатие включает боковое сжатие сустава в попытке вытеснить суставную жидкость в препателлярное пространство. Это может произойти только при наличии дефекта во всю толщину.

Рисунок 22.8

Разрыв четырехглавой мышцы. Продольное изображение сухожилия дистального отдела четырехглавой мышцы, лежащего поверхностно к дистальному отделу бедренной кости и переходящего в надколенник, показывает разрыв сухожилия разгибателя на всю толщину (стрелки) с ретракцией проксимальной части сухожилия.

Другие Сухожилия

Другие сухожилия вокруг колена также могут стать тендинопатическими и в редких случаях могут разрываться. Чаще всего поражается полуперепончатое сухожилие, которое вызывает боль в заднемедиальной части сустава. Расположение этого сухожилия трудно визуализировать на УЗИ из-за его глубины, и МРТ может быть более полезной для определения патологии в этом месте. Также встречаются тендинопатии дистального отдела двуглавой мышцы бедра, полусухожильного сустава ( рис. 22.9 ), изящной мышцы и сарториуса. Разрыв дистального отдела двуглавой мышцы бедра чаще всего происходит в сочетании с разрывом боковой коллатеральной связки, часто в сочетании с разрывом передней крестообразной связки (ACL) колена.

Рисунок 22.9

Разрыв полусухожильного сустава. Расширенный продольный обзор заднемедиальной части колена. Наблюдается ретракция проксимального отдела полусухожильного сустава (*) с гипоэхогенными изменениями дистального отдела и окружающей жидкостью и гематомой (кончики стрел). Признаки соответствуют разрыву дистального полусухожильного сухожилия.

Синдром Трения подвздошно-нижнечелюстного бандажа

Синдром трения подвздошно-нижнечелюстного бандажа (ITBFS) — это состояние, также известное как «колено бегуна», и проявляется болью в области латерального мыщелка бедра, которая обычно возникает после повторяющихся физических упражнений. ITFBS считается наиболее распространенной травмой боковой поверхности коленного сустава при беге. Этиология этого состояния обсуждалась в литературе, при этом первоначальная теория, предполагающая, что состояние возникает в результате трения между подвздошно-нижнечелюстным бандажом (ITB) и латеральным мыщелком бедра во время сгибания и разгибания, была оспорена. Некоторые исследования предполагают, что ITB — это не отдельная анатомическая структура, а утолщенная зона внутри боковой фасции, и на самом деле это не переднезаднее скольжение ITB, а повторяющееся сжатие боковой фасции, которое приводит к сдавливанию структур в глубине. В литературе также предполагается, что в это заболевание вовлечена подкожная сумка ITB и что хирургическое иссечение этой сумки облегчает симптомы ITBFS.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Результаты сонографии включают гипоэхогенный отек или жидкость глубоко в мыщелке коленного сустава, когда он проходит над латеральным мыщелком бедренной кости; сама повязка часто имеет нормальный внешний вид.

Практический Совет

На практике важно отличать воспалительную жидкость бурсальной полости, видимую глубоко до ITB, от суставной жидкости в латеральной синовиальной впадине.

Клинически это состояние проявляется боковой болью в колене над дистальной частью ITB, где она соприкасается с нижележащим латеральным мыщелком бедренной кости. Боль в несколько более дистальном расположении в преинсерционной части сухожилия, скорее всего, свидетельствует о дистальной тендинопатии ITB. Тендинопатия проявляется при ультразвуковом исследовании в виде утолщения повязки с сопутствующими гипоэхогенными изменениями и потерей фибриллярного рисунка, хотя патологические проявления могут быть ограничены тканями, расположенными глубже повязки. Это состояние часто встречается у пациентов с остеоартритом.

Сумки

Вокруг коленного сустава имеются многочисленные и сильно изменяющиеся сумки, любая из которых при воспалении или утолщении может вызывать симптомы. Сумки выстланы синовиальной оболочкой, и хотя бурсит (проявляющийся синовитом и выпотом внутри сумки) является наиболее распространенной патологией, также могут наблюдаться любые другие первичные патологии синовиальной ткани, такие как пигментированный ворсино-узловой синовит (PVNS) и синовиальный хондроматоз (синовиальный хондроматоз) ( рис. 22.10 ). Нормальная сумка содержит мало жидкости и ее трудно увидеть на ультразвуковом изображении. Мощный доплеровский сигнал в ткани сумки отражает воспалительные изменения.

Рисунок 22.10

( A ) Синовиальный остеохондроматоз в глубокой инфрапателлярной сумке. На боковой рентгенограмме коленного сустава видны два кальцинированных тела в глубокой инфрапателлярной сумке. ( B, C ) Продольное ультразвуковое исследование глубокой инфрапателлярной сумки у того же пациента, которое содержит как жидкость (*), так и гиперэхогенные очаги с задним акустическим затенением, соответствующие кальцинированным телам.

Препателлярная сумка

Среди наиболее распространенных локализаций бурсита — передние сумки. Препателлярная сумка ( рис. 22.11 ) расположена поверхностно к коленной чашечке, и воспаление здесь обычно называют ‘коленом горничной’. Симптомы включают боль в передней части колена, отек, покраснение и ограничение сгибания в суставе. Состояние обычно возникает в результате острой или хронической травмы области. Это может быть связано с профессией пациента, например, это часто наблюдается у монтажников ковровых покрытий.

Рисунок 22.11

Препателлярный бурсит. Поперечное изображение передней поверхности колена показывает жидкость перед надколенником в толстостенной препателлярной сумке (*) у пациента с хронической болью в передней части колена.

Инфрапателлярная сумка

Поверхностная инфрапателлярная сумка расположена в подкожных тканях, покрывающих сухожилие надколенника и бугристость большеберцовой кости. Глубокая инфрапателлярная сумка расположена глубже дистального сухожилия надколенника, проксимальнее его вхождения в бугристость большеберцовой кости. В исследовании трупной анатомии этой сумки описывается жировой фартук, простирающийся вниз от ретропателлярной жировой подушки (Хоффы) и частично разделяющий ее на передний и задний отсеки. Небольшое количество жидкости в этой сумке обычно наблюдается у бессимптомных пациентов. Воспаление в этой области с большим скоплением жидкости и частой гиперваскуляризацией иногда наблюдается изолированно. Однако чаще это наблюдается в сочетании с энтезитом, болезнью Осгуда–Шлаттера ( рис. 22.5 ) или тендинопатией.

Полупембранозно-Икроножная сумка

Киста Бейкера представляет собой растяжение полупембранозно-икроножной сумки суставной жидкостью, которое у взрослых обычно связано с основной патологией сустава, чаще всего с остеоартритом. Клинически проявление обычно проявляется пальпируемой припухлостью в медиальной части подколенной ямки, хотя многие кисты Бейкера протекают бессимптомно и являются случайными находками.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Решающим фактором в диагностике кисты Бейкера является выявление шейки резервуара жидкости, проходящей между медиальной головкой икроножной мышцы и полуперепончатым сухожилием.

Это место сообщения с суставом и придает кисте характерную конфигурацию речевого пузыря ( рис. 22.12 ). Ультразвуковые признаки кисты Бейкера различны; у многих из них будут как солидные, так и кистозные компоненты, часто с усиленным допплеровским потоком внутри солидного компонента. Они могут варьироваться по размеру от небольших кистозных участков, едва различимых при ультразвуковом исследовании, до крупных скоплений, которые могут проходить через мягкие ткани проксимально и / или дистально. Наиболее распространенным осложнением, связанным с кистой Бейкера, является разрыв или подтекание. Острый разрыв обычно сопровождается внезапной болью и припухлостью в задней части голени, и его следует отличать от тромбоза глубоких вен, который может протекать аналогичным образом. Также может наблюдаться более хроническая утечка жидкости из кисты, которая может особенно раздражать пациента. Жидкость, вытекшая из кисты Бейкера, может рассматриваться как изолированные скопления жидкости, расположенные выше или глубже икроножной мышцы голени. Реже утечка может распространяться проксимальнее в бедро. Рыхлые образования могут проникать в кисту из сустава ( рис. 22.13 ) или могут возникать в кисте de novo из-за хондрометаплазии. Из-за связи с основной патологией сустава простые пленки могут быть полезным дополнением к ультразвуковому исследованию. Понятие кисты Бейкера или подколенной кисты расширено и включает в себя несколько других сумок, которые могут возникать в подколенном отделе. Другим распространенным местом выхода жидкости из коленного сустава является верхнелатеральная область, прилегающая к боковой головке икроножной мышцы. Иногда это ошибочно интерпретируется как ганглий бокового сухожилия икроножной мышцы.

Рисунок 22.12

Киста Бейкера. Продольное изображение медиальной части подколенной ямки показывает большую, заполненную жидкостью кисту Бейкера, возникающую между медиальной головкой икроножной мышцы и полуперепончатой мышцей (*).

Рисунок 22.13

Рыхлое тело кисты Бейкера. Поперечное изображение кисты Бейкера (*) показывает большое пластинчатое костно-хрящевое тело (белая стрелка), лежащее в зависимой части кисты в подколенной ямке.

Pes Anserine Bursa

Мышечная сумка pes anserine — это очень поверхностная структура в медиальной части колена, которая может быть источником локализованной боли и отека. Ультразвуковыми признаками бурсита здесь являются гипоэхогенное растяжение сумки с болезненностью при сканировании по всей области ( рис. 22.14 ). Оценка состояния портняжного, изящного и полусухожильного сухожилий также важна для дифференциации бурсита от тендинопатических изменений как причины симптомов. Ультразвук может быть очень полезен для выявления причины боли и припухлости, которые может быть трудно клинически отличить от других причин припухлости медиальной линии сустава, таких как киста мениска или ганглий.

Рисунок 22.14

Pes anserine bursitis. Продольное изображение медиальной части колена (T = медиальная большеберцовая кость) с растянутой плечевой сумкой (*), видимой непосредственно поверхностно от большеберцовой кости. Жидкость окружает как изящное (белая стрелка), так и полусухожильное сухожилия (синяя стрелка).

Этиология чревного ансеринового бурсита изучена недостаточно; это необычное место для перенесения повторяющихся травм, которые часто связаны с этиологией бурситов в других местах. Было показано, что вальгусная деформация коленного сустава либо отдельно, либо в сочетании с коллатеральной нестабильностью также является фактором риска. Иногда можно выявить первопричину, такую как костный экзостоз или серонегативная артропатия.

Связки

Медиальная и латеральная коллатеральные связки являются поверхностными структурами и хорошо видны на УЗИ. Они являются основными ограничителями вальгусной и варусной деформации коленного сустава соответственно. Повреждение этих связок часто происходит в сочетании с другими структурами, и, хотя ультразвук может использоваться для оценки самой медиальной коллатеральной связки (MCL), за исключением повреждения других структур, особенно менисков и крестообразных связок, часто требуется МРТ. Сочетание повреждений MCL, ACL и медиального мениска, известное как триада О’Донохью, является хорошо документированной травмой, хотя полная триада встречается не так часто, как предполагалось изначально.

Как и при любом повреждении связок, существует широкий спектр повреждений, начиная от частичного разрыва, когда вокруг связки возникает кровоизлияние и отек, при этом некоторые волокна остаются неповрежденными, до полного разрыва, при котором разрыв очевиден. Частичный разрыв MCL обычно затрагивает глубокие волокна связки, которые относительно слабы; эти волокна обеспечивают лишь небольшую степень стабильности сустава, и поэтому частичное глубокое повреждение MCL обычно не приводит к значительной нестабильности. Повреждение боковой коллатеральной связки (LCL) встречается реже и обычно является результатом варусного напряжения коленного сустава. Обычно это связано с повреждением других структур, чаще всего ACL и реже структур заднебокового угла. Отрыв LCL от его дистального прикрепления вместе с соединительным сухожилием двуглавой мышцы бедра и структурами заднебокового угла можно увидеть как на обычной рентгенограмме, так и на МРТ, но это может быть трудно оценить только на ультразвуковом изображении.

Повреждения MCL и LCL низкой степени тяжести (I степень, представляющая собой растяжение связок) может быть трудно обнаружить с помощью ультразвука, хотя вокруг сухожилия может быть видна гипоэхогенная жидкость. Травма II степени представляет собой частичный разрыв толщины, в случае MCL обычно затрагиваются глубокие волокна ( рис. 22.15 ). Ультразвуковые изменения заключаются в утолщении связок и потере нормальной ультразвуковой структуры пораженного компонента. Могут быть оценены прилегающие неповрежденные поверхностные волокна. Разрыв во всю толщину (III степень) будет рассматриваться как разрыв волокон во всю толщину без видимых неповрежденных волокон. Повреждение мениска, связанное с разрывом коллатеральной связки, также может быть продемонстрировано при ультразвуковом исследовании коленного сустава, особенно когда поражена периферическая часть мениска. Может произойти отрыв кости, а не разрыв самого сухожилия ( рис. 22.16 ). После повреждения MCL может возникнуть хронический кальциноз вокруг связки, состояние, известное как болезнь Пеллегрини–Стиеда: это часто наиболее заметно при обычном видеоизображении.

Рисунок 22.15

Разрыв MCL. Продольное изображение медиальной линии сустава, на котором видны расщелина внутри медиального мениска (белая стрелка) и гипоэхогенные отечные изменения внутри MCL (*) в соответствии с разрывом глубокой части связки.

Рисунок 22.16

Отрывное повреждение LCL. Продольное изображение боковой поверхности колена, показывающее боковой мыщелок бедра (F) с отрывным повреждением LCL. Небольшой фрагмент кости был удален (*), а LCL остается неповрежденным (белые стрелки).

Мениски

УЗИ обычно не является методом выбора для оценки состояния менисков; даже использование 3D-метода УЗИ недостаточно точно для клинического применения. Однако при ультразвуковом исследовании видны периферические участки обоих менисков, и при сканировании колена может быть диагностирована случайная патология менисков. Наиболее распространенные разрывы мениска, которые можно увидеть на УЗИ, — это разрывы периферических и задних отделов ( рис. 22.17 ).

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Хотя ультразвуковое исследование дает хорошую положительную прогностическую ценность при обнаружении разрыва, отрицательная прогностическая ценность невелика, и отсутствие разрыва на ультразвуковом исследовании не может быть использовано в качестве надежного индикатора интактности мениска.

Рисунок 22.17

Разрыв мениска с кистой мениска. Продольное изображение медиальной линии сустава, показывающее дистальный отдел бедренной кости и проксимальный отдел большеберцовой кости. В периферической части медиального мениска виден разрыв в виде расщелины (стрелка) с присутствующей кистой мениска (*).

Кисты мениска относительно распространены и могут возникать как медиально, так и латерально. Они могут быть идентифицированы при ультразвуковом исследовании как гипоэхогенные структуры, заполненные жидкостью, которые могут либо находиться внутри мениска, либо, что более распространено, распространяться на окружающие мягкие ткани ( рис. 22.18 ). Хотя киста может располагаться на некотором расстоянии от сустава, …

Практический Совет

… все кисты следует исследовать до линии сустава, где можно увидеть, что они сообщаются с разрывом мениска.

Если при ультразвуковом исследовании разрыв не обнаружен, может быть полезна МРТ. МРТ также позволит лучше оценить морфологию разрыва мениска, если предполагается хирургическое вмешательство.

Рисунок 22.18

Небольшая киста парамениска с низкой отражающей способностью прилегает к отражающему мениску. Также видна часть разрыва мениска.

Отложение дигидрата пирофосфата кальция в менисках, синовиальной оболочке и суставном хряще является относительно распространенным явлением в коленном суставе. Отложение кальция приводит к образованию гиперотражающих линий и точек в пораженных тканях.

Выпот в суставах и синовит

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Клиническое обследование коленного сустава выявит выпот из сустава при условии наличия достаточного количества жидкости, но было высказано предположение, что выпот менее 6-8 мл не может быть оценен клинически.

Ультразвук выявляет выпоты меньшего размера и может предоставить дополнительную информацию, такую как оценка наличия и степени сопутствующего синовита ( рис. 22.19 ).

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Жидкость, видимая внутри сустава, обычно выглядит безэховой или гипоэхогенной, но наличие кровотечения или гноя может придать выпоту более сложный вид.

Обычно жидкость лучше всего обнаруживается в переднем суставе, но…

Практический Совет

… важно обследовать пациента с вытянутым и согнутым коленом, поскольку любой выпот будет перемещаться вокруг сустава, и движение может сместить его в более легко визуализируемое положение.

Рисунок 22.19

Суставной выпот. В надколенниковом мешочке обнаружен умеренный суставной выпот (*). У этого пациента также присутствует сопутствующий синовит (белые стрелки). Показано, что сухожилие разгибателя лежит поверхностно к надколенниковой сумке (белые стрелки). У пациента был остеоартрит.

Надколенниковый мешочек часто является отправной точкой при поиске суставной жидкости, но также важно исследовать зависимые углубления мешочка как медиально, так и латерально от надколенника: области, в которых обычно наблюдается выпот и синовит.

Практический Совет

Сдавливание тканей зондом помогает отличить суставную жидкость от синовита.

Силовая допплерография также полезна для различения этих двух объектов. Нормальная синовиальная оболочка не будет обнаружена при ультразвуковом исследовании, поскольку она слишком тонкая; следовательно, наблюдение за синовиальной оболочкой предполагает, что она утолщена и проявляется в виде гипоэхогенной внутрисуставной ткани, которая не подлежит замене, плохо сжимается и может показывать доплеровский сигнал. Необходимо понимать, что синовит может присутствовать в частях коленного сустава, которые трудно оценить с помощью ультразвука, таких как межмыщелковая выемка. Это особенно важно при рассмотрении состояний, приводящих к очаговой патологии, таких как PVNS.

Обнаружение выпота в суставе или синовита, как правило, неспецифично, и анамнез и обследование сустава важны для определения этиологии. Травмы и остеоартрит являются распространенными причинами, но необходимо учитывать и другие этиологии, включая инфекцию, артрит и, в редких случаях, опухоль. Могут быть очевидны некоторые специфические признаки, такие как наличие эхогенного кровоизлияния ( рис. 22.20 ) в выпоте, что указывает на травматическую причину, или наличие эхогенных кристаллов в синовиальной оболочке или слоев вдоль поверхности суставного хряща, указывающих на подагру как основной диагноз ( рис. 22.21 ).

Практический Совет

В суставных впадинах могут быть видны внутрисуставные образования ( рис. 22.22 ) и, в отличие от обычных рентгенограмм, могут быть видны хрящевые образования без окостенения.

Внутрисуставные образования возникают либо вторично после травматического повреждения, либо в результате различных заболеваний суставов, включая остеоартрит, синовиальный остеохондроматоз или невропатическое заболевание суставов.

Рисунок 22.20

Гемартроз коленного сустава. Продольное изображение передней поверхности колена с дистальной частью сухожилия разгибателя (белые стрелки), входящего в надколенник. Надколенниковый мешочек раздут жидкостью и обломками, и внутри него имеется уровень жидкости.

Рисунок 22.21

Подагра. Поперечное изображение задней поверхности латерального мыщелка бедренной кости (F), на котором видны эхогенные кристаллы вдоль поверхности суставного хряща (синие стрелки), что указывает на диагноз подагры (знак двойного контура).

Рисунок 22.22

Внутрисуставные органы. Продольное изображение надпателлярного мешочка с наличием большого суставного выпота (*) с лежащим кпереди сухожилием разгибателя (стрелки); в надпателлярном мешочке видны несколько кальцинированных телец (белые стрелки).

Как правило, возможна аспирация вслепую и инъекция в колено, но у пациентов с ожирением или у пациентов с очень небольшим выпотом ультразвук может быть полезен для определения местоположения места инъекции / аспирации.

Нервы

Как большеберцовый, так и общий малоберцовый нервы поддаются ультразвуковой оценке на уровне коленного сустава. Наиболее распространенной патологией являются опухоли оболочек нервов, при этом нейрилеммомы и нейрофибромы составляют большинство опухолей оболочек периферических нервов. Поражения, связанные с общим малоберцовым нервом на уровне головки малоберцовой кости, могут проявиться относительно рано из-за поверхностного расположения нерва в этом месте. Как и при опухолях оболочек нерва в любом месте, нерв часто может проходить с обеих сторон опухоли, придавая характерный вид крысиного хвоста или хвоста кометы. Сами поражения, как правило, изо- или гипоэхогенные с выраженной внутренней сосудистостью ( рис. 22.23 ). Биопсия этих поражений может быть предпринята под контролем ультразвука, но часто это невозможно из-за болезненности.

Рисунок 22.23

Шваннома. Продольное изображение большой шванномы, представляющей собой пальпируемую опухоль на заднебоковой поверхности колена. На этом изображении показан классический вид крысиного хвоста (стрелка), поскольку видно, что поражение продолжается общим малоберцовым нервом.

Ганглии, возникающие в проксимальном отделе большеберцово-малоберцового сустава, являются относительно редким явлением, но из-за их размера могут вызывать сдавливание большеберцового и малоберцового нервов на уровне коленного сустава и впоследствии вызывать боль в голени. Эти повреждения заполнены жидкостью и находятся в непрерывном состоянии проксимального отдела большеберцово-малоберцового сустава. Обычно кисты имеют толстую и неровную эхогенную стенку и скапливаются в смежных отделах или мышцах. Демонстрация соединения с верхним большеберцово-малоберцовым суставом позволяет подтвердить диагноз. Особая форма ганглия верхнего большеберцово-малоберцового сустава рассматривается как интраневральный ганглий, проходящий вдоль малоберцового нерва. Это интраневральное кистозное образование вызывает периферическое смещение пучков и веретенообразное утолщение нерва. Он проходит от сустава к нерву по небольшой суставной ветви нерва и оттуда может рассекать нерв проксимально или дистально. Киста может распространяться на значительные расстояния вдоль нерва и может представлять собой образование на некотором расстоянии от коленного сустава, которое можно проследить до его истока в большеберцово-малоберцовом суставе.

Распространенный паралич малоберцового нерва — это изнуряющее состояние, связанное с травмой и, в частности, с вывихом коленного сустава, частота которого в некоторых исследованиях достигает 50%. В случаях травмы при растяжении ультразвук может выявить длительный веретенообразный гипоэхогенный отек нерва с потерей фасцикулярного рисунка. Нерв также уязвим к ятрогенному повреждению во время эндопротезирования коленного сустава.

Хрящ

С появлением хирургических методов восстановления повреждений хряща оценка состояния суставного хряща становится все более важной, и методы предоперационной визуализации развиваются, чтобы удовлетворить этот спрос. В настоящее время МРТ является предпочтительным методом визуализации для оценки состояния суставного хряща в коленном суставе; однако было показано, что ультразвук является точным при измерении толщины суставного хряща бедра по сравнению с анатомическими измерениями. Неровности, трещины и дефекты хряща можно увидеть с помощью высокочастотного зонда, и исследования показали, что результаты являются точными и достоверными для выявления и классификации дефектов суставного хряща коленного сустава. Хрящ, покрывающий вертлужную впадину бедра, оценивается при полном сгибании колена в осевой плоскости для выявления V-образной вертлужной впадины и вышележащего хряща ( рис. 22.24 ). Ультразвуковое исследование также может быть использовано для оценки глубины и конфигурации хрящевой оболочки остоэхондромы, прилегающей к коленному суставу ( рис. 22.25 ). Измерение более 10 мм следует рассматривать с подозрением, а более 15 мм указывает на хондросаркому.

Рисунок 22.24

Остеоартрит. Поперечное изображение на уровне вертлужной впадины (T) у пациента с остеоартритом, поражающим коленный сустав. Наблюдается истончение хряща над латеральным вертлужным суставом (стрелки) с сопутствующей кортикальной неровностью.

Рисунок 22.25

Остеохондрома. ( A ) Боковой вид коленного сустава показывает остеохондрому, возникающую в задней части проксимального отдела малоберцовой кости. ( B ) Продольное ультразвуковое изображение у того же пациента, показывающее небольшую хрящевую шапочку над экзостозом (стрелки). Глубина хрящевой шапочки измеряется между штангенциркулем.

Сосудистые

Подколенная артерия и вена расположены между двумя головками икроножной мышцы в подколенной ямке. Аневризма подколенной артерии диагностируется, если диаметр сосуда превышает 0,7 см. Это важный диагноз из-за риска осложнений, угрожающих как конечностям, так и жизни. Примерно у 45% пациентов на момент направления нет симптомов, и это состояние может быть диагностировано случайно, когда проводится ультразвуковое исследование коленного сустава для выявления альтернативного клинического симптома. Использование силовой допплерографии поможет отличить аневризму подколенной артерии от кисты Бейкера, когда визуализация по шкале серого неоднозначна. Можно легко оценить проходимость аневризмы, а также определить наличие тромба.

Подколенная артерия также может быть сдавлена во время активного тыльного сгибания стопы, но обычно при наличии предрасполагающего поражения, такого как вспомогательный бандаж или гипертрофированная мышца. Это заболевание связано со спортом, требующим значительного развития икроножных мышц, особенно велоспортом. Допплерографические исследования кровотока в сосудах могут проводиться, когда пациент лежит ничком, и кровоток наблюдается при циклическом наклоне стопы в тыльной части стопы и подошвенном сгибании. Потеря нормального кровотока может указывать на врожденную фиброзную полосу, лежащую в основе заболевания.

Подколенная вена будет регулярно обследоваться при обследовании пациента с возможным тромбозом глубоких вен; однако признаки и симптомы разрыва кисты Бейкера схожи, и подколенную вену следует исследовать на наличие тромба, если имеются клинические сомнения относительно диагноза. Тромбоз глубоких вен является распространенным заболеванием, которое особенно распространено среди стационарных пациентов. Результаты ультразвукового исследования включают неспособность полностью сжать просвет сосуда, визуализацию тромба внутри вены и увеличение диаметра вены более чем на 75% во время операции Вальсальвы.

Заболевания лодыжки и стопы: передние

Краткое описание главы

• СУХОЖИЛИЯ
  • Передняя большеберцовая кость
  • Разгибательные галлюцинации
  • Разгибатель пальца
• СВЯЗКИ
  • Синдесмозные повреждения
  • Перелом таранно-ладьевидной связки и ладьевидной кости при напряжении
  • Раздвоенная связка
  • Травма Лисфранка
• ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВНОГО УЗЛА / СИНОВИАЛЬНАЯ КИСТА И ИМПИНДЖМЕНТ
  • Передний удар
  • Заболевания суставов средней части стопы
• СДАВЛЕНИЕ НЕРВА
  • Поверхностный малоберцовый нерв
  • Ущемление глубокого малоберцового нерва

Сухожилия

Передняя большеберцовая кость

Анатомия

Сухожилие передней большеберцовой кости является самым сильным из сухожилий передней лодыжки. Его родительская мышца возникает из верхних двух третей боковой поверхности большеберцовой кости. Она имеет высокое мышечно-сухожильное соединение и сильное дистальное сухожилие, которое ограничено поперечной верхней и косой нижней сетчаткой. Взаимосвязь большеберцовой кости перед ретинакулой сложна. Верхняя сетчатка имеет лентообразную форму и находится на уровне дистального отдела большеберцовой кости ниже мышечно-сухожильного соединения ( рис. 25.1 ). Эта сетчатка представляет собой переднюю часть кольцевой полосы ткани, которая включает предплюсневую сетчатку, перекрывающую предплюсневый туннель, и верхнюю малоберцовую сетчатку с боков. На поперечном сечении могут быть два компонента, поверхностный и глубокий, между которыми в туннеле проходит сухожилие передней большеберцовой кости. Этот туннель также может отделять большеберцовую кость спереди от других сухожилий разгибателей. Косая нижняя сетчатка состоит из двух полос, суперомедиальной и инфрамедиальной, которые объединяются, образуя единое боковое крепление. Сухожилие передней большеберцовой кости проходит глубоко к косой нижнемедиальной связке непосредственно перед ее введением в медиальную клиновидную форму. Сухожилие введено довольно далеко медиально к фасетке медиальной клиновидной формы и основанию первой плюсневой кости.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Есть две области, где передняя большеберцовая кость подвержена повреждениям. Первый находится между сетчаткой, где происходит разрыв сухожилия, а второй — в месте введения, где чаще встречаются тендинопатия и энтезопатия.

Рисунок 25.1

Анатомия сетчатки на тыльной поверхности голеностопного сустава.

Изменено Дрейком Р. Л. и др. (ред.). Анатомический атлас Грея, 1-е издание. Филадельфия, Пенсильвания: Черчилль Ливингстон, 2008; с разрешения.

Тендовагинит и тендинопатия

Тендинопатия переднего сухожилия большеберцовой кости встречается редко, но может возникнуть в результате травмы при чрезмерном использовании. Повторяющееся тыльное сгибание стопы во время занятий такими видами спорта, как бег, лыжи, езда на велосипеде и альпинизм, связано с этиологией заболевания. В других случаях виновата обувь, и, в частности, причиной может быть прямое раздражение верхнего края обуви.

Самые ранние изменения обнаруживаются вокруг сухожилия, там, где оно примыкает к сетчатке. Жидкость может скапливаться вокруг сухожилия ( рис. 25.2 ), хотя она будет ограничена в области, где ретинакулум сдавливает ее ( рис. 25.3 ). При прогрессировании вовлекается само сухожилие, что приводит к утолщению и снижению отражательной способности ( рис. 25.4 ).

Практический совет

В некоторых случаях синовиальная оболочка переднего сухожилия большеберцовой кости может быть не затронута, но наблюдается утолщение сетчатки, приводящее к типу стенозирующего тендовагинита ( рис. 25.5 ).

Вторичные изменения происходят внутри сухожилия в результате удара об утолщенную и жесткую сетчатку. Этот процесс также может прогрессировать до разрыва сухожилия.

Рисунок 25.2

Осевое изображение передней части голеностопного сустава. Жидкость присутствует вокруг переднего сухожилия большеберцовой кости, которое утолщено и демонстрирует пониженную отражательную способность, что указывает на тендовагинит и тендинопатию. Также имеется жидкость вокруг длинного разгибателя (ЭЛ).

Рисунок 25.3

Сагиттальное изображение передней части голеностопного сустава. Наблюдается утолщение верхней сетчатки (серого цвета) и жидкости внутри сухожильной оболочки.

Рисунок 25.4

Сагиттальное изображение переднемедиальной части средней части стопы. Утолщение и потеря отражательной способности переднего сухожилия большеберцовой кости соответствуют тендинопатии.

Рисунок 25.5

Сагиттальное изображение передней части голеностопного сустава. Наблюдается утолщение верхнего отростка передней большеберцовой кости. Незначительные изменения присутствуют только в подлежащем сухожилии.

Передняя энтезопатия большеберцовой кости

Практический совет

Изолированная энтезопатия может поражать дистальную часть переднего сухожилия большеберцовой кости в месте его введения.

Возможно образование новой кости с врастанием кости в сухожилие ( рис. 25.6 ). Гипертрофия сухожилия и повышенный доплеровский сигнал также могут быть обнаружены с помощью ультразвука. Может быть полезно сравнение с бессимптомной контралатеральной стороной. Очаговая болезненность также поможет дифференцировать клинически пораженное сухожилие.

Рисунок 25.6

Сагиттальное изображение переднемедиальной части средней части стопы. Образование новой кости в месте передней вставки большеберцовой кости указывает на энтезопатию. Симптомы пациента были локализованы в этой области.

Разрыв сухожилия

Наиболее распространенным местом переднего разрыва большеберцовой кости является пространство между верхней и нижней сетчаткой. Внимание было привлечено к участку с плохой сосудистостью внутри сухожилия в этой области. Разрыв также может произойти под косым надмедиальным ответвлением сетчатки нижнего разгибателя. Еще одно место повреждения сухожилия находится в месте его введения в медиальную клиновидную форму. Нередко в этом месте выявляются энтезофитные образования, которые, если они отмечены, могут повредить сухожилие, что приведет к разрыву.

Симптомы разрыва сухожилия передней большеберцовой кости часто незаметны. Это связано с тем, что потеря тыльного сгибания в результате травмы может быть компенсирована другими сухожилиями. Распространенным симптомом является образование в передней части ( рис. 25.7 ), часто достаточно заметное, чтобы вызвать опасения по поводу наличия опухоли мягких тканей ( рис. 25.8 ). Опухоль вызвана сочетанием фиброза сетчатки разгибателя и разрыва слабого сухожилия. Другие результаты ультразвукового исследования включают сужение к концу сухожилия ( рис. 25.9 ) и ретракцию ( рис. 25.10 ).

Рисунок 25.7

Изображение с расширенным полем зрения в сагиттальной области. Имеется разрыв переднего сухожилия большеберцовой кости, которое втянулось проксимально до уровня ладьевидно-ключичного сустава.

Рисунок 25.8

Разрыв сухожилия передней большеберцовой кости. Сочетание ретракции сухожилия и утолщения сетчатки создает образование в передней части голеностопного сустава, которое иногда ошибочно диагностируется как саркома.

Рисунок 25.9

Сагиттальные изображения разрыва сухожилия передней большеберцовой кости. Конец сухожилия втянут до уровня большеберцово-таранного сустава. Остеофиты и эрозии приводят к нарушению костной структуры, что может способствовать разрыву сухожилия.

Рисунок 25.10

Сагиттальное изображение передней части голеностопного сустава. Наблюдается слабость переднего сухожилия большеберцовой кости, что указывает на разрыв.

Разгибательные галлюцинации

Повреждения длинного разгибателя (ЭЛ) относительно редки, и большинство из них являются вторичными по отношению к рваным ранам, а не результатом чрезмерного использования. Типичный случай — падение ножа на ногу пациента. Другие причины рваных ранений включают так называемые ‘травмы голенища бутсы’, которые возникают в хоккее. Непрямая или закрытая травма, как правило, возникает в предсказуемых местах. Это было описано в боевых искусствах, особенно тхэквондо, где происходит принудительное сгибание вопреки сопротивлению. Разрыв на уровне плюснефалангового сустава может быть вызван столкновением с остеофитами, возможно, усугубленным фиксацией сухожилия в области разгибателя. В тхэквондо также сообщалось о разрыве при введении. Предрасполагающие к разрыву состояния включают хроническую тендинопатию, инъекции стероидов, хронические заболевания или нарушения кровоснабжения. Иногда рядом с местом прикрепления сухожилий EHL может быть обнаружено дополнительное сухожилие.

Разгибатель пальца

Подобно поражению EHL, стенозирующий теносиновит сухожилия длинного разгибателя пальца (EDL) чаще всего возникает там, где сухожилие находится внутри сетчатки разгибателя. Удар в нижнюю сетчатку часто называют ультрамарафонским голеностопным суставом. В дополнение к механическим факторам, наличие остеофитов или синовита, возникающих в головке таранной кости или в таранно-ладьевидном суставе, может способствовать соударению ( рис. 25.11 ). Клинические признаки локализованы в области таранно-ладьевидного сустава, а результаты ультразвукового исследования типичны для тендинопатии в других местах ( рис. 25.12 ).

Рисунок 25.11

Осевое изображение показывает жидкость вокруг сухожилий общих разгибателей. Наблюдается потеря отражательной способности внутри самого сухожилия, что указывает на связанную тендинопатию.

Рисунок 25.12

Передняя часть голеностопного сустава, сагиттальное изображение теносиновита EDL.

Связки

Синдесмозные повреждения

Синдесмозные повреждения относятся к повреждениям дистальных стабилизаторов голеностопного сустава, включающих переднюю нижнюю большеберцово-малоберцовую связку, межкостную связку, межкостную мембрану и поверхностный и глубокий компоненты задней большеберцово-малоберцовой связки. Связка, наиболее поддающаяся ультразвуковому исследованию, — это передняя нижняя большеберцово-малоберцовая связка. Он прикрепляется медиально к переднебоковому бугорку большеберцовой кости, а затем проходит латерально и снизу, прикрепляясь к дистальному отделу малоберцовой кости. Часто бывает мультифасцикулярной, и самый нижний компонент иногда называют добавочной связкой или связкой Бассетта. Это наиболее часто повреждаемая связка при синдесмозных повреждениях, хотя они встречаются редко по сравнению с повреждениями боковой связки с выворотом. Задний компонент, задняя нижняя большеберцово-малоберцовая связка, плохо поддается ультразвуковому исследованию.

Травматическое повреждение передней нижней большеберцово-малоберцовой связки также известно как растяжение связок голеностопного сустава. Некоторые виды спорта особенно предрасположены к травмам при внешнем вращении, включая лыжный слалом и американский футбол. Клиническим тестом на растяжение связок голеностопного сустава является наружное вращение стопы при согнутом колене, которое вызывает боль в месте повреждения. Поражения делятся на острые, подострые и хронические в зависимости от продолжительности после травмы: подострые поражения возникают от 3 недель до 3 месяцев после травмы. Сила внешнего вращения создает нагрузку на синдесмоз, особенно если колено зафиксировано. Первым разрывается передний компонент, за ним межкостная связка и мембрана.

Результаты ультразвукового исследования типичны для повреждения связок в других местах. Наблюдается гипертрофия, потеря нормальной фибриллярной структуры и повышенная доплеровская активность внутри связки. При повреждении связка приобретает более выпуклую переднюю конфигурацию по сравнению с нормальной. При сонопальпации ощущается боль. Сравнение с контралатеральной стороной может быть полезным, если травмы не двусторонние. Если связка была разорвана, может быть прикреплен небольшой костный фрагмент. Разъединение концов связки можно усилить, сдавив проксимальный отдел голени медиальнее латерального.

Перелом таранно-ладьевидной связки и ладьевидной кости при напряжении

Таранно-ладьевидная связка — это короткая связка, которая укрепляет капсулу на тыльной стороне таранно-ладьевидного сустава ( рис. 25.13 ). Его боковое расположение связано с медиальным ответвлением раздвоенной связки. Пружинящая связка находится в медиальном аспекте. Сообщалось об энтезопатии таранно-ладьевидных связок у футболистов вследствие хронического удара ( рис. 25.14 ). Характерными признаками являются повышенное утолщение, потеря отражательной способности и повышенная доплеровская активность. Дифференциальный диагноз — стрессовый перелом ладьевидной кости. Они, как правило, возникают на верхней поверхности кости и часто могут быть обнаружены, хотя и не полностью оценены, при ультразвуковом исследовании. Очаговая болезненность может помочь сонологу определить наличие этой травмы. Кортикальные нарушения, связанные с ними изменения мягких тканей и увеличение доплеровской активности являются кардинальными признаками. Травмы часто носят хронический характер.

Рисунок 25.13

Дорсальные связки предплюсны.

Рисунок 25.14

Осевое изображение передней части голеностопного сустава. В передней таранно-ладьевидной связке наблюдается утолщение, жидкость и повышенный доплеровский сигнал, что указывает на разрыв.

Раздвоенная связка

Раздвоенная связка, как следует из ее названия, состоит из двух компонентов ( рис. 25.13 ). Латеральная часть представляет собой медиальную пяточно-кубовидную связку, которая лежит на верхней стороне кубовидной кости. Медиальнее находится дорсолатеральная пяточно-ладьевидная связка, составляющая бифуркационный комплекс. Проксимальное расположение связки находится на переднем отростке calcis. Травмы обычно вызываются выворотом средней части стопы. Они могут быть изолированы от связок, но следует особо обращать внимание на сопутствующие переломы переднего отростка кальциевой кости ( рис. 25.15 ). Повреждения связок также могут быть связаны с переломами основания пятой плюсневой кости.

Рисунок 25.15

Перелом переднего отростка os calcis при прикреплении пяточно-ладьевидного компонента раздвоенной связки.

Травма Лисфранка

У основания первого и второго предплюснево-тазовых суставов сложное расположение связок. Различают три слоя: тыльный, межкостный и подошвенный. Наиболее прочный находится в межкостном слое, который проходит между медиальными клиновидными костями и основанием второй плюсневой кости. Это связка Лисфранка. На подошвенной стороне этих суставов также имеется прочная связка Y-образной конфигурации. В основе лежит медиальная клиновидная форма, при этом каждая конечность входит в основания второй и третьей плюсневых костей.

Наиболее частой причиной травмы является сильный удар по тыльной стороне стопы в результате падения груза или наезда колеса автомобиля на среднюю часть стопы. Эта форма повреждения лисфранцевой связки и предплюснево-плюсневого сустава классифицируется в соответствии с Майерсоном. Травма типа А представляет собой полный подвывих предплюснево-тазового сустава в том же направлении. Тип B1 включает смещение первого луча, B2 — четырех боковых лучей. Тип C1 — это отклоняющийся паттерн с частичным подвывихом, а тип C2 — отклоняющийся паттерн с полным подвывихом. Эти повреждения редко оцениваются с помощью ультразвука, но полезно понимать более серьезный характер этих повреждений.

Травмы, возникающие в спорте, возникают при приложении продольной силы при подошвенном сгибании. Такая картина нередко встречается в гимнастике, обычно после падения. Сопутствующие костные повреждения включают переломы кубовидной кости и стрессовые переломы основания плюсневых костей.

Заболевания суставного узла / Синовиальная киста и импинджмент

Передний удар

Ущемление передней части голеностопного сустава относится к сочетанию клинических симптомов боли в передней части голеностопного сустава, уменьшения тыльного сгибания и патологических / рентгенологических результатов сочетания аномалий костей и мягких тканей, локализованных в переднем отделе голеностопного сустава. Считается, что этиология переднего ущемления голеностопного сустава связана с повторяющимся капсуло-связочным вытяжением. В футболе это происходит из-за повторяющихся ударов ногами при полном подошвенном сгибании. Вытяжение приводит к образованию шпоры и утолщению синовиальной оболочки в локальной области удара.

Классические признаки визуализации при переднем поражении делятся на костные и мягкие ткани. Наиболее распространенными костными аномалиями являются шпора на передней поверхности дистального отдела большеберцовой кости непосредственно сбоку от средней линии в сочетании со шпорой, выемкой или сочетанием того и другого на тыльной стороне таранной кости. Два костных образования не всегда совпадают по расположению (т.е. Они не всегда являются «целующимися остеофитами»), поскольку более распространенное расположение изменений таранной кости — медиальнее средней линии ( рис. 25.16 ). Этиология костных шпор остается неясной, поскольку они не всегда возникают на стороне прикрепления капсулы. В некоторых случаях они могут быть вызваны тракцией, но в других — сдавливанием. Также предполагается взаимосвязь между образованием костных шпор и рецидивирующей травмой голеностопного сустава. Профессиональные футболисты и артисты балета, которые особенно подвержены передним ударам, также подвержены множественным и рецидивирующим растяжениям голеностопного сустава. Поэтому трудно отделить последствия повторного растяжения связок голеностопного сустава от развития костных шпор, связанных с передним ударом.

Рисунок 25.16

Сагиттальное изображение передней части голеностопного сустава. Костный энтезофит неправильной формы возникает на передней поверхности дистального отдела большеберцовой кости. Полученные данные указывают на передний удар

Классическими изменениями мягких тканей, присутствующими при этом заболевании, являются выпот, утолщение синовиальной оболочки и фиброз в передней суставной щели между костными шпорами ( рис. 25.17 ). Визуализирующий диагноз переднего соударения ставится на основе данных однотонной пленки и поперечного сечения. Боковая рентгенограмма демонстрирует костные изменения и исключает связанный с ними артрит. При косом переднемедиальном осмотре, когда луч наклонен на 45 ° краниокаудально, а нога повернута наружу на 30 °, остеофит переднемедиального таранного сустава может быть обнаружен с большим эффектом. В этом нет необходимости, если доступно ультразвуковое исследование, поскольку все признаки легко заметны.

Рисунок 25.17

Еще один пример переднего удара. Имеется костная неровность передней большеберцовой кости и связанное с этим утолщение синовиальной оболочки.

