Мягкие ткани

Клинические соображения

Ультразвук — идеальный метод в дополнение к оценке состояния мягких тканей. Высокочастотный линейный преобразователь создает детальное изображение исследуемой области. Добавив динамический опрос, такой как ручное сжатие или цветопередача, мы можем дополнительно охарактеризовать результаты, чтобы помочь подтвердить или исключить многие распространенные диагнозы.

Инфекции мягких тканей, включая целлюлит и абсцесс, чрезвычайно распространены и становятся все более распространенными, количество обращений в отделения неотложной помощи (ED) по поводу этих состояний за последние годы увеличилось более чем вдвое. Клинически эти инфекции проявляются в виде участков эритемы, отека, уплотнения, тепла, а иногда и флюктуации. Может быть сложно провести различие между целлюлитом и абсцессом на основании только физического осмотра, но это различие важно, поскольку они требуют разного лечения. Было показано, что ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи (POCUS) позволяет надежно диагностировать абсцесс с чувствительностью 96% и специфичностью 83%. При выявлении абсцесса POCUS может быть использован для проведения разреза и дренажа (I & D), что сокращает количество неудач в лечении.

POCUS также полезен для локализации и удаления инородных тел. В отделениях неотложной помощи и амбулаторных условиях инородные тела чаще всего находятся в руке или ноге. Пропущенные инородные тела могут привести к увеличению частоты инфицирования, замедленному заживлению и боли. Рентген иногда ненадежен для выявления и локализации инородных тел. Некоторые материалы, такие как металл, пули, гравий или стекло, могут быть радиопрозрачными, но пластик и органические материалы, такие как дерево или шипы, а также некоторые виды стекла, являются радиопрозрачными, и их трудно идентифицировать с помощью рентгеновского снимка. POCUS выявляет большинство инородных тел и также полезен для руководства удалением.

Анатомия

Анатомия мягких тканей достоверно видна на ультразвуковом исследовании ( рис. 27.1 ). Наиболее поверхностным слоем является кожа, состоящая из эпидермиса и дермы, которая обычно проявляется при ультразвуковом исследовании в виде тонкого гиперэхогенного слоя, расположенного ближе всего к зонду. Под кожей находится подкожная клетчатка, или гиподерма, которая различается по толщине и содержит гиперэхогенный жир с гипоэхогенными перегородками, а также кровеносные сосуды, нервы и лимфатические узлы. Сосуды выглядят как трубчатые структуры с гиперэхогенной стенкой и безэхогенным центром. Нервы имеют вид сот по короткой оси и кажутся исчерченными по длинной оси. Нервы проявляют анизотропию, проявляясь более гиперэхогенно или гипоэхогенно, в зависимости от угла наклона датчика. Мышцы могут располагаться поверхностно или глубоко по отношению к нервам и казаться более гипоэхогенными с гиперэхогенными бороздками и фасциальными плоскостями. Сухожилия, нервы и кровеносные сосуды также проходят вдоль мышечного слоя. Сухожилия имеют правильный поперечно-полосатый вид и, подобно нервам, анизотропны. Кость лежит в основе мышц в большинстве областей тела и выглядит ярко гиперэхогенной с темными оттенками. Использование цветной потоковой допплерографии с компрессией и без нее может помочь идентифицировать сосудистые структуры и отличить их от других скоплений жидкости ( рис. 27.2 ).

Рис. 27.1

Нормальные ткани: эпидермис / дерма, гиподерма, мышцы, фасции и сосуды.

Рис. 27.2

Нормальная ткань: сосуды визуализируются с помощью цветной допплерографии.

Целлюлит и абсцессы развиваются в коже и подкожной клетчатке и обычно вызываются видами Streptococcus и золотистым стафилококком . Абсцессы могут распространяться в более глубокие ткани, включая мышцы, и даже достигать кости. POCUS определяет размер и глубину поражения мягких тканей. В редких случаях некротизирующие инфекции могут развиваться в мышцах (некротический миозит) и фасциальных плоскостях (некротический фасциит) и могут проявляться на ультразвуковом исследовании в виде газа с артефактом сужения. Эти инфекции часто быстро прогрессируют и могут представлять угрозу для жизни. Раннее выявление POCUS должно способствовать дальнейшему обследованию, включая экстренную консультацию хирурга.

При оценке инородных тел важно идентифицировать ключевые анатомические структуры в этой области, включая нервы, кровеносные сосуды, сухожилия и лимфатические узлы, чтобы избежать повреждения этих структур во время удаления инородного тела. Кисти и стопы обычно поражаются, и может помочь изучить анатомию конкретной области, представляющей интерес, перед удалением.

Инфекции кожи и мягких тканей

Подготовка и техника

  • 1. 

Выберите датчик. Высокочастотный ультразвук обеспечивает хорошее разрешение на небольшой глубине, примерно до 6-8 см. Он идеально подходит для оценки большинства инфекций мягких тканей.

  • 2. 

