Оценка мягких тканей под ультразвуком

Рис. 6.1

Нормальные мягкие ткани ладонной поверхности дистального латерального отдела предплечья.

Целлюлит

Сонография целлюлитной кожи покажет утолщенную гиперэхогенную кожу (рис.  6.2 ). Подлежащая ткань имеет булыжное проявление, что является классическим для целлюлита (рис.  6.3 ). В глубине ткань приобретает сетчатый рисунок. Важно, чтобы во время этого обследования было исключено образование абсцесса. Необходимо систематически сканировать всю область на наличие полости абсцесса.

Рис. 6.2

Утолщенная гиперэхогенная кожа при целлюлите

Рис. 6.3

Коббелстоун дистально-медиальной поверхности нижней конечности

Ультразвук может иметь некоторую прогностическую ценность при целлюлите. Одно небольшое исследование показало, что, когда на снимке пациента обнаруживается только утолщение кожи без булыжников, у пациента наблюдаются более высокие показатели успеха лечения и более быстрое восстановление [ 7 ].

Абсцесс

Подкожный абсцесс чаще всего идентифицируется как дискретная сферическая область гипоэхогенной жидкости с окружающим гиперэхогенным краем и задним акустическим усилением (рис.  6.4 ). Следует отметить, что абсцессы могут иметь разную степень эхогенности. Например, инфицированная киста сальной железы обычно имеет гиперэхогенное скопление жидкости и минимальное заднее каустическое усиление. Следует позаботиться о том, чтобы отметить любые перегородки внутри самой полости, выявить любые более глубокие абсцессы, которые могут существовать, и задокументировать близость к любой нервно-сосудистой структуре. Наконец, перед инцизионным дренированием следует использовать цветную допплерографию для оценки полости на наличие васкуляризации (рис.  6.5 ).

Рис. 6.4

Полость абсцесса

Рис. 6.5

Перитонзилярный абсцесс с сонной артерией, видимой позади полости абсцесса

Самая распространенная ошибка, которую допускает начинающий специалист по УЗИ, — это ошибочное определение увеличенного лимфатического узла за абсцесс. Лимфатические узлы обычно имеют гипоэхогенный вид с внутренней гиперэхогенной грибовидной структурой, которая должна демонстрировать кровоток при цветном допплеровском исследовании (рис.  6.6 ). Другая возможная ловушка — образование мягких тканей, такое как липома. Липомы обычно представляют собой гиперэхогенные сферические образования, но не имеют утолщения кожи или заднего акустического усиления (рис.  6.7 ). Панариции трудно визуализировать из-за небольшой площади поверхности дистального отдела пальцев, но с использованием водяной бани эту область можно успешно визуализировать (рис.  6.8 ).

Рис. 6.6

Нормальный лимфатический узел

Рис. 6.7

Липома

Рис. 6.8

Преступник на изображении в водяной бане

Некротический фасциит представляет собой настоящую неотложную хирургическую операцию на мягких тканях, при которой время постановки диагноза имеет решающее значение. К сожалению, зачастую это клинический диагноз, поскольку традиционные методы визуализации оказались нечувствительными. Ультразвук может помочь в раннем распознавании и диагностике некротического фасциита [ 8 , 9 ]. Обычно подкожный слой имеет отек и образование булыжников, как при целлюлите; однако при некротическом фасциите должно быть префасциальное скопление жидкости чуть выше глубокой фасциальной плоскости размером более 4 мм (рис.  6.9 ). В зависимости от организма, ответственного за инфекцию, может присутствовать подкожный воздух. Это проявляется как область гиперэхогенности в подкожном слое с «грязным» задним затенением и артефактом реверберации (рис.  6.10 ).

Рис. 6.9

Префасциальное скопление жидкости наблюдается при некротическом фасциите.

Рис. 6.10

Гиперэхогенный подкожный воздух с грязной задней тенью.

Краткое содержание

• Знание анатомии, которую вы оцениваете, является обязательным.
• Используйте высокочастотный зонд для поверхностных структур.
• Используйте ультразвук как инструмент для улучшения своих клинических навыков. Инфекции мягких тканей остаются клиническим диагнозом.

Распознавание инородных тел

Клиническое рассмотрение

Раны, загрязненные инородными телами, представляют особую трудность для врача. Даже при тщательном осмотре инородные тела обычно не обнаруживаются при осмотре [ 10 , 11 ]. Эти пропущенные инородные тела представляют собой непропорциональное количество медико-правовых судебных разбирательств и денежных вознаграждений [ 12 , 13 ]. Пропущенные инородные тела могут привести к плохому заживлению ран, целлюлиту и системной инфекции [ 14–16 ] . Обычно для оценки возможности присутствия инородных тел проводятся простые снимки. Обзор 490 случаев, проведенный Левином и др., показал, что рентгеновские лучи не пропускают 25% всех стеклянных предметов и 93% деревянных предметов [ 17 ]. Эти рентгенопрозрачные материалы имеют как высокий процент промахов, так и высокую склонность к инфекции.

