Опорно-двигательный аппарат, мягкие ткани и другие области применения

Помимо хорошо известных основных областей применения экстренного ультразвука, существует настоящий набор клинически полезных ультразвуковых приложений. Некоторые из этих приложений позволяют поставщикам неотложной помощи быстро оценивать распространенные клинические проблемы и лучше справляться с ними. В этой главе основное внимание будет уделено восьми применениям ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи, которые полезны в условиях неотложной помощи. К ним относятся (1) оценка боли и образований в брюшной стенке; (2) оценка состояния дыхательных путей; (3) оценка кортикальных структур костей для быстрой диагностики переломов и выравнивания после вправления; (4) диагностика и локализация подкожных инородных тел; (5) визуализация отдельных сухожилий, суставов и мышц при распространенных заболеваниях опорно-двигательного аппарата; (6) диагностика заболеваний слюнных желез; (7) выявление верхнечелюстного синусита на месте оказания медицинской помощи; и (8) оценка инфекций мягких тканей, особенно для выявления и точной локализации подкожных абсцессов перед дренированием.

 БРЮШНАЯ СТЕНКА

КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ И ПОКАЗАНИЯ

В брюшной стенке может происходить удивительно широкий спектр патологических процессов, и боль в животе пациента иногда может быть обнаружена из-за поражения или дефекта в этой анатомической области. Поскольку область, представляющая анатомический интерес, довольно поверхностна и не содержит артефактов затенения, она хорошо подходит для сонографической оценки с помощью линейного матричного датчика. Когда при физикальном осмотре обнаруживается ощутимое или нечеткое образование на брюшной стенке или когда обнаруживается очаг болезненности брюшной стенки, ультразвуковое исследование пораженного участка на месте оказания медицинской помощи может помочь получить немедленные ответы на ряд клинических вопросов. Является ли болезненная область следствием поражения в самой брюшной стенке или создается впечатление, что дискомфорт вызывает лежащая под ней структура (например, метастатическое поражение в печени)? Если поражение присутствует, где оно находится и каковы его ультразвуковые характеристики? Является ли оно твердым, кистозным, гипо- или гиперэхогенным и имеет ли оно сосудистую структуру? Имеется ли скопление жидкости, и если да, то жидкость простая или сложная? Отмечен ли фасциальный дефект в брюшной стенке, и если есть, видна ли петля кишечника, проходящая через дефект? Вооруженный дополнительными анатомическими знаниями о локализации и характере результатов сонографии, а также историей болезни, врач может назначить более целенаправленное обследование.

Ультразвуковое исследование брюшной стенки может предоставить ценную информацию, когда диагноз грыжи брюшной стенки неясен. В одной клинической серии у 39% из 144 пациентов с опухолью брюшной стенки неясной этиологии (с болью или без нее) была обнаружена грыжа.1 Послеоперационные грыжи возникают как отсроченное осложнение до 4% операций на брюшной полости2, и ультразвук иногда может выявить фасциальный дефект на ранней стадии его развития. В то время как многие грыжи брюшной стенки выявляются только при клиническом обследовании и не требуют сонографического исследования для постановки диагноза, другие могут быть труднодиагностируемыми, поскольку фасциальный дефект невелик и его трудно оценить клинически. Фасциальный дефект при шпигелевой грыже (также известной как интерстициальная грыжа) будет обнаружен вдоль латеральной границы прямой мышцы , а очаговый дефект будет присутствовать в апоневрозах поперечных мышц живота и внутренних косых мышцах, но не в апоневрозе наружной косой мышцы. Поскольку фасциальный дефект находится под наружным косым апоневрозом, дефект может быть незаметен при клиническом обследовании. Шпигелеву грыжу обычно обнаруживают там, где латеральное влагалище прямой мышцы пересекается с нижним краем влагалища прямой мышцы в области, называемой дугообразной линией, расположенной примерно на полпути между пупком и лобком. Признаки и симптомы шпигелевой грыжи могут быть неспецифическими, а боль может быть плохо локализована. Пик заболеваемости приходится на возраст 50 лет, причем мужчины и женщины страдают одинаково.3 Кроме того, ультразвук может играть важную роль в обследовании пациентов с чрезмерной болью или чрезмерным отеком брюшной стенки в послеоперационном периоде после грыжесечения.1

В области бедра может находиться широкий спектр патологических и послеоперационных образований, начиная от паховых и бедренных грыж, реактивных и метастатических лимфатических узлов, липом, абсцессов, гематом, сером, лимфом, сарком мягких тканей, сосудистых шунтов и псевдоаневризм.4 Ультразвуковое исследование паха может сузить дифференциальный диагноз и помочь дифференцировать многие патологические процессы, происходящие в этой анатомической области. Ультразвуковое исследование более точно, чем физикальный осмотр, позволяет отличить паховую аденопатию от другой паховой патологии.2

Иногда обнаруживается, что боль в животе пациента вызвана спонтанной или посттравматической гематомой влагалища прямой мышцы, чаще всего вызванной внезапными сильными сокращениями живота на фоне приступа, приступа кашля или чихания, прямой травмы или недавней операции. Пожилые пациенты, получающие антикоагулянтную терапию, наиболее подвержены этому заболеванию. В одной серии из 16 случаев 73% пациентов получали антикоагулянтную терапию, средний возраст составил 64,5 года.5 Кровотечение может возникнуть из-за разрыва эпигастральной артерии или вены или из-за разрыва волокон прямой мышцы.2 Образовавшаяся гематома остается ограниченной влагалищем прямой мышцы.

Эндометриоз брюшной стенки может возникнуть в месте предыдущего кесарева сечения или лапаротомии , и его следует учитывать при дифференциальной диагностике женщин с повторяющимися очаговыми болями в брюшной стенке вблизи хирургического рубца во время менструации; частота этого заболевания оценивается в 0,8% от всех кесаревых сечений.6 В одной серии из 28 пациенток размеры рубцовой эндометриомы варьировали от 0,7 до 6 см, а среднее время с момента последнего кесарева сечения составляло от 40 до 66 месяцев. У 12 пациенток с эндометриомами с большими рубцами (3-6 см) гипоэхогенные поражения проявлялись повышенной сосудистостью, солидными и кистозными участками, иногда свищевыми ходами и неправильной формой по сравнению с эндометриомами с меньшими рубцами.7 Хотя сонографическое обнаружение гипоэхогенных образований в области операционного рубца неспецифично, это обнаружение в сочетании с характерным анамнезом может помочь поставить диагноз.8

Другие образования на брюшной стенке, такие как липомы, сальные кисты, подкожные абсцессы, кожные метастазы, первичная злокачественная меланома, гемангиомы и псевдоаневризмы эпигастральной артерии, могут располагаться в брюшной стенке и также должны учитываться при дифференциальной диагностике пальпируемого или болезненного образования на брюшной стенке. Ультразвук использовался для определения местоположения отверстия для инъекции насосов для интратекальной доставки лекарств, расположение которых в брюшной стенке невозможно определить при физикальном осмотре.9

Ультразвук также улучшает рабочие характеристики отдельных нервных блоков брюшной стенки (поперечная плоскость живота или тазобедренный блок, а также блокады подвздошно–пахового нерва) и используется для проведения инъекционной терапии кожных нервов брюшной стенки на боковой границе прямой мышцы живота.10^—12

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Брюшная стенка состоит из кожи, подкожной клетчатки различной толщины в зависимости от габитуса пациента, мышечных слоев, толщина которых также варьируется в зависимости от габитуса пациента и состояния здоровья, и, наконец, слоя внебрюшинного жира. Мышечные слои заключены в фиброзно-фасциальные оболочки. Фасциальные оболочки или апоневрозы трех боковых мышц брюшной стенки (наружных косых, внутренних косых и поперечных мышц брюшного пресса) объединяются, образуя утолщенный фасциальный слой, известный как шпигелева фасция, в парамедиальной области, латеральнее парных прямых мышц средней линии. Область вдоль боковой границы прямых мышц, проходящая от реберного края до лобковой кости, называется полулунной линией или линией Спигелиуса. Двигаясь медиально, шпигелиева фасция делится на два слоя, образуя переднюю и заднюю оболочки прямых мышц, которые окружают прямые мышцы. По средней линии передняя и задняя оболочки каждой прямой мышцы соединяются и срастаются в единый центральный фасциальный слой, известный как белая линия. По длинной оси прямые мышцы выглядят как парные пучки мышечной ткани с мышечными волокнами, выровненными в сагиттальной ориентации, прерываемые тремя поперечно ориентированными сухожильными пересечениями. В поперечном сечении прямые мышцы имеют яйцевидный профиль. Следует отметить, что задний слой влагалища каждой прямой мышцы заканчивается примерно на полпути между пупком и лобковым сочленением. Утолщенный нижний край влагалища прямой мышцы на этом уровне образует анатомическую область, называемую дугообразной линией. Ниже дугообразной линии задний слой влагалища прямой мышцы состоит только из тонкого слоя ткани, известного как поперечная фасция.

Анатомия паховой области более сложная, и область, непосредственно прилегающая к паховой связке, представляет анатомический интерес. Паховая связка представляет собой утолщенную нижнюю границу апоневроза наружной косой мышцы и расположена между передней верхней подвздошной острой частью и лобковым бугорком таза. Под паховой связкой находятся три важных костных выступа. Двигаясь медиально от расположенной с боков передней верхней подвздошной ости, следующим встречающимся костным гребнем будет передняя нижняя подвздошная ость. Продолжая двигаться дальше медиально, можно отметить большой изогнутый костный гребень подвздошно-лонного возвышения. Этот гребень соответствует переднему краю вертлужной впадины. Медиальнее подвздошно-лобкового выступа находится костный выступ лобкового гребня, примерно на 1 см медиальнее лобкового бугорка. Подвздошно-поясничная мышца проходит под паховой связкой в пространстве между передней верхней и нижней подвздошными отростками и подвздошно-лобковым выступом. Медиально-латерально общая бедренная вена, общая бедренная артерия и бедренный нерв находятся непосредственно перед подвздошно-лонным выступом. Лимфатические узлы можно найти по обе стороны от этого сосудисто-нервного пучка. Глубокое паховое кольцо расположено поверхностно к паховой связке в области над бедренными сосудами. Отсюда паховый канал проходит медиально и снизу к поверхностному паховому кольцу, которое находится в непосредственной близости от лобкового гребня, все еще поверхностно к паховой связке.

МЕТОДИКА И НОРМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Брюшная стенка разделена на три сонографически различимые области.4 Поскольку все интересующие анатомические структуры расположены поверхностно, для этого типа обследования лучше всего подходит высокочастотный линейный матричный преобразователь. При наличии программного обеспечения для расширенного поля зрения или панорамной визуализации эту функцию можно использовать для демонстрации анатомической взаимосвязи поражения с соседними структурами брюшной стенки (рисунок 18-1).

Рисунок 18-1. Расширенное поле зрения или панорамный вид мускулатуры верхней передней брюшной стенки. Наружные косые, внутренние косые и поперечные мышцы живота видны чуть латеральнее прямых мышц в верхней части живота.

Область средней линии лучше всего сканировать по короткой оси. Белая линия (представляющая собой срединную линию слияния передней и задней фасциальных оболочек каждой прямой мышцы) проходит под кожей и подкожной клетчаткой по средней линии живота в виде горизонтально ориентированной и несколько гиперэхогенной и утолщенной линии. Белая линия окружена с обеих сторон гипоэхогенными треугольными медиальными участками каждой прямой мышцы (рисунок 18-2). Прямые мышцы выглядят гипоэхогенными и пятнистыми по короткой оси (рисунок 18-3) и гипоэхогенными и исчерченными по длинной оси. Передняя и задняя оболочки прямых мышц выглядят как тонкие гиперэхогенные линии, окружающие мышечные пучки. Нижележащая брюшинная поверхность обычно видна при сканировании в режиме реального времени. Прилегающая поверхность передней стенки кишечника кажется гиперэхогенной, и скольжение кишечника обычно отмечается при дыхании или при перистальтике кишечника. Также могут быть видны артефакты в виде хвоста кометы, или грязное затенение, возникающее из-за скоплений смешанного воздуха и жидкости в петлях кишечника (рисунки 18-1 и 18-3).

Рисунок 18-2. Поперечная сонограмма белой линии и прилегающих прямых мышц. В ближнем поле видны кожа и подкожная клетчатка. Белая линия выглядит как утолщенная, несколько эхогенная горизонтальная область по средней линии. Гипоэхогенные конические или треугольные области по обе стороны от белой линии представляют собой медиальные участки прилегающих прямых мышц.

Рисунок 18-3. Поперечная сонограмма нормальной прямой мышцы левой руки над пупком. Прямая мышца видна как яйцевидная, гипоэхогенная и несколько пятнистая структура в короткой оси, очерченная эхогенными передним и задним слоями оболочки прямой мышцы. В продольной оси мышечная ткань выглядит исчерченной.

В парамедиальной области область, представляющая интерес для сонографии, находится на боковой границе прямой мышцы в месте слияния апоневрозов боковых мышц брюшной стенки. В парамедиальной области фасциальные слои, окружающие три мышцы боковой стенки (наружную косую, внутреннюю косую и поперечную брюшную), соединены в один фасциальный слой, называемый шпигелевой фасцией. Таким образом, ориентирами для ультразвукового исследования парамедиальной области являются латеральная граница прямой мышцы, шпигелиева фасция и медиальная граница трех мышц боковой стенки (рисунок 18-4А и Б). Шпигелевские грыжи возникают в шпигелевой фасции между пупком и лобком.

