Кожа и мягкие ткани 2

Ключевые моменты

• • 

УЗИ на месте оказания медицинской помощи может помочь в диагностике целлюлита и выявить пациентов с лежащим в основе абсцессом или некротизирующим фасциитом.

• • 

Диагностику и удаление оставшихся инородных тел можно проводить с помощью ультразвукового исследования у постели больного.

• • 

Тендинит и перелом — это два распространенных состояния, которые можно точно диагностировать с помощью ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи.

Справочная информация

Ультразвуковое исследование кожи и мягких тканей — чрезвычайно полезный инструмент для врачей различных специальностей. Исследование кожи и мягких тканей может сообщить врачу о различных заболеваниях, включая целлюлит, абсцесс, инородные тела, переломы и тендинит.

Инфекция

Одно из наиболее распространенных применений ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи — помочь отличить целлюлит от подкожного абсцесса. С ростом распространенности метициллинрезистентного золотистого стафилококка увеличилось количество пациентов с кожными инфекциями. Во многих случаях физикальное обследование не позволяет отличить целлюлит от абсцесса, и окончательное лечение, а именно разрез абсцесса и дренирование, может быть отложено. Ультразвуковое исследование у постели больного ускоряет начало надлежащего лечения пациентов с целлюлитом с абсцессом или без него. Пациентам с подозрением на некротизирующий фасциит можно быстро выполнить ультразвуковое исследование у постели больного, чтобы ускорить подтверждение диагноза и начало экстренной терапии.

Тендинит и перелом

Использование ультразвукового исследования у постели больного для диагностики тендинита и переломов быстро растет благодаря доступности менее дорогих портативных устройств, которые генерируют высококачественные изображения. УЗИ у постели больного после физического осмотра использовалось для диагностики различных патологий сухожилий, включая тендинит и разрыв сухожилия.

Ультразвуковое исследование — это простой и точный метод диагностики переломов у постели больного в сложных ситуациях и суровых условиях с ограниченным доступом к обычной пленочной рентгенографии. Продолжаются исследования, подтверждающие полезность ультразвукового исследования у постели больного для уменьшения количества переломов.

Инородные тела

Остаточные инородные тела встречаются часто и являются очагом инфекции мягких тканей. Физикальный осмотр нечувствителен к обнаружению инородных тел, а остаточные инородные тела связаны с высоким медико-правовым риском. Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи может помочь в выявлении оставшихся инородных тел, таких как дерево, металл или стекло, и может очертить границы для направления удаления инородного тела.

Новообразование

Врачи могут использовать ультразвуковое исследование для дифференциации опухолей мягких тканей от скоплений жидкости (кист, абсцессов) у пациентов с узловыми образованиями в мягких тканях. Аномальные результаты, обнаруженные на УЗИ, следует рассматривать в клиническом контексте. При подозрении на новообразование следует провести дополнительное обследование, включая визуализацию или биопсию очага поражения.

Получение изображений

Для обеспечения наилучшего разрешения при визуализации кожи и мягких тканей следует использовать высокочастотный линейный матричный преобразователь (5-12 МГц). При визуализации структур глубже 4 см высокочастотный преобразователь может не обеспечить адекватного проникновения, и может быть использован низкочастотный преобразователь. Например, для получения изображения глубокого абсцесса на бедре у взрослого пациента с ожирением часто требуется низкочастотный преобразователь.

При визуализации областей с подозрением на инфекцию рекомендуется накрывать датчик защитным материалом, таким как нестерильная перчатка или пластиковый чехол, чтобы свести к минимуму загрязнение датчика потенциально устойчивыми бактериями. Гель следует поместить внутрь защитного материала. После каждого ультразвукового исследования датчик необходимо протирать одобренными антисептическими салфетками.

Датчик следует использовать для методической и систематической оценки исследуемой области. Необходимо получить ортогональные изображения (т. е. Продольные и поперечные виды) исследуемой области для выяснения окружающей анатомии. Необходимо идентифицировать важные окружающие структуры, такие как кровеносные сосуды, нервы и лимфатические узлы. Размеры скоплений жидкости следует измерять в двух плоскостях вместе с глубиной скопления. Способность к сжатию может помочь отличить скопления жидкости от твердых поражений. Цветовая допплерография и силовая допплерография могут использоваться для оценки области интереса с целью идентификации окружающих сосудов.

