- 8 Оценка нервов локтя и предплечья
- Оценка синдрома пронатора
- ♦Настройка
- ♦Ориентиры
- ♦Расположение зонда
- ♦Нормальная анатомия
- ♦Патология при синдроме пронатора
- ♦Инъекция
- Оценка синдрома лучевого канала
- ♦Настройка
- ♦Ориентиры
- ♦Расположение зонда
- ♦Нормальная анатомия
- ♦Патология при синдроме лучевого канала
- ♦Инъекция
- Оценка синдрома локтевого канала
- ♦Настройка
- ♦Ориентиры
- ♦Расположение зонда
- ♦Нормальная анатомия
- ♦Патология при синдроме локтевого канала
- ♦Инъекция
8 Оценка нервов локтя и предплечья
Дэвид С. Миллс и Эрик Р. Хелм
Оценка синдрома пронатора
♦Настройка
•Пациент должен сидеть рядом с оператором так, чтобы предплечье в супинации покоилось на столе (Рис. 8.1).
•Для удобства пациента локоть должен быть слегка согнут.
•Следует использовать стандартный линейный зонд или более узкий зонд.
Рис. 8.1 Левое предплечье в супинации, локоть слегка согнут.
♦Ориентиры
Следует отметить следующие ориентиры (Рис. 8.2):
•Медиальный надмыщелок (ME)
•Сухожилие бицепса (бит)
•Область пронатора (PT)
•Радиальный сгибатель запястья (FCR)
•Брахиорадиализ (BR)
Рис. 8.2 Анатомия поверхности локтя и предплечья: медиальный надмыщелок (звездочка), сухожилие двуглавой мышцы (черная линия), плечелучевая мышца (Br), мышцы пронатора (PT) и радиальный сгибатель запястья (FCR).
♦Расположение зонда
•Брахиорадиализ можно осторожно отвести вбок, чтобы еще больше обнажить ПТ и отделить его от FCR.
•Зонд должен располагаться под углом 90 градусов к длинной оси предплечья (Рис. 8.3).
•Зонд следует поместить между МЕ и долотом.
•Срединный нерв находится медиальнее плечевой артерии.
•Пациент должен осторожно выдвинуть предплечье, а затем согнуть запястье, чтобы подтвердить расположение PT по сравнению с FCR.
Рис. 8.3 Левое предплечье. (a) Зонд располагают под углом 90 градусов к длинной оси предплечья между медиальным надмыщелком (ME) и сухожилием двуглавой мышцы (BiT). (b) Осевой вид. Стрелка указывает на срединный нерв; наконечники стрелок указывают на двузубчатый апоневроз (lacertus fibrosus). A — плечевая артерия; B — плечевая кость; PT — пронаторная кость. (См. Видео 8.1.)
♦Нормальная анатомия
На рис. 8.4 показана нормальная анатомия срединного нерва, проходящего через локоть и предплечье:
•Медиальный надмыщелок (ME)
•Связка стоек
•Область пронатора (PT)
•Двузубчатый апоневроз (lacertus fibrosus)
•Плечевая артерия
•Срединный нерв
•Поверхностная дуга сгибателя пальца (sublimis arch)
♦Патология при синдроме пронатора
•Защемление срединного нерва между поверхностной и глубокой головками ПТ
•Защемление под двузубым апоневрозом (фиброзное отверстие)
•Защемление под поверхностным сгибателем пальца (сублимис мост)
•Ущемление проксимальнее аномальной связки стоек
Рис. 8.4 Нормальная анатомия срединного нерва, проходящего через локоть и предплечье.
♦Инъекция
•Инъекцию следует выполнять с помощью линейного зонда с частотой 12 МГц.
•Необходим неглубокий угол инъекции.
•Инъекция должна выполняться в плоскости расположения зонда.
•Доступ должен быть медиальным или латеральным.
•1,5-дюймовая игла 25-го калибра используется для введения 1 мл 1% лидокаина, смешанного с 1 мл 40 мг / мл метилпреднизолона, в фасциальную плоскость, окружающую срединный нерв (Рис. 8.5).
•Следует избегать повреждения плечевой артерии и укуса.
(а) Рис. 8.5 Медиально-латеральный доступ в плоскости. (б) Аксиальный вид. Инъекция производится в фасциальную плоскость, окружающую срединный нерв (стрелка). Следует избегать попадания в плечевую артерию.
Оценка синдрома лучевого канала
♦Настройка
•Пациент должен сидеть рядом с оператором так, чтобы предплечье в пронации покоилось на столе (Рис. 8.6).
•Локоть должен быть слегка согнут примерно на 20 градусов.
•Следует использовать стандартный линейный зонд или более узкий зонд.
Рис. 8.6 Левое предплечье в пронации, локоть слегка согнут.
♦Ориентиры
Следует отметить следующие ориентиры (Рис. 8.7):
•Латеральный надмыщелок (LE)
•Головка лучевой кости (RH); местоположение подтверждается супинацией и пронацией предплечья
•Сухожилия общего разгибателя (CET)
•Брахиорадиализ (BR)
Рис. 8.7 Анатомия поверхности локтя и предплечья: латеральный надмыщелок (звездочка), головка лучевой кости (RH), плечелучевая мышца (Br), и сухожилия общего разгибателя (CET).
♦Расположение зонда
•Зонд должен располагаться под углом 90 градусов к длинной оси предплечья (Рис. 8.8).
•Зонд следует поместить над латеральным надмыщелком и перемещать в радиальном и дистальном направлениях.
•Зонд должен быть перпендикулярен полу.