Ультразвук оказался эффективным методом обнаружения этих рентгенопрозрачных инородных тел с чувствительностью до 95 % [ 18 – 21 ]. Как только объект идентифицирован, можно использовать ультразвук для его удаления. Такое процедурное использование ультразвука сокращает время обнаружения и результаты [ 20 , 22 , 23 ]. Учитывая, что ультразвук обеспечивает недорогой, неинвазивный и в режиме реального времени способ оценки и лечения инородных тел с более высокой чувствительностью, чем другие методы визуализации, можно сказать, что ультразвук стал предпочтительным методом визуализации для обнаружения, локализации и удаления. инородных тел.

Анатомические соображения

Поставщик услуг должен иметь понимание основной анатомии пораженного участка. Инородные тела часто встречаются в руках и ногах, поэтому целесообразно иметь представление об этих областях, в частности. Если есть какие-либо вопросы, рекомендуется оценить контралатеральную неповрежденную область.

Технические соображения

Обследование следует проводить с помощью высокочастотного линейного преобразователя (5–15 МГц). Важно визуализировать подозреваемое инородное тело как в продольной, так и в поперечной плоскостях. Большинство инородных тел расположены относительно поверхностно, и может потребоваться некоторое расстояние между датчиком и объектом. Это расстояние помещает интересующий объект в оптимальную фокусную зону преобразователя. Лучший способ увеличить расстояние между поверхностным объектом и датчиком — использование водяной бани [ 24 , 25 ]. Если расположение инородного тела не позволяет использовать водяную баню, можно использовать защитную подкладку или насыпь связующего геля, чтобы обеспечить необходимое расстояние от объекта. После оптимизации глубины следует идентифицировать окружающие анатомические структуры, уделяя особое внимание нервно-сосудистым структурам.

Инородное тело

Инородные тела могут выглядеть по-разному на УЗИ в зависимости от физических характеристик объекта, продолжительности времени, в течение которого объект находился, и наличия окружающей инфекции. На рис.  6.11 кусок дерева виден в поперечном виде. Обратите внимание на гиперэхогенность древесины с небольшой едкой тенью сзади, отеком и воспалением окружающих тканей. На рис.  6.12 тот же деревянный предмет виден в продольной плоскости. Здесь задняя тень более заметна из-за большей площади поверхности отображаемого объекта. На рис.  6.13 видно крупное гиперэхогенное инородное тело с признаками окружающего целлюлита . На этом изображении изображен плотно скрученный лист бумаги, которым заключённый получил ножевое ранение за несколько дней до того, как его доставили в отделение неотложной помощи. Эти сонограммы контрастируют с металлическим инородным телом, показанным на рис.  6.14 , с артефактом реверберации. Как только объект идентифицирован, в эту область можно применить местную анестезию и принять решение о том, следует ли извлекать объект.

Рис. 6.11

Поперечное изображение деревянного инородного тела

Рис. 6.12

Продольное изображение деревянного инородного тела

Рис. 6.13

Поперечное изображение инородного тела бумаги с окружающим целлюлитом

Рис. 6.14

Металлическая игла в продольном направлении

Скелетно-мышечные травмы

Ультразвук произвел революцию в возможностях врачей диагностировать и лечить травмы опорно-двигательного аппарата. Появление ультразвуковой визуализации высокого разрешения и передового программного обеспечения для мягких тканей позволило ультразвуку достичь разрешения скелетно-мышечных структур, которое раньше было доступно только с помощью магнитно-резонансной томографии. Это привело к широкому использованию в сообществах ортопедов, спортивной медицины и ревматологов [ 26 , 27 ]. В этом разделе мы рассмотрим лишь некоторые из многих применений ультразвука для оценки травм опорно-двигательного аппарата, включая разрывы сухожилий и мышц, динамическую оценку сухожилий, вывихи суставов и инъекции/аспирацию суставов.

Анатомические соображения

Скелетно-мышечные структуры имеют тенденцию быть поверхностными по своей природе, что позволяет провести ультразвуковую оценку. Сухожилия состоят из параллельных коллагеновых волокон, образующих единый однородный пучок. Каждый из этих пучков окружен эндосухожилием, которое, в свою очередь, связано эписухожилием. Все сухожилие окружено двустенной синовиальной оболочкой.

Перед сонографической оценкой суставной щели врач должен иметь детальное представление о сочленениях, вышележащих сухожилиях и окружающих нервно-сосудистых структурах.