Патологические результаты

Целлюлит, подкожный абсцесс и некротический фасциит

При получении изображений инфицированного участка кожи или мягких тканей рекомендуется использовать крышку или барьер датчика. Обильное нанесение геля на исследуемую область сводит к минимуму давление датчика на кожу, тем самым уменьшая дискомфорт пациента во время обследования.

Нормальную анатомию можно сравнить с аномальными участками с подозрением на патологию ( рисунок 36.1 ). Первоначально целлюлит приводит к утолщению подкожного слоя. По мере прогрессирования целлюлита увеличивается подкожный отек, который имеет форму “булыжника” ( рисунок 36.2 ). Это результат образования отека вокруг жировой и соединительной ткани. Цветовая допплерография может выделить участки гиперемии из-за воспаления ( рисунок 36.3 ).

Рисунок 36.1

Нормальная кожа и мягкие ткани с помощью ультразвука. B — кость; F — фасция; M — мышца; V — поверхностная вена; S — подкожная клетчатка.

Рисунок 36.2

Целлюлит, имеющий вид “булыжника” из-за отека. Звездочки — участки отека; F — подкожный жир.

Рисунок 36.3

A , абсцесс. B , Цветная допплерография, демонстрирующая гиперемию, окружающую полость абсцесса.

Вид абсцессов при ультразвуковом исследовании может быть безэховым, гипоэхогенным или гиперэхогенным, но при всех абсцессах наблюдается усиление звука сзади. Гиперэхогенный ободок часто окружает абсцессы с некоторой гиперемией, что видно при цветной допплерографии. Отсутствие кровотока в центре предполагаемого абсцесса гарантирует, что безэховая область не является сосудом ( рисунок 36.4 ). Сжатие абсцесса может вызвать скопление гноя, что визуализируется сонографически (Видео 36.1   ).

Рисунок 36.4

Абсцесс кожи. Овал указывает на полость абсцесса, заполненную гноем.

В случаях клинического подозрения на некротический фасциит наличие ультразвукового исследования у постели больного может ускорить подтверждение диагноза. Наличие воздуха в мягких тканях является патогномоничным признаком некротического фасциита. Воздух создает множественные артефакты в виде хвоста кометы, которые создают тени и затрудняют визуализацию глубоких структур ( рисунок 36.5 ). Кроме того, жидкость вдоль глубокой фасции толщиной более 5 мм может быть ранним сонографическим признаком некротизирующего фасциита.

Рисунок 36.5

Некротический фасциит. Гиперэхогенные участки представляют собой воздух внутри мягких тканей, который создает затенение сзади.

Тендинит

Нормальные сухожилия выглядят как отдельные фибриллярные структуры. Тендинит виден на УЗИ в виде утолщенных гипоэхогенных участков в результате отека внутри сухожилия ( рисунок 36.6 ). При интерпретации снимков сухожилий, особенно в местах введения, важно понимать, что гипоэхогенная область может быть результатом анизотропии, а не реальной патологии. Анизотропия возникает, когда сухожилия визуализируются под углом. Гипоэхогенные зоны, создаваемые анизотропией, исчезают при изменении угла наклона датчика, и поэтому сухожилия следует визуализировать в ортогональных плоскостях, чтобы исключить анизотропию.

Рисунок 36.6

Сравнение нормального ахиллова сухожилия (слева) с ахилловым тендинитом (справа) в продольном разрезе. Обратите внимание на гипоэхогенные участки в пределах правого ахиллова сухожилия, демонстрирующие отек, а также увеличенную общую толщину по сравнению с нормальным левым ахилловым сухожилием.

Перелом

Наружная кора кости выглядит как гиперэхогенная линия с затенением кзади ( рисунок 36.7 ). Нарушение гиперэхогенной линии коры головного мозга представляет собой перелом и лучше всего визуализируется в продольной плоскости ( рисунки 36.8 и 36.9 ). Артефакт реверберации иногда может проявляться в продольной плоскости, и определить, какая гиперэхогенная линия является костью, а какая — артефактом, может быть затруднительно. Поворачивая зонд в поперечной плоскости и отмечая глубину кортекса, можно определить, какая гиперэхогенная линия представляет кость ( рисунок 36.7 ).

Рисунок 36.7

Нормальная кость. Обратите внимание на множественные гиперэхогенные линии, созданные артефактом реверберации (стрелка) от кости в продольной плоскости.

Рисунок 36.8

Перелом ребра в продольном разрезе. Обратите внимание на затенение, созданное кзади от ребра. Линии — ребро; звездочка — фасция; стрелка — перелом.

