Опорно-двигательный аппарат

6 Вопросов и ответов

Обратитесь к следующему случаю для получения ответов на вопросы 6.1 — 6.3.

Случай 1 У 48-летнего мужчины болит ахиллово сухожилие. Представлено одно изображение ахиллова сухожилия по продольной оси (LAX). Сухожилие отмечено звездочкой на изображении.

Вопрос 6.1 Какой диагноз наиболее подходит для выявления этого сухожилия?

1. Нормальное сухожилие.
2. Тендиноз.
3. Разрыв частичной толщины.
4. Внутрисубстанционный разрыв.
5. Разрыв на всю толщину.

Вопрос 6.2 Какие дополнительные данные отмечены на изображении, помеченном вертикальной стрелкой, которые часто ассоциируются с болью?

1. Ретрокальканеальный бурсит.
2. Подкожный пяточный бурсит.
3. Кристаллы гидроксиапатита кальция.
4. Кристаллы пирофосфата кальция.
5. Кристаллы урата натрия.

Вопрос 6.3: Пациент просит сделать инъекцию в ахиллово сухожилие для облегчения симптомов и потенциального ускорения заживления. Обсуждаются варианты инъекции кортикостероидов и обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP). Какой из следующих вариантов лучше всего описывает подходящее место инъекции?

1. Кортикостероиды—перитендинозные, PRP—интратендинозные.
2. Кортикостероидно—перитонеальный, PRP—перитонеальный.
3. Кортикостероиды—внутрижелудочно, PRP—внутрижелудочно.
4. Кортикостероиды—внутрисосудистые, PRP—перитонеальные.
5. Кортикостероиды и PRP могут вводиться как интратендинально, так и перитендинально.

Ответ 6.1:

B. Правильно. На изображении с одной продольной осью изображено ахиллово сухожилие непосредственно под поверхностью кожи, как отмечено звездочкой. Эхогенная затеняющая структура вдоль правой стороны изображения представляет собой пяточную кость в месте введения сухожилия. Изображение демонстрирует утолщение и гипоэхогенность сухожилия. Такой внешний вид типичен для тендиноза. Внутри сухожилия находятся фибриллы, которые представляют собой тонкие гиперэхогенные линии, визуализируемые в длину на изображениях с продольной осью. Отдельные волокна сухожилия остаются неповрежденными, без разрушения волокон. Следовательно, разрыв не визуализируется.

A. Неверно. Нормальное сухожилие представляет собой тонкую структуру, которая гиперэхогенна. На изображениях с продольной осью ахиллово сухожилие находится непосредственно глубоко под поверхностью кожи. Сухожилие в этом случае намного толще и более гипоэхогенное, чем в норме, следовательно, это не обычное сухожилие.

C. Неверно. Фибриллы внутри сухожилия остаются неповрежденными, следовательно, разрыва нет. Разрыв неполной толщины может привести к разрыву части фибрилл либо на поверхности кожи, либо на стороне предахилловой жировой подушечки сухожилия.

D. Неверно. Фибриллы внутри сухожилия остаются неповрежденными, следовательно, разрыва нет. Внутрисубстанционный разрыв может привести к разрыву фибрилл внутри сухожилия, но без распространения на поверхность кожи или на предахилловую жировую подушечку сухожилия.

E. Неверно. Фибриллы внутри сухожилия остаются неповрежденными, следовательно, разрыва нет. Разрыв ахиллова сухожилия на всю толщину приводит к полному разрыву сухожилия с ретракцией или без нее.

Ответ 6.2:

Правильно. A. На предоставленном изображении наблюдается растяжение пяточной сумки, обозначенное вертикальной стрелкой. Это отмечается непосредственно в глубине сухожилия и вдоль верхней поверхности пяточной кости. Это визуализируется как округлая безэховая или гипоэхогенная структура в центре изображения. Эта сумка обычно располагается между ахилловым сухожилием и пяточной костью; однако, когда она растягивается, сумка выходит выше пяточной кости.

B. Неверно. Подкожный пяточный бурсит — это растяжение сумки, расположенной между поверхностью кожи и ахилловым сухожилием, которого в данном случае нет.

C, D, E— Неверно. Кристаллы представляют собой эхогенные структуры, которые могут находиться внутри или снаружи сухожилия. В данном случае кристаллы не обнаружены.

Ответ 6.3:

Правильно. A. Инъекции кортикостероидов в сухожилия, включая ахиллово сухожилие, следует вводить перитендинально. Внутрижелудочная инъекция кортикостероидов ослабляет сухожилия и увеличивает вероятность их разрыва. Однако инъекции белка, богатого плазмой (PRP), следует проводить внутрижелудочно. Обычно это выполняется в сочетании с тенотомией, обе операции оказывают положительное влияние на заживление сухожилий. Материал PRP способен способствовать заживлению, если его вводить внутрь сухожилия.

