Кристалл-индуцированный артрит

Кристалл-индуцированный артрит

Обнаружение суставного выпота (количество, вид)

Выявление синовита (с клиническим проявлением или бессимптомным)

Дифференциация активного и неактивного синовита

Исследование гиалинового и фиброзного хрящей (депозиты)

Контур кости (эрозии, остеофиты)

Оценка сухожилий (отложения, разрывы, воспаления)

Оценка отложений кристаллов (суставные и/или околосуставные пространства)

Выполнение процедур под контролем США (для диагностики и/или терапевтических целей)

Мониторинг развития и прогрессирования заболевания

Дифференциальный диагноз с другими воспалительными артритами.

УЗИ УЗИ

Подагра

Подагра, одно из старейших признанных заболеваний, представляет собой сложную форму воспалительного артрита, впервые выявленную египтянами в 2640 году до нашей эры и позже признанную Гиппократом в пятом веке до нашей эры. Шесть столетий спустя Гален первым описал тофусы, а Антони ван Левенгук первым описал внешний вид кристаллов подагрического тофуса в 1679 г., хотя их химический состав в то время был неизвестен [ 9 , 10 ].

Подагра является следствием отложения кристаллов МСУ в суставах и других тканях, поражает до 1–2% мужчин и возникает в результате стойкой гиперурикемии [ 11 ]. Это связано с повышенной заболеваемостью, инвалидностью и ухудшением качества жизни [ 9 ]. Более 80% пациентов с подагрой имеют положительный семейный анамнез по подагре или гиперурикемии. В развитии заболевания описаны четыре фазы: бессимптомная гиперурикемия, острая, межкритическая и хроническая подагра [ 12 ].

Диагноз подозрения на подагру основывается на типичных клинических и лабораторных данных (например, гиперурикемия), в то время как окончательный диагноз требует выявления кристаллов MSU в аспирированной синовиальной жидкости или тофусах [ 11 ].

Обзор литературы показал, что лечение подагры часто неоптимально. На ранней стадии подагры рентгенография может оказаться бесполезной для диагностики заболевания, поскольку для появления рентгенологической картины может потребоваться несколько лет (не считая неспецифического отека мягких тканей, покрывающих воспаленный сустав) [13 ] .

Неспецифические особенности подагры

Синовиальная жидкость

Суставной выпот является ранней, но неспецифической находкой у пациентов с подагрой [ 12 , 13 , 15 , 16 ]. При острой подагре синовиальная жидкость может варьировать от полной анэхогенности (обычно в ранней фазе заболевания) до агрегатов переменной эхогенности (чаще после множественных острых приступов) [ 15 , 17–19 ] .

Множественные агрегаты микрокристаллов МСУ визуализируются в виде гиперэхогенных пятен или ярких пунктирных очагов, а легкое давление на поверхность кожи заставляет их плавать в полости сустава, создавая в некоторых случаях вид «снежной бури» [12 , 13 , 15 , 18 – 22 ] ( рис. 7.1 ).

Рис. 7.1

Подагра. «Метель» синовиальной жидкости при подколенной кисте

Уменьшение усиления могло бы улучшить способность обнаруживать гиперэхогенные структуры [ 13 , 14 , 18 ].

Подагра имеет склонность к поражению первого плюснефалангового сустава (MTP I), причем до 50–70% первых приступов подагры происходят именно там [ 16 , 18 ]. Ультразвук обнаруживает больше суставного выпота, чем клиническое обследование, особенно при дорсальной проекции ПФС суставов [ 23 , 24 ].

В недавнем исследовании МТР I, а также лучезапястные суставы были наиболее часто поражаемыми суставами для гиперэхогенных агрегатов у больных подагрическим артритом (57,1 % и 38,5 % пациентов соответственно). У больных подагрой также часто поражались среднезапястный и коленный суставы (28,6% и 25,3% соответственно) [ 16 ].

Синовиальная пролиферация и гиперваскуляризация

Подобно суставному выпоту, синовиальная гипертрофия не является специфичной для подагры, но ее ассоциация с гиперэхогенными пятнами (яркими точечными очагами) в синовиальной оболочке сильно напоминает подагру [ 13 , 23 ].

Режим допплера (энергетический допплер, ПД; цветной допплер, CD) позволяет дифференцировать активную, воспаленную, от неактивной, невоспаленной/фиброзной синовиальной ткани путем оценки сосудистого рисунка (рис. 7.2 ).

Рис. 7.2

Дорсальные продольные снимки первого плюснефалангового сустава у больных подагрой: при острой подагре — большое гипоэхогенное содержимое полости сустава, с дискретной васкуляризацией; б межкритическая подагра — небольшое количество околозвуковой жидкости, двойной контур гиалинового хряща; в острая вспышка хронической подагры; г тофусная подагра — крупный твердый тофус ( стрелки ), расположенный внутрисуставно. Задняя акустическая тень делает межкостное пространство недоступным для исследования.

Хотя ультразвуковые признаки синовиального выпота, синовиальной пролиферации или синовиального допплеровского сигнала не являются специфичными для подагры, поскольку эти данные УЗИ часто обнаруживаются при любом типе воспалительного артрита, все они имеют решающее значение для диагностики подагры и мониторинга состояния больного. пациент и терапия. Кроме того, ПД может быть способом мониторинга острых приступов подагры [ 25 , 26 ].

Недавние сообщения показали, что сигнал ПД исчезает при лечении, что позволяет предположить, что ПД может быть полезным методом мониторинга реакции подагрического синовита на терапию.

Интересно, что в других исследованиях сообщалось, что сигнал PD присутствовал даже в бессимптомных суставах у пациентов с подагрой и при бессимптомной гиперурикемии [ 15 , 25 , 26 ], что позволяет предположить, что может иметь место субклиническое хроническое воспаление [ 25 ]. При терапии колхицином сигнал ПД уменьшился и, наконец, исчез [ 15 ].

Эрозии костей

Эрозии костей при УЗИ определяются как разрывы гиперэхогенного контура костной коры (ступенчатые поражения), видимые в двух перпендикулярных плоскостях, в соответствии с критериями оценки исхода в ревматологии (OMERACT) [ 27 ].

Группа OMERACT MSUS разработала следующее определение эрозии, специфичное для подагры: внутри- и/или внесуставная неоднородность поверхности кости (видимая в двух перпендикулярных плоскостях) [ 28 ].

