Манипуляции на суставах

Содержание
  1. Общие аспекты процедур УЗИ опорно-двигательного аппарата
  2. Препараты
  3. Местные анестетики
  4. Кортикостероиды
  5. Гиалуроновая кислота
  6. Плазма, богатая тромбоцитами
  7. Постпроцедурный уход
  8. Колено: анатомия сфокусированного ультразвука и техника исследования
  9. Медиальный отсек
  10. Анатомия
  11. Методика сканирования
  12. Боковой отсек
  13. Анатомия
  14. Методика сканирования
  15. Задний отдел
  16. Анатомия
  17. Методика сканирования
  18. Голеностопный сустав: УЗИ-анатомия и техника обследования
  19. Медиальный отсек
  20. Тарзальный туннель
  21. Задний отдел
  22. Ахиллово сухожилие
  23. Задняя большеберцовая впадина
  24. Передний отдел
  25. Передние сухожилия и глубокий малоберцовый нерв
  26. Передняя большеберцовая впадина
  27. Тазобедренный сустав: анатомия сфокусированного ультразвука и техника исследования
  28. Прямая мышца бедра и подвздошно-поясничная мышца
  29. Тазобедренный сустав
  30. Медиальный отсек
  31. Сухожилия и мышцы приводящих мышц
  32. Боковой отсек
  33. Сухожилия и мышцы ягодичной мышцы
  34. Задний отдел
  35. Седалищные сухожилия (подколенные сухожилия) и седалищный нерв
  36. Стопа: УЗИ-анатомия и техника обследования
  37. Передняя часть стопы, подошвенная сторона

Манипуляции на суставах

Общие аспекты процедур УЗИ опорно-двигательного аппарата

Рис. 1.1

(a) При боковом подходе под контролем УЗИ игла вводится с короткой стороны зонда, обеспечивая отличную видимость. (b) При коаксиальном подходе под контролем УЗИ игла вводится с длинной стороны зонда, что сокращает путь прохождения в мягких тканях, но видимость ограничивается только кончиком

Препараты

Местные анестетики

Для интервенционных процедур под контролем УЗИ может потребоваться местная анестезия, чтобы свести к минимуму боль и дискомфорт. Тип и количество используемого анестетика во многом зависят от самой процедуры и соответствующего анатомического расположения.

Эффект местных анестетиков обусловлен их способностью прерывать нервную проводимость за счет ингибирования натриевых каналов. В большинстве случаев эта ингибирующая активность следует за их диффузией через нервную мембрану в аксоплазму, где они попадают в натриевые каналы. Молекула местного анестетика состоит из трех различных компонентов, их комбинация придает молекуле специфические свойства. Растворимость соединения в липидах усиливает диффузию как через нервные оболочки, так и через нервные мембраны отдельных аксонов, составляющих нервный ствол. Это свойство коррелирует с действием препарата, поскольку чем выше липорастворимость, тем большая часть препарата попадает в нейроны.

Быстродействующие местные анестетики, такие как 2 % раствор лидокаина, вводятся маленькой иглой вокруг обрабатываемой области и внутри нее. Вначале пациенты испытывают кратковременное покалывание, связанное с иглой и вводимым анестетиком; буферизация бикарбонатом значительно снижает этот тип ощущений. Мы используем смесь из одной части бикарбоната на каждые четыре части анестетика. Обычно в течение нескольких секунд область немеет. Растворы лидокаина также являются вариантом для диагностической блокады нерва под контролем УЗИ, при этом анестетик вводится вокруг нерва на уровне предполагаемой патологии.

Местные анестетики длительного действия, такие как 0,25 % раствор бупивакаина гидрохлорида, вводятся совместно с кортикостероидами для местного облегчения дискомфорта в опорно-двигательном аппарате (суставном и внесуставном) и для терапевтической блокады нервов.

Постоянные побочные эффекты крайне редки при условии соблюдения максимальных доз. У пациентов могут наблюдаться временные эффекты, которые могут включать:

  • Онемение языка
  • Головокружение
  • Ухудшение зрения
  • Мышечные подергивания

Местные анестетики угнетают центральную нервную систему в зависимости от дозы. Максимальную дозу 20 мл 2 % лидокаина можно считать безопасной и более чем достаточной для большинства местных процедур на опорно-двигательном аппарате.

Некоторые пациенты могут утверждать, что у них аллергия на местные анестетики. Однако при тщательном опросе становится яснее, что у них наблюдались реакции блуждающего нерва, связанные с процедурой инъекции, или учащенное сердцебиение, связанное с адреналином, который либо содержится в растворе, либо выделяется эндогенно. Хотя в научной литературе сообщалось о редких аллергических реакциях на местные анестетики, но ни в одном из этих случаев не было подтвержденной реакции гиперчувствительности, опосредованной IgE. Тем не менее, пациенты иногда испытывали симптомы, соответствующие аллергической реакции на амидные местные анестетики. Обычно надежным диагностическим тестом является выяснение у пациентов, испытывали ли они когда-либо какие-либо проблемы со стоматологической анестезией.

Кортикостероиды

Воспаление — одна из первых реакций организма на травму. Увеличение местного кровотока транспортирует полиморфноядерные лейкоциты, макрофаги и белки плазмы в поврежденную область, где артериолярный кровоток перераспределяется, вызывая таким образом застой и гипоксию в месте повреждения. Возникающая в результате инфильтрация пораженных тканей лейкоцитами, белками плазмы и жидкостью вызывает покраснение, отек и боль, которые являются типичными признаками воспаления.

В опорно-двигательной системе могут быть обнаружены различные причины воспаления, включая артрит, тендовагинит, бурсит и травмы. Также было показано, что воспаление присутствует при других заболеваниях, которые традиционно считались дегенеративными, таких как остеоартрит.

При дегенеративной тендинопатии / перегрузке воспалительные клетки обычно не видны. Однако часто можно наблюдать ангиофибробластическую пролиферацию.

Действие стероидов включает ряд различных механизмов, которые действуют путем ограничения расширения капилляров и проницаемости сосудистых структур. Эти препараты ограничивают накопление полиморфноядерных лейкоцитов и макрофагов, уменьшают высвобождение вазоактивных кининов и ингибируют высвобождение деструктивных ферментов, которые атакуют поврежденные фрагменты и без разбора разрушают нормальные ткани.

Стероиды обычно вырабатываются организмом человека. Однако в повседневной практике мы обычно используем синтетические молекулы, которые могут быть адаптированы к клиническим потребностям. Синтетические препараты, используемые в клинической практике, обычно являются производными преднизолона. Все они обладают противовоспалительным действием на единицу дозы, которое несколько выше, чем у кортизола.

Коммерчески доступные препараты могут быть как растворимыми, так и нерастворимыми. В опорно-двигательной системе предпочтительно использовать малорастворимые препараты. Основное преимущество этих препаратов заключается в том, что они требуют гидролиза клеточными эстеразами для высвобождения активного начала: таким образом, их действие в суставе является длительным. Также могут использоваться другие растворимые препараты, такие как препараты на основе дексаметазона. Преимущества этих препаратов заключаются в том, что они быстро усваиваются клетками и, таким образом, оказывают более быстрое начало эффекта, но с сопутствующей сокращенной продолжительностью действия.