УЗИ передней суставной щели демонстрирует увеличение в размерах со смещением передней жировой подушечки. Простой выпот ( рис. 25.18 ) можно отличить от синовиальной реакции по наличию повышенной отражательной способности внутри синовиальной оболочки. Костные изменения также легко выявляются при ультразвуковом исследовании, а динамическая оценка демонстрирует фактическое поражение и обеспечивает полезную корреляцию с симптомами пациента. При тыльном сгибании стопы синовиальная масса сдавливается между большеберцовой и таранной костями, особенно при наличии костных шпор. Может наблюдаться дальнейшее выдавливание синовиальной оболочки и суставной жидкости кпереди с растяжением передней капсулы. У некоторых пациентов преобладает компонент мягких тканей, а костные изменения минимальны. В некоторых случаях наблюдается заметное увеличение передней суставной щели и пальпируется образование. Это следует дифференцировать от разрыва сухожилия передней большеберцовой кости. Наличие повышенного допплеровского сигнала является переменной величиной.

Рисунок 25.18

Сагиттальное изображение передней части голеностопного сустава. Конфигурацию большеберцово-таранного сустава легко распознать. Повышенное количество жидкости глубоко во внутрикапсулярной области, экстрасиновиальный жир указывает на выпот.

В дополнение к динамическим возможностям ультразвука, его преимущество заключается в том, что он облегчает направленную инъекцию кортикостероидов, что может помочь облегчить симптомы. Стероид может быть направлен либо непосредственно в переднюю суставную щель, либо, предпочтительно, в переднебоковой желоб, где доступ часто проще. Однако одним из недостатков ультразвукового исследования является сложность выявления сопутствующего повреждения хряща, если обычная пленка отрицательная. Как и при других травмах, полученных не по назначению, лечение также должно включать внимание к техническим аспектам биомеханики футболиста или профессионального танцора балета.

Заболевания суставов средней части стопы

Ультразвук — отличный метод для выявления заболеваний синовиальной оболочки в суставах средней части стопы, хотя он плохо демонстрирует сопутствующее повреждение хряща. Заболевания суставов, преобладающие на подошвенной поверхности средней части стопы, также труднее поддаются оценке. В сагиттальной плоскости классическую конфигурацию тыльной части таранной кости легко распознать по ее двулопастному виду. Продолжая в той же плоскости, сустав между таранной костью и промежуточной клиновидной костью, второй предплюснево-таранный сустав и второй плюснефаланговый сустав располагаются на одной линии. Как только эти структуры идентифицированы и локализованы, можно идентифицировать другие суставы средней части стопы. Хотя этот подход облегчает анатомическую локализацию, на практике в нем нет особой необходимости, поскольку наличие остеофитов, утолщения синовиальной оболочки и энтезопатии, наряду с воспроизведением симптомов при сонопальпации, идентифицирует сустав с симптомами. После подтверждения диагноза синовита можно приступать к инъекции под ультразвуковым контролем. Артропатия средней части стопы обсуждается на стр. 324 .

Сдавление нерва

Поверхностный малоберцовый нерв

Поверхностный малоберцовый нерв снабжает длинную малоберцовую мышцу и плечевую кость, а также кожу на большей части тыльной поверхности стопы. Не обеспечивается питание участка кожи вокруг первой пазухи, которая образована глубоким малоберцовым нервом.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Поверхностный малоберцовый нерв проникает в глубокую фасцию между длинной малоберцовой мышцей и бревисом в дистальной трети голени.

Он делится на свои конечные ветви, медиальную и промежуточную дорсальную кожные ветви, выше уровня голеностопного сустава и, дистальнее от него, на отделы, которые снабжают тыльную сторону стопы и пальцы ног. Иногда нерв делится гораздо проксимальнее более крупной медиальной кожной ветвью, идущей по обычному пути поверхностного малоберцового нерва. Меньшая промежуточная ветвь перфорирует поверхностную фасцию более дистально и латерально.

Защемление поверхностного малоберцового нерва встречается редко. Симптомы включают боль в тыльной и наружной поверхности голени и стопы, связанную с онемением тыльной поверхности стопы. Сдавливание может возникнуть там, где нерв проходит через поверхностную фасцию. Это может проявляться болезненностью в области примерно на 12 см выше голеностопного сустава. В этом месте она может быть сдавлена фасциальным утолщением, травмой или внешним сдавливанием из-за образования любой этиологии. Точная этиология компрессии, вызванной только фасцией, до конца не изучена, хотя механическое раздражение, связанное с косым ходом нерва через фасцию, имеет значение. В качестве потенциальных причин также были предложены компрессия ботинками, образование мозолей вокруг переломов малоберцовой кости, неврома, длительное стояние на коленях и приседания, а также ятрогенная травма во время артроскопии. Сдавление общего малоберцового нерва проксимальнее может вызывать аналогичные симптомы и приводить к диагностической путанице.

Если при клиническом обследовании подозревается сдавление нерва на уровне фасции, но явных изменений калибра нет, диагностически помочь может инъекция местного анестетика под ультразвуковым контролем. Варианты консервативного лечения включают инъекции стероидов вокруг нерва, радиочастотную денервацию и внимание к обуви. В невосприимчивых случаях проводится хирургическая декомпрессия.

Ущемление глубокого малоберцового нерва

Глубокий малоберцовый нерв является другой крупной ветвью общего малоберцового нерва. В отличие от поверхностного малоберцового нерва, он проходит по глубокой части переднего отдела перед межкостной мембраной вместе с передней большеберцовой артерией. Она проходит между передней большеберцовой мышцей и пальцевым разгибателем проксимально, а также между артерией и мышцами разгибателя в дистальном отделе голени ( рис. 25.19 ). EHL пересекает нерв примерно на 5 см выше голеностопного сустава, при этом нерв теперь находится латеральнее этого сухожилия. Она проходит под сетчаткой разгибателя, прежде чем разделиться на латеральную и медиальную ветви ниже голеностопного сустава. Боковая ветвь снабжает разгибатель большого пальца стопы (EDB) и разгибатель большого пальца стопы (EHB) и прилегающие суставы предплюсны. Медиальная ветвь лежит медиальнее дорсальной ножковой артерии, проходит между EHB и EDL и снабжает кожу в первом межреберном пространстве.

Рисунок 25.19

Передняя часть голеностопного сустава, демонстрирующая взаимосвязь передних сухожилий с малоберцовыми нервами.

Изменено Дрейком Р. Л. и др. (ред.). Анатомический атлас Грея, 1-е издание. Филадельфия, Пенсильвания: Черчилль Ливингстон, 2008; с разрешения.

Чаще всего защемление происходит на уровне сетчатки разгибателя, особенно на ее проксимальном крае. Сухожилие галлюцинации, проходящее через сухожилие разгибателя, может усиливать компрессию. Другие причины компрессии включают остеофиты, возникающие в большеберцово-таранных и, в частности, в таранно-ладьевидных клиновидных суставах, добавочных косточках, особенно в межплюсневой кости, ганглиях, возникающих в межплюсневых суставах, и увеличенных связках предплюсневого сустава. Как и при сдавлении поверхностного малоберцового нерва, определенная обувь может предрасполагать к травме. Ятрогенное повреждение может возникнуть во время инъекций в середину стопы, и нерв следует локализовать до любого вмешательства.

Поскольку нерв снабжает относительно небольшой участок кожи на тыльной стороне стопы, симптомы более незаметны, чем поверхностное сдавливание малоберцового нерва. Любая неясная или необычная боль в тыльной части стопы может быть связана со сдавливанием, и в этих случаях нерв следует исследовать. Чем проксимальнее уровень защемления, тем больше вероятность моторного, а также сенсорного дефицита. Нерв следует исследовать по всей его длине, в частности, в поисках положительного признака Тинеля во время сонопальпации.

Заболевания лодыжки и стопы: Медиальные

Краткое описание главы

• Введение
• СУХОЖИЛИЕ ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
  • Клиническая и рентгенологическая стадия
  • Тендовагинит
  • Гипертрофическая, атрофическая и кальцифицирующая тендинопатия
  • Инсерционная тендинопатия Вспомогательной ладьевидной
  • Разрыв большеберцовой кости Сзади
  • Задний подвывих большеберцовой кости
• ДЛИННЫЙ СГИБАТЕЛЬ ПАЛЬЦА
• ДЛИННЫЙ СГИБАТЕЛЬ
  • Тендовагинит
  • Склероз и синдром трения
• ЗАБОЛЕВАНИЕ МЕДИАЛЬНЫХ СВЯЗОК
  • Анатомия
  • Заднемедиальный удар
  • Повреждение пружинящих связок
• СИНДРОМЫ СДАВЛИВАНИЯ НЕРВОВ
  • Синдром тарзального туннеля
  • Медиальный пяточной нерв
  • Нижний пяточной нерв (невропатия Бакстера)
• ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ
  • Коалиция
  • Перелом переднего отростка и стрессовый перелом

Введение

Из-за поверхностного расположения многих структур, которые способствуют возникновению медиальных симптомов, ультразвук играет важную роль в их оценке. Преобладают аномалии медиальных сухожилий, но необходимо учитывать нарушения сосудисто-нервных структур, связок и даже костей. Методика исследования медиальной лодыжки уже обсуждалась. Важные моменты включают доминирующую роль, которую аксиальные изображения играют в оценке заболевания сухожилий, и это особенно важно для медиальной лодыжки, где сухожилия проходят по изогнутому контуру вокруг медиальной лодыжки. Каждое из состояний, которые могут способствовать развитию медиальной стороны симптомов, будет обсуждаться по очереди.

Сухожилие задней большеберцовой кости

Сухожилие задней большеберцовой кости (TPT) является наиболее мощным преобразователем стопы и помогает стабилизировать медиальный продольный свод. Дисфункция TPT является одной из наиболее распространенных причин боли в голеностопном суставе с медиальной стороны и особенно распространена среди населения среднего и пожилого возраста. Причина тендинопатии многофакторна. Внутренние факторы в сочетании с внешней и ненормальной биомеханикой приводят к дегенерации сухожилия. Внутренние факторы включают нагрузку на сухожилие, когда оно проходит изогнутый контур вокруг медиальной лодыжки. Считается, что зона гиповаскуляризации возникает в области водораздела между проксимальной частью сухожилия, снабжаемой задней большеберцовой артерией, и дистальной частью сухожилия, снабжаемой комбинацией артерий задней большеберцовой кости и тыльной ножки. Другие области относительной гиповаскулярности возникают из-за того, что сухожильная оболочка не распространяется на всю длину до места ее введения и нет связанного с ней мезотендона. Сочетание этих анатомических особенностей может предрасполагать к дегенерации сухожилий в этом месте. Другие внутренние факторы включают системные заболевания, в частности диабет, заболевания почек и ревматоидный артрит, гипертонию и прием стероидов. Гистологически тендиноз связан с заменой нормальной коллагеновой структуры муцинозным материалом, у которого отсутствует структура или волокнистая организация. Наблюдается снижение соотношения коллагена 1-го и 3-го типов и реактивный рост сосудов. Это неадаптивное восстановление связано с дисфункцией сухожилия.

Тендинопатия ТПТ чаще всего встречается у женщин среднего возраста, которые постепенно жалуются на боль, за которой следует плоскостопие. В классическом варианте пациенты описывают трудности с ходьбой по неровной поверхности, подъемом и спуском по лестнице. Клинически болезненность обнаруживается на медиальной стороне голеностопного сустава вдоль линии сухожилия. При прогрессирующем заболевании пациент не в состоянии выполнить ни одного подъема пятки.

Действие задней большеберцовой кости при подошвенном сгибании и выворачивании заключается в поддержании конгруэнтности в таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном суставах во время ходьбы. Сбой этого механизма приводит к напряжению при сгибании средней части стопы и, в конечном итоге, к отказу.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

TPT поддерживает продольный свод стопы, и, следовательно, его сбой приводит к плоской деформации стопы с последующим последовательным повреждением пружинящей связки и связок синуса предплюсны.

Деформацию плоскостопия оценивают, когда пациент стоит. При взгляде сзади, латеральнее пятки на стороне поражения видно больше пальцев.

Дегенеративные разрывы TPT обычно возникают на уровне медиальной лодыжки, тогда как у спортсменов разрывы обычно возникают в месте введения ладьевидной кости.

Клиническая и рентгенологическая стадия

Описаны как клиническая стадия, так и стадия визуализации. Более низкие степени включают наличие боли без структурных аномалий. Это прогрессирует через дегенерацию сухожилия до полного разрыва, когда очевидна плоскостопная деформация стопы. Клиническая классификация описывает прогрессирующую дисфункцию от I стадии паратенонопатии, тендовагинита и дегенерации сухожилий при нормальной длине сухожилия до II стадии с удлинением сухожилия, приводящим к исправляемой деформации плоскостопия, III стадии с ригидной деформацией плоскостопия и, наконец, IV стадии со вторичным повреждением медиальных связок, приводящим к вальгусной деформации. Результаты визуализации отражают клиническое прогрессирование, хотя на ранних стадиях часто являются нормальными. Положительные результаты можно разделить на те, которые затрагивают сухожильную оболочку, называемую тендовагинит, и изменения внутри самого сухожилия.

Тендовагинит

Небольшое количество жидкости часто обнаруживается в нормальных сухожильных оболочках, особенно в субмалеполярной области. Полезное эмпирическое правило заключается в том, что площадь поперечного сечения жидкости не должна превышать площадь соседнего сухожилия. На самых ранних стадиях результаты могут быть ограничены избытком жидкости внутри сухожильной оболочки ( рис. 27.1 ).

Практический совет

Растяжение часто начинается в непосредственной подлопаточной области, поскольку именно здесь влагалищу есть место для расширения ( рис. 27.2 ).

По мере прогрессирования тендовагинита утолщение синовиальной оболочки в отличие от жидкости без ЭХА становится более заметным ( рис. 27.3 ) и в ней развивается повышенный доплеровский сигнал ( рис. 27.4 ). Кроме питательной артерии, допплеровский сигнал при нормальных обстоятельствах не обнаруживается в синовиальной оболочке, и его наличие обычно указывает на тендовагинит. Утолщение синовиальной оболочки может стать довольно выраженным, даже массивным ( рис. 27.5 ). Даже на этой стадии сухожилие может оставаться полностью нормальным, хотя в большинстве случаев очевидна некоторая степень основного заболевания сухожилия, особенно при использовании оборудования с высоким разрешением. Выявление тендинопатии даже небольшой степени может иметь важные последствия при планировании лечения.

Рисунок 27.1

Самый ранний признак тендовагинита. Небольшое количество жидкости с минимально утолщенной синовиальной оболочкой окружает сухожилие на аксиальном снимке.

Рисунок 27.2

Прогрессирующий тендовагинит. Длинная ось показывает, что жидкость преимущественно субмаллеолярная и превышает диаметр соответствующего сухожилия. Это указывает на аномальное количество жидкости.

Рисунок 27.3

Ранний тендовагинит. Обратите внимание на слегка утолщенную синовиальную оболочку.

Рисунок 27.4

Аксиальное изображение заднемедиального отдела голеностопного сустава. Повышенный доплеровский сигнал в сухожилии и окружающих его сухожильных оболочках указывает на задний теносиновит и тендинопатию большеберцовой кости.

Рисунок 27.5

Аксиальный снимок заднемедиального отдела голеностопного сустава. Имеется задний теносиновит большеберцовой кости. Трещина проходит через TPT.

Гипертрофическая, атрофическая и кальцифицирующая тендинопатия

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Самые ранние ультразвуковые изменения тендинопатии — это очаги снижения отражательной способности внутри сухожилия.

Это связано с потерей нормальной архитектуры сухожилий с участками очаговой гипонапряженности, представляющими дегенерацию сухожилия. Сухожилие может начать расслаиваться и появиться продольный разрез. Прогрессирование приводит к увеличению сухожилия и областям дальнейшего очагового разрушения и частичного разрыва. К этому состоянию применяется название гипертрофическая тендинопатия или частичный разрыв 1 типа. Повышенная допплерографическая активность может быть обнаружена в сухожилии на ранней стадии.

Практический совет

При нормальных обстоятельствах внутри сухожилия не должно быть обнаружено кровеносных сосудов, за исключением, возможно, случайного сосуда вблизи питательной артерии.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Следует тщательно отслеживать сигнальные изменения в сухожилии, поскольку их обнаружение указывает на прогрессирование в более серьезную форму заболевания.

Выявление внутренних аномалий сухожилия также оказывает значительное влияние на принятие терапевтического решения, и многие считают, что инъекционная терапия кортикостероидами при тендовагините противопоказана, когда сухожилие становится патологическим. Другие утверждают, что незначительные изменения сигнала внутри сухожилия, особенно при использовании чувствительного ультразвука, не являются противопоказанием для инъекции кортикостероидов; однако во всех случаях пациент должен быть предупрежден о возможности разрыва сухожилия и защищен от него.

Эти ранние аномалии преобладают в субмалеолярной области и могут быть связаны с другими находками. На задней поверхности медиальной лодыжки, где TPT проходит вокруг нее, имеется фиброзный шкивный энтез. Поражение энтезиса может привести к гипертрофии кости и образованию шпоры на задней поверхности медиальной лодыжки ( рис. 27.6 ). Это может быть видно на обычных пленках и является полезным индикатором основного заболевания сухожилий на простой пленке. Это также хорошо видно на МРТ-снимках, особенно в аксиальной плоскости.

Рисунок 27.6

Аксиальное изображение заднемедиальной лодыжки. Отмечена костная неровность заднего края медиальной лодыжки с заднемедиальной костной шпорой. Хроническая энтезопатия может возникать в сочетании с ТПТ.

По мере того, как сухожилие начинает еще больше удлиняться и свод стопы опускается, сухожилие растягивается еще больше. В некоторых случаях наблюдается уменьшение площади поперечного сечения сухожилия, которое теперь становится равным по размеру или меньше, чем соседнее сухожилие пальцевого сгибателя. Появление так называемой атрофической тендинопатии ( рис. 27.7 ) сравнивают с перетирающейся веревкой. По мере того, как отдельные нити начинают разъединяться, они раздвигаются, уменьшая площадь поперечного сечения сухожилия в наиболее пораженном сегменте ( рис. 27.8 ). Как было описано ранее. …

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

… TPT в норме как минимум в два раза больше размера пальцевого сгибателя. Потеря этого соотношения называется атрофической тендинопатией или частичным разрывом 2 типа.

В целом это относительно простой диагноз с помощью ультразвука, поскольку часто вовлекается сухожильная оболочка и внутренняя структура сухожилия имеет серьезные отклонения. Однако на МРТ аномалии сухожильной оболочки могут быть менее очевидными, и дегенерирующее сухожилие может сохранять низкий сигнал как при взвешивании T1, так и при взвешивании T2. Поэтому изменение размера часто является единственным признаком частичного разрыва 2-го типа, и диагноз может быть упущен из виду.

Рисунок 27.7

Аксиальное изображение заднемедиальной лодыжки. Отмечается заметное уменьшение диаметра TPT, что указывает на разрыв 2-го типа. Это встречается реже, чем гипертрофический разрыв 1-го типа.

Рисунок 27.8

Аксиальное изображение заднемедиального отдела голеностопного сустава. Наблюдается заметная потеря отражательной способности, особенно в задней большеберцовой кости, которая уменьшена в размерах по сравнению с пальцевым сгибателем. Это указывает на атрофический разрыв 2-го типа. Аномалия распространяется на сухожильную оболочку пальцевого сгибателя, которая может быть общей оболочкой с TPT.

Другие формы тендинопатии включают острую кальцинозную ( рис. 27.9 ) и инсерционную тендинопатию. Фиброзирующий теносиновит при ТПТ встречается редко, хотя и был описан. Кальцификация в сухожильной оболочке, приводящая к острому кальцифицирующему теносиновиту, встречается редко. Несколько очагов кальцификации в сухожилии, особенно в местах прикрепления сухожилия, не следует рассматривать как значительные, и кальцификация этого типа часто протекает бессимптомно. Как и в случае с надостным сухожилием, иногда острая кальцинозная тендинопатия проявляется очень остро. Кожа красная, подкожные ткани опухшие, а сухожилие очень нежное на ощупь. Кальций может рассматриваться как конгломерат внутри сухожилия, что может быть связано с увеличением доплеровского сигнала.

Рисунок 27.9

Аксиальное изображение медиального отдела голеностопного сустава вблизи от введения TPT. Наблюдается расширение сухожильной оболочки, которая заполнена отражающим материалом, представляющим собой кальциевое молочко.

Инсерционная тендинопатия поражает область сухожилия вблизи его прикрепления к ладьевидной кости. Это более распространенная область заболевания у спортсменов с чрезмерной нагрузкой; однако здесь есть потенциальная ловушка.

Практический совет

Следует соблюдать осторожность при рассмотрении участков с пониженным сигналом вблизи места введения как патологических.

Несмотря на то, что основной компонент сухожилия входит в ладьевидную мышцу, существуют значительные смещения, которые проходят снизу, чтобы войти в нижнюю поверхность клиновидных костей вплоть до медиальной стороны кубовидной кости. Расходящиеся волокна сухожилий создают анизотропный дефект, который трудно устранить в этом месте. Наличие нормальной доплеровской картины и отсутствие местных симптомов при сонопальпации помогают подтвердить, что сухожилие в норме. Аномальная жидкость вокруг дистальной части сухожилия, в строгом смысле, является паратенонопатией, в отличие от тендовагинита, поскольку оболочка сухожилия заканчивается примерно на уровне средней тазовой кости.

Инсерционная тендинопатия Вспомогательной ладьевидной

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Инсерционная тендинопатия может возникать изолированно, но чаще связана с добавочной косточкой.

Добавочная ладьевидная кость присутствует примерно у 4% населения, но в этой группе наблюдается более высокая связь с ТПТ. Описаны три типа добавочных косточек. Тип 1 — это небольшая костная косточка с хорошо выраженной кортикой, полностью расположенная в дистальной части сухожилия. Это заболевание редко сопровождается симптомами. Добавочная косточка 2-го типа крупнее и содержит большую часть прикрепления TPT. Между добавочной косточкой и ладьевидной костью имеется фиброзный или хрящевой сустав, который по сути является псевдоартрозом ( рис. 27.10 и 27.11 ). Они могут быть важным источником симптомов. Болезненность будет локализована в области псевдоартроза, и это может быть выявлено при ультразвуковом исследовании во время обследования; также может быть обнаружен повышенный доплеровский сигнал ( рис. 27.12 ). На МРТ отек кости может быть обнаружен по обе стороны от псевдоартроза. Болезненные псевдоартрозы трудно поддаются лечению. Хирургические варианты включают фиксацию вспомогательного изделия на ладьевидной кости. Перед этим можно попытаться сделать инъекцию кортикостероидов для облегчения симптомов. Пациента следует предупредить о значительном риске разрыва, который ускорит хирургическую фиксацию.

Рисунок 27.10

Os Naviculare, тип 2, с задней энтезопатией большеберцовой кости. Продольное ультразвуковое исследование показывает тендиноз задней части большеберцовой кости (кончики стрел) с неровностями костной ткани (стрелка).

Figure 27.11

Os Naviculare, Type 1. A large Os occupies more than 50% of the TPT diameter. The tendon is otherwise normal.

Рисунок 27.12

Осевое изображение медиальной средней части стопы. Большая добавочная косточка перекрывает ладьевидную в месте прикрепления TPT. При псевдартрозе навикулярного сустава 2-го типа наблюдается повышенная допплерографическая активность и увеличение компонента TPT, который пересекает сустав и внедряется в саму ладьевидную мышцу.

Третий тип дополнительной ‘косточки» — это когда наблюдается удлинение медиальной части ладьевидной кости, как будто ладьевидная кость 2-го типа срослась со своей родительской костью. Это также называется роговичной ладьевидной костью. Это наименее опасный вариант, хотя также говорят, что он предрасполагает к тендинопатии из-за укорочения сухожилия и уменьшения изгиба вокруг медиальной лодыжки.

Разрыв большеберцовой кости Сзади

Наиболее запущенной стадией заболевания TPT является разрыв сухожилия, который при визуализации обозначается как разрыв 3-го типа. Как и при тендинопатии, типичная локализация — в субмалеполярной области. Этиология, как правило, хроническая, но может возникнуть после острой травмы, наложенной на уже поврежденное сухожилие. Аксиальные снимки над лодыжкой демонстрируют неповрежденное сухожилие. По мере прохождения сухожилия дистально оно исчезает на уровне разрыва ( рис. 27.13 ). Ретракция сухожилия не является характерным признаком, поскольку возникают спайки между сухожильной оболочкой и прилегающей большеберцовой костью. Дистальная часть сухожилия будет казаться вялой, что поможет поставить диагноз.

Рисунок 27.13

Аксиальное изображение заднемедиального отдела голеностопного сустава. В оболочке TPT отсутствует видимое сухожилие, что указывает на полный разрыв (разрыв TPT 3 типа). Видны несколько участков утолщенной синовиальной оболочки и остатки сухожилий. По самому медиальному краю имеется небольшой остеофит.

Одной из основных функций TPT является сохранение медиального свода средней части стопы. Если это не удается, на пружинящую связку оказывается значительная нагрузка, и нередко отказ пружинящей связки следует за отказом TPT.

Задний подвывих большеберцовой кости

Подвывих ТПТ встречается редко, но был описан после травмы и после высвобождения ретинакулума сгибателя при компрессии туннеля предплюсны. Следует проанализировать конфигурацию разорванного ретинакулума, чтобы определить, затронута ли также надкостница. Удаление сетчатки, с прикрепленной надкостницей или без нее, создает удлиненную борозду, которая допускает медиальный подвывих ТПТ во время сгибания и выворачивания. Аномалии лучше всего выявляются при динамическом ультразвуковом исследовании. Обычно рекомендуется хирургическое лечение.

Длинный сгибатель пальца

Заболевания длинного сгибателя пальца (FDL) встречаются значительно реже, чем заболевание задней большеберцовой кости. Многие случаи возникают в сочетании с заболеванием задней большеберцовой кости при наличии общего влагалища ( рис. 27.14 ). Результаты ультразвукового исследования аналогичны заболеванию TPT, с начальным тендовагинитом ( рис. 27.15 ), за которым следует вовлечение самого сухожилия ( рис. 27.16 ).

Рисунок 27.14

Аксиальное изображение. Наблюдается потеря отражательной способности в задней большеберцовой кости, которая уменьшена в размерах по сравнению с пальцевым сгибателем. Это указывает на атрофический разрыв 2 типа. Аномальный сигнал, указывающий на тендинопатию, распространяется также на сухожильную оболочку пальцевого сгибателя.

Рисунок 27.15

Аксиальное изображение. Повышенная допплерографическая активность наблюдается вокруг сухожилий задней большеберцовой кости и пальцевого сгибателя. Наблюдается потеря отражательной способности в пальцевом сгибателе по его латеральному краю.

Рисунок 27.16

Аксиальный снимок заднемедиального отдела голеностопного сустава. Отмечается выраженная потеря отражательной способности в сухожилии пальцевого сгибателя, что соответствует тендинопатии. В ТПТ присутствуют незначительные изменения с двумя областями очагового расслоения.

Более дистально описан синдром трения, при котором FDL пересекает длинный сгибатель (FHL) на нижней поверхности стопы. Эта область называется узлом Генри и расположена между поверхностным и вторым мышечными слоями. Пересечение происходит примерно на уровне ладьевидно-кубовидного сустава. Медиальный подошвенный нерв находится в непосредственной близости от узла Генри. Повторяющееся трение, которое может возникать у бегунов, может лежать в основе синдрома, который иногда называют стопой бегуна.

Длинный сгибатель

Сухожилие FHL также имеет изогнутую форму, когда оно проходит от дистального отдела голени через заднюю часть стопы к средней части стопы. ЛХЛ часто рассматривают наряду с задней большеберцовой мышцей и пальцевым сгибателем (Том, Дик и Гарри); однако это не совсем уместно, поскольку сухожилие находится на некотором расстоянии от двух других, отделенное от них задним большеберцовым сосудисто-нервным пучком. У него также есть собственный фиброзно-костный туннель на задней поверхности calcis. Сухожилие не так легко обнаружить, как TPT, поскольку это гораздо более глубокая структура.

Практический совет

Полезные методы, помогающие локализовать ЛГ, включают использование вышележащего большеберцового нерва в качестве ориентира и перемещение большого пальца стопы, что также приводит к перемещению сухожилия.

ОФЛ лежит медиальнее расположения отростка Стида или тригонального отростка.

Заболевания, связанные с ЛХЛ, включают тендовагинит, склерозирующий тендовагинит, синдром заднего удара и разрыв сухожилия. Одним из чувствительных результатов у пациентов с тендовагинитами, как правило, является аномальное количество жидкости вокруг сухожилия. Этот признак нельзя использовать при ЛХЛ, поскольку часто имеется сообщение между сухожильной оболочкой и соседним голеностопным суставом. Выпот в голеностопном суставе легко распространяется в сухожильную оболочку, где часто может скапливаться довольно большое количество жидкости ( рис. 27.17 ).

Рисунок 27.17

Аксиальная задняя часть голеностопного сустава. Небольшое количество жидкости окружает сухожилие FHL. Это нормальное явление. Жидкость может попасть в сухожильную оболочку из соседнего большеберцово-таранного сустава.

Тендовагинит

Практический совет

Распространенное распространение выпота из голеностопного сустава во влагалище FHL, которое может растягивать влагалище даже до уровня середины стопы.

Из-за этого одного наличия жидкости недостаточно для диагностики тендовагинита при ЛХЛ и …

Практический совет

… утолщение синовиальной оболочки и доплеровская активность используются для того, чтобы отличить выпот в таранно-ладьевидном суставе от истинного тендовагинита FHL.

По мере прогрессирования заболевания может произойти дегенерация внутренних волокон, разрывы сухожилий, гипертрофическая тендинопатия и, в конечном итоге, разрыв.

Склероз и синдром трения

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Склерозирующий теносиновит при ЛХЛ похож на теносиновит де Кервена или фиброму шкива в том, что наблюдается утолщение сетчатки, образующей крышу фиброзно-костного туннеля, в котором содержится сухожилие.

Классически это заболевание встречается у артистов балета, когда, как говорят, оно возникает из-за многократного стояния на точке. Утолщение сетчатки раздражает подлежащее сухожилие, которое само утолщается, образуя очаговый узелок. Движение неповрежденного сухожилия под сетчаткой может вначале протекать бессимптомно; однако, когда сухожилие начинает утолщаться, возникает ощущение щелчка. Пациент может также описать ощущение, вызываемое тем, что сухожильный узел смыкается под утолщенной сетчаткой.

Заболевание медиальных связок

Анатомия

Связки медиальной части голеностопного сустава имеют сложное расположение. Их лучше всего понять, если разделить на три группы: поверхностные, глубокие и поперечные. Поверхностная группа включает три смещения, все они происходят из большеберцовой кости и названы в честь их прикреплений. Это большеберцово-пяточные, большеберцово-ладьевидные и большеберцово-пружинящие связки. Основной связкой глубокого сустава является задняя большеберцово-таранная связка. Существует также передняя большеберцово-таранная связка, которая сливается с задней. Пружинящая связка (поверхностная пяточно-ладьевидная связка) является наиболее важным компонентом поперечной группы. Как и другие связки, нормальная связка, как правило, должна отражать свет с организованной внутренней структурой.

Медиальные связки повреждаются реже, чем их латеральные аналоги. При чрезмерном растяжении они травмируются остро, что приводит к частичному или полному разрыву. При отрыве костного фрагмента могут быть повреждены связки любого из их прикреплений. Компрессионные повреждения также возникают при вальгусной деформации, приводя к кровоизлиянию в связку. Хронические последствия травмы включают синовиальные реакции, кальцификацию, энтезопатию (хронический фиброз, ангиогенез и кальцификация) и нестабильность. Это сочетание называется заднемедиальным поражением.

Заднемедиальный удар

Заднемедиальный удар относится к хронической энтезопатии глубокой части дельтовидной связки, в частности задней большеберцово-таранной связки. Пациенты обычно испытывают хроническую боль в заднемедиальном отделе позвоночника через 3-12 месяцев после травмы.

Нормальная связка представляет собой структуру треугольной формы, которая проходит от задней поверхности медиальной лодыжки к соседней таранной кости. Ее лучше всего обнаружить, выполнив ТПТ в аксиальной плоскости. Поскольку сухожилие проходит ниже медиальной лодыжки, структура на его глубокой поверхности представляет собой заднюю большеберцово-тазовую связку. Как и в случае со многими другими связками, большеберцово-тазовая связка должна быть напряжена, чтобы обеспечить ее надлежащую визуализацию.

Практический совет

Тыльное сгибание стопы используется для выпрямления нормальной большеберцово-таранной связки и демонстрации ее яркой отражающей структуры с хорошо организованной внутренней архитектурой.

Аномальные результаты ультразвукового исследования включают потерю нормальной фибриллярной структуры, повышенный доплеровский сигнал и внутреннюю повышенную отражательную способность, что свидетельствует о кальцификации ( рис. 27.18 ). Следует соблюдать осторожность при исследовании растянутой связки, поскольку расслабленная связка может имитировать некоторые из этих результатов. После установления диагноза для лечения заболевания была применена инъекционная терапия под контролем ультразвука.

Рисунок 27.18

Корональное изображение медиального отдела голеностопного сустава. Имеются отек, потеря отражательной способности и выраженное увеличение допплерометрии большеберцово-таранной связки, что указывает на заднемедиальный удар.

Повреждение пружинящих связок

Комплекс пяточно-ладьевидных связок играет важную роль в стабилизации и поддержании медиальной продольной дуги. Он состоит из нескольких отдельных компонентов, наиболее важным из которых является надмедиальная пяточно-ладьевидная связка, или пружинящая связка. Пружинящая связка названа так потому, что считается, что она обладает некоторыми эластическими свойствами; однако гистологически нет никаких доказательств наличия эластических волокон или свойств. Повреждения пружинящей связки чаще всего возникают вследствие хронического заболевания TPT. Отказ TPT создает нагрузку на пружинящую связку, которая в конечном итоге также выходит из строя. Разрывы, возникающие в результате прямой травмы, встречаются реже, но могут быть результатом сильного приземления на ноги или травмы при чрезмерном использовании. Эти травмы, как правило, возникают у более молодых пациентов, чаще всего мужчин, и травма может возникнуть в результате непривычного увеличения ударной нагрузки. Также были описаны ударные травмы со сдавливанием связки латеральной стороной головки таранной кости. Нормальный размер связки составляет до 7 мм у лиц без симптомов. Повреждения других компонентов пяточно-ладьевидной связки встречаются реже, и их трудно диагностировать с помощью ультразвука.

Травма

Описаны две модели аномалий при ультразвуковом исследовании. Одна из них — полное разрушение части связки с заполненным жидкостью промежутком ( рис. 27.19 ). Другой включает утолщение связок с потерей нормальной волокнистой структуры, снижением сигнала ( рис. 27.20 ) и повышенной доплеровской активностью.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Описан вторичный межзубный подвывих после полного разрыва пружинящей связки.

Наблюдается подошвенная ротация таранной кости и вальгусный угол пяточной кости. Может быть тыльный подвывих ладьевидной кости. Дифференциальный диагноз повреждений пружинящей связки или таранно-ладьевидной связки включает стрессовый перелом на тыльной стороне ладьевидной кости. Такие переломы возникают в области между первой и второй плюсневыми костями из-за разницы сил сжатия.

Рисунок 27.19

Аксиальный разрез медиальной средней части стопы. Наблюдается потеря нормального объема пружинящей связки с разрывом волокон, что указывает на разрыв.

Рисунок 27.20

Аксиальный разрез медиального отдела голеностопного сустава. Нарушена нормальная фибриллярная структура и снижена отражательная способность от пружинящей связки, что соответствует частичному разрыву пружинящей связки. Отражательная способность вышележащего участка TPT в норме.

Травма от трения

В дополнение к повреждениям пружинящих связок, может произойти столкновение между TPTs и пружинящей связкой, в пределах так называемого скользящего слоя. Этот слой представляет собой небольшую потенциальную сумку, облегчающую перемещение сухожилия по связке. Результаты ультразвукового исследования включают расширение жидкости и усиление доплеровского сигнала в скользящем слое, хотя это трудно отделить от заболевания окружающих сухожилий и связок ( рис. 27.21 ). Жидкость внутри самого листа TPT должна выходить за пределы скользящего слоя. Однако комбинированные травмы встречаются чаще.

Рисунок 27.21

Осевое изображение средней части стопы. Повышенная допплерографическая активность присутствует между TPT и нижележащей пружинящей связкой. Это открытие предполагает энтезопатию пружинящей связки с вовлечением промежуточного скользящего слоя.

Медиальная лодыжечная сумка

Симптомы со стороны медиальной части также могут быть вызваны растяжением адвентициальной сумки, и иногда их описывают медиальнее медиальной лодыжечной сумки. Это редкость.

Синдромы сдавливания нервов

Синдром тарзального туннеля

Большеберцовый нерв является основной ветвью седалищного нерва. Он проходит через голень вглубь к камбаловидной мышце. Чуть выше медиальной лодыжки большеберцовый нерв отходит от небольшой ветви, называемой медиальным пяточным нервом, и начинает делиться на две свои основные ветви: медиальный и латеральный подошвенные нервы. Медиальный отдел является более передним из двух. Первая ветвь латерального подошвенного нерва — это нижний пяточной нерв, который проходит ниже подошвенной фасции.

Подобно сухожилиям задней большеберцовой кости и пальцевого сгибателя, нерв должен проходить под углом 75 °, огибая медиальную лодыжку. Чтобы предотвратить подвывих этих структур, они содержатся в фиброзно-костном отделении, называемом тарзальным туннелем. Туннель предплюсны перекрыт соединительнотканной лентой, аналогичной сетчатке сгибателя запястья и имеющей аналогичное название. Ретинакулум прикреплен сверху к медиальной лодыжке, а снизу сливается с поверхностной фасцией. Может присутствовать дополнительная перегородка, разделяющая медиальную и латеральную подошвенные ветви большеберцового нерва. Большеберцовая артерия и, по крайней мере, две окружающие большеберцовые вены также находятся внутри туннеля.

Повышенное давление внутри туннеля по любой причине приводит к сдавливанию нервной системы. Клинически пациенты жалуются на ощущение жжения, ощущаемое в подошвенной части стопы и пальцах ног, которое может быть связано с явным онемением и атрофией мышц. Симптомы усиливаются при стоянии и ходьбе и улучшаются при отдыхе. Особым признаком является боль, которая продолжается во время отдыха, называемая дожиганием. Симптомы также усиливаются, когда компрессия в туннеле усиливается при выворачивании или тыльном сгибании. Как и при синдроме запястного канала, характерной особенностью является ночная боль.

Внутренние поражения, которые могут вызвать синдром тарзального туннеля, включают дополнительные мышцы, ганглии, опухоли, варикозное расширение вен, синовиальную гипертрофию и рубцовую ткань. Внешние поражения включают деформации стопы, гипертрофию добавочных мышц и чрезмерную пронацию. Примерно в половине всех случаев причину синдрома тарзального туннеля установить невозможно.

Цель ультразвукового исследования — выявить изменения калибра нерва при прохождении через сетчатку сгибателя, отметить любое утолщение сетчатки и выявить любые поддающиеся лечению основные причины, особенно ганглиозные или синовиальные кисты. Во время обследования следует отметить любую парестезию, вызванную сжатием зонда. Так называемый вызванный сонопальпацией признак Тинеля может возникать при генерализованной нервной сенсибилизации и, следовательно, не всегда соответствует точному месту сдавливания нерва.

Хотя любое массовое поражение может привести к сдавлению в туннеле предплюсны, наиболее распространенными являются синовиальные кисты или кисты ганглия. Медиальный край большеберцово-таранного и заднего подтаранного суставов образует часть дна канала предплюсны. Следовательно, выпот, возникающий из этих суставов, может привести к сдавливанию внутри канала. Ганглиозные или синовиальные кисты также могут располагаться кзади и ниже от таранно-ладьевидного сустава ( рис. 27.22 ). Ганглиозные кисты являются гипорефлексивными, часто мультилокуляционными и, как правило, несжимаемыми поражениями. Отсутствует внутренний доплеровский поток, который помогает отличить их от других гипорефлекторных структур, таких как опухоли оболочек нервов.

Рисунок 27.22

Аксиальное изображение медиального отдела голеностопного сустава. В туннеле предплюсны присутствует многоузловой ганглий. Ганглий был проколот перед аспирацией.

Другие объемные поражения могут включать опухоли любой этиологии, липомы, остеохондромы и варикозное расширение вен. Аномальные варианты мышц или заболевания других компонентов канала предплюсны, такие как тендовагинит, могут лежать в основе симптомов. Следует учитывать костные поражения, такие как аномальная костная масса, которая может образовываться вокруг медиального подтаранного сустава.

Во многих случаях нет явного компрессионного поражения. С возрастом наблюдается тенденция к прогрессирующей утрате медиальной дуги и вальгусной деформации задней части стопы. Это приводит к растяжению структур медиальной части стопы, что приводит к усилению вытяжения заднего большеберцового нерва и повышению его восприимчивости к травмам. Некоторые случаи предполагаемой диабетической периферической невропатии также могут быть вызваны сдавливанием большеберцового нерва в туннеле предплюсны. Точная этиология неизвестна, но в некоторых исследованиях пациенты с диабетической нейропатией реагировали на декомпрессию тарзального туннеля и разделение утолщенной сетчатки. Пациентам с симптомами сдавления большеберцового нерва также следует исключить более проксимальные причины. Сдавление вокруг колена может быть связано с образованиями в подколенной ямке, включая подколенные кисты, варианты мышц и фиброзные полосы, которые также могут сдавливать заднюю большеберцовую артерию.

Несколько других синдромов сдавления нервов могут возникать в медиальном отделе задней части стопы. Для дифференциации этих различных образований иногда используются термины «проксимальный туннельный синдром предплюсны» и «дистальный туннельный синдром предплюсны». Синдром проксимального туннеля предплюсны относится к классической компрессии туннеля предплюсны и к сдавливанию медиального пяточного нерва. Синдром дистального туннеля предплюсны относится к сдавлению нижнего пяточного нерва или медиального и латерального подошвенных нервов.

Медиальный пяточной нерв

Медиальный пяточной нерв чаще всего возникает из большеберцового нерва до того, как он разделяется на медиальную и латеральную ветви. В целом это необычная причина медиальных симптомов, но она может быть затронута во время установки вытяжных штифтов в os calcis. Иногда защемление может возникать у пациентов с чрезмерной пронацией задних конечностей или из-за давления плотно сидящей обуви. Нерв может быть локализован по мере того, как он выходит из большеберцового нерва и проникает в сетчатку предплюсны. Иногда радиоабляцию этого нерва рекомендуют в качестве терапии непрекращающейся боли в пятке.

Нижний пяточной нерв (невропатия Бакстера)

Практический совет

Нижний пяточной нерв идентифицируется в месте его отхождения от латерального подошвенного нерва.

Затем она проходит снизу, прежде чем повернуться на 90 ° на нижней границе отводящей мышцы, чтобы пройти между квадратными подошвенными мышцами и бревисными сгибателями пальцев к минимальной отводящей мышце. Его также называют первой ветвью латерального подошвенного нерва. Нерв снабжает отводящий палец, и его сдавление приводит к болевому синдрому, имитирующему подошвенный фасциит, связанный с атрофией этой мышцы. Это называется невропатией Бакстера. Поэтому у всех пациентов с подошвенным фасциитом следует тщательно обследовать нижний пяточной нерв, особенно если подошвенная фасция в норме.

Наиболее частой причиной сдавления является большая подошвенная шпора, проходящая под пяткой, либо отдельно, либо в сочетании с подошвенным фасциитом. Сдавление также может возникать, когда нерв проходит между отводящим нервом и квадратной подошвой. Обычно причиной сдавливания в этом месте является мышечная гипертрофия, а не синовиальная киста, ганглиоз или неврома. При отсутствии конкретной причины сдавливания предполагается, что в основе симптомов лежит хроническое вытяжение. Положительный признак Тинеля при диагнозе нервного спида.