При подагре костные эрозии возникают из-за тофусов [ 12–14 , 18 , 20 , 21 , 25 , 29 ] . Тофус, разрушающий подлежащую кость, имеет решающее значение для развития костных эрозий при подагрическом артрите [ 29 ], поэтому специфичность ультразвуковой диагностики эрозий повышается при наличии соседних тофусов [ 12 , 29 ]. Эрозии чаще обнаруживались у пациентов с частыми острыми приступами подагры, длительным течением заболевания и тофусами, подтвержденными УЗИ [ 23 , 30 ].

Сустав MTP I (медиальная поверхность) и пястно-фаланговые суставы (MCP) являются основными мишенями эрозий при подагре [ 14 , 23 , 30 , 31 ], но они также часто обнаруживаются в суставах MTP, которые никогда клинически не поражались подагрой. [ 23 , 26 ]. В отличие от эрозий при ревматоидном артрите, подагрические эрозии обычно более глубокие и разрушительные [ 18 , 30 ].

УЗИ оказалось в три раза более чувствительным, чем обычные снимки, при обнаружении эрозий кости <2 мм ( P <0,001) [ 26 , 30 ]. До сих пор не существует стандартизированной в США системы оценки эрозий при подагре. Напротив, при ревматоидном артрите эрозии классифицируются в зависимости от пораженных костей (плюсневые или фаланговые), положения эрозий (дорсальные или медиальные) и того, были ли они унифокальными или мультифокальными. По полуколичественной шкале они были разделены на небольшие эрозии <2 мм, умеренные эрозии 2–4 мм и большие эрозии >4 мм) [ 21 , 30 ] (рис. 7.3 ).

Рис. 7.3

Хроническая подагра. Различные аспекты эрозий головки первой плюсневой кости: небольшие эрозии, покрытые гиперэхогенным и неоднородным материалом ( медиальное сканирование ); б крупная эрозия ( стрелка ), заполненная гиперэхогенным материалом (тофус; дорсальный снимок ); в — очень большая и глубокая эрозия ( стрелка ), реализующаяся внутрикостным тофусом, весьма схожая с рентгенологическим аспектом эрозий с нависающими краями ( дорсальное сканирование ). Обратите внимание на задний артефакт «грязная тень».

Особенности УЗИ при подагре

Суставной хрящ — «знак двойного контура»

Знак двойного контура (DCS) является весьма специфичным для США признаком подагры. Этот DCS является результатом склонности мочевой кислоты (UA) кристаллизоваться, образуя отложения микрокристаллов MSU на поверхности гиалинового хряща, что увеличивает поверхность раздела хряща, придавая ему толщину, аналогичную толщине субхондральной кости [ 18 , 20 , 26 ]. Группа OMERACT MSUS дала следующее определение DCS: аномальная гиперэхогенная полоса над поверхностным краем суставного гиалинового хряща, независимая от угла инсонации, которая может быть нерегулярной или регулярной, непрерывной или прерывистой и может отличаться от хряща. знак интерфейса [ 28 ].

Таким образом, DCS рассматривается как эхогенная полоса с неровной поверхностью, расположенная параллельно контуру кости, с анэхогенной областью между ними. Эта безэховая область представляет собой гиалиновый хрящ [ 12–14 , 16 , 23 , 32 ] (рис. 7.4 ) .

Рис. 7.4

Дорсальное продольное сканирование пястно-фалангового сустава: нормальный вид гиалинового хряща; б подагра — признак двойного контура. Могут наблюдаться небольшие неровности поверхностного края гиалинового хряща.

ДКС прилегает к хрящу, перемещаясь вместе с костно-хрящевым слоем в динамических движениях [ 13 – 15 ].

Существует корреляция между наличием ДКБ, уровнем МК в сыворотке и возникновением МК-артропатии, что позволяет предположить, что ДКБ может быть маркером тяжести [ 13 ].

ДКБ чаще всего выявляется в дорсальной части первой головки МТ (61,5 %) и бедренном суставном хряще (41,8 %) и наблюдается в большинстве суставов с внутрисуставными тофусами [ 16 , 23 ].

ДКБ следует искать в блоковом хряще коленей (супрапателлярная плоскость при максимальном сгибании [ 12 , 13 , 16 , 23 , 31 ] (рис. 7.5 ).

Рис. 7.5

Продольное сканирование мыщелка бедренной кости: нормальный вид; б подагра — признак двойного контура

Сообщалось, что частота появления признака «двойного контура» в колене выше в клинически пораженных по сравнению с непораженными коленями пациентов с подагрой, хотя разница не достигает статистической значимости [ 21 ]. ДКБ отмечали у пациентов с острым обострением подагры, с предшествующими приступами подагры в анамнезе, в клинически непораженных суставах, а также у пациентов с бессимптомной гиперурикемией. Чувствительность этого результата колеблется от 25 до 95% у пациентов с подагрой [ 12 – 18 , 20 , 21 , 23 , 25 , 26 , 30 , 33 ]. Ложноположительные результаты по ДКБ возможны при следующих обстоятельствах [ 13 , 15 , 19 , 20 , 23 , 30 , 31 ]:

Гиперэхогенная часть нормальной синовиальной оболочки представляет собой регулярную гиперэхогенную полосу, как будто написанную ручкой. DCS имеет неравномерную форму и при динамических движениях прилегает к хрящу.

Суставной выпот вызывает усиление эха задней стенки (улучшение распространения ультразвука) и может усиливать нормальную гиперэхогенность синовиальной оболочки.

Тонкий хрящ в мелких суставах.

Повреждение хряща, связанное с остеоартрозом (ОА; наличие синовиального выпота в ПФС I суставе, что является довольно частой находкой даже при ОА, может улучшить визуализацию поверхностного края гиалинового хряща плюсневых костей).

Гиперэхогенные пятна, расположенные в среднем слое хряща, и наличие кальцификации мениска связаны с болезнью отложения пирофосфата кальция (CPPD). Отложение MSU при подагре происходит на поверхности гиалинового хряща, образуя DCS, тогда как отложение CPPD проявляется в виде центрального гиперэхогенного фокуса или линии внутри хряща.

Чувствительность УЗИ к изменениям хряща при подагре была продемонстрирована исчезновением ДКС в ответ на уратснижающую терапию (УЛТ) у пациентов с подагрой, у которых уровень МК в сыворотке был снижен до 6 мг/дл в течение 7 месяцев и более, но не у пациентов с подагрой. пациенты, у которых уровень оставался выше 6 мг/дл [ 34 ].