Продолжительность действия кортикостероидов можно оценить на основе их биологического периода полувыведения, фармацевтического периода полувыведения или продолжительности клинического эффекта. Хотя продолжительность клинического эффекта является наиболее практичной оценкой, на самом деле он представляет собой очень субъективный параметр и широко разнится в литературных сообщениях, без статистически значимых различий.

Кортикостероиды также можно смешивать с другими лекарственными средствами (например, анестетиками, гиалуроновой кислотой) в одном шприце. Однако показания и концентрация таких смесей в литературе довольно запутанны, и они в основном основаны на личном опыте.

Установленные побочные эффекты, связанные с инъекциями кортикостероидов, могут включать инфекцию, кожные высыпания, локальную жировую атрофию, депигментацию кожи, разрыв сухожилия и повышение уровня глюкозы в крови.

Инфекция является одним из потенциальных осложнений всех инвазивных манипуляций. Однако при использовании хорошей стерильной техники частота этого осложнения, по-видимому, незначительна. Обратите внимание, что местные инъекции стероидов могут снижать местный иммунитет, что потенциально способствует развитию инфекций. Наиболее распространенным побочным эффектом является кожная вспышка, представляющая собой локальное усиление воспаления, которое развивается в течение нескольких часов и может длиться 2-3 дня. Распространенность этого явления может достигать 25 % пациентов и не предсказывает плохого ответа на терапию. Считается, что причиной вспышки могут быть вспомогательные вещества фармакологического препарата, а не сам стероид.

Другие осложнения, такие как атрофия подкожно-жировой клетчатки, депигментация кожи и разрыв сухожилия, могут быть следствием неправильной техники инъекции. Поскольку стероиды вводятся в правильном месте, риск таких событий минимален. Однако следует учитывать, что при определенных процедурах (например, при использовании игл большего размера) стероиды могут забрасываться по ходу иглы и вызывать вышеупомянутые осложнения. Мы рекомендуем местную компрессию (вручную или с помощью бинтов) после инъекции стероида, чтобы избежать лекарственного рефлюкса.

Системные эффекты возникают после инъекций в мягкие ткани или внутрисуставных инъекций, но обычно считается, что они имеют минимальное клиническое значение. Тем не менее, лечащему рентгенологу важно знать, что внутрисуставные кортикостероиды оказывают различное системное действие. Таким образом, пациентов с сахарным диабетом, которым вводятся такие инъекции, следует предупредить о незначительном повышении уровня глюкозы в крови. Таким пациентам рекомендуется точный мониторинг уровня глюкозы в крови. Также обратите внимание, что эти пациенты обычно более склонны к развитию местной инфекции; таким образом, следует соблюдать повышенную осторожность.

Гиалуроновая кислота

Сообщалось, что внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты, называемое вискосупплементацией, эффективно при лечении остеоартрита легкой и умеренной степени тяжести. Цель процедуры — обеспечить смазку пораженного сустава и стимулировать выработку эндогенной синовиальной жидкости, тем самым улучшая функцию сустава.

Гиалуроновая кислота представляет собой длинный полимер, состоящий из нескольких молекул N-ацетилглюкозамина и глюкуроновой кислоты, соединенных между собой гликозидными связями. Гиалуроновая кислота является одним из основных компонентов внеклеточного матрикса и может содержаться в хряще, синовиальной ткани и синовиальной жидкости. Гиалуроновая кислота обладает как механическими (поддерживающими вязкость), так и фармакологическими (вискозиндуцирующими) свойствами, поскольку она действует и как смазка, и как амортизатор ударов, и как стимулятор эндогенной синовиальной жидкости.

Гиалуроновую кислоту можно классифицировать в зависимости от массы полимера (низкая, средняя, высокомолекулярная масса) и связей, которые присутствуют между ними (отсутствие связей, поперечная сшивка и т.д.). Кислоты с разной молекулярной массой обладают разными свойствами. Чем ниже молекулярная масса, тем ниже механические свойства, тем выше фармакологическое действие. И наоборот, чем выше молекулярная масса, тем выше механические свойства, тем ниже фармакологическое действие. Перекрестные связи также могут присутствовать в гиалуроновых кислотах с более высокой молекулярной массой, которые дополнительно способствуют улучшению механических свойств. Стойкость в суставной щели также зависит от молекулярной массы. Сообщалось, что гиалуроновые кислоты с низким содержанием гиалуроновой кислоты остаются в суставах до 4 дней, в то время как более тяжелые кислоты сохраняются до 4 недель.

Плазма, богатая тромбоцитами

Обогащенную тромбоцитами плазму (PRP) получают из трех компонентов (концентрат тромбоцитов, криопреципитат фибриногена и тромбин), которые берут из свежей крови пациента и объединяют вместе перед инъекцией. После забора крови PRP может быть приготовлен гематологической службой больницы или с использованием коммерческих наборов. После активации 1-2 мл 10% глюконата кальция PRP следует вводить немедленно, чтобы избежать образования геля.

PRP — это, по сути, концентрат тромбоцитов. Тромбоциты содержат несколько факторов роста, которые способствуют заживлению поврежденных тканей, в частности трансформирующий фактор роста-b (TGF-b), фактор роста тромбоцитарного происхождения (PDGF), фактор роста фибробластов (FGF) и инсулиноподобный фактор роста (IGF). Поскольку дегенеративные тендинопатии обычно плохо васкуляризированы, считается, что использование PRP способствует заживлению сухожилий.

Роль PRP в нескольких отраслях медицины, таких как стоматология, челюстно-лицевая и ортопедическая хирургия, относительно консолидирована. Что касается спортивной медицины, то были получены противоречивые результаты относительно способности PRP способствовать заживлению сухожилий более эффективно, чем простое прокалывание иглами или другие менее инвазивные и дорогостоящие методы лечения.

Постпроцедурный уход

Вообще говоря, после поверхностных интервенционных процедур доступ к игле закрывается простым пластырем и / или относительно сжимающей повязкой. Пациенту также может быть полезен пакет со льдом, наложенный на обработанный сустав. При проведении более инвазивных процедур мы рекомендуем наблюдать за пациентом в течение 15-30 мин после процедуры, чтобы предупредить возможные побочные эффекты, которые могут возникнуть. Кроме того, в некоторых случаях может быть рекомендован пероральный прием короткого курса противовоспалительных препаратов и / или обезболивающих. Мы обычно не назначаем антибактериальную терапию пациентам, которым проводятся интервенционные процедуры на опорно-двигательном аппарате под руководством УЗИ; однако отдельным пациентам (например, больным сахарным диабетом) может потребоваться особая осторожность. Наконец, пациентов следует проинструктировать о том, как вести себя после лечения (период отдыха, физиокинезотерапия и т.д.) и, возможно, предоставить контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты), с которыми можно связаться в случае непредвиденных событий (рис. 1.2 и 1.3).

Рис. 1.2

Материалы, необходимые для выполнения процедур на опорно-двигательном аппарате под руководством УЗИ: шприцы, растворы антисептиков, иглы, стерильный чехол для зонда, стерильный гель и перчатки

Рис. 1.3

Общий рабочий процесс для интервенционных процедур под руководством УЗИ

Подтверждение

Эта глава частично основана на главе 1 тома Процедуры на опорно-двигательном аппарате под ультразвуковым контролем. Верхняя конечность. Авторы выражают признательность Армандо Кончилье, Лоренцо Марии Грегори, Луиджи Цугаро и Карло Маскиокки за сотрудничество.

