Оценка дистального отдела бицепса

Передний доступ

♦Настройка

•Пациент сидит в кресле, положив руку на стол между оператором и пациентом (Рис. 11.1).

•Стол должен быть накрыт полотенцем или простынями для повышения комфорта пациента.

•Локоть вытянут, предплечье супинировано.

•Для обследования используется высокочастотный (12-15 МГц) линейный преобразователь. При необходимости можно использовать высокочастотный преобразователь небольшого размера (хоккейная клюшка).

Рис. 11.1 Положение пациента для переднего доступа к дистальному отделу бицепса. Руку пациента кладут на смотровой стол с вытянутым локтем и супинированным предплечьем.

♦Ориентиры

Следует отметить следующие ориентиры (Рис. 11.2):

•Медиальный надмыщелок

•Плечевая артерия

•Сухожилие дистального отдела бицепса

♦Расположение зонда

Поперечная, короткая ось

•Зонд следует размещать на вентральной стороне дистального отдела плеча перпендикулярно длинной оси руки (рис. 11.3).

•На этом уровне двуглавая мышца плеча определяется поверхностно от плечевой кости (рис. 11.4а).

•Удерживая зонд перпендикулярно длинной оси руки, сканирование продолжается дистально до тех пор, пока не будет визуализировано сухожилие двуглавой мышцы сбоку от сосудисто-нервного пучка (рис. 11.4б).

•Сухожилие относительно гиперэхогенное с фибриллярным рисунком.

•Идентичность сухожилия бицепса подтверждается с помощью анизотропии. Изменение ориентации датчика в краниально-каудальном измерении приведет к переходу эхогенности сухожилия из гиперэхогенной в гипоэхогенную.

•Сканирование продолжается дистально до тех пор, пока не будет обнаружено место прикрепления сухожилия бицепса к лучевой бугристости. По мере того, как сухожилие углубляется до места введения, проходя косо, ультразвуковой луч наклоняется краниально, чтобы длинная ось волокна сухожилия оставалась перпендикулярной ультразвуковому лучу (рис. 11.4c-f).

•Фиброзную мышцу (апоневроз двуглавой мышцы) можно визуализировать в виде тонкой гиперэхогенной полосы, проходящей от сухожилия двуглавой мышцы к поверхностной фасции медиального предплечья (см. Рис. 11.4б).

Рис. 11.2 Поверхностные ориентиры для переднего доступа к дистальному отделу бицепса. Желтый кружок — медиальный надмыщелок; красная линия — плечевая артерия; желтая линия — сухожилие дистального отдела бицепса.

Рис. 11.3 Поперечное расположение зонда для переднего доступа к дистальному отделу бицепса.

Рис. 11.4 (a-f) Поперечная оценка сухожилия дистального отдела бицепса с использованием переднего доступа. Серийные изображения продвигаются от проксимального к дистальному, детализируя дистальное сухожилие бицепса. Фиброзное отверстие обозначено толстыми стрелками. B, бицепс; Br, плечевая кость; BT, сухожилие бицепса; H, плечевая кость; NVB, сосудисто-нервный пучок; R, лучевая кость; RT, лучевая бугристость; U, локтевая кость.

Продольный

•Зонд помещается на вентральную сторону антекубитальной ямки параллельно длинной оси руки (Рис. 11.5).

•Плечевая артерия идентифицируется, при необходимости с помощью цветной допплерографии.

•Датчик перемещают вбок до тех пор, пока не будет идентифицировано сухожилие бицепса (рис. 11.6а).

•В качестве альтернативы сухожилие бицепса определяется в поперечной плоскости, а затем датчик поворачивается на 90 градусов в продольной плоскости с сохранением сухожилия в поле зрения.

•В продольной плоскости сухожилие прослеживается проксимально до миотендинозного соединения.

•Наконец, проводится осмотр сухожилия дистально, пока не будет определено место прикрепления сухожилия бицепса к лучевой бугристости (рис. 11.6б-г).

•Приложения с расширенным полем зрения можно использовать для визуализации дистального отдела сухожилия от миотендинозного соединения до расположения лучевой бугристости на одном изображении (рис.11.6е).

Рис. 11.5 Продольное расположение зонда для переднего доступа к дистальному отделу бицепса.

Рис. 11.6 Продольная оценка сухожилия дистального отдела бицепса (сплошные белые стрелки) с использованием переднего доступа. (a-d) Серийные изображения от проксимального до дистального отдела с подробным описанием дистального сухожилия бицепса. (e) Изображение сухожилия дистального отдела бицепса в расширенном поле зрения. Br — плечевая мышца; C — капителлум; H — плечевая кость; RH — головка лучевой кости; RT — бугристость лучевой кости.