Технические соображения

Как правило, для визуализации этих поверхностных мышечно-сухожильных структур следует использовать высокочастотный линейный преобразователь (5–15 МГц). Некоторые области, такие как ахиллово сухожилие, являются поверхностными и из-за своего расположения не подходят для принятия ванн. Для них рекомендуется использовать опорную площадку.

Важно иметь глубокое представление о том, как должны выглядеть нормальные скелетно-мышечные структуры на УЗИ. Кожа должна выглядеть как тонкий гиперэхогенный слой сразу в верхней части изображения. Подкожный слой приобретает сетчатый вид из-за жира в этом слое, а его толщина варьируется в зависимости от индекса массы тела пациента. Глубоко в этом слое мы находим мышцы, сухожилия, фасции, кости и сосудисто-нервные структуры в различной степени. Мышца приобретает гипоэхогенный вид с характерной гиперэхогенной исчерченностью в продольном направлении (рис.  6.15 ) и крапчатым видом в поперечном (рис.  6.16 ). Тонкие фасциальные слои, разделяющие мышцы, должны следовать за мышцей и на УЗИ выглядеть интенсивно гиперэхогенными. Сухожилия кажутся гиперэхогенными и линейными по своей природе по длинной оси (рис.  6.17 ) [ 28 ]. По короткой оси сухожилие будет иметь умеренную эхогенность с гиперэхогенными пучками, придающими сухожилию характерную эхо-текстуру (рис.  6.18 ). Из-за сложной конструкции сухожилий они демонстрируют особый артефакт изображения, называемый анизотропией. Анизотрофия возникает из-за увеличенного угла падения; когда угол луча меньше перпендикуляра, гиперэхогенное сухожилие кажется гипоэхогенным из-за рефракции луча (рис.  6.19 ). Это важно, поскольку большинство повреждений сухожилий будут гипоэхогенными. Чтобы преодолеть этот артефакт, специалисту по УЗИ следует отрегулировать угол и следить за разрешением гипоэхогенного дефекта. Если дефект остается, то это действительно травма сухожилия [ 29 ]. Кость имеет сильно гиперэхогенный край с затемнением сзади. Нервы выглядят как гиперэхогенные гроздья, похожие на виноградины, и обычно примыкают к анэхогенным кровеносным сосудам.

Рис. 6.15

Мышца в продольном виде

Рис. 6.16

Мышца в поперечном виде

Рис. 6.17

Длинная ось места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости.

Рис. 6.18

Короткая ось ахиллова сухожилия

Рис. 6.19

Короткая ось ахиллова сухожилия с анизотрофией.

Тендосиновит

До возникновения внутреннего повреждения сухожилия многие травмы, вызванные чрезмерным перенапряжением, вызывают синовит, жидкость и гипоэхогенный отек в окружающих структурах. При сонографии теносиновит проявляется утолщением сухожилия, жидкостью в синовиальной оболочке и болью при надавливании датчиком. Перед постановкой диагноза теносиновита важно исключить любой выпот в суставной полости, поскольку некоторые суставы сообщаются с прилегающей синовиальной оболочкой. Таким образом, диагноз теносиновита можно поставить только в том случае, если скопление жидкости локализовано в самой сухожильной влагалище.

Тендинопатия

Тендинопатия может быть вызвана дегенеративными изменениями, ударами или чрезмерным перенапряжением. На УЗИ сухожилие начнет проявлять признаки утолщения, за которым последует потеря фибриллярного рисунка, и в конечном итоге внутри самого сухожилия сформируются участки гипоэхогенности (рис.  6.20 ). Если при обследовании обнаруживаются эти области гиэхогенного сухожилия, необходимо провести полное динамическое обследование сухожилия для оценки повреждений сухожилия [ 30 ].

Рис. 6.20

Ахиллово сухожилие с тендинопатией

Разрыв сухожилий

Сухожилия могут иметь частичные или полные разрывы и обычно возникают на фоне тендинопатии. Травмированный участок сухожилия обычно отделен гипоэхогенной жидкостью и гематомой (рис.  6.21 ). Динамическая визуализация может выяснить, существует ли полное разрушение сухожилия [ 31 ].

Совместный вывих

Вывихи суставов обычно встречаются в экстренных ситуациях. Примерно 50% всех крупных вывихов суставов затрагивают плечевой сустав [ 32 ]. До недавнего времени рентгенограммы были методом выбора при вывихах плеча. Текущие исследования продемонстрировали явные преимущества ультразвука перед обычными рентгенограммами как при передних, так и при задних вывихах плечевого сустава [ 33-35 ] . Ультразвук позволяет быстро и в режиме реального времени оценить состояние суставного пространства. После оценки суставной щели и выявления вывиха можно использовать ультразвук для введения в сустав анестетика [ 36 ]. После анестезии сустав можно вправить под ультразвуковым контролем [ 37 ].

