Кожа и мягкие ткани - Клиника Молова М.Р

Кожа и мягкие ткани

Джейкоб К. Мисс

Брэдли У. Фрейзи

Введение

Врачи скорой помощи ежедневно сталкиваются с инфекциями кожи и мягких тканей и инородными телами. Ультразвук позволяет получить детальные изображения подкожной и подслизистой клетчатки и является чрезвычайно полезным инструментом для быстрой оценки этих распространенных проблем. Эта глава разделена на три раздела, которые охватывают диагностику и оценку инфекций кожи и мягких тканей, подкожных инородных тел и образований мягких тканей. Процедуры с мягкими тканями описаны в главе 22.

ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Клиническое применение

При недифференцированной инфекции кожи и мягких тканей ультразвук полезен для:

Подтвердите наличие целлюлита
Обнаружение скрытых или глубоких абсцессов
Локализуйте абсцессные карманы для точной аспирации или разреза, а также
Определите жидкость, прилегающую к фасциальным плоскостям, что указывает на некротизирующий фасциит.

Получение изображений

Сонографическую оценку инфекций кожи и мягких тканей обычно лучше всего проводить с помощью датчика с линейной матрицей частотой 5-7, 5 МГц. Зонд с выпуклой матрицей 3,5 МГц может быть предпочтительнее в случае глубоких заборов, таких как внутримышечный абсцесс ягодицы. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПЕДИАТРИИ: Маленьким детям рекомендуется использовать высокочастотный (от 6 до 13 МГц) линейный зонд небольшого размера. Часто для этой цели может служить сосудистый зонд. Учитывая высокое содержание воды в подкожной клетчатке у детей, увеличьте увеличение, чтобы визуализировать мелкие детали детских инфекций мягких тканей. Образцы жидкости следует исследовать в двух плоскостях, чтобы определить их форму. Глубина оценивается с помощью маркеров глубины сбоку от дисплея. Полезно сравнить исследуемую область с контралатеральной стороной, чтобы определить нормальную глубину подкожной клетчатки, фасциальных плоскостей и мышц. В случае поверхностных инфекций, особенно кисти, рекомендуется использовать накладку или водяную баню для оптимизации качества изображения там, где небольшие анатомические структуры и кости расположены вблизи поверхности кожи.

Нормальная анатомия при Ультразвуковом исследовании

При исследовании кожи и подкожной клетчатки выявляется несколько слоев ткани, начиная с кожного слоя эпидермиса и дермы, в глубине которого находится подкожный жир, отделенный от мышц фасцией. Кожный слой занимает всего несколько миллиметров ближнего поля и не визуализируется в деталях с использованием типичных частот, используемых большинством оборудования отделений неотложной помощи (ED). Нормальная подкожная клетчатка состоит в основном из жира, который выглядит гипоэхогенным и пронизан нерегулярными тяжами гиперэхогенной соединительной ткани. Фасция состоит из резко очерченной соединительной ткани, обычно тонкой, правильной и гиперэхогенной. Фасция отделяет подкожно-жировую клетчатку от нижележащих мышечных волокон. Мышечные волокна организованы в пучки, которые разделены фиброзно-подкожными перегородками. Сами мышечные волокна гипоэхогенны (изоэхогенны с подкожно-жировой клетчаткой); фиброзно-подложечные перегородки, которые пересекают мышечные волокна, гиперэхогенные и правильные. В длинной оси мышцы эти перегородки придают характерный вид, который некоторые описывают как “прожилки на листе” или “похожие на перышко”. По короткой оси эхогенные перегородки разбросаны между мышечными волокнами, придавая им пестрый вид, который иногда называют “звездной ночью”. Сосуды трубчатые и безэховые. По длинной оси они кажутся прямоугольными; по короткой оси они круглые или овальные. Артерии обычно пульсируют, в то время как вены сжимаются при слабом давлении датчика. Оба демонстрируют цветопередачу с помощью доплера. Лимфатические узлы рассматриваются как неправильные округлые структуры, часто с эхогенным центром, окруженным гипоэхогенным ободком. Кости с их ярко выраженной эхогенной корой и плотной акустической тенью часто видны в дальнем поле изображения, обеспечивая полезный ориентир и перспективу глубины. Рисунок 20.1 демонстрирует нормальный сонографический вид подкожных структур руки.

Патология

Большинство результатов, связанных с целлюлитом, являются результатом образования отека и неспецифичны. Отек проявляется в увеличении расстояния между кожей и подлежащей фасцией или костью (рис. 20.2). Эхогенность подкожной клетчатки диффузно повышена и часто пересекается решеткой из широких гипоэхогенных полос, что придает ей вид булыжника (фиг. 20.3, 20.4 и 20.6). Отличить взаимосвязанные полосы отечной жидкости от скопления гноя неправильной формы может быть сложно (рис. 20.5 и 20.6).

