Остеоартрит

Рис. 6.1

УЗИ коленного сустава при ОА. Признаки выпота на уровне супрапателлярного углубления. ОА остеоартрит

Рис. 6.2

УЗИ коленного сустава при ОА. Наличие остеофитов на уровне латеральной поверхности сустава. ОА остеоартрит

Рис. 6.3

УЗИ коленного сустава при ОА. Наличие остеофитов на уровне латеральной поверхности сустава. ОА остеоартрит

Рис. 6.4

УЗИ коленного сустава при ОА. Гиалиновый хрящ мыщелков и блока бедренной кости. Видны нарушения эхотекстуры с потерей анэхогенной структуры и неровностями краев хряща. ОА остеоартрит

УЗИ дополняет клиническую оценку ОА и может устранить разрыв между клиническими и радиологическими данными [ 8-11 ]. Его можно легко и быстро выполнить в той же комнате, где проводился медицинский осмотр, что снижает дискомфорт пациентов [ 12 ]. УЗИ облегчает мониторинг прогрессирования заболевания и последующую оценку ответа на местную и системную терапию при ОА. Причем повторять его можно столько раз, сколько необходимо [ 13 ]. Сонография состоит из прямой и многоплоскостной оценки различных областей, представляющих интерес, и позволяет обследовать большинство периферических суставов, пораженных заболеванием. Эти функции позволяют визуализировать мягкие ткани, такие как гиалиновый хрящ, синовиальная оболочка и суставной выпот; сухожилия, связки и сумки, а также внешняя область менисков [ 14 ]. Кроме того, УЗИ может выявить изменения кортикального слоя кости и продемонстрировать некоторые типичные для заболевания структурные изменения [ 15 ]. УЗИ дает рекомендации по местным процедурам, которые выполняются безопасно и хорошо переносятся пациентами при выполнении под сонографическим контролем [ 16-18 ] (Таблица 6.1 ) .

Таблица 6.1

Показания к ультразвуковому исследованию при ОА

Показания
Обнаружение суставного выпота
Обнаружение синовиального утолщения и гипертрофии
Дифференциация активного и неактивного синовита
Оценка повреждений хряща
Оценка остеофитов
Обнаружение эрозий (эрозивный ОА руки)
Оценка слизистых кист (ОА руки)
Оценка нарушений околосуставных мягких тканей при ОА (бурсите)
Выполнение процедур под руководством США
Мониторинг прогрессирования заболевания от ранних до поздних стадий; наблюдение за ответом на местную и системную терапию

ОА остеоартрит, УЗИ УЗИ

Важно отметить, что УЗИ позволяет напрямую визуализировать определенные компоненты суставного хряща. Нормальный гиалиновый хрящ визуализируется при УЗИ как однородно анэхогенный слой, выстилающий костную кору и имеющий как поверхностные, так и глубокие края, которые обычно кажутся тонкими, острыми, непрерывными и регулярно гиперэхогенными. При ОА визуализируется широкий набор аномалий с признаками утраты анэхогенной текстуры, неровностей краев и прогрессирующего истончения (рис.  6.4 ). Однако из-за плохого контраста между гиалиновым хрящом и синовиальной жидкостью, которые оба являются анэхогенными, иногда может быть трудно оценить небольшие очаговые дефекты суставного хряща при УЗИ.

Сонографические данные

Для правильного проведения УЗИ суставов и последующей интерпретации результатов патологоанатомического исследования обязательным является знание нормальных суставных и околосуставных структур при УЗИ. Наиболее распространенные сонографические данные при ОА представлены в Таблице 6.2 .