Стопа бегуна трусцой

Хотя целому ряду состояний было присвоено название ‘стопа бегуна трусцой’, этот термин часто применяется к сдавлению медиального подошвенного нерва там, где он находится близко к области пересечения левого голеностопного сустава и глубокого сгибателя пальца. В задней части стопы FHL располагается латерально FDL. Анатомия вставки обратная этой, и, следовательно, эти два сухожилия должны пересекать друг друга. Это происходит в задней части средней части стопы, чуть дистальнее канала предплюсны. Эта область называется узлом Генри. Медиальный подошвенный нерв находится близко к этой точке и может быть задет тендовагинит или тендинопатия. Наличие жидкости в сухожильной оболочке FHL, обычное явление при выпоте из большеберцово-таранного сустава, и тендовагинит пальцевого сгибателя могут усугубить это состояние. Альтернативная этиология предполагает, что вальгусная деформация и наружное вращение во время бега растягивают медиальный подошвенный нерв в этой области.

Заболевания костей

Коалиция

Ультразвуковое исследование обычно не считается полезным методом оценки заболеваний костей; однако оно обеспечивает достоверное изображение кортикальной поверхности и окружающей надкостницы. Таким образом, это может дать некоторые подсказки о наличии основного заболевания костей. Также могут быть четко определены аномальные суставы, костные выступы и остеофиты. Следует учитывать несколько потенциальных костных причин медиальных симптомов.

Коалиция предплюсны чаще всего затрагивает либо медиальную подтаранную фасетку, либо пяточно-ладьевидный сустав. Возникающий псевдоартроз может быть как костным, так и некостным, последний далее подразделяется на хрящевые или фиброзные сочленения. Из них наиболее трудно идентифицировать костные сращения, особенно в пяточно-ладьевидном суставе. Гладкую костную поверхность костного сращения трудно идентифицировать, если не искать его специально. Некостные сращения более очевидны, поскольку они связаны с неправильными краями кости, отражающими механические изменения, вторичные по отношению к аномальному сочленению. Боль при псевдоартрозе также привлекает внимание к области аномалии. С помощью ультразвука нелегко отличить фиброзные образования от хрящевых.

Перелом переднего отростка и стрессовый перелом

Другие костные причины медиальной боли включают скрытые переломы и стрессовые переломы. Важным скрытым переломом является перелом переднего отростка calcis. Эти переломы возникают после выворотной травмы, их трудно диагностировать, и первоначальные четкие рентгенограммы часто выглядят нормально. Постоянная боль в медиальной или боковой части после выворотной травмы должна побудить к тщательному клиническому поиску этого перелома. КТ или МРТ чаще всего используются при подозрении на перелом; однако пациенты с постоянной болью в медиальной или боковой части также могут обратиться на ультразвуковое исследование, и сонолог должен быть внимателен к этому диагнозу. Эта травма также будет обсуждаться в разделе «Передняя часть голеностопного сустава» ( страница 290 ) в связи с повреждениями раздвоенных связок.

Стрессовые переломы calcis могут быть обнаружены только при поражении коры головного мозга. Очаговая болезненность может помочь предупредить о наличии этой травмы. Кортикальные нарушения, связанные с ними изменения мягких тканей и увеличение доплеровской активности являются кардинальными признаками. Стрессовые переломы ладьевидной кости рассматриваются в передней части голеностопного сустава ( страница 290 ), поскольку они более заметны на тыльной стороне кости.

Ультразвуковая визуализация заболеваний суставов

Краткое описание главы

• Введение
• ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ УЛЬТРАЗВУКА
• ПОДВОДНЫЕ КАМНИ И ОГРАНИЧЕНИЯ
• МЕТОДЫ СКАНИРОВАНИЯ МЕЛКИХ СУСТАВОВ КИСТЕЙ И СТОП
• ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКА В РЕВМАТОЛОГИИ
  • Синовит
  • Выпот
  • Эрозии
  • Энтезит
  • Хрящ
  • Остеофит
• АНОМАЛИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
  • Тендовагинит
  • Ревматоидные узлы
  • Тофусы
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Введение

Ультразвуковые аппараты с датчиками высокого разрешения легко доступны в большинстве радиологических отделений и регулярно используются для оценки как суставных, так и периартикулярных заболеваний. Они также становятся обычным явлением в ревматологических отделениях, отражая важную роль, которую они сейчас играют в лечении ревматологических заболеваний. Ультразвук имеет много преимуществ перед другими методами визуализации: он позволяет быстро оценить состояние нескольких суставов в разных местах, проводить динамическую визуализацию и проводить диагностические и терапевтические инъекции. В этой главе основное внимание уделяется роли ультразвука при заболеваниях суставов и, в частности, ревматологических состояниях, техническим аспектам ультразвукового исследования суставов и результатам визуализации.

Технические аспекты ультразвука

Разработка высокочастотных преобразователей позволила улучшить разрешение, и, поскольку большинство суставов расположены относительно поверхностно, можно эффективно использовать датчики с линейной матрицей на частотах 10 МГц или выше. Криволинейные зонды, хотя и редко требуются для визуализации опорно-двигательного аппарата, могут быть полезны для исследования более глубоких суставов, таких как тазобедренный сустав. Хотя выбор датчика в первую очередь зависит от частоты, следует учитывать площадь контакта датчика с кожей. Зонды небольшого размера можно легко перемещать для получения изображения небольших поверхностных структур, мелких суставов и костных выступов, таких как лодыжки, где поверхность кожи не обеспечивает адекватного контакта с зондами большего размера. Специальные гелевые подушечки могут оказаться полезными для уменьшения реверберации в ближней зоне при исследовании поверхностных структур; однако при использовании современных зондов они редко бывают необходимы, и на практике обычно может потребоваться только использование большого количества ультразвукового желе.

Подводные камни и ограничения

Многие подводные камни и ограничения ультразвука рассматриваются в других разделах этой книги. К ним относятся анизотропия и артефакт края луча. Однако при проведении ультразвукового исследования заболеваний суставов следует учитывать некоторые специфические подводные камни.

Чрезмерное давление зонда может привести к удалению небольшого количества жидкости, снижению чувствительности для определения кровотока и может скрыть синовит.

Практический совет

Если оказывается трудным поддерживать контакт зонда с поверхностью кожи с помощью минимального давления зонда, может помочь толстый слой сонографического желе.

К недостаткам по сравнению с МРТ относятся небольшое поле зрения и трудности с демонстрацией хряща и глубоких суставов во всей их полноте. МРТ с контрастированием обеспечивает лучшее измерение проницаемости капилляров и характеристик улучшения, хотя появление трехмерного ультразвука может сократить этот пробел. В настоящее время как ультразвуковое исследование, так и МРТ приобретают все большее значение в диагностике и лечении раннего ревматоидного артрита, и в настоящее время нет явного победителя в качестве метода визуализации выбора.

Опыт важен при интерпретации как ультразвукового исследования, так и МРТ; однако, в отличие от МРТ, повторная оценка результатов УЗИ требует отзыва пациента. Таким образом, стандартизация критериев ультразвукового исследования и подтверждение квалификации как рентгенолога, так и ревматолога, которые проводят эти исследования, имеют первостепенное значение.

Методы сканирования мелких суставов кистей и стоп

Хотя комплексное обследование мелких суставов может быть желательным, оно является сложным и отнимает много времени и может быть изменено путем исключения суставов, которые часто не затрагиваются, таких как дистальные межфаланговые суставы (IPJS) и большие пальцы при ревматоидном артрите.

Авторы регулярно осматривают указательный, средний, безымянный пальцы и мизинцы, хотя это может быть адаптировано к конкретным клиническим показаниям. Поверхностные структуры, такие как сухожилия и их оболочка, оцениваются до осмотра самого сустава, при этом стандартные сагиттальные изображения составляют основу обследования, а аксиальные (пястно-фаланговый сустав, MCPJ) и корональные и аксиальные (проксимальный межфаланговый сустав, PIPJ) изображения используются в качестве дополнительных.

Практический совет

Проводится рутинное обследование разгибательной части MCPJs с последующим обследованием разгибательной, локтевой и лучевой частей IPJs.

Корональные изображения IPJS получают, когда пациента просят гиперразгнуть пястно-фаланговую часть исследуемого пальца.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Лучевая сторона сустава должна быть тщательно обследована, поскольку в этом месте преобладают гипертрофия и эрозии синовиальной оболочки.

При исследовании разгибательных поверхностей суставов пальцев обычно проводится оценка тыльной стороны запястья и связанных с ним сухожилий, прежде чем переходить к ладонной стороне. Вопрос о том, нужно ли обследовать как разгибательную, так и сгибательную стороны, остается дискуссионным; однако опубликованная литература предполагает, что значительная часть синовита была бы упущена из виду, если бы ограничивалась одной или другой стороной, и в настоящее время авторы изучают сгибательные аспекты MCP и проксимального IPJS. Динамическая сонографическая оценка при перемещении сустава может быть полезна для облегчения выявления утолщения синовиальной оболочки небольшого объема, которое скапливается в углублении проксимального разгибателя при сгибании. Суставной хрящ над головками пястных и фаланговых костей может быть более полно продемонстрирован при исследовании сустава как при сгибании, так и при разгибании.

Важно оценить нормальную сонографическую анатомию мелких суставов, чтобы иметь возможность идентифицировать патологию ( рис. 32.1 ). Поверхностные и глубокие сухожилия сгибателей можно идентифицировать по мере того, как они проходят через MCPJs в сухожильную оболочку сгибателей пальцев на волярной стороне суставов. Динамическая оценка с помощью движения пальца может помочь идентифицировать их индивидуально. Сухожилия удерживаются на месте с помощью блоков, которые выглядят как тонкие гипоэхогенные линейные структуры; блоки и другие аспекты патологии сухожилий обсуждаются в главе 15 .

Рисунок 32.1

Анатомия мелких суставов. ( A, B ) Сагиттальный вид сгибательной части MCPJ. Сухожилия сгибателей лежат впереди суставной капсулы. Видны волосистая пластинка, суставной хрящ (*) и шкив A1 (стрелка). ( C, D ) Сагиттальный снимок разгибательной поверхности средней MCPJ. Четко виден нормальный суставной хрящ (*). В тыльной части суставной впадины присутствует небольшое количество суставной жидкости (стрелки).

Несколько структур соединительной ткани, таких как коллатеральная связка, дополнительная коллатеральная связка и волярная пластинка, укрепляют сгибательную сторону MCPJs и IPJs и могут быть идентифицированы с помощью ультразвука. Проксимальная выемка сустава представляет собой область между волосистой частью шейки пястной кости и капсулой сустава и содержит внутрикапсулярный, но экстрасиновиальный жир, обеспечивающий близкое сближение двух слоев синовиальной оболочки.

Практический совет

Важно не ошибочно диагностировать внутрикапсулярный жир как синовиальное утолщение, особенно потому, что в проксимальном углублении может возникнуть раннее и заметное синовиальное утолщение.

На разгибательной поверхности сустава определяется комплекс сухожилий разгибателей. Линия сустава очевидна, и можно увидеть суставной хрящ, особенно над головками пястных костей. Над тыльной стороной пястной кости или фаланги на проксимальной стороне сустава обнаружено важное углубление в суставах MCP и IP, которое может содержать синовит или жидкость, и его не следует принимать за бурсу или тендовагинит.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

При нормальных обстоятельствах в суставе может присутствовать небольшое количество жидкости; однако она не должна быть толще капсулы сустава и выходить за пределы его углубления.

Абсолютные размеры нормальных суставов остаются неопределенными, и большинство авторов используют точку максимального растяжения сустава для оценки состояния сустава; увеличения размера сустава более чем на 1 мм выше нормы достаточно, чтобы предположить аномалию.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Реально, с увеличением практики операторы получают представление о диапазоне нормы для мелких суставов.

Применение ультразвука в ревматологии

Ультразвук можно использовать для оценки поражения областей, которые клинически скрыты, а также для определения точных вовлеченных структур. Серийные обследования позволяют оценить текущую активность и распространение заболевания, а также отслеживать прогрессирование или терапевтический ответ.

Синовит

Синовит является самым ранним патологическим отклонением при ревматоидном артрите и ответственен за последующее повреждение костей и хрящей. Разработка эффективных биологических методов лечения ранних стадий воспалительных заболеваний предъявляет новые требования к визуализации. Появляется все больше свидетельств того, что ультразвук выявляет синовит, который не поддается клиническому обследованию. Помимо выявления клинически скрытых заболеваний, ультразвук также может помочь отличить пациентов с полиартритом от пациентов с олигоартритом и может помочь клиницисту установить диагноз конкретного заболевания.

Определения синовита при визуализации были получены в рамках инициативы Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials (OMERACT), определяющей гипертрофию синовиальной оболочки при ультразвуковом исследовании как гипоэхогенную ткань внутри капсулы сустава и вовлекающую ее, которая не смещается и плохо сжимается и которая может демонстрировать доплеровский сигнал ( рис. 32.2 ).

Рисунок 32.2

Синовит у пациента с ревматоидным артритом. ( A, B ) Синовит (стрелки) наблюдается в тыльной части второго сустава MTP у пациента с ревматоидным артритом. ( C, D ) В утолщенной синовиальной оболочке обнаруживается мощный доплеровский сигнал.

Синовит при воспалительных заболеваниях, как правило, возникает в характерных местах, таких как лучевая или локтевая части MCPJs или надколенниковый мешок колена. Компрессия зонда может быть полезна для дифференциации синовита от выпота, при котором жидкость вытесняет, а не деформирует зонд.

Практический совет

Клинически скрытое утолщение синовиальной оболочки чаще обнаруживается в проксимальных межфаланговых суставах (PIPJs), чем в дистальных межфаланговых суставах (DIPJs), и при отсутствии симптомов DIPJs у пациентов с ревматоидным артритом рутинно не обследуются. Первый луч обеих рук и ног часто содержит выпот, утолщение синовиальной оболочки и образование остеофитов в бессимптомной популяции, и к таким результатам следует относиться с осторожностью.

Допплерография может быть использована для выявления гиперемии синовиальной оболочки и различения гиперваскулярного и фиброзного паннуса. Оптимизация доплеровских настроек, таких как частота следования импульсов (PRF) и усиление цвета, позволяет определять низкоскоростной кровоток. Хотя гиперемию синовиальной оболочки можно наблюдать с помощью цветной или силовой допплерографии, было показано, что ультразвуковая допплерография с усилением чувствительности к воспалению синовиальной оболочки обладает повышенной чувствительностью по сравнению с цветной допплерографией. Определение доплеровского сигнала может быть использовано в качестве количественного показателя воспаления синовиальной оболочки, при этом показано, что положительный сигнал хорошо коррелирует с клинической активностью заболевания в суставе. Имеются доказательства того, что снижение доплеровского сигнала от синовиальной оболочки может быть использовано для продольной оценки ответа на лечение. Однако на практике сохраняется определенная степень визуальной качественной оценки гиперемии, что приводит к различиям между оператором и наблюдателем, и требуется стандартизация, прежде чем методы найдут широкое применение в оценке реакции заболевания.

При использовании допплеровских методов визуализации синовита существуют подводные камни. Ложноположительный допплеровский сигнал может возникать вторично по отношению к артефакту движения и шума, что приводит к артефакту ‘вспышки’. Увеличение PRF и уменьшение усиления помогают свести к минимуму нарушения движений.

Практический совет

Необходимо соблюдать осторожность при надавливании зондом, чтобы избежать сдавливания мелких сосудов и стирания энергетического доплеровского сигнала.

Для минимизации эффекта давления можно использовать большое количество контактного желе, поскольку большое количество гелевых прокладок может быть неудобным и ограничивать доступ к боковым углублениям мелких суставов.

Выпот

Ультразвук чрезвычайно чувствителен при обнаружении даже небольших количеств суставной жидкости. Исследования голеностопного сустава и тазобедренного сустава на трупных образцах подтверждают, что ультразвук позволяет обнаружить выпот размером всего 1-2 мл. Синовиальная жидкость визуализируется как безэховая или гипоэхогенная область внутри капсулы сустава, которая может смещаться и сжиматься и не показывает доплеровский сигнал ( рис. 32.3 ). Активное или пассивное движение сустава во время сканирования вызывает перераспределение жидкости в области, видимые сонографически. Наличие выпота является чувствительным предиктором заболевания суставов, но, к сожалению, совершенно неспецифичным. Однако исключение выпота, особенно в клинических условиях инфекции, имеет особое значение, эффективно исключая септический артрит.

Рисунок 32.3

Выпот в суставе. Выпот в тазобедренном суставе с простой безэховой жидкостью (*) внутри тазобедренного сустава.

При заболевании отложением кристаллов, и особенно при острой подагре, в выпоте могут быть видны ярко эхогенные очаги ( рис. 32.4 ). Однако, вообще говоря, сонографический вид выпота не может использоваться в качестве ориентира для постановки диагноза.

Рисунок 32.4

Болезнь отложения кристаллов. Множественные эхогенные очаги (стрелки) видны в пределах синовита в предплюсново-тазовом суставе у этого пациента с острой подагрой.

Эрозии

Рентгенологическим признаком воспалительного заболевания суставов является эрозия кости, и эрозии также видны при ультразвуковом исследовании. Эрозия, видимая на ультразвуковом изображении, представляет собой внутрисуставную неоднородность поверхности кости, которая видна в двух перпендикулярных плоскостях ( рис. 32.5 ).

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Острые эрозии обычно имеют неровные края и плохо очерченное основание, что позволяет пропускать звук, и они могут быть связаны с синовитом.

Тяжелые эрозивные изменения приводят к заметному искажению нормальной архитектуры сустава и могут быть связаны с подвывихом сустава ( рис. 32.6 ). Потенциальной ловушкой для ультразвукового обнаружения эрозий является неправильная интерпретация нормальных контуров костей и сосудистых каналов как эрозий. Примером может служить нормальное углубление на тыльной стороне головки пястной кости. Она имеет правильные границы, не пропускает звук и не связана с вышележащим синовитом ( рис. 32.7 ). Необходимость визуализации эрозии в двух плоскостях может помочь избежать этой ловушки, как и сравнение с контралатеральной стороной.

Рисунок 32.5

Эрозия в MCPJ. Продольные ( A, B ) и поперечные ( C, D ) изображения показывают эрозию (стрелки) в тыльной части головки пястной кости в пястно-фаланговом суставе у пациента с ревматоидным артритом. В суставе наблюдается синовит и выпот (*).

Рисунок 32.6

Тяжелая эрозия и подвывих сустава при ревматоидном артрите. Синовит, эрозии (стрелка) и подвывих сустава MCPJ у пациента с тяжелой деструктивной артропатией в результате ревматоидного артрита.

Рисунок 32.7

Псевдоэрозия MCPJ. Сагиттальное изображение тыльной поверхности второго MCPJ, демонстрирующее псевдоэрозию (стрелка), обусловленную нормальным контуром пястной кости.

При ревматоидном артрите эрозии чаще всего обнаруживаются на локтевом шиловидном отростке, лучевой стороне второго MCPJ и локтевой стороне пятого MCPJ.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

DIPJ наименее подвержены поражению при ревматоидном артрите, но при серонегативном артрите здесь обнаруживается больше эрозий, а также изменений внутренней оболочки и остеоартрита.

Напротив, эрозии при подагре, как правило, крупнее, более неправильной формы и располагаются дальше от сустава. Однако до сих пор не существует литературы, которая продемонстрировала бы способность уверенно отличать тип артрита от морфологии эрозии с помощью ультразвука.

Исследования показывают, что при ультразвуковом исследовании можно обнаружить на 20% больше эрозий, чем на обычных рентгенограммах, и ультразвук особенно полезен для выявления эрозий у пациентов с ранними стадиями заболевания. Однако остаются противоречивые данные, когда ультразвук сравнивают с МРТ для выявления ранних эрозий. Преимущество МРТ в том, что она способна продемонстрировать связанный с этим отек субхондральной кости, который невозможно оценить с помощью ультразвука. Кроме того, определенные участки некоторых суставов труднодоступны с помощью ультразвука, такие как локтевая и лучевая части среднего и кольцевого суставов.

Энтезит

Воспаление энтезий, при котором связки, сухожилия или суставные капсулы прикрепляются к кости (энтезит), является признанным клиническим, гистопатологическим и визуализирующим признаком спондилоартропатии. Ультразвуковое выявление энтезита более чувствительно и специфично, чем клиническое обследование, и может быть ценным инструментом в диагностике ранней спондилоартропатии. Наиболее распространенными участками энтезита являются подошвенная фасция, ахиллово сухожилие и коленная чашечка. Тендинопатические изменения могут проявляться потерей нормального рисунка сухожильных волокон, гипоэхогенными изменениями и увеличением толщины сухожилия или веретенообразным отеком, что является общим признаком воспаления мягких тканей ( рис. 32.8 ). Возможно вовлечение соседних сумок ( рис. 32.9 ).

Рисунок 32.8

Энтезит ахиллова сухожилия. Дистальный отдел ахиллова сухожилия утолщен и гипоэхогенен (*). В месте введения есть эрозия (стрелки) и энтезофит (наконечник стрелки).

Рисунок 32.9

Бурсит локтевого отростка. На этом продольном изображении в локтевой сумке видна жидкость (*).

Изменения, наблюдаемые на поверхности кости в области энтеза, представляют собой комбинацию разрушения кортикальной кости, эрозии и разрастания новой кости. Наиболее распространенной сонографической костной аномалией является образование энтезофитов, которые проявляются в виде гиперэхогенных костных шпор, образующихся при внедрении сухожилия в кость. Они растут в направлении натяжения сухожилия и обычно связаны с воспалительными изменениями в окружающих мягких тканях. При энтезных вставках могут присутствовать эрозивные изменения, которые проявляются как разрыв костной коры, прилегающей к энтезу.

Хрящ

Потеря хряща отражает необратимое разрушение сустава и способствует нарушению функции сустава. Косвенные признаки потери хряща традиционно выявляются с помощью обычной рентгенографии. Несмотря на растущее использование ультразвука для раннего выявления костных эрозий, в немногих исследованиях непосредственно изучалась способность ультразвука оценивать состояние хряща, особенно в мелких суставах.

Нормальный гиалиновый хрящ может быть показан в виде двух гиперэхогенных острых, правильных и непрерывных краев, ограничивающих однородную безэхогенную полосу ( рис. 32.1В, Г ). Повреждение хряща можно увидеть в виде спектра, от неровностей поверхности до дефектов во всю толщину ( рис. 32.10 ). Однако ее использование остается ограниченным, и в настоящее время ультразвуковая визуализация потери хряща, как правило, остается в рамках научных исследований.

Рисунок 32.10

Истончение хряща в желобковой бороздке коленного сустава. Истончение хряща (стрелки), покрывающего переднюю поверхность мыщелка бедренной кости. Нормальную толщину хряща (*) можно увидеть в сравнении.

Ультразвук играет все более важную роль в оценке заболевания отложением кристаллов. Хондрокальциноз можно увидеть на УЗИ в виде плотного эхогенного материала внутри суставного хряща.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Центральное расположение кальцификации пирофосфата в хряще контрастирует с характерным отложением уратов при подагре, когда кристаллы откладываются на поверхности хряща.

Этот внешний вид приводит к появлению знака двойного контура, который виден как яркое отражение от поверхности хряща, проходящего параллельно субхондральной кости. Иногда суставной хрящ может иметь яркую границу раздела с жидкостью, имитирующей знак двойного контура. Однако это происходит только тогда, когда поверхность хряща параллельна поверхности зонда, что позволяет различить истинный признак двойного контура ( рис. 32.11 ).

Рисунок 32.11

Отложение кристаллов урата натрия: знак двойного контура в локтевом суставе. Сагиттальное изображение волярной части дистального отдела плечевой кости у пациента с хронической подагрой. На поверхности хряща имеется двойной контурный знак с гиперэхогенной линией отложения кристаллов (стрелки). Субхондральная кость видна в виде параллельной линии (стрелки). Обратите внимание, что яркая поверхность хряща все еще видна, когда хрящ изгибается в сторону от зонда, отличая его от артефакта.

Остеофит

Было обнаружено, что обнаруженные с помощью сонографии остеофиты связаны с болью в суставах пальцев и являются ключевым признаком остеоартрита. Раннее развитие остеофита демонстрируется на ультразвуковом исследовании в виде возвышения костной коры («нарастающего поражения»), которое в конечном итоге развивается в остеофит ( рис. 32.12 ). Традиционная рентгенография остается стандартным методом визуализации при оценке остеоартрита, хотя было показано, что ультразвук более чувствителен, чем рентгенография и МРТ, при обнаружении остеофитов пальцев. Ультразвук полезен для выявления раннего остеоартрита и, благодаря дополнительной способности обнаруживать синовит и гиперемию, может сыграть роль в определении того, у каких пациентов с механическим артритом имеется воспалительный элемент, определении вариантов лечения и мониторинге реакции. Однако взаимосвязь между болью и синовитом при остеоартрите сложна, и предварительное исследование показало, что, хотя боль является реакцией на лечение внутрисуставными кортикостероидами при остеоартрите коленного сустава, существенного влияния на степень синовита, выявленного с помощью ультразвука, не наблюдается.

Рисунок 32.12

Остеоартрит плюснефалангового сустава. Видны остеофиты (стрелка), возникающие из плюсневой и проксимальной фаланг у края суставного хряща с сопутствующим суставным выпотом (*).

Аномалии мягких тканей

Тендовагинит

Тендовагинит является частой находкой у пациентов с ранним ревматоидным артритом. Сухожилие, которое само по себе может казаться нормальным, окружено различной степенью синовита и выпота ( рис. 32.13 ). Хотя может быть затронуто любое сухожилие, наиболее часто поражаются разгибатель пальца стопы, сгибатель пальца стопы и особенно разгибатель запястья локтевой кости. Бурсит также часто встречается при ревматоидном артрите и спондилоартропатиях с поражением ретрокальканеальной, супрапателлярной или межметатарзальной сумки. Эти результаты не являются специфичными для ревматологических заболеваний и обсуждаются в другом месте.

Рисунок 32.13

Теносиновит оболочки сухожилия сгибателя. Продольный ( A, B ) и поперечный срезы ( C, D ) сухожилия сгибателя, лежащего над вторым MCPJ, показывают выраженную жидкость (*) и синовиальное утолщение в виде лепестка внутри оболочки сухожилия сгибателя.

Ревматоидные узлы

Ревматоидные узлы встречаются у 20-25% пациентов с серопозитивным ревматоидным артритом и являются наиболее распространенным внесуставным проявлением ревматоидного артрита. Они обнаруживаются в поверхностных мягких тканях в местах давления, таких как разгибательная сторона локтя, пяточная кость и пальцы, и характерно проявляются при ультразвуковом исследовании в виде неоднородных гипоэхогенных образований с плохой внутренней сосудистостью и часто содержащих полости с жидкостью ( рис. 32.14 ). Границы поражения часто трудно точно определить.

Рисунок 32.14

Ревматоидный подкожный узелок, покрывающий подошвенную поверхность первой плюсневой кости. Продольное изображение ( A, B ), выходящее за подошвенную поверхность первого плюснефалангового сустава, показывает плохо очерченную гетерогенную гипоэхогенную массу (стрелки) с небольшими заполненными жидкостью полостями (*) в подкожных тканях, выходящих за пределы плюсневой кости. Поперечное изображение с помощью силовой допплерографии ( C, D ) демонстрирует небольшое количество периферических сосудов и жидкостных полостей (*).

Ревматоидные узлы характерны не только для ревматоидного артрита, и аналогичные гистологические и рентгенологические поражения иногда могут возникать у пациентов с системной красной волчанкой и анкилозирующим спондилитом.

Тофусы

Физика ультразвука делает его идеальным методом для обнаружения кристаллического материала в мягких тканях. Тофусы представляют собой конгломераты кристаллов мочевой кислоты, которые при ультразвуковом исследовании проявляются как гипоэхогенный или гиперэхогенный неоднородный материал, окруженный небольшим безэхогенным ободком ( рис. 32.15 ). Кристаллы внутри тофусов ослабляют ультразвуковой луч, что часто приводит к затенению кзади от очага поражения. Ультразвук — это единственный метод визуализации, который был полностью валидирован для измерения тофуса и включен в программу OMERACT по оценке результатов лечения подагры.

Рисунок 32.15

Подагрический тофус, прилегающий к первому плюснефаланговому суставу. Поперечное изображение дорсальной части первого MCPJ демонстрирует большой подагрический тофус (стрелки) с центральным и задним акустическим затенением из-за отложения кристаллов (*).

Заключение

Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата в настоящее время является обычной практикой в ревматологической клинике и надежным дополнением к клиническим, биохимическим и рентгенографическим исследованиям. При наличии соответствующей подготовки многие ревматологи проводят ультразвуковое исследование в своей общей клинике, как при первичной консультации, так и при рутинном обследовании. На практике ультразвук позволяет выявить субклинический синовит, выявить эрозию до рентгенографии и может предложить альтернативное объяснение симптомов у пациентов. Из пациентов, направленных с подозрением на воспалительную артропатию, только у трети на ультразвуковом исследовании обнаруживается заметный синовит, что позволяет отказаться от модифицирующего заболевание противоревматического медикаментозного лечения.

Ультразвук также может играть роль в принятии решений о лечении, используя толщину, объем и уменьшение синовиальной сосудистости в качестве маркеров активности заболевания и ответной реакции. Его использование для этой цели требует четко определенных количественных и воспроизводимых показателей для стандартизации решений о лечении. Также необходимы валидационные испытания, особенно с учетом долгосрочных результатов, прежде чем эта область сонографии суставов перейдет из исследовательской среды в клиническую практику.

Ультразвуковое исследование мышечного повреждения

Краткое описание главы

• Введение
• АНАТОМИЯ МЫШЦ
• АНАТОМИЯ ЧАСТО ПОВРЕЖДАЕМЫХ МЫШЦ
  • Анатомия четырехглавой мышцы
  • Анатомия подколенного сухожилия
  • Анатомия икроножных мышц
  • Анатомия Большой грудной мышцы и дистального отдела бицепса
• МЕХАНИЗМЫ МЫШЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ
• ПАТОБИОЛОГИЯ МЫШЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ
  • Деструктивная фаза: 0-3 дня
  • Ранняя фаза ремоделирования: Дни 3-12
  • Поздняя фаза ремоделирования: День 12 и далее
• МЕТОДЫ СКАНИРОВАНИЯ
• ОЦЕНКА РАЗРЫВОВ МЫШЦ
• ИСЦЕЛЕНИЕ
• ОСЛОЖНЕНИЯ
  • Окостенелый миозит
  • Мышечная грыжа
  • Кисты

Введение

Мышцы, вероятно, являются одной из самых сложных тканей в опорно-двигательном аппарате для оценки с помощью ультразвука. Этому есть множество причин, включая сложную анатомию вовлеченных структур, изотопную природу мышц, различные функциональные пучки, присутствующие в мышцах и компартментах, а также различную локализацию и внешний вид мышечных поражений.

Как только врач-УЗИИСТ оценит уровень сложности исследования, ультразвуковое исследование мышц становится более эффективным клиническим инструментом. Увеличение уровня физической нагрузки среди населения в целом и акцент на визуализацию спортивных травм у спортсменов привели к увеличению запросов на ультразвуковое исследование мышц. Развитие ультразвуковых технологий также привело к развитию более мобильных служб ультразвукового исследования, и многие профессиональные клубы теперь используют диагностическое ультразвуковое исследование как часть своих регулярных медицинских услуг.

Методика

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Ультразвуковое исследование является частью клинического обследования, и поэтому каждое обследование должно начинаться с краткого анамнеза, а иногда даже с физического осмотра пациента.

Анамнез, полученный в отношении повреждения мышц, важен, поскольку проявления гематомы и разрывов мышц меняются со временем после травмы. Характер повреждения также важен для определения точных участков, которые нуждаются в наиболее тщательной оценке. Для обследующего важно различать прямой ушиб и непрямое повреждение мышц. Эти два механизма повреждают мышцы в разных местах; ультразвуковое исследование мышц требует, чтобы исследователь сосредоточил исследование на месте повреждения, наиболее часто поражаемом, и часто сравнивал с контралатеральной стороной, необходимой для демонстрации тонких изменений.

Практический совет

Наличие кровоподтеков имеет важное значение; место повреждения мышц часто находится непосредственно проксимальнее места подкожного экхимоза.

Сонолог должен использовать высокочастотный зонд, обеспечивающий достаточную глубину проникновения, чтобы можно было оценить всю исследуемую мышцу. Как правило, высокочастотные линейные датчики (например, 7-13 МГц и 5-17 МГц) могут использоваться для оценки повреждения мышц даже в таких крупных отделах, как бедро или подколенное сухожилие. Это достигается за счет сочетания снижения частоты зондирования для обеспечения достаточного проникновения и использования электронного криволинейного поля зрения для обеспечения большего охвата тканей. Сканирование с расширенным полем зрения полезно при ультразвуковом исследовании мышц, поскольку оно дает обследователю представление об общей архитектуре мышц и степени имеющегося повреждения. Это отличается от использования сканирования с расширенным полем зрения в других областях, где часто это имеет ценность только для демонстрации аномалий для врачей; при ультразвуковом исследовании мышц это помогает оценить и идентифицировать разрывы мышц.

Основное внимание в этой главе уделяется ультразвуковой визуализации мышечных повреждений. Воспалительные состояния мышц, по мнению автора, лучше всего оценивать с помощью МРТ и они не рассматривались в этой главе.

Анатомия мышц

Мышца имеет иерархическую внутреннюю структуру с гипоэхогенными миофибриллами, разделенными тонкими внутренними перегородками. Эта структура создает типичные ультразвуковые изображения мышечной ткани с гипоэхогенной тканью, разделенной тонкими гиперэхогенными параллельными линиями. Такая параллельная ориентация миофибрилл делает мышцы анизотропными, что приводит к различным свойствам ультразвука в зависимости от угла падения ультразвукового луча. При поперечном исследовании это создает классический вид звездного неба со светлыми перегородками, видимыми как точки внутри гипоэхогенной темноты, окружающей миофибриллы ( рис. 33.1 ). Эхогенность окружающих миофибрилл меняется в зависимости от угла наклона зонда, либо усиливая, либо уменьшая это проявление. При исследовании в продольной плоскости анизотропию мышц легче оценить, повернув зонд под углом или направив луч ( рис. 33.2 ). В любой отдельной мышце обычно имеются отдельные функциональные пучки, особенно в крупных мышцах, пересекающих два сустава, более подверженных повреждению. Это приводит к тому, что волокна внутри самих мышц проходят в разных направлениях, что еще больше усложняет ультразвуковую оценку состояния мышц.

Рисунок 33.1

Поперечная сонограмма прямой мышцы бедра, показывающая типичный вид мышечных перегородок в виде звездного неба с окружающими их миофибриллами.

Рисунок 33.2

Изображение икроножной (G) и камбаловидной (S) мышц голени. При отсутствии направления луча ( A ) икроножная мышца слегка гипоэхогенна относительно камбаловидной. Направление луча в сторону стоп подчеркивает это ( B ), в то время как направление луча краниально (C ) расположило икроножные волокна более параллельно зонду, что сделало их практически изоэхогенными по отношению к камбаловидным волокнам.

Понимание анатомии миотендинозного соединения (MTJ) жизненно важно для успешной визуализации мышц ( рис. 33.3 ).

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

У молодых спортсменов с развитым скелетом MTJ представляет собой слабое звено в кинетической цепи, наиболее подверженное травмам.

Рисунок 33.3

УЗИ предплечья с расширенным полем зрения, демонстрирующее длинноцентральную МТЖ (стрелки) в двуперстной мышце.

Анатомия МТЖ может быть сложной и требует детальной оценки. Мышцы с несколькими головками обычно имеют более сложную анатомию МТЖ и, к сожалению, являются наиболее часто травмируемыми мышцами, требующими визуализации.

Практический совет

Соединение между мышцей и сухожилием может быть либо эпимизиальным (по периферии мышцы), либо через центральный апоневроз с постепенным утолщением апоневроза / эпимизея по мере формирования округлого сухожилия.

Анатомия часто повреждаемых мышц

Анатомия четырехглавой мышцы

Четырехглавая мышца состоит из четырех компонентов: большой боковой, большой медиальной, большой промежуточной и прямой мышцы бедра. Эта мышца отвечает за разгибание колена и обычно травмируется при ударах ногами. В обширной промежуточной мышце содержится большая доля волокон с медленным сокращением, и, поскольку она берет начало в передней части ствола бедренной кости, она пересекает только один сустав. Как таковой, он редко повреждается при травмах, связанных со спринтерской тренировкой, хотя подвержен ушибу, в основном из-за его непосредственной близости к стволу бедренной кости. Медиальная и латеральная мышцы также пересекают только один сустав.

Широкая латеральная мышца — самая большая часть четырехглавой мышцы бедра. Оно возникает из-за широкого апоневроза, который прикреплен к верхней части межвертельной линии и верхней половине латеральной губы ороговевшей линии. Дистальное сухожилие образуется из апоневроза на глубокой поверхности нижней части мышцы: этот апоневроз образует часть сухожилия четырехглавой мышцы и располагается на надбровной границе надколенника.

Медиальная мышца возникает из нижней половины межвертельной линии, медиального выступа ороговевшей линии и сухожилий приводящей группы. Его волокна прикрепляются к апоневрозу, который находится на глубокой поверхности мышцы и образует часть сухожилия четырехглавой мышцы. Наиболее нижняя часть медиальной мышцы находится непосредственно рядом со стволом бедренной кости и, как таковая, подвержена ушибу. Эта нижняя часть имеет более горизонтальную ориентацию волокон и входит в медиальную сетчатку надколенника. Эту часть мышцы иногда называют vastus medialis obliquus, и она подвержена повреждению при вывихе и ушибе надколенника.

Прямая мышца бедра возникает из двух проксимальных сухожилий: прямой (или иногда называемой прямой) головки и непрямой (отраженной) головки. Они сливаются на 2-3 см ниже своих истоков, образуя соединительное сухожилие. Прямая головка возникает из передней нижней подвздошной ости, а непрямая головка возникает из подвздошной кости чуть сзади и ниже прямого начала головки. Прямая головка образует переднюю часть сухожилия и формирует передний эпимизарный MTJ, заканчивающийся в проксимальном отделе бедра. Непрямая головка образует заднюю часть соединительного сухожилия, заканчивающегося центральным апоневрозом внутри мышцы, который простирается далеко вниз по мышце. Эта центральная перегородка заканчивается примерно на 10 см выше верхнего полюса надколенника и перекрывает дистальный отдел прямой мышцы бедра MTJ. В результате возможно и действительно не является чем-то необычным повреждение проксимального отдела МТЖ в дистальном отделе бедра.

Практический совет

Прямая мышца бедра пересекает два сустава и содержит большое количество быстро сокращающихся волокон, вот почему это наиболее распространенное повреждение разгибателей колена при ударах ногами.

Эта мышца также содержит различные функциональные единицы с однополостными прямыми и двуполостными непрямыми компонентами, которые предрасполагают к продольному расщеплению типа апоневротического повреждения, наиболее часто наблюдаемого в центральной перегородке.

Анатомия подколенного сухожилия

Практический совет

Подколенные сухожилия состоят из трех мышц, каждая из которых пересекает два сустава с большим количеством быстро сокращающихся волокон. Как и прямая мышца бедра, это сочетание делает их чрезвычайно подверженными травмам, связанным с физической нагрузкой. Все эти мышцы возникают из седалищного бугра.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Двуглавая мышца бедра имеет две головки и является наиболее часто травмируемой мышцей подколенного сухожилия.

Полуперепончатая мышца возникает из более передней и латеральной части седалищного бугра и образует листовидный (отсюда название полуперепончатый) эпимизарный апоневроз в проксимальном отделе бедра на передней стороне брюшка полуперепончатой мышцы. Этот эпимизарный апоневроз имеет конфигурацию, аналогичную клещевине Nike. Полуперепончатая мышца формирует свое дистальное сухожилие, прикрепляясь с помощью пяти отдельных компонентов к медиальному мыщелку (переднему, прямому и нижнему), заднему косому компоненту, который прикрепляется к капсуле и медиальной коллатеральной связке, а также к задней капсуле сустава.

Полусухожильная мышца и двуглавая мышца бедра возникают из соединительного сухожилия с задней и более медиальной стороны седалищного бугра. Это сухожилие разделяется на отдельные компоненты на 7-10 см ниже своего истока. Брюшко полусухожильной мышцы возникает из проксимального эпимизия MTJ, который находится на заднебоковой стороне мышцы перед седалищным нервом. Дистально полусухожильная кость образует длинное сухожилие (отсюда и название полусухожильная кость), которое в дистальном отделе бедра располагается поверх полумембранозной мышцы живота, немного напоминая вишенку на булочке!

Практический совет

Конфигурация дистального полусухожильного и полупембранозного отделов является полезным ориентиром для новичка, помогающим определить, какое подколенное сухожилие повреждено.

Найдите полусухожильную кость, расположенную дистальнее полуперепончатой косточки, затем проведите обратно вверх по бедру к месту разрыва, чтобы подтвердить точное местоположение повреждения. Затем дистальное полусухожильное сухожилие образует одно из сухожилий pes anserinus, прикрепляющееся к большеберцовой кости после пересечения дистальной части медиальной коллатеральной связки колена. pes anserinus в переводе означает «гусиная лапка», поскольку три медиальных сухожилия принимают конфигурацию, подобную гусиной лапке, когда пересекают медиальное колено. Три сухожилия — портняжное, изящное и полусухожильное — расположены спереди и сзади.

Двуглавая мышца бедра имеет короткую и длинную головку. Длинная головка возникает из заднемедиального седалищного бугра; короткая головка возникает из ороговевшей линии бедренной кости. Длинная головка повреждается чаще, чем короткая, которая пересекает только один сустав. Однако, учитывая их общую функцию, комбинированное повреждение обоих этих миотендинозных единиц не является чем-то необычным. Короткая головка формируется в дистальном отделе бедра, образуя слабо соединенное сухожилие дистального отдела двуглавой мышцы примерно на 5 см выше ее малоберцовой впадины. Сухожилие бицепса само по себе двухслойное, с длинной и короткой головкой. Непосредственно над местом введения они проходят по обе стороны от дистальной боковой коллатеральной связки колена, когда они входят в головку малоберцовой кости. Это может придать дистальному отделу бицепса несколько сбивающий с толку вид, который может быть непреднамеренно истолкован как тендинопатия, бурсит или даже разрыв.

Сухожилие большой приводящей мышцы располагается чуть медиальнее сухожилий подколенного сухожилия и часто соединяется с полуперепончатым сухожилием. Этот участок большой приводящей мышцы подколенного сухожилия имеет те же функции, что и подколенные сухожилия, и может быть поврежден как часть травмы подколенного сухожилия. Однако оно относительно необычно, главным образом потому, что в нем меньше быстро сокращающихся волокон и оно пересекает только один сустав.

Анатомия икроножных мышц

Основными группами мышц, вовлеченными в повреждение икроножной мышцы, являются икроножная, камбаловидная и подошвенная. Икроножная мышца возникает из двух головок (медиальной и латеральной) над коленным суставом и дистально формирует ахиллово сухожилие через длинное переднее эпимизийное соединение. Камбаловидная кость возникает из двух головок проксимальной малоберцовой кости и прилегающей глубокой фасции, образуя ахиллово сухожилие с апоневрозом икроножной мышцы. Апоневрозы икроножной и камбаловидной мышц срастаются так же, как формируется собственно ахиллово сухожилие, и, таким образом, в плоскости между этими мышцами, проксимальнее этого уровня, происходит дифференциальное движение. Важно помнить об этом, поскольку гематома может распространиться на это потенциальное пространство после травмы, что приведет к переоценке размера разрыва.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Определение степени фактического повреждения мышечных волокон вокруг МТЖ является ключом к точной оценке.

МРТ может быть очень полезна для определения истинного размера этих разрывов, демонстрируя степень присутствующего мышечного отека и выявляя подошвенные повреждения, которые может быть трудно диагностировать с помощью ультразвука.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Икроножная мышца повреждается чаще, чем камбаловидная, из-за более высокой доли быстро сокращающихся волокон и анатомического строения, при котором пересекаются два сустава.

Оно преимущественно отвечает за подошвенное сгибание при разгибании колена. Сгибание колена уменьшает движение икроножной мышцы, а камбаловидная мышца отвечает за большую долю подошвенного сгибания в согнутом положении колена.