Передние вывихи плеча возникают в результате направленной вниз силы, выталкивающей головку плечевой кости из нижней части суставной ямки. После того как голова разъединена, более мощные грудные и двуглавые мышцы тянут голову вперед. Задние и нижние вывихи встречаются гораздо реже, чем передние.

Визуализацию плечевого сустава лучше всего выполнять с помощью криволинейного датчика, настроенного на высокую частоту (5 МГц). Специалист по УЗИ должен стоять спиной к пациенту, отведя и поддерживая его руку. Датчик следует располагать параллельно и ниже ости лопатки, индикатор должен находиться слева от пациента, на уровне гленоида. Глубину следует отрегулировать так, чтобы были видны и гленоид, и головка плечевой кости. Головка плечевой кости выглядит как гиперэхогенная круглая структура латеральнее гленоида. При переднем вывихе плеча головка плечевой кости будет видна глубоко до суставной впадины, а в суставной щели может быть виден гиперэхогенный сгусток (рис.  6.22 ). После выявления вывиха в суставную щель под непосредственным контролем можно вводить анестетик. После анестезии и репозиции сустава для подтверждения репозиции можно использовать ультразвук. С помощью той же техники датчик помещают кзади пациента, и если репозиция прошла успешно, будет видно, что головка плечевой кости примыкает к суставной впадине (рис.  6.23 ). Небольшая внутренняя-наружная ротация приведенной руки покажет ротационное сочленение между головкой плечевой кости и суставной ямкой.

Рис. 6.21

Ахиллово сухожилие с разрывом сухожилия

Рис. 6.22

Передний плечелопаточный вывих

Рис. 6.23

Уменьшенный плечевой вывих

Совместная аспирация/инъекция

Болезненные опухшие суставы — часто встречающееся состояние, при котором иногда требуется анализ синовиальной жидкости. В то время как методы, основанные на анатомических ориентирах, традиционно преподаются, в радиологии и других специальностях на протяжении десятилетий проводится артроцентез под ультразвуковым контролем [ 38 , 39 ]. Совместные пункции и инъекции под ультразвуковым контролем оказались более эффективными, чем методы, основанные на ориентирах [ 40 , 41 ]. Большинство суставов расположены поверхностно и могут быть визуализированы с помощью стандартного высокочастотного линейного преобразователя (рис.  6.24 ); однако некоторые более глубокие суставы, например плечевой и тазобедренный суставы взрослых, лучше всего визуализируются с помощью криволинейного датчика (5 МГц). Перед началом обследования рекомендуется ознакомиться с анатомией суставов. При проведении сонографической оценки бедра пациента укладывают на спину со слегка отведенной и ротированной наружу ногой. Датчик располагают в продольной плоскости индикатором краниально. Шейка, головка и вертлужная впадина бедра определяются по гиперэхогенному ободку (рис.  6.25 ). На головке бедренной кости определяется анэхогенный хрящ. Под углом головки и шейки бедренной кости находится исследуемая суставная щель. Выпот обычно определяют как увеличение на 2 мм по сравнению с бессимптомным бедром расстояния от кортикального эхосигнала до капсулы сустава или как выпуклую выпяченную капсулу сустава с полосой жидкости более 5 мм (рис. 6.26  ) . . Если отмечается выпот, иглу можно поместить в плоскости датчика в стерильных условиях. Перед аспирацией специалист по УЗИ должен отметить положение бедренных сосудов. Это можно сделать, повернув датчик на 90° и убедившись, что сосуды расположены далеко от пути иглы [ 41 , 42 ].

Рис. 6.24

Нормальный лучеплечевой сустав

Рис. 6.25

Нормальная продольная сонограмма бедра

Рис. 6.26

Выпот из тазобедренного сустава у ребенка

Краткое содержание

• Используйте высокочастотный зонд.
• Перед вмешательством приобретите опыт проведения УЗИ.
• Угол зонда может изменить вашу визуализацию и восприятие визуализируемых структур. Поскольку УЗИ представляет собой динамическое исследование, вы сможете преодолеть это препятствие, просканировав область под разными углами, прежде чем вмешиваться.
• Соблюдайте стерильность при выполнении любой процедуры под контролем УЗИ.

Грыжа брюшной стенки

Клинические соображения

Грыжи брюшной стенки могут возникать в разных местах. Сонография брюшной стенки — быстрый, недорогой и точный способ оценки грыж брюшной стенки, что делает ее инструментом первой линии для исследования на наличие грыж [ 43 ]. Примерно 4% всех операций на брюшной полости имеют отсроченное осложнение в виде грыжи и поэтому обычно выполняются в неотложной помощи [ 44 ]. Обычно грыжи диагностируются на основании анамнеза и физического осмотра пациента; однако иногда анамнез пациента неубедителен или физический осмотр ограничен внешними факторами, такими как ожирение или расположение грыжи. Спигелева грыжа возникает из-за щелевидного дефекта передней брюшной стенки, примыкающего к полулунной линии, изогнутой сухожильной линии, расположенной по обе стороны от прямых мышц живота. Поскольку спигелевы грыжи обычно прикрыты наружным косым апоневрозом, их трудно оценить при физическом осмотре [ 45 ].