B. Неверно. PRP следует вводить внутрисосудисто, а не перитендинально.

C. Неверно. Кортикостероиды следует вводить перитендинально, а не интратендинально.

D. Неверно. Кортикостероиды следует вводить перитендинально, а не интратендинально. PRP следует вводить интратендинально, а не перитендинально.

E. Неверно. Кортикостероиды следует вводить перитендинально, а PRP — интратендинально, а не наоборот.

Обратитесь к следующему случаю для получения ответов на вопросы 6.4 — 6.6.

Случай 2 У 65-летней женщины болит медиальный надмыщелок локтя. Приведены два последовательных изображения LAX медиального надмыщелка и общего сухожилия сгибателя. Сухожилие сгибателя помечено стрелкой, направленной вниз, на обоих изображениях.

Вопрос 6.4: Какой диагноз наиболее подходит для определения внешнего вида сухожилия?

1. Нормальное сухожилие.
2. Тендиноз.
3. Тендинит.
4. Внутрисубстанционный разрыв.
5. Разрыв на всю толщину.

Вопрос 6.5: Какие из следующих изменений в месте введения сухожилия в кортикальную кость связаны с аномалией сухожилия?

1. Повышенная вогнутость.
2. Потеря объема.
3. Уплощение.
4. Увеличенная выпуклость.
5. Формирование энтезофитов.

Вопрос 6.6: В данном случае пациенту требуется чрескожная тенотомия для лечения. Как тенотомия помогает процессу заживления сухожилия?

1. Вызывает локализованное кровотечение.
2. Создает неоваскулярность.
3. Создает энтезофитное образование.
4. Предотвращает пролиферацию фибробластов.
5. Предотвращает образование коллагена.

Ответ 6.4:

Правильно. D. Внутрисубстанционный разрыв изображается на УЗИ в виде безэховых или гипоэхогенных очаговых зон внутри сухожилия. Разрыв приводит к разрушению эхогенных фибрилл внутри сухожилия. Внутрисубстанционные разрывы остаются локализованными в веществе сухожилия, в то время как границы сухожилия как на глубокой, так и на поверхностной поверхности остаются нетронутыми. В этом случае сухожилие, которое находится непосредственно поверхностно к затеняющей коре медиального надмыщелка и обозначено стрелкой, направленной вниз, имеет очаговые безэховые разрывы внутри сухожилия. Однако глубокая и поверхностная поверхности сухожилия не повреждены.

A. Неверно. Нормальное сухожилие гиперэхогенно с волокнистым внешним видом или линейными фибрилляциями внутри сухожилия. Этот рисунок однороден на всем протяжении нормального сухожилия. В этом случае внутри сухожилия имеются очаговые гипоэхогенные и безэхогенные участки, что указывает на патологию сухожилия.

B. Неверно. Тендиноз изображается на ультразвуковом изображении в виде утолщенного или опухшего и гипоэхогенного сухожилия. Эхогенные фибрилляции внутри сухожилия остаются неповрежденными и без разрывов.

C. Неверно. Тендинит — это не тот термин, который обычно используется для описания сухожилия, потому что при биопсии в сухожилии не обнаружено клеток острого воспаления. Предпочтительным термином является тендиноз.

E. Неверно. Разрывы по всей толщине представляют собой разрывы фибрилл внутри сухожилия вдоль поверхностной поверхности, всей внутрисубстанционной части сухожилия и глубокой поверхности. Сухожилие может быть втянуто.

Ответ 6.5:

Правильно. E. Образование энтезофитов и неравномерность кортекса кости в месте введения сухожилия часто возникают при патологическом расположении сухожилия. Это лучше всего видно на изображении (a). Энтезофиты могут быть намеренно сломаны или срезаны во время тенотомии, чтобы ускорить процесс заживления.

A. Неверно. Повышенная вогнутость кортекса кости не связана с аномалиями сухожилий. Очаговые точечные или кистозные изменения в коре головного мозга связаны с аномалиями сухожилий, но в этих случаях увеличенная вогнутость всей коры головного мозга отсутствует.

B. Неверно. Потеря объема коры головного мозга не связана с аномалиями сухожилий.

C. Неверно. Уплощения кортекса в месте введения кости не происходит, вместо этого могут возникнуть энтезофиты и неровности кортекса в месте расположения аномального сухожилия.

D. Неверно. Повышенная выпуклость кортекса кости не связана с аномалиями сухожилия, вместо этого энтезофиты и неравномерность кортекса могут возникать при расположении аномального сухожилия.

Ответ 6.6:

Правильно. A. Чрескожную тенотомию также называют фенестрацией или сухим прокалыванием сухожилия. Это помогает вызвать реакцию заживления, стимулируя локализованное кровотечение, которое приводит к пролиферации фибробластов и упорядоченному образованию коллагена. Целью является гипоэхогенная часть сухожилия, а также любая безэхогенная щель. Если в сухожилии присутствует неоваскуляризация, она также является целью. Тенотомия включает многократное прохождение иглы через аномальные участки сухожилия, чтобы вызвать локализованное кровотечение внутри сухожилия.

