♦Настройка
Выбор зонда
•Следует использовать высокочастотный линейный преобразователь (12-17 МГц). Это приводит к:
○Высокое разрешение изображения, что приводит к улучшению качества изображения
○Ограниченное проникновение звукового луча (глубина)
–Обычно ни рука, ни палец не вызывают беспокойства из-за поверхностного характера структур
–Может потребоваться использование низкочастотного преобразователя с изогнутой матрицей (5-9 МГц), если необходима визуализация более глубоких структур
○Звуковые волны, распространяющиеся параллельно поверхности датчика, что позволяет оптимально оценить линейные структуры, такие как связки или сухожилия
Рис. 15.1a• Размер структуры, подлежащей изображению, может определять выбор датчика. Например, зонд для хоккейной клюшки с линейной матрицей () может быть идеальным для оценки небольших структур в пальцах, таких как система шкивов сухожилий сгибателей. Высокочастотный линейный матричный зонд с более широкой опорой (рис. 15.1b) может быть предпочтительнее для остальной части кисти или запястья, чтобы обеспечить более широкое поле зрения, как при оценке запястного канала.
(а) Рис. 15.1 Высокочастотный линейный зонд для хоккейной клюшки с частотой 18 МГц. (b) Высокочастотный зонд с линейной матрицей 15 МГц с увеличенной опорой.
Технические факторы
•Следует использовать достаточное количество геля для передачи звука, чтобы облегчить контакт между зондом и поверхностью кожи, обеспечивая более эффективную передачу звукового луча и получение возвращающегося эхо-сигнала.
Рис. 15.2• Для поверхностных структур следует использовать толстый слой просвечивающего геля (). Это сводит к минимуму искажение плоскостей мягких тканей от давления зонда.
•Коэффициент усиления следует отрегулировать для оптимизации яркости изображения.
Рис. 15.2 Ультразвуковое изображение поверхностной сложной кистозной структуры в оттенках серого (стрелки). Для поддержания высокого качества изображения использовался толстый слой акустического пропускающего геля (G).
♦Позиционирование зонда
•Зонд должен располагаться по центру исследуемой области.
•Зонд следует располагать параллельно и перпендикулярно пальпируемой аномалии с интервалом в 90 градусов; это позволяет получать статические поперечные и продольные изображения.
Рис. 15.3• Если поражение большое, может потребоваться панорамная томография с расширенным полем зрения (), чтобы полностью отобразить и измерить аномалию или представить общую оценку архитектуры поражения, эхогенности и границ.
•Кинематографическая визуализация, полученная путем создания единого цикла смежных статических ультразвуковых изображений, может быть полезна для дальнейшего определения взаимосвязи массового поражения с окружающими структурами мягких тканей или определения источника поражения, такого как киста ганглия.
•Динамические маневры также могут добавить полезную информацию о характеристиках поражения.
○Например, динамические маневры могут свидетельствовать о том, что образование мягких тканей является липомой, если оно мягкое и податливое, или что поражение кистозное, если при постепенном сжатии возникают свободно распространяющиеся внутренние эхо-сигналы.
○Давление датчика может вызвать болезненность точки при сканировании аномалии.
•Допплерография позволяет оценить наличие кровотока, указывая на наличие гиперемии очага поражения (что можно увидеть при воспалении или неоваскулярности опухоли).
○Цветовая допплерография позволяет определить направление потока.
○Силовая допплерография более чувствительна к наличию кровотока, но неразборчива в направлении кровотока.
○Настройки допплерографии должны быть соответствующим образом скорректированы; если усиление цвета слишком низкое, изображение может быть ложноотрицательным из-за наличия кровотока, а если усиление цвета слишком высокое, ложноположительный кровоток может быть обнаружен такими действиями, как движение зонда.
Рис. 15.3 Панорамное ультразвуковое изображение в оттенках серого хорошо очерченного безэхового скопления поверхностной жидкости, представляющего собой посттравматическое поражение Мореля-Лавалле. Визуализация с расширенным полем зрения позволяет полностью визуализировать и измерить эту структуру.