Хотя подкожные абсцессы чаще всего проявляются в виде гипоэхогенных образований примерно сферической формы (фиг. 20.7 и 20.8), важно понимать, что сонографический вид может быть весьма разнообразным (1). Абсцессы представляют собой организованные скопления гнойного материала и остатков. Некоторые из них хорошо сформированы и четко разграничены. Однако у некоторых пациентов контур может быть дольчатым или пересекаться с окружающими отеками и плоскостями тканей (рис. 20.5 и 20.9). Внутренняя часть может содержать гиперэхогенный осадок (рис. 20.7), перегородки или газ и может быть изоэхогенной или гиперэхогенной по сравнению с окружающей тканью (рис. 20.10). В последнем случае ключом к наличию разжиженного гноя являются результаты заднего акустического усиления (фиг. 20.7, 20.8 и 20.10) и способность вызывать движение материала пальпацией (рис. 20.11; ВИДЕО 20.1) (2,3). Рисунок 20.12 ( ВИДЕО 20.2) демонстрирует типичный внешний вид глубокого внутримышечного абсцесса. После выявления абсцесса ультразвук также полезен для выявления прилегающих сосудистых структур перед дренированием, чтобы избежать случайной пункции (фиг. 20.13 и 20.14; ВИДЕО 20.3 и 20.4). Для улучшения изображения небольших структур, таких как пальцы, может быть полезен тампон или водяная ванна (фиг. 20.15 и 20.16; ВИДЕО 20.5).

Сонографический вид некротического фасциита включает заметное утолщение подкожной клетчатки по сравнению с контралатеральной стороной (как видно при целлюлите) в сочетании со слоем безэховой жидкости, проступающим вдоль фасции (рис. 20.17; ВИДЕО 20.6) (4). Йен и соавторы сообщили, что слой жидкости должен составлять не менее 4 мм, хотя этот критерий еще предстоит подтвердить другими исследованиями (1). Подкожный газ, который может вызывать акустическое затенение и артефакты реверберации, надежно обнаруживается с помощью ультразвука (5) и присутствует в некоторых случаях некротизирующего фасциита (рис. 20.18; ВИДЕО 20.7 и 20.8) (4, 5, 6, 7). Йен и его коллеги обнаружили, что ультразвуковое исследование ЭД имело чувствительность 88,2% и специфичность 93,3% в отношении некротизирующего фасциита в серии наблюдений из 62 пациентов (1).

Артефакты и подводные камни

Потенциальные подводные камни при ультразвуковой оценке инфекций мягких тканей включают следующее.

Неспособность распознать полость изоэхогенного абсцесса (очевидно по наличию акустического усиления в дальнем поле),
Неспособность распознать, что нерегулярные гипоэхогенные участки могут представлять скопления гноя, а не просто отек, и
Не удалось оптимизировать технику сканирования с использованием специальной подушечки для выявления поверхностных инфекций, особенно в руке.

Сравнение с другими методами визуализации

Компьютерная томография (КТ) широко используется для оценки инфекций мягких тканей и может считаться золотым стандартом визуализации абсцессов. Его преимущества заключаются в том, что он хорошо выявляет скопления жидкости в глубоких слоях, позволяет определить степень воспаления (в отношении фасции, сосудов и кости) и хорошо принят хирургами. Недостатками по сравнению с ультразвуком являются его высокая стоимость, трудоемкость и невозможность использовать его у постели больного для непосредственного проведения аспирации или разреза.

Для оценки возможной некротической инфекции мягких тканей золотым стандартом остаются результаты оперативных вмешательств. Обычные пленки выявляют характерный газ в мягких тканях всего в 39% случаев (8). Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ) могут выявить отек, прилегающий к фасциальным плоскостям, или небольшое количество газа в мягких тканях, но эти методы визуализации отнимают много времени и могут представлять дополнительный риск для нестабильного пациента (9). Ультразвуковое исследование является привлекательной альтернативой в этой области, поскольку его можно быстро выполнить у постели больного. В то время как в одном проспективном исследовании были получены благоприятные результаты при ультразвуковом скрининге ЭД на предмет подозрения на некротизирующий фасциит, опубликованный клинический опыт других центров по-прежнему ограничен отчетами о случаях, а данных, сравнивающих ультразвук с более распространенными методами визуализации, такими как КТ или МРТ, по-прежнему не хватает (1,6,7).