B. Неверно. Тенотомия нарушает, а не создает неоваскулярность.

C. Неверно. Энтезофиты также могут быть удалены с кортикальной поверхности кости во время тенотомии. Тенотомия не пытается создать образование энтезофитов.

D. Неверно. Тенотомия стимулирует, а не предотвращает пролиферацию фибробластов.

E. Неверно. Тенотомия стимулирует, а не предотвращает образование коллагена.

Обратитесь к следующему случаю для получения ответов на вопросы 6.7 — 6.9.

Случай 3 У 30-летнего мужчины есть следующие изображения его правого надостного сухожилия в области СЛАБОЙ (a) и короткой оси (SAX; b). Надостное сухожилие обозначено на снимках звездочкой.

Вопрос 6.7: Что отмечено вертикальной стрелкой на изображениях SAX и LAX?

1. Большая бугристость.
2. Меньшая бугристость.
3. Гиалиновый хрящ.
4. Фиброзно-хрящевая ткань.
5. Субакромиально-поддельтовидная сумка.

Вопрос 6.8: Что отмечено горизонтальной стрелкой на изображении SAX?

1. Большая бугристость.
2. Меньшая бугристость.
3. Гиалиновый хрящ.
4. Фиброзно-хрящевая ткань.
5. Субакромиально-поддельтовидная сумка.

Вопрос 6.9: Эти изображения были получены с использованием модифицированной методики Crass. Цель этой методики — вывести сухожилие из-под какой структуры?

1. Ключица.
2. Коракоид.
3. Акромион.
4. Клювовидно-плечевая связка.
5. Коракоакромиальная связка.

Ответ 6.7:

Правильно. A. Большая бугристость является местом введения сухожилий надостной мышцы, подостной мышцы и малой грудной мышцы. Он лишен гиалинового суставного хряща, а эхогенной поверхностью является кора большого бугорка. Он обозначен вертикальной стрелкой как на изображениях LAX, так и на изображениях SAX.

B. Неверно. Малая бугристость — это место введения подлопаточного сухожилия. Она не включена в предоставленные изображения.

C. Неверно. Суставная поверхность плечевой кости и суставной кости выстлана гиалиновым суставным хрящом. Однако большая бугристость не является частью суставной поверхности плечевой кости и, следовательно, лишена гиалинового суставного хряща.

D. Неверно. Структура фиброзно-хрящевой ткани внутри плечевого сустава — это суставная губа. Она выравнивает суставную кость и помогает стабилизировать плечевой сустав. Это не связано с большей бугристостью.

E. Неверно. Субакромиально-поддельтовидная сумка расположена на изображении между дельтовидной мышцей и сухожилием надостной мышцы, обозначена горизонтальной стрелкой на изображении SAX. Это не связано с большей бугристостью.

Ответ 6.8:

E. Правильно. Субакромиально-поддельтовидная сумка расположена на изображениях между дельтовидной мышцей и сухожилием надостной мышцы, обозначена горизонтальной стрелкой на изображении SAX. У нормальных людей она плохо визуализируется в виде тонкой безэховой структуры между дельтовидной мышцей и сухожилием; однако в случае бурсита она может расширяться от жидкости и ее лучше оценить. Растянутая сумка также может привести к субакромиальному ущемлению при динамических маневрах.

A. Неверно. Большая бугристость является местом введения сухожилий надостной мышцы, подостной мышцы и малой грудной мышцы. Он лишен гиалинового суставного хряща, а эхогенной поверхностью является кора большого бугорка. Он обозначен вертикальной стрелкой как на изображениях LAX, так и на изображениях SAX. Он не связан с субакромиально-поддельтовидной сумкой.

B. Неверно. Малая бугристость — это место введения подлопаточного сухожилия. Она не включена в предоставленные изображения.

C. Неверно. Суставная поверхность плечевой кости и суставной кости выстлана гиалиновым суставным хрящом. Это не связано с субакромиально-поддельтовидной сумкой.

D. Неверно. Структура фиброзно-хрящевой ткани внутри плечевого сустава — это суставная губа. Она выравнивает суставную кость и помогает стабилизировать плечевой сустав. Это не связано с субакромиально-поддельтовидной сумкой.

Ответ 6.9:

C. Правильно. Цель как метода Crass, так и модифицированного метода Crass — вывести сухожилия надостной мышцы и подостной мышцы из-под акромиона. Сухожилия обычно располагаются под акромионом; однако акромион затрудняет оценку сухожилий в положении покоя. Выводя сухожилия из-под акромиона, можно визуализировать сухожилия. Для этого пациент либо заводит ипсилатеральную руку за спину (техника Crass), либо кладет ее в задний карман (модифицированная техника Crass). Эти техники иногда называют техникой Миддлтона.