Рисунок 18-4. Косая сонограмма правой парамедиальной верхней брюшной стенки латерально от прямой мышцы (А). Наружные косые, внутренние косые и поперечные мышцы живота выглядят как последовательность из трех гипоэхогенных слоев, окруженных соответствующими гиперэхогенными фасциальными оболочками или апоневрозами. По мере приближения к прямой мышце они сужаются, образуя шпигелеву фасцию. Ниже (Б) шпигелева фасция видна как утолщенная гиперэхогенная линия, представляющая собой объединенные апоневрозы трех боковых мышц брюшной стенки, когда они сближаются, а затем разделяются, образуя переднюю и заднюю оболочки прямых мышц. Латеральная часть правой прямой мышцы видна в правой части изображения.

В паховой области область сонографического фокуса будет располагаться вдоль косой плоскости между пальпируемыми костными ориентирами передней верхней подвздошной ости и лобковым гребнем. Область следует сканировать в серии последовательных параллельных плоскостей на несколько сантиметров выше и ниже паховой связки. У нормального пациента гипоэхогенные подвздошно-поясничные мышцы будут видны занимающими область, ограниченную передней верхней подвздошной острой частью с боков, передней нижней подвздошной острой частью ниже и краем подвздошно-лонного возвышения медиально. Гиперэхогенный изгиб подвздошно-лобкового возвышения будет отмечен сразу под безэхогенными сосудами бедра (рисунок 18-5).

Рисунок 18-5. Косая сонограмма паховой области с помощью датчика с изогнутой матрицей. Плоскость сканирования проходит вдоль паховой связки. Изогнутая гиперэхогенная линия отражает форму костного таза под паховой связкой. Передняя верхняя подвздошная ость не видна на этом изображении и находится непосредственно под кожей слева от сонограммы. Первая костная выпуклость, видимая на левой стороне изображения, представляет переднюю нижнюю подвздошную ость. Следующая выпуклость несколько мельче и более вытянута, видна с правой стороны сонограммы и представляет собой подвздошно-лобковое возвышение (соответствующее переднему краю вертлужной впадины). Под этими костными выступами видна задняя акустическая тень. Гипоэхогенные сосуды бедренной кости видны по короткой оси чуть выше изгиба подвздошно-лонного бугра. Подвздошно-поясничная мышца занимает область слева от бедренных сосудов. Под бедренными сосудами виден наклонный костный гребень, ведущий к лобковому бугорку.

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ И ВОЗНИКАЮЩИЕ АНОМАЛИИ

Оценка послеоперационной раны в брюшной полости

Как отмечалось ранее, в брюшной стенке может возникнуть широкий спектр послеоперационной патологии. Раневой абсцесс обычно проявляется в виде скопления гипоэхогенной, иногда изоэхогенной жидкости в месте операции или вблизи него с клиническими признаками, указывающими на наличие раневой инфекции. При легком надавливании датчиком на место абсцесса можно отметить завихрение жидкости. Более глубокие абсцессы могут быть соединены тонким столбиком жидкости, поднимающимся к поверхности кожи. Послеоперационная серома проявляется в виде безэхового скопления легко сжимаемой жидкости без сопутствующих клинических признаков, указывающих на инфекцию (Рисунок 18-6). Разжижающие гематомы часто проявляют как простые, так и сложные признаки при наслоении.

Рисунок 18-6. Поперечная сонограмма серомы брюшной стенки у пациента через несколько месяцев после вправления грыжи. Под подкожными тканями видно скопление гипоэхогенной жидкости (стрелка), которая легко поддается сжатию. Клинических признаков инфекции не было.

Лимфатический узел

Очаговая болезненность в паховой области может быть вызвана реактивацией пахового лимфатического узла. Лимфатический узел будет выглядеть как дольчатая эллиптическая структура в продольной оси, гипоэхогенная по периферии с переменно гиперэхогенной жировой клетчаткой в центральной части (рисунок 18-7).

Рисунок 18-7. Длинноосевая сонограмма пахового лимфатического узла. Лимфатический узел овальной формы выглядит гипоэхогенным по периферии и эхогенным в жировой складке. Болезненность в паху у этого пациента была обусловлена реактивной аденопатией, а не грыжей.

Гематома влагалища прямой мышцы

Иногда у пациента может наблюдаться очаговая болезненность и припухлость в области живота из-за гематомы влагалища прямой мышцы. Сонографически обычно однородная гипоэхогенная прямая мышца будет выглядеть диффузно гиперэхогенной из-за кровоизлияния в мышцу, также может присутствовать очаговое скопление однородной жидкости, соответствующее гематоме (рисунок 18-8).

Рисунок 18-8. Поперечная сонограмма гематомы влагалища прямой мышцы. Обычно гипоэхогенная прямая мышца у этого пациента выглядит гиперэхогенной и довольно толстой. В центре находится гипоэхогенная область, соответствующая аневризме нижней эпигастральной артерии. Кровоизлияние проходит через мышечную ткань, но локализуется в области влагалища прямой мышцы.

Грыжа

Шпигелевидная грыжа проявляется как гипоэхогенный фасциальный дефект на стыке полулунной и дугообразной линий или вблизи них. Можно увидеть петлю кишечника, проходящую вбок под наружной косой мышцей. Небольшая эпигастральная грыжа будет проявляться как гипоэхогенный фасциальный дефект в белой линии; визуализация перистальтических движений в петле грыжевого дефекта во время сканирования в режиме реального времени поможет подтвердить, что грыжа действительно присутствует (рисунок 18-9). При взгляде на поперечный разрез грыжевая петля тонкой кишки будет иметь округлый вид мишени с гипоэхогенным наружным мышечным слоем, за которым следует гиперэхогенный слой слизистой оболочки и, в некоторых случаях, сильно отражающее центральное эхо-излучение, возникающее из-за примесей воздуха и жидкости в просвете кишки (рисунок 18-10). По длинной оси можно увидеть линейную область “грязного затенения” и артефакты реверберации (рисунок 18-10B). При закупорке петли тонкой кишки выглядят как расширенные гипоэхогенные трубчатые структуры, заполненные жидкостью, с выступающими гиперэхогенными соединительными клапанами.

Рисунок 18-9. Поперечная сонограмма эпигастральной грыжи. У пациента была локализована болезненность средней линии брюшной стенки в эпигастральной области, но клинически фасциальный дефект не был выявлен. Гипоэхогенный фасциальный дефект (стрелка) виден на сонограмме в области белой линии, которая в остальном эхогенна. Гипоэхогенная грибовидная область вокруг поражения и над ним представляет собой петлю тонкой кишки, в которой образовалась грыжа из-за дефекта. При визуализации в режиме реального времени была оценена перистальтика петли кишечника.

Рисунок 18-10. Поперечные (А) и сагиттальные (Б) сонограммы небольшой вентральной грыжи. В брюшной стенке между фасциальным дефектом белой линии (справа от изображения) и медиальной границей прямой мышцы (слева) видна грыжевая петля тонкой кишки. На короткой оси сегмент кишечника имеет характерную округлость и напоминает мишень (стрелка). На длинной оси сонографический рисунок представляет собой “грязное затенение» и артефакты реверберации.

Липомы и кисты сальных желез

Эти образования обычно выглядят как округлые или яйцевидные структуры в подкожных тканях. Пальпация поражения поможет клиницисту найти область, представляющую интерес для сонографии. Липомы по эхот структуре похожи на окружающую подкожную клетчатку. Едва заметная изогнутая область эхогенности очерчивает границу липомы в том, что в остальном кажется однородным слоем подкожной клетчатки (Рисунок 18-11) Ангиолипомы обладают несколько повышенной эхогенностью. Сальная (или эпидермоидная) киста выглядит как гетерогенная гипоэхогенная кистозная масса, заполненная жирным сыроподобным веществом (рисунок 18-12). При экстравазации содержимого в соседние мягкие ткани часто образуется абсцесс.

Рисунок 18-11. Поперечная сонограмма липом брюшной стенки. В обоих случаях клинически оценивалось твердое и несколько нежное образование, но его этиология была неясна. На обоих изображениях в ближнем поле видны едва заметные изогнутые очертания яйцевидной структуры. (А) Эхогенность поражений аналогична эхогенности жировой ткани, в которой они находятся, что соответствует сонографическому виду липомы. (B) Гиперэхогенный фасциальный слой ниже деформирован из-за присутствия липомы выше.

Рисунок 18-12. Было отмечено, что этот участок брюшной стенки является несколько эластичным, несколько деформируемым при надавливании, с минимальной болезненностью при пальпации. В отличие от однородного внешнего вида липомы, это поражение выглядит как дискретная, но сонографически неоднородная яйцевидная масса. Сонографические характеристики типичны для кисты сальной железы.

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВАРИАНТЫ И ОТДЕЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ

Эндометриома

Эндометриома брюшной стенки обнаруживается в месте предшествующего кесарева сечения или лапаротомии и проявляется в виде твердой гипоэхогенной массы и рассеянных внутренних эхо-сигналов, аналогичных эндометриомам, которые встречаются в брюшной полости.8 Неопущенное яичко будет выглядеть как однородная масса, меньшая по размеру, но похожая по эхотексте на нормальное яичко, с его длинной осью, параллельной паховому каналу.

Псевдоаневризма

Псевдоаневризма представляет собой область фиброзной инкапсуляции вокруг пульсирующей и расширяющейся гематомы, которая возникает в результате артериального кровотечения в соседние мягкие ткани. Поскольку между сосудом и жидкостным пространством существует постоянная связь, между опухолью и прилегающей артерией будет отмечаться движение взад-вперед, а при цветном допплерографическом исследовании будут видны характерные эхогенные завихрения. В отличие от истинной аневризмы, шейка псевдоаневризмы узкая.

ПОДВОДНЫЙ КАМЕНЬ

Основными сонографическими подводными камнями при визуализации брюшной стенки являются неспособность учесть злокачественную этиологию любого однородного гипоэхогенного солидного поражения, особенно в паху, и неспособность учесть сосудистую этиологию при безэхогенном поражении, особенно если рассматривается возможность аспирации.

 ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ

КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Анатомические структуры гортани и верхних дыхательных путей расположены поверхностно и хорошо подходят для сонографической оценки на месте оказания медицинской помощи. Хотя методы ультразвукового исследования дыхательных путей широко не используются, появляется все больше свидетельств того, что ультразвук может предоставить ценную информацию об анатомии верхних дыхательных путей и может быть использован для подтверждения правильного размещения эндотрахеальной трубки.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

Показаниями к использованию ультразвукового исследования дыхательных путей на месте оказания медицинской помощи являются

1. Оценка состояния верхних дыхательных путей перед интубацией

2. Оценка анатомических структур для хирургического лечения дыхательных путей

3. Подтверждение установки эндотрахеальной трубки после интубации

4. Оценка функции голосовых связок

5. Оценка при эпиглоттите

Прединтубационная оценка верхних дыхательных путей

Было показано, что ультразвуковое исследование дыхательных путей является полезным инструментом для прединтубационной оценки как у взрослых, так и у детей. Сонографические измерения толщины передних мягких тканей на уровне подъязычной кости и щитовидной мембраны могут помочь в прогнозировании сложной прямой ларингоскопии лучше, чем клинические скрининговые тесты. Было обнаружено, что сонографические измерения структур подъязычных дыхательных путей хорошо коррелируют с КТ или МРТ.13 Было обнаружено, что ультразвуковое исследование ширины воздушного столба на уровне перстневидного хряща имеет коэффициент корреляции 0,99 с измерениями МРТ, выполненными в той же группе из 19 пациентов. Этот параметр может помочь клиницистам оценить надлежащий размер эндотрахеальной трубки и избежать осложнений, возникающих при использовании эндотрахеальной трубки чрезмерно большого размера. В исследовании 192 педиатрических пациентов в возрасте от 1 месяца до 6 лет сонографически измеренный диаметр подъязычных дыхательных путей был лучшим показателем правильного размера эндотрахеальной трубки, чем стандартные формулы, основанные на возрасте и росте.14

Оценка анатомических структур для хирургического лечения дыхательных путей

Ультразвуковое исследование верхних дыхательных путей также может играть важную роль при проведении чрескожной крикотиротомии или трахеостомии. Общеизвестно, что поверхностные ориентиры ненадежны, особенно у пациентов с ожирением. В одном обзоре было установлено, что чрескожная идентификация перстневидно-щитовидной железы 18 анестезиологами была неэффективной. Только 30% из 108 контрольных точек были расположены над мембраной перстневидной железы и только 10% — над желаемым целевым участком.15 При исследовании чрескожных трахеотомий, выполненных 50 анестезиологами на неодушевленной модели с неопознанной анатомией передней части шеи, ультразвук привел к значительному увеличению успеха процедуры , а также значительному сокращению времени успешной установки канюли (57 секунд против 110 секунд).16 Кроме того, крупное исследование на людях показало, что среднее время, затрачиваемое врачами скорой помощи на точную визуализацию перстневидной железы с помощью ультразвука, составляло 24 +/– 20 секунды.17

