Лечение адгезивного капсулита

♦Предыстория и показания

•Примерно у 40% пациентов с диагнозом адгезивный капсулит может наблюдаться длительная неподвижность, несмотря на неинвазивное лечение, такое как физиотерапия и нестероидные противовоспалительные препараты. Примерно у 15% таких пациентов в конечном итоге развивается инвалидизация.1

•Исследования методов инъекций под ультразвуковым контролем, таких как внутрисуставные инъекции стероидов в плечевой сустав (GH), блокады надлопаточных нервов (SSNB) и процедура плечевого рассечения для лечения адгезивного капсулита, дали неоднозначные результаты.2

•Было показано, что протокол, включающий комбинацию ранее изученных методов лечения (SSNB, внутрисуставные инъекции стероидов, расширение объема плечевого сустава, немедленные манипуляции с плечом и последующие 8 недель физиотерапии), улучшил диапазон движений плеча (сгибание и отведение) сразу после вмешательства и через 2 месяца наблюдения.2

1 Биндер А.И., Булген Д.Ю., Хазлман Б.Л., Робертс С. Замороженное плечо: долгосрочное проспективное исследование. Энн Ревм, 1984; 43 (3): 361-364 и Бербанк К.С. Хроническая боль в плече: часть 1. Оценка и диагноз. Am Fam Phys 2008;15(77):453-460.

2 Митра Р., Харрис А., Амфри С., Смак М., Фредериксон М. Адгезивный капсулит: новый протокол лечения для улучшения диапазона пассивных движений. PM R 2009; 1(12):1064-1068.

Блокада надлопаточного нерва

♦Настройка

•Пациент должен сидеть, положив руку на противоположное плечо, или лежать ничком со свисающей рукой (Рис. 14.1).

•Следует использовать высокочастотный линейный матричный преобразователь с установленной глубиной от 3 до 5 см.

•Следует использовать иглу 22-го калибра длиной 2,5-3,5 дюйма, в зависимости от особенностей организма.

♦Ориентиры

Следует отметить два важных момента:

•Корешок лопатки

•Надостная кость

♦Позиционирование зонда

•Зонд следует располагать над надостной мышцей (рис. 14.2).

•Зонд должен быть параллелен остью лопатки (плоскость лопатки).

Рис. 14.1 Пациент сидит, положив руку на противоположное плечо.

Рис. 14.2 Пальпируется корешок лопатки, и зонд помещается над надостной мышцей, параллельно и выше корешка лопатки.

♦Нормальная анатомия

•Надлопаточный нерв (SSN) формируется из верхнего ствола плечевого сплетения (нервных корешков C5-C6) (Рис. 14.3).

•SSN проходит под поперечной связкой лопатки в надлопаточной выемке, затем под надостной мышцей и через спиногленоидную выемку.

•Ветви SSN включают верхнюю суставную ветвь, которая иннервирует клювовидно-плечевую связку, субакромиальную сумку и задний акромиально-ключичный сустав; нижнюю суставную ветвь, которая иннервирует заднюю капсулу сустава; и ветви к надостной и подостной мышцам.

Рис. 14.3 Ход надлопаточного нерва через надлопаточную и спиногленоидную выемки.

♦Патологическая анатомия

•За исключением случаев объемных поражений, патология редко выявляется при УЗИ SSNB.

•SSN визуализируется как округлая гиперэхогенная структура, расположенная близко к кортикальной линии надостной ямки, близко к надлопаточной выемке и глубоко к верхней поперечной связке лопатки (STSL) (Рис. 14.4).

•В области надлопаточной выемки можно использовать силовую допплерографию, чтобы идентифицировать надлопаточную артерию над STSL, при этом нерв расположен ниже STSL.

♦Инъекция под контролем изображения

•Инъекция выполняется с использованием продольного обзора в плоскости лопатки.

•Иглу следует ориентировать в плоскости с датчиком, используя медиально-латеральный доступ.

•Оператор должен стремиться к SSN на уровне надлопаточной выемки или ямки.

•Для лучшей визуализации иглы следует выполнять маневр пятка-носок.

