Анатомические соображения
Способом, аналогичным тому, что происходит с пальцевыми нервами кисти, пальцевые нервы стопы проходят через интраметатарзальное пространство для иннервации каждого пальца стопы. Подошвенные пальцевые нервы, которые отходят от заднего большеберцового нерва, обеспечивают сенсорную иннервацию большей части подошвенной поверхности (рис. 23.1). Эти нервы подвержены защемлению, в результате чего развиваются периневральный фиброз и дегенерация, приводящие к клиническому синдрому, известному как неврома Мортона (рис. 23.2). Тыльная сторона стопы иннервируется конечными ветвями глубоких и поверхностных малоберцовых нервов. Перекрытие иннервации этих нервов может быть значительным. Межметатарзальная сумка расположена между плюснефаланговыми суставами в положении, которое находится дорсально к межпальцевым нервам (рис. 23.3). Сумки выходят примерно на 1 см за дистальную границу связки в промежутках между вторым и третьим, а также третьим и четвертым пальцами (рис. 23.4).
РИСУНОК 23.1 Анатомия плюснефалангового и пальцевого нервов. |
РИСУНОК 23.2 Пациенты, страдающие невриномой Мортона, жалуются на боль в подошвенной поверхности с сопутствующими дизестезиями, иррадиирующими в соседние пальцы ног. |
Клинические корреляции
Межметатарзальный бурсит относится к совокупности симптомов, включая боль и болезненность в пораженных межметарзальных промежутках, которые распространяются дистально в пальцы ног, особенно если воспален соседний межпальцевый нерв. Боль при межметатарзальном бурсите усиливается при переносе веса и ношении высоких каблуков или слишком узкой обуви. Ожирение также может предрасполагать к этому заболеванию. Пациент, страдающий межметатарзальным бурситом, часто не может стоять на цыпочках или подниматься по лестнице. Длительная ходьба и стояние усиливают боль. Боль при межметатарзальном бурсите постоянная, характеризуется как острая и может мешать сну. Сопутствующие невриты, невропатия, формирование невриномы Мортона, стрессовые переломы, плюсневая балгия и синовит могут усложнять клиническую картину (рис. 23.5). По мере обострения бурсита пораженные межметатарзальные сумки имеют тенденцию к расширению, окружая соседние межпальцевые нервы, что делает клиническую картину пациента неотличимой от боли при невриноме Мортона. Если воспаление межметатарзальных сумок становится хроническим, может произойти кальцификация сумок и фиброз окружающего межпальцевого пространства.
РИСУНОК 23.3 Анатомия межметатарзальной сумки. |
РИСУНОК 23.4 Неврома Мортона. Осевые Т1-взвешенные (А) и постконтрастные Т1-взвешенные с подавлением жира (Б) изображения, демонстрирующие невромы между вторым и третьим, а также между основаниями третьей и четвертой плюсневых костей. C: Иллюстрация расположения невриномы Мортона и межметарзальных сумок по отношению к поперечной связке плюсны. (Из Berquist TH. Визуализация стопы и лодыжки. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2011: 200.) |
РИСУНОК 23.5 A: На рентгенограмме видно незначительное утолщение коры второй плюсневой кости, соответствующее стрессовому перелому. B: Сцинтиграмма кости подтверждает, что это соответствует перелому. МРТ-снимки с использованием метода STIR (C) и T1-взвешенных данных (D) подтверждают наличие сопутствующего отека и утолщения коры. (От Поупа Т.Л. младшего, Харриса Дж. Х. младшего, ред. Харрис и Харрис «Радиология неотложной медицины». 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2013: 961.) |
РИСУНОК 23.6 Маневр Малдера выполняется путем сильного сжатия двух головок плюсневых костей одной рукой, одновременно оказывая сильное давление на межпальцевую впадину другой рукой. |
При физикальном осмотре боль может усиливаться при сдавливании пораженного межпальцевого пространства указательным и большим пальцами. Если поражен межпальцевый нерв или развилась неврома Мортона, положительный признак Малдера можно выявить, сильно сжав головки двух плюсневых костей вместе одной рукой, одновременно оказывая сильное давление на межпальцевое пространство другой рукой (рис. 23.6). У пациента с межметатарзальным бурситом часто наблюдается анталгическая походка, направленная на уменьшение нагрузки при ходьбе.
Всем пациентам, у которых подозревается межметатарзальный бурсит, показаны простые рентгенограммы. В зависимости от клинической картины пациента может быть показано дополнительное обследование, включая полный анализ клеток крови, скорость оседания и анализ на антинуклеарные антитела. МРТ или УЗИ межметатарзальной сумки показано для подтверждения диагноза при подозрении на перелом, выпот, тендинопатию, хрусталиковую артропатию, мышечные спазмы суставов, синовит, инородное тело, бурсит или повреждение связок (фиг. 23.7 и 23.8).
Ультразвуковая техника
Для проведения ультразвукового исследования межметатарзального бурсита пациента укладывают в положение лежа, при этом пораженная нога удобно свисает с края смотрового стола. Когда пациент находится в вышеуказанном положении, высокочастотный малогабаритный линейный ультразвуковой преобразователь помещают в поперечном положении над головками плюснефаланговых костей и проводят ультразвуковое исследование (рис. 23.9). Между головками плюсневых костей определяется межметатарзальное пространство и проводится поиск однородных мягких тканей межметарзальной области на предмет появления округлой гипоэхогенной межметарзальной сумки (рис. 23.10). Динамическое сканирование во время выполнения маневра Малдера может помочь выявить воспаленную и увеличенную бурсу при ее выдавливании из-под головок плюсневых костей (рис. 23.11). Когда межметатарзальное пространство идентифицировано, оно оценивается на наличие невриномы Мортона, межметатарзального бурсита и других аномальных образований (фиг. с 23.12 по 23.14). Цветная допплерография может помочь выявить воспалительные изменения (рис. 23.15).