Подтверждение установки эндотрахеальной трубки после интубации

В многочисленных исследованиях обсуждается роль ультразвука для подтверждения установки эндотрахеальной трубки. Распознавание характерных сонографических паттернов эндотрахеальной или пищеводной интубации при поперечном или продольном осмотре трахеи может иметь важное клиническое значение для быстрой идентификации интубации трахеи по сравнению с интубацией пищевода.18 Сообщалось, что визуализация трахеи в режиме реального времени в поперечном направлении на уровне перстневидно-щитовидной железы на 99,7% чувствительна и на 97% специфична для определения эндотрахеальной интубации. Было обнаружено, что визуализация в режиме реального времени во время интубации превосходит метод статической визуализации, выполняемый после интубации. Оценка только метода статической визуализации показала заметное улучшение характеристик теста, когда изображения были получены в супрастеральном месте (97% чувствительности и специфичности), а не в перстневидной оболочке (73% чувствительности и 56% специфичности).19 В другом исследовании поперечная визуализация, чуть превосходящая супрастеральную выемку, подтвердила размещение трахеальной трубки по сравнению с пищеводной у 150 пациентов со 100% чувствительностью и специфичностью в течение 3 секунд после введения трубки.20 В модели трупа использовалась продольная плоскость сканирования на уровне перстневидной мембраны. Было установлено, что динамическая визуализация на 97% чувствительна и на 100% специфична для подтверждения положения эндотрахеальной трубки. Напротив, было отмечено, что статическая визуализация в этом месте после установки эндотрахеальной трубки является лишь на 51% чувствительной для подтверждения местоположения эндотрахеальной трубки, что согласуется с другими исследованиями. В рандомизированном контролируемом исследовании во время интубации динамично использовалась поперечная плоскость сканирования чуть выше супрастеральной выемки, что позволило правильно идентифицировать трахею или пищевод интубации во всех случаях.21 У педиатрических пациентов визуализация расширения голосовой щели при прохождении эндотрахеальной трубки и идентификация скольжения легких при начальной вентиляции были признаны надежными индикаторами расположения трахеальной трубки.22 В одном исследовании было обнаружено, что сочетание поперечного динамического ультразвукового исследования перстневидной железы и скольжения легких с начальной вентиляцией на 100% чувствительно и на 100% специфично для установки эндотрахеальной трубки.23

Из-за большого несоответствия акустического сопротивления между мягкими тканями и заполненной воздухом трахеей визуализация эндотрахеальной трубки в дыхательных путях может быть затруднена, если она не находится в непосредственном контакте со стенкой трахеи. При использовании манжеты для эндотрахеальной трубки, заполненной физиологическим раствором или пеной, манжета будет соприкасаться с трахеей и будет демонстрировать четкий сонографический рисунок, который помогает ее идентифицировать. Этот метод был исследован на серии из 24 интубированных пациентов и были сделаны следующие выводы: (1) манжета, заполненная физиологическим раствором или пеной, лучше всего визуализировалась в продольном направлении, (2) небольшое продольное движение эндотрахеальной трубки взад-вперед дополнительно улучшало визуализацию манжеты, и (3) когда манжета визуализировалась на уровне надкостничной выемки, эндотрахеальная трубка идеально располагалась посередине между голосовыми связками и киля. В ходе исследования был сделан вывод, что этот сонографический метод может быть клинически полезен для быстрой оценки положения эндотрахеальной трубки в любой ситуации, когда могло произойти перемещение эндотрахеальной трубки, вблизи экстубации или эндобронхиальной интубации.24

Ультразвук также может использоваться для вторичного подтверждения положения эндотрахеальной трубки либо путем непосредственного наблюдения за движением диафрагмы, либо путем идентификации скольжения легких во время вентиляции. В одном исследовании 59 экстренно интубированных пациентов в возрасте от новорожденных до 17 лет использовалось ультразвуковое исследование в режиме реального времени В режиме B и M и подксифоидное окно для оценки движения диафрагмы во время вентиляции. Из 59 пациентов 49 интубаций трахеи, 2 интубации пищевода и 8 интубаций правой основной конечности были правильно идентифицированы с помощью ультразвука. Авторы пришли к выводу, что ультразвуковая визуализация движения диафрагмы является “полезным, быстрым, неинвазивным, портативным и прямым анатомическим методом оценки положения эндотрахеальной трубки”.25 Ультразвуковое исследование диафрагмы не является надежным индикатором для определения основной эндотрахеальной интубации, в одном обзоре специфичность составила всего 50%.26

Используя модель трупа и микроконвексный преобразователь 4-2 МГц, была оценена идентификация признака скольжения легких как предиктора установки эндотрахеальной трубки при 68 интубациях у 9 трупов.27 Для дифференциации интубации пищевода и трахеи чувствительность составляла 95-100%, а специфичность — 100%. Визуализация скольжения легких для исключения или идентификации интубации основного ствола изучена недостаточно, но широко используется в клинической практике. Однако одностороннее отсутствие скольжения легких у пациентов с интубацией основного ствола не следует путать с пневмотораксом.28

Оценка функции голосовых связок

Изображение вестибулярных складок (ложных голосовых связок), голосовых складок (настоящих голосовых связок) и черпаловидных желез в режиме реального времени может быть получено путем поперечного сканирования щитовидного хряща. Ряд исследователей обнаружили, что ультразвук является полезным инструментом для оценки функции голосовых связок.29^–31

Оценка при эпиглоттите

Ультразвук также использовался для оценки переднезадней толщины (AP) надгортанника. В одном исследовании обследовали 100 нормальных пациентов с использованием подъязычного окна и поперечной плоскости сканирования, и во всех случаях визуализировался надгортанник. В этом отчете были обнаружены незначительные различия в диаметре надгортанника нормального взрослого человека со средним размером надгортанника 2,39 ± 0,15 мм.32 Вид надгортанника в продольном направлении может быть получен либо по средней линии, либо из паратрахеального расположения на уровне щитовидной железы, но было отмечено, что успешная визуализация надгортанника с помощью этого метода составляет всего 71% по сравнению со 100% при использовании поперечной ориентации датчика. В другом исследовании было продемонстрировано использование длинноосевой сонографической техники как безопасного и практичного способа неинвазивного обследования пациента на предмет эпиглоттита у постели больного. В исследовании описывалось сонографическое открытие, которое они назвали “буквенным знаком Р”, ультразвуковым эквивалентом “знака отпечатка большого пальца”, видимого на боковой рентгенограмме шеи.33 Использование ультразвука для быстрой оценки состояния пациента на месте оказания медицинской помощи с подозрением на эпиглоттит представляется многообещающим методом.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Щитовидная железа и перстневидный хрящ, перстневидно-щитовидная оболочка и верхняя часть трахеи расположены в поверхностных подкожных тканях передней средней линии шеи. Щитовидный хрящ состоит из двух широких прямоугольных пластинок, которые сходятся по передней средней линии примерно под углом 90 °. Прежде всего, щитовидный хрящ прикрепляется к подъязычной кости через щитовидно-подъязычную мембрану. Кзади верхний и нижний рога щитовидного хряща соединяют щитовидный хрящ с подъязычной костью и перстневидным хрящом соответственно. Снизу и кпереди щитовидный хрящ соединяется с перстневидным кольцом через перстневидно-щитовидную связку или мембрану; у взрослого человека его размер в среднем составляет около 2 × 1 см. V-образный зазор разделяет верхние части пластинок щитовидной железы по средней линии, и основание этого зазора образует верхнюю щитовидную выемку или гортанный выступ. Поясничные мышцы (грудино-подъязычная, омогиоидная и щитовидно-подъязычная мышцы) расположены непосредственно перед щитовидным хрящом. Перстнечелюстные мышцы простираются от нижней границы щитовидного хряща до нижней части перстневидного кольца и окружают переднебоковые участки перстнечелюстной оболочки и перстневидного хряща. Щитовидная железа окружает боковые части перстневидного кольца и простирается выше нижней границы щитовидного хряща и кпереди над верхними хрящами трахеи. Узкий прямоугольный сегмент щитовидной железы по средней линии известен как перешеек щитовидной железы.

Вестибулярные складки (также известные как ложные голосовые связки или желудочковые складки) состоят из толстой складки слизистой оболочки и соединительной ткани. Они расположены чуть выше и защищают более тонкие голосовые связки внизу. Голосовые складки (или настоящие голосовые связки) состоят из голосовых связок медиально и латерально прилегающих голосовых и тиреоаритеноидных мышц. Они покрыты слизистой оболочкой и простираются от уровня среднего щитовидного хряща спереди до парных черпаловидных хрящей сзади. Черпаловидные отростки покоятся на широком заднем перстневидном кольце и прикреплены к щитовидно-черпаловидным мышцам, которые образуют голосовые складки. Промежуток по средней линии между голосовыми связками называется голосовой связкой.

Основание надгортанника прикрепляется к верхней границе щитовидного хряща через щитовидно-подщитовидную связку; более того, подъязычно-подщитовидная связка обеспечивает переднюю поддержку надгортанника. Надгортанник отделен жировой подушечкой от щитовидной железы. Надгортанник достигает своего самого широкого размера чуть ниже уровня подъязычной кости.

Перстневидный хрящ является единственным полноценным хрящевым кольцом вокруг трахеи и прикрепляется дистально к первому кольцу трахеи через перстнечелюстную связку. Верхние пять или шесть трахеальных колец трахеи находятся непосредственно под кожей в области между перстневидным хрящом и нижней частью надкостничной выемки. Диаметр дыхательных путей на уровне перстневидного кольца определяет выбор размера эндотрахеальной трубки, поскольку это самое узкое место в верхних дыхательных путях.

МЕТОДИКА И НОРМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Преобразователи

Поверхностные структуры верхних дыхательных путей лучше всего визуализировать с помощью высокочастотной линейной матрицы или датчика хоккейной клюшки. Используйте короткоосевую срединную линию, длинноосевую срединную линию или длинноосевую паратрахеальную проекцию в зависимости от выполняемого наложения на дыхательные пути. Длина поверхности датчика может ограничивать его использование в продольной оси, если шейка короткая или поверхность датчика длинная. Щедрое нанесение ультразвукового геля может помочь получить адекватные изображения в надкостничной выемке. Для изображений подчелюстной области может быть более подходящим датчик с изогнутой матрицей, который обеспечит более широкое поле зрения многих структур, визуализируемых на этом уровне.

Щитовидный хрящ

Щитовидный хрящ лучше всего визуализировать в поперечной плоскости сканирования в верхней части шеи, когда шея слегка вытянута. Под кожей и подкожными тканями щитовидный хрящ имеет форму перевернутой V-образной структуры, которая имеет различные эхогенные проявления, от почти изоэхогенных у молодых пациентов до гиперэхогенных, если хрящ обызвествился. Гипоэхогенные мышцы-ремешки видны над пластинками с каждой стороны щитовидного хряща. Когда щитовидный хрящ гиперэхогенен, область под ним будет казаться почти безэховой (рисунок 18-13), а когда щитовидный хрящ изоэхогенен по отношению к окружающим мышцам, часто можно идентифицировать расположенные под ним структуры гортани (черпаловидные железы, голосовые складки и голосовые связки) (рисунок 18-14). При сканировании в поперечном сечении чуть выше верхней выемки щитовидной железы передняя часть перевернутой буквы V выглядит гипоэхогенной; может быть отмечена тонкая эхогенная линия, соответствующая передней части щитовидной связки (рисунок 18-15). Если датчик разместить по продольной оси по средней линии в верхней части щитовидного хряща, в поперечном сечении будет видна подъязычная кость и будет отмечена ее заметная задняя акустическая тень (рисунок 18-16)

Рисунок 18-13. УЗИ по короткой оси щитовидного хряща ниже уровня щитовидной выемки. Под тонким слоем кожи и подкожной клетчатки две пластинки щитовидного хряща сходятся по передней средней линии примерно под углом 90 ° и имеют форму перевернутой буквы V. У некоторых пациентов, как в этом примере, хрящ будет казаться гиперэхогенным, а область под ним — безэхогенной. Гипоэхогенные структуры по обе стороны от хряща — это мышцы-ремешки.

Рисунок 18-14. УЗИ щитовидного хряща по короткой оси. Здесь щитовидный хрящ почти изоэхогенен, с обеих сторон расположены мышцы-ремешки. Перевернутая V-образная форма снова очевидна, и визуализация внутренних структур гортани превосходна. Здесь видны черпаловидные отростки (гиперэхогенные и округлые структуры вблизи средней линии), голосовое отверстие (стрелка) (эхогенное спереди с затенением сзади) и задняя часть перстневидного хряща (умеренно эхогенная изогнутая структура в глубине черпаловидных отростков).

Рисунок 18-15. УЗИ по короткой оси щитовидного хряща выше уровня верхней щитовидной выемки. В пространстве между двумя пластинками щитовидного хряща виден гипоэхогенный разрыв. Тонкая эхогенная линия в центре изображения соответствует голосовым связкам.

Рисунок 18-16. Длинноосевая сонограмма верхней средней линии шеи. Справа от изображения видна эхогенная передняя поверхность самой верхней части щитовидного хряща. Подъязычная кость с ее выступающей задней акустической тенью видна в поперечном разрезе в середине изображения. Подъязычная мышца (с прилегающим небольшим лимфатическим узлом) отображается в виде прямоугольной гипоэхогенной области в верхней левой части изображения. T = щитовидный хрящ, H = тень от подъязычной кости.

