Книга суставы 2

Плечо: анатомия и методики

План главы

• Обзор
  • Положение пациента
  • Стандартное положение 1: Сухожилие бицепса
  • Стандартное положение 2: Интервал вращения
  • Стандартное положение 3: Подлопаточное сухожилие
  • Стандартное положение 4: сухожилие надостной мышцы
  • Стандартное положение 5: Подостное сухожилие и Малая Задняя мышца
  • Стандартное положение 6: Надостная мышца и акромиально-ключичный сустав
• ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПЛЕЧА
  • Динамическая оценка разрывов манжеты
• ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПОВРЕЖДЕНИЯ БУРСАЛЬНОЙ КОСТИ
• ПОДВЫВИХ СУСТАВА

Обзор

Важными костными ориентирами при оценке состояния надостного сухожилия являются головка плечевой кости, клювовидная кость, ключица и акромий, соединенные в акромиально-ключичном суставе. Плечевой сустав по своей сути является нестабильным суставом и его стабилизация зависит от окружающих мягких тканей. Стабилизаторы мягких тканей делятся на внутренние и внешние. Наиболее важными внешними мягкими тканями являются сухожилия надостной мышцы вверху, подостной мышцы сзади и подлопаточной мышцы спереди ( рис. 1.1 ). Важными внутренними стабилизаторами мягких тканей являются плечевой сустав и капсула.

Рисунок 1.1

Плечевой сустав стабилизируется за счет сочетания суставной капсулы с ее уплотнениями, плечевых связок и сухожилий вращательной манжеты. Коракоакромиальная дуга лежит над надостной мышцей, включая клювовидную, акромиальную и каловую.

Надостную и подостную мышцы трудно разделить вблизи их расположения, и они представляют собой почти сросшееся сухожилие. Некоторые волокна перекрещиваются друг с другом, из-за чего два сухожилия трудно разделить. Спереди подлопаточное сухожилие отделено от надостного сухожилия промежутком, называемым промежутком вращения, который позволяет длинной головке бицепса выходить из сустава в его углубление в плече. Длинная головка бицепса берет начало от верхнего края суставной косточки. Клювовидно-плечевая связка помогает удерживать длинную головку бицепса в верхнем углублении, образуя перевязочный механизм в сочетании с верхней плечевой связкой. Эти связки проходят от клювовидной и суставной костей соответственно и входят в головку плечевой кости по обе стороны от сухожилия двуглавой мышцы, закрепляя ее на месте. Другая важная связка — коракоакромиальная связка (CAL). Соединяет клювовидную кость с акромом и формирует коракоакромиальную дугу вместе с костным акромом.

Боль в плече — распространенная жалоба среди населения в целом, и частая первопричина — ушиб. Соударение — это клинический диагноз, при котором боль возникает во время отведения руки, поскольку сухожилие надостной мышцы и субакромиальная поддельтовидная сумка сдавливаются между головкой плечевой кости и коракоакромиальной дугой. Этот клинический сценарий также называется синдромом болевой дуги, поскольку боль максимальна при дуге отведения между 30 ° и 60 °. Интересно, что пациенты часто жалуются на боль в боковой дельтовидной мышце, а не в области акромиона.

A complete ultrasound examination involves evaluating the four major tendons of the rotator cuff (biceps, subscapularis, supraspinatus and infraspinatus), the subacromial subdeltoid bursa and the acromioclavicular joint.

Patient Position

Проще всего осмотреть плечо, когда пациент сидит. Идеальным является стул без спинки или с низкой спинкой и подлокотниками. Это обеспечит полный доступ и позволит перемещать плечо в различные положения. Вопрос личных предпочтений заключается в том, проводит ли врач обследование стоя или сидя, позади или перед пациентом. У каждого из них есть незначительные преимущества и недостатки, но ни одно из них не является особенно важным, и выбор зависит от личных предпочтений. Пациентам в инвалидных креслах и пациентам, которым приходится оставаться лежачими из-за болезни, операции или боязни упасть в обморок, требуются некоторые изменения положения. Во многих инвалидных креслах можно снять подлокотник, что облегчает движение руки. Если пациент также может сидеть в кресле немного вперед, то, как правило, все важные положения могут быть приняты без особых трудностей.

Важно собрать анамнез непосредственно у пациента до начала обследования, поскольку это часто может дать полезную диагностическую информацию. Само обследование начинается с краткого осмотра плеча, полезного для выявления мышечного истощения. Как и при большинстве ультразвуковых исследований, зонд следует держать слегка, обеспечивая достаточный, но не чрезмерный контакт с кожей. Удерживание зонда между большим и смежными пальцами, при этом мизинец лежит на коже пациента — идеальный способ добиться превосходного контакта с минимальным давлением.

Манжету исследуют от бицепса спереди до малой мышцы сзади и от акромиально-ключичного сустава сверху до дельтовидной мышцы снизу. Обследование сосредоточено на четырех основных сухожилиях, но важно соблюдать процедуру, чтобы не пропустить ни одну из других важных структур. Я предпочитаю начинать с сухожилия двуглавой мышцы и промежутка вращения спереди, затем последовательно продвигаться через подлопаточную, надостную и инфраостную мышцы и далее в указанном порядке ( рис. 1.2 ). Обследование завершается оценкой заднего плечевого сустава, подгленовидной выемки, надостной мышцы и акромиально-ключичного сустава, прежде чем перейти к установке дельтовидной мышцы.

Рисунок 1.2

Стандартные положения для ультразвукового исследования. ( A, B ) Тыльная сторона кисти на колене пациента с некоторым разгибанием плеча: используется для визуализации сухожилия бицепса в короткой и длинной осях. ( C, D ) Плечо вытянуто, рука отведена в сторону для подлопаточной области (также можно использовать внешнюю ротацию). ( E, F ) Рука на заднем кармане: используется для короткой и длинной оси надостной мышцы. ( G, H, I, J ) Рука поперек передней части грудной клетки для определения длинной и короткой осей малых костей, брюшка надостной мышцы и акромиально-ключичного сустава.

Сухожилия манжеты, особенно надостной мышцы, следует исследовать как статически, так и динамически. Статическое обследование разделено на шесть стандартных положений с конкретными целями визуализации в каждом положении. Динамическое обследование состоит из многих компонентов, но в первую очередь направлено на оценку поведения субакромиальной поддельтовидной сумки, поскольку она прилегает к коракоакромиальной дуге при отведении руки.

Стандартное положение 1: Сухожилие бицепса

Цели визуализации

• 1.

Подтвердите, что сухожилие бицепса находится внутри желобка.

• 2.

Определите аномальную жидкость в оболочке и сумке.

• 3.

Определите нормальную внутреннюю структуру сухожилия.

Техника

Пациент садится и кладет руку на колено ладонью вверх. Это вызывает небольшое внешнее вращение, достаточное для приведения двуплечной борозды в переднее положение ( рис. 1.3 ). Канавку легко обнаружить, поместив зонд в осевой плоскости на передней поверхности головки плечевой кости. Затем зонд перемещают сверху вниз, прослеживая сухожилие двуглавой мышцы от верхней части желобка до его верхнего сухожильно-мышечного соединения. Нормальное сухожилие имеет яркий крапчатый вид в осевой плоскости, состоит из плохо отражающих пучков сухожильных волокон и гиперэхогенного соединительнотканного матрикса. Необходимо следить за тем, чтобы зонд всегда находился под углом 90 ° к сухожилию, чтобы устранить эффекты анизотропии. Анизотропия — это артефакт, при котором области с пониженной отражательной способностью, имитирующие тендинопатию, возникают в результате падающих эхо-сигналов, приходящих под углом, отличным от перпендикулярного, и отражающихся от сухожилия, а не отражающихся обратно к зонду для формирования изображения.

Рисунок 1.3

Положение 1: бицепс находится в центре своей впадины.

В верхней части сухожильная оболочка бицепса окружает сухожилие. Как хорошо известно, это продолжение плечевого сустава, и в нем часто обнаруживается небольшое количество жидкости. Также в верхней части можно увидеть переднюю часть субакромиальной подреберной сумки в глубине до дельтовидной мышцы и перед влагалищем бицепса. Передняя ветвь огибающей плечевой артерии часто видна вокруг сухожилия. Дистально следует отметить взаимосвязь мышечно-сухожильного соединения с проходящим через него грудным сухожилием. Может быть выявлен ряд вариаций сухожилия. Часто бывает несколько смещений, которые проходят от верхней части плечевой кости к сухожилию. Иногда встречается двустороннее сухожилие.

Затем зонд поворачивают на 90°, чтобы можно было исследовать сухожилие по его длинной оси ( рис. 1.4 ). Сохранение сухожилия в поле зрения во время этого маневра требует небольшой практики; однако, если зонд оторвался от сухожилия, очень легко немного сместиться медиально или латерально, чтобы найти его снова, отметив, где отражающий стержень плечевой кости опускается, когда зонд пересекает желобок. У большинства людей сухожилие проходит глубже по мере прохождения дистально. Это вносит элемент анизотропии, который можно легко скорректировать небольшим давлением на дистальном конце зонда. Этот маневр называется ‘движение пяткой’ и используется в нескольких местах при ультразвуковом исследовании опорно-двигательного аппарата. Изображение сухожилия по продольной оси очень полезно для подтверждения целостности; однако, как и в случае с большинством сухожилий, внутреннюю структуру лучше всего оценить в осевой плоскости.

Рисунок 1.4

Положение 2: длинная ось бицепса с субакромиальной подреберной сумкой, видимой чуть впереди верхней части сухожилия.

Когда оценка длинной головки бицепса завершена, зонд перемещают медиально, чтобы определить местонахождение короткой головки бицепса. Костный край клювовидного отростка обеспечивает очень полезный ориентир. Короткая головка возникает из ее нижнего края, расположенного поверхностно к месту расположения малого грудного и коракобрахиального сухожилий. Сухожилие большой грудной мышцы можно идентифицировать как длинную тонкую полоску, проходящую над сухожилием двуглавой мышцы примерно на уровне проксимального мышечно-сухожильного соединения. Более подробная анатомия руки будет рассмотрена в следующем разделе. Затем зонд возвращается к верхней части бицепса для проверки интервала вращения.

Стандартное положение 2: Интервал вращения

Цели визуализации

• 1.

Определите связочный узел вокруг бицепса.

• 2.

Подтвердите, что связки не повреждены.

• 3.

Оцените доплеровский сигнал.

Техника

Как уже упоминалось, интервал вращения — это название, данное пространству между подлопаточным и надостным сухожилиями, через которое проходит длинная головка бицепса при выходе из плечевого сустава. Поскольку сухожилие поворачивается на 90 ° при входе в двузубую бороздку, его необходимо поддерживать, чтобы оно не смещалось медиально. Две связки, в частности, объединяются для создания этой опоры, которую также называют вращающим шкивом ( рис. 1.5 ). Две связки — это клювовидно-плечевая и верхняя суставно-плечевая связки. Шкив также усилен волокнами подлопаточного сухожилия, проходящего поверхностно к клювовидно-плечевой связке и располагающегося с боковой стороны желобка. Эти волокна иногда ошибочно называют поперечной связкой.

Рисунок 1.5

Изображение интервала вращения. Клювовидно-плечевая связка, усиленная верхней плечевой связкой, отделяет надостную кость от подостной.

Положение пациента такое же, как и для сухожилия бицепса. Интервал вращения лучше всего оценивать с помощью зонда в осевой плоскости, расположенного чуть выше верхней части желобка бицепса. В этом положении виден ободок ткани вокруг сухожилия двуглавой мышцы, между медиально подлопаточной и латерально надостной мышцами. Этот ‘ободок’ представляет собой соединенные плечево-поясничную связку и верхнюю плечевую кость, а также соединяющие их подлопаточные волокна. Края клювовидно-плечевой связки обычно можно определить с помощью высококачественного оборудования. Ее толщина составляет примерно 1,5 мм, и она должна иметь полосатый, преимущественно отражающий внешний вид, типичный для связок в других местах. Доплеровская активность в нем должна быть незначительной или вообще отсутствовать.

В медиальном аспекте промежутка, особенно на самом верхнем его протяжении, можно определить вклад верхней плечевой связки. Это проявляется как узелок ткани, который часто располагается непосредственно под сухожилием двуглавой мышцы и сливается с клювовидно-плечевой связкой, от которой его часто трудно отделить. Прежде чем перемещать зонд медиально для оценки подлопаточной области, следует обратить внимание на утолщение или аномальную доплеровскую активность в области плечелопаточной связки и вокруг нее.

Стандартное положение 3: Подлопаточное сухожилие

Цели визуализации

• 1.

Определите сухожилие по длинной оси.

• 2.

Определите сухожилие в короткой оси.

• 3.

Обратите внимание на взаимосвязь сухожилия с интервалом вращения.

Техника

Подлопаточная мышца возникает, как следует из названия, на нижней поверхности лопатки и является внутренним вращателем плеча. Это многопенчатая мышца, образующая несколько сухожилий, которые соединяются как единое целое на медиальной границе двузубой бороздки. Длина сухожилия составляет примерно 8 см от верхней до нижней части. Его верхний край примыкает к переднему промежутку. Сухожилие необходимо исследовать как по его длинной, так и по короткой оси, поскольку из-за ширины сухожилия в одном месте могут присутствовать значительные разрывы, в то время как другие участки сухожилия будут казаться совершенно нормальными.

После успешного обследования сухожилия бицепса и интервала вращения пациента просят отвести локоть кзади, затем, крепко прижимая локоть к боку, поворачивают плечо наружу, прося пациента отвести руку как можно дальше вбок. При этом подлопаточная кость выходит из-под клювовидной кости, что облегчает полное обследование ( рис. 1.6 ). Пациентам со спаечным капсулитом будет трудно вращать плечо наружу, что является важным первым признаком этого диагноза. Следите за тем, чтобы пациент не поднимал руку, пытаясь имитировать внешнее вращение.

Рисунок 1.6

Внешняя ротация выводит подлопаточное сухожилие латерально из-под клювовидной кости. Это изображение получено чуть ниже кончика клювовидной мышцы, демонстрируя проксимальные участки короткой головки двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцы.

В аксиальной плоскости следует следовать нормальному ярко отражающему сухожилию от мышечно-сухожильного соединения до введения. У некоторых нормальных пациентов и пациентов с хронической тендинопатией сухожилие может быть очень тонким, и его трудно отделить от окружающей сумки. Если есть какие-либо сомнения относительно его целостности, перемещение сухожилия путем внутреннего / внешнего вращения легко отделяет его от окружающих структур и изолирует то, что является сухожилием, и то, что окружает сумку.

После завершения осевого обзора зонд поворачивают на 90 °, чтобы оценить сухожилие по его короткой или сагиттальной оси. Исследователь должен быть осторожен, чтобы не сместить зонд слишком далеко вбок за пределы подлопаточного отверстия и в надостное сухожилие. На короткой оси подлопаточное сухожилие распознается по его мультифасцикулярному рисунку ( рис. 1.7 ). Его следует осмотреть от верхней до нижней границы. Если верхняя граница не может быть четко определена, она смещается ниже при дальнейшем движении локтя назад. Четкое определение верхней границы важно, поскольку многие травмы начинаются с верхней границы сухожилия. Нормальная верхняя граница должна иметь красивый закругленный край, а сухожилие бицепса должно располагаться чуть выше и латеральнее его. Взаимосвязь верхней границы сухожилия и интервала вращения также легче оценить в этом положении.

Рисунок 1.7

В короткой оси подлопаточная мышца многопенчатая, образует удлиненное сухожилие, которое входит в небольшое углубление на шейке плечевой кости.

В дополнение к осмотру сухожилия следует тщательно осмотреть нижележащую головку плечевой кости; тем не менее, нередко выявляются бессимптомные поверхностные дефекты. Передний отдел плечево-суставной кости залегает глубоко, до подлопаточной кости, хотя визуализации передней губы недостаточно для надежной диагностики. Видны капсульные уплотнения, представляющие собой среднюю плечевую связку. Спереди субакромиальная подлопаточная сумка находится между подлопаточной и дельтовидной мышцами, и жидкость часто притягивается в этом положении.

Стандартное положение 4: сухожилие надостной мышцы

Цели визуализации

• 1.

Определите сухожилие по короткой оси.

• 2.

Обратите внимание на взаимосвязь с сухожилием бицепса.

• 3.

Определите сухожилие и длинную ось.

Техника

Как и в случае с сухожилиями в других местах, надостная кость исследуется в обеих плоскостях. Чтобы наилучшим образом визуализировать сухожилие, пациента просят отвести плечо и повернуть его внутрь. Лучше всего этого добиться, положив ладонь на ‘задний карман’. В качестве альтернативы пациента можно попросить зафиксировать руку в положении «подлокотник». В этих положениях надостная кость выдвигается вперед и выходит из-под прикрытия клюво-акромиальной дуги ( рис. 1.8 ). Несмотря на схожесть, эти два положения не приводят к идентичной конфигурации сухожилия и сумки. Таким образом, перемещение между ними может быть очень полезным для изменения натяжения, что может быть полезно с диагностической точки зрения.

Рисунок 1.8

При разгибании и внутреннем вращении плеча надостная мышца вытягивается вперед и вбок из-под коракоакромиальной дуги. Сухожилие двуглавой мышцы обеспечивает ключевой ориентир, определяющий интервал вращения с подлопаточной мышцей медиально и надостной мышцей латерально.

Точно так же, как пациентам со спаечным капсулитом (замороженное плечо) может быть трудно принять наилучшее положение для визуализации подлопаточной области, пациентам с импинджментом может быть трудно принять положения, описанные выше. В этих случаях может быть достаточно попросить пациента опустить руку вдоль тела и повернуть ее внутрь настолько, насколько это возможно.

Как только будет достигнуто удобное положение, начните с исследования короткой оси. Обычно это называется осевым обзором, но на практике изображение достигается при удерживании зонда в слегка наклоненном осевом положении (см. Рис. 1.5 ). Сухожилие бицепса является ключевым ориентиром. У некоторых пациентов, у которых внутренние вращения особенно хороши, бицепс может располагаться очень медиально и находиться вне поля обследования. Мягкие манипуляции с положением пациента обычно позволяют лучше рассмотреть его.

После определения местоположения сухожилия бицепса легко определить передний край надостной мышцы, который прилегает к бицепсу с боковой стороны. Сухожилие надостной мышцы представляет собой структуру овальной формы с гладкой округлой передней границей. Иногда это может казаться особенно отражающим и имитировать внешний вид самого сухожилия двуглавой мышцы: признак ложного бицепса. Область надостной мышцы, прилегающую к бицепсу, также называют передним краем или свободным краем. Обычно она располагается очень близко к бицепсу, иногда перекрывая его. Любое значительное увеличение расстояния между сухожилием двуглавой мышцы и свободным краем надостной мышцы следует рассматривать как подозрительное на разрыв свободного края.

Затем зонд перемещают вбок, удерживая его в наклонной аксиальной плоскости, чтобы увидеть среднюю часть надостной кости ( рис. 1.9 ). Внутренняя структура сухожилия надостной мышцы должна быть преимущественно яркой, отражающей свет, исчерченной структурой до тех пор, пока не будет достигнута область соединения между надостной и подостной мышцами. В этом месте становятся видны полосы с низким отражением. Это передняя часть подостной мышцы. Волокна проходят в плоскости, отличной от надостной мышцы, и поэтому кажутся анизотропными и темными по сравнению с надостной мышцей.

Рисунок 1.9

Ориентация волокон подостной мышцы немного отличается от надостной. Возникающая в результате анизотропия делает подостное волокно немного темнее, чем надостное.

Затем зонд поворачивают на 90 °, чтобы осмотреть надостную кость по ее длинной оси. Это классическое изображение надостной кости, которое обычно называют плоскостью короны, потому что ультразвуковое изображение имитирует изображение короны, видимое на МРТ ( рис. 1.10 ). Следует отметить, что на самом деле зонд проводится скорее в наклонной, чем в истинной коронарной плоскости, а у некоторых пациентов даже в сагиттальной плоскости, в зависимости от степени внутренней ротации плеча. При наличии неопределенности сухожилие бицепса можно расположить кпереди и осторожно поворачивать зонд до получения наилучшего продольного обзора бицепса. Затем этот же угол используется для исследования надостной кости в корональной плоскости.

Рисунок 1.10

Между суставной поверхностью головки плечевой кости и надостным выступом отмечается небольшой выступ. Обратите внимание на суставной хрящ с низкой отражающей способностью, заканчивающийся проксимальнее медиальной точки введения надостной мышцы.

В корональ-ном положении надостная кость имеет очень характерный вид. Ее верхняя граница выпуклая, с ярким краем, представляющим субакромиальную подпоясничную сумку. Волокна сухожилия изгибаются по направлению к большому бугру и должны иметь преимущественно яркий, отражающий свет, полосатый вид. В этом положении часто наблюдаются два отдельных слоя сухожилия. Для введения большего количества медиальных волокон поворот должен быть более резким, чем боковых, и поэтому отражательная способность при введении варьируется, обычно от темной медиально до более яркой и более нормальной латерально, в зависимости от ориентации зонда. Это форма анизотропии, которая может быть проблематичной при многих операциях с сухожилиями. Динамические манипуляции с зондом с помощью носка пятки, направления луча и бокового перемещения сочетаются с небольшим движением плеча пациента и могут помочь преодолеть эту проблему.

Установка надостной мышцы в этом положении называется отпечатком. Ее размер составляет примерно 2 см медиально-латерально. Его следует тщательно осмотреть спереди назад, чтобы убедиться, что визуализирован весь отпечаток. Особое внимание следует уделить медиальному краю суставной поверхности, где могут начаться разрывы. Эти разрывы иногда называют разрывами по краю. Корональное изображение лучше всего подходит для изучения латерального края надостной мышцы, но плохо демонстрирует передний край. Осевое изображение работает противоположным образом.

Суставной хрящ головки плечевой кости будет виден глубоко и медиально. Хрящ гипорефлекторный, хотя при использовании оборудования с высоким разрешением будет отмечено, что он имеет тонкую яркую отражающую поверхность. Еще глубже отмечается высокоотражающая поверхность головки плечевой кости. Субакромиальная подреберная сумка расположена поверхностно, и над ней находится дельтовидная мышца.

Положение 4 модифицировано, при котором исследуемое предплечье дополнительно отводится за спину в так называемом положении подлокотника. У некоторых пациентов положение ‘рука на кармане» лучше, чем положение «подлокотник» для визуализации патологии, и наоборот у других. У всех пациентов следует использовать оба положения руки и наблюдать за сухожилием при движении, когда рука проходит между ними. Пациенты быстро знакомятся с названиями двух положений и легко понимают, когда требуется перемещение между двумя положениями. Затем исследователь может сосредоточиться на наблюдении за сухожилием во время этого движения. Более интенсивные динамические движения также полезны для описания патологии (они будут описаны в следующем разделе).

Хотя большинство волокон надостной мышцы ориентированы в венечной плоскости, есть некоторые, которые имеют более поперечную ориентацию. Они называются вращательным тросом и, как говорят, играют важную роль в определении как местоположения, так и скорости распространения разрывов вращательной манжеты.

Субакромиальная поддельтовидная сумка перекрывает сухожилие надостной мышцы в венечной плоскости. Сама по себе это структура с низким уровнем отражения, но она окружена отражающим жиром и соединительной тканью. Бурсу следует исследовать сбоку, перемещая зонд вокруг большого бугра и в верхнюю часть руки. У сидящего пациента небольшое количество жидкости скапливается в этих зависимых областях. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не оказывать слишком сильного давления датчиком и не недооценивать размер или наличие бурсальной жидкости. Сумка также должна быть прослежена медиально до латерального края акромия (сзади) или до икроножной кости (спереди). На коронарном снимке связка будет визуализирована в поперечном сечении в виде яркой структуры овальной формы толщиной 1-2 мм. Если возникает трудность с его идентификацией, иногда помогает сначала определить местоположение по длинной оси, а затем повернуть зонд, чтобы увидеть его по короткой оси. Чтобы локализовать его в продольном направлении, поместите медиальный конец зонда над отражающей поверхностью клювовидной кости и удерживайте зонд в осевой плоскости. Затем поверните латеральный конец зонда вверх, сохраняя неподвижным медиальный конец. Когда боковой конец достигает акромия, становится видна тонкая линейная, с высокой отражающей способностью, полосатая структура, представляющая собой CAL. Удерживая связку в центре изображения и вращая зонд, можно увидеть связку в поперечном сечении. После того, как внешний вид в этой плоскости будет распознан несколько раз, его будет легче определить на обычном изображении коронарной артерии без необходимости проходить этот процесс локализации. Это точка, в которой будет предпринята попытка сгущения бурсальной области, когда пациент отведет руку. Более подробно это обсуждается в разделе, посвященном динамическому исследованию плеча ( рис. 1.11 ).

Рисунок 1.11

Оценивается субакромиальная поддельтовидная сумка с низким уровнем сигнала, расположенная рядом с коракоакромиальной связкой. Отмечается толщина в покое и при отведении руки. У пациентов с ущемлением может быть продемонстрировано сгущение бурсальной области, хотя это не всегда связано с симптомами. Принципиальная схема демонстрирует расположение и внешний вид бурсального сгустка с утолщением боковой части бурсы и истончением нижней и медиальной коракоакромиальной связки.

Стандартное положение 5: Подостное сухожилие и Малая Задняя мышца

Цели визуализации

• 1.

Определить сухожилие при длительном доступе от мышечно-сухожильного соединения.

• 2.

Обратите внимание на нижележащие заднюю губу и плечевой сустав.

• 3.

Найдите спиногленоидную выемку и сосудисто-нервный пучок.

Техника

Подостная кость, как следует из названия, поднимается с тыльной стороны лопатки ниже ее ости и входит в фасетку большого бугра кзади от вставки для надостной кости. Чтобы исследовать его по продольной оси, пациента просят положить руку поперек передней части грудной клетки, вращая головку плечевой кости внутрь и удлиняя подостную мышцу. Зонд помещается в аксиальной плоскости так, чтобы его медиальный край был немного ниже латерального, чтобы выровняться вдоль сухожилия. По внешнему виду сухожилие очень похоже на надостное, хотя, как правило, меньшего размера (переднее по сравнению с задним) ( рис. 1.12 ). Его взаимоотношения аналогичны с глубокой головкой плечевой кости и поверхностной дельтовидной мышцей. Сухожилие следует проследить медиально, где оно переходит в центральное сухожилие подостной мышцы. Следует тщательно осмотреть сухожильно-мышечное соединение, поскольку травмы могут возникнуть в этом месте, а не в месте введения. Сухожилие также проходит по тыльной стороне плечево-суставной кости, где у худых пациентов легко можно определить заднюю губу. Также видна задняя часть сустава, и это хорошее место для обнаружения выпота из сустава ( рис. 1.13 ). Здесь следует искать повреждения хряща и краевые остеофиты. Спиногленоидная выемка расположена медиальнее задней надбровной дуги и края суставной кости. Это костное углубление с хорошо закругленными краями, которое содержит отражающий жир и надлопаточный сосудисто-нервный пучок. Наиболее распространенной патологией, выявленной в этом месте, является киста ганглия, возникающая в задней части верхней губы, которая может расширяться в пределах ямки, сдавливать нерв, а также вызывать атрофию подостной мышцы. Повышенная эхот-структура брюшной мышцы является признаком атрофии подостной мышцы, которая чаще всего является осложнением метательных видов спорта.

Рисунок 1.12

При отведении руки и вращении ее внутрь сухожилие подостной мышцы распространяется довольно далеко вбок. По внешнему виду оно похоже на сухожилие надостной мышцы, хотя обычно тоньше.

Рисунок 1.13

Спиногленоидная выемка расположена на задне-верхней поверхности лопатки. Его локализуют, перемещая зонд немного медиальнее и выше положения, используемого для локализации подостного сухожилия. Идентифицированы плечевой сустав и суставная губа (заднезадняя часть).

Удерживая его в аксиальной плоскости, зонд перемещают снизу, чтобы перекрыть малое сухожилие. Это сухожилие имеет сходство с подостным, и у некоторых пациентов его бывает трудно отделить от него. Одна особенность, которая может помочь, заключается в том, что глубокая часть малого таза — это кость, тогда как структура глубже подостной мышцы — суставной хрящ. Мышечно-сухожильное соединение находится в аналогичном месте или, возможно, немного латеральнее, чем подостная кость.

Четырехугольное пространство можно определить чуть ниже малого сухожилия. Огибающая плечевая артерия выделяется в этом месте и может быть использована в качестве маркера подмышечного нерва. Затем зонд поворачивают на 90°, чтобы продемонстрировать подостную мышцу и малую мышцу по короткой оси ( рис. 1.14 ).

Рисунок 1.14

На короткой оси малая большая мышца идентифицируется на нижней стороне подостного сухожилия, хотя иногда ее бывает трудно отличить от него. Она имеет несколько более округлый контур, чем подостная мышца.

Стандартное положение 6: Надостная мышца и акромиально-ключичный сустав

Цели визуализации

• 1.

Определите надостную мышцу живота.

• 2.

Сравните эхот-текстуру с трапециевидной мышцей.

• 3.

Осмотрите акромиально-ключичный сустав на предмет структуры и болезненности.

Техника

Конечное положение при обследовании также заднее. После завершения обследования малого таза в сагиттальной плоскости зонд еще раз поворачивают в аксиальную плоскость и перемещают кверху, проходя над острой частью лопатки в область брюшка надостной мышцы. Это особенно важно для пациентов с разрывами вращательной манжеты, поскольку здесь может быть обнаружена связанная с этим мышечная атрофия ( рис. 1.15 ). Объем и отражательная способность мышцы сравниваются с вышележащей трапециевидной мышцей. Легкость и четкость, с которой визуализируется центральное сухожилие, также полезна; увеличивающаяся жировая атрофия поглощает ультразвуковой луч и размывает края центрального сухожилия, из-за чего оно кажется больше, чем обычно. Границы мышцы также становятся менее четкими.

Рисунок 1.15

Выраженность центрального сухожилия надостной мышцы в пределах брюшка надостной мышцы используется для оценки наличия атрофии надостной мышцы. Потеря четкости или повышенная отражательная способность вокруг сухожилия, представляющая собой замещение жировой ткани, является признаком атрофии.

После оценки мышцы как в длинной, так и в короткой осях ( рис. 1.16 ) зонд перемещают вбок, чтобы он лежал над акромиально-ключичным суставом. Определить местонахождение сустава легко, проводя зондом вдоль ключицы до тех пор, пока не обнаружится сустав ( рис. 1.17 ). В норме края сустава гладкие, хотя капсула часто немного выпирает вверх. Края сустава оцениваются на наличие остеофитов и эрозий, а саму полость сустава следует осмотреть для выявления выпота и синовита. Более важным, чем аномальная морфология сустава, является легкое надавливание ультразвуковым зондом на сустав, которое может воспроизвести симптомы, связанные с суставом, если они возникнут. Акромиально-ключичный сустав также исследуется динамически. Пациента просят переместить руку из положения, лежащего поперек грудной клетки, к ипсилатеральному колену, затем обратно к контралатеральному плечу. Этот цикл повторяется, и отмечается относительное движение боковой поверхности ключицы по отношению к акрому. При нормальных обстоятельствах две кости будут слегка приближаться друг к другу, хотя могут наблюдаться некоторые движения сверху / снизу. При наличии подвывиха боковой конец ключицы отклоняется вверх, и происходит ненормальное движение капсулы и синовиального содержимого.

Рисунок 1.16

Основную отражательную способность надостной мышцы также можно оценить по короткой оси. Мышца обычно должна заполнять дугу между позвоночником и верхней границей тела лопатки.

Рисунок 1.17

Акромиально-ключичный сустав расположен по длинной оси на верхней стороне плеча. Верхняя клювовидно-ключичная связка располагается сверху, разграничивая верхнюю часть суставной щели. Дельтовидная связка прикрепляется к боковой поверхности акромиона.

Динамическая оценка плеча

Динамическая оценка плеча чаще всего используется для выявления субакромиального ущемления поддельтовидной бурсы; однако существует ряд других полезных динамических методов, которые могут быть применены для выявления разрывов манжеты, включая движение пациента, зонда, жидкости и использование бурсографии, а также динамические маневры для оценки нестабильности плечевого сустава.

Динамическая оценка разрывов манжеты

Во время обычного обследования следует исследовать надостную кость в нескольких различных положениях, как было описано ранее. С помощью подсказки пациент может эффективно перемещаться между оптимальными положениями, и во время этого движения можно наблюдать за сухожилием. Изменения натяжения тканей при расхождении волокон могут помочь в диагностике разрывов манжеты, и особенно при перемещении границ раздела тканей. Если обнаружена аномалия в области этого сопряжения, ее поведение при движении может помочь в дифференциальной диагностике. Могут наблюдаться изменения размеров бурсальной области, и движение между плоскостями надостной мышцы и субакромиальной подреберной сумки особенно полезно для дифференциации частичных разрывов поверхности бурсальной области от участков утолщения бурсальной области. Если патологическая ткань движется синхронно с сухожилием надостной мышцы, это частичный разрыв. Если сухожилие движется независимо от ткани, то аномалия, вероятно, представляет собой область утолщения бурсальной кости.

Помимо использования движений пациента, сжимаемость подлежащих тканей можно оценить с помощью сонопальпации. Ультразвуковая пальпация относится к циклическому сжатию и ослаблению давления зонда при наблюдении за поведением подлежащих тканей. Нормальные и минимально пораженные ткани плохо поддаются сжатию. Волокна реагируют синхронно, при этом сохраняется непрерывность. На более поздних стадиях тендинопатии сухожилие становится все более сжимаемым, а поведение нижележащего волокна становится более ненормальным. Структурная целостность плохо сохраняется при сжатии.

Если в сумке присутствует жидкость, ее можно использовать динамически, чтобы помочь дифференцировать разрывы манжеты. Бурсальную жидкость, находящуюся в зависимом положении, можно массировать в более удобном месте на верхней стороне сухожилия с боковой компрессией на внешней стороне плеча пациента. Пациента можно расположить даже в положении лежа, хотя это редко бывает необходимо. Движение жидкости в сочетании с сонопальпацией и движениями пациента может либо заполнить ранее нераспознанный разрыв, либо продемонстрировать, что кажущийся частичный разрыв на самом деле полный, демонстрируя жидкостное соединение между сумкой и суставом.

В дополнение к жидкости, которая уже присутствует внутри бурсы, если пациенту делают диагностическую или терапевтическую инъекцию в бурсу, введенная жидкость может быть использована для выявления более тонкой патологии, особенно поверхности бурсы. Полезно повторно исследовать оболочку сухожилия бицепса, когда в сумку вводятся дисперсные кортикостероиды. Если отражающий стероид обнаружен в плечевом суставе или оболочке сухожилия двуглавой мышцы, подтверждается разрыв на всю толщину.

Динамическая оценка повреждения бурсальной кости

Как было описано выше, можно оценить толщину субакромиальной поддельтовидной сумки, поскольку она покрывает надостную кость и другие сухожилия. Метод определения местоположения КАЛ также уже был описан. После определения местоположения этих основных структур руку пациента можно осторожно отводить, согнув локоть на уровне запястья, и отмечать любые изменения в конфигурации сумки в том месте, где она прилегает к икре. Типичные результаты включают увеличение толщины сумки, когда она пытается пройти под бедром. Иногда утолщения бывает достаточно, чтобы предотвратить дальнейшее отведение, или после первоначального сопротивления сумка может пройти под связкой со слышимым и ощутимым щелчком. Наиболее важным результатом во время этих манипуляций является реакция пациента. Сгибание бурсальной области без боли имеет сомнительное значение, но боль без сгибания является важным клиническим открытием. Несмотря на эту неспецифичность, этот маневр может быть полезным дополнением к обычному обследованию, особенно при наличии неясных симптомов. Те же результаты могут быть получены и при соприкосновении сумки с акромом кости; однако чаще оценивается соприкосновение с CAL.

Подвывих сустава

Подвывих плечевого сустава трудно оценить с помощью ультразвука, но был описан ряд методов. Обследование обычно проводится с заднего доступа. Первоначально зонд помещается в поперечной плоскости так, чтобы рука располагалась поперек передней поверхности грудной клетки в том же положении, которое используется для оценки подостной мышцы. Определяется глубокая задняя выемка сустава и отмечается взаимосвязь круглой головки плечевой кости и заднего края суставной косточки. Пациента просят отвести руку назад в положение позднего отведения. Когда головка плечевой кости поворачивается наружу, анализируется ее влияние на заднешейную губу, поскольку может быть выявлен заднешейной удар. Маневр завершается тем, что пациента просят имитировать движение броска вперед. Следует отметить любую потерю конгруэнтности между головкой плечевой кости и суставной косточкой. Как и при выполнении любого другого динамического маневра, полезно пройти несколько практических циклов с пациентом, поскольку для сохранения в поле зрения соответствующих структур требуется некоторое перемещение зонда. В физиологических условиях трудно поддерживать визуализацию плечево-суставной кости, а сила и диапазон движений при моделируемом броске составляют лишь малую часть от обычного динамического броска. Следовательно, вполне вероятно, что этот метод дает значительный ложноотрицательный результат.

Подвывих акромиально-ключичного сустава оценить проще. Пациент начинает с того, что кладет руку на ипсилатеральное колено, затем перемещает ее на контралатеральное плечо и обратно. В нормальных условиях наблюдается некоторое приближение акромия к латеральному концу ключицы. Значительное движение снизу–вверх не обнаруживается, если нет слабости связок. При движении сустава может выделяться синовиальная ткань и жидкость. У некоторых пациентов с большим количеством жидкости в субакромиальной поддельтовидной сумке, часто в сочетании с массивным разрывом вращательной манжеты, может существовать сообщение между сумкой и суставом. При таких обстоятельствах значительное количество жидкости может проходить через сустав и выходить на его верхнюю поверхность, заполняя большую синовиальную кисту. Это называется феноменом гейзера.

Плечо 3: За вращающей манжетой

Краткое описание главы

• ЗАБОЛЕВАНИЕ КОСТЕЙ ВОКРУГ ПЛЕЧА
  • Костная неровность в головке плечевой кости
  • Перелом большей бугристости
  • Поражения надостной кости
  • Поражение Хилла–Сакса
  • Задне-верхний удар
• НАДБРОВНАЯ ГУБА И ПЛЕЧЕВО-СУСТАВНЫЕ СВЯЗКИ
  • Верхняя губа
  • Плечевые связки
• ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ
  • Выпот
  • Подвывих
• АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНЫЙ СУСТАВ
  • Эрозивная атропатия
  • Подвывих / вывих
  • Удар с высокой дугой
  • Феномен гейзера
• ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНЫЙ СУСТАВ
• СДАВЛЕНИЕ НЕРВОВ И СИНДРОМЫ
  • Плечевое сплетение
  • Длинные грудные и торакодорсальные нервы
  • Надлопаточный нерв / Спиногленоидная выемка / Атрофия подостной мышцы
  • Синдром подмышечного нерва / Четырехстороннего пространства

Заболевание костей вокруг плеча

Костная неровность в головке плечевой кости

При проведении ультразвукового исследования вращательной манжеты можно обнаружить множество костных аномалий. Некоторые из них являются распространенными травматическими повреждениями, включая переломы большого бугра и поражения Хилла–Сакса, другие изучены менее хорошо. Расположение поражения на головке плечевой кости иногда может быть ключом к разгадке основной причины.

Дефект кости в передней части головки плечевой кости может быть вызван обратным поражением Хилла–Сакса. Они возникают в результате удара головки плечевой кости о переднюю суставную кость во время заднего вывиха. Костная неровность также может быть обнаружена в головке плечевой кости глубоко до подлопаточного сухожилия. Иногда это называют рубцовым поражением. Хотя причина неизвестна, она часто встречается у бессимптомных людей и, следовательно, обычно не считается клинически значимой. Она часто локализуется не в месте прикрепления сухожилия, а медиальнее его.

Более латерально костная неровность обычно встречается вокруг желобка сухожилия бицепса. Вероятно, это следствие энтезопатии и чаще всего наблюдается в сочетании с хроническим заболеванием вращательной манжеты. В некоторых случаях степень костной аномалии может быть настолько выраженной, что сама борозда сужается и сдавливает сухожилие двуглавой мышцы, что приводит к тендинопатии и разрыву двуглавой мышцы.

Перелом большей бугристости

Переломы большей бугристости легче обнаружить с помощью ультразвука, чем обычные пленки ( рис. 4.1 ). Они являются частой причиной постоянной боли в плече после падения на вытянутую руку, когда обычные пленки считались нормой. Эти отрывные переломы могут включать в себя надостное вживление в большую бугристость или, реже, подлопаточное вживление в меньшую бугристость. УЗИ демонстрирует разрыв коры головного мозга, связанный с очаговой болезненностью. Степень смещения может быть оценена с достаточной надежностью, хотя и не так точно, как при компьютерной томографии. Обычно это смещение составляет от 1 до 8 мм, при этом большие смещения более значительны, поскольку они могут ускорить или усилить субакромиальный удар. Также полезно указать долю надостного выступа, который прикреплен к фрагменту перелома.

Рисунок 4.1

Корональное изображение плеча, показывающее небольшое углубление в коре большого бугра, соответствующее перелому. Ультразвук ( A ) более чувствителен, чем обычная рентгенография ( B ), Компьютерная томография подтверждает диагноз перелома большого бугра.

Поражения надостной кости

При надостном введении нередко выявляется костная неровность. Причина с уверенностью неизвестна. Это может начаться с тракционной энтезопатии, но вторичное попадание жидкости может увеличить костный дефект, который у некоторых пациентов может стать довольно большим. Наличие костной правильности не всегда указывает на разрыв надостной мышцы; однако, за исключением острых разрывов, необычно столкнуться со значительным поражением надостной мышцы, когда подлежащая кость полностью нормальная.

Поражение Хилла–Сакса

Костные аномалии на задней поверхности головки плечевой кости могут быть вызваны предшествующим передним вывихом. Типичное поражение Хилла–Сакса возникает из-за прижатия заднебоковой части головки плечевой кости к переднему краю суставной кости ( рис. 4.2 ). В дополнение к выявлению, следует оценить размер дефекта и, в частности, существует ли вероятность его фиксации к заднему краю суставной кости при внешней ротации. Большие повреждения могут повлиять на решение о хирургическом вмешательстве. Измерение расстояния между костными краями и глубиной поражения может быть легко выполнено во время обычного ультразвукового исследования. Также полезно оценить положение очага поражения Хилла–Сакса относительно заднего края суставной кости во время внешней ротации, хотя пациенты с рецидивирующим вывихом могут испытывать опасения во время выполнения маневра. Это делается для определения возможности повторного вправления при физиологических углах внешней ротации. При больших повреждениях и там, где есть вероятность вовлечения, во время операции может быть выполнено дополнительное подтяжение передней капсулы.

Рисунок 4.2

Аксиальный снимок задней части плеча. В головке плечевой кости имеется большой дефект Хилла–Сакса (*). После обнаружения этого повреждения следует провести динамическую оценку, чтобы определить, переходит ли дефект в заднюю суставную кость. Также можно сообщить размеры повреждения, чтобы помочь принять решение о хирургическом вмешательстве.

Вращающую манжету следует также обследовать у пациентов с вывихами плеча, поскольку до трети из них могут быть связаны с разрывами манжеты. Частота разрывов у пациентов с первым вывихом выше, чем при повторных вывихах. У женщин разрыв вращательной манжеты чаще, чем у мужчин, возникает после вывиха.

Задне-верхний удар

Менее распространенной причиной заднебокового повреждения кости является задне-верхний удар. Именно здесь задняя сторона головки плечевой кости может соприкасаться с задней верхней губой. Чаще всего это наблюдается в метательных видах спорта, но также может происходить в теннисе во время подачи. Существует определенная роль использования ультразвука у пациентов с заднешейным ущемлением, хотя признано, что полная оценка суставной губы невозможна у многих пациентов. Положение головки плечевой кости и края суставной впадины можно оценить во время моделирования броска. Костная неровность головки плечевой кости, которая соприкасается с суставной косточкой во время фазы сгибания, указывает на задне-верхний удар. Сосудистые каналы также могут вызывать костные нарушения, и они, как правило, довольно мелкие и расположены в другом месте. Повреждения верхней губы обсуждаются в следующем разделе.

Надбровная губа и плечево-суставные связки

Верхняя губа

Многие части суставной губы поддаются ультразвуковому исследованию; однако некоторые из наиболее важных, а именно верхняя губа, нет. Достигнут определенный прогресс в ультразвуковой диагностике заболеваний передней губы и заднешейного ущемления. У худощавых пациентов задняя и задне-верхняя суставные губы могут быть умеренно хорошо видны. Это яркая структура треугольной формы, с внешним видом, типичным для фиброзно-хрящевой ткани. У более крупных пациентов сложнее надежно оценить заднюю губу, и, как и в случае с мениском колена и вертлужной впадиной, трудно точно исключить разрывы. По сравнению с артроскопией ультразвук хорошо помогает отличить нормальную лабру от аномальной (разрыв или дегенерация) в этом месте; однако его истинное клиническое значение еще предстоит установить.

Суставная губа склонна к образованию паралабральной кисты, аналогичной мениску колена и вертлужной губе. Кисты, как правило, заполнены жидкостью, в значительной степени безэховые, с рассеянными светлыми очагами. Наиболее узнаваемым местом является место, начинающееся от задне-верхней губы, но также описаны и другие места, в том числе между дельтовидной мышцей и подлопаточным сухожилием, между дельтовидной мышцей и сухожилием двуглавой мышцы и ниже коракоакромиальной связки. Кисты, возникающие из задне-верхней губы, чаще всего проходят медиально вдоль дорсального выступа суставной кости в спиногленоидную выемку. Здесь они расширяются и могут сдавливать надлопаточный нерв внутри выемки, приводя к атрофии преимущественно подостных, а иногда и надостных мышц. Пациенты жалуются на боль и слабость, которые могут улучшиться после аспирации кисты. Наиболее частой причиной подостной атрофии является хроническое вытяжение нерва при отсутствии кисты.

Плечевые связки

Капсула плечевого сустава укреплена в нескольких местах кпереди за счет уплотнений, образующих плечевые связки. Когда сустав растянут, можно распознать плечевые связки как области, где капсула остается незадвинутой из-за выпота, поскольку жидкость преимущественно проходит между ними. Плечевые связки приобретают важное значение в нескольких клинических ситуациях. Верхнюю плечевую связку можно визуализировать как часть вращательного промежутка, образующего его нижнемедиальный край, глубоко до сухожилия двуглавой мышцы, когда оно входит в желобок. Оно может быть разорвано в результате разрыва ротаторного промежутка или воспалиться у пациентов со спаечным капсулитом (замороженное плечо). У пациентов с передним вывихом могут быть повреждены средняя и нижняя плечевые связки. Передний край нижней плечевой связки является наиболее важным, поскольку он прикрепляется к передне-нижнему суставному суставу. Эту область можно исследовать с помощью ультразвука; однако обычно это считается менее эффективным средством оценки состояния передней губы, чем МРТ или МР-артрография. Задняя часть нижней плечевой связки важна у пациентов с внутренней нестабильностью. Капсулит в этой области приводит к уменьшению внутреннего вращения (феномен ПОЯСА), что приводит к нарушению суставно-плечевого контакта, что, в свою очередь, предрасполагает к разрывам верхней и заднешейной губ. Достоверные результаты ультразвукового исследования капсулита задней конечности нижней плечевой связки не описаны.

Плечевой сустав

Выпот

Пространство плечевого сустава (GHJ) оценивается в нескольких отдельных областях. Наилучший обзор GHJ получается сзади, когда зонд находится в осевом положении. Можно идентифицировать края сустава, головку плечевой кости, суставную кость и заднюю капсулу с задней верхней губой внутри. Выпот проявляется в виде выпуклости в задней капсуле. Как и в случае с другими суставами, следует оценить наличие простого или сложного выпота ( рис. 4.3 ). Сложная инфузия указывает на инфекцию или кровотечение. Наличие доплеровского сигнала указывает на связанный синовит.

Рисунок 4.3

Аксиальный снимок задней части плеча. Обратите внимание на отражения в выпоте. Чаще всего это указывает на кровотечение или септический артрит.