Использование изображения при принятии клинических решений

Хотя известно, что компьютерная томография позволяет надежно идентифицировать скопления жидкости в мягких тканях, ультразвуковое исследование у постели больного может выявить правильный диагноз гораздо быстрее и с меньшими затратами, а также обеспечивает локализацию в режиме реального времени (8). Даже начинающие ЭД-сонографы были способны идентифицировать абсцессы с помощью ультразвука с минимальной подготовкой (10). Общий подход к лечению инфекций кожи и мягких тканей, включающий ультразвуковое исследование у постели больного, представлен на рисунке 20.19. Во многих случаях диагноз абсцесса клинически очевиден на основании обнаружения флюктуации или дренажа. С другой стороны, когда целлюлит кажется вероятным, врач должен быть осторожен и учитывать возможность скрытого или раннего абсцесса или некротической инфекции мягких тканей NSTI. Когда есть сомнения относительно возможности абсцесса, используется ультразвук для поиска под поверхностью в целях сбора подкожной или внутримышечной жидкости. Кроме того, ультразвук может быть использован для определения наилучшего места для аспирации или разреза, где забор материала самый большой и находится ближе всего к поверхности кожи.

Полезность такого подхода в условиях ЭД была исследована несколькими группами. В одном исследовании, в котором приняли участие 107 пациентов с инфекциями кожи и мягких тканей, добавление ультразвукового исследования к анамнезу и физикальному обследованию привело к изменению клинической картины в 17% случаев и привело к успешному дренированию абсцесса в восьми случаях, в которых в противном случае не предпринимались бы попытки (2). В другом исследовании, в котором приняли участие 126 пациентов, ультразвуковое исследование правильно изменило тактику ведения в 48% случаев, когда врачи считали, что дренаж не нужен, только на основании физического осмотра. Ультразвуковое исследование также изменило тактику ведения в 73% случаев, когда считалось необходимым дренирование, в том числе в 8 случаях, когда было изменено расположение или глубина разреза (11). Также было показано, что ультразвук повышает точность диагностики и изменяет тактику лечения инфекций кожи и мягких тканей у детей (12,13). Исследование с участием 50 детей показало, что ультразвуковое исследование у постели больного изменило тактику лечения в 22% случаев и имело чувствительность 90% и специфичность 83% при обнаружении скоплений жидкости, требующих дренажа (14). ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Важным соображением у детей является то, что для дренирования абсцесса может потребоваться сознательная седация с сопутствующими рисками. Правильное выявление инфекций мягких тканей с помощью ультразвука помогает сократить ненужные вмешательства. Ультразвук может быть особенно полезен при абсцессах, возникающих вокруг головы и шеи, а также в паху, где имеется множество сосудистых структур (фиг. 20.13 и 20.14) и в местах, где предшествующие инфекции и хирургические рубцы могут изменить поверхностное проявление нижележащего гнойного кармана (15, 16, 17, 18). (Смотрите Пример в конце главы).

NSTI может быстро привести к летальному исходу без своевременного распознавания и окончательной хирургической обработки. Однако точная диагностика остается общеизвестно сложной задачей. Обычный рентген нечувствителен, в то время как КТ и МРТ могут быть непрактичны у нестабильных пациентов. Хотя роль ультразвукового исследования у постели больного еще предстоит определить, данные о выраженном подкожном отеке, жидкости, прилегающей к фасции, и подкожном газообразовании подтверждают диагноз и могут быть достаточным подтверждением для проведения операции (4, 5, 6, 7). За возможным исключением МРТ, ни один метод визуализации не считается достаточно чувствительным, чтобы исключить диагноз некротической инфекции мягких тканей при наличии клинических подозрений на нее. Следует поддерживать низкий порог для хирургического исследования независимо от результатов визуализации.

ИНОРОДНОЕ ТЕЛО В МЯГКИХ ТКАНЯХ

Клиническое применение

Оставшиеся инородные тела могут осложнить травмы кожи и мягких тканей. Несмотря на их обычное поверхностное расположение, инородные тела трудно обнаружить только по анамнезу и физикальному осмотру, и на них часто не обращают внимания. В ретроспективном обзоре 200 пациентов, направленных для оценки сохраненных инородных тел в руке, 38% из них были ошибочно диагностированы при повторном посещении (19). Пропущенные инородные тела также являются одной из наиболее распространенных причин жалоб на халатность врачей скорой помощи (20,21). В случае подозрения на инородное тело в мягких тканях ультразвук может быть использован для достижения следующих целей:

Обнаружение радиопрозрачных инородных тел, невидимых на обычных рентгенограммах;
Локализовать и охарактеризовать инородные тела и окружающие структуры; и
Облегчение удаления инородного тела. (Удаление инородного тела под ультразвуковым контролем будет обсуждаться в главе 22.)

