♦Настройка
•Пациент должен сидеть на вращающемся стуле лицом к ультразвуковому экрану.
•Врач-исследователь стоит позади пациента, чтобы и пациент, и врач-исследователь могли видеть экран.
♦Нормальная Анатомия
Длинная головка бицепса и подлопаточной мышцы
•Зонд следует располагать параллельно полу, по центру передней поверхности плеча (Рис. 12.1).
•Локоть должен быть согнут на 90 градусов; вращение плеча нейтральное.
•Длинная головка бицепса должна располагаться дистальнее миотендинозного соединения. В этом месте большое сухожилие грудной мышцы проходит чуть латеральнее сухожилия бицепса.
Рис. 12.1 Длинная головка бицепса, рассматриваемая по короткой оси.
•Зонд следует перемещать проксимально-медиально; затем можно визуализировать подлопаточную область по ее длинной оси (Рис. 12.2).
•Пациент должен медленно поворачиваться наружу, чтобы убедиться, что бицепс не выходит медиально из желобка.
•Подлопаточную область следует сканировать как проксимально, так и дистально.
•Клювовидный отросток виден медиальнее подлопаточного сухожилия.
•Затем зонд следует повернуть на 90 градусов, чтобы визуализировать длинную головку бицепса вдоль его продольной оси между большим и меньшим бугорками (рис. 12.3).
•Зонд перемещают медиально для визуализации подлопаточной области вдоль короткой оси (рис. 12.4).
Рис. 12.2 Подлопаточная кость, осмотренная по длинной оси.
Рис. 12.3 Длинная головка бицепса, рассматриваемая по продольной оси.
Рис. 12.4 Подлопаточная кость, осмотренная по короткой оси.
Советы
•При первом изучении ультразвукового исследования плеча проще всего сначала определить костные ориентиры (большие и малые бугры, головку плечевой кости и суставную кость), а затем приступить к выявлению структур мягких тканей.
•Чтобы быстро определить местонахождение бицепса по длинной оси, оператор должен сканировать медиально и латерально с помощью зонда, ориентированного вертикально; бицепс будет расположен между меньшим и большим бугорками.
•При визуализации длинной головки бицепса в продольной оси зонд часто должен быть ориентирован в проксимальном латерально-дистально-медиальном направлении, чтобы охватить все сухожилие в плоскости, потому что сухожилие проходит латеральный путь перед входом в плечевой сустав.
•Следует отметить расположение сухожилия бицепса. Глубокий подвывих до подлопаточной кости указывает на подлопаточный разрыв; поверхностный подвывих сухожилия указывает на повреждение медиального блока бицепса.
•Наличие жидкости вокруг сухожилия бицепса указывает на патологию. Когда жидкость обнаруживается как в биципитальном влагалище, так и поверхностно к подлопаточной области, весьма вероятен разрыв вращательной манжеты на всю толщину.
Надостная и инфраостная мышцы
•Пациент должен положить противоположную руку на ипсилатеральный гребень подвздошной кости и привести локоть.
•Зонд следует размещать на самой передней поверхности плеча, ориентированной в ипсилатеральную сторону бедра. Это позволяет получить вид на переднюю надостную мышцу по длинной оси.
Рис. 12.5Зонд перемещают кпереди до тех пор, пока не будет визуализировано сухожилие двуглавой мышцы, переходящее в плечевой сустав (•). При визуализации сухожилия бицепса зонд следует медленно перемещать кзади.
•При перемещении зонда кзади будут визуализированы задние волокна надостной мышцы (рис. 12.6a,b) и подостной мышцы (рис. 12.6c, d).
Рис. 12.5 Интервал вращения, рассматриваемый по длинной оси.
Рис. 12.6 (а,б) Надостная кость, осмотренная по длинной оси. (c, d) Подостная мышца, осмотренная по длинной оси.
•Зонд следует вернуть в переднюю часть надостной мышцы и повернуть на 90 градусов (указывая в сторону контралатерального бедра). Это позволяет визуализировать надостную мышцу по короткой оси. Обратите внимание на сухожилие бицепса в короткой оси на этом снимке (Рис. 12.7).
•Зонд можно перемещать в заднем направлении, чтобы визуализировать подостную мышцу по короткой оси (рис. 12.8).
Рис. 12.7 Надостная и двуглавая мышцы, осмотренные по короткой оси.
Рис. 12.8 Надостная и подостная мышцы, осмотренные по короткой оси.