В литературе сообщается о широком диапазоне чувствительности (например, 21–92 %) с очень высокой специфичностью (98–100 %) для обнаруженной при УЗИ DCS у пациентов с подагрическим артритом [ 12–14 , 16 , 23 , 30–32 ] . ]. Статистически было обнаружено, что у больных подагрой он присутствует значительно чаще, чем у здоровых людей [ 14 , 20 , 23 ]. Оценка межчитательской надежности DCS оказалась превосходной [ 13 , 14 , 21 , 23 , 31 ].

Депозиты МГУ (Тофии и агрегаты)

Тофусы имеют уникальное диагностическое значение при подагре. Они представляют собой отложения, состоящие из ядра кристаллов МСУ, окруженного плотной соединительной тканью [ 35 ]. Более ранние исследования, сравнивающие УЗИ с МРТ при обнаружении подагрических тофусов, показали, что МРТ подтвердила 81% тофусов, зарегистрированных в США, а США выявило 90% зарегистрированных тофусов на МРТ [ 7 , 36 ].

Группа OMERACT MSUS определила тофусы и агрегаты следующим образом [ 28 ]:

Тофус представляет собой ограниченное, неоднородное, гиперэхогенное и/или гипоэхогенное скопление (которое может создавать или не создавать заднюю акустическую тень), которое может быть окружено небольшим анэхогенным краем. Агрегаты представляют собой гетерогенные гиперэхогенные фокусы, которые сохраняют свою высокую степень отражательной способности даже при минимизации настройки усиления или изменении угла озвучивания и которые иногда могут генерировать заднюю акустическую тень. Чаще всего тофусы гиперэхогенны и всегда неоднородны [ 12–14 , 16 , 19 , 23 ] .

В США тофусы также описаны как «влажные сахарные комки» овальной или неправильной формы [ 14 ].

Внутрисуставные и интрабурсальные тофусы определяются как гетерогенные гиперэхогенные (по отношению к подкожному жиру) агрегаты со плохо выраженными краями, с областями акустического затенения или без них в синовиальных карманах или бурсах соответственно [ 16 ].

Тофусы отгорожены, контур их плохо выражен [ 14 , 37 ]. Они могли быть окружены тонкой безэховой каймой. Гистопатологический эквивалент анэхогенного обода образован макрофагами, лимфоцитами и крупными гигантскими клетками инородных тел [ 37 ]. Этот ободок позволяет отличить тофусный материал от пролиферативной синовиальной ткани и гиперэхогенной капсулы сустава. В то же время этот ореол будет находиться в тесном контакте с субхондральной костью в случае инвазии паннуса в эрозию [ 14 ].

По степени уплотнения отложений тофусы можно разделить на мягкие/неоднородной эхогенности и мягкие при пальпации/твердые/гиперэхогенные агрегаты, образующие заднюю акустическую тень, и твердые при пальпации/и смешанные/признаки как мягких, так и твердых тофусов. Звукопрозрачные тофусы называют «мягкими тофусами». Твердые тофусы возникают при давней тофусной подагре, а образование задней акустической тени обусловлено кальцификацией внутри тофусов/кальцинированных тофусов [ 15 , 17 , 18 , 20 ] (рис. 7.6 ).

Рис. 7.6

Изображение SieScape: первый палец ноги пациента с хронической подагрой. Поражаются плюснефаланговые (1) и межфаланговые (2) суставы. Обратите внимание на мягкие тофусы внутри и вокруг межфалангового сустава ( маленькие стрелки ), твердые тофусы в ногтевом ложе ( большая стрелка ) и гиперэхогенные мутные участки ( горизонтальная стрелка ). Неровности костного контура головки фаланг представляют собой эрозии.

УЗИ-допплерография позволяет отличить активные/горячие тофусы от неактивных/холодных тофусов по наличию или отсутствию допплеровского сигнала.

Тем не менее, при УЗИ часто наблюдается стойкое слабовыраженное воспаление при бессимптомном хроническом тофусном подагрическом артрите [ 29 ]. Основные сонографические особенности тофусов представлены в таблице 7.2 .

Таблица 7.2

Американские особенности Тофи

Эхогенность	Гиперэхогенный, гипоэхогенный, анэхогенный и гетерогенный
Преимущественно гиперэхогенные и гетерогенные
Контур	Плохо выражен, может быть окружен небольшим безэховым краем.
Форма	Овальная (сферическая или эллипсоидная) или неправильная форма.
Типы по степени уплотнения	Мягкий
Жесткий
Смешанный
Виды по степени воспаления	Горячий
Холодный
Динамическая оценка	Тофусы не двигаются вместе с костями и хрящами.

УЗИ позволяет обнаружить тофусы как внутри, так и вокруг эрозий [ 19 ]. Наредо и др. обнаружили, что оценка одного сустава (т. е. лучезапястного сустава), двух сухожилий (т. е. сухожилия надколенника и сухожилия трехглавой мышцы) и трех суставных хрящей (т. е. первого плюсневого дорсального и подошвенного хрящей, таранного хряща и любого второго пястного хряща (дорсального) аспект) или мыщелковый хрящ бедренной кости) показали лучший баланс между чувствительностью и специфичностью (84,6 и 83,3% соответственно), положительной прогностической ценностью и отрицательной прогностической ценностью (91,7 и 71,4% соответственно) [ 16 ].

Внутрисуставные тофусы

Предпочтительными местами удаления тофусов являются симптоматические суставы и их околосуставные ткани. Тофусы могут возникать в любом месте, но чаще всего их локализуют в пальцах ног, особенно в MTP I, запястьях, пальцах, коленях и лодыжках [ 16 ].

В мелких суставах внутрисуставные тофусы часто сочетаются с эрозиями кости.

Почти у половины больных подагрой имеются тофусы, подтвержденные УЗИ, по крайней мере, в одном из обследованных суставов, преимущественно у лиц с более высоким уровнем МК и лиц, не получающих УЛТ [ 13 , 21 , 23 ].

Основные УЗ-признаки тофусов МТР I представлены в табл. 7.3 [ 14 , 25 ].

Таблица 7.3

Основные особенности США тофусов в МТР I

Место тофусов или агрегатов	В дорсальном проксимальном кармане синовиальной оболочки.
Медиальнее головки плюсневой кости
В центральной части суставного пространства
Эхогенность	В воспаленных суставах внутрисуставные тофусы более эхогенны на фоне гипоэхогенной или анэхогенной жидкости.
Тофусы и эрозии	Сформированные тофусы овальной формы сидят на гиалиновом хряще головки плюсневой кости, соприкасаются с проксимальной фалангой и эрозируют в кость.