Практический совет

Таким образом, травма при вынужденном подошвенном сгибании в согнутом колене является наиболее распространенным механизмом повреждения подошвенной кости.

Подошвенная мышца возникает на боковой поверхности дистального отдела бедренной кости и образует короткое мышечное брюшко в проксимальном отделе голени над задней поверхностью подколенной ямки. Затем формируется длинное сухожилие, которое проходит латерально-медиально в фасциальной плоскости между икроножным и камбаловидным апоневрозами до медиальной стороны ахиллова сухожилия. Его дистальное расположение изменчиво, оно либо срастается с ахиллом, либо образует отдельное сухожилие на медиальной стороне ахиллова сухожилия, расположенного на пяточной кости. Подошвенное сухожилие можно обнаружить у большинства, если не у всех, людей, хотя, по сообщениям, частота появления подошвенных сухожилий невелика и составляет всего 15%. Этот низкий показатель, вероятно, отражает наличие отдельного сухожилия на медиальной стороне ахиллова сухожилия в месте его введения. Проксимальная мышца и скользящее сухожилие, проходящие между камбаловидным и икроножным апоневрозами, в большей или меньшей степени повсеместно выявляются с помощью ультразвука.

Практический совет

Подошвенная травма обычно представляет собой разрыв сухожилия и как таковая имеет тенденцию возникать у спортсменов немного старшего возраста.

Важно знать анатомию подошвы, поскольку разрыв сухожилия может привести к образованию гематомы между камбаловидной и икроножной мышцами, которая может быть ошибочно истолкована как разрыв этих мышц. Существует общепризнанная связь между повреждением брюшка подошвенной мышцы и разрывами передней крестообразной связки.

Анатомия Большой грудной мышцы и дистального отдела бицепса

Травмы мышц верхних конечностей относительно редки в спорте и обычно связаны с травмами, вызванными взрывной силой. Чаще всего это наблюдается на тренировках по тяжелой атлетике или контактным видам спорта. Большое грудное сухожилие возникает из головок грудины и ключицы, образуя двуслойное сухожилие, которое прикрепляется к передней плечевой кости, образуя переднюю подмышечную складку. Головка грудины является наиболее распространенным поврежденным компонентом этой мышцы.

Дистальный отдел бицепса формирует свое сухожилие через центральный миотендиновый апоневроз, и визуализация этого повреждения необходима для различения повреждения миотендинового соединения (консервативное лечение) и разрыва дистального сухожилия (которое можно лечить хирургическим путем).

Механизмы мышечного повреждения

Существует два механизма повреждения мышц: травма, связанная с физической нагрузкой, и ушиб. Травма, связанная с физической нагрузкой, возникает при чрезмерном растяжении или сокращении мышцы.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Мышцы наиболее уязвимы к повреждению при нагрузке в вытянутом положении, известной как эксцентрическая нагрузка. Чаще всего это встречается в мышцах, пересекающих два сустава, с большим количеством быстро сокращающихся волокон и множеством головок.

У спортсменов со зрелым скелетом местом наибольшей слабости является МТЖ, что делает оценку нормальной анатомии миотендиноза важной для осматривающего сонолога. Сравнение с нормальной стороной может быть чрезвычайно ценным при оценке повреждения мышц как для обнаружения незначительных разрывов, так и для оценки протяженности поражения МТЖ.

Ушиб возникает в результате прямой (ударной) травмы самих мышечных волокон и характеризуется разрушением волокон, отеком и образованием гематомы, выходящей за анатомические границы.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Ушибы мышц заживают быстрее, чем травмы аналогичной степени, связанные с физической нагрузкой, и, как правило, имеют лучший прогноз.

Патобиология мышечного повреждения

После разрушения мышечных волокон различают три фазы: деструктивную фазу, фазу раннего ремоделирования и фазу позднего ремоделирования.

Деструктивная фаза: 0-3 дня

Деструктивная фаза включает образование гематомы в месте разрыва физических волокон (называемой центральной зоной). Вокруг этой центральной зоны находится деструктивная зона, которая простирается на небольшое расстояние в соседнюю мышцу (на 2-3 мм с каждой стороны от центральной зоны), где наблюдается некроз миофибрилл, связанный с воспалительной реакцией, фагоцитоз остатков с сохранением базальной пластинки миофибрилл. Также происходит денервация мышцы, прилегающей к центральной зоне, размер которой варьируется в зависимости от того, преобладает ли мышечная иннервация проксимально (в норме) или дистально.

Ранняя фаза ремоделирования: Дни 3-12

На ранних стадиях заживления наблюдаются изменения в виде постепенного рассасывания гематомы в центральной зоне, связанные с образованием перегородок, перекрывающих место разрыва, и усиленной васкуляризацией центральной зоны. В центральной зоне гематомы образуются перегородки.

Поздняя фаза ремоделирования: День 12 и далее

После 12-го дня происходит заживление либо за счет образования рубца, либо за счет регенерации миофибрилл. Место соединения по обе стороны от образования рубца гистологически идентично нормальному МТЖ и, как таковое, представляет собой новую слабую точку в кинетической цепи. Ремоделирование как регенерированных миофибрилл, так и рубца продолжается примерно 9 месяцев после травмы.

Методы сканирования

Элементы мышечного повреждения, которые можно визуализировать, следующие:

• •

гематома

• •

воспалительная реакция

• •

регенерация и рубец

• •

изменение денервации.

Подход к визуализации зависит от поставленного клинического вопроса. В целом, существует четыре клинических вопроса:

• 1.

Присутствует ли разрыв? МРТ дает отличную оценку повреждения мышц и, как правило, является методом выбора. Ультразвук можно использовать, но только с осторожностью и в нужное время.

• 2.

Насколько серьезен разрыв? МРТ имеет тенденцию преувеличивать степень повреждения мышц. Оценка архитектуры мышц с помощью МРТ уступает ультразвуковому исследованию, и контралатеральное сравнение не всегда возможно. Ультразвуковое исследование является динамическим и, если оно проводится через 72 ч, может быть очень полезным для оценки размера разрыва.

• 3.

Безопасно ли спортсмену возвращаться к тренировкам или соревнованиям? Ключевым результатом является демонстрация соединительной ткани в центральной зоне разрыва. Ультразвуковое исследование дает отличную оценку места разрыва, и его динамический характер имеет большое значение для определения целостности тканей в месте разрыва.

• 4.

Были ли какие-либо осложнения? МРТ отлично демонстрирует образование рубцов и изменения денервации и, вероятно, превосходит ультразвук. Однако ультразвук гораздо эффективнее выявляет раннюю кальцификацию у пациентов с развитием оссифицирующего миозита (МО).

Гематома является наиболее распространенным визуализируемым компонентом мышечной травмы. Ее внешний вид при ультразвуковом исследовании варьируется в зависимости от возраста пациента; время проведения ультразвукового сканирования имеет решающее значение. Острая гематома гиперэхогенна по сравнению с эхогенностью мышц ( рис. 33.4 ). По мере созревания гематомы она становится более гипоэхогенной.

Практический совет

Через 24-48 ч гематома практически становится изоэхогенной по отношению к соседней мышце ( рис. 33.5 ). Это наиболее вероятный момент, когда врач-сонографист пропустит разрыв мышц, и, как правило, ультразвукового исследования в это время следует избегать.

Через 72 часа после травмы гематома становится гипоэхогенной по отношению к соседней мышце и начинает разжижаться ( рис. 33.6 ). Это обеспечивает превосходный контраст соседней мышцы и полезно для определения истинной степени повреждения волокон при разрыве.

Рисунок 33.4

Острое повреждение подколенных сухожилий 2 степени с гиперэхогенной гематомой 20-минутной давности (H) в проксимальном отделе MTJ двуглавой мышцы бедра.

Рисунок 33.5

Сонограмма передней части бедра, полученная через 24 часа после травмы при разрыве дистального отдела MTJ прямой мышцы бедра (RF). Гематома (H) практически изоэхогенна подлежащей обширной промежуточной мышце (VI).

Рисунок 33.6

Разрыв мышцы 2 степени медиальной головки икроножной мышцы (G), визуализированный через 4 дня после травмы. Наблюдается разжижение гематомы (h), при этом остается только небольшая солидная гематома (стрелки)

К 10-му дню гематома практически полностью разжижится, и ультразвуковая пальпация гематомы может иметь значение при принятии решения о том, можно ли аспирировать гематому ( рис. 33.7 ).

Рисунок 33.7

( A, B ) Острый разрыв обширной промежуточной мышцы с солидной эхогенной гематомой (H). через 10 дней после травмы ( C, D ) гематома разжижилась и теперь безэхогенна и свободно поддается ультразвуковой пальпации.

Оценка разрывов мышц

Оценить разрывы мышц с помощью ультразвука сложно.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Специалисту необходимо подождать до 72 часов после травмы, чтобы лучше визуализировать степень разрыва.

Практически все разрывы мышц относятся ко 2 степени, то есть вовлечение 5-99%.

Практический совет

Истинные разрывы 3-й степени необычны и чаще всего наблюдаются при ушибе, с классическим признаком «колокольного звона» — концы мышц лежат внутри гематомы, разделяющей мышцу ( рис. 33.8 ).

Основная роль визуализации заключается в попытке определить степень повреждения волокон независимо от размера гематомы. Требуется опыт, но, как правило, сонолог пытается отнести разрыв к спектру повреждений 2 степени, от легкой до тяжелой.

Рисунок 33.8

Разрыв медиальной мышцы 3 степени с гематомой, очерчивающей концы мышц, с типичным признаком «колокольного звона».

При принятии решения о сроках восстановления разрывов существует несколько простых правил, основанных на результатах ультразвукового исследования:

• 1.

Отклонений от ультразвукового исследования нет. В редких случаях сонолог может продемонстрировать потерю четкости мышечных волокон; обычно для этого требуется сравнение с контралатеральной стороной ( рис. 33.9 ). Ультразвуковое исследование не исключает разрыв мышц 1 степени; пациент должен быть в состоянии вернуться к игре в течение 2 недель. Если этого не происходит, повторно обследуйте пациента с помощью МРТ, поскольку разрыв может быть в необычно глубокой мышце (особенно это касается области бедра и проксимального отдела бедра).

Рисунок 33.9

Разрыв дистального отдела прямой мышцы бедра 1 степени с потерей четкости мышечных волокон вокруг кончика центральной перегородки (стрелки).

• 2.

Травма легкой степени 2: время восстановления 3-4 недели. Эти разрывы характеризуются относительно небольшим повреждением мышц. При оценке тяжести важно сосредоточиться на области повреждения МТЖ, а не на размере гематомы ( рис. 33.10 ).

Рисунок 33.10

( A, B ) Расширенное поле зрения при продольном сканировании 2-часового разрыва медиальной головки икроножной мышцы 2-й степени (G) с гиперэхогенной гематомой (*) на поверхностной стороне апоневроза камбаловидной мышцы (Ов) (стрелки). ( C ) Преимущества МРТ в тех случаях, когда гематома (*) проявляется в виде высокого сигнала, а мышечный отек не виден на УЗИ (красные стрелки).

• 3.

Тяжелая травма 2-й и 3-й степени: время восстановления 6-8 недель.

Некоторые разрывы заживают быстрее, чем ожидалось; особенно это касается ушибов, которые, если гематома не очень большая, обычно относятся к травме 1 степени. Ушибы чаще всего наблюдаются в обширной области бедра.

Некоторые разрывы являются проблематичными, и их заживление занимает больше времени. Добавьте неделю к сроку восстановления при разрывах подколенного сухожилия, повреждении центральной перегородки прямой мышцы бедра, повторных растяжениях в местах рубцов и разрывах проксимального отдела МТЖ камбаловидной мышцы.

Исцеление

Основные результаты ультразвукового исследования — это демонстрация соединительной ткани в месте разрыва. Эта соединительная ткань может быть либо рубцом, либо регенерированной мышцей.

Практический совет

Рубец имеет равномерно яркую эхогенность с плотно упакованным внутренним эхо-сигналом ( рис. 33.11 ).

Регенерированная мышца гипоэхогенна, и часто там, где наблюдается хорошая регенерация мышц, место разрыва бывает трудно продемонстрировать. Последовательная оценка этих разрывов и динамическое сканирование во время сокращения могут быть очень полезны для определения наличия ткани, перекрывающей место разрыва.

Рисунок 33.11

Продольная сонограмма зажившего разрыва прямой мышцы бедра (RF) с образованием рубца.

Осложнения

Денервационные изменения часто возникают рядом с разрывом, особенно при образовании рубца. Ультразвуковое исследование относительно плохо демонстрирует изменения денервации и действительно лучше всего подходит для выявления общей патологии ( рис. 33.12 ). Методом выбора является МРТ, хотя необходимо соблюдать осторожность, чтобы не перепутать денервационную смену с повторным восстановлением. Демонстрация жировых изменений в отечной мышце является типичным изменением при МРТ; для этого требуется оценка изображения, взвешенного по Т1, наряду с изображениями, насыщенными жиром по Т2 или перемешанными.

Рисунок 33.12

Продольное сканирование с расширенным полем зрения при старой травме медиальной головки икроножной мышцы 2 степени. Рядом с рубцом на МТЖ имеется обширная атрофия жира с гиперэхогенностью и плохой четкостью мышечных волокон.

Окостенелый миозит

Клинически оссифицированный миозит (МО) проявляется у пациента отсутствием улучшения или клинически ухудшающимися симптомами (боль и отек) через 2 недели после травмы.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

В целом, через 2 недели клиническое состояние подавляющего большинства разрывов мышц улучшится, независимо от степени повреждения.

У пациентов с МО развивается интенсивная воспалительная реакция вокруг места разрыва с гиперваскуляризацией и мышечным отеком.

Практический совет

При МРТ изменения МО могут выглядеть чрезвычайно агрессивными и массивными, и в прошлом их ошибочно интерпретировали как опухоль.

Слои гетеротопической кальцификации располагаются по периферии гематомы и являются ключом к ранней диагностике этого осложнения.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Кальциноз в области МО становится видимым при ультразвуковом исследовании примерно на третьей неделе после травмы и на ранних стадиях проявляется в виде тонких гиперэхогенных отложений вокруг гематомы.

Со временем они прогрессируют, образуя пласты окостенения внутри мышцы. МРТ и рентгенограммы не демонстрируют этого окостенения примерно через 6-8 недель после травмы ( рис. 33.13 ).

Рисунок 33.13

Пациент с ушибом обширной средней мышцы. ( A, B ) Большая гематома с участками повышенной эхогенности по краям мышц вокруг гематомы через 3 недели после травмы. По краям мышцы при силовой допплерографии ( C ) заметно повышенное кровообращение. Через 10 недель после травмы произошло рассасывание большей части гематомы с образованием слоев зрелого кальциноза в окружающих мышцах ( D , стрелки)

Мышечная грыжа

Здесь рассматривается мышечная грыжа, хотя в большинстве случаев она не является прямым следствием идентифицируемого повреждения мышц. Чаще у пациентов обнаруживается образование, которое является характерно безболезненным и более заметным в положении стоя. Действительно, пациента следует обследовать стоя (или в любом другом положении, которое, по их мнению, является наиболее заметным). Нижняя конечность поражается значительно чаще, чем верхняя. Мышечные грыжи могут быть множественными, и в этом случае можно рассмотреть возможность хронического компартмент-синдрома, хотя это встречается редко.

Результаты ультразвукового исследования мышечной грыжи типичны и позволяют с уверенностью поставить диагноз. Прежде всего, пальпируемое образование имеет ультразвуковые характеристики нормальной мышцы ( рис. 33.14 ). При стоянии (или при напряжении) опухоль становится более заметной. В прилегающей фасции может быть отмечен дефект; это более четко видно с помощью оборудования с более высоким разрешением.

Рисунок 33.14

Мышечная грыжа. Изображение пациента сделано стоящим. Обратите внимание на дефект фасции и проходящую через него нормальную мышцу.

Кисты

На месте разрывов могут образовываться мышечные кисты. Эти постоянные скопления жидкости сами по себе редко являются симптоматичными, хотя представляют собой очаг остаточной слабости с повышенным риском повторного разрыва.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

• •

Ультразвуковое исследование мышц является распространенным явлением.

• •

Ультразвуковое исследование мышц затруднено из-за сложной анатомии, характера повреждений и аномалий визуализации.

• •

Ваш подход к визуализации мышечных разрывов должен варьироваться в зависимости от решаемого клинического вопроса.

Заболевания лодыжки и стопы: передняя часть стопы

Краткое описание главы

• Введение
• ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
• ТРАВМА
  • Инородное тело
  • Стрессовый перелом
  • Травма подошвенной пластинки
  • Сезамоидит
  • Нарушение функции Фрейберга
• МАССЫ
  • Неврома Мортона
  • Ганглии и синовиальные кисты
  • Пигментированный ворсино-узловой синовит
  • Гигантоклеточная опухоль сухожильной оболочки
  • Подошвенный фиброматоз (болезнь Леддерхоза)
  • Эпидермоидная киста (киста эпидермального включения)
  • Гемангиомы и сосудистые мальформации
  • Опухоли оболочек периферических нервов
• ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
  • Синовиальная саркома
• СИНОВИТ
  • Визуализация воспалительного синовита
  • Остеоартрит
  • Бурсит
  • Подагра
  • Инфекция
  • Целлюлит
  • Абсцесс
• РЕГИОНАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

Введение

Стопу можно разделить на три части в соответствии с анатомией костей: передняя часть стопы (включает плюсневые кости и фаланги пальцев, средняя часть стопы (клиновидная, кубовидная и ладьевидная) и задняя часть стопы (пяточная кость и таранная кость).

Боль в средней части стопы и плюсневая артралгия являются распространенными клиническими жалобами. Этиологию симптомов часто трудно установить клинически, и поэтому визуализация играет важную роль в оценке состояния пациентов. Хотя рентгенограммы дают хороший обзор анатомии костей и позволяют оценить костные поражения, они могут быть бесполезны при оценке повреждений мягких тканей и ранних костных аномалий. Благодаря поверхностным структурам мягких тканей средняя и передняя части стопы идеально подходят для оценки с помощью ультразвука.

В этой главе рассматривается широкий спектр патологий, которые могут вызывать симптомы средней части стопы и переднего отдела стопы, включая травму, образования, синовит, инфекцию и тендинопатию.

Технические аспекты

Следует использовать высокочастотные зонды с линейной матрицей (7,5 МГц или выше). Фокальные зоны должны располагаться по центру на интересующем уровне. Важными артефактами, о которых следует помнить, являются анизотропия и искажение края луча. Анизотропия возникает в структурах, волокна которых идут в одном направлении, таких как сухожилия и связки. Когда угол инсонирования не перпендикулярен структуре, может наблюдаться резкое снижение эхогенности, что может имитировать аномалию. Такие технологии, как управление лучом и визуализация соединений, могут помочь минимизировать этот артефакт. Артефакт края луча возникает на краю сухожилий с потерей сигнала и дистальным акустическим затенением, которое может скрывать соседние структуры.

Обильный слой желе очень полезен при оценке поверхностных структур, особенно если невозможно легко достичь контакта с кожей по всей длине зонда. Нанесенный слой геля также может помочь свести к минимуму давление на кожу и избежать сдавливания сосудов при исследовании поверхностных структур с помощью допплерографии. Визуализация с расширенным полем зрения полезна для получения общего представления об анатомии и улучшает представление изображения при демонстрации аномалий коллегам.

Допплерография играет решающую роль в ультразвуковом исследовании опорно-двигательного аппарата, позволяя в режиме реального времени оценивать региональный кровоток, который может изменяться при различных патологических состояниях, включая воспаление, инфекцию и опухоли. Допплерография также играет все более важную роль в последующей визуализации для оценки терапевтического эффекта. В целом, при ультразвуковом исследовании опорно-двигательного аппарата предпочтительнее использовать силовую допплерографию, чем цветную, поскольку при первом используется меньший фоновый шум, на него не влияет сглаживание и он не зависит от угла интонации.

Травма

Инородное тело

Инородные тела обычно обнаруживаются в подошве стопы и могут проявляться в виде локализованных образований. Часто пациент вспоминает о проникающем ранении.

Визуализация

Инородные тела проявляются в виде гиперэхогенных фрагментов, обычно линейной конфигурации. Стекло или металл часто приводят к затенению заднего слухового прохода, но органические материалы, такие как осколки, могут этого не демонстрировать. Абсцессы, окружающие инородные тела, проявляются при допплерографии в виде неоднородных, нечетко очерченных скоплений с низкой эхогенностью и повышенной периферической сосудистостью.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Вокруг инородных тел может образовываться гранулема с гипоэхогенным ореолом, окружающим инородное тело.

Следует оценить положение инородного тела по отношению к другим структурам, а также его размер и глубину проникновения под кожу. Если органическое инородное тело, такое как шип, попадает в суставную или сухожильную оболочку, это может вызвать синовит инородного тела или тендовагинит. Ультразвук может использоваться для определения положения инородного тела перед хирургическим удалением или для руководства по минимально инвазивному удалению с помощью микрофорцев ( рис. 28.1 и 28.2 ).

Рисунок 28.1

Осколок дерева. Изображение в расширенном поле зрения, демонстрирующее четко очерченное линейное эхогенное инородное тело в подошве стопы с окружающей инородное тело гранулемой (наконечники стрел).

Рисунок 28.2

Осколок дерева (тот же пациент, что и на рисунке 28.1 ). Силовая допплерография демонстрирует заметное увеличение сосудистости внутри гранулемы инородного тела.

Стрессовый перелом

Четкие рентгенограммы могут оставаться нормальными в течение нескольких недель, прежде чем у пациентов со стрессовым переломом появится периостальная реакция или линия перелома. Золотым стандартом раннего выявления стрессовых переломов считается МРТ. Однако ультразвук играет определенную роль. Более того, важно распознавание стрессовых переломов на ультразвуковом исследовании, поскольку это относительно частое неожиданное обнаружение у пациентов с плюсневой болью. Чаще всего поражаются средняя и дистальная части стволов второй и третьей плюсневых костей.

Визуализация

На ультразвуковом исследовании острый стрессовый перелом проявляется как очаг нарушения коры головного мозга с сопутствующей гипоэхогенной гематомой и возвышением надкостницы. Обычно наблюдается повышенный доплеровский сигнал вокруг повреждения надкостницы. При подозрении на стрессовый перелом целесообразно получить простые рентгенограммы, чтобы подтвердить поражение и действовать как исходная точка ( рис. 28.3 ).

Рисунок 28.3

Стрессовый перелом. Продольное сканирование показывает очаговую периостальную реакцию вокруг ствола плюсны (короткие стрелки) и разрыв в коре головного мозга (длинная стрелка). При допплерографии наблюдается отек окружающих мягких тканей с повышенной сосудистостью.

Травма подошвенной пластинки

Повреждение или недостаточность подошвенной пластинки может быть результатом ношения обуви на высоком каблуке, гипермобильности, острой травмы при гиперэкстензии или чрезмерного использования. Хотя в целом чаще всего поражается второй плюснефаланговый сустав (МПФ), на торфяном пальце описана острая травма при гиперэкстензии первого МПФ с разрывом подошвенной пластинки. Это состояние обычно связано с занятиями спортом на твердой поверхности, такой как искусственный газон. Травма обычно возникает при дистальном введении подошвенной пластины. Бег и отталкивание обычно затруднены. В долгосрочной перспективе травма может привести к ригидному и вальгусному суставам.

Анатомия и визуализация

Подошвенная пластинка представляет собой фиброзно-хрящевую опорную структуру, которая соединяет основание проксимальной фаланги с шейкой плюсневой кости, сливаясь с сесамовидными мышцами и сухожилиями большого сгибателя. Его функция — противостоять гиперэкстензии MTPJ.

Практический совет

Подошвенная пластинка лучше всего визуализируется в продольной плоскости и выглядит как полоса с низкой эхогенностью, изгибающаяся над головкой плюсны и переходящая в проксимальную фалангу.

Волокна подошвенной пластинки имеют зернистую однородную текстуру. Разрывы проявляются в виде неоднородности пластинки или измененной эхогенности ( рис. 28.4 ). Могут быть сопутствующие синовиты MTPJ, тендосиновиты сгибателей и стойкое перерастяжение проксимальной фаланги. При выполнении МРТ может быть виден отек кости в головке плюсневой кости и проксимальном отделе фаланги из-за гиперэкстензии сустава ( рис. 28.5 ).

Рисунок 28.4

Недостаточность подошвенной пластинки.

Рисунок 28.5

Дерновый носок. Продольное сканирование показывает отрыв основания проксимальной фаланги (стрелка) с разрывом волокон подошвенной пластинки (наконечник стрелки).

Большинство травм подошвенной пластины можно лечить нехирургическим путем с помощью стелек и обвязки, при тяжелых травмах требуется длительная иммобилизация в ботинке или гипсе. Если консервативное лечение безуспешно, рассматривается возможность хирургического вмешательства.

Сезамоидит

Термин ‘сезамоидит’ охватывает спектр патологических состояний, включая стрессовые переломы, остеохондрит, хондромаляцию и бессосудистый некроз сесамовидных костей первой половины стопы. Сезамоидит обычно вызывается повторяющимися нагрузками на переднюю часть стопы, такими как танцы и бег. Начало может быть острым или развиваться незаметно. Пациенты жалуются на боль под первым МТПЖ с ограничением движений в суставе. Наиболее поражена медиальная сесамовидная кость, которая обычно двусторонняя.

Визуализация

Сесамовидные отростки расположены внутри медиального и латерального отростков сухожилия бревисного сгибателя на уровне головки первой плюсневой кости. Толстая межпесчанообразная связка соединяет сесамовидные кости, которые, в свою очередь, прикреплены к основанию проксимальной фаланги сесамовидно-фаланговой связкой. Анатомическое расположение является частью механизма скольжения, который уменьшает трение и защищает сухожилия. Основная функция сесамовидных отростков стопы — поглощать силу, несущую вес медиального отдела передней части стопы.

Для оценки наличия склероза или фрагментации сесамоидных костей необходимо получить простые рентгенограммы. Почти во всех случаях сезамоидита сесамоидная кость двусторонняя или многосторонняя. На МРТ может быть фрагментация кости с отеком кости на участках, чувствительных к жидкости. При аваскулярном некрозе пораженная сесамовидная кость слабо сигнализирует на всех участках. УЗИ может показать фрагментацию сесамовидных костей, а в некоторых случаях может быть связанная тендинопатия длинного сухожилия сгибателя. Двудольные сесамовидные отломки бывает трудно отличить от переломов сесамовидной кости, и большинство из них даже могут быть переломами. Острые переломы имеют острые, некортицированные края, но обычно это невозможно оценить на УЗИ ( рис. 28.6 ).

Рисунок 28.6

Сезамоидит. Поперечное сканирование показывает двудольную неправильную срединную сесамовидную кость (стрелки) с нормальным внешним видом боковой сесамовидной кости (наконечник стрелки).

Лечение пациентов обычно заключается в разгрузке сесамовидной кости с помощью модификации активности и ортопедии. Инъекция стероида под ультразвуковым контролем между сесамовидной и плюсневой костями также может уменьшить боль. Хирургическое вмешательство может изменить биомеханику передней части стопы и вызвать вальгусную деформацию или когтистый перелом пальца стопы, поэтому его следует проводить с осторожностью.

Нарушение функции Фрейберга

Нарушение функции Фрейберга характеризуется переломом головки второй или третьей плюсневой кости, что, как полагают, связано с повторяющейся травмой, приводящей к микротрещинам и аваскулярному некрозу. Чаще встречается у женщин и обычно поражает подростков. Заболевание чаще встречается, когда первая плюсневая кость короче второй.

Визуализация

На рентгенограммах изначально наблюдается склероз головки плюсны, за которым следует коллапс и неровность. На УЗИ головка плюсны уплощенная и неправильной формы. В области MTPJ часто наблюдается синовит, который может быть связан с повышенной васкулярностью при допплерографии ( рис. 28.7 ).

Рисунок 28.7

Нарушение функции Фрейберга. Продольное сканирование показывает неровность головки второй плюсневой кости (стрелки) с сопутствующим синовитом.

В большинстве случаев инфракции Фрейберга может быть достаточно разгрузки головки плюсневой кости. Если синовит является основным симптомом, инъекция стероида может дать длительное облегчение боли. Хирургическое вмешательство может быть полезным пациентам с продолжающейся болью.

Массы

Ультразвук часто является первым методом визуализации, используемым при оценке новообразований мягких тканей. Это позволяет быстро и эффективно подтвердить наличие поражения и предоставляет ценную информацию о локализации, размере, морфологии и анатомических соотношениях. Ультразвук может легко определить кистозную природу ганглиев, синовиальные кисты и бурсит. Локализация поражения в стопе может помочь сузить диагностику. Например, поражения между головками плюсневых костей почти всегда представляют собой невриномы Мортона или сумки.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Различают поражения подошвы стопы: подошвенный фиброматоз, жировой некроз, кисту эпидермоидного включения и гранулему инородного тела.

Неврома Мортона

В 1876 году Томас Мортон описал ‘своеобразное и болезненное поражение четвертого плюснефалангового сочленения’, которое впоследствии стало известно как неврома Мортона. Невринома Мортона не является настоящей невриномой, а вместо этого представляет собой периневральный фиброз и гипертрофию межпальцевого нерва, проходящего между головками плюсневых костей. Чаще всего поражается промежуток 2/3, за ним следует промежуток 3/4. Соотношение женщин и мужчин при невриноме Мортона составляет около 5 : 1, что, как полагают, связано с обувью. Пациенты обычно жалуются на боль и парестезию, с ощущением жжения или покалывания в пораженных пальцах ног. Симптомы могут перемежаться эпизодами, связанными с физической активностью. Часто пациенты описывают ощущение камешка в обуви. При боковом сдавливании передней части стопы боль усиливается, и может быть ощутимый и слышимый щелчок формовщика.

Визуализация

Пациент должен лежать на спине на кушетке так, чтобы стопа находилась в нейтральном положении. Как описано в главе 23 , оценку невриномы Мортона лучше всего проводить с зондом в сагиттальной плоскости, расположенным либо на тыльной, либо на подошвенной стороне передней части стопы. Передняя часть стопы удерживается неподвижно одной рукой, в то время как зонд медленно вводится через МПК в межметатарзальное пространство, а затем к следующему МПК. Когда зонд находится непосредственно над межметатарзальным пространством…

Практический совет

… может быть очень полезно надавить пальцем на тыльную часть стопы, чтобы попытаться выявить симптомы, а также улучшить видимость предполагаемой невриномы Мортона.

Обычно невринома Мортона проявляется в виде круглого или яйцевидного гипоэхогенного узелка в сагиттальной плоскости на подошвенной стороне межметьевидной связки. Они могут быть разного размера, часто 1 см в диаметре или больше. Значение более мелких поражений неясно. При тщательном обследовании может быть выявлено, что межметатарзальный нерв входит в узелок. Иногда может присутствовать двулопастная конфигурация с компонентом, распространяющимся дорсально. Невринома Мортона обычно слегка сжимаема, в то время как сильно сжимаемое поражение предполагает наличие связанной с ней межметатарзальной сумки. Однако провести четкое различие между этими двумя заболеваниями сложно, и часто они сосуществуют. Это привело к появлению более широко используемого описательного термина ‘Невринома Мортона и межметатарзальный бурсальный комплекс’ или, проще говоря, комплекс бурсы Мортона. В поперечной плоскости невриному Мортона можно визуализировать как грибовидное поражение, возникающее на подошвенной поверхности между головками плюсневых костей, особенно при боковом сжатии передней части стопы (маневр Формовщика). У некоторых пациентов возникает ощутимый щелчок, хотя …

Практический совет

… Было показано, что щелчок Молдера является очень неспецифическим признаком, когда щелчки возникают с сопутствующей невриномой или без нее, или щелчок возникает в одном промежутке, а невринома — в другом.

При допплерографическом исследовании обычно не отмечается увеличения сосудистости ( рис. 28.8 и 28.9 ).

Рисунок 28.8

Неврома Мортона. Ультразвуковое исследование в сагиттальной плоскости на уровне головок плюсневых костей показывает четко очерченный округлый узелок с низкой эхогенностью, при этом идентифицирован межплюсневой нерв, ведущий в узелок (короткие стрелки).

Рисунок 28.9

Невринома Мортона. Поперечное сканирование на уровне головок плюсневых костей показывает «разрастание» (стрелки) невриномы Мортона.

Было показано, что ультразвук обладает очень высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики невриномы Мортона, с высокой корреляцией с МРТ и результатами хирургического вмешательства. Визуализация может иметь важное значение при ведении пациентов с невриномой Мортона. Предварительный диагноз невриномы Мортона может быть поставлен во время клинического обследования, но сопоставление изображений позволяет точно локализовать и выявить множественные поражения, что может послужить основанием для вмешательства. Кроме того, ультразвук позволяет исключить другие причины метатарзалгии.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Наличие невриномы Мортона не всегда связано с симптомами, поэтому клиническая корреляция имеет решающее значение, и сонограф должен сообщить, были ли симптомы воспроизведены во время обследования.

Некоторые исследования показали, что размер поражения не оказывает существенного влияния на симптомы пациентов, но другие показали, что поражения размером более 5 мм с большей вероятностью вызывают симптомы.

Лечение невриномы Мортона включает разгрузку с использованием соответствующей обуви и ортопедических средств. Инъекции стероидов, алкоголя или радиочастотная абляция могут быть эффективной альтернативой хирургическому удалению.

Ганглии и синовиальные кисты

Ганглий — это одноочаговая или многоочаговая киста, содержащая слизистый материал, окруженный фиброзной капсулой, но лишенный истинной синовиальной оболочки (в отличие от истинной синовиальной кисты). Ганглии могут сообщаться с соседним суставом или сухожильной оболочкой, но также могут располагаться отдельно в мягких тканях. Считается, что ганглии возникают в результате очаговой миксоматозной дегенерации коллагеновой ткани или в результате сообщения с суставной или сухожильной оболочкой. Если есть сообщение с суставом, поражение обычно называют синовиальной кистой. В голеностопном суставе и стопе ганглии чаще всего возникают на тыльной стороне вокруг таранно-ладьевидного сустава или в области синуса предплюсны. Ганглии обычно возникают на втором-четвертом десятилетии жизни и клинически проявляются в виде очаговых образований, часто вызывающих раздражение обуви. Ганглий, возникающий в туннеле предплюсны, может вызвать сдавление большеберцового нерва или его подошвенных ветвей, что приводит к синдрому туннеля предплюсны. Обычно это проявляется в виде боли и парестезии, поражающих подошву средней и задней части стопы.

Визуализация

Ганглии стопы и голеностопного сустава обычно имеют размер 1-3 см по сравнению с менее чем 1,5 см для большинства ганглиев запястья. На ультразвуковом исследовании ганглии проявляются в виде безэховых или гипоэхогенных образований, часто с внутренними перегородками. Обычно наблюдается усиление звука в задней части. Иногда внутри кисты могут быть обломки. Следует провести тщательный поиск источника ганглия, поскольку в случае хирургического вмешательства потребуется удалить шейку или проток. Артефакт реверберации создает переднее эхо-излучение на передней стенке кисты, и его не следует принимать за внутреннее эхо-излучение. Использование обильного ультразвукового геля или фиксатора может устранить это ( рис. 28.10 и 28.11 ).

Рисунок 28.10

Ганглий. Небольшой безэховой узелок с усилением звука сзади. Обратите внимание на артефакт реверберации в передней части узла (стрелка).

Рисунок 28.11

Ганглий. УЗИ показывает безэховую сжимаемую кистозную структуру с протоком (стрелки), проходящим в область ладьевидно-клиновидного сустава.

Бессимптомные поражения могут оставаться в покое и могут самопроизвольно рассасываться. Варианты лечения включают аспирацию с инъекцией стероида или без нее и хирургическое удаление. Методы аспирации ганглиев обсуждаются в главе 29 .

Пигментированный ворсино-узловой синовит

Пигментный ворсино-узловой синовит (PVNS) — это синовиальное пролиферативное заболевание, связанное с отложением гемосидерина. Заболевание может возникать в любой структуре, имеющей синовиальную оболочку, такой как суставы, сухожильные оболочки или сумки. Чаще всего оно наблюдается в колене, тазобедренном суставе, голеностопном суставе и локте. PVNS обычно поражает взрослых в возрасте от 20 до 50 лет и может проявляться в виде очагового образования или генерализованного поражения, затрагивающего весь сустав. Пациенты жалуются на хроническую боль в суставах и отек с болезненными обострениями из-за кровотечения. Гистологически PVNS характеризуется воспалением синовиальной оболочки с отложением гемосидерина, пролиферацией гигантских клеток, коллагеном и насыщенными липидами макрофагами.

Визуализация

Когда PVNS поражает сустав, может наблюдаться очаговое образование или диффузное поражение сустава. Ультразвук демонстрирует неспецифический вид с выпотом, гипертрофией синовиальной оболочки и повышенной сосудистостью. Могут возникать эрозии, которые в конечном итоге приводят к разрушению сустава. При аспирации сустава обычно обнаруживается выпот с примесью крови. При подозрении на PVNS следует выполнить МРТ, поскольку это покажет отложение гемосидерина с низким сигналом во всех последовательностях.

PVNS могут вызывать разрушение сустава и быть локально агрессивными. Лечение в основном состоит из резекции очага поражения или синовэктомии. Исследования показали частоту рецидивов 10-20% при очаговом заболевании и до 50% при диффузной форме.

Гигантоклеточная опухоль сухожильной оболочки

Локализованная форма PVNS называется гигантоклеточной опухолью сухожильного влагалища (GCTTS). При этой форме заболевание проявляется в виде медленно растущего дольчатого образования. В стопе чаще всего поражаются малоберцовые оболочки и сухожилия сгибателей, а также пальцы. GCTT обычно представляют собой небольшие гипоэхогенные дольчатые образования, чаще всего обнаруживаемые на пальцах, возникающие из сухожильной оболочки. Они могут быть гомогенными или гетерогенными по текстуре. При допплерографии часто выявляются незначительные сосудистые нарушения. Основное сухожилие обычно не поражается, при динамическом сканировании сухожилие проходит нормально ( рис. 28.12 и 28.13 ).

Рисунок 28.12

GCTTS. Корональная МРТ с взвешиванием по T1 показывает промежуточную сигнальную массу в промежутке между четвертой и пятой плюсневыми костями. Области с очень низким сигналом в пределах поражения типичны для отложения гемосидерина.

Рисунок 28.13

GCTTS (тот же пациент, что и на рисунке 28.11 ). УЗИ показывает образование низкой эхогенности в межметатарзальном пространстве (наконечники стрел) со смещением головок плюсневых костей.

Подошвенный фиброматоз (болезнь Леддерхоза)

Подошвенная фасция представляет собой тонкую полосу фасции, простирающуюся от нижнего края пяточной кости к подошвенным пластинкам MTPJs и основаниям проксимальных фаланг. Подошвенный фиброматоз — это доброкачественное фибробластно-пролиферативное заболевание подошвенной фасции, которое обычно проявляется в виде твердой, медленно растущей массы. Как правило, поражение безболезненно. Пациенты обычно находятся в возрасте от 30 до 50 лет. Часто встречается двустороннее поражение. Это состояние также обсуждается наряду с другими заболеваниями подошвенной фасции на стр. 282 .

Визуализация

Подошвенный фиброматоз обычно поражает центральную и медиальную части подошвенной дуги. Типичный вид при ультразвуковом исследовании — четко очерченное гипоэхогенное веретенообразное образование, возникающее из подошвенной фасции, прилегающей к подошвенным мышцам в медиальной части стопы ( рис. 28.14 и 28.15 ).

Рисунок 28.14

Подошвенный фиброматоз. Ультразвуковое исследование с расширенным полем зрения показывает две отдельные подошвенные фибромы (стрелки), указывающие на разные характеристики сигнала. Четко показано происхождение подошвенной фасции (стрелка).

Рисунок 28.15

Подошвенный фиброматоз. Допплерометрия выявляет дезорганизованную сосудистую сеть по всему участку поражения, что встречается часто.

Очаг поражения может уменьшаться в размерах самопроизвольно. Большинство очагов лучше оставить в покое, поскольку неполное иссечение или биопсия могут привести к агрессивной трансформации с местной инвазией тканей. Операция с широким иссечением предназначена для более крупных, болезненных поражений и поражений, затрагивающих сосудисто-нервные структуры.

Эпидермоидная киста (киста эпидермального включения)

Эпидермоидная киста возникает из-за пролиферации клеток эпидермиса, продуцирующих кератин, в фокальной области дермы. Гистологически они выглядят как кератинсодержащая киста, выстланная эпидермисом. Эпидермис почти всегда возникает из основания волосяного фолликула. Таким образом, эпидермоидные кисты наиболее распространены в волосистых частях тела, таких как волосистая часть головы, лицо и мошонка. Заболевания конечностей встречаются реже и обычно из-за травматической имплантации эпидермальной ткани. На стопе наиболее распространенная локализация находится на подошвенной или медиальной стороне головки первой плюсневой кости. На ультразвуковом исследовании эпидермоидные кисты обычно представляют собой хорошо очерченные, яйцевидные, слабо эхогенные образования с редкими линейными безэхогенными и / или эхогенными отражениями, связанными с слоистостью остатков кератина ( рис. 28.16 ). Обычно наблюдается повышенное сквозное кровообращение с гипоэхогенным ободком и отсутствием доплеровского кровотока. Однако разрыв эпидермоидной кисты может иметь дольчатые контуры с повышенной внутренней сосудистостью.

Рисунок 28.16

Эпидермоидная киста. Четко очерченная яйцевидная масса (наконечники стрел) в подкожных тканях подошвы стопы. Поражение содержит внутренние эхо-сигналы, соответствующие кератину. При допплерографии не было выявлено внутренних сосудов.

Гемангиомы и сосудистые мальформации

Гемангиома — это сосудистая аномалия, характеризующаяся повышенным клеточным обменом эндотелия, тучных клеток, фибробластов и макрофагов. Опухоль отсутствует при рождении, но обычно становится заметной в первые несколько недель жизни в виде твердой несжимаемой массы. За этим следует период пролиферации, когда наблюдается быстрый рост, после чего поражение начинает инволюционировать. До 70% случаев проходят спонтанно к 7 годам. Однако некоторые поражения сохраняются и во взрослом возрасте.

Сосудистые мальформации, с другой стороны, не являются настоящими опухолевыми поражениями, а представляют собой ошибки морфогенеза сосудов с нормальной скоростью обновления эндотелия. Следовательно, они растут соразмерно росту ребенка. Иногда они могут внезапно увеличиваться из-за кровотечения, инфекции или гормональных изменений в период полового созревания. Они присутствуют при рождении (в отличие от гемангиом), хотя могут не проявляться до раннего взросления. Они могут быть подразделены в зависимости от типа основных сосудов: капиллярных, венозных, артериальных и лимфатических, часто встречающихся в комбинации.

Визуализация

Гемангиомы и сосудистые мальформации имеют различный внешний вид в зависимости от преобладающего типа сосудов. Гемангиомы часто проявляются в виде четко очерченных сжимаемых твердых эхогенных или гипоэхогенных образований с кистозными или серповидными участками, представляющими расширенные сосуды. Наличие солидного компонента может помочь отличить гемангиомы от артериовенозных мальформаций.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Важно отличать малопроточные гемангиомы (капиллярные, венозные, лимфатические или их сочетание) от высокопроточных (артериовенозных) поражений.

При капиллярно-сосудистых мальформациях при допплерографии может отсутствовать значительный кровоток. Венозные мальформации состоят из расширенных медленно текущих сосудистых пространств и каналов без твердых тканевых компонентов, за исключением перегородок.

Практический совет

При сжатии и высвобождении гемангиомы происходит медленное заполнение очага поражения.

Лимфатические мальформации включают множественные пространства, содержащие лимфатическую жидкость, с перегородками. Флеболиты проявляются в виде эхогенных очагов с усилением звука сзади. МРТ может быть очень полезна при дальнейшей оценке предполагаемых гемангиом или сосудистых мальформаций ( рис. 28.17 ).

