Опорно-двигательный аппарат
Рис. 6.1
Пациент сидит на смотровом столе на удобной высоте как для пациента, так и для врача. Аппарат УЗИ может располагаться с той же стороны области сканируемого тела. Исследователь удобно сидит на табурете, который легко передвигается. Врач держит зонд доминирующей рукой, используя недоминирующую руку для регулировки аппарата. В качестве альтернативы аппарат может находиться на противоположной сканируемой стороне, и ассистент может управлять аппаратом
Выбор зонда
В таблице 6.1 приведены примеры различных зондов и их использования при сканировании MSK. На сегодняшний день наиболее часто используемым зондом является плоский линейный матричный зонд. Его высокая частота позволяет сканировать ткани с очень высоким разрешением, но ограничивает глубину всего 2-3 см. Это оптимально для большинства структур. Для более глубоких структур может потребоваться использование низкочастотного криволинейного зонда, поскольку он способен к большему проникновению, но не обеспечивает высокого разрешения плоского зонда. Благодаря этой возможности этот зонд также может быть лучше всего использован у крупных пациентов или пациентов с ожирением. Некоторые врачи могут использовать зонд небольшого размера или хоккейную клюшку, который позволяет им манипулировать на небольших участках, таких как пальцы, запястья и ступни. Во время сканирования большинство использует доминирующую руку для сканирования и недоминирующую для внесения настроек в ультразвуковой аппарат. Очень важно отводить локоть в сторону, чтобы предотвратить травмы при чрезмерном использовании. На рисунке 6.2 показаны рекомендуемые методы фиксации и сканирования.
Таблица 6.1
Типы зондов и их использование при сканировании MSK
Тип | Изображение | МГц | Разрешение | Глубина | Использование |
|---|---|---|---|---|---|
Плоский |
| 8–12 | Высокий | 2-3 см | Наиболее часто используемый |
Изогнутый |
| 3–5 | Низкий уровень | Более 5 см | Бедро Крупный пациент Глубинная структура |
Небольшой размер |
| 8–12 | Очень высокий | Очень поверхностно | Цифры Запястье Голеностопный сустав Стопа Процедура |
Рис. 6.2
Демонстрирует правильную технику использования при сканировании. Зонд удерживается большим, указательным и безымянным пальцами. Мизинец и безымянный пальцы используются для фиксации зонда на коже.
Сканирование
Перед началом сканирования пациента важно, чтобы в аппарате была введена соответствующая идентификация пациента, и предпочтительно, чтобы аппарат был способен записывать скриншот конкретной отмеченной патологии. Этот снимок экрана необходимо сохранить, особенно если процедура, такая как инъекция в сустав или аспирация кисты, выполняется под контролем ультразвука. Это может показаться очень простым процессом, но может отличаться у разных производителей. Клиницисты должны ознакомиться с этими особенностями, чтобы иметь возможность отмечать и копировать снимки. По большей части ультразвуковой гель используется в качестве компонента между зондом и кожей. Некоторые врачи используют устройство, называемое блокиратором, или погружают сканируемый палец в воду для сканирования. Эти виды исследований требуют более продвинутых навыков, и мы рекомендуем обучаться с помощью ультразвукового геля. Полезно быть щедрым при нанесении геля, чтобы облегчить лучшую визуализацию.
Обратите внимание, что одна сторона зонда обычно отмечена насечкой или небольшой выступающей штриховкой, которая обычно соответствует индикатору в левой части экрана ультразвукового исследования. Постарайтесь выровнять зонд так, чтобы левая сторона зонда совпадала с левой стороной экрана. Это можно легко сделать, нанеся гель на зонд и просто проведя пальцем по верхней части зонда, начиная со стороны выемки, которая затем будет соответствовать левой стороне экрана. Это также подтверждает, что к аппарату подключен соответствующий зонд. Затем следует следовать следующей последовательности:
1.
Глубину сканирования следует регулировать. Циферблат, регулирующий глубину, должен быть четко обозначен на передней панели сканера, а сканируемая структура должна находиться в центре экрана. Если структура находится в верхней части экрана, а под экраном находится большой объем, глубину необходимо увеличить. С другой стороны, если сканируемая структура находится в нижней части экрана, глубину следует уменьшить, чтобы структура оказалась в середине экрана.
2.