Рисунок 36.9

Оскольчатый перелом бедренной кости демонстрируется с помощью низкочастотного криволинейного датчика. Линии, бедро; стрелки, перелом.

Инородное тело

Ультразвук является полезным дополнением к физикальному обследованию для выявления инородных тел в мягких тканях. Рентгеноконтрастные инородные тела, такие как металл, относительно легко идентифицировать, поскольку они кажутся гиперэхогенными с затемнением и артефактом реверберации кзади. Радиопрозрачные инородные тела, такие как древесина, и небольшие инородные тела (<5 мм) сложнее идентифицировать из-за размера и отсутствия артефактов, облегчающих идентификацию. Важно визуализировать любые предполагаемые инородные тела как в поперечном, так и в продольном ракурсе.

Когда инородные тела находятся очень поверхностно, они могут находиться в “мертвой зоне” датчика. Эта область в верхней части экрана имеет пониженное разрешение. Чтобы свести к минимуму этот эффект, можно использовать накладку ( рисунки 36.10 -36.12 ). Было показано, что для конечностей водяная баня повышает точность ультразвукового исследования для обнаружения инородных тел. Конечность помещают в бассейн с водой, а датчик подвешивают в воде без прямого контакта с кожей.

Рисунок 36.10

Для подвешивания датчика над поверхностью кожи используется накладка с большим количеством геля.

Рисунок 36.11

При непосредственном контакте с кожей остаточная древесина (стрелка) видна в продольной плоскости.

Рисунок 36.12

С помощью гелевой подушечки для снятия остатков древесины (стрелка) просматривается в продольной плоскости.

Если существует неопределенность относительно наличия инородного тела, вокруг предполагаемого инородного тела может быть введен местный анестетик, который усиливает видимость инородного тела. Необходимо соблюдать осторожность при введении воздуха, так как это затруднит визуализацию области.

Масса мягких тканей

Результаты ультразвукового исследования всегда необходимо интерпретировать с учетом клинической картины. Иногда могут встречаться нетипичные результаты ультразвукового исследования, такие как смешанная эхогенность или образования неправильной формы, возникающие из нервов или мышц ( рисунки 36.13 и 36.14 ). Если по результатам ультразвукового исследования обнаруживается подозрительное образование мягких тканей, то рекомендуется дополнительная визуализация с помощью КТ или МРТ и биопсии.

ЖЕМЧУЖИНЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

• • 

Не все скопления жидкости в мягких тканях являются абсцессами. Жидкость демонстрирует усиление звука сзади, и при сдавливании абсцессов может наблюдаться завихрение гноя.

• • 

Высокочастотные датчики предпочтительны для визуализации кожи и мягких тканей, но низкочастотные датчики могут потребоваться для оценки состояния пациентов с ожирением или визуализации глубоких структур.

• • 

Анизотропию сухожилий можно ошибочно принять за отек, что приводит к ошибочному диагнозу тендинита. Визуализация сухожилий в нескольких плоскостях с помощью датчика под разными углами может помочь отличить анизотропию от истинного тендинита.

• • 

Цветовая допплерография может помочь в диагностике воспаленных тканей и дифференцировать кровеносные сосуды от окружающих структур.

• • 

Гелевая накладка или водяная ванна могут улучшить разрешение поверхностных тканей при оценке наличия оставшихся инородных тел.

Рисунок 36.13

A , Пальпируемое образование мягких тканей левого бедра в поперечной плоскости. Обратите внимание на смешанную эхогенность. Биопсия подтвердила миксому. B , цветная допплерография массы мягких тканей показала отсутствие кровотока внутри массы.

Рисунок 36.14

Масса мягких тканей подколенной ямки в поперечной ( A ) и продольной (B ) плоскостях. Обратите внимание, что образование (овальной формы) возникает из нерва. Звездочка, малоберцовый нерв.

Примеры внедрения

СЛУЧАЙ 1

Презентация случая

18-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с отеком и болью вокруг заднего прохода. Впервые он пальпировал болезненную область 2 недели назад, и болезненность и припухлость усилились. В области болезненности пальпируется уплотненная масса без каких-либо колебаний. У пациента афебрильная сыпь с нормальными жизненными показателями.

Результаты ультразвукового исследования

Проводится ультразвуковое исследование перианальных тканей у постели больного. Обнаруживается перианальный абсцесс четких очертаний, 2 см ( Рисунки 36.15 -36.17 иВидео 36.2   ).