Рисунок 28.17

Сосудистая мальформация. Четко очерченное образование низкой эхогенности на тыльной поверхности стопы.

Опухоли оболочек периферических нервов

Опухоли оболочек периферических нервов (PNST) распространены в голеностопном суставе и стопе. Шванномы возникают из шванновских клеток, окружающих нервы, тогда как нейрофибромы возникают из нервных пучков. Последние, как правило, затрагивают более мелкие кожные нервы, в отличие от более крупных нервов. У пациентов может наблюдаться скопление или невральные симптомы, такие как боль или парестезия.

Визуализация

Основным визуализирующим признаком PNST является гипоэхогенное веретенообразное образование с «дуральным хвостиком», который представляет собой входящий или выходящий нерв и прилегающую вену ( рис. 28.18 ). Шванномы обычно располагаются эксцентрично по отношению к нерву, что может позволить отличить их от нейрофибромы. Сосудисто-нервный пучок окружен жиром, поэтому образования, возникающие в этом месте, могут демонстрировать окружающий жировой ободок, признак ‘расщепленного жира’. Обычно при допплерографии видна некоторая васкуляризация. Поражения размером более 5 см с инфильтративными краями и быстрым ростом должны вызывать подозрение на злокачественность.

Рисунок 28.18

Нейрофиброма. Небольшое яйцевидное образование с дуральным хвостиком на обоих концах (стрелки), типичное для опухоли оболочки нерва.

Злокачественные опухоли мягких тканей

Подавляющее большинство опухолей мягких тканей стопы и лодыжки доброкачественные, но следует признать, что злокачественные опухоли могут проявляться в виде вялых образований. Разница между злокачественными опухолями мягких тканей велика, включая синовиальную саркому, злокачественную фиброзную гистиоцитому, саркому Капоши, злокачественную меланому и лейомиосаркому.

Синовиальная саркома

Синовиальные саркомы являются наиболее распространенными злокачественными опухолями мягких тканей, встречающимися в стопе и голеностопном суставе. Большинство пациентов находятся в возрасте от 15 до 40 лет. Опухоль возникает преимущественно во внесуставных областях конечностей вблизи сухожильных влагалищ, сумок и межкостных перепонок. Микроскопически эти новообразования выглядят похожими на синовиальную ткань, отсюда и их название. Они редко бывают внутрисуставными. Синовиальные саркомы составляют около 8% всех сарком мягких тканей. Описаны три типа: фиброзные, эпителиальные и малодифференцированные. Большинство из них имеют двухфазный вид с участием как фиброзных, так и эпителиальных клеток. Редко опухоль проявляет одну монофазную форму, не проявляя другую. Боль и болезненность являются общими признаками. Двумя признаками, которые могут привести к ошибочному диагнозу доброкачественного поражения, являются медленный рост (среднее время до постановки диагноза 2-4 года) и небольшой размер при проявлении. Кальцификация опухоли может наблюдаться в 30% случаев. Опухоли, которые проявляются кальцификацией, связаны с более длительными показателями выживаемости. Может произойти вовлечение подлежащей кости с внешней эрозией или периостальной реакцией до 20% синовиальных сарком.

Визуализация

При исследовании ультразвуковых проявлений синовиальной саркомы Марзано и др. обнаружено, что в 66% из 35 случаев выявлено очаговое, узловатое, округлое или дольчатое, твердое, но гипоэхогенное образование мягких тканей, указывающее на более вялый, менее агрессивный процесс. Выраженная неоднородность с неровными краями была продемонстрирована в 14% из 35 случаев. Сложный внешний вид присутствовал в 20% из 35 случаев с однородными гипоэхогенными четко очерченными участками (указывающими на области кровоизлияния или некроза) и гетерогенными, более гиперэхогенными участками с неровными краями (указывающими на клеточные области агрессивной жизнеспособной опухоли). Поражения часто бывают глубокими и, как правило, тесно связаны с сухожилиями, сухожильными влагалищами и сумками.

При допплерографии обычно наблюдается повышенная неоваскулярность в областях жизнеспособной опухоли.

Практический совет

Сосуды в злокачественных опухолях имеют неровные края и не имеют мышечного слоя, и поэтому картина сосудистости может свидетельствовать об агрессивном новообразовании, характеризующемся множественным разветвлением со стенозами, артериовенозными шунтами и небольшими петлями.

На практике следует осторожно подходить к дифференциации доброкачественных и злокачественных опухолей, поскольку не все злокачественные опухоли имеют анархический характер. Кроме того, некротические поражения и низкодифференцированные новообразования могут не демонстрировать новых сосудов, и поэтому отсутствие кровотока не обязательно указывает на доброкачественность ( рис. 28.19 и 28.20 ).

Рисунок 28.19

Синовиальная саркома. Последовательность, насыщенная аксиальным Т2-жиром, показывает высокую сигнальную массу (стрелки) в медиальной части стопы в пределах канала предплюсны. Изображение повернуто по часовой стрелке, чтобы соответствовать результатам ультразвукового сканирования.

Рисунок 28.20

Синовиальная саркома (тот же пациент, что и на рисунке 28.18 ). УЗИ показывает образование с низкой эхогенностью (стрелки) с двумя небольшими эхогенными очагами, указывающими на кальцификацию.

Синовиальная саркома обычно представляет собой поражение средней или высокой степени тяжести. Следует проводить локальное диагностирование с помощью МРТ и ПЭТ-КТ всего тела. Лечение заключается в агрессивной широкой хирургической резекции или ампутации в сочетании с химиотерапией.

Синовит

Синовиальная оболочка выстилает суставы стопы, а также сумки и сухожильные оболочки. Несколько патологических процессов поражают синовиальную оболочку, включая первичные воспалительные заболевания синовиальной оболочки, инфекции, дегенеративный и посттравматический синовит, отложения заболеваний и опухоли. Реакция синовиальной оболочки относительно предсказуемой при вовлечении в острые воспалительные процессы: гиперемия, отек и разрастание, называемые синовитом. Обычно возникает сопутствующий выпот с суставной, бурсальной или перитонеальной жидкостью. Гипертрофированная синовиальная оболочка в конечном итоге ответственна за повреждение нижележащих хрящей и костей. По мере того, как синовит становится хроническим, гиперемия и пролиферация уменьшаются и развивается синовиальный фиброз.

Простые рентгенограммы воспаления синовиальной оболочки обычно неспецифичны и демонстрируют только периартикулярный отек мягких тканей. Поэтому они нечувствительны к раннему выявлению синовита при воспалительной артропатии, когда агрессивная терапия может иметь наибольшее значение для предотвращения необратимого повреждения. МРТ с ее мультипланарными возможностями и превосходным контрастным разрешением считается золотым стандартом для оценки синовита. По сравнению с МРТ, ультразвуковое исследование с силовой допплерографией считается по меньшей мере столь же чувствительным при выявлении синовита и выпотов, но менее чувствительным при обнаружении эрозий. Преимущество МРТ также заключается в возможности выявить субартикулярный отек костного мозга, который является хорошим показателем тяжести заболевания при воспалительной артропатии. В повседневной практике ультразвук является доступным, быстрым и высокоэффективным инструментом для подтверждения наличия синовита, определения степени заболевания и оценки степени тяжести, и поэтому часто является первой линией обследования при подозрении на синовит.

Визуализация воспалительного синовита

Европейская лига борьбы с ревматизмом (EULAR) рекомендовала стандартные виды сканирования стопы на предмет синовита. Каждый МПК и межметатарзальное пространство следует сканировать продольно и поперечно с тыльной и подошвенной сторон. Продольное сканирование с тыльной стороны является наиболее продуктивным подходом. При оценке наличия воспалительного синовита следует просканировать каждый MTPJ и межфаланговый сустав, даже если они протекают бессимптомно, поскольку возможно субклиническое заболевание. Каждый сустав следует оценить на наличие или отсутствие гипертрофии синовиальной оболочки, выпотов, эрозий и доплеровского сигнала.

Выпоты обычно представляют собой безэховые внутрисуставные области, в которых при допплерографии кровоток отсутствует, и могут быть вытеснены из области при сдавливании. Следует признать, что небольшие выпоты обычно наблюдаются при бессимптомном МТПЖ, особенно на большом пальце ноги, где значительное количество суставной жидкости может протекать бессимптомно. У бегунов, в частности, часто наблюдаются небольшие выпоты MTPJ или слегка утолщенная синовиальная оболочка, что может быть связано с травматическим синовитом.

При отсутствии выпота гипертрофия синовиальной оболочки диагностируется по наличию слоя утолщенной, плохо сжимаемой гипоэхогенной ткани (относительно подкожно-жировой клетчатки) внутри сустава. Эрозии рассматриваются как внутрисуставные нарушения поверхности кости, которые видны в двух перпендикулярных плоскостях. Чаще всего они проявляются на первой и пятой головках плюсневых костей. Гиперваскулярный паннус обычно наблюдается в зонах активной эрозии. При установленной хронической воспалительной артропатии может наблюдаться деструкция сустава с подвывихом и эрозиями, но нет значительной гипертрофии синовиальной оболочки или аномального доплеровского сигнала ( рис. 28.21 ).

Рисунок 28.21

Эрозия пятой плюсневой кости. Продольное ультразвуковое исследование показывает четко выраженную эрозию головки пятой плюсневой кости (стрелка) с сопутствующим паннусом (наконечники стрел). При допплерографии не наблюдается значительного кровотока.

Образование новых кровеносных сосудов, ‘ангиогенез’, в настоящее время установлено как ключевой фактор в формировании и поддержании гипертрофии синовиальной оболочки при воспалительном артрите. Многие новые методы лечения направлены на модулирование ангиогенеза. Ультразвуковая допплерография позволяет оценивать сосудистость в режиме реального времени и играет признанную роль в оценке результатов лечения. Однако существуют методологические трудности при стандартизации измерений и количественной оценке тяжести заболевания, особенно если для последующих исследований используются разные наблюдатели и оборудование. На практике рекомендуется полуколичественная методика, оценивающая каждый из параметров синовиальной гипертрофии, эрозий и доплеровского сигнала по системе 0-3; 0 (ноль), 1 (несколько рассеянных сосудов), 2 (более нескольких сосудов, но менее 50% пораженной синовиальной оболочки) и 3 (более 50%) ( рис. 28.22 ).

Рисунок 28.22

Гиперваскулярный паннус. Продольное ультразвуковое исследование показывает гипертрофию синовиальной оболочки с выраженным увеличением сосудистости при допплерографии. На ранней стадии наблюдается эрозия головки плюсневой кости (стрелки) с гиперваскулярным паннусом внутри эрозии.

Остеоартрит

Остеоартрит — распространенное заболевание голеностопного сустава и стопы, особенно у пожилых пациентов. Классические признаки потери суставной щели и образования краевых остеофитов могут быть продемонстрированы на ультразвуковом исследовании. Часто наблюдается ассоциированный синовит с гипертрофией синовиальной оболочки с повышенной сосудистостью и выпотом из суставов, особенно в средней части стопы и первом МТПЖ. Следовательно, наличие синовита в этих областях не обязательно указывает на воспалительную артропатию. Возможно, потребуется учитывать всю клиническую картину и анализы крови, чтобы дифференцировать остеоревматоидную и хрусталиковую артропатии ( рис. 28.23 и 28.24 ).

Рисунок 28.23

Остеоартрит предплюснево-тазового сустава. Продольное изображение, показывающее краевое образование остеофита с гипертрофией синовиальной оболочки и повышенной сосудистостью.

Рисунок 28.24

Первый остеоартрит MTPJ. Продольное изображение с особенностями, аналогичными показанным на рис. 28.22 . Обратите внимание, что доплеровская активность соответствует только 1 степени.

Бурсит

Адвентициальные сумки могут развиваться в местах, где подкожная клетчатка подвергается высокому давлению и трению, обычно над костными выступами или сухожилиями. Адвентициальная сумка возникает в результате сращения ранее существовавших небольших пространств в рыхлой соединительной ткани. В конечном итоге образуется четко очерченная заполненная жидкостью полость, которая выстлана столбчатыми клетками, похожими на синовиальную оболочку. На передней части стопы бурсы возникают в определенных местах, между головками плюсневых костей и в подкожных тканях подошвы под головками плюсневых костей. Воспаление бурсальной области или бурсит могут возникнуть из-за хронической травмы, инфекции или воспалительного артрита.

На ультразвуковом исследовании сумка выглядит как четко очерченная область с низкой эхогенностью, которая поддается сжатию. Может присутствовать гипертрофия синовиальной оболочки, приводящая к появлению внутренних эхо-сигналов и нарушению внутренней сосудистости ( рис. 28.25 ).

Рисунок 28.25

Адвентициальная сумка. Продольное сканирование показывает небольшую интерстициальную сумку (стрелки), перекрывающую сухожилие FHL.

Подагра

Подагра — это нарушение обмена веществ, характеризующееся гиперурикемией и отложением кристаллов урата натрия в суставах и мягких тканях. Острая фаза заболевания характеризуется повторяющимися приступами синовита. Обычно моноартрит начинается быстро и сопровождается сильной болью. Интервал между острыми приступами синовита сильно варьируется и составляет от нескольких дней до нескольких лет. Первый МТПЖ поражается до 50% случаев, но может быть задействован любой сустав. Околосуставные структуры, такие как сумки и сухожилия, также могут воспаляться. При аспирации суставной жидкости при поляризованной микроскопии обнаруживаются игольчатые кристаллы с отрицательным двулучепреломлением. Также может быть повышено содержание уратов в сыворотке крови.

Хроническая фаза характеризуется синовитом и периартикулярными эрозиями с отложением кристаллов в суставах, сумках и сухожилиях. Подагрические тофусы обычно возникают в спирали ушной раковины, локтевой сумке и вокруг межфаланговых суставов. Около 20% пациентов с подагрой имеют камни в почках, и у них может развиться интерстициальная нефропатия.

Особенности визуализации

Подагра часто проявляется неспецифическим синовитом, утолщением синовиальной оболочки, выпотом и повышенной сосудистостью при допплерографии. Могут быть заметны периартикулярные эрозии. Однако могут быть некоторые признаки, которые явно указывают на подагру. Знак «двойного контура» или «уратное обледенение» вызван отложением кристаллов урата натрия на поверхности гиалинового хряща, образующих эхогенную линию на поверхности суставного хряща с низкой эхогенностью ( рис. 28.26 ).

Практический совет

Двойной контурный признак подагры не подвержен анизотропии и должен сохраняться независимо от положения зонда.

Появление «снежной бури» в синовиальной оболочке / суставной жидкости — еще один характерный признак подагры. Это связано с множественными гиперэхогенными очагами различного размера и формы в пределах выпота и синовиальной оболочки из-за эхо-сигналов, создаваемых кристаллами урата натрия ( рис. 28.27 ). Эрозии обычно располагаются в стороне от края сустава и имеют выступающие края.

Рисунок 28.26

Обледенение уратами из-за подагры. Продольное ультразвуковое исследование показывает синовит (стрелки) с двойным контуром (наконечник стрелы) до головки плюсневой кости из-за отложения кристаллов урата на суставном хряще.

Рисунок 28.27

Признаки подагры, характерные для снежной бури. Продольное ультразвуковое исследование показывает эхогенный синовит (стрелки) с небольшими очагами повышенной эхогенности, типичными для подагры.

Тофусы визуализируются в виде неоднородных образований неправильной формы со смешанной гипоэхогенной и гиперэхогенной текстурой. При высокой плотности кристаллов или при сопутствующей кальцификации возникает акустическое затенение. Воспалительный безэховой ореол является распространенной находкой.

Практический совет

Тофусы бывает трудно отличить от ревматоидных узелков; однако последние обычно выглядят более однородными, лучше очерчены и обычно не связаны с эрозиями.

Инфекция

Ультразвук может быть полезен при оценке предполагаемых инфекций мягких тканей стопы. Его основная роль заключается в обнаружении и разграничении абсцессов мягких тканей и синовита, а также для направления аспирации.

Целлюлит

Подкожный отек может быть вызван перегрузкой жидкостью, сосудистой недостаточностью, травмой или инфекцией и характеризуется утолщением и уплотнением кожи и подкожных тканей. Наличие подкожного отека неспецифично и не может быть дифференцировано от целлюлита только с помощью визуализации. При ультразвуковом исследовании наблюдается нарушение нормальной структуры подкожно-жировой клетчатки с повышенной эхогенностью и плохим проникновением, а также с затенением заднего слухового прохода. Повышенная сосудистость в утолщенных тканях может быть полезна для дифференциации отека при целлюлите от других причин, таких как переизбыток жидкости ( рис. 28.28 ).

Рисунок 28.28

Целлюлит. Ультразвук демонстрирует потерю нормальной структуры жировой ткани с образованием волокон и повышенной эхогенностью.

Абсцесс

Простые скопления жидкости проявляются в виде очаговых безэховых областей с усилением звука в задней части стопы.

Практический совет

Абсцессы или скопления гноя обычно содержат внутренние частицы, которые могут перемещаться и закручиваться при сжатии.

Могут присутствовать внутренние перегородки. Внутренней сосудистости быть не должно, но повышенный доплеровский сигнал обычно наблюдается по краям поражения.

Практический совет

Воспалительные образования, или флегмоны, можно отличить от абсцессов по наличию внутреннего доплеровского сигнала ( рис. 28.29 и 28.30 ).

Рисунок 28.29

Язва и флегмона. Небольшая пазуха (стрелки) на подошве стопы на уровне шейки плюсневых костей с воспалительным образованием, распространяющимся между плюсневыми костями (стрелка).

Рисунок 28.30

Абсцесс. Продольное ультразвуковое исследование показывает поверхностное безэховое скопление (стрелка) на тыльной поверхности стопы с выраженной сосудистостью в стенке. Для улучшения контакта кожи с зондом использовался гелевый ограничитель (звездочки).

Региональный болевой синдром

Посттравматический регионарный болевой синдром или рефлекторная симпатическая дистрофия — это плохо изученное состояние, характеризующееся болью, гиперестезией и вазомоторными нарушениями. В конечном итоге могут возникнуть трофические изменения кожи и мышечная атрофия. Обычно наблюдается подкожный отек с уплотнением кожи, с повышенной сосудистостью при допплерографии.

Ультразвуковое исследование образований мягких тканей

Краткое описание главы

• Введение
• ЛИПОМАТОЗНЫЕ ОПУХОЛИ
  • Поверхностные липоматозные опухоли
  • Глубокие липоматозные опухоли
  • Другие доброкачественные липоматозные опухоли
• МЫШЕЧНЫЕ ОПУХОЛИ
  • Мышечные грыжи и вспомогательная мышца
• ФИБРОЗНЫЕ ОПУХОЛИ
  • Доброкачественные очаговые поражения
  • Злокачественные фиброзные опухоли
• ОПУХОЛИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
  • Доброкачественные опухоли нервной системы
  • Злокачественные опухоли нервной системы
• СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ
  • Доброкачественные опухоли
  • Злокачественные сосудистые опухоли Средней степени тяжести
  • Злокачественные сосудистые опухоли
• МИКСОМА
• СИНОВИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
  • Пигментированный ворсино-узловой синовит
  • Синовиальный остеохондроматоз
  • Синовиальные саркомы
• КИСТЫ
  • Ганглии
  • Синовиальные кисты
  • Перименисковые и паралабральные кисты
  • Киста эпидермального включения
  • Саркома
  • Другие злокачественные опухоли
  • Гематома
  • Окостенелый миозит
  • Инфекции

Введение

Новообразования мягких тканей опорно-двигательного аппарата встречаются чрезвычайно часто. Подавляющее большинство поражений доброкачественные, и во многих из этих случаев злокачественные новообразования могут быть исключены из анамнеза и обследования без использования визуализации.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Из-за чрезвычайно высокого соотношения доброкачественных и злокачественных поражений диагностика последних часто затягивается, поэтому рекомендуется ранняя визуализация, когда природа образования вызывает сомнения.

Любое образование, которое постоянно увеличивается в размерах, требует срочного исследования.

Ультразвук и МРТ являются основными методами исследования образований мягких тканей. Как и в других областях визуализации опорно-двигательного аппарата, эти два метода дополняют друг друга, и оба могут быть использованы в любом индивидуальном случае.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

При большинстве периферических и поверхностных поражений ультразвук предоставляет всю необходимую информацию.

Глубокие, обширные или диффузные поражения лучше всего изначально визуализировать с помощью МРТ. Обычная рентгенография или компьютерная томография иногда дают дополнительную полезную информацию относительно кальцификации или незначительного поражения подлежащей кости. Ультразвук — эффективный метод проведения чрескожной биопсии.

Врач, направляющий пациента с подозрением на образование образований мягких тканей, обычно задает один или несколько из следующих вопросов: (а) есть ли поражение? (б) где оно? (в) что это? Было показано, что ультразвук является высокочувствительным методом определения образований мягких тканей. Обычное ультразвуковое исследование с высокой степенью уверенности исключает образование образований мягких тканей. Хотя УЗИ часто не помогает в постановке точного диагноза, оно позволяет легко отличить солидные образования от кистозных. Чисто кистозные образования доброкачественны, тогда как меньшинство солидных или смешанных поражений может оказаться злокачественными. Другие ультразвуковые характеристики, такие как морфология поражения, кальцификация, сжимаемость, наличие и тип сосудистой сети, а также характер внутренних эхо-сигналов, могут помочь сузить дифференциальный диагноз. МРТ предоставит дополнительную информацию относительно типа ткани при липоматозных поражениях, фиброзных поражениях и поражениях, содержащих гемосидерин или другие препараты крови. Кисты редко требуют биопсии, но часто подвергаются аспирации под ультразвуковым контролем. Небольшие поверхностные твердые повреждения подходят для эксцизионной биопсии. Более крупные или глубокие поражения требуют постановки диагноза с помощью МРТ и, в большинстве случаев, предоперационной биопсии, которая может быть выполнена под контролем ультразвука. Хотя ультразвуковое исследование, как правило, неспецифично, точный диагноз обычно можно поставить, принимая во внимание клинические особенности наряду с результатами ультразвукового исследования. В этой главе рассматривается роль ультразвука в оценке новообразований мягких тканей с акцентом на те состояния, которые проявляются специфическими ультразвуковыми особенностями.

Lipomatous Tumours

Lipomatous tumours range from the benign lipoma to highly malignant forms of liposarcoma. Well-differentiated liposarcomas do not metastasize but have the potential for local recurrence and may rarely dedifferentiate. The term ‘atypical lipoma’ is sometimes used for the lowest grade of liposarcoma to reflect the nonaggressive nature of these lesions. Lipoblastoma is a benign tumour of childhood and hibernoma is a benign tumour of brown fat. In general, benign lipoma, its variants and well-differentiated liposarcomas are seen as echogenic lesions on ultrasound in contrast to most other soft tissue tumours. Although ultrasound may be used to diagnose the simple subcutaneous lipoma, MRI is considered superior for all other lesions on account of the characteristic signal returned by fat. As deep-seated lipoma cannot be differentiated from liposarcoma, all deep lesions should be imaged by MRI prior to surgery.

Lipomatous tumours can be divided into those that are confined to the superficial fat and those that lie deep to the superficial muscle fascia. Superficial lesions are overwhelmingly benign and the vast majority of liposarcomas lie deep to the fascia.

Superficial Lipomatous Tumours

The majority of lipomas are found in subcutaneous fat. Lesions predominate in the trunk and proximal part of the limbs, the shoulder girdle region being a particularly common site for large lipoma. An ultrasound request is usually prompted by the patient noticing an increase in the size of a lesion or the discovery of a new lump. Most superficial lipomas have characteristic features on ultrasound and do not require additional imaging or biopsy.

KEY POINT

A typical subcutaneous lipoma is an elliptical, well-defined, compressible lesion containing short linear reflective striations that run parallel to the skin surface ( Fig. 31.1 ).

Рисунок 31.1

Подкожная липома (стрелки). Поражение гипоэхогенное и содержит линейные бороздки. Трудно отличить поражение от окружающей подкожно-жировой клетчатки.

В очаге поражения редко может наблюдаться усиление звука. Размер липомы очень различен, и могут быть видны очаги размером более 5 см, обычно вокруг плеча ( рис. 31.2 ). Отражательная способность варьируется и частично зависит от места поражения. Поражения головы и шеи были описаны как типично гиперэхогенные, в то время как поражения конечностей, как правило, более вариабельны ( рис. 31.3 ). Иногда можно обнаружить допплеровский сигнал. Липомы могут иметь идентичную структуру эха окружающей нормальной подкожной жировой клетчатки, и тогда поражение может быть трудно распознать при ультразвуковом исследовании.

Практический совет

Все еще можно поставить уверенный диагноз липомы, когда есть пальпируемое поверхностное образование и при ультразвуковом исследовании нет явных аномалий, лежащих в основе.

Хотя поверхностные липосаркомы встречаются редко, при наличии подозрительных признаков, таких как чрезмерная сосудистость или быстрый рост, требуется дополнительная визуализация и биопсия. Хотя крупные доброкачественные образования встречаются довольно часто, очаги размером более 5 см часто подвергаются дальнейшей визуализации в качестве меры предосторожности. Поверхностная атипичная липома (ранее известная как липосаркома низкой степени тяжести) иногда встречается в подкожно-жировой клетчатке, но обычно располагается глубоко в мышечной фасции.

Рисунок 31.2

Большая подкожная липома. Очаг поражения достигает почти 10 см в длину, но на нем нет зловещих признаков.

Рисунок 31.3

Подкожная липома. Очаг поражения (стрелки) содержит небольшие бороздки и слегка гиперэхогенный по сравнению с прилегающим жиром.

Глубокие липоматозные опухоли

Глубоко расположенные липомы встречаются редко по сравнению с их поверхностными аналогами и могут располагаться между мышцами или внутримышечно.

Практический совет

Глубокие липомы, как правило, гиперэхогенны по отношению к мышцам ( рис. 31.4 ).

Некоторые внутримышечные липомы могут иметь нечеткие границы из-за переплетения жировой ткани с мышечными волокнами. Этот признак гораздо лучше проявляется на МРТ и, когда он присутствует, предполагает, что поражение находится в доброкачественной части спектра. Наиболее глубокие поражения лучше всего визуализируются с помощью МРТ. Глубоко расположенные липомы и атипичные липомы (ранее известные как высокодифференцированные липосаркомы) могут иметь схожие ультразвуковые характеристики, поэтому показана МРТ. Хотя обнаружение нежирной ткани на МРТ подразумевает, что поражение не является простой липомой, атипичная липома также может полностью подавлять жировые отложения.

Рисунок 31.4

Глубокая липома. ( A ) Внутримышечная липома рассматривается как однородное гиперэхогенное поражение (стрелки). (B ) T1-взвешенные и ( C ) аксиальные изображения с подавлением жира протонной плотности через грудную стенку в другом случае. Видно, что липома находится глубоко в мышце. Поражение демонстрирует равномерное подавление сигнала в последовательности «жир подавляет».

Почти все липосаркомы конечностей залегают глубоко под поверхностной мышечной фасцией. Термин «липосаркома» охватывает ряд опухолей с различными гистологическими характеристиками и характеристиками визуализации. Пик заболеваемости приходится на шестую и седьмую декаду, и бедро является наиболее распространенным местом. Высокодифференцированную липосаркому теперь называют атипичной липомой; она находится на самом доброкачественном конце спектра и обычно гиперэхогенна по отношению к соседней мышце ( рис. 31.5 ). Поражение не имеет метастатического потенциала, и прогноз отличный, если иссечение завершено. Запущенные поражения будут продолжать расти и имеют небольшой риск дедифференцировки в саркому более высокой степени. Миксоидная липосаркома содержит многочисленные липобласты и мелкие плексиформные сосуды в хорошо васкуляризованной миксоматозной строме с переменным содержанием жира. Пропорция миксоидного материала, липидосодержащей опухоли и более клеточной опухоли может варьироваться, что дает широкий спектр изображений. Некоторые опухоли почти чисто миксоидные и дают очень однородные гомогенные признаки на изображении. На МРТ эти поражения обычно однородны и без использования ультразвука или внутривенного контрастирования могут быть ошибочно истолкованы как кистозное поражение.

Практический совет

При ультразвуковом исследовании миксоидная липосаркома может напоминать кисту, будучи равномерно гипоэхогенной, но при тщательном исследовании можно обнаружить внутреннюю структуру и внутреннюю сосудистость.

Однако в большинстве случаев миксоидной липосаркомы присутствует также липоматозный компонент ( рис. 31.6 ). Липосаркомы более высокой степени злокачественности, такие как округлок-клеточный и плеоморфный типы, не имеют специфических ультразвуковых признаков, которые отличали бы их от других сарком. Опухоли часто очень неоднородны при визуализации. Поражение может состоять из больших участков опухоли различной гистологической степени. Роль ультразвука при этих глубоких поражениях ограничена, поскольку характеристики ткани и взаимосвязь опухоли с окружающими структурами лучше всего оцениваются на МРТ. МРТ является хорошим методом для подтверждения липоматозной природы опухоли и обеспечивает хорошую оценку степени злокачественности опухоли и того факта, что целью при всех поражениях является полное иссечение.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Биопсия липоматозных опухолей редко влияет на лечение и в большинстве случаев может быть безопасно пропущена.

Рисунок 31.5

Высокодифференцированная липосаркома. Продольное сканирование показывает преимущественно эхогенное поражение. При допплерографии поражение характеризуется умеренной гиперваскуляризацией.

Рисунок 31.6

Миксоидная липосаркома. ( A ) Крупное поражение имеет центральный гипоэхогенный компонент (*). Стрелками отмечена поверхность поражения. ( B ) МРТ с аксиальным перемешиванием показывает, что поражение состоит из жирового ободка (стрелки) с миксоидным центром с высоким сигналом (*).

Другие доброкачественные липоматозные опухоли

Существует несколько вариантов липомы. Ангиолипомы, вероятно, представляют собой гамартоматозные поражения. У молодых людей они обычно проявляются в виде небольшого, иногда болезненного поверхностного образования. Чаще всего они встречаются в подкожно-жировой клетчатке рук и груди и часто бывают множественными. На УЗИ они видны как небольшие гиперэхогенные образования с переменной сосудистостью. Фибролипома описывает липому с обильными волокнистыми тяжами. Поражения гиперэхогенные, их невозможно отличить от простых липом. Липобластома — редкая опухоль детского возраста, обычно выявляемая в возрасте до 3 лет. Опухоль обычно дольчатая, может содержать кистозные участки и гиповаскулярна. Жировой сигнал может быть виден, а может и не быть виден на МРТ или КТ. На ультразвуковом исследовании поражение было описано как равномерно эхогенное и в целом гиповаскулярное, хотя при допплерографии можно увидеть небольшое количество кровотока. Гибернома — доброкачественная опухоль из бурого жира. Встречается преимущественно в верхней части грудной клетки у пациентов четвертого-пятого десятилетия жизни. Клинически ее поведение аналогично поведению простых липом. На МРТ интенсивность сигнала поражения на изображениях с Т1-взвешиванием ниже, чем у липомы, что отражает меньшую долю жиросодержащих клеток. Гиберномы более сосудистые, чем липомы, и при контрастировании усиливаются. Результаты ультразвукового исследования были описаны как показывающие гиперэхогенное сосудистое образование.

Мышечные опухоли

Первичные опухоли мышц редко встречаются в опорно-двигательном аппарате. Ультразвуковые характеристики, как правило, неспецифичны. Ультразвук полезен для диагностики добавочных мышц и мышечных грыж, которые могут проявляться в виде образования. Лейомиомы встречаются редко и обычно представляют собой небольшие кожные поражения, которые не требуют визуализации. Встречаются более крупные и глубокие гиперваскулярные поражения, которые могут содержать кальцификацию. Лейомиосаркомы могут быть обнаружены в подкожной клетчатке или в мышцах. Вероятно, они возникают из стенок сосудов. Внешний вид неспецифичен и не может быть дифференцирован от других агрессивных поражений. Центральный некроз является распространенной находкой при ультразвуковом исследовании интраабдоминальных поражений. Ангиолейомиома — относительно распространенное поверхностное болезненное доброкачественное образование с сильно выраженными сосудами, поэтому при ультразвуковом исследовании ее можно спутать с гемангиомой. Встречается преимущественно в среднем возрасте и в два раза чаще у женщин. На ультразвуковом исследовании поражение проявляется в виде четко очерченного гипоэхогенного, гиперваскулярного образования. Рабдомиомы чрезвычайно редки и у взрослых возникают в области шеи.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Рабдомиосаркома — это опухоль детского и молодого возраста, которая, хотя и не является редкостью, редко встречается за пределами брюшной полости и таза или в области головы и шеи.

Поражения конечностей обычно внутримышечные и возникают в подростковом возрасте. Ультразвуковые признаки, описанные при поражениях мочевого пузыря, аналогичны другим типам саркомы, показывая изменяющуюся эхо-картину и кистозные участки, предположительно представляющие некроз.

Muscle Hernias and Accessory Muscle

KEY POINT

A fascial defect may allow herniation of muscle, which may only be palpable on contraction of the muscle or, in the lower limb, on standing.

Характер этого поражения легко определяется при динамическом сканировании. Мышечная грыжа часто гипоэхогенна, предположительно из-за небольшого отека, вторичного по отношению к рецидивирующей грыже ( рис. 31.7 ). Дополнительные мышцы, такие как дополнительная камбаловидная кость на лодыжке, могут проявляться в виде образования и / или невропатии из-за сдавливания нерва. Истинную природу поражения легко определить с помощью ультразвука.

Рисунок 31.7

Мышечная грыжа. ( A ) В состоянии покоя поражения не видно. ( B ) Грыжа фасции проявляется при сокращении мышцы (стрелки).

Фиброзные опухоли

Существует три основных типа опухолей фиброзного происхождения: доброкачественные очаговые фиброзные опухоли, диффузные фиброматозные поражения (фиброматозы) и злокачественные фиброзные поражения. В целом фиброзные поражения являются гипоэхогенными поражениями при ультразвуковом исследовании.

Доброкачественные очаговые поражения

Фиброма

В опорно-двигательном аппарате фибромы преимущественно возникают в сухожильных оболочках пальцев. Поражение поражает взрослых молодого и среднего возраста, преимущественно мужчин. Неизвестно, представляет ли поражение неоплазический или реактивный процесс. На ультразвуковом исследовании фиброма выглядит как четко очерченное гипоэхогенное образование, тесно связанное с сухожилием. Отличить фиброму от гигантоклеточной опухоли с помощью ультразвукового исследования невозможно. На МРТ два очага поражения также могут иметь схожий вид, поскольку фиброзная ткань, наблюдаемая при фибромах, и гемосидерин, наблюдаемый при гигантоклеточных опухолях, оба обнаруживаются с низким уровнем сигнала на изображениях с Т2-взвешиванием.

Fibromatosis

Palmar and Plantar Fibromatoses

These two conditions result from fibrous proliferation of the fascia. The condition may be bilateral and the plantar and palmar versions may occur in the same patient. In the hand the patient may first notice a single nodule in the palm. Progression is slow and unpredictable. Fibrous cords extend from the lesion to the fingers, giving the characteristic feature of Dupuytren’s disease. Imaging is rarely required. In the plantar version, the patient may present with a lump, pain or both. The nodules may be solitary, multiple and situated either medially or centrally within the fascia. Unlike Dupuytren’s disease the clinical features are less specific and imaging is useful to confirm the relationship of the lesion to the plantar fascia. On ultrasound a typical plantar fibroma is seen as an elongated hypoechoic, nonvascular lesion, which blends into the fascia ( Fig. 31.8 ). A mixed echo pattern can be seen in those lesions larger than 1 cm in length. There is usually no or minimal flow detected on Doppler but the lesion can be vascular ( Fig. 31.9 ).

KEY POINT

MRI will confirm the fibrous nature of plantar fibroma but is rarely required as the ultrasound appearances are highly specific.

В отличие от фиброматоза, наблюдаемого в других местах (как описано в этой главе), подошвенный фиброматоз не является агрессивным, хотя рецидивы после иссечения встречаются часто.

Рисунок 31.8

Подошвенные фибромы. Небольшие гипоэхогенные поражения (стрелки) видны внутри подошвенной фасции (кончики стрелок).

Рисунок 31.9

Подошвенная фиброма. Имеется очаговое расширение подошвенной фасции (стрелки). Силовая допплерография демонстрирует умеренную васкуляризацию.

Узловой фасциит

Это относительно распространенное реактивное поражение неизвестной этиологии, наблюдаемое преимущественно у молодых людей. У пациента наблюдается быстро растущая одиночная опухоль и некоторая болезненность. Поражение обычно локализуется в подкожной клетчатке, но может возникать во внутримышечном или межмышечном расположении. Примерно в половине случаев поражение затрагивает верхнюю конечность. Хотя заболевание самоограничивается, большинство поражений удаляют из-за тревожной скорости роста. Гистологически поражение состоит из незрелых фибробластов в миксоидном матриксе. В нескольких отчетах в литературе повреждения были описаны как четко очерченные со смешанной эхогенностью. Повреждения не усиливаются на МРТ или КТ после внутривенного введения контраста.

Эластофиброма

Эластофиброма — доброкачественная опухоль неизвестной этиологии, состоящая из фибробластов, коллагена и утолщенных эластических волокон с вкраплениями жира. Считается, что это реактивное поражение, а не новообразование. Безусловно, наиболее распространенное место — между грудной стенкой и лопаткой. Заболевание может быть двусторонним. При ультразвуковом исследовании поражение может иметь неспецифическую внутреннюю эхо-картину, но обычно на эхогенном фоне видны типичные линейные или криволинейные гипоэхогенные тяжи, отражающие вкрапления жировых и фиброэластических компонентов ( рис. 31.10 ).

Рисунок 31.10

Эластофиброма задней грудной стенки. Очаг поражения (стрелки) нечетко очерчен и содержит множественные бороздки.

Глубокий фиброматоз (десмоидная опухоль)

Это локально агрессивное фиброзное поражение неизвестной этиологии поражает молодых людей. Чаще всего поражаются мышцы плечевой области, туловища и бедра. У пациента обнаруживается образование нечеткой формы. Из-за глубокого характера поражения МРТ часто предпочитают в качестве первичного исследования. Участки с низким сигналом на всех последовательностях отражают обилие клеточной и коллагеново-волокнистой ткани в очаге поражения, хотя различное количество более отечных миксоидных областей может приводить к смешанной интенсивности сигнала. МРТ необходима для точной оценки степени заболевания при планировании хирургического вмешательства. Ультразвуковое исследование менее специфично, поражение видится как гипоэхогенное или слегка неоднородное образование, которое может казаться хорошо очерченным или нечетко очерченным ( рис. 31.11 ). При допплерографии поражение может быть сосудистым. Если рассматривается возможность проведения чрескожной биопсии, то требуется несколько образцов, поскольку дифференцировать фиброматоз от высокодифференцированной фибросаркомы может быть сложно при небольшом количестве материала. Рецидивы после иссечения встречаются часто.

Рисунок 31.11

Фиброматоз. ( A ) Видно гипоэхогенное поражение, расположенное глубоко в грудной мышце (стрелки). ( B ) Аксиальная Т2-взвешенная МРТ показывает поражение с низкой интенсивностью сигнала (стрелки).

Злокачественные фиброзные опухоли

Фибросаркомы обычно представляют собой глубоко расположенные поражения конечностей или туловища, наиболее распространенным местом являются бедра. Опухоли, классифицируемые как злокачественная фиброзная гистиоцитома, в настоящее время называются недифференцированными плеоморфными саркомами. Опухоль обычно внутримышечная, но иногда ее можно увидеть в подкожной клетчатке. Бедро — наиболее распространенное место, за которым следует проксимальный отдел руки. Ультразвуковые характеристики обеих этих злокачественных опухолей неспецифичны и не могут быть дифференцированы от многих других типов сарком (как обсуждается в этой главе).

Опухоли нервной системы

Доброкачественные опухоли нервной системы

Доброкачественная опухоль оболочки нерва

Две основные формы доброкачественных невральных опухолей происходят из оболочки нерва и называются нейрилеммомой (доброкачественная шваннома) и нейрофибромой. Хотя доброкачественные опухоли нервной системы могут иметь неспецифический вид при ультразвуковом исследовании, часто присутствуют признаки, которые позволяют предположить диагноз. Поражения обычно четко очерчены, связаны с сосудисто-нервным пучком, гипоэхогенные и могут демонстрировать усиление звука и переменный кровоток при допплерографии. В некоторых случаях отчетливо видно, что опухоль возникает внутри нерва, придавая ему характерный вид ( рис. 31.12 ).

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Дифференцировать нейрофибромы от неврилеммом невозможно, если не видно, что опухоль расположена эксцентрично внутри нерва, поскольку этот признак наблюдается только при неврилеммомах ( рис. 31.13 ).

Рисунок 31.13

Schwannoma. ( A ) Non-specific hypoechoic lesion, seen to be related to the sciatic nerve. ( B ) MRI confirms that the lesion (arrow) is lying eccentrically within the sciatic nerve (arrowheads).

При нейрофибромах может быть характерное эхогенное кольцо внутри очага поражения или эхогенный центр. Большинство нейрофибром являются одиночными. Множественные опухоли являются отличительным признаком нейрофиброматоза 1-го типа. Нейрилеммомы, хотя и редко множественные, также могут наблюдаться при нейрофиброматозе. Нейрилеммомы, если они давние, могут образовывать каверны и кальцинировать — признаки, которые легко обнаруживаются при ультразвуковом исследовании. Иногда используется термин «древняя шваннома». Плексиформная нейрофиброма — это диффузная аномалия нерва, наблюдаемая только при нейрофиброматозе. На ультразвуковом исследовании извитое образование расширенных нервных пучков проявляется в виде множественных узелков, содержащих эхогенные очаги.

Рисунок 31.12

Неврома. ( A ) Видно, что четко очерченное гипоэхогенное поражение (стрелки) находится в непрерывном состоянии с нервом (кончики стрелок). ( B ) Силовая допплерография демонстрирует умеренную внутреннюю васкуляризацию.

Неопластические невриномы

Травматические невриномы представляют собой дезорганизованные нервные пучки, которые растут из конца перерезанного нерва. Их обычно можно увидеть после ампутаций. На ультразвуковом исследовании видно, что это гипоэхогенные поражения, возникающие на свободном конце нерва ( рис. 31.14А ). Поражения обычно четко разграничены, имеют луковичное окончание и, как видно, являются непрерывными с нервом ( рис. 31.14Б, В ). На МРТ они имеют неоднородный сигнал, часто с кольцеобразным рисунком.

Рисунок 31.14

Травматическая невринома (стрелки) в области ампутационной культи выше колена. ( A ) Поражение в основном гипоэхогенное и, как видно, продолжается с поврежденным большеберцовым нервом (наконечники стрел). ( B, C ) Последовательные сагиттальные снимки с взвешиванием по Т1 через культю, показывающие невриному (стрелки) и дистальный конец перерезанного большеберцового нерва (стрелки).

Невринома Мортона — распространенное реактивное поражение, развивающееся вследствие муцинозной дегенерации и фиброзного разрастания вокруг межпальцевых нервов стопы на уровне или чуть дистальнее головки плюсны. Они обнаруживаются в промежутке между вторым и третьим или третьим и четвертым пальцами и гораздо чаще встречаются у женщин. Поражения видны как четко очерченные гипоэхогенные круглые или дискообразные поражения, расположенные между костями и распространяющиеся на подошвенные мягкие ткани. Они часто связаны с межметатарзальным бурситом. При ультразвуковом исследовании повреждения лучше всего видны в сагиттальной плоскости, когда зонд находится на подошвенной поверхности стопы, при этом давление оказывается на тыльную сторону межпозвоночного пространства. Размеры поражений обычно составляют от 0,5 до 1 см в диаметре, они гипоэхогенные и гиповаскулярные ( рис. 31.15 ). Связь поражения с пальцевым нервом часто можно оценить на ультразвуковом исследовании. Доказано, что инъекции стероидного спирта под ультразвуковым контролем или радиочастотная абляция полезны.

Рисунок 31.15

Невринома Мортона. Сагиттальное сканирование между головками плюсневых костей. Невринома видна как гипоэхогенное дискообразное поражение (стрелки). В межметатарзальной сумке (наконечник стрелы) имеется небольшое количество жидкости.