Зона фокусировки должна быть скорректирована. Чаще всего их можно увидеть в виде перекрестных штрихов сбоку экрана, и их следует скорректировать, чтобы они соответствовали цели. Они не должны располагаться на расстоянии друг от друга по всему экрану, а должны быть сосредоточены на области, которую необходимо просканировать. Некоторые аппараты имеют предустановленные настройки для каждого зонда, поэтому можно просто выбирать из различных сканируемых структур, таких как сухожилия или области тела, такие как запястье.
3.
Следующее, что необходимо отрегулировать, — это яркость или коэффициент усиления аппарата. Часто первое сканирование показывает структуры, которые довольно близки по контрасту. Усиление должно быть отрегулировано таким образом, чтобы легко отображать различные сканируемые структуры. При попытке рассмотреть структуру, которая обычно яркая или гиперэхогенная, такую как кость, эту область можно сравнить со структурой, которая относительно гипоэхогенная или более темная, такой как мышца. Затем следует отрегулировать коэффициент усиления, чтобы получить наилучшее изображение и контрастность.
4.
Допплер настраивается в последнюю очередь. В большинстве аппаратов есть два типа допплера. Первый — силовой допплер, который важен для оценки многих ревматологических состояний. Силовая допплерография обычно оценивает «мощность” кровотока в этой области и примерно соответствует микроциркуляторному руслу. С другой стороны, цветной допплер оценивает направление кровотока и не так важен, как энергетический допплер, при сканировании опорно-двигательного аппарата. В таблице 6.2 описаны назначение и использование различных типов допплерографии, которая накладывается на сканирование опорно-двигательного аппарата. Это сканирование часто называют “шкалой серого”, которую мы используем для идентификации различных анатомических структур. Допплерография представляет собой прямоугольник, накладываемый на шкалу серого. Также важно отметить, что при использовании допплерографии при сканировании MSK возникает множество артефактов. Случайные допплерографические сигналы, не коррелирующие с анатомической структурой, следует игнорировать. Чтобы настроить допплер на нужную настройку, можно сканировать кость и регулировать коэффициент усиления допплера до тех пор, пока случайные артефакты не исчезнут.
Таблица 6.2
Доплеровское сканирование в оттенках серого MSK
| Назначение | Использование |
|---|---|---|
Цвет | Направление потока | Идентификация кровеносных сосудов |
Мощность | Интенсивность кровотока | ИДЕНТИФИЦИРУЙТЕ воспаление, т.е. микроток или структуры |
Цветная допплерография иногда используется, чтобы помочь отличить вену от артерии, но гораздо более полезным способом сделать это является ультразвуковая пальпация, которая будет описана позже. Ранее мы обсуждали коэффициент усиления в отношении контраста или сравнения одной ткани с другой. Это часто используется как синоним эхогенности структуры, и оно коррелирует с яркостью изображения на экране. Как правило, плотная структура, такая как кость, является гиперэхогенной; в то время как неплотная структура, такая как скопление жидкости, является безэхогенной или черной. Таблица 6.3.
Таблица 6.3
Ультразвуковые термины, описывающие внешний вид сканируемых структур по сравнению с окружающими структурами
Термин | Отражательная способность | Яркость | Пример |
|---|---|---|---|
Гиперэхогенный | Высокий | Белый | Кость |
Изоэхогенный | Равный | То же самое | Сухожилие |
Гипоэхогенный | Низкий уровень | Темнее | Мышцы |
Безэховый | Отсутствует | Черный | Заполненный жидкостью поперечный кровеносный сосуд кисты |
Важно знать о различных анатомических плоскостях тела и различии между терминами «вид по длинной или короткой оси» структуры. Это описано на рисунке 6.3. Существует ряд маневров, которые значительно упрощают идентификацию структур с помощью зонда. На рисунке 6.4 они описаны и приведен ряд примеров.