Плюснефаланговая метатарзофаланговая кость, УЗИ УЗИ

Тофусы в околосуставной ткани

Бурса

Препателлярная и локтевая сумки являются наиболее часто поражаемыми участками [ 37 ].

Бурсит с самого начала имеет хронические признаки воспаления. Стенки толстые, плохо отграничены от окружающих тканей, полость всегда заполнена разросшимися синовиями. Нет хорошей корреляции с вовлечением соседних суставов. Перитендинальные сумки (поднадколенниковая, пресервиллярная) воспаляются только при сопутствующей сухожильной патологии [ 17 ] (рис. 7.7 ).

Рис. 7.7

Различные аспекты тофусов подагры: мягкий тофус в бурсе локтевого отростка; б псевдоопухолевый аспект мягкого тофуса в локтевой области; в — мягкие тофусы на дорсальной стороне дистальной межфаланговой области. Обратите внимание на расширение отложений в ногтевом ложе ( стрелка ); г смешанные тофусы в локтевой области; Смешанный тофус над пяточной костью. Контур пяточной кости еще виден; Твердый тофус в ахилловом сухожилии. Задняя акустическая тень покрывает контур пяточной кости.

Наиболее частыми характеристиками тофусов в локтевой сумке были: гиперэхогенность (91,7 %), плохо выраженные контуры (88,6 %), множественные сгруппированные узелки (85,6 %) и гетерогенность (68,6 %) [ 38 ].

Сухожилия и связки

Тофусы в сухожилиях и связках определялись как гетерогенные гиперэхогенные (по отношению к сухожильным/связочным волокнам) агрегаты со плохо выраженными краями, с областями акустического затенения или без них внутри и/или вокруг сухожилия или связки соответственно. Отложение кристаллов MSU в сухожилиях также определялось как гиперэхогенные (относительно сухожильных волокон) линейные полосы внутри сухожильного вещества [ 13 – 20 , 25 , 31 ] (рис. 7.8 ).

Рис. 7.8

Подагра. Поперечное ( а ) и продольное ( б ) сканирование малоберцовых сухожилий. Сухожильная оболочка заполнена гипоэхогенным неоднородным материалом с гиперэхогенным пятном.

В литературе показано, что наиболее часто поражаются тофусы сухожилий и связок надколенника, сухожилия трехглавой мышцы, сухожилия четырехглавой мышцы, под латеральной коллатеральной связкой, ахиллова сухожилия и сухожилия передней большеберцовой мышцы, а также подошвенной фасции [13, 15 , 17 ] . , 20 , 29 , 30 , 39 , 40 ] (рис. 7.9 ).

Рис. 7.9

Микроотложения кристаллов мононатрия урата и внутрисухожильные тофусы в сухожилии надколенника, связанные с гиперваскуляризацией: поперечное сканирование; б продольное сканирование; c энергетическое допплеровское исследование

Наредо и др. чаще всего обнаруживали аномалии сухожилий в сухожилиях надколенника (60,4 %) и сухожилиях трехглавой мышцы (47,3 %), за которыми следовали сухожилия четырехглавой мышцы бедра (38,5 %) и ахиллова сухожилия (34,1 %) [ 16 ].

Агрегация кристаллов MSU в месте прикрепления сухожилий или связок (энтезис), приводящая к подагрической энтезопатии [ 17 , 20 ].

Микроотложения MSU с небольшим гипоэхогенным ореолом из-за местного воспаления могут наблюдаться в сухожилиях даже у бессимптомных субъектов [ 15-18 , 20 , 33 ] .

Подкожные агрегаты

В отличие от ревматоидных узлов, 80% подагрических узлов выглядели как гетерогенные массы, причем большая часть узлов была гиперэхогенной [ 22 , 41 ].

Измерение тофуса и оценка ответа на лечение в США

В литературе описаны восемь методов измерения тофусов: подсчет общего количества тофусов, физическое измерение с помощью рулетки, физическое измерение с помощью штангенциркуля, цифровая фотография, УЗИ, МРТ, КТ и двухэнергетическая КТ (ДЭКТ). УЗИ играет важную роль в мониторинге измерения тофусов у пациентов, получающих ULT. В литературе сообщается о хорошей чувствительности к изменениям, связанной с ULT [ 40 ], и о хорошей корреляции внутри наблюдателя при последующем наблюдении [ 22 ], поэтому измерение тофусов может стать показателем исхода ULT при хронической подагре [ 15 , 25 ].

Размер тофуса можно непосредственно измерить с помощью американского штангенциркуля и указать как наибольший диаметр, так и общий объем. Диаметр может варьироваться от менее 1 мм (микротофусы) до сантиметров. Уменьшение объема тофуса объективирует ответ на лечение. Ультразвуковые датчики с трехмерными возможностями могут использоваться для независимого от оператора измерения объема [ 13 , 14 ].

Измерения размера тофусов с помощью МРТ хорошо коррелируют с измерениями УЗИ [ 7 , 36 ].

В исследовании Perez et al., 68% тофусов, обнаруженных и измеренных с помощью УЗИ, показали значительное уменьшение размера тофусов у пациентов со средним уровнем уратов в сыворотке <6 мг/дл после 1 года УЛТ (аллопуринол и бензбромарон) по сравнению с тофусами. где уровень уратов оставался > 6 мг/дл [ 7 ].

После лечения пеглотиказой в течение 3 месяцев у 22% пациентов наблюдалось полное разрешение целевых тофусов. Через 6 месяцев у 45% пациентов наблюдалось полное разрешение [ 36 ].

Ответность изменений хряща при УЗИ при подагре была продемонстрирована исчезновением DCS и/или полным растворением тофусов в ответ на ULT [ 7 , 13 , 14 , 23 ].

Бессимптомная гиперурикемия

УЗИ-обследование не должно ограничиваться болезненными суставами. Поиск отложений кристаллов MSU у пациентов с подозрением на подагру следует также распространить на бессимптомные суставы, ранее поражавшиеся острыми приступами [ 19 , 30 ].

Существует широкий спектр субклинических структурных повреждений как внутри-, так и внесуставных структур у бессимптомных лиц, вызванных гиперурикемией [ 33 ].

Отложения уратов в сухожилиях и синовиальной оболочке, а также распространенность энтезопатии надколенника и ахиллова сухожилия встречаются чаще у субъектов с бессимптомной гиперурикемией, чем у бессимптомных лиц с нормоурикемией [ 29 , 33 , 40 ].

Некоторые авторы наблюдали, что сигнал PD присутствовал даже в бессимптомных суставах у пациентов с подагрой и при бессимптомной гиперурикемии [ 26 , 37 ].