Рис. 8.8 (а) Зонд расположен под углом 90 градусов к длинной оси предплечья, радиально и дистальнее латерального надмыщелка (СЛЕВА). (б) Вид в осевом направлении на уровне слева; глубокий лучевой нерв обозначен стрелкой; поверхностный лучевой нерв обозначен стрелкой. B, плечевая кость; Br, плечелучевая кость. (См. Видео 8.2.)
♦Нормальная анатомия
На рис. 8.9 показана нормальная анатомия лучевого нерва, проходящего через локоть и предплечье:
•Латеральный надмыщелок (LE)
•Головка лучевой кости (RH)
•Сухожилия общего разгибателя (CET)
•Брахиорадиализ (BR)
•Супинатор
•Галерея Frohse
•Лучевой нерв (глубокая и поверхностная ветви)
•Задний межкостный нерв (после того, как глубокий лучевой нерв проникает через супинатор)
•Лучевая артерия
Рис. 8.9 Нормальная анатомия лучевого нерва, проходящего через локоть и предплечье.
♦Патология при синдроме лучевого канала
•Защемление заднего межкостного нерва под дугой Фрозе
•Защемление заднего межкостного нерва между поверхностной и глубокой головками супинатора
•Защемление глубокой ветви лучевого нерва возвратной лучевой артерией
•Гипоэхогенный отек лучевого нерва проксимальнее аркады Морды
♦Инъекция
•Инъекцию следует выполнять с помощью линейного зонда с частотой 12 МГц.
•Необходим неглубокий угол инъекции.
•Инъекция должна выполняться в плоскости расположения зонда.
•Доступ должен быть латеральным или медиальным.
•1,5-дюймовая игла 25-го калибра используется для введения 1 мл 1% лидокаина, смешанного с 1 мл 40 мг / мл метилпреднизолона, в фасциальную плоскость, окружающую задний межкостный нерв (Рис. 8.10).
•Следует избегать воздействия на поверхностный лучевой нерв и лучевую артерию.
(а) Рис. 8.10 Доступ в поперечно-медиальной плоскости. (б) Осевой вид. Инъекция производится в фасциальную плоскость, окружающую задний межкостный нерв (стрелка). CET — сухожилие общего разгибателя; R — лучевая кость; S — супинатор.
Оценка синдрома локтевого канала
♦Настройка
•Пациент должен лежать на спине.
•Плечо отводится на 90-120 градусов и поворачивается наружу (Рис. 8.11).
•Локоть должен быть согнут до 90 градусов.
•Предплечье должно быть супинировано (ладонью вверх).
•МЕ и локтевой отросток должны быть легкодоступны. Если локоть слишком согнут, у некоторых людей локтевой нерв может выйти из локтевой борозды.
•Следует использовать либо стандартный линейный зонд, либо более узкий зонд.
Рис. 8.11 Левое плечо отведено, локоть согнут, предплечье в супинации.
♦Ориентиры
Следует отметить следующие ориентиры (Рис. 8.12):
•Медиальный надмыщелок (ME)
•Локтевой отросток
•Головка плечевого и локтевого сгибателей запястной кости (FCU)
•Срединный нерв
Рис. 8.12 Анатомия поверхности локтя и предплечья: медиальный надмыщелок (звездочка), локтевой отросток (O) и локтевой сгибатель запястья (FCU). (См. Видео 8.3.)
♦Расположение зонда
•Зонд следует располагать в поперечной плоскости таким образом, чтобы он соприкасался с МЕ и локтевым отростком (Рис. 8.13).
•Локтевой нерв должен находиться в углублении между медиальным надмыщелком и локтевым отростком.
•Зонд следует перемещать дистально, пока не станут видны головки FCU плечевой и локтевой костей.
Рис. 8.13 Левая рука. (a) Зонд располагается под углом 90 градусов к длинной оси предплечья, немного дистальнее медиального надмыщелка (ME) и локтевого отростка. (b) Осевой вид. Стрелкой обозначен локтевой нерв; на концах стрелок отмечен плечево-локтевой апоневроз. FCUh, гуморальная головка локтевого сгибателя запястья; FCUu, локтевая головка локтевого сгибателя запястья.
♦Нормальная анатомия
На рис. 8.14 показана нормальная анатомия локтевого нерва, проходящего через локоть и предплечье:
•Медиальный надмыщелок (ME)
•Локтевой отросток
•Головки плечевой и локтевой костей FCU
•Плечево-локтевой апоневроз (локтевой канал)
•Локтевой нерв
♦Патология при синдроме локтевого канала
•Защемление локтевого нерва под локтевым каналом и / или между двумя головками FCU
•Защемление аномальной добавочной эпитрохлеоанконусной мышцей
•Защемление под аномально плотной фиброзно-сухожильной лентой между МЕ и локтевым отростком
•Гипоэхогенный отек локтевого нерва проксимальнее локтевого канала или увеличенная площадь поперечного сечения локтевого нерва более 9 мм2
Рис. 8.14 Нормальная анатомия локтевого нерва, проходящего через локоть и предплечье. FCU, сгибатель запястья.
♦Инъекция
•Инъекцию следует выполнять с помощью линейного зонда с частотой 12 МГц.
•Необходим неглубокий угол инъекции.
•Инъекция должна выполняться в плоскости расположения зонда.
•Доступ должен быть медиальным или латеральным.
•1,5-дюймовая игла 25-го калибра используется для введения 1 мл 1% лидокаина, смешанного с 1 мл 40 мг / мл метилпреднизолона, в фасциальную плоскость, окружающую локтевой нерв (Рис. 8.15).
(а) Рис. 8.15 Медиально-латеральный доступ в плоскости. (б) Аксиальный вид. Инъекция производится в фасциальную плоскость, окружающую локтевой нерв (стрелка).