Рис. 6.3
Демонстрирует анатомические плоскости на теле (a) по длинной оси и (b) по короткой оси
Рис. 6.4
Демонстрирует движения зонда (a) Раскачивание; (b) сжатие; (c) наклон; (d) вращение; (e) скольжение
Поскольку ультразвуковое сканирование — это всего лишь интерпретация звуковых волн, отражающихся от различных объектов, может возникнуть ряд артефактов, которые иногда сбивают с толку. Простой обзор их можно найти в таблице 6.4. Наиболее важным признаком является анизотропия (произносится как «соотропия Энни»). При сканировании определенных плотных тканей, таких как сухожилия и связки, звуковая волна может отражаться под странным углом. Если угол меньше 85 °, при сканировании может появиться темное или безэхогенное пятно в центре сухожилия или связки. Это может навести врача на мысль о наличии разрыва, когда его нет. Важно скользить, размахивать, переключать или использовать маневры пяткой-носком, чтобы увидеть, исчезает ли эта безэховая, или черная область, в центре сухожилия или связки. Вероятно, наиболее важным маневром, необходимым для этого, является изменение оси зонда. Для этого зонд оставляют на коже, а центр зонда не перемещают в определенную точку. Затем зонд поворачивают по часовой стрелке или против часовой стрелки вокруг этой точки, чтобы получить вид на сканируемую структуру под углом 90° в противоположную сторону. (Это показано на рис. 6.3.) Для диагностики разрыва сухожилия важно, чтобы разрыв оценивался как по короткой, так и по длинной оси, чтобы предотвратить ложноположительный тест на анизотропию.
Таблица 6.4
Термины для описания различных артефактов
| Причина | Что вы видите | Пример |
|---|---|---|---|
Анизотропия | Угол отражения ультразвуковой волны не будет меньше 85 ° | Обычно кажущаяся яркой (гиперэхогенная) структура выглядит черной | 
|
Акустическое затенение | Плотная ткань (кость) отражает большую часть звуковых волн, поэтому блокирует оценку более глубоких структур | Область под структурой может казаться безэховой (черной) или под ней невозможно идентифицировать структуру. | 
|
Акустическое усиление | Ткань низкой плотности (жидкость) позволяет большему количеству звуковых волн проникать внутрь, поэтому глубокая структура может быть более эхогенной (яркой). | Более глубокая структура может казаться ярче, чем прилегающие ткани | 
|
Артефакт реверберации | Звуковые волны отражаются взад и вперед между датчиком и структурой с высокой эхогенностью | • Появление кристаллов или инородного тела в виде “хвоста кометы” • «Двойная линия” иглы по длинной оси | 
|
Нормальная анатомия системы MSK
В таблице 6.5 приведены подробное описание и изображение сухожилий, связок, периферических нервов, костей и хрящей опорно-двигательного аппарата. При оценке различных тканей важна не только анатомия, но и внешний вид этих структур на снимке. Важно, чтобы при сканировании скелетно-мышечной системы визуализировался вид звездной ночи по короткой оси и иногда перистый или вымпеловидный вид определенных мышц по длинной оси. Связки и сухожилия содержат плотно упакованные коллагеновые волокна, которые обладают высокой эхогенностью (яркие). Эта ткань почти всегда гарантирует наличие определенного типа анизотропии. Важно видеть эти структуры как по длинной, так и по короткой оси. Периферические нервы довольно легко идентифицировать по их гипоэхогенным нервным волокнам, встроенным в гиперэхогенный эпиневрический материал. На короткой оси они имеют типичный вид “пчелиных сот», в то время как на длинной оси они выглядят как “железнодорожные пути”. Кость очень гиперэхогенная или яркая, и обычно ее можно увидеть как линейную структуру с акустическим затенением. Суставной хрящ виден в кости, и его легко идентифицировать по черному или безэховому слою, который покрывает кость.
Таблица 6.5
Примеры нормальных тканей при ультразвуковом исследовании в пункте оказания медицинской помощи MSK
Ткани | Короткая ось | Длинная ось |
|---|---|---|
Скелетные мышцы | Гиперэхогенная, волнистая соединительная ткань с примесью гипоэхогенных мышечных волокон | |
|
| |
Сухожилие | Линейный рисунок малоберцовой кости, представляющий собой смесь ярких, эхогенных волокон сухожилий с гипоэхогенной соединительной тканью | |
| ||
Связки | Обычно выглядят как сухожилия, но коллагеновые волокна более выровнены и плотно упакованы | |
| ||
Периферический нерв | Гипоэхогенные нервные волокна, встроенные в гиперэхогенный эпиневриевый материал | |
|
| |
Кость | Гиперэхогенная яркая линейная линия с плохим акустическим затенением | |
| ||
Хрящ | Безэховый (черный) слой, покрывающий кость | |
|
Как использовать POCUS применительно к системе MSK: что показывают данные?