Тофусы были обнаружены в сухожилиях (дистальное сухожилие надколенника), синовиальной оболочке (колени и лодыжки) и других мягких тканях у 34% пациентов с бессимптомной гиперурикемией [ 37 ].

Другое опубликованное в США исследование выявило значительное количество пациентов с бессимптомной гиперурикемией и кристаллами MSU (суставы с выпотами, подтвержденными УЗИ, были аспирированы). DCS или «гиперэхогенные облачные области» наблюдались у 26 ноября со 100 % чувствительностью и 88 % специфичностью. [ 42 ].

Некоторые авторы высказали мнение о необходимости использования терминов «субклиническая подагра» или «бессимптомная подагра» вместо старого термина «бессимптомная гиперурикемия» [ 21 , 36 , 39 ].

В исследовании было обнаружено DCS в 25 % MTP I и 17 % коленных суставов, эрозии в 12 % MTP I и тофусах/внутри- и внесуставных/у 18 % пациентов с гиперурикемией, но ни у одного из контрольных пациентов с нормоурикемией. 21 ]. Другое исследование обнаружило небольшие тофусные отложения у 34% пациентов и повышенный энергетический допплеровский сигнал у 23% из них [ 26 ].

Отложение уратов наблюдается у более чем половины пациентов с подагрой или гиперурикемией, которым не требуется ULT в соответствии с рекомендациями Европейской лиги против ревматизма (EULAR) [ 13 ].

Эти данные, полученные в США, открывают новый фронт в текущих дебатах о необходимости лечения урат-снижающими препаратами у бессимптомных пациентов с персистирующей гиперурикемией и неоспоримыми УЗ-особенностями отложения микрокристаллов в тканях МСУ, такими как DCS или наличие тофусов [33 ] .

Вмешательства под руководством США

УЗИ также является основным методом визуализации, используемым для направления иглы во время диагностических и терапевтических вмешательств.

УЗИ может помочь врачу локализовать синовиальную жидкость в симптоматических или бессимптомных суставах подагры для аспирации [ 13 , 25 ].

УЗИ может помочь в диагностике подагры, позволяя направлять иглу для аспирации жидкости для микроскопической оценки микрокристаллов [ 12 ].

Кроме того, УЗИ может помочь провести аспирацию доступных внесуставных тофусов для микроскопического подтверждения наличия микрокристаллов [ 16 ].

В заключение, МСУЗ является методом выбора для диагностики и лечения подагры и бессимптомных пациентов с гиперурикемией.

Болезнь отложения пирофосфата кальция

CPPD связан со значительной заболеваемостью из-за боли при остром приступе артрита или симптомов хронической артропатии. Риск CPPD значительно увеличивается с возрастом, но он может возникнуть и у молодых людей. Распространенность заболевания довольно неопределенна. Во Фрамингемском исследовании остеоартрита коленного сустава распространенность радиологической кальцификации хряща коленного сустава составила 8,1% в выборке из 1425 человек в возрасте старше 63 лет [ 43 ]. Среди взрослого населения CPP-ассоциированный артрит является третьим наиболее распространенным воспалительным артритом (0,42%) после ревматоидного артрита и подагры [ 44 ]. Существуют некоторые факторы риска, известные для этой патологии: предыдущая травма суставов, возраст (основной риск), семейная предрасположенность или метаболические заболевания (например, гемохроматоз, первичный гиперпаратиреоз, гипофосфатазия, гипомагниемия) [ 8 , 45 ]. Наилучшие доказательства предшествующей травмы суставов, которая может предрасполагать к CPPD, получены в исследованиях коленных суставов после менискэктомии, в которых риск кальцификации хряща был в пять раз выше по сравнению с контрлатеральными неоперированными коленями [ 46 ].

Из-за большого разнообразия терминов, касающихся заболеваний, связанных с кристаллами CPP, терминология и классификация CPPD, используемые сегодня, были установлены экспертным консенсусом в 2011 году [ 8 ]. Клинические проявления пациентов с CPPD могут быть бессимптомными CPPD (случайно выявленными методами визуализации), ОА с CPPD, острым кристаллическим артритом CPP (сильная боль и припухлость в одном или нескольких суставах с самоограничивающимся развитием, заменяющим термин «псевдоподагра»). и хронический воспалительный артрит кристаллов CPP (хронический олиго/полиартрит связан с CPPD и иногда проявляется как деструктивная артропатия).

CPPD ограничен гиалиновым хрящом, фиброзным хрящом и областями хондроидной метаплазии (например, дегенерированными участками сухожилий, связок и капсулы сустава) внутри сустава. Образование кристаллов кальция происходит в хрящах и других соединительных тканях, и попадание этих кристаллов в суставную щель может спровоцировать острый воспалительный артрит [ 47 ].

Колено является наиболее распространенным местом, за ним следуют запястье, плечо, лодыжка, бедро и локоть [ 4 , 5 , 48 ]. Отложение кристаллов CPP часто затрагивает как минимум два участка, в среднем четыре участка [ 49 ], и сообщалось, что кальцификация хряща бедра, запястья и лобкового симфиза, а также синовиальная/капсулярная кальцификация в суставах MCP обычно происходят без вовлечения коленного сустава [ 50 ] ]. В заключение, при обследовании пациента с ХППЛ необходимо сканирование нескольких участков для поиска агрегатов ЦПД, даже у бессимптомных пациентов. .

Гиалиновые хрящи

Обычно кристаллы CPP откладываются в гиалиновом хряще. Высокое пространственное разрешение высокочастотных преобразователей (> 13 МГц) и блестящая отражательная способность кристаллов CPP позволяют четко отображать даже минимальные агрегаты внутри хряща (< 1 мм). Агрегаты CPP создают гиперэхогенные изображения внутри гипоэхогенного хряща, в среднем слое (часто наблюдаются в бедренном хряще колена или в головках пястных костей) [ 51 ]. Аспект отложений ЦПП связан с фазой развития заболевания (рис. 7.10 ). Отложения кристаллов могут быть очаговыми (изолированные пятна или протяженные отложения) или в виде тонкой гиперэхогенной полосы, параллельной поверхности гиалинового хряща, которая создается за счет проницаемости кристаллического слоя, что позволяет ультразвуку проникать и отображать профиль кости. Никакого заднего затенения не наблюдается [ 51 – 53 ]. Заднее затенение можно наблюдать только при размерах кальцинатов более 10 мм [ 15 , 54 ]. Отложения создают «двойной контур», в отличие от подагры, при котором кристаллы располагаются на поверхностном крае хряща [ 15 , 19 , 20 , 51 ]. Присутствие CPPD в гиалиновом хряще может частично объяснить повреждение хряща при хроническом воспалительном артрите с кристаллами CPP [ 20 ].