A. Неверно. Ключица не мешает визуализации сухожилий вращательной манжеты.

B. Неверно. Клювовидный отросток может закрывать часть подлопаточного сухожилия или мышцы, но он не закрывает сухожилия надостной или подостной мышцы.

D. Неверно. Клювоплечниковая связка не мешает оценить надостные и подостные сухожилия.

E. Неверно. Коракоакромиальная связка не мешает оценить надостные и подостные сухожилия. Эта связка расположена поверхностно к мышечно-сухожильному соединению надостных и подостных сухожилий; однако ультразвуковой луч способен проникать сквозь связку и, следовательно, не затемняет нижележащие мышечно-сухожильные соединения.

Обратитесь к следующему случаю для получения ответов на вопросы 6.10 -6.12.

Случай 4 У 55-летнего мужчины болит плечо. Предоставлены изображения надостного сухожилия LAX и SAX.

Вопрос 6.10: Что обозначается структурой, обозначенной звездой на приведенных выше изображениях LAX и SAX.

1. Сухожилие надостной мышцы.
2. Подостное сухожилие.
3. Подлопаточное сухожилие.
4. Дельтовидная мышца.
5. Двуглавая мышца.

Вопрос 6.11: Какой диагноз является наиболее подходящим при появлении надостного сухожилия?

1. Нормальное сухожилие.
2. Тендиноз.
3. Разрыв с частичной толщиной со стороны сустава.
4. Разрыв с частичной толщиной бурсальной стенки.
5. Разрыв на всю толщину.

Вопрос 6.12: Пациент 45 лет жалуется на боль в передней части плеча. Какое сухожилие, скорее всего, поражено?

1. Надостная кость.
2. Подостная кость.
3. Очень важно.
4. Короткая головка бицепса.
5. Длинная головка бицепса.

Ответ 6.10:

Правильно. D. На предоставленных изображениях надостные и подостные сухожилия не визуализируются из-за втянутых разрывов на всю толщину. Звездочкой обозначена дельтовидная мышца, которая занимает пространство, прилегающее к гиалиновому суставному хрящу и корковому веществу головки плечевой кости, где в норме находились бы сухожилия надостной мышцы и подостной мышцы, если они не повреждены.

A. Неверно. Сухожилие надостной мышцы разорвано и отведено. Культя сухожилия не включена в предоставленные изображения.

B. Неверно. Сухожилие подостной мышцы разорвано и втянуто. Культя сухожилия не включена в предоставленные изображения.

C. Неверно. Подлопаточная кость не включена в предоставленные изображения. Подлопаточное сухожилие лучше всего визуализировать при повороте меньшей бугристости наружу, однако в этом случае на предоставленных изображениях показана большая бугристость.

D. Неверно. Двуглавая мышца визуализируется над плечевой костью в верхней части руки. На предоставленных изображениях изображено плечо в большей бугристости.

Ответ 6.11:

E. Правильно. Сухожилие надостной мышцы не визуализируется на предоставленных изображениях в результате разрыва втянутого сухожилия на всю толщину. Культи сухожилия на изображениях нет. Разрывы на всю толщину возникают в результате разрыва, который простирается от бурсальной поверхности до суставной поверхности сухожилия. Если разрыв также полностью проходит через сухожилие от передней к задней части, как указано на изображении SAX, культя может втянуться и, следовательно, может быть не видна на изображениях.

A. Неверно. Нормальное сухожилие гиперэхогенно. На предоставленных изображениях сухожилие надостной мышцы не визуализируется из-за втянутого разрыва на всю толщину.

B. Неверно. При тендинозе сухожилие набухает или утолщается и становится гипоэхогенным по сравнению с нормальным сухожилием. Сухожилие не повреждено. Однако на предоставленных изображениях не визуализируется сухожилие надостной мышцы, и поэтому это несовместимо с тендинозом.

C, D- неверно. При разрывах неполной толщины сухожилие остается видимым с разрывом вдоль суставной или бурсальной поверхности или внутри вещества сухожилия. На предоставленных изображениях не визуализируется сухожилие надостной мышцы, следовательно, это не разрыв неполной толщины.

Ответ 6.12:

E. Правильно. Длинная головка сухожилия двуглавой мышцы расположена в передней части плеча и является частой причиной боли, которая приводит к ультразвуковому исследованию плеча. Боль может быть результатом тендиноза, разрыва, подвывиха или вывиха. Подлопаточное сухожилие — это другое сухожилие передней части плеча, и оно также может быть источником боли.

A. Неверно. Сухожилие надостной мышцы и субакромиально-поддельтовидная сумка являются частью переднебокового ультразвукового исследования плеча и, следовательно, не связаны с болью в передней части плеча.

B, C— Неверно. Подостное сухожилие и малое сухожилие верхней конечности являются частью ультразвукового исследования задней части плеча и, следовательно, не связаны с болью в передней части плеча.

D. Неверно. Исследование короткой головки сухожилия двуглавой мышцы не является частью рутинного ультразвукового исследования плеча. Это сухожилие также является менее распространенной причиной боли по сравнению с длинной головкой сухожилия бицепса.