Разрешение случая

Затем выполняется аспирация иглой под ультразвуковым контролем ( рисунки 36.18 и 36.19 иВидео 36.3   ). Пациент сообщает о минимальной боли после процедуры. Он выписан из отделения неотложной помощи для дальнейшего наблюдения у своего лечащего врача и не возвращается в отделение неотложной помощи из-за рецидива абсцесса.

Абсцесс можно отличить от солидной ткани по наличию заднего акустического усиления. Центр абсцесса имеет неоднородный вид с безэховыми, гипоэхогенными или гиперэхогенными участками. Ультразвук в реальном времени является эффективным средством для пункционной аспирации абсцесса.

Рисунок 36.15

Перианальный абсцесс в продольной плоскости. Абсцесс овальной формы.

Рисунок 36.16

Цветовая допплерография демонстрирует гиперемию и отсутствие кровотока внутри очага.

Рисунок 36.17

Измерение абсцесса.

Рисунок 36.18

Дренирование абсцесса иглой под ультразвуковым контролем. Игла со стрелками.

Рисунок 36.19

Изображение абсцесса после дренирования.

СЛУЧАЙ 2

Презентация случая

50-летняя женщина с ожирением, страдающая сахарным диабетом и гипертонией, скончалась после падения на стеклянный журнальный столик, который разбился вдребезги. У нее множественные небольшие рваные раны, самая большая из которых — рваная рана длиной 1 см с экхимозами на животе ( рисунок 36.20 ). При физикальном осмотре не прощупывается оставшееся стекло, но сохранение мелких осколков разбитого стекла вызывает беспокойство.

Результаты ультразвукового исследования

Проводится ультразвуковое исследование рваной раны брюшной полости у постели больного. С помощью ультразвука обнаруживаются множественные осколки разбитого стекла ( рисунки 36.21 и 36.22 ). Оставшееся стекло легко распознать по создаваемой акустической тени.

Разрешение случая

В рану вводится местный анестетик, а для удаления оставшегося стекла используется ультразвуковое исследование ( рисунок 36.23 ). Рана очищена, наложена стерильная повязка, и пациент выздоравливает без осложнений.

Ультразвуковое исследование у постели больного с помощью высокочастотного преобразователя позволяет выявить инородные тела в коже и подкожной клетчатке. Рентгеноконтрастные инородные тела, такие как металл, кажутся гиперэхогенными и создают акустические тени и реверберации. Рентгенопрозрачные инородные тела, такие как древесина, и небольшие инородные тела (<5 мм) обнаружить сложнее. Вокруг предполагаемого инородного тела можно ввести местный анестетик, чтобы улучшить его вид с помощью ультразвука.

Рисунок 36.20

Поверхностная рана после падения на стеклянный стол.

Рисунок 36.21

Стеклянное инородное тело (стрелка), создающее акустическую тень, видно в продольной плоскости.

Рисунок 36.22

Инородное тело из стекла (звездочка) в поперечной плоскости. Обратите внимание на артефакт реверберации (стрелка) позади гиперэхогенного куска стекла.

Рисунок 36.23

Осколки стекла извлекаются из раны под ультразвуковым контролем.

СЛУЧАЙ 3

Презентация случая

23-летний мужчина почувствовал хлопок в левой лодыжке во время игры в баскетбол. Болезненность отмечена над ахилловым сухожилием. Тест Томпсона отрицательный, поскольку отмечается движение его стопы с сжатием икры.

Результаты ультразвукового исследования

Ультразвуковое исследование голеностопного сустава у постели больного выявляет частичный разрыв ахиллова сухожилия ( рисунки 36.24 и 36.25 иВидео 36.4   ). Голеностопный сустав в норме.

Разрешение случая

Для рассмотрения вопроса о хирургическом восстановлении сухожилия необходимо обратиться в ортопедическую хирургическую службу.

Повреждения сухожилий можно обнаружить с помощью ультразвукового исследования у постели больного с помощью высокочастотного датчика. Врачи должны уметь отличать гипоэхогенность сухожилий из-за патологии от гипоэхогенности из-за нормальной анизотропии. См. Главу 37 «Суставы» для получения дополнительной информации об ультразвуковом исследовании опорно-двигательного аппарата.

Рисунок 36.24

Частичный разрыв ахиллова сухожилия при продольном осмотре. Т — сухожилие; М — мышца; звездочка — разрыв сухожилия.

Рисунок 36.25

Частичный разрыв ахиллова сухожилия при поперечном осмотре. Т — сухожилие; М — мышца; звездочка — разрыв сухожилия.