Локтевая коллатеральная связка
♦Настройка
•Пациент сидит в кресле, рука лежит на столе между оператором и пациентом (Рис. 10.1).
•Стол должен быть накрыт полотенцем или простынями для повышения комфорта пациента.
•Локоть слегка согнут, а плечо повернуто наружу, чтобы обнажить медиальную сторону локтя.
•Для обследования используется высокочастотный (12-15 МГц) линейный преобразователь. При необходимости можно использовать высокочастотный преобразователь небольшого размера (хоккейная клюшка).
Рис. 10.1 Настройка пациента для оценки состояния локтевой коллатеральной связки. Руку пациента кладут на смотровой стол со слегка согнутым локтем и поворачивают предплечье наружу, чтобы обнажить медиальный локоть.
♦Ориентиры
Медиальный надмыщелок должен быть расположен (Рис. 10.2).
♦Расположение зонда
•Медиальный надмыщелок следует определить пальпаторно.
•Проксимальная часть датчика должна располагаться на медиальном надмыщелке (рис. 10.3а).
•При закреплении проксимальной части датчика на медиальном надмыщелке дистальная сторона датчика поворачивается до тех пор, пока она не станет параллельной длинной оси предплечья.
•Не поворачивая датчик, его перемещают в дорзально-вентральной плоскости до тех пор, пока не будет визуализирован передний пучок локтевой коллатеральной связки.
•Следует визуализировать всю связку от плечевого сустава до локтевого сустава на одном изображении (рис. 10.3б).
•Связка относительно гиперэхогенная с фибриллярным рисунком.
•Общее сухожилие сгибателя-пронатора можно визуализировать поверхностно от локтевой коллатеральной связки.
•При необходимости также могут быть получены поперечные изображения.
Рис. 10.3b,c• демонстрирует различия в разрешении между линейным датчиком 15 МГц и линейным датчиком хоккейной клюшки 18 МГц. Повышенное разрешение наблюдается при использовании датчика хоккейной клюшки с частотой 18 МГц за счет меньшего поля зрения и сниженного проникновения в ткани.
Рис. 10.2 Поверхностный ориентир для оценки локтевой коллатеральной связки; желтым кружком отмечен медиальный надмыщелок.
Рис. 10.3 (а) Расположение зонда для оценки состояния локтевой коллатеральной связки. (b) Продольное изображение локтевой коллатеральной связки (стрелки), полученное с помощью линейного преобразователя с частотой 15 МГц. Локтевая коллатеральная связка визуализируется вглубь до общего сухожилия сгибателя (CFT), простирающаяся от медиального надмыщелка (ME) до возвышенного бугорка локтевой кости (U). (c) Продольное изображение локтевой коллатеральной связки (стрелки), полученное с помощью датчика хоккейной клюшки с частотой 18 МГц. Это второе изображение демонстрирует небольшое увеличение пространственного разрешения за счет меньшего поля зрения и уменьшенной глубины проникновения в ткани.
♦Нормальная Анатомия
•Локтевая коллатеральная связка состоит из трех полос: передней, задней и поперечной (косой).
•Передняя перевязка, проходящая от медиального надмыщелка до возвышенного бугорка локтевой кости, играет наиболее важную роль в сопротивлении вальгусной деформации локтевого сустава (Рис. 10.4).
•Проксимальное отверстие может быть широким и веерообразным с выраженным фибриллярным рисунком. Такой внешний вид не следует путать с патологией.
•Дистальное прикрепление возвышенного бугорка видно на расстоянии до 3 мм дистальнее края сустава. Более дистальные вставки следует интерпретировать как патологические.
♦Патология
•Частичные разрывы толщины наблюдаются в виде участков неоднородной эхотекстуры с потерей нормального фибриллярного рисунка. Также могут наблюдаться разрывы участков связки и области гипоэхогенности.
•Разрывы на всю толщину характеризуются полными разрывами в связке, заполненными изоэхогенным сигналом (жидкостью или кровоизлиянием).
•Хронические травмы могут вызывать дряблость связок без их разрушения.
Рис. 10.4 Локтевая коллатеральная связка.
•Динамическая визуализация может быть использована для повышения уверенности в степени повреждения.
○Локоть согнут примерно на 30 градусов, и на локоть оказывается вальгусная нагрузка. Для приложения вальгусной деформации можно использовать ассистента, пока врач УЗИ управляет датчиком (рис. 10.5 и видео 10.1).
