Опорно-двигательный аппарат - Клиника Молова М.Р

Опорно-двигательный аппарат

Joy English

Введение

По данным Центров по контролю заболеваний, ежегодно в отделение неотложной помощи (ED) обращаются 2,6 миллиона человек по поводу травм, связанных со спортом, большинство из которых связаны с опорно-двигательным аппаратом (1). Это составляет 1 из каждых 4 посещений и в возрастной группе от 5 до 24 лет составляет 33,9 посещения на 1000 человек. Радиологи и физиотерапевты используют ультразвук для диагностики патологии опорно-двигательного аппарата более 50 лет (2). Ультразвук становится наиболее широко используемым методом оценки патологии сухожилий, даже когда другие передовые методы визуализации легко доступны (3). Ультразвук также является первым доступным методом визуализации для оценки состояния мышц и остается наиболее полезным методом наблюдения за мышечной травмой с течением времени (4). Использование ультразвука продолжает расширяться, особенно в педиатрической популяции, отчасти благодаря осведомленности врачей и общественности о негативных последствиях облучения при компьютерной томографии (КТ) (5).

В учреждениях неотложной медицинской помощи ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата используется для обследования военнослужащих во время боевых действий, спортсменов на стороне и пациентов в отдаленных условиях с ограниченным доступом или вообще без доступа к стандартным методам визуализации. Было показано, что в условиях ЭД ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата сокращает время постановки диагноза, помогает при сложных диагнозах, улучшает результаты и облегчает врачу выполнение процедур с опорно-двигательным аппаратом (6, 7, 8, 9, 10).

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Ультразвук может использоваться для диагностики острой травматической патологии опорно-двигательного аппарата, включая переломы, суставные выпоты и разрывы сухожилий, связок и мышц. Это также может облегчить диагностику острых воспалительных и инфекционных патологических состояний опорно-двигательного аппарата, таких как артрит, тендинит, тендосиновит, миозит и бурсит. Наконец, ряд процедур на опорно-двигательном аппарате можно выполнить под контролем ультразвука.

ПОЛУЧЕНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЙ

Оценка патологии опорно-двигательного аппарата обычно выполняется с помощью высокочастотного (от 5 до 17 МГц) линейного матричного преобразователя. Большинство ультразвуковых систем, используемых в практике ЭД, обеспечивают датчики с частотой от 5 до 12 МГц для получения изображений общего назначения (рис. 21.1А). Реже при визуализации структур глубиной более 4-5 см, таких как бедро, можно использовать низкочастотный (от 3 до 5 МГц) криволинейный преобразователь (рис. 21.1B).

В отличие от визуализации для других применений, оценка структур опорно-двигательного аппарата не всегда включает ориентированный подход. Вместо этого зонд следует размещать непосредственно над предполагаемым участком патологии или точкой максимальной чувствительности пациента. Область должна быть обследована систематическим образом, который включает осмотры в продольной и поперечной осях. Оценка переломов дополнительно включает визуализацию передней и задней коры головного мозга (рис. 21.2). Обычно сканируют контралатеральную неповрежденную сторону для получения изображений, которые могут быть использованы для сравнения в случаях, когда встречаются сомнительные результаты сонографии.

Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата представляет несколько уникальных проблем для сонографиста. Во-первых, большинство структур опорно-двигательного аппарата расположены поверхностно, а аномальный контур поверхности кожи затрудняет поддержание контакта датчика с поверхностью сканирования. Во-вторых, некоторые ультразвуковые исследования опорно-двигательного аппарата, такие как оценка разрыва сухожилия сгибателя, включают продольную визуализацию во время диапазона движений, что затруднительно, когда датчик размещен на поверхности сгибателя пальца. Наконец, предполагаемый участок патологии часто чрезвычайно болезнен, что затрудняет прямой контакт с датчиком. Для устранения этих трудностей можно предпринять несколько мер. Во-первых, небольшое количество ультразвукового геля следует поместить между датчиком и интересующей структурой. Если это не дает адекватного изображения, может оказаться полезным погружение в водяную баню или накладка (рис. 21.3). Погружение в водяную баню становится важным инструментом, когда исследуемая область имеет аномальные контуры, небольшую площадь поверхности для контакта с зондом и болезненна для пациента, например, при оценке сухожилия пальца руки или ноги. И датчик, и область, требующая исследования, помещаются в неглубокий бассейн, наполненный водой. Затем вода действует как среда для проведения ультразвуковых волн в интересующую область и обратно без прерывания. Было показано, что этот метод улучшает качество изображения без увеличения дискомфорта пациента (11).