Анатомические соображения

Общие знания поверхностной анатомии брюшной стенки и предполагаемого расположения грыж необходимы для создания анатомической основы для поиска патологии. Брюшная стенка состоит из кожи, поверхностной фасции, жира, мышц, поперечной фасции и париетальной брюшины. Panniculus adiposus или фасция Кампера состоит из жировых отложений в поверхностном фасциальном слое. Фасция Скарпы глубокая и содержит больше фиброзной ткани. Мышечный слой придает силу брюшной стенке с четырьмя парными мышцами и соответствующими апоневрозами. Боковая брюшная стенка содержит косые мышцы: наружную, внутреннюю и поперечную мышцы живота. Апоневрозы этих трех мышц соединяются вместе, чтобы окружить более средние прямые мышцы живота, затем сливаются медиально, образуя белую линию, единый центральный фасциальный слой [ 46 ].

Техническое рассмотрение

Брюшную стенку лучше всего оценивать с помощью линейного датчика (5–15 МГц) у худощавых пациентов и криволинейного датчика (2–5 МГц) у пациентов с более крупным телосложением. Сначала пациента следует обследовать в положении лежа на спине, а если патология не выявлена, для лучшего выявления патологии следует использовать прерывистую пробу Вальсальвы или положение стоя. Обычно брюшная стенка делится на три основные области: срединную область, парамедиальную область и паховую область. Срединная область содержит белую линию медиально, которая выглядит как гиперэхогенная структура, ограниченная с каждой стороны латеральными прямыми мышцами. Под прямыми мышцами расположена тонкая гиперэхогенная оболочка брюшины. Прилегающую к брюшине кишку можно увидеть перистальтирующей с очагами эхогенной жидкости и гиперэхогенными коммитирующими хвостами (рис.  6.27 ).

Рис. 6.27

Поперечное изображение белой линии.

Пермедианная область расположена там, где край латеральной прямой мышцы встречается с апоневрозами мышц боковой брюшной стенки. Эта область называется спигелевой фасцией, и именно здесь возникают спигелиевые грыжи. Особое внимание следует уделить области ниже пупка, на уровне дугообразной линии, так как именно здесь чаще возникают спигелевы грыжи.

Паховая область расположена на нижнем участке передней брюшной стенки, снизу бедро, медиально лобковый бугорок, сверху латерально — передняя верхняя ость подвздошной кости. Сбоку можно заметить гипоэхогенную поясничную мышцу [ 47 ].

Грыжа брюшной стенки

Грыжи брюшной стенки диагностируют сонографически путем визуализации гипоэхогенной кишки, проходящей через фасциальный дефект (рис.  6.28 ). Наличие перистальтики помогает идентифицировать грыжу кишечника. На поперечном разрезе кишка приобретает целевой признак с наружным гипоэхогенным мышечным слоем и гиперэхогенным слоем слизистой оболочки.

Рис. 6.28

Продольное изображение грыжи передней стенки через фасциальный дефект.

Сонографическая диагностика ущемленных грыж может быть затруднена. Допплеровский анализ грыжи может показать снижение кровотока, но он ненадежен и технически сложен в выполнении [ 48 ]. К счастью, непроходимость кишечника обычно возникает до удушения, и ее можно легко оценить с помощью УЗИ. Сонографические данные о непроходимости кишечника включают расширенные петли кишечника, заполненные жидкостью, с гиперэхогенным воздухом, перемещающимся внутри жидкости, обычно по схеме вперед-назад [ 9 , 50 , 51 ].

Во многих случаях фасциальный дефект не находится непосредственно под областью максимального выпячивания, созданной грыжей. С помощью УЗИ можно найти расположение фасциального дефекта и непосредственно наблюдать за его сокращением (рис.  6.29 ).

Рис. 6.29

Успешное вправление грыжи через фасциальный дефект

Краткое содержание

• Выбирайте датчик в зависимости от телосложения вашего пациента. Чем глубже вам нужно визуализировать, тем более низкую частоту вам нужно выбрать.
• Вальсальва может помочь лучше визуализировать фасциальные дефекты.

Переломы

Клинические соображения

Хотя это обычно не считается методом выбора для обнаружения переломов, это лишь условность. Интерфейс относительно гипоэхогенных мягких тканей с гиперэхогенным кортикальным слоем кости делает его идеальным показанием для ультразвукового исследования. Исследования показали, что при переломах костей носа ультразвук имеет гораздо более высокую чувствительность, чем обычные рентгенограммы, что делает его методом выбора [ 52 ]. Переломы ребер являются распространенным заболеванием при травме: исследования показывают , что чувствительность обычных рентгенограмм составляет менее 25 %, тогда как чувствительность ультразвука превышает 80 % [ 53–55 ]. Одно исследование показало, что у пациентов с подозрением на переломы ребер ультразвуковое исследование выявляет переломы в два раза чаще, чем стандартная рентгенография грудной клетки [ 56 ].