Советы
•Сухожилие двуглавой мышцы должно быть визуализировано как по длинной, так и по короткой оси надостной мышцы, чтобы убедиться, что исследовано все сухожилие. Это также позволяет точно измерить размер разрыва в передне-заднем измерении.
•При движении кзади при осмотре надостной мышцы по длинной оси следует отметить небольшое уплощение большей бугристости; это указывает на переход от надостной мышцы к подостной (Рис. 12.9).
•При перемещении назад для сканирования подостной мышцы по длинной оси зонд необходимо наклонять под большим углом кпереди, чтобы он оставался перпендикулярным плечевой кости, из-за сферической формы головки плечевой кости.
•Чтобы предотвратить ложноположительный результат при патологии вращательной манжеты из-за анизотропии, зонд можно наклонить в боковом направлении, чтобы направить ультразвуковой луч перпендикулярно волокнам вращательной манжеты, когда они входят в большую бугристость.
•На переходе между надостной и подостной мышцами по продольной оси находятся несколько областей четко очерченной анизотропии, поскольку волокна двух сухожилий пересекаются. Это нормально и не должно быть ошибочно истолковано как патология.
•Пациенту следует выполнить мягкое изометрическое сокращение, отведя локоть от бедра оператора. Это может помочь визуализировать сократительную способность манжеты и выявить разрывы вращательной манжеты частичной толщины, особенно на стороне бурсала, поскольку это сторона натяжения вращательной манжеты.
•Если надостная кость теряет свою выпуклость по мере того, как переходит в бугристость, высока вероятность разрыва вращательной манжеты на всю толщину.
Рис. 12.9 Подостная мышца, осмотренная по короткой задней оси.
Нижняя Подостная мышца и Малая мышца
•Пациент должен удобно расположить руку на ипсилатеральной части бедра.
Рис. 12.10• Следует пальпировать корешок лопатки и ввести зонд в горизонтальном направлении прямо под корешок (). Это позволяет визуализировать нижнюю часть подостной мышцы по длинной оси.
•Зонд следует переместить книзу; малая грудь будет визуализироваться по продольной оси (рис. 12.11).
Рис. 12.10 Малая подостная мышца, осмотренная по задней длинной оси.
Рис. 12.11 При осмотре малого таза по задней длинной оси.
Рис. 12.12 (а,б) Вид подостной мышцы по короткой оси. (c, d) Короткоосевой снимок мышечной впадины малой грудной клетки.
Рис. 12.12a,b• Зонд следует повернуть на 90 градусов в вертикальную ориентацию; как нижняя подостная мышца (), так и малая мышца будут визуализироваться по короткой оси (рис. 12.12c, d).
Советы
•При осмотре малой и подостной мышцы плеча пациенту полезно поворачивать плечо внутрь и наружу по длинной оси. Это позволяет визуализировать задний плечевой сустав, который затем ориентирует исследователя на расположение сухожилий.
•Часто ультразвуковой зонд необходимо устанавливать глубже на этом снимке, потому что на этом снимке между вращающей манжетой и кожей больше мягких тканей.
Особые виды
Рис. 12.13• Если у пациента отмечается разрыв вращательной манжеты плеча на всю толщину и вызывает беспокойство степень атрофии или жировой инфильтрации, полезен Y-образный вид лопатки (). Этот вид аналогичен тому, который получается при дальнем медиальном осмотре при сагиттальных разрезах МРТ.
•Зонд должен быть ориентирован на акромиально-ключичный сустав и клювовидный отросток кпереди и на заднебоковой акромион кзади (рис. 12.14). Установка глубины введения зонда должна обеспечивать визуализацию надостной ямки.
Рис. 12.13 Надостная мышца, видимая в короткоосевой мышце живота лопатки Y-образно.
Рис. 12.14 Надостная мышца просматривается в брюшке длинноосевой мышцы.
•Ключица должна располагаться кпереди, а лопаточный отдел позвоночника — кзади.
•Степень атрофии следует определять путем сравнения площади поперечного сечения надостной ямки с площадью поперечного сечения брюшка надостной мышцы.
•Подостную мышцу и малую мышцу можно визуализировать аналогичным образом, сканируя медиально по короткой оси.
Советы
•При жировой инфильтрации и атрофии мышц вращательной манжеты плеча мышца теряет свой нормальный пеннатный рисунок и кажется гиперэхогенной. Один из способов лучше оценить качество мышцы — сравнить его с внешним видом вышележащих трапециевидных или дельтовидных мышц.