7 Оценка лучезапястных суставов

Анхель Чека

Ультразвуковое исследование — подходящий метод визуализации для оценки состояния лучезапястных суставов. Ультразвуковое исследование запястья очень полезно для выявления синовита, отложений кристаллов и изменений костей, таких как эрозии и остеофиты. Аспирация суставов в диагностических целях и лечебные инъекции в лучезапястные суставы — другие элегантные атрибуты ультразвука.

♦Настройка

•Пациент должен сидеть, положив руку в нейтральное положение ладонью вниз на стол для ультразвукового исследования тыльной стороны (Рис.7.1).

•Для ультразвукового исследования брюшной поверхности рука должна находиться в нейтральном положении или с небольшим тыльным разгибанием ладонью вверх. Может быть полезен валик, подложенный под запястье.

•Следует использовать линейный датчик с высокой частотой (10-18 МГц). Небольшие датчики (например, хоккейная клюшка) более надежны для оценки многоплоскостных суставов запястья.

Рис. 7.1 Расположение для ультразвукового исследования запястья. (a) Запястье в нейтральном положении ладонью вниз. (b, c) запястье в нейтральном положении ладонью вверх с минимальным тыльным разгибанием.

♦Ориентиры

•Бугорок Листера — это костный выступ, который можно пальпировать с тыльной стороны на крайнем дистальном отделе лучевой кости, на том же уровне локтевого шиловидного отростка (Рис.7.2).

•Шиловидная кость локтевой кости представляет собой костный выступ дистального отдела локтевой кости, легко узнаваемый при осмотре или пальпации тыльной стороны предплечья.

•Ладьевидная кость (вентральная сторона) представляет собой боковой костный выступ у основания большого пальца. Его можно пальпировать на том же уровне (дистальнее линии сустава), что и гороховидную кость, которая расположена медиальнее.

Рис. 7.2 Полезные костные ориентиры запястья с тыльной и вентральной стороны. Выступ ладьевидной кости (костей) можно прощупать в области основания большого пальца. LT — бугорок Листера; US — шиловидная кость локтевой кости.

♦Расположение зонда

Аксиальный

•Зонд следует располагать в поперечной плоскости на проксимальном уровне линии сустава (Рис.7.3).

•Зонд следует провести дистально, удерживая руку в нейтральном положении, после чего следует провокационный стресс-тест с локтевым отклонением для оценки целостности лопаточно-полулунной связки или наличия любого аномального зазора между ладьевидной и полулунной костями.

Рис. 7.3 Обследование дистальных лучезапястных и лопаточно-лучевых суставов. (a) Зонд ориентируют по короткой оси на линии сустава; затем, используя бугорок Листера (LT) в качестве ориентира, зонд перемещают дистально. (b) Поперечное ультразвуковое изображение, показывающее дистальный лучезапястный сустав и лучезапястную выемку (звездочка). (c) Поперечный вид ладьевидной и полулунной костей. *, Лопаточно-полулунный сустав.

Продольный

•Зонд следует поместить на бугорок Листера и слегка продвинуть дистально; затем он перемещается латерально и медиально (Рис.7.4).

•Затем зонд следует поместить на локтевой шиловидный отросток, ориентированный в сагиттальной плоскости (рис.7.5).

•Корональная плоскость также полезна для оценки локтевой кости и треугольного фиброзно-хрящевого комплекса.

•Затем зонд помещается в сагиттальной косой плоскости у основания большого пальца (вентральная сторона запястья). После определения основания первой пястной кости зонд перемещают проксимально (рис.7.6). Многоплоскостная оценка с помощью ультразвукового исследования может выявить дегенеративные изменения костей, которые невозможно увидеть в одной рентгенографической плоскости.1

1Чека А., Панахи Э. Клинические изображения: лучше ли ультразвуковое исследование, чем рентгенография, для определения необходимости хирургического лечения у пациентов с запястно-пястным остеоартрозом? Ревматоидный артрит 2014; 66(7):1954.

Рис. 7.4 Исследование лучезапястных и срединно-запястных суставов. (а) Зонд ориентирован по длинной оси. (b, c) Продольные снимки лучезапястной впадины и срединных суставов. *, жировая подушечка сустава; C, головчатая; L, полулунная; S, ладьевидная; T, трапециевидная.

Рис. 7.5 Ультразвуковое исследование локтевой кости. (a) Зонд помещается по длинной оси (сагиттальной плоскости) на шиловидной кости локтевого сустава. (b) На этом продольном ультразвуковом изображении виден нормальный гомогенно гиперэхогенный треугольный фиброзно-хрящевой комплекс (TFCC) между локтевой костью и трехглавой костью. ЭКЮ, сухожилие разгибателя запястной кости.