В продолжающейся серии “Рациональное клиническое обследование”, опубликованной в JAMA, с диагнозами, основанными на фактических данных, был сделан ряд замечаний о системе MSK.
1.
Не существует достоверно точного теста для проверки наличия надрывов губ в плече.
2.
Существует не так много отдельных полезных тестов для оценки повреждений связок или менисков колена, хотя комплексное обследование колена с указанием истории и механизма повреждения очень полезно. (например, маневр Лахмана для проверки разрыва ACL и тест Макмюррея для проверки разрыва мениска, которые, как было установлено, не очень точны при использовании в учреждениях первичной медицинской помощи.)
3.
Точечные мышцы вращательной манжеты при тестировании действительно коррелируют с результатами МРТ. На рисунке 6.5 показано, как тестировать различные мышцы вращательной манжеты.
Рис. 6.5
Исследование мышц манжетки (a) подлопаточной мышцы; (b) подостной мышцы; (c) надостной мышцы; (d) малой мышцы
4.
Диагностика и ущемление нерва, особенно запястного канала. Тесты, такие как Tinels, фаланговая проба, не так полезны, как когда-то считалось. Схема симптомов представляется более полезной, и это можно увидеть с помощью диаграммы компьютерной томографии (рис. 6.6).
Рис. 6.6
Тестирование (a) фаланг и (b) Тинелей на синдром запястного канала
5.
Оценка общей области системы MSK, которая упускается из виду или недостаточно изучается при обучении врачей первичной медицинской помощи. К счастью, использование POCUS позволяет нам оценить не только анатомию, но и физиологию опорно-двигательного аппарата.
Распространенные результаты POCUS MSK
Сухожилие бицепса
На рисунке 6.7 показано положение пациента и врача-клинициста при оценке состояния плеча. Сухожилие бицепса можно оценить, отведя руку в сторону и согнув локоть на 90 ° ладонью вверх. Зонд с линейной матрицей используется на передней поверхности плеча и перемещается из стороны в сторону до тех пор, пока не будет видна двузубая борозда. На этом этапе можно оценить биципитальное сухожилие и проследить за ним либо в каудальной, либо в головной части. Если ”ореол» или скопление жидкости находится рядом с двухглавым сухожилием, врач часто может использовать это как свидетельство выпота в плече. Это может помочь определить, есть ли у пациента серьезная проблема или больше проблем с вращательной манжетой. Отсутствие двузубого сухожилия и двузубого желобка указывает на разрыв двуглавой мышцы или сухожилия. Пациента можно поместить в положение “Бетти Буп”, показанное на рис. 6.7, и оценить интервалы вращения. Это имеет высокую корреляцию с патологией вращательной манжеты. Также могут быть оценены другие сухожилия тела. Это может включать ахиллово сухожилие. Датчик с линейной матрицей устанавливается в положении короткой оси на задней поверхности ноги, когда пациент лежит на спине. Зонд можно поместить на пяточную кость и переместить выше, чтобы можно было легко оценить ахиллово сухожилие. Затем пациента можно попросить сгибать подошву, преодолевая сопротивление, и это создает нагрузку на ахиллово сухожилие, что может привести к разрывам, которые в противном случае могут быть незаметны. На рисунке 6.8 показана методика сканирования, используемая при разрывах ахиллова сухожилия.
Рис. 6.7
(a) (A1) Демонстрация положения пациента и врача-клинициста при оценке состояния плеча. (A2) Длинная ось бицепса (белая стрелка = сухожилие бицепса; Наконечник стрелы = плечевая кость; Звездочка = дельтовидная мышца) и (A3) короткая ось бицепса (белая стрелка = сухожилие бицепса; черная стрелка = поперечная связка; белый наконечник стрелы = меньшая бугристость; черный наконечник стрелы = большая бугристость). (b) (B1) Демонстрация пациента в позе “Бетти Буп”. (B2) На снимке Бетти Буп по продольной оси показана надостная мышца (белая стрелка = подостная сумка; цель = сухожилие надостной мышцы; Звездочка = дельтовидная мышца). (B3) Снимок Бетти Буп по короткой оси демонстрирует интервал между вращательной манжетой (белая стрелка = сухожилие бицепса; цель = сухожилие надостной мышцы; звездочка = дельтовидная мышца)
Рис. 6.8
(a) Методика сканирования ахиллова сухожилия . (b) Короткая ось (c) Длинная ось (белая стрелка = ахиллово сухожилие; Звездочка = Пяточная кость)
Другие сухожилия можно легко использовать с помощью этих методов, описанных здесь.