Спереди оболочка сухожилия двуглавой мышцы представляет собой переднее продолжение суставного отделения. Жидкость в этом месте может указывать либо на локальный тендовагинит двуглавой мышцы, либо на более общее заболевание самого сустава. Сравнение оболочки сухожилия бицепса и других областей, где можно визуализировать GHJ, полезно для этой дифференцировки. Выраженная допплерографическая активность внутри манжеты, без активного синовита в других местах, где можно увидеть GHJ, с большей вероятностью отражает локальное заболевание бицепса. Другой областью является подмышечная впадина, которую определяют, прослеживая медиальную сторону стержня плечевой кости проксимально до тех пор, пока не встретится капсула сустава. Можно проследить капсулу до ее суставного прикрепления и оценить жидкость с утолщением синовиальной оболочки в подмышечной впадине. Эту часть сустава легче всего визуализировать при поднятой руке; однако в таком положении может сдавливаться содержимое подмышечной впадины.

Переднюю часть сустава труднее всего визуализировать из-за его глубокого расположения; однако подлопаточная впадина расположена между шейкой лопатки и подлопаточным сухожилием. Это связано с GHJ. Следует соблюдать осторожность, чтобы не ошибочно диагностировать жидкость и синовиальное утолщение в этой области как аномалию субакромиальной подреберной сумки.

Подвывих

Помимо определения наличия выпота из сустава, также можно оценить положение GHJ. Относительное положение заднего края головки плечевой кости и заднего края суставной косточки может быть использовано для определения наличия переднего или заднего подвывиха. Для демонстрации аномалии используется сравнение с контралатеральным плечом. Относительные положения оцениваются как в статической, так и в динамической фазах имитируемого броска, чтобы продемонстрировать динамическую нестабильность.

Ультразвук не является полезным методом для комплексной оценки суставного хряща плечевой кости.

Акромиально-ключичный сустав

Акромиально-ключичный сустав лучше всего исследовать с верхней стороны, когда зонд находится в венечной плоскости. В норме ключица находится немного выше акромиона, а края сустава гладкие. Верхняя акромиально-ключичная связка видна как тонкая эхогенная полоса венечно ориентированных коллагеновых пучков. Оно простирается от дистального сантиметра верхней поверхностной поверхности дистальной части ключицы до акромиона. Оно имеет плоскую или слегка выпуклую поверхностную поверхность. Иногда можно увидеть выемку или трещину, проходящую по поверхности акромиона из-за os acromiale, нарушения нормального сращения вторичной оссификации, которое может предрасполагать к субакромиальному ущемлению.

Посттравматический акроостеолиз — необычное последствие повреждения акромиально-ключичного сустава, патогенез которого до конца не изучен. При ультразвуковом исследовании отмечается выраженная неровность дистального отдела ключицы с сопутствующим синовитом сустава. Изменения следует дифференцировать от таких состояний, как первичная воспалительная артропатия или остеомиелит.

Эрозивная атропатия

Акромиально-ключичный сустав нередко поражается при ревматоидном артрите, псориатической артропатии и других воспалительных артропатиях, а также при септическом артрите. Во всех этих состояниях следует искать синовит с активной допплерографией и эрозию. Эти признаки также наблюдаются при инфекции сустава, когда аспирация под контролем ультразвука может улучшить результаты диагностики.

Подвывих / вывих

Подвывих акромиально-ключичного сустава возникает из-за разрыва поверхностных и глубоких акромиально-ключичных связок. Степень подвывиха и его степень зависят от степени поражения клювовидно-ключичных связок. Если эти связки также разорваны, возникает откровенный вывих. Клювовидно-ключичные связки может быть трудно визуализировать полностью, поскольку они проходят глубоко до их введения в плоскость, наклоненную к зонду. Описанный метод заключается в том, чтобы сначала локализовать костный выступ клювовидного отростка медиальнее головки плечевой кости в поперечной плоскости. Затем зонд поворачивают в сагиттальной плоскости так, чтобы была видна округлая костная поверхность клювовидной кости (внизу) и ключицы (вверху). В этой плоскости клювовидно-ключичная связка видна как эхогенная вертикальная или косая полоса.

При подвывихах и вывихах акромиально-ключичного отдела увеличивается расстояние между дистальным концом ключицы и акромионом. Сравнение с неповрежденной контралатеральной стороной помогает оценить степень подвывиха, который можно классифицировать по Тосси. При повреждениях Tossy 1 может не наблюдаться разницы в положении из стороны в сторону в состоянии покоя, а аномальные движения сустава становятся очевидными только при нагрузочном тестировании. Нормальная ширина сустава составляет 5-6 мм, он симметричен. Суставная щель более 1 см или более 50% бессимптомной стороны указывает на поражение 2-й степени, более 2 см — 3-й степени. При травмах Tossy 3 сустав может расширяться в 5 раз по сравнению с неповрежденной стороной.

Статическое обследование дополняется динамической оценкой. Пациент перемещает руку с пораженной стороны из положения на ипсилатеральном колене в положение на контралатеральном плече. Повторяющиеся движения с расположением зонда на верхней стороне сустава демонстрируют подвывих. При разрыве акромиально-ключичных связок происходит движение дистального конца ключицы вверх ( рис. 4.4 ). При более серьезных вывихах также могут возникать разрывы дельтовидной и трапециевидной мышц с продавливанием ключицы пуговицей через мышцу. Повышенное давление датчика в этот момент обычно воспроизводит характерную боль пациента.

Рисунок 4.4

Коронарное изображение акромиально-ключичного сустава. Имеется небольшой подвывих сустава, при этом ключица расположена немного выше акромиона. При наличии даже небольших степеней подвывиха становится возможным использование коронарного подхода для направленной инъекции в сустав.

Удар с высокой дугой

Высокодуговой удар — это удар, который происходит при отведении более чем на 90 °. Дегенерация акромиально-ключичного сустава является частой причиной, и боль обычно локализуется в области над самим суставом. При дегенеративном заболевании сустава могут быть обнаружены синовиальный выпот, образование остеофитов и эрозий, хотя эти признаки не всегда связаны с симптомами. Высокодуговой удар, вероятно, вызван проникновением нижних остеофитов в сумку и надостное сухожилие. Эрозии в акромиально-ключичном суставе чаще возникают из-за хронической травмы, чем воспаления.

Феномен гейзера

У пациентов с прогрессирующим остеоартрозом акромиально-ключичного сустава, связанным с разрывом манжеты и выпотом из большого сустава, жидкость может проходить из GHJ в субакромиальную поддельтовидную сумку, а оттуда в акромиально-ключичный сустав, вызывая прогрессирующее выпячивание верхней капсулы сустава ( рис. 4.5 ). Если его произнести, это может привести к образованию большой синовиальной кисты, распространяющейся в надключичную ямку. Это расширение вверх называется феноменом гейзера и может быть ошибочно истолковано как твердая масса.

Рисунок 4.5

Изображение коронарной артерии, расположенной над акромиально-ключичным суставом. Смешанная киста среднего размера, преимущественно малосигнальная, простирается с верхней стороны сустава (*). Такие кисты наиболее распространены при надостном разрыве, когда жидкость выходит из ПЖ через дефект в сумку и через акромиально-ключичный сустав в вышележащую кисту. Этот отток жидкости иногда называют феноменом гейзера.

Грудино-ключичный сустав

Наиболее распространенное проявление остеоартрита грудино-ключичного сустава — безболезненная твердая опухоль. Образование образовано остеофитом, фиброзным паннусом и частичным подвывихом. Аксиальная визуализация отличает эту распространенную причину от менее распространенных причин, таких как инфекция или истинное образование. Грудино-ключичные суставы являются синовиальными и, как таковые, могут быть вовлечены в системные заболевания синовиальной системы, такие как ревматоидный артрит. Боль, вызванную грудино-ключичной артропатией, иногда называют третичным поражением.

Для исследования сустава зонд вводится косо поперек грудино-ключичного сустава и вдоль линии ключицы с переднего доступа. Пораженный сустав можно сравнить с неповрежденной стороной. Верхний и передний подвывих — обычная картина. У пациентов с острой травмой вывих грудино-ключичного сустава может быть как передним, так и задним. Задний вывих более значителен, поскольку он предрасполагает к повреждению сосудов.

Сдавление нервов и синдромы

Плечевое сплетение

Плечевое сплетение включает в себя корешки уровней C5 / C6 / C7 / C8 и T1. Они проходят между передней и средней мышцами, прежде чем пройти под ключицей и малой грудной мышцей, достигая плеча. Самый простой способ идентифицировать корни плечевого сплетения — найти три выровненных корешка между передней и средней волосковой костями. От латеральной к медиальной области это C5, C6 и C7. C8 и T1 расположены ниже, поскольку выходят из отверстия. Корешки C8 и T1 образуют нижнюю часть туловища. Шейный уровень C7 также можно распознать по наличию одиночного (заднего), а не двойного (переднего и заднего) бугорка на поперечном отростке. Корешок C7 возникает над телом позвонка C7.

Плечевое сплетение может быть повреждено в результате травмы, прямой или косвенной. Непрямая компрессия в направлении отведения руки в ключичном суставе называется синдромом выхода из грудного отдела и особенно распространена при наличии шейных ребер или дополнительных бандажей. Компрессия также может возникать из-за соседнего новообразования или гематомы. Корни плечевого сплетения также могут быть оторваны при травмах высокой энергии, особенно при дорожно-транспортных происшествиях и особенно при падениях с мотоциклов. Посттравматическое кровотечение и менингоцеле обнаруживаются вблизи того места, где корень выходит из цервикального канала. После проникающих ранений можно увидеть разделение стволов, отделов или тяжей плечевого сплетения.

Плечевой неврит обычно поражает нервные корешки С5 / 6, приводя к отеку и атрофии надостной и подостной мышцы (синдром Парсонажа–Тернера). Этиология неизвестна, но поражение, как правило, временное, и выздоровление проходит нормально.

Длинные грудные и торакодорсальные нервы

Длинный грудной нерв может располагаться кпереди от латерального края лопатки по срединно-подмышечной линии. Он обслуживает переднюю зубчатую мышцу, над которой он лежит. Оно может сопровождаться небольшим сосудом, и в этом случае допплерография может помочь определить местонахождение нерва. Есть еще один нерв, который расположен более кзади: это грудодорзальный нерв.

Надлопаточный нерв / Спиногленоидная выемка / Атрофия подостной мышцы

Атрофия подостной мышцы может возникнуть после разрыва, но чаще наблюдается как следствие денервационного повреждения. Задействованный нерв — это надлопаточный нерв, который выходит из С5 и С6, верхнего ствола плечевого сплетения. Нерв входит в надостную ямку через спиногленовидную выемку, ниже верхней поперечной лопаточной связки. Сдавление нерва может быть результатом массового поражения, но чаще всего является следствием хронического повторяющегося вытяжения под соединительной связкой. Виды спорта, занимающиеся метанием, особенно подвержены этому заболеванию, и изолированная подостная атрофия является общепризнанным заболеванием во многих видах спорта, занимающихся метанием. Наиболее распространенным массовым поражением, вызывающим компрессию, является ганглиозная киста, возникающая из-за разрыва прилегающей задне-верхней суставной губы ( рис. 4.6 ). Они видны в сочетании с задне-верхним смещением плеча ( рис. 4.7 ). Ганглий проходит медиально через узкую шейку, пока не достигнет спиногленовидной выемки, где он расширяется, сдавливая соседний нерв. Ганглий также может проходить через выемку, и может возникнуть атрофия надостной мышцы.

Рисунок 4.6

Аксиальный снимок задней части плеча. Удлиненная киста (*) простирается от задне-верхней губы и проходит медиально, расширяясь в спиногленовидной выемке. Обратите внимание на диффузное повышение отражательной способности в подостной мышце, указывающее на атрофию, вторичную по отношению к сдавливанию надлопаточного нерва.

Рисунок 4.7

МРТ-изображение с осевым Т2-взвешиванием. Видна тонкошеечная киста, простирающаяся медиально от задне-верхней губы. Основная часть кисты расширена в спиногленовидной выемке. Присутствует атрофия подостной мышцы; сравните внутреннюю структуру МРТ с вышележащей дельтовидной мышцей.

Синдром подмышечного нерва / Четырехстороннего пространства

Между большой грудной мышцей и трехглавой мышцей можно определить подмышечный нерв и сопровождающую его огибающую плечевую артерию. У многих пациентов использование низкочастотного зонда позволяет лучше визуализировать сосудисто-нервный пучок. Сначала проводится поиск артерии с помощью доплера для обнаружения сопутствующего сосуда. Считается, что сдавление артерии с уменьшением кровотока при наружном повороте пациента является признаком ущемления четырехстороннего пространства и может указывать на поражение внутри пространства. Диапазон нормального кровотока широк; однако потеря кровотока также может быть выявлена у лиц с бессимптомным течением.

Ущемление подмышечного нерва в четырехстороннем пространстве приводит к атрофии либо дельтовидной, либо малой большой мышцы, либо обеих, в зависимости от локализации сдавливания и пораженной ветви. Причины включают нижний вывих головки плечевой кости, массовые поражения или, подобно подостной атрофии, у многих пациентов нет явного поражения, сдавливающего нерв. В таких случаях считается, что хроническое вытяжение в ограниченном пространстве лежит в основе мышечной атрофии. Основными причинами являются повреждение шейки матки и сиринкс.

Заболевания локтевого сустава: Передние

Краткое описание главы

• Введение
• ТЕНДИНОПАТИЯ БИЦЕПСА
• РАЗРЫВ БИЦЕПСА
• КУБИТАЛЬНЫЙ БУРСИТ

Введение

Основными структурами, представляющими интерес в передней части локтевого сустава, являются двуглавая мышца и сухожилия плечевой кости. Сухожилия двуглавой мышцы образуются из двух мышечных оболочек, и каждое из них располагается близко друг к другу на лучевой бугристости. Две головки мышц можно легко отличить друг от друга, но сухожилия сгруппированы близко друг к другу, хотя два компонента становятся более отдельными по мере приближения сухожилия к своему месту прикрепления.

Практический совет

Важно идентифицировать сухожилия как двуглавой, так и плечевой мышцы в локтевой ямке, поскольку, если присутствует только одно сухожилие, это означает, что другое, обычно двуглавая мышца, разорвано ( рис. 8.1 ).

Помимо разрыва, основными патологическими процессами, поражающими бицепс, являются тендинопатия, кубитальный и межкостный бурсит. Тендинопатия плечевой мышцы встречается редко.

Рисунок 8.1

Аксиальное МРТ-изображение структур переднего отдела локтевого сустава. Всегда должны быть идентифицированы два сухожилия: плечевая мышца, переходящая в локтевую кость, и двуглавая мышца, переходящая в лучевую кость. Локтевая сумка окружает сухожилие двуглавой мышцы, но не всегда визуализируется.

Тендинопатия бицепса

Тендинопатия бицепса чаще всего возникает из-за неправильного повреждения, хотя часто имеется фоновая предрасположенность. К таким состояниям относятся диабет, системная артропатия, заболевания почек и иногда употребление наркотиков. Пациент жалуется на боль в локтевом суставе и нередко на пальпируемую массу, представляющую собой сочетание увеличения сухожилия и влагалища.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Иногда преобладает масса, и у некоторых пациентов с хронической тендинопатией бицепса подозревают наличие опухоли.

На самых ранних стадиях в сухожильной оболочке скапливается жидкость и происходит утолщение синовиальной оболочки. Сухожилие изначально остается нормальным с типичным сетчатым отражающим рисунком, который лучше всего виден на аксиальных изображениях, но также и при получении хороших изображений по длинной оси ( рис. 8.2 ). В конечном итоге изменения внутренних сигналов, представляющие собой очаговую дегенерацию сухожилия, приводят к расслоению и частичным разрывам ( рис. 8.3 ). Гипертрофический рисунок более распространен, и типичным является сочетание гипертрофии сухожилия, дезорганизации волокон, жидкого растяжения сухожильной оболочки и повышенного доплеровского сигнала.

Рисунок 8.2

Изображение прикрепления бицепса к коронке с наклоном. Изображение дистального отдела бицепса может быть затруднено. Техника, используемая для получения этого изображения, описана на стр. 67.

Рисунок 8.3

Утолщенный, дезорганизованный дистальный отдел бицепса в месте соединения с лучевой костью. Внешний вид указывает на тендинопатию бицепса. В двуручной сумке немного жидкости.

Разрыв бицепса

Разрыв бицепса обычно является острым явлением, связанным с конкретной травмой или растяжением. Пациент замечает острую боль, часто со слышимым хрустом и мышечной слабостью. Быстро образуются синяки. При сгибании локтя без сопротивления выпячивается брюшко мышцы, поскольку сухожилие может свободно втягиваться. Это создает типичный «знак лупоглазия». Еще один полезный признак, который можно использовать в кабинете УЗИ, — это тест на сжатие.

Практический совет

Сжатие брюшка двуглавой мышцы должно вызывать супинацию предплечья, если сухожилие не повреждено.

У худых людей можно пальпировать и перемещать втянутый конец сухожилия, поскольку он не прикреплен дистально ( рис. 8.4 ).

Рисунок 8.4

Изображение локтевого сустава с расширенным полем зрения в сагиттальной области. Сухожилие двуглавой мышцы разорвано и вышло из влагалища. Его кончик находится проксимальнее сустава, где его можно пальпировать.

Это сочетание клинических признаков означает, что диагноз разрыва сухожилия двуглавой мышцы, как правило, клинически прост. Роль визуализации заключается в подтверждении поражения обеих головок и определении степени ретракции сухожилия, поскольку это может повлиять на решение о хирургическом вмешательстве. Степень втягивания сухожилия зависит от того, поражен ли двузубчатый апоневроз. Апоневроз представляет собой структуру соединительной ткани, которая проходит от сухожилия примерно на уровне мышечно-сухожильного соединения к поверхностной стороне костей пронатора. Если апоневроз остается неповрежденным, степень втягивания сухожилия меньше ( рис. 8.5 ). Если апоневроз также разорван, сухожилию разрешается втягиваться в дистальный отдел руки, часто значительно выше уровня локтевого сустава ( рис. 8.6 ). При аксиальной визуализации конец сухожилия может казаться довольно массивным ( рис. 8.7 ) и неоднородным, особенно при наличии отражающего кровоизлияния.

Практический совет

Расположение конца сухожилия по отношению к локтевому суставу может быть использовано для определения того, разорван апоневроз или нет.

Также возможна прямая визуализация апоневроза.

Рисунок 8.5

Втянутое сухожилие бицепса. Сухожилие остается в бороздке, но больше не прилегает близко к бугристости.

Рисунок 8.6

Осевое изображение передней части локтевого сустава. Имеется заметное увеличение сумки, указывающее на разрыв сухожилия. Сухожилие втянулось, что привело к очевидному увеличению.

Рисунок 8.7

Аксиальное ультразвуковое изображение увеличенного и похожего на массу конца разорванного сухожилия.

Кубитальный бурсит

Двустворчатая сумка окружает сухожилие двуглавой мышцы вблизи места ее введения. При наличии бурсита он наполняется жидкостью и синовиальным утолщением, и можно увидеть, что через него проходит дистальная часть сухожилия двуглавой мышцы.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Если двустворчатая сумка достаточно увеличена, у пациента могут наблюдаться симптомы сдавления нерва, которое чаще всего затрагивает чувствительную ветвь лучевого нерва, но иногда также и задний межкостный нерв.

Вторая сумка часто описывается медиальнее двустворчатой сумки, между проксимальным отделом лучевой кости и локтевой костью, называемая межкостной сумкой ( рис. 8.1 ). Увеличение этой сумки встречается реже и может возникнуть в результате удара при повторной пронации и супинации. Оно может быть незаметным и его трудно обнаружить при ультразвуковом исследовании. Иногда его можно увидеть выступающим кзади, когда исследуется введение бицепса в положение кобры (см. стр. 67). Говорят, что увеличение вызывает сдавливание срединного нерва. Другие причины боли в передней части локтевого сустава включают сдавление лучевого и медиального нервов, тендинопатию сухожилия плечевой мышцы и ганглиев или синовиальные кисты, возникающие в переднем суставе.

Патология локтевого сустава: задняя

Краткое описание главы

• Введение
• БУРСИТ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА
• ТЕНДИНОПАТИЯ И РАЗРЫВ ТРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ
• СИНОВИТ И СУСТАВНОЙ ВЫПОТ
• ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ БОЛИ В ЗАДНЕЙ ЧАСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Введение

Дифференциальная диагностика боли в задней части локтевого сустава включает бурсит локтевой кости, заболевания суставов, трицепсов, а также менее распространенные причины, включая стрессовые переломы локтевой кости и синдромы заднего удара.

Бурсит локтевого отростка

Одной из наиболее распространенных причин локализованной боли в задней части локтевого сустава является бурсит локтевого отростка. Обычно это клинический диагноз, поскольку увеличение сумки легко прощупывается в типичном месте над локтевым отростком. Иногда у пациентов с крупными конечностями незначительное увеличение может быть трудно обнаружить клинически, и в этих случаях может быть полезна визуализация ( рис. 9.1 ).

Рисунок 9.1

Сагиттальный разрез задней части локтевого сустава. В основе проксимального отдела локтевого отростка лежит плохо очерченная масса с преимущественно низкой отражающей способностью. Увеличение локтевой сумки — одно из самых распространенных образований вокруг локтя.

Причина обычно заключается в повторяющемся трении, поскольку характерное расположение локтевой сумки делает ее особенно восприимчивой к травмам, приводящим к кровоизлиянию внутри сумки. Состояния, связанные с воспалительным синовитом, также обычно поражают сумку ( рис. 9.2 ). Также встречается септический бурсит, особенно связанный с проникающими повреждениями.

Рисунок 9.2

Сагиттальная задняя часть локтевого сустава и плохо выраженное скопление жидкости под локтевым отростком. Еще один пример бурсита локтевого отростка.

Результаты ультразвукового исследования такие же, как при бурсите в других местах. Бурса может быть хорошо или плохо очерчена в зависимости от степени воспалительных изменений в окружающей жировой ткани.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Содержимое локтевой сумки может быть прозрачным, безэхогенным, жидким в случае чистого адвентициального бурсита или сложным, если присутствует кровотечение или инфекция.

Стенка может быть толстой или тонкой в зависимости от степени сопутствующего синовита, и, если присутствует синовиальное утолщение, оно может быть активным при допплерографии или неактивным и представлять собой фиброзный паннус.

Иногда аспирация и инъекция кортизона проводятся при простом или воспалительном бурсите, хотя последнее является спорным и может быть связано с вторичной инфекцией и атрофией подкожно-жировой клетчатки.

Тендинопатия и разрыв трехглавой мышцы

Тендинопатия трицепса встречается значительно реже, чем тендинопатия бицепса ( рис. 9.3 ). Характерны потеря структуры, области расслоения и повышенная допплерография ( рис. 9.4 ). Синдромы чрезмерного использования являются наиболее распространенными. Ультразвук особенно полезен при выявлении тендинопатии трехглавой мышцы из-за столкновения с ортопедическим оборудованием, когда МРТ часто оказывается безуспешной. Разрыв сухожилия также встречается редко и обычно указывает на основное состояние, предрасполагающее к дегенерации сухожилия, аналогичное тем, которые могут лежать в основе разрыва бицепса. К ним относятся диабет, системный артрит, почечная недостаточность или прием лекарств, особенно анаболических стероидов. Разрыв трицепса также может возникнуть в связи с бурситом локтевого отростка, инфекцией или после местных инъекций стероидов. Поскольку обычно не требуется отдельного введения медиальной головки, технически разрывы чаще всего частичные и затрагивают боковую и центральную головки вместе взятые.

Рисунок 9.3

Сагиттальное изображение заднего отдела локтевого сустава. В трехглавой мышце в месте ее прикрепления наблюдается аномальная отражательная способность и повышенная допплерография, что соответствует энтезопатии трехглавой мышцы.

Рисунок 9.4

Аномальная отражательная способность и повышенная допплерография места введения трехглавой мышцы. Также имеется небольшой выпот и немного отраженного материала из мягких тканей вокруг. Подтверждено инфицирование места введения трехглавой мышцы.

Результаты ультразвукового исследования включают увеличение сухожилия, дряблость из-за миграции в проксимальный отдел и гиперэхогенное кровотечение.

Практический совет

При наличии разрыва трехглавой мышцы суставная жидкость может выходить через разрыв и заполнять задние мягкие ткани. Ручное сжатие локтевого сустава или мягкое сгибание и разгибание могут усилить это движение жидкости и усилить видимость разрыва.

Во многих случаях острого посттравматического разрыва трехглавой мышцы прикрепляется небольшой фрагмент костной ткани локтевого отростка, что облегчает нахождение дистального конца разорванного сухожилия.

Описан подвывих трехглавой мышцы. Это может произойти в сочетании с подвывихом локтевого нерва. Поражается медиальная головка или иногда дополнительное смещение медиальной головки.

Синовит и суставной выпот

Синовит локтевого сустава может проявляться задними симптомами ( рис. 9.5 ) и потерей подвижности, особенно полного разгибания. Выпот в суставе ( рис. 9.6 ), утолщение синовиальной оболочки и хрящевые или костно-хрящевые образования ( рис. 9.7 ) могут быть обнаружены при осмотре задней суставной щели, особенно при динамическом сгибании и разгибании ( рис. 9.8 ). Сросшиеся внутрисуставные образования может быть трудно различить на фоне нижележащих костных структур.

Практический совет

Простой минимально инвазивный маневр для обнаружения скрытых рыхлых тел заключается в введении физиологического раствора в задний отдел во время обследования сустава.

Рыхлые образования могут смещаться и становиться более заметными по мере растяжения сустава. У пациентов с синовитом, которым проводят аспирацию и инъекцию кортикостероидов под контролем ультразвука, обследование сустава во время или сразу после инъекции является полезным дополнением, хотя при обычном ультразвуковом исследовании следует распознавать дисперсные частицы стероида и случайно введенные пузырьки газа не следует принимать за рыхлые тела. Если есть сомнения, пузырьки газа быстро перемещаются в самую поверхностную часть сустава.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Септический артрит локтевого сустава нередок у детей, вторичен только по отношению к тазобедренному суставу, проявляющемуся спонтанным сепсисом.

В этих обстоятельствах для постановки диагноза важна аспирация.

Рисунок 9.5

Большое образование на синовиальной основе в задней части локтевого сустава, соответствующее синовиальной кисте.

Рисунок 9.6

Поперечный разрез задней части локтевого сустава. Имеется большой локтевой выпот (*). Задняя жировая подушечка смещена кзади. Жидкость не полностью трансзвуковая. Сложный выпот может быть вызван инфекцией или кровоизлиянием.

Рисунок 9.7

Сагиттальный задний отдел локтевого сустава. Имеется выпот с низким отражающим эффектом и смещение задней жировой подушечки. В выпоте имеется множество отражающих телец. Множественные рыхлые образования могут указывать на первичный или вторичный остеохондроматоз.

Рисунок 9.8

Аксиальный разрез передней части локтевого сустава. В передней суставной щели присутствует единственный отражающий очаг, соответствующий рыхлому телу.

Ограничение подвижности сустава, особенно пронации и супинации, является относительно распространенным клиническим проявлением, и иногда бывает трудно определить точную причину. Следует тщательно исследовать прозрачные пленки на предмет костных аномалий, особенно неправильного расположения лучезапястного и локтепрямого суставов. Кальциноз мягких тканей также может быть причиной ограничения движений, и это можно обнаружить на более ранней стадии с помощью ультразвука по сравнению с обычной рентгенографией или МРТ. Ультразвук используется для выявления кальцификации мягких тканей, окостенения, поражения структур мягких тканей, таких как ганглии или сумки, хотя наиболее частой причиной остается простой суставной выпот или синовит.

Другие причины боли в задней части локтевого сустава

Существует несколько костных причин заболевания заднего отдела локтевого сустава, которые трудно выявить с помощью ультразвука, но их можно заподозрить на основании локализации симптомов, истории болезни и исключения других причин при ультразвуковом исследовании. Стрессовый перелом локтевого отростка был описан у метателей, особенно там, где в технике броска присутствует элемент скручивания, а также у тяжелоатлетов и гимнастов.

Синдром заднемедиального удара возникает в связи с заболеванием медиального сгибателя или связок. Локтевой отросток соприкасается с заднемедиальной частью плечевой кости, что приводит к хондромаляции и, в конечном итоге, к дефектам хряща на всю толщину с отеком субхондральной кости.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Повреждение суставного хряща, возникающее при заднемедиальном ударе, обычно не видно при ультразвуковом исследовании, но образующиеся реактивные костные шпоры и вторичные остеофиты позволяют предположить диагноз.

Также можно оценить связь этих остеофитов с расположенным медиально локтевым нервом, приводящую к вторичному поражению локтевого нерва.

Плечо 1: Сухожилие надостной кости

План главы

• Введение
• ЭТИОЛОГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА
  • Соударение с костью
  • БОЛЬНАЯ лопатка
  • Другие теории
  • Вращающий трос
• НОМЕНКЛАТУРА НАДОСТНЫХ РАЗРЫВОВ
  • Частичная или полная толщина
  • Рисунок разрыва во всю толщину, локализация и форма
• ПОЭТАПНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ РАЗРЫВОВ НАДОСТНОЙ КОСТИ: ПЯТЬ ПРОСТЫХ ШАГОВ
• ОБНАРУЖЕН РАЗРЫВ: СООБЩАЕТСЯ РАЗМЕР, ЛОКАЛИЗАЦИЯ И МЫШЕЧНАЯ АТРОФИЯ
• РАЗРЫВ ПО ВСЕЙ ТОЛЩИНЕ НЕ ОБНАРУЖЕН. ЧТО ДАЛЬШЕ?
  • Другие советы и рекомендации по технике: Сопутствующие признаки
• ТЕНДИНОПАТИЯ НАДОСТНОЙ мышцы
  • Этиология
  • Клинические особенности
  • Результаты исследования
• КАЛЬЦИФИЦИРУЮЩАЯ ТЕНДИНОПАТИЯ

Введение

Боль в плече — одно из самых распространенных ортопедических проявлений среди населения в целом, и субакромиальный удар является частой первопричиной. Плечевой сустав по своей природе нестабилен, и сухожилия вращательной манжеты играют важную роль в его стабилизации ( рис. 2.1 ). Сухожилие надостной мышцы (SST), наиболее важный компонент вращательной манжеты, располагается вдоль верхней части головки плечевой кости, проходя под коракоакромиальной дугой. Дуга состоит из костного компонента сзади, акромиона, и компонента мягких тканей спереди, коракоакромиальной связки. Другие сухожилия вращательной манжеты расположены подлопаточно спереди, а также подостная мышца и малая мышца сзади.

Рисунок 2.1

Сагиттальная диаграмма сухожилий вращательной манжеты. Сухожилия подлопаточной, надостной и инфраостной мышц сливаются вместе, образуя манжету. Имеется переднее отверстие для выхода длинной головки бицепса. Это называется передним промежутком.

Другой важной анатомической структурой, участвующей в повреждении плеча, является субакромиальная подреберная сумка (SASD). Это большая сумка, которая также проходит под коракоакромиальной дугой, отделяя ее от вращательной манжеты ниже. Манжета также отделяется от дельтовидной мышцы латерально, а компонент проходит медиально до дуги между брюшком надостной мышцы и трапециевидной мышцей выше. Несмотря на большие размеры, сумка довольно тонкая и при нормальных обстоятельствах содержит лишь небольшое количество жидкости. Ее функция заключается в облегчении движения SST под акромионом и корако-крестцовой связкой.

Пациенты с синдромом внешнего удара, болезненной дугой или, как его чаще называют, синдромом удара, обычно проявляющимся скрытой болью в плече и ограничением движений. Боль возникает при различных классических положениях руки, включая работу с рукой над головой, попытку надеть рубашку или расстегнуть бретельку бюстгальтера или дотянуться до заднего сиденья автомобиля. На ранних стадиях эти движения вызывают боль, которая проходит, но со временем становится более стойкой при повторных повреждениях. Пациент начинает просыпаться ночью, когда переворачивается на больное плечо, нарушается сон, и в конечном итоге боль становится постоянной. Классически пациенты указывают на латеральную сторону дельтовидной мышцы как на локализацию симптомов. Слабость может присутствовать и связана с неиспользованием мышц или разрывами сухожилий.

Основной патологией является бурсит SASD с тендинопатией или разрывом надостной мышцы или без них.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Стенка сумки становится утолщенной, возникают боль и ограничение движений, когда воспаленная сумка и SST проходят под коракоакромиальной дугой при отведении плеча.

Проще говоря, сумка и сухожилие оказываются зажатыми в этом пространстве, что приводит к дальнейшему набуханию мягких тканей и дальнейшему ущемлению. Для выявления ущемления описано множество клинических тестов. Они достаточно надежны при обнаружении проблемы под дугой, но менее надежны при определении полного масштаба проблемы. В дальнейшем это становится наиболее важной целью визуализации, позволяющей отличить пациентов с простым бурситом от тех, у кого прогрессирует тендинопатия или, что более важно, разрыв вращательной манжеты. Если присутствует разрыв, вторичные цели включают определение частичной или полной толщины, размера и полной протяженности разрыва, а также наличие хронических заболеваний, таких как мышечная атрофия и артропатия. Важность этих вторичных признаков зависит от других факторов, таких как возраст пациента, его активность, острый характер любого основного повреждения и предпочтения местного хирурга. Это особенно важно при разрывах частичной толщины. В некоторых странах эти заболевания устраняются хирургическим путем, особенно если они затрагивают более 50% толщины сустава, в то время как в других странах они устраняются так же, как и фокальные тендинопатии. Действительно, в некоторых описаниях значение частичного разрыва и фокальной тендинопатии одно и то же. Кроме того, следует понимать, что не все разрывы вращательной манжеты являются симптоматическими, и многие пациенты функционируют, даже на очень высоком уровне, с разрывами сухожилий. Даже при наличии симптомов, они могут быть вызваны ущемлением / бурситом, а не разрывом самого сухожилия. Восстановление сухожилия не всегда необходимо для облегчения боли, и только лечение бурсита или хирургическое вмешательство в субакромиальном пространстве может быть адекватным и менее инвазивным. Как и во многих других областях ультразвукового исследования опорно-двигательного аппарата, наиболее важны хорошее понимание местной практики, общая терминология и частое обсуждение с коллегами-хирургами.

Синдромы внешнего удара следует отличать от синдромов внутреннего удара, которые обычно относятся к нарушениям суставной губы, таким как разрыв верхней губы от переднего к заднему (ЩЕЛЕВОЙ) разрыв и задне-верхний удар. Боль, вызванную грудино-ключичной артропатией, иногда называют третичным поражением. Ультразвук играет минимальную роль при первом, но полезен при выявлении и лечении второго.

Этиология повреждения плеча

Как и при тендинопатии в других частях тела, сочетание внешних и внутренних факторов в сочетании с неправильным использованием и генетической предрасположенностью приводят к тендинопатии и разрывам вращательной манжеты. Внешние факторы включают внешнее воздействие на сухожилие со стороны окружающих костных или мягкотканых компонентов дуги.

Соударение с костью

В этиологию ущемления и заболевания вращательной манжеты вовлечено множество факторов. Часто обращают внимание на форму акромиона, хотя в настоящее время общепризнано, что, за исключением крайних проявлений, изменения в акромионе являются вторичными по отношению к удару, а не первопричиной. Костная неровность на нижней поверхности акромиона может возникнуть в результате энтезопатии в месте прикрепления коракоакромиальной связки. В крайних случаях может присутствовать отчетливый костный выступ, приводящий к дальнейшему сужению субакромиального пространства. Изменения внутри тела также могут возникать при введении пораженных сухожилий в плечевую кость. Разрастание кости от головки плечевой кости сочетается с разрастанием кости от акромиона вниз, что приводит к дальнейшему уменьшению субакромиального пространства, усилению ущемления бурсы и прогрессирующей тендинопатии надостной кости ( рис. 2.2 ). Хотя было показано, что костные и энтезийные факторы сужают субакромиальное пространство, вероятно, они не являются самыми важными.

Рисунок 2.2

Наклонный акромион и / или шпора / энтезопатия на нижней поверхности акромиона могут затрагивать межпозвоночную впадину. Кроме того, костная энтезопатия может распространяться на нижнюю поверхность SST. Важным фактором является дискинезия плеча, при которой вращение лопатки и миграция головки плечевой кости вверх дополнительно воздействуют на субакромиальное пространство.

БОЛЬНАЯ лопатка

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Два фактора, которые почти наверняка важнее формы акромиальной кости и энтезопатии в этиологии заболевания вращательной манжеты, — это генетические факторы и лопаточно-грудная дискинезия.

Лопаточно-грудная дискинезия относится к сужению субакромиального пространства, возникающему в результате аномальных движений лопатки. Термин «Синдром БОЛЬНОЙ лопатки» включает: неправильное положение лопатки, инферомедиальный выступ, клювовидную боль и дискинезию лопатки. Мышечный дисбаланс между грудной мускулатурой и мускулатурой манжетки приводит к поднятию головки плечевой кости и ущемлению субакромиального пространства под коракоакромиальной дугой. Аномальная биомеханика плеча, называемая микроинстабильностью, с дряблостью сустава или без нее, также может способствовать этому. Этиология ЗАБОЛЕВАНИЯ лопатки изучена не полностью, но неадаптивная биомеханика осанки, возможно, из-за привычной неправильной позы или других причин, приводит к ненормальным взаимоотношениям между лопаткой, грудной клеткой и плечевой костью. Вклад, который дискинезия лопатки вносит в развитие импинджмента, важен и подчеркивает важность физиотерапии как части ведения пациента.

Другие теории

Важным внутренним механизмом, приводящим к дегенерации и разрыву сухожилия, является апоптоз: внутренняя дегенерация коллагена, на которую в значительной степени влияют генетические факторы. Как и факторы стресса кости, состояние сухожилия в любой момент времени является балансом между повреждением и восстановлением. Если апоптоз ускоряется сверх способности внутреннего механизма восстановления к заживлению, возникают разрывы. В области сухожилия, близкой к костному соединению, но не у него, определена зона водораздела, где область с пониженной сосудистостью может предрасполагать к разрыву манжеты. Эту область часто называют ‘критической зоной’. Анатомические исследования, однако, не всегда демонстрируют область со сниженной сосудистостью, и не очевидно, что большинство разрывов сухожилий происходит в этой области. Снижение сосудистости не было последовательно продемонстрировано, и, когда это видно, неясно, является ли это скорее следствием, чем причиной тендинопатии. Во многих пораженных сухожилиях в организме наблюдается заметное увеличение сосудистости. Известные примеры включают ахиллово сухожилие и сухожилия надколенника. Неоваскуляризация или ангионеогенез не являются характерным признаком тендинопатии надостной мышцы. Основная причина различий между этими сухожилиями неясна.

Вращающий трос

Было высказано предположение, что разрывы центральной или ‘серповидной’ надостной мышцы чаще встречаются у пожилых людей как дегенеративное явление. Также было высказано предположение, что они с большей вероятностью возникают, когда имеется заметное уплотнение волокон, проходящих через надостную мышцу, называемое канатиком вращателя. Канатик вращателя не был тщательно изучен, но, по-видимому, он представляет собой скопление волокон сухожилия, которые ориентированы в плоскости, отличной от остальной части сухожилия. Вместе они образуют полосу ткани, которая простирается дугой от переднего края сухожилия в вещество сухожилия до заднего края сухожилия вблизи его введения. Трос укрепляет переднюю и заднюю части сухожилия таким же образом, как трос соединяет стойки подвесного моста. Между проводниками в центральном веществе сухожилия образуется слабая зона, вторичная по отношению к защите от напряжения. Эта область становится более склонной к дегенерации, приводящей к разрыву. Термины «центральный», «срединный» или «сидячий» применялись к этому типу разрыва. Также было высказано предположение, что наличие сильного вращательного троса может объяснить, почему не все разрывы являются симптоматическими.

Номенклатура надостных разрывов

Частичная или полная толщина

Одним из вопросов, который часто вызывает путаницу, является номенклатура разрывов манжеты, особенно определение частичных, полных и массивных разрывов вращательной манжеты. Это легче понять, если учесть, что SST представляет собой листовидное сухожилие, в отличие, скажем, от сухожилий запястья, которые более трубчатые или нитевидные. Таким образом, надостная кость имеет как толщину, так и ширину . Она имеет верхнюю поверхность, обращенную к субакромиальной сумке, и нижнюю поверхность, обращенную к плечевому суставу. Неповрежденный SST предотвращает сообщение между этими двумя отделами. Его передний край примыкает к промежутку бицепс / ротатор, а задний край сливается с сухожилием подостной мышцы, в которое могут проникать разрывы.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Если обнаружен разрыв, его описание должно включать комментарии о его толщине, ширине и местоположении.

Толщина разрыва описывается как частичная или полная; ширина разрыва описывается либо его размерами (передний / задний × медиальный / латеральный), либо количеством оставшейся неповрежденной ткани сухожилия (стандартные описательные термины описаны ниже).

Разрыв частичной толщины — это разрыв, который затрагивает либо сустав, либо только поверхность бурсальной кости и не обеспечивает сообщения между двумя отделами ( рис. 2.3 — 2.5 ). Если контраст будет введен в плечевой сустав, он частично заполнит разрыв суставной поверхности, но не попадет в поясничную сумку. Если контраст будет введен в бурсу, он частично заполнит разрыв на поверхности бурсы, но не попадет в сустав. Считается, что наиболее распространенной формой разрыва является частичный разрыв поверхности сустава, хотя некоторые авторы утверждают, что это связано с недостаточной диагностикой повреждений поверхности бурсала. При поражении обеих поверхностей имеется разрыв на всю толщину, который приводит к нарушению связи между суставом и бурсальными отделами. При наличии этого сообщения диагностируется разрыв на всю толщину, независимо от ширины канала сообщения. Некоторые разрывы на всю толщину имеют большую ширину, более 3 см в диаметре, другие представляют собой немногим больше точечных отверстий. Разрыв на всю толщину также может быть описан как простирающийся от переднего края с сохранением 1 см надостной мышцы, или как вовлекающий среднюю часть с сохранением 1 см надостной мышцы спереди и 1 см подостной мышцы сзади, и так далее.

Рисунок 2.3

Принципиальная схема частичного разрыва суставной поверхности. Отсутствует сообщение между суставной щелью и поясничной сумкой.

Рисунок 2.4

Принципиальная схема частичного разрыва поверхности бурсы. Отсутствует сообщение между суставным и SASD бурсальным пространствами.

Рисунок 2.5

Принципиальная схема разрыва на всю толщину в том месте, где сустав и сумка теперь соединяются.

Рисунок разрыва во всю толщину, локализация и форма

Надостная кость разделена на переднюю часть, иногда называемую передним или свободным краем, и заднюю часть, также называемую полумесяцем, средней субстанцией или отпечатком. Иногда описывается задняя часть, представляющая область, примыкающую к сухожилию подостной мышцы. Надостная кость и подостная кость тесно связаны и имеют множество пересекающихся волокон. Различие между ними менее четкое, чем считалось ранее.

Разрывы переднего края — это разрывы, которые достигают части надостной мышцы, прилегающей к промежутку сухожилия бицепса / вращателя, и вовлекают ее. Если между сухожилием двуглавой мышцы и разрывом имеется неповрежденная сухожильная ткань, диагностируется разрыв средней субстанции / полумесяца / отпечатка стопы. Что определяет, почему происходит разрыв в этих различных местах, до конца не выяснено; однако тросы вращателя, описанные выше, могут играть определенную роль.

Разрывы иногда дополнительно разделяются в зависимости от их формы, хотя, как правило, это используется скорее артроскопически, чем при визуализации. Самая простая форма — линейная. Это отделение от прикрепления плечевой кости, перпендикулярное нормальному направлению волокон надостной мышцы. Линейные разрывы могут затрагивать передний край или среднюю субстанцию ( рис. 2.6 и 2.7 ). При ультразвуковом исследовании они намного больше в одной плоскости, чем в другой. Растяжение в двух плоскостях сухожилия приводит к образованию Г-образных или язычковидных разрывов ( рис. 2.8 и 2.9 ). Когда происходит ретракция, разрывы имеют V-или U-образную форму ( рис. 2.10 ).

Рисунок 2.6

Принципиальная схема линейного разрыва надостной мышцы, затрагивающего среднюю часть / полумесяц / отпечаток стопы. На аксиальных изображениях трудно разглядеть.

Рисунок 2.7

Линейный L-образный разрыв, затрагивающий передний край, простирающийся до середины лопатки.

Рисунок 2.8

Разрыв переднего края с ретракцией. Трудно увидеть на изображениях коронарной артерии.

Рисунок 2.9

Разрыв в виде полумесяца с ретракцией.

Рисунок 2.10

Большой U-или V-образный разрыв с ретракцией.

Если порваны области переднего края и средней части, сухожилие заметно повреждено и ретракция становится неизбежной. Втягивание сухожилия увеличивается с увеличением размера разрыва, особенно при повреждении канатиков вращателя. По мере втягивания сухожилия оно перестает функционировать, и за этим следует атрофия мышц. Сочетание большого разрыва, ретракции и атрофии иногда называют массивным разрывом, и они часто не поддаются лечению. По мере расширения надостных разрывов они могут затрагивать другие сухожилия вращательной манжеты. При больших разрывах относительно часто происходит заднее разгибание до подостной мышцы. Хроническая энтезопатия приводит к костным изменениям вокруг двуглавой борозды, где трение сухожилия двуглавой мышцы приводит к истиранию, тендинопатии двуглавой мышцы и, в конечном итоге, к разрыву. Спереди разрыв может распространяться в подлопаточную область, затрагивая вначале ее верхнюю границу. При обширных разрывах головка плечевой кости свободно подвывихивается кверху, ударяясь о нижнюю поверхность акромиона. В конечном итоге развивается плечевой артрит, так называемая артропатия манжетки.

Также существуют разные термины, используемые для описания подтипов частичного разрыва. Частичный разрыв поверхности сустава, затрагивающий медиальную часть отпечатка стопы, иногда называют разрывом по краю или макаронным поражением (частичный отрыв суставного сухожилия надостной мышцы) ( рис. 2.11 и 2.12 ). Особенно сложным типом частичного разрыва является внутрисубстанционный разрыв, или скрытое интерстициальное расслоение (CID). В этих случаях расщелина присутствует в веществе самого сухожилия, но она не достигает ни сустава, ни бурсальных поверхностей. Эти разрывы трудно диагностировать рентгенологу и увидеть артроскописту, поскольку они становятся заметными только при надрезе сухожилия. В редких случаях разрыв по краю может соединяться с внутрисубстанционным разрывом с образованием J-образного разрыва, который может расслаиваться медиально вдоль сухожилия обратно к мышечно-сухожильному соединению ( рис. 2.13 ). Затем оно может выходить из сухожилия и образовывать кисту ганглия в мышечно-сухожильном соединении. Это необычное поражение называется сторожевым ганглием.

Рисунок 2.11

Разрыв надостной мышцы свободным краем. Обратите внимание на промежуток между сухожилием двуглавой мышцы медиально и надостной мышцы латерально. Некоторое количество жидкости заполняет пространство между сухожилиями, но вышележащая поясничная сумка все еще уплощена.

Рисунок 2.12

Принципиальная схема поражения макаронных изделий, также называемого разрывом по краю. Это частичный разрыв суставной поверхности, который простирается от медиальной части отпечатка надостной мышцы. Также можно описать долю пораженного участка надостной мышцы.

Рисунок 2.13

J-образный разрыв. Вероятно, это начинается как разрыв по краю, который затем образует обширное расслоение вдоль длинной оси надостной мышцы. Разрыв может распространяться на значительное расстояние медиально, где затем может нарушить поверхность сухожилия, образуя сторожевой ганглий.

Цели ультразвуковой визуализации

Большинство проблем с плечом можно разделить на относительно небольшое количество состояний на основе жалобы пациента и первичного физического обследования. Различные клинические сценарии включают артрит, ущемление, нестабильность / повторный вывих, замороженное плечо, синдромы сдавливания нерва и, реже, бессосудистый некроз, опухоль или инфекцию. Как было указано выше, соударение подразделяется на внешнее и внутреннее соударение. Внутреннее соударение относится к повреждениям суставной губы и переднего промежутка. Наружный удар включает в себя комплекс тендинопатии бурсита SASD / вращательной манжеты, кальцифицирующую тендинопатию и удар из-за аномалии акромиально-ключичного сустава, иногда называемый ударом с высокой дугой. Ультразвук в основном используется у пациентов с подозрением на наружный удар и замороженное плечо. Он играет незначительную роль при повторном вывихе и внутреннем ударе, где при необходимости визуализации ведущую роль играет МРТ. Для удобства обсуждения термин ‘соударение’ следует считать синонимом внешнего соударения.