○Изображения медиального локтево-плечевого сустава и локтевой коллатеральной связки получены с нагрузкой и без нее.
○При разрывах на всю толщину видно разделение волокон.
○Суставная щель также измеряется с нагрузкой и без нее. Расширение суставной щели более чем на 1 мм указывает на патологию.
○Затем выполняется сравнение с контралатеральной стороной.
○Примечательно, что профессиональные бейсбольные питчеры с бессимптомным течением продемонстрировали асимметричное увеличение суставной щели в их подающих руках по сравнению с их недоминирующими руками. Расширение доминирующей руки может превышать 1 мм.
Рис. 10.5 (а) Положение пациента и размещение зонда для динамической визуализации локтевой коллатеральной связки. Локоть пациента согнут примерно на 30 градусов, и ассистент прикладывает к локтевому суставу вальгусную нагрузку. Во время динамического обследования врач УЗИ осматривает локтевую коллатеральную связку и нижележащий медиальный локтево-плечевой сустав. Продольные изображения показывают локтевую коллатеральную связку и локтево-плечевую суставную щель без (b) и с (c) вальгусной деформацией локтевого сустава. У здорового бессимптомного пациента не было выявлено значительного расширения суставной щели при нагрузке (расстояние без напряжения: 1,6 мм; расстояние при напряжении: 2,3 мм). ME — медиальный надмыщелок; U — локтевая кость.
♦Инъекция под контролем изображения
•Локоть слегка сгибается с поворотом плеча наружу, чтобы обнажить медиальную сторону локтя (Рис. 10.6а).
•Для процедуры используется высокочастотный (12-15 МГц) линейный преобразователь или высокочастотный датчик небольшого размера (хоккейная клюшка).
•Локтевая коллатеральная связка идентифицируется по длинной оси.
•Прилежащие сосудисто-нервные структуры идентифицируются таким образом, чтобы путь иглы обходил эти структуры.
•В зависимости от клинической ситуации выбирается перилигаментное или внутрилигаментное место инъекции.
•После того, как пациент был надлежащим образом стерильно подготовлен и обезболен, иглу продвигают (дистально-проксимально) к целевому участку, используя изображение в плоскости наведения (рис. 10.6б).
•Необходимо соблюдать осторожность при визуализации иглы на протяжении всей процедуры, чтобы избежать попадания в критические соседние структуры.
Рис. 10.6 Инъекция локтевой коллатеральной связки. (а) Положение пациента, размещение датчика и место введения иглы. (b) Продольный вид локтевой коллатеральной связки (белые стрелки) с намеченным ходом иглы (желтая пунктирная стрелка). CFT, Общее сухожилие сгибателя-пронатора; ME, медиальный надмыщелок; U, локтевая кость.
Лучевой Коллатерально-связочный комплекс
♦Настройка
•Пациент сидит в кресле, рука лежит на столе между оператором и пациентом.
•Стол должен быть накрыт полотенцем или простынями для повышения комфорта пациента.
•Локоть слегка согнут, а предплечье повернуто внутрь, чтобы обнажить боковую сторону локтя (Рис. 10.7а).
•Пациента также можно поместить в положение “кобры” (локоть максимально согнут, предплечье нейтрально, предплечье пронизировано) для оценки состояния кольцевой связки и боковой локтевой коллатеральной связки (рис. 10.7б).
•Для обследования используется высокочастотный (12-15 МГц) линейный преобразователь. При необходимости можно использовать высокочастотный преобразователь небольшого размера (хоккейная клюшка).
♦Ориентиры
Головка лучевой кости должна быть расположена (рис. 10.8).
Рис. 10.7 Настройка пациента для комплексной оценки состояния лучевой коллатеральной связки. (a) Руку пациента кладут на смотровой стол со слегка согнутым локтем и поворачивают предплечье внутрь, чтобы обнажить боковой локоть. (b) Положение “кобры” может быть использовано для оценки состояния кольцевой связки и боковой локтевой коллатеральной связки.
Рис. 10.8 Поверхностный ориентир для оценки комплекса лучевых коллатеральных связок; желтым кружком отмечен латеральный надмыщелок; синим кружком отмечена головка лучевой кости.
♦Расположение зонда
Продольный
•Датчик размещается на боковом сгибе локтя на уровне головки лучевой кости.
•Датчик должен быть параллелен длинной оси предплечья (Рис. 10.9а).
•Следует определить головку лучевой кости, и сканирование следует проводить проксимально до тех пор, пока не будет визуализирован латеральный надмыщелок.