Колено: анатомия сфокусированного ультразвука и техника исследования

Рис. 7.1

Оценка передней части коленного сустава для определения сухожилия четырехглавой мышцы и надколенниковой суставной впадины. (a) Зонд и пациент располагаются так, чтобы оценить сухожилие четырехглавой мышцы и углубление надколенничного сустава при сканировании по длинной оси. (b) Анатомическая схема сухожилия четырехглавой мышцы и надколенниковой суставной впадины при осмотре спереди. F бедренная кость, P надколенник, сухожилие четырехглавой мышцы, наконечники стрел, круги надколенникового суставного углубления. (c) УЗИ-длинноосевое сканирование сухожилия четырехглавой мышцы и надколенниковой суставной впадины

Рис. 7.2

Оценка передней части колена для оценки сухожилия надколенника. (a) Зонд и пациент располагаются так, чтобы оценить сухожилие надколенника при сканировании по длинной оси. (b) Анатомическая схема сухожилия надколенника при осмотре спереди. T Большеберцовая кость, P надколенник, наконечники надколенника. (c) УЗИ сухожилия надколенника с продольной осью

Медиальный отсек

Анатомия

Медиальная коллатеральная связка представляет собой лентообразную связку, которая проходит косо от медиальной поверхности мыщелка бедра к медиальной поверхности большеберцовой кости. Немного впереди дистального прикрепления медиальной коллатеральной связки можно увидеть переход трех сухожилий гусиной лапки, а именно портняжного, изящного и полусухожильного. Сухожилия окружены сумкой гусиной лапки, которую невозможно увидеть, если она не растянута.

Методика сканирования

Положение колена аналогично тому, которое было зафиксировано при обследовании переднего отдела. Зонд помещается в венечной косой плоскости для выявления двухслойного внешнего вида медиальной коллатеральной связки. Затем зонд следует провести более дистально и кпереди, чтобы выполнить продольное сканирование сухожилий гусиной лапки. Следует отметить, что если сумка гусиной лапки не растянута, сухожилия с трудом можно отличить одно от другого (рис. 7.3).

Рис. 7.3

Оценка медиального коленного сустава. (a) Зонд и пациент располагаются так, чтобы оценить медиальное колено при сканировании по длинной оси. (b) Анатомическая схема медиального коленного сустава. T большеберцовая кость, F бедренная кость, наконечники медиальной коллатеральной связки, звездочка медиальный мениск. (c) Длинноосевое УЗИ медиального отдела коленного сустава

Боковой отсек

Анатомия

Латеральная коллатеральная связка представляет собой похожую на шнур фибриллярную структуру, которая проходит по латеральному коленному суставу. Она прикрепляется к латеральному мыщелку бедра проксимально и к головке малоберцовой кости дистально. Спереди видна подвздошно-нижнечелюстная перевязка, прикрепляющаяся дистально над бугорком Гэрди.

Общий малоберцовый нерв — это ветвь седалищного нерва, которая начинается проксимально от подколенной ямки. Общий малоберцовый нерв проходит дистально вокруг головки малоберцовой кости, где его можно задеть, и далее подразделяется на две ветви: поверхностный малоберцовый нерв и глубокий малоберцовый нерв.

Методика сканирования

Латеральную коллатеральную связку лучше оценить, когда колено согнуто на 45-60 °. Зонд должен быть ориентирован в венечной косой плоскости с одним краем над головкой малоберцовой кости. Смещение зонда кпереди позволяет оценить подвздошно-нижнечелюстной бандаж примерно с той же ориентацией. Общий малоберцовый нерв обычно оценивают с помощью аксиального сканирования головки малоберцовой кости, перемещая зонд проксимально-дистально. Видно, что нерв огибает головку малоберцовой кости сзади вперед (рис. 7.4 и 7.5).

Рис. 7.4

Оценка боковой части коленного сустава. (a) Зонд и пациент располагаются так, чтобы оценить боковую часть при сканировании по длинной оси. (b) Анатомическая схема латерального коленного сустава. Ti большеберцовая кость, F бедренная кость, Fi малоберцовая кость, наконечники латеральной коллатеральной связки, звездочка латерального мениска. (c) УЗИ-сканирование боковой поверхности коленного сустава по длинной оси

Рис. 7.5

Оценка малоберцового нерва. (a) Зонд и пациент располагаются так, чтобы оценить малоберцовый нерв при сканировании по короткой оси. (b) Анатомическая схема малоберцового нерва, видимая вдоль его короткой оси. Большая малоберцовая кость, открытый наконечник глубокой ветви малоберцового нерва, твердый наконечник поверхностной ветви малоберцового нерва. (c) УЗИ-короткоосевое сканирование ветвей малоберцового нерва вокруг малоберцовой кости

Задний отдел

Анатомия

Задний отдел колена в основном содержит мышечные структуры. Полумембранозная мышца — длинная мышца, возникающая из седалищного бугра и проходящая дистально над задним мыщелком большеберцовой кости. Между полуперепончатой мышцей и медиальной икроножной мышцей видна полуперепончатая сумка типичной С-образной формы. Более чем в половине случаев сумка сообщается с суставной щелью.

Методика сканирования

Пациент должен лежать ничком на кровати с полностью вытянутым коленом. Область между медиальной икроножной мышцей и полуперепончатым сухожилием можно увидеть, поместив зонд на медиальную сторону подколенной ямки. Когда сумка не растянута, ее непосредственно не видно. И наоборот, патологическая сумка обычно заполнена безэховой синовиальной жидкостью. Растянутая сумка также может иметь изо- / гиперэхогенный вид при наличии гипертрофии синовиальной оболочки (рис. 7.6).

Рис. 7.6

Оценка задней медиальной части коленного сустава. (a) Зонд и пациент располагаются так, чтобы оценить заднюю медиальную часть коленного сустава при сканировании по короткой оси. (b) Анатомическая схема задней медиальной части коленного сустава, видимая вдоль его короткой оси. F бедренная кость, звездочка бедренного хряща, SM полуперепончатая мышца, G икроножная мышца, круг икроножно-полуперепончатой сумки. (c) УЗИ-короткоосевое сканирование задней медиальной части коленного сустава

Бурсит и кисты вокруг колена

Рис. 9.1

Лечение икроножного бурсита по продольной оси под руководством УЗИ. (a) Зонд и положение пациента для проведения лечения бурсита икроножной мышцы под руководством УЗИ. (b) УЗИ-изображение большого бурсита икроножной мышцы (стрелки). (c) Анатомическая схема и (d) длинноосевое УЗИ бурсита икроножной мышцы. LG латеральная икроножная мышца, MG медиальная икроножная мышца, SM полуперепончатое сухожилие, наконечники игл. (e) Окончание процедуры; бурса полностью дренирована. (f) Инъекция стероида (звездочки)

Параменисковые кисты: положение пациента определяется в соответствии с расположением кисты. Обычно игла вводится в соответствии с большой осью кисты. Процедура показана на рис. 9.2 . Когда киста затрагивает поверхностный малоберцовый нерв, следует соблюдать крайнюю осторожность, чтобы не задеть нервные пучки. Процедура показана на рис. 9.3 .