Получение изображений

Высокочастотные (от 7,5 до 10 МГц) линейные матричные преобразователи рекомендуются для визуализации небольших, поверхностно расположенных инородных тел из-за их превосходного разрешения и неглубокой фокальной зоны. Для более глубоких объектов может потребоваться преобразователь более низкой частоты, обеспечивающий большее проникновение в ткани. Инородные тела трудно обнаружить — необходим методичный подход к сканированию. Инородные тела лучше всего визуализируются, когда плоскость сканирования либо прямо параллельна продольной оси объекта, либо прямо перпендикулярна ей (22,23). Сканирование должно выполняться в нескольких плоскостях, поскольку при обычной поперечной и продольной ориентации могут отсутствовать небольшие, косо ориентированные инородные тела. При сканировании открытых ран или выполнении процедур под ультразвуковым контролем рекомендована стерильная техника, но необходимость этой практики сомнительна при условии последующего орошения раны. Однако при сканировании открытых ран следует использовать защитные колпачки для зондов, чтобы предотвратить внутрибольничное распространение патогенов.

Акустическая мертвая зона ближнего поля, которая возникает непосредственно рядом с поверхностью датчика и становится шире при сканировании с более низкими частотами, может затруднять идентификацию объектов, расположенных очень поверхностно. Для компенсации могут потребоваться ограничители. Защитные накладки изготовлены из материала с низким акустическим сопротивлением и приподнимают датчик над поверхностью кожи, устраняя мертвое пространство ближнего поля и помещая поверхностные объекты в фокусную зону датчика. Защитные прокладки варьируются от серийно выпускаемых моделей до наполненных водой латексных перчаток или небольших мешочков с физиологическим раствором (от 250 до 500 см³). Однако во многих случаях достаточно большого количества акустического геля. Коммерческие подушечки могут быть обрезаны до различных размеров и менее подвержены скольжению, что делает их полезными для сканирования небольших, неудобных поверхностей, таких как пальцы рук, ног и межзубные промежутки. Метод с использованием водяной бани, при котором конечность сканируется при погружении в ванну с водой, представляет собой альтернативу блокирующей подушке. По сравнению с прямым контактом с гелем, метод водяной бани прост в выполнении и обеспечивает превосходные изображения сухожилий и инородных тел (24,25), и может быть предпочтительным методом визуализации, когда сканируемая область слишком чувствительна для пациента, чтобы переносить прямой контакт ультразвукового зонда (26).

Ультразвуковая Анатомия

Инородные тела часто оседают в кистях и стопах в непосредственной близости от чувствительных структур со сложной анатомией, что затрудняет проведение сонографии. Поэтому важно знать нормальную анатомию при ультразвуковом исследовании (рис. 20.20). Нормальный внешний вид кожи и подкожных структур, включая фасции, мышцы и кости, описан в разделе, посвященном инфекции мягких тканей. Кроме того, на руках и ногах есть поверхностные сухожилия, которые легко визуализируются с помощью ультразвука. Сухожилия имеют характерный внутренний фибриллярный рисунок и выглядят как эхогенные, яйцевидные или линейные структуры, в зависимости от того, сканируется ли они в поперечной или продольной плоскостях. Интересно, что сухожилия кажутся гипоэхогенными при косом изображении (27).

Патология

Наиболее распространенными инородными телами мягких тканей являются стекло, дерево и металл (19,28,29). Все инородные тела проявляются гиперэхогенностью и, в зависимости от их состава и близости к определенным анатомическим структурам, будут иметь различную степень акустического затенения или артефакта реверберации (22,23, 30, 31, 32, 33). Гравий и дерево отбрасывают характерную акустическую тень, подобную тени камня в желчном пузыре (рис. 20.21) (22,32,33). Крупный фрагмент древесины с ярко эхогенной передней поверхностью можно легко принять за кость (рис. 20.22). Металлические предметы часто имеют вид хвоста кометы или артефакта реверберации, при котором видны яркие, равномерно расположенные параллельные линии дистальнее инородного тела (рис. 20.23) (23,32,34). Акустический профиль стекла менее однороден — видны акустические тени, артефакты в виде хвоста кометы и диффузное рассеяние луча (рис. 20.24) (22,32,35,36). Инородные тела, удерживаемые более 24-48 часов, часто окружены эхопрозрачным ореолом, возникающим в результате реактивной гиперемии, отека, абсцесса или грануляционной ткани, что может помочь в их идентификации (рис. 20.25) (22,23,30,33,37).