Перстневидный хрящ и перстневидно-щитовидная мембрана

Когда поперечно ориентированная поверхность датчика скользит вниз по длине щитовидного хряща, перевернутая V-образная форма щитовидного хряща внезапно исчезает, а дыхательные пути приобретают более округлый вид. Заметная область эхогенности будет отмечена по передней средней линии на уровне перстневидной мембраны. Когда излучающий луч внезапно сталкивается с заполненным воздухом просветом дыхательных путей, большое несоответствие акустического импеданса приводит к появлению эхогенного периодического резонансного артефакта, который упрощает идентификацию мембраны перстнечелюстной железы (рисунок 18-17). Перстневидно-щитовидные мышцы окружают перстневидный хрящ на этом уровне и выглядят как безэховые полумесяцы по обе стороны от немного более эхогенного контура перстневидного кольца. Перстневидное кольцо является единственным полноценным кольцом в дыхательных путях, имеет круглую форму в поперечном профиле, клиновидную форму в боковом профиле и постепенно становится выше при движении вбок и кзади. Кольцо перстневидного хряща выглядит как меньшая круглая структура в центре сонограммы. Можно увидеть, что перешеек щитовидной железы находится над перстневидно-щитовидной оболочкой и имеет однородную средне-серую эхотекстуру, если нет какой-либо патологии щитовидной железы. Правая и левая доли щитовидной железы видны по обе стороны от трахеи на этом уровне и обычно имеют однородную зернистую эхот-структуру средне-серого цвета (рисунок 18-18). При сканировании дыхательных путей по продольной средней линии или парамедиальной оси перстневидный хрящ обычно выглядит гипоэхогенным и яйцевидной формы. Иногда на нем могут быть участки кальцификации, которые будут казаться эхогенными. Перстневидно-щитовидная оболочка отображается в виде гиперэхогенной горизонтальной линии, расположенной между наклоненным вниз щитовидным хрящом слева на изображении и яйцевидным гипоэхогенным поперечным сечением перстневидного хряща справа (Рисунок 18-19). Обычно на каудальной стороне изображения отмечаются два гипоэхогенных овала; тот, что находится непосредственно под ярко эхогенной мембраной перстнечелюстной железы, представляет собой артефакт зеркального отображения. Для быстрой и точной локализации перстневидно-щитовидной железы можно использовать комбинацию снимков сначала по короткой, а затем по длинной оси.

Рисунок 18-17. УЗИ по короткой оси на уровне перстневидно-щитовидной связки или мембраны. Дыхательные пути изменили перевернутую V-образную форму на более яйцевидную. В центре изображения видно отчетливое эхо с сопутствующим периодическим резонансным артефактом, соответствующим перстневидной мембране и заполненному воздухом просвету трахеи. Безэховые полумесяцы по обе стороны от овала соответствуют перстневидно-щитовидным мышцам. В центральной половине изображения видна слегка эхогенная круглая структура, представляющая собой хрящевое перстневидное кольцо.

Рисунок 18-18. Панорамный вид шеи на уровне щитовидной железы. Нормальная щитовидная железа и перешеек предстают в виде однородной мелкозернистой средне-серой эхот-структуры по обе стороны от трахеи. Грудино-ключично-сосцевидные мышцы видны сразу под кожей по обе стороны шеи. Мышцы ремня видны непосредственно перед перешейком щитовидной железы. Общие сонные артерии (более медиальные) и внутренние яремные вены (более латеральные) расположены латерально от щитовидной железы с двух сторон. Обратите внимание на выраженную асимметрию диаметра внутренних яремных вен; это довольно распространенное явление.

Рисунок 18-19. Длинноосевая сонограмма передней части гортани с центром над перстневидно-щитовидной связкой. Вверху слева находится несколько эхогенная линия, которая наклонена вниз к центру изображения; эта линия соответствует передней нижней поверхности щитовидного хряща. Перстневидная оболочка видна как эхогенная горизонтальная линия в центре изображения (стрелка). Гипоэхогенная яйцевидная структура в правом верхнем углу соответствует переднему перстневидному кольцу в поперечном сечении. Внутри перстневидной кости видны некоторые внутренние кальцификации с некоторым сопутствующим затенением заднего слухового прохода. Часто можно увидеть зеркальное отражение перстневидного кольца на другой стороне перстневидно-щитовидной железы, придающее вид двух смежных гипоэхогенных овалов. Гипоэхогенная прямоугольная область справа и немного ниже перстневидного хряща представляет собой первый хрящ трахеи. Т = щитовидный хрящ.

Голосовые связки

Уложите пациента в сидячее или лежачее положение так, чтобы шея находилась в расслабленном нейтральном положении. Предполагая, что щитовидный хрящ гипоэхогенен, просканируйте черпаловидные железы и голосовые связки с помощью датчика с линейной матрицей, расположенного поперечно над нижней частью щитовидного хряща. Черпаловидные отростки выглядят как округлые эхогенные структуры, которые легко идентифицировать по их заднему парамедиальному расположению в гортани и их характерным движениям при отведении и аддукции (рисунок 18-20).

Рисунок 18-20. Короткоосевая сонограмма нижней части гортани, демонстрирующая голосовую рамку при нормальном дыхании. Внешний вид имеет треугольную форму спереди с задним акустическим затенением от голосовых связок. Округлые черпаловидные отростки появляются по обе стороны от голосового отверстия, а заднее перстневидное кольцо видно как изогнутая несколько эхогенная структура внизу.

Истинные голосовые связки можно обнаружить, обнаружив гиперэхогенную переднюю спайку; перевернутая буква “V” голосовых связок будет выглядеть как две центрально расположенные узкие гиперэхогенные линии, которые отводятся и сводятся при дыхании и, по-видимому, трепещут при произнесении звука. Более толстые гиперэхогенные ложные тяжи расположены несколько выше и не двигаются при фонации.

Трахея

При ориентации по средней или паратрахеальной длинной оси кольца трахеи идентифицируются как небольшие гипоэхогенные прямоугольные структуры, которые в ближнем поле зрения выглядят как нитка бус. Они могут быть либо полностью гипоэхогенными (в этом случае не будет видно затенения), либо несколько кальцифицированными и иметь эхогенную поверхность с сопутствующим затенением заднего слухового прохода. Просвет трахеи выглядит как ярко выраженная эхогенная линия непосредственно под хрящами (рисунок 18-21). Перстневидный хрящ выделяется благодаря его большему размеру и более яйцевидному профилю, что позволяет при необходимости точно идентифицировать и пронумеровать кольца трахеи.

Рисунок 18-21. Сонограмма по продольной средней линии верхних хрящей трахеи на шее. Перстневидный хрящ виден в верхнем левом углу изображения; трахеальные хрящи в поперечном сечении выглядят как гипоэхогенные прямоугольники и напоминают нитку бус. Ярко эхогенная поверхность под кольцами представляет собой границу раздела слизистая оболочка трахеи и воздух. Под этой яркой линией часто можно увидеть зеркальное отображение гипоэхогенных колец трахеи. Если хрящи трахеи кальцифицированы, они будут казаться более эхогенными, и будет отмечено затенение заднего слухового прохода.

Пищевод

Определите пищевод сразу за левой долей щитовидной железы. Нормальная железа имеет равномерно мелкозернистую серую эхот-структуру, а пищевод будет рассматриваться как несколько вялая или уплощенная круглая или яйцевидная структура с чередующимися кольцами гипо- и гиперэхогенности. Обычно он виден непосредственно перед эхогенной поверхностью тела соседнего позвонка и чуть медиальнее сонной артерии (рисунок 18-22).

Рисунок 18-22. Поперечная сонограмма левой верхней части трахеи. Гипоэхогенный мелкозернистый перешеек щитовидной железы и железа видны в ближнем поле, а трахея непосредственно под ними. Левая сонная артерия отмечена сразу под гипоэхогенной грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Пищевод (стрелка) виден как кольцо от яйцевидной до уплощенной формы с чередующейся гипо- и гиперэхогенностью сразу под левой долей щитовидной железы и непосредственно перед изогнутым эхогенным телом позвонка ниже. Пищевод чаще всего находится в этом месте. T = трахея, C = левая сонная артерия.

Подтверждение эндотрахеальной интубации

Используйте как поперечный, так и продольный виды для оценки расположения эндотрахеальной трубки и манжеты. Некоторые исследователи считают, что изображение в режиме реального времени по длинной оси лучше всего подходит для визуализации прохождения эндотрахеальной трубки в трахею во время интубации. Легкое движение эндотрахеальной трубки взад-вперед еще больше улучшит ее визуализацию (Рисунок 18-23). Заполнение манжеты эндотрахеальной трубки 8-10 мл физиологического раствора также может улучшить визуализацию манжеты и способствовать ее точному размещению в надкостничной выемке (обычно расположенной посередине между голосовыми связками и шейкой матки). Часть эндотрахеальной трубки, которая соприкасается с передней стенкой трахеи, будет выглядеть как две близко расположенные параллельные эхогенные линии (изогнутые по короткой оси, линейные по длинной оси), представляющие внешнюю и внутреннюю передние поверхности эндотрахеальной трубки. Трубка обычно демонстрирует отчетливый эффект кометного хвоста или реверберации в отличие от периодического резонансного эффекта нетубированных дыхательных путей. Хотя манжета, заполненная жидкостью, менее различима, ее можно отличить по изогнутому профилю и связанным с ним артефактам в виде хвоста кометы (Рисунки 18-24 к 18-26). Один из рекомендуемых методов заключается в том, чтобы начать с поперечной ориентации на уровне перстневидно-щитовидной железы, чтобы быстро подтвердить, что эндотрахеальная трубка не находится в пищеводе, затем повернуть в продольно-осевую ориентацию, чтобы подтвердить установку манжеты посередине трахеи, слегка покачивая трубку взад-вперед. Этот метод рекламировался как полезный при наблюдении за интубациями, выполняемыми учащимися, а также может быть полезен в качестве быстрого подтверждающего теста в ситуации после операции, когда капнография не дает результатов.

Рисунок 18-23. Длинноосевая сонограмма эндотрахеальной трубки в дыхательных путях. Стенки передней эндотрахеальной трубки выглядят как две близко расположенные параллельные эхогенные линии с соответствующим артефактом реверберации внизу (стрелка). Заполненная воздухом манжета выглядит как совершенно иная, несколько изогнутая и ярко эхогенная структура с сопутствующими артефактами в виде хвоста кометы. Гипоэхогенный щитовидный хрящ виден наклонно вниз в левой ближней области, а перстневидный хрящ виден в поперечном сечении справа от изображения, чуть выше манжеты эндотрахеальной трубки. Манжету необходимо переместить дальше к надкостничной выемке; установка манжеты в этом месте обычно приводит к тому, что трубка находится в идеальном положении посередине трахеи.

Рисунок 18-24. Короткоосевая сонограмма интубированной трахеи на уровне щитовидного хряща. Эндотрахеальная трубка видна в передних дыхательных путях в виде двух параллельных изогнутых эхогенных линий (стрелка). На этом изображении присутствует заметное затенение заднего слухового прохода.

Рисунок 18-25. УЗИ по короткой оси интубированной трахеи примерно на 1 см ниже перстневидного хряща. В передних дыхательных путях снова видны две параллельные изогнутые эхогенные линии.

Рисунок 18-26. УЗИ по короткой оси интубированной трахеи на уровне наполненной воздухом манжеты. Гиперэхогенная характеристика манжеты эндотрахеальной трубки, заполненной воздухом, отличается от таковой манжеты эндотрахеальной трубки: поверхность манжеты выглядит эхогенной, но неровной по контуру, и видны множественные артефакты в виде хвоста кометы.

Вторичное подтверждение установки эндотрахеальной трубки

Движение диафрагмы можно наблюдать в режиме реального времени из подксифоидного окна с помощью стандартного абдоминального датчика с изогнутой матрицей. Используйте широкий секторный угол, чтобы обе диафрагмы можно было легко визуализировать в одной плоскости сканирования. Если это невозможно, используйте косой сагиттальный снимок грудной клетки справа или слева от передней до срединно-подмышечной линии. Получите комбинированное изображение в B- и M-режимах и наблюдайте направление и глубину движения диафрагмы в режиме реального времени. При нормальном дыхании или искусственной вентиляции легких будет видно, что эхогенная линия, соответствующая диафрагме на графике в М-режиме, движется к датчику при вдохе и удаляется при выдохе (Рисунок 18-27). При правильном размещении эндотрахеальной трубки наблюдайте симметричное движение к датчику во время вдоха через обе диафрагмы. При интубации пищевода заполненный воздухом желудок отталкивает диафрагму от датчика во время вдоха. Асимметрия движений двух диафрагм может быть замечена при непреднамеренной интубации правой основной кости. Аналогичным образом оценка скольжения легких может быть использована для оценки правильности установки трубки (см. Видео 7-1). Отсутствие скольжения легких означает, что оцениваемый гемиторакс либо не вентилируется, либо имеет место пневмоторакс.

Рисунок 18-27. Комбинированный вид правой диафрагмы в субксифоидном режиме в режиме B и M с помощью датчика с изогнутой матрицей во время спокойного дыхания. Изображение в режиме M отслеживает перемещение эхогенной диафрагмы во время дыхательного цикла; будет видно, как диафрагмальное эхо движется к датчику во время вдоха и удаляется во время выдоха. При интубации пищевода диафрагма будет отходить от датчика во время вентиляции. Асимметричное движение левой и правой диафрагм может указывать на интубацию основного органа.

Надгортанник

Сканируйте надгортанник из подъязычного окна в поперечной ориентации. Сонографический вид напоминает птичье лицо или маску; два яйцевидных гипоэхогенных “глаза» в поперечном сечении представляют три из четырех поясничных мышц (грудино-подъязычную, омо-подъязычную, тиреоидную); гиперэхогенный треугольный “нос» соответствует предэхоглотковой жировой подушечке, расположенной чуть глубже щитовидной связки, а опущенный вниз гипоэхогенный “клюв” или “рот” представляет нижнюю часть надгортанник в поперечном сечении (рисунок 18-28). Задняя поверхность надгортанника видна как гиперэхогенная линия из-за несоответствия импеданса на границе раздела слизистая оболочка–воздух.