Ультразвук не ограничивается только диагностикой; его можно использовать для уменьшения переломов. Чен и др. показали, что в педиатрической популяции ультразвук имел 97% чувствительность и 100% специфичность при переломах предплечья. После выявления переломов ультразвук использовался для вправления перелома с вероятностью успеха 92% [ 57 ]. Эта способность надежно идентифицировать и помогать уменьшать переломы в режиме реального времени с помощью недорогого, легкого, портативного устройства привела к его использованию в суровых условиях космоса, на подводных лодках и в дикой природе [ 58-60 ] .

Анатомические соображения

Осмотр ребер следует проводить в области болезненности пациента. Ребро находится прямо под кожей, подкожным слоем и покрывающими мышцами. Передняя часть ребер соединяется с реберным хрящом до сочленения с грудиной. Следует отметить, что ребра с 6 по 10 соединяются вместе до их прикрепления к грудине. Носовые кости располагаются на спинке носа и на лобном отростке верхней челюсти сбоку. Носовые кости присоединяются к верхней челюсти латерально по линии носочелюстного шва и присоединяются к лобной кости сверху по линии носолобного шва. Длинные кости округлые и расположены глубже носовых костей или ребер.

Технические соображения

Оценку ребер следует проводить с помощью линейного преобразователя (5–15 МГц) с большим количеством связующего геля. Следует обратить внимание на силу давления, оказываемого на травмированную область, чтобы уменьшить боль во время исследования. Обследование обычно начинают с визуализации ребер коротким доступом над точкой максимальной болезненности. Это должно выглядеть как гиперэхогенный полукруг с задней тенью. В каудальной части ребра располагается нервно-мышечный пучок межреберной артерии и нерва. Сразу за ребром плевральную линию можно увидеть как гиперэхогенную линию со скользящим видом и разбросанными кометными хвостами или B-линиями. При обнаружении разрыва ребро следует визуализировать в его продольной плоскости. Следует обратить внимание на наклонную поверхность ребра. Визуализацию пирамид носа следует выполнять с помощью высокочастотного линейного преобразователя (5–15 МГц). Опять же, во время исследования следует использовать большое количество связующего геля из-за поверхностного характера кости. Датчик следует располагать сверхумедиально вдоль латеральной пирамиды носа с двух сторон и парамедиально по средней линии, чтобы полностью оценить носовую кость. Кора должна быть поверхностной, гиперэхогенной с задней тенью. По возможности длинные кости лучше всего исследовать с помощью линейного преобразователя (5–15 МГц); однако из-за глубины, необходимой для полной оценки определенных костей, иногда требуется криволинейный датчик (2–5 МГц). Длинные кости лучше всего визуализируются при продольном подходе, при этом датчик скользит по всей длине кости. Важно по возможности визуализировать кость с разных сторон, чтобы не пропустить переломы зеленой палочки. Кора снова должна выглядеть как гиперэхогенная линия с задней тенью.

Переломы ребер

Переломы ребер будут проявляться в виде разрыва передней коры кости (рис.  6.30 ). Обычно вокруг линии перелома имеется небольшая гипоэхогенная гематома [ 61 ]. Если к датчику приложено давление, должно произойти перемещение и расширение трещины в реальном времени. При выявлении переломов ребер следует оценить подлежащее плевральное пространство на предмет пневмоторакса и подлежащее легкое на предмет ушиба легкого.

Рис. 6.30

Перелом ребра

Переломы носа

Переломы костей носа будут четко очерчены той же неоднородностью гиперэхогенной коры, что и переломы ребер. Носовые кости расположены более поверхностно, чем ребра, поэтому следует позаботиться о том, чтобы обеспечить необходимую глубину. Область перелома будет окружена гипоэхогенной гематомой (рис.  6.31 ).

Рис. 6.31

Оскольчатый перелом носовой кости со смещением

Переломы длинных костей

Переломы длинных костей имеют типичный вид разделения передней коркового слоя кости с окружающей гематомой. Если выявлено значительное смещение, УЗИ можно провести после попытки вправления, чтобы убедиться в правильном выравнивании коры (рис.  6.32 и 6.33 ).