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПРИ УЛЬТРАЗВУКОВОМ ИССЛЕДОВАНИИ

Кортикальная кость

Кортикальная кость выглядит как яркая (гиперэхогенная) линия, которая является непрерывной без нарушений (рис. 21.4А, Б). Она должна выглядеть одинаково как по длинной, так и по короткой осям с заметным затенением заднего слухового прохода, видимым в дальнем поле изображения из-за плотно кальцинированной коры головного мозга.

При оценке кортикальной кости также следует тщательно исследовать мягкие ткани, непосредственно прилегающие к кости. Вышележащие мягкие ткани должны выглядеть однородными (рис. 21.4С). Если существует клиническая опасность перелома при наличии нормальных или неопределенных четких рентгенограмм, любая аномалия мягких тканей, хотя и неспецифическая, считается патологической и должна потребовать дальнейшего обследования или лечения.

ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: У детей оценка состояния кости более сложна из-за открытых участков, которые легко можно принять за перелом. Открытый сустав выглядит как плавная линия, которая изгибается вниз в обоих направлениях и проходит в предполагаемых, более дистальных участках кости. В отличие от острого перелома, у него нет резкого перехода (рис. 21.4D). В случаях сомнительных результатов сонографии следует получить простые рентгенограммы для сравнения.

Сухожилие

Сухожилия имеют характерный однородный эхогенный фибриллярный вид, представляющий собой параллельно идущие коллагеновые волокна. Они более плотные и эхогенные, чем мышцы. Они должны казаться непрерывными, без нарушений, и их лучше всего визуализировать по длинной оси (рис. 21.5A, B; ВИДЕО 21.1).

Сухожилия демонстрируют явление, уникальное для визуализации опорно-двигательного аппарата: анизотропию. Анизотропия — это артефакт, возникающий при визуализации сухожилий, связок и нервов с помощью линейного датчика. Эти структуры оптимально отображаются параллельно датчику, но когда угол падения и отражения не одинаковы, они могут казаться темными или нечеткими (рис. 21.5C). Чаще всего это происходит в местах введения сухожилия и является нормальной находкой. Дефект должен устраниться либо при наклоне датчика, либо при сокращении мышц, которое изменит ось сухожилия (рис. 21.5D) (3). Хотя анизотропия должна устраниться при изменении положения, внешний вид разрыва сухожилия останется неизменным независимо от положения датчика (12).

Скелетные мышцы

Скелетные мышцы выглядят как группы гипоэхогенных волокон, разделенных гиперэхогенными линиями фасции. В продольной оси эти узлы представляют собой периметр, охватывающий отдельные мышечные пучки, ориентированные параллельно друг другу (13). В поперечной оси мышечные волокна выглядят как отдельные группы, разделенные фасциальными линиями (рис. 21.6; ВИДЕО 21.2).

Суставы

Суставная щель состоит из костей и окружающих околосуставных структур, включая сухожилия, связки и мышцы. Нормальная суставная щель выстлана синовиальной оболочкой и заполнена небольшим количеством безэховой жидкости (рис. 21.7). При растяжении суставной щели ультразвук может помочь объективно измерить размер и протяженность выпота и охарактеризовать природу жидкости (14). Общепринятые измерения для определения нормального количества жидкости определены для каждого сустава (таблица 21.1). Общий вид патологического выпота включает растяжение и прогиб капсулы сустава. В большинстве случаев в качестве стандарта может использоваться сравнение с нормальной контралатеральной стороной.

Связки

Связки по внешнему виду похожи на сухожилия, но имеют более компактный фибриллярный рисунок, кажутся более гиперэхогенными, чем сухожилия, и расположены в определенных анатомических положениях (рис. 21.8) (15). Они должны казаться непрерывными, без разрывов, и проявлять анизотропию аналогично сухожилиям.