♦Нормальная анатомия
На рис. 15.4 показан нормальный внешний вид структур мягких тканей:
•Дерма и эпидермис: гиперэхогенный
•Подкожный жир: гипоэхогенный жир с внутренними эхогенными волокнистыми перегородками
•Фасция: тонкая гиперэхогенная поверхность на стыке структур мягких тканей
•Мышца: гипоэхогенная мышца с тонкими гиперэхогенными фиброадипозными перегородками
•Кость: очень гиперэхогенная, с задним акустическим затенением и задней реверберацией
•Лимфатические узлы: имеют дольковидную или почковидную форму с периферической гипоэхогенной корой и центральной эхогенной жировой складкой (рис. 15.5).
○Лимфатические узлы обычно демонстрируют приток крови к рубцу, но обычно не должны демонстрировать кровоток в коре головного мозга; если они присутствуют, это свидетельствует о патологическом процессе.
Рис. 15.4 Поперечная (a) и продольная (b) ультразвуковая визуализация в оттенках серого нормальных структур мягких тканей, включая дерму и эпидермис (D), подкожно-жировую клетчатку (SQ), фасцию (F), мышцу (M) и кость (B).
Рис. 15.5 В оттенках серого (а) и цветная допплерография (б) изображение яйцевидной, четко очерченной структуры, представляющей нормальный лимфатический узел. Заметен характерный эхогенный центральный жировой бугорок (наконечник стрелки) с сосудистой ножкой (стрелка).
♦Патологическая анатомия
Ультразвуковые особенности кист
•Кистозные образования, особенно ганглиозные и синовиальные кисты, являются наиболее распространенными образованиями в кисти и запястье, охватывая примерно 60% массы кисти и запястья.
•Простые кисты представляют собой хорошо очерченные безэховые образования с усилением звука сзади (Рис. 15.6).
○Кисты могут содержать тонкие внутренние перегородки или тонкие внутренние эхо-сигналы.
○Внутренняя сосудистость в кистозных структурах обычно отсутствует при цветной или силовой допплерографии.
○Кисты могут иметь различную степень периферического (псевдокапсулярного) кровотока в зависимости от степени сопутствующих воспалительных изменений.
•Более сложные кисты могут демонстрировать повышенную эхогенность, наличие внутреннего мусора или мультиокулярную конфигурацию.
•Кисты могут изменять морфологию при определенной степени декомпрессии или проявлять свободно распространяющееся внутреннее эхо-излучение при умеренном давлении во время динамических маневров.
•При ганглиозных или синовиальных кистах киста часто демонстрирует тонкую шейку, продолжающуюся с суставной щелью или сухожильной оболочкой.
•Кисты кисти и запястья, как правило, возникают в общих местах:
○Тыльная сторона запястья: около тыльной части лопаточно-полулунной связки
○Лучевая кость запястья: прилегает к сухожилию лучевого сгибателя запястья или к лучевому нерву с его ладонной ветвью.
○Оболочка сухожилия сгибателя: особенно вокруг шкива A1 пястно-фалангового сустава.
Рис. 15.6 Внутренние особенности кист различной сложности. (а) Простая безэховая киста. (б) Большая киста легкой степени сложности с тонкими внутренними перегородками (стрелки). (c) Большая киста легкой степени сложности, содержащая тонкие внутренние эхо-сигналы (стрелки).
Заднее акустическое усиление
•Заднее акустическое усиление относится к повышенной эхогенности мягких тканей в глубине структуры, вызванной относительно меньшим ослаблением звукового луча при его прохождении через структуру относительно плоскостей окружающих мягких тканей (Рис. 15.7).
○Этот дефект обычно возникает при кистах, заполненных жидкостью, хотя его можно увидеть и при некоторых твердых образованиях.
○Усиление задней акустики также называют усиленной сквозной передачей.
Аваскулярность
Рис. 15.8Аваскулярность• относится к отсутствию внутреннего кровотока в центральной части доброкачественной кисты (). Цветная или силовая допплерография используется для обнаружения изменений частоты звука при движении крови по сосуду, при этом цветная допплерография способна различать направление кровотока, а силовая допплерография более чувствительна для определения наличия замедленного кровотока.