Рисунок 18-28. Короткоосевые сонограммы нормальной верхней части шеи, сделанные через щитовидно-подъязычную мембрану. Сонограммы у этих двух пациентов (А, Б) имеют вид лица или маски. Яйцевидные “глаза” представляют собой мышцы ремня в поперечном сечении. Гиперэхогенный “нос” представляет собой предэпиглоточную жировую подушку под щитовидной оболочкой. Гипоэхогенный опущенный ”рот» представляет собой сонографическое изображение надгортанника (стрелки) в поперечном сечении. Гиперэхогенная линия под надгортанником представляет собой границу раздела воздуха и слизистой оболочки.

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ И ВОЗНИКАЮЩИЕ АНОМАЛИИ

Интубация пищевода

При интубации пищевода вялый пищевод будет стентирован эндотрахеальной трубкой. При виде по короткой оси передняя поверхность эндотрахеальной трубки будет выглядеть как две близко расположенные параллельные изогнутые эхогенные линии с задним акустическим затенением. Он может быть обнаружен либо за левым заднебоковым нижним краем щитовидного хряща, либо чуть латеральнее трахеи на уровне перстневидной мембраны, непосредственно за левой долей щитовидной железы. В качестве дополнительного подтверждения интубации пищевода в просвете дыхательных путей не будет обнаружено никаких признаков наличия эндотрахеальной трубки. Сообщается, что наилучшая визуализация происходит примерно на 1 см ниже перстневидного кольца (рисунок 18-29). Однако расположение пищевода может несколько варьировать. В двух исследованиях, в которых обсуждалось расположение пищевода на этом уровне шеи, пищевод был отмечен слева от трахеи в 85-88% случаев и справа или кзади от трахеи в 12-15% случаев.20^,21 Назогастральный зонд аналогичным образом стентирует обычно вялый и уплощенный пищевод, но будет выглядеть как конструкция меньшего диаметра с аналогичными параллельными передними эхо-сигналами и задним акустическим затенением (рисунок 18-30).

Рисунок 18-29. Несколько наклоненная поперечная сонограмма интубации пищевода, видимая на уровне щитовидного хряща. В ближнем поле зрения видна перевернутая V-образная форма щитовидного хряща, а голосовые связки приведены. Эндотрахеальная трубка (стрелка) видна латерально и кзади от голосовой щели и узнаваема по парным параллельным изогнутым эхо-сигналам кпереди с задним акустическим затенением.

Рисунок 18-30. Короткоосевая сонограмма интубированной трахеи на уровне трахеальных хрящей. Часть щитовидной железы выглядит как область однородной средне-серой эхогенности спереди и латеральнее трахеального хряща. Трахеальный хрящ выглядит как гипоэхогенный С, открытый кзади. Характерное двойное эхо-излучение пластиковой стенки эндотрахеальной трубки (стрелка), по-видимому, прилегает к трахеальному кольцу; артефакты в виде хвоста кометы отмечены на границе раздела воздух–слизистая оболочка по средней линии. Одновременно установленный назогастральный зонд (наконечник стрелки) демонстрирует латеральное и несколько заднее расположение пищевода относительно дыхательных путей. Как эндотрахеальная, так и назогастральная трубки демонстрируют сильное заднее акустическое затенение.

Эпиглоттит

У пациента с эпиглоттитом поперечная сонограмма через щитовидно-подъязычную мембрану может выявить резко измененную картину по сравнению с обычным изображением птицы, полученным в этом месте. На поперечном разрезе обычно тонкого и гипоэхогенного нижнего надгортанника (“клюв”) теперь можно заметить, что он очень утолщен по сравнению с нормальным, а предэпиглоточная жировая подушечка (представляющая собой “нос”) может казаться увеличенной из-за локализованного отека. Вместо того, чтобы выглядеть как птица, изображение будет иметь вид собачьей морды (рисунок 18-31).

Рисунок 18-31. Поперечная сонограмма через щитовидно-подъязычную мембрану у пациента с эпиглоттитом. По сравнению с птичьим видом обычного изображения на этом сайте, изображение теперь имеет вид собачьей морды. Гипоэхогенные “глаза” мышц ремня выглядят как обычные. Гиперэхогенный “нос” кажется увеличенным и более эхогенным, а гипоэхогенный “клюв” надгортанника теперь выглядит значительно более утолщенным, создавая общее представление о внешнем виде собачьей морды.

Паралич голосовых связок

Длительное произнесение одной гласной (например, “е”) улучшит визуализацию асимметричного движения голосовых связок и аномального движения черпаловидных желез. Предполагая, что щитовидный хрящ не кальцинирован, эти результаты должны быть очевидны при обследовании в режиме реального времени. На сонограмме пораженная голосовая связка будет казаться короче и расположена ниже, при этом передняя дужка голосовой связки вялая.29

ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

1. Подкожная эмфизема, значительный отек шеи, кровоизлияние или открытая рана на передней поверхности шеи могут затруднить или сделать невозможным ультразвуковое исследование верхних дыхательных путей.

2. Значительное сгибание шеи может ухудшить адекватное сканирование, затрудняя размещение датчика (особенно в продольной ориентации) на передней поверхности шеи.

3. Может быть трудно получить хорошие изображения в надкостничной выемке из-за плохого контакта датчика с кожей. Использование большого количества геля может значительно улучшить качество изображения. Манжету эндотрахеальной трубки, заполненную физиологическим раствором, может быть трудно визуализировать, если пузырьки воздуха попали в баллон вместе с физиологическим раствором.

4. Сканирование в режиме реального времени во время интубации может быть затруднено у пациента с короткой шеей и может мешать работе с ручкой ларингоскопа или внешним манипуляциям на гортани.

 ОЦЕНКА ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ И ПОКАЗАНИЯ

Ультразвук превосходно определяет границу раздела между мягкими тканями и костью благодаря большой разнице в акустическом сопротивлении между двумя тканями. При перпендикулярном направлении к данной поверхности кости большая часть падающего ультразвукового луча будет отражена обратно к преобразователю, и граница раздела будет представлена ярко выраженной эхогенной линией, повторяющей контур визуализируемой костной коры. Эти контуры коры головного мозга на сонограмме можно использовать для точного определения места артроцентеза, а также для определения ориентиров для люмбальной пункции под ультразвуковым контролем. Поскольку костная кора так хорошо видна, иногда с разрешением менее миллиметра, ультразвук также может стать быстрым и портативным средством оценки наличия костных переломов. В этом разделе основное внимание будет уделено идентификации отдельных переломов, в частности ребер, грудины, скуловой дуги, костей носа и длинных костей.

Давно известно, что ультразвук значительно более чувствителен для диагностики переломов ребер, чем стандартная рентгенография грудной клетки.34^–36 В одном обзоре 103 пациентов с подозрением на повреждение ребер переломы ребер диагностировались с помощью ультразвука примерно в два раза чаще по сравнению со стандартной рентгенографией грудной клетки.35 Ультразвук также оказался полезным для обнаружения сопутствующих небольших плевральных выпотов, которые не были обнаружены на рентгенограмме грудной клетки. Авторы этого последнего отчета высказали мнение, что возможность поставить окончательный диагноз перелома ребра (и, следовательно, лучше оценить продолжительность нетрудоспособности) была важным преимуществом, которое поддерживало использование ультразвука в этих клинических условиях. Ультразвук особенно полезен при ЭД-обследовании пациента с изолированным участком болезненности грудной стенки после травмы. Трудоемкий характер обследования у пациентов с большими участками болезненности грудной стенки (от 10 до 15 минут на пациента, о которых сообщалось в одном исследовании) и невозможность визуализировать ретролопаточные и инфраключичные повреждения ребер являются одними из недостатков данного конкретного ультразвукового исследования.34

Хотя диагностическая чувствительность рентгенографии грудной клетки и ультразвукового исследования при подозрении на перелом грудины, как сообщается, одинакова, время, необходимое для постановки этого диагноза, может быть значительно меньше при использовании ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи. В одном отчете о 16 пациентах с рентгенологически подтвержденными переломами грудины эксперт, незнакомый с результатами рентгенографии грудной клетки, смог определить местонахождение и диагностировать перелом грудины с помощью ультразвука у каждого пациента в течение 1 минуты.37 В исследовании 31 пациента с переломами грудины было обнаружено, что ультразвук намного более чувствителен, чем рентгенография или сканирование костей. Двенадцать переломов грудины были отмечены при рентгенографии, 18 — при сканировании костей и 31 — при ультразвуковом исследовании. Распределение переломов было отмечено следующим образом: 8 в плечевой кости, 11 в верхней части тела грудины, 5 в средней части тела грудины и 7 в нижней части тела грудины.38

Ультразвук может быть наиболее полезен для диагностики переломов костей в “суровых” условиях, где требования к мощности, весу и пространству делают обычную рентгенографию непрактичной (например, на поле боя или в военных условиях, на космическом корабле или подводной лодке, в медицинских учреждениях сельской местности или дикой природы).39^–41 Стремясь оценить тестовые характеристики ультразвука для диагностики переломов, одна группа исследователей обучила специалистов по гипсовой диагностике обследовать пациентов с ЭД на наличие переломов после двухчасовой программы обучения. 95 пациентам было проведено сто пятьдесят восемь ультразвуковых исследований; было обнаружено, что точность диагностики выше в средней части голени и наименьшая в пястных костях, плюсневых костях, проксимальном отделе бедра и тазобедренном суставе. Было обнаружено, что переломы голени и предплечья легко диагностируются без пропущенных повреждений у пациентов со срединными переломами лучевой, локтевой, плечевой, бедренной, большеберцовой или малоберцовой костей. Следует отметить, что ни в одном месте не было зарегистрировано ложноположительных результатов. Авторы предположили, что УСКОРЕННОЕ обследование можно расширить, включив в него как оценку конечностей на предмет переломов, так и оценку органов дыхания на предмет пневмоторакса, придумав альтернативную аббревиатуру: “УСКОРЕННОЕ” обследование.39. Такое расширение ЭКСПРЕСС-обследования, требующее небольшого дополнительного времени, может предоставить полезную и своевременную диагностическую информацию при первоначальном ведении пациентов с травмами.

В нескольких исследованиях изучались характеристики эффективности ультразвука для диагностики переломов на модели кости индейки, при этом осмотр проводили медсестры скорой помощи и санитары. Чувствительность в этих отчетах варьировалась от 98% до 100%, а специфичность – от 90% до 93%.42^—44 Другая группа исследователей оценивала точность выполняемого врачом ультразвукового исследования для выявления переломов длинных костей. Всего за 1 час обучения врачи, имеющие минимальный опыт проведения ультразвукового исследования, обследовали 58 пациентов с ЭД с помощью ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи. Результаты сравнивались с обычными пленками или компьютерной томографией в качестве золотого стандарта. Ультразвук обеспечивает повышенную чувствительность при меньшей специфичности по сравнению с физическим обследованием. Было установлено, что ультразвук на 100% чувствителен для выявления переломов плечевой кости и средней части бедренной кости.^40.

У педиатрических пациентов общая чувствительность ультразвука составляла всего 73%, при этом наивысшая точность была отмечена в диафизах длинных костей. Большинство диагностических ошибок в этом исследовании (> 85%) имели место на концах костей или вблизи суставов.45 В соответствующем обзоре ультразвукового исследования, проведенного врачом при переломах верхних конечностей у детей, было 95% совпадений между ультразвуковым исследованием и рентгенографией для идентификации переломов.46 В серии из 31 пациента с переломами кисти было отмечено, что ультразвуковое исследование было на 90% чувствительным и на 98% специфичным по сравнению с рентгенографией.47

Ультразвук также использовался в качестве диагностического инструмента при обследовании пациентов с травмой носа. В исследовании 63 пациентов, наблюдавшихся в ЛОР-клинике с клиническими признаками перелома кости носа, стандартная рентгенография с использованием боковых и затылочных снимков сравнивалась с ультразвуковым исследованием. С помощью линейного матричного преобразователя с частотой 10 МГц были получены изображения в трех местах: на левой и правой боковых стенках носа (для оценки лобных отростков верхнечелюстной кости) и на спинной поверхности носа (для оценки самих костей носа). Из 63 обследованных пациентов у 42 (67%) были диагностированы переломы носа. Было установлено, что ультразвук превосходит рентгенографию для оценки состояния боковых стенок носа, а рентгенография — для оценки состояния задней поверхности носа.48 Другие авторы обнаружили, что ультразвук более чувствителен, чем стандартная рентгенография, для диагностики переломов спинки носа (98% против 88%).49

Ультразвук высокого разрешения считается надежным инструментом для оценки переломов костей носа, и в нескольких отчетах утверждается, что этот метод должен быть методом визуализации первой линии при травме носа. Исследования ультразвука высокого разрешения показали, что он обладает лучшей диагностической точностью, чем компьютерная томография50 и стандартная рентгенография.49 Высокочастотные линейные преобразователи (20 МГц), обычно используемые для оценки опухолей кожи и определения толщины кожи, также использовались для оценки переломов костей носа.51 Кроме того, у серии из 32 пациентов ультразвуковое исследование оказалось полезным для оценки интраоперационной репозиции костей носа при закрытом вправлении.52