Артефакты и подводные камни

Как обнаружение, так и извлечение инородных тел с помощью ультразвука технически очень сложно. Относительно большие линейные преобразователи, доступные в EDs, затрудняют сканирование таких областей, как пальцы рук и ног. Контакт может быть ограничен небольшим участком поверхности датчика, создавая небольшое поле зрения и периферийные артефакты. Более того, некоторые анатомические области практически невозможно просканировать, например, промежутки между пальцами, что может привести к пропущению инородных тел (22). Самодельные накладные устройства громоздки и часто соскальзывают с сканируемого участка. Попытки сохранить стерильность могут оказаться тщетными. Ультразвуковое обнаружение инородных тел отнимает много времени. В одном отчете время осмотра рентгенологами составило в среднем 10 минут и увеличилось до 30 минут (22).

Хотя большинство инородных тел можно идентифицировать с помощью ультразвука, возможны ложноотрицательные результаты. Поверхностные инородные тела могут быть не замечены при использовании низкочастотных преобразователей, а акустическая мертвая зона не устраняется с помощью накладок. Небольшие объекты могут просто превышать предел разрешения датчика. Инородные тела могут быть ошибочно приняты за гиперэхогенные анатомические структуры, такие как кость или сухожилие. Вышележащая кость или захваченный воздух могут скрывать инородные тела (23,31). Воздух обычно присутствует под крупными дефектами кожи или вводится во время инфильтрации анестетиком, зондирования или диссекции. Постоянное давление датчика на открытые раны может вытеснять воздух и способствовать минимизации артефактов. Ложноположительные результаты могут быть вызваны кальцификацией сосудов и тканей, сесамовидных костей, окостеневшим хрящом, рубцовой тканью, кровоизлияниями, скоплением воздуха и кератиновыми пробками (29, 31, 38, 39, 40). Сравнение с контралатеральной конечностью — бесценный внутренний контроль, помогающий отличить инородное тело от нормального анатомического строения. Наконец, существует вероятность множественных инородных тел, которые в одном исследовании были правильно идентифицированы врачами скорой помощи только в 25-36% случаев (41).

Сравнение с другими методами визуализации

Ни один метод визуализации не позволяет идентифицировать все инородные тела. Большинство оставшихся инородных тел можно идентифицировать с помощью стандартной рентгенографии в двух ракурсах (19,28). Рентгеновские лучи на 100% чувствительны к металлическим предметам и почти на 100% к частицам стекла, независимо от состава (28,42). Также видны частицы гравия (43). Однако рентгеновский снимок не позволяет легко идентифицировать радиопрозрачные инородные тела, такие как дерево, пластик, и органические соединения, такие как шипы и колючки кактусов. Обычный рентген выявляет только 15% сохранившихся деревянных частиц (19). Если клиническое подозрение на инородное тело остается высоким, несмотря на отрицательные рентгеновские снимки, диагноз должен быть подтвержден с помощью дополнительных методов визуализации, таких как ультразвук.

Ультразвук стал предпочтительным методом визуализации инородных тел, просвечивающих на обычных пленках. Хотя КТ и МРТ показали эффективность в обнаружении инородных тел в мягких тканях, их использование ограничено стоимостью, доступностью и радиационным воздействием. Более того, в нескольких исследованиях было обнаружено, что ультразвук более чувствителен и точен, чем компьютерная томография. Одно исследование, в котором сравнивались ультразвуковое исследование и компьютерная томография, продемонстрировало точность 90% и 70% при обнаружении рентгенопрозрачных инородных тел соответственно (44). В других исследованиях сообщается, что чувствительность компьютерной томографии для обнаружения инородных тел в мягких тканях низкая и составляет от 0% до 60% (36,45,46).

Ультразвук может — в опытных руках — точно обнаружить мелкие инородные тела в различных моделях тканей, включая кубики говядины, куриные бедра и конечности человеческих трупов (40,47, 48, 49, 50, 51, 52). Что еще более важно, было показано, что ультразвук является точным и чувствительным методом обнаружения инородных тел при использовании в клинических условиях (22,23,29,31,33,38,39,44,53). У 50 пациентов с ЭД, которые были направлены на сонографию, проведенное рентгенологом ультразвуковое исследование было чувствительным на 95,4% и специфичным на 89,2% при обнаружении рентгенопрозрачных инородных тел (22). При проспективном анализе 31 пациента с подозрением на рентгенопрозрачные инородные тела, которым в конечном итоге было проведено оперативное исследование, ультразвуковое исследование, проведенное врачами, не принимавшими срочных мер, успешно выявило 18 из 20 инородных тел (44).