Основная цель ультразвукового исследования у пациентов с импинджментом — дифференцировать пациентов с ранним заболеванием от пациентов с более запущенными формами, которые прогрессируют до разрыва сухожилия на всю толщину. При обнаружении разрыва следует описать его ширину и локализацию, а также оценить состояние краев сухожилия и степень сопутствующей атрофии брюшка надостной мышцы. Вторичная цель — определить, присутствует ли частичный разрыв или тендинопатия. Точная разница между этими двумя диагнозами и, в частности, их значение для лечения не совсем ясна. Вероятно, что во многих случаях эти два термина используются взаимозаменяемо или, по крайней мере, непоследовательно. Некоторые артроскописты могут называть область фибрилляции сухожилия частичным разрывом, в то время как другие назовут это тендинопатией. Что более важно оценить, так это то, есть ли какие-либо лечебные последствия для проведения дифференцировки.

При обнаружении частичного разрыва следует описать его размер и локализацию. Во многих центрах частичные разрывы толщины не лечатся хирургическим путем. На это решение влияют многие факторы, включая возраст пациента, степень инвалидности и размер частичного разрыва. Некоторые авторы считают, что частичные разрывы толщиной более 50% поперечного сечения сухожилия поддаются лечению, в то время как разрывы толщиной менее 50% лечатся консервативно. Третья цель — отличить нормальное сухожилие от тендинопатии. Именно здесь происходят наибольшие различия между наблюдателями и внутри них, но также и там, где неспособность провести точную дифференцировку оказывает наименьшее влияние на ведение пациента.

Поэтапный подход к диагностике разрывов надостной кости: пять простых шагов

Поскольку большинство разрывов надостной мышцы затрагивают либо передний край, либо среднюю часть сухожилия, используется структурированный подход к выявлению и оценке этих областей.

Шаг первый: Найдите передний край надостной мышцы в осевой плоскости

Метод получения стандартного изображения переднего края надостной мышцы уже был описан в предыдущем разделе. Как было описано, «аксиальное» изображение получают, помещая зонд на переднюю поверхность плеча с небольшим наклоном зонда медиально-латерально вверх.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Важным ориентиром является сухожилие двуглавой мышцы, расположенное непосредственно проксимальнее того места, где оно входит в двузубую бороздку в области переднего промежутка. Передний край надостной мышцы — это гладкий выпуклый передний край сухожилия, который находится близко к сухожилию двуглавой мышцы с боковой стороны.

Оно либо будет находиться в тесном контакте с бицепсом / передней частью, либо будет разделено небольшим расстоянием.

Шаг второй: Есть ли зазор между передним краем надостной мышцы и бицепсом?

Практический совет

При нормальных обстоятельствах между двуглавой мышцей и передним краем надостной мышцы имеется самое большее небольшой зазор, содержащий клювовидно-плечевую связку и немного жидкости. Край SST должен быть плавно закругленным и иметь нормальную отражательную способность.

Если размер разрыва увеличивается и / или передний край становится плохо очерченным и теряет свою нормальную отражательную способность, диагностируется разрыв переднего переднего края ( рис. 2.14 ). Разрывы, заполненные жидкостью, как правило, легче распознать, чем более хронические разрывы, когда единственным признаком может быть изменение конфигурации поясничной сумки. При наличии более хронического разрыва сумка провисает в дефекте, образованном разрывом ( рис. 2.15 ). Размер разрыва измеряется расстоянием от бицепса до места нахождения нормальной ткани. Если разрыв обнаружен, его следует подтвердить в корональной плоскости. Это может быть затруднено при более крупных разрывах ( рис. 2.16 ). Если расстояние между сухожилием двуглавой мышцы и надостной мышцей нормальное, обследование переходит к третьему шагу.

Рисунок 2.14

Разрыв свободного края. Между бицепсом и надостной мышцей есть разрыв. Некоторое количество свободной жидкости и мусора заполняет разрыв. Обратите внимание на провисание сумки и вышележащей дельтовидной мышцы в щель, образованную разрывом.

Рисунок 2.15

Разрыв со стороны свободного края. Между бицепсом и надостной мышцей имеется разрыв. Это более хронический разрыв с относительно небольшим количеством жидкости в сумке. Обратите внимание на провисание сумки / дельтовидной мышцы и вышележащей дельтовидной мышцы в щель, образованную разрывом.

Рисунок 2.16

Большой разрыв по свободному краю, который, скорее всего, распространяется в среднюю часть. Латеральнее сухожилия двуглавой мышцы сухожилия не обнаружено. Сухожилие медиально подлопаточное. Немного жидкости. Обратите внимание на отражающую поверхность суставного хряща на головке плечевой кости из-за усиленной передачи звуковых волн к суставному хрящу, поскольку они больше не поглощаются вышележащим сухожилием.

Шаг третий: Есть ли разрыв в средней части надостной мышцы?

Удерживая его в осевой плоскости, зонд перемещают вбок на 2-3 см для исследования средней и задней частей надостной мышцы. Между вышележащей дельтовидной мышцей и нижележащей головкой плечевой кости должен присутствовать значительный слой сухожилия примерно одинаковой толщины. Уменьшение толщины сухожилия и, в частности, появление промежутка между передней и задней частями сухожилия указывает на разрыв средней части ( рис. 2.17 ). Их также называют разрывами полумесяца или отпечатками пальцев. Как и разрыв по переднему краю, наличие жидкости облегчает обнаружение разрыва. Хроническое поражение без сопутствующей жидкости диагностировать сложнее. В этих случаях следует тщательно изучить конфигурацию сумки SASD, чтобы найти углубление, где сумка провалилась в щель, образованную разрывом ( рис. 2.17 ). В том же положении зонд также необходимо перемещать сверху и снизу, чтобы оценить полную (медиальную / латеральную) протяженность средней части сухожилия. Два шага, описанные выше, позволят обнаружить большинство разрывов среднего размера. Любой обнаруженный разрыв должен быть подтвержден в корональной плоскости. Небольшие разрывы вблизи латерального введения SST могут быть трудно различимы в аксиальной плоскости. Чтобы обнаружить эти повреждения, зонд поворачивают в венечную плоскость.

Рисунок 2.17

Разрыв средней части SST. Некоторое количество остаточной ткани остается прилегающим к сухожилию двуглавой мышцы, возможно, отражая неповрежденный канатик переднего вращателя. В этом случае внутри сухожилия имеется заполненный жидкостью зазор. Обратите внимание на повышенную отражательную способность от поверхности суставного хряща.

Шаг четвертый: Есть ли нормальная выпуклая конфигурация сухожилия / сумки на изображении коронарной артерии?

Если на аксиальном изображении разрыв в сухожилии не обнаружен, зонд поворачивают так, чтобы получить ‘корональный’ вид сухожилия по продольной оси. Этот вид похож на внешний вид сухожилия на изображениях коронарной МРТ. Если разрыв не был обнаружен на предыдущих двух этапах, он, вероятно, небольшой и затрагивает самую дистальную (латеральную) часть прикрепления сухожилия ( рис. 2.18 ) или линейный, с венечным компонентом, большим, чем поперечный. Подтверждение разрыва в венечной плоскости включает поиск разрыва в структуре сухожилия так же, как на аксиальных изображениях, но также поиск аномальной конфигурации поясничной сумки. В случаях, когда разрыв заполнен жидкостью, разрыв обычно легко обнаружить ( рис. 2.19 ). При отсутствии жидкости разрыв может быть заполнен за счет провисания сумки в дефект, образованный разрывом.

Практический совет

Изменение контура поясничной сумки может быть единственным признаком разрыва в венечной плоскости ( рис. 2.20 ).

Конфигурация сумки обычно выпуклая кверху. Если она становится уплощенной или выпуклой книзу, следует заподозрить разрыв, хотя не весь он будет полной толщины.

Рисунок 2.18

Небольшой разрыв вращательной манжеты. Корональное (продольная ось) изображение SST. Разрыв находится близко к месту прикрепления. Подсказкой является некоторое уплощение вышележащей поясничной сумки. Эти разрывы относятся к числу наиболее сложных для идентификации.

Рисунок 2.19

Разрыв средней части средней кости умеренного размера. На коронарном снимке виден заполненный жидкостью дефект и небольшое втягивание сухожилия. Наблюдается утолщение подкожной выстилки акромиального отростка. В месте введения имеется костная энтезопатия, которая дает полезную подсказку.

Рисунок 2.20

Увеличенный разрыв SST во всю толщину с выраженной костной энтезопатией. Изображение коронки; снова обратите внимание на уплощение сумки SASD.

Шаг пятый: Как ведет себя сухожилие при динамическом обследовании?

Если разрыв не обнаружен ни при одном из вышеперечисленных маневров, маловероятно, что имеется значительный разрыв на всю толщину; однако здесь есть ряд подводных камней. Иногда отражающая ткань бурсальной кости может заполнять разрыв в сухожилии, имитировать неповрежденную ткань сухожилия и затруднять определение разрыва при статическом осмотре. Чтобы преодолеть это, SST также следует исследовать динамически.

Практический совет

Динамическое обследование включает как мягкие движения пациента, так и сжимающие движения зонда. Последнее называется сонопальпацией.

Движения пациента могут быть простыми, с изменением положения руки между положением руки в кармане и положением фиксации руки, или более сложными, когда врач берет руку пациента и осторожно отводит ее. В обоих случаях следует наблюдать за движением сухожилия по отношению к окружающим структурам, особенно к сумке.

Практический совет

Неповрежденная ткань сухожилия движется синхронно по всему телу и не поддается сжатию.

Разрывы сухожилия, заполненного тканью бурсальной кости, свидетельствуют о неорганизованном или диссинхронном движении, и патологическая ткань может быть легче сдавлена.

Обнаружен разрыв: сообщается размер, локализация и мышечная атрофия

Если обнаружен разрыв на всю толщину, сообщается о его размере, местоположении и конфигурации. Чаще всего размер разрыва указывается в двух плоскостях: передней к задней и медиальной к боковой. Разрывы подразделяются на мелкие, средние и крупные. Разрывами среднего размера считаются разрывы от 1 до 3 см. При значительном отведении может быть трудно точно измерить медиальную или латеральную протяженность разрыва. Однако эти разрывы большие, и маловероятно, что разница в измерениях окажет существенное влияние на ведение пациента. Размер разрыва также можно описать, отметив, сколько неповрежденной ткани сухожилия остается спереди (надостная мышца) или сзади (в основном подостная мышца). Если разрыв большой, также следует оценить степень связанной с ним мышечной атрофии.

Положение зонда, используемое для оценки состояния надостной мышцы, описано в разделе «Методы». Для оценки мышечной атрофии используется несколько характеристик. Нормальная мышца должна выглядеть в целом гипорефлекторной, с четко очерченным центральным сухожилием и нормальной исчерченностью мышц (вид звездного неба в поперечном сечении). Объем и отражательную способность мышцы можно сравнить с вышележащей трапециевидной мышцей.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Жировая инфильтрация приводит к увеличению общей отражательной способности и потере четкости центрального сухожилия. Атрофия мышц приводит к потере мышечной массы и увеличению окружающего жира.

Общепринятой ультразвуковой классификации мышечной атрофии не существует; однако, как правило, может применяться классификация КТ / МРТ по Гуталье. Она подразделяет жировую атрофию на пять степеней: 0-4. Нулевая степень — нормальная мышца. Степень 1: редкие жировые прожилки в возрасте нескольких лет, степень 2: жир менее 50% от объема мышц, степень 3: 50% жира и степень 4: жир более 50% от объема мышц. Однако следует отметить, что не все авторы согласны с тем, что значительная жировая атрофия исключает хирургическое лечение, и несколько исследований показали функциональное улучшение после восстановления манжеты, несмотря на более высокие степени жировой атрофии.

Разрыв по всей толщине не обнаружен. Что дальше?

Другие советы и рекомендации по технике: Сопутствующие признаки

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Тщательная оценка переднего края и средней части сухожилия, как в статическом, так и в динамическом режиме, приведет к обнаружению подавляющего большинства разрывов вращательной манжеты во всю толщину у пациентов, у которых имеется достаточная визуализация.

Выявить частичные разрывы толщины и тендинопатию сложнее, и участки с пониженной отражательной способностью внутри сухожилия могут представлять собой либо то, либо другое. При явном нарушении структуры сухожилия, и особенно если видно, что жидкость проникает в сухожилие либо из плечево-суставной сумки, либо из плечевого сустава, легче поставить диагноз частичного разрыва ( рис. 2.21 и 2.22 ). Если волокна сухожилия демонстрируют аномальную отражательную способность, но явно не прерываются, диагноз, скорее всего, тендинопатия.

Рисунок 2.21

Частичный разрыв поверхности сустава. Это дефект на поверхности сустава треугольной / пирамидальной формы, вершина которого простирается к поверхности бурсальной кости, но не переходит ее явно. Изображение коронарной артерии получено после инъекции SASD в бурсу. В бурсе можно определить жидкость.

Рисунок 2.22

Частичный разрыв суставной поверхности с большим основанием, простирающимся к бурсальной поверхности сухожилия, но не нарушающим ее. Изображение коронки. Присутствует легкая костная энтезопатия.

Во многих практиках важно проводить различие между пациентами с полным разрывом и пациентами без него. Дальнейшее разделение на пациентов с частичным разрывом, тендинопатией и в норме мало влияет на ведение. Причина этого в том, что многим пациентам с симптомами ущемления, у которых разрыв вращательной манжеты не достигает полной толщины, будет проведена субакромиальная декомпрессия независимо от состояния подлежащего сухожилия. В других методиках лечение разрывов большой частичной толщины ( рис. 2.23 ) проводится так же, как и при разрывах полной толщины, с использованием комбинации восстановления сухожилия и субакромиальной декомпрессии. Для врача-ультразвукового исследования важно понимать местные методы, чтобы иметь возможность наилучшим образом помочь пациенту.

Рисунок 2.23

Обширное повреждение надостной кости. Изображение получено после бурсальной инъекции SASD. Остается тонкая тканевая манжетка, отделяющая бурсу от сустава. Бурсальная инъекция помогает представить природу этих повреждений.

Частичные разрывы поверхности сустава чаще всего происходят на медиальном краю места введения сухожилия. Эти так называемые повреждения в виде ободка или ПАСТЫ распознаются как область с пониженной отражательной способностью. К сожалению, эта область особенно подвержена анизотропии ( рис. 2.24 ), и для ее устранения требуется тщательная техника. Истинная фокальная тендинопатия должна быть постоянно видна в обеих плоскостях, независимо от положения зонда. Анизотропный артефакт не является постоянным. Боковое перемещение зонда с использованием различных углов инсонирования и мягкое движение плеча пациента помогают удалить артефакт и показать, что лежащее под ним сухожилие в норме. Артефакт из перегородок внутри дельтовидной мышцы также может отбрасывать тень на сухожилие, имитируя разрыв.

Рисунок 2.24

Ложный слабый сигнал отмечается в медиальной части отпечатка надостной мышцы. Анизотропия может имитировать макаронное поражение. Манипуляции с зондом необходимы для демонстрации того, что низкий сигнал присутствует не во всех положениях и, следовательно, представляет собой артефакт. Обратите внимание на нормальный контур кости.

Точность диагностики повышается за счет выявления других признаков, которые часто связаны с повреждением вращательной манжеты. Наиболее полезным сопутствующим признаком является наличие костной энтезопатии ( рис. 2.25 ). Значительное повреждение вращательной манжеты менее вероятно, если костный контур следа сухожилия полностью нормальный, хотя исключением являются острые травматические разрывы манжеты.

Рисунок 2.25

Обширная энтезопатия при неповрежденной манжете. Коронарное изображение, демонстрирующее неровность кости и изменение сигнала с низким отражением, затрагивающее суставную поверхность надостной кости.

Считается, что частичные разрывы поверхности бурсы встречаются реже, чем частичные разрывы поверхности сустава, хотя это может отражать большую сложность их диагностики ( рис. 2.26 ). Все чаще выявляются частичные разрывы поверхности бурсальной кости вблизи места прикрепления сухожилия. Разрывы поверхности бурсальной кости также может быть сложнее диагностировать при наличии утолщения поясничной сумки. Полезно провести динамическую оценку, и мягкое движение руки и сухожилия поможет отделить подвижную ткань сухожилия от неподвижной ткани бурсальной кости.

Рисунок 2.26

Частичный разрыв поверхности суставной сумки. В сумке SASD, изображающей разрыв, присутствует жидкость. Осталось несколько неповрежденных волокон на поверхности сустава.

Если в сумке SASD присутствует жидкость, это может быть использовано для облегчения диагностики. В положении сидя жидкость чаще всего скапливается в нижних отделах сумки, часто вдоль ее боковой поверхности. Легкое сжатие свободной рукой обследуемого позволяет направить жидкость в более удобное место, что может помочь выявить дефект на верхней поверхности сухожилия. Этот маневр также может быть полезен для дифференциации частичных разрывов поверхности бурсы.

Многие диагностические исследования сочетаются с инъекцией местного анестетика и кортикостероидов под ультразвуковым контролем в сумку. Такие инъекции служат полезной диагностической и терапевтической цели. Если симптомы пациента уменьшаются после инъекции местного анестетика, положительный тест на соударение подтверждает диагноз бурсита SASD.

Практический совет

В зависимости от объема инъекции жидкость, которая вводится в сумку при этих обстоятельствах, может быть использована для диагностики. После инъекции стоит провести дополнительный осмотр поверхности бурсальной кости, чтобы увидеть, помогает ли введенная жидкость очертить дефект поверхности бурсальной кости ( рис. 2.27 и 2.28 ).

Рисунок 2.27

Частичный разрыв большой поверхности бурсы. В бурсу вводится жидкость (обратите внимание на иглу в правом верхнем углу изображения). Имеется разрыв обратной треугольной / пирамидальной формы, вершина которого направлена к поверхности сустава. Инъекция бурсала помогает подтвердить отсутствие связи с нижележащим суставом.

Рисунок 2.28

Частичный разрыв поверхности бурсальной кости распространяется в направлении суставной поверхности, где присутствует костная энтезопатия, но не нарушает ее явно.

Области гиперрефлексии в большинстве случаев представляют собой кальцификацию сухожилия, хотя рубцевание сухожилия может выглядеть аналогично. Иногда у бессимптомных пациентов вблизи места введения сухожилия выявляются короткие линейные участки с повышенной отражательной способностью. Они ориентированы вдоль длинной оси сухожилия и не имеют клинического значения. Более крупные, округлые области с повышенной отражательной способностью чаще всего представляют собой отложения кальция. Они могут быть разного размера и плотности. Некоторые из них хорошо разграничены, более твердые и напоминают мел, в то время как другие, хотя и также плотные, больше похожи на пасту или жидкость. Не все они связаны с симптомами, а симптомы, если они присутствуют, могут быть вызваны либо ударом, либо раздражающим действием отложений кальция.

Диффузная тендинопатия диагностируется при более равномерной потере отражательной способности внутри сухожилия. Это непростой диагноз, но сравнение с вышележащей дельтовидной мышцей может быть полезным. В норме надостная мышца, как правило, светлее, чем вышележащая мышца, и если эта дифференцировка не очевидна, следует заподозрить тендинопатию. Важна клиническая корреляция, и иногда может быть полезно сравнение с другой стороной, если только патология не двусторонняя.

Хотя наиболее распространенной причиной проведения ультразвукового исследования плеча является поиск разрывов SST, другие аномалии в надостной кости или в соседних сухожилиях и связках могут быть важными причинами боли в плече.

Тендинопатия надостной мышцы

У большинства молодых пациентов с ущемлением надостной мышцы не будет разрывов. Во многих случаях симптомы будут вызваны бурситом SASD с сопутствующей тендинопатией надостной мышцы или без нее.

Этиология

Этиология тендинопатии все еще до конца не изучена. Нарушение биомеханики в сочетании с ускоренным апоптозом приводит к дегенерации сухожилия, микротрещинам и запуску провоспалительного пути. Хотя использование термина «тендинит» для обозначения воспалительного процесса отвергается, эта точка зрения в значительной степени обусловлена отсутствием воспалительной клеточной реакции. Однако многие химические агенты, участвующие в воспалении, включая цитокины, простагландины, нейропептиды и факторы роста, присутствуют при заболеваниях сухожилий, и, возможно, концепцию воспалительного процесса не следует полностью отвергать. Биомеханические механизмы тендинопатии вращающей манжеты описаны на стр. 17. Сокращение пространства между клювовидно-крестцовой дугой и головкой плечевой кости по любой причине приводит к механическому повреждению сухожилия и окружающей сумки.

Клинические особенности

Клинический синдром хорошо описан. Пациенты классически жалуются на боль в типичных положениях, часто связанных с поднятием руки над головой или отведением кзади. Часто пациент указывает на локализацию боли вдоль латерального края дельтовидной мышцы ниже места введения надостной мышцы, что, возможно, отражает сопутствующее поражение бурсальной области. Было описано несколько клинических признаков, которые в сочетании с симптомами пациента позволяют поставить достаточно уверенный диагноз. Хотя ни одно из них не считается достаточно чувствительным или специфичным для постановки определенного диагноза, большинство пациентов проходят клиническое лечение, и в большинстве случаев симптомы исчезают с помощью простого консервативного лечения. Тем, у кого симптомы не проходят, часто планируют более интенсивное лечение, и тогда становится важным иметь более четкое представление о том, где находится пациент в спектре заболевания. Признано, что клинически трудно дифференцировать тендинопатию от разрыва вращательной манжеты, хотя наличие слабости является важным признаком, указывающим на разрыв. У этих пациентов становится важной роль визуализации.

Результаты исследования

Диагностировать тендинопатию вращательной манжеты плеча с помощью визуализации непросто. Существуют значительные различия во внешнем виде сухожилия и совпадение внешнего вида нормального и пораженного сухожилия. Следовательно, результаты ультразвукового исследования будут варьироваться от абсолютно нормальных изображений до положительных результатов в сумке, сухожилии или обоих. Это также верно для МРТ.

Признаки, указывающие на тендинопатию при ультразвуковом исследовании, включают увеличение сухожилия и диффузную потерю отражательной способности ( рис. 2.29 ). SST обычно отражает немного больше, чем вышележащая дельтовидная мышца. Если эта дифференцировка утрачена, может присутствовать тендинопатия. Внешний вид одного сухожилия можно сравнить с видом на контралатеральной стороне, если оно протекает бессимптомно, и это может помочь подтвердить диагноз. Изменения доплеровского сигнала, обычно чрезвычайно полезные при диагностике тендинопатии других сухожилий, к сожалению, отсутствуют при SST. Причины этого плохо изучены. Отсутствие сухожильной оболочки не может быть объяснением, поскольку надколенник и ахиллово сухожилие также не имеют этой анатомической структуры, но часто демонстрируют даже заметно повышенную доплеровскую активность.

Рисунок 2.29

Коронарное изображение места введения надостной кости. Сухожилие не повреждено, но имеет рассеянный низкий сигнал с некоторым усилением допплерографии, особенно на границе между сухожилием и поясничной сумкой. Общая отражательная способность сухожилия меньше, чем у вышележащей дельтовидной мышцы. Полученные данные указывают на тендинопатию надостной мышцы; однако этот диагноз следует ставить с осторожностью, поскольку различия во внешнем виде сухожилия довольно велики.

Поэтому следует понимать, что как при ультразвуковом исследовании, так и при МРТ визуализирующий диагноз тендинопатии следует ставить с осторожностью. У большинства пациентов сочетание типичной клинической картины и отсутствия значительных изменений внутри сухожилия наводит на размышления, и постановке диагноза может способствовать положительный ответ на инъекцию местного анестетика в сумку. К счастью, как было указано ранее, различие между пациентами с синдромом болевой дуги и сухожилием с нормальным внешним видом и пациентами с синдромом болевой дуги и визуализируемыми признаками тендинопатии оказывает относительно небольшое влияние на ведение.

У некоторых пациентов может быть выявлена конкретная причина тендинопатии. Такие диагнозы включают кальцифицирующую тендинопатию, серопозитивный и серонегативный артрит, подагру, ксантому и другие отложения. Тендинопатию, вызванную лекарственными препаратами, можно предположить на основании истории болезни пациента. Другие системные заболевания, которые предрасполагают, включают диабет и почечную недостаточность.

Кальцифицирующая тендинопатия

Кальциноз в сухожилиях вращательной манжеты может принимать различные формы. В некоторых случаях присутствуют множественные мелкие очаги кальциноза ( рис. 2.30 ). Чаще всего они встречаются вблизи места введения сухожилия, где они не всегда сопровождаются симптомами. В других случаях отложение кальция образует конгломерат внутри сухожилия, который часто может быть довольно большим ( рис. 2.31 ). Некоторые из этих конгломератов образуют периферическую плотную оболочку с более жидким или пастообразным содержимым. Хронические повреждения могут стать более прочными, а иногда даже окостеневшими.

Рисунок 2.30

Обширное, нечетко очерченное обызвествление, почти полностью заполняющее SST. Акустическое затенение отсутствует, что позволяет предположить, что кальцифицирующий матрикс менее плотный.

Рисунок 2.31

Конгломерат кальция внутри SST. Виден только отражающий передний край. Имеется заднее акустическое затенение. Игла была установлена с помощью единственного прокола в боковой части конгломерата. Кончик иглы трудно идентифицировать в толще кальция.

Кальциноз в сухожилии не всегда симптоматичен. Если симптомы присутствуют, они могут быть вызваны эффектом уплотнения в сухожилии, приводящим к ущемлению. Классическая форма острой кальцифицирующей тендинопатии с быстро возникающей сильной болью и ограничением движений, сопровождающаяся покраснением и крайней местной болезненностью, встречается реже. Это последнее проявление имитирует септический артрит, состояние, с которым его часто путают. Считается, что причиной острого проявления является попадание кристаллов пирофосфата кальция из сухожилия в сумку или сустав и возбуждение тяжелой воспалительной реакции.

Вид отложения кальция при ультразвуковом исследовании будет зависеть от его состава. Более солидные повреждения будут иметь яркий отражающий передний край и заднее акустическое затенение. В этих случаях визуализация содержимого затруднена. Жидкие или пастообразные поражения также будут иметь сильное опережающее эхо, но акустическое затенение менее выражено, и содержимое и задняя стенка очага поражения могут быть лучше определены. При планировании терапии важно отличать твердые поражения от жидких; однако иногда это не совсем очевидно до тех пор, пока не будет предпринята попытка аспирации. Иногда может быть полезна обычная рентгенография, особенно при выявлении костных или более твердых конгломератов.

Пациенты с кальцифицирующей тендинопатией могут реагировать на простую инъекцию SASD в бурсальную область. Если это не приносит существенного облегчения, может быть предпринята аспирация (барботаж). Методика аспирации кальция под ультразвуковым контролем описана на странице 350.

Заболевания локтевого сустава: Латеральные

Краткое описание главы

• ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ЛОКОТЬ
  • Распространенная эпикондилалгия разгибательного генеза
  • Коллатеральная лучевая связка и пластинка
  • Латеральная локтевая коллатеральная связка
  • Кольцевая связка
  • Заболевания хряща
  • Сдавление лучевого нерва

Латеральный локоть

Распространенная эпикондилалгия разгибательного генеза

Наиболее частой причиной боли в боковой части локтя является тендинопатия или энтезопатия общего разгибательного происхождения (CEO). Термин ‘теннисный локоть’ восходит к ранним описаниям этого состояния и в значительной степени закрепился, войдя в обиход. Несмотря на название, это заболевание встречается гораздо чаще у игроков, не занимающихся теннисом, и в нем задействовано большое разнообразие профессий и видов спорта. Это заболевание чаще встречается у игроков в гольф, чем локоть гольфиста (распространенная тендинопатия сгибательного типа).

Характерная локализация боли находится над латеральным надмыщелком. Пациенты также могут отмечать мышечную слабость, особенно в силе захвата.

Практический совет

Маневр Томпсона: тыльное сгибание запястья с сопротивлением при вытянутом локте и пронизированном предплечье приводит к боли, которая иррадиирует вниз по предплечью.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Дифференциальный диагноз боковой боли в боку включает тендинопатию CEO, повреждения синовиальной складки коллатеральной лучевой связки (RCL), расслаивающий остеохондрит (OCD), лучезапястный артрит, синдром лучевого канала, шейную радикулопатию и заднебоковую ротационную нестабильность.

Патологически наблюдается ангиофибропластическая гиперплазия и мукоидная дегенерация CEO. Наиболее раннее поражение проявляется в компоненте разгибателя лучевой кости.

Анатомия и методы ультразвукового исследования были описаны ранее. Характерные находки у пациентов с тендинопатией CEO включают потерю отражательной способности и дезорганизацию нормального рисунка ретикулярных волокон в пораженных сухожилиях. Передняя часть поражается чаще, чем задняя, а более глубокие участки чаще, чем самые поверхностные. Эта картина отражает характерное поражение разгибателя лучевой кости. По мере прогрессирования заболевания происходит врастание аномальных сосудов (неоваскуляризация или ангиогенез) и обычно обнаруживается аномальный доплеровский сигнал ( рис. 6.1 ). У некоторых пациентов степень врастания сосудов настолько велика, что было высказано предположение, что большая часть высокого сигнала внутри сухожилий, выявленного на Т2-взвешенных МРТ-изображениях с подавлением жира, отражает аномальные сосуды. По мере прогрессирования дегенерации сухожилия появляется разрыв волокон и видны области очагового расслоения сухожилия или частичных разрывов ( рис. 6.2 ). Заболевание прогрессирует и вовлекает соседние сухожилия. Также может произойти вовлечение коллатеральной лучевой связки, и считается, что это приводит к неблагоприятному прогнозу при консервативном лечении. При дальнейшем прогрессировании сухожилие может начать отделяться от своего надкостничного прикрепления ( рис. 6.3 ) и в конечном итоге происходит разрыв. По-видимому, существует хорошая корреляция между активными допплеровскими изменениями и областями расслоения сухожилий с симптомами пациента ( рис. 6.4 ).

Рисунок 6.1

Корональное изображение латерального локтевого сустава. Повышенная доплеровская активность является полезным маркером эпикондилита. Обратите внимание также на потерю отражательной способности.

Рисунок 6.2

Коронарное изображение латерального локтевого сустава. В месте прикрепления общего разгибателя имеется трещина.

Рисунок 6.3

Коронарное изображение латерального локтевого сустава. Обширное расслоение с частичным отделением общего разгибателя от его плечевого прикрепления. Это представляет собой относительно позднюю и запущенную стадию заболевания.

Рисунок 6.4

Коронарное изображение латерального локтевого сустава. Наблюдается потеря нормальной отражательной способности с повышенной доплеровской активностью в области общего разгибателя, что соответствует эпикондилиту.

Энтезопатия — это термин, используемый для описания патологических изменений в энтезе, точке, где сухожилие переходит в латеральный надмыщелок. Иногда это отличается от тендинопатии, но на практике они сосуществуют и часто сливаются. Хроническую энтезопатию диагностируют, когда в месте прикрепления сухожилия присутствуют вставочные изменения кости. Такие находки включают кальцификацию, которая может принимать несколько форм: линейную или конгломератную. Со временем отложения кальция могут окостенеть. Костная неправильность места прикрепления ( рис. 6.5 ) приводит к образованию шпоры, видимой на рентгенограммах. Следует отметить, что костные изменения в области энтеза могут сохраняться и стать хроническими и, следовательно, не обязательно связаны с активными симптомами. Активная допплерография в области энтеза является более полезным признаком активной проблемы.

Практический совет

Отчет ультразвукового исследования пациентов с энтезопатией CEO должен подтверждать диагноз, указывать, какие сухожилия задействованы, и пытаться провести различие между простой тендинопатией и расслоением / частичными разрывами. Допплерометрия и поражение коллатеральной связки лучевой кости помогают определить стадию заболевания.

Хотя в большинстве случаев заболевание вызвано нарушением биомеханики (как описано выше), в некоторых случаях оно может быть вторичным по отношению к системному заболеванию, медикаментозной терапии и отложению кристаллов, особенно подагре. После установления диагноза лечение вращается вокруг выявления основной причины и устранения ее. Когда боль не проходит, ультразвук может быть использован для проведения терапии сухими иглами и инъекции аутологичной крови или обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) ( рис. 6.6 ). Более подробно об этом рассказывается в главе о вмешательстве.

Рисунок 6.5

Опухание общего разгибателя с кальцификацией, указывающей на хроническое течение.

Рисунок 6.6

Корональное изображение латерального локтевого сустава во время процедуры сухой иглой при распространенном заболевании разгибательного генеза.

Коллатеральная лучевая связка и пластинка

Коллатеральная лучевая связка проходит от латерального надмыщелка вглубь к главному мыщелку проксимально, к латеральной стороне шейки лучевой кости дистально, где она переходит в кольцевую связку ( рис. 6.7 ). Помимо одновременного поражения у пациентов с тендинопатией CEO и травматическим повреждением, существует относительно мало заболеваний, которые затрагивают связку отдельно, и относительно редко требуется визуализация. Лучевую коллатеральную связку определить не так просто, как локтевую коллатеральную связку, но ее можно найти на глубоком участке общего сустава.

Практический совет

Полезным ориентиром для определения местоположения коллатеральной лучевой связки является отражающая структура треугольной формы, представляющая суставной мениск или синовиальный выступ ( рис. 6.8 ).

Рисунок 6.7

Принципиальная схема латеральной части локтевого сустава, показывающая три компонента комплекса латеральных связок. Наиболее передней является лучевая коллатеральная связка, которая входит в поперечно ориентированную кольцевую связку. Третьим компонентом является латеральная локтевая коллатеральная связка, которая разделяет проксимальные волокна с лучевой коллатеральной связкой и располагается на супинаторном гребне локтевой кости.

Рисунок 6.8

Принципиальные схемы лучевой коллатеральной связки. ( A ) Ее может быть трудно отделить от вышележащего общего разгибателя. Связка включает самые глубокие волокна. К суставной поверхности прикреплен фиброзно-хрящевой мениск или синовиальная складка / фланец. Это полезный ориентир для его определения. Связка прикрепляется к кольцевой связке. ( B ) Локоть вытянут. Кольцевая связка сместилась проксимально, что привело к незначительному подвывиху головки лучевой кости.

Патологические изменения в связке включают потерю нормальной яркой фибриллярной структуры, утолщение и разрушение волокон при наличии разрывов или частичных разрывов.

Иногда латеральные симптомы объясняются утолщением латерального мениска / фланца, предположительно вторичным по отношению к удару. Помимо боли, пациенты могут ощущать щелканье. Иногда это состояние может быть связано с областями хондромаляции головки лучевой кости. При наличии симптомов фланец иссекается, и гистология демонстрирует синовит, связанный с фиброзом. Также описано утолщение заднебоковой синовиальной складки (синовиального фланца). Стабильность на латеральной стороне обеспечивается преимущественно латеральной коллатеральной связкой; однако латеральные мышечно-сухожильные структуры (CEO) вносят больший вклад, чем на медиальной стороне.

Латеральная локтевая коллатеральная связка

В дополнение к лучевой коллатеральной связке и кольцевой связке, на боковой стороне локтя также присутствует третья связочная структура. Латеральная локтевая коллатеральная связка (LUCL) также берет свое начало в латеральном надмыщелке и разделяет волокна с проксимальным прикреплением лучевой коллатеральной связки. Дистально он входит в возвышенный бугорок локтевой кости.

Практический совет

Наилучший метод локализации LUCL — в осевой плоскости, где он проходит близко к переднему или переднебоковому углу безымянной кости или где он прикрепляется к кольцевой связке.

Функция LUCL заключается в предотвращении смещения головки лучевой кости кзади. Он образует перевязь на задней стороне головы, которую сравнивают с рукой матери, баюкающей головку своего ребенка. Эта взаимосвязь лучше выявляется на МРТ, особенно после артрографии. Чаще всего травма возникает после заднего вывиха головки лучевой кости, когда обычно вовлекаются и другие компоненты комплекса латеральных связок. Иногда он растягивается изолированно, и пациенты жалуются на боль и нестабильность. Возникающее в результате ненормальное движение локтевого отростка приводит к хондромаляции локтевого хряща. Совокупность симптомов / признаков, связанных с этими находками, называется заднебоковой ротационной нестабильностью локтя. Результаты ультразвукового исследования при этом заболевании не были полностью выяснены, хотя полезно отметить очаговую болезненность над связкой.

Кольцевая связка

Кольцевая связка является третьим компонентом комплекса латеральных связок. Она окружает головку лучевой кости, прикрепляя ее к соседней локтевой кости. Оба конца связки прикрепляются к локтевой кости, один передний, а другой задний. Сама связка проходит как перевязь вокруг головки лучевой кости в осевой плоскости. Латерально он соединяется с дистальными волокнами коллатеральной лучевой связки.

Травма связок чаще всего наблюдается у детей, где ее называют ‘вытянутым локтем’. Считается, что травма возникает, когда родитель поднимает ребенка или раскачивает его с вытянутым локтем. Кольцевая связка натягивается проксимально, позволяя ей частично соскользнуть с головки лучевой кости. Затем лучевая кость подвывихивается или вывихивается, в зависимости от степени повреждения связок. В большинстве случаев диагноз «вытянутый локоть» ставится на основании анамнеза и обычной рентгенографии, которая показывает незначительную потерю конгруэнтности между проксимальным концом лучевой кости и головкой. Это может быть трудно обнаружить у очень маленьких детей, поскольку головка лучевой кости и большая часть капилляра еще не окостенели. Иногда для уточнения сложных случаев требуется ультразвуковое исследование.

Практический совет

У детей с вытянутым локтевым суставом трудно визуализировать смещенную кольцевую связку; однако небольшое расширение лучезапястного сустава присутствует и дает ценный ключ к постановке диагноза ( рис. 6.9 ).

Второе обстоятельство, при котором происходит разрыв кольцевой связки, связано с полным разрывом комплекса латеральных связок. Обычно это происходит после вывиха локтевого сустава.

Рисунок 6.9

Сагиттальное изображение лучезапястного сустава у ребенка. Головка лучевой кости подвывихнута, сустав слегка расширен. Это связано с проксимальной миграцией кольцевой связки. Это состояние называется вытянутым локтем.

Заболевания хряща

У пациентов с латерально-боковыми синдромами, если обследование головки и коллатеральных связок не выявляет причины, следует уделить пристальное внимание головке. Это особенно верно для детей, особенно для юных гимнастов.

Болезнь Паннера

Повреждения капилляра в детском возрасте делятся на две группы. Аномалии, выявленные в течение первого десятилетия, называются болезнью Паннера. Обычно считается, что у этого заболевания отличный прогноз, наиболее распространенным исходом является спонтанное разрешение. Это может быть не более чем разновидностью окостенения.

Расслаивающий остеохондрит

Настоящее ОКР проявляется в начале второго десятилетия. Считается, что причиной является перетренированность, хотя некоторые авторы также предполагают, что существует сопутствующее сосудистое заболевание, типичное для ОКР в других местах. Пациенты жалуются на боль при физической нагрузке, переходящую в механическую фиксацию, если в суставе присутствуют свободные костно-хрящевые фрагменты. В отличие от болезни Паннера, эти поражения могут прогрессировать.

Для оценки ОКР использовались обычные рентгенограммы, ультразвук и МРТ, при этом компьютерная томография играла меньшую роль. Необходимо тщательно изучить прозрачные пленки на предмет малейшего намека на прозрачность над головкой. Хотя ультразвук не может продемонстрировать суставную поверхность головки во всей ее полноте, он визуализирует переднезаднюю часть суставной поверхности, где чаще всего возникают повреждения ( рис. 6.10 ). Для улучшения визуализации можно использовать мягкую гиперэкстензию. В сочетании с преимуществом менее напряженного исследования у маленьких детей, ультразвук является важным методом скрининговой визуализации при болезненном локте у детей.

Рисунок 6.10

Сагиттальное изображение передней части локтевого сустава. Имеется костно-хрящевое поражение в передней части капилляра (*). Фрагмент слегка приподнят с выступом в субхондральной коре. Это наиболее распространенная область для расслаивающего остеохондрита.

В дополнение к оценке стабильности поражения, состояние физиологии и размер поражения важны для общей классификации. Поражения делятся на три стадии, причем стадия 1 дополнительно подразделяется на A и B. Поражения стадии 1A затрагивают только субхондральную пластинку, и как обычные пленки, так и ультразвук в норме. МРТ — единственный метод визуализации для выявления ранних стадий как 1А, так и 1B, где раннее разрушение хряща является единственной находкой на стадии 1B. Поражения как 1А, так и 1B стадии лечатся с помощью защиты от нагрузок и отдыха от спорта в течение 3-6 месяцев. Поражения 2-й стадии представляют собой вовлечение мыщелковой поверхности, связанной с костной расщелиной, при которой фрагмент остается на месте или смещен лишь минимально. Поражение 3-й стадии представляет собой полностью свободный фрагмент. Поражения 2-й стадии часто прогрессируют до 3-й и часто трансформируются при артроскопии. Попытки стимулировать заживление поражения на месте часто безуспешны.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

У пациента с ОКР капителлума следует оценить локтевую коллатеральную связку для выявления скрытой медиальной нестабильности.

Сдавление лучевого нерва

Обзор

Повреждение лучевого нерва вокруг локтя встречается редко, но диагноз часто ставится с задержкой, поскольку симптомы неспецифичны. Если исключить распространенные причины симптомов, всегда следует подумать о тех, которые встречаются реже. Даже если аномалии подтверждены, например, на CEO, следует учитывать возможность сопутствующего сдавливания нерва. Это чаще встречается на медиальной стороне локтя и на латеральной.

Как и в случае с другими нервами, лучевой нерв следует прослеживать по всей его длине от плечевого сплетения до его конечных ветвей. Только ультразвук может относительно легко достичь такой степени охвата.

Наиболее распространенное место повреждения лучевого нерва — рука в лучевой бороздке, вторичное по отношению к переломам стержня плечевой кости. Ниже этого уровня и чуть выше уровня локтя обнаруживается лучевой нерв, выходящий из заднего отдела вдоль латерального края дистального отдела плечевой кости. При движении кпереди он входит в лучевой туннель, виртуальный канал между плечевой и плечелучевой мышцами, по которому нерв проходит к своему первому главному отделу. Туннель начинается проксимально над головкой и продолжается примерно на 5 см, достигая супинатора. На протяжении всего процесса лучевой нерв может быть задет фиброзными полосами, краями сухожилий и выступающими сосудами ( рис. 6.11 ). Компрессия может быть вызвана фиброзной дугой из латеральной головки трехглавой мышцы, фиброзными полосами вокруг лучезапястного сустава или сухожильным краем разгибателя лучевой кости. Лучевой нерв разделяет это местоположение с несколькими сосудами и сосудистой аркой возвратной лучевой артерии, известной как поводок Генри. Если это заметно, это может сдавливать лучевой нерв. Дистальнее лучевого канала нерв делится на поверхностную и глубокую ветви у проксимальной границы мышцы-супинатора. Глубокая ветвь или задний межкостный нерв (PIN) — двигательный нерв, иннервирующий супинатор и большую часть разгибателей запястья и пальца. Он проходит через две головки супинатора ( рис. 6.12 ) и выходит в задний отдел предплечья. Внутри супинатора штифт может быть задет связкой Фрозе ( рис. 6.13 ), волокнистой дугой, которая находится у переднего края поверхностной головки супинатора ( рис. 6.12 ). Фиброзные полосы, возникающие в дистальном отделе супинатора, недалеко от точки выхода нерва, также могут сдавливать нерв. Защемление во всех этих местах может быть более заметным после напряженных мышечных усилий. Спортсмены, особенно те, которые занимаются видами спорта, зависящими от развития верхних конечностей, могут обнаружить, что гипертрофия мышц может еще больше скомпрометировать эти естественные зоны поражения. Сдавление лучевого нерва или его ветвей также может быть результатом травмы, объемных поражений или воспалительного заболевания.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Синдром лучевого канала характеризуется болью вдоль латерального локтя и предплечья, которая может имитировать латеральный эпикондилит. При поражении двигательного компонента также возникает опускание запястья.

Выборочное сжатие ШТИФТА также вызывает двигательный паралич, приводящий к слабости запястья и разгибателей кисти; однако при изолированных поражениях штифта происходит выпадение пальца, в отличие от запястья.

Рисунок 6.11

Принципиальная схема прохождения лучевого нерва. Когда он входит в переднюю поверхность локтя, он проходит ниже фиброзных полос, возникающих из плечево-лучевой мышцы, и плотно прилегает к сосудистому поводку Генри, прежде чем разделиться на лучевой чувствительный нерв и задний межкостный нерв, который, в свою очередь, проходит между двумя головками супинатора.

Рисунок 6.12

Принципиальная схема прохождения заднего межкостного нерва между двумя головками супинатора. Утолщенный передний край поверхностной головки, называемый связкой Фрозе, может задевать нерв.

Рисунок 6.13

Изображения заднего межкостного нерва по длинной и короткой осям. Расширен проксимальнее двух головок супинатора и сжат ниже.

Поверхностная ветвь лучевого нерва является чувствительной, обеспечивая чувствительность тыльной и латеральной сторон запястья и кисти. Компрессия собственно лучевого нерва проявляется в виде сенсорного синдрома, который может быть трудно диагностировать, поскольку имеется относительно мало явных клинических признаков. Боль часто бывает ночной, аналогичной синдрому запястного канала. Хроническая латеральная боль без сопутствующей двигательной слабости или ультразвуковых изменений в локте должна указывать на компрессию лучевого нерва. Синдром Вартенберга — это компрессия лучевого нерва, когда он пересекает первый и второй разгибательные отделы.

Практический совет

При ультразвуковом исследовании лучевой нерв определяется не так хорошо, как локтевой или срединный нервы, и часто видно, что он состоит из нескольких отдельных пучков.

Вокруг локтя лучевой нерв следует проследить от латерального края плечевой кости до антекубитальной ямки, где он входит в лучевой канал, отмечая любые изменения калибра. При дистальном осмотре пучки лучевого нерва разделяются на две отдельные части: более передний и центральный собственно лучевой нерв и более задний и латеральный стержень. За штифтом можно следить, когда он проходит между двумя головками супинатора в разгибательный отдел.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Основными ультразвуковыми результатами компрессии нервов являются расширение и сужение проксимального отдела на уровне компрессии и атрофия пораженных мышц, если задействована двигательная ветвь. Также может присутствовать признак Тинеля, но может возникать проксимальнее уровня компрессии.

Перед атрофической фазой наступает гипертрофическая фаза с отеком и увеличением мышц. Эта фаза не так очевидна при ультразвуковом исследовании, как при МРТ; однако болезненность мышц в соответствующем распределении должна дать ключ к разгадке.

Заболевания локтевого сустава: Медиальные

Краткое описание главы

• ЭНТЕЗОПАТИЯ ОБЩЕГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ СО СГИБАТЕЛЯМИ
• ЛОКТЕВАЯ КОЛЛАТЕРАЛЬНАЯ СВЯЗКА
• СДАВЛЕНИЕ НЕРВОВ
• СДАВЛЕНИЕ ЛОКТЕВОГО НЕРВА
• СДАВЛЕНИЕ СРЕДИННОГО НЕРВА

Энтезопатия общего происхождения со сгибателями

Тендинопатия общего происхождения сгибателей (CFO) встречается реже, чем ее аналог разгибателей. Проявляющиеся признаки схожи, хотя спортивные и профессиональные ассоциации различаются. Существует особая спортивная ассоциация с гольфом, и термин «локоть гольфиста» вошел в обиход. Также применяются другие названия, такие как медиальный теннисный локоть и растяжение связок сгибателя–пронатора.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Растяжение связок сгибателя–пронатора — полезный термин, который привлекает внимание к общей ассоциации с повреждением пронаторной мышцы, которая находится над CFO.

Боль усиливается при сопротивлении сгибанию, в отличие от разгибания при тендинопатии общего разгибательного генеза (CEO).

Результаты ультразвукового исследования аналогичны тендинопатии CEO. Как обсуждалось ранее, конфигурация CFO отличается от конфигурации на стороне разгибания.

Практический совет

Мышечно-сухожильный сустав расположен более проксимально, поэтому общий вид при ультразвуковом исследовании выглядит более мускулистым или мясистым по сравнению с CEO ( рис. 7.1 ).

Эту более общую гипорефлексивность не следует ошибочно интерпретировать как тендинопатию. Признаки тендинопатии включают потерю нормальной фибриллярной структуры истинной сухожильной части CFO. Увеличение допплерометрии — распространенный и полезный признак для привлечения внимания к пораженной области. Более поздние признаки включают расслоение сухожилия, приводящее к частичным разрывам и, в конечном итоге, к отделению сухожилия от эпифиза ( рис. 7.2 ). Острые изменения, особенно вследствие травмы, могут также затрагивать пронаторную мышцу. Хронические изменения включают кальцификацию и неровности кости, представляющие собой энтезопатию в месте прикрепления.