Выберите настройку. Большинство ультразвуковых аппаратов имеют настройки “мягкие ткани”, “мелкие детали” или аналогичные настройки.

  • 3. 

Нанесите гель. Гель проводит ультразвуковые волны, улучшая изображение. Для рук и ног можно использовать водяную баню. Вода является отличным проводником сонографических волн и обеспечивает очень четкие изображения, а обследование практически безболезненно для пациента ( рис. 27.3 , Видео 27.1   ). Держите датчик перпендикулярно коже и держите его примерно на 1-2 см выше кожи, чтобы обеспечить максимальное качество изображения. Если водяная ванна недоступна или невозможна, вы можете выполнить сканирование через пакет с физиологическим раствором или перчатку, наполненную водой.

Рис. 27.3

Абсцесс визуализируется с помощью водяной бани.

  • 4. 

Исследуйте глубокие и неглубокие области. В то время как целлюлит, как правило, более поверхностный, абсцессы могут распространяться на более глубокие ткани. Важно определить глубину жидкостного кармана и его взаимосвязь со структурами, лежащими под кожей.

  • 5. 

Оценка в двух ортогональных плоскостях. Как правило, область визуализируется как в длинной (сагиттальной или корональной), так и в короткой (поперечной) плоскостях. Это помогает охарактеризовать форму и размер инфекции.

  • 6. 

Следите за результатами. Проследите за скоплением жидкости во всех направлениях, чтобы определить размер и распространенность инфекции.

  • 7. 

Определите окружающую анатомию. Это важно для планирования процедуры. Определите близлежащие кости, мышцы, сухожилия, нервы, сосуды и лимфатические узлы. Используйте цветную допплерографию по мере необходимости для уточнения структур.

Результаты ультразвукового исследования

У пациента с целлюлитом подкожная клетчатка приобретает характерный вид “булыжника” ( рис. 27.4 , Видео 27.2   ). Гипоэхогенный отек в тканях окружает и очерчивает гиперэхогенные жировые дольки. Обратите внимание, что жидкость, видимая в брусчатке, тонко очерчивает жировые дольки, но не образует больших карманов.

Рис. 27.4

“Булыжник”, соответствующий целлюлиту.

Напротив, абсцесс обычно выглядит как преимущественно безэховый карман, иногда со смешанным внутренним эхо-сигналом, вызванным фибринозными остатками ( рис. 27.5 , Видео 27.3   ). Эти жидкостные карманы могут быть хорошо локализованы с отчетливой гиперэхогенной стенкой, или они могут быть более инфильтративными, с локализациями, распространяющимися в нескольких направлениях в подкожную клетчатку. Отрегулируйте глубину, чтобы охватить дно жидкостного кармана, и проведите датчиком вдоль кожи в двух ортогональных плоскостях, чтобы визуализировать всю полость абсцесса. Используйте маркеры глубины в правой части экрана, чтобы оценить глубину забора жидкости. Легкое сдавливание абсцесса может привести к появлению “завихрения”, вызванного фибринозными остатками, перемещающимися в жидком компоненте абсцесса. В тканях, окружающих абсцесс, могут присутствовать, а могут и не присутствовать камни. Абсцессы на руке или стопе можно визуализировать с помощью водяной бани (см. Рис. 27.3 ).

Рис. 27.5

Абсцесс с внутренним гноем / остатками.

Ультразвук — не лучший метод визуализации для исключения некротических инфекций. Однако некротические инфекции иногда проявляются уникальными результатами сонографии, включая газ в подкожной клетчатке, мышцах или фасциях ( рис. 27.6 , Видео 27.4   ). Небольшие скопления газа проявляются на ультразвуковом исследовании в виде гиперэхогенных областей с артефактом сужения, вызывающим “грязное” затенение, которое скрывает ткань за газом. Большие скопления воздуха также могут создавать артефакты реверберации с множеством линейных гиперэхогенных повторяющихся горизонтальных линий. Напротив, “чистое” затенение наблюдается за плотными структурами, такими как камни, кости или кальцинаты, и имеет четко очерченные границы. Жидкость, покрывающая глубокий фасциальный слой (≥ 4 мм), также может указывать на некротический фасциит. Отсутствие этих результатов не исключает некротической инфекции.

Рис. 27.6

Некротическая инфекция, предполагаемая по присутствию газа в мягких тканях. Обратите внимание на гиперэхогенный воздух, сопровождающийся артефактом сужения и грязным затенением.

Разрез и дренаж под ультразвуковым контролем

После выявления абсцесса с помощью POCUS ультразвук может быть использован для руководства процедурой. Это можно сделать, определив глубину и протяженность жидкостного кармана с помощью ультразвука, соответствующим образом отметив область, а затем выполнив обычный ввод. В качестве альтернативы врач может использовать динамический подход, поместив зонд над абсцессом одной рукой и сделав разрез другой рукой. Ультразвук также может использоваться на протяжении всей процедуры для определения локализации и обеспечения полного дренирования абсцесса, хотя это может быть ограничено присутствием воздуха, вводимого во время процедуры.