В медицинской литературе сообщалось о нескольких дополнительных применениях ультразвука костей. К ним относятся интраоперационное подтверждение положения фрагментов перелома скуловой дуги после вправления,53 диагностика вывиха бедра у младенцев, диагностика детских переломов черепа у детей с гематомами волосистой части головы,54 диагностика заднего вывиха плеча у младенцев,55 диагностика заднего грудино-ключичного вывиха,56^,57 диагностика тонких переломов ключицы и бедренной кости у младенцев,58 и использование ультразвука в качестве вспомогательного средства при процедурах для закрытой репозиции при смещенных внесуставных переломах дистального отдела лучевой кости или детских переломах предплечья.59 В серии из 62 взрослых пациентов с переломами дистального отдела лучевой кости частота повторных манипуляций и вправлений была значительно снижена (1,6% против 8,8%) при использовании ультразвука по сравнению со стандартной “слепой” методикой. Также было отмечено, что у группы УЗИ улучшился наклон волоса и снизилась частота операций.60 Для каждого из этих применений идентификация яркого костно-кортикального эхо-сигнала позволяет врачу оценить, является ли кость и ее взаимосвязь с окружающими структурами нормальной или ненормальной.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Местоположение для ультразвукового исследования ребер обычно определяется жалобой пациента на боль; рассматриваемый сегмент ребра будет обнаружен под кожей, подкожной клетчаткой и соответствующей мускулатурой грудной стенки в исследуемом месте. При сканировании важно помнить об искривлении ребер. Грудина расположена поверхностно, под кожей, подкожной клетчаткой и медиальными участками больших грудных мышц, и состоит из двух плоских костей, верхней и нижней частей тела грудины. Первые семь ребер сочленяются с подреберьем и телом грудины сбоку, а подреберье сочленяется с телом грудины под углом к грудине. Стержни длинных костей (плечевой кости, лучевой кости, бедренной кости и большеберцовой кости) имеют довольно округлый профиль в поперечном сечении и становятся шире и более плоскими в дистальных отделах. Костная поддержка наружного носа обеспечивается двумя носовыми костями, расположенными вдоль верхней части спинки носа, и лобными отростками верхних челюстей с боков. Кости носа соприкасаются с лобной костью сверху через нософронтальный шов, а с верхними челюстями сбоку через носочелюстные швы (Рисунки 18-32 и 18-33). Лобные отростки верхних челюстей соприкасаются с лобной костью с помощью лобно-челюстных швов. Костная скуловая дуга расположена под кожей и подкожной клетчаткой и образована спереди височным отростком скуломы, а сзади — скуловым отростком височной кости. Жевательная мышца берет начало от края скуловой дуги и переходит в ветвь нижней челюсти ниже.

Рисунок 18-32. Вид носовых костей и пирамиды носа на черепе спереди. Парные носовые кости расположены по средней линии. Лобные отростки верхних челюстей образуют боковые стенки пирамиды носа с обеих сторон. Лобно-челюстной и нософронтальный швы видны на вершине пирамиды носа.

Рисунок 18-33. Вид сбоку правой носовой кости, носочелюстного шва и правого лобного отростка верхней челюсти.

МЕТОДИКА И НОРМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Используйте линейный матричный датчик (в диапазоне 7,5–12 МГц) для оценки наличия переломов ребер и реберно-хрящевой ткани. При ориентации по короткой оси видно, что ребро отбрасывает плотную заднюю акустическую тень под своей эхогенной поверхностной кортикальной поверхностью (Рисунок 18-34). Чуть ниже ребра плевра будет видна в виде ярко эхогенной горизонтальной линии. При сканировании в режиме реального времени на этом интерфейсе обычно отмечаются смещение плевры и артефакты в виде хвоста кометы. В месте максимальной болезненности выровняйте датчик для оценки ребра в направлении короткой оси в центре изображения. Затем поверните датчик параллельно длинной оси ребра. Поверхностная кора нормального реберного и реберного хряща будет отображаться на сонограмме в виде тонкой эхогенной линии (рисунок 18-35). Остаются непосредственно над длинной осью ребра, поскольку линия плевры также будет отображаться на сонограмме в виде горизонтальной эхогенной линии, хотя и несколько глубже, и при этом обычно видны артефакты скольжения плевры и хвоста кометы (Рисунок 18-36).

Рисунок 18-34. УЗИ по короткой оси ребра. Изогнутая эхогенная поверхность ребра видна справа с плотным задним акустическим затенением. Линия плевры видна как горизонтальная эхогенная линия в левой средней части изображения; она проходит примерно на 1 см глубже самой поверхностной части ребра (стрелка).

Рисунок 18-35. Длинноосевая сонограмма ребра. На этом изображении кортикальная поверхность ребра видна как тонкая, эхогенная, поверхностно расположенная горизонтальная линия сразу под кожей и подкожной клетчаткой.

Рисунок 18-36. Длинноосевая сонограмма межреберного промежутка. Линия плевры выглядит как несколько более глубокая, толстая и более эхогенная горизонтальная линия под кожей, подкожной клетчаткой и межреберными мышцами. Артефакты в виде хвоста кометы и положительный знак скольжения обычно видны при сканировании этого интерфейса в режиме реального времени.

Используйте линейный матричный преобразователь с частотой 7,5–12 МГц для оценки предполагаемого перелома грудины. Сканируйте грудину как по длинной, так и по короткой оси, хотя, как сообщается, вид по длинной оси наиболее эффективен для обнаружения переломов. Поверхность грудины будет отображаться в виде горизонтальной эхогенной линии с небольшим возвышением на поверхности коры головного мозга, отмеченным на уровне грудино-подреберного соединения. Как и при оценке предполагаемых переломов ребер, сканирование в области максимальной чувствительности может помочь быстро определить место перелома.

Ультразвуковое исследование длинных костей в травматологическом отделении можно проводить с помощью того же датчика с изогнутой матрицей, который используется для БЫСТРОГО обследования. Поперечная ориентация сканируемой конечности лучше всего подходит для быстрого определения местоположения и глубины исследуемой кости (рисунок 18-37). После определения местоположения нижнего конца соответствующей кости поверните датчик в продольном направлении и переместите датчик вверх по конечности, чтобы оценить наличие любых кортикальных неровностей вдоль стержня (рисунок 18-38). Кортикальная поверхность кости, ближайшая к датчику, будет видна на сонограмме как гладкая ярко выраженная эхогенная линия.

Рисунок 18-37. УЗИ проксимального отдела бедра по короткой оси. Гипоэхогенные и покрытые пятнами широчайшие мышцы (латеральная, промежуточная и медиальная) видны на поперечном разрезе латеральнее, кпереди и медиальнее бедренной кости. Передняя поверхность бедренной кости видна в центре изображения в виде ярко эхогенной изогнутой линии с заметной задней акустической тенью.

Рисунок 18-38. Длинноосевая сонограмма нормальной бедренной кости. Передняя кортикальная поверхность бедренной кости выглядит как гладкая и правильная эхогенная линия под гипоэхогенными мышцами бедра; небольшое искривление изображения возникает при использовании датчика с изогнутой матрицей.

Используйте линейный матричный преобразователь частоты 10 МГц или выше для сонографии пирамиды носа. Поместите датчик вдоль каждой стороны носа, направляя его медиально вдоль боковой пирамиды носа, чтобы оценить как лобный отросток верхней челюсти, так и ипсилатеральный проксимальный отдел носовой кости, а также вдоль левой и правой парамедиальной средней линии, чтобы оценить всю длину собственно носовых костей (Рисунки 18-39 и 18-40). Установите глубину изображения на 3 см и, как и при любой визуализации костей, отрегулируйте электронный фокус для максимального разрешения на уровне коры головного мозга. Используя датчики и настройки, аналогичные тем, которые используются для визуализации костей носа, визуализируйте скуловую дугу, сканируя верхнюю боковую часть щеки в горизонтальной плоскости сканирования (рисунок 18-41).

Рисунок 18-39. На этом изображении показано переднее расположение ультразвукового датчика, которое следует установить при оценке пирамиды носа на наличие перелома (А). Хотя для этого приложения также может использоваться линейный матричный преобразователь, эти изображения будет легче получить, если используется преобразователь небольших деталей (и, следовательно, небольшого размера). Сонограмма нормальной носовой кости (B). На этом изображении не визуализируется носоглоточная граница, поскольку кромка стандартного линейного матричного датчика с трудом прилегает к верхней части переносицы. Сонограмма нормальной носовой кости и части лобной кости (С). На переносицу было нанесено большое количество геля, и теперь на изображении видны часть лобной кости слева, нософронтальный шов и собственно носовая кость.

Рисунок 18-40. На этой последовательности изображений показаны два дополнительных места, в которые следует поместить ультразвуковой преобразователь при оценке пирамиды носа на наличие перелома (A, B). Сонограмма нормальной боковой пирамиды носа (С). На этой сонограмме боковой стенки носа видны эхогенная поверхность носовой кости, слегка гипоэхогенный носочелюстной шов и передний отросток верхней челюсти.

Рисунок 18-41. Сонограмма костного контура нормальной скуловой дуги; дуга видна как тонкая эхогенная линия на несколько миллиметров ниже поверхности кожи.

Те же методы визуализации применяются, когда ультразвук используется для вправления переломов (обычно в дистальном отделе лучевой кости и предплечья).

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ И ВОЗНИКАЮЩИЕ АНОМАЛИИ

Переломы ребер

Переломы ребра или реберно-хрящевого сочленения распознаются по четкому нарушению переднего кортикального эха ребра, реберно-хрящевого сочленения или реберного хряща (рисунок 18-42) или по визуализации расширения линии перелома в реальном времени с помощью локального давления датчика. Можно отметить, что артефакты в виде хвоста кометы исходят кзади от подвижного места перелома (рисунок 18-43), а рядом с переломом обычно можно увидеть гипоэхогенную гематому при переломе.

Рисунок 18-42. Длинноосевая сонограмма перелома ребра с некоторым смещением кости. На изображении в режиме реального времени в месте перелома были видны артефакты в виде хвоста кометы.

Рисунок 18-43. Длинноосевая сонограмма перелома ребра. Кожа, подкожная клетчатка, фасции и мускулатура грудной стенки видны в виде отдельных слоев непосредственно над тонкой эхогенной поверхностью ребер. Несмотря на то, что отступ на линии перелома составляет менее миллиметра, это хорошо видно на сонограмме.

Переломы грудины

Перелом грудины будет проявляться как нарушение кортикального эхо-сигнала передней части грудины; движение фрагментов перелома грудины при дыхании может быть отмечено во время сканирования в режиме реального времени. Рядом с местом перелома может быть видна гематома с гипоэхогенным переломом (рисунок 18-44).

Рисунок 18-44. Длинноосевая сонограмма перелома тела грудины. В ближнем поле справа от изображения имеется область кортикального разрыва и небольшая гематома, связанная с гипоэхогенным переломом (стрелка).

Длинные кости

Переломы бедренной, большеберцовой и плечевой костей лучше всего выявляются при длинноосевом сканировании и проявляются явным нарушением эхогенной линии, соответствующей кортикальной поверхности кости. Примеры распространенных переломов длинных костей показаны на рисунках 18-44 — 18-47.

Рисунок 18-45. Длинноосевая сонограмма проксимального отдела ствола бедренной кости у пациента с переломом бедренной кости. Видно, что проксимальный фрагмент имеет передний угол наклона, и имеется заметная задняя слуховая тень. Дистальный отдел бедренной кости виден в виде горизонтальной эхогенной линии (стрелка) глубиной около 4 см до переднего фрагмента.

Рисунок 18-46. Длинноосевая сонограмма перелома голени. На этом изображении между проксимальным (стрелка) и дистальным фрагментами перелома наблюдается смещение кости примерно на сантиметр.

Рисунок 18-47. Длинноосевая сонограмма перелома плечевой кости. На этом изображении явно нарушена кортикальная поверхность.

Кости носа

Перелом носовой кости отчетливо виден по большому гипоэхогенному зазору в нормально эхогенной кортикальной поверхности на рисунке 18-48.

Рисунок 18-48. Сонограмма перелома кости носа. Имеется область явного кортикального разрыва и виден большой зазор между проксимальным отделом носовой кости и смещенным дистальным фрагментом.

Скуловая дуга

Нормальный контур скуловой дуги явно нарушен на рисунке 18-49, и присутствует заметная гематома при гипоэхогенном переломе.

Рисунок 18-49. Сонограмма перелома правой скуловой дуги. Это первое изображение было сделано около скулово-височного шва (А). Обычно гладкий контур кортикальной поверхности скуловой дуги нарушен, и в месте перелома видна гипоэхогенная гематома при переломе. Вышележащие мягкие ткани заметно толще, чем обычно. Следующее изображение было сделано над скуловым отростком височной кости или собственно скуловой дугой (B). Виден вдавленный перелом скуловой дуги (стрелка) и линия перелома в середине дуги (наконечник стрелки). Гематома с гипоэхогенным переломом в области скулово-височного шва теперь видна справа от изображения.

ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

1. Общие подводные камни. Важный недостаток сонографии переломов был выявлен в экспериментальном исследовании, изучавшем сонографический профиль переломанных костей трупа. Было замечено, что переломы и костные дефекты не хорошо визуализировались, когда датчик был ориентирован параллельно линии перелома или зоне костного повреждения. Для получения оптимальной визуализации перелома и любого связанного с ним смещения кости требуется, чтобы ультразвуковой преобразователь был ориентирован в осевом направлении вдоль кости и, в идеале, перпендикулярно линии перелома.61 Характерно нарушение нормального отражения кортикального эхо-сигнала и связанная с ним задняя акустическая тень; кроме того, в месте перелома может быть видна дорсальная полоса эхо-сигналов типа «хвост кометы».62

2. Подводные камни при визуализации ребер. Если датчик расположен частично над ребром и частично над межреберьем (или над частью лопатки), изображение, полученное на сонограмме, может быть интерпретировано как представляющее перелом, хотя на самом деле его нет. Кальцификация реберного хряща также может приводить к возникновению этого явления “псевдоразвития”.