Рис. 7.10

Продольное или поперечное сканирование мыщелков бедренной кости — прогрессирующая CPPD внутри гиалинового хряща, гиперэхогенное изолированное пятно; б очаговое линейное отложение; в диффузный, но слегка оседающий; г гиперэхогенная полоса, параллельная поверхности гиалинового хряща. Отложение пирофосфата кальция CPPD

Из-за высокой сонографической отражательной способности (аналогично кости) отложения CPP (а также отложения MSU) слабо подвержены влиянию ультразвукового луча. Вот почему снижение уровня усиления или изменение угла падения ультразвука являются полезными методами дифференциации кристаллических отложений и других гиперэхогенных структур [ 19 , 51 ] (рис. 7.11 ).

Рис. 7.11

Продольное сканирование медиальной части колена. CPPD ( стрелки ) в медиальном мениске ( а ) хорошо видны после снижения уровня усиления ( б ). Отложение пирофосфата кальция CPPD

Фиброхрящ

Кальцинированные отложения в фиброзном хряще имеют точечный рисунок, состоящий из нескольких тонких гиперэхогенных пятен [ 19 , 54 ], но иногда можно увидеть и компактные отложения. Агрегаты создают «точечный» рисунок за счет гиперэхогенных участков округлой или аморфной формы [ 15 , 20 , 51 ]. Динамическая оценка суставов (обследование в реальном времени) помогает подтвердить их расположение [ 20 , 51 ]. Другие результаты УЗИ дегенерации фиброзно-хрящевой ткани (мукоидные кисты, фиброзная ткань или разрывы) могут быть одновременно обнаружены у пациентов с ОА.

В менисках кристаллы CPP могут откладываться не только внутри, но и на поверхности. В этой ситуации можно выявить гиперэхогенную линию (иногда очень тонкую линию) на поверхности мениска (чтобы отличить ее от окружающей структуры, особенно от гиалинового хряща или синовиальной жидкости при динамическом исследовании) [ 49 ]. Как правило, любое поражение, обнаруженное при УЗИ, должно быть подтверждено исследованием в перпендикулярном сечении, чтобы избежать ложноположительных и отрицательных результатов. Для менисков очень сложно получить продольное сканирование, поэтому отложения CPP могут быть неправильно интерпретированы.

В 1995 году Брандес и др. [ 55 ] описали три типа кальцификации мениска: диссеминированная кальцификация типа 1А, которая поражала одинаково все четыре мениска и представляла собой первичный хондрокальциноз; кальцификация типа 1В, возникающая на ограниченных участках, связанная с дегенерацией мениска и соответствующая вторичному хондрокальцинозу; тип 2 — облачкообразная диффузная кальцификация с мелкозернистым аморфным материалом, интерпретируемая как дистрофическая и постнекротическая. Реальный состав кальцификации мениска (CPP и/или BCP) установить трудно. Большинство из них , вероятно , имеют смешанный характер, что, вероятно, зависит от этиологии и стадии основного заболевания [ 56-58 ]. В США нет исследований по этой проблеме, но если задняя акустическая тень кальцификации мениска четко выражена, вероятно, BCP является основным компонентом кальцификации (рис. 7.12 ).

Рис. 7.12

Различные аспекты кальцификатов ( стрелки ) в медиальном мениске: CPPD ; б основной фосфат кальция. Отложение пирофосфата кальция CPPD

Отложения чаще выявляются в менисках или треугольном фиброзном хряще запястья, но местами для CPPD могут быть внутрисуставные диски акромиально-ключичного, лонного сочленения, височно-нижнечелюстных суставов, верхняя губа плечевого или тазобедренного сустава и даже межпозвоночные диски [ 48 , 50 ] (рис. 7.13 и 7.14 ).

Рис. 7.13

CPPD в суставной губе ( стрелка ), заднее поперечное сканирование и b вертлужной губы ( стрелка ), переднее продольное сканирование. IS подостная мышца, S лопатка, H плечевая кость, FH головка бедренной кости, отложение пирофосфата кальция CPPD

Рис. 7.14

CPPD ( стрелки ) в акромиально -ключичном суставе, b грудино-ключичном суставе и c лобковом симфизе. Отложение пирофосфата кальция CPPD

Синовиальная жидкость

Синовиальная жидкость при остром артрите может иметь анэхогенный вид или содержать остатки и белковый материал. Иногда можно обнаружить типичные агрегаты ЦПП. Это мелкие гиперэхогенные образования, равномерно округлые, с четко выраженными краями, плавающие в синовиальной жидкости (при нажатии на сустав датчиком можно наблюдать движение агрегатов). Благодаря их отражательной способности, регулируя настройки усиления, можно отличить их от других гиперэхогенных и плавающих структур. В бурсе или суставных карманах можно обнаружить гомогенные гиперэхогенные узелковые или овальные отложения [ 15 ].

Мягкие ткани

Имеются редкие сообщения о внесуставных отложениях CPPD или тофусоподобных отложениях [ 59 ], а периартикулярные воспаления, такие как тендинит, бурсит или тофусы, являются нечастыми проявлениями.

ХППД в сухожилиях встречается реже, чем при подагре. Кальцификации различаются по внешнему виду: гиперэхогенные пятна или тонкие гиперэхогенные линейные отложения, параллельные сухожильным пучкам, с задней акустической тенью или без нее и не непрерывные с костью [ 15 , 19 , 20 , 51 , 52 ] (рис. 7.15 и 7.16) . ). Патологическую васкуляризацию сухожилия выявляют редко, только в случае значительной воспалительной реакции, индуцированной CPP [ 19 ].

Рис. 7.15

Продольное сканирование ахиллова сухожилия ( а ) и подошвенной фасции ( б ). Гиперэхогенные линейные отложения, параллельные сухожильным пучкам, без акустической тени, не являющиеся непрерывностью с костью, указывают на CPPD. Отложение пирофосфата кальция CPPD

Рис. 7.16

Продольное сканирование латерального надмыщелка ( LE ) локтевого сустава — латеральный эпикондилит с кальцинозом ( стрелка )

Пригодность УЗИ для обнаружения кристаллов CPPD в гиалиновом хряще недостаточно известна, поскольку исследований, посвященных этому аспекту, мало. Филипу и др. [ 60 ] обнаружили чувствительность 86,7% и высокую специфичность (96%) УЗИ при выявлении кальцинатов CPPD у 47 пациентов с CPPD по сравнению с 29 пациентами в контрольной группе. Филиппуччи и др. [ 31 ] обнаружили специфичность 97,6% при слепой оценке 264 коленей у 132 пациентов, сравнивая 48 пациентов с CPPD с 32 пациентами с подагрой и другими 52 контрольными группами. В этом исследовании наличие гиперэхогенных пятен в гиалиновом хряще показало относительно низкую чувствительность — 68,7%.