Злокачественные опухоли нервной системы

Злокачественные опухоли оболочек периферических нервов возникают de novo из нормальных нервов или в результате злокачественной трансформации доброкачественной опухоли оболочек нервов. Половина случаев связана с нейрофиброматозом 1 типа. Поражения не имеют каких-либо специфических особенностей, хотя обычно они крупнее неврином, имеют неоднородный эхо-рисунок и повышенную васкулярность. Как и в случае с их доброкачественным аналогом, может быть продемонстрирована непрерывность опухоли с нервом. Злокачественные опухоли оболочек периферических нервов чаще всего возникают в крупных нервах или сплетениях. Кальцификация встречается редко.

Сосудистые опухоли

Доброкачественные опухоли

Гемангиомы

Гемангиомы — это распространенные доброкачественные поражения мягких тканей, которые могут возникать в коже, подкожной клетчатке или мышцах. Этот термин обычно используется для обозначения как истинных гемангиом, так и сосудистых мальформаций.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Гемангиомы — это настоящие новообразования, которые растут в детском возрасте и инволютируются, тогда как сосудистая мальформация представляет собой диспластические сосуды, которые не подвергаются инволюции.

Различить их при визуализации может быть сложно. Кожные поражения не требуют визуализации. Повреждения, вероятно, врожденные и имеют небольшой потенциал роста. Гистологически они могут содержать многочисленные капилляры, расширенные сосуды или комбинацию того и другого. Повреждения могут содержать жир, который окружает сосуды. Для истории болезни может быть характерно образование мягких тканей, размер которых колеблется. При поверхностных поражениях может наблюдаться синюшный оттенок вышележащей кожи. У пациентов, которые обычно являются детьми или молодыми взрослыми, обнаруживается образование, которое может быть болезненным. Ультразвуковые проявления различны. Когда поражение состоит только из мелких сосудов, оно может быть хорошо очерченным, однородным и часто эхогенным ( рис. 31.16 ). В других случаях ультразвуковое исследование покажет смешанную эхо-картину с кистозными серпигинозными пространствами, представляющими расширенные сосуды. Флеболиты, если они присутствуют, будут рассматриваться как эхогенные очаги в пределах поражения.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Цветовая допплерография обычно положительна при гемангиомах, хотя замедление кровотока может не обнаруживаться при некоторых кавернозных поражениях. Поражения часто бывают сжимаемыми, поскольку кровь выталкивается из расширенных сосудов. При снижении давления будет видно, что цветовая допплерография дает положительный результат по мере наполнения сосудов ( рис. 31.17 ).

Рисунок 31.17

Гемангиома. ( A ) При сдавливании кровотока не обнаружено. ( B ) При снятии компрессии можно увидеть положительный кровоток, поскольку сосуды наполняются кровью.

При типичных клинических признаках, когда поражение полностью состоит из сосудов, с помощью ультразвукового исследования можно поставить уверенный диагноз гемангиомы. Однако другие высокососудистые поражения могут имитировать гемангиому, и при сомнении в диагнозе следует выполнить МРТ. Признаки МРТ, особенно наличие внутричерепного жира, могут быть достаточно специфичными, чтобы исключить необходимость в биопсии. Также полезны простые пленки, поскольку можно увидеть флеболиты и вовлечение соседних костей. Анализ допплеровского сигнала может быть полезен для дифференциации гемангиом от других сосудистых опухолей, поскольку было показано, что плотность сосудов и максимальный артериальный сдвиг в большинстве случаев выше в первых. Однако на практике, если есть какие-либо сомнения относительно характера поражения, следует провести МРТ и, при необходимости, чрескожную биопсию.

Рисунок 31.16

Гемангиома. ( A ) Поражение однородное и имеет эхогенность, аналогичную мышечной. ( B ) Допплерография демонстрирует выраженную гиперваскуляризацию.

Гломусная опухоль

Гломусная опухоль — это небольшое болезненное сосудистое образование, состоящее из клеток, обнаруженных в теле гломуса. Обычно они обнаруживаются в подкожно-жировой клетчатке или мышцах конечностей, причем наиболее распространенным местом является подногтевое расположение кисти. На УЗИ гломусные опухоли небольшие (<1 см), гипоэхогенные, с сосудистыми поражениями ( рис. 31.18 ). Глубокие поражения могут не обнаруживаться при пальпации, и оператору ультразвукового исследования, возможно, придется полагаться на тот факт, что очаг поражения чрезвычайно чувствителен, чтобы локализовать очаг поражения.

Рисунок 31.18

Гломусная опухоль пальца. ( A ) Небольшое круглое гипоэхогенное поражение (стрелка), вызывающее эрозию дистальной фаланги (стрелки). ( B ) Силовая допплерография демонстрирует выраженную васкуляризацию.

Злокачественные сосудистые опухоли Средней степени тяжести

Гемангиоэндотелиомы — редкие сосудистые опухоли средней злокачественности. Существует несколько гистологических типов, два наиболее распространенных — эпителиоидная и веретеноклеточная гемангиоэндотелиомы. Эпителиоидные гемангиоэндотелиомы обнаруживаются у взрослых и обычно поражают глубокие мягкие ткани конечностей. Их можно увидеть в других местах, особенно в легких, печени и молочной железе. При ультразвуковом исследовании поражения содержат кистозные участки и могут быть гиперэхогенными или гипоэхогенными. Артериовенозное шунтирование может быть продемонстрировано при допплерографии. Веретеноклеточные гемангиоэндотелиомы — это поверхностные опухоли конечностей, состоящие из кавернозных каналов, которые, как правило, локально мультифокальны, но не дают метастазов и могут локально рецидивировать. Визуализация проводится редко.

Солитарная фиброзная опухоль — более общепринятый термин для того, что раньше называлось гемангиоперицитомой. Эта опухоль наблюдается у взрослых и обнаруживается во многих анатомических местах. В опорно-двигательном аппарате опухоль обычно обнаруживается в нижней конечности. Очаг поражения четко очерчен и имеет высокую сосудистость. На ультразвуковом исследовании поражение видится как гипоэхогенное образование, которое может демонстрировать усиление звука. При допплерографии поражение сильно сосудистое, и спектральный анализ может показать внутриопухолевое артериовенозное шунтирование ( рис. 31.19 ). Метастазы встречаются у меньшинства пациентов.

Рисунок 31.19

Солитарная фиброзная опухоль (гемангиоперицитома). ( A ) Очаг поражения (стрелки) гипоэхогенный и содержит несколько выступающих сосудистых каналов (стрелки). ( B ) Поражение сильно сосудистое, в сосудистых каналах наблюдается повышенный кровоток.

Злокачественные сосудистые опухоли

Ангиосаркомы — это редкие опухоли, которые могут возникать в глубоких мягких тканях. Чаще это кожные поражения головы и шеи, которые не требуют визуализации. Глубокие поражения могут быть связаны с перенесенным ранее поражением, таким как инородное тело или радиация. На снимке видны извилистые сосуды, в основном по периферии образования.

Миксома

Миксомы — это доброкачественные поражения, которые обычно вводятся внутримышечно. Они имеют низкую клеточность и содержат большое количество миксоидной основы, что объясняет в целом однородный вид на снимке. На МРТ миксомы однородны по своей природе и возвращают сигнал, аналогичный сигналу кисты. На КТ они могут иметь относительно низкое затухание. На ультразвуковом исследовании они видны как гипоэхогенные, четко очерченные поражения, которые могут содержать небольшие щели и кисты. Цветная допплерография обычно дает отрицательный результат. Некоторые саркомы имеют высокое содержание миксоидов, поэтому, даже если ультразвуковые данные типичны для миксомы, обычно требуется дополнительная визуализация и биопсия. Когда множественные поражения с типичными признаками визуализации наблюдаются в сочетании с фиброзной дисплазией соседней кости (синдром Мазабро), биопсия не требуется ( рис. 31.20 ).

Рисунок 31.20

Множественные миксомы на бедре, связанные с синдромом Мазабо. ( A ) Типичное поражение с множественными короткими линейными эхо-сигналами и кистами, похожими на расщелины (стрелка). ( B ) Еще два внутримышечных поражения (стрелки) видны в соседнем отделении. ( C ) Последовательность коронарных отделов МРТ STIR, показывающая типичную гиперинтенсивную миксому (стрелка). Аномальный гетерогенный сигнал в соседней бедренной кости указывает на фиброзную дисплазию.

Синовиальные опухоли

Пигментированный ворсино-узловой синовит

Синовиальные опухоли могут возникать из суставов, сухожильных оболочек или сумок. Они почти всегда доброкачественные. Наиболее распространенным поражением синовиальной оболочки, которое может проявляться в виде образования, является пигментированный ворсино-узловой синовит, опухолевое заболевание неизвестной этиологии. Диффузная форма, которая редко возникает вне сустава, обычно проявляется как моноартропатия, но иногда в виде образования мягких тканей, особенно в поверхностных местах, таких как лодыжка или стопа. Колено, безусловно, является самым распространенным местом. МРТ является более подходящим исследованием для поражений суставов, поскольку внутрисуставную протяженность и костное поражение невозможно точно оценить с помощью ультразвука. Кроме того, МРТ более специфична, поскольку аномальная синовиальная оболочка содержит гемосидерин, который возвращает низкую интенсивность сигнала для всех последовательностей. Узловатая форма обычно представляет собой одиночное образование. Наиболее распространенное поражение, называемое гигантоклеточной опухолью сухожильной оболочки, почти всегда обнаруживается в области пальцев. Поражение гипоэхогенное или умеренно гиперэхогенное и обычно гиперваскулярное ( рис. 31.21 ). Узловатая форма также может возникать в суставах, особенно в коленном ( рис. 31.22 ). Как и при диффузной форме, МРТ полезна для сужения предбиопсийного диагноза за счет выявления присутствия гемосидерина в очаге поражения.

Рисунок 31.21

Гигантоклеточная опухоль сухожильной оболочки кисти. ( A ) Поражение неоднородное (стрелки). (B ) На МРТ поражение показывает низкую интенсивность сигнала, представляющего гемосидерин (стрелки).

Figure 31.22

Extended field of view sagittal ultrasound of the nodular form of pigmented villonodular synovitis. The well-defined hypoechoic lesion (arrows) is situated in Hoffa’s fat pad of the knee.

Synovial Osteochondromatosis

Synovial osteochondromatosis is a neoplasm of the synovium that may occasionally present as a mass when it arises in superficial sites or in a bursa or tendon sheath. Occasionally the lesion does not appear to be related to a synovial structure. On ultrasound, the uncalcified component of the mass is hypoechoic and avascular. Calcification is very commonly seen and when extensive will be the prominent feature visible on ultrasound. Plain films are useful in establishing the diagnosis. MRI is usually required, particularly when the lesion is arising from a joint.

Synovial Sarcomas

Synovial sarcoma is one of the commonest sarcomas seen in young adults. The tumour tends to occur around joints, particularly the knee, ankle and foot. Occasionally the lesion has an intraarticular location. They are usually detected early on account of their superficial location, but diagnosis may be delayed, as the vast majority of periarticular masses are benign. Ultrasound appearances are often nonspecific, but the diagnosis should be considered in any solid periarticular mass. The lesions are often haemorrhagic, and may be mistaken for a benign cystic lesion ( Fig. 31.23 ). Tumour calcification, which is particularly common in this lesion, will frequently be detected on ultrasound ( Fig. 31.24 ).

Рисунок 31.23

Синовиальная саркома. (A ) Поражение имеет основной кистозный компонент и ( B ) твердый компонент, показывающий внутреннюю васкуляризацию при допплерографии. ( C ) МРТ с сагиттальным перемешиванием, показывающее смешанное солидное и кистозное поражение.

Рисунок 31.24

Синовиальная саркома коленного сустава. ( A ) Гипоэхогенное поражение, содержащее эхогенные очаги, представляющие собой кальцификацию. ( B ) На рентгенограмме виден очаг кальцификации в пределах поражения (стрелка). ( C ) Поперечное изображение МРТ с протонной плотностью, подавленное жиром, показывает образование мягких тканей в медиальном углублении (стрелка).

Кисты

Одной из наиболее полезных функций ультразвука является способность отличать кистозные поражения от солидных. Хотя ультразвук может быть неспособен поставить конкретный диагноз, чисто кистовидное поражение можно считать доброкачественным. Кисты обычно безэховые, хотя они могут содержать некоторое количество эхо-сигналов, которые представляют собой частицы материала.

Практический совет

При некоторых кистах, таких как абсцесс или кисты с эпидермальными включениями, эхо-сигналы могут быть настолько плотными, что при первоначальном осмотре очаг поражения может казаться твердым. При пальпации с помощью зонда часто можно увидеть, что внутренние эхо-сигналы беспорядочно перемещаются внутри очага поражения, что доказывает его кистозную природу.

При кистах наблюдается усиление звука ( рис. 31.25 ), хотя этот признак иногда можно наблюдать и при некоторых солидных гипоэхогенных поражениях. Кисты могут иметь солидные компоненты, такие как гипертрофия синовиальной оболочки при кистах, выстланных синовиальной оболочкой, или воспалительная ткань при абсцессах, и когда эти признаки преобладают, поражение может имитировать новообразование. Наиболее распространенными неопластическими, нетравматичными кистозными поражениями являются ганглии, обычно возникающие из связок и сухожилий, синовиальные кисты, возникающие из сустава и растянутых сумок, а также кисты мениска или губы. Таким образом, кисты чаще всего обнаруживаются вокруг суставов, особенно на периферии, где их легче всего прощупать.

Рисунок 31.25

Ганглий. Безэховое поражение с акустическим усилением.

Ганглии

Считается, что ганглий представляет собой мукоидную дегенерацию волокнистой структуры, обычно сухожилия или связки. Дегенерация синовиальной кисты также постулировалась как возможный механизм, поскольку в шейке некоторых поражений можно обнаружить синовиальную оболочку. Однако на артрографии можно увидеть, что только небольшая часть ганглиев сообщается с суставом. При ультразвуковом исследовании можно увидеть, что повреждения сообщаются с такой структурой, как сухожилие или капсула сустава, через шейку различной длины и ширины. Важно идентифицировать шейку очага поражения во время визуализации, поскольку во время операции ее необходимо будет удалить вместе с основной частью очага поражения, чтобы предотвратить рецидив. Если происхождение поражения неясно или требуется более подробная анатомическая информация, может быть полезна МРТ. Наиболее распространенным симптоматическим узлом является ганглий, возникающий в области лопаточно-полулунной связки над тыльной стороной запястья ( рис. 31.26 ). Скрытый ганглий в этом месте не прощупывается, но может вызывать боль. Ультразвук — чувствительный метод для выявления этих поражений; аспирация с инъекцией кортикостероидов или без нее под контролем ультразвука может привести к некоторому облегчению симптомов. В определенных местах, таких как большеберцовый туннель, локтевой туннель или ганглии канала Гийона, могут возникать признаки и симптомы сдавления нервов.

Рисунок 31.26

Скрытый ганглий запястья. ( A ) Небольшая многоочаговая киста на тыльной стороне запястья. ( B ) Видна шейка (стрелки), расширяющаяся к лопаточно-полунатуральному суставу. ( C ) Видно, что очаг поражения исходит из лопаточно-полулунной связки (стрелки).

Распространенный паралич малоберцового нерва из-за интраневрального ганглия является хорошо распознаваемым заболеванием, которое можно обнаружить с помощью ультразвука. Поражение возникает в проксимальном отделе большеберцово-малоберцового сустава и рассекает вдоль переднего суставного нерва, достигая общего малоберцового нерва. МРТ обычно выполняется для точной оценки степени поражения. Ганглии крестообразных связок коленного сустава могут проявляться потерей сгибания колена, и диагноз обычно ставится на МРТ. Ультразвук полезен для проведения аспирации и инъекции стероидов и обсуждается на странице 344 .

Синовиальные кисты

Опухоли бурсалов и растянутые синовиальные кисты обычно можно с уверенностью диагностировать из-за типичного анатомического положения поражений ( рис. 31.27 и 31.28 ). Как и при других кистах, степень отражения зависит от природы жидкости внутри очага поражения. Гипертрофия синовиальной оболочки является распространенным явлением ( рис. 31.29 ), и при ее выявлении образуется в основном твердая масса, которая может имитировать новообразование. При цветном допплерографическом исследовании часто выявляется гиперваскуляризация в образованиях, особенно у пациентов с воспалительной артропатией.

Рисунок 31.27

Киста Бейкера (подколенная) имеет типичную конфигурацию с шейкой кисты, расположенной между медиальной головкой икроножной мышцы и полуперепончатым сухожилием.

Рисунок 31.28

Растяжение двустворчатой сумки, проявляющееся в виде образования в антекубитальной ямке. (A ) Продольные и ( B ) поперечные изображения. Точный диагноз может быть поставлен на основании кистозного характера поражения и типичного расположения между плечевой мышцей (*) и сухожилием двуглавой мышцы (наконечники стрел).

Рисунок 31.29

Бурсит локтевого отростка. На снимке видно скопление безэховой жидкости в сумке, покрывающей локтевой отросток (*) и трицепс (наконечники стрел). Синовиальная оболочка гипертрофирована, а ее поверхность неровная (стрелки).

Перименисковые и паралабральные кисты

Периартикулярная киста может возникнуть в результате разрыва мениска колена или верхней губы плеча или бедра. Кисты мениска коленного сустава представляют собой перименисковую синовиальную жидкость, которая сообщается с суставом через разрыв мениска. При ультразвуковом исследовании кисты обычно рассматриваются как гипоэхогенные поражения, но могут казаться более эхогенными. Кисты мениска, особенно с медиальной стороны, могут мигрировать по тканевым плоскостям, так что основная часть кисты может находиться далеко от разрыва мениска. Паралабральные кисты плеча и бедра не пальпируются, но в плече могут быть причиной паралича надлопаточного нерва в надлопаточной выемке с последующей атрофией надостных и подостных мышц. Если киста расположена сзади, то может произойти изолированная денервация подостной мышцы. Денервированная мышца при ультразвуковом исследовании будет казаться гиперэхогенной из-за жировой инфильтрации ( рис. 31.30 ).

Рисунок 31.30

Парагленоидная киста. ( A ) Киста (стрелки) расположена в надглазничной выемке, прилегающей к надлопаточному нерву. Подостная кость эхогенна, что указывает на атрофию. ( B, C ) Аксиальная МРТ с Т2-взвешиванием. Киста видна кзади от суставной кости (стрелка). Наблюдается ранняя атрофия подостной мышцы (*).

Киста эпидермального включения

Эти распространенные кожные кисты редко визуализируются, но могут вызвать путаницу, поскольку поражения содержат значительное количество эхогенного материала, представляющего собой кератин, и могут имитировать солидное поражение при ультразвуковом исследовании. Однако отсутствие видимой внутренней сосудистости при допплерографии и наличие акустического усиления являются ключами к истинному диагнозу ( рис. 31.31 ).

Рисунок 31.31

Киста эпидермального включения. На изображении показана поверхностная четко очерченная киста, содержащая множественные эхо-сигналы.

Саркома

Большинство сарком мягких тканей имеют сходный ультразвуковой вид.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Обычно саркомы представляют собой крупные поражения глубоких тканей, особенно нижних конечностей.

Однако внешний вид очень разнообразен, и они также могут проявляться в виде небольшого поверхностного поражения, имитирующего доброкачественную опухоль.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Обычно саркомы проявляются в виде гетерогенных, но в целом гипоэхогенных сосудистых образований, часто с четко очерченными границами ( рис. 31.32 ).

Рисунок 31.32

Липосаркома высокой степени злокачественности. Поражение показывает глубоко расположенное неспецифическое гипоэхогенное поражение (стрелки).

Хорошо дифференцированные липосаркомы являются исключением и обычно выглядят равномерно эхогенными. Саркомы часто содержат участки некроза и могут иметь опухолевую минерализацию. Сильно некротизированные опухоли могут казаться более равномерно гипоэхогенными. МРТ всегда следует выполнять для локальной локализации опухоли, за исключением небольших поверхностных поражений, которые могут быть просто подвергнуты обширной эксцизионной биопсии. МРТ более специфична, чем ультразвук, при постановке диагноза до биопсии, если имеются специфические характеристики сигнала, указывающие на наличие жировой или фиброзной ткани.

Ультразвук — это удобный и простой инструмент для проведения чрескожной биопсии.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Перед получением любой биопсии следует обсудить это с хирургом, лечащим хирургию опухолей, чтобы биопсийный след можно было удалить во время операции.

С помощью ультразвука иглу можно с высокой степенью точности ввести в жизнеспособную опухоль. Ультразвук также может гарантировать, что игла не пройдет через очаг поражения, что приведет к риску заражения соседних отделов.

Идентифицировать рецидивирующую опухоль при последующих обследованиях непросто. МРТ с использованием последовательностей, подавляющих жировую прослойку, является чувствительным методом, хотя и относительно неспецифичным, поскольку дифференцировать рецидивирующую опухоль от послеоперационных изменений и серомы может быть сложно. Внутривенное введение гадолиния повысит специфичность при обнаружении аномалии на нерегулируемом сканировании. Было показано, что ультразвук является точным методом выявления рецидива и позволяет легко отличить серому от опухоли. В основном оно используется для уточнения характера поражения, видимого на МРТ, или для оценки предполагаемого рецидива мягких тканей рядом с эндопротезом, используемым для резекции костной опухоли ( рис. 31.33 ). Одновременно может быть выполнена направленная биопсия подозрительной ткани.

Рисунок 31.33

Гипоэхогенное поражение, прилегающее к эндопротезу (стрелки), представляющее собой рецидивирующую саркому.

Другие злокачественные опухоли

Метастазы в мягкие ткани встречаются редко и имеют внешний вид, сходный с другими злокачественными опухолями. Первичная лимфома мягких тканей также встречается редко и проявляется как гипоэхогенное образование нечетких очертаний, которое может инфильтрироваться вдоль подкожно-жировой клетчатки или плоскостей тканей ( рис. 31.34 ).

Рисунок 31.34

Первичная лимфома мягких тканей. Аксиальное сканирование показывает распространение опухоли (стрелки), которая проникает вдоль плоскостей тканей и окружает седалищный нерв (наконечник стрелки).

Гематома

Гематомы обычно не являются диагностической проблемой, когда они временно связаны с травматическим событием и имеют типичные клинические признаки. Однако хроническая гематома может проявляться в виде опухоли, и пациент не помнит ни одного травматического события.

Практический совет

Ультразвуковые характеристики гематомы различны: от безэховой структуры в полностью разжиженной гематоме до эхогенной массы, состоящей из твердого сгустка ( рис. 31.35 ).

Обычно в острой фазе наблюдается смешанная картина, отражающая частичное разжижение. Хронические гематомы обычно полностью жидкие и безэхогенные или содержат низкоуровневое эхо-излучение с перегородками или без них. Можно увидеть уровень жидкости. Иногда бывает трудно отличить гематому от некротической саркомы.

Практический совет

Гематомы не имеют внутреннего доплеровского сигнала.

МРТ часто помогает в диагностике, поскольку продукты распада крови демонстрируют характерную интенсивность сигнала. Хронические гематомы могут окостеневать. Гематомы, связанные с разрывами мышц, обсуждаются в главе 33 .

Рисунок 31.35

Спектр обнаружений гематомы. ( A ) Равномерно эхогенное поражение при острой гематоме. ( B ) Смешанная эхо-картина при подостром поражении. ( C ) Разжиженная гематома.

Псевдоаневризма — это гематома, прилегающая к дефекту артерии. Часто в анамнезе имеются предшествующие травмы, операции или сосудистые интервенционные процедуры. Типичный внешний вид — пульсирующая масса смешанной эхогенности, зависящая от относительного количества сгустка и жидкой крови. При допплерографии виден струйный, закрученный пульсирующий поток крови, поступающий в очаг поражения в месте сообщения с артерией ( рис. 31.36 ). Допплеровская компрессия под контролем ультразвука и инъекция тромбина под контролем ультразвука являются полезными нехирургическими методами при аневризмах, осложняющих пункцию артерии.

Рисунок 31.36

Псевдоаневризма. ( A ) В паху обнаружено большое, преимущественно гипоэхогенное образование (стрелки), лежащее близко к бедренной артерии (стрелки). Пациент перенес операцию в этой области несколькими месяцами ранее. ( B ) Цветная допплерография показывает струю крови, поступающую в образование через небольшое сообщение с артерией (стрелка).

Окостенелый миозит

Окостенелый миозит — это доброкачественное поражение, которое обычно провоцируется единичным, часто тривиальным травматическим событием. Термин «оссифицирующий миозит» вводит в заблуждение, поскольку поражение может возникать в подкожных тканях и обычно не является воспалительным. Обычно поражение наблюдается у молодого взрослого или подростка и проявляется в виде болезненного, болезненного, нечетко очерченного образования после эпизода травмы. Однако поражение может возникнуть при отсутствии в анамнезе какой-либо локальной травмы. В большинстве случаев поражаются конечности, причем чаще всего поражается бедро. Поначалу обычные пленки бесполезны, но появление периферической минерализации примерно через три недели весьма специфично. Последующие рентгенограммы покажут созревание с окостенением и, как правило, постепенный регресс. КТ также неспецифична до тех пор, пока не произойдет периферическая минерализация. МРТ обычно показывает зональный вид, отражающий различные слои клеточного созревания, наблюдаемые при гистологии, и, через несколько недель, ободок с низкой интенсивностью сигнала, представляющий периферическую минерализацию. Периферическое усиление может быть замечено до того, как произойдет минерализация. Типичным является обширный отек в прилегающей мышце. Ультразвуковые характеристики также отражают гистологию. Первоначально образование может иметь неспецифический вид с гипоэхогенным или гетерогенным рисунком.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Край окостеневшего миозита имеет тенденцию к гиперэхогенности по сравнению с центром, и вариабельность кровообращения можно продемонстрировать с помощью допплерографии. Ультразвук очень чувствителен для выявления ранней периферической минерализации, которая будет видна как гиперэхогенная зона с возможным акустическим затенением ( рис. 31.37 ).

Рисунок 31.37

Окостенелый миозит. Край поражения (стрелки) обладает высокой эхогенностью, что приводит к заметному акустическому затенению. Из центра поражения не видно никаких деталей. Очаг поражения находится на поверхности кости (наконечники стрел).

По мере созревания ободка ультразвуковой луч полностью отражается, и из центра поражения не получается никакой информации. Дифференциальный диагноз на ранних стадиях — саркома мягких тканей, и дифференциация при визуализации может быть затруднена. Хотя при оссифицирующем миозите, как правило, наблюдается зональный рисунок с периферической сосудистостью и часто кистозными зонами в центре, эти особенности также можно увидеть при саркомах. Как правило, если обычная пленка в норме, ультразвук, вероятно, будет неспецифичным. Решение о проведении биопсии зависит от комбинированной визуализации и клинических особенностей. Гистология центральной части ранних очагов поражения может выглядеть тревожно из-за незрелых клеток и митотических фигур, и может быть поставлен ошибочный диагноз злокачественности, если взятие образца неадекватно и патолог не знает, что рассматривается оссифицирующий миозит. Аномальный остеоид, присутствующий при оссифицирующем миозите, отличается от опухолевого остеоида, и тщательная гистологическая оценка обычно позволяет отличить их друг от друга.

Инфекции

Наиболее распространенным инфекционным поражением, проявляющимся в виде образования, является абсцесс. Часто это возникает из-за известного основного поражения, такого как остеомиелит, но абсцессы могут локализоваться только в мягких тканях. При ультразвуковом исследовании кистозный характер поражения обычно очевиден ( рис. 31.38 ). Границы поражения могут быть нечеткими, и вокруг поражения может быть виден гипоэхогенный ободок, представляющий отек. Край поражения часто гиперваскулярный, но в центральной части абсцесса не должно быть видно кровотока ( рис. 31.39 ). Эхогенность может варьироваться. Эхогенными могут быть абсцессы, содержащие густой гной и твердые частицы. При легком колебании образования можно увидеть, что внутри очага поражения циркулируют отдельные эхогенные очаги, что доказывает его кистозную природу. Может оказаться невозможным отличить абсцесс от гематомы только по ультразвуковым критериям. Ультразвук — отличный инструмент для проведения аспирации или введения дренажа. Для успешного отсасывания густого гноя может потребоваться игла с относительно большим отверстием. Грибковые инфекции мягких тканей могут проявляться в виде твердой воспалительной массы. Грибковые элементы (грибковые зерна) могут быть видны в виде множественных дискретных эхогенных очагов, окруженных воспалительной тканью в случаях мицетомы. Абсцесс мягких тканей может быть связан с инородным телом. Ультразвуковое исследование — отличный метод для выявления инородных тел, которые рассматриваются как эхогенные структуры, которые можно легко идентифицировать на гипоэхогенном фоне окружающей воспалительной реакции.

Figure 31.38

Tuberculous abscess. ( A ) The image shows a large hypoechoic cyst arising from the anterior chest wall. ( B ) MRI axial STIR image showing that the lesion arises from an infected rib.

Рисунок 31.39

Абсцесс. ( A ) Эхогенное образование (стрелки) с неправильными гипоэхогенными воспалительными поверхностными краями. ( B ) Отмечается выраженная периферическая гиперваскуляризация.

Конкретные методы вмешательства

Краткое описание главы

• ВМЕШАТЕЛЬСТВО НА ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ
  • Субакромиальная инъекция поддельтовидной сумки
  • Акромиально-ключичный сустав
  • Плечевой сустав
  • Артрограмма растяжения
  • Кальциевый Барботаж
  • Инъекция сухожильной оболочки бицепса
  • Лечение надлопаточного ганглия / Нерва
  • Инъекция в Грудино-ключичный сустав
  • Разделение коракоакромиальной связки
  • Блокада длинного грудного нерва
• ВМЕШАТЕЛЬСТВО В ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ
  • Теннисный локоть
  • Общее происхождение сгибателей
  • Локтевой сустав
  • Блокада межкостного нерва
• ВМЕШАТЕЛЬСТВО На ЗАПЯСТЬЕ
  • Дистальная инъекция в лучево-голеностопный сустав
  • Лучезапястный сустав
  • Инфекции запястно-пястных и Ладьевидно-трапециевидных суставов
  • Ганглий запястья
  • Разгибательный отдел 1: Де Кервена
  • Кистевой туннель
• РУЧНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
  • Пястно-фаланговые и межфаланговые суставы
  • Оболочка сухожилия сгибателя
  • Фиброма Шкива
• ВМЕШАТЕЛЬСТВО В ОБЛАСТИ ТАЗА И ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
  • Блокада Подвздошно-язычного нерва
  • Блок латерального кожного нерва бедра
  • Приводящий отдел лобкового сочленения
  • Запирательный нерв
  • Инъекция в Тазобедренный сустав
  • Биопсия синовиальной оболочки тазобедренного сустава
  • Аспирация выпота из тазобедренного сустава у детей
  • Инъекция Подвздошно-поясничной сумки
  • Тензорные боковые фасции /Подвздошно-нижнечелюстной бандаж
  • Инъекции в вертельную и ягодичную сумки
  • Минимальная ягодичная сумка
  • Крестцово-подвздошный сустав
  • Синдром грушевидной мышцы и ишиофеморальное ущемление
  • Происхождение седалищной сумки и подколенного сухожилия
• ВМЕШАТЕЛЬСТВО На КОЛЕНЕ
  • Инъекция в коленный сустав
  • Проксимальный отдел большеберцово-нижнечелюстного сустава
  • Сухожилие надколенника
  • Инфрапателлярная и другие надколенниковые сумки
  • Аспирация Ганглия Хоффы
  • Полумембранозная инъекция
  • Pes Anserine Bursa
  • Крестообразные ганглии
  • Инъекция подвздошно-нижнечелюстного бандажа
  • Двуглавая мышца бедра
• ВМЕШАТЕЛЬСТВО НА ГОЛЕНОСТОПНОМ СУСТАВЕ
  • Ахиллово и периахилловое вмешательство
  • Инъекция Паратенона
  • Подошвенная инъекция
  • Инъекция аутологичной крови и обогащенной тромбоцитами плазмы сухой иглой Achilles
  • Объемная инъекция / Удаление сухожилия
  • Предахилловую сумку
  • Подошвенная фасция
  • Заднемедиальное ущемление
  • Сухожилие Длинного сгибателя
  • Инъекция Задней сухожильной оболочки большеберцовой кости
  • Инъекция малоберцовой оболочки
  • Инъекция в Кубовидный туннель
  • Переднебоковой Желоб
  • Большеберцово-таранный сустав
  • Задний Подтаранный сустав
• ВМЕШАТЕЛЬСТВО В СРЕДНЕЙ И ПЕРЕДНЕЙ ЧАСТИ СТОПЫ
  • Межзубные суставы
  • Инъекции в плюснефаланговый и межфаланговый суставы
  • Невринома Мортона, Межметатарзальная сумка

Вмешательство на плечевом суставе

Субакромиальная инъекция поддельтовидной сумки

Положение пациента и зонда

Инъекции под ультразвуковым контролем обеспечивают более надежную и точную установку иглы, что особенно полезно для оценки диагностической реакции на местную анестезию у пациентов с плохой реакцией на предыдущую инъекцию вслепую. Рекомендации также полезны для обеспечения точного назначения лекарств и в сложных случаях, таких как ожирение и послеоперационные пациенты. Быстрое протирание стерильным тампоном с последующей инъекцией в бурсальную область позволяет сочетать диагностическое обследование с направленной инъекцией с небольшим увеличением общего времени обследования. Стандартное обследование плеча проводится в положении сидя, и нет необходимости менять положение перед инъекцией в бурсальную область.

Техника

Инъекция субакромиальной поддельтовидной сумки является часто выполняемой процедурой. Это большая сумка, и к ней можно получить доступ различными путями. При слепом подходе пальпируется самый боковой и задний край акромиона, и игла вводится на 1 см ниже этого края, направленная вверх. Существует распространенное заблуждение, что если возможно свободное боковое перемещение кончика иглы из стороны в сторону, то он должен находиться в сумке. С помощью ультразвука можно легко продемонстрировать, что возможны движения из стороны в сторону, пока игла находится в подкожно-жировой клетчатке.

Инъекции под контролем ультразвука обычно выполняются суперолатеральным или передним доступом. Простой метод заключается в размещении зонда в том же положении, которое используется для получения коронарного изображения манжеты. В этом положении игла может приближаться либо сверху зонда, либо снизу. Для оператора-правши инъекцию в левое плечо можно выполнить, держа иглу в правой руке, а зонд — в левой, при этом оператор стоит позади сидящего пациента. Обратное верно для правого плеча. Преимущество подхода к игле сверху заключается в том, что кабель зонда не соприкасается с иглой ( рис. 30.1 ). Альтернативой является размещение зонда в аксиальном направлении в переднем положении до получения четкой визуализации сухожилия надостной мышцы и субакромиальной поддельтовидной сумки. Кожа прокалывается сбоку от зонда, и игла направляется к сумке ( рис. 30.2 ).

Рисунок 30.1

Превосходный доступ к субакромиальной подреберной сумке. При инъекции в правое плечо сзади зонд удерживается в правой руке ультразвукового врача. Этот подход не требует мешающих кабелей зондирования. Он требует минимальной ловкости левой руки, если оператор правша.

Рисунок 30.2

Аксиальный доступ к сумке. В этом положении иглу можно держать в правой руке, что может показаться более удобным для операторов-правшей. Кабель зонда можно обернуть вокруг левой руки, чтобы игла не соприкасалась с иглой.

Пока игла находится в одной плоскости с зондом, за ней можно точно следить, пока она не достигнет поверхности надостного сухожилия. Важно помнить о положении скоса. Направленный вверх скос обеспечивает легкое прохождение иглы в сумку. После пересечения границы, поворот иглы на 180 ° полностью помещает иглу в отверстие. Предварительная инъекция должна демонстрировать быстрое оттекание вводимого материала от кончика иглы. Очаговое скопление вводимой жидкости указывает на неправильное позиционирование, когда кончик иглы чаще всего все еще находится на дельтовидной стороне сумки. Мягкого продвижения иглы с легким зацеплением, чтобы направить иглу под отражающую поверхность бурсы, обычно достаточно для обеспечения ее размещения в бурсе и завершения инъекции.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Важно убедиться, что при введении в сумку можно увидеть, как она ровно растягивается и что инъекционный материал легко стекает с кончика иглы.

Необходимо видеть, как вышележащая дельтовидная мышца временно отрывается от сумки под действием давления при инъекции. По завершении инъекции мышца / сухожилие должны вернуться в свое нормальное положение. Если существует неопределенность относительно положения иглы в сумке, это растяжение / расслабление можно воспроизвести с помощью импульсной инъекции. Поршень нажимается с усилием, и слои сумки должны разделиться, когда давление поршня прекращается; два слоя сумки должны снова соединиться. Если кончик иглы расположен экстрабурсально, плоскости ткани при инъекции разойдутся, но не будут легко сжиматься, поскольку вводимая жидкость не может свободно вытекать из места инъекции. Еще один полезный совет для больших сумок — поместить зонд на другую часть сумки и убедиться, что жидкость свободно поступает в нее из места инъекции.

Субакромиальная подреберная сумка представляет собой крупную структуру и может вмещать довольно значительные объемы жидкости, хотя общая доза инъекции более 10 мл обычно не требуется. Также полезно повторно осмотреть бурсальную поверхность сухожилия после инъекции, поскольку жидкость, введенная в бурсу, теперь может демонстрировать частичный разрыв бурсальной поверхности, который ранее не оценивался.

Акромиально-ключичный сустав

Большинство плечевых суставов исследуются в положении сидя, и нет необходимости менять положение перед инъекцией. Игла нацелена на округлую, плохо отражающую свет область сустава.

Акромиально-ключичный сустав (ACJ) легко распознается в венечной плоскости. Полезно провести первоначальную оценку, чтобы определить, присутствует ли какой-либо подвывих, поскольку обычно наблюдается небольшое смещение между концом ключицы и акромионом. Наиболее распространенной ситуацией является смещение верхнего конца ключицы.

Практический Совет

При наличии подвывиха ACJ латеральная сторона сустава открыта для доступа с боковой стороны. Если имеется какой-либо суставной выпот, выступающий над суставом, к нему также можно получить доступ с помощью коронарного доступа с боковой стороны.

Зонд удерживается в коронарной плоскости непосредственно над суставом и немедленно перемещается до тех пор, пока сустав не будет виден близко к боковому краю изображения. На коже пациента сбоку от зонда отмечается точка, представляющая собой точку прокола ( рис. 30.3 ).

Рисунок 30.3

Коронарный доступ к ACJ проще при расширении сустава, выпоте или смещении.

Если нет смещения или выпота, лучше всего вводить инъекцию в сустав в сагиттальной плоскости. Этот снимок получается при первоначальном размещении зонда медиальнее сустава и определении костного отражающего края ключицы. Затем зонд перемещают вбок до тех пор, пока не исчезнет отражение кости, указывающее на то, что зонд теперь расположен непосредственно над суставом ( рис. 30.4 ). При дальнейшем боковом перемещении становится виден костный акромион. Зонд возвращается на место, чтобы перекрыть сустав спереди или сзади, и игла вводится под углом 90 ° к нему в сагиттальной плоскости. В этом положении легко видно, как игла входит в сустав. Одинаково эффективны и реверсивная игла, и датчик. ACJ — довольно маленький сустав, и вряд ли в него войдет более 1-1,5 мл. Поэтому рекомендуется использовать шприц небольшого объема.

Рисунок 30.4

Этот подход к ACJ используется, если сустав не сильно растянут или акромиально-ключичное смещение невелико. Сустав виден как пространство с плохой эхолокацией. Игла отлично визуализируется, поскольку она вводится параллельно зонду. Коронарный доступ к ACJ проще при расширении сустава, выпоте или смещении.

Плечевой сустав

Инъекция в плечевой сустав показана пациентам, которым проводится МР-артрография, для введения местного анестетика для диагностики неопределенной боли в плече, для руководства лечением плечевой артропатии и для растяжения плеча у пациентов со спаечным капсулитом. Поскольку большинство вывихов плеча происходят спереди, а интересующие структуры также расположены кпереди, задний доступ для МРТ-артрографии является хорошим выбором для уменьшения любой экстравазации или артефакта, которые впоследствии могут затруднить интерпретацию исследования.

В сидячем положении оператор стоит позади пациента. Пациенту полезно иметь некоторую поддержку, особенно во время более длительных процедур, таких как артрография растяжения. Пациент может сесть на приподнятую кушетку для осмотра и положить голову вперед на несколько подушек. Рука с той стороны, куда вводят, может опираться на колено пациента. В качестве альтернативы пациент может быть размещен в полулежачем положении так, чтобы пораженное плечо находилось сверху. Полезно положить ипсилатеральную руку на валик или подушку, чтобы сохранить полупронятое положение и оптимизировать комфорт пациента.

Иглу чаще всего вводят сбоку от ультразвукового преобразователя и направляют косо по траектории, где головка плечевой кости наклоняется к задней верхней губе ( рис. 30.5 ). После прокола кожи иглу следует направлять по той же длинной оси, что и зонд, чтобы убедиться, что она остается в поле зрения и достигает нужной части сустава. В качестве альтернативы можно использовать медиальную пункцию, направленную в точку, расположенную латеральнее верхней губы, но, как правило, при таком подходе меньше возможностей для маневра, если только нет выпота. Следует соблюдать осторожность, чтобы не целиться в сам край суставной кости, поскольку большая верхняя губа может сместить иглу кзади и помешать точному введению в сустав. Внутрисуставное положение иглы можно подтвердить введением небольшого количества местного анестетика. При правильном расположении иглы введенный местный анестетик исчезнет в суставе и не будет ощущаться сопротивления. Затем можно ввести артрографический материал или противовоспалительный коктейль. На ранних стадиях инъекции растяжение задней суставной впадины плечевого сустава не проявляется. К концу инъекции в плечевой сустав, если был введен достаточно большой объем жидкости, задняя выемка плечевого сустава начинает расширяться, и видно, как задняя капсула смещается от головки плечевой кости. Цветовая допплерография также может показать направление потока инъекционного материала от кончика иглы.

Рисунок 30.5

Задний доступ к плечево-суставной кости при наклоне пациента вперед и удобном расположении головы на подушках. Важно не делать пункцию слишком далеко вбок, поскольку искривление головки плечевой кости может привести к проталкиванию иглы медиально в верхнюю губу. В данном случае целью является игла, которая удобно располагается между головкой плечевой кости и верхней губой.

Артрограмма растяжения

Пациентам, которым проводится растяжимая артрография, необходимы некоторые модификации вышеуказанной техники. Процедура проводится пациентам со спаечным капсулитом или замороженным плечом. Это следует приберечь для более поздней безболезненной, но ригидной фазы состояния, поскольку растяжение во время острой, болезненной, воспалительной фазы с меньшей вероятностью принесет пользу. Принцип процедуры заключается в том, что ограничение движений происходит из-за общей контрактуры сустава, которую можно устранить, растянув капсулу. Растяжение достигается путем введения инъекции в таком объеме, какой может выдержать пациент, до 40-50 мл.

Готовится смесь из местного анестетика (20 мл), физиологического раствора и кортикостероидов и готовится второй шприц, содержащий 20 мл физиологического раствора. После канюлирования сустава к игле присоединяется короткая гибкая трубка и трехходовой соединительный патрубок. Если пациент переносит первые 20 мл, трехходовой кран закрывается и подключается следующий наполненный шприц. Использование трехходового крана предотвращает декомпрессию сустава при замене шприцев. Цель состоит в том, чтобы ввести объем, превышающий возможности сустава, в попытке увеличить объем внутри сустава и, таким образом, улучшить диапазон движений пациента. Либо будет достигнута переносимость пациентом, либо капсула разорвется. Следует отметить любое внезапное снижение резистентности, поскольку дальнейшие инъекции не принесут пользы и могут даже вызвать периартикулярную компрессию нерва в четырехстороннем или спиногленоидном пространствах.