Рис. 6.32

Перелом локтевой кости средней диафиза

Рис. 6.33

Радиальный перелом зеленой палочки средней диафиза

Верхнечелюстной синусит

Клинические соображения

У интубированных пациентов в отделениях интенсивной терапии часто развивается верхнечелюстной синусит [ 62 , 63 ]. Верхнечелюстной синусит является известным фактором риска развития лихорадки и сепсиса в отделениях интенсивной терапии [ 64 , 65 ]. К сожалению, диагностика синусита с помощью рентгенограмм затруднена из-за низкой чувствительности простых снимков. При сравнении компьютерной томографии и обзора Уотерса средневзвешенная чувствительность диагностики любых аномалий верхнечелюстной пазухи составила 67,7%, специфичность 87,6%, точность 78,6%, положительная прогностическая ценность 82,5% и отрицательная прогностическая ценность 76,9% [66 ] .

Анатомические соображения

Верхнечелюстная пазуха — самая крупная из четырех околоносовых пазух. Парные верхнечелюстные пазухи расположены ниже щек, над зубами и по бокам носа. Верхнечелюстные пазухи имеют форму пирамиды и каждая содержит три полости, направленные латерально, медиально и вниз. Границы глазницы состоят из скуловой кости латерально, стенки носа медиально, твердого неба внизу и нижней орбиты сверху. Передняя стенка гайморовой пазухи располагается поверхностно и делает ее поддающейся ультразвуковому исследованию. Обычно задняя стенка, расположенная на расстоянии примерно 2–4 см от передней стенки, не видна на УЗИ. Если полость пазухи заполняется жидкостью, задняя стенка становится четко различимой на УЗИ.

Технические соображения

Оценку полости пазухи можно выполнить с помощью датчика с линейной решеткой (5–15 МГц) или датчика с фазированной решеткой (3–5 МГц). Целесообразно усадить пациента в полулежачем положении, чтобы обеспечить максимальный контакт жидкости с передней стенкой. Глубина должна быть установлена ​​на соответствующую настройку от 5 до 7 см, а полость пазухи должна быть визуализирована как в сагиттальной, так и в поперечной плоскостях. В нормальном синусе передняя стенка будет видна как высокоэхогенная линейная структура непосредственно под поверхностью кожи (рис.  6.34 ). Обычно в глубине передней стенки виден некоторый резонансный артефакт. Задняя стенка при этом не видна в нормальной наполненной воздухом полости пазухи.

Рис. 6.34

Нормальное УЗИ гайморовой пазухи

Верхнечелюстной синусит

Синусовую жидкость определяют по наличию задней стенки на сонографии (рис.  6.35 ). Рентгенологические признаки скопления жидкости в пазухах имеют сильную корреляцию с наличием инфекции верхнечелюстной пазухи [ 62 ]. Ультразвук используется для обнаружения жидкости в полости пазухи и, таким образом, диагностики синусита. Возникновение вентилятор-ассоциированной бронхопневмонии у пациентов, находящихся на длительной искусственной вентиляции легких, можно предотвратить путем систематического поиска и лечения нозокомиального синусита [ 67 ]. Хильберт и др. показали, что прикроватное ультразвуковое исследование имело чувствительность, специфичность, положительную прогностическую ценность и отрицательную прогностическую ценность 100, 96,7, 98,6 и 100% соответственно у интубированных пациентов отделения интенсивной терапии по сравнению с компьютерной томографией [ 68 ].

Рис. 6.35

Сонографические данные задней стенки верхнечелюстной пазухи, указывающие на синусит.

Краткое содержание

• УЗИ является вспомогательным средством диагностики переломов.
• Экспертиза приобретается путем проведения нескольких обследований и изучения того, что выглядит нормальным, а что ненормальным.
• Как только вы приобретете опыт, ультразвук может оказаться полезным для диагностики переломов, поскольку он позволит избежать радиационного воздействия и транспортировки пациента в разные места больницы.

Оценка дыхательных путей

Клинические соображения

Ультразвук можно использовать для получения информации о надсвязочных, голосовых и подсвязочных структурах. Детальное понимание гортани необходимо для того, чтобы полностью оценить структуры, идентифицируемые при помощи УЗИ, и его полную клиническую ценность. Ультразвук можно использовать для (1) выявления переломов подъязычной кости или щитовидного хряща, (2) оценки движения голосовых связок и (3) подтверждения эндотрахеальной интубации.

Анатомические соображения

Щитовидный хрящ представляет собой широкую хрящевую структуру, состоящую из двух пересекающихся пластинок, которые сходятся по средней линии примерно под углом 90 градусов. Щитовидный хрящ с возрастом кальцинируется, что может привести к снижению передачи ультразвука. Ниже щитовидного хряща расположен перстневидный хрящ, который образует кольцо вокруг дыхательных путей и прикрепляется к щитовидному хрящу перстне-щитовидной связкой. Над щитовидным хрящом лежит окостеневшая подъязычная кость, которая прикрепляется к щитовидной железе через щитоподъязычную оболочку. Глубоко под щитовидно-подъязычной оболочкой залегает надгортанник, который уступает место слизистым вестибулярным складкам или ложным голосовым связкам. Настоящие тяжи лежат глубоко в щитовидном хряще [ 69 ].