Обратитесь к следующему случаю для получения ответов на вопросы 6.13 -6.15.

Случай 5 У 45-летнего мужчины отек и боль в задней части локтевого сустава. Предоставлены два изображения места боли.

Вопрос 6.13: Какой диагноз наиболее вероятен на основании предоставленных изображений?

1. Целлюлит.
2. Миозит.
3. Бурсит.
4. Фасциит.
5. Остеомиелит.

Вопрос 6.14: Какое заболевание хрусталика, скорее всего, является причиной результатов визуализации?

1. Пирофосфат кальция.
2. Гидроксиапатит.
3. Амилоидоз.
4. Мочевая кислота.
5. Оксалоз.

Вопрос 6.15 В каком углублении локтевого сустава наиболее чувствительно определить наличие суставной жидкости?

1. Углубление передней венечной ямки.
2. Углубление передней лучевой ямки.
3. Углубление в задней ямке локтевого отростка.
4. Углубление в кольцевом суставе.
5. Мешковидное углубление.

Ответ 6.13:

C. Правильно. Сложная структура, заполненная жидкостью, с окружающей гиперемией, покрывающая локтевой отросток, — это сумка локтевого отростка. Локтевой отросток — это затеняющая структура в середине каждого изображения. Растяжение плечевой сумки может быть результатом травмы, инфекции, ревматоидного артрита или подагры. В этом примере причиной было инфицирование плечевой сумки.

A. Неверно. Кожа и подкожные ткани, покрывающие сумки локтевого отростка, плохо визуализируются из-за расположения фокальных зон. Существует тонкий компонент целлюлита, однако это не является преобладающим признаком в данном случае.

B. Неверно. В этом примере мышца не видна отчетливо. В данном случае нет признаков миозита.

D. Неверно. В этом примере фасция не видна отчетливо. В данном случае нет признаков фасциита.

E. Неверно. Кора локтевого отростка не повреждена. В этом примере нет признаков остеомиелита.

Ответ 6.14:

D. Правильно. Бурсит локтевого отростка может возникнуть в результате отложения мочевой кислоты в сумке на фоне подагры. Тофусы в сумке будут гиперэхогенными, чего в данном случае не видно, поскольку этот пример является результатом инфекции. Дополнительно могут отмечаться гиперемия и прилегающие кортикальные эрозии локтевого отростка.

A. Неверно. Болезнь отложения пирофосфата кальция, также называемая болезнью отложения пирофосфата кальция (CPPD), обычно не затрагивает локтевую сумку. Вместо этого обычно поражаются гиалиновые или фиброзно-хрящевые ткани суставов, таких как колено и запястье.

B. Неверно. Гидроксиапатит, который часто вызывает кальцинозный тендиноз, обычно не затрагивает локтевую сумку.

C. Неверно. Амилоидоз — это не кристаллическое заболевание. Вместо этого это отложение волокнистого белка, которое может привести к амилоидной артропатии. Обычно это не затрагивает локтевую сумку.

E. Неверно. Оксалоз является результатом перенасыщения мочи оксалатом кальция, что, в свою очередь, может повлиять на костные структуры. Однако обычно это не затрагивает локтевую сумку.

Ответ 6.15:

C. Правильно. Наиболее чувствительным местом для оценки наличия суставной жидкости или выпота является задняя выемка локтевого отростка. При визуализации в сагиттальной плоскости будет отмечено верхнее и заднее смещение гиперэхогенной жировой подушечки.

A, B — Неверно. Передние выемки могут расширяться от жидкости в месте выпота; однако это не самое чувствительное место.

D. Неверно. Кольцевая выемка может расширяться от жидкости в месте выпота; однако это не самое чувствительное место.

E. Неверно. Мешковидное углубление является продолжением капсулы локтевого сустава на шейке лучевой кости. Это не самое чувствительное место для оценки суставной жидкости в локте.

Обратитесь к следующему случаю для получения ответов на вопросы 6.16 -6.18.

Случай 6 У 45-летней женщины на ладонной поверхности кисти возле третьего пальца пястно-фалангового сустава обнаружена пальпируемая опухоль. Изображения SAX (a) и LAX (b) представлены ниже.

Вопрос 6.16: Какой диагноз наиболее вероятен на основании предоставленных изображений?

1. Гигантоклеточная опухоль сухожильной оболочки.
2. Контрактура Дюпюитрена.
3. Тендовагинит.
4. Ганглий.
5. Гранулема инородного тела.

Вопрос 6.17: Что означает этот диагноз?

1. Это утолщение ладонного апоневроза.
2. Это реакция мягких тканей, окружающих инородное тело.
3. Это локализованная форма пигментного виллонодулярного тендовагинита.
4. Это синовиальное утолщение внутри сухожильной оболочки.
5. Это киста, связанная с травмой, дегенерацией или идиопатическим происхождением.