Bursa

Бурсы — это поверхностные потенциальные пространства, которые нелегко визуализировать; они разрушаются при малейшем давлении датчика. На ультразвуковом изображении можно увидеть более крупную сумку, а максимальная толщина мешка должна оставаться менее нескольких миллиметров (рис. 21.9) (3).

ПАТОЛОГИЯ: ТРАВМА

Кость

Острый травматический перелом

Переломы идентифицируются как разрыв или неравномерность костной коры (рис. 21.10; ВИДЕО 21.3). Аномалия должна визуализироваться как по длинной, так и по короткой оси и может проявляться в виде небольшого углубления в кости, уступа или деформации всей коры головного мозга. Ультразвуковая диагностика переломов длинных костей изучалась в литературе для взрослых и педиатров, и чувствительность остается от 89% до 95% при специфичности от 85% до 100% по сравнению с обычными рентгенограммами (16,17). Ультразвук обладает наибольшей чувствительностью при выявлении переломов длинных костей и срединного отдела позвоночника по сравнению с костями меньшего размера и более дистальными участками (17,18). Что касается конкретных костей, ультразвук доказал свою полезность при оценке острых переломов ладьевидной кости, когда исходные прямые рентгенограммы неопределенны или недиагностичны, и превосходит обычные рентгенограммы при оценке переломов ребер (7,8,19). Исследования также показали значительное сокращение среднего времени до постановки диагноза перелома, а также снижение средних показателей боли во время диагностической процедуры по сравнению с обычной рентгенографией (6). РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПЕДИАТРИИ: Кроме того, ультразвук может быть использован для сужения области интереса у детей, которые часто не могут локализовать область боли. Они могут просто хромать или отказываться использовать руку и заявлять, что болит вся конечность. Ограничение рентгенограмм областями с окончательными или подозрительными результатами ультразвукового исследования может снизить радиационное облучение.

Когда нарушения в работе коры головного мозга минимальны, их может быть трудно обнаружить при ультразвуковом исследовании. Обратите особое внимание на подкожные ткани, прилегающие к подлежащей кости, и оцените неоднородность, которая может свидетельствовать о скрытом переломе (рис. 21.10E). При наличии нормальных четких рентгенограмм было показано, что ультразвуковое исследование позволяет идентифицировать переломы типа I по Солтеру-Харрису в педиатрической популяции (20).

Острый / подострый стрессовый перелом

Типичные места стрессовых переломов включают большеберцовую кость, а также вторую и третью плюсневые кости. Первоначально образование гематомы над костью может быть идентифицировано как очаг гипечогенности с сопутствующим подъемом надкостницы. Допплерография может продемонстрировать повышенную васкуляризацию в окружающих тканях. После образования мозоли сонографический вид похож на деформацию коры головного мозга с сопутствующим затенением заднего слухового прохода (21).

Сухожилие

Разрыв сухожилия — частичный или полный

Повреждение сухожилия следует заподозрить при нарушении нормального фибриллярного рисунка; другие подозрительные находки включают очаг истончения сухожилия, наличие гематомы или невозможность визуализации сухожилия в его предполагаемом положении. Это последнее открытие указывает на полный разрыв сухожилия (3). При полном разрыве противоположные концы сухожилия будут разделены безэховой областью, соответствующей образованию острой гематомы (рис. 21.11; ВИДЕО 21.4). Полные разрывы сухожилий, будь то в результате тупой или проникающей травмы, на ультразвуковом исследовании будут выглядеть аналогично (22). Полные разрывы часто трудно визуализировать из-за втягивания отсеченных концов, отека окружающих тканей или попадания воздуха в раны, связанные с разрывами сухожилий. Частичные разрывы связаны с острым отеком сухожилия. Они наблюдаются как увеличение сухожилия по сравнению с контралатеральным неповрежденным сухожилием и могут быть гиперэхогенными или гипоэхогенными (рис. 21.12). Их часто легче оценить, чем полные разрывы, потому что сухожилие остается в своем типичном анатомическом расположении, и разница со здоровой неповрежденной стороной часто разительна.