Литература по ультразвуковому исследованию, проводимому врачом скорой помощи для выявления инородных тел, в основном ограничивается экспериментами in vitro и сериями наблюдений (54, 55, 56, 57, 58, 59). Недавнее исследование, в котором приняли участие 6 врачей скорой помощи и 14 стажеров, включавшее 400 сонографических исследований, показало чувствительность от 85,7% до 96,7% и специфичность от 70% до 82,9% для идентификации поддельных и предварительно имплантированных инородных тел из стекла, дерева, металла и гравия в модели брюха свиньи (41). Результаты были менее впечатляющими в исследовании врачей скорой помощи, в котором в человеческие трупы были имплантированы намеренно маленькие, глубокие инородные тела. При 900 незаметных исследованиях инородных тел или мнимых образований чувствительность ультразвука составила 52,6%, а специфичность — 47,2% (59). В ходе проспективного исследования 131 раны в педиатрической популяции было идентифицировано и извлечено 12 инородных тел, что дало чувствительность 66,2% и специфичность 96,6%, хотя добавление обычного рентгеновского снимка выявило два дополнительных инородных тела, пропущенных ультразвуком (58).

Использование изображения при принятии клинических решений

Клинический подход при подозрении на сохраняющееся инородное тело показан на рисунке 20.26. Опытный клиницист поддерживает низкий порог для исключения инородного тела при подозрительном механизме повреждения или результатах обследования. Начните с обычных рентгеновских снимков. Если рентгенограммы отрицательные и возможно рентгенопрозрачное инородное тело, перейдите к ультразвуковому исследованию. При обнаружении инородного тела выбирается одна из трех стратегий лечения: выжидательное ведение, удаление у постели больного или направление к специалисту.

Не все инородные тела необходимо извлекать (60). Бессимптомные, инертные и нереактивные инородные тела, такие как поверхностные дробинки, могут оставаться на месте. Органические и реакционноспособные материалы, такие как древесина, шипы и колючки кактусов, как правило, следует удалять, поскольку они вызывают воспаление и инфекцию. Инфицированные инородные тела и те, которые вызывают боль, нарушают функцию или проникают в суставы, также должны быть удалены. Рассмотрите возможность специальной консультации и направления, если инородное тело глубоко внедрилось или находится в непосредственной близости от анатомически чувствительной области, такой как сустав (19).

Прежде чем приступать к процедуре извлечения, следует использовать ультразвук для точного определения местоположения инородного тела. В отличие от стандартных рентгеновских снимков, ультразвук позволяет точно определить размер объекта, глубину, направление, трехмерную ориентацию и взаимосвязь с окружающими структурами. Эта информация используется для руководства по удалению, что позволяет уменьшить размеры разреза и сократить количество рассечений тканей (23).

ОЦЕНКА МАССЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Клиническое применение

Ультразвуковое исследование у постели больного дает возможность быстро оценить и классифицировать массы мягких тканей. Случай недифференцированного образования на шее, вызывающего нарушение проходимости дыхательных путей, представляет собой экстренный сценарий, при котором быстрое ультразвуковое исследование у постели больного может серьезно повлиять на уход за пациентом (61). Отличить простую кисту от псевдоаневризмы может спасти практикующего врача от катастрофы. Хотя правильная классификация большинства образований мягких тканей является менее сложной задачей, ультразвук, тем не менее, может быть бесценным для направления дальнейшего обследования и лечения.

Получение изображений

Сонографическая оценка образований мягких тканей выполняется аналогично описанию для выявления инфекций мягких тканей и инородных тел. Образования лучше всего сканировать с помощью линейного матричного датчика с частотой 5-7, 5 МГц. Все образования следует исследовать в двух плоскостях, чтобы определить их форму и глубину. Поверхностные образования можно сканировать с помощью тампона или водяной бани. При всех гипоэхогенных образованиях рекомендуется использовать цветную допплерографию. Это важно для образований, которые находятся вблизи известных сосудистых структур, потому что образование на самом деле может быть аневризмой или псевдоаневризмой. Использование цветной допплерографии твердых образований может продемонстрировать повышенную васкулярность, что может помочь в правильной классификации образования. Необходимо идентифицировать соответствующие местные структуры, включая сосуды, структуры опорно-двигательного аппарата, щитовидную железу, мочевой пузырь и брюшину, чтобы оценить их связь с недифференцированной массой. Часто бывает полезно сравнение с контралатеральным анатомическим расположением.

Нормальная анатомия при Ультразвуковом исследовании

Нормальный внешний вид кожи и мягких тканей был описан ранее в этой главе. Жизненно важно идентифицировать важные структуры поблизости от рассматриваемого образования. При осмотре шеи сонографист должен распознать нормальную щитовидную железу; она имеет однородную эхоструктуру, сходную с селезенкой, в целом симметрична, непосредственно перед дыхательными путями и имеет гладкий контур. Реактивные лимфатические узлы, как правило, имеют овальную форму, изоэхогенную кору и гиперэхогенную рубочку (рис. 20.27). При оценке любого новообразования важно распознать окружающую нормальную анатомию.