Внутрисуставные инъекции в колено

Рис. 8.1

Внутрисуставная инъекция в колено под контролем УЗИ по короткой оси. (a) Датчик и положение пациента для выполнения внутрисуставной инъекции в колено под контролем УЗИ по короткой оси. (b) Анатомическая схема и (c) УЗИ-сканирование короткоосевой внутрисуставной инъекции в колено. P надколенник, F бедренная кость, наконечники латеральных суставных капсул, звездочка надколенничного суставного углубления, игла стрелки, VL большая латеральная мышца. (d) УЗИ, показывающее внутрисуставную инъекцию стероида (кружочки)

Постпроцедурный уход

Обычно после процедуры пациент находится под наблюдением около 10 минут. После лечения может возникнуть боль, которую можно купировать коротким курсом пероральных НПВП.

Рис. 9.2

Аспирация кисты парамениска под контролем УЗИ по короткой оси. (a) Зонд и положение пациента для выполнения аспирации кисты парамениска под контролем УЗИ. (b) Анатомическая схема и (c) длинноосевое УЗИ аспирации параменисковой кисты. T большеберцовая кость, M мениск, F бедренная кость, киста с звездочкой, ножка кисты с кружочками, кончик иглы со стрелкой. (e) Окончание процедуры; киста полностью удалена. (f) Инъекция стероида (наконечники стрел)

Рис. 9.3

Аспирация интраневральной кисты поверхностной ветви подколенного нерва по короткой оси под контролем УЗИ. (a) Зонд и положение пациента для выполнения аспирации интраневральной кисты под контролем УЗИ. (b) Анатомическая схема и (c) длинноосевое УЗИ-сканирование интраневральной аспирации кисты. Фи малоберцовая кость, наконечники стрел нервных пучков, кончик иглы с стрелкой, киста в виде звездочки

Бурсит гусиной лапки: пациент может лежать на противоположной стороне или ничком, с вытянутым коленом. Бурса обнаруживается при продольном или сагиттальном сканировании, и иглу можно ввести наиболее удобным способом.

Препателлярный бурсит: пациент лежит ничком, и бурса демонстрируется с помощью аксиального сканирования передней поверхности надколенника. Иглу обычно вводят латерально-медиально.

Шаг 2

Игла, соединенная со шприцем, вводится горизонтально до тех пор, пока кончик иглы не войдет в сумку или кисту. Содержимое может быть очень плотным, и дренаж может быть чрезвычайно затруднен. В этих случаях оператор может ввести в сумку или кисту небольшое количество лидокаина (5 мл), чтобы разбавить содержимое и облегчить его аспирацию. Также могут быть полезны большая экранированная канюля и наложение ручного сжатия на бурсу. Также можно использовать ручку для биопсии для получения более эффективного вакуумного эффекта.

Шаг 3

Когда сумка или киста полностью дренированы, затем вводится небольшое количество стероида (1 мл), который визуализируется с мутным гиперэхогенным видом. Это делается для уменьшения воспаления и предотвращения спадения стенок. Затем иглу извлекают, накладывают местную компрессию и накладывают пластырь на место прокола.

Уход после процедуры

Пациент находится под наблюдением около 10 минут. Иногда после лечения могут возникать боли, которые можно купировать с помощью пероральных НПВП.

Тендинопатия надколенника

Рис. 10.1

Лечение тендинопатии надколенника под контролем УЗИ при короткоосевом сканировании. (a) Зонд и положение пациента для проведения лечения тендинопатии надколенника под контролем УЗИ по короткой оси. (b) Анатомическая схема и (c) УЗИ-сканирование лечения тендинопатии надколенника, F бедренной кости, § суставного хряща, H жировой подушечки Хоффы, звездочка сухожилия надколенника, стрелка кончика иглы, круги перитонеальной анестезии. (d) Процедура сухого иглоукалывания

Шаг 2

Вокруг энтеза вводится небольшое количество анестетика. После нескольких минут ожидания без втягивания иглы выполняется серия из 15-20 повторных проколов (сухая игла) на пораженном участке сухожилия. Также следует затронуть надкостницу. Богатая тромбоцитами плазма также может использоваться вместо (или в дополнение) сухого иглоукалывания. Ее следует вводить в волокна сухожилия, в наиболее гипоэхогенную область.

Шаг 3

От половины до одного мл стероида вводят в перитендиновые мягкие ткани, поверхностно, в область энтеза сухожилия. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать прямой интратендиновой инъекции.

В конце процедуры иглу извлекают и накладывают пластырь на место прокола кожи.

Уход после процедуры

Пациент находится под наблюдением около 10 мин. Предлагается период покоя пораженной структуры и соответствующая физиотерапия. После лечения могут возникать боли, которые можно купировать с помощью льда и пероральных НПВП.

Голеностопный сустав: УЗИ-анатомия и техника обследования

Рис. 11.1

Обследование боковой части голеностопного сустава для оценки малоберцовых сухожилий. (a) Зонд и пациент располагаются так, чтобы оценить малоберцовые сухожилия при сканировании по короткой оси. (b) Анатомическая схема малоберцовых сухожилий, если смотреть вдоль их короткой оси: F малоберцовая кость, PL длинная малоберцовая кость, PB малая малоберцовая кость. (c) УЗИ-длинноосевое сканирование малоберцовых сухожилий

Медиальный отсек

Пациент лежит на спине на кровати, колено согнуто примерно на 90 °, а стопа слегка повернута наружу.

Тарзальный туннель

Сухожилие заднего отдела большеберцовой кости, сухожилие длинного сгибателя пальца, сосудисто-нервный пучок большеберцовой кости и сухожилие длинного сгибателя находятся в туннеле предплюсны (медиально-латерально).

Туннель предплюсны можно оценить при аксиальном сканировании, поместив один край зонда на кончик медиальной лодыжки, а другой — на ахиллово сухожилие. Сухожилие задней большеберцовой кости должно оцениваться по всему его ходу с помощью аксиального сканирования, вплоть до его основного расположения на ладьевидной кости. Эта область должна быть тщательно обследована, в том числе с помощью продольного сканирования, из-за сложности энтеза, что может привести к появлению артефактов анизотропии. Наличие дополнительной ладьевидной кости является чрезвычайно распространенной находкой. Сухожилия длинного пальцевого сгибателя и длинного голеностопного сгибателя должны сканироваться с использованием того же подхода, который описан для сухожилия задней большеберцовой кости.

Сосудисто-нервный пучок большеберцовой кости легко просматривается между сухожилием задней большеберцовой кости и сухожилием длинного сгибателя пальца (рис. 11.2).

Рис. 11.2

Оценка медиальной части голеностопного сустава для оценки туннеля предплюсны. (a) Зонд и пациент располагаются так, чтобы оценить туннель предплюсны при сканировании по короткой оси. (b) Анатомическая схема туннеля предплюсны, если смотреть вдоль их короткой оси, TP заднее сухожилие большеберцовой кости, FDL сухожилие длинного сгибателя пальца, FHL сухожилие длинного сгибателя голени, наконечники большеберцового сосудисто-нервного пучка, T большеберцовая кость. (c) УЗИ длинноосевого туннеля предплюсны

Задний отдел

Ахиллово сухожилие

Пациент лежит ничком, лодыжка свешивается с кровати. Ахиллово сухожилие оценивается с помощью сканирования как по короткой, так и по длинной оси, от миотендинозного соединения до энтезиса. Однако толщину сухожилия следует измерять только по короткой оси.