•Наличие периферических сосудов или кровотока внутри стенки или непосредственно вокруг структуры при доброкачественных кистах более изменчиво. Например, хотя небольшая простая киста, скорее всего, не будет иметь внутренних или периферических сосудов, более крупная и сложная киста или киста в легко или повторно травмируемой области может демонстрировать повышенный кровоток в капсуле кисты.
Рис. 15.7 Ультразвуковое допплеровское изображение поверхностного скопления жидкости в оттенках серого, представляющее собой постпроцедурную гематому. Очевидно усиление звука сзади (стрелки), с повышенной эхогенностью структур мягких тканей в глубине кисты.
Рис. 15.8 Цветное ультразвуковое допплеровское изображение поверхностного посттравматического скопления жидкости с тонкими внутренними перегородками. Как внутренние, так и периферические сосуды отсутствуют.
Киста эпидермального включения
•Киста эпидермального включения — это разновидность кисты, локализующаяся в дерме или подкожной клетчатке, возникающая при захвате элементов плоского эпителия кожи (врожденная) или имплантации (приобретенная). Это приводит к накоплению кожных продуктов в кистозной структуре (Рис. 15.9).
•Кисты эпидермальных включений обычно проявляются на УЗИ в виде четко очерченных, слабо эхогенных структур с усилением звука сзади. Внутренняя сосудистость должна отсутствовать.
•Внутренняя неоднородность с линейными эхогенными структурами или гипоэхогенными щелями может присутствовать из-за различной степени кератинизации.
Ультразвуковая оценка твердых образований
•Твердые образования мягких тканей идентифицируются по отсутствию у них определяющих кистозных характеристик.
•Полезные характеристики визуализации для идентификации при описании твердых образований включают размер, расположение (неглубокое или глубокое), морфологию, границы, эхогенность и задние акустические характеристики (такие как затенение сзади или усиление звука).
○Динамические маневры могут помочь продемонстрировать такие характеристики, как податливость или отсутствие сжимаемости.
•Большинство твердых образований демонстрируют различные и накладывающиеся друг на друга сонографические характеристики. Однако для подмножества образований мягких тканей диагноз может быть предложен на основе внешнего вида или локализации поражения. Например,:
○Липома классически описывается как яйцевидная, хорошо очерченная твердая масса, ориентированная параллельно поверхности кожи, с относительно однородным гиперэхогенным внешним видом и недостаточной внутренней сосудистостью (рис. 15.10). Однако, учитывая различия в виде при ультразвуковом исследовании, липомы уверенно диагностируются только в 49-64% случаев, несмотря на эти хорошо описанные признаки.
○Сосудистые мальформации, хотя и различаются по морфологии, могут быть идентифицированы по наличию внутренних змеевидных, кистообразных безэховых структур, представляющих собой расширенные кровеносные сосуды.
○Твердые образования в верхней конечности, которые можно заподозрить на основании локализации поражения, включают гигантоклеточную опухоль сухожильной оболочки (возникающую из сухожильной оболочки или капсулы сустава), доброкачественную опухоль оболочки периферического нерва (продолжающуюся нервом) или гломусную опухоль (под ногтевым ложем).
•После определения, что они твердые, большинство твердых масс мягких тканей неопределимы по внешнему виду (рис. 15.11). Окончательная характеристика обычно требует гистологического диагноза.
Рис. 15.9 Доплеровское изображение сложной кистозной структуры, расположенной в дерме, в оттенках серого, представляющее собой кисту эпидермального включения. Очевидно усиление звука сзади (стрелка), также видны рассеянные точечные эхогенные очаги (сплошная стрелка) и гипоэхогенные щели (пунктирная стрелка).
Рис. 15.10 Ультразвуковое изображение поверхностной, четко очерченной, яйцевидной, твердой массы, от изоэхогенной до гиперэхогенной по отношению к окружающей подкожно-жировой клетчатке. Мощная допплерография не выявила значительной васкуляризации (не показана). Эти сонографические признаки характерны для липомы.