Технические соображения

Дыхательные пути следует визуализировать с помощью высокочастотного линейного датчика (5–15 МГц). Выбор датчика с меньшей площадью основания также может оказаться полезным, поскольку некоторые датчики большего размера могут вызвать проблемы у пациентов с короткой шеей. Из-за изогнутой формы гортани необходимо наносить обильное количество геля, чтобы максимально увеличить контакт датчика с мягкими тканями.

Подъязычная кость

Подъязычную кость следует визуализировать в поперечной плоскости при вытянутой шее (рис.  6.36 ). Из-за своей тонкости на одном изображении можно увидеть почти всю подъязычную кость. Перелом подъязычной кости будет рассматриваться как разрыв гиперэхогенной коры со ступенчатой ​​структурой. Вокруг перелома может быть обнаружена гипоэхогенная гематома.

Рис. 6.36

Поперечное изображение подъязычной кости

Щитовидный хрящ

Щитовидный хрящ следует визуализировать в поперечной плоскости и парамедицинской сагиттальной плоскости в положении лежа на спине с переразогнутой шеей. Он будет выглядеть как перевернутая V-образная структура различной интенсивности эха (рис.  6.37 ). Он может быть относительно гипоэхогенным у молодых и гиперэхогенным у пожилых людей. Гипоэхогенные ременные мышцы располагаются непосредственно перед хрящом. В зависимости от уровня кальцификации щитовидного хряща переломы хряща могут быть незаметными. Признаки гипоэхогенной гематомы могут быть индикатором разрушения хряща.

Рис. 6.37

Поперечное изображение щитовидного хряща

Голосовые связки

Голосовые связки можно визуализировать в поперечной плоскости, визуализируя непосредственно через щитовидный хрящ (рис.  6.38 ). Если в хряще произошла кальцификация, что затрудняет визуализацию, можно использовать лучший доступ через тиреоподъязычную мембрану. Датчик размещается в поперечной ориентации краниально к щитовидному хрящу и под углом вниз. При таком подходе черпаловидный хрящ легко идентифицировать.

Рис. 6.38

Поперечное изображение через перстневидный отросток голосовых складок.

Пациента можно попросить выполнить продолжительные упражнения по вокализации, например, произнести «эээээ». Это приведет к медиализации голосовых связок и поднимет голосовую щель. Это может помочь оценить наличие асимметрии в движении голосовых связок. Парализованная голосовая связка может располагаться ниже и короче нормальной. Кроме того, если парализованный пуповина находится в медиальном положении, это будет легко видно на визуализации в реальном времени [ 70 , 71 ].

Эндотрахеальная интубация

Оценку эндотрахеальной попытки в реальном времени можно отслеживать с помощью левого парамедианного поперечного доступа. Гипоэхогенный пищевод следует визуализировать слева от трахеи. При попытке интубации, если эндотрахеальная трубка переходит в пищевод, а не в трахею, гиперэхогенную двустенную выстилку передней поверхности трубки можно сразу определить по интенсивной задней тени (рис.  6.39 ). Если эндотрахеальная трубка проходит в трахею, пищевод останется нормальным на вид (рис.  6.40 ) [ 72 , 73 ]. После установки трубки подтверждение над килем можно определить по наличию двустороннего скольжения легкого [ 74 , 75 ].

Рис. 6.39

Поперечное изображение трахеи и пищевода, растянутых газированным напитком.

Рис. 6.40

Поперечный вид манжеты эндотрахеальной трубки в трахее

В случае несостоятельности дыхательных путей ультразвук также можно использовать для правильной локализации перстнещитовидной мембраны (рис.  6.41 ) [ 76 ]. Датчик с линейным массивом используется в линейной ориентации медиально для идентификации мембраны. В работе Кертиса и др. В ходе исследования потребовалось менее 4 с, чтобы идентифицировать перстнещитовидную мембрану, и менее 30 с, чтобы сделать разрез, провести эластичный буж и закрепить эндотрахеальную трубку диаметром 6,0 [ 77 ].

Рис. 6.41

Продольный вид перстнещитовидной мембраны

Краткое содержание

• Золотым стандартом оценки установки эндотрахеальной трубки является капнография. Ультразвук может быть чрезвычайно полезен, особенно в тех случаях, когда капнография может быть уменьшена по другим причинам, например, у пациента со снижением сердечного выброса и перфузии (кодовая ситуация).
• При оценке проходимости дыхательных путей используйте высокочастотный датчик.
• Полезно ознакомиться с сонографической картиной анатомии дыхательных путей в плановых ситуациях, чтобы лучше подготовиться к неотложной ситуации.