Практический совет

Существует тесная связь между тендинопатией CFO и невритом локтевого сустава, и у многих пациентов симптомы накладываются друг на друга.

Рисунок 7.1

Корональное изображение медиального локтевого сустава. Наблюдается потеря отражательной способности и повышенная доплеровская активность в проксимальной части CFO, что соответствует эпикондилиту.

Рисунок 7.2

Корональное изображение медиального локтевого сустава. Еще один пример эпикондилита с нарушением отражательной способности и повышенной допплерометрией.

Это связано с тем, что дно локтевого канала получает некоторые волокна от дорсальной части локтевого нерва, и, следовательно, тендинопатия локтевого нерва может также раздражать вышележащий локтевой нерв. Поскольку симптомы могут быть трудно дифференцировать по клиническим признакам, пациентам с болью в медиальном отделе локтя следует провести оценку обеих этих структур. Дифференциальный диагноз также включает повреждения локтевой коллатеральной связки (UCL), срединную невропатию и пронаторные повреждения.

Локтевая коллатеральная связка

Стабильность локтевого сустава зависит от неповрежденности костных и связочных структур. Медиальная стабильность зависит от целостности мягких тканей на большей части диапазона сгибания / разгибания, поскольку костные структуры обеспечивают стабильность только при менее чем 20 ° и более чем 120°. Комплекс медиальных коллатеральных связок состоит из трех компонентов, наиболее важным из которых является передняя конечность, которую обычно называют UCL. Анатомически связка возникает на нижней поверхности медиального надмыщелка в виде веерообразного крепления и переходит в возвышенный бугорок локтевой кости.

Биомеханика метания была тщательно изучена, особенно в Северной Америке, где метательные виды спорта играют такую важную роль в позднем детском и подростковом возрасте. Последовательность бросков сверху разделена на несколько фаз, при этом на каждой фазе нагрузка оказывается на различные структуры. Фазы включают начальный взвод, раннее и позднее поднятие, раннее и позднее ускорение, замедление и доведение до конца. Неправильная техника, как правило, приводит к увеличению вальгусной деформации, что, в свою очередь, приводит к напряжению вдоль локтевой поверхности локтя.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Знание точки в цикле броска, где проявляются симптомы, дает полезный ключ к наиболее вероятной травме.

Нагрузка на UCL наибольшая в поздней фазе сгибания. За этим могут последовать разрывы UCL, разрыв между заднемедиальным локтевым отростком и прилегающим к нему заднемедиальным надмыщелком и компрессия лучезапястного сустава.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Если медиальная нестабильность становится хронической, последствия включают перегрузку при вальгусном разгибании, стрессовые переломы локтевого отростка, локтевой неврит и, в конечном итоге, локтево-ключичный артрит.

Повреждения локтевого сустава включают полный и частичный разрыв. Полный разрыв диагностировать легче, чем частичные повреждения. Полный разрыв может быть проксимальным или дистальным, а частичный разрыв, как правило, дистальный и может быть ограничен отделением суставной поверхности связки от возвышенного бугорка локтевой кости ( рис. 7.3, 7.4 и 7.5 ). Обычные пленки редко помогают, хотя иногда они могут идентифицировать энтезофит. Используются и ультразвук, и МРТ, и МРТ-артрография лучше МРТ при незначительных повреждениях.

Рисунок 7.3

Принципиальная схема проксимального разрыва UCL.

Рисунок 7.4

Коронарная схема разрыва локтевого прикрепления локтевой коллатеральной связки.

Рисунок 7.5

Принципиальная схема частичного разрыва дистального отдела локтевой коллатеральной связки. Связка приподнимается над нижележащим возвышенным бугорком, позволяя суставной жидкости или контрасту проходить между ней и нижележащей локтевой костью. Прохождение жидкости выше и ниже линии жидкости в суставе называется Т-образным знаком.

Ультразвуковые данные при разрыве UCL включают нарушение нормальной фибриллярной структуры, увеличение размера и дряблость. В острой фазе можно увидеть, как свободная жидкость проходит через разрыв и выделяется из сустава в окружающие мягкие ткани. Частичные разрывы обнаружить сложнее, но в дополнение к нарушению структуры связки при ультразвуковом исследовании важным аспектом диагностики является очаговая боль.

Практический совет

Деформация локтевого сустава может проявляться только в виде дисфункции связок, и напряжение связок важно для выявления этих более тонких повреждений.

Методы растяжения связок уже были описаны в разделе «Техники».

Травмы при дистракции медиального локтевого сустава могут привести к компрессионным повреждениям сбоку. Разрывы UCL могут быть связаны с повреждениями при компрессии костно-хрящевого сустава сбоку. Хотя остеохондрит не является строго рассекающим, аналогичное поражение может наблюдаться и в головке.

Практический совет

При обнаружении повреждений капиллярной кости рекомендуется тщательное обследование медиально-связочного комплекса, и наоборот.

Сдавление нервов

Сдавление нерва и ушиб вокруг локтя являются обычным явлением. Это связано с тем, что основные нервные стволы расположены относительно поверхностно и находятся в непосредственной близости от нижележащих костных структур. Такое сочетание делает их уязвимыми для острой травмы в результате прямого удара или перелома. Кроме того, все три основных нервных ствола проходят через узкие фибромышечные или фиброзно-костные туннели вокруг локтя, где они могут быть сдавлены или ущемлены повторяющимися растягивающими / расслабляющими движениями. Все три также проходят через мышечные туннели, которые являются дополнительными потенциальными источниками компрессии. Лучевой нерв проходит между двумя головками супинатора, срединный нерв проходит через мышцы пронатора, а локтевой нерв проходит через две головки сгибателей запястья. Мышцы, которые чрезвычайно активны во время броска, особенно подвержены синдромам динамической компрессии.

При синдромах сдавления нерва ультразвуковое исследование выявляет три основных факта. Наиболее важным является изменение внутри самого нерва. Он сужен и расширен проксимальнее уровня компрессии ( рис. 7.6 ). Опухший нерв обычно теряет часть своей отражательной способности и становится чувствительным при осмотре, что приводит к положительному знаку Тинеля. Другие признаки внутри сдавленного нерва включают изменения в эхоструктуре, уменьшение подвижности и изменения в периневральной сосудистости. Второе важное открытие — причина на уровне сдавления. Во многих случаях ничего не проявляется, хотя очевидно, что следует учитывать любое увеличение мягких тканей, будь то из-за тендинопатии, тендовагинита или расширения синовиальной оболочки из соседнего воспаленного сустава, массы, опухоли или кровоизлияния. Большинство из них проявляются в виде явных образований, но некоторые из них незаметны (например, в некоторых случаях причиной компрессии может быть утолщение краев фиброзно-костного канала). Их трудно обнаружить, но изменение калибра нерва помогает сосредоточить внимание, и может быть полезно сравнение с другой стороной. Третье открытие — это эффект сжатия самого нерва, и это зависит от того, является ли нерв чувствительным, двигательным или и тем, и другим. Потеря двигательной функции приводит к денервации мышц. Ранние признаки этих заболеваний могут быть незаметными, особенно при ультразвуковом исследовании, и их легче обнаружить при МРТ. На ранних стадиях мышца может увеличиваться и становиться отечной. Оба этих признака трудно обнаружить, если мышца не болезненна или не проводится сравнение с бессимптомной стороной. На более поздних стадиях происходит атрофия мышц. Мышечные волокна заменяются жировой тканью, что приводит к общему увеличению отражательной способности ( рис. 7.7 ). Этот признак легче обнаружить при ультразвуковом исследовании. Если есть какие-либо сомнения, МРТ отлично выявляет ранние изменения денервации.

Рисунок 7.6

Длинноосевое парасагиттальное изображение заднемедиального отдела локтевого сустава, показывающее расширение локтевого нерва выше компрессии в локтевом канале.

Рисунок 7.7

Осевое изображение дистального отдела предплечья спереди. Сравнение из стороны в сторону, демонстрирующее атрофию четырехглавой мышцы пронатора. Это вторично по отношению к сдавлению переднего межкостного нерва, ветви срединного нерва.

Сдавление локтевого нерва

Сдавление локтевого нерва — наиболее распространенный синдром сдавления нервов в области локтевого сустава. Это особенно часто встречается в метательных видах спорта и профессиях, где преобладает движение локтя, поскольку он находится под повышенным напряжением во время броска. Давление в локтевом канале увеличивается при сгибании и усиливает любую естественную тенденцию к сжатию. Это особенно заметно на поздней фазе взведения при броске. Заболевание локтевого нерва может проявляться ноющей болью и дискомфортом в медиальной части локтя и предплечья. Временное онемение и парестезия могут возникать в медиальной части предплечья и кисти. Спортсмены могут жаловаться на неуклюжесть или тяжесть в метательной руке, легкую усталость и потерю скорости броска.

Локтевой канал находится на задней поверхности медиального надмыщелка, между ним и локтевым отростком.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Дно локтевой кости образовано капсулой сустава, волокнами заднего пучка UCL и CFO, поэтому неудивительно, что существует тесная взаимосвязь между симптомами эпикондилита и компрессией локтевого нерва.

Крыша образована проксимально сетчаткой, называемой связкой Осборна, и дистально фиброзным апоневрозом перешейка между двумя головками сгибателя запястья локтевой кости, называемой дугообразной связкой. Пространство внутри локтевого канала естественным образом уменьшается при сгибании в локте, поскольку апоневроз локтевого сгибателя становится тугим. Во время сгибания и разгибания локтевой нерв также должен удлиняться примерно на 5 мм. Комбинация приводит к дальнейшему усилению компрессии / вытяжения. Утолщение сетчатки, наличие аномальной передней надключичной мышцы и мясистое расширение дугообразной связки — все это может усугубить компрессию.

Сдавление локтевого нерва также может быть вызвано травмой или хронической перегрузкой при вальгусном разгибании, когда остеофиты могут образовываться на медиальном крае локтевого отростка и затрагивать соседний локтевой нерв. Менее распространенные причины включают компрессию в аркаде стоек, толстую фасциальную перевязку, проходящую между межмышечной перегородкой и медиальной трехглавой мышцей, и фасциальные перевязки между двумя головками локтевого сгибателя и глубоким апоневрозом сгибателя–пронатора. Нерв также может быть сдавлен объемным поражением, рубцеванием, заднемедиальным артритом или синовитом.

Ультразвуковое исследование локтевого нерва проводится преимущественно в поперечной плоскости. Как и нервы в других местах, нервные пучки локтевого нерва гипорефлекторны на фоне яркой периневральной соединительной ткани. Внешний вид был уподоблен сухожилию, хотя нервные волокна, как правило, крупнее и являются непрерывными по сравнению с более мелкими и прерывистыми сухожильными волокнами. Волокна локтевого нерва формируются в плотный, четко очерченный пучок, в отличие от более нечетко очерченного лучевого нерва. Локтевой нерв следует прослеживать от плечевого сплетения через руку, локоть, предплечье в канал Гийона и далее. Положение пациента на спине с отведенной рукой облегчает это. Такой обширный охват возможен при МРТ, но требует больше времени. Сонопальпация также может быть использована для выявления эквивалента клинического признака Тинеля, когда симптомы проявляются при прохождении зонда над областью сдавления нерва.

Наиболее распространенным ультразвуковым исследованием является отек нерва выше уровня компрессии ( рис. 7.8 ). Калибр нерва следует оценивать проксимальнее, в пределах проксимальной части канала, в дистальной части канала и дистальнее канала ( рис. 7.9 ) и сравнивать с контралатеральной стороной. Обычно наблюдается уменьшение диаметра нерва при входе в туннель. Нормальные значения не были установлены, как при синдроме запястного канала, и следует понимать, что контралатеральный нерв также может казаться сдавленным без каких-либо симптомов.

Рисунок 7.8

Аксиальное изображение заднемедиального отдела локтевого сустава. Обратите внимание на расширенный локтевой нерв (UN) проксимальнее места компрессии в локтевом канале.

Рисунок 7.9

Аксиальное изображение заднемедиального локтевого сустава. Нормальный нерв находится ниже двух головок сгибателей запястья.

Вторичные признаки внутри сдавленного нерва включают изменения в эхоструктуре, уменьшение подвижности и изменения периневральной сосудистости. Если артерия сопровождает определенный нерв через фиброзно-костный туннель, изменения характеристик кровотока по сравнению с контралатеральной стороной могут указывать на наличие локализованной компрессии.

Практический совет

Кроме того, исследование локтевого сустава в разных положениях может вызвать изменения давления, что дополнит результаты компрессии нерва.

У некоторых людей локтевая кость / связка Осборна отсутствуют. Это приводит к подвывиху нерва при сгибании. Тенденция усиливается, если имеется выступающая медиальная головка трехглавой мышцы или костные аномалии медиального надмыщелка. Подвывих может сопровождаться слышимым щелчком или даже двойным щелчком, когда гипертрофированная медиальная головка трицепса или добавочная трицепс также подвывихивается ( рис. 7.10 ). Подвывих также чаще возникает при общей дряблости мягких тканей ( рис. 7.11 и 7.12 ). Хотя подвывих нередко встречается у пациентов с бессимптомным течением, повторный подвывих или даже откровенный вывих могут привести к невриту трения. Также считается, что подвывих усиливает воздействие других причин сдавления нервов.

Рисунок 7.10

( A ) Нормальная картина. Локтевой нерв ограничен связкой Осборна. ( B ) Слабая связка Осборна. Локтевой нерв смещается кпереди, но не имеет подвывиха. ( C ) Локтевой нерв смещен кпереди. В большинстве случаев пациент не осознает этого. У некоторых ощущается ощутимый и слышимый щелчок. ( D ) У нескольких пациентов сообщается о двойном щелчке. Это происходит из-за подвывиха как локтевого нерва, так и медиальной или добавочной головки трехглавой мышцы.

Рисунок 7.11

Поперечное изображение заднемедиального отдела локтевого сустава. Локтевой нерв расположен в локтевой бороздке. Его задняя часть — медиальная головка трехглавой мышцы.

Рисунок 7.12

При сгибании локтевой нерв смещен кпереди.

Сдавление срединного нерва

Сдавление срединного нерва в локте встречается значительно реже, чем сдавление локтевого нерва. Самая распространенная причина сдавления срединного нерва находится в запястье, в запястном канале.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Наиболее распространенная причина сдавления срединного нерва выше локтевого сустава связана с надмыщелковым отростком, а ниже локтя — с компрессией между двумя головками пронаторных костей.

Надмыщелковый отросток представляет собой аномальную костную шпору, возникающую в медиальной части плечевой кости. Саму шпору можно идентифицировать на простых рентгенограммах; однако для сдавления нерва требуется дополнительное наличие струтеровой связки, волокнистой полосы, идущей от шпоры к медиальному надмыщелку. Это формирует фиброзно-костный туннель, через который проходят срединный нерв и плечевая артерия. Сдавление на этом уровне приводит к дисфункции и атрофии пронаторных мышц. Сдавление на уровне локтевого сустава или ниже него не приводит к атрофии мышц пронатора, поскольку ответвление от этой мышцы возникает выше этого уровня. Синдром пронатора — наиболее распространенная компрессионная невропатия чуть ниже локтя. При этом заболевании происходит сжатие между двумя головками пронаторной мышцы ( рис. 7.13 ). Пациенты жалуются на боль в волосистой части предплечья, связанную с онемением и парестезией в области распространения срединного нерва. Состояние может усугубляться усиленными тренировками и гипертрофией мышц, а симптомы усугубляются повторяющимися движениями предплечья ( рис. 7.14 ). Виды спорта, требующие пронации и супинации, особенно подвержены этой патологии.

Рисунок 7.13

Сагиттальное изображение передней части локтевого сустава. Наблюдается утолщение срединного нерва проксимальнее и компрессия в точке, где он проходит между двумя головками пронаторных костей.

Рисунок 7.14

Аксиальное изображение передней части локтевого сустава. Срединный нерв расширен чуть выше пронаторных костей.

Вокруг локтя может быть обнаружено несколько других потенциальных участков срединной компрессии. Входя в локтевую ямку, нерв проходит медиальнее сухожилия двуглавой мышцы и плечевой артерии, где он может быть сдавлен утолщенным двуглавым апоневрозом ( рис. 7.15 ). Компрессия также может возникать из-за дополнительной фиброзной повязки, связанной с аномальной третьей головкой двуглавой мышцы, проксимальной дугой поверхностной мышцы-сгибателя пальца, дополнительной головкой длинного сгибателя большого пальца (мышцы Ганцера), аномальными сосудами. Растяжение большой двустворчатой сумки приводит к сдавливанию лучевого нерва.

Рисунок 7.15

Принципиальная схема прохождения срединного нерва. Частой причиной соударения является удар дистальным отделом плеча по надмыщелковому отростку. В передней части локтевого сустава он может соприкасаться с апоневрозом двуглавой мышцы или между двумя головками пронаторных мышц.

Основной ветвью срединного нерва является передний межкостный нерв, и сдавление этого нерва вызывает синдром Кило-Невина. Нерв является двигательным, и его сдавление приводит к дисфункции длинного сгибателя большого пальца, глубокого сгибателя пальца на втором и третьем пальцах и квадратной мышцы-пронатора. Сложность этого состояния заключается в том, что задействованные мышцы расположены дистальнее локтя.

Практический совет

У пациентов с синдромами запястья и кисти, связанными с мышечной слабостью, следует учитывать синдром сдавливания нерва в локте.

На ранних стадиях мышечный отек может быть трудно выявить при ультразвуковом исследовании. Хотя это состояние встречается редко при отсутствии образования или гематомы, оно может возникать у спортсменов в результате гипертрофии мышц предплечья.

Другие нервы, которые следует учитывать вокруг локтя, — это кожно-мышечный нерв, медиальный и латеральный переднебоковые кожные нервы. Повреждение встречается редко, но может возникнуть в результате введения иглы при болезни CFO. Сдавление боковых переднебоковых кожных нервов иногда возникает из-за тендинопатии двуглавой мышцы, поскольку нерв проходит близко к увеличенному сухожилию. Это называется поражением Бассетта.

Плечо 2: Поясничная сумка SASD, промежуток между ротаторами и другие сухожилия вращательной манжеты

Краткое описание главы

• СУБАКРОМИАЛЬНЫЙ СУБДЕЛЬТОВИДНЫЙ БУРСИТ
  • Анатомия и клинические
  • Ультразвуковые исследования
    • Бурсальная жидкость
    • Утолщение поясничной сумки
  • Динамическая оценка повреждения поясничной сумки
• СУХОЖИЛИЕ БИЦЕПСА
  • Вывих бицепса
  • Разрыв бицепса
  • Тендинопатия бицепса
• ПРОМЕЖУТОК Между РОТАТОРАМИ
  • Анатомия
  • Разрыв промежутка вращения
  • Адгезивный капсулит (замороженное плечо)
• ЗАБОЛЕВАНИЕ ПОДЛОПАТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ
  • Тендинопатия и субкоракоидальный удар
• ДРУГИЕ СУХОЖИЛИЯ И МЫШЦЫ
  • Infraspinatus
  • Очень Важно
  • Грудная мышца
  • Незначительные повреждения грудной мышцы
  • Дельтовидная мышца и трапециевидная мышца

Субакромиальный субдельтовидный бурсит

Анатомия и клинические

Субакромиальная поддельтовидная сумка (SASD) является одной из самых больших сумок в организме и играет важную роль у пациентов с субакромиальным ущемлением. Вероятно, большая часть дискомфорта, ощущаемого во время отведения руки у пациентов с этой клинической проблемой, вызвана воспалением внутри поясничной сумки. Отведение руки, особенно между 30 и 60 °, обычно вызывает боль, которая часто ощущается в боковой части дельтовидной мышцы, а не в самом надостном сухожилии. Пациенты оказываются не в состоянии лежать на пораженном плече, и сон прерывается. Различные клинические признаки помогают диагностировать ущемление, но не позволяют четко провести различие между бурситом и разрывами сухожилий. Иногда бывает трудно отличить удар от сдавления нерва, вызванного шейным спондилезом. Боль, купированная введением местного анестетика в межпозвоночное пространство, может быть очень полезной в диагностике.

Ультразвуковые исследования

При ультразвуковом исследовании заболевание поясничной сумки SASD может принимать две формы. В некоторых случаях поясничная сумка заполняется жидкостью. В других случаях утолщение внутренней оболочки поясничной сумки более очевидно, и может быть мало свободной жидкости.

Бурсальная жидкость

Нормальная поясничная сумка представляет собой тонкую линию с низким отражающим эффектом, окруженную несколькими слоями светлого жира. Обычно ее толщина не превышает 1 мм, но иногда может быть и больше. При наличии жидкости происходит отделение жировых слоев и обнаруживается жидкость с низким отражением. Важно не давить слишком сильно ультразвуковым датчиком, иначе небольшое количество жидкости может быть выдавлено за пределы поля зрения и не быть замеченным. Если пациентов обследуют в положении сидя, важно осмотреть зависимую область поясничной сумки, чтобы обнаружить эти небольшие количества жидкости. Зонд следует провести по краю дельтовидной мышцы так, чтобы была видна нижняя часть выемки ( рис. 3.1 ). Еще одно полезное место для обнаружения небольших количеств бурсальной жидкости — перед сухожилием двуглавой мышцы ( рис. 3.2 ). При обнаружении жидкости вокруг бицепса необходимо соблюдать осторожность, чтобы определить, находится ли она внутри оболочки сухожилия бицепса или в сумке SASD. Жидкость внутри сухожильной оболочки двуглавой мышцы распространяется более дистально и окружает сухожилие двуглавой мышцы ( рис. 3.3 ). Бурсальная жидкость ограничена нижней границей бурсального пространства спереди и не может окружить сухожилие.

Рисунок 3.1

Коронарное изображение надостной мышцы. Зонд перемещен по латеральному краю большого бугра, где в наиболее зависимой части поясничной сумки обнаружено небольшое количество жидкости (*).

Рисунок 3.2

Вид сухожилия бицепса по продольной оси. Жидкость видна поверхностно к сухожилию (*), но обратите внимание, что в глубине жидкости нет. Такая конфигурация и расположение жидкости позволяют предположить, что она находится в поясничной сумке, а не в сухожильной оболочке.

Рисунок 3.3

Вид сухожилия бицепса по длинной оси, показывающий жидкость внутри сухожильной оболочки и сумки SASD. Жидкость в сумке находится проксимальнее, поверхностнее и глубже дельтовидной мышцы. Жидкость из оболочки бицепса находится дистальнее и окружает сухожилие.

Наличие бурсальной жидкости обычно указывает на наличие бурсита, хотя очень небольшое количество можно считать нормальным. Это не означает, что имеется разрыв вращательной манжеты, хотя наличие большого количества жидкости как в поясничной сумке, так и в суставе обычно указывает на разрыв всей толщины. И наоборот, если в поясничной сумке большое количество жидкости и мало жидкости в плечевом суставе, если она вообще есть, разрыв вращающей манжеты на всю толщину маловероятен. Аналогичным образом, после инъекции большого объема в бурсальную область, если нет увеличения жидкости в плечевом суставе или ее распространения в сухожильную оболочку двуглавой мышцы, сообщение между сумкой и плечевым суставом, указывающее на разрыв на всю толщину, также может считаться маловероятным.

После обнаружения жидкости полезно попытаться использовать ее наличие для оценки наличия разрывов надостной мышцы. Жидкость можно массировать, прижимая свободной рукой к верхней части поясничной сумки. Если заставить пациента двигать плечом, особенно поднимая руку, это может привести к вытеснению жидкости в другие области поясничной сумки и выявлению аномалий на поверхности сухожилия, которые в противном случае могли бы быть незаметны.

Если в поясничной сумке SASD присутствует особенно большое количество жидкости, особенно если это связано с заметным утолщением внутренней оболочки сумки ( рис. 3.4 ), следует рассматривать причину, отличную от ушиба. Возможные диагнозы включают ревматоидный артрит, болезнь отложения кристаллов, инфекцию и кровотечение. Хрусталиковая болезнь может быть особенно болезненной и может быть диагностирована при выявлении множественных эхогенных очагов в утолщенной синовиальной оболочке и бурсальной жидкости. Это состояние может прогрессировать до замороженного плеча. Кровоизлияние в сумку также может проявляться эхогенно. Это может быть следствием травмы, гемофилии или синовиальной ангиоматозной мальформации. Менее распространенные причины включают другие заболевания, связанные с синовиальной оболочкой, включая инфекцию, пигментированный ворсинчато-узловой синовит и синовиальный остеохондроматоз.

Рисунок 3.4

Корональное изображение плеча. Отмечается утолщение поясничной сумки SASD с повышенной доплеровской активностью. Это указывает на бурсит; однако такая картина более типична для воспалительного бурсита, чем механического. При обнаружении такой картины следует рассматривать воспалительную артропатию.

Утолщение поясничной сумки

Наиболее распространенной диагностикой при ультразвуковом исследовании у пациентов с бурситом SASD является утолщение синовиальной оболочки, а не наличие большого количества жидкости. Следует также понимать, что сумка может выглядеть нормальной у пациентов с болезненным заболеванием бурсальной области. В таких случаях артроскопия демонстрирует сильно введенную, но тонкую оболочку бурсальной области. У большинства людей нормальная поясничная сумка представлена тонкой линией, плохо отражающей эхо, под более яркими линиями, представляющими перибурзальный жир. Утолщение поясничной сумки можно увидеть в любом месте сумки, но чаще всего его обнаруживают над сухожилием двуглавой мышцы по длинной оси, вокруг переднего промежутка ( рис. 3.5 ) и, чаще всего, над сухожилием надостной мышцы в венечной плоскости ( рис. 3.6 ), где поясничная сумка примыкает к коракоакромиальной связке.

Рисунок 3.5

Осевое изображение передней части плеча. Зонд расположен над промежутком между ротаторами. Обратите внимание на отделение клювовидно-плечевой связки от глубоких волокон дельтовидной надмыщелковой кости. Промежуточная ткань представляет собой утолщенную поясничную сумку SASD (*).

Рисунок 3.6

Коронарное изображение плеча. Имеется утолщение поясничной сумки, которая примыкает к коракоакромиальной связке (*). Положение связки можно определить по изменению контура сумки. При отведении руки утолщенная поясничная сумка давит на связку и может даже внезапно пройти под ней со слышимым / ощутимым хлопком.

Диапазон нормы для утолщения поясничной сумки также довольно велик. У некоторых оно может быть незаметным и его трудно отличить от нормы. В других случаях оно заметно утолщено и может казаться прижатым к коракоакромиальной связке. Точно так же, как у некоторых пациентов с симптомами бурса нормальная или минимально увеличена, у некоторых пациентов с явным утолщением бурсы симптомы могут отсутствовать. Очаговое утолщение поясничной сумки или разница между сторонами > 2 мм могут быть более значительными. Как и при динамической оценке ущемления, симптомы пациента подтверждают диагноз ущемления, и диагноз маловероятен у пациентов с полным и безболезненным отведением плеча, независимо от степени утолщения поясничной сумки.

Динамическая оценка повреждения поясничной сумки

Выявить минимально увеличенную поясничную сумку легче при движении руки. Как было описано в другом месте, динамическая оценка плеча является важным дополнением к статическому обследованию и используется для выявления более тонких проявлений заболевания манжеты и поясничной сумки. Во время отведения руки следует искать изменения в конфигурации поясничной сумки, поскольку она упирается либо в боковой край акромиона, либо, что более предпочтительно, в коракоакромиальную связку ( рис. 3.7 ).

Рисунок 3.7

Коронарное ультразвуковое изображение, показывающее некоторое утолщение поясничной сумки в месте ее прилегания к коракоакромиальной связке (*). Такая степень утолщения поясничной сумки возникает только во время отведения руки и является относительно незначительной.

Клювовидно-крестцовая связка обнаруживается путем размещения зонда в аксиальной плоскости над передней поверхностью плеча так, чтобы медиальная точка перекрывала клювовидную кость. Этот костный ориентир легко найти с помощью ультразвука, но при необходимости его также можно пальпировать. Из этого положения боковой конец зонда поворачивают вверх, не перемещая медиальную точку. Когда становится виден акромион, визуализируется связочная структура с упорядоченным однородным фибриллярным рисунком, типичным для связок ( рис. 3.8 ). Это коракоакромиальная связка. Затем зонд можно повернуть на 90 °, удерживая связку в поле зрения, пока она не будет видна в поперечном сечении. По короткой оси связка небольшая, яркая и овальной формы. С опытом можно быстро определить поперечное изображение коракоакромиальной связки, не прибегая к поиску по длинной оси. Непосредственно сбоку от связки определяется поясничная сумка с низким сигналом. Затем руку пациента отводят и осматривают поясничную сумку на предмет утолщения или сгущения, когда она проходит под связкой. В некоторых случаях ущемление поясничной сумки довольно сильное, и дальнейшее отведение блокируется, поскольку поясничная сумка не может пройти глубоко к связке. В других случаях ущемление поясничной сумки более тонкое, и прохождение под связкой не затруднено. У некоторых пациентов поясничная сумка вначале может быть закупорена, но затем проходит под связкой со слышимым и ощутимым щелчком. Важно не давить слишком сильно зондом, поскольку это может препятствовать нормальному движению поясничной сумки или защелкиванию поясничной сумки под связкой.

Рисунок 3.8

Изображение клюво-акромиальной связки по продольной оси (*). Один конец зонда располагают над клювовидной костью, а затем поворачивают боковой край вверх, пока не станет видна связка. Дельтовидная мышца расположена поверхностно, а надостная — глубоко по отношению к связке.

Сухожилие бицепса

Вывих бицепса

Оценка бицепса и переднего промежутка начинается с введения зонда в аксиальной плоскости, выходящей за двузубцевую бороздку: легко локализуемое углубление на передней поверхности проксимального отдела плечевой кости. Сухожилие должно располагаться внутри желобка, обычно окруженного небольшим количеством жидкости. Если сухожилия нет, оно либо вывихнуто, либо разорвано. В таких случаях зонд следует перемещать медиально, чтобы увидеть, можно ли обнаружить смещенное сухожилие ( рис. 3.9 ). Следует идентифицировать короткую головку бицепса, чтобы ее не приняли за смещенную длинную головку. Эта дифференцировка несложна, поскольку сухожилие короткой головки можно проследить проксимально к его началу от клювовидной мышцы.

Рисунок 3.9

Осевое изображение передней части плеча. Сухожилие двуглавой мышцы смещено медиально. Подлопаточная мышца находится между двуглавой мышцей и подлежащей плечевой костью. Костная поверхность неровная, что указывает на энтезопатию.

Описаны четыре модели миграции /подвывиха медиальной двуглавой мышцы ( рис. 3.10 ). Если обнаружено смещенное в медиальном направлении сухожилие бицепса, следует отметить, лежит ли оно поверхностно, глубоко или внутри подлопаточного сухожилия. Поверхностное расположение подразумевает изолированный разрыв клювовидно-плечевой связки (CHL) с неповрежденным подлопаточным сухожилием ( рис. 3.9 ). Бицепс, лежащий глубоко до подлопаточной мышцы, указывает на то, что подлопаточная мышца также разорвана, по крайней мере, в ее верхней части ( рис. 3.11 ). Медиальная миграция в субстанцию подлопаточного сухожилия может происходить из-за тяжелой подлопаточной тендинопатии. Это редкость. Наконец, также распознается частичный подвывих, при котором двуглавая мышца располагается на переднемедиальной стороне желобка во время внешнего вращения, но перемещается в центр при внутреннем вращении ( рис. 3.12 ).

Рисунок 3.10

Признаки медиального подвывиха бицепса. ( A ) Выпрямленный бицепс. ( B ) Изолированный разрыв промежутка, интактное подлопаточное сухожилие. Бицепс расположен поверхностно к подлопаточной мышце. ( C ) Сочетает разрыв промежутка и подлопаточной мышцы. Бицепс расположен поверхностно к головке плечевой кости. ( D ) Разрыв промежутка с внутрижелудочной миграцией бицепса.

Рисунок 3.11

Осевое изображение передней части плеча. Сухожилие двуглавой мышцы ослаблено и полностью вывихнуто из своей бороздки. Сухожилие подлопаточной мышцы, отделяющее двуглавую мышцу от подлежащей плечевой кости, отсутствует. Это указывает на комбинированный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы и промежутка между ротаторами.

Рисунок 3.12

Сухожилие бицепса смещено. Сухожилие переместилось вверх и за медиальную стенку желобка (*), но вывихнуто не полностью. Обратите внимание, что скопление жидкости происходит чуть медиальнее, там, где должна быть подлопаточная кость, что указывает на разрыв подлопаточной косточки.

Длинная головка бицепса также подвержена повреждениям в месте своего происхождения от верхнего края суставной кости. Повреждение сухожилия двуглавой мышцы внутри сустава трудно обнаружить с помощью ультразвука; МРТ и МР-артрография являются лучшими методами для демонстрации повреждений губного фиксатора двуглавой мышцы.

Разрыв бицепса

Если длинная головка сухожилия двуглавой мышцы не обнаруживается в верхней части ее желобка и не кажется смещенной медиально, наиболее вероятно, что она разорвана. Разорванный конец сухожилия следует искать в бороздке дистальнее промежутка между ротаторами, и в большинстве случаев можно поставить четкий диагноз разрыва сухожилия бицепса. В некоторых случаях, особенно когда сухожилие сильно дегенерировано или борозда узкая и неправильной формы, разорванный конец сухожилия может быть трудно визуализирован, а результаты УЗИ не такие четкие. В двухглавой бороздке также могут содержаться эхогенные остатки после разрыва, которые могут имитировать вид тонкого, но неповрежденного сухожилия. Для подтверждения диагноза предполагаемого разрыва бицепса можно использовать несколько приемов. Первое и наиболее полезное — проследить за брюшком двуглавой мышцы с длинной головкой от дистального к проксимальному отделу, когда либо разорванное сухожилие, либо втянутое мышечно-сухожильное соединение более явно отличается от соседнего неповрежденного компонента мышцы с короткой головкой. Мышечно- сухожильное соединение разорванного сухожилия длинной головки также будет находиться ниже уровня вхождения большого грудного сухожилия; обычно оно расположено выше этого уровня. Наконец, просьба к пациенту согнуть предплечье вопреки сопротивлению часто приводит к тому, что брюшко длинной головной мышцы сгибается и становится заметным в случае разрыва сухожилия бицепса, так называемого знака папайи. В некоторых случаях диагноз остается затрудненным, особенно если ранее пораженное и теперь разорванное сухожилие срослось со стенками двуглавой впадины, что ограничивает степень дистального отведения сухожилия и скрывает многие сопутствующие признаки.

Тендинопатия бицепса

Если сухожилие двуглавой мышцы правильно расположено в своей верхней бороздке, его следует дополнительно осмотреть на предмет тендосиновита двуглавой мышцы, тендинопатии, частичного разрыва и поражений ХЛ. Повторная незначительная травма приводит к тендинозу сухожилия двуглавой мышцы, которое становится утолщенным и более округлым в поперечном сечении с неоднородностью и сниженной эхогенностью ( рис. 3.13 ). Внутрисущностные расщепления могут развиваться с продольной ориентацией, хотя иногда расщепление сухожилия бицепса отмечается как нормальная вариация ( рис. 3.14 ). Когда разрыв патологический, часто наблюдается повышенный доплеровский сигнал внутри сухожилия и окружающей его оболочки. Одним из ранних признаков тендовагинита является повышенное количество жидкости вокруг сухожилия. Это наиболее очевидно в нижней части сухожильного влагалища, где оболочка может свободно немного расширяться при выходе из более ограниченного двуглавого желобка. Поэтому важно тщательно осмотреть эту область. Также следует понимать, что наличие жидкости не обязательно указывает на заболевание сухожилия бицепса, поскольку жидкость может присутствовать внутри влагалища в результате выпота из плечевого сустава. Полезно выявить повышенный допплерографический поток, поскольку, если он присутствует во влагалище, а не где-либо еще в суставе, более вероятно локальное заболевание бицепса ( рис. 3.15 ). Иногда бывает трудно отличить синовит внутри влагалища от сложной синовиальной жидкости, содержащей внутренние эхо-сигналы. В целом, утолщение синовиальной оболочки несжимаемо, в то время как синовиальная жидкость может быть отодвинута от исследуемой области с помощью сонопальпации. Синовиальная жидкость имеет тенденцию накапливаться в зависимых областях влагалища, обычно ниже. Однако синовит также может накапливаться в этой области; в отличие от синовиальной гипертрофии, жидкость будет отходить из этой области, если конечность приподнята. Из-за сообщения с соседним суставом внутрисуставные образования могут застрять во влагалище двуглавого сухожилия, и их не следует путать с кальцификацией сухожилия.

Рисунок 3.13

Осевое изображение бицепса внутри желобка. Обратите внимание на очаг снижения отражательной способности внутри сухожилия, указывающий на тендинопатию. Вокруг сухожилия в сухожильной оболочке немного жидкости и некоторое синовиальное утолщение.

Рисунок 3.14

Осевое изображение передней плечевой кости. В сухожилии двуглавой мышцы виден разрыв, но других признаков тендинопатии нет. Это может представлять собой вариант нормы. Иногда также могут быть выявлены небольшие смещения вспомогательных сухожилий.

Рисунок 3.15

Осевое изображение влагалища бицепса, показывающее жидкость вокруг сухожилия с соответствующим повышенным доплеровским сигналом в синовиальной оболочке. Внешний вид указывает на тендовагинит.

Промежуток между ротаторами

Анатомия

Анатомия вращательного промежутка описана на стр. 7. Вкратце, оно состоит из связок, которые служат для поддержания стабильности длинной головки бицепса, когда она проходит от своего внутрисуставного расположения к верхней части двуглавой впадины. Без стабилизирующего механизма бицепс легко вывихнулся бы медиально. Основными задействованными связками являются клювовидно-плечевая и верхняя суставно-плечевая связки.

Разрыв промежутка вращения

Передний промежуток обычно удерживает бицепс, надостную и подлопаточную мышцы в тесном прилегании. Аномальная взаимосвязь между этими структурами требует дальнейшего анализа, поскольку предполагает наличие травмы. Если сухожилие двуглавой мышцы смещено медиально, а подлопаточное сухожилие не повреждено, имеется разрыв промежутка ротатора (см. Рис. 3.10 ). Чаще всего при этом поражается медиальная связка конечности в сочетании с верхней плечевой связкой. Наблюдается сближение верхней границы подлопаточной мышцы и сухожилия двуглавой мышцы ( рис. 3.16 ) и увеличенный промежуток между двуглавой мышцей и передним краем надостной мышцы. Это похоже на признак, описанный при разрыве переднего края надостного сухожилия, и является менее распространенной причиной такого разрыва. В этом случае сохраняется плавная округлая конфигурация переднего края надостной мышцы. Третий дифференциальный диагноз аномального промежутка между подлопаточной и двуглавой мышцами — это разрыв подлопаточной мышцы с вовлечением ее верхнего края и неповрежденного ротаторного промежутка. Как и надостный разрыв, нормальная конфигурация верхней границы подлопаточной области помогает в постановке диагноза.

Рисунок 3.16

Осевое изображение над ротаторным промежутком. Имеется разрыв ротаторного промежутка с отрывом сухожилия двуглавой мышцы и прилегающей надостной мышцы. Разрыв фибриллированной связки виден только над бицепсом.

Адгезивный капсулит (замороженное плечо)

Последним шагом в оценке механизма бицепса является исследование самого плечевого сустава. Нормальные связки, как правило, представляют собой яркие структуры с фибриллярной внутренней архитектурой. Толщина ХЛ составляет примерно 2 мм, поскольку она окружает сухожилие бицепса. Адгезивный капсулит, или замороженное плечо, как его обычно называют, сопровождается болезненной ригидностью плеча. Ранняя преимущественно болезненная фаза сменяется более безболезненной ригидностью плеча с ограничением движений во всех направлениях. Внешняя ротация — это первое движение, которое ограничивается и восстанавливается последним. Блокировка движений возникает как активно, так и пассивно и сохраняется под общей анестезией, что указывает на капсулярную рестрикцию в качестве причины. Это самоограничивающееся состояние, но для устранения может потребоваться 1-2 года. Основная причина состояния неизвестна. Чаще встречается у пациентов с сахарным диабетом и после нарушения мозгового кровообращения. Адгезивный капсулит характеризуется артрографически снижением общей вместимости сустава и неспособностью заполнить нормально соединительные сумки, такие как подлопаточная сумка.

Было описано несколько результатов ультразвукового исследования при адгезивном капсулите, хотя большинство из них довольно неспецифичны. Они включают утолщение и потерю отражательной способности задействованных связок, а также увеличение доплеровской активности, хотя это может быть ограничено ранней фазой. В некоторых случаях изменения связок происходят проксимальнее, ближе к клювовидному отростку. Хотя положительные результаты ультразвукового исследования в области ХЛ и вокруг нее были описаны в литературе у большого процента пациентов, клинический опыт показывает, что они не являются полностью надежными. МРТ-исследования также показали, что основным проявлением спаечного капсулита у многих пациентов является утолщение капсулы в подмышечной впадине без вовлечения переднего промежутка. В таких случаях ультразвуковое исследование также не выявило бы аномалий в переднем промежутке.

У большинства пациентов с замороженным плечом ультразвуковое исследование абсолютно нормальное; однако врач-УЗИ при осмотре подлопаточной области отмечает уменьшение внешнего вращения, что является полезным признаком, позволяющим установить диагноз. У некоторых пациентов оценка состояния плеча усложняется из-за сосуществования нескольких состояний. Субакромиальный удар может быть связан с вторичным отморожением плеча.

Ультразвук может использоваться для гидродилатации в качестве терапевтического метода. Этот метод подробно описан в части 8 «Вмешательство» (см. стр. 350). Иглу вводят через задний доступ и вводят 30-40 мл комбинации местного анестетика, кортизона и физиологического раствора для растяжения сустава.

Заболевание подлопаточного сухожилия

Изолированный разрыв подлопаточного сухожилия встречается относительно редко. Разрывы чаще всего возникают в сочетании с прогрессирующим заболеванием вращательной манжеты. Изолированные травматические разрывы возникают из-за принудительной внешней ротации на фоне дегенерации сухожилия. Некоторые из них связаны с вывихом плеча и субкоракоидальным ущемлением. В острых случаях пациенты жалуются на внезапное появление боли и слабости после принудительного гиперэкстензии или внешней ротации. Иногда происходит отрыв кости.

Основным ультразвуковым признаком полного подлопаточного разрыва является отсутствие сухожильной ткани между передней частью дельтовидной мышцы и головкой плечевой кости ( рис. 3.17 ). В сагиттальной плоскости фасетка для подлопаточного введения либо пуста, либо содержит только жидкость и несколько сухожильных тяжей ( рис. 3.18 ). В острых случаях вокруг разорванного сухожилия обычно присутствует значительное количество жидкости, что облегчает диагностику. В хронических случаях, когда промежуток заполнен утолщением поясничной сумки, грануляционной тканью или когда нет избытка ткани или жидкости, ультразвуковая диагностика может быть более сложной. Оставшаяся ткань, преимущественно поясничная сумка SASD, может заполнить пространство и даже имитировать тонкое, но неповрежденное сухожилие. В таких случаях циклическая внутренняя и внешняя ротация поможет отличить неповрежденную ткань сухожилия от окружающей сумки.

Рисунок 3.17

Осевое изображение передней части плечевой кости. Между дельтовидной мышцей и суставным хрящом головки плечевой кости не видно подлопаточного сухожилия. Это указывает на полный разрыв подлопаточной кости.

Рисунок 3.18

Сагиттальное изображение передней части плечевой кости. Обратите внимание на небольшое углубление на передней поверхности плечевой кости, где должно проходить подлопаточное сухожилие. При введении присутствует только небольшое количество жидкости (*). Сухожилие разорвано и отведено.

Поскольку подлопаточное сухожилие вносит значительный вклад в промежуток между ротаторами, разрывы подлопаточной мышцы часто связаны с потерей целостности вращательной стропы и смещением сухожилия двуглавой мышцы. Сухожилие двуглавой мышцы смещается медиально и может оказаться внутри сустава.

Подлопаточное сухожилие представляет собой листовидное сухожилие, и, подобно сухожилиям надостной мышцы и грудной мышцы, разрывы s полной толщины не обязательно затрагивают всю ширину сухожилия. Считается, что частичные разрывы по ширине чаще всего затрагивают верхнюю границу ( рис. 3.19 ); однако все чаще выявляются разрывы в средней ( рис. 3.20 ) и нижней частях. Короткоосевые (сагиттальные) снимки важны для демонстрации того, какой компонент сухожилия задействован. В отличие от надостной мышцы, частичные разрывы, затрагивающие только задний или передние края, описываются нечасто, но когда они возникают, то чаще затрагивают суставную поверхность.

Рисунок 3.19

Сагиттальное (короткая ось) изображение подлопаточной области. Средняя и нижняя части сухожилия присутствуют, но истончены. Верхняя часть отсутствует (*), и жидкость отделяет только вышележащую дельтовидную мышцу от головки плечевой кости. Это указывает на разрыв верхней трети подлопаточной мышцы на всю толщину и частично по ширине.

Рисунок 3.20

Вид подлопаточного сухожилия по короткой оси. Имеется частичный разрыв средней трети сухожилия с сопутствующей костной энтезопатией. Эти поражения могут быть выявлены у лиц с бессимптомным течением.

Тендинопатия и субкоракоидальный удар

Подлопаточная тендинопатия и кальцификация имеют характер, сходный с таковым при надостной кости. Этиология, результаты ультразвукового исследования и варианты лечения схожи. Еще одним фактором, который может оказаться важным, является концепция субкоракоидального ущемления. Подкоракоидный импинджмент классифицируется как один из синдромов переднего импинджмента наряду с заболеваниями вращательного промежутка. Подлопаточное сухожилие проходит между клювовидной костью и головкой плечевой кости, и, если это пространство узкое, сухожилие может защемиться. Сужение чаще всего вторично по отношению к деформации клювовидной кости, которая может быть либо следствием врожденной аномалии, либо предшествующей травмы. Было высказано предположение, что клювоплечий разрыв менее 9 мм в аксиальной плоскости предрасполагает к соударению.

Другие сухожилия и мышцы

Infraspinatus

Разрывы подостного сухожилия чаще всего возникают в результате растяжения из-за разрыва надостной мышцы. Длина сухожилия надостной мышцы составляет примерно 2,5 см спереди кзади. Если разрыв распространяется дальше, можно предположить вовлечение подостного сухожилия. Традиционная точка зрения заключается в том, что надостная и подостная мышцы входят в головку плечевой кости с разных сторон и что эти грани можно идентифицировать с помощью зонда, удерживаемого в аксиальной плоскости. На практике вставки действительно накладываются друг на друга. Надостная кость прикрепляется к верхней фасетке и передней части средней фасетки. Подостная мышца прикрепляется к средней фасетке, что означает, что эти сухожилия прикрепляются к передней части средней фасетки. Разрывы подостной мышцы в сочетании с надостной мышцей, следовательно, встречаются чаще, чем считалось до сих пор. Как и надостное, разрывы подостного сухожилия также можно диагностировать, продемонстрировав разрыв сухожилия, выходящего за среднюю фасетку. Могут применяться аналогичные принципы, и признак провисания поясничной сумки также полезен, когда он возникает над подостной мышцей.

Разрывы подостной мышцы также могут возникать изолированно. Обычным механизмом является вытяжение с вытянутым плечом, и падение с быстро движущегося мотоцикла с вытянутой рукой является хорошо описанной причиной. Разрыв может произойти в месте введения, но также может быть задействовано сухожильно-мышечное соединение. Поэтому важно следить за сухожилием медиально до мышечной впадины, чтобы обнаружить такие повреждения. Результаты ультразвукового исследования похожи на разрывы надостной мышцы с признаками, которые включают заполненные жидкостью дефекты, провисание поясничной сумки ( рис. 3.21 ), ретракцию сухожилия и вторичную атрофию.

Рисунок 3.21

Поперечное изображение задней части плеча. Глубокий надмыщелок дельтовидной мышцы и поясничная сумка SASD прижаты к задней поверхности головки плечевой кости. Сухожилие подостной мышцы разорвано и втянуто, что позволяет этим двум структурам сближаться.