Вопрос 6.18: Гипертрофия синовиальной оболочки и сложная жидкость внутри сустава могут казаться похожими. Какие из следующих дополнительных результатов позволяют предположить диагноз синовиальной гипертрофии, а не сложной жидкости внутри сустава?

1. Способность суставной впадины к сжатию.
2. Увеличение кровотока при силовой допплерографии.
3. Перераспределение содержимого сустава при давлении датчика.
4. Гипоэхогенный внешний вид.
5. Локализован в пределах одной суставной впадины.

Ответ 6.16:

B. Правильно. Контрактура Дюпюитрена является результатом утолщения ладонного апоневроза. Масса на изображениях, отмеченная горизонтальными стрелками, находится в непрерывном состоянии с ладонным апоневрозом. Эта непрерывность лучше всего видна на изображении SAX в виде тонкой гипоэхогенной структуры, исходящей из массы. На ультразвуковом исследовании это будет выглядеть как удлиненное гипоэхогенное образование, расположенное поверхностно к оболочке сухожилия сгибателя и не проявляющееся при цветовом или силовом допплере.

A. Неверно. Гигантоклеточная опухоль сухожильной оболочки представляет собой локализованную форму пигментированного виллонодулярного тендовагинита. Масса соприкасается с сухожильной оболочкой, однако сухожилие способно скользить внутри сухожильной оболочки независимо от массы. При цветном или силовом допплере у этой массы будет внутренний поток.

C. Неверно. Тендовагинит — это аномальное увеличение жидкости или синовиальное утолщение внутри сухожильной оболочки. Возможно, при цветовом или силовом допплерографическом исследовании повышена васкулярность.

D. Неверно. Ганглий — это кистозная структура. Ганглии являются наиболее распространенными образованиями кисти и запястья и являются доброкачественными. Наиболее распространенное место — вдоль тыльной поверхности запястья, рядом с лопаточно-полулунной связкой.

E. Неверно. Гранулема с инородным телом будет содержать инородное тело внутри, если только оно не было недавно удалено. Внутри этого образования нет эхогенного инородного тела. Кроме того, гранулемы с инородными телами будут иметь повышенную васкулярность при цветовом или силовом допплерографировании.

Ответ 6.17:

A. Правильно. Утолщение ладонного апоневроза — это описание контрактуры Дюпюитрена.

B. Неверно. Реакция мягких тканей вокруг инородного тела — это описание гранулемы инородного тела.

C. Неверно. Локализованная форма пигментного виллонодулярного тендовагинита — это описание гигантоклеточной опухоли сухожильной оболочки.

D. Неверно. Теносиновит описывается как утолщение синовиальной оболочки внутри сухожильной оболочки.

E. Неверно. Киста, связанная с травмой, дегенерацией или идиопатическим происхождением, является описанием ганглия.

Ответ 6.18:

B. Правильно. Повышенный кровоток при силовой допплерографии можно увидеть при гипертрофии синовиальной оболочки, но обычно его не видно в составе сложной жидкости.

A. Неверно. Сжимаемость суставной впадины типична для сложных жидкостей. При сжатии датчиком жидкость будет отходить от датчика, однако гипертрофия синовиальной оболочки этого не сделает.

C. Неверно. Перераспределение содержимого сустава при давлении датчика типично для сложных жидкостей, но не наблюдается при гипертрофии синовиальной оболочки. Аналогично сжимаемости суставного углубления, при приложении давления с помощью датчика жидкость может перераспределяться по всему суставу.

D. Неверно. Гипертрофия синовиальной оболочки и жидкий комплекс могут иметь гипоэхогенный вид.

E. Неверно. Сложная жидкость может быть локализована в одном суставном углублении, однако гипертрофия синовиальной оболочки обычно присутствует по всему суставу.

Обратитесь к следующему случаю для получения ответов на вопросы 6.19 -6.21.

Случай 7 У 30-летней женщины боль в лодыжке и ощутимое образование. Предоставлены цветные доплеровские изображения LAX (a) и SAX (b).

Вопрос 6.19: Какой диагноз наиболее вероятен на основании снимков?

1. Ганглий.
2. Липома.
3. Лимфатический узел.
4. Саркома мягких тканей.
5. Опухоль оболочки нерва.

Вопрос 6.20: Что обозначают вертикальные стрелки?

1. Жирные.
2. Мышцы.
3. Сосуд.
4. Нерв.
5. Фасция.

Вопрос 6.21: Какая опухоль мягких тканей встречается чаще всего?

1. Ангиолипома.
2. Липома.
3. Липобластома.
4. Липосаркома.
5. Гибернома.

Ответ 6.19:

E. Правильно. Опухоль оболочки нерва представляет собой твердую массу мягких тканей, которая находится в непрерывном состоянии с периферическим нервом. Эти образования обычно гипоэхогенные и могут иметь низкоуровневое внутреннее эхо. Они круглые или овальные и четко очерчены. Масса часто увеличивается в результате передачи инфекции, как в этом примере, что может привести к тому, что ее ошибочно примут за кисту. Однако цветная или силовая допплерография продемонстрирует наличие внутренних сосудов, что позволит отличить это от кисты.