Особое расположение определенных сухожилий делает их более поддающимися визуализации с помощью ультразвука. Например, поверхностный характер ахиллова сухожилия и сухожилия четырехглавой мышцы делает их хорошими кандидатами для оценки с помощью ультразвука. Другие сухожилия, расположенные глубже в теле, такие как сухожилие бицепса, не так легко визуализируются с помощью ультразвука. В этих обстоятельствах оценка окружающих сухожилие структур с помощью ультразвука может помочь получить более четкое представление о патологии в тканях. Кроме того, хотя некоторые сухожилия расположены в теле очень поверхностно, например, сухожилия сгибателей кисти, их все равно может быть трудно визуализировать при острой травме из-за аномальных контуров. Помните, что физикальное обследование по-прежнему дает очень важную информацию о травме сухожилия. Важно помнить, что появление частичного разрыва сухожилия похоже на появление анизотропии и может быть ошибочно принято за патологию, если не провести соответствующий опрос.

Оценка вращательной манжеты

У пациентов с острой травматической болью в плече при подозрении на патологию вращательной манжеты оценка сухожилия длинной головки двуглавой мышцы в пределах двузубой бороздки может предоставить полезную информацию. Поскольку оболочка сухожилия двуглавой мышцы прилегает к плечевому суставу, если при острой травме плеча визуализируется более 2 мм жидкости внутри оболочки, положительная прогностическая ценность сопутствующего острого повреждения вращательной манжеты составляет 60%. Если жидкость также обнаруживается в субакромиально-поддельтовидной сумке, положительная прогностическая ценность возрастает до 95% (рис. 21.13) (23).

Мышцы

Цель визуализации мышц — определить, произошел ли острый разрыв (13). Область интереса следует визуализировать как при сокращении, так и при расслаблении, чтобы получить полезную информацию о функции мышц (13). Полные разрывы кажутся гиперэхогенными при увеличении мышц из-за отека ткани, и часть мышцы может быть видна плавающей внутри гематомы (13). Более крупные разрывы будут проявляться в виде гипоэхогенной области внутри более гиперэхогенной мышцы (рис. 21.14). Небольшие разрывы мышц могут не обнаруживаться на УЗИ при классической безэховой или гипоэхогенной гематоме. Оптимальное время для получения изображения пораженной мышцы — от 2 до 48 часов после острой травмы. До 2 часов и после 48 часов гематома может быть диффузной и плохо визуализироваться. Через 2 часа это будет выглядеть как гипоэхогенная область внутри мышцы (13).

Сустав

Ультразвук может использоваться для диагностики, локализации и характеристики суставных выпотов (Таблица 21.1) (14,24). Выпот в суставе отмечается как растянутая капсула сустава, заполненная жидкостью. Выпот в суставе при травме по определению является гемартрозом. Гемартроз представляет собой сложный суставной выпот и обладает теми же свойствами, что и другие сложные суставные выпоты: отсутствие безэховой жидкости, перераспределение содержимого при давлении и отсутствие повышенного сигнала при допплерографии (25). Первоначально выпот безэховый, без остатков из-за острого кровотечения, но через некоторое время отмечается наличие твердых частиц, которые перераспределяются при сжатии и движении (рис. 21.15; ВИДЕО 21.5) (25,26).

ПАТОЛОГИЯ: ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ИЛИ ИНФЕКЦИОННАЯ

Сухожилие

Тендинит

При остром тендините сухожилия, лишенные оболочки, будут казаться утолщенными по сравнению с контралатеральной стороной с гипоэхогенными участками из-за острого отека (26). Сухожилия, заключенные в оболочку, также будут казаться утолщенными, но могут быть гипоэхогенными или гиперэхогенными (26). При остром тендините сухожилие будет выглядеть утолщенным и гипоэхогенным с повышенной сосудистостью (рис. 21.16). При хроническом тендините сухожилие выглядит очень гипоэхогенным и менее организованным, имеет плохо очерченные края, может быть кальцифицированным или узловатым и иметь пониженную сосудистость (3).

Тендовагинит

При тендовагините сухожильная оболочка растягивается из-за скопления жидкости между сухожилием и сухожильной оболочкой (рис. 21.17; ВИДЕО 21.6). Это отличается от острого тендинита, который возникает, когда отек развивается внутри самого сухожилия, а не внутри сухожильной оболочки. Если в сухожильной оболочке имеется какое-либо количество жидкости в условиях, вызывающих подозрение на тендовагинит, это подтверждает диагноз (3). Рекомендуется использовать простую жидкость, если жидкость кажется безэховой. Если вздутие не безэховое, жидкость может представлять собой либо синовит, либо сложную жидкость. При синовите жидкость несжимаема, при этом на допплеровской томографии наблюдается повышенный кровоток. Характеристики, относящиеся к сложной жидкости, включают сжимаемость, перераспределение содержимого под давлением и отсутствие повышенного кровотока при допплерографии (25,27).