Что касается CPPD фиброзного хряща, Filipou et al. [ 61 ] продемонстрировали, что существуют важные различия между исследованием in vivo и ex vivo 11 менисков у 6 пациентов, перенесших операцию по замене коленного сустава. Более высокие значения чувствительности и специфичности были получены при УЗИ ex vivo по сравнению с УЗИ in vivo (67 и 100 % против 44 и 50 % соответственно). Эти различия объясняются техническими ограничениями (пациенты с ожирением, поздняя стадия ОА коленного сустава с выраженным остеофитом), наличием мелких сосудов, вызывающих усиление заднего контраста, а также трудностью исследования менисков с помощью перпендикулярного сканирования.

CPPD в сухожилиях изучали Falsetti et al. [ 62 ]. У больных с ХППД обнаружено наличие кальцификатов ахиллова сухожилия у 57,9 % больных, кальцификатов подошвенной фасции у 15,8 % больных, глубокого ретропяточного бурсита у 10,5 % больных и подошвенного фасциита у 40,3 % больных. Для диагностики CPPD наличие кальцификатов ахиллова сухожилия имеет чувствительность 39 % и специфичность 100 %, а кальцификатов подошвенной фасции — чувствительность 15 % и специфичность 98 %. Было обнаружено превосходное согласие между УЗИ и рентгенографией при обнаружении кальцификатов ахиллова сухожилия и подошвенной фасции. Совершенно аналогичные результаты были недавно получены Ellabban et al. Они обнаружили, что чувствительность УЗИ для обнаружения кальцификатов ахиллова сухожилия и подошвенной фасции составляет 57,9% и 15,8% соответственно, а специфичность для обоих — 100%. Авторы пришли к выводу, что кальцификация ахиллова сухожилия и подошвенной фасции при УЗИ на самом деле является частой находкой у пациентов с ХПГЛ [ 63 ].

Высокая специфичность УЗИ, указывающая на наличие отложений кристаллов на уровне гиалинового хряща, была обнаружена также в недавнем исследовании плечевого сустава у пациентов с артропатиями, связанными с кристаллами [ 64 ]. Авторы показали, что наиболее часто поражаемыми структурами плеч у этих пациентов являются сухожилие надостной мышцы и фиброзный хрящ акромиально-ключичного сустава.

УЗИ продемонстрировало чувствительность и специфичность, по крайней мере, равную чувствительности и специфичности рентгенографии при выявлении отложений CPP [ 54 ]. Объяснением кальцификатов, не видимых при рентгенологическом исследовании, может быть наличие кальцинатов низкой плотности. Небольшой размер отложений CPP и значительная потеря хряща из-за ОА могут быть другими объяснениями радиологической невизуализации [ 65 ]. Кроме того, отложения CPP не стабильны, и, согласно теории кристаллообразования, эти отложения уменьшаются после острого приступа артрита, что затрудняет их радиологическое обнаружение [ 66 ].

До сих пор существует только одно исследование, в котором УЗИ сравнивалось с традиционной радиологией и КТ [ 67 ]. В этом исследовании у 25 пациентов с кристаллами ЦПД, обнаруженными в синовиальной жидкости колен, общепринятая радиология выявила ЦПД у 52 %, КТ — у 72 % пациентов и УЗИ — у 100 % пациентов. Исследование показало преимущества УЗИ в выявлении ХППД, особенно у пациентов без признаков заболевания при классическом рентгенологическом исследовании.

Никаких сравнительных исследований УЗИ и МРТ при ХППЛ не было опубликовано.

Болезнь отложения кристаллов основного фосфата кальция

Кристаллы BCP — это семейство кристаллов, в которых HA является типичным компонентом. Эти кристаллы были обнаружены внутри и вокруг суставов и были связаны с несколькими формами артрита и периартрита [ 68 ]. В последние годы все больше дискуссий о роли этих кристаллов в патогенезе ОА [ 69 , 70 ]. Наличие ГК коррелировало со степенью суставной дегенерации (вызывает синовиальное воспаление и деградацию хряща), что позволяет предположить, что ГК играет прямую патогенную роль при ОА [ 57 ]. Технические трудности идентификации этих кристаллов являются важнейшей проблемой ограничения диагностики. Факторы, ответственные за накопление ГК во внутрисуставном пространстве, до конца не выяснены, но кристаллы были обнаружены в большем количестве в бедренном хряще пациентов с остеоартритом [ 71 ]. Местная травма, хирургические процедуры, инъекции, острое заболевание или гемодиализ способствуют агрегации ГК в соединительной ткани.

Практически любой сустав может быть поражен, но наиболее часто поражаются плечо, большой вертел бедра, латеральный надмыщелок локтя или сухожилия запястья; плечо поражается чаще всего [ 72 ].

Кальцифицирующая тендинопатия вращательной манжеты плеча

Одной из наиболее частых локализаций отложений ГК является вращательная манжета плеча. В развитии кальцификации выделяют три фазы: формирующую фазу (когда кристаллы кальция откладываются в матриксные везикулы, которые сливаются и образуют очаги кальцификации), фазу покоя (фиброколлагеновая ткань окружает и изолирует очаги кальцификации) и фазу покоя. резорбтивная фаза (связанная с острой воспалительной реакцией). Первые два являются хроническими, длятся годами, обычно бессимптомно или с болью, связанной с движениями [ 73 , 74 ].