A. Неверно. Ганглий представляет собой кистозное образование, однако в нем не будет внутренней сосудистой сети, как в данном случае в массе.

B. Неверно. Липома может присутствовать в подкожных тканях или в мышце. Эхогенность может варьироваться в зависимости от локализации образования, будь то в подкожных тканях или в мышце, и количества фиброзной ткани внутри образования. Липомы внутри мышцы или те, которые содержат больше фиброзной ткани, будут казаться гиперэхогенными. Пример в этом случае, однако, более гипоэхогенный и более округлый, чем типичный для липомы.

C. Неверно. Лимфатические узлы обычно почковидной формы с жировой эхогенной рубчатостью. Приток крови к лимфатическому узлу обычно осуществляется через рубчатость. Кора головного мозга гипоэхогенна. Пример в данном случае несовместим с нормальным лимфатическим узлом.

D. Неверно. Саркомы мягких тканей обычно гипоэхогенны. У них могут быть участки, которые являются безэхогенными из-за некроза внутри образования. Они имеют повышенную васкулярность при цветной или силовой допплерографии и увеличенную передачу кзади. Однако они не являются непрерывными с нервом.

Ответ 6.20:

D. Правильно. Вертикальные стрелки указывают на нерв, когда он входит в опухоль и выходит из нее. Это характерно для опухоли оболочки нерва.

A. Неверно. Подкожный жир на изображениях расположен поверхностно по отношению к массе.

B. Неверно. На изображениях не отмечено ни одной мышцы.

C. Неверно. На цветном доплеровском изображении отмечены мелкие сосуды; однако они не обозначены вертикальными стрелками.

E. Неверно. На изображениях фасция не отмечена.

Ответ 6.21:

B. Правильно. Липомы являются наиболее распространенными опухолями мягких тканей, на их долю приходится примерно 50% всех опухолей мягких тканей. Чаще всего они возникают на пятом-седьмом десятилетиях жизни. Они состоят из зрелой жировой ткани и напоминают подкожный жир. Они могут иметь несколько тонких перегородок толщиной менее 2 мм.

A. Неверно. Ангиолипома — это доброкачественное новообразование, которое проявляется на втором или третьем десятилетии жизни в виде множественных, небольших, болезненных подкожных узелков в области предплечья, предплечья или туловища.

C. Неверно. Липобластома — редкое новообразование детского возраста, обычно встречающееся у детей в возрасте до 3 лет. Чаще всего они возникают в конечностях в виде безболезненных увеличивающихся образований.

D. Неверно. Липосаркомы составляют примерно 17% всех сарком мягких тканей. Обычно они проявляются на шестом десятилетии жизни в виде безболезненной увеличивающейся массы.

E. Неверно. Гибернома — необычная доброкачественная опухоль, возникающая из бурого жира. У взрослых она представляет собой безболезненную, медленно растущую массу.

Обратитесь к следующему случаю для получения ответов на вопросы 6.22 — 6.24.

Случай 8 55-летнему мужчине была сделана инъекция в сустав под ультразвуковым контролем. Представлено единственное изображение.

Вопрос 6.22: Какой артефакт присутствует на изображении?

1. Ширина луча.
2. Реверберация.
3. Зеркальное отображение.
4. Рефракция.
5. Увеличивается в результате передачи инфекции.

Вопрос 6.23: Каким был бы наилучший способ улучшить этот артефакт?

1. Измените угол интонации.
2. Отрегулируйте фокальные зоны.
3. Используйте цветную допплерографию.
4. Увеличьте глубину.
5. Увеличьте коэффициент усиления.

Вопрос 6.24: Какой артефакт создается, когда ультразвуковой луч отклоняется от перпендикулярного цели всего на 5 градусов?

1. Анизотропия.
2. Затенение.
3. Отбой звонка.
4. Зеркальное отображение.
5. Ширина луча.

Ответ 6.22:

B. Правильно. Артефакт реверберации возникает при наличии двух параллельных поверхностей с высокой отражающей способностью. Эхо-сигналы могут отражаться взад и вперед между двумя поверхностями, прежде чем в конечном итоге вернуться к преобразователю. Поскольку для возвращения этих эхо-сигналов к преобразователю требуется больше времени, ультразвуковой процессор делает вывод, что они исходят из более глубокого места, и соответственно помещает их глубже на изображении. В данном случае двумя параллельными поверхностями с высокой отражающей способностью являются игла и кора кости.