Ошибочная идентификация плевры с ребром. Не принимайте ярко выраженную эхогенную поверхность плевры (видимую при сканировании вдоль длинной оси межреберного промежутка) за корковое вещество ребра. Сначала просканируйте рассматриваемое ребро в ориентации по короткой оси; его будет легко идентифицировать по характерному заднему акустическому затенению. Обратите внимание на расположение поверхностной поверхности ребра и ее глубину в мягких тканях грудной стенки. Затем поверните датчик в продольном направлении непосредственно над поверхностью ребра, чтобы оценить наличие перелома. Ярко эхогенная линия плевры обычно просматривается на глубине около сантиметра до поверхностной поверхности ребра. Тщательное наблюдение во время сканирования в режиме реального времени обычно выявляет скользящие движения взад-вперед (“скольжение легких”) на ярко эхогенной поверхности раздела плевры. Однако при наличии сопутствующего пневмоторакса признак скольжения легкого будет отсутствовать, и только глубина этой эхогенной линии может указывать на то, что это ребро или поверхность плевры.

3. Подводные камни при переломе грудины. Гипоэхогенный грудино-лонебриальный переход при осмотре по длинной оси можно спутать с переломом. Как правило, перелом грудины проявляется в виде резко очерченной области кортикального разрыва, в то время как грудино-подреберное соединение выглядит как мягкий гребень с плавными краями и небольшим гипоэхогенным суставным пространством между ними. Еще одна ошибка, о которой сообщалось при визуализации грудины с помощью ультразвука, заключается в том, что гипоэхогенные грудные мышцы ошибочно принимаются за гематому при осмотре по короткой оси.37

4. Подводные камни при переломах длинных костей. Хотя в целом он отлично подходит для диагностики переломов средней части длинных костей, диагностическая точность обнаружения переломов с помощью ультразвука ограничена рядом факторов. Точность диагностики заметно ниже в пястных костях, плюсневых костях с небольшими отрывными повреждениями и повреждениями суставной щели. Примечательно, что визуализация “на межвертельной линии бедренной кости или выше нее” сопряжена с трудностями и в этой области возможны ложноположительные результаты.40 Эти области с более низкой диагностической точностью, как правило, сложнее визуализировать и интерпретировать, вероятно, из-за наличия множества нерегулярных акустических интерфейсов костей. Подкожный воздух вокруг открытого перелома также может отрицательно повлиять на качество изображения и, следовательно, на точность диагностики.

5. Подводные камни при переломах костей носа. Большую головку датчика может быть трудно разместить на маленьком носу. В таких случаях для получения адекватного изображения может оказаться полезным обильное нанесение геля или акустический барьер, такой как заполненная гелем часть резиновой перчатки или кусок коммерчески доступного гелевого тампона.

6. Подводные камни при переломах скуловой дуги. Скуловая дуга длинная и узкая, и датчик необходимо точно выровнять, чтобы получить полное изображение дуги. Длина полного контура дуги может превышать длину датчика, и для полной оценки дуги на предмет перелома может потребоваться несколько изображений.

 ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА

КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Правильная диагностика и лечение раны, в которой находится инородное тело мягких тканей, может быть сложной задачей, особенно когда инородное тело просвечивает в рентгеновском свете. Что еще больше усложняет ситуацию, раны, содержащие инородные тела, часто возникают в кисти или стопе, где высока вероятность ятрогенного повреждения в результате исследования раны вслепую и вероятность последующих инфекционных осложнений. Хотя инородные тела обычно локализуются в поверхностных мягких тканях, на начальном этапе они могут не вызывать никаких симптомов и их легко не заметить. В ретроспективном обзоре 200 пациентов, направленных по поводу сохраняющихся инородных тел, 38% был поставлен неверный диагноз при повторном посещении.63 Даже при высоком показателе подозрения, широком использовании рентгенографии и исследования инородное тело в мягких тканях можно не заметить. Возможные инфекционные и судебно-медицинские последствия этого пропущенного диагноза могут быть неблагоприятными как для пациента, так и для лечащего врача. Сообщалось, что пропущенные инородные тела являются одной из наиболее распространенных причин жалоб на халатность врачей скорой помощи.64

В то время как металл и стекло радионепрозрачны и обычно видны на стандартных рентгенограммах в двух ракурсах, другие часто встречающиеся инородные тела, особенно органические материалы, такие как дерево или шипы, почти всегда радиопрозрачны. Пластик также обычно является рентгенопрозрачным. КТ или МРТ могут быть полезны при оценке предполагаемых инородных тел, но эти методы дорогостоящие, отнимают много времени и не всегда легко доступны. Кроме того, чувствительность компьютерной томографии для обнаружения деревянных инородных тел низкая и, как сообщается, составляет от 0% до 60%.65^,66 Ультразвук дает ряд неоспоримых преимуществ в этой области. Для обнаружения деревянных инородных тел, которые почти всегда не обнаруживаются при обычной рентгенографии, ультразвук чувствителен на 79-95% и специфичен на 86-97%.65^,67^,68 В случае подозрения на рентгенопрозрачное инородное тело при обследовании ЭД следует учитывать ультразвуковую оценку раны. Независимо от того, является ли инородное тело в мягких тканях радиоактивным или радиопрозрачным, после выявления инородного тела в мягких тканях следующий вопрос, с которым сталкивается врач, заключается в том, как лучше его удалить. Как подтвердят большинство опытных клиницистов, удаление подкожного инородного тела может быть чрезвычайно неприятным. Ультразвук может дополнительно использоваться для определения точной предоперационной локализации инородного тела или, при желании, инородное тело может быть извлечено под прямым сонографическим контролем.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

Клинические показания к использованию ультразвука при подозрении на инородное тело в мягких тканях включают:

 Обнаружение и локализация инородного тела

 Удаление инородного тела

Литература по сонографическому обнаружению инородных тел в мягких тканях охватывает широкий спектр специальностей и методик.65^,67^–80 Типы инородных тел, которые были описаны, включают металл, дерево, графит, пластик, гравий, песок, шипы, колючки кактусов и бамбуковые прутья. Ультразвуковые исследования в рамках этих исследований проводят врачи различной квалификации, начиная от врачей неотложной помощи, не имеющих предварительной формальной подготовки, сертифицированных клиницистов и рентгенологов, специально обученных ультразвуковому исследованию опорно-двигательного аппарата. Ультразвуковые аппараты и преобразователи различаются почти в каждом исследовании. Хотя эта литература несколько сложна для обобщения, можно сделать ряд полезных выводов.

Успех в обнаружении инородных тел широко варьируется в экспериментальной литературе, частично зависящей от используемой модели ткани и типа инородного тела. При использовании однородного говяжьего кубика в качестве модели ткани чувствительность ультразвука составила 98% и он был специфичен при выявлении различных инородных тел в одном отчете,70 тогда как в другом исследовании с использованием модели куриного бедра (модели, которая более точно имитирует человеческую руку) общая чувствительность при обнаружении деревянного инородного тела составила всего 79%.67 В исследованиях со свежеразмороженными стопами и кистями трупов диагностическая чувствительность и специфичность варьировались от 90% до 94% и от 90% до 97% соответственно .73^,78 В отличие от таких превосходных результатов, другое исследование, в котором для обнаружения инородных тел в куриных бедрах использовался ультразвук, показало общую чувствительность и специфичность 43% и 70% соответственно, при чувствительности всего 50% для обнаружения куска дерева длиной 1 см.72 Обзор методов, использованных в этом исследовании, показал, что куриные бедра были разрезаны и систематически вскрывались кровоостанавливающим средством перед размещением инородного тела. Такое разрушение тканей с вероятным введением воздуха подкожно, вероятно, превышает то, что происходит при естественных ранениях, и, возможно, затруднило последующую сонографию. При исследовании трупов, в ходе которого 6 врачей скорой помощи провели в общей сложности 900 обследований в поисках инородного тела диаметром менее 5 мм, диагностическая чувствительность и специфичность составили 53% и 47% соответственно.81 В модели использовались техника разреза кожи, глубина размещения инородного тела, тип и размер инородного тела в качестве переменных, которые могут существенно повлиять на результат таких экспериментальных исследований. Следует отметить, что интенсивное орошение раны само по себе может привести к появлению подкожных пузырьков газа, которые могут помешать попыткам обнаружить мелкие осколки стекла с помощью ультразвука. Однако в исследовании, в ходе которого воздух намеренно вводился в грудки индейки, содержащие стекло, металл и кость, газ в мягких тканях, по-видимому, не уменьшал способность обнаруживать инородные тела.82

Успех в обнаружении инородных тел в мягких тканях также зависит от размера инородного тела. Поэтому тестовые характеристики ультразвука, о которых сообщается в различных исследованиях, должны интерпретироваться с учетом размера изображаемого экспериментального инородного тела. Мелкие осколки стекла и колючки кактуса было трудно обнаружить в одном отчете, и они, возможно, превышали пределы разрешающей способности ультразвукового преобразователя.Сообщалось о 70 различиях в частоте обнаружения деревянных зубочисток разной длины, вставленных в только что оттаявшие ступни трупа. Чувствительность снизилась с 93% при обнаружении фрагмента длиной 5,0 мм до 87% при обнаружении фрагмента длиной 2,5 мм.73 Специфичности были одинаково высокими во всех исследованиях, что указывает на то, что ложная идентификация инородного тела, когда его нет, встречается редко.

Хотя может показаться интуитивно понятным, что опыт и компетентность врача будут решающим фактором успеха при локализации инородного тела, существует мало экспериментальных данных, подтверждающих это предположение. Только в одном исследовании напрямую сравнивалась способность врачей различных специальностей обнаруживать инородные тела в модели куриного бедра с помощью ультразвука.67 Не было обнаружено статистически значимой разницы в точности между сертифицированным рентгенологом, чья практика ограничивалась ультразвуковым исследованием, двумя сонографистами и тремя ординаторами скорой медицинской помощи. Чувствительность составила 74% в руках врачей скорой помощи по сравнению с 83% и 85%, соответственно, у рентгенологов и сонографистов.

В серии клинических случаев древесина является наиболее распространенным радиопрозрачным материалом. Преобладают травмы кисти, стопы, икры и предплечья, и большинство инородных тел располагаются поверхностно.65^,68^,83 В одной серии из 50 пациентов, обследованных на наличие рентгенопрозрачных инородных тел, было отмечено, что 45 из 50 травм касались кисти или стопы.68 В этом отчете все из 21 инородного тела, извлеченного во время операции, были обнаружены менее чем в 2 см от поверхности кожи. В другой серии случаев пациентов, обследованных с подозрением на деревянные инородные тела в стопах, все 10 деревянных инородных тел, обнаруженных с помощью ультразвука, располагались на расстоянии от 0,4 до 1,4 см от поверхности кожи.65 Ультразвук также может быть использован для обнаружения и извлечения случайно застрявшего украшения для пирсинга языка или щеки, которое случайно застряло под поверхностью кожи, или для обнаружения подозрительного рентгенопрозрачного инородного тела у пациента, который занимался самозамещением.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Поскольку раны кисти и стопы являются наиболее распространенными повреждениями, в которых может содержаться подкожное инородное тело, для врача, проводящего сканирование этих областей, важно доскональное знакомство с анатомией кистей и стоп. Учитывая относительно небольшую глубину расположения мягких тканей в этих анатомически сложных областях и наличие множества акустических интерфейсов, клиницистам следует практиковать сканирование на нормальных руках и ногах, чтобы ознакомиться с нормальным сонографическим видом этих часто травмируемых областей. Полезность исследования неповрежденной конечности с противоположной стороны для сравнения при сбивающих с толку сонографических результатах невозможно переоценить.

МЕТОДИКА И НОРМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

При поиске подкожных инородных тел используйте самый высокочастотный линейный матричный преобразователь, поскольку большинство из них находится в пределах 2 см от поверхности кожи. Обычно рекомендуется использовать линейный матричный преобразователь в диапазоне 7,5–12,0 МГц. Криволинейный преобразователь с частотой 7,5 МГц, такой как внутриполостной преобразователь, также может адекватно функционировать для этого применения и имеет дополнительное преимущество в виде меньшего размера и округлой формы контакта с кожей для сканирования в веб-пространстве.69^,84 Преобразователь с частотой 5,0 МГц может быть полезен при поиске инородного тела в глубоких слоях. Высокочастотные датчики мелких деталей (обычно в диапазоне 10-15,0 МГц) позволяют распознавать очень мелкие инородные тела; датчик с частотой 12,0 МГц, как сообщается, может обнаруживать инородное тело размером 1-2 мм. Преобразователи небольших размеров — “хоккейная клюшка” — стали более распространенным дополнением к ультразвуковому оборудованию. Сочетание изображений с высоким разрешением и малой площадью контакта с кожей делает эти датчики особенно полезными для визуализации пальцев и межзубных промежутков на предмет инородных тел.