•Коллатеральная лучевая связка идентифицируется глубоко до общего сухожилия разгибателя (рис. 10.9б).
•Следует визуализировать всю коллатеральную лучевую связку от места прикрепления плечевой кости к латеральному надмыщелку до дистального места прикрепления головки лучевой кости.
•Связка относительно гиперэхогенная с фибриллярным рисунком.
•Кольцевая связка определяется на уровне головки лучевой кости.
•Дистально коллатеральная лучевая связка сливается с кольцевой связкой.
•Как отмечалось ранее, общее сухожилие разгибателя определяется поверхностно от лучевой коллатеральной связки.
Рис. 10.9 (а) Расположение продольного датчика для оценки состояния лучевой коллатеральной связки. (b) Продольная оценка коллатеральной лучевой связки (стрелки). CET — сухожилие общего разгибателя; LE — латеральный надмыщелок; R — лучевая кость.
Cobra
•Используя положение кобры, кольцевую связку можно оценить по длинной оси (Рис. 10.10).
•Волокна кольцевой связки окружают головку лучевой кости и, как отмечается, переходят в локтевую кость.
Рис. 10.10 (а) Положение кобры и размещение датчика для продольной оценки кольцевой связки. (б) Продольная оценка кольцевой связки (стрелки). R — лучевая кость; U — локтевая кость.
Косой
•Датчик поворачивается в косой плоскости, проходящей от латерального надмыщелка к локтевой кости. В этой плоскости можно идентифицировать латеральную локтевую коллатеральную связку (Рис. 10.11).
•Связочный комплекс также может быть оценен в поперечной плоскости по мере необходимости.
Рис. 10.11 (а) Наклонное расположение датчика для оценки состояния боковой локтевой коллатеральной связки. (b) Продольная оценка боковой локтевой коллатеральной связки (стрелки). LE — латеральный надмыщелок; U — локтевая кость.
♦Нормальная анатомия
•Нормальная анатомия включает лучевую коллатеральную связку, кольцевидную связку и латеральную локтевую коллатеральную связку (Рис. 10.12).
•Коллатеральная лучевая связка проходит от латерального надмыщелка и сливается с волокнами кольцевой связки дистально на уровне головки лучевой кости.
•Кольцевая связка окружает головку лучевой кости с помощью вставок на соседней локтевой кости.
•Боковая локтевая коллатеральная связка находится проксимально вместе с лучевой коллатеральной связкой. Дистально латеральная локтевая коллатеральная связка проходит кзади от головки лучевой кости, входя в супинаторный гребень локтевой кости.
•Боковая локтевая коллатеральная связка противостоит варусному напряжению и предотвращает заднебоковую ротационную нестабильность.
♦Патология
•Повреждения частичной и полной толщины могут быть идентифицированы с помощью характеристик визуализации, как описано для локтевой коллатеральной связки ранее в этой главе.
•Для повышения уверенности в диагностике тяжести травмы может быть выполнена динамическая визуализация лучевого комплекса коллатеральных связок с варусным напряжением.
Рис. 10.12 Лучевая коллатеральная связка.
♦Инъекция под контролем изображения
•Локоть должен быть слегка согнут, при этом плечо должно быть повернуто внутрь, чтобы обнажить боковую сторону локтя (Рис. 10.13а).
•Для выполнения процедуры следует использовать высокочастотный (12-15 МГц) линейный преобразователь или высокочастотный датчик небольшого размера (хоккейная клюшка).
•Компонент лучевого коллатерально-связочного комплекса, подлежащий инъекции, должен быть идентифицирован по длинной оси.
•Необходимо идентифицировать прилегающие сосудисто-нервные структуры, чтобы путь иглы не касался этих структур.
•В зависимости от клинической ситуации выбирается перилигаментное или внутрилигаментное место инъекции.
•После того, как пациент был надлежащим образом стерильно подготовлен и обезболен, иглу продвигают (дистально-проксимально) к целевому участку, используя изображение в плоскости наведения (рис. 10.13б).
•Необходимо соблюдать осторожность при визуализации иглы на протяжении всей процедуры, чтобы избежать попадания в критические соседние структуры.
Рис. 10.13 Инъекция комплекса лучевых коллатеральных связок. (а) Положение пациента, размещение датчика и место введения иглы. (b) Продольный вид коллатеральной лучевой связки (белые стрелки) с намеченным ходом иглы (желтая пунктирная стрелка). CET — сухожилие общего разгибателя; LE — латеральный надмыщелок; R — лучевая кость.