Рис. 15.11 Поперечное (а) и продольное (б) ультразвуковое изображение в оттенках серого преимущественно гиперэхогенной твердой массы с гипоэхогенным периферическим ореолом на пятом пальце, рядом с сухожилиями сгибателей (FT). Ультразвуковые характеристики этого твердого образования не определены, а последующая биопсия с использованием стержневой иглы продемонстрировала патологию узлового фасциита.
Проблемы при оценке твердых образований в кисти или запястье
•Иногда твердые образования могут демонстрировать определенные сонографические особенности, которые обычно наблюдаются при кистозных поражениях (Рис. 15.12).
○Твердые образования с высокой однородной клеточностью, такие как доброкачественные опухоли оболочек периферических нервов или лимфома, могут демонстрировать однородно сниженную внутреннюю эхогенность, а также усиление звука сзади.
○Обычно наличие внутренних сосудов должно указывать на солидный характер поражения. Однако это может быть трудно выявить при небольших повреждениях или при неоптимальной технике.
•Характеристики визуализации сложных кистозных структур, таких как гематомы, и твердых образований, особенно сарком мягких тканей, склонных к геморрагии, могут значительно совпадать из-за повышенной эхогенности препаратов крови (рис. 15.13).
○Наличие внутрипузырных сосудов, в отличие от наличия только периферических сосудов или их отсутствия, должно вызывать беспокойство по поводу лежащего под ними твердого образования.
○Гематома обычно претерпевает естественную эволюцию от гипоэхогенной, четко очерченной структуры в острой фазе; к гетерогенной, эхогенной структуре в фазе свертывания; и к безэхогенной структуре жидкости в фазе разжижения.
○Рассасывание с уменьшением размеров сложной кистозной структуры на фоне травмы, нарушения свертываемости крови или антикоагулянтной терапии должно способствовать развитию гематомы. Общее увеличение размеров или отсутствие факторов, предрасполагающих к сложной кистозной структуре, должно вызывать беспокойство по поводу наличия геморрагического новообразования.
Особенности визуализации, указывающие на злокачественные образования мягких тканей
•Доброкачественные и злокачественные образования твердых мягких тканей нельзя достоверно дифференцировать с помощью ультразвука.
○Следует учитывать возможность злокачественной причины, когда твердое образование не имеет однозначно доброкачественных признаков.
○Особенности визуализации злокачественных поражений и локально агрессивных поражений, таких как фиброматоз (рис. 15.14), могут перекрываться.
Рис. 15.12 (а) Ультразвуковое исследование в оттенках серого четко очерченной долевой безэховой массы с рассеянным внутренним эхо-сигналом и усилением звука сзади (стрелки) в поверхностных мягких тканях, имитирующее кистозную структуру. (b) В этой структуре присутствует внутренняя сосудистость (стрелка), что позволяет предположить, что это следует рассматривать как твердую массу. При биопсии было доказано, что эта масса представляет собой меланому.
Рис. 15.13 Цветное ультразвуковое допплерографическое изображение сложной кистозной структуры с зависимыми внутренними фрагментами, которое может имитировать узловатость мурала на фоне геморрагического неопластического процесса. Наличие травмы в этой области в анамнезе и отсутствие внутренних сосудов помогают в диагностике гематомы. Тем не менее, необходимы последующие меры для ее устранения.
Рис. 15.14 Ультразвуковое изображение в оттенках серого (а) и цветная допплерография (б) демонстрируют слегка неоднородную гипоэхогенную массу с центром в дельтовидной мышце (D). Края неровные и заостренные (стрелка), но внутренняя сосудистость относительно разрежена. Последующая биопсия подтвердила диагноз метастатической аденокарциномы легкого.
•Несколько сонографических характеристик указывают на злокачественный процесс, такой как саркома мягких тканей:
○Наличие инфильтративных краев, приводящих к искажению нормальной архитектуры окружающих мягких тканей (Рис. 15.15).
○Большой размер
○Снижение эхогенности
○Неоднородная внутренняя эхот-структура с гиперэхогенными участками, представляющими кровоизлияние, или безэхогенными участками, указывающими на некроз или кистозную дегенерацию
○Нерегулярная, дезорганизованная сосудистость
Доброкачественные неопластические процессы, имитирующие массы
Некроз жировой ткани
•Некроз жировой ткани — это доброкачественное образование, приводящее к нарушению работы сосудов или омылению нормальной подкожной жировой клетчатки. Некроз жировой ткани может быть вызван многими возможными причинами, включая травму, васкулит или аутоиммунное заболевание, и пациенты могут недостоверно сообщать о предшествующих травмах в анамнезе.