Рис. 7.6 Исследование суставов у основания большого пальца. (a) Зонд ориентирован по длинной оси (сагиттальная косая плоскость) у основания первой пястной кости. (b) Продольное ультразвуковое изображение запястно-пястного и ладьевидно-трапециевидного суставов. *, Жировая подушечка сустава.

♦Нормальная Анатомия

Запястье — это уникальная анатомическая область верхней конечности, состоящая из множества костей, которые образуют дистальный лучезапястный, лучезапястный, срединно-ладьевидный, ладьевидно-трапециевидный и первый запястно-пястный суставы (Рис. 7.7).

Рис. 7.7 Анатомия лучезапястных суставов. (a) Дистальный лучезапястный сустав (1), лучезапястный и срединно-пястный суставы (2) и первые запястно-пястно-пястные суставы (3). (b, c) Подробная анатомия первого запястно-пястно-пястного и ладьевидно-трапециевидного суставов. L — полулунная кость; MB — пястная кость большого пальца; S — ладьевидная кость; T — трапециевидная кость; TFCC — треугольный фиброзно-хрящевой комплекс; Tr — трикетрум; UCL — локтевая коллатеральная связка.

♦Патологическая анатомия

–7.11Рис. 7.8Поражение лучезапястных суставов воспалительными и дегенеративными артропатиями обычно наблюдается рентгенологами, ревматологами, врачами спортивной медицины, хирургами-ортопедами и семейными врачами. Первоначальная классификация и окончательный диагноз многих из этих заболеваний могут быть поставлены с помощью ультразвукового исследования (). Знание анатомии и элементарных сонографических поражений имеет решающее значение для выявления патологий суставов (таблица 7.1).

Рис. 7.8 Ультразвуковые изображения лучезапястного сустава у пациента с ревматоидным артритом. (a) Продольный снимок, показывающий значительное расширение сустава из-за выпота (E). Гипоэхогенный материал (стрелки) в жидкости соответствует синовиту. (b) Умеренный доплеровский сигнал, обусловленный наличием синовиальных сосудов. C — головчатая; L — полулунная.

Рис. 7.9 Продольное ультразвуковое изображение пациента с активным ревматоидным артритом. В дополнение к синовиальному выпоту (E) также наблюдается неравномерность и прерывистость костной коры (стрелки), характерная для эрозивного заболевания. *, Жировая подушечка для суставов.

Рис. 7.10 Корональное ультразвуковое исследование треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (TFCC). Изображение гиперэхогенного пунктата в пределах TFCC (стрелки) соответствует хондрокальцинозу. При микроскопическом анализе синовиальной жидкости были обнаружены кристаллические агрегаты дигидрата пирофосфата кальция (CPPD). ECU, сухожилие разгибателя запястной кости.

Рис. 7.11 Сагиттально-косое ультразвуковое изображение пациента с умеренной болью в основании большого пальца и крепитацией с помощью теста «шлифовка». Остеофиты (O) обнаружены как в основании первой пястной, так и в трапециевидной костях. *, Жировая подушечка сустава.

Таблица 7.1 Возможные диагнозы, которые могут быть выявлены с помощью ультразвука
Поражение	Описание
Синовиальный выпот	Аномальный безэховой или гипоэхогенный внутрисуставной материал, который может смещаться и сжиматься, но не показывает доплеровский сигнал
Синовиальная гипертрофия	Аномальный гипоэхогенный внутрисуставной материал, который не подлежит замене и плохо сжимается; может показывать доплеровский сигнал
Эрозия кости	Внутрисуставной разрыв костной коры, видимый в двух перпендикулярных плоскостях

Адаптировано Уэйкфилдом Р.Дж., Балинтом П.В., Шкудлареком М. и др. Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата, включая определения ультразвуковой патологии. J Rheumatol 2005; 32(12):2485-2487.

♦Инъекции под ультразвуковым контролем

Продольный

•Пациент должен лежать на спине (для предотвращения падений в случае вазовагальной реакции), рука должна находиться в нейтральном положении, ладонь обращена вниз (Рис. 7.12).

•Зонд должен располагаться в том же положении, что и при ультразвуковом исследовании. Размещение иглы вдоль длинной оси зонда (в плоскости) с углом наклона примерно 30 градусов улучшает видимость при ультразвуковом исследовании в большинстве случаев.

Рис. 7.12 Инъекция под ультразвуковым контролем лучезапястного и первого запястно-пястного суставов. Игла вводится по длинной оси зонда (в плоскости) с углом наклона примерно 30 градусов.