Боковой доступ

♦Настройка

•Пациент сидит в кресле, положив руку на стол между оператором и пациентом (Рис. 11.7).

•Стол должен быть накрыт полотенцем или простынями для повышения комфорта пациента.

•Локоть согнут на 90 градусов, а предплечье супинировано. Медиальная поверхность локтя должна опираться на стол.

•Для обследования следует использовать высокочастотный (12-15 МГц) линейный преобразователь. При необходимости можно использовать высокочастотный преобразователь небольшого размера (хоккейная клюшка).

♦Ориентиры

•Латеральный надмыщелок (рис. 11.8)

•Головка лучевой кости

•Сухожилие дистального отдела бицепса

Рис. 11.7 Положение пациента для бокового доступа к дистальному отделу бицепса. Рука пациента помещается на смотровой стол с согнутым локтем и супинированным предплечьем. Медиальная сторона локтя помещается на стол, чтобы обнажить боковую поверхность локтя.

Рис. 11.8 Поверхностные ориентиры для бокового доступа к дистальному отделу бицепса. Желтый круг — латеральный надмыщелок; синий круг — головка лучевой кости; желтая линия — сухожилие дистального отдела бицепса.

♦Расположение зонда

•Зонд следует поместить на боковой стороне плеча, параллельно длинной оси руки на уровне локтя (Рис. 11.9).

•Следует определить головку лучевой кости, а затем перемещать зонд дистально вниз по лучевой кости до тех пор, пока не будет видна лучевая бугристость и введение бицепса (зонд перемещается вентрально по отношению к плечу из-за сгибания в локте).

•Дистальное введение проводится по глубокой поверхности лучевой кости, участки затемняются тенью (рис. 11.10).

•Сухожилие бицепса можно проследить проксимально до миотендинозного соединения.

•Динамическая визуализация (пронация и супинация предплечья) может быть использована для дальнейшей оценки дистального расположения сухожилия бицепса (Видео 11.1).

•При необходимости сухожилие также можно оценить в поперечной плоскости.

Рис. 11.9 (а, б) Продольное расположение зонда для бокового доступа к дистальному отделу бицепса.

Рис. 11.10 Продольная оценка сухожилия дистального отдела бицепса (стрелки) с использованием бокового доступа. Дистальное введение сухожилия бицепса наблюдается вокруг глубокой поверхности лучевой кости (R). Супинаторная мышца.

Медиальный подход

♦Настройка

•Пациент сидит в кресле, положив руку на стол между оператором и пациентом (Рис. 11.11).

•Стол должен быть накрыт полотенцем или простынями для повышения комфорта пациента.

•Локоть согнут на 90 градусов, а предплечье супинировано. Задняя сторона локтя кладется на стол. Затем верхнюю часть руки поворачивают наружу, обнажая медиальную сторону локтя.

•Для обследования используется высокочастотный (12-15 МГц) линейный преобразователь. При необходимости можно использовать высокочастотный преобразователь небольшого размера (хоккейная клюшка).

♦Ориентиры

Следует отметить следующие ориентиры (рис. 11.12):

•Медиальный надмыщелок

•Плечевая артерия

•Сухожилие дистального отдела бицепса

Рис. 11.11 Настройка пациента для выполнения медиального доступа к дистальному отделу бицепса. Рука пациента кладется на смотровой стол с согнутым локтем и супинированным предплечьем. Верхнюю часть руки поворачивают наружу, чтобы обнажить медиальную сторону локтя.

Рис. 11.12 Поверхностные ориентиры для медиального доступа к дистальному отделу бицепса. Желтый кружок — медиальный надмыщелок; желтая линия — сухожилие дистального отдела бицепса; красная линия — плечевая артерия.

♦Расположение зонда

Продольный

•Зонд следует поместить на медиальную сторону плеча, параллельно длинной оси руки на уровне локтя (Рис. 11.13).

•Следует определить головку лучевой кости и перемещать зонд дистально вниз по лучевой кости до тех пор, пока не будет видна лучевая бугристость и введение бицепса (зонд перемещается вентрально по отношению к плечу из-за сгибания в локте).

•Дистальное введение проводится по поверхностной поверхности лучевой кости (рис. 11.14).

•Сухожилие бицепса можно проследить проксимально до миотендинозного соединения.

•Динамическая визуализация (пронация и супинация предплечья) может быть использована для дальнейшей оценки дистального расположения сухожилия бицепса (Видео 11.2).

•При необходимости сухожилие также можно оценить в поперечной плоскости.

Рис. 11.13 Продольное расположение зонда для медиального доступа к дистальному отделу бицепса.