РИСУНОК 23.7 Аномальная интенсивность сигнала в сумке под пятой плюсневой головкой. Изображения с осевым Т1-взвешиванием (A) и Т2-взвешиванием (B) демонстрируют эллиптическую область аномальной интенсивности сигнала под пятой плюсневой головкой (стрелка). Сагиттальные T1- (C) и T2- (D) взвешенные изображения показывают аномальное скопление мягких тканей с небольшой придаточной сумкой (стрелка в D) и область низкой интенсивности сигнала на T2-взвешенном изображении D (наконечник стрелки) из-за фиброзной ткани. (От Berquist TH. Визуализация стопы и лодыжки. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2011:196.) |
РИСУНОК 23.8 Межметатарзальный бурсит. Аксиальное Т2-МР-изображение с подавлением жировой прослойки, показывающее растянутую бурсу в межпозвоночном пространстве на 3/4. Множественные крошечные очаги с низким уровнем сигнала внутри яркой жидкости представляют собой “рисовые тельца” — фибринозные обломки. Это было первое проявление у пациента, у которого впоследствии был диагностирован ревматоидный артрит. (От Шатца Дж., Сопера Дж., Маккормака С. и др.) Визуализация опухолей голеностопного сустава и стопы. Визуализация с максимальным Увеличением 2010;21(1):37-50.) |
Клинические Жемчужины
Патология пальцев стопы, включая тендинопатию, скрытые переломы, остеоартрит, ревматоидный артрит, хрусталиковые артропатии, бурсит с аваскулярным некрозом, синовит и импинджментные синдромы, может сосуществовать с заболеванием межметатарзального бурсита и усиливать болевые симптомы у пациента. Следует помнить, что существует множество причин метатарзалгии, и разумное использование нескольких методов визуализации поможет уточнить диагноз в сложных случаях (рис. 23.16).
РИСУНОК 23.9 Правильное поперечное положение ультразвукового датчика для ультразвуковой оценки межметатарзальной сумки. |
 РИСУНОК 23.10 Динамическое сканирование при выполнении маневра Малдера может помочь выявить воспаленную и увеличенную бурсу при ее выдавливании из-под головок плюсневых костей. |
РИСУНОК 23.11 A: Ультразвуковое изображение в сагиттальной плоскости, показывающее гипоэхогенный отек в третьем межметанном пространстве, соответствующий комплексу невриномы Мортона с периневральным фиброзом и межметатарзальным бурситом. B: Инъекция под ультразвуковым контролем в третье межметатарзальное пространство, показывающая положение иглы 25-го калибра, проходящей через утолщенный нерв в межметатарзальную сумку. (От Lucas PE. Вмешательства на голеностопном суставе и стопе под контролем визуализации. Техническая операция на голеностопном суставе 2008;7(3):176-187.) |
РИСУНОК 23.12 Продольное ультразвуковое изображение третьего межметанного промежутка демонстрирует нерегулярное гипоэхогенное скопление, которое было сжимаемым, что соответствует межметатарзальной сумке. (От Adler R., Sofka CM, Positano R.G.). Атлас сонографии стопы и голеностопного сустава. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2004:19.) |
РИСУНОК 23.13 A: Поперечный подошвенный снимок трех-четырех поверхностных невриномов Мортона (стрелка) и более глубоких межметатарзальных сумок (пунктирная стрелка). Продольные подошвенные снимки тех же поражений, показывающие межпальцевый нерв по обе стороны от опухшей невриномы (B), пальцевую артерию, проходящую поверхностно к невриноме Мортона (C), и нижележащие межметатарзальные сумки (пунктирная стрелка; D). (От Симмонса Д.Н. Изображение болезненного переднего отдела стопы. Техническая операция На голеностопном суставе 2008;7(4):238-249.) |
 РИСУНОК 23.14 A: Продольное ультразвуковое изображение межметатарзальной сумки (пунктирная стрелка) и прилегающей невромы Мортона. Стрелки указывают на пальцевой нерв. B: Цветное доплеровское сканирующее изображение, показывающее выраженную гиперваскуляризацию краев сумки. C: Магнитно-резонансная томография показывает опухание межметатарзальной сумки (пунктирная стрелка) и невриному Мортона (сплошная стрелка). (От Симмонса Д.Н.). Визуализация болезненного переднего отдела стопы. Техническая операция на голеностопе 2008;7(4):238-249.) |
РИСУНОК 23.15 Целлюлит и миозит. Предрасположенные, сагиттальные, взвешенные по T1 (А) и постконтрастные, сагиттальные, насыщенные жиром (Б) МРТ-изображения передней части стопы показывают улучшение состояния кожи (стрелки) и мышц (стрелка), что соответствует целлюлиту и миозиту. (От Верма С., Фельдмана Дж., Мохсена Н. МР-томография для оценки подошвенной боли. Современная рентгенология 2014;37(10):1-5.) |
 РИСУНОК 23.16 Хондросаркома. A: Кальцинированное поражение проксимальной фаланги второго пальца стопы увеличивается и распространяется на мягкие ткани. B: Компьютерная томография коронарной артерии, демонстрирующая разрушение коры, расширение мягких тканей и кальцификацию хондроида при хондросаркоме. (От Шатца Дж., Сопера Дж., Маккормака С. и др.) Визуализация опухолей в лодыжке и стопе. Визуализация с максимальным Увеличением 2010;21(1):37-50.) |