Мышцы

Острый миозит

Сонографические данные при остром миозите характеризуются отечностью и увеличением мышц, гипоэхогенными перегородками (28). Также может наблюдаться потеря нормальной архитектуры, а границы кажутся нечеткими (рис. 21.18; ВИДЕО 21.7). Оценка контралатеральной мышцы имеет решающее значение, поскольку степень анатомического искажения и увеличения мышцы может быть неочевидна до тех пор, пока не будет проведено сравнение с неповрежденной мышцей.

Сустав

“Простой” выпот является безэховым, сжимаемым под давлением датчика и не имеет цветового потока при допплерографии (рис. 21.15). Сложные выпоты (септическая жидкость, воспалительные состояния и гемартрозы) характеризуются отсутствием безэховой жидкости и присутствием твердых частиц, которые перераспределяются при сжатии и движении (25). Хотя эти характеристики полезны, с помощью ультразвука невозможно определить конкретный результат, который был бы достаточно надежным, чтобы отличить острый воспалительный выпот от септического; при подозрении на септический артрит врач должен аспирировать сустав для постановки окончательного диагноза.

Простой синовит

Простой синовит часто является результатом травмы при растяжении связок и может быть как острым, так и хроническим по своей природе. Суставной выпот можно отличить от пролиферации и гипертрофии синовиальной оболочки, наблюдаемых при синовите. При синовите капсула сустава может быть заполнена пролиферирующей синовиальной оболочкой, которая заполняет суставную щель и выглядит гипоэхогенной. При визуализации внутри сустава будет увеличено количество жидкости, которая при допплерографии кажется безэхогенной без увеличения кровотока (29). Не следует визуализировать содержимое, плавающее в суставной щели (рис. 21.19; ВИДЕО 21.8). Синовит будет менее сжимаемым, чем простой суставной выпот. При обострении гиперемия, связанная с активным воспалением, может быть продемонстрирована при увеличении кровотока с помощью допплерографии.

Сложный синовит

Сложная жидкость может быть обнаружена в гнойных суставах, гемартрозах, а иногда и в некоторых воспалительных атритах. Сонографически жидкость сжимаема и перераспределяется при сжатии, с сопутствующим отсутствием увеличения потока при допплерографии (рис. 21.20) (25,30). Кроме того, жидкость у пациентов с септическим артритом может казаться зернистой и мутной (31). Кристаллические артропатии характеризуются повышенным количеством жидкости в пространстве, которое кажется безэховым или гипоэхогенным, с визуализацией множества неоднородных пятен внутри жидкости. Это классифицируется как паттерн снежной бури (рис. 21.21) (31). При подозрении на сепсис сустава вы всегда должны выполнять артроцентез, даже если результаты ультразвукового исследования указывают на простой синовит.

Bursa

Бурсит часто возникает из-за повторяющихся травм определенной области и чаще всего встречается в поддельтовидной, локтевой, лучезапястной, надколенничной и пяточной областях. УЗИ выявит растяжение бурсальной области > 2 мм и утолщение стенки бурсальной области (28).

Бурсальная жидкость имеет те же характеристики, что и суставная жидкость при ультразвуковом исследовании. Обычная жидкость безэховая, в ней отсутствуют внутренние эхо-сигналы или повышенный кровоток при допплерографии. Стерильная воспалительная жидкость должна быть безэховой или гипоэхогенной, что подтверждается увеличением внутреннего кровотока при допплерографии. Сложная жидкость, указывающая на септический бурсит, определяется эхогенной или гиперэхогенной жидкостью, перераспределением содержимого под давлением и отсутствием усиленного кровотока при допплерографии.

АРТЕФАКТЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

Артефакты

Заднее акустическое затенение возникает, когда звуковой луч не проходит через объект, создавая безэховую область позади объекта, что является обычным явлением при ультразвуковом исследовании опорно-двигательного аппарата, типичном для костей (рис. 21.4).