Рис. 11.14 Продольная оценка дистального сухожилия бицепса (стрелки) с использованием медиального доступа. Дистальное введение сухожилия бицепса наблюдается вокруг поверхностной поверхности лучевой кости. RT, бугристость лучевой кости.

Задний доступ

♦Настройка

•Пациент сидит в кресле, положив руку на стол между оператором и пациентом.

•Стол должен быть накрыт полотенцем или простынями для повышения комфорта пациента.

•Рука располагается в положении кобры (локоть согнут более чем на 90 градусов, а предплечье максимально пронизировано). Задняя сторона локтя располагается на столе. Верхняя часть руки находится в нейтральном положении, предплечье перпендикулярно столу (Рис. 11.15).

•Для обследования используется высокочастотный (12-15 МГц) линейный преобразователь. При необходимости можно использовать высокочастотный преобразователь небольшого размера (хоккейная клюшка).

♦Ориентиры

Необходимо определить следующие ориентиры (рис. 11.16):

•Отросток локтевого отростка

•Головка лучевой кости

Рис. 11.15 Настройка пациента для заднего доступа к дистальному отделу бицепса. Рука пациента находится в положении кобры (локоть максимально согнут, предплечье пронизировано). Плечо находится в нейтральном положении, предплечье перпендикулярно столу.

Рис. 11.16 Поверхностные ориентиры для заднего доступа к дистальному отделу бицепса. Желтый кружок — отросток локтевого отростка; синий кружок — головка лучевой кости.

♦Расположение зонда

Продольный

•Зонд помещается на тыльную поверхность проксимального отдела предплечья, дистальнее отростка локтевого отростка. Датчик расположен перпендикулярно длинной оси предплечья (Рис. 11.17).

•Необходимо определить проксимальный отдел лучевой кости и локтевую кость.

•Сканирование проводится дистально до тех пор, пока не будет визуализировано сухожилие дистального отдела бицепса, переходящее в лучевую бугристость (рис. 11.18).

•При пронации предплечья сухожилие бицепса перемещается от глубокого к поверхностному, и при таком подходе визуализируется только дистальное прикрепление.

•Динамическая визуализация (пронация и супинация предплечья) может быть использована для дальнейшей оценки дистального расположения сухожилия бицепса (Видео 11.3).

Рис. 11.17 Продольное расположение зонда для заднего доступа к дистальному отделу бицепса.

Рис. 11.18 Продольная оценка сухожилия дистального отдела бицепса (стрелки) с использованием заднего доступа. При дистальном введении сухожилия бицепса наблюдается движение от глубокого к поверхностному, чтобы внедриться в лучевую бугристость (RT). U, локтевая кость.

Нормальная Анатомия

•Дистальная мышца бицепса расположена поверхностно по отношению к плечевой мышце (Рис. 11.19 и 11.20).

•Дистальное сухожилие простирается от миотендинозного соединения в дистальном отделе плеча через локтевой сустав до места введения в лучевой бугорок.

•Отсутствует дистальная оболочка сухожилия.

•Двустворчатая сумка присутствует дистально. Растяжение не следует путать с тендовагинитами.

Рис. 11.19 Серийные поперечные срезы на уровне дистального отдела плеча, локтевого сустава и дистального места введения, демонстрирующие сухожилие бицепса и окружающие структуры. a, артерия; ECRB, радиальный разгибатель запястья; ECRL, длинный разгибатель запястья; ECU, локтевой разгибатель запястья; EDC, общий разгибатель пальца; EDM, минимальный разгибатель пальца; FCR, радиальный сгибатель запястья; FCU , локтевой сгибатель запястья; FDS — поверхностный сгибатель пальца; n — нерв; v — вена.

•Сухожилие дистального отдела бицепса состоит из короткой головки и длинного компонента с двумя различными местами введения (Рис. 11.21).

○В зависимости от анатомии пациента два компонента могут быть различимы как отдельные структуры.

○Компонент с длинной головкой вводится проксимально и глубоко.

○Компонент с короткой головкой вставляется дистально и поверхностно.

•Апоневроз двуглавой мышцы (фиброзное отверстие) простирается от миотендинозного соединения до медиальной фасции предплечья.

Рис. 11.20 Дистальный отдел бицепса и окружающие его структуры.

Рис. 11.21 Дистальное введение и отпечатки компонентов короткой и длинной головок сухожилия.

Патология дистального отдела бицепса

•Разрывы дистального сухожилия бицепса увеличиваются с возрастом.

•Разрывы обычно возникают после эксцентрического сокращения (разгибание локтя при активном сгибании в локте).