•Следует избегать надлопаточной артерии.

Рис. 14.4 Используя длинную ось, вводят иглу (синяя линия) на одной линии с зондом с медиально-латеральным доступом. Надлопаточный нерв (SSN, обозначен желтой стрелкой) визуализируется под верхней поперечной связкой лопатки (на конце пути иглы [начало синей стрелки]). CP — клювовидный отросток; SS — надостная кость; SS-выемка, надлопаточная выемка; Tr — трапециевидная мышца.

Процедура плечевого сустава

♦Настройка

•Схема идентична схеме для плечевой внутрисуставной инъекции стероидов.

•Пациента следует уложить в боковое лежачее положение пораженной стороной вверх (Рис. 14.5).

•Плечевой сустав (GHJ) лучше всего визуализируется по длинной оси с помощью низкочастотного датчика с криволинейной матрицей.

•В зависимости от габитуса тела следует использовать иглу калибра от 22 до 25, от 2 до 3,5 дюйма.

♦Ориентиры

Следует отметить два важных момента:

•Лопаточный отдел позвоночника

•Подостная кость

Рис. 14.5 Пациента укладывают в боковое лежачее положение пораженной стороной вверх.

♦Позиционирование зонда

•Зонд следует располагать параллельно волокнам подостной мышцы и лопаточного отдела позвоночника (Рис. 14.6).

•Зонд должен проходить по анатомической осевой наклонной плоскости над задней поверхностью ПЖ.

♦Инъекция под контролем изображения

•Игла должна быть ориентирована в плоскости датчика.

•Следует использовать заднелатеральный или переднемедиальный доступ.

•Следует визуализировать, как игла входит в суставную щель между головкой плечевой кости и суставной губой (рис. 14.7 и рис. 14.8).

•Следует выявить спиногленоидную выемку, которой следует избегать (см. Рис. 14.8).

•Физиологический раствор, не содержащий консервантов, вводят в плечевой сустав с помощью шприца объемом 20 мл до достижения фиксированной конечной точки (точки, при которой в суставную щель нельзя вводить дополнительный объем; см. Рис. 14.8).

•Манипуляции с плечом следует проводить сразу после увеличения объема.

Рис. 14.6 Зонд помещают ниже и латеральнее ости лопатки и параллельно волокнам подостной мышцы.

Рис. 14.7 Анатомические особенности процедуры плечевого сустава. Желтая стрелка показывает оптимальное расположение иглы между суставной косточкой и головкой плечевой кости. (Воспроизведено с разрешения Гилроя А.М., Макферсона Б.Р., ред. Атлас анатомии, 3-е издание, © 2016, Издательство Thieme Publishers, Нью-Йорк, Нью-Йорк. Иллюстрация Карла Вескера.)

Рис. 14.8 Ультразвуковое изображение плечевого сустава (G) с синей стрелкой, указывающей правильное расположение иглы для процедуры бриземента. (а) До расширения капсулы сустава. (б) После расширения капсулы сустава. D — дельтовидная мышца; H — головка плечевой кости; ISP — подостная мышца; L — верхняя губа; SGN — спиногленоидная выемка.

Инъекции в Субакромиально-поддельтовидную сумку

♦Предыстория и показания

•Инъекции в субакромиально-поддельтовидную сумку (SASD) показаны при клинических или сонографических признаках бурсита.

•Инъекции только с анестетиком с последующим немедленным физическим обследованием могут быть выполнены диагностически для оценки разрешения симптомов после инъекции.

•Инъекции под ультразвуковым контролем в поясничную сумку SASD более эффективны в улучшении диапазона движений и уменьшении боли по сравнению со слепыми инъекциями в поясничную сумку.

♦Настройка

•Пациент должен сидеть или лежать на боку на неповрежденном плече, вытянув руку сбоку от пациента с нейтральным вращением (Рис. 14.9).

•Следует использовать линейный матричный датчик высокого разрешения с небольшими размерами (тот же линейный матричный датчик, который использовался для оценки состояния вращательной манжеты).

•Следует использовать 1,5-дюймовую иглу 25-го калибра.