Для получения адекватного изображения поверхностных мягких тканей с некоторыми датчиками может потребоваться использование акустического ограничителя. Защитные накладки обеспечивают звукопрозрачное акустическое окно, приподнимают датчик на 1-2 см над поверхностью кожи и перемещают интересующую подкожную область за пределы крайней ближней зоны (и за пределы “мертвой зоны” датчика) в более подходящую фокальную зону. Хотя включение в ультразвуковое исследование выносной подушечки требует дополнительной технической гибкости и некоторой практики, усилия могут быть с лихвой вознаграждены улучшенным качеством изображения ближнего поля. Именно для этой цели выпускаются недорогие и коммерчески доступные гелевые прокладки, а более мелкие кусочки можно отрезать для одноразового использования пациентом, а затем выбросить. Другие варианты включают использование перчаток, наполненных водой или гелем, или перчаточного пальца. При использовании перчаток, наполненных водой, важно исключить любые пузырьки воздуха, которые могут помешать последующей визуализации. В случае большой или зияющей раны на рану можно нанести обильное количество стерильного хирургического геля; после завершения ультразвукового исследования рану следует тщательно промыть. Метод водяной бани, при котором пораженная конечность погружается в таз с водой во время сканирования, представляет собой альтернативу использованию фиксирующей прокладки или обильному использованию стерильного хирургического геля. По сравнению с прямым контактом с гелем, метод водяной бани проще в выполнении и позволяет получить превосходные изображения сухожилий и инородных тел.85^,86 Метод водяной бани также вызывает меньший дискомфорт у пациента, поскольку изображения могут быть получены без прямого контакта пациента с датчиком.87 Поставщик должен убедиться, что в водяную баню погружены только герметичные части датчика или что используется водонепроницаемая крышка датчика.

Оптимизация глубины и фокусировки особенно важны при использовании ультразвука для поиска небольшого подкожного инородного тела. Держите датчик перпендикулярно поверхности кожи и систематически сканируйте интересующую область в двух ортогональных плоскостях изображения. Наилучшая визуализация инородного тела достигается, когда преобразователь настроен таким образом, что длинная ось ультразвукового луча параллельна длинной оси инородного тела. Небольшие объекты можно легко пропустить при сканировании только в ориентации по короткой оси. Однако при обнаружении небольшого деревянного инородного тела иногда видимая задняя акустическая тень на снимке с короткой оси предупреждает врача о его присутствии. Поскольку раны, содержащие инородные тела, могут быть нанесены на любую часть тела, поэтому возможен широкий спектр нормальных сонографических результатов в зависимости от сканируемой анатомической области. Однако большинство ран, в которых предположительно находится инородное тело, возникают на кистях рук и стопах, где можно обнаружить многочисленные анатомические структуры и интерфейсы, каждая из которых имеет отчетливый сонографический вид. Поверхность кожи является наиболее поверхностной из встречающихся эхогенных структур и видна рядом с поверхностью датчика (или, если используется акустический ограничитель, рядом с дальней стороной безэхогенной ограничительной площадки). На руках и особенно на ногах этот слой заметно толще, чем в других частях тела. Подкожный жир выглядит гипоэхогенным, между жировыми долями виден сетчатый рисунок эхогенной соединительной ткани. Толщина этого слоя значительно варьируется в зависимости от местоположения тела и габитуса. Фасциальные плоскости выглядят как тонкие, эхогенные, обычно горизонтальные линии, непосредственно прилегающие к мышце. Мышечная ткань выглядит относительно гипоэхогенной с правильными внутренними бороздками (линейными или пенообразными по длинной оси и пятнистыми по короткой оси из-за относительной ориентации мышечных волокон). Сухожилия умеренно эхогенны, имеют овальную форму с мелкими крапинками по короткой оси и прямоугольную форму с характерной фибриллярной сонографической эхот-структурой по длинной оси. Интересно, что сухожилия будут выглядеть значительно более гипоэхогенными при наклонном изображении; эта характеристика визуализации сухожилий известна как анизотропия и более подробно обсуждается в разделе «Мышечно- сухожильные области применения» этой главы. Движение сухожилий можно наблюдать в режиме реального времени при перемещении соответствующих суставов. Кость выглядит ярко эхогенной на кортикальной поверхности, ближайшей к датчику, с заметным задним акустическим затенением. Суставные щели можно легко идентифицировать по V-образному разрыву в ярком кортикальном эхо соседних костей. Кровеносные сосуды безэховые и имеют круговой или трубчатый профиль при сканировании по короткой или длинной оси соответственно. При необходимости их можно дополнительно охарактеризовать с помощью цветной допплерографии. В целом, вены будут легко сжиматься при давлении датчика, тогда как артерии останутся пульсирующими. Сонограммы тенарного возвышения нормальной кисти и куриного бедра (обычно используемые в качестве тканевой модели для визуализации инородных тел) показаны на рисунках 18-50 и 18-51.

Рисунок 18-50. Сонограмма тенарного возвышения нормальной кисти с использованием кольцевого матричного датчика с частотой 7,5 МГц и акустического ограничителя. Сначала появляется безэховая зона, затем гиперэхогенная поверхность кожи, за которой следуют гипоэхогенные мышцы грудной клетки ниже. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца видится в поперечном сечении в виде гиперэхогенного круга в середине изображения. Гиперэхогенные поверхности первой и второй пястных костей видны в дальнем поле с соответствующим задним акустическим затенением.

Рисунок 18-51. Сонограмма куриного бедра с использованием кольцевого матричного датчика с частотой 7,5 МГц и акустической подушечки (аналогичная методика используется для всех последующих экспериментальных изображений инородных тел). Обратите внимание, что толщина ткани и внешний вид аналогичны толщине кисти. Кожа удалена, мышечная ткань бедра выглядит гипоэхогенной, бедренная кость слева на изображении выглядит гиперэхогенной с затенением заднего слухового прохода, а в дальнем поле видна эхогенная горизонтально ориентированная фасциальная плоскость.

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ И ВОЗНИКАЮЩИЕ АНОМАЛИИ

Инородные тела мягких тканей демонстрируют различные сонографические картины в зависимости от используемого материала, размера инородного тела и продолжительности пребывания инородного тела в ткани. Обычные материалы, такие как дерево, стекло, металл, пластик и гравий, обычно проявляются гиперэхогенностью с переменным количеством заднего акустического затенения и связанных с ним артефактов, которые зависят от материала и формы. Деревянное инородное тело обычно отбрасывает гипоэхогенную заднюю акустическую тень, что часто облегчает его обнаружение (Рисунки 18-52 — 18-55). Линейные металлические инородные тела обычно демонстрируют артефакт реверберации в виде ярких, равномерно расположенных параллельных линий, видимых дистальнее самого объекта (рисунки 18-56 — 18-58). Металлические предметы небольшого размера или округлой формы могут иметь следы хвоста кометы (Рисунок 18-59). Однако акустический профиль стекла менее однороден, и при сканировании могут возникать акустические затенения, артефакты реверберации или диффузное рассеяние луча (рисунки 18-60 и 18-61). Инородные тела, удерживаемые более 24 часов, часто окружены гипоэхогенным “ореолом”, возникающим в результате отека, гноя или грануляционной ткани. Эта гипоэхогенная область вокруг инородного тела часто облегчает идентификацию и локализацию инородного тела. Аналогичным образом местный анестетик, вводимый рядом с инородным телом, может улучшить способность его визуализации. Сонограммы менее часто встречающихся инородных тел, таких как пластик (с заметным артефактом реверберации) и гравий (с заметной задней акустической тенью, похожей на желчный камень), показаны на рисунках 18-62 и 18-63.

Рисунок 18-52. Короткоосевая сонограмма деревянной зубочистки, воткнутой в куриное бедро. В ближнем поле виден гиперэхогенный фрагмент древесины. Задняя акустическая тень приближает глаз к месту нахождения инородного тела (стрелка).

Рисунок 18-53. Длинноосевая сонограмма деревянной зубочистки в курином бедре. Гиперэхогенная поверхность 2-сантиметрового фрагмента древесины видна в ближнем поле в центре изображения (стрелка указывает на центр зубочистки); ниже видна задняя акустическая тень.

Рисунок 18-54. Длинноосевая сонограмма деревянного инородного тела в стопе пациента. Для получения изображения использовались кольцевой матричный преобразователь с частотой 7,5 МГц и акустическая накладка; поверхность кожи и непосредственная подкожная клетчатка выглядят гиперэхогенными. Фрагмент древесины виден в ближнем поле зрения в виде гиперэхогенной линейной структуры, которая наклонена вправо; под фрагментом древесины видна заметная задняя акустическая тень.

Рисунок 18-55. Короткоосевая сонограмма деревянного инородного тела на рисунке 18-54. Фрагмент гиперэхогенной древесины отображается в ближнем поле в правой части изображения (стрелка). Датчик больше не полностью соприкасается со стопой из-за сканируемого местоположения. Под инородным телом снова видна заметная задняя акустическая тень. Более дистально и в центре сонограммы в поперечном разрезе видны первая плюсневая кость и ее задняя акустическая тень.

Рисунок 18-56. Длинноосевая сонограмма иглы в курином бедре. Игла выглядит гиперэхогенной (стрелка) с характерным артефактом реверберации, который виден ниже.

Рисунок 18-57. Длинноосевая сонограмма фрагмента сломанной иглы в руке потребителя инъекционных наркотиков. Игла выглядит гиперэхогенной (стрелка). Хотя это и не было заметно на сонограмме, при визуализации в режиме реального времени был замечен четкий артефакт реверберации.

Рисунок 18-58. Клинически стабильная жертва огнестрельного ранения правой части грудной клетки пулей, видимой с левой стороны на рентгенограмме грудной клетки. Под кожей на левой стенке грудной клетки прощупывалось образование. На сонограмме образования (пули) видны артефакты реверберации и заднее акустическое затенение. Пуля прошла поверхностно по расположению и вне грудной полости (подтверждено компьютерной томографией).

Рисунок 18-59. Сонограмма ВВ в курином бедре. Виден заметный артефакт в виде хвоста кометы.

Рисунок 18-60. Сонограмма линейного осколка стекла, застрявшего в курином бедре. Осколок стекла в центре или изображение выглядят гиперэхогенными с сопутствующим артефактом реверберации.

Рисунок 18-61. Сонограмма осколка стеклянной бутылки, застрявшего в курином бедре. Несмотря на гиперэхогенность, фрагмент стекла на этом изображении нечеткий, с некоторой грязноватой тенью, возможно, из-за воздушных карманов, окружающих фрагмент.

Рисунок 18-62. Длинноосевая сонограмма пластиковой зубочистки в курином бедре. Пластиковая поверхность зубочистки выглядит гиперэхогенной с заметным артефактом реверберации, который виден ниже.

Рисунок 18-63. Сонограмма кусочка гравия в курином бедре. Заметная задняя акустическая тень видна под гиперэхогенной поверхностью фрагмента гравия.

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВАРИАНТЫ И ОТДЕЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ

Различные характеристики раны могут усложнить сонографическую оценку инородного тела в мягких тканях. Воздух, попавший в рану в результате самой травмы, в процессе исследования раны или промывания раны, или из пузырьков, случайно введенных с анестетиком, может вызвать трудности с визуализацией. Пузырьки воздуха и связанные с ними артефакты могут скрывать инородное тело или могут быть ошибочно приняты за инородное тело, когда его на самом деле нет. Пузырьки воздуха, попадающие во время промывания раны, могут затруднить последующие попытки обнаружить мелкие осколки стекла. Воздушные карманы иногда могут быть уничтожены путем сжатия датчиком, тем самым улучшая качество изображения. Ультразвуковое исследование больших открытых ран может быть затруднено из-за кровотечения, связанного с ним искажения тканей или дискомфорта пациента.

ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

1. Недостаточное знание региональной сонографической анатомии. Незнание нормальной сонографической анатомии, особенно кисти и стопы, может затруднить правильную интерпретацию ультразвукового изображения. Обычные акустические тени от кости, ярко выраженные эхогенные границы раздела тканей и фасции, а также артефакты, возникающие в результате кальцификации сосудов, — все это может привести к неправильной интерпретации изображения. Сесамовидные кости могут быть ошибочно истолкованы как инородное тело. Затенение множественных запястных и пястных костей (или предплюсневых и плюсневых костей) и фаланг пальцев не следует путать с инородным телом.

2. Непринятие необходимых мер для оптимизации сканирования мелких поверхностных объектов. Сканирование на наличие подкожных инородных тел, особенно в кистях и стопах, требует значительных затрат времени, терпения и внимания к определенным принципам сканирования. Может потребоваться накладка или водяная ванна. Решающее значение имеет настройка частоты, глубины и фокуса датчика. Кроме того, расположение раны и место контакта датчика с кожей могут технически затруднить получение адекватной визуализации. Для сканирования небольших криволинейных областей, таких как межпозвоночное пространство, могут потребоваться небольшие детали (хоккейная клюшка) или внутриполостной датчик, а также ограничитель и помощь ассистента.

3. Другие подводные камни. Небольшие инородные тела могут превышать пределы разрешения датчика. Границы раздела тканей, расположенные в непосредственной близости друг от друга, могут искажать изображение. Небольшое инородное тело, прилегающее к кости, может быть скрыто задней акустической тенью кости. Рубцовая ткань, воздух, окостеневший хрящ и кератиновые пробки могут выглядеть как небольшие гиперэхогенные структуры, которые ошибочно принимаются за инородные тела.

4. Удаление инородного тела. После обнаружения инородного тела в мягких тканях необходимо принять важное клиническое решение относительно того, является ли извлечение целесообразным или даже технически осуществимым. Целесообразно установить временные рамки для исследования и удаления инородного тела, а также составить план дальнейшего обследования или направления к врачу.88 Следует учитывать различные факторы, включая квалификацию оператора, поврежденную часть тела, доступное время, а также размер и тип инородного тела. При глубокой ране, труднодоступном инородном теле или близко прилегающих сосудисто-нервных структурах рекомендуется консультация или направление к соответствующему специалисту-хирургу. Преимущества использования ультразвука в режиме реального времени в этой области включают знание точной глубины и местоположения инородного тела, а также его близости к другим структурам. Удаление под контролем ультразвука следует рассматривать как “процедуру первого выбора для удаления инородных тел”, и обычно его можно успешно выполнить за 15-30 минут.89