Сухожильные оболочки / Тендовагинит
Первый тыльный отдел запястья расположен у основания большого пальца, как раз там, где линейный матричный зонд может быть размещен по короткой оси и проксимальнее, пока он не пересечет складку запястья. На данный момент легко видны два сухожилия. Если вокруг них есть “ореол”, то это коррелирует с теносиновитом первого дорсального отдела по Декервену. После того, как это определено, в сухожильную оболочку можно ввести 1 % лидокаин под контролем ультразвука (рис. 6.9).
Рис. 6.9
(a) Методика сканирования тендовагинита Декервена . (b) Длинная ось (белая стрелка = первый дорсальный отдел; черная стрелка = сустав КМЦ) (c) Короткая ось (белая стрелка = первый дорсальный отдел; черная стрелка = скопление гипоэхогенной жидкости вокруг сухожилия внутри сухожильной оболочки; звездочка = радиус)
Суставы можно легко оценить с помощью зонда linear array. (Структуры, расположенные близко к бедру, возможно, потребуется оценить с помощью криволинейного зонда.) Линейный зонд может быть легко сканирован в одном из суставов пальцев, например, большого пальца или ступни большого пальца ноги. Некоторые врачи предпочитают использовать зонд небольшого размера для манипуляций в этих труднодоступных местах. На рисунке 6.10a показан сустав переменного тока пациента, а на рис. 6.10b показан сустав одного из пальцев.
Рис. 6.10
(a) (A1) Методика сканирования суставов переменного тока . (A2) сустав переменного тока в синовиальной оболочке (Звездочка = сустав переменного тока; белый наконечник стрелки = акромий; черный наконечник стрелки = ключица). (b) (B1) Техника сканирования пальца. (B2) Пальцевое, вентральное, продольное. (S = поверхностный сгибатель пальца; P = глубокий сгибатель пальца; M = пястная кость; PP = проксимальная фаланга)
Подагра против Псевдоподагры
При таких обстоятельствах можно оценить наличие подагры и псевдоподагры. Можно включить силовой допплер, который может выявить, есть ли повышенное воспаление или кровоток в суставе. Затем по шкале серого можно оценить мелкие кристаллы, которые могут откладываться в этом суставе. Если кристаллы находятся прямо под суставным отростком, это кристаллы мочевой кислоты. Те, которые более хаотично распределены по всему суставу, связаны с псевдоподагрой. Использование ультразвука также позволяет идентифицировать тофусы, которые могут образовываться при длительной подагре. Эти тофусы часто не видны на рентгенограммах, но их легко визуализировать с помощью ультразвука. Использование ультразвука открывает совершенно новые возможности в диагностике подагры и псевдоподагры.
Нервы
Ряд периферических нервов можно легко оценить с помощью ультразвукового исследования по месту оказания медицинской помощи. Они часто связаны с местными периферическими нервами и артериями. Их можно отличить друг от друга с помощью сонопальпации. Другими словами, к сканируемой области прикладывается повышенное давление сонографического зонда. Структуры, которые легко поддаются сжатию, такие как вены и мягкие ткани, сравниваются с теми, которые не поддаются сжатию, такими как сухожильные оболочки или артерии. С помощью ультразвукового исследования по месту оказания медицинской помощи поверхностные нервы, такие как срединный нерв, можно легко оценить на предмет защемления нерва и другой патологии. См. Рис. 6.11.
Рис. 6.11
(a) Методика сканирования срединного нерва. (b) Длинная ось (белая стрелка = срединный нерв; звездочка = сгибатель пальца; R = лучевая кость; L = Полулунная; C = Головчатая) (c) Короткая ось (белый наконечник стрелки = поперечный срединный нерв; белая стрелка = ладьевидная; черная стрелка = гороховидная, Квадратная = Полулунная)
E. Мышцы
Можно легко оценить состояние мышц. Как описано выше, при сканировании плеча пациента можно поместить в положение “Бетти Буп” и оценить интервал вращения.