Таблица 6.2

Сонографические данные при ОА

Патология	Выводы
Поражения хряща	Размытие, потеря резкости, неровности переднего и заднего краев.
Потеря гомогенности и потеря анэхогенности
Очаговое (асимметричное) или диффузное утолщение
Суставной выпот	Аномальная гипоэхогенная или анэхогенная внутрисуставная ткань, смещаемая и сжимаемая, но без допплеровского сигнала*
Синовиальная гипертрофия	Аномальная гипоэхогенная внутрисуставная ткань, которая не смещается, плохо сжимается и может иметь допплеровский сигнал.
Гипертрофия суставной капсулы	Утолщение суставной капсулы
остеофиты	Выступающая вверх кость в конце нормального контура кости или на краю сустава, видимая в двух перпендикулярных плоскостях, с акустической тенью или без нее.
Эрозия (рука ОА)	Кортикальный разрыв с дефектом ступенчатого контура, видимый в двух перпендикулярных плоскостях суставной щели.
Мукоидные кисты (ОА руки)	Гипоэхогенная или анэхогенная киста, аналогичная область, расположенная над дистальным межфаланговым суставом.
Бурсит	Аномальный гипоэхогенный или анэхогенный интрабурсальный материал, который может смещаться и сжиматься.

ОА остеоартрит

Нормальный сустав визуализируется как типичная правильность костной коры, небольшое количество гипо/анэхогенной жидкости и гомогенно-эхогенная капсула сустава. Для визуализации гиалинового хряща необходимо использовать специальные акустические окна для специального сканирования и правильного позиционирования пациента (Таблица 6.3 ).

Таблица 6.3

Ультразвуковое сканирование и положение пациента для оценки хряща

Соединение	Положение пациента	Сканировать
Пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые и дистальные межфаланговые.	Положение сидя, сустав полностью согнут.	Дорсальное продольное сканирование Дорсальное поперечное сканирование
Локоть	Положение сидя, разгибание локтя и супинация предплечья.	Переднее плечелучевое продольное сканирование Переднее продольное сканирование плечевой кости Переднее поперечное сканирование
Плечо	Положение сидя, рука в положении супинации лежит на бедре больного, локоть слегка согнут.	Заднее поперечное сканирование
Бедро	Положение лежа на спине, нога вытянута и слегка повернута наружу.	Переднее продольное сканирование (параллельно шейке бедра)
Колено	Положение лежа на спине, сустав полностью согнут.	Переднее поперечное сканирование в супрапателлярной области. Переднее продольное сканирование в супрапателлярной области (над мыщелками и межмыщелковой вырезкой)
Голеностопный сустав (тибиотаранный сустав)	Положение лежа на спине, колено согнуто, ступня на смотровом столе.	Дорсальное продольное сканирование Дорсальное поперечное сканирование
Плюснефаланговые	Положение лежа на спине, колено согнуто, ступня на смотровом столе.	Дорсальное продольное сканирование Дорсальное поперечное сканирование

Оценка хряща

Нормальный хрящ выглядит как анэхогенная гомогенная полоса, выстилающая костный профиль с двумя резкими, непрерывными и регулярными гипоэхогенными краями [ 19 ] (передним и задним). Передняя поверхность, острее и тоньше, чем более глубокая, представляет собой границу между хрящом и мягкими тканями; правильное, перпендикулярное проникновение УЗ-луча обеспечивает оптимальную визуализацию [ 20 ]. Задний край более эхогенный и толще, чем передний, и представляет собой границу раздела между хрящом и костным профилем. Хрящ имеет преобладающее содержание воды, поэтому выглядит как четко выраженная анэховая структура без внутреннего эха [ 21 ]. Толщина его колеблется от 0,1 до 0,5 мм в суставах кистей и 3 мм в коленном суставе.

Изменения хряща наблюдаются в широком спектре результатов ультразвукового исследования, например, те, которые появляются на ранних стадиях заболевания и демонстрируют первоначальное размытие краев, которые становятся неровными и теряют свою четкость. По мере прогрессирования заболевания эхогенность меняется с типичной утратой однородности и прозрачности (рис.  6.4 ). На более поздних стадиях появляются очаговые и асимметричные сужения с прогрессированием в сторону истончения хрящевого слоя вплоть до его исчезновения и последующего костного обнажения. Следует соблюдать осторожность при наличии суставного выпота над поверхностным краем хряща, который может создать ложное утолщение.