Хотя большая часть синовиальных и капсулярных утолщений при адгезивном капсулите находится в переднем промежутке и подмышечной впадине, маловероятно, что какая-либо из этих двух областей разорвется во время инъекции. Более вероятно, что разрыв капсулы происходит сзади в местах наибольшей слабости.

Кальциевый Барботаж

Кальцифицирующая тендинопатия — относительно распространенное и болезненное заболевание плеча, которое возникает из-за отложения кристаллов гидроксиапатита кальция. Кальцифицирующая тендинопатия не всегда симптоматична, и барботаж обычно назначается пациентам, которые испытывают острую боль в результате попадания кристаллов в субакромиальную поддельтовидную сумку и / или пациентам, которые испытывают ущемление, связанное с кальцифицированной массой, которая не отреагировала на бурсальную инъекцию стероида.

Поскольку барботаж может быть болезненным, обследование лучше всего проводить, когда пациент лежит на спине и пораженное плечо расположено как можно ближе к краю кушетки для осмотра ( рис. 30.6 ). Это позволяет опустить руку ниже уровня кушетки, тем самым вызывая определенную степень разгибания и внутреннего вращения. Оператор сидит на удобной высоте на уровне плеча пациента, и предварительный осмотр определяет наиболее простой подход к введению кальция. Общие принципы барботажа были описаны ранее на странице 343 . Аспирацию / промывание продолжают до тех пор, пока отсасываемый материал не станет прозрачным или почти прозрачным и останется только край конгломерата яичной скорлупы. Затем проводится фенестрация и в сумку вводятся местный анестетик и стероид.

Рисунок 30.6

Барботаж проводится в положении лежа, поскольку это несколько более длительная и, возможно, неудобная процедура. На ультразвуковом изображении видно, что было удалено максимально возможное количество кальция, осталась только растянутая яичная скорлупа. Последним этапом процедуры является фенестрирование стенки яичной скорлупы.

Инъекция сухожильной оболочки бицепса

Пациентам с болью в передней части плеча и болезненностью, покрывающей проксимальную часть сухожилия двуглавой мышцы, может быть полезна направленная инъекция во влагалище сухожилия двуглавой мышцы. Можно утверждать, что самый простой способ введения в сухожильную оболочку бицепса — это выполнить инъекцию в сам плечевой сустав. Прямой путь в сухожильную оболочку двуглавой мышцы является предпочтительным не только потому, что при этом инъекция проводится там, где это наиболее вероятно поможет, но и из-за возможности того, что сообщение между плечевым суставом и сухожильной оболочкой двуглавой мышцы может быть затруднено утолщением синовиальной оболочки в переднем промежутке.

Положение пациента такое же, как и при исследовании сухожилия двуглавой мышцы, когда руку кладут ладонью вверх на колено пациента. К ножнам можно подойти как по их короткой, так и по длинной оси. При наличии растяжения жидкости проще всего использовать короткий доступ с боковой стороны ( рис. 30.7 ). Для инъекции по длинной оси получают сагиттальное изображение сухожилия в бороздке ( рис. 30.8 ). На верхнем конце зонда ставится метка, обозначающая точку прокола. За иглой можно следить, поскольку она проходит параллельно зонду и входит в оболочку.

Рисунок 30.7

Жидкость вокруг сухожилия бицепса облегчает доступ по короткой оси. При прямой визуализации игла вводится во влагалище сухожилия бицепса.

Рисунок 30.8

Продольный доступ к сухожильной оболочке бицепса сверху. Точка прокола должна быть достаточно низкой, чтобы игла прошла ниже субакромиальной поддельтовидной сумки, прежде чем войти в сухожильную оболочку бицепса. Это особенно важно, если проводится выборочная диагностическая процедура.

Тенодез может быть выполнен под контролем ультразвука пациентам с болью в передней части плеча, которая не поддается консервативным мерам, когда боль ощущается из-за сильно ослабленного сухожилия бицепса. Тенодез бицепса под ультразвуковым контролем рекомендуется проводить только в том случае, если все другие консервативные меры не помогли и в любом случае рассматривается возможность хирургического разделения сухожилия.

Лечение надлопаточного ганглия / Нерва

Поддающейся лечению причиной атрофии подостной мышцы является сдавление надлопаточного нерва в пределах спиногленовидной выемки ганглиозной кистой. Чаще всего это связано с синдромом задне-верхнего удара. В задне-верхней губе имеется разрыв, приводящий к образованию ганглия. Это проходит в заднем и медиальном направлении, пока не достигнет выемки, где может расширять и сдавливать надлопаточный нерв.

Техника аспирации ганглия была описана на странице 344 . Для спиногленоидного разреза используется аксиальный доступ. Зонд проводится в аксиальной плоскости над узловым узлом. Лучше всего проводить пункцию с медиальной стороны, поскольку это дает наилучшую возможность для прохождения иглы вдоль шейки после удовлетворительного отсасывания основного узла ( рис. 30.9 ). Нейронная инъекция также может быть проведена при хронической боли. Иногда полезно использовать допплерографию, поскольку она может помочь визуализировать прилегающую надлопаточную артерию. Однако сосуд невелик, и во многих случаях его пульсация сама по себе делает его более заметным, чем любой доплеровский сигнал, который он генерирует. При положительном результате инъекции анестетика радиоабляция может обеспечить более длительное облегчение.

Рисунок 30.9

Инъекция надлопаточного нерва или прямая мышца бедра (RF) абляция выполняется в положении, аналогичном доступу к плечевому суставу. Пункция иглой проводится с медиальной стороны и направлена к нерву, прилегающему к артерии. На этом изображении виден слабый доплеровский сигнал, помогающий определить местонахождение надлопаточной артерии.

Инъекция в Грудино-ключичный сустав

Принципы инъекции в грудино-ключичный сустав аналогичны принципам для ACJ. Медиальная ключица обычно немного возвышается над нижележащей грудиной, создавая доступ к суставу с медиальной стороны. Опять же, наличие суставного выпота или утолщения синовиальной оболочки еще больше облегчает это. Зонд удерживается в осевой плоскости, выходящей за пределы сустава ( рис. 30.10 ). Он перемещается вбок до тех пор, пока сустав не окажется на медиальном краю изображения. Кожа отмечена на медиальном конце зонда, представляющем точку прокола. Как обычно, для небольших суставов используется шприц небольшого объема.

Рисунок 30.10

У многих пациентов боль в грудино-ключичном суставе возникает из-за остеоартрита, а внутри сустава присутствует жидкость. Поскольку ключица немного возвышается над грудиной, лучше всего использовать медиальный доступ.

Разделение коракоакромиальной связки

Разделение коракоакромиальной связки (КАЛ) часто выполняется как часть хирургической процедуры субакромиальной декомпрессии, хотя в последнее время необходимость этого была поставлена под сомнение. Было несколько сообщений о разделении этой связки под контролем ультразвука. Простой зеленой иглой можно сделать несколько проколов в одной и той же точке связки, что приведет к ее разрыву. Эта техника аналогична тенодезу бицепса.

Блокада длинного грудного нерва

Длинный грудной нерв может располагаться примерно на 5 см кпереди от латерального края лопатки по срединно-подмышечной линии. Рана довольно поверхностная, перекрывает переднюю зубчатую мышцу по срединно-подмышечной линии ( рис. 30.11 ). Часто к нему присоединяется небольшая артерия, которая может помочь определить его местонахождение. Есть еще один нерв, который проходит параллельно длинному грудному нерву, но более кзади. Это грудодорзальный нерв.

Рисунок 30.11

( A ) Длинный грудной нерв расположен по срединно-подмышечной линии, выходящей за переднюю зубчатую мышцу. У многих пациентов допплерография длинной грудной артерии помогает идентифицировать нерв. ( B ) Его не следует путать с грудодорсальным нервом, который находится ближе к боковой границе лопатки (обозначен контуром). ( C ) Игла проходит близко к кончику длинного грудного нерва, отделенного от нижележащих легких и ребра (очерченного) передней зубчатой мышцей.

Вмешательство в локтевой сустав

Теннисный локоть

Обычным показанием для инъекции в область общего разгибателя является неподатливый теннисный локоть. Описано несколько методов вмешательства; использование инъекций кортикостероидов в настоящее время в значительной степени уступило место терапии сухими иглами, которая может сочетаться, а может и не сочетаться с введением аутологичной крови или обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP).

Можно использовать два положения: одно — когда пациент сидит напротив ( рис. 30.12 ), другое — когда пациент лежит, согнув пораженное предплечье поперек живота ( рис. 30.13 ). Обычно рекомендуется проводить процедуру сухого иглоукалывания как можно ближе к длинной оси волокон сухожилия. Целью является наиболее тендинопатичная область, особенно те, где видны участки мукоидного некроза и гиперваскуляризации. Зонд проводится в коронарной плоскости, перекрывающей область, подлежащую лечению. Точка прокола отмечается на коже пациента дистальнее зонда. Если зонд небольшого размера недоступен, следует позаботиться о том, чтобы зонд переместился немного проксимальнее, чтобы проксимальная точка пункции находилась в правильном месте и не слишком удалялась от целевой области. Местный анестетик вводится вдоль наружного надмыщелка/ паратенона общего происхождения. После введения анестезии иглу направляют в сухожилие и к костному источнику. Общие принципы терапии сухими иглами уже были описаны.

Рисунок 30.12

Длинноосевой подход к общему разгибателю. Нацелен на область максимальной тендинопатии и доплеровской активности.

Рисунок 30.13

Инъекция CEO. Часто удобнее проводить процедуру в лежачем положении пациента, особенно если существует риск потери сознания.

Существует риск разрыва сухожилия после лечения сухим иглоукалыванием, которым необходимо активно управлять. Важно, чтобы была спланирована программа реабилитации под наблюдением соответствующего специалиста. Это должно быть индивидуально подобрано с учетом потребностей пациента и степени повреждения сухожилия.

Общее происхождение сгибателей

Обоснование для ультразвуковой терапии общего сгибательного начала аналогично его аналогу-разгибателю. Как было отмечено ранее, общее сгибательное начало более мясистое, чем разгибательное. Используется лежачее положение, которое особенно полезно для нервных пациентов. Рука отведена, обнажая начало общего сгибателя ( рис. 30.14 ). В остальном подход аналогичен общей методике создания разгибателей, описанной ранее ( рис. 30.15 ).

Рисунок 30.14

Доступ к общему источнику сгибателей можно получить, если заставить пациента повернуть плечо наружу. Поскольку поддерживать это может быть неудобно, эту процедуру также часто проводят в лежачем положении.

Рисунок 30.15

Пациент лежит в положении лежа с отведенным плечом, что обеспечивает легкий доступ к общему месту сгибания.

Локтевой сустав

Диагностическая инъекция в локтевой сустав может быть проведена в рамках МР-артрограммы. Артросонография с физиологическим раствором также может быть использована для рентгенологического обнаружения скрытых костных и хрящевых рыхлых тел внутри сустава. Еще одним распространенным показанием является лечение артропатии локтевого сустава.

Пациента можно усадить, положив ладонь на кушетку, согнув локоть под углом 90 ° и повернув его внутрь. Предплечье расположено перпендикулярно смотровому столу в так называемой «крабовидной позе» ( рис. 30.16 ). В качестве альтернативы пациент может находиться в лежачем положении, положив предплечье поперек груди, либо в положении лежа на спине, либо в положении пролежня ( рис. 30.17 ). Все эти положения позволяют легко вводить инъекции в задний сустав. У детей с подозрением на септический артрит ребенок сидит лицом к матери на ее коленях, обхватив ее руками по бокам. Медсестра или ассистент может стоять позади матери и держать ребенка за руки, чтобы предотвратить чрезмерные движения. Это положение обеспечивает доступ к задней поверхности локтевого сустава для осмотра и аспирации.

Рисунок 30.16

Задний доступ к локтевому суставу, пациент сидит. Для облегчения доступа следует использовать положение краба.

Рисунок 30.17

Задний доступ к локтевому суставу проще всего использовать для инъекции или аспирации сустава. Если доступ осуществляется с локтевой стороны, необходимо выявить локтевой нерв и избегать его повреждения.

Задняя суставная щель может быть проколота как по длинной, так и по короткой оси. Короткая ось — самая простая, особенно при наличии выпота ( рис. 30.17 ). Используется заднебоковой доступ в заднюю суставную щель. Следует выявить локтевой нерв сзади медиально и сухожилие трехглавой мышцы в центре, чего следует избегать. Если заднебоковой доступ невозможен, можно использовать заднемедиальный доступ, если локтевой нерв надежно идентифицирован. После выполнения канюлирования часто бывает полезно передвинуть зонд, чтобы визуализировать ямку локтевого отростка, прежде чем вводить инъекцию в сустав. Это позволяет легко подтвердить пломбирование сустава и наблюдать за перемещением предполагаемых рыхлых тел, которые рассматриваются как подвижные эхогенные очаги.

Альтернативный подход у взрослых заключается в использовании лучезапястного сустава, который пальпируется как мягкое пятно на боковой стороне согнутого локтя. Другой подход у взрослых — чуть сбоку от локтевого отростка, при котором можно пальпировать небольшую бороздку между локтевым отростком и плечевой костью.

Блокада межкостного нерва

Передний межкостный нерв (AIN) — это ветвь срединного нерва, возникающая недалеко от того места, где нерв проходит через две головки пронаторных костей. Задний межкостный нерв (PIN) является ответвлением лучевого нерва и достигает заднего отдела предплечья, проходя между двумя головками супинаторной мышцы. Инъекция лучевого канала сама по себе не является распространенной процедурой, но может быть показана пациентам с симптомами, указывающими на изолированную компрессию штифтом. Компрессия может быть вызвана фиброзной лентой на проксимальном крае мышцы-супинатора или любым другим образованием. Обоснование инъекционной терапии в отсутствие идентифицируемой причины неясно, но утверждалось, что инъекции кортикостероидов ослабляют любую воспалительную реакцию и разрушают спайки, которые могут присутствовать между нервом и окружающими структурами. Доступ к лучевому туннелю осуществляется с боковой стороны через плечелучевую мышцу.

Если требуется инъекция вокруг обоих межкостных нервов, выбирается более дистальная точка пункции на разгибательной стороне предплечья ( рис. 30.18 ). Внутри предплечья нервы можно найти по обе стороны от межкостной мембраны. AIN находится на самой мембране, но ШТИФТ отделен от нее группой глубоких мышц-разгибателей. Локализация обоих нервов на одном изображении возможна у большинства пациентов, и инъекция может быть проведена с помощью зонда, удерживаемого в аксиальной плоскости. Воображаемая линия проводится между двумя нервами и обратно проецируется на поверхность кожи разгибателя. Это точка прокола, которая позволяет вводить как AIN, так и PIN-код через один прокол.

Рисунок 30.18

Иногда для диагностики и обезболивания вводятся оба межкостных нерва. Их можно вводить отдельно или, что проще, использовать отдельный доступ с задней стороны. Иглу вводят в задний отдел для инфильтрации вокруг штифта, а затем продвигают через межкостную мембрану в область AIN.

Вмешательство на запястье

Дистальная инъекция в лучево-голеностопный сустав

Показания включают артропатию дистального лучезапястного сустава (DRUJ) или в качестве компонента артрографии запястья. Используется дорсальный доступ. Пациента можно либо усадить напротив оператора, положив ладонь на смотровой стол, либо расположить ничком, подняв руку над головой, снова положив ладонь на стол. Последний метод помогает избежать синкопальных эпизодов, особенно у молодых пациентов.

Зонд располагается в аксиальной плоскости над локтевой костью, что определяется характерной округлостью дистального отдела локтевой кости ( рис. 30.19 ). Самый простой подход — от локтевого до пятого отдела разгибателя. Иглу следует вести на виду до тех пор, пока ее кончик не коснется тыльной стороны головки локтевого сустава. Если нет сообщения с лучезапястным суставом (RCJ), 2-3 мл достаточно для заполнения этого небольшого сустава.

Рисунок 30.19

Проще всего использовать аксиальный доступ к DRUJ’у. Определите разгибательные отделы и пройдите по обе стороны EC4, выбирая наилучший путь.

Лучезапястный сустав

Дорсальный доступ, радиальный к четвертому отделу разгибателя, обеспечивает легкий доступ к суставу ( рис. 30.20 ). Сидящий пациент располагается напротив оператора, его предплечье опирается на смотровой стол в пронированном положении. Под запястье можно подложить свернутое полотенце или прокладку, чтобы обеспечить легкое сгибание запястья. RCJ обычно принимает 5 мл.

Рисунок 30.20

Для доступа к RCJ также используется аксиальный доступ. Иглу вводят радиально в четвертый разгибательный отдел. Определите наличие штифта и избегайте его введения.

Инфекции запястно-пястных и Ладьевидно-трапециевидных суставов

Пациента укладывают локтевым краем кисти на кушетку для осмотра. Если инъекцию нужно делать с обеих сторон, можно принять позу молящегося ( рис. 30.21 ). Короткий зонд помещается вдоль лучевой кости у основания большого пальца и определяется ладьевидно-трапециевидная кость (STT) и первый запястно-пястно-пястный сустав (CMCJ). Следует учитывать положение лучевой артерии. Используется доступ вне поля зрения, когда точка прокола находится в середине зонда, противоположной стороне от лучевого нерва и сухожилий первого отдела разгибателя. Два сустава расположены близко друг к другу, разделенные тонкой перегородкой. При необходимости можно сделать инъекцию в любой сустав, в зависимости от поражения. Альтернативным методом введения первого CMCJ является введение через возвышение грудной клетки с помощью зонда, удерживаемого над суставом в сагиттальной плоскости. Для этого подхода используется метод in-view ( рис. 30.22 ).

Figure 30.21

При первом CMCJ следует использовать скрытый подход. Следует идентифицировать лучевой нерв и избегать вышележащих сухожилий. В этом положении можно легко выполнять двусторонние инъекции.

Рисунок 30.22

Альтернативный подход к первому CMCJ. Отверстие сустава определяется по длинной оси. Дистальный прокол проходит через мышцы возвышения грудной клетки, чтобы достичь сустава.

Ганглий запястья

Для аспирации спинного ганглия пациент может либо сесть напротив сонолога ладонью вниз на кушетке для осмотра, либо лечь ничком, подняв запястье над головой. Последнее положение предпочтительно для нервных пациентов или там, где существует риск обморока. Как и в случае с другими ганглиями, оптимальной точкой прокола является комбинация мест, где ганглий подходит ближе всего к поверхности кожи, где линия иглы может продолжаться до шейки ганглия и где можно избежать соприкосновения вышележащих структур, особенно нервов. Для лечения дорсальных ганглиев полезно согнуть запястье над свернутым полотенцем ( рис. 30.23 ). Общие принципы аспирации ганглиев были описаны в предыдущей главе. Преобразование шприца во всасывающее устройство очень полезно для достижения более полной аспирации ганглия.

Рисунок 30.23

Аспирация дорсального ганглия. Сгибание запястья помогает приблизить ганглий к поверхности кожи. Используется игла с широким отверстием.

Разгибательный отдел 1: Де Кервена

Пациент может либо сидеть напротив оператора, положив предплечье на смотровой стол, либо лежать в позе ‘супермена’. И то, и другое обеспечивает доступ к сухожильным оболочкам первого отделения. Установка некоторой опоры под локтевую сторону запястья приводит к небольшому отклонению локтевой кости, что помогает выровнять ход сухожилий первого отдела разгибателя. Датчик ориентирован вдоль длинной оси сухожильной оболочки.

Точка пункции выбирается проксимальнее или дистальнее датчика, в зависимости от того, какой угол доступа к разгибателю сетчатки является наилучшим ( рис. 30.24 ). Следует соблюдать осторожность при идентификации лучевого нерва, чтобы избежать его раздражения во время процедуры. Под контролем ультразвука игла продвигается вперед с инфильтрацией местного анестетика во влагалище сухожилия. Вращение иглы так, чтобы скос был направлен в сухожилие, — это простой метод, который снизит риск прокола сухожилия. Скос можно повернуть после проникновения в оболочку, чтобы облегчить инъекцию. Предварительная инъекция подтверждается свободным потоком инъекционного материала внутри оболочки и вдали от иглы. Инъекция должна привести к растяжению оболочки сухожилия с заполнением обеих сторон сухожилия. Если пломбирование ограничено только одной стороной, вполне вероятно, что игла находится вне сухожильной оболочки. Следует отметить, что болезнь де Кервена представляет собой склерозирующий тендовагинит, поэтому возможности сухожильной оболочки могут быть ограничены.

Рисунок 30.24

Инъекция в первый разгибательный отдел. Угол доступа выбирается таким образом, чтобы ретинакулум (обозначен контуром) можно было разделить при необходимости.

Во многих случаях основной очаг заболевания находится в первом разгибателе сетчатки, и ретинакулярный отдел может облегчить симптомы. Если необходимо разрушить сетчатку, используется доступ по длинной оси с учетом положения иглы. Первоначальная оценка формы кисти и запястья пациента позволит определить, является ли подход оптимальным с дистального на проксимальный или наоборот. Оптимальная линия должна быть как можно ближе к параллели сухожилия и сетчатки. Для облегчения этого точка пункции также находится на небольшом расстоянии от ретинакулярной ткани, поскольку при слишком близком к ней расположении угол между иглой и ретинакулярной тканью затруднит полное ее прохождение.

Кистевой туннель

Пациент сидит напротив оператора, вытянув предплечье на смотровом столе в положении лежа на спине. Стандартная точка инъекции для введения в запястный канал находится между сухожилием лучевого сгибателя запястья и срединным нервом. Точку пункции можно изначально определить, поместив датчик в поперечной плоскости, чтобы идентифицировать эти две структуры ( рис. 30.25 ). Можно выполнить инъекцию вне поля зрения или повернуть датчик на 90 ° до тех пор, пока его средняя точка не окажется в пространстве между сухожилием лучевого сгибателя запястья и срединным нервом в сагиттальной плоскости ( рис. 30.26 ). Точка пункции находится проксимальнее датчика и сгибателя сетчатки.

Рисунок 30.25

Скрытый доступ к туннелю запястья. Целевая область находится радиально от нерва глубоко до сгибателя сетчатки.

Рисунок 30.26

Доступ к туннелю запястья по продольной оси. Пункция производится на лучевой стороне нерва. Пальпируется лучевая артерия и обходится стороной. Кончик иглы находится под сгибателем сетчатки (стрелки).

Ручное вмешательство

Пястно-фаланговые и межфаланговые суставы

Зонд помещается в сагиттальной плоскости над сухожилием разгибателя. Пальцевой сосудисто-нервный пучок локализуется до пункции, хотя обычно он расположен ближе к сгибателю и вне пути прохождения иглы. Используется техника «вне поля зрения» ( рис. 30.27 ). Альтернативный метод заключается в повороте зонда примерно на 45 ° от сагиттальной плоскости и использовании доступа «в поле зрения» ( рис. 30.28 ). Это может иметь преимущества у более крупных пациентов.

Рисунок 30.27

Скрытый доступ к MCPJ кисти. Сустав располагается централизованно под сагиттально расположенным зондом. Прокол проводится в средней точке зонда, и игла оказывается в целевой области.

Рисунок 30.28

Косой доступ к пястно-фаланговому суставу. Пункция проводится дистально и направлена к головке пястной кости.

Оболочка сухожилия сгибателя

Подход к любому отделу сухожилия сгибателя или разгибателя аналогичен. Как правило, используется визуальный подход, направленный на влагалище либо по длинной, либо по короткой оси. Если зонд небольшого размера недоступен, зонд большего размера можно переместить так, чтобы вводимая оболочка сухожилия находилась не посередине зонда, а сбоку, ближе к месту прокола иглой.

Фиброма Шкива

Палец на спусковом крючке — это состояние, вызванное увеличением шкива A1. Чрескожное лечение включает инъекцию кортикостероидов в фиброму, которая может сочетаться с попыткой разделить шкив с помощью режущей иглы. Методика аналогична той, которая используется для разрушения сетчатки первого разгибательного отдела. Пациент кладет тыльную сторону кисти на кушетку для осмотра, а короткий зонд устанавливается в сагиттальном положении над фибромой. Прокол кожи может быть произведен как проксимальнее, так и дистальнее очага поражения. Выбор зависит от толщины рук / пальцев пациента, поэтому необходимо продумать маршрут, который обеспечит наиболее легкий доступ к длинной оси фибромы, сохраняя иглу параллельной зонду. Также полезно создать изгиб в месте соединения иглы-втулки, и также было предложено создать второй изгиб в самой игле. Проксимальная точка пункции находится примерно на уровне дистальной ладонной складки ( рис. 30.29 ). Преимущество выбора дистальной точки пункции заключается в том, что можно использовать кольцевую анестезиологическую блокировку. Затем иглу пропускают через шкив либо скосом вверх, либо сбоку. Выполняется несколько проходов, чтобы разделить шкив и освободить спусковой механизм. Также может быть использована инъекция кортикостероидов.

Figure 30.29

Инъекция фибромы шкива A1. Доступ в плоскости с проксимальной пункцией. В игле может быть установлен небольшой изгиб или несколько изгибов, чтобы приспособиться к форме кисти и облегчить разрезание при разделении фибромы.

Вмешательство в области таза и тазобедренного сустава

Блокада Подвздошно-язычного нерва

Инъекция вокруг подвздошно-язычного нерва иногда используется как средство дифференциации причин боли в паху или как метод обезболивания после пластики грыжи. Нерв идентифицируется в области передней верхней подвздошной ости (ASIS). Латеральная сторона зонда располагается в аксиальной плоскости на ASIS. Медиальный конец поворачивают кверху до тех пор, пока не будут расположены три мышечных слоя передней брюшной стенки ( рис. 30.30 ). Это наружная, внутренняя и поперечная запирательные мышцы живота. Подвздошно-язычный нерв выходит из поясничного сплетения, проходит через подвздошно-поясничную мышцу и может располагаться в межмышечно-жировой плоскости между внутренней запирательной и поперечной мышцами живота. Часто это довольно небольшая структура, но конфигурацию маточных труб можно подтвердить, следуя за нервом, когда он мигрирует к глубокому кольцу пахового канала. Используется прямой доступ с боковой стороны, и скос иглы направляется к нерву. В идеале, материал для инъекции должен полностью окружать нерв.

Рисунок 30.30

Подвздошно-язычный нерв расположен глубоко от наружной и внутренней косых мышц и поверхностно от поперечной мышцы живота. Доступ к нему осуществляется в аксиальной плоскости либо медиально, либо латерально.

Блок латерального кожного нерва бедра

Латеральный кожный нерв бедра лучше всего располагать близко к ASIS, где он проходит глубоко к паховой связке. Он может застрять в ASIS, получить травму в результате повреждения ремнем безопасности в дорожно-транспортном происшествии или стать симптоматичным при диабетической невропатии (парестетическая мералгия). Для определения местоположения зонд устанавливают в осевом положении боковым краем на ASIS, а медиальный конец поворачивают вниз до тех пор, пока он не выровняется с паховой связкой. Латеральный кожный нерв проходит довольно поверхностно, чуть глубже, к связке, непосредственно медиальнее ASIS ( рис. 30.31 ). Это небольшая структура, но окружающая ее жировая манжетка помогает определить ее местонахождение. Иногда легче определить немного дистальнее, где она находится на передней поверхности портняжной мышцы. После определения зонд можно переместить вбок, чтобы приблизить точку прокола на медиальной стороне зонда к нерву. Используется визуальный подход, и скос иглы направляется к нерву. В идеале вводимый материал должен полностью окружать нерв.

Рисунок 30.31

Латеральный кожный нерв бедра расположен близко к ASIS, только с его медиальной стороны, и глубоко в паховой связке. Обычно она окружена небольшой манжеткой из эхогенного жира, что облегчает ее локализацию, а также часто сопровождается сосудами. Подход к инъекции вокруг нее — с медиальной стороны.

Приводящий отдел лобкового сочленения

Инъекцию в симфиз или вокруг приводящей мышцы лучше всего проводить, когда пациент лежит на спине. Инъекция в симфиз может быть произведена сверху с использованием техники «на виду» или «вне поля зрения», а также с боковой стороны. Предпочтителен метод in-view, при котором зонд удерживается сагитально над симфизом ( рис. 30.32 ). Перемещение датчика из стороны в сторону помогает определить эхогенный ориентир лобковой кости, и это становится ясно, когда датчик располагается непосредственно над симфизом. Инъекции поддается только самая верхняя часть лобкового сочленения, но можно видеть, как игла проходит в центр жидкости перед инъекцией. Если требуется инъекция в симфиз в сочетании с инъекцией в приводящий отдел позвоночника, можно использовать подход, описанный ниже.

Рисунок 30.32

Ниже обычно приводится информация о происхождении приводящей мышцы, особенно если проводится терапия сухими иглами. Пациента укладывают в положение лягушачьей лапки, а зонд устанавливают по длинной оси, перекрывающей начало сухожилия. Зонд небольшого размера облегчает доступ снизу. Если зонд немного передвинуть медиально, становится виден лобковый симфиз. Его также можно вводить снизу или сверху.

Инъекция в приводящую мышцу или комбинированная инъекция в приводящую мышцу и симфизарную мышцу выполняется снизу. Пациент лежит на спине в положении лягушачьей лапки (бедро отведено и повернуто наружу, колено согнуто). Очевидной пальпируемой мышцей является длинная приводящая мышца. Зонд помещается на нее по короткой оси, затем поворачивается по длинной оси на переднемедиальной стороне бедра. Зонд перемещают вверх до тех пор, пока закругленная верхняя граница приводящих мышц не уступит место сухожилию треугольной формы с низким отражением света; это обычное приводящее сухожилие, которое прикрепляется к лобку. Симфиз прилегает с медиальной стороны.

Зонд небольшого размера позволяет определить более проксимальную точку пункции. Точку следует выбирать дистальнее от зонда, но не настолько, чтобы нельзя было достичь общего сухожилия. Игла должна быть направлена в сухожилие параллельно сухожильным волокнам. Наиболее часто выполняемые процедуры — сухое иглоукалывание, аутологичная кровь или PRP-инъекция. Сагиттальный доступ к лобковому симфизу аналогичен. Если зонд перемещать медиально от приводящего отростка, костный край нижней лобковой ветви исчезает. Теперь зонд находится над симфизом, и иглу можно ввести в него.

Запирательный нерв

Компрессия запирательного нерва может лежать в основе симптомов вызванной физической нагрузкой боли в медиальной части бедра или слабости после выполнения упражнения. Иногда при клиническом обследовании может быть выявлена область медиальной потери чувствительности. Повреждение запирательного нерва может возникнуть в результате переломов таза, гематомы, лобкового остеита, запирательной грыжи или вследствие утолщения фасции над приводящей мышцей бедра. Сосудисто-нервный пучок расположен глубоко в грудной клетке, чуть ниже верхней лобковой ветви ( рис. 30.33 ).

Рисунок 30.33

Запирательный сосудисто-нервный пучок определяется чуть ниже верхней лобковой ветви, глубоко до пектиновой мышцы. Подход с медиальной стороны перемещает точку пункции дальше от сосудисто-нервного пучка бедра.

Инъекция в Тазобедренный сустав

Возможно несколько подходов к этому крупному суставу, при этом использовались сагиттальный, аксиальный и любой промежуточный угол. Аксиальный метод включает определение местоположения характерной округлой передней части головки бедренной кости и прилегающей передней части вертлужной впадины ( рис. 30.34 ). Пункция проводится сбоку от зонда и использует прямой доступ, направляя иглу к суставу. Нацеливание на головку бедренной кости обеспечивает наилучшую визуализацию иглы, поскольку траектория иглы параллельна зонду. Область соединения голова–шея обеспечивает наибольшее пространство для прицеливания, хотя большая его часть заполнена внутрикапсулярным жиром. Сосудисто-нервный пучок бедренной кости располагается медиально и обычно не подвержен какой-либо опасности повреждения, но важно помнить, что нерв также находится латерально от артерии и не так заметен. При сагиттальном методе зонд размещается вдоль шейки бедра ( рис. 30.35 ). Пункция проводится дистальнее зонда, и игла направляется в переднюю суставную щель, опять же с использованием визуального доступа. На практике обычно используется положение между истинной аксиальной и сагиттальной плоскостями, при этом зонд располагается несколько ближе к аксиальной плоскости.

Рисунок 30.34

Осевой доступ к тазобедренному суставу. Можно нацелиться на вершину сустава, лежащую над суставным хрящом. В качестве альтернативы, целевая точка на стыке головы и шеи использует немного более широкую переднюю суставную щель в этом месте.

Рисунок 30.35

Доступ к тазобедренному суставу по длинной оси. Место соединения головы и шеи является полезной целевой областью. У худых людей визуализации иглы способствует нацеливание на более проксимальную точку, выходящую за верхушку суставного хряща.

Биопсия синовиальной оболочки тазобедренного сустава

Биопсия синовиальной оболочки является полезным дополнением к исследованию осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава, и полученные образцы с большей вероятностью отражают истинную микробиологию внутри инфицированного имплантата, чем простая аспирация. Возможны два подхода. Один из них заключается в размещении зонда аксиально или в наклонной осевой плоскости, выровненной вдоль расширенной передней суставной щели. Игла для биопсии вводится латерально и направляется через переднюю суставную щель латеральнее медиальной. Подход выбирается таким образом, чтобы избежать какой-либо обструкции со стороны большого вертела, и как только это достигается, обеспечивается хороший доступ к синовиальному пространству и не возникает трудностей с открытием отверстия с помощью подпружиненной биопсийной иглы диаметром 2 см и весом 14 г. Также может быть использован сагиттальный подход, аналогичный тому, который используется для простой инъекции; однако плоскость находится чуть сбоку от шейки бедра, что позволяет биопсийной игле проходить вдоль шейки бедра и более полно входить в сустав. По возможности следует брать несколько отдельных образцов, в идеале каждый раз используя разные иглы. Это снижает вероятность ложноположительного результата из-за загрязнения инструмента. Также рекомендуется ограниченное применение местного анестетика лигнокаина, поскольку он обладает бактериостатическим действием.

Аспирация выпота из тазобедренного сустава у детей

Болезненное раздражение тазобедренного сустава — одно из наиболее распространенных острых нетравматических проявлений у детей в ортопедической практике. Ультразвук является важным методом ранней диагностики для выявления выпота в тазобедренном суставе и проведения аспирации для исключения сепсиса. Наиболее частой причиной раздражения тазобедренного сустава является преходящий синовит, самоограничивающееся состояние. Более редкой, но разрушительной причиной является септический артрит, и она описана на странице 221 . Их трудно дифференцировать только по клиническим и рентгенологическим критериям. Причину выпота невозможно определить по его ультразвуковым признакам, а клинические и лабораторные параметры, такие как лихорадка, количество лейкоцитов в периферической крови и скорость оседания эритроцитов, не всегда надежно предсказывают сепсис тазобедренного сустава. Несвоевременная диагностика септического артрита может привести к серьезному повреждению тазобедренного сустава с быстрым разрушением головки бедренной кости, дегенеративным артритом и необратимой деформацией. Микроскопический и микробиологический анализ аспирированной жидкости намного точнее непрямого анализа крови, а аспирация, при грамотном проведении, не более травматична для ребенка, чем забор крови.

У детей аспирацию необходимо проводить быстро, чтобы гарантировать, что у ребенка не возникнет проблем, поэтому рекомендуется ‘полуслепой’ метод. Это снижает вероятность того, что ребенок будет двигаться, и очень затрудняет проведение процедуры. Принцип полузакрытого подхода к крупным суставам заключается в том, что ультразвук используется для определения оптимальной точки пункции, расположенной над областью максимального растяжения сустава, при этом путь, перпендикулярный суставу, свободен от важных структур. За этим следует неуправляемый подход иглы к суставу. Цель состоит в том, чтобы с уверенностью определить эту точку, чтобы затем можно было быстро выполнить аспирацию без необходимости активного наведения изображения. Метод достижения этой цели был подробно описан на странице 223 .

Инъекция Подвздошно-поясничной сумки

Инъекция в подвздошно-поясничную сумку использовалась для лечения тендинопатии подвздошно-поясничного отдела позвоночника, бурсита, ущемления сухожилием выступающей чашечки вертлужной впадины после эндопротезирования тазобедренного сустава и пациентов с клиническим подозрением на разрыв подвздошно-поясничного сухожилия. Увеличенная сумка, если таковая имеется, определяется латерально от сосудисто-нервного пучка бедра. Близость сумки к бедренной артерии означает, что канюлирование лучше всего проводить аксиальным доступом, с боковой стороны, используя технику «в поле зрения». Иглу вводят глубоко и медиально, пока она не достигнет сумки ( рис. 30.36 ). Если в сумке или сухожильной оболочке нет жидкости, само сухожилие становится анатомической целевой точкой, и кончик иглы вводится глубоко в нее, но не настолько глубоко, чтобы он вошел в сустав.

Рисунок 30.36

Аксиальный доступ к подвздошно-пояснично-крестцовой сумке. Пункция проводится переднебоково, при этом путь иглы остается на некотором расстоянии от сосудисто-нервного пучка бедра. Иглу вводят близко к подвздошно-поясничному сухожилию, следя за тем, чтобы не попасть в тазобедренный сустав.

Тензорные боковые фасции /Подвздошно-нижнечелюстной бандаж

Пациент находится в положении, пораженном пролежнем, стороной вверх, лицом в сторону от оператора. Зонд размещается поперечно над боковой поверхностью большого вертела. Расположен задний край подвздошно-нижнечелюстного бандажа (ITB). Точка пункции находится близко к задней поверхности зонда, и игла вводится в плоскости, проходящей мимо заднего края связки, пока не будет достигнуто пространство, расположенное непосредственно в глубине. Используется небольшой объем вводимого препарата. У некоторых пациентов симптомы проявляются проксимальнее, ближе к месту возникновения ITB, от гребня подвздошной кости.

Инъекции в вертельную и ягодичную сумки

Периглютеальный бурсит и энтезопатия ягодичной мышцы — распространенные заболевания, вызывающие боль по боковой поверхности бедра. Симптомы могут быть вызваны либо подъязычным, либо вертельным бурситом, чаще всего в сочетании с тендинопатией среднего ягодичного сухожилия. Вертельная сумка является самой крупной из боковых тазобедренных сумок и расположена кзади от большого вертела. Минимальная и средняя ягодичные сумки расположены кпереди и глубже сухожилий малой и средней ягодичных мышц соответственно.

Для оценки этой области пациент находится в пролежневом состоянии пораженной стороной вверх. Зонд помещают поперечно над проксимальным отделом бедренной кости и перемещают проксимально до тех пор, пока не будет виден заостренный костный выступ, разделяющий две грани. Сухожилие минимальной ягодичной мышцы располагается на передней фасетке, а часть сухожилия средней ягодичной мышцы — на задней фасетке. Существует также верхняя грань, к которой прикрепляется оставшаяся часть среднего сухожилия ягодичной мышцы. Средняя подгрудочная сумка расположена глубоко по отношению к сухожилию. Вертельная сумка расположена между большой ягодичной мышцей и бедренной костью, поверхностно и более кзади от средней ягодичной мышцы.

Обоснованием является то, что боль связана с энтезопатией средней ягодичной мышцы, связанной либо с вертельным, либо с подглоточным бурситом, либо с обоими. Неизвестно, возможно ли их клинически дифференцировать, но было высказано предположение, что боль из-за вертельного бурсита чаще возникает сзади и дистальнее максимальной точки боли в средней подгрудочной мышце, которая находится непосредственно над или немного выше и кзади от кончика большого вертела. Наличие жидкости позволяет более точно поставить диагноз, хотя во многих случаях присутствует только незначительное утолщение бурсальной области, которое может быть трудно обнаружить, особенно у крупных пациентов. По этой причине во многих случаях вводятся инъекции в обе сумки. При разрыве среднего сухожилия ягодичной мышцы две сумки сообщаются.

Если болезненность над вертельной сумкой максимальна, применяется заднебоковая инъекция. Пункция проводится после аксиально расположенного зонда и проводится на виду до тех пор, пока не достигнет задней поверхности большого вертела около его верхней поверхности ( рис. 30.37 ). Затем иглу слегка отводят и вводят анестетик. При правильном расположении сумки видно, что она растягивается. Если болезненность максимальна над средней подгрудной сумкой, используется переднебоковой доступ ( рис. 30.38 ). Точка пункции находится на одном уровне с передней частью зонда и следует за ней в плоскости, пока она не войдет глубоко в среднее сухожилие ягодичной мышцы. И снова видно, как сумка растягивается во время инъекции. Переднебоковой доступ к срединно-подъязычной сумке может быть расширен за счет включения вертельной сумки. Верхняя часть вертельной сумки достигает латерального края срединного сухожилия ягодичной мышцы при ее вставке. После инъекции в срединную ягодичную мышцу иглу можно втянуть, а затем продвинуть так, чтобы ее кончик находился чуть сбоку от сухожилия и в вертельной сумке.

Рисунок 30.37

Заднебоковой доступ к вертельной сумке. Это большая сумка. Нацелен костный контур заднебоковой части бедренной кости. Бурса находится как раз над ней.

Рисунок 30.38

Переднебоковой доступ, нацеленный на срединную ягодичную сумку. У крупных пациентов может быть трудно визуализировать среднее ягодичное сухожилие. Сначала его можно расположить по длинной оси, а затем зонд поворачивают, чтобы выявить сухожилие овальной формы с плохим эхосигналом. Переднебоковой доступ позволяет ввести иглу глубоко, чуть выше большого вертела.

После инъекций в область ягодичной области пациент должен быть предупрежден о том, что, особенно при инъекции в вертельную бурсу, местный анестетик может проникнуть в область седалищного нерва, что приведет к временному онемению. Пациента следует предупредить о необходимости соблюдать осторожность при стоянии во избежание падений.

Альтернативные варианты

Доступ к вертельной сумке по длинной оси также прост. Доступ по длинной оси к средней подчелюстной сумке более сложен и во многих случаях приводит к транстендинальной инъекции. Обычно считается, что это увеличивает риск разрыва сухожилия. И наоборот, рекомендуется сочетание процедуры введения сухой иглы в сухожилие с бурсальной инъекцией, предполагая, что перфорация самого сухожилия не представляет особой опасности. Также утверждается, что более серьезной проблемой при введении в ягодичную мышцу является энтезопатия средней ягодичной мышцы или тендинопатия. Вместо инъекции кортикостероидов в соседнюю сумку могут проводиться процедуры сухого иглоукалывания, направленные на среднее сухожилие ягодичной мышцы. Есть подозрение, но нет убедительных доказательств того, что комбинация этих процедур приводит к повышенному риску разрыва сухожилия.

Минимальная ягодичная сумка

Сухожилие малой ягодичной мышцы входит в переднюю фасетку большого вертела. Фасетка расположена так, как описано выше. Необходимо идентифицировать как малую ягодичную мышцу, так и среднее сухожилие. Для проведения иглы глубоко в сухожилие малой ягодичной мышцы между ним и большим вертелом используется аксиальный доступ с обзором.

Крестцово-подвздошный сустав

Большинство управляемых инъекций в крестцово-подвздошный сустав выполняются под контролем рентгеноскопии или компьютерной томографии. Ультразвуковое исследование возможно с помощью заднего доступа, хотя к недостаткам относятся сложность подтверждения того, что сустав заполнен, и менее оптимальная визуализация, за исключением очень худых людей. Тем не менее, поскольку боли в крестцово-подвздошной области чаще возникают во время беременности, когда следует избегать облучения, ультразвук предлагает другой вариант.

Процедура проводится в положении пациента лежа. Сустав находится на уровне второго крестцового отверстия. Его, в свою очередь, локализуют, начиная с зонда по центру над остистым отростком L5. Затем он перемещается латерально на пораженную сторону и проходит дистально до тех пор, пока не натыкается на крыло крестца. Дальнейшее дистальное движение идентифицирует первое крестцовое отверстие как дефект отражающего контура крыла крестца. На уровне второго крестцового отверстия зонд перемещают примерно на 5 см в сторону. Наблюдается выемка между крылом крестца и подвздошной лопаткой, представляющая собой крестцово-подвздошный сустав. Прокол проводится сбоку от зонда, и игла направлена прямо к этой насечке.