Атрофия подостной мышцы может возникнуть после разрыва, но чаще наблюдается как следствие денервационного повреждения. Задействованный нерв — это надлопаточный нерв, который выходит из С5 и С6, верхнего ствола плечевого сплетения. Синдромы сдавления нервов обсуждаются в главе 4 , стр. 52-54 ( рис. 3.22 и 4.6 ).

Рисунок 3.22

Аксиальный снимок задней части плеча. Удлиненная киста (*) простирается от задне-верхней губы и проходит медиально, расширяясь в спиногленовидной выемке. Обратите внимание на диффузное повышение отражательной способности в подостной мышце, указывающее на атрофию, вторичную по отношению к сдавливанию надлопаточного нерва.

Очень Важно

Изолированные разрывы малой большой мышцы встречаются крайне редко. Мышца чаще всего поражается атрофией, вторичной по отношению к ущемлению подмышечного нерва. Синдром четырехстороннего промежутка обсуждается в следующей главе.

Ущемление подмышечного нерва в четырехстороннем пространстве приводит к атрофии либо дельтовидной, либо малой большой мышцы, либо обеих, в зависимости от локализации сдавливания и пораженной ветви. Причины включают нижний вывих головки плечевой кости, массовые поражения или, подобно подостной атрофии, у многих пациентов нет явного поражения, сдавливающего нерв. В таких случаях считается, что хроническое вытяжение в ограниченном пространстве лежит в основе мышечной атрофии. Основными причинами являются повреждение шейного отдела позвоночника и сиринкс.

Грудная мышца

Грудная мышца — это большая веерообразная мышца передней части грудной клетки. Анатомически она состоит из ключичной и грудинной головок. Головка грудины дополнительно разделена на семь или восемь полос, некоторые из которых отходят от реберных хрящей нижних ребер ( рис. 3.23 ). Их иногда называют головкой ребра. Функционально мышца разделена на верхнюю и нижнюю части. Верхняя часть включает головку ключицы и три или четыре верхних полосы головки грудины, а нижняя часть — остальное.

Рисунок 3.23

Большая грудная мышца — это крупная веерообразная мышца, имеющая ключичное, грудинное и реберное происхождение.

Объемные мышцы объединяются, образуя тонкое, но прочное сухожилие, которое прикрепляется к переднемедиальной части стержня плечевой кости, медиальнее сухожилия двуглавой мышцы. Две или три нижние полосы мышцы имеют отдельное сухожилие. Таким образом, объединенное сухожилие состоит из переднего и заднего слоев или пластинок ( рис. 3.24 ). Передняя пластинка формируется из верхней части мышцы, а задняя пластинка — из нижней. Эти пластинки могут быть разделены почти до их вставки, хотя считается, что они срослись снизу. Перед введением большое сухожилие грудной мышцы проходит кпереди от длинной и короткой головок бицепса. Глубоко под ним находится коракобрахиальная мышца с кожно-мышечным нервом между двумя мышцами.

Рисунок 3.24

Принципиальная схема грудной мышцы. Мышца состоит из нескольких отделов. Самый верхний начинается от ключицы. Остальные шесть или семь отделов начинаются от грудины и реберно-хрящевой ткани. Они сходятся вместе, образуя двуслойное сухожилие.

Относительная длина нижней части мышцы наряду с более острым углом наклона по мере приближения к задней пластинке сухожилия делает нижнюю часть сухожилия и мышцы более восприимчивой к травмам. Мужчин значительно больше, чем женщин, а в спорте больше травм, связанных с работой. Жим лежа — один из наиболее распространенных механизмов растяжения этих нижних волокон, при котором руки отводятся и поворачиваются наружу.

Повреждения мышечного происхождения (I степень) составляют менее 5% от общего числа травм. Повреждения мышечного каркаса (II степень) также относительно редки. Существует еще четыре классификации повреждений (III–VI степени), и это повреждения мышечно-сухожильного соединения, самого сухожилия, места введения и отрыва кости от места введения соответственно. Считается, что самые распространенные травмы связаны со вставкой сухожилия, при этом миотендинозное соединение (MTJ) является вторым по распространенности местом ( рис. 3.25 ); однако другие исследователи обнаружили, что повреждение MTJ является самым распространенным ( рис. 3.26 ).

Рисунок 3.25

Осевое изображение большой грудной мышцы. Имеется разрыв брюшка мышцы рядом с сухожильно-мышечным соединением. Это серьезная травма 2 степени с отрывом концов сухожилий.

Рисунок 3.26

Изображение грудной мышцы в расширенном поле зрения в осевом направлении. Имеется разрыв чуть медиальнее мышечно-сухожильного соединения. Видно, что само сухожилие нормально входит в плечевую кость (H).

Повреждения сухожилий иногда подразделяются на истинные вывихи и разрывы сухожилий средней субстанции. Частичные разрывы сухожилий встречаются гораздо реже, чем полные разрывы. Частичные разрывы могут затрагивать одну или обе пластинки. Они считаются частичной толщиной, если затронута одна пластинка, и частичной шириной, если затронута часть пластинки. Разрыв частичной толщины во всю ширину — это полный разрыв одной из пластинок. Разрывы сухожилия и его вставка лечатся хирургическим путем. Некоторые разрывы мышечно-сухожильного соединения лечатся хирургическим путем, а остальные — консервативно.

Незначительные повреждения грудной мышцы

Травмы чаще всего затрагивают головку грудины и чаще всего возникают в сухожильно-мышечном соединении. В большинстве случаев в анамнезе имеются острые травмы, часто во время силовых тренировок, и жим лежа особенно важен.

Дельтовидная мышца и трапециевидная мышца

Разрывы дельтовидной и трапециевидной мышц относительно редки и чаще всего наблюдаются после операции на плече. Во время эндопротезирования плеча дельтовидная мышца может отделяться от акромиона и ключицы. Несмотря на то, что они прикреплены повторно, это создает потенциальную слабую зону, и во время чрезмерно интенсивной реабилитации может произойти разрыв мышц. Небольшие разрывы дельтовидной мышцы, связанные с разрывами надостной мышцы, довольно распространены, но многие из них не имеют клинического значения. Также были задействованы инъекции стероидов, которые остались внутри мышцы. Прогрессирующая артропатия манжеты, приводящая к ущемлению акромиогумеральной мышцы, в конечном итоге может вызвать вторичную эрозию прикрепления дельтовидной мышцы, что приводит к атрофии и отслойке.

Заболевания запястья: Лучевые

Краткое описание главы

• ЗАБОЛЕВАНИЯ СУХОЖИЛИЙ
  • Болезнь Де Кервена
  • Синдром проксимального пересечения
  • Синдром дистального пересечения
  • Тендосиновит Длинного разгибателя запястья
  • Тендовагинит радиального сгибателя запястья
• ТРАВМАТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
  • Диссоциация лопаточно-полушарной области
  • Скрытый перелом ладьевидной кости
• ЗАЩЕМЛЕНИЕ НЕРВОВ
  • Болезнь Вартенберга
• НОВООБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
  • Дорсальный скрытый ганглий
  • Бугорок запястья

Заболевания сухожилий

Болезнь Де Кервена

Болезнь де Кервена — это тендовагинальный синдром чрезмерного использования сухожилий отводящего большого пальца и бревидного большого пальца разгибателя в первом отделе разгибателя (EC). Считается, что в основе заболевания лежит хроническая микротравма низкой степени тяжести, приводящая к локализованному утолщению сетчатки разгибателя на уровне шиловидной кости лучевой кости. Это приводит к сужению первого отдела разгибателя с защемлением и последующим воспалением сухожилий отводящего большого пальца и бревидного разгибателя большого пальца. Болезнь де Кервена наиболее распространена в возрастной группе 30-50 лет у пациентов, которые выполняют повторяющиеся движения большим пальцем, таких как пианисты и машинистки. У новорожденных матерей поражается запястье в результате многократного сгибания и разгибания запястья с отведением большого пальца при сопротивлении, возникающем при удерживании головки ребенка. Пациенты жалуются на боль в области лучевой шиловидной кости при движении большого пальца, которая обычно усиливается при захвате тяжелых предметов.

Сканирование в поперечной плоскости дает хороший обзор сетчатки разгибателя, содержимого сухожильных оболочек и наличия внутренних перегородок. Толстый слой геля может помочь визуализировать контуры запястья и избежать чрезмерного давления датчика, которое может привести к вытеснению синовиальной жидкости.

Сухожилия отводящего большого пальца и разгибающего большого пальца кисти, как правило, опухшие и гипоэхогенные из-за отечных изменений. Их может быть трудно отличить друг от друга, поскольку они сжимаются в ограниченном пространстве костно-волокнистого канала. Сетчатка разгибателя, которая определяется над шиловидной костью лучевой кости, может быть утолщенной и гипоэхогенной, что может быть показанием к освобождению. Жидкость и синовиальное утолщение растягивают сухожильную оболочку, которая лучше всего видна вокруг сухожилий дистальнее сетчатки ( рис. 11.1 и 11.2 ). Динамическое сканирование показывает неправильное скольжение сухожилия под сетчаткой во время разгибания большого пальца.

Практический совет

Следует соблюдать осторожность, чтобы не перепутать сетчатку разгибателя, которая не поддается сжатию и расположена на уровне шиловидной кости лучевой кости, с жидкостью внутри сухожильной оболочки, которая поддается сжатию и лучше всего видна дистальнее лучевой кости.

Рисунок 11.1

( A ) Сетчатка разгибателя покрывает шесть отделов сухожилия разгибателя. Часть, лежащая над первым разгибательным отделением (красная), становится утолщенной при болезни де Кервена. ( B ) Жидкость из сухожильных оболочек и отек сетчатки в первом отделе разгибателя.

Рисунок 11.2

Теносиновит Де Кервена. Поперечное изображение показывает безэховую сжимаемую жидкость (стрелка) и эхогенную гипертрофию периферической синовиальной оболочки (стрелки), приводящую к растяжению длинного мыщелка и влагалища сухожилия бревис разгибателя мыщелка.

Хотя теносиновит де Кервена может быть связан с избытком жидкости внутри влагалища, у некоторых, если не у многих, пациентов наблюдается более склерозирующий тип, с меньшим количеством перитонеальной жидкости и большим утолщением тендовагинита. Утолщение сетчатки преобладает в ультразвуковой картине.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Утолщение сетчатки разгибательного отдела 1 следует выявлять у всех пациентов с болью в лучевой стороне.

Повышенная сосудистость синовиальной оболочки сухожильных оболочек и ретинакулума присутствует в острой фазе из-за воспалительной гиперемии ( рис. 11.3 ).

Рисунок 11.3

Теносиновит Де Кервена. Поперечное изображение с помощью силовой допплерографии демонстрирует повышенную васкуляризацию синовиальной оболочки сухожилия отводящего большого пальца и синовиальной оболочки бревисного сухожилия разгибателя большого пальца. Малое количество перитонеальной жидкости соответствует склерозирующему тендовагиниту. Между сухожилиями имеется тонкая вертикальная гипоэхогенная перегородка (стрелка).

Вертикальная перегородка, разделяющая первый отдел разгибателя на два подтоннеля для каждого из сухожилий, чаще встречается у пациентов с болезнью де Кервена и, как полагают, предрасполагает к локальному трению сухожилий. Дополнительные вертикальные перегородки выглядят как тонкие гипоэхогенные линейные полосы между сухожилиями ( рис. 11.3 ). Воспалительный процесс может выборочно затрагивать одно сухожилие при наличии перегородки. Выявление перегородки имеет клиническое значение, поскольку она образует барьер для распространения введенных стероидов и требует декомпрессии обоих каналов во время операции. Перегородка, разделяющая первый разгибательный отдел, и усиление склерозирующего тендовагинита могут указывать на более болезненную инъекцию из-за ограниченной диффузии вводимого стероида и местного анестетика.

Клинический диагноз болезни де Кервена обычно не вызывает затруднений. Значение ультразвукового исследования заключается в подтверждении диагноза, исключении лежащего в основе тендиноза или разрыва сухожилия, оценке состояния сетчатки, выявлении наличия перегородок в первом отделе разгибателя и проведении инъекции стероидов в сухожильную оболочку или в ретинакулярный отдел в резистентных случаях.

Синдром проксимального пересечения

Синдром проксимального пересечения, также известный как ‘предплечье гребца» или «синдром пересечения», возникает в результате трения между сухожилиями разгибателя лучевой кости и длинной мышцы с миотендинозными соединениями отводящей головки длинной и разгибательной головки большой. Это состояние обычно встречается при профессиональных или спортивных занятиях, включающих повторяющиеся сгибания и разгибания запястья, таких как гребля или тяжелая атлетика. Пациенты жалуются на боль и припухлость вдоль тыльной лучевой части дистального отдела предплечья. Жидкость и синовит присутствуют в сухожильных оболочках лучевых и длинных разгибателей запястья на уровне, на котором их пересекает сухожильно-мышечное соединение отводящей головки лучевой кости и разгибательной головки лучевой кости ( рис. 11.4 и 11.5 ). Область пересечения обычно составляет примерно 4 см проксимальнее бугорка Листера. Клиническая крепитация во время УЗИ является полезным признаком.

Практический совет

Тендовагинит (при синдроме пересечения), однако, может не ограничиваться местом пересечения, а распространяться дистально за лучезапястный сустав.

Наблюдается потеря нормальной эхогенной плоскости расщепления жира между первой и второй группами сухожилий разгибателей. Настоящая сумка, заполненная синовиальной жидкостью, является редкой находкой. Клинические симптомы могут имитировать перелом ладьевидной кости, остеоартрит первого запястно-пястно-пястного сустава, ганглиозную кисту или теносиновит де Кервена.

Рисунок 11.4

Синдром проксимального пересечения. Поперечное изображение показывает жидкость в сухожильных влагалищах (стрелки) в месте пересечения сухожилий отводящего большого пальца и разгибателя лучевой кости запястья.

Рисунок 11.5

Синдром проксимального пересечения. Продольное изображение с помощью силовой допплерографии демонстрирует теносиновит с повышенной сосудистостью на пересечении сухожилий отводящего большого пальца и разгибателя лучевой кости, примерно в 4 см проксимальнее бугорка Листера.

Синдром дистального пересечения

Синдром дистального пересечения возникает в месте пересечения сухожилий разгибателя лучевой кости и большой мышцы (второе отделение) и сухожилия разгибателя большой мышцы (третье отделение), чуть дистальнее бугорка Листера. Обычно это не результат чрезмерного использования. Глубокая поверхность сухожилий радиального разгибателя запястья и длинной мышцы обычно поражается костными шпорами из-за остеоартрита, расширенного лопаточно-полулунного коллапса (SLAC) запястья или перелома Коллеса, которые приводят к тендовагиниту второго отдела разгибателя. Биомеханический эффект натяжения, оказываемый бугорком Листера на сухожилие длинной головки разгибателя, когда оно выходит из третьего отсека и пересекает сухожилия лучевой кости разгибателя запястья, вместе с вероятным сжимающим эффектом ретинакулума третьего отсека подвергает риску сухожилие длинной головки разгибателя. Ультразвуковое исследование демонстрирует различное сочетание тендиноза и тендосиновита второго и третьего разгибательных отделов с центром в точке пересечения и нижележащими костными шпорами, воздействующими на сухожилия. Синдром третьего пересечения иногда связывают с трением между лучевым нервом и первым разгибательным отделением при пересечении (синдром Вартенберга).

Тендосиновит Длинного разгибателя запястья

Сухожилие длинного разгибателя проходит в третьем отделе разгибателя вдоль медиальной стороны бугорка Листера. Механическое трение о бугорок Листера приводит к тендовагиниту, который проявляется болью, локализованной вокруг бугорка, и, реже, локальной крепитацией при движении большим пальцем. Ограниченное пространство под сетчаткой третьего отдела ограничивает растяжение влагалища длинного сухожилия разгибателя большого пальца на уровне бугорка Листера, за исключением случаев очень большого выпота. Чаще всего жидкость из сухожильных оболочек скапливается проксимальнее бугорка Листера и дистальнее после пересечения сухожилием длинного разгибателя запястья ( рис. 11.6 ).

Рисунок 11.6

Тендовагинит длинного разгибателя запястья. Поперечное изображение показывает жидкость и утолщение синовиальной оболочки (стрелки), растягивающее оболочку длинного сухожилия разгибателя большого пальца непосредственно проксимальнее бугорка Листера. Сухожилия длинного и радиального разгибателей запястья во втором отделе разгибателей в норме.

Тендовагинит длинного разгибателя кисти наблюдается при переломах дистального отдела лучевой кости и повреждении ортопедическим оборудованием, который при отсутствии лечения может прогрессировать до разрыва сухожилия. Неповрежденный ретинакулум разгибателя вызывает повышенное давление внутри костно-волокнистого канала, что вместе с сосудистым водоразделом в сухожилии длинного пальца разгибателя на уровне бугорка Листера увеличивает риск разрыва сухожилия. При тендовагините длинного разгибателя запястья или разрывах, возникающих после фиксации лучевой волярной пластинки, полезно ультразвуковое исследование, чтобы показать, что кончики винтов проникают в тыльную часть лучевой кости и задевают сухожилие. Поскольку часто используются бикортикальные винты, желательно некоторое вовлечение задней части коры головного мозга. При размягченной кости винту легко проникнуть дальше в мягкие ткани и задеть сухожилия.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Ультразвуковое исследование является идеальным методом обследования пациентов с аппаратной хирургической фиксацией, поскольку МРТ-визуализация может препятствовать визуализации важных анатомических структур из-за металлических артефактов.

Кроме того, стандартные рентгенограммы могут неадекватно отображать длину винтов из-за сложной формы тыльного дистального отдела лучевой кости. На ультразвуковом исследовании винт обычно выглядит как гиперэхогенная структура, состоящая из множества наклонных параллельных гиперэхогенных линий, которые соответствуют резьбе винта ( рис. 11.7 ). Динамическое сканирование с движением пальца покажет столкновение сухожилий с выступающими винтами, а боль при надавливании датчиком на выступающий кончик винта помогает подтвердить диагноз.

Рисунок 11.7

Разрыв сухожилия длинного разгибателя запястья. Продольное изображение показывает пустую оболочку сухожилия большого пальца стопы (наконечники стрел) после разрыва сухожилия в результате удара наконечника винта (стрелки), который проник в дистальный отдел тыльной части лучевой кости.

Разрывы длинного сухожилия разгибателя большого пальца также часто являются результатом ревматоидного тендовагинита, в основном из-за трения о бугорок Листера.

Тендовагинит радиального сгибателя запястья

Сухожилие радиального сгибателя запястья проходит в отделе сетчатки сгибателя и проходит по волосистой поверхности ладьевидной кости и трапециевидной кости в отдельном фиброзно-костном туннеле. Тендовагинит радиального сгибателя запястья чаще всего наблюдается у женщин среднего возраста, у которых наблюдается болезненная припухлость над волевой лучевой частью запястья. Также описано покалывание кожи над тенарным возвышением из-за непосредственной близости этого сухожилия к ладонной ветви срединного нерва.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Основной причиной тендовагинита радиального сгибателя запястья является остеоартрит ладьевидно–трапециевидных суставов, при котором волевые остеофиты поражают тыльную сторону сухожилия во время сгибания и разгибания запястья.

Ультразвуковое исследование полезно для подтверждения синовиального выпота в сухожильной оболочке и выявления связанного с ним тендиноза сухожилия лучевого сгибателя запястья, которое выглядит опухшим и неоднородным и может содержать внутрисердечные трещины, особенно вдоль его тыльной поверхности. Могут быть выявлены соседние остеофиты, вторгающиеся в сухожилие ( рис. 11.8 ). Может присутствовать утолщение сетчатки сгибателя и перитонеальных мягких тканей. Клинические симптомы часто имитируют волевой ганглий, который можно исключить при ультразвуковом исследовании.

Рисунок 11.8

Тендовагинит радиального сгибателя запястья. Продольное изображение показывает жидкость (*), растягивающую оболочку сухожилия лучевого сгибателя запястья, с остеофитом (стрелка), возникающим из-за ладьевидной кости, вторгающейся в сухожилие.

Травматические состояния

Диссоциация лопаточно-полушарной области

Лопаточно-полунатуральная связка является важным стабилизатором проксимального отдела запястного ряда при движении запястья. Связка имеет толстые тыльную и волярную части с тонкой, структурно более слабой центральной частью. Тыльная лопаточно-полулунная связка выглядит как треугольная эхогенная фибриллярная структура, соединяющая эхогенную кору ладьевидной и полулунной костей под сухожилиями разгибателей пальцев ( рис. 11.9 ).

Практический совет

Тыльную лопаточно-полулунную связку лучше всего визуализировать в поперечной плоскости, когда предплечье находится в положении лежа и запястье слегка согнуто. Тыльное лопаточно-полулунное сочленение характеризуется V-образной формой между ладьевидной и полулунной костями.

Рисунок 11.9

Тыльная лопаточно-полулунная связка. Поперечное изображение нормальной дорсальной полосы лопаточно-полулунной связки, которая видна как треугольная эхогенная фибриллярная структура (между стрелками) между эхогенной корой ладьевидной и полулунной костей.

Для определения местоположения тыльной лопаточно-полулунной связки полезным начальным ориентиром является тыльный лучевой бугорок (бугорок Листера). Датчик продвигается дистально, так что проксимальный полюс ладьевидной кости становится видимым дистальнее лучезапястного сустава. Затем датчик перемещают в локтевую область, чтобы визуализировать прилегающую гиперэхогенную кору полулунной кости.

Ультразвуковое исследование высокого разрешения правильно идентифицировало тыльную лопаточно-полулунную связку у 100% здоровых людей. Во втором исследовании тыльная лопаточно-полулунная связка была полностью видна у 97% и частично — у 3% здоровых испытуемых. Эти результаты убедительно подтверждают тот факт, что обнаружение нормальной тыльной лопаточно-полунатуральной связки при ультразвуковом исследовании по существу сводит на нет наличие диссоциации лопаточно-полунатуральной связки.

Недавние исследования также показали многообещающие результаты в выявлении разрывов тыльной лопаточно-полулунной связки с помощью ультразвука. Разрывы тыльной лопаточно-полулунной связки были точно обнаружены при ультразвуковом исследовании у 94% пациентов с МР-артрографией в качестве корреляции, у 100% пациентов с трехкомпонентной артрографией в качестве золотого стандарта и у 100% трупов ( n = 4) с МР-артрографией и анатомическим разрезом в качестве корреляции.

Разрыв лопаточно-полулунной связки рассматривается как аномальная гипоэхогенность в предполагаемом месте расположения связки с нарушением или отсутствием нормальных непрерывных гиперэхогенных волокон связки между ладьевидной и полулунной костями ( рис. 11.10 и 11.11 ). Можно увидеть, что прилегающая жидкость распространяется в область разорванной связки или может присутствовать связанный с ней ганглий.

Практический совет

После определения анатомического расположения лопаточно-полулунной связки датчик следует расположить перпендикулярно связке, чтобы устранить анизотропию, поскольку искусственное снижение эхогенности может быть ошибочно истолковано как разрыв.

Хотя точное измерение лопаточно-полунатурального промежутка ограничено отсутствием воспроизводимых анатомических ориентиров для позиционирования штангенциркуля, явное увеличение межкостного расстояния при локтевом отклонении запястья подтверждает диагноз разрыва лопаточно-полунатуральной связки ( рис. 11.12 ). Средний интервал между тыльной стороной лопатки составляет 4,2 мм (диапазон 2,3–6,3 мм) в нейтральном положении. Сравнение с противоположным запястьем полезно для оценки тонких различий.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Динамическое сканирование с локтевым отклонением может показать определенное увеличение ширины лопаточно-полунатурального сустава, что полезно для подтверждения диагноза полного разрыва лопаточно-полунатуральной связки.

Когда тыльная лопаточно-полулунная связка гипоэхогенна или отсутствует, тыльная лучезапястная связка, если она неповреждена, при поперечном осмотре пространства лопаточно-полулунного сустава выглядит как более поверхностная гиперэхогенная фибриллярная структура. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не перепутать тыльную лучезапястную связку с лопаточно-лучевой связкой. Тыльная лучезапястная связка находится поверхностно по отношению к ладьевидной, полулунной и лопаточно-полулунной связкам и проходит косо от лучевой кости к трехглавой ( рис. 11.10 ). Частичная визуализация и неравномерность связочных волокон указывают на частичный разрыв или истирание.

Рисунок 11.10

Разрыв лопаточно-полулунной связки. Поперечное изображение показывает гипоэхогенность в предполагаемом месте расположения лопаточно-полулунной связки (большая стрелка) при отсутствии нормальных эхогенных волокон связки между ладьевидной и полулунной мышцами. Можно провести сравнение с нормальной эхогенной дорсальной лунотрикетальной связкой (маленькие стрелки) между полулунной и трехглавой костями. Более поверхностной гиперэхогенной фибриллярной полосой является тыльная лучезапястная связка (наконечники стрел).

Рисунок 11.11

Разрыв лопаточно-полулунной связки. Поперечное изображение показывает полное отсутствие волокон лопаточно-полулунной связки между ладьевидной и полулунной костями с прилегающей жидкостью и связанный с этим небольшой линейный эхогенный отрывной перелом кортикальной кости (стрелка).

Рисунок 11.12

Разрыв лопаточно-полулунной связки. Поперечные изображения в ( A, B ) нейтральном положении и ( C, D ) с локтевым отклонением показывают отсутствие связки и увеличение межлопаточного расстояния (стрелки) при локтевом отклонении, что является косвенным признаком разрыва межлопаточной связки.

Из-за своего глубокого расположения более тонкая волевая лопаточно-полунатная связка видна не так отчетливо, и ее может быть трудно отличить от ладонной лучезапястной связки. В одном исследовании волярная лопаточно-полулунная связка была полностью видна у 81% и частично — у 12% здоровых пациентов.

Скрытый перелом ладьевидной кости

Ладьевидная кость является наиболее распространенным местом скрытых переломов запястья, с отрицательными исходными рентгенограммами до 20-25% случаев. Несвоевременная диагностика приводит к высокому уровню осложнений, таких как бессосудистый некроз проксимального полюса ладьевидной кости, несращение и вторичный остеоартрит. Кора ладьевидной кости видна при ультразвуковом исследовании в виде тонкой непрерывной эхогенной линии, за исключением радиального края поясницы ладьевидной кости, где небольшой бугорок, соответствующий ладьевидному бугорку, может казаться неправильной формы. Кора ладьевидной кости может быть оценена с помощью ультразвука высокого разрешения на волярной, боковой и тыльной сторонах ладьевидной кости. Визуализацию лучше всего выполнять в продольной плоскости, когда датчик направлен вдоль длинной оси ладьевидной кости. При продольном осмотре лучевого края поясницы ладьевидной кости обнаруживается небольшой гребень, соответствующий ладьевидному бугорку. Локтевое отклонение удлиняет ладьевидную кость и обеспечивает наилучший обзор ладьевидной области талии.

Предпочтительным методом визуализации скрытых переломов ладьевидной кости является МРТ; однако при ультразвуковом исследовании у пациентов с посттравматической болью в лучевой области запястья следует тщательно исследовать кортикальную кость, поскольку небольшие неровности кортикальной части могут указывать на диагноз скрытого перелома. Ультразвуковые данные при переломе ладьевидной кости включают очаговую неоднородность и ступенчатую деформацию эхогенной костной коры ( рис. 11.13 ). Некоторые авторы предполагают, что эхогенная линия, параллельная ладьевидной коре, указывает на надкостничное возвышение с субпериостальным скоплением жидкости. Нормальный ладьевидный бугорок и лучезапястный или ладьевидно-пезиотрапезоидный остеоартрит с образованием остеофитов, которые при ультразвуковом исследовании проявляются как кортикальные нарушения, не следует путать с переломом. Поверхностное смещение лучевой артерии из-за посттравматического отека и гематомы является косвенным признаком скрытого перелома ладьевидной кости. Это можно оценить по увеличению расстояния между ладьевидной корой и лучевой артерией при использовании бокового доступа. Эти изменения мягких тканей также могут возникать после растяжения запястья, повреждения связок или при воспалении и, следовательно, не имеют специфичности. Может присутствовать лучезапястный или ладьевидно–трапециевидный суставной выпот или гемартроз. Движение в месте перелома было продемонстрировано с помощью динамического ультразвука и может быть использовано для оценки стабильности концов перелома.

Рисунок 11.13

Перелом ладьевидной кости. Продольное изображение показывает разрыв и ступенчатую деформацию эхогенной коры ладьевидной кости (между стрелками). Прилежащая гипоэхогенная несжимаемая гематома (наконечники стрел) слегка смещает сухожилие отводящего большого пальца. Умеренная периферическая васкуляризация соответствует сопутствующему посттравматическому синовиту.

Используя разрыв коры наряду с выпотом лучезапястного или ладьевидно–трапециевидного сустава в качестве признака перелома, ультразвуковое исследование имело 92% чувствительности при диагностике перелома ладьевидной кости и 100% чувствительности при выявлении перелома проксимального отдела или поясницы, которые имеют более высокий потенциальный риск осложнений. Основываясь на повреждении коры головного мозга, ультразвук обладал 100% чувствительностью, 98% специфичностью и 98% точностью для выявления переломов поясницы ладьевидной кости. Основываясь на разрушении коры и / или возвышении надкостницы, Хернет и др. показали 87%-ную точность ультразвука при обнаружении скрытых переломов по сравнению с 73% при рентгенографии ладьевидной кости.

Защемление нервов

Болезнь Вартенберга

Болезнь Вартенберга — это невропатия, поражающая поверхностную чувствительную ветвь лучевого нерва. Эта терминальная ветвь проходит через фасцию между плечелучевым и длинным сухожилиями разгибателей запястья, пересекает первый разгибательный отдел и переходит в подкожные ткани над анатомической табакеркой. Оно очень уязвимо к травмам, раздражению и сдавливанию из-за своего анатомического расположения. Болезнь Вартенберга может быть вторичной по отношению к травме, наручникам, тугому ремешку для часов или ятрогенным причинам, таким как внутривенное вливание или ретинакулярное высвобождение при теносиновите де Кервена. Защемление нерва между плечелучевым и длинным сухожилиями разгибателей запястья также может произойти во время пронации предплечья с одновременным сгибанием и локтевым отклонением кисти. Повышенное напряжение нерва вызывает ишемию, местное воспаление и боль в тыльной лучевой части запястья, которая распространяется дистально на тыльную поверхность кисти и большой палец. Ультразвуковое исследование полезно для исключения тендовагинита де Кервена и артрита трапециевидно-пястного сустава. Ультразвук высокого разрешения может выявить незначительные нарушения нерва, такие как отек, гипоэхогенность и потеря эхоструктуры пучка. Иногда после предыдущей операции может быть видна рубцовая ткань, окружающая нерв, или невринома культи в результате проникающей травмы. Инъекция кортикостероидов в болезненное место по ходу нерва часто является эффективным методом лечения.

Новообразования мягких тканей

Дорсальный скрытый ганглий

Дорсальный скрытый ганглий — это небольшой болезненный ганглий, который обычно развивается в капсуле сустава, на уровне лопаточно-полулунной связки на тыльной стороне запястья. Эти мелкие узлы невозможно прощупать при клиническом обследовании, поэтому для постановки диагноза важно ультразвуковое исследование. Боль возникает в результате давления, оказываемого нервным узлом внутри капсулы, или в результате прямого сдавливания конечных чувствительных ветвей заднего межкостного нерва, которые проходят рядом с лопаточно-полулунной связкой. Часто присутствует болезненное ограничение тыльного и ладонного сгибания. Ультразвуковое исследование полезно для выявления небольшого гипоэхогенного поражения, расположенного дорсальнее лопаточно-полулунной связки ( рис. 11.14 ).

Практический совет

Обнаружение небольшого дорсального скрытого ганглия может быть улучшено при осмотре запястья в гиперсгнутом положении.

Локальное давление датчика на ганглий коррелирует с симптомами пациента.

Рисунок 11.14

Дорсальный скрытый ганглий. Поперечное изображение показывает четко очерченный безэховый ганглий (между суппортами) со сквозным переходом, примыкающий к тыльной лопаточно-полулунной связке.

Хирургические и патологические исследования продемонстрировали наличие микроцист в задней капсуле лопаточно-полулунного сустава. Они могут быть причиной локального рецидива, если во время хирургического удаления не было выполнено широкое иссечение тыльной капсулы.

Бугорок запястья

Бугорок запястья — относительно распространенная костная аномалия, добавочная косточка, которая может быть сросшейся или несращенной и находится у основания второй или третьей пястной кости дорсально. Обычно это не является причиной симптомов, но у пациентов может наблюдаться ‘шишка’. Клинически твердый узелок можно спутать с кистой ганглия.

Рука и локтевой сустав: анатомия и методики

План главы

• АНАТОМИЯ РУКИ
  • Положение 1: Передний отдел проксимально
  • Положение 2: Передний отдел дистальнее
  • Положение 3: Задний отдел проксимальный
  • Положение 4: Задний отдел дистальнее
• АНАТОМИЯ И МЕТОДИКИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
  • Положение пациента
  • Вариации положения
  • Стандартное положение 1: Боковой сгиб локтя
  • Стандартное положение 2: Медиальный локоть
  • Стандартное положение 3: Передний локоть
  • Стандартное положение 4: Задний локоть

Анатомия руки

Анатомию руки, как правило, лучше всего понять, рассматривая два отдела: сгибательный и разгибательный. В каждом из них имеются проксимальная и дистальная конфигурации, примерно ограниченные уровнем расположения дельтовидной мышцы на боковой поверхности средней части плечевой кости.

Положение 1: Передний отдел проксимально

Сосудисто-нервный пучок в медиальной части руки служит полезным ориентиром для начала изучения анатомии проксимального отдела руки. Пучок состоит из плечевой артерии и вен, со срединным нервом спереди и локтевым нервом сзади ( рис. 5.1 ). Здесь находится ряд кожных нервов меньшего размера. Медиальный переднебоковой нерв лежит поверхностно и спереди, в то время как медиальный плечевой кожный нерв лежит поверхностно и сзади. На очень высоком уровне лучевой нерв также отмечается в этом отделе, кзади от плечевой артерии. Вскоре он перейдет в задний отдел, поскольку проходит от медиального к латеральному отделу кзади от плечевой кости. Клювовидно-плечевая мышца расположена переднебоково от пучка. Высоко в переднем отделе, значительно выше дельтовидной мышцы, находятся грудная мышца и сухожилие, которые переходят в плечевую кость. Глубоко под ними расположены две головки бицепса, которые лежат над клювовидно-плечевой мышцей ( рис. 5.2 ). Другой важной нервной структурой является кожно-мышечный нерв, который проходит через клювовидно-плечевой сустав в его задней части и располагается между этой мышцей и вышележащим бицепсом.

Рисунок 5.1

Аксиально-медиальное плечо. Плечевая артерия и окружающие нервы являются полезным ориентиром.

Рисунок 5.2

Аксиально-медиальное предплечье. Установка трицепса является маркером соединения двух головок бицепса с кожно-мышечным нервом (N) кзади.

Передний отдел отделен от заднего сухожильным соединением широчайшей мышцы спины, которое находится кзади от пучка в плече. Непосредственно кзади от широчайшей мышцы спины находится большая мышца. Большая мышца образует дно четырехугольной щели, поскольку она проходит кпереди и входит в переднюю поверхность плечевой кости (в отличие от малой мышцы, которая входит в заднюю поверхность).

Положение 2: Передний отдел дистальнее

При проведении зонда немного дистальнее появляется плечевая мышца, которая берет начало от переднебоковой части плечевой кости ( рис. 5.3 ). По мере роста этой мышцы в дистальном направлении коракобрахиальная мышца уменьшается по направлению к ее медиальному расположению. Ниже места введения клювовидно-плечевой мышцы двуглавая и плечевая мышцы доминируют в переднем отделе ( рис. 5.4 ). На этом уровне локтевой нерв сместился немного кзади и теперь часто находится в небольшом мешочке на медиальной поверхности медиальной головки трицепса ( рис. 5.5 ). Срединный нерв поддерживает связь с плечевой артерией. Кожно-мышечный нерв выходит из клювовидно-плечевой мышцы и при боковом движении располагается между двуглавой мышцей спереди и плечевой мышцей сзади.

Рисунок 5.3

Аксиальная передняя часть руки. Двуглавая и плечевая мышцы доминируют в переднем отделе. Кожно-мышечный нерв (N) находится между ними.

Рисунок 5.4

Локтевой нерв отделился от плечевой артерии и проходит в отсек, прилегающий к медиальной головке трехглавой мышцы. Лучевой нерв прошел к боковой поверхности плечевой кости.

Рисунок 5.5

Локтевой нерв, предплечье.

Положение 3: Задний отдел проксимальный

В заднем отделе находятся три головки трехглавой мышцы и дельтовидной мышцы. Однако в проксимальном отделе руки медиальная головка еще не появилась. Длинная головка возникает из подгленоидного бугорка лопатки. Она образует центральную треть объема разгибательного отдела. Латеральная головка также возникает на тыльной поверхности плечевой кости. Проксимально латеральным ответвлением трехглавой мышцы является дельтовидная мышца, охватывающая как передний, так и задний отделы. Медиальным соединением является сухожилие широчайшей мышцы спины. Лучевой нерв проходит ниже большой мышцы и входит в свою бороздку на задней поверхности плечевой кости.

Положение 4: Задний отдел дистальнее

Медиальная головка трехглавой мышцы имеет гораздо более низкое происхождение, чем латеральная или длинная головка. Она возникает ниже места введения большой мышцы и чуть ниже желобка для прохождения лучевого нерва. Таким образом, в проксимальном отделе руки перед лучевым нервом, проходящим кзади от плечевой кости, мышца, расположенная кзади от нее, является длинной головкой, а не медиальной. Поскольку лучевой нерв выходит латерально плечевой кости, все три мышцы заднего отдела присутствуют и видны ( рис. 5.6 ). Лучевой нерв теперь находится латерально между передним и задним отделами, то есть между плечевой мышцей спереди и латеральной головкой трехглавой мышцы сзади, вместе с задним переднебоковым кожным нервом.

Рисунок 5.6

Мышцы заднего отдела.

Поскольку лучевой нерв проходит дистально, он огибает латеральную границу плечевой кости. При этом он приобретает два новых латеральных расположения: сначала плечелучевую мышцу ( рис. 5.7 ), затем длинный разгибатель запястья по мере постепенного продвижения к переднему отделу. Эти две мышцы предплечья более полно рассмотрены в главе 10 .

Рисунок 5.7

Аксиальная переднебоковая часть предплечья. Лучевой нерв проходит между плечелучевыми мышцами и плечевой мышцей, прежде чем попасть в переднюю часть локтя.

Сухожилие трехглавой мышцы формируется в основном из длинной головки, но затем быстро присоединяется к боковой головке для прикрепления к задней поверхности локтевого отростка. Мышечно-сухожильное соединение медиальной головки расположено намного ниже, мышечные волокна прослеживаются до локтевого отростка.

Анатомия и методики локтевого сустава

Из-за сложной анатомии локтевой сустав является одним из наиболее сложных суставов для комплексного обследования с помощью ультразвука. Чтобы упростить задачу, стандартные разделы будут описаны с использованием регионального подхода. Поскольку у пациентов часто наблюдаются очаговые симптомы, этот метод полезен при лечении наиболее распространенных клинических проявлений.

Положение пациента

Самый простой метод оценки локтевого сустава — усадить пациента напротив обследуемого. В этом положении локти могут быть вытянуты поперек кушетки для осмотра, и сравнение из стороны в сторону не вызывает затруднений. Доступ к боковой поверхности локтя можно получить, попросив пациента сложить руки в молитвенном положении. При этом происходит внутреннее вращение локтей, в результате чего становится видно общее начало разгибателя (CEO). Медиальную сторону локтя можно осмотреть, попросив пациента наклонить плечи в сторону поражения и супинировать локоть. Передняя сторона локтя легко доступна. Можно обратиться к задней части тела, попросив пациента согнуть локоть и выполнить внутренний поворот в плече, положив ладонь на кушетку для осмотра. Это так называемая ‘крабовидная’ поза.

Вариации положения

В качестве альтернативы пациент может лечь на кушетку для осмотра так, чтобы пораженная рука была сбоку от обследующего. В этом положении немного легче оценить медиальную сторону локтя. Согнутый локоть также можно провести поперек живота, чтобы обеспечить доступ к задней поверхности локтя. Кроме того, это положение полезно для наблюдения за нервами, которые можно отследить от плечевого сплетения до их конечных ветвей. В этом положении легче следить за локтевым нервом, особенно в том месте, где он проходит через локтевой канал. Положение лежа также используется для интервенционных процедур, при которых может возникнуть риск потери пациентом сознания.

Для детей с выпотом в локтевом суставе можно посадить ребенка на колени к родителям лицом к ним, поставив по одному колену по обе стороны от родителей. Родитель может обнимать ребенка, одновременно делая заднюю часть локтя доступной для ультразвукового исследования и аспирации.

Стандартное положение 1: Боковой сгиб локтя

Цели визуализации

• 1.

Определите компоненты CEO.

• 2.

Определите коллатеральную лучевую связку (RCL) и связанный с ней мениск.

• 3.

Определите и проследите важные ветви лучевого нерва.

Техника

CEO находится под двумя мышцами, которые образуют основную часть проксимальной боковой части локтя. Передняя мышца — плечелучевая, а задняя — длинный разгибатель запястья. В глубине находится фиброзный конгломерат, состоящий из оставшихся сухожилий разгибательного отдела. Это генеральный директор. Во многих случаях отдельные сухожилия трудно разделить, но у некоторых пациентов можно распознать каждый компонент. При наличии аномалии самый простой метод идентификации отдельных сухожилий — начать с более дистального отдела, где мышцы разделились, вплоть до запястья, где расположение сухожилий позволяет легче запоминать отдельные компоненты. Затем каждый мышечный компонент можно отследить проксимально до его истока. Передняя и глубокая часть CEO — это разгибатель лучевой кости запястья. Это сухожилие чаще всего задействовано в теннисном локте. Передний и поверхностный — это разгибатель пальца, а разгибатель запястья составляет заднюю часть. Объемистая мышца, которая находится кзади от CEO, называется anconeus.

Латеральная сторона локтя исследуется как в короткой, так и в длинной осях ( рис. 5.8 ). Хорошим методом определения местоположения общих сухожилий является размещение зонда сначала в осевом положении на боковой стороне дистального отдела руки над надмыщелком. Костный край боковой части плечевой кости прослеживается дистально до тех пор, пока он резко не опустится чуть ниже надмыщелка. «Пространство» под латеральным надмыщелком заполняется CEO ( рис. 5.9 ). Затем зонд можно повернуть на 90 °, чтобы продемонстрировать общее происхождение по длинной оси. При таком расположении CEO имеет форму длинного тонкого треугольника с исчерченной, преимущественно отражающей структурой. При нормальных обстоятельствах внутри него присутствует лишь минимальный доплеровский сигнал. С практикой можно легко получить этот стандартный вид сухожилия.

Рисунок 5.8

( A, B ) Изображение длинной оси и ( C ) положение общего разгибателя.

Рисунок 5.9

Общее начало разгибателя в поперечном разрезе. Сухожилия заполняют пространство непосредственно под латеральным надмыщелком.

RCL расположен в глубокой части CEO, но иногда его трудно отделить от него ( рис. 5.10 ). Тщательная оценка глубокого компонента CEO часто демонстрирует волокна, которые имеют несколько иную ориентацию. RCL проходит от латерального надмыщелка к головке лучевой кости, тогда как сухожилия общих разгибателей расположены немного сзади. Небольшое вращение зонда ‘туда-сюда’ оптимизирует выравнивание вдоль RCL и помогает визуализировать его. Еще один полезный ориентир — медиальный мениск, также называемый медиальной складкой или фланцем. Это складка волокнистой ткани, обычно треугольной формы и похожая по внешнему виду на мениски колена. Она расположена между суставной поверхностью головки лучевой кости и капилляром. Небольшое варусно-вальгусное движение может помочь продемонстрировать это. Мениск прикреплен к глубокой поверхности RCL и может использоваться как средство для локализации связки.

Рисунок 5.10

Коллатеральная лучевая связка. Самые глубокие волокна «CEO» — это RCL. При тщательном расположении зонда под углом можно выявить, что его волокна идут в направлении, отличном от самого CEO, но это не всегда очевидно.

RCL является одним из трех компонентов комплекса боковых связок. Двумя другими компонентами являются кольцевая связка и боковая локтевая коллатеральная связка (LUCL). Хотя RCL имеет костное прикрепление проксимально, его дистальное прикрепление происходит к кольцевой связке. Таким образом, окончательное прикрепление к кости визуализироваться не будет, и это не должно быть ошибочно истолковано как травма. LUCL имеет общую с RCL проксимальную костную вставку, но отделяется от нее, проходя дистальнее и кзади от головки лучевой кости, чтобы войти в супинаторный гребень локтевой кости ( рис. 5.11 ). Наилучший метод определения местоположения — в осевой плоскости, где он проходит близко к переднему или переднебоковому углу безымянной кости или где он прикрепляется к кольцевой связке.

Рисунок 5.11

Латеральная локтевая коллатеральная связка. Связка может располагаться рядом с безымянной мышцей.

Еще одной важной структурой на боковой поверхности локтей является лучевой нерв. На уровне дистального отдела плечевой кости нерв проходит через фасцию между отделами разгибателей и сгибателей и оказывается между мышцами-разгибателями длинного запястья и плечевой кости. При прохождении дистально нерв проходит вдоль латерального края плечевой мышцы. Проходя через локоть, лучевой нерв проходит глубоко к ряду волокнистых полос, соединяющих соседние мышцы. Он также пересекает сложный артериальный анастомоз, называемый поводком Генри. На уровне головки лучевой кости она делится на поверхностную (чувствительную) и глубокую (двигательную) нервные ветви ( рис. 5.12 ). Двигательный отдел — это задний межкостный нерв, который проходит между двумя головками супинатора. Сдавление нерва может возникнуть в результате сдавливания со стороны любой из этих структур.

Рисунок 5.12

( A, B ) Аксиальное УЗИ и ( C ) аксиальная МРТ ниже локтевого сустава и ниже разделения лучевого нерва на чувствительный лучевой нерв и двигательный, задний межкостный нерв.

Стандартное положение 2: Медиальный локоть

Цели визуализации

• 1.

Определите компоненты общего происхождения сгибателей.

• 2.

Определите локтевую коллатеральную связку.

• 3.

Определите и проследите локтевой нерв.

Техника

Медиальный надмыщелок дает начало общему сгибателю (CFO). Сухожилия финансового директора быстрее формируются в мышцы, чем на боковой стороне; следовательно, он имеет более мясистый и менее сухожильный вид, чем генеральный директор ( рис. 5.13 ). Объемной передней мышцей с этой стороны является пронаторная мышца, и общее сухожилие находится глубоко от нее. Опять же, часто бывает трудно идентифицировать отдельные компоненты финансового директора, и при необходимости можно использовать аналогичный метод идентификации сухожилий, описанный выше для генерального директора. Зонд перемещают дистально к середине предплечья до тех пор, пока мышцы не отделятся друг от друга. Затем отдельные сухожилия можно проследить в обратном направлении к общему источнику. Самый передний компонент CFO образован радиальным сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальца. Сгибатель запястья ulnaris имеет характерную конфигурацию, которая позволяет легко распознать его. Он состоит из двух головок, которые образуют дугу над локтевым нервом ( рис. 5.14 ). Глубинный сгибатель пальца находится кзади от этого.

Рисунок 5.13

( A, B ) Изображение длинной оси и ( C ) положение для оценки общего происхождения сгибателя.

Рисунок 5.14

Аксиальное изображение локтевого нерва ниже локтевой ямки. Нерв (UN) соединен двумя головками сгибателя запястной кости (FCU).

Локтевая коллатеральная связка, как и ее лучевая аналогия, находится в глубокой части CFO. Это гораздо более толстая связка, чем RCL, и функционально более важная. Он также состоит из трех полос: передней, задней и поперечной ( рис. 5.15 ), из которых передняя является самой большой и значимой. Передняя перевязка начинается с нижней поверхности медиального надмыщелка и переходит в возвышенный бугорок локтевой кости. Лучше всего проводить обследование по длинной оси, удерживая локоть в сгибании ( рис. 5.16 ). Степень сгибания у разных людей разная и иногда может достигать 90°.

Рисунок 5.15

Передняя перевязка локтевой коллатеральной связки.

Рисунок 5.16

( A, B ) Изображение продольной оси локтевой коллатеральной связки (UCL). ( C ) Сгибание в локте помогает определить местонахождение связки.