Существуют некоторые ограничения, связанные с использованием УЗИ для оценки гиалинового хряща в различных местах суставов. Особенно те, которые связаны с ограниченной шириной акустических окон, которые могут создавать частичную визуализацию хряща.

Совместный выпот

Определения группы «Оценка результатов клинических исследований ревматоидного артрита» (OMERACT) для синовиального выпота и синовиальной гипертрофии при ревматоидном артрите могут быть с пользой применены при ОА (таблица 6.2 ) [ 22 ]. Суставной выпот проявляется в виде анэхогенного или неоднородно гипоэхогенного материала в полости сустава, в зависимости от наличия внутрисуставных остатков или кальцинированного материала (рис.  6.1 ). Выполнение мультипланарного и динамического сканирования облегчает оценку суставного выпота. Во избежание неправильной интерпретации в случае небольших количеств жидкости (которые могут быть физиологическими) рекомендуется проводить сравнение с контралатеральной стороной.

Синовиальная гипертрофия

Синовиальная пролиферация определяется как плохо сжимаемая гипоэхогенная ткань в синовиальных суставах. При наличии активного воспаления выявляется допплеровский сигнал, соответствующий гиперемическим явлениям внутри синовиальной оболочки [ 23 ].

Остеофиты и эрозии

Остеофит определяется как аномальное выступание кости в конце нормального контура кости или на краю сустава, которое можно увидеть в двух перпендикулярных плоскостях (таблица 6.2 ). Обычно имеет заднюю акустическую тень. Остеофиты четко визуализируются при УЗИ в различных местах суставов, а многопланарная оценка облегчает их обнаружение (рис.  6.2 и 6.3 ).

При эрозивном ОА кисти эрозии могут визуализироваться, когда кортикальный разрыв имеет ступенчатый дефект контура, видимый в двух перпендикулярных плоскостях внутри суставной щели. Поражения могут быть обнаружены с различной степенью четкости, что связано с интерпозицией остеофитов, что может определять сужение акустического окна.

УЗИ более чувствительно, чем обычная рентгенография, в выявлении остеофитов, и было продемонстрировано, что обнаружение остеофитов, а также оценка их размера с помощью ультразвуковой визуализации надежны в различных местах суставов.

Другие суставные и околосуставные находки

При ОА кисти мукоидные кисты выглядят как гипоэхогенные четко очерченные участки, расположенные над верхнелатеральной поверхностью дистальных межфаланговых суставов [ 24 ]. Иногда также можно наблюдать гипертрофию суставной капсулы и фиброз.

На уровне коленного сустава также может наблюдаться периартикулярное поражение. Распространенной локальной сонографической патологией является воспаление и/или отек местных бурс, таких как кисты Бейкера и гусиный бурсит (рис.  6.5 ). Аналогично, при вовлечении стопы может визуализироваться бурсит медиальной поверхности плюснефалангового сустава. Бурсит проявляется как аномальное гипоэхогенное или анэхогенное растяжение бурсы, при этом внутрибурсальный материал может смещаться и сжиматься.

Рис. 6.5

УЗИ коленного сустава при ОА. Киста Бейкера с местным выпотом, утолщением и пролиферацией синовиальной оболочки, вызывающая растяжение стенки бурсы

На УЗИ мениски визуализируются как гомогенно гипоэхогенные треугольные структуры в суставном пространстве между костями. Ультрасонографическая картина менисков дает косвенные признаки ОА в виде выпячивания мениска вследствие сужения суставной щели в медиальном или латеральном отделе со смещением коллатеральных связок (рис.  6.3 ).

Измерения/Субклиническая оценка

В настоящее время не существует общепринятой в США системы классификации изменений хряща при ОА, хотя полуколичественная оценка представляется надежной и осуществимой в клинической практике. Подобно аномалиям хряща, ультразвуковая оценка других различных поражений остеоартрита, таких как суставной выпот и синовит, остеофиты, а также околосуставные патологии мягких тканей, может быть оценена с использованием полуколичественных шкал [ 25-27 ] . Для оценки суставного выпота и синовита можно применять те же полуколичественные шкалы, которые используются при ревматоидном артрите [ 28 ].