A. Неверно. Ширина ультразвукового луча изначально равна ширине преобразователя. Однако по мере приближения к фокальным зонам луч сужается, а когда он проходит дистальнее фокальных зон, он снова расширяется, даже шире ширины самого преобразователя. Искажение ширины луча возникает, когда ширина луча больше, чем ширина преобразователя. Предполагается, что эхо-сигналы, исходящие от части луча, выходящей за пределы ширины преобразователя, возникают в пределах более узкой ширины преобразователя луча и размещаются в пределах этой части изображения. Вот почему при большой кисте может показаться, что по краям кисты есть обломки, если эта часть кисты находится за пределами нормальной ширины луча.

C. Неверно. В артефакте зеркального отображения первичный луч сталкивается с поверхностью раздела с высокой отражающей способностью. Эхо-сигнал отражается к преобразователю, однако на своем пути он сталкивается с обратной стороной высокоотражающей поверхности, в результате чего отраженное эхо-сигнал снова отражается к исходной поверхности с высоким уровнем отражения, вдали от преобразователя. Исходный отражающий интерфейс снова отражает эхо-сигнал к преобразователю. В результате получается изображение с дублированной структурой, которое равноудалено от сильно отражающего интерфейса и находится в глубине от него.

D. Неверно. Артефакт преломления возникает, когда ультразвуковой луч проходит через среду, отличную от тканей человека, такую как воздух или жидкость. Скорость распространения ультразвука в этих других средах отличается, и поэтому эхо-сигнал неправильно рассчитывается и в результате может быть помещен глубже на изображении.

E. Неверно. Усиление пропускания является результатом того, что ультразвуковой луч сталкивается с фокальной слабой ослабляющей структурой в поле зрения. Амплитуда луча, прошедшего через эту слабую ослабляющую структуру, будет больше амплитуды остальной части луча на изображении на той же глубине. Эта увеличенная амплитуда ошибочно регистрируется как повышенная эхогенность или увеличивается при передаче.

Ответ 6.23:

A. Правильно. Если изменить угол инсонирования датчика или изменить угол наклона иглы, то игла и корковое вещество кости могут больше не быть параллельными. Таким образом, артефакт реверберации исчезнет.

B. Неверно. Настройка фокальных зон не устранит артефакт реверберации.

C. Неверно. Использование цветового доплера не устранит артефакт реверберации.

D. Неверно. Увеличение глубины не устранит артефакт реверберации.

E. Неверно. Увеличение коэффициента усиления не устранит артефакт реверберации.

Ответ 6.24:

A. Правильно. Анизотропия может возникать, когда ультразвуковой луч направлен под углом относительно целевой структуры. Это может произойти, когда угол наклона луча составляет всего 5 градусов. В результате нормальные сухожилия могут казаться гипоэхогенными из-за артефакта, имитируя таким образом тендиноз. Чтобы определить, является ли гипоэхогенный вид сухожилия реальным или вызван артефактом анизотропии, угол наклона датчика можно изменить, покачивая зонд взад-вперед, чтобы увидеть, сохраняется ли гипоэхогенный вид сухожилия. Если это сохраняется, это тендиноз, если нет, то это результат артефакта анизотропии. Аналогичный результат этого артефакта может возникнуть со связками и мышцами.

B. Неверно. Затенение возникает при отражении ультразвукового луча. В результате получается изображение с безэховой областью, расположенной глубоко от пораженной поверхности раздела. Это также может произойти, если луч поглощается или преломляется. При ультразвуковом исследовании опорно-двигательного аппарата это может быть связано с костью, кальцификацией, инородными телами или газом.

C. Неверно. Артефакт подавления сигнала — это тип артефакта реверберации, при котором отраженное эхо более непрерывное на глубине до источника, обычно в результате образования пузырьков газа. Отраженные эхо-сигналы тесно связаны друг с другом и создают видимость непрерывной эхогенной полосы в глубине источника.

D. Неверно. В артефакте зеркального отображения первичный луч сталкивается с поверхностью раздела с высокой отражающей способностью. Эхо-сигнал отражается к преобразователю; однако на своем пути он сталкивается с обратной стороной высокоотражающей поверхности, в результате чего отраженное эхо-сигнал снова отражается к исходной поверхности с высоким уровнем отражения, вдали от преобразователя. Исходный отражающий интерфейс снова отражает эхо-сигнал к преобразователю. В результате получается изображение с дублированной структурой, которое равноудалено от сильно отражающего интерфейса и находится в глубине от него.

E. Неверно. Искажение ширины луча возникает, когда ширина луча больше целевой. Предполагается, что эхо-сигналы, исходящие от части луча, которая выходит за пределы ширины преобразователя, возникают в пределах более узкой ширины преобразователя луча, и они помещаются в эту часть изображения. Вот почему при большой кисте может показаться, что по краям кисты есть обломки, если эта часть кисты находится за пределами нормальной ширины луча. Артефакт анизотропии возникает, когда ультразвуковой луч направлен под углом всего 5 градусов относительно целевой структуры. Это может ошибочно создать впечатление, что у нормального сухожилия имеется тендиноз. Это также может привести к повреждению нормальной связки.