Динамическое длинноосевое сканирование полезно для оценки биомеханических взаимосвязей между энтезом, ретрокальканеальной сумкой, жировой подушечкой Кагера и задне-верхним пяточным бугорком.

Динамическое сканирование при пассивном подошвенном и тыльном сгибании голеностопного сустава позволяет провести дифференциальную диагностику между неполным и полным разрывом.

Задняя большеберцовая впадина

Заднюю большеберцово-тазовую впадину можно оценить с помощью коронального косого сканирования медиальной стороны ахиллова сухожилия (рис. 11.3).

Рис. 11.3

Оценка задней части голеностопного сустава для оценки ахиллова сухожилия. (a) Зонд и пациент располагаются так, чтобы оценить ахиллово сухожилие при сканировании по длинной оси. (b) Анатомическая схема ахиллова сухожилия, видимая вдоль его длинной оси, C пяточная кость, K жировая подушечка Кагера, звездочка ретрокальканеальная сумка, наконечникистрел ахиллова сухожилия, окружности, в которые входит ахиллово сухожилие, частично затронутые артефактами анизотропии. (c) Длинноосевое УЗИ ахиллова сухожилия

Передний отдел

Стопа должна находиться в том же положении, которое использовалось для оценки бокового отдела.

Передние сухожилия и глубокий малоберцовый нерв

Зонд должен располагаться в осевой плоскости на передней стороне голеностопного сустава. Здесь можно увидеть сухожилие передней большеберцовой кости, сухожилие большого пальца стопы и сухожилие большого пальца стопы. Сухожилия должны быть прослежены дистально до их введения в первую клинопись и на пальцы соответственно.

Глубокий малоберцовый сосудисто-нервный пучок просматривается глубоко между сухожилиями длинного разгибателя и длинного разгибателя пальца стопы.

Передняя большеберцовая впадина

Переднюю большеберцово-таранную впадину можно оценить, выполнив продольное сканирование передней поверхности голеностопного сустава, между сухожилиями разгибателей.

Передняя большеберцово-тазовая впадина выглядит как треугольная гиперэхогенная область, когда она не растянута жидкостью. Также можно увидеть тонкий слой хряща таранной кости (рис. 11.4).

Рис. 11.4

Оценка передней части голеностопного сустава для определения передней большеберцово-таранной впадины. (a) Зонд и пациент располагаются так, чтобы оценить переднюю большеберцовую впадину при сканировании по длинной оси. (b) Анатомическая схема передней большеберцово-таранной впадины, если смотреть вдоль ее длинной оси, Ti большеберцовой кости, Ta таранной кости, хрящей с наконечниками стрел, суставной щели с звездочкой, кругов, перекрывающих сухожилие длинной мышцы разгибателя. (c) Длинноосевое УЗИ ахиллова сухожилия

Дренирование суставных узлов вокруг лодыжки

Рис. 14.1

Аспирация кисты ганглия подтаранного сустава под контролем УЗИ по короткой оси. (a) Магнитно-резонансная томография (слева) и УЗИ (справа) кисты большого подтаранного суставного узла, таранной кости Ta, пяточной кости C, ганглия звездочки. (b) Зонд и положение пациента для выполнения аспирации кисты ганглия подтаранного сустава с короткой осью с помощью спинальной иглы 18 г. (c) Анатомическая схема аспирации кисты ганглия подтаранного сустава. (d) УЗИ-сканирование введения иглы (A ахиллово сухожилие, K треугольник Кагера, игла со стрелкой K) и (e) аспирация ганглия до (f) полного дренажа. (g) Инъекция стероида (круги)

Внутрисуставные инъекции голеностопного сустава

Рис. 12.1

Внутрисуставная инъекция в голеностопный сустав под контролем УЗИ. (a) Датчик и положение пациента для выполнения внутрисуставной инъекции в голеностопный сустав под контролем УЗИ по длинной оси. (b) Анатомическая схема и (c) УЗИ-снимок длинноосевой внутрисуставной инъекции голеностопного сустава, T большеберцовой кости, Ta таранной кости, суставной жидкости с звездочкой, иглы со стрелкой. (d) УЗИ-сканирование внутрисуставной инъекции голеностопного сустава с коаксиальным доступом

Бурсит и кисты вокруг бедра

Рис. 6.1

Лечение подвздошно-поясничного бурсита по длинной оси под руководством УЗИ. (a) Зонд и положение пациента для проведения лечения подвздошно-поясничного бурсита под руководством УЗИ. (b) Анатомическая схема и (c) УЗИ-сканирование лечения подвздошно-поясничного бурсита. F бедренной кости, IP подвздошно-поясничной мышцы, звездочка сумки, стрелка наконечника иглы. (d) УЗИ-снимок, сделанный во время аспирации сумки. Стрелки показывают изгиб поверхностной части сумки. (e) Завершение процедуры; сумка полностью дренирована, внутрь введен стероид (круги)

Перитрохантериальный бурсит: пациент лежит на контралатеральной стороне. Бурса демонстрируется при аксиальном сканировании большого вертела, избегая чрезмерного давления. Иглу можно вводить задне-передним, медиально-латеральным доступом в плоскости. В случае растяжения средней ягодичной мышцы или минимальной поясничной сумки необходимо введение иглы спереди назад. Процедура показана на рис. 6.2.

Рис. 6.2

Лечение перитонеального бурсита по продольной оси под руководством УЗИ. (a) Зонд и положение пациента для проведения лечения перитонеального бурсита под руководством УЗИ. (b) Анатомическая схема и (c) УЗИ с короткой осью при перитонеальном бурсите. Gma большая ягодичная мышца, Gme средняя ягодичная мышца, Gmi минимальная ягодичная мышца, GT большой вертел, arrow сумка, наконечники стрел, S подкожная клетчатка. (d) Аспирация бурсальной области выполняется по длинной оси. (e) Завершение процедуры; сумка полностью дренирована, внутрь введен стероид (звездочки)

Ишиоглютеальный бурсит: пациент лежит ничком, и структура бурсальной области демонстрируется с помощью парасагиттального УЗИ. Иглу можно вводить в плоскости от хвоста к черепу.

Шаг 2

Игла, соединенная со шприцем, вводится горизонтально до тех пор, пока кончик иглы не войдет в сумку или кисту. Содержимое может быть очень плотным, и дренаж может быть чрезвычайно затруднен. В этих случаях оператор может ввести в сумку или кисту небольшое количество лидокаина (5 мл), чтобы разбавить содержимое и облегчить его аспирацию. Также могут быть полезны большая экранированная канюля и наложение ручного сжатия на сумку. Также можно использовать ручку для биопсии для получения более эффективного вакуумного эффекта.

Шаг 3

Когда сумка или киста полностью дренированы, затем вводится небольшое количество стероида (1 мл). Это направлено как на уменьшение воспаления, так и на предотвращение спадения стенок. Затем иглу извлекают, накладывают местную компрессию и накладывают пластырь на место прокола.

Уход после процедуры

Пациент находится под наблюдением около 10 мин. Иногда после лечения могут возникать боли, которые можно купировать с помощью пероральных НПВП.