•Инъекция должна включать 1 мл местного анестетика и 0,5-1 мл кортикостероида.

♦Ориентиры

Следует отметить два важных момента:

•Передняя часть подлопаточного сухожилия и мышцы (см. Рис. 14.9)

•Боковой край акромиона

♦Позиционирование зонда

•Зонд следует располагать над передней поверхностью подлопаточной кости.

•Зонд следует располагать вдоль анатомической осевой косой плоскости (продольной относительно подлопаточного сухожилия) (рис. 14.9).

♦Нормальная анатомия

•Сумка SASD расположена под акромиальным отростком и дельтовидной мышцей (рис. 14.10).

Рис. 14.9 Установка и расположение зонда для субакромиально-субдельтовидной инъекции.

Рис. 14.10 Анатомия субакромиально-поддельтовидной сумки. (Воспроизведено с разрешения Gilroy A.M., MacPherson BR., eds. Атлас анатомии, 3-е издание, © 2016, Издательство Thieme Publishers, Нью-Йорк, Нью-Йорк. Иллюстрация Карла Вескера.)

Рис. 14.11 Нормальный вид субакромиально-субдельтовидной железы при ультразвуковом исследовании (SASD) bursa. D, дельтовидная мышца; H, головка плечевой кости; SS, надостная кость.

•SASD располагается поверхностно к вращательной манжете, плечевому суставу и верхней части сухожильной оболочки двуглавой мышцы.

•Бурсу можно визуализировать как тонкий, однородный гипоэхогенный слой синовиальной жидкости толщиной 1-2 мм, окруженный гиперэхогенной стенкой бурсы и перибурсальными жировыми прослойками (Рис. 14.11).

♦Патологическая анатомия

•Увеличение сумки связано с растяжением жидкостью, или сумка утолщена и заполнена материалом мягких тканей.

•Простая жидкость, которая воспринимается как безэховая или гипоэхогенная, в то время как материал мягких тканей и гипертрофия синовиальной оболочки варьируются по внешнему виду от гипоэхогенной до гиперэхогенной.

•Гиперемию (избыток кровеносных сосудов), свидетельствующую об активном воспалении, можно визуализировать с помощью мощной допплерографии.

•Провокационные приемы физического обследования, такие как активное поднятие руки, в сочетании с динамической визуализацией могут быть использованы для оценки наличия ущемления утолщенной сумки под акромионом.

♦Инъекция под контролем изображения

•Иглу следует ориентировать в плоскости с датчиком, используя медиально-латеральный доступ (рис. 14.12).

•Целью инъекции является поясничная сумка, расположенная латеральнее акромиона, между дельтовидной мышцей (поверхностная) и вращательной манжетой (глубокая) (рис. 14.13).

•Небольшое количество анестетика вводится, когда игла находится внутри сумки. Когда игла находится в сумке, сопротивления не должно быть, и сумка будет растягиваться.

Рис. 14.12 Доступ иглы при субакромиально-субдельтовидной инъекции.

Рис. 14.13 Результаты ультразвукового исследования при субакромиально-субдельтовидном бурсите. Сумка утолщена, на что указывает гипоэхогенная жидкость. Желтая стрелка указывает путь иглы для инъекции. Acr — акромион; D — дельтовидная мышца; H — головка плечевой кости; SASD — субакромиально-субдельтовидная мышца; SS — надостная мышца.

Инъекции в Биципитальную канавку

♦Предыстория и показания

•Инъекции во влагалище, окружающее длинную головку сухожилия двуглавой мышцы, показаны при болях, локализующихся в области сухожилия двуглавой мышцы, с сопутствующими ультразвуковыми данными тендиноза и / или тендосиновита у пациентов, которым не помогли более консервативные меры.⁵

•Ультразвуковое исследование позволяет повысить точность инъекции в сухожильную оболочку по сравнению только с ориентиром.^5,9

Рис. 14.14 Настройка пациента и расположение зонда при введении в двухглавую канавку.

♦Настройка

•Пациент должен лежать на спине с небольшим внешним поворотом руки ладонью вверх или сидеть с супинированной рукой, локоть опирается на бедро и согнут до 90 градусов (Рис. 14.14).