•Жировой некроз чаще всего проявляется в виде гиперэхогенной области в пределах нормальной подкожно-жировой клетчатки с искажением окружающей архитектуры или потерей равномерной эхогенности (рис. 15.16).
•Морфология жирового некроза может варьироваться от инфильтративного гиперэхогенного процесса до четко очерченной массы с гипоэхогенным ореолом.
•Отсутствие усиления звука сзади, отсутствие внутренних сосудов и предшествующих травм в анамнезе помогают отличить эти образования (особенно массивный рисунок) от солидного новообразования.
Рис. 15.15 Ультразвуковое изображение, показывающее инфильтративное гипоэхогенное образование (стрелки) с плохо очерченными краями по центру в плечелучевой мышце (Br). Последующая пункционная биопсия подтвердила патологию в виде локально агрессивного фиброматоза (десмоидного).
Рис. 15.16 Примеры жирового некроза с (а) нечетко очерченной гетерогенной гиперэхогенной областью, (стрелки) сливающейся с окружающей подкожно-жировой клетчаткой и (б) более массивной гетерогенной гиперэхогенной областью с внутренними гипоэхогенными очагами. История травм в этих областях важна для подтверждения диагноза.
Мышечная травма
•Острая или хроническая мышечная травма может имитировать образование мягких тканей и проявляться в виде ощутимой аномалии.
Рис. 15.17• Результаты сонографии при полном разрыве мышцы или миотендинозного отростка не позволяют визуализировать предполагаемый ход мышцы или сухожилия с морфологией разорванной мышцы со сжатым концом (). Окружающая гематома или жидкость могут присутствовать в более острой стадии.
•Частичные разрывы мышц проявляются при ультразвуковом исследовании в виде искажения архитектуры мышечных волокон с неоднородной эхогенностью, что свидетельствует о внутримышечном отеке или кровоизлиянии (рис. 15.18).
Рис. 15.17 Ультразвуковое изображение в оттенках серого полного разрыва проксимальной двуглавой мышцы с разорванной, втянутой и скрученной морфологией (стрелка) у пациента с опухолью в верхней части руки. Мышечные волокна, прилегающие к полностью разорванному миотендинозному соединению, неоднородны и гипоэхогенны с потерей нормальной эхотекстуры по сравнению с оставшейся двуглавой мышцей.
Рис. 15.18 Поперечное (а) и продольное (б) ультразвуковое изображение пациента в оттенках серого с пальпируемой опухолью и частичным внутримышечным разрывом (наконечники стрел), характеризующееся искажением архитектуры нижележащих мышц и смешанной гипоэхогенной и гиперэхогенной областями.
Сосудистая патология
•Псевдоаневризма — это неопластическое сосудистое образование, возникающее в результате очагового разрыва или перфорации артерии, в результате чего образуется отгороженный просвет, который сохраняет свою связь с питающей артерией.
○Это может быть ятрогенным или травматическим, но также может быть вызвано инфекцией.
○Могут присутствовать различные степени образования внутреннего тромба.
Рис. 15.19а• На ультразвуковом исследовании псевдоаневризма проявляется в виде безэхового или гипоэхогенного образования с усилением звука сзади (). Степень внутренней эхогенности и перегородки зависит от протяженности тромба.
○Доплеровская оценка демонстрирует прямую связь с питающей артерией, видимость инь-ян с закрученным потоком и двунаправленную форму волны на шее (рис. 15.19б, в).
(а) Рис. 15.19 Гетерогенная гипоэхогенная масса (стрелки), представляющая собой частично тромбированную псевдоаневризму, сдавливающую срединный нерв (МН) у пациента со срединной нейропатией после установки периферического внутривенного центрального катетера. (b, c) Между питающей артерией (A) и образованием, имеющим вид «инь-янь» (b) заметна характерная сообщающаяся шейка (стрелка).