Лечение невриномы Мортона и межметатарзального бурсита

Рис. 19.1

Лечение невриномы Мортона под контролем УЗИ с коаксиальным доступом. (a) Зонд и положение пациента для проведения лечения невриномы Мортона под контролем УЗИ. (b) Анатомическая схема и (c) УЗИ-изображение введения периневральной иглы, M головок плюсневых костей, T сухожилий сгибателей, S подкожной клетчатки, кончика иглы с стрелкой, невриномы с наконечниками стрел, B межметарзальной сумки. (d) Инъекции стероидов (звездочка)

Тазобедренный сустав: анатомия сфокусированного ультразвука и техника исследования

Рис. 2.1

Оценка передней верхней подвздошной ости для оценки состояния тензорных фасций, а также сухожилий и мышц портняжного пояса. (a) Зонд и пациент располагаются для оценки передней верхней подвздошной ости при сканировании по короткой оси. (b) Анатомическая схема передней верхней подвздошной ости, а также тензорных фасций, а также портняжных сухожилий и мышц, если смотреть вдоль их короткой оси. TFL tensor fasciae latae, ASIS передняя верхняя подвздошная ость, SA sartorius. (c) УЗИ-короткоосевое сканирование передней верхней подвздошной ости, боковых фасций, сухожилий и мышц портняжного пояса

Прямая мышца бедра и подвздошно-поясничная мышца

Анатомия

Прямая мышца бедра является частью глубокой группы мышц переднего отдела бедра и относится к комплексу четырехглавой мышцы бедра. Он вводится поверх передней нижней подвздошной ости (AIIS) с тремя различными проксимальными сухожилиями: прямым сухожилием, вводящимся непосредственно в AIIS; непрямым сухожилием, которое представляет собой апоневроз в мышечной впадине, проходящий под прямым сухожилием проксимально, а затем проходящий снаружи; и отраженным сухожилием, которое фиксирует хондролабральный комплекс тазобедренного сустава. Прямая мышца бедра пересекает переднюю поверхность бедра, проходит по передней поверхности бедра и входит в верхний полюс надколенника через сухожилие четырехглавой мышцы.

Подвздошно-поясничная мышца состоит из двух мышц, отходящих от задней брюшной стенки: большой поясничной и подвздошной. Пояснично-поясничная мышца возникает из поперечных отростков и тела позвонков T12–L5 и боковых поверхностей дисков между ними; подвздошная мышца берет начало из подвздошной ямки. Мышечная брюшина проходит косо вниз и наружу, проходит под паховой связкой и входит в верхушку малого вертела через общее сухожилие.

Между капсулой сустава и задней поверхностью подвздошно-поясничной мышцы находится подвздошно-поясничная сумка, самая большая синовиальная сумка человеческого тела, которая в 15 % случаев сообщается с суставной щелью.

Методика сканирования

Начиная с зонда на уровне ASIS в горизонтальном положении, датчик смещают каудально, чтобы достичь AIIS и визуализировать прямое сухожилие прямой мышцы бедра при аксиальном сканировании, латеральном к подвздошно-поясничной мышце. Прямое и непрямое сухожилия прямой мышцы бедра можно оценить с помощью аксиального и продольного сканирования. Из этого положения датчик смещается каудально, чтобы достичь мышечной впадины прямой мышцы бедра; затем зонд можно повернуть на 90 ° по часовой стрелке, чтобы оценить с помощью продольного сканирования миотендинозные соединения прямой мышцы вплоть до введения в AIIS.

Для оценки подвздошно-поясничного отдела позвоночника зонд размещается немного медиальнее AIIS, и для обнаружения подвздошно-поясничного отдела позвоночника используется серия аксиальных сканирований. Мышцу можно исследовать с помощью как аксиального, так и продольного сканирования вплоть до введения в малый вертел (рис. 2.2).

Рис. 2.2

Оценка передней части бедра для оценки прямой мышцы бедра и подвздошно-поясничного отдела. (a) Зонд и пациент располагаются так, чтобы оценить прямую мышцу бедра и подвздошно-поясничную мышцу при сканировании по короткой оси. (b) Анатомическая схема прямой мышцы бедра и подвздошно-поясничного отдела, если смотреть вдоль их короткой оси. AIIS передняя нижняя подвздошная ость, окружность соединенного сухожилия прямой мышцы бедра, RF прямая мышца бедра, Ips подвздошно-поясничная мышца, F бедренная кость. (c) УЗИ-короткоосевое сканирование прямой мышцы бедра и подвздошно-поясничной области. Подвздошно-поясничная сумка не видна в нормальных условиях

Тазобедренный сустав

Анатомия

Тазобедренный сустав состоит из вертлужной впадины и шейки бедренной кости. Это глубокий сустав, покрытый толстыми мышцами, а именно четырехглавой мышцей и подвздошно-поясничной мышцей. С помощью УЗИ можно увидеть только самые поверхностные структуры, а именно головку бедренной кости с суставным хрящом, переднебоковую границу вертлужной впадины, переднебоковую губу и переднюю капсулу сустава. Внутрисуставное пространство не может быть оценено с помощью УЗИ.

Scanning Technique

The probe should be placed slightly medially and distally to the AIIS. Orientation of the probe could be purely sagittal – to visualise the joint space or sagittal oblique – to localise the femoral head covered by the articular cartilage, the acetabulum, the anterior acetabular labrum, the head-neck junction and the hyperechoic anterior capsular profile. The anterior synovial recess, at the bottom of the femoral head, is not detectable when normal.

Передняя поверхность анатомической шейки бедренной кости является интракапсулярной, покрытой капсулой сустава, вставленной в вертлужную впадину, и вертлужной губой, тогда как задняя сторона интракапсулярна лишь частично из-за установки капсулы сустава между средней и латеральной третью шейки бедра (рис. 2.3).

Рис. 2.3

Оценка состояния тазобедренного сустава. (a, b) Зонд и пациент располагаются так, чтобы оценить состояние тазобедренного сустава при сагиттальном и сагиттально-косом сканировании соответственно. (c) Анатомическая схема тазобедренного сустава. A вертлужная впадина, звездочка верхней губы, F головка бедренной кости, наконечники суставной капсулы, Ps подвздошно-поясничная мышца. (d, e) УЗИ тазобедренного сустава в сагиттальном и сагиттально-косом направлениях соответственно

Медиальный отсек

Сухожилия и мышцы приводящих мышц

Анатомия

Приводящие мышцы от самого поверхностного до самого глубокого слоя включают длинную приводящую мышцу, нижнюю приводящую мышцу, большую приводящую мышцу и изящную мышцу.

Длинный приводящий нерв расположен поверхностно и начинается от тела лобка, чуть ниже лобкового гребня. Короткий приводящий нерв берет начало от нижней ветви лобка. Большая приводящая мышца, самая крупная из приводящих мышц, возникает из нижней ветви лобка, ветви седалищной кости и седалищного бугра. Изящная мышца является наиболее медиальной из приводящих мышц и начинается от тела и нижней ветви лобка. Первые три мышцы входят в бедренную кость, тогда как изящная мышца заканчивается в передней части бедра.

Методика сканирования

Пациент лежит на спине, нижняя конечность слегка повернута наружу.