Синдром грушевидной мышцы и ишиофеморальное ущемление

Синдром грушевидной мышцы и ишиофеморальное ущемление встречаются редко. Этиология синдрома грушевидной мышцы изучена недостаточно, но иногда в мышцу вводят местный анестетик и кортикостероиды. Метод действия также недостаточно изучен, но теоретически предполагается, что растяжение мышечных волокон прерывает болевой барьер и таким образом обеспечивает облегчение симптомов. Временному уменьшению симптомов может помочь физиотерапия. Инъекция мышцы относительно редка и обычно проводится под контролем компьютерной томографии. У худых пациентов грушевидную мышцу легко определить с помощью ультразвука, что обеспечивает альтернативный путь.

Инъекция в седалищно-бедренную ямку также обычно выполняется под контролем компьютерной томографии. Ультразвук дает некоторые преимущества в том, что с его помощью легче идентифицировать седалищный нерв, который перекрывает пространство, и не задевать его. Основным недостатком является то, что, если пациент не очень худой, отверстие довольно глубокое, и трудно подтвердить точную локализацию кончика иглы. Как и следовало ожидать, пространство находится между седалищным бугром и бедренной костью. Размещение зонда в осевом положении над седалищной костью и его небольшое смещение в боковую сторону позволяет выявить квадратную мышцу бедра, расположенную глубоко, до седалищного нерва. Если зонд расположен слишком высоко, видны гемеллы кзади от суставной щели. При перемещении зонда ниже шейка бедренной кости исчезает, и зонд теперь перекрывает седалищно-бедренное пространство. Доступ чаще всего осуществляется с боковой стороны. Используется метод «в поле зрения», при котором необходимо учитывать положение седалищного нерва и следить за тем, чтобы игла обошла его и прошла глубоко до квадратной мышцы бедра, в седалищно-бедренное пространство. Как правило, инъекция местного анестетика является основным диагностическим инструментом; однако обычно также вводятся кортикостероиды. Если синдром обусловлен ишиофеморальным поражением, вторичным по отношению к узкому пространству, маловероятно, что этот терапевтический коктейль обеспечит долгосрочное облегчение.

Происхождение седалищной сумки и подколенного сухожилия

Седалищная сумка вводится в аксиальной плоскости в отличие от инъекционной терапии в область подколенного сухожилия, которая чаще проводится в продольной оси, особенно если проводится терапия сухими иглами. Седалищная сумка может быть введена как медиально, так и латерально ( рис. 30.39 ). Подход с медиальной стороны позволяет избежать риска любого повреждения седалищного нерва, который находится латерально от начала подколенного сухожилия, но может быть затруднен у многих людей, особенно у крупных пациентов. Боковой доступ технически проще и безопасен при условии правильной идентификации седалищного нерва и недопущения его повреждения.

Рисунок 30.39

Идеально проводить доступ к седалищной сумке с медиальной стороны. Там, где это невозможно, например, у более крупных людей, боковой доступ является простым, при условии, что удается идентифицировать расположенный сбоку седалищный нерв и избежать его повреждения.

Подход к источнику подколенного сухожилия аналогичен подходу к приводящему сухожилию. Зонд располагается по продольной оси, а точка пункции находится дистальнее от него ( рис. 30.40 ). Еще раз, седалищный нерв должен располагаться в аксиальной плоскости. Поскольку он повернут сагиттально, следует соблюдать осторожность, чтобы не допустить его смещения вбок и риска повреждения нерва.

Рисунок 30.40

Доступ по длинной оси к месту расположения подколенного сухожилия. Дистальная точка прокола облегчает сухое прокалывание общего сухожилия.

Вмешательство на колене

Инъекция в коленный сустав

Аспирация выпота из коленного сустава, инъекция местного анестетика для диагностики, терапия кортикостероидами при артропатии и инъекция контраста при МРА являются общими показаниями к пункции коленного сустава. Доступ к суставу осуществляется, когда пациент лежит на спине, а колено слегка согнуто в удобном положении. Надколенниковая сумка большая и, особенно когда она растянута, к ней легко получить доступ из различных положений. Классический слепой подход описывает канюлирование сустава на уровне надколенника с медиальной стороны путем создания пространства путем предварительного ручного смещения надколенника медиально. Когда для наведения доступно ультразвуковое исследование, такие анатомические ориентиры больше не нужны и используется проксимальная пункция над надколенниковой сумкой. Предварительное обследование определяет, имеется ли выпот в суставе и наиболее ли заметны медиальная или латеральная стороны надпателлярной сумки ( рис. 30.41 ). Следует соблюдать осторожность, чтобы идентифицировать сухожильные вставки медиальной и латеральной мышц и избегать их.

Рисунок 30.41

Аспирация, инъекция или синовиальная биопсия коленного сустава суперолатеральным доступом. Выбирается область, в которой сустав максимально растянут. В большинстве случаев это суперолатеральное или суперомедиальное вмешательство.

Как и в случае с бедром, биопсия синовиальной оболочки является лучшим способом определения микробиологического содержимого инфицированного имплантата по сравнению с простой аспирацией жидкости. Ввиду относительной тонкости синовиальной оболочки биопсию лучше всего проводить путем введения иглы параллельно участку синовиальной оболочки, подлежащему биопсии. Для получения качественного образца предпочтительнее иглы большего калибра; однако их введение может быть трудным и болезненным, поскольку капсула имплантируемого сустава часто довольно толстая и волокнистая и препятствует прохождению иглы. Перед введением иглы для биопсии следует соблюдать осторожность при нанесении на капсулу обильного местного анестетика. Хотя предпочтительно использовать адекватное обезболивание кожи и капсулы сустава, следует понимать, что многие местные анестетики являются бактериостатическими, и, следовательно, после проникновения в сустав, по возможности, использование анестетиков следует ограничить.

Если капсула сустава оказывается резистентной или болезненной, два способа преодолеть ее — использовать внешнюю канюлю или продвинуть центральную часть иглы для биопсии, чтобы произвести начальную пункцию. Канюли, как правило, намного острее биопсийных игл и легче проникают через утолщенную капсулу. Канюлю можно оставить на месте, что позволяет получить несколько биопсий с помощью одного прокола капсулы. Если коаксиальная система недоступна, другой вариант — поместить кончик иглы для биопсии на капсулу, а затем осторожно продвинуть центральную часть, как будто вот-вот будет взята биопсия. Поскольку это немного меньше общего диаметра иглы, это создает начальный прокол, через который легче проходит игла большего размера. После проникновения в сустав иглу следует направить в точку максимального утолщения синовиальной оболочки.

Утолщенная синовиальная оболочка часто довольно рыхлая, и нередко извлекаемые образцы сильно фрагментированы. Использование иглы весом 14 Г или больше повышает эффективность диагностики. Также полезно прижимать иглу к утолщенной синовиальной оболочке, слегка вибрируя ею, чтобы попытаться получить хороший образец для введения в отверстие для биопсии. При подозрении на инфекцию следует взять несколько образцов как для посева, так и для гистопатологической оценки. Также было рекомендовано, особенно при хронической инфекции вокруг имплантированных суставов, использовать разные иглы для получения серийных образцов. Это делается для того, чтобы загрязнение иглы не привело к ложным результатам. В случае имплантированных суставов посев следует проводить под обогащением, чтобы стимулировать рост низковирулентных организмов.

Проксимальный отдел большеберцово-нижнечелюстного сустава

Пациент располагается в положении пролежня на боку пораженным коленом вверх. Аксиальная или парасагиттальная ориентация зонда кзади определяет суперолатеральную сторону сустава. Точка прокола находится проксимальнее зонда, а игла направлена дистально в треугольник мягких тканей, который направляет иглу к верхней части сустава ( рис. 30.42 ). Сустав обычно принимает 2-3 мл.

Рисунок 30.42

Пациент лежит ничком или в пролежневом состоянии для инъекции в проксимальный отдел большеберцово-малоберцового сустава. Головка малоберцовой кости легко идентифицируется. Доступ к суставу обеспечивается заднебоковым доступом сверху.

Сухожилие надколенника

При лечении сухожилий надколенника пациент обычно лежит на спине с вытянутым коленом. Наиболее распространенной процедурой является введение сухой иглы в проксимальный или дистальный отдел сухожилия. Принципы терапии сухими иглами были описаны на странице 338 . Используется сагиттальный осмотр (рис. 30.43 ). Паратенон анестезируется, и игла вводится в сухожилие, нацеливаясь на область наибольшей гиперваскулярности, сохраняя иглу как можно более параллельной волокнам сухожилия. Выполняется несколько проходов, после чего может быть введена аутологичная кровь или PRP. Во многих случаях серия из 2-3 процедур с интервалом в несколько недель считается более полезной, чем однократное лечение.

Рисунок 30.43

Процедура сухожилия надколенника по длинной оси с использованием сухой иглы. Эпимизий обезболивается, и процедура иглой проводится вдоль длинной оси сухожилия.

Инфрапателлярная и другие надколенниковые сумки

Под надколенником расположены две поверхностные и одна глубокая сумки. Препателлярная сумка расположена кпереди от надколенника и проксимального сухожилия надколенника. Поверхностная инфрапателлярная сумка расположена поверхностно к сухожилию, недалеко от места прикрепления большеберцовой кости. Редко бывает, что в эти сумки требуется вводить инъекции, и можно использовать любой самый простой подход при условии, что кожа не затронута. Следует соблюдать осторожность и не нажимать на зонд слишком сильно, чтобы не перекрыть бурсальное пространство.

Глубокая инфрапателлярная сумка расположена глубоко до сухожилия на передне-нижнем крае жировой подушечки Хоффы. Здесь чаще показана инъекция. Зонд размещается поперек сухожилия надколенника, и для доступа к нему используется визуальный доступ ( рис. 30.44 ). Следует обратить внимание на то, является ли сумка более заметной медиально или латерально. Соответствующая точка прокола выбирается на некотором расстоянии от зонда, чтобы игла могла свободно проходить глубоко к сухожилию и в сумку.

Рисунок 30.44

Канюлирование глубокой инфрапателлярной сумки проводится либо с медиальной, либо с латеральной стороны, в зависимости от того, какая из них более выпуклая. Зонд размещается поперечно и используется доступ «на виду».

Аспирация Ганглия Хоффы

Ганглий Хоффы чаще всего изначально выявляется при МРТ-визуализации. Этиология ганглия до конца не изучена. Возможно, они происходят из передней межменисковой связки или, что более вероятно, из оболочки передней крестообразной связки. Ганглии Хоффы отсасываются спереди с помощью иглы, вводимой рядом с сухожилием надколенника. Зонд, ориентированный в аксиальной плоскости, выходящей за сухожилие надколенника, обеспечивает хорошую визуализацию жировой подушечки Хоффы ( рис. 30.45 ). Иглу можно вводить медиально или латерально в зависимости от положения ганглия. Поскольку передняя крестообразная связка отклоняется в сторону переднего рога латерального мениска, ганглии, как правило, более заметны на латеральной стороне, и, следовательно, используется латеральный доступ. Принципы аспирации ганглиев обсуждаются на странице 344 .

Рисунок 30.45

Ганглии Хоффы бывает трудно визуализировать. Если они достаточно большие, то обычно более заметны переднебоково. Для аспирации вязкого содержимого используется игла с широким отверстием.

Полумембранозная инъекция

Для введения сумки вокруг сухожилия или паратенона используется прямой аксиальный доступ. Зонд помещается на заднемедиальную поверхность колена, идентифицируя сухожилие, за которым следует, чтобы приблизиться к его введению. Часто проще попросить пациента лечь ничком ( рис. 30.46 ). Используется медиальная пункция, и игла следует на виду, пока не достигнет сумки или паратенона.

Рисунок 30.46

Перитонеальная инъекция полумембранозной ткани при паратенонопатии выполняется заднемедиальным доступом в аксиальной плоскости. При проведении процедуры сухого иглоукалывания или объемной инъекции используется длинноосевой подход.

Для прямой терапии сухожилий, такой как сухое иглоукалывание, аутологичная кровь или инъекция PRP, рекомендуется подход по длинной оси. Зонд поворачивают на 90 ° вдоль длинной оси сухожилия. Используется прямой доступ с проксимальной пункцией и направлением иглы параллельно волокнам сухожилия.

Pes Anserine Bursa

Положение пациента и зонда

Пациент лежит в пролежневом состоянии пораженной стороной вниз. Неповрежденное колено располагается либо спереди, либо сзади от стороны, в которую вводится инъекция. Гусевидные сухожилия pes лучше всего идентифицировать по расположению сухожилия semitendinosus; оно имеет очень характерную конфигурацию, когда находится на дорсальной стороне semimembranosus. При прослеживании дистально выявляются меньшие тонкие и более мускулистые портняжные сухожилия, и все три соединяются вместе, образуя ансериновую вставку pes. Анзериновая сумка pes имеет тенденцию формироваться вокруг полусухожильного сухожилия. Для введения используется аксиальный доступ с проколом либо по переднему, либо по заднему краю зонда, в зависимости от того, где сумка наиболее выпуклая и к ней легче всего получить доступ. Следует соблюдать осторожность при выявлении всех трех сухожилий, чтобы предотвратить непреднамеренное повреждение.

Крестообразные ганглии

Положение пациента и зонда

Мелкие крестообразные ганглии встречаются часто и не обязательно связаны с симптомами. Даже с крупными ганглиями не существует определенного синдрома, связанного с ними. Если не выявлено никакой другой причины боли, часто требуется аспирация этих узлов. Для аспирации используется задний доступ. Пациент лежит ничком на кушетке для осмотра. Зонд размещается в осевом положении над межмыщелковой выемкой. Выявляются подколенные сосуды и большеберцовый нерв, которых не задевают. Если удается визуализировать ганглий, может быть использован заднемедиальный или заднебоковой доступ. После прохождения сосудисто-нервного пучка вводится ганглий. У крупных пациентов ганглий может не визуализироваться напрямую. В этих обстоятельствах для определения наилучшего подхода необходимо сопоставление с МРТ. В качестве ориентира можно использовать подколенные сосуды, и игла намеренно проходит медиально или латерально от них, как определено с помощью МРТ ( рис. 30.47 ). Методы аспирации ганглиев обсуждались на странице 344 .

Рисунок 30.47

Крестообразные узлы может быть трудно идентифицировать при ультразвуковом исследовании, особенно у крупных пациентов. Необходимо тщательное планирование с использованием МРТ-исследования. Важным ориентиром является подколенная артерия. Узлы передней крестообразной связки часто располагаются латеральнее, и используется проход между латеральным мыщелком бедра и подколенной артерией.

Инъекция подвздошно-нижнечелюстного бандажа

Подвздошно-нижнечелюстной бандаж (ITB) легче всего идентифицировать по длинной оси. Зонд устанавливается в коронарном положении над коленным суставом сбоку, и ITB идентифицируется по тому, как он вставляется в бугорок Герди большеберцовой кости. Затем можно проследить проксимально, чтобы определить участок, лежащий над латеральным мыщелком бедренной кости, где он чаще всего поражается синдромом трения. Однако инъекцию лучше всего проводить в осевом положении ( рис. 30.48 ). Зонд поворачивается на 90 °, оставаясь центрированным на ленте, которая имеет размер примерно 2-2,5 см спереди назад и толщину в несколько миллиметров. Иногда бывает трудно отличить ретинакулум от латерального, но в большинстве случаев это проявляется как очаговое утолщение этой структуры.

Рисунок 30.48

Заднебоковой доступ к ITB. Инъекция вводится глубоко под повязку (обозначено контуром).

Инъекция вводится в глубокую область с помощью заднебокового доступа. Используется прямой доступ, при котором пункция проводится с задней стороны зонда, удерживаемого в осевом положении. Точка пункции находится близко к задней поверхности поперечно расположенного зонда, и игла вводится за задний край связки до тех пор, пока не будет достигнуто пространство, расположенное непосредственно в глубине. Важно выбрать точку прокола, которая облегчает доступ под таким углом. Слишком переднее расположение иглы затрудняет проникновение глубоко в повязку без прохождения через нее. Также возможен переднебоковой доступ. Однако латеральная сетчатка немного толще. Следует позаботиться о том, чтобы определить латеральную выемку сустава, чтобы убедиться, что скос не доходит до нее. При переднебоковом подходе избежать инъекции в сустав немного сложнее. Используется небольшой объем вводимого материала.

Двуглавая мышца бедра

Для инъекции паратенона двуглавой мышцы используется аксиальный доступ. Зонд помещают на заднебоковую поверхность колена, определяя сухожилие, по которому проводят непосредственно перед его введением. Используется переднебоковая пункция, и игла следует до тех пор, пока она не достигнет сумки или паратенона ( рис. 30.49 ). Следует соблюдать осторожность, чтобы выявить общий малоберцовый нерв на заднем крае сухожилия на уровне миотендинозного соединения (MTJ) и избежать его повреждения.

Рисунок 30.49

Аксиальный доступ к бицепсу аналогичен полумембранозной инъекции. Используется заднебоковой доступ.

Для прямой терапии сухожилий, такой как сухое иглоукалывание, аутологичная кровь или PRP, рекомендуется подход по длинной оси. Зонд поворачивают на 90 ° вдоль длинной оси сухожилия. Используется оперативный подход с проксимальной пункцией и направлением иглы параллельно волокнам сухожилия.

Вмешательство на голеностопном суставе

Ахиллово и периахилловое вмешательство

Пациенту лучше всего находиться в положении лежа, что касается осмотра самого ахиллова сухожилия. Аксиальный доступ через медиальную или латеральную пункцию обеспечивает доступ к паратенону, предахилловому пространству и самому сухожилию. Продольный доступ сзади позволяет выполнить канюлирование сухожилия. Хотя медиально-боковые пункции более универсальны, необходимо соблюдать осторожность, чтобы не задеть подошвенное сухожилие и грудной нерв соответственно.

Методы вмешательства вокруг ахиллова сухожилия включают инъекцию паратенона, предахилловой сумки, предахиллового пространства и самого сухожилия.

Инъекция Паратенона

Паратенон окружает сухожилие с трех сторон: задней, медиальной и латеральной. При паратенонопатии вводится в истинное паратеноновое пространство. Используется заднемедиальный или заднебоковой доступ в зависимости от того, где растяжение максимально ( рис. 30.50 ). Во время инъекции следует видеть, как жидкость проходит по задней поверхности сухожилия, заполняя контралатеральную сторону.

Рисунок 30.50

Заметно расширенный паратенон обеспечивает легкий доступ с любой стороны.

Подошвенная инъекция

Иногда может развиться синдром трения между подошвенным сухожилием и прилегающим ахилловым сухожилием. Между ними наблюдаются изменения сигнала, которые могут быть связаны с повышенной доплеровской активностью ( рис. 30.51 ). Ультразвуковые проявления похожи на паратенонопатию, хотя аномалия локализуется в медиальной части ахиллова сухожилия. Используется заднемедиальный доступ. Зонд удерживается в поперечном положении на том же уровне, что и игла, чтобы иглу можно было точно отследить от кожи до сумки. Для прохождения между ахилловым сухожилием и прилегающей подошвой используется игла небольшого калибра; используется инъекция небольшого объема. Следует избегать пересечения ахиллова или подошвенного сухожилия, чтобы снизить риск разрыва сухожилия.

Рисунок 30.51

Паратенонопатия низкой степени тяжести и трение между подошвенной костью и нижележащим ахиллом. Используется заднемедиальный доступ для инъекции вокруг подошвенного сухожилия с канюлированием пространства между ним и нижележащим ахиллом.

Инъекция аутологичной крови и обогащенной тромбоцитами плазмы сухой иглой Achilles

Обычно рекомендуется проводить процедуры сухого прокалывания самого сухожилия иглами как можно ближе к длинной оси волокон сухожилия. Подход с задней стороны облегчает это и позволяет легко достичь всех частей сухожилия. Зонд удерживается в сагиттальной плоскости. На коже дистальнее или проксимальнее зонда отмечается точка. Вводится местный анестетик вокруг паратенона ( рис. 30.52 ). Затем иглу вводят в область максимальной тендинопатии и гиперваскулярности как можно ближе к длинной оси волокон сухожилия. Стандартной методики сухого иглопробивания не существует. Некоторые операторы продолжают в течение некоторого времени, а другие выполняют несколько проходов. Следует обработать всю область тендинопатии. Важно, чтобы эти методы выполнялись в рамках запланированной программы реабилитации под наблюдением соответствующего специалиста. Это должно быть индивидуально подобрано с учетом потребностей пациента и степени повреждения сухожилия. После этих процедур существует риск разрыва сухожилия, которым необходимо активно управлять. Методы сухого иглоукалывания часто сочетаются либо с инъекцией паратенона, либо с инъекцией пролиферата. Пролиферирующие препараты могут включать аутологичную кровь, склерозирующие агенты, такие как гиперосмолярная глюкоза или PRP. Описан доступ по длинной оси через медиальные или латеральные границы сухожилия. В этих случаях необходимо идентифицировать подошвенное сухожилие и грудной нерв, чтобы избежать травм. Ахиллово введение также может быть нацелено на терапию сухими иглами и пролиферирующие инъекции, когда хроническая энтезопатия не поддается консервативному лечению.

Рисунок 30.52

Сагиттальный доступ к ахиллову сухожилию по длинной оси.

Объемная инъекция / Удаление сухожилия

При хронической ахилловой тендинопатии можно делать инъекции в переднее пространство. Для сжатия аномальных сосудов, впадающих в сухожилие, используются большие объемы жидкости. Методика описана на стр. 340 . Допплерография подтверждает значительное снижение кровотока в новых сосудах вдоль вентральной части сухожилия. Также говорят, что этот метод разрушает спайки, которые могли образоваться между сухожилием и окружающими структурами. Используется аксиальный доступ с пункцией ниже МТЖ ( рис. 30.53 ). Необходимо идентифицировать грудной нерв и избегать его бокового прокола; аналогично следует избегать подошвенного нерва при медиальном проколе.

Рисунок 30.53

Пространство между передним краем ахиллова сухожилия и нижележащей жировой подушечкой Кагера канюлируется для инъекции большого объема. Введенный материал пересекает плоскость соединения тканей между этими двумя структурами, перекрывая развившиеся аномальные сосуды.

Предахилловую сумку

Для инъекции перед ахилловой сумкой ультразвуковой преобразователь располагается в аксиальной плоскости непосредственно над дистальным отделом ахиллова сухожилия ( рис. 30.54 ). В этом положении можно получить отличный обзор иглы, приближающейся с боковой стороны. Прокол должен быть достаточно передним по отношению к сухожилию, чтобы предотвратить проникновение в него иглы. Место пункции также должно быть низким, особенно если степень растяжения бурсальной области относительно незначительна. Для растяжения небольших сумок и подтверждения внутрибурсального расположения может потребоваться предварительная инъекция небольшого количества местного анестетика. Сумка легко принимает 5 мЛ, но обычно достаточно 2-3 мл.

Рисунок 30.54

Аксиальный доступ к предахилловой сумке. Пункция может быть медиальной или латеральной, в зависимости от того, где сумка более выпуклая.

Подошвенная фасция

Пациент может находиться как лежа, так и в положении лежа на спине. Рекомендуется положение лежа, аналогичное процедурам на ахилловом сухожилии. Широко используются два метода введения в область подошвенной фасции. В первом используется доступ по длинной оси и прокол на подошве стопы ( рис. 30.55 ). Инъекция делается глубоко в жировую подушечку, расположенную поверхностно к фасции. Второй метод предусматривает размещение зонда по короткой оси над началом подошвенной фасции, а пункция проводится медиально ( рис. 30.56 ). Целевой точкой является пространство чуть ниже, то есть глубоко под подошвенной фасцией. Разница между двумя подходами заключается главным образом в том, находится ли вводимый материал выше или ниже фасции. Некоторые предпочитают глубокое расположение, поскольку оно устраняет любой риск атрофии жировой подушечки, вызванной стероидами. Технически это немного сложнее, хотя, вероятно, более комфортно для пациента, поскольку прокалывается более мягкая кожа на медиальной части стопы, а не толстая кожа на подошве стопы.

Рисунок 30.55

Доступ к подошвенной фасции через жировую подушечку. Инъекцию следует вводить как можно глубже вдоль глубокой поверхности подошвенной фасции. Следует избегать инъекций кортикостероидов в жировую подушечку.

Рисунок 30.56

Медиальный доступ к подошвенной фасции. Инъекцию можно сделать в глубокую поверхность, при этом игла проходит под подошвенной фасцией. Точка прокола выбирается таким образом, чтобы место инъекции располагалось как можно ближе к пяточному суставу.

Выбирается точка медиальной поверхности пятки, которая находится сразу за пяточным прикреплением подошвенной фасции, примерно на 1,5 см в глубину. С практикой эту точку можно определить относительно быстро. При необходимости зонд можно немного передвинуть в медиальную сторону, чтобы облегчить визуализацию приближающейся иглы, удерживая его в положении поперек подошвенной фасции (анатомически истинной коронарной). Затем зонд можно повернуть на 90 °, чтобы убедиться, что игла находится близко к пяточной кости. Как только кончик иглы окажется в центре под подошвенной фасцией, делается инъекция. Требуется только небольшой объем.

Тот же подход может быть использован для терапии сухими иглами, если это необходимо. После завершения инъекции иглу извлекают из-под фасции и наклоняют к ней. Из этого положения можно ввести фасцию и провести сухую иглу на небольшом участке рядом с местом прикрепления. Большинство пациентов переносят это довольно хорошо, но в случае болезненности можно ввести местное обезболивающее вокруг нижнего пяточного нерва.

Заднемедиальное ущемление

Техника

Заднемедиальный удар обусловлен хронической энтезопатией большеберцово-таранной связки и чаще всего возникает после выворачивания с дистракцией, хотя выворот со сдавливанием также может привести к кровоизлиянию в связку. Структурные изменения включают дезорганизацию нормальной структуры малоберцовой кости, кальциноз и, в частности, повышенную доплеровскую активность. Результаты ультразвукового исследования коррелируют с локальной болезненностью. Если консервативные меры не помогают, иногда используется терапия сухими иглами с пролифератом или пролотерапия. Также использовались инъекции кортикостероидов. Связка находится глубоко в сухожилиях задней большеберцовой кости и пальцевого сгибателя, что необходимо выявить и избегать. Зонд удерживается в наклонном аксиальном положении, и пункция обычно проводится спереди, при условии, что это обеспечивает наилучший доступ, позволяющий избежать повреждения сухожилия ( рис. 30.57 ).

Рисунок 30.57

Терапия сухими иглами и инъекциями при заднемедиальном ущемлении. Используется зонд небольшого размера. Необходимо идентифицировать вышележащие медиальные сухожилия и избегать их повреждения. Передний доступ облегчает это.

Сухожилие Длинного сгибателя

Сухожилие длинного сгибателя — самое глубокое из трех медиальных сухожилий, лежащее в собственном фиброзно-костном туннеле на тыльной стороне кальциевой кости. Теносиновит, тендинопатия и утолщение сетчатки, приводящие к стенозирующему теносиновиту, входят в число нескольких состояний, которые могут поражать сухожилия. Большеберцовый нерв находится над сухожилием, его необходимо идентифицировать и избегать во время инъекции. По этой причине используется доступ с заднебоковой стороны с зондом, расположенным заднемедиально ( рис. 30.58 ).

Рисунок 30.58

Инъекция вокруг длинного сухожилия сгибателя производится с боковой стороны, при этом зонд размещается медиально, чтобы обеспечить наилучшую визуализацию иглы. Подход с боковой стороны позволяет избежать повреждения большеберцового нерва. Перед пункцией следует идентифицировать суральный нерв.

Сначала зонд позиционируют в аксиальной плоскости на боковой стороне ахиллова сухожилия и отмечают положение наружного нерва. Может быть полезно оставить небольшую метку на коже, покрывающей нерв, чтобы убедиться, что он не будет задет во время пункции. Затем зонд перемещают и снова устанавливают в осевой плоскости, но между ахилловым сухожилием и задней большеберцовой мышцей. Кожу прокалывают сбоку от ахиллова сухожилия, минуя грудной нерв. Поскольку игла направлена к сухожилию длинной мышцы сгибателя, она располагается параллельно положению зонда, обеспечивая хорошую визуализацию. Фиброзно-костный туннель или оболочку можно канюлировать и вводить. Проведение терапии сетчатки сухими иглами также возможно, хотя технически это более сложный маневр.

Инъекция Задней сухожильной оболочки большеберцовой кости

Пациент может либо лежать на спине с поворотом лодыжки наружу, либо в положении пролежня пораженной стороной вниз. Сухожильная оболочка наиболее слаба чуть ниже медиальной лодыжки, где часто скапливается небольшое количество жидкости. Жидкость обычно еще более заметна при наличии тендовагинита. Зонд помещается в аксиальной или аксиально-наклонной плоскости на уровне, где визуализируется эта жидкость ( рис. 30.59 ). При наличии зонда небольшого размера идеально подходит зонд; в противном случае зонд можно расположить немного не по центру сухожильной оболочки, чтобы приблизить место прокола. Точка пункции находится на конце зонда, и используется аксиальный доступ на видном месте. Скос иглы следует держать в поле зрения до прокола оболочки сухожилия, чтобы гарантировать, что само сухожилие не будет проколото. Что касается других инъекций в сухожильную оболочку, следует осмотреть вводимый материал, окружающий сухожилие, чтобы убедиться в правильном расположении.

Рисунок 30.59

Для определения жидкости вокруг оболочки заднего сухожилия большеберцовой кости используется небольшой зонд. Для пункции используется точка, где жидкость ближе всего подходит к коже. Во избежание повреждения сухожилия необходимо следить за углом иглы.

Иногда показана инъекция вокруг псевдоартроза в месте введения сухожилия. Эту процедуру следует проводить только при болезненном псевдоартрозе, подтвержденном МРТ-визуализацией, демонстрирующей отек в соседних костях. Это рассматривается как предоперационная процедура, которая у некоторых пациентов может устранить необходимость в хирургической фиксации. Однако пациент должен быть предупрежден о том, что у значительной части пациентов сообщается о разрыве после инъекции кортикостероидов в область псевдоартроза, и в этих случаях потребуется хирургическое вмешательство для восстановления поврежденной кости.

Инъекция малоберцовой оболочки

Техника

Как и в случае с сухожилием задней большеберцовой кости, в субмаллеолярном положении часто скапливается небольшое количество жидкости. При наличии заболевания количество жидкости обычно больше, и область максимального растяжения жидкости является целью для канюлирования. Используется прямой доступ, при котором зонд удерживается аксиально ( рис. 30.60 ). Опять же, идеальным вариантом является небольшая площадь захвата, если таковая имеется, или стандартная линейная матрица может быть расположена так, чтобы оболочка располагалась близко к одному концу, приближая точку прокола. Лучшее место — это то, где растянутая оболочка находится ближе всего к коже. Игла небольшого калибра используется для минимизации травмы мягких тканей, и, как и в случае с другими относительно поверхностными структурами, выбор оператора зависит от того, используется местная анестезия или нет. В большинстве случаев оболочку можно быстро канюлировать, и укол от небуферизованного анестетика часто бывает более болезненным, чем сама процедура. Для нервных людей и там, где ожидается определенная степень манипулирования иглой, используется местная анестезия.

Рисунок 30.60

Аналогичный подход используется для инъекции малоберцовой оболочки. Заметное расширение жидкости в этом случае делает инъекцию простой. Используется передняя пункция и осмотр спереди.

Инъекция в Кубовидный туннель

Синдром кубовидного туннеля — это тендовагинит и энтезопатия вокруг длинного сухожилия малоберцовой кости, когда оно проходит через фиброзно-костный туннель на нижней поверхности кубовидной кости ( рис. 30.61 ). Говорят, что это заболевание чаще встречается у шоссейных бегунов, и его необходимо дифференцировать от воспалительных изменений вокруг узла Генри, где пересекаются сухожилия пальцевого и длинного сгибателей. Инъекция небольшого объема используется при обоих этих состояниях после определения болезненной области. В случае инъекции вокруг узла Генри следует определить медиальную и латеральную ветви подошвенного нерва, чтобы избежать пункции.

Рисунок 30.61

Кубовидный туннель можно канюлировать сверху. Иглу вводят чуть ниже сетчатки, между ней и нижележащим малоберцовым сухожилием.

Переднебоковой Желоб

Техника

После повреждения боковой связки в переднебоковом желобе могут присутствовать хронические воспалительные изменения. Передняя таранно-малоберцовая связка утолщается, развивается синовиальная реакция, которая становится болезненной. Синдром переднебокового желоба можно лечить путем инъекции в пространство. Автор предпочитает скрытый подход. Зонд размещается непосредственно над передней таранно-малоберцовой связкой, отмечая положение малой вышележащей артерии ( рис. 30.62 ). Зонд можно переместить так, чтобы артерия не проходила под центральной частью, или можно выбрать смещенную от центра точку пункции. Иглу направляют глубоко по направлению к зонду до тех пор, пока ее кончик не окажется в переднебоковом желобе. Это также идеальный метод инъекции в большеберцово-таранный сустав, частью которого является переднебоковой желоб.

Рисунок 30.62

Самый простой доступ к большеберцово-таранному суставу — через переднебоковой желоб. Небольшой зонд располагается поверх передней таранно-малоберцовой связки. Используется скрытый подход, избегающий вышележащих сосудов.

Большеберцово-таранный сустав

Самый простой доступ к большеберцово-таранному суставу осуществляется через переднебоковой желоб, как описано выше. Альтернативный подход, если это невозможно из-за инфицированной или иным образом пораженной кожи, заключается в укладывании пациента на спину с согнутыми бедрами и коленями. Передний сагиттальный доступ обеспечивает хороший обзор переднего большеберцово-таранного сустава. Датчик располагается медиально или латерально от дорсальной ножной артерии и прилегающего глубокого малоберцового нерва. Сухожилия разгибателей локализуются и обходятся стороной. Точка прокола, расположенная дистальнее датчика, позволяет направить иглу в передний большеберцово-таранный сустав под передним краем дистального отдела большеберцовой кости ( рис. 30.63 ).

Рисунок 30.63

Альтернативный подход к большеберцово-таранному суставу — в сагиттальной плоскости с использованием прямой оценки. Зонд изначально располагается так, чтобы не задевать передние сухожилия и сосудисто-нервный пучок.

Задний Подтаранный сустав

Первоначально следует оценить состояние сустава медиально, латерально и кпереди, чтобы определить, имеется ли явное синовиальное углубление. Передний доступ осуществляется через заднюю часть пазухи предплюсны. При отсутствии жидкости наиболее простым является боковой доступ. Сухожилия малоберцовой кости проходят в субмалеолярную область до тех пор, пока пяточно-малоберцовая связка не окажется прямо под ними. В этом положении определяется промежуток между таранной костью спереди и os calcis сзади ( рис. 30.64 ). Он находится близко к передней части сухожильной оболочки. Используется переднебоковой доступ, при котором игла проходит в сустав перед сухожильной оболочкой.

Рисунок 30.64

Доступ к заднему подтаранному суставу затруднен, если только он не растянут. Сустав определяется глубоко до малоберцовых сухожилий, чего следует избегать во время инъекции. По этой причине лучше всего использовать предварительный подход.

Совместная инъекция кортикостероидов показана при местных воспалительных заболеваниях. У многих пациентов совместная инъекция местного анестетика используется для локализации источника симптомов у пациента, чтобы помочь в планировании операции. Например, хирургу может потребоваться знать, возникает ли боль в большеберцово-таранном суставе, заднем подтаранном суставе или в сочетании того и другого. Это позволит определить, имеется ли у пациента большеберцовое, подтаранное или общетаранное сращение задней части стопы. В этих случаях рекомендуется рентгеноскопическая или компьютерная томография, поскольку важно определить точное место введения анестетика. У большого числа пациентов задний подтаранный сустав сообщается с большеберцово-таранным суставом, и это сообщение необходимо идентифицировать, поскольку селективная блокада местными анестетиками невозможна. С помощью рентгеноскопии или компьютерной томографии легче определить связь между двумя суставами, добавив немного йодсодержащего контраста к вводимому материалу. Если используется ультразвук, ряд хитростей помогает определить, присутствует ли связь. Сначала делается попытка сделать инъекцию большого объема. Это поможет определить, велика ли общая вместимость сустава, и, следовательно, повысить вероятность сообщения между подтаранным и большеберцово-таранным суставами. Во-вторых, как только игла установлена в заднем подтаранном суставе и начинается инъекция, зонд можно переместить и расположить над передней поверхностью большеберцово-таранного сустава, чтобы увидеть, не слишком ли сильно он расширяется от вводимой жидкости.

Вмешательство в средней и передней части стопы

Межзубные суставы

Основными показаниями являются либо симптоматическая артропатия, либо инъекция местного анестетика для определения источника симптомов. Из-за поверхностного расположения этих суставов рекомендуется доступ «вне поля зрения», хотя доступ «на виду» также относительно прост. Целью является максимально глубокое проникновение в суставную щель вокруг маргинальных остеофитов, которые часто присутствуют.

Положение пациента — лежа на спине с согнутыми бедром и коленом. Зонд устанавливается в сагиттальной плоскости над симптоматическим суставом. Это определяется по реакции пациента на ультразвуковую пальпацию и распознаванию любого связанного с ней синовита и образования остеофитов. Центр зонда должен располагаться над суставной впадиной. Следует соблюдать осторожность, чтобы убедиться, что точка прокола не пересекает сухожилие, а дорсальная ножная артерия и глубокие малоберцовые нервы не задеты. Полезно использовать зонд небольшого размера, если таковой имеется. Положение зонда следует отрегулировать с учетом образования остеофитов. После установки зонда над суставом используется скрытый доступ ( рис. 30.65 ). Для прокола кожи в средней точке зонда используется короткая игла. При тщательном планировании кончик иглы легко проникает в сустав. Между ладьевидным и клиновидным суставами часто имеется взаимосвязь, позволяющая производить инъекцию большего объема в это пространство.

Рисунок 30.65

В мелкие суставы стопы вводятся инъекции с использованием, в данном случае, скрытого подхода. При выраженной остеофитии кончик иглы оказывается в суставе; зонд можно вращать и использовать визуальный доступ.

Зонд можно расположить поперечно вдоль линии сустава. Этот метод облегчает идентификацию вышележащих сухожилий и обеспечивает прохождение иглы между ними. Идентифицировать ассоциированные остеофиты несколько сложнее.

Инъекции в плюснефаланговый и межфаланговый суставы

Из-за поверхностного расположения этих суставов рекомендуется подход вне поля зрения. Зонд устанавливается в сагиттальном положении вдоль линии сустава. Этот метод облегчает идентификацию вышележащих сухожилий и обеспечивает прохождение иглы между ними. Идентифицировать связанные остеофиты несколько сложнее, но они представляют меньшую проблему для этих суставов. Положение пациента — лежа на спине с согнутыми бедром и коленом. Центр зонда должен располагаться над суставной щелью, и, как и в случае с предплюснево-тазовыми суставами, полезно использовать зонд с коротким концом. Должен быть локализован межпальцевой сосудисто-нервный пучок. Для прокола кожи в средней точке зонда используется короткая игла ( рис. 30.66 ). При тщательном планировании кончик иглы оказывается внутри сустава. Пациента следует проинформировать о вспышке стероидных заболеваний, которая чаще всего возникает после инъекции в небольшой сустав. После процедуры рекомендуется использовать лед и обезболивание, чтобы облегчить этот неприятный симптом.

Рисунок 30.66

Скрытый доступ к плюснефаланговым суставам.

Альтернативный подход заключается в том, чтобы начать с зонда в сагиттальной плоскости, но повернуть его на 30-40 ° от сагиттальной линии ( рис. 30.67 ). Теперь возможен прямой доступ, поскольку головка зонда отделяется от подлежащего сухожилия. Это может быть проще для начинающих или там, где расстояние между кожей и суставом больше обычного.

Рисунок 30.67

Косой доступ к плюснефаланговым суставам. Небольшой зонд поворачивается, чтобы обнажить головку плюсны. При таком угле точка прокола не будет пересекать сухожилие вышележащего разгибателя.

Невринома Мортона, Межметатарзальная сумка

Варианты терапевтического лечения симптоматической невриномы Мортона и / или межметатарзального бурсита включают инъекции кортикостероидов, этанола или радиочастотную абляцию. Все процедуры имеют одинаковый базовый подход после определения симптоматического межметатарзального пространства. Если используются инъекции кортикостероидов или этанола, дифференциация между различными компонентами комплекса не является особенно необходимой. Инъекция кортикостероидов — самый простой способ. У многих пациентов с симптомами можно справиться с помощью одной инъекции, пока выявляется и лечится основная причина. В определенных пропорциях вторая инъекция полезна в дополнение к лечению, которое было частично успешным. Этанол, введенный вокруг нерва, вызывает химический невролиз через обезвоживание и некроз. Было высказано предположение, что инъекции алкоголя более эффективны при лечении невриномы Мортона, чем кортикостероиды, но не все согласны с этим. Недостатком является то, что требуется несколько инъекций: рекомендуется проводить 3 или 4 с интервалом в 2 недели. Используется 20% раствор, смешанный с местным анестетиком. Радиочастотная абляция также была описана как полезное лечение для этого пациента.

Какое бы лечение ни было выбрано, техника его проведения одинакова. Пациент лежит на спине с вытянутым коленом. Оператор сидит в конце смотровой кушетки, обеспечивая легкий доступ к промежуткам. Инъекция может быть выполнена иглой и зондом либо с одной стороны промежутка (дорсальной или подошвенной), либо иглой и зондом с противоположных сторон. Визуализация иглы проще всего при использовании подхода с одной стороны, поскольку угол наклона иглы ближе к параллели зонду. Кожа на тыльной стороне ( рис. 30.68 ) межпозвоночных промежутков немного мягче, чем на подошвенной стороне ( рис. 30.69 ), следовательно, инъекция с тыльной стороны делает процедуру более комфортной для пациента. И наоборот, невриномы, как правило, немного больше выступают на подошвенную часть промежутка, и если промежуток на 2/3 особенно узкий, дорсальная инъекция затруднена. Дорсальная инъекция с той же стороны также немного обременительна из-за наклона дорсальной части средней и передней частей стопы. Поэтому новичкам рекомендуется начинать с подошвенного подхода с той же стороны. После приобретения опыта ни один из описанных выше подходов не создает серьезных проблем.

Рисунок 30.68

Прокол чуть выше кожной складки между пальцами ног проникает в мягкий участок кожи. Иглу, вводимую с дорсальной стороны, а зонд — с вентральной, визуализировать немного сложнее, но с практикой процедура становится простой.

Рисунок 30.69

Точка прокола ниже кожной складки. Это немного более неудобно для пациента; однако, когда зонд находится на подошвенной части стопы, визуализация иглы упрощается.

Какой бы маршрут ни был выбран, веб-пространство осторожно отделяется пальцами исследователя и вводится игла. Местная анестезия кожи не является особенно необходимой и может даже сделать процедуру более болезненной для пациента. Если необходимо использовать местную анестезию, рекомендуется только однократная пункция, то есть вводится местная анестезия, шприц для местной анестезии извлекается, но игла остается на месте до введения терапевтического средства. Некоторые авторы предполагают, что при использовании этанола требуется местная анестезия. Для радиочастотной абляции можно выполнить блокаду большеберцового нерва на лодыжке. Целевой точкой инъекции является центр комплекса межметатарзальной невриномы / бурсы. Как только игла будет идентифицирована в центре поражения, можно приступать к терапии. Метилпреднизолон предпочтительнее триамцинолона для инъекций кортикостероидов, поскольку это может быть связано с меньшей атрофией подкожно-жировой клетчатки. Абсолютный спирт разводят до 20%-ного раствора бупивакаином. Большинство процедур несложны, но пациента следует предупредить о возможном усилении симптомов и о том, что рекомендуются лед и соответствующее обезболивание. Другие осложнения включают атрофию подкожного жира, связанную с инъекцией кортикостероидов, и случайный некроз кожи, вызванный употреблением алкоголя. Также был описан ожог кожи при радиочастотной абляции. Пункция межзубной вены иногда может привести к образованию синяков.