Помимо изучения его внутренней структуры, как и многих связок, дополнительную информацию можно получить, обратив внимание на UCL. Этого можно достичь несколькими способами. Традиционный метод заключается в том, что исследователь прикладывает вальгусную нагрузку к запястью при оценке целостности связок. Пациента просят отвести пораженную руку, используя контралатеральную кисть, чтобы предотвратить внешнее вращение. Если локоть находится в состоянии сгибания, больше нет необходимости стабилизировать плечо, и исследователь может выполнять вальгусную нагрузку свободной рукой. Альтернативный подход заключается в том, что обследуемый выполняет маневр. Чтобы воздействовать на правую локтевую коллатеральную связку, зонд удерживается в правой руке обследуемого и помещается поверх связки. Локоть левой руки обследуемого располагается медиально от запястья пациента, а левая рука обследуемого располагается на боковой поверхности руки пациента. Затем исследователь может использовать свой левый локоть для создания вальгусной деформации, удерживая руку пациента неподвижно левой рукой.

Важным нервом на медиальной стороне локтя является локтевой нерв. В аксиальной плоскости он имеет типичный для ультразвукового исследования вид нервов в других местах, состоящий из слабоотражающих нервных пучков, окруженных ярко отражающим эпиневрием соединительной ткани. В верхней части руки он расположен кзади от плечевой артерии и становится поверхностным по мере прохождения дистально. Он входит в предплечье, проходя через локтевой желоб, фиброзно-костный туннель на задней поверхности медиального надмыщелка. Потолок этого костного туннеля образован связкой Осборна и прилегающей медиальной головкой трехглавой мышцы ( рис. 5.17 ). Дно представляет собой заднемедиальную капсулу с армирующими волокнами от финансового директора. Выходя из туннеля, нерв проходит между двумя головками локтевого сгибателя запястья, перешеек которого образует перемычку над нервом ( рис. 5.18 ). Затем он проходит по глубокой поверхности локтевого сгибателя к запястью.

Рисунок 5.17

Аксиальное изображение локтевого нерва (UN) в локтевом канале. Связка Осборна соединяет нерв.

Рисунок 5.18

Локтевой нерв под желобком.

Локтевой нерв следует исследовать в проксимальном и дистальном сечении от локтевого канала, чтобы выявить изменения калибра, которые могут указывать на сдавление нерва. Кроме того, зонд следует расположить в осевом положении над нервом, а локоть согнуть, чтобы выявить подвывих. У большинства пациентов будет видна некоторая медиальная миграция нерва, но нерв удерживается в правильном месте кзади от медиального надмыщелка под действием связки Осборна. У 15% пациентов медиальная и передняя миграция нерва продолжается до тех пор, пока он не обхватит медиальный надмыщелок и не займет переднее положение. При разгибании локтя нерв возвращается в свое обычное положение. В некоторых случаях подвывих нерва может сопровождаться подвывихом медиальной головки или дополнительной медиальной головки трицепса, что приводит к двойному защелкиванию.

Стандартное положение 3: Передний локоть

Цели визуализации

• 1.

Определите сухожилие бицепса и окружающие сумки.

• 2.

Определите сухожилие плечевой кости.

• 3.

Определите и проследите важные ветви срединного нерва.

Техника

Важными анатомическими структурами на передней поверхности локтя являются сухожилие двуглавой мышцы, сухожилие плечевой кости, плечевые сосуды и срединный нерв ( рис. 5.19 ). Обследование начинается в осевой плоскости над дистальным отделом руки, где распознаются две головки бицепса. Их можно проследить дистально, отметив дистальное мышечно-сухожильное соединение каждой головки. Два сухожилия лежат близко друг к другу, проходя через локтевую ямку и переходя в двузубчатый бугорок лучевой кости. Во многих случаях две головки можно разделить с помощью осторожных маневров сгибания / разгибания и супинации / пронации, отражающих различные функции двух сухожилий.

Рисунок 5.19

( A, B ) Аксиальное изображение предплечьевой ямки, показывающее взаимосвязь между сухожилием двуглавой мышцы, артерией и медиальным нервом. Обратите внимание на двусторонний апоневроз (крем), соединяющий эти структуры. ( C ) Расположите локоть.

Хорошей визуализации дистальной части сухожилия бицепса нелегко добиться при использовании простого сагиттального подхода. Это связано с косым ходом сухожилия, когда оно проходит глубоко по направлению к своему месту введения. У некоторых людей это можно исправить, повернув зонд под углом, чтобы лучше выровнять его по линии сухожилия, но у более крупных людей, часто наиболее предрасположенных к повреждению бицепса, это может быть затруднено.

Положение боковины

Для лучшей визуализации сухожилия предлагаются различные маневры. Наиболее полезным является подход к сухожилию со стороны локтевого сустава. Рука пациента сгибается примерно на 25 °, и зонд помещается в поперечной плоскости на локтевой стороне предплечья. Затем верхняя часть зонда поворачивается под углом к плечевой кости ( рис. 5.20 ); легко распознается отражающая поверхность локтевой кости. Он имеет более заостренную конфигурацию, чем лучевая кость. После определения локтевой кости зонд перемещают кпереди, пока лучевая кость с ее более округлой конфигурацией не окажется в центре. Сохраняя лучевую кость в поле зрения, зонд перемещают проксимально до тех пор, пока не появится сухожилие с прикреплением к лучевой кости. Это сухожилие бицепса. В этом положении сухожилие часто ориентировано параллельно зонду и поэтому визуализируется гораздо четче. Если это не так, слегка корректируют ориентацию зонда в осевом направлении до тех пор, пока сухожилие не выпрямится и не станут отчетливо видны его внутренняя структура и энтезис.

Рисунок 5.20

( A, B ) Вид сбоку при введении сухожилия бицепса. ( C ) Приблизительное положение зонда для просмотра бицепса дистальнее его миотендинозного соединения (MTJ).

Если зонд перемещается слишком быстро проксимально, может быть пройден бицепс, и сухожилие, которое бросается в глаза первым, — это сухожилие плечевой мышцы. Если есть какие-либо сомнения, последовательные пронация и супинация запястья вращают лучевую кость и должны привести к введению бицепса. Если исследуемое сухожилие не перемещается при пронации / супинации, это, должно быть, плечевая кость. Плечевая кость также имеет гораздо более низкое мышечно-сухожильное соединение; действительно, сухожилие окружено мышцей вплоть до ее вхождения в клювовидный отросток. Чтобы проверить наличие этой анатомической точки, зонд поворачивают в осевой плоскости. В этом положении плечевая мышца имеет характерный вид в поперечном сечении, с выступающими медиальным и латеральным компонентами и сухожилием, формирующимся в центре, когда оно проходит дистально, чтобы внедриться в венечный отросток. После правильного расположения бицепса маневр пронации / супинации также помогает визуализировать конечную часть сухожилия и две сумки, которые могут присутствовать в этом месте.

Чтобы запомнить полезный маневр пронации / супинации и ту помощь, которую он оказывает в правильном определении дистального отдела бицепса, автор называет это положение ‘боковым поворотом’.

Положение Кобры

Это название, sidewinder, также отличает его от хорошо известной, но не столь полезной позы кобры, которая также была предложена в качестве метода идентификации наиболее дистальной части сухожилия двуглавой мышцы. Для достижения положения кобры пациент кладет локтевой отросток на кушетку для осмотра так, чтобы рука была направлена вверх. Зонд помещается на тыльную сторону предплечья на уровне лучевого бугорка. Когда рука находится в положении пронации, видна дистальная часть сухожилия бицепса.

Срединный нерв определяется в центральном месте в локтевой ямке, сразу под передним краем костей пронатора. Он расположен медиальнее плечевой артерии, которая сама медиальнее сухожилия двуглавой мышцы. В дистальном отделе руки срединный нерв расположен довольно поверхностно, но по мере формирования этой мышцы он проникает глубже к пронатору. Чуть выше уровня локтевого сустава нерв проходит через фиброзно-мышечный туннель, крыша которого образована двузубым апоневрозом или фиброзом слезной мышцы ( рис. 5.18 ). Двусторонний апоневроз можно обнаружить, поместив зонд в аксиальной плоскости над проксимальной частью пронаторной мышцы бедра. При проведении зонда дистально на его поверхности появляется тонкая связка, и можно проследить, как она проходит над плечевой артерией и срединным нервом, соединяясь с сухожилием двуглавой мышцы. Дистальнее этого места срединный нерв проходит глубоко между двумя головками пронаторных костей, где разделяется на передний межкостный нерв и собственно срединный нерв. Срединный нерв проходит между поверхностными и глубокими мышцами-сгибателями по пути к запястному каналу, в то время как передний межкостный нерв проходит глубоко, достигая межкостной мембраны, где он соединяется с передней межкостной артерией.

Есть несколько областей, где срединный нерв может быть сдавлен. Один из них находится в дистальном отделе руки, где нормальный костный вариант, экзостоз, возникает из медиальной части дистального отдела плечевой кости. Это называется надмыщелковым отростком. Связка, связка распорки, может простираться от кончика отростка обратно к плечевой кости, образуя фиброзно-костный туннель, способный сдавливать нерв. Срединный нерв также может быть сдавлен, когда он проходит глубоко к двузубому апоневрозу или между головками пронаторных костей.

Стандартное положение 4: Задний локоть

Цели визуализации

• 1.

Определите компоненты трехглавой мышцы и сухожилия.

• 2.

Определите заднюю жировую подушечку и заднюю суставную впадину.

• 3.

Определите локтевую сумку, если она присутствует.

Техника

Существует несколько методов исследования задней части локтевого сустава. Поскольку пациент часто сидит напротив обследуемого, простой маневр заключается в том, чтобы положить руку плашмя на кушетку для осмотра, затем повернуть ее внутрь, одновременно сгибая локоть (положение «краба») (рис. 5.21 ). В этом положении виден задний сустав для удобства осмотра. Внутрисуставная жидкость, если она присутствует, может быть обнаружена между задней поверхностью дистального отдела плечевой кости и задней жировой подушечкой. Задний сустав также является хорошей областью для поиска внутрисуставных рыхлых образований. В обычной позе краба небольшое количество жидкости внутри сустава может смещаться кпереди и оставаться вне поля зрения. Вариант этого положения, обратный крабовидный, достигается поворотом плеча наружу на 90 ° из положения крабовидный, так что рука удерживается высоко. Внутрисуставная жидкость теперь смещается кзади, и в таком положении ее легче обнаружить в небольших количествах. Не все пациенты могут выполнять эти маневры, особенно если локоть болезненный или негнущийся. Альтернативный метод заключается в исследовании задней части локтевого сустава, когда пациент сидит спиной к обследователю. Пациент кладет предплечье на грудь, предъявляя согнутый локоть для осмотра. При необходимости пациента также можно осмотреть в положении лежа, положив руку на живот.

Рисунок 5.21

Анатомия задней части локтевого сустава. ( A, B ) Сагиттальное изображение по длинной оси и наложение. ( C ) Рука в положении краба.

Основной структурой задней поверхности локтевого сустава является сухожилие трехглавой мышцы. Как следует из названия, оно состоит из трех головок, каждая из которых обеспечивает ввод

компонентов сухожилия. Сухожилия длинной и боковой головок соединяются вместе и входят в локтевой отросток. Сухожилие медиальной головки формируется ниже и может быть идентифицировано отдельно по его расположению на медиальной стороне локтевого отростка. В осевой плоскости трехглавая мышца имеет овальную форму. Иногда бывает трудно отделить мышечные компоненты медиальной и латеральной головок от прилегающей подколенной мышцы и сгибателя запястья локтевой кости соответственно.

С помощью зонда по длинной оси отражающая задняя жировая подушечка треугольной формы легко определяется глубоко в дистальной части трицепса, вместе с задней капсулой сустава и синовиальным пространством; задняя жировая подушечка находится внутри капсулы, но вне синовиального пространства. Поэтому при наличии выпота из сустава он смещается кзади.

Вращая зонд в аксиальной плоскости и перемещая его медиально, выявляется локтевой нерв в локтевой бороздке. Как было описано ранее, этот нерв находится глубоко в связке, проходящей между локтевым отростком и медиальным надмыщелком, называемой связкой Осборна. На более удаленном расстоянии нерв соединяется двумя головками локтевого сгибателя запястья. Иногда медиальная головка трицепса может быть выступающей и при сгибании может давить на локтевой нерв медиально, способствуя подвывиху локтевого нерва.

Ниже уровня сустава на задней поверхности локтя обнаружен ряд других структур. На уровне головки лучевой кости лучевая кость и локтевая кость разделены пространством треугольной формы, которое содержит поверхностную мышцу и ряд связок. Мышца является анафилактической, а связка, проходящая дистально с ее боковой стороны, называется Лучевой артерией. Глубоко как от этой связки, так и от мышцы находится задний компонент кольцевой связки и проксимальный лучезапястный сустав, углубление основного локтевого сустава, которое можно визуализировать под ним.

Расположенная между локтевым отростком и поверхностной фасцией, локтевая сумка действует как подушка, защищая поверхностные ткани от сдавливания. У большинства пациентов это не более чем потенциальное пространство, которое быстро заполняется при воспалении. Следует соблюдать осторожность и не сжимать зонд слишком сильно, поскольку бурсальное пространство может быть стерто.

Анатомия и техники пальцев

Краткое описание главы

• Введение
  • Положение 1: Основание большого пальца
  • Позиция 2: Сгибательная сторона пальцев
  • Позиция 3: Разгибательная сторона пальцев

Введение

Как и запястье, большинство пациентов с патологией пальцев обследуются сидя напротив обследующего. Интервенционные процедуры могут проводиться в положении пациента ничком с вытянутой рукой над головой, если существует риск возникновения беспокойства или обморока.

Положение 1: Основание большого пальца

Цели визуализации

• 1.

Определите ладьевидно-лоханочно-лопаточный сустав (STTJ) и первый запястно-пястный сустав (CMCJ).

• 2.

Найдите локтевую коллатеральную связку (UCL) и апоневроз первого пястно-фалангового сустава (MCPJ).

Техника

Базальный сустав большого пальца или первый CMCJ лучше всего исследовать, когда пациент сидит напротив и упирается локтевой стороной кисти в кушетку для осмотра (поза для ударов каратэ) ( рис. 14.1 ). Зонд помещается в сагиттальной плоскости, выровненной по длинной оси большого пальца. Первая пястная кость отличается от гораздо более короткой трехпалостной кости, и по этому ориентиру легко найти CMCJ. Трипезиум отделяет CMCJ от расположенного между ними ладьевидного и ладьевидно-пезиотрапезоидного суставов. Дегенеративные изменения в этих двух суставах являются частой причиной симптомов со стороны лучевой кости. Оба метода визуализируются с помощью описанного выше сагиттального положения зонда и могут вводиться вместе или по отдельности, в зависимости от симптомов и результатов ультразвукового исследования.

Рисунок 14.1

Положение для удара при каратэ для исследования CMCJ и STTJ. Для исследования обеих сторон руки располагаются в молитвенном положении.

Первый MCPJ укреплен коллатеральными связками медиально и латерально и волярной пластиной со стороны сгибателей. Оценка UCL большого пальца является общепринятым исследованием, поскольку эта связка часто травмируется. Травма будет подробно рассмотрена в следующем разделе; однако техника идентификации связки, ее важные взаимосвязи и метод растяжения связки будут рассмотрены здесь.

UCL лучше всего исследовать, попросив пациента положить руку ладонью вниз на кушетку для осмотра. Для осмотра правой руки врач садится напротив, берет зонд в левую руку и берет болезненный большой палец правой руки, слегка отрывая большой палец и кисть от стола. Первая проксимальная фаланга пациента опирается на средний палец обследуемого в положении, позволяющем большому пальцу обследуемого перемещать межфаланговый сустав. Указательный палец исследователя помещается на локтевой стороне первой пястной кости пациента ( рис. 14.2 ). В этом положении исследователь может использовать большой палец для мягкого сгибания межфалангового сустава и может использовать указательный и большой пальцы вместе, чтобы вызвать вальгусную деформацию в UCL.

Рисунок 14.2

Положение для локализации и усиления приводящего апоневроза и UCL.

Целями визуализации для пациентов с травмами UCL являются: во-первых, определить, не порвана ли связка, и, во-вторых, обнаружить смещение. Связка смещена, если она расположена проксимальнее и поверхностнее апоневроза приводящей мышцы, который перекрывает ее. Чтобы сделать это определение, сначала необходимо определить местонахождение апоневроза. Сгибание межфалангового сустава перемещает апоневроз над UCL. На ультразвуковом исследовании связка видна как тонкая линия, переходящая в подкожно-жировую клетчатку и покрывающая UCL. Обычно относительно просто определить, лежит ли связка глубоко или была смещена проксимально. После обнаружения разрыва связки и вышележащего апоневроза можно классифицировать степень повреждения. Это обсуждается более подробно на стр. 158, но проще говоря, если связка повреждена, но остается на глубине до апоневроза, травму можно лечить консервативно. Если связка повреждена и была смещена (так называемое стенозирующее поражение), предпочтительной формой лечения может быть хирургическое вмешательство.

Как только будет подтверждено правильное расположение связки, следующим шагом будет ее легкое растяжение. Используя кончик указательного пальца в описанном выше положении в качестве точки опоры, большим пальцем исследуемого прикладывается очень слабое отведение к проксимальной фаланге. Небольшая степень раскрытия сустава является нормой. Это движение может быть полезно при изображении разорванного конца связки. Некоторые специалисты не рекомендуют напрягать связку из-за потенциального значительного смещения связки; однако это маловероятно при обычной степени используемой клинической нагрузки. Коллатеральную лучевую связку легче визуализировать, поскольку она лежит с лучевой стороны, и нет прилегающих пальцев, препятствующих позиционированию зонда.

Позиция 2: Сгибательная сторона пальцев

Цели визуализации

• 1.

Определите сухожилия обоих сгибателей.

• 2.

Определите кольцевые блоки.

• 3.

Найдите волосистую пластинку и коллатеральные связки.

Техника

Парные сухожилия сгибателей проходят близко друг к другу до уровня проксимального конца средней фаланги ( рис. 14.3 ). Их легко отделить на ладони до такой степени, что они входят в общую сухожильную оболочку проксимальнее головки пястной кости. Дистальнее они часто расположены так близко друг к другу, что могут выглядеть как единое сухожилие. При фиксации проксимального межфалангового сустава (PIPJ) и перемещении дистального межфалангового сустава (DIPJ) сухожилие более глубокой складки перемещается изолированно и может быть видно отдельно. Сдавливание с помощью зонда также приводит к раздельному перемещению двух сухожилий из-за их немного разного угла искривления. Сказав это, дифференцировка сухожилий таким образом не имеет особого клинического значения. Примерно на уровне середины проксимальной фаланги поверхностное сухожилие начинает разделяться на две части ( рис. 14.4 ). Они постепенно отделяются и отклоняются друг от друга и проходят один медиально, а другой латерально к глубокому сухожилию и к своим вставкам у основания средней фаланги. Эту анатомию лучше всего наблюдать, удерживая зонд в осевой плоскости и постепенно перемещая его дистально вдоль сухожилия. Затем сухожилие глубокой фаланги переходит само по себе к своему прикреплению к основанию дистальной фаланги.

Рисунок 14.3

Принципиальная схема взаимоотношений двух сухожилий сгибателей и кольцевых тяг.

Рисунок 14.4

Аксиальный разрез сухожилий сгибателей на уровне дистального конца проксимальной фаланги. Поверхностные накладки (FDS) прошли вокруг глубоководного сухожилия и вот-вот войдут в среднюю фалангу.

Сухожилия сгибателей и их общая оболочка удерживаются на месте при прохождении через палец с помощью ряда волокнистых уплотнений или полос, называемых шкивами сгибателей. Существует два типа шкивов. А-образные или кольцевые шкивы образуют полукруглые полосы, перекрывающие сухожилия. С-образные шкивы расположены иначе, с перекрещивающимся или крестообразным рисунком. Из двух групп шкивы типа «А» являются более важными. Их пять: три на выпуклостях сухожилия и два на вогнутостях. Шкив A1 расположен на уровне MCPJ, шкив A3 — на уровне PIPJ, а шкив A5 — на уровне DIPJ. Эти блоки расположены на выпуклости сухожилия и менее подвержены травмам. Наиболее распространенной проблемой, связанной со шкивом A1, является фиброма, которая может привести к повреждению пальца на спусковом крючке. Шкивы A2 и A4 расположены близко к середине проксимальной и средней фаланги соответственно. Они находятся в вогнутости сухожилия и более подвержены травмам, особенно при скалолазании. Шкив C1 расположен между A2 и A3, а C2 и C3 расположены последовательно.

Кольцевые шкивы лучше всего определять по длинной оси. Поместите зонд поверх MCPJ и найдите тонкую гипорефлекторную полоску длиной не более 5-6 мм, выходящую за пределы сухожилия ( рис. 14.5 ). Легкое движение пальца покажет, что сухожилия движутся независимо от этой структуры. Шкив А2 внешне похож на шкив А1, но длиннее и расположен чуть дистальнее самой нижней точки сухожилия ( рис. 14.6 ). Нередко выявляются небольшие кисты ганглиев по отношению к кольцевым шкивам, которые обычно протекают бессимптомно.

Рисунок 14.5

Положение зонда и сагиттальная анатомия шкива A1.

Рисунок 14.6

Положение зонда и сагиттальная анатомия шкива A2.

Каждый сгибательный отдел суставов пальцев следует исследовать по очереди. Следует отметить, что передняя капсула каждого сустава простирается довольно далеко в проксимальном направлении. Внутри капсулы находится небольшое количество жира, окружающего синовиальную оболочку и синовиальное пространство. При нормальных обстоятельствах нередко можно увидеть небольшое количество жидкости внутри сустава. К основанию каждой фаланги прикреплена фиброзно-хрящевая треугольная структура, которая прикреплена проксимально с помощью соединительнотканных распорок. Это волярные или ладонные пластинки, роль которых заключается в предотвращении гиперэкстензии. Их также лучше всего видеть в сагиттальной плоскости.

При перемещении зонда медиально и латерально из сагиттального положения по длинной оси в коронарное выявляются коллатеральные связки ( рис. 14.7 ). Каждый из лучевых и UCLS состоит из двух компонентов. Существует основная коллатеральная связка, которая проходит дистально и кпереди между головкой пястной кости и проксимальной фалангой. Существует также дополнительная коллатеральная связка, которая расположена более кпереди и уплотняется со шкивом A1. Различные компоненты нелегко различить, и они часто незаметно сочетаются друг с другом. Действительно, вытяжной колпачок иногда можно проследить по всему периметру головки пястной кости до блока A1. Осевой осмотр боковой поверхности сустава позволяет выявить два компонента, часто разделенных небольшим углублением в нижележащей головке пястной кости.

Рисунок 14.7

Аксиальное изображение на боковой стороне MCPJ, демонстрирующее отдельные пучки основной и дополнительной коллатеральных связок.

В целом они похожи по внешнему виду на PIPJ ( рис. 14.8 ) и DIPJ ( рис. 14.9 ), хотя волярная пластинка в этих суставах короче и толще. За DIPJ, на стороне сгибания, находится пульпозное пространство, область с высоким содержанием сосудов; на стороне разгибания — ногтевое ложе. Ноготь гипорефлекторный, и часто можно увидеть крошечную связку, отходящую от его основания и прикрепляющуюся сразу за DIPJ, что, возможно, объясняет связь между заболеванием ногтя и поражением дистального отдела сустава при серонегативном артрите.

Рисунок 14.8

Положение зонда и сагиттальная анатомия шкива A3 и волярной пластины PIPJ.

Рисунок 14.9

Положение зонда и сагиттальная анатомия DIPJ на волярной стороне.

Позиция 3: Разгибательная сторона пальцев

Цели визуализации

• 1.

Определите и подчеркните дорсальный капюшон.

• 2.

Найдите центральный выступ.

• 3.

Проследите за сухожилием разгибателя до его введения.

Техника

Структуры на разгибательной стороне пальцев намного меньше, чем на сгибательной, и, следовательно, их часто сложно оценить с помощью ультразвука ( рис. 14.10 ). Сухожилия разгибателей часто бывают парными, особенно указательного и мизинцевого пальцев, и между ними часто имеются связи, что создает сложную структуру. Это наиболее очевидно между сухожилиями четвертого и пятого разгибателей, где общепризнанный вклад вносит разгибательный отдел 4, соединяющийся с разгибательным отделением 5, образуя единое сухожилие разгибателя мизинца. Часто также используется дополнительный бандаж более дистально.

Рисунок 14.10

Положение зонда и сагиттальная анатомия PIPJ на дорсальной стороне.

В то время как сухожилия сгибателей снабжены системой удерживающих их блоков, сухожилия разгибателей удерживаются на месте над MCPJs с помощью разгибательного расширения или вытяжного колпачка. Это ретинакулум, сформированный, помимо других структур, из поясничных и межкостных костей. Кроме того, существуют прочные ретинакулярные волокна, соединяющие сухожилия второго и пятого разгибателей, называемые сухожильным соединением. На своих дистальных концах разгибательные расширения срастаются, образуя боковые полосы, которые проходят у основания средней фаланги вместе с центральным выступом.

Целостность разгибателя можно проверить, поместив зонд в поперечном положении над головкой пястной кости и попросив пациента сжать пальцы в кулак ( рис. 14.11 ). При нормальных обстоятельствах будет наблюдаться некоторое боковое смещение сухожилия. Если разгибатель разорван с одной стороны, во время этого стрессового маневра произойдет более значительное смещение сухожилия в другую сторону.

Рисунок 14.11

Положение для стресс-теста при повреждениях волярной пластины.

Введение сухожилия разгибателя имитирует сухожилие сгибателя в том смысле, что ближе к дистальному концу проксимальной фаланги сухожилие разделяется на три компонента. Центральная накладка входит в основание средней фаланги, соединившись с боковыми полосами капюшона разгибателя ( рис. 14.12 ). Две оставшиеся накладки, одна медиальная и одна латеральная, соединяются в единое сухожилие и вводятся у основания дистальной фаланги.

Рисунок 14.12

Положение зонда и сагиттальная анатомия DIPJ на дорсальной стороне, показывающие введение центрального вкладыша.

Заболевания запястья: Локтевая сторона

Краткое описание главы

• ЗАБОЛЕВАНИЯ СУХОЖИЛИЙ
  • Нестабильность разгибателя запястья
  • Теносиновит ECU
  • Тендовагинит других отделов сухожилия разгибателя
  • Тендинопатия сгибателя запястья Ulnaris
• ЗАЩЕМЛЕНИЕ НЕРВОВ
  • Синдром канала Гийона
• ТРАВМАТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
  • Треугольные разрывы фиброзно-хрящевой ткани
  • Повреждение внешних связок
  • Скрытые трехгранные переломы

Заболевания сухожилий

Нестабильность разгибателя запястья

Сухожилие разгибателя запястья (ECU) проходит через шестой разгибательный отдел, фиброзно-костный туннель на расстоянии 2 см от локтевой кости.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Подложка ECU представляет собой сетчатку, отдельную от сетчатки разгибателя, которая удерживает сухожилие ECU в правильном положении во время вращения, сгибания и разгибания запястья.

При ультразвуковом исследовании подложка обычно визуализируется как тонкая криволинейная гипоэхогенная структура, покрывающая сухожилие.

Разрывы подлопаточной области являются результатом острой травмы, хронического чрезмерного использования или воспалительных изменений сухожильной оболочки ЭКУ, например, при ревматоидном артрите. Нестабильность ЭБУ обычно возникает у профессиональных игроков в теннис и гольф. Повторяющиеся внезапные сильные пронации предплечья из положения лежа на спине, например, во время теннисной подачи, приводят к внезапному сокращению сухожилия ECU и отрыву вентрального прикрепления сетчатки от локтевой кости. Это приводит к переднему (волярному) подвывиху или вывиху сухожилия ECU. У пациентов обычно наблюдается болезненное защемление локтевой стороны запястья с вращением предплечья. Нестабильность ЭКЮ также наблюдается у пациентов с длительным ревматоидным артритом, вызывающим теносиновит ЭКЮ и заболевание дистальных отделов лучезапястного сустава. Паннус разрушает сетчатку, и сухожилие ECU имеет тенденцию мигрировать к волосистой поверхности локтевой кости и ведет себя как сгибатель запястья, а не разгибатель, вызывая смещение дистального отдела локтевой кости относительно лучевой кости.

Ультразвук идеально подходит для демонстрации состояния сухожилия и его положения относительно локтевой впадины в состоянии покоя и при нагрузке. У пациентов с бессимптомным течением следует ожидать некоторого смещения. В исследовании с использованием процентного соотношения ширины локтевой бороздки было обнаружено, что сухожилие ECU смещается на 40% за пределы волосистой части локтевой бороздки при сгибании запястья. Во втором исследовании с использованием процента смещения относительно вершины локтевой границы локтевой бороздки наблюдалось смещение сухожилия ECU на 50% (или 5 мм) от локтевой границы бороздки при супинации предплечья или локтевом отклонении запястья и на 45% при сгибании запястья.

У пациентов с симптомами можно увидеть подвывих сухожилия ECU вдоль локтевой границы локтевой бороздки с уплощением в результате приложенных к нему растягивающих усилий. В более тяжелых случаях сухожилие периодически смещается за локтевой край и выходит из желобка.

Практический совет

Динамическое сканирование ЭБУ по короткой оси используется для выявления волевого подвывиха сухожилия с супинацией предплечья и сгибанием запястья ( рис. 12.1 ).

Figure 12.1

ECU instability. Transverse images show ( A, B ) the ECU normally situated in the ulnar groove (arrowheads) with the wrist in the neutral position and ( C, D ) progressive flattening and volar dislocation of the ECU tendon out of the ulnar groove (arrowheads) with forearm supination and wrist flexion.

Permanent dislocation of the tendon is uncommon and is best seen in the transverse plane over the posteromedial ulna. The ulnar groove is empty and the retinaculum is usually attenuated and irregular.

ECU Tenosynovitis

Теносиновит ECU в основном возникает из-за механического трения сухожилия о локтевую кость, вторичного по отношению к нестабильности. Пациенты жалуются на локализованную боль в тыльной медиальной части дистального отдела локтевой кости и иногда на ощущение щелчка при наличии подвывиха сухожилия. Ультразвуковое исследование полезно для выявления выпота сухожильных оболочек и гипертрофии синовиальной оболочки, связанного с этим тендиноза и внутрисердечных трещин ( рис. 12.2 ), а также подвывиха сухожилия ( рис. 12.3 и 12.4 ).

Рисунок 12.2

В сухожилии ECU имеется продольный разрез. В сухожильной оболочке присутствует немного жидкости.

Рисунок 12.3

Теносиновит и нестабильность ЭКУ. Поперечное изображение демонстрирует волевой подвывих сухожилия ЭКУ над локтевой границей (стрелка) локтевой бороздки. Механическое трение сухожилия о локтевую кость приводит к ЭКУ-тендовагиниту с выпотом сухожильной оболочки и гипертрофией синовиальной оболочки (наконечники стрел).

Рисунок 12.4

Теносиновит ЭКУ. Продольное изображение демонстрирует выпот в сухожильной оболочке ЭКУ и гипертрофию синовиальной оболочки (наконечники стрел).

Тендовагинит других отделов сухожилия разгибателя

Тендовагинит и тендинопатия могут поражать все отделы разгибателей (ECS), хотя EC4 и EC5 встречаются реже всего. EC4 обычно окружен толстой сетчаткой, намного толще, чем другие отделы. Это не следует ошибочно интерпретировать как тендовагинит. Истинный тендовагинит заполняет область неравномерно ( рис. 12.5 ) и во многих случаях может сопровождаться повышенной доплеровской активностью ( рис. 12.6 ). Кроме того, внутричерепной синовит может привести к некоторому разрыву сухожилий.

Рисунок 12.5

Сагиттальное изображение тыльной стороны запястья. Утолщенная синовиальная оболочка и синовиальный экссудат растягивают общую оболочку разгибателя. При визуализации сухожилие разгибателя выглядит нормально.

Рисунок 12.6

Осевое изображение тыльной стороны запястья. Имеется обширный тендовагинит общего разгибательного влагалища. Очевидно выраженное повышение доплеровской активности.

Тендинопатия сгибателя запястья Ulnaris

Помимо длинной ладони, локтевой сгибатель запястья (FCU) — единственное сухожилие запястья, не имеющее синовиальной оболочки. Наиболее распространенным заболеванием, влияющим на FCU, является кальцифицирующий тендинит, который связан с повторяющимися действиями, такими как набор текста. Это состояние обычно наблюдается у женщин молодого и среднего возраста, которые испытывают острую боль в волевой локтевой части запястья, проксимальнее лодыжки. Симптомы связаны с прорывом внутрижелудочных кальцинированных отложений в соседние ткани с вторичным острым воспалением. Ультразвук демонстрирует гиперэхогенные кальцинированные очаги в раздутом неоднородном сухожилии. Кальцинированные отложения также могут быть обнаружены в воспаленных перитендинозных мягких тканях, между сухожилием и волярной частью писеобразного отростка. В острой фазе кальцифицирующие отложения могут быть полужидкими, а допплерография демонстрирует гиперемию. Небольшие кортикальные эрозии в области писеобразного отростка могут быть видны вторично по отношению к местному воспалению ( рис. 12.7 ). Простые рентгенограммы полезны для подтверждения диагноза, обычно они демонстрируют кальций дистальнее локтевой кости. Следует получить косой снимок, чтобы показать кальцифицирующие отложения, которые могут быть замаскированы прилегающей горошиной при стандартном переднезаднем и боковом виде. Клинический дифференциальный диагноз включает остеоартрит и образование ганглия в гороховидно–трехгранном суставе.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Тендинопатия FCU чаще всего возникает на фоне кальцифицирующего тендинита. Гиперэхогенные кальцинированные отложения выявляются в сухожилиях и перитонеальных мягких тканях при ультразвуковом исследовании. Для подтверждения диагноза полезно сопоставление простой пленки.

Рисунок 12.7

Тендиноз при введении FCU. Продольное изображение демонстрирует утолщение сухожилия FCU при его введении с кортикальной неравномерностью в форме лодыжки.

Между писеобразной формой и подкожной клетчаткой может произойти сдавливание мягких тканей. Это может быть следствием многократного использования компьютерной мыши.

Защемление нервов

Синдром канала Гийона

Канал Гийона представляет собой небольшой фиброзно-костный туннель на ладонной медиальной стороне запястья, который также известен как пизохаматный туннель или дистальный локтевой туннель. Дно канала образовано сетчаткой сгибателя или поперечной связкой запястья, стенки — поверхностной ладонно-запястной связкой латерально и гороховидной связкой медиально.

Локтевой нерв обычно выявляется в канале Гийона, лежащем между писеобразной и локтевой артерией. Вышележащая поверхностная ладонная связка запястья тонкая. Канал Гийона состоит из трех анатомических зон. Зона 1 представляет собой проксимальную часть туннеля на уровне писеобразного отростка, который содержит главный ствол локтевого нерва с чувствительными и двигательными волокнами. Зоны 2 и 3 прилегают друг к другу и расположены более дистально, на уровне околоногтевой кости. Зона 2 представляет собой глубокую часть туннеля и содержит двигательную ветвь нерва. Зона 3 является поверхностной и содержит чувствительную ветвь нерва. Клинические симптомы коррелируют с зоной, в которой происходит сдавление локтевого нерва: у пациента могут быть либо смешанные (поражения зоны 1), либо чисто двигательные (поражения зоны 2), либо сенсорные (поражения зоны 3) симптомы.

Локтевая невропатия канала Гийона встречается нечасто. Основной причиной являются кисты ганглиев, на долю которых приходится примерно 30-40% случаев. Ганглии берут начало либо в хамато–трикетральном, либо в пизотрикветральном суставах ( рис. 12.8 ), с которыми они соединены ножкой. Ганглии, расширяющиеся в канал Гийона, легко идентифицируются при ультразвуковом исследовании в виде четко очерченных скоплений безэховой бессосудистой жидкости ( рис. 12.9 ). Их связь с локтевым нервом лучше всего оценить в поперечной плоскости. Может быть трудно подтвердить точное происхождение ганглия, если ножка тонкая и плохо просматривается при ультразвуковом исследовании, и МРТ-томография может быть полезна для предоперационного планирования.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Причины синдрома канала Гийона включают кисты ганглиев , профессиональный неврит, переломы и другие массовые поражения, такие как липомы, опухоли нервов и аномальные мышцы: чаще всего это вспомогательная отводящая мышца большого пальца ( рис. 12.10 ).

Рисунок 12.10

Синдром канала Гийона. Вспомогательная отводящая мышца малого пальца. Поперечное изображение подтверждает наличие дополнительной отводящей малой пальцевой мышцы (стрелки), сдавливающей локтевой нерв (стрелки) в канале Гийона. Локтевой нерв находится между локтевой артерией и писеобразным отростком.

Практический совет

Ультразвук полезен для выявления аномальных мышц, демонстрируя образование с эхоструктурой, идентичной нормальной мышце, и сокращение мышц при движении.

Сравнительная визуализация запястья с противоположной стороны может быть полезна для выявления аномальных мышц (см. Главу 13 ). Повреждение локтевой артерии с тромбозом и образованием псевдоаневризмы также может распространяться на канал Гийона и сопровождаться локтевой невропатией. Перелом-вывих Галеацци также может привести к вторичной локтевой невропатии.

Рисунок 12.8

Аксиальное изображение волевой части локтевого сустава запястья. Синовиальная киста со сложными элементами простирается от писеобразно–трехгранного сустава до канала Гийона. В этом месте может сдавливаться локтевой нерв.

Рисунок 12.9

Синдром канала Гийона. Поперечное изображение показывает ганглий, возникающий из пизотрикветрального сустава и сдавливающий локтевой нерв (стрелка) в канале Гийона. Допплерография подтверждает, что ганглий бессосудистый, и демонстрирует кровоток в локтевой артерии.

Еще одно место сдавливания локтевого нерва внешними причинами — это место, где отделяющиеся ветви нерва проходят вокруг крючка хамата (синдром молотка). Хроническая тупая травма локтевой поверхности запястья костылями, повторяющееся использование инструментов во время ручной работы или занятий спортом, таких как езда на велосипеде, могут привести к локтевой невропатии, вовлекающей поверхностную или глубокую ветвь нерва. Глубокая ветвь является большей из двух и представляет собой чисто двигательный нерв, снабжающий гипотенарные и тыльные межкостные мышцы. Нерв может располагаться на локтевой стороне крючка хамата. Поверхностная ветвь находится больше на лучевой стороне и сопровождается локтевой артерией. Артерия также может быть повреждена тупым предметом, что приводит к тромбозу локтевой артерии или псевдоаневризме.

Травматические состояния

Треугольные разрывы фиброзно-хрящевой ткани

Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс расположен в локтево-запястном пространстве для повышения стабильности и поглощения механических нагрузок на локтевую сторону запястья. Комплекс включает сам треугольный фиброзно-хрящевой сустав и другие поддерживающие структуры, такие как гомологичный мениск, локтевая коллатеральная связка, волярная и тыльная лучезапястные связки и оболочка сухожилия ECU. Треугольный фиброзно-хрящевой узел может быть визуализирован с помощью ультразвука в виде однородной эхогенной структуры перевернутого треугольника между шиловидным отростком локтевой кости и трикетрумом ( рис. 12.11 ). Гомолог мениска рассматривается как отдельная треугольная эхогенная структура, расположенная дистальнее треугольного фиброзно-хрящевого отростка и простирающаяся вглубь до исчерченного сухожилия ЭКУ. Продольный (корональный) осмотр локтевой стороны запястья через сухожилие ECU в качестве акустического окна считается полезным для первоначального осмотра треугольного фиброзно-хрящевого образования, хотя во многих случаях хрящ находится слишком глубоко для точной оценки.

Практический совет

Гомолог мениска не следует ошибочно интерпретировать как треугольный фиброзно-хрящевой комплекс. TFC находится намного глубже, чем ECU, гомолог более поверхностный.

Широкое основание треугольника находится ближе всего к датчику, а его вершина прикрепляется к лучевой кости. Широкое основание имеет размеры около 4,5 мм, а вершина обычно составляет в среднем 2 мм. Для завершения обследования также следует использовать дорсальный и волярный продольный доступ. По опыту автора, визуализация в поперечной плоскости часто имеет ограниченную ценность.

Практический совет

Положение запястья на подушечке и сканирование в радиальном направлении с использованием сухожилия ECU в качестве акустического окна помогает оптимизировать обзор треугольного фиброзно-хрящевого сустава. Увеличение усиления помогает визуализировать прикрепление фиброзно-хрящевого диска к дистальному отделу лучевой кости.

Рисунок 12.11

Треугольный фиброзно-хрящевой сустав. Продольное изображение демонстрирует нормальный треугольный фиброзно-хрящевой материал в виде эхогенной перевернутой треугольной структуры (между стрелками), расположенной между шиловидным отростком локтевой кости и трехглавой костью (Tri) и углубленной до исчерченного сухожилия ECU. Часть мениска, соответствующая треугольной фиброзно-хрящевой ткани (наконечники стрел), видна дистальнее.

Повреждение треугольного фиброзно-хрящевого комплекса является частой причиной боли в запястье с локтевой стороны. Разрывы треугольного фиброзно-хрящевого материала могут быть видны при ультразвуковом исследовании в продольной плоскости как внутрисубстанционный гипоэхогенный дефект или гипоэхогенная линейная щель ( рис. 12.12 ). Отсутствие части фиброзно-хрящевой ткани с очаговым истончением (<2,5 мм) также может указывать на разрыв. Разрывы также можно визуализировать при поперечном сканировании, но эти снимки не дают дополнительной информации. Ганглий, возникающий из треугольного фиброзного хряща, может указывать на разрыв ( рис. 12.13 ).

Рисунок 12.12

Треугольный разрыв фиброзно-хрящевой ткани. Продольное изображение демонстрирует гипоэхогенный дефект (стрелка) внутри треугольного фиброзно-хрящевого ткани (между наконечниками стрел), который коррелировал с разрывом при артроскопии.

Рисунок 12.13

Треугольный разрыв фиброзно-хрящевой ткани. ( A ) Продольное ультразвуковое изображение и ( B ) соответствующее коронарное T2-W МРТ-изображение демонстрируют ганглий (стрелка), возникающий из треугольного фиброзно-хрящевого образования. Расширение ганглия в разрыв треугольного фиброзно-хрящевого отростка лучше видно на МРТ (стрелки).

Точность определения треугольных разрывов фиброзно-хрящевой ткани при ультразвуковом исследовании имеет неоднозначные результаты в литературе. Авторы сообщили о точности 64-85% при трехкомпонентной артрографии в качестве золотого стандарта, 87,5% при артроскопической корреляции, 84,6% при МРТ-корреляции и 81% при МРТ-артрографической корреляции.

По опыту автора, вид радиальной части треугольного фиброзно-хрящевого сустава особенно ограничен, а небольшие разрывы с радиальной стороны трудно визуализировать при ультразвуковом исследовании. Кроме того, акустическое затенение от локтевого шиловидного отростка может частично скрывать часть треугольного фиброзно-хрящевого отростка. Некоторые авторы предлагают сканировать треугольный фиброзно-хрящевой диск, когда запястье находится в положении лежа на спине, что позволяет шиловидному отростку вращаться и перемещаться в тыльном направлении, улучшая визуализацию лучевого введения. При ультразвуковом исследовании трудно провести различие между травматическими и дегенеративными разрывами, которые могут иметь терапевтические последствия. Однако ультразвук полезен для выявления сопутствующей патологии, такой как разрывы сухожилия ЭКУ.

Повреждение внешних связок

Преимуществом ультразвукового исследования может быть более детальная оценка внешних связок локтевой стороны, которые вызывают боль в локтевой стороне запястья и нестабильность при травме.

Дорсальная локтево-трикетральная связка считается утолщением дорсальной капсулы локтево-запястного сустава и может быть видна при ультразвуковом исследовании в продольной плоскости как эхогенное утолщение капсулы дорсального локтевого сустава между головкой локтевого сустава и трикетрумом. Дорсальная локтетрикветральная связка была полностью видна у 63-74% и частично — у 21% нормальных запястий.

Ладонно-лучезапястная и ладонно-локтетрикет-ральная связки берут начало из ладонной лучезапястной связки. Они могут быть видны при ультразвуковом исследовании в виде эхогенных волокон, когда датчик ориентирован вдоль их длинной оси, а запястье находится в супинации и слегка разгибается ( рис. 12.15 ). Четкого проксимального разграничения этих двух связок нет. Ладонная локтеполунная связка прикрепляется к полулунной кости и расположена вдоль лучевой стороны ладонной локтеполунной связки, которая прикрепляется к трехглавой кости. Ладонная локтетривная связка была полностью видна у 88% и частично у 12% нормальных запястий.

Рисунок 12.14

Ладонная локтево-решетчатая связка. Продольное изображение показывает эхогенные волокна ладонной локтево-решетчатой связки (стрелки), проходящие между локтевой костью и треугольной костью.

Скрытые трехгранные переломы

Небольшие отрывные переломы тыльной части трехглавой кости бывает трудно обнаружить на стандартных рентгенограммах, если не получить тангенциальный обзор. Эти переломы можно увидеть при ультразвуковом исследовании в виде небольшого эхогенного фрагмента, окруженного гипоэхогенным отеком и жидкостью, что соответствует локализации боли у пациента. Они возникают в результате разрыва тыльной лучезапястно-трехгранной связки.

Заболевания запястья: Разное

Краткое описание главы

• НЕЙРОННЫЙ ЗАХВАТ
  • Синдром запястного канала
• ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ АРТРИТ
  • Синовит
  • Выпот
  • Хрящ
  • Эрозии
• ТЕНДОВАГИНИТ И РАЗРЫВЫ СУХОЖИЛИЙ
• КАЛЬЦИФИКАЦИЯ
• НОВООБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
  • Кисты ганглиев
  • Ладонные ганглии
  • Нейрогенные опухоли
  • Аномальные мышцы
  • Гигантоклеточная опухоль сухожильной оболочки
  • Липома

Защемление нервов

Синдром запястного канала

Запястный канал образован сзади костями запястья и внешними связками, а спереди ретинакулом сгибателя, или поперечной связкой запястья, тонкой волокнистой лентой, которая входит в ладьевидную и трапециевидную кости с лучевой стороны, а также в гороховидную мышцу и крючок хамата с локтевой стороны. Сетчатку сгибателя в норме можно идентифицировать как тонкую, 1-1,5 мм, слегка выпуклую гипоэхогенную полоску, которая проходит над сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей пальцев (FDS), длинного сгибателя пальцев (FPL) и срединного нерва в запястном канале. Срединный нерв обычно проходит поверхностно к сухожилию FDS второго пальца и медиально к сухожилию FPL.

Любое состояние, приводящее к повышению давления в запястном канале, может привести к сдавливанию срединного нерва.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Этиологические факторы синдрома запястного канала включают анатомические варианты (врожденно узкий туннель, неправильное расположение костей запястья, стойкая срединная артерия и вспомогательные мышцы), системные и эндокринные нарушения (диабет, беременность, гипотиреоз и амилоидоз) и объемные поражения внутри туннеля.

Пациенты с синдромом запястного канала (CTS) обычно жалуются на жгучую боль, онемение и парестезию в лучевой части кисти, первых трех пальцах и лучевой половине безымянного пальца. Симптомы обычно проявляются ночью и усугубляются при длительной ручной работе. В давних случаях может наблюдаться постоянный двигательный и сенсорный дефицит в области срединного нерва с атрофией возвышения грудной клетки.

На ранних стадиях ХТ морфологические аномалии срединного нерва не выявляются, и при ультразвуковом исследовании аномалии могут отсутствовать.

Практический совет

Нормальный нерв не исключает диагноза CTS.

Со временем нерв становится отечным с признаками прогрессирующей демиелинизации и фибросклероза при гистологическом исследовании. При наличии аномалий результаты КТ при ультразвуковом исследовании можно разделить на изменения срединного нерва, сетчатки сгибателя и содержимого запястного канала.

Изменения срединного нерва

Размер

Срединный нерв обычно отекает в проксимальном отделе запястного канала и уплощается, когда проходит под ретинакулом сгибателя и в дистальном отделе канала ( рис. 13.1 ), независимо от причины сдавливания. Резкое изменение калибра нерва в проксимальном отделе запястного канала называется «признаком надреза» ( рис. 13.2 ).