При продольном сканировании с помощью датчика определяется костный ориентир лобкового сочленения, чтобы обнаружить проникновение сухожилия приводящей мышцы. Зонд поворачивается для обнаружения каждой отдельной мышцы живота как в осевой, так и в продольной плоскостях (рис. 2.4).

Рис. 2.4

Исследование медиальной части бедра для оценки приводящих мышц. (a) Зонд и пациент располагаются так, чтобы оценить приводящие мышцы при сканировании по длинной оси. (b) Анатомическая схема приводящих мышц, видимая вдоль их длинной оси. P лобок, звездочка общего приводящего сухожилия, AL длинная приводящая мышца, AB приводящая бревисная мышца, AM большая приводящая мышца. (c) УЗИ-длинноосевое сканирование приводящих мышц

Боковой отсек

Сухожилия и мышцы ягодичной мышцы

Анатомия

Мышцы бокового отдела включают, в основном, среднюю и минимальную ягодичные мышцы.

Они берут начало в заднем крыле подвздошной кости. Сухожилие малой ягодичной мышцы входит в переднюю фасетку большого вертела. Передняя и средняя части средней ягодичной мышцы входят в латеральную фасетку вертела, тогда как ее задняя часть входит в задне-верхнюю фасетку большого вертела.

Существуют две вертельные сумки: вертельная сумка средней ягодичной мышцы, которая отделяет сухожилие от передне-верхней стороны большого вертела, и вертельная сумка большой ягодичной мышцы, часто многослойная, которая отделяет глубокую сторону большой ягодичной мышцы от заднебоковой костной поверхности большого вертела.

При поверхностном осмотре ягодичных мышц сухожильная часть боковой фасции может быть визуализирована как гиперэхогенная структура, отделенная от манжетки отводящего сухожилия бедра синовиальной сумкой и плоскостями жировой спайки.

Методика сканирования

Пациент лежит в боковом положении, на контралатеральном бедре.

Зонд помещается горизонтально, чтобы найти большой вертел, а затем его слегка смещают в краниальном направлении. Перемещая датчик сзади вперед, можно идентифицировать мышцы бокового отдела (рис. 2.5).

Рис. 2.5

Оценка боковой поверхности бедра для оценки ягодичных сухожилий и мышц. (a) Зонд и пациент располагаются для оценки ягодичных сухожилий и мышц при сканировании по короткой оси. (b) Анатомическая схема ягодичных сухожилий и мышц, видимая вдоль их короткой оси. GT большой вертел; 1 сухожилие малой ягодичной мышцы; 2 и 3 передних и задних сухожилия, соответственно, средней ягодичной мышцы; Gm большая ягодичная мышца. (c) УЗИ-короткоосевое сканирование ягодичных сухожилий и мышц

Задний отдел

Седалищные сухожилия (подколенные сухожилия) и седалищный нерв

Анатомия

Глубокий слой задних мышц бедра состоит из трех седалищно-околосуставных мышц: длинной головки двуглавой мышцы бедра, полусухожильной и полупембранозной.

Эти мышцы возникают из седалищного бугра и проходят снизу, чтобы перейти в ногу. Длинная головка двуглавой мышцы бедра и полусухожильная мышца имеют сросшееся сухожилие, которое берет начало с боковой стороны седалищного бугра. Полупембранозное сухожилие возникает более медиально, с нижней стороны седалищного бугра.

Методика сканирования

Пациент лежит ничком, нижняя конечность в нейтральном положении. Зонд располагают горизонтально, чтобы найти седалищный бугор и визуализировать расположение на нем проксимального сухожилия седалищно-околосуставных мышц. От латеральной к медиальной части видны длинная головка двуглавой мышцы бедра, полусухожильные и полупембранозные сухожилия. Сбоку от места введения подколенных сухожилий также виден седалищный нерв (рис. 2.6).

Рис. 2.6

Оценка задней поверхности бедра для определения расположения сухожилий подколенного сухожилия. (a) Зонд и пациент располагаются так, чтобы оценить состояние сухожилий подколенного сухожилия при сканировании по короткой оси. (b) Анатомическая схема сухожилий подколенного сухожилия, видимая вдоль их короткой оси. ЭТО седалищная бугристость, звездочка в месте введения сухожилий подколенного сухожилия, наконечники стрел седалищного нерва, большая ягодичная мышца. (c) УЗИ-короткоосевое сканирование сухожилий подколенного сухожилия

Процедура сухого иглоукалывания при подошвенном фасциите

Рис. 18.1

Лечение подошвенного фасциита под контролем УЗИ на короткоосевом сканировании. (a) Зонд и положение пациента для проведения лечения подошвенного фасциита под контролем УЗИ на короткой оси. (b) Анатомическая схема и (c) УЗИ-снимок инъекции анестетика вокруг подошвенной фасции, F похлопывание по жировой ткани, P подошвенная фасция, C пяточная кость, анестетик по кругу, кончик иглы со стрелкой. (d) Анатомическая схема и (e) УЗИ-сканирование процедуры сухого иглоукалывания. (f) Анатомическая схема и (g) УЗИ-снимок инъекции стероида (звездочки) над подошвенной фасцией

Тендинопатия при Введении в тазобедренный сустав

Рис. 4.1

Лечение тендинопатии подколенного сухожилия под контролем УЗИ при длинноосевом сканировании. (a) Датчик и положение пациента для выполнения длинноосевого УЗИ-контроля тендинопатии подколенного сухожилия. (b) Анатомическая схема и (c) УЗИ-сканирование лечения тендинопатии подколенного сухожилия. Мышца H подколенного сухожилия, смещение сухожилия звездочкой, седалищный бугорок IT, кончик иглы со стрелкой

Энтезопатия прямых мышц бедра: пациент лежит на спине, нижняя конечность в нейтральном положении. Проксимальное сухожильное введение оценивается с помощью поперечного и продольного сканирования, а игла вводится медиально-латеральным или каудо-краниальным доступом в плоскости. Процедура показана на рисунке 4.2 .

Рис. 4.2

Лечение тендинопатии прямой мышцы бедра под руководством УЗИ при короткоосевом сканировании. (a) Зонд и положение пациента для выполнения УЗИ под контролем УЗИ при тендинопатии прямой мышцы бедра. (b) Анатомическая схема и (c) УЗИ-сканирование лечения тендинопатии прямой мышцы бедра. IP подвздошно-поясничная мышца, S портняжная мышца, Gm большая ягодичная мышца, смещение сухожилия звездочкой, AIIS передняя нижняя подвздошная ость, кончик иглы со стрелкой. (d) Инъекция перитонеального анестетика (круги). (e) Процедура сухого укола иглой.

Вертельная энтезопатия: пациент лежит на контралатеральной стороне. Пораженное сухожилие демонстрируется при аксиальном сканировании вертела, избегая чрезмерного давления, чтобы определить, связан ли вертлужный бурсит. Затем игла вводится задне-передним, медиально-латеральным доступом в плоскости. Процедура показана на рис. 4.3 .

Рис. 4.3

Лечение тендинопатии ягодичных мышц под руководством УЗИ на короткоосевом сканировании с передним доступом. (a) Зонд и положение пациента для выполнения короткоосевого лечения тендинопатии ягодичных мышц под контролем УЗИ. (b) Анатомическая схема и (c) УЗИ-сканирование лечения ягодичной тендинопатии. Сухожилие малой ягодичной мышцы Gmin, сухожилие средней ягодичной мышцы Gme, большой вертел GT, внутрижелудочная кальцификация с звездочкой, анестезирующий слой с наконечником стрелки, кончик иглы с стрелкой. (d) Завершение процедуры после внутрижелудочной пункции. Кальциноз больше не виден, обводит стероидный слой.