Морфология кальцификатов при УЗИ была разделена на четыре типа: дугообразные с четким затенением; фрагментарный или прерывистый, с затенением или без него; узловатый, без тени; и кистозный, с ярко выраженной эхогенной стенкой с анэхогенной областью, слабыми внутренними эхами или слоистым содержимым [ 75 ] (рис. 7.17 ). Первый тип кальцификации находится в формирующей фазе, а последний – в стадии резорбции. Резорбтивная фаза является болезненной фазой кальцифицирующего тендинита, патология представляет собой динамический процесс [ 76 ]. У 10 % взрослых на обзорных рентгенограммах можно наблюдать кальцификаты вращательной манжеты плеча; только в половине этих случаев у пациентов наблюдаются симптомы. Большие и фрагментированные кальцинаты были связаны с симптомами плеча (особенно с болью). Присутствие сигнала PD внутри кальцификации и расширение субакромиально-субдельтоидальной (SASD) сумки являются наиболее убедительными данными УЗИ, связанными с болью [ 77 ]. Иногда отложения кальция могут истощаться внутри сумки SASD, и возникает кальций-ассоциированный бурсит (рис. 7.18 ). Следует отметить, что отложения ГК менее блестящие, а задняя акустическая тень может быть обнаружена даже при небольших размерах (< 2–3 мм) [ 15 ].

Рис. 7.17

Кальцификации ротаторной манжеты: дугообразные , с четкой задней акустической тенью; б фрагментарный, без затенения; в узловатый, без тени; г кистозный, с эхогенной стенкой и анэхогенным содержимым

Рис. 7.18

Кальцификация ( стрелка ) внутри поддельтовидной сумки ( В ). D дельтовидная мышца, SS надостная мышца, большая бугристость GT

УЗИ важно также для консервативного лечения кальцификатов. Под контролем УЗИ в бурсу SASD можно ввести кортикостероид или этот маневр можно связать с иглой под контролем УЗИ и промыванием (барботажем) кальцификатов (рис. 7.19 ). Существует два метода прокалывания и барботажа с использованием одной или двух игл [ 78 ], но цель одна: растворить кальций и аспирировать его. Клиническое и радиологическое улучшение значительно лучше, когда эти две процедуры сочетаются [ 79 ].

Рис. 7.19

Кальцификации сухожилий надостной мышцы: игла под контролем УЗИ с последующей инъекцией кортикостероидов в поддельтовидную сумку; в аспирация кистозного обызвествления. УЗИ УЗИ

Милуоки Плечо

Деструктивная артропатия плеча Милуоки или апатит-ассоциированная деструктивная артропатия представляет собой связь между артропатией вращательной манжеты плеча и внутрисуставным присутствием кристаллов ГК. Он поражает преимущественно пожилых женщин и характеризуется внутрисуставным или периартикулярным отложением кристаллов ГК и быстрым разрушением вращательной манжеты плечевого сустава и плечевого сустава [ 80 , 81 ].

Большой вертельный болевой синдром

Патологические изменения сухожилий средней и малой ягодичных мышц являются основной причиной болей в большой вертельной области. Помимо тендинопатии (как правило, дегенеративной) или разрывов, объяснением этого синдрома может быть кальцификация в месте прикрепления сухожилия (гиперэхогенные пятна) или внутрисухожильная (один или несколько гиперэхогенных очагов внутри тела сухожилия с задней акустической тенью) (рис. 7.20) . ). Иногда такая ситуация может сопровождаться наличием жидкости в вертельной сумке [ 82 , 83 ].

Рис. 7.20

Кальцификация ( стрелка ) в сухожилии средней ягодичной мышцы ( GM ), продольное сканирование. GT большой вертел

Болезнь отложения кристаллов оксалатов

Болезнь отложения кристаллов оксалата наблюдается редко: у пациентов с первичной гипероксалурией или у пациентов с терминальной стадией заболевания почек, которым проводится длительный диализ. Отложения кристаллов оксалата обнаруживаются преимущественно в почках, костях, коже и сосудах, реже внутри суставов. Скелетно-мышечные и системные проявления болезни отложения кристаллов оксалатов неспецифичны и их можно спутать с другими заболеваниями отложения кристаллов [ 84 ].

В Таблице 7.4 суммированы основные данные США по поводу артропатий, связанных с кристаллами.

Таблица 7.4

Основные результаты УЗИ при кристаллоассоциированных артропатиях

–	Подагра	Болезнь отложения пирофосфата кальция	Болезнь отложения гидроксиапатита
Гиалиновые хрящи	Двойной контур: усиление (очаговое или диффузное) поверхностного слоя суставного хряща.	Двойной контур: тонкая гиперэхогенная полоса (очаговая или диффузная) внутри хряща.	–
	Незначительные неровности поверхностного края гиалинового хряща;
	Независимость от угла озвучивания
Фиброхрящ	–	«Пунктуальный» рисунок: гиперэхогенные участки округлой или аморфной формы.	Гиперэхогенные отложения с четко выраженной задней акустической тенью.
		Гиперэхогенная тонкая линия на поверхности мениска.
Синовиальная жидкость	С гиперэхогенными пятнами (< 1 мм), плавающими в полости сустава.	С небольшими гиперэхогенными агрегатами, равномерно закругленными и четко выраженными краями.
	Внешний вид «Метель»
Кость	Внутрисуставные эрозии, глубокие и деструктивные.
	Внесуставные переломы коркового слоя кости за счет внутрикостных тофусных отложений
Сухожилие	Микроотложения: гиперэхогенные образования овоидной формы.	Гиперэхогенные пятна или тонкие гиперэхогенные линейные отложения, параллельные сухожильным пучкам, ± акустическое затенение; не непрерывно с костью	Дугообразная форма с четким затенением
			Фрагментированный или пунктуированный ± затенение
	Внутрисухожильные тофусы
	Небольшой гипоэхогенный ореол при воспалительной реакции		Узелковый, без тени
			Киста, выраженная эхогенная стенка с анэхогенной областью.
Отложения мягких тканей	Мягкие тофусы: узелковые, мелкие, гипоэхогенные, однородные структуры, мягкие при пальпации.	Редкие внесуставные тофусоподобные отложения	Гиперэхогенный, с задней акустической тенью.
	Твердые тофусы: гиперэхогенная полоса с задней акустической тенью, более плотная по консистенции при пальпации.
	Смешанные тофусы

Выводы

В заключение, при обследовании пациентов с кристаллоассоциированными артропатиями УЗИ является важным и ценным инструментом. Для хорошего обследования и правильной интерпретации результатов сканирования необходимы глубокие знания УЗИ о нормальных и патологических аспектах скелетно-мышечных структур. Специалисты по сонографии должны пройти полную подготовку, прежде чем применять эту технику в клинических целях, и вначале им следует работать с квалифицированным специалистом по УЗИ, чтобы избежать неправильной интерпретации. Сочетание клинического обследования с УЗИ у пациентов с подозрением на микрокристаллический артрит позволит получить более полную картину основной патологии и позволит принять правильные и быстрые решения по ведению пациентов.