Практический совет

Площадь поперечного сечения срединного нерва следует измерять в точке максимального расширения. Обычно это происходит проксимальнее сетчатки-сгибателя, в месте, расположенном немного краниальнее писеобразного отростка.

Для измерения площади поперечного сечения срединного нерва используются два метода: прямой метод с использованием инструмента ellipse на ультразвуковом аппарате или непрямой метод с помощью формулы ellipse [(максимальный переднезадний диаметр) × (максимальный поперечный диаметр) × (   )]. Существует высокая степень корреляции между двумя методами. Расположение датчика потенциально влияет на измерение площади поперечного сечения срединного нерва.

Практический совет

Датчик всегда должен быть перпендикулярен нерву, в том числе когда нерв проходит косо от поверхностного к глубокому.

Наклонив датчик над нервом или слегка изменив положение запястья, можно добиться оптимальной ориентации датчика.

Рисунок 13.1

Сагиттальное изображение волярной части запястья. Наблюдается изменение калибра срединного нерва, когда он проходит под сетчаткой сгибателя, что согласуется с КТС. Очевидно некоторое незначительное расслоение волокон сухожилия.

Рисунок 13.2

CTS. Продольное изображение показывает отек и гипоэхогенность МН непосредственно проксимальнее запястного канала (стрелки). Нерв уплощается, проходя под сетчаткой сгибателя (стрелки), что приводит к изменению калибра нерва, которое называется «признаком надреза’. MN лежит поверхностно к сухожилиям FDS.

В литературе нет единого мнения относительно наиболее подходящего размера срединного нерва для постановки диагноза CTS.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Увеличение площади поперечного сечения более чем на 10 мм ² в проксимальном отделе запястного канала (ладьевидно–писеобразный уровень) обычно считается диагностическим признаком CTS.

Были предложены диапазоны от 9 мм ² до 15 мм ² .

Практический совет

Было предложено сравнить измерения площади поперечного сечения срединного нерва на уровне запястного канала и квадратного пронатора, чтобы исключить межиндивидуальную и межнервную вариабельность. Разница в площади поперечного сечения в 2 мм 2 или более обеспечивала наибольшую чувствительность и специфичность для диагностики CTS.

Иногда на дистальном крае сетчатки может появляться знак надреза (перевернутый знак надреза). В этих случаях нерв сплющен в дистальном канале, а в проксимальном канале изменений формы не наблюдается. Перевернутый знак надреза указывает на дистальную компрессию, которая должна быть выделена в отчете, чтобы было проведено соответствующее дистальное или ладонное электрофизиологическое тестирование.

Дистальное уплощение нерва оценивается с помощью коэффициента уплощения, который рассчитывается в дистальном туннеле (на уровне хамата) путем деления поперечного диаметра нерва на его переднезадний диаметр. Коэффициент уплощения более 3 был предложен в качестве дополнительного показателя CTS.

Внешний вид

Практический совет

Срединный нерв становится равномерно гипоэхогенным с потерей нормального пучкового рисунка (при CTS) из-за переполнения отечных нервных пучков или фиброза в хронических случаях ( рис. 13.2 ).

При оценке нейронной эхот-структуры необходимо следить за тем, чтобы датчик находился перпендикулярно оси нерва, чтобы избежать анизотропии и неправильного диагноза неврита.

При допплерографии обычно наблюдается увеличение кровотока в продольном периневральном сплетении и интраневральных сосудах. Это связано с нарушениями во внутривенном микроциркуляторном русле и гиперемией при воспалительном неврите.

Могут наблюдаться ограниченные движения сдавленного срединного нерва под сетчаткой сгибателя во время сгибания и разгибания пальцев, но это субъективный результат.

Изменения сетчатки сгибателя

Волярный изгиб сетчатки сгибателя наблюдается вторично по отношению к повышенному давлению в запястном канале ( рис. 13.3 ). Это оценивается на дистальном конце запястного канала (уровень хамате–трапеции). Проводится линия, соединяющая крючок хамате и бугорок трапеции. Наибольшее расстояние от этой линии до сетчатки отражает степень выпячивания волосистой части головы. Значение более 4 мм считается значительным.

Рисунок 13.3

На поперечном снимке видны гипоэхогенная жидкость и синовит (*) в сухожильных оболочках пальцевого сгибателя, которые разделяют сухожилия сгибателей (T). Наблюдается уплощение МН и волярный изгиб сетчатки сгибателя (стрелки).

Содержимое запястного канала

Наиболее частой причиной ХТС является тендовагинит сухожилий сгибателей. Ультразвуковое исследование демонстрирует гипоэхогенную жидкость и синовит в сухожильных оболочках, которые разделяют сухожилия сгибателей ( рис. 13.3 ). Доплеровский сигнал зависит от активности синовита.

Практический совет

При сканировании на предмет тендовагинита в запястном канале динамическое сканирование в поперечной плоскости во время сгибания и разгибания пальца помогает дифференцировать сухожилия от эхогенного синовита.

Важно сканировать как проксимальнее, так и дистальнее запястного канала, чтобы избежать ложноотрицательных результатов, поскольку синовиальная жидкость скапливается за пределами запястного канала, где наблюдается меньшее сопротивление растяжению влагалища.

Объемные поражения в запястном канале хорошо видны при ультразвуковом исследовании. Ганглии являются наиболее распространенными и выглядят как четко очерченные безэховые образования без внутренней сосудистости. Они обычно возникают в глубокой части туннеля от лучезапястного сустава и смещают срединный нерв и сухожилия сгибателей кпереди к сетчатке сгибателя. Солидные опухоли включают липомы ( рис. 13.4 ), опухоли нервной системы и гигантоклеточные опухоли сухожильной оболочки. В качестве причины CTS была описана персистирующая срединная артерия. Это вспомогательная артерия, которая вытекает из локтевой артерии в проксимальном отделе предплечья и может сопровождать срединный нерв через запястный канал. Для их выявления полезна допплерография. Острый ХТ может быть вторичным по отношению к острому тромбозу этой артерии. После проникающего ранения может возникнуть посттравматическая неврома, которая может поражать только часть срединного нерва ( рис. 13.5 ).

Рисунок 13.4

Синдром запястного канала. ( A, B ) Поперечное ультразвуковое изображение показывает твердую массу (обозначенную штангенциркулем), смещающую и сдавливающую МН в запястном канале. Соответствующие аксиальные (C ) T1 и ( D ) T2 МРТ-изображения жировой насыщенности подтверждают наличие липомы в запястном канале (стрелка), которая возвращает сигнал высокого уровня T1 и полностью подавляется жировой насыщенностью. Повышенный сигнал Т2 от МН (наконечника стрелы) соответствует интраневральному отеку.

Рисунок 13.5

Аксиальное изображение волярной части запястья. Имеется слабосигнальное поражение, возникающее в лучевой части МН, соответствующее срединной невриноме. Пациенту ранее удаляли невриному, и это поражение представляет собой рецидив.

Аномальные мышцы внутри запястного канала связаны с дистальным введением аномальной мышечной впадины FDS указательного пальца, проксимальным введением поясничной мышцы или дополнительной мышцы-сгибателя. Вспомогательные мышцы имеют типичную эхоструктуру мышц с эхогенными линейными перегородками, меняют форму при сокращении и расслаблении, и можно видеть, как они входят в туннель и выходят из него при разгибании пальца. Аномалии, распространяющиеся в запястный канал, такие как образование мозоли или вывих полулунной кости, ярко эхогенны с последующим акустическим затенением.

Лечение CTS включает шинирование запястья, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, внутриканальные инъекции кортикостероидов и хирургическое удаление сетчатки сгибателя. Сетчатка обычно разделяется недалеко от локтевого отверстия на крючке хамата.

Оценка состояния КТ после операции может быть сложной задачей. Срединный нерв расположен более поверхностно и медиально. Удаленные концы сетчатки сгибателя кажутся утолщенными и гипоэхогенными, поскольку они отведены по обе стороны от нерва. Стойкие симптомы после операции могут быть вызваны неполной резекцией сетчатки сгибателя или послеоперационным фиброзным рубцеванием нерва. При неполной резекции ультразвук может продемонстрировать непрерывность сетчатки и сохранение знака надреза. Послеоперационная рубцовая ткань видна как нерегулярная гипоэхогенная ткань, окружающая срединный нерв. Говорят, что инъекция вокруг нерва снимает часть спаек.

Воспалительный артрит

В этом разделе выделены только факторы, имеющие отношение к ультразвуковой визуализации артрита лучезапястного сустава.

Синовит

Для оценки синовита запястного сустава обычно лучше всего использовать дорсальный доступ. Дорсальные углубления лучезапястного и срединно-запястного суставов лучше всего визуализировать в продольной плоскости. Поперечные изображения на этих уровнях полезны для дифференциации глубокой внутрисуставной жидкости и синовита от поверхностного тендовагинита разгибателей ( рис. 13.6 ). Дистальный лучезапястный сустав лучше всего оценивать в поперечной плоскости, часто на более проксимальном уровне, чем линия сустава, где суставная капсула с большей вероятностью растянется.

Рисунок 13.6

Синовит в сравнении с тендосиновитом разгибателя. ( A, B ) Поперечное изображение показывает синовиальный выпот (*) в тыльных углублениях лучезапястного сустава, плотно прилегающих к костям запястья и смещающих сухожилия разгибателей (T) кзади. ( C, D ) Поперечное изображение демонстрирует тендовагинит разгибателя в виде жидкости и разрастания синовиальной оболочки (*) в более поверхностном месте внутри сухожильной оболочки вокруг сухожилий разгибателей (T).

Ультразвуковая допплерография полезна для различения активного гиперваскулярного синовита и хронического фиброзного паннуса ( рис. 13.7 ). В маломасштабных исследованиях для количественной оценки сосудистого кровотока при синовите использовалась силовая допплерография, позволяющая отслеживать активность заболевания и, таким образом, оценивать терапевтический ответ.

Рисунок 13.7

Васкуляризация синовита. Продольное ультразвуковое изображение с помощью силовой допплерографии демонстрирует сплошную сосудистую несжимаемую ткань смешанной эхогенности, соответствующую активному синовиту. Сосудистый синовит переходит в эрозию на тыльной стороне полулунной кости (стрелка).

Выпот

Дифференцировать суставной выпот и синовиальную пролиферацию может быть сложно. Синовит обычно более эхогенный и демонстрирует доплеровский сигнал в активной фазе ( рис. 13.7 ). Давление датчика деформирует синовиальную ткань, что приводит лишь к частичному разрушению суставной впадины. Суставной выпот гипоэхогенный, бессосудистый и выводится из суставной впадины при сдавливании датчиком.

Практический совет

Иногда суставная жидкость может иметь сложный эхогенный вид из-за белкового содержимого, отложения кристаллов, фибрина (крови) или клеточного дебриса.

Давление датчика полезно для сжатия жидкости и получения внутренних эхо-сигналов, характер движения отличается от движения твердых тканей.

Ультразвуковое исследование полезно для выявления наличия и локализации выпотов в углублениях запястного сустава, которые можно отличить от синовита сустава и тендовагинита. Это полезно для прямой аспирации выпота из запястного сустава или синовиальной биопсии. Ультразвук также используется для направления внутрисуставных инъекций стероидов в соответствующую суставную щель ( рис. 13.8 ).

Рисунок 13.8

Инъекция при синовите. Продольное изображение демонстрирует иглу (наконечники стрелок), проходящую между EDT в область гипоэхогенного синовита (стрелки) во время внутрисуставной инъекции стероида.

Хрящ

Истончение, неравномерность и потерю четкости суставного хряща можно оценить с помощью ультразвука. Оценка состояния лучезапястного и срединно-пястного суставных хрящей, однако, ограничена при ультразвуковом исследовании вертикальной ориентацией многих суставных поверхностей относительно датчика. Дистальный лучезапястный суставной хрящ плохо визуализируется при ультразвуковом исследовании.

Практический совет

Динамическое сканирование может улучшить визуализацию хряща тыльной части запястного сустава.

Например, тыльный хрящ полулунной кости лучше виден при согнутом запястье, а ладьевидный хрящ лучше виден при локтевом отклонении запястья и расположении датчика в продольной плоскости над лучевой стороной запястья.

Эрозии

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Костные эрозии проявляются как четко очерченные очаговые дефекты костной коры, которые видны в двух перпендикулярных плоскостях.

Эрозии могут быть заполнены синовиальным паннусом ( рис. 13.7 и 13.9 ). Эрозивный артрит запястного сустава обычно поражает тыльную часть полулунной кости и локтевой шиловидный отросток. Другими распространенными местами эрозии являются трехглавая и головчатая кости. По мере увеличения эрозий кости запястья приобретают нечеткие очертания, и их становится трудно отличить друг от друга.

Рисунок 13.9

Эрозия локтевого шиловидного отростка. Продольное изображение показывает дефект в эхогенной коре локтевого шиловидного отростка, соответствующий эрозии (стрелка). Гипоэхогенный синовиальный паннус (наконечники стрел) распространяется на эрозию. Жидкость и утолщенная синовиальная оболочка присутствуют во влагалище сухожилия ECU, что соответствует теносиновиту.

Тендовагинит и разрывы сухожилий

Тендовагинит часто встречается у пациентов с воспалительной артропатией.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Раннее ультразвуковое выявление поражения сухожилий при РА важно для оценки необходимости теносиновэктомии для предотвращения дальнейшего повреждения и разрывов сухожилий.

При ревматоидном артрите сухожилие длинного разгибателя запястья (EPL) может разорваться на запястье, в основном из-за трения о частично разрушенный бугорок Листера. Сухожилия разгибателей безымянного и мизинцевого пальцев также могут разорваться вследствие трения о смещенную в тыльную сторону головку локтевого сустава. Динамическое ультразвуковое исследование полезно для подтверждения полного разрыва сухожилия и точного определения местоположения разорванных втянутых концов сухожилия.

Нестабильность разгибателя запястья локтевой кости (ECU) также наблюдается у пациентов с длительным ревматоидным артритом, вызывающим теносиновит ECU и заболевание дистального отдела лучезапястного сустава. Паннус разрушает подкожную оболочку, и сухожилие ECU имеет тенденцию мигрировать к волосистой поверхности локтевой кости и действует как сгибатель запястья, а не как разгибатель, вызывая смещение дистального отдела локтевой кости относительно лучевой кости. Волевой подвывих сухожилия ЭКУ лучше всего выявляется в поперечной плоскости при динамическом сканировании во время супинации предплечья и сгибания запястья (см. Главу 11 ).

Кальцификация

Внутрисуставная кальцификация проявляется в виде гиперэхогенных очагов в лучезапястном суставе, треугольной фиброзно-хрящевой ткани и связках запястья и указывает на артропатию с отложением кристаллов, такую как болезнь отложения пирофосфата кальция ( рис. 13.10 ). Отложение гиперэхогенных кристаллов в суставном хряще проходит параллельно эхогенной границе раздела костей, что приводит к появлению двойного контура. Результаты ультразвукового исследования должны быть подтверждены обычными рентгенограммами.

Рисунок 13.10

Хондрокальциноз. ( A ) Продольное ультразвуковое изображение показывает эхогенные очаги (стрелки) в локтевой части лучезапястного сустава и треугольный фиброзно-хрящевой слой при артропатии, вызванной отложением пирофосфата кальция. ( B ) Обычная рентгенограмма подтверждает обширный хондрокальциноз (стрелки).

Новообразования мягких тканей

Ультразвук может использоваться для подтверждения наличия образования, оценки его местоположения и взаимосвязи с соседними сосудами, нервами и сухожилиями, дифференциации солидных поражений от кистозных, оценки внутренней сосудистости и исключения анатомических вариантов, имитирующих заболевание. Окончательный диагноз обычно ставится при ультразвуковом исследовании в случае ганглиозных кист, нейрогенных опухолей, липом, добавочной мышцы и аномальной кости.

Кисты ганглиев

Кисты ганглия — наиболее распространенные образования вокруг запястья. Они представляют собой кистозные образования, обычно прикрепленные к капсуле сустава или сухожильной оболочке, заполненные вязкой жидкостью и окруженные эпителиальной выстилкой. Густое студенистое содержимое и отсутствие синовиальной оболочки отличают ганглии от синовиальных сумок или суставных синовиальных углублений, заполненных синовиальной жидкостью. Две основные теории объясняют происхождение ганглиев. В первом предполагается, что ганглии изначально представляют собой выпячивание синовиального пространства, которое из-за клапанного механизма впоследствии приводит к концентрации содержимого жидкости и потере синовиальной оболочки. Вторая теория предполагает, что ганглии возникают в результате дегенерации периартикулярной соединительной ткани со вторичной дегенерацией слизистой оболочки.

Ганглии клинически проявляются в виде бессимптомного отека мягких тканей или болезненного образования вблизи сустава. Изменение размеров с течением времени наводит на мысль о диагнозе. Ультразвуковое исследование демонстрирует четко очерченное бессосудистое безэховое образование с усилением звука сзади ( рис. 13.11 ). Хронические ганглии могут иметь более эхогенный вид из-за утолщения их стенки, внутренних перегородок и локализаций. Некоторые авторы полагают, что воспалительные изменения, внутренние рефлекторы, которые, как считается, обусловлены муцинозно-студенистым содержимым ганглиев, и повторяющиеся внутренние кровотечения с возникающим в результате фиброзом, также могут объяснять повышенную эхогенность. Часто выявляется тонкая, иногда извилистая ножка, подтверждающая происхождение узла из соседнего сустава ( рис. 13.11 ). Важно идентифицировать ножку при ультразвуковом исследовании, поскольку ее необходимо будет удалить вместе с основным телом ганглия во время операции, чтобы предотвратить рецидив.

Практический совет

Для классификации кистозных поражений можно использовать надавливание ультразвуковым датчиком или ультразвуковую пальпацию.

Давление датчика приводит к сжатию и смещению скопления синовиальной жидкости в суставном углублении или сухожильной оболочке. Твердые повреждения и узлы, заполненные густым вязким материалом, обычно не поддаются сжатию.

Рисунок 13.11

Ладонный ганглий. Поперечное изображение демонстрирует четко очерченный безэховый ганглий (обозначенный штангенциркулем), проходящий между сухожилием FCR и лучевой артерией. Идентифицирована тонкая ножка (А, стрелка), идущая к ладьевидно-трапециевидному суставу.

Дорсальные ганглии

Дорсальные ганглии являются наиболее распространенными (60-70%).

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Дорсальные ганглии чаще всего берут начало в капсуле сустава, рядом с дорсальной частью лопаточно-полулунной связки.

Капсула в этой области не укреплена тыльной лучезапястной связкой и, по-видимому, уязвима к напряжениям сдвига при сгибании запястья. Впоследствии ганглии могут распространяться между сухожилиями разгибателей в подкожные ткани, где они могут достигать значительных размеров. При ультразвуковом исследовании можно выявить ножку, соединяющую поверхностный ганглий с капсулой сустава или, иногда, лучезапястный сустав. Особенно болезненными могут быть ганглии из-за их близости к дистальной части заднего межкостного нерва.

Дорсальный скрытый ганглий развивается в дорсальной капсуле сустава, на уровне лопаточно-полулунной связки, и приводит к боли в запястье с лучевой стороны. Более подробно это обсуждается в главе 10 .

Ладонные ганглии

Ладонные ганглии обычно располагаются на лучевой стороне запястья. Обычно они возникают в ладьевидном или, реже, лучезапястном суставе и распространяются проксимально по направлению к дистальному отделу лучевой кости, между радиальным сгибателем запястья и лучевой артерией ( рис. 13.11 ). Эти узлы часто большие и могут смещать лучевую артерию и поверхностную чувствительную ветвь лучевого нерва. Взаимосвязь ганглия с радиальными сосудисто-нервными структурами хорошо видна при ультразвуковом исследовании. На аксиальных изображениях лучевая артерия обычно тесно связана с волярной и радиальной сторонами ганглия. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не принять артерию за дольку ганглия, особенно если рассматривается возможность аспирации. Этого легко избежать, продемонстрировав кровоток в артерии с помощью допплерографии, определив пульсацию артерии, которая увеличивается с увеличением давления датчика, и визуализировав артерию в продольной плоскости, охватывающей ладонную часть ганглия. Ладонные ганглии также следует отличать от псевдоаневризм ладонной ветви лучевой артерии, которые чаще всего возникают вторично при повторяющихся микротравмах артерии относительно ладьевидного бугорка.

Практический совет

В отличие от ганглиев, псевдоаневризмы демонстрируют внутренний кровоток при допплерографии и являются непрерывными с просветом прилегающей артерии.

Дифференциальный диагноз ладонных ганглиев также включает теносиновит сухожилия лучевого сгибателя запястья, который часто ассоциируется с трехстворчатым остеоартритом и проявляется как утолщение и гипоэхогенность сухожилия с выпотом из синовиальной оболочки. Ладонные ганглии, расположенные внутри запястного канала, клинически не обнаруживаются и могут вызвать сдавление срединного нерва.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Ультразвук полезен для диагностики ганглиев, особенно в случаях небольших скрытых дорсальных ганглиев, определения происхождения и взаимосвязи с окружающими структурами и направления аспирации и инъекции стероидов в его полость.

Считается, что инъекции кортикостероидов вызывают фиброз стенки ганглия для предотвращения рецидива ( рис. 13.12 ). При аспирации ганглиев следует использовать иглу большего диаметра, по крайней мере, 17-19–граммовую, из-за густого внутреннего содержимого.

Рисунок 13.12

Аспирация и инъекция дорсального узла. Поперечное изображение подтверждает положение кончика иглы (стрелки) в дорсальном узле (G) во время аспирации и инъекции кортикостероидов.

Нейрогенные опухоли

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Большинство периферических невральных опухолей вокруг запястья возникают из срединного нерва, представляя собой медленно увеличивающуюся болезненную массу вдоль волярной поверхности запястья.

Опухоли нервной системы проявляются как четко очерченные гипоэхогенные солидные поражения с внутренней сосудистостью и усилением звука сзади, которые продолжаются от исходного нерва на их проксимальном и дистальном полюсах. Нерв, непосредственно прилегающий к опухоли, может быть утолщен и сужаться к очагу поражения ( рис. 13.13 ).

Практический совет

Ультразвук полезен для подтверждения диагноза опухоли нервной системы, поскольку демонстрирует нерв, входящий в очаг поражения и выходящий из него.

Давление датчика на очаг поражения часто вызывает периферическое покалывание (признак Тинеля), которое помогает подтвердить диагноз. Пункционная биопсия опухоли нервной системы может быть чрезвычайно болезненной для пациента и часто не проводится.

Рисунок 13.13

Нейрофиброма срединного нерва. Продольное изображение нейрофибромы, обычно рассматриваемой как четко очерченное солидное поражение, возникающее в центре нерва, с непрерывностью проксимального и дистального нервов (стрелки). Наблюдается усиление звука сзади (стрелки) и едва заметная центральная гиперэхогенность, что указывает на целевой признак, который приписывается центральной фиброколлагенной области и периферическому миксоматозному ободку.

Двумя основными доброкачественными опухолями нервной системы, происходящими из оболочки нерва, являются нейрофибромы ( рис. 13.13 ) и неврилеммомы, которые также известны как шванномы.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Нейрофибромы возникают в центре нерва, и можно увидеть нервные пучки, проходящие через очаг поражения. Неврилеммомы инкапсулированы, возникают на периферии нерва и обычно растут эксцентрично.

Нейрофибромы могут иметь характерное эхогенное кольцо внутри очага поражения или эхогенный центр, называемый сонографическим целевым признаком. Хронические нейрилеммомы могут кавитироваться и кальцинироваться.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Клиницисту полезно различать поражения, поскольку неврилеммомы обычно можно отделить от основного нерва, что приводит к легкому хирургическому удалению, в то время как нейрофибромы не могут быть отделены от нерва, что приводит к более сложному иссечению, которое может потребовать рассечения нервных пучков.

Необычной нервной опухолью с преимущественным поражением срединного нерва на запястье является фибролипоматозная гамартома, также известная как нейрофибролипома или интраневральная липома. Это аномалия развития, которая обычно встречается у молодых пациентов, обычно проявляющаяся на третьем или четвертом десятилетии жизни с длительной историей безболезненной припухлости вдоль дистального волярного отдела предплечья и запястья. В двух третях случаев это связано с синдактилией или макродактилией указательного и среднего пальцев (липоматозная макродистрофия). Фибролипоматозная пролиферация, проникающая в межфасцикулярный эпиневрий, видна при ультразвуковом исследовании как веретенообразное расширение срединного нерва с большими отложениями эхогенного жира, заполняющего эпиневрий и охватывающего и разделяющего линейные гипоэхогенные нервные пучки ( рис. 13.14 ). Результаты ультразвукового исследования соответствуют результатам МРТ, при этом нервные пучки описываются как имеющие вид коаксиального кабеля в аксиальной плоскости и спагеттиобразный вид в корональной и сагиттальной плоскостях.

Рисунок 13.14

Фибролипоматозная гематома. Поперечные ( A, B ) и продольные (C, D ) ультразвуковые изображения с соответствующими аксиальными (E ) и сагиттальными (F ) Т1-взвешенными МРТ-изображениями показывают увеличение срединного нерва с множественными гипоэхогенными утолщенными нервными пучками, которые распределены эхогенным жиром (между наконечниками стрел). На МРТ-изображениях гипоинтенсивные линейные нервные пучки имеют вид спагетти в сагиттальной плоскости и коаксиальный кабель в аксиальной плоскости (между стрелками). Жир, расположенный между нервными пучками, возвращает гиперинтенсивный сигнал, взвешенный по T1.

Аномальные мышцы

Аномальные мышцы запястья могут быть случайной находкой, проявляться в виде безболезненного образования или сопровождаться компрессионной невропатией, если они расположены внутри остеофиброзного канала или вблизи него. Знакомство с наиболее распространенными локализациями помогает поставить правильный диагноз и избежать путаницы с патологическими поражениями.

Практический совет

Ультразвук полезен для постановки диагноза аномальных мышц, поскольку эхоструктура аномальных мышц идентична структуре других мышц. Динамическое сканирование может отображать изменения формы мышц во время сокращения и расслабления.

Сканирование противоположного запястья может быть полезным, поскольку аномальные мышцы могут быть двусторонними.

Вспомогательная отводящая мышца запястья — самая распространенная вспомогательная мышца запястья, которая наблюдается у 24-47% здоровых людей. Эта мышца берет начало из глубокой фасции предплечья, ретинакулярного сгибателя или длинного сухожилия ладонной мышцы и располагается на минимальной отводящей пальце и основании пятой проксимальной фаланги. Обычно это заболевание протекает бессимптомно, но может вызвать локтевую невропатию, проходя через канал Гийона и сдавливая локтевой нерв относительно сизовидной связки во время сокращения. Преимущество сонографии в динамическом обследовании заключается в том, что при выполнении во время отведения мизинца можно выявить увеличение толщины мышцы и ущемление локтевого нерва. Наблюдалась разница в толщине мышц между бессимптомными субъектами (в среднем 1,7 мм) и пациентами с симптомами (4 мм).

Разгибатель большой пальцевой мышцы — анатомический вариант разгибателей пальцев, встречающийся у 1-3% населения. Это может проявляться в виде образования на тыльной стороне запястья, которое часто ошибочно диагностируется как тыльный ганглий запястья. Эта мышца возникает из дистального отдела лучевой кости, тыльной лучезапястной связки или тыльной капсулы запястья, проходит глубоко до разгибателя сетчатки и входит в разгибательный выступ указательного или среднего пальца. Брюшко добавочной мышцы расположено медиальнее сухожилия разгибателя указательного пальца ( рис. 13.15 ).

Практический совет

Динамическое сканирование с разгибанием пальца вопреки сопротивлению приводит к сокращению мышцы-разгибателя большого пальца, которая увеличивается и выступает дорсально между сухожилиями второго и третьего разгибателей.

Аномальная мышечная впадина FDS указательного пальца заменяет нормальное сухожилие и обычно проявляется в виде образования вдоль запястья и ладони. Аномальная мышца часто распространяется в пределах запястного канала и может приводить к симптомам CTS. Ультразвук демонстрирует движение мышцы как в проксимальном, так и в дистальном направлении внутри запястного канала при сгибании и разгибании указательного пальца. Аномальную мышечную впадину FDS указательного пальца лучше всего оценить при ультразвуковом исследовании. При динамическом сканировании видно, как мышца входит в запястный канал и выходит из него во время разгибания и сгибания указательного пальца.

Рисунок 13.15

Мышца-разгибатель большого пальца стопы. Продольное изображение во время разгибания пальца с сопротивлением демонстрирует добавочную мышцу (стрелки), проходящую дорсально над вторым сухожилием разгибателя.

Проксимальное начало необычно длинной поясничной мышцы также втягивается в запястный канал во время сгибания пальца и может привести к КТ. Динамическое сканирование во время сгибания и разгибания снова помогает в диагностике.

Гигантоклеточная опухоль сухожильной оболочки

Гигантоклеточная опухоль сухожильной оболочки (GCTTS), также называемая локализованным пигментированным виллонодулярным синовитом, представляет собой медленно растущее доброкачественное новообразование, возникающее из синовиальной оболочки сухожильной оболочки.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

GCTT, как правило, возникают в пястно-фаланговых суставах или дистальнее них, но иногда могут возникать и на запястье.

Ультразвук демонстрирует четко очерченную твердую гипоэхогенную массу, которая при допплерографии является гиперваскулярной и тесно связана с сухожильной оболочкой ( рис. 13.16 ).

Практический совет

Поскольку GCTTS возникает в теменной сухожильной оболочке, а не в самом сухожилии, не видно, чтобы они двигались при динамическом сгибании и разгибании сухожилия.

GCTT постепенно увеличиваются, вызывая сдавливающую эрозию соседней кости и смещение сухожилий. Степень эрозии соседней кости хорошо видна как вогнутый дефект коры головного мозга при ультразвуковом исследовании. Ультразвук полезен для определения солидного характера поражения и его связи с сухожилиями и сосудисто-нервными пучками, но для подтверждения диагноза обычно требуется МРТ, которая обычно показывает слабый сигнал на всех участках из-за присутствия гемосидерина.

Рисунок 13.16

GCTTS. Продольное изображение демонстрирует четко очерченную твердую гипоэхогенную массу (обозначенную штангенциркулем), возникающую из оболочки сухожилия FPL.

Липома

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Липомы проявляются в виде мягких безболезненных образований, которые обычно развиваются вдоль волосистой части ладони и возвышения голени.

УЗИ обычно показывает твердую, иногда довольно нечетко очерченную массу с эхогенностью, аналогичной эхогенности подкожно-жировой клетчатки, и без сигналов внутреннего кровотока ( рис. 13.17 ). Наличие атипичных признаков или других твердых образований, особенно тех, которые демонстрируют внутреннюю сосудистость, которые не могут быть окончательно охарактеризованы при ультразвуковом исследовании, требует дальнейшей оценки с помощью МРТ.

Рисунок 13.17

Липома. Поперечное изображение показывает большую поверхностную липому (обозначенную штангенциркулем) с эхогенностью, подобной подкожно-жировой клетчатке, простирающейся над сухожилием ECR.

Предплечье и лучезапястный сустав: анатомия и методики

Краткое описание главы

• АНАТОМИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
  • Отделение для сгибателей
  • Разгибательный отдел
  • Какой нерв иннервирует какую мышцу
    • Лучевой нерв
    • Локтевой нерв
    • Срединный нерв
• АНАТОМИЯ И ТЕХНИКИ ЗАПЯСТЬЯ
  • Обзор
  • Вариации положения
  • Положение 1: Разгибатель запястья с лучевой стороны
  • Положение 2: Разгибатель запястья со стороны локтевой кости
  • Положение 3: Лучезапястный сустав с тыльной стороны
  • Положение 4: Сгибатель запястья с лучевой стороны
  • Положение 5: Сгибатель запястья со стороны локтевой кости
  • Положение 6: Центральная область ладони
  • Положение 7: Тенарная и гипотенарная эминенции

Анатомия предплечья

Анатомия предплечья в некотором смысле такая же простая, как и руки, поскольку в нем всего два отдела, сгибательный и разгибательный, разделенные межкостной мембраной. Однако это немного усложняется, поскольку мышцы-сгибатели и разгибатели начинаются медиально и латерально соответственно, а затем вращаются по мере продвижения в дистальном направлении. В средней части предплечья сгибательный отдел занимает переднюю часть предплечья; разгибательный отдел занимает заднюю и латеральную части. Самый простой метод идентификации конкретной мышцы предплечья — начать с запястья, с его сухожилия. Сухожилия на запястье четко отделены друг от друга и занимают хорошо узнаваемые участки. Анатомия запястья и методы запоминания названий сухожилий описаны в более позднем разделе. Как только сухожилие найдено, его можно осмотреть проксимально и локализовать связанную с ним мышцу.

Отделение для сгибателей

Две основные мышцы отдела сгибателей — это поверхностный сгибатель пальца (FDS) и глубокий сгибатель пальца (FDP), которые занимают центральную часть отдела и составляют большую часть его объема. Над ними расположены три мышцы: локтевой сгибатель запястья (FCU), длинная ладонь и радиальный сгибатель запястья (FCR) ( рис. 10.1 ). Последний элемент отделения, длинный сгибатель пальца (FPL), начинается от лучевой кости и располагается рядом с глубоким сгибателем пальца в средней и дистальной частях предплечья.

Рисунок 10.1

Аксиальный анатомический отдел сгибателя со срединным нервом (N) в центре.

Три основных нервных ствола, срединный, локтевой и лучевой, все лежат спереди, хотя строго лучевой нерв все еще находится в латеральном компоненте заднего отдела, хотя и в очень переднем расположении. Локтевой и лучевой нервы сопровождаются соответствующими артериями. Срединный нерв находится более центрально между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Иногда срединный нерв также сопровождается постоянной срединной артерией. Передний межкостный нерв и сопровождающая его артерия расположены между глубоким и продольным сгибателями пальцев в непосредственной близости от межкостной мембраны.

Разгибательный отдел

В разгибательном отделе различимы три отдельных слоя: два задних (поверхностный и глубокий) и один боковой. В латеральном отделе находятся плечелучевые мышцы, а также более дистальные разгибатели длинной лучевой кости (ECRL) и нижней конечности (ECRB) ( рис. 10.2 ), сухожилия которых в конечном итоге образуют разгибательный отдел 2. В заднем отделе поверхностный слой содержит разгибатель пальца (ED), минимальный разгибатель пальца (EDM) и разгибатель запястья локтевой кости (ECU) (отделения разгибателей 4, 5 и 6) ( рис. 10.3 ). Глубокий компонент содержит отводящий большой палец (APL) на лучевой стороне разгибательного пальца (EPL), образуя разгибательные отделения 1 и 3 соответственно. Более дистально на отведении длинного пальца стопы будет установлен дополнительный компонент от разгибателя большого пальца стопы (EPB) для заполнения отделения 1. Таким образом, в проксимальном отделе предплечья количество разгибательных отделов от лучевого до латерального составляет 2, 1, 3, 4, 5 и 6. Ясно, что 1 и 2 расположены неоптимально и им придется пересекать друг друга, чтобы достичь своего конечного пункта назначения. Пересечение происходит непосредственно проксимальнее запястья.

Рисунок 10.2

Аксиальная анатомия лучевой аспект предплечья.

Рисунок 10.3

Аксиальная анатомия разгибательного отдела с задним межкостным нервом (N) в центре.

Хотя он не особенно велик, основным нервом в разгибательном отделе является задний межкостный нерв (PIN). Это главный двигательный отдел лучевого нерва, формирующийся ниже локтевого сустава и проходящий в задний отдел между двумя головками супинатора. В отличие от своего переднего тезки, задний межкостный нерв проходит не непосредственно по межкостной мембране, а между поверхностными (EDC, EDM и ECU) и глубокими (APL и EPL) группами мышц. Его можно проследить дистально, где он расположен глубоко, до общего разгибателя пальца на уровне запястья.

Какой нерв иннервирует какую мышцу?

Синдромы нейронной компрессии проявляются при визуализации двумя способами. На уровне компрессии нерв обычно увеличен, и во многих случаях можно увидеть повреждение, вызывающее компрессию. Дистальнее места сжатия иннервируемая мышца может атрофироваться. Ультразвуковые признаки этого обычно выявляются поздно. МРТ более чувствительна, поскольку она также может выявить отечную стадию денервации, чего не делает ультразвук. Поэтому полезно знать иннервацию мышцы предплечья, чтобы можно было распознать правильный характер атрофии.

Лучевой нерв

Лучевой нерв иннервирует следующие мышцы: трехглавую мышцу плеча (латеральную и медиальную головки), анконус, плечелучевую мышцу, длинный разгибатель запястья. Через задний межкостный нерв он также иннервирует: радиальный разгибатель запястья (ECRB), супинатор, пальцевый разгибатель, минимальный пальцевой разгибатель, локтевой разгибатель запястья, длинный отводящий палец, бревидный разгибатель запястья, длинный разгибатель запястья и указательный разгибатель (EI).

Локтевой нерв

Локтевой нерв иннервирует следующие мышцы: локтевой сгибатель запястья и глубокий сгибатель пальца (медиальная половина). Через свою глубокую ветвь он иннервирует: гипотенарные мышцы, минимальные пальцы противника (ODM), минимально отводящие пальцы (ADM), минимально сгибающие пальцы (FDM), третью и четвертую поясничные мышцы, тыльную межкостную мышцу (DI), ладонную межкостную мышцу (PI) и приводящую мышцу большого пальца (AP). Через свою поверхностную ветвь локтевой нерв иннервирует ладонную мышцу.

Срединный нерв

Срединный нерв иннервирует следующие мышцы: пронатор, радиальный сгибатель запястья, длинную ладонь и поверхностный сгибатель пальца. Через переднюю межкостную ветвь: глубокий сгибатель пальца (латеральная половина), длинный сгибатель пальца и квадратный пронатор.

Анатомия и техники запястья

Обзор

Наиболее часто используемое положение для осмотра запястья и кисти — это сидение пациента напротив обследующего. Оба запястья можно расположить на кушетке для осмотра, обеспечивая полный доступ и сравнение из стороны в сторону. Из-за различных контуров кисти требуется большое количество соединительного желе, следовательно, необходима впитывающая прокладка, подложенная под кисть.

Как и в случае с другими суставами, при обследовании будут учитываться симптомы пациента, и эффективность ультразвука наиболее высока при наличии конкретного локализующего симптома. Если боль более диффузная, более вероятно, что поможет МРТ. Таким образом, обследование запястья будет разделено на определенные области с конкретными целями визуализации в каждой области.

Обследование пациента с болью на тыльной стороне запястья начинается с оценки сухожилий разгибателей. Они расположены в шести отсеках, пронумерованных соответственно от лучевого до локтевого. Каждый отдел связан с определенной патологией. Как и в случае с сухожилиями в других местах, сухожилия разгибателей лучше всего оценивать в аксиальной плоскости.

Сухожилия на сгибательной стороне запястья также расположены в отсеках. Самый большой отсек — запястный канал. Сюда входят сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей, длинное сухожилие большого пальца стопы и срединный нерв. Сгибатели пальцев разделяют один большой синовиальный отсек. Сухожилие большого пальца стопы имеет собственную синовиальную оболочку. Три других сухожилия сгибателей — это лучевой сгибатель запястья, локтевой сгибатель запястья и длинная ладонь. Радиальный сгибатель запястья имеет отдельный отсек на медиальной стороне ладьевидной кости и трехлопастного бугорка и располагается у основания второй пястной кости. Сгибатель запястья ulnaris вставляется в лодыжковидную мышцу.

Вариации положения

Для некоторых интервенционных процедур, особенно когда пациент обеспокоен и существует риск обморока, альтернативным положением является положение пациента лежа ничком с вытянутой рукой над головой, так называемая поза супермена. Это также обеспечивает практически одинаковый доступ ко всем частям запястья и кисти. Кроме того, если потребуется интервенционная процедура, беспокойство пациента будет уменьшено за счет того, что он будет лежать и ему не придется сидеть и ‘наблюдать’ за процедурой.

Положение 1: Разгибатель запястья с лучевой стороны

Цели визуализации

• 1.

Определите разгибательные отделы (ECS) 1 и 2.

• 2.

Найдите и проследите за длинным разгибателем большого пальца.

• 3.

Найдите тыльную сторону лопаточно-полулунной связки (SLL).

Техника

Боль в запястье с лучевой стороны является распространенным явлением, и ультразвук помогает выявить многие из ее причин. К ним относятся такие распространенные заболевания, как теносиновит де Кервена и киста дорсального ганглия. Обследование начинается с идентификации EC1, EC2 и EC3 ( рис. 10.4 ). Для идентификации этих трех компартментов используются два метода. Самый простой метод, который лучше всего подходит для начинающих, — это определить костный выступ на тыльной стороне лучевой кости, называемый бугорком Листера ( рис. 10.5 ). При плоском расположении ладони на кушетке зонд устанавливается в осевом положении над серединой предплечья. Определяются края лучевой и локтевой костей, и зонд отдаленно перемещается вдоль тыльной стороны лучевой кости. Непосредственно перед достижением лучезапястного сустава виден костный выступ. Это бугорок Листера, который отделяет второй (латеральный) отдел от третьего (медиального). Второй отдел содержит два сухожилия, а третий отдел — одно сухожилие. Затем зонд перемещают дальше к лучевой стороне, чтобы найти первый отсек, в котором также находятся два сухожилия. Обратите внимание, что зонд необходимо переместить «за угол» заднелучевого края лучевой кости, чтобы найти отделение 1 ( рис. 10.6 ).

Рисунок 10.4

Отделы разгибателей запястья 1-6. Костный выступ бугорка Листера (*) является полезным ориентиром, поскольку он разделяет EC2 и EC3. (Названия отдельных сухожилий приведены в тексте.)

Рисунок 10.5

Аксиальная анатомия разгибателя запястья. Бугорок Листерса (*) разделяет EC2 и EC3.

Рисунок 10.6

Аксиальная анатомия разгибателя запястья. Первый отсек находится на радиальной стороне дистального отдела лучевой кости, близко к EC2.

С практикой обследование можно начинать непосредственно с первого. Пациент кладет локтевой край кисти на кушетку для осмотра. EC1 находится вдоль самой верхней границы лучевой кости в этом положении руки, очень поверхностно. Размещение зонда в осевом положении в самой верхней части запястья позволяет выявить EC1 и его два сухожилия, длинный отводящий палец и бревидный разгибатель большого пальца. Два сухожилия окружены сухожильной оболочкой и содержатся в сетчатке разгибателя. Сетчатка разгибателя представляет собой четко очерченную волокнистую соединительную ткань, которая соединяет все шесть компартментов разгибателя. Важно идентифицировать сетчатку EC1, поскольку утолщение может быть первой аномалией, встречающейся у пациентов со склерозирующим тендовагинитом. Ретинакулум виден как очень тонкая гипорефлекторная линия, покрывающая сухожилия близко к кончику лучевой шиловидной кости ( рис. 10.7 ). Это можно лучше увидеть, повернув зонд на 90 ° и осмотрев сухожилия по их длинной оси. Если это трудно определить, маловероятно, что это утолщение. Вблизи также можно увидеть поверхностную ветвь лучевого нерва, проходящую над EC1, поскольку она отслеживается дистально.

Рисунок 10.7

Продольное изображение EC1 с тонкой сетчаткой разгибателя над ней.

В EC1 может быть идентифицирован ряд вариаций. Чаще всего два сухожилия находятся в одном отделении. Иногда между ними можно увидеть перегородку с разделением на два отделения. Другой вариант заключается в том, что вместо двух сухожилий может быть идентифицировано несколько отдельных участков сухожилия.

Возвращение в осевую плоскость и небольшое перемещение зонда в локтевую сторону выявляет EC2. На этом этапе пациенту часто проще положить ладонь на кушетку для осмотра. EC2 также содержит два сухожилия: длинный разгибатель запястья и бревис. Сухожилие brevis является более локтевым из двух, оно входит в основание третьей пястной кости, тогда как длинное сухожилие входит в основание второй. Они образуют тыльную сторону анатомической табакерки. Удерживая зонд в осевой плоскости и отслеживая проксимально, можно отметить, что EC1 проходит над тыльной стороной EC2 в дистальном отделе предплечья. Эта область называется «точкой пересечения» ( рис. 10.8 ), и в этом месте может возникнуть тендинопатия трения. Это называется синдромом перекрещивания, и он особенно распространен у гребцов. Крепитация является распространенной находкой при этом заболевании и может ощущаться под ультразвуковым зондом.

Рисунок 10.8

Синдром пересечения возникает там, где EC1 пересекает EC2 в дистальном отделе предплечья.

Вторая цель визуализации в этом разделе — идентифицировать длинный разгибатель большого пальца стопы. Это сухожилие является единственным обитателем EC3. В дистальном отделе предплечья он находится на локтевой стороне бугорка Листера. Поскольку длинный разгибатель большого пальца является разгибателем большого пальца, он использует бугорок Листера в качестве блока и должен пересекать EC2, чтобы достичь его введения. При проведении зонда в осевой плоскости и начале непосредственно проксимальнее бугорка можно исследовать сухожилие дистально. Поскольку сухожилие огибает бугорок, необходимо вращение зонда, чтобы удерживать его в истинной осевой плоскости, поскольку он поочередно пересекает радиальный разгибатель запястья и длинную мышцу ( рис. 10.9 ). Из-за этого механизма натяжения сухожилие подвержено истиранию, особенно при наличии костной неровности бугорка, что может возникнуть при эрозивной артропатии.

Рисунок 10.9

Осевое изображение ЭПЛ, пересекающее EC2. Обратите внимание, что вращение зонда необходимо для того, чтобы оставаться аксиальным по отношению к сухожилию ЭПЛ.

Другой важной причиной симптомов на тыльной лучевой стороне запястья является скрытый ганглий. Чаще всего они возникают в области вокруг тыльной стороны лопаточно-полулунной связки. Важно уметь находить эту связку и исключать ганглиозную кисту у пациентов с болью в запястье. Лопаточно-полулунную связку лучше всего расположить в аксиальной плоскости. Сначала зонд помещают в дистальный отдел предплечья, чтобы получить изображение «Двух костей» (лучевой и локтевой). Затем его можно перемещать дистально, пока сначала не исчезнут две кости (над лучезапястным суставом), а затем не превратятся в три, в проксимальный запястный ряд. Вид трех костей включает трехклеточную, полулунную и ладьевидную. Оставаясь в осевой плоскости, зонд перемещается в радиальном направлении (т.е. к большому пальцу), чтобы перекрыть ладьевидно-полулунное сочленение. Пространство между проксимальным отделом ладьевидной кости и прилегающей полулунной будет заполнено небольшой, но четко очерченной поперечно-полосатой светоотражающей связкой ( рис. 10.10 ). Это тыльная часть лопаточно-полулунной связки. Здесь могут быть обнаружены повреждения связок, но, что более важно, связка действует как анатомический ориентир для обнаружения ганглиозных кист. Если есть дорсальный ганглий, это будет видно как плохо отражающее скопление жидкости, вытекающее из лопаточно-полулунной связки. Иногда углубления лучезапястного сустава, заполненные синовиальной жидкостью, могут имитировать ганглии, но обычно их нет в этом месте, и, если они присутствуют, их легко сжимать, в отличие от более напряженной кисты ганглия. Также следует напрячь связки, переместив запястье пациента в радиальное и локтевое отклонение и отметив любые изменения в расстоянии между лопатками, которые могут указывать на дисфункциональную связку.

Рисунок 10.10

Осевое изображение тыльной стороны лопаточно-полулунного сочленения, демонстрирующее короткую, но прочную лопаточно-полунатную связку.

Положение 2: Разгибатель запястья со стороны локтевой кости

Цели визуализации

• 1.

Определите разгибательные отделы (ECS) 4-6.

• 2.

Ищите подвывих ЭКЮ.

• 3.

Найдите дистальный лучезапястный сустав (DRUJ) и прилегающий треугольный фиброзно-хрящевой комплекс (TFCC).

Техника

Существует ряд причин боли в локтевой области, которые поддаются ультразвуковой диагностике, хотя точная оценка треугольного фиброзно-хрящевого образования с помощью ультразвука остается сложной задачей. Что касается разгибательной части запястья, то цели визуализации включают идентификацию EC4, EC5 и EC6 и дистального лучезапястного сустава ( рис. 10.4 ).