Приводящая энтезопатия: пациент лежит на спине, нижняя конечность слегка вытянута. Проксимальное сухожильное введение оценивается с помощью продольного сканирования, и игла вводится каудо-краниальным доступом в плоскости.

Шаг 2

Для лечения вокруг области вводится небольшое количество анестетика. После нескольких минут ожидания без отвода иглы выполняется серия из 15-20 повторных проколов (сухая игла) на пораженном участке сухожилия. При поражении энтезиса также следует воздействовать на надкостницу.

Шаг 3

От половины до одного мл стероида вводят в перитендиновые мягкие ткани, поверхностно, к энтезу сухожилия. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать прямой интратендиновой инъекции. При наличии бурсы стероид предпочтительно следует вводить в нее.

В конце процедуры иглу извлекают и накладывают пластырь на место прокола кожи.

Уход после процедуры

Пациент находится под наблюдением около 10 мин. Предлагается период покоя пораженной структуры и сопутствующая физиотерапия. После лечения может возникнуть боль, которую можно купировать с помощью льда и пероральных НПВП

Стопа: УЗИ-анатомия и техника обследования

Рис. 17.1

Оценка подошвенного отдела задней части стопы для оценки подошвенной фасции. (a) Зонд и пациент располагаются так, чтобы оценить подошвенную фасцию при сканировании по длинной оси. (b) Анатомическая схема подошвенной фасции, видимая вдоль ее длинной оси, C пяточная кость. (c) УЗИ-длинноосевое сканирование медиальной ветви подошвенной фасции, жировой подушечки F, медиальной ветви подошвенной фасции в виде наконечников стрел, окружностей подошвенной фасции, частично затронутых артефактами анизотропии

Передняя часть стопы, подошвенная сторона

Зонд должен быть ориентирован в осевой плоскости над головками плюсневых костей. На этом уровне видны межплюсневые промежутки и сухожилия пальцевых сгибателей.

Необходимо оценить мягкие ткани в межметатарзальных промежутках, смещая их из их естественного положения. Это можно сделать либо надавливанием на кожу с тыльной стороны стопы, либо боковым сдавливанием всей передней части стопы (маневр Малдера). Эти маневры позволяют улучшить выявление межметатарзального бурсита или невриномы Мортона.

Сухожилия сгибателей и плюснефаланговые суставы можно оценить с помощью продольного сканирования и пассивной мобилизации пальцев ног. Динамическое сканирование позволяет также определить целостность подошвенных пластинок (рис. 17.2).

Рис. 17.2

Оценка подошвенного отдела передней части стопы для оценки межметатарзального пространства. (a) Зонд и пациент располагаются так, чтобы оценить межметатарзальное пространство при сканировании по короткой оси. (b) Анатомическая схема межметьевого промежутка, если смотреть вдоль его короткой оси, II головка 2-й плюсневой кости, III головка 3-й плюсневой кости, наконечники сухожилий сгибателей, звездочка 2-го межметьевого промежутка. (c) УЗИ-короткоосевое сканирование межметалангового пространства

Лечение теносиновита сухожильных оболочек сгибателей и разгибателей

Рис. 16.1

Лечение теносиновита малоберцовой кости по короткой оси под руководством УЗИ. (a) Зонд и положение пациента для проведения лечения малоберцового теносиновита под руководством УЗИ. (b) Анатомическая схема и (c) УЗИ-изображение введения иглы в малоберцовые сухожильные оболочки, C пяточную кость, T большеберцовую кость, F малоберцовую кость, P малоберцовые сухожилия, стрелка наконечника иглы. (d) Инъекции стероидов (звездочки)

Глубокая ретрокальканеальная инъекция бурсы

Рис. 15.1

Лечение глубокого ретрокальканеального бурсита под руководством УЗИ по короткой косой оси. (a) Зонд и положение пациента для проведения лечения глубокого ретрокальканеального бурсита под руководством УЗИ. (b) Анатомическая схема и (c) УЗИ-изображение введения иглы в растянутую бурсу, A ахиллово сухожилие, игла со стрелкой, звездочка растянутой бурсы. (d) Инъекция стероидов (круги)

Шаг 2

Когда кончик иглы вводится внутрь бурсы, затем в бурсу вводится небольшое количество стероида (1 мл) и местного анестетика (1 мл). Затем иглу извлекают и накладывают пластырь на место кожного прокола.

Шаг 1

УЗИ должно проводиться в положении пациента лежа ничком с вытянутыми ногами, свисающими с края стола. Глубокую ретрокальканевую сумку сначала выявляют с помощью продольного сканирования, выполняемого по длинной оси ахиллова сухожилия. Затем зонд поворачивают на 90° и выполняют сканирование по короткой оси. Затем иглу вводят латерально-медиальным доступом в плоскости под ахилловым сухожилием, чтобы достичь бурсального пространства ( рис. 15.1 ).

Ахиллово сухожилие

Рис. 13.1

Лечение тендинопатии ахиллова сухожилия под контролем УЗИ при длинноосевом сканировании. (a) Датчик и положение пациента для проведения лечения тендинопатии под контролем УЗИ по длинной оси. (b) Анатомическая схема и (c) УЗИ-снимок перитонеальной инъекции анестетика, A ахиллова сухожилия, C пяточной кости, K треугольника Кагера, стрелки на кончике иглы, круга анестетика, звездочки внутрижелудочной дегенеративной области. (d) Анатомическая схема и (e) процедура сухого иглоукалывания. (f) Инъекция стероидов в ретрокальканеальную сумку (§)

Рис. 13.2

Лечение тендинопатии ахиллова сухожилия под руководством УЗИ при короткоосевом сканировании. (a) УЗИ: перитонеальная инъекция анестетика, A ахиллово сухожилие, кончик иглы со стрелкой, круги от анестетика. (b) Анатомическая схема и (c, d) процедура сухого иглоукалывания. (e) Инъекции стероидов (звездочки)

Сбор околосуставной жидкости

Рис. 5.1

Аспирация перипротезной жидкости под контролем УЗИ. (a) Зонд и положение пациента для выполнения аспирации перипротезной жидкости под контролем УЗИ с использованием выпуклого зонда. (b) УЗИ аспирации перипротезной жидкости. Ps подвздошно-поясничная мышца, A чашечка вертлужной впадины, F бедренный протез, звездочки для сбора, стрелки на стержне иглы

Рис. 5.2

Аспирация под контролем УЗИ из сбора Мореля-Лавалле. (a) Зонд и положение пациента для выполнения аспирации сбора жидкости Мореля-Лавалле под контролем УЗИ с боковой стороны бедра. (b) Анатомическая схема и (c) УЗИ-сканирование процедуры аспирации очага поражения Мореля-Лавалле. S подкожно-жировая клетчатка, DF глубокая фасция, M мышца, гематома в виде звездочек, канюля в виде стрелки. (d) Окончание процедуры; гематома почти полностью дренирована

Уход после процедуры

Пациент находится под наблюдением около 10 минут, а затем выписывается из отделения.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р