•Следует использовать линейный матричный преобразователь высокого разрешения.

•Следует использовать иглу диаметром от 23 до 25 мм и длиной от 1,5 до 2 дюймов (может потребоваться спинномозговая игла в зависимости от особенностей организма).

•Инъекция должна включать от 0,5 до 1 мл местного анестетика и 1 мл кортикостероида.

♦Ориентиры

Необходимо локализовать переднюю, проксимальную часть плечевой кости.

♦Позиционирование зонда

•Зонд следует располагать над передней частью плечевой кости на уровне межтрубочковой бороздки (см. Рис. 14.14).

•Зонд следует проводить вдоль короткой оси к оболочке сухожилия бицепса, чтобы идентифицировать изоэхогенную округлую бицепс внутри оболочки.

♦Нормальная анатомия

•Волокна длинной головки сухожилия двуглавой мышцы берут начало от надглазничного бугорка, верхней губы и капсулы сустава.

•Сухожилие пересекает промежуток вращательной манжеты между надостной и подлопаточной мышцами и изгибается по контуру головки плечевой кости (рис. 14.15).

•Сухожилие проходит через бороздку, образованную большим бугром (латерально) и меньшим бугром (медиально) в проксимальном отделе плечевой кости.

•Передняя огибающая артерия находится внутри синовиальной оболочки, непосредственно примыкающей к латеральному краю сухожилия двуглавой мышцы.

•Длинную головку сухожилия двуглавой мышцы лучше всего визуализировать в межтрубочковой бороздке между гиперэхогенными большим и меньшим бугорками (Рис. 14.16).

Рис. 14.15 Анатомия сухожилия двуглавой мышцы. (Воспроизведено с разрешения Gilroy A.M., MacPherson BR., eds. Атлас анатомии, 3-е издание, © 2016, Издательство Thieme Publishers, Нью-Йорк, Нью-Йорк. Иллюстрация Карла Вескера.)

Рис. 14.16 Нормальный вид при ультразвуковом исследовании длинной головки сухожилия двуглавой мышцы (BT) в двузубой бороздке между большим бугром (GT) латерально и меньшим бугром (LT) медиально. Дельтовидная мышца (D) перекрывает бороздку.

♦Патологическая анатомия

•Любое количество жидкости, превышающее небольшое количество жидкости на одной стороне бицепса, считается ненормальным. Любое количество жидкости, которое полностью окружает сухожилие, также считается ненормальным (Рис.14.17).

•Жидкость можно визуализировать в виде гипоэхогенного кольца вокруг изоэхогенного сухожилия двуглавой мышцы при теносиновите, который представляет собой локализованный отек сухожильной оболочки двуглавой мышцы. Это открытие известно как кольцевой знак.

•Наличие жидкости кажется безэхогенным в результате расширения из плечевого сустава в сухожилие двуглавой мышцы.

•Тендиноз визуализируется как гипоэхогенное расширение сухожилия двуглавой мышцы с неповрежденными волокнами.

•Появление гипоэхогенной жидкости в пустой межтрубочковой бороздке возникает при разрыве сухожилия двуглавой мышцы. Если кровотечение связано с разрывом, жидкость может быть изоэхогенной или гиперэхогенной.

Fig. 14.17 Bicipital groove injection in tenosynovitis. Hypoechoic fluid is present as a result of tenosynovitis around the tendon. The yellow arrow indicates the needle path for injection into the space between the tendon and sheath. BT, Biceps tendon; D, deltoid; GT, greater tuberosity; LT, lesser tuberosity.

♦Image-Guided Injection

•The needle should be oriented in the plane with the transducer, using a lateral to medial approach (Fig. 14.18).

•Целью инъекции является пространство между сухожильной оболочкой и сухожилием. Иглу можно вводить глубоко или выше сухожилия.

•Восходящую ветвь передней огибающей артерии, которая проходит латерально от сухожилия, следует идентифицировать с помощью силовой допплерографии, и этого следует избегать.

Рис. 14.18 Схема и подход для инъекции в бициципитальную канавку.