Методика исследования разгибательного отдела 4 (EC4) является продолжением исследования лучевой стороны. Зонд остается в осевой плоскости и располагается по центру тыльной стороны запястья. EC4 содержит общие сухожилия разгибателей. Он расположен на локтевой стороне бугорка Листера, отделен от него длинным пальцем разгибателя. Это самый большой из отделов разгибателей и содержит четыре накладки для сухожилий разгибателей, по одной на каждый палец, и дополнительное сухожилие указательного разгибателя ( рис. 10.11 ). Этот отдел несколько необычен тем, что его окружает гораздо более толстая сетчатка, чем другие разгибательные отделы. Сетчатка окружает отделение с трех сторон, образуя гипоэхогенную С-образную структуру. Это не следует ошибочно интерпретировать как тендовагинит. Может быть выявлен ряд вариаций: в частности, могут возникать перекрестные связи между несколькими сухожилиями разгибателей. К наиболее распространенным из них относится полоса, проходящая от четвертого разгибателя до EDM.

Рисунок 10.11

Осевое изображение EC4 и EC5. EC5 представляет собой единственное сухожилие, EDM, и является хорошим маркером дистального лучезапястного сустава.

Рядом находится разгибательный отдел 5 (EC5) ( рис. 10.11 ), который содержит единственное сухожилие, EDM, которое входит в разгибательный аппарат мизинца. Этот отсек находится над дистальным лучезапястным суставом и является полезным маркером сустава. EDM может быть довольно маленьким, и его трудно идентифицировать; обнаружение облегчается легким движением мизинца. Сухожилие может быть парным или становиться парным сухожилием при дистальном перемещении. Сухожилие разгибателя пальца соединяется с мизинцем и чуть проксимальнее пястно-фалангового сустава ( рис. 10.12 ).

Рисунок 10.12

Аксиальная анатомия проксимальнее уровня MCJ. К EDM (*) присоединяется накладка EDC (+), которая идет к мизинцу.

Кроме того, легко обнаруживается задняя сторона головки локтевой кости, и, удерживая зонд в осевой плоскости, дальнейшее движение в сторону локтевой кости ( рис. 10.13 ) выявляет сухожилие ECU, единственное место, занимаемое разгибательным отделением 6 (EC6). Характерной особенностью ECU является то, что он находится в собственном углублении на медиальном краю головки локтевого сустава. Он удерживается внутри углубления волокнистой сетчаткой, называемой подкожкой ECU. Дополнительный чехол необходим для удержания блока управления на месте во время всего диапазона пронации и супинации, поскольку в противном случае он может вывихнуться. Следует искать оба крепления ретинакулума, поскольку при повреждении или дефекте любого из них может произойти подвывих сухожилия. Также следует проводить динамическое обследование при пронации и супинации, удерживая зонд над сухожилием в аксиальной плоскости. Для облегчения этого пациент кладет согнутый локоть на кушетку для осмотра, держа руку в воздухе, чтобы обеспечить свободное движение. Требуется практика для координации пронации / супинации при удержании аксиально расположенного зонда над ЭБУ. Некоторый подвывих сухожилия является нормальным, и полезно сравнить с другой стороной, чтобы определить, является ли степень физиологической. После исключения подвывиха сухожилие можно проследить как по длинной, так и по короткой оси до его введения в основание 5-й пястной кости.

Рисунок 10.13

Аксиальная анатомия EC6. Разгибатель запястной кости удерживается вместе с локтевой бороздкой короткой сеточкой, называемой подкожной оболочкой ECU.

Было высказано предположение, что ECU действует как окно для визуализации треугольного фиброзно-хрящевого диска. Однако эта структура расположена глубоко, на некотором расстоянии от нижней поверхности сухожилия, и поэтому у многих пациентов визуализация довольно плохая ( рис. 10.14 и 10.15 ).

Рисунок 10.14

( A, B ) Анатомия коронарного отдела со стороны локтевой кости. Менисковый гомологичен локтевой коллатеральной связке. TFCC находится еще глубже, и его трудно визуализировать. ( C ) Схематическая анатомия венечного отдела запястья, показывающая взаимосвязь гомолога мениска с TFCC и внутренними связками.

Рисунок 10.15

Осевая анатомия локтевой стороны запястья, демонстрирующая сложные волевые и тыльные связки, поддерживающие TFCC. Эти связки сохраняют натяжение в TFCC и придают ему эффект батута.

Глубоко от ЭБУ находится локтевая коллатеральная связка. Эта связка довольно изменчива и нередко представляет собой довольно ослабленную структуру. Другие выступающие связки, которые можно идентифицировать на разгибательной стороне запястья, включают тыльную лучезапястную связку. Это веерообразная связка, вершина которой находится на трехгранной кости. Существует также прочная поперечная связка, которая прикрепляется к трехверстному суставу и пересекает разгибательную сторону запястья до ладьевидной кости.

Положение 3: Лучезапястный сустав с тыльной стороны

Цели визуализации

• 1.

Определите лучезапястный сустав.

• 2.

Определите срединно-пястной сустав.

• 3.

Определите дорсальные внешние связки.

Техника

Лучезапястный сустав состоит из трех отделов. Хотя все три видны как с тыльной, так и с волевой стороны запястья, тыльная сторона обеспечивает наилучший обзор, поскольку суставы расположены относительно поверхностно. Наиболее проксимальным отделением является дистальный лучезапястный сустав. Округлая поверхность дистального отдела локтевой кости является легко распознаваемым маркером сустава и может быть обнаружена в глубине до EC5 ( рис. 10.16 ). Пронация и супинация запястья улучшает визуализацию содержимого сустава.

Рисунок 10.16

Аксиальное изображение дистального лучезапястного сустава; EC5 является хорошим ориентиром для сустава.

Лучезапястный сустав обнаруживают, поворачивая зонд в сагиттальной плоскости и перемещая его дистально от дистального лучезапястного сустава ( рис. 10.17 ). Округлый контур полулунной кости, соединяющейся с лучевой, является очень характерным ориентиром. По длинной оси видно синовиальное пространство с низким уровнем отражения, простирающееся над проксимальными костями запястья вглубь до гиперрефлексивной капсулы, связок и рыхлой соединительной ткани, окружающей синовиальное пространство. Обычно внутри сустава обнаруживается небольшое количество жидкости. Суставную жидкость легче увидеть, вращая зонд в осевой плоскости, удерживая его над суставной впадиной ( рис. 10.18 ). Большее количество жидкости является признаком заболевания, особенно при наличии активного доплеровского сигнала. Иногда между внешними связками обнаруживаются более заметные синовиальные углубления. При растяжении они легко поддаются сжатию, что отличает их от ганглиев.

Рисунок 10.17

Изображение лучезапястного и срединно-пястного суставов по продольной оси. Видна пересекающая сустав лучезапястная связка (*).

Рисунок 10.18

Осевое изображение лучезапястного сустава. Также хорошо просматривается лопаточно-полулунная связка (SLL).

Дистальный отдел — это срединно-запястный сустав. Это также изначально лучше всего проявляется при длинной оси. Синовиальное пространство этого сустава также просматривается как тонкая гипорефлекторная линия, идущая из-под дистального отдела запястного ряда. Обычно в нем содержится несколько меньше жидкости, чем в лучезапястном суставе, хотя он может расширяться в дистальной части. При нормальных обстоятельствах доплеровская активность отсутствует. Сосуды дорсального и волярного анастомозов располагаются над суставом, но во внесуставном расположении, и их не следует ошибочно интерпретировать как кровоток в синовиальной оболочке.

На волосистой части запястья обнаружено несколько сильных уплотнений связок. Наиболее заметными являются связки, которые проходят от области шиловидной кости лучевой кости, пересекая несколько костей запястья. Самыми крупными из них являются радиолунотрикетральная связка и лучезапястно-капиллярная связка ( рис. 10.19 ). На уровне срединно-запястного сустава также имеется поперечная связка между тыльными сторонами ладьевидной и трехгранной костей. Кроме того, есть несколько связок меньшего размера, которые проходят между дистальными отделами лучевой кости и локтевой кости и проксимальным отделом запястного ряда. Основная функция этих более коротких связок — укреплять треугольный фиброзно-хрящевой комплекс. Они включают тыльную локтевую связку. Волярные компоненты этих коротких связок обычно считаются более важными.

Рисунок 10.19

Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс также укреплен поперечно ориентированными связками, которые проходят между областью локтевого шиловидного отростка и тыльной и волевой губами лучевой кости соответственно. Это дорсальная и волярная лучезапястные связки. Они соединяются в центре, там, где прикреплены, часто с помощью сросшейся связки к локтевому шиловидному отростку ( рис. 10.15 ).

На тыльной стороне три прочные полосы отходят от тыльной стороны трехглавой связки. Наиболее проксимальной и ее легче всего идентифицировать является лучезапястно-четвертичная связка. Дистальнее от него расположен лопаточно-лунотрикетральный сустав; еще дистальнее находится связка, которая простирается до тыльной стороны трехверстного сустава, через головку, и имеет многовезикулярную вставку на трапеции и основаниях первой и второй пястных костей ( рис. 10.20 ).

Рисунок 10.20

Три основные волосистые внешние связки. Лучезапястная, лучезапястнокапитиальная и волосистая поперечные межлопаточные связки.

Положение 4: Сгибатель запястья с лучевой стороны

Цели визуализации

• 1.

Найдите FCR и следуйте ниже ладьевидного бугорка.

• 2.

Найдите волевой компонент лопаточно-полулунной связки.

Техника

Со стороны сгибателей лучевой стороны запястья сухожилие FCR является наиболее поверхностным и лучевым сухожилием ( рис. 10.21 ). Первоначально его обнаруживают, помещая зонд в аксиальной плоскости и отмечая сильное ярко отражающее сухожилие рядом с переднебоковым краем лучевой кости. После этого можно легко провести FCR до уровня ладьевидного бугорка. Его более дистальную часть сложнее оценить с помощью ультразвука, поскольку сухожилие переходит в фиброзно-костный туннель вдоль внутреннего края ладьевидной кости и находится вне поля зрения. Необходимо выполнить несколько маневров, чтобы попытаться продемонстрировать эту часть сухожилия. Сначала зонд можно переместить медиально, а затем наклонить вбок ( рис. 10.22 ). Кроме того, луч можно наклонить так, чтобы он был более перпендикулярен линии сухожилия, и, наконец, может быть полезна определенная степень сгибания запястья. В большинстве случаев можно получить хороший обзор дистальной части сухожилия по мере того, как оно направляется к своему месту прикрепления у основания второй плюсневой кости. Сухожилие также создает несколько скользящих участков у основания третьей пястной кости.

Рисунок 10.21

Рисунок 10.22

( A, B ) Аксиальная анатомия радиальный аспект лучевой кости. Обратите внимание на яркий отражающий FCR, проксимальный к ладьевидной кости. Положение ( C ) для просмотра дистальной части FCR; зонд перемещается медиально и наклоняется вбок (сгибание запястья также помогает).

Более локтевым из двух сухожилий на лучевой стороне запястного канала является сухожилие длинного сгибателя, которое проходит у основания дистальной фаланги большого пальца. Он проходит через сетчатку сгибателей, но имеет собственную синовиальную оболочку, отдельную от сухожилий сгибателей пальцев. Просьба пациента пошевелить большим пальцем помогает определить его местонахождение в запястном канале.

Кисты скрытых ганглиев также могут возникать из волосистого компонента лопаточно-полулунной связки. Их можно локализовать аналогично тому, который используется для обнаружения дорсального компонента. Волевые ганглии часто простираются от связок к лучевой артерии. Существуют три основные волосистые внешние связки, две из которых отходят от лучевой кости и одна поперечная связка ( рис. 10.23 ).

Рисунок 10.23

Положение 5: Сгибатель запястья со стороны локтевой кости

Цели визуализации

• 1.

Определите содержимое запястного канала.

• 2.

Определить содержимое канала Гийона.

• 3.

Определите FCU.

Техника

Существует несколько распространенных причин боли в локтевом суставе, которые выявляются на сгибательной стороне запястья. Важными структурами, которые необходимо локализовать, являются запястный канал с медиальным нервом, канал Гийона с локтевым нервом, FCU и трехгранный сустав в форме лодыжки ( рис. 10.24 ). Медиальная костная граница запястного канала состоит из хамата и трехверстной кости; латеральная костная граница — ладьевидная. Его крыло образовано тонкой волокнистой лентой — ретинакулумом сгибателя.

Рисунок 10.24

Аксиальная анатомия локтевой части запястья. FCU вставляется в лодыжковидную мышцу, а канал Гийона располагается латерально от нее.

Запястный канал содержит девять сухожилий и срединный нерв ( рис. 10.25 ). Восемь сухожилий являются сгибателями пальцев (четыре поверхностных и четыре глубоких), а девятое сухожилие — длинным сгибателем большого пальца ( рис. 10.26 ). Дно туннеля состоит из внешних связок, в основном из волосистой лучезапястно-четвертичной связки и капсулы сустава.

Рисунок 10.25

Положение зонда и анатомия запястного канала.

Рисунок 10.26

Проследить за срединным нервом можно по его расположению между мышечными брюшками поверхностных и глубоких сгибателей в дистальном отделе предплечья. С практикой нерв можно отличить от сухожилий в запястном канале, но полезно начинать с дистального отдела предплечья, где сухожилий нет. Размещение зонда в осевом положении над средней частью предплечья позволит легко обнаружить нерв, поскольку он окружен мясистыми мышцами и его легко распознать в этом месте. По мере того, как зонд перемещается дистально, нерв начинает мигрировать вокруг радиальной стороны поверхностного сгибателя пальца и оказывается в поверхностном месте в запястном канале, радиально поверхностным сгибателям, над глубоким сгибателем указательного пальца и рядом с длинной ладонью. Перед входом в туннель от него отходят ладонные кожные ответвления, которые обеспечивают ощущение кожи на боковой поверхности ладони. Это крошечная ветвь, которую можно просто визуализировать, идущая проксимально и радиально от главного нервного ствола. Дистальнее туннеля, а иногда и внутри него, главный ствол срединного нерва делится на медиальный и латеральный пучки. Возвратная ветвь нерва возникает внутри туннеля и снабжает мышцы запястья. Положение этого нерва может варьироваться, и его важно определить во время декомпрессии запястного канала.

Перед входом в запястный канал медиальный нерв проходит над четырехглавой мышцей пронатора. Эту мышцу легко распознать, потому что ее волокна проходят в иной ориентации, чем у других мышц-сгибателей, то есть в поперечном, а не продольном направлении. Это короткая мясистая мышца, которая является одним из ориентиров, используемых для измерения медиального нерва. Поперечный разрез нерва сравнивается с поперечным сечением в запястном канале, и другая площадь поперечного сечения используется для облегчения диагностики синдрома запястного канала.

Локтевой нерв проходит через канал Гийона, собственный туннель на локтевой стороне запястья. Дно этого туннеля образовано самой сетчаткой сгибателя, которая располагается ниже уровня отверстия писеобразно–трехгранного сустава. Крыша является продолжением сетчатки сгибателя, которая проходит между ней и соседней гороховидной костью. Туннель содержит локтевой нерв, локтевую артерию и несколько связанных вен. Также могут быть смещения мышц, возникающие из-за соседнего отводящего пальца. Писеобразно–трехгранный сустав расположен на локтевой стороне канала. Синовиальные кисты, возникающие в этом суставе, могут распространяться в канал и сдавливать нерв.

Сухожилие FCU легко обнаруживается вне запястного канала благодаря его поверхностному расположению на волевой локтевой стороне дистального отдела предплечья. Это крупное сухожилие, которое идентифицируется путем отслеживания его расположения в области лодыжки ( рис. 10.25 ). За пределами гороховидной мышцы ее дистальные вставки связаны связками и входят в крючок околопястной кости и основание пятой пястной кости. Две последние вставки иногда называют ‘сизовато-тазовой связкой» и «сизовато-пястной связкой». FCU — одно из наиболее легко пальпируемых сухожилий; полезным ориентиром является локтевая артерия, которая проходит как раз с лучевой стороны.

Положение 6: центральная область ладони

Цели визуализации

• 1.

Найдите поясничные и межкостные кости.

• 2.

Разберитесь в компонентах каждого слоя.

Техника

Осевая анатомия ладони сложна и включает множество мелких мышц, расположенных слоями. В совокупности они известны как внутренние мышцы кисти. Распознать каждый отдельный сустав и запомнить их названия сложно и, к счастью, редко бывает необходимо на практике. На волевой стороне ( рис. 10.27 ) поверхностные и глубокие сухожилия являются легко узнаваемыми ориентирами, выходящими за пястные кости. Поясничные мышцы возникают из четырех сухожилий сгибателей пальцев и входят в разгибательный слой, волокнистый слой, который удерживает сухожилия разгибателей в нужном положении. Таким образом, они не имеют костного прикрепления. Существует четыре поясничных мышцы, по одной на каждое из четырех глубоких сухожилий. Поясничные мышцы указательного и среднего пальцев однопяточные; две другие — двупяточные. Таким образом, третья поясничная мышца представляет собой двуперстную мышцу, каждая из которых состоит из одного компонента сухожилия сгибателя среднего и безымянного пальцев. Они снабжаются срединным (двумя лучевыми) и локтевым (двумя локтевыми нервами) нервами. Рядом с сухожилиями и поверхностно к поясничным костям расположены межпальцевые сосудисто-нервные пучки.

Рисунок 10.27

Волярная аксиальная анатомия ладони. Парные сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей обеспечивают хороший ориентир. Поясничные мышцы прилегают друг к другу, а над ними располагаются сосудисто-нервные пучки.

Между пястными костями видны два слоя мышц. Это тыльная и ладонная межкостные мышцы. Тыльный — это глубокий слой ( рис. 10.12 и 10.28 ). Это четыре парных набора мышц с одной парой в каждом из промежутков. Все они двуперстные, с одним проскальзыванием от каждой из соседних пястных костей. Они вставляются в проксимальные фаланги пальцев, а также способствуют разгибанию. Вторая и третья группы вставляются в проксимальную фалангу среднего пальца. Первая и четвертая группы вводятся в основание указательного и безымянного пальцев соответственно. Межкостное введение в первый или пятый луч отсутствует.

Рисунок 10.28

Аксиальная анатомия с тыльной стороны.

Межкостные мышцы ладони расположены поверхностно. Это три однопястные мышцы, которые возникают между пястными костями пальцев. Некоторые анатомы считают бревидный сгибатель большого пальца (FPB) четвертым ладонно-межкостным ( рис. 10.30 ).

У каждого большого пальца и мизинца есть дополнительные мышцы, образующие тенарное и гипотенарное возвышения.

Положение 7: Тенарное и гипотенарное возвышения

Цели визуализации

• 1.

Определите мышцы возвышения голени.

• 2.

Определите мышцы гипотенарного возвышения.

Техника

Четыре мышцы составляют возвышение голени. Самая поверхностная — отводящая лучезапястная мышца (APB). Он расположен непосредственно под кожей и составляет основную часть грудного бугра ( рис. 10.29 ). Он возникает из сетчатки сгибателя и ладьевидной кости и располагается с боковой стороны основания проксимальной фаланги. Непосредственно в глубине этого сустава медиально находится FPB, а латерально — opponens pollicis. Opponens pollicis также возникает из сетчатки сгибателя и располагается на лучевой стороне первой пястной кости. Как следует из названия, это важно при противопоставлении большого пальца, способствуя сгибанию в первом запястно-пястном суставе (CMCJ). ФПБ состоит из двух компонентов, самого большого поверхностного и самого маленького глубокого по отношению к легко определяемому сухожилию большого пальца стопы. Глубокий компонент также иногда называют первым межкостным.

Рисунок 10.29

Аксиальная анатомия возвышения голени.

Само сухожилие длинного сгибателя пальца опирается на другую важную мышцу, длинный приводящий палец, который формирует большую часть мышечной массы поверхностно к пястным костям. Он состоит из двух головок: косой головки, возникающей из головчатой кости и оснований второй и третьей пястных костей, и поперечной головки, возникающей из волосистой поверхности третьей пястной кости.

Основную часть гипотенарного выступа составляют минимальные пальцы-сгибатели. Противоборствующий мизинец находится глубоко под этим и на боковой стороне отводящего мизинца ( рис. 10.30 ).

Рисунок 10.30

Аксиальная анатомия гипотенарного возвышения.

Заболевания пальцев и кисти

Краткое описание главы

• Введение
• СУХОЖИЛИЯ СГИБАТЕЛЕЙ
  • Анатомия и клинические аспекты
  • Тендовагинит
  • Разрыв сухожилия
• БЛОКИ СГИБАТЕЛЕЙ
  • Анатомия
  • Травма шкива
  • Ганглий, фиброма и палец на спусковом крючке
• КОЛЛАТЕРАЛЬНЫЕ СВЯЗКИ И ВОЛЯРНАЯ ПЛАСТИНКА
  • Локтевая коллатеральная связка большого пальца
  • Повреждения коллатеральных связок и волярных пластинок
• СУХОЖИЛИЯ РАЗГИБАТЕЛЕЙ
  • Разрыв центрального проскальзывания
  • Палец с молотком
  • Травма дорсального капюшона
• МЕЛКИЕ СУСТАВЫ КИСТИ
  • На что обратить внимание
  • Синовит в сравнении с выпотом
  • Оценка

Введение

Этот раздел будет разделен на аномалии, возникающие на стороне сгибания и те, которые возникают на стороне разгибания пальцев. В каждом разделе отдельно будут рассмотрены нарушения сухожилий, связок и сетчатки. Сухожилия сгибателей и разгибателей кисти разделены на зоны, чтобы помочь описать и спланировать лечение травм. Зоны разгибателей пронумерованы от 1 до 7, причем нечетные числа располагаются над суставами, начиная дистальнее. Таким образом, зона 1 — это область, выходящая за дистальный межфаланговый сустав (DIPJ), а зона 7 — это область, выходящая за запястье. Четные зоны расположены между суставами. Со стороны сгибателей имеется 5 зон, также пронумерованных от дистального к проксимальному.

Сухожилия сгибателей

Анатомия и клинические аспекты

У каждого пальца есть два сухожилия сгибателей: одно поверхностное и одно глубокое. Каждое возникает из соответствующих поверхностных и глубоких сгибателей пальцев.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Поверхностное сухожилие является верхним из двух сухожилий пальца, но оно начинается у основания средней фаланги. Для достижения этой цели сухожилие расщепляется и направляет медиальное и латеральное скольжение по каждой стороне глубоководного сухожилия к их соответствующим вставкам в проксимальной части средней фаланги.

Сухожилие глубокой кости продолжается дистально, переходя в волосистую часть дистальной фаланги. Два сухожилия заключены в общую оболочку. Кровоснабжение осуществляется из соседних пальцевых артерий, при этом сосудистая ножка, или винкула, инвагинирует тендовагинальную оболочку в качестве тендовагинального канала.

Заболевания сухожилия и сухожильной оболочки, как и при других заболеваниях сухожилий, включают тендовагинит, тендиноз и разрыв сухожилия. Тендовагинит относится к воспалению сухожильной оболочки. Термин тендиноз иногда используется для обозначения внутрисосудистой муцинозной дегенерации, которая не связана с симптомами. Тендинопатия — похожий термин, но в том же контексте указывает на наличие симптомов. Другие используют термин «тендиноз» независимо от того, присутствуют симптомы или нет.

Тендовагинит

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Синовиальная оболочка окружает два сухожилия сгибателей пальца. Они отделены от сухожильной оболочки, окружающей сухожилия сгибателей в запястном канале.

Тендовагинит сгибателей может возникнуть в результате неправильной спортивной травмы. Увеличение жидкости и утолщение синовиальной оболочки внутри сухожильной оболочки могут привести к появлению классического ‘сосисочного пальца’. Эта картина особенно связана с серонегативной артропатией, наиболее типичной псориатической артропатией. Проявления псориатической артропатии в мягких тканях могут предшествовать появлению типичной псориатической сыпи, поэтому отсутствие сыпи не исключает постановки диагноза. Дифференциальный диагноз сосисочного пальца включает инфекционный тендовагинит, хотя это встречается редко. Следует выяснить наличие травм в анамнезе, особенно укусов и человеческих укусов, которые часто являются самыми тяжелыми. Инфекция может быть острой или хронической. Хроническая инфекция в сухожильных оболочках реже сопровождается жаром и покраснением. В этих случаях следует заподозрить туберкулезный дактилит. Фрамбезия и сифилис являются другими редкими причинами.

Практический совет

Пациенты с тендовагинитами могут изначально жаловаться на скованность и неспособность сжать кулак, и нередко подозревается артрит.

Воспалительные изменения в сухожилии проявляются в виде увеличения количества жидкости, а по мере прогрессирования заболевания — утолщения синовиальной оболочки и усиления доплеровского сигнала.

Практический совет

Самая ранняя ультразвуковая диагностика — это появление темного ореола вокруг сухожилия.

Это происходит из-за тонкой полоски жидкости, которая проходит между сухожилием и сухожильной оболочкой ( рис. 15.1 ). Этот признак лучше всего распознать на аксиальных изображениях, особенно при сравнении пораженного пальца с теми, которые не задействованы.

Рисунок 15.1

Поперечный разрез тендовагинита сгибателя третьего пальца. Обратите внимание на утолщенный ореол с низким отражением вокруг нормального в остальном сухожилия. Сравните с соседним сухожилием сгибателя.

По мере увеличения количества жидкости сухожильная оболочка становится все более растянутой ( рис. 15.2 ). При удлинении оси жидкость и синовиальное утолщение распределяются неравномерно по длине сухожилия ( рис. 15.3 ), но изначально будут ограничены в областях шкивов сгибателей, создавая видимость дольчатости. Это не следует неправильно истолковывать как множественные ганглии. По мере прогрессирования заболевания степень утолщения синовиальной оболочки ( рис. 15.4 ) и доплеровская активность увеличиваются ( рис. 15.5 ). На этой стадии часто встречается ассоциированная тендинопатия, и в веществе самого сухожилия выявляется врастание сосудов наряду с сопутствующими изменениями внутрижелудочкового матрикса.

Рисунок 15.2

Тендовагинит сгибателей. Жидкость окружает сухожилие отдельно от места прикрепления теновагинума. Обратите внимание на небольшое утолщение синовиальной оболочки сухожильной оболочки.

Рисунок 15.3

Тендовагинит с длинной осью сгибателя. Обратите внимание на кожуру из материала с низким сигналом вокруг сухожилия. Оно имеет волнистый вид там, где оболочка ограничена шкивами сгибателей.

Рисунок 15.4

Тендовагинит сгибателей. Обратите внимание на резкий отражающий край сухожилия сгибателя.

Рисунок 15.5

Теносиновит разгибателей запястья на поперечном разрезе. Повышенная доплеровская активность указывает на зоны активного воспаления.

Разрыв сухожилия

Разрыв сухожилия сгибателя может затронуть как поверхностное, так и глубокое сухожилие, хотя последнее встречается чаще.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Наиболее распространенное место разрыва глубоких сгибателей — проксимальнее их вхождения в основание дистальной фаланги.

Эта травма называется «натянутый палец» или «палец для регби», что отражает распространенную причину травмы. Глубокое сухожилие безымянного пальца чаще всего поражается при травме, связанной с натягиванием трикотажа. Травмированный игрок пытается схватить своего соперника за футболку, но ему удается удержаться только кончиком пальца, который затем вытягивается с силой. При введении глубоководного сухожилия удаляют нижележащую кость с прикреплением небольшого костного фрагмента, или небольшая культя сухожилия остается прикрепленной к дистальной фаланге (повреждение зоны 1), а остальная часть сухожилия втягивается проксимально ( рис. 15.6 ). Указательный палец поражается в 75% случаев.

Рисунок 15.6

Сухожилия сгибателей на уровне ладони. Поверхностное сухожилие сгибателей не повреждено. Имеется разрыв глубоководного сухожилия, которое втянуто.

Клинически наблюдается локализованная болезненность, припухлость и неспособность сгибать нижнечелюстной сустав. Последнее можно оценить во время УЗИ, зафиксировав проксимальный межфаланговый сустав (PIPJ). Кроме того, во время сгибания пальца будут происходить дисинхронные движения между проксимальной и дистальной частями разорванного глубоководного сухожилия. Мягкие движения пальцев также полезны для различения частичных и полных разрывов. Синхронное движение между проксимальным и дистальным компонентами предполагаемого разрыва исключает полный разрыв в острой фазе.

Практический совет

Сухожилия сгибателей менее прочно прикреплены к окружающим структурам, и поэтому степень ретракции часто довольно велика.

Ультразвук полезен не только для подтверждения наличия разрыва сухожилия, но и для определения точного расположения концов сухожилия. Это может быть полезно при планировании операции, поскольку более точная идентификация концов сухожилий снижает необходимость в обширной поисковой операции. В местах, определенных ультразвуком, можно сделать два небольших разреза, что сводит к минимуму риск образования послеоперационных спаек.

Локализацию разрыва сухожилия сгибателя также можно определить с помощью метода зон. Зона 1 охватывает сегмент между поверхностным и глубоким выступами. Зона 2 — это область между поверхностным введением и дистальной ладонной складкой. В этом сегменте глубокое и поверхностное сухожилия находятся в непосредственной близости. Зона 3 находится между уровнем шкива A1 и сетчатки сгибателя. Зона 4 охватывает участок сухожилия сгибателя внутри сетчатки сгибателя, а зона 5 — проксимальную к нему часть. Палец Джерси имеет свою собственную классификацию, поскольку к сухожилию часто прикрепляется небольшой костный отрывной фрагмент, который влияет на степень ретракции. При повреждении крупных костей ретракция проксимальнее шкива А4 встречается редко. Это обозначается как поражение 3-го типа. При редком поражении 4-го типа сухожилие глубокой складки может само отделяться от поврежденного фрагмента кости. Ретракция сухожилия в ладонь обозначается как тип 1, а ретракция до уровня PIPJ — как тип 2, завершая спектр поражений.

Поскольку требуется пересекать меньшее количество суставов, чем при более глубоком соединении, закрытый разрыв поверхностного сухожилия встречается редко, но может произойти из-за принудительного разгибания сокращенной мышцы. Также запястные кости менее подвержены истиранию. Открытые разрывы сухожилий являются более частой причиной поверхностного разрыва сухожилия сгибателя и чаще всего затрагивают среднюю часть сухожилия.

Блоки сгибателей

Анатомия

Сухожилия сгибателей кисти удерживаются на месте рядом соединительнотканных ретинакул, которые образуются в результате уплотнения фиброзной оболочки. Они имеют кольцевую и крестообразную конфигурацию, называемую шкивами A и C ( рис. 15.7 ). Система шкивов важна для удержания сухожилий сгибателей близко к фалангам, чтобы максимизировать их способность сгибать пальцы. С клинической точки зрения наиболее важными являются кольцевые шкивы типа А, которые пронумерованы от А1до5. A1, A3 и A5 находятся на уровне пястно-фаланговых, подушечных и ДИП-суставов соответственно. Они находятся на выпуклостях сухожилий сгибателей и, таким образом, менее подвержены травмам. Шкив A2 находится на уровне середины проксимальной фаланги, а шкив A4 — на уровне середины средней фаланги ( рис. 15.8 ). Они находятся на вогнутости сухожилия сгибателя и более подвержены травмам.

Рисунок 15.7

Принципиальная схема кольцевых шкивов. Представлено пять комплектов. A1, A3 и A5 расположены на уровне сочленений на выпуклости сухожилия. А2 и А4 находятся в вогнутостях сухожилий и наиболее подвержены травмам.

Рисунок 15.8

Обычный шкив A4 представляет собой тонкую конструкцию с низким уровнем сигнала, окруженную ободком из более отражающей соединительной ткани. Шкивы A2 и A4 перекрывают сухожилие в его наиболее вогнутой части.

A2 — самый большой из шкивов. Его можно визуализировать непосредственно на УЗИ и отметить любую связанную с этим травму. Функционально это проверяется путем измерения расстояния между глубоким сухожилием и подлежащей костью, когда палец сгибается без сопротивления. При функционирующем блоке сухожилие сгибателя должно минимально отделяться от подлежащей кости.

Травма шкива

Классическая травма, приводящая к разрыву шкива, характерна для обжимного захвата скалолазов. Гиперэкстензия возникает в пястно-фаланговом суставе и сгибание в межпозвоночном. Если вес, поддерживаемый пальцами в этом положении, внезапно увеличивается за пределы удерживающей способности системы шкивов, происходит разрыв. Сухожилия сгибателей отрываются от фаланг и укорачиваются. Это называется натягиванием тетивы. Средний и безымянный пальцы наиболее уязвимы. Существуют некоторые разногласия относительно того, какой шкив разрывается первым, хотя чаще всего считается, что травма начинается в дистальной части шкива А2. Затем он прогрессирует на этапе А4 с прогрессирующим растяжением сухожилия сгибателя ( рис. 15.9 ).

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Степень натяжения тетивы, измеряемая по отделению сухожилия сгибателя от подлежащей кости, дает представление о том, какие блоки задействованы.

Небольшой зазор (<3 мм) указывает на изолированную травму А2, а зазоры более 5 мм указывают на множественное вовлечение шкива. Шкив А1 редко вовлекается в эту травму. Сообщается о повреждениях решетчатых или С-образных шкивов, но они встречаются нечасто.

Рисунок 15.9

При возрастающем напряжении происходит разрыв блока А2. Сухожилие сгибателя отделяется от проксимальной фаланги при натяжении тетивы.

Ультразвуковая визуализация разрыва шкива

Повреждение самого шкива может быть визуализировано как с помощью ультразвука, так и с помощью МРТ ( рис. 15.10 ). Ультразвук дает преимущество перед МРТ в том, что на шкив можно воздействовать динамически. Пациент кладет тыльную сторону кисти на кушетку для осмотра, и зонд устанавливается по длинной оси, перекрывающей шкив A2. Свободный палец руки исследователя кладут на дистальную фалангу исследуемого пальца, удерживая его при сгибании пациента ( рис. 15.11 ). При нормальных обстоятельствах сухожилие ограничено неповрежденной системой шкивов, а зазор между глубоким сухожилием и подлежащей костью минимальный.

Практический совет

Если произошел разрыв блока A2, сухожилия поднимутся от проксимального отдела пахаланкса, создавая разрыв.

Рисунок 15.10

При нагрузке сухожилие сгибателя, покрывающее проксимальную фалангу, визуализируется в состоянии растяжения. Обратите внимание на отделение сухожилия от подлежащей кости (*), что указывает на натягивание тетивы.

Рисунок 15.11

Повреждения шкивов A2 и A4 можно оценить, согнув палец против сопротивления. Зонд устанавливается в сагиттальном положении над шкивом A2. Кончик пальца обследуемого используется для обеспечения сопротивления сгибанию пальца.

Фиброма, ганглий и палец на спусковом крючке

Подобно шкивам A2–A5, шкив A1 представляет собой волокнистую сетчатку, которая выгибается дугой над сухожилиями сгибателей пальца. Нормальный шкив A1 легко идентифицируется при ультразвуковом исследовании и виден как очень тонкая гипоинтенсивная линия, окруженная по окружности такой же тонкой отражающей оболочкой ( рис. 15.12 ). Лучше всего оценить его в сагиттальной плоскости, где он обычно измеряется примерно на 1 см проксимальнее дистального.

Практический совет

Шкив A1 редко разрывается из-за его расположения над выпуклостью сухожилия на уровне пястно-фалангового сустава (MCPJ). Однако это одно из наиболее распространенных мест расположения симптоматической фибромы, приводящее к клиническому синдрому, известному как палец на спусковом крючке.

Этиология фибромы шкива изучена не полностью, но может быть связана с хроническим трением. Некоторые из них встречаются как часть спектра фиброматоза ладони.

Рисунок 15.12

Нормальный шкив A1 перекрывает MCPJ. Это более короткая структура, чем A2. Также имеется слабый сигнал, окруженный ободком из более отражающей ткани. Обратите внимание, что шкив A1 перекрывает сухожилие в месте его выпуклости, что делает его менее подверженным травмам.

Палец на спусковом крючке представляет собой комбинацию повреждения сухожилия в сочетании с фиброзным расширением шкива A1 ( рис. 15.13 ). На ранних стадиях утолщение шкива вызывает лишь ощутимую припухлость. Подлежащее сухожилие сгибателя свободно перемещается под ним ( рис. 15.14 ). По мере прогрессирования сухожилие сгибателя становится хронически раздраженным из-за трения об утолщенный шкив, и становится очевидной дисфункциональность движений. Сухожилие продолжает нормально проходить под шкивом, но начинает давить на него, заставляя шкив подниматься. Со временем развивается внутрижелудочковый узелок, вызывающий ощущение щелчка и потерю нормального плавного движения сухожилия сгибателя. За стадией щелчка следует стадия запуска. При этом сухожилие проходит проксимально под фибромой при сгибании, но узелок внутри него зацепляется за проксимальный конец блока и не может пройти дистально при попытке разгибания. Пациент должен приложить некоторое дополнительное ручное усилие, чтобы протолкнуть узелок обратно под фиброму и позволить пальцу выпрямиться ( рис. 15.15 ). Это классический симптом пальца, нажимающего на спусковой крючок. У некоторых пациентов самые ранние проявления могут быть в сухожилии, а не в шкиве.

Рисунок 15.13

Сагиттальное изображение сухожилия сгибателя, перекрывающего MCPJ. Шкив A1 заменен плохо очерченным образованием с низким уровнем сигнала, указывающим на фиброму шкива.

Рисунок 15.14

Фиброма малого шкива, покрывающая шкив А1.

Рисунок 15.15

Палец на спусковом крючке. Узелок развивается в сухожилии сгибателя вследствие раздражения фибромой шкива. Первоначально он входит и выходит из-под фибромы. Со временем при сгибании узелок проходит проксимальнее фибромы и не проходит дистальнее без помощи пациента. Это классический пусковой симптом.

Фибромы шкива имеют различный внешний вид, но большинство из них умеренно четко, хотя и не резко, разграничены и имеют смешанную, но преимущественно низкую отражательную способность ( рис. 15.14 ). Иногда проявляется кальциноз ( рис. 15.16 ). Фибромы могут возникать на любом из других шкивов, а контрактура Дюпюитрена сама по себе может распространяться на палец до уровня шкива А1 ( рис. 15.17 ). Иногда они могут возникать у детей, и наиболее часто встречается поражение большого пальца.

Рисунок 15.16

Небольшая кальцинированная фиброма шкива.

Рисунок 15.17

Плохо очерченная фиброзная ткань простирается от ладони до уровня шкива A1. Внешний вид представляет собой комбинацию фибромы шкива и ткани Дюпюитрена.

Подлежащий блок обычно, но не всегда, скрыт фибромой. Диагноз основывается на классическом расположении и отражательной способности поражения. При мягком сгибании и разгибании пальца можно определить, есть ли связанный с ним узелок сухожилия. Также можно исследовать движение сухожилия сгибателя, когда оно проходит под задействованным шкивом. Дисфункциональное движение блока или сухожилия может быть предвестником образования сухожильного узла.

Лечение фибромы шкива

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

После обнаружения фибромы шкивов можно лечить чрескожно либо прямой инъекцией кортикостероидов, либо комбинацией инъекции кортикостероидов и укола иглой ( рис. 15.18 ).

Рисунок 15.18

Сагиттальное изображение во время чрескожного разделения фибромы шкива. Игла прошла через фиброму, не повредив сухожилие.

Целью введения иглы является попытка освободить шкив. К фиброме приближаются в сагиттальной плоскости либо с проксимального, либо с дистального конца, в зависимости от формы кисти пациента. Если необходимо использовать дистальный доступ, можно использовать анестезирующую блокаду пальцевым нервным кольцом. Описаны некоторые специализированные иглы; однако стандартной зеленой иглы весом 18 г часто бывает достаточно, чтобы прорезать фиброму шкива и разрушить сам шкив, высвобождая таким образом сухожилие сгибателя. При прохождении иглы через шкив ощущается сильное сопротивление с последующим внезапным сокращением, когда очаг поражения полностью пройден. Для полного разделения шкива рекомендуется выполнить несколько проходов.

В зависимости от формы пальцев пациента может оказаться полезным создать небольшой угол для введения иглы. Обычно это делается там, где втулка соприкасается с самой иглой, и может быть вызвано использованием крышки иглы в качестве рычага. Дополнительные изгибы могут быть расположены дальше вдоль стержня иглы для создания большего угла среза, если возникает сопротивление прохождению иглы.

Ганглий шкива

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Ганглии шкивов обычно обнаруживаются при рутинном обследовании пальцев и чаще всего протекают бессимптомно.

Чаще всего наблюдаются ганглии, возникающие в шкиве А2, хотя может быть задействован любой из шкивов-сгибателей. Нередко их бывает несколько ( рис. 15.19 ). Обычно они возникают с одного или другого конца блока; следовательно, при множественности они могут имитировать тендовагинит. В большинстве случаев жидкость при тендовагините, окружающая сухожилие, является сжимаемой, и часто это связано с повышенной доплеровской активностью. Ни одно из этих явлений не будет присутствовать при ганглиозе шкива. Если считается, что причиной симптомов пациента является очаг поражения, может быть проведена аспирация, хотя размер очага поражения означает, что на самом деле извлекается очень мало жидкости, и чаще выполняется процедура фенестрации.

Рисунок 15.19

Множественные узловые узлы. Иногда внешний вид может имитировать тендовагинит.

Коллатеральные связки и волярная пластинка

Локтевая коллатеральная связка большого пальца

Клинические аспекты

Повреждения локтевой коллатеральной связки пястно-фалангового сустава большого пальца (UCLt) уже много лет известны под традиционным названием «большой палец егеря». Это отражает маневр скручивания, используемый егерями для уничтожения дичи. В настоящее время травма чаще наблюдается у лыжников, когда ремень лыжной палки действует как рычаг для передачи чрезмерного радиального или вальгусного усилия на MCPJ во время падения. Это приводит к растяжению или разрыву UCLt.

Травма

Травма представляет собой разрыв дистального прикрепления связки при ее вживлении в основание проксимальной фаланги.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Цель визуализации при разрывах UCLt — определить, остается ли разорванная связка сокращенной или сместилась проксимально.

Чаще всего связки остаются на месте, и лечение обычно консервативное. При более выраженной вальгусной деформации в момент травмы ( рис. 15.20 ) в точке максимального смещения разорванная связка может выскользнуть из-под приводящего апоневроза, который обычно ее покрывает. По мере сокращения сустава связка не может вернуться в свое нормальное положение из-за смещения апоневроза. Смещение порванной связки называется поражением Стенера, и стабильное заживление не произойдет без хирургического вправления.

Рисунок 15.20

Этиология поражения стенозом. ( A ) До травмы. ( B ) Во время максимального смещения. ( C ) Проксимальная фаланга сокращается, но связка остается смещенной наружу от апоневроза.

Во многих случаях отрыв включает в себя небольшой фрагмент кости. Поскольку это видно на простых рентгенограммах, степень повреждения можно легко определить ( рис. 15.21 ). Если фрагмент кости отсутствует, для полной диагностики необходимо ультразвуковое исследование или МРТ.

Рисунок 15.21

(A ) Нормальная анатомия: UCLt располагается глубоко до апоневроза приводящей мышцы. ( B ) Отрывной перелом. Диагноз может быть поставлен на обычной рентгенографии. ( C ) Разрыв связок In situ. Требуется ультразвуковое исследование, чтобы отличить это стабильное повреждение от поражения стенозом (D ), при котором связка смещена проксимально и лежит за пределами приводящего апоневроза.

Ультразвуковая техника

Необходима тщательная техника для выявления как приводящего апоневроза, так и самого UCL. Предпочтительный метод обследования заключается в том, что пациент сидит напротив обследуемого, ладонь частично пронизирована, а зонд помещен в продольной венечной плоскости между большим и указательным пальцами, приближаясь со стороны разгибателя. Затем поврежденный большой палец удерживается в свободной руке обследуемого, при этом кончик большого пальца пациента удерживается между средним и указательным пальцами, а указательный палец располагается вдоль лучевой стороны поврежденного сустава ( рис. 15.22 ).

Практический совет

В этом положении мягкое сгибание IPJ может быть использовано для выявления движений в приводящем апоневрозе.

Этот маневр не приводит к перемещению основного UCLt, который, таким образом, может быть оценен отдельно. После этого можно использовать указательный палец для более плотного фиксации большого пальца пациента и использовать мягкую вальгусную деформацию, используя большой палец исследователя в качестве точки опоры. При нормальных обстоятельствах допускается некоторое расширение локтевой поверхности сустава, но оно увеличивается при разрыве UCLt.

Рисунок 15.22

Небольшое сгибание подушечки большого пальца приведет к перемещению апоневроза, помогая визуально отделить его от лежащего в основе UCLt. Сама UCLt может быть вызвана незначительной вальгусной деформацией MCPJ.

Большинство разрывов связок уменьшаются и заживают с достаточной стабильностью. Связка будет опухшей, со сниженной отражательной способностью, но все еще будет присутствовать ‘внутри сустава’ под апоневрозом приводящей мышцы. Нагрузочное тестирование может выявить некоторое дополнительное расширение сустава по сравнению с нормальной стороной. Нагрузку на сустав следует давать только в том случае, если есть неопределенность относительно характера стабильного повреждения. В этих случаях используется стресс-тестирование, чтобы отличить разорванную связку от старой, покрытой рубцами, прикрепленной заново. Разорванный конец связки может быть легче увидеть, если увеличить расстояние между ним и его фаланговым креплением во время стрессового маневра. Для проведения этой дифференцировки требуется только легкое напряжение, которое мало влияет на ведение. Следует избегать сильных стрессов, хотя риск перехода стабильной травмы в нестабильную невелик.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Смещенная травма UCLt называется поражением Стенера.

Практический совет

Кончик UCLt может быть идентифицирован, загнут и связан со смешанным, но преимущественно гипорефлекторным образованием на уровне головки пястной кости или проксимальнее нее.

Внешний вид образования и прикрепленной связки иногда сравнивают с йо-йо ( рис. 15.23 ). В нормальном месте расположения связки внутри сустава будет мало существенной ткани. Легкое движение большого пальца покажет, что жидкость заполняет пространство глубоко до апоневроза, где должна быть связка. Поражения стенозом относительно редки по сравнению с травмами, при которых связка не смещается.

Рисунок 15.23

UCL сместился и образует образование проксимальнее уровня головки пястной кости. Сместившись в это место, связка не заживет без хирургического вправления. Это называется поражением Стенера.

Повреждения коллатеральных связок и волярных пластинок

Анатомия

Визуализация редко требуется для оценки состояния коллатеральных связок мелких суставов пальцев. Анатомия этих связок сложная. Собственно коллатеральная связка имеется, по одной на лучевой и локтевой сторонах пястно-фалангового сустава. Они ориентированы во внекорональной плоскости, при этом дистальное прикрепление связок лежит немного более выпукло, чем проксимальное. Кроме того, имеется дополнительная коллатеральная связка, которая прилегает к соответствующей коллатеральной связке и частично прикреплена к соответствующей коллатеральной связке и пластинке волоса. Волосистая пластина представляет собой фиброзно-хрящевое укрепление волосистой части сустава. Он имеет форму приблизительно четырехугольника, его основание прикреплено к основанию проксимальной фаланги в случае волярной пластинки PIPJ и соответствующей проксимальной кости в случае MCPJ и DIPJ. Проксимально он прикрепляется двумя накладками, называемыми подвесными связками, на волосистой части дистального стержня пястной кости. Сухожилие сгибателя проходит волнообразно к волнообразной пластинке за пределами капсулы сустава и удерживается шкивом A1.

Повреждения системы коллатеральных связок встречаются часто, но редко визуализируются. Наиболее распространенной патологией являются воспалительные и дегенеративные артропатии.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ

Однако волосистая пластина может быть повреждена при принудительном гиперэкстензии MCPJ либо с переломом кости на волосистой части основания средней фаланги, либо без него ( рис. 15.24 ).

Рисунок 15.24

Сагиттальное изображение, лежащее над MCPJ. Наблюдается отделение волярной пластинки от места ее прикрепления к основанию проксимальной фаланги. Дегенеративные изменения также присутствуют в этом суставе.

Статическая визуализация показывает разделение между пластиной и подлежащей костью, с прикрепленным костным фрагментом или без него. Как и при повреждениях UCLt, описанных выше, наличие костного фрагмента облегчает простую диагностику на пленке. При их отсутствии ультразвук является основным методом постановки правильного диагноза. Мягкое сгибание и разгибание показывают потерю синхронности между пластинкой и соседней костью.

Сухожилия разгибателей

Как уже было описано в разделе «Методы», сухожилия разгибателей отличаются от сухожилий сгибателей в ряде важных аспектов. Они также имеют определенное сходство. Сухожилия разгибателей не имеют сухожильной оболочки, и, следова