Анизотропия возникает в сухожилиях и связках при использовании линейного датчика и создает безэховую или гипоэхогенную зону, когда структура не параллельна датчику (рис. 21.5C) (3,12).

Подводные камни

Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата во многом зависит от уровня квалификации обследователя; сонолог должен быть знаком с обычными результатами ультразвукового исследования и типичными изменениями, прежде чем использовать его в качестве диагностического инструмента.

Кость

Открытые раны у детей могут быть ошибочно приняты за линию перелома. Открытый перелом имеет гладкий вид и постепенный наклон вниз в отличие от резкого отрыва, который обычно происходит при остром переломе (рис. 21.4D). По возможности, предполагаемое место перелома или открытого перелома следует сравнить с обычными рентгенограммами или сонографией контралатеральной стороны.

Артрит суставов у пожилых людей также может быть сложной задачей для оценки при подозрении на перелом вблизи сустава. Кальцифицирующие отложения / костные шпоры затемняют нормальный костный контур и затрудняют оценку кортикальных нарушений.

Сухожилие

Анизотропию сухожилия можно легко принять за частичный разрыв, и следует предпринять попытки исправить дефект (рис. 21.5C). Чтобы избежать этого артефакта, покачайте один конец датчика до тех пор, пока сухожилие не станет параллельным датчику, переместите пациента или попросите пациента напрячь мышцы, чтобы переместить непараллельную часть сухожилия в правильное положение (3).

Воздух внутри сухожилия из-за разрыва может затруднять обзор, затрудняя точную оценку состояния сухожилия. В этом случае очень полезно погружение в водяную баню. Как и во всех приложениях для ультразвукового исследования опорно-двигательного аппарата, если патология, такая как разрыв сухожилия, подозревается, но не проявляется при визуализации, вам следует использовать передовые методы визуализации или прямую визуализацию для постановки диагноза.

Мышцы

При серьезном разрыве и разрыве прилегающего апоневроза гематома может распространиться за пределы мышц и, следовательно, может быть незаметна. Ищите другие едва заметные признаки разрыва мышц, такие как ретракция волокон или подкожный экхимоз, отмеченные на коже пациента во время физического осмотра (13). Небольшие разрывы мышц могут не обнаруживаться на УЗИ при классической безэховой или гипоэхогенной гематоме.

Помните, оптимальное время для получения изображения пораженной мышцы составляет от 2 до 48 часов. До 2 часов и после 48 часов гематома может быть диффузной и плохо визуализироваться. Через 2 часа это будет выглядеть как гипоэхогенная область внутри мышцы, готовая к визуализации (13).

Сустав

При оценке наличия суставного выпота безэховый вид хряща можно легко принять за суставную жидкость. Важно знать нормальное количество хряща, присутствующего в разных местах, чтобы избежать ненужных попыток артроцентеза при жидкости, которой на самом деле нет (рис. 21.22). Опять же, если есть какие-либо подозрения на септический артрит у пациента с выпотом из сустава, появление жидкости на ультразвуковом исследовании ни в коем случае не должно мешать вам выполнять диагностический артроцентез.

Bursa

Увеличенную сумку, содержащую неоднородную жидкость, можно ошибочно принять за утолщенное сухожилие. Бурсальная жидкость будет иметь несколько неорганизованный рисунок, в то время как сухожильные волокна будут иметь более организованный фибриллярный вид из-за отдельных сухожильных волокон.

СРАВНЕНИЕ С ДРУГИМИ МЕТОДАМИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Ультразвук обладает несколькими важными преимуществами по сравнению с другими методами визуализации. Он обеспечивает динамическую, а не статическую оценку патологии, расположение датчика может быть соотнесено с точками максимальной чувствительности, а изображения можно сравнить с нормальной тканью на контралатеральной стороне (11). В отличие от обычной рентгенографии, при ультразвуковом исследовании отсутствует лучевое воздействие, что имеет особое значение при оценке острого повреждения опорно-двигательного аппарата у педиатрической популяции.