Подводные камни

При физикальном осмотре абсцесс может быть имитирован при нескольких состояниях, включая воспаление лимфатических узлов, злокачественную опухоль, грыжу, гемангиому, гематому и сосудистые структуры. Цветной поток может помочь отличить абсцесс, у которого не должно быть потока внутри полости, от псевдоаневризмы, у которой может наблюдаться пульсирующий или турбулентный поток, и от васкуляризированных структур, таких как опухоль или гемангиома ( рис. 27.7 , видео 27.5   ). Воспаленные лимфатические узлы часто болезненны с вышележащей эритемой и часто имитируют абсцесс. В отличие от абсцессов, которые имеют безэховой центр, лимфатические узлы обычно имеют относительно гиперэхогенное ядро и слегка гипоэхогенную внешнюю кору, напоминающую маленькие почки ( рис. 27.8 , Видео 27.6   ). Наконец, интерстициальный отек, связанный с целлюлитом, можно спутать с абсцессом. С помощью ультразвука нельзя окончательно отличить целлюлит от фасциита. POCUS полезен для их выявления перед разрезанием кожи.

Рис. 27.7

Абсцесс, прилегающий к сосудистой сети.

Рис. 27.8

Лимфатический узел: имитация обычного абсцесса. На УЗИ напоминает маленькую почку.

Идентификация инородного тела

Подготовка и техника

Методы, используемые для выявления инородных тел, аналогичны методам, описанным ранее при инфекциях мягких тканей. Большинство инородных тел располагаются очень поверхностно (менее 2 см от поверхности), поэтому линейный зонд снова является предпочтительным датчиком. Водные ванны особенно полезны для визуализации кистей и стоп, особенно когда инородное тело находится близко к поверхности ( рис. 27.9 , Видео 27.7   ).

Рис. 27.9

Инородное тело: ВВ в стопе с окружающим отеком / гематомой.

Попытайтесь идентифицировать окружающие структуры, включая кости, сухожилия, мышцы, нервы и сосуды. Для конечностей может быть полезно сделать снимок контралатеральной стороны для сравнения.

Результаты ультразвукового исследования

Инородные тела, в том числе дерево, металл, пластик и стекло, при ультразвуковом исследовании проявляются гиперэхогенностью, обычно с четким затемнением ( рис. 27.9 и 27.11 ). Кости имеют аналогичное затемнение. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не перепутать кость с инородными телами. Инородное тело может быть окружено гипоэхогенным или безэхогенным ободком, представляющим собой отек или гематому.

Рис. 27.10

Инородное тело: поверхностный осколок. Это изображение можно улучшить с помощью водяной бани.

Удаление под контролем ультразвука

Первым шагом при планировании удаления инородного тела является определение важных анатомических особенностей, включая нервы, сухожилия, кости и сосуды. Цветовой поток может усилить дифференцировку некоторых структур. Расположите зонд над интересующей областью и держите одну руку на зонде, поддерживая визуализацию инородного тела. Другой рукой вставьте стерильную иглу в продольной плоскости и продвигайте ее до тех пор, пока она не коснется инородного тела. Используйте скальпель, чтобы сделать надрез вдоль направляющей иглы, затем вставьте стерильный гемостат в той же плоскости, чтобы захватить инородное тело, и осторожно потяните, чтобы удалить его. Если инородное тело перемещается, переместите зонд по мере необходимости.

Подводные камни

Обнаружение и извлечение инородного тела сопряжено с некоторыми потенциальными подводными камнями. Очень маленькие инородные тела могут не визуализироваться из-за ограниченного разрешения ультразвука. Подкожный воздух, поступающий из открытой раны или из некротической инфекции, может скрыть инородное тело, как и вышележащие гиперэхогенные структуры, такие как кость. Гематомы, рубцовая ткань и сесамовидные кости могут имитировать другие анатомические структуры, что затрудняет локализацию. Некоторые анатомические области, такие как межзубные промежутки, труднодоступны, что затрудняет как получение изображения, так и удаление инородного тела.

Краткие сведения

POCUS — полезный инструмент у постели больного для выявления инфекций кожи и мягких тканей, локализации инородных тел и руководства процедурами ( Таблица 27.1 ). Абсцесс и целлюлит различаются, что определяет тактику лечения. Инородные тела, даже те, которые не видны на рентгенограмме, могут быть визуализированы с помощью ультразвука. Руководство по процедурам с помощью POCUS облегчает безопасную диагностику абсцессов и удаление инородных тел.

ТАБЛИЦА 27.1

Краткое изложение важных результатов

Состояние

Общие выводы

Целлюлит

Мощение

Абсцесс

Безэховый карман или смешанный с мусором, знак завихрения

Инородное тело

Гиперэхогенное, чистое затенение, обычно глубиной менее 2 см

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р