•Разрывы на всю толщину обычно происходят на 1-2 см проксимальнее лучевого введения.

•Разрывы во всю толщину демонстрируют безэховые или гипоэхогенные дефекты, охватывающие все поперечное сечение сухожилия с ретракцией сухожилия.

•Ретракция может быть минимальной, если фиброзная мышца не повреждена.

•Разрывы частичной толщины (характеризующиеся гипоэхогенными или безэхогенными дефектами, затрагивающими только участки сухожилия) могут наблюдаться в компоненте короткой головки, компоненте длинной головки или в обоих.

•Динамическая визуализация (пронация и супинация предплечья) и различные подходы, описанные в этой главе, могут быть использованы для проведения различия между разрывами полной и частичной толщины, нерасширяемыми.

•Тендиноз характеризуется гипоэхогенным утолщением сухожилия без наличия очаговых дефектов.

•Следующий случай демонстрирует разрыв на всю толщину со значительным отведением проксимального отдела: вокруг предполагаемого расположения дистального отдела сухожилия присутствует неоднородная жидкость. Скопление жидкости с сопутствующей гетерогенной массой присутствует вокруг дистального отдела плеча, что соответствует созревающей гематоме, связанной с разрывом бицепса (Рис. 11.22).

Рис. 11.22 Разрыв сухожилия дистального отдела бицепса во всю толщину. (a-d) Отведенное сухожилие бицепса (rBT) проксимальнее локтевого сустава в дистальном отделе плеча. Гетерогенная жидкость присутствует в предполагаемом месте расположения дистального сухожилия, простирающегося от втянутого сухожилия до лучевой бугристости (RT). Внутри дефекта присутствует гетерогенная гиперэхогенная масса, соответствующая развивающейся гематоме (Hem). (e) Метод расширенного поля зрения, который демонстрирует всю травму на одном изображении. Br — плечевая мышца; Fl — жидкость; H — плечевая кость; RH — головка лучевой кости.

Инъекция под контролем изображения

•В литературе описано несколько методик.

•Наиболее распространенными являются передний и задний подходы.

♦Передний доступ

•Локоть должен быть вытянут, предплечье супинировано (Рис. 11.23).

•Для выполнения процедуры следует использовать высокочастотный (12-15 МГц) линейный преобразователь или высокочастотный датчик небольшого размера (хоккейная клюшка).

•Дистальное сухожилие должно быть идентифицировано рядом с лучевой бугристостью по длинной оси.

•Необходимо идентифицировать прилегающие сосудисто-нервные структуры, чтобы избежать попадания иглы в эти структуры.

•В зависимости от клинической ситуации выбирается место перитендинозной или интратендинозной инъекции.

•После того, как пациент был надлежащим образом стерильно подготовлен и обезболен, иглу продвигают (дистально-проксимально) к целевому участку, используя изображение в плоскости наведения.

•Повреждение сосудисто-нервного пучка является потенциальным риском при использовании этой методики. Необходимо соблюдать осторожность при визуализации иглы на протяжении всей процедуры, избегая всех критических смежных структур.

Рис. 11.23 Передний доступ для инъекции сухожилия дистального отдела бицепса. (а) Положение пациента, размещение датчика и место введения иглы. (b) Вид сухожилия дистального отдела бицепса по продольной оси (белые стрелки) рядом с лучевой бугристостью (RT). Желтая пунктирная стрелка обозначает путь иглы. RH, головка лучевой кости.

♦Задний доступ

•Рука располагается в положении кобры (локоть согнут более чем на 90 градусов, а предплечье пронировано). Задняя сторона локтя располагается на столе. Верхняя часть руки находится в нейтральном положении, предплечье направлено к потолку (Рис. 11.24).

•Для выполнения процедуры следует использовать высокочастотный (12-15 МГц) линейный преобразователь или высокочастотный датчик небольшого размера (хоккейная клюшка).

•Дистальное сухожилие должно быть идентифицировано рядом с лучевой бугристостью.

•Задний межкостный нерв должен быть идентифицирован внутри супинатора.

•В зависимости от клинической ситуации следует выбирать место перитендинозной или интратендинозной инъекции.

•После того, как пациент был надлежащим образом стерильно подготовлен и обезболен, иглу продвигают (от лучевой до локтевой) к целевому участку, используя изображение в плоскости наведения.

Рис. 11.24 Задний доступ для инъекции сухожилия дистального отдела бицепса. (а) Положение пациента, размещение датчика и место введения иглы. (b) Вид сухожилия дистального отдела бицепса по продольной оси (белые стрелки) рядом с лучевой бугристостью (RT). Желтая пунктирная стрелка обозначает путь иглы. U, локтевая кость.