Одним из важных недостатков ультразвукового исследования опорно-двигательного аппарата является то, что оно в значительной степени ограничено уровнем квалификации исследователя из-за сложной анатомии опорно-двигательного аппарата, а также широко варьирующегося нормального внешнего вида различных тканей опорно-двигательного аппарата. Артефакты, полученные при визуализации опорно-двигательного аппарата, также в некоторой степени уникальны и представляют потенциальные ловушки для неопытного исследователя. Патологию может быть трудно отличить от нормы, когда существует общее непонимание внешнего вида тканей на ультразвуковом исследовании и подробной анатомии опорно-двигательного аппарата.

Кость

Обычная рентгенография остается золотым стандартом при острой травме кости. Ультразвук может помочь врачу неотложной помощи в более ранней диагностике переломов, может вызывать меньшую боль в качестве диагностической процедуры и способствовать вправлению переломов в режиме реального времени (6,20,32,33). Что касается конкретных костей, в некоторой литературе предполагается, что ультразвук может быть эффективнее обычной рентгенографии при переломах ребер и может помочь в диагностике переломов ладьевидной кости на фоне обычных или неопределенных простых рентгеновских снимков (7,8,19).

Обычная рентгенография традиционно использовалась в качестве основного метода визуализации стрессовых переломов, но при первом изображении может отсутствовать до 85% переломов, а при повторном — до 50% (34). МРТ обеспечивает наиболее тщательную оценку стрессовых переломов, но обычно не подходит или не доступна в ED. Ультразвук может помочь в диагностике у тех, кто не может пройти МРТ (34). Это также может служить “стандартным” тестом, при котором вероятность предварительного тестирования высока, но обычные пленки в норме. В настоящее время литературы недостаточно для использования ультразвука для исключения диагноза.

Сухожилия и связки

МРТ традиционно была методом выбора для оценки состояния сухожилий, но ультразвук стал первым методом визуализации сухожилий во многих центрах, специализирующихся на визуализации опорно-двигательного аппарата (3). В ЭД, где МРТ может быть невозможна, ультразвук, как было показано, высокочувствителен и специфичен для патологии сухожилий (22). Глубокая структура определенных связок делает их недоступными для визуализации с помощью ультразвука.

Мышцы

УЗИ — это метод выбора для оценки мышечной травмы и наблюдения за травмой с течением времени (13). МРТ может быть полезной, но ей не хватает мелких деталей, легко визуализируемых мышечных волокон при ультразвуковом исследовании.

Сустав и сумка

МРТ, компьютерная томография и ультразвуковое исследование точно определяют превышение нормы жидкости в суставах. Преимущества ультразвука заключаются в том, что его можно проводить у постели больного, оно относительно недорогое и может использоваться для проведения артроцентеза. (35). Он также предоставляет полезную информацию о характере жидкости при сравнении с другими методами визуализации (36).

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

32-летний мужчина без значительного анамнеза в прошлом обратился в ED с жалобами на 3-дневную боль в правой руке, отек и эритему. При осмотре у пациента повышенная температура, но отмечается значительный отек тыльной поверхности правой кисти, эритема от запястья до пястно-фаланговых суставов и болезненность от запястья до пястно-фаланговых суставов (MCP). Флюктуации или крепитации отсутствуют, и пациент испытывает боль при пассивном диапазоне движений в суставах MCP, а также в запястье при наличии добровольной защиты и затруднении движений в лучезапястном суставе.

Показано изображение запястья пациента (рис. 21.23А). На основании его осмотра ставится дифференциальный диагноз, который включает целлюлит, абсцесс глубокого пространства, суставной выпот (простой, стерильный воспалительный процесс, включая кристаллический, травматический, ревматологический и септический) и тендовагинит разгибателя. Выполняется ультразвуковое исследование (рис. 21.23Б). Ультразвук интерпретируется как большое количество жидкости внутри оболочки сухожилия разгибателя в области сетчатки разгибателя, что указывает на тендовагинит разгибателя.

Ультразвук предоставил убедительные доказательства того, что причиной симптомов у пациента была оболочка сухожилия, а не сустав или вышележащие поверхностные мягкие ткани. Это привело к успешной аспирации оболочки сухожилия с помощью пластической операции и взятия соответствующих культур. Пациента лечили антибиотиками парентерально, пока через 48 часов посевы не дали отрицательный результат. Считалось, что у него ревматологический источник симптомов, и в настоящее время он проходит дальнейшее обследование.