Патология

Первым шагом в оценке любого образования является определение его анатомического расположения. Является ли оно внутренним для идентифицируемой структуры (такой как щитовидная железа или яичко) или внешним? Каковы его анатомические взаимосвязи с окружающими структурами? После определения местоположения образование следует охарактеризовать как твердое или кистозное (безэховое).

Простые кисты имеют четыре характеристики (рис. 20.28; ВИДЕО 20.9). Они обычно круглые, с гладкими правильными стенками, содержащими безэховую жидкость. Поскольку они содержат жидкость, они демонстрируют расширение задней стенки (дальняя стенка простой кисты акустически усилена и кажется более толстой и эхогенной, чем ближняя стенка) и повышенную сквозную передачу (область непосредственно за кистой более эхогенна, чем область по обе стороны от кисты). Некоторые кисты в основном безэховые, но имеют внутренние перегородки или плавающие обломки. Кисты с внутренним эхо-сигналом или плавающими обломками классифицируются как сложные кисты.

Твердые образования могут быть изоэхогенными, гипоэхогенными или гиперэхогенными. Они могут быть гомогенными или гетерогенными. Некоторые содержат завихрения или кальцинаты. Все структуры должны быть проверены на наличие сосудистого кровотока с помощью доплера и охарактеризованы как васкуляризованные или нет.

Образования в мягких тканях могут иметь различный внешний вид в зависимости от их происхождения. В таблице 20.1 перечислены распространенные образования, образующие образования в мягких тканях. После того, как опухоль охарактеризована с точки зрения ее ультразвукового вида, часто можно поставить предположительный диагноз. Типы гипоэхогенных образований включают дермоидные или эпидермоидные кисты (рис. 20.28), абсцесс, серому или гематому (если они послеоперационные); и сосудистые структуры, такие как аневризма, псевдоаневризма, гемангиома; или злокачественные образования, такие как саркома, которые могут быть гетерогенными. При абсцессе или кисте кровоток в сосудах должен быть незначительным или отсутствовать вовсе. Аневризма демонстрирует венозную или артериальную пульсацию, может разрушаться при надавливании на ультразвуковой зонд, и часто можно визуализировать, что она соединяется непосредственно с сосудом (2). Псевдоаневризма будет прилегать к сосудистой структуре и часто будет показывать характерный доплеровский сигнал красного и синего цветов, известный как знак инь-ян (рис. 20.29) (62,63). Гемангиома будет казаться гипоэхогенной, с перегородками, может иметь участки кальцификации, которые создают акустическое затенение, и при цветной допплерографии будет иметь высокую сосудистость (63).

Изоэхогенный или гиперэхогенный внешний вид указывает на твердую массу. Твердая масса может представлять собой лимфатический узел (реактивный, инфицированный, метастатический, лимфома) (рис. 20.27), консолидированный абсцесс или флегмону (рис. 20.7 и 20.30), застарелую гематому или серому, узел щитовидной железы или эктопическую ткань, или любое количество доброкачественных новообразований, таких как липома, гамартома, шваннома, фиброаденома или карцинома (63,64). Следует отметить, что нормальные лимфатические узлы маленькие и плохо видны при ультразвуковом исследовании. Лимфатические узлы становятся видимыми при ультразвуковом исследовании, когда они реактивные или инфицированы (65).

Образования мягких тканей на шее являются относительно распространенной проблемой при ЭД, и УЗИ у постели больного может выявить этиологию (см. Главу 24). Образования на шее у взрослых часто являются опухолевыми, особенно если они расположены сбоку (61). В средней части также распространены доброкачественные заболевания щитовидной железы (рис. 20.31; ВИДЕО 20.10). ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: У детей дифференциальная диагностика новообразований шеи несколько шире, и существует больший риск поражения дыхательных путей. Этиология новообразований шеи у детей зависит от возраста и локализации, но подразделяется на одну из трех категорий: врожденные, инфекционные или опухолевые. Врожденные причины являются наиболее распространенными и включают кисты жаберной щели (располагаются в боковой части шейки перед грудино-ключично-сосцевидным отростком), кисты щитовидно-язычного протока (часто располагаются вблизи подъязычной кости у средней линии) или эктопию тимуса или ткани щитовидной железы (61). У подростков образования на шее, скорее всего, вызваны инфекцией, такой как реактивная лимфаденопатия или мононуклеоз, или носят опухолевый характер . Реактивные лимфатические узлы обычно яйцевидной формы с эхогенной рубочкой и гипоэхогенной или изоэхогенной корой (Рис. 20.27), тогда как злокачественные лимфатические узлы, как правило, округлые и имеют гипоэхогенный рубчик (64).

Артефакты и подводные камни

Правильная идентификация образований мягких тканей с помощью ультразвукового исследования у постели больного затруднена, и врачам неотложной помощи следует проявлять осторожность при постановке окончательного диагноза. Подводные камни, которых следует избегать, включают неспособность полностью исследовать всю массу мягких тканей и близлежащие структуры, что приводит к отсутствию ключей к этиологии, которые дает окружающая анатомия. Еще одной ловушкой является невозможность применения цветной допплерографии для оценки сосудистого кровотока. Следует понимать, что при аневризмах и псевдоаневризмах в просвете могут образовываться сгустки, которые могут изменять вид на УЗИ и создавать путаницу. Аналогичным образом, отек, окружающий тромбофлебит (рис. 20.32), может придать воспаленному сосуду вид дренируемого абсцесса, хотя при сканировании по длинной оси должен быть обнаружен цилиндрический сосуд. В обоих этих случаях разрез и дренирование очевидного абсцесса или кисты могут иметь катастрофические последствия.

Сравнение с другими методами визуализации

Прикроватное ультразвуковое исследование, по-видимому, является идеальным методом визуализации недифференцированных образований мягких тканей, и есть многочисленные сообщения о случаях, восхваляющих его полезность для этой цели. (13,18,57,61, 62, 63). Однако нет исследований, демонстрирующих эффективность ЭД-ультразвука в правильном определении образований мягких тканей по сравнению с официальным исследованием или другими методами.

Ультразвук считается предпочтительным методом визуализации для оценки узлов щитовидной железы. Однако нет ни единого ультразвукового исследования, ни комбинации результатов, которые надежно идентифицировали бы злокачественные узлы щитовидной железы (66, 67, 68). Любой узел щитовидной железы размером более 10 мм в двух плоскостях считается значительным и должен быть подвергнут аспирации тонкой иглой и цитологическому исследованию для окончательного диагноза. МРТ и 2-18-фтор-2-дезокси-D—глюкозо-позитронно-эмиссионная томография (ФДГ-ПЭТ) дают мало преимуществ УЗИ щитовидной железы с высоким разрешением при узлах щитовидной железы (66,67). Ультразвук также считается методом выбора для оценки и диагностики псевдоаневризм (69), хотя также могут использоваться ангиография и компьютерная томография.

Использование изображения при принятии клинических решений

Клинический подход к недифференцированным образованиям мягких тканей с использованием ультразвука у постели больного показан на рисунке 20.33. Массу следует классифицировать как гипоэхогенную или изо / гиперэхогенную, а также как гомогенную или гетерогенную. Необходимо полностью оценить взаимосвязь с окружающими структурами и использовать цветовую допплерографию как для оценки сосудистости внутри образования, так и для поиска близлежащих сосудов.

Во многих случаях предварительный диагноз ставится с помощью ультразвукового исследования ЭД. Если этиология кажется доброкачественной, такой как подозрение на врожденную или простую кисту, узловой образование щитовидной железы или реактивный лимфатический узел, может быть показано консультативное ультразвуковое исследование в рентгенологическом центре для дальнейшей оценки в амбулаторных условиях. В тех случаях, когда на основании ультразвукового исследования у постели больного подозревается серьезная или неотложная этиология, такая как образование, поражающее жизненно важные структуры (дыхательные пути, магистральные сосуды), аневризма, псевдоаневризма или злокачественное новообразование, может потребоваться немедленное окончательное исследование, такое как компьютерная томография, МРТ или экстренное формальное ультразвуковое исследование. Если с помощью УЗИ у постели больного невозможно поставить уверенный диагноз, могут потребоваться дальнейшие диагностические исследования, в зависимости от проблемы, такие как консультативное УЗИ, компьютерная томография, МРТ или биопсия (61).

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Мужчина 55 лет обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на боль в брюшной стенке. Накануне у него был диагностирован целлюлит брюшной стенки, и были назначены пероральные антибиотики, но эритема и боль усилились, а также поднялась температура. В анамнезе были сахарный диабет и почечная недостаточность, которые в настоящее время лечатся гемодиализом, но ранее лечились перитонеальным диализом. История хирургического вмешательства включала установку катетера для перитонеального диализа, разрез и дренирование предшествующего абсцесса брюшной стенки, а также аппендэктомию. Температура была 38,2 °C, а брюшная стенка имела множественные старые рубцы, была диффузно эритематозной и болезненной (рис. 20.34А). Ультразвуковое исследование выявило гипоэхогенное сферическое образование в брюшной стенке на 1,5 см ниже кожи (рис. 20.34Б). Компьютерная томография подтвердила наличие абсцесса брюшной стенки (рис. 20.34В). Пациент был госпитализирован в хирургическое отделение и на следующий день перенес несложный разрез и процедуру дренирования в операционной.