Остеофиты оценивают с использованием как дихотомической, так и полуколичественной шкалы (последняя в каждом суставе оценивается как отсутствие, легкая, умеренная или тяжелая степень по шкале от 0 до 3), тогда как клиническое увеличение кости оценивалось как отсутствие/присутствие. Недавно был разработан атлас остеофитов США, и была проверена надежность оценки остеофитов внутри и между считывателями на неподвижных изображениях с использованием атласа в качестве эталона [ 29 ].

Толщина хряща, являющаяся наиболее распространенной первичной патологией при ОА, тщательно изучалась у пациентов с ОА. Однако сообщалось, что толщина хрящевого слоя варьируется у нормальных людей и даже у одного и того же человека. Таким образом, специалисты по УЗИ не могут использовать общепринятые показатели толщины хряща в качестве эталона. Надежность сонографической оценки хряща была проверена на руках с ОА. Диагностической сонографической картиной была потеря анэхогенной структуры и/или истончение хрящевого слоя, а также неровности и/или потеря резкости по крайней мере одного края хряща [ 30 ]. Кроме того, УЗИ может быть надежно использовано для оценки аномалий хряща в пястно-фаланговых (ПФС) суставах у пациентов с патологией ПФС суставного хряща. Разные результаты, полученные при сонографическом анализе отдельных основных компонентов, могут быть улучшены за счет применения строгих определений и стандартизации техники ультразвукового сканирования. Эти данные представляют собой хорошую основу для дальнейших сонографических исследований структурных повреждений при патологии кисти. Подтверждение дегенеративной патологии хряща при ОА коленных суставов с использованием УЗИ было продемонстрировано в другом исследовании. Корреляция тяжести изменений хряща (степени) между УЗИ и артроскопией наиболее высока в области борозды, также значима в медиальном мыщелке и незначима в латеральном мыщелке. Положительный результат УЗИ является убедительным индикатором артроскопических дегенеративных изменений хряща, но отрицательный результат не исключает дегенеративных изменений. Полуколичественная шкала была недавно предложена при артроскопии коленного сустава и может быть реализована в США [ 31 ]. Он состоит из пяти отдельных доменов, оценивающих (1) преобладающие морфологические изменения в медиальном отделе, (2) преобладающее воспаление в медиальном отсеке, (3) преобладающие морфологические изменения в латеральном отсеке, (4) преобладающее воспаление в латеральном отсеке и (5) недавно было доказано, что выпот является надежным и достоверным по сравнению с рентгенографией [ 32 ].

УЗИ также может быть подходящим для исследования различий между эрозивным и неэрозивным ОА. Даже в этом случае определения OMERACT для эрозий при ревматоидном артрите могут быть применимы и при ОА. Однако их можно обнаружить с разной степенью четкости, что можно объяснить интерпозицией остеофитов, что, в свою очередь, может сузить акустическое окно [ 33 ]. Исследования выявили высокую вариабельность не только в оцениваемой патологии, но также в четком определении и классификации патологии. Отсутствие данных о достоверности конструкции и критериев для УЗИ при ОА, а также недостаток доказательств надежности и чувствительности к изменениям остается предметом исследования [ 34 ]. Будущее развитие этого инструмента может также потребовать пересмотра вопроса количественной оценки эрозий при ОА [ 35 ]. Растущее число центров, внедряющих УЗИ опорно-двигательного аппарата в свою стандартную повседневную практику, безусловно, окажет положительное влияние на раннюю диагностику пациентов с ОА. Эта более ранняя идентификация пациента может открыть окно возможностей для раннего лечения, мониторинга ответа на терапию, а также предотвращения деформации суставов.

Ответ на терапию

Хотя рекомендации по лечению ОА ориентированы на целостный подход, фармацевтические варианты в настоящее время в основном ограничиваются анальгетиками. Однако спектр лекарственной терапии расширяется, и в последнее время возрос интерес к потенциальной терапии, модифицирующей заболевание при ОА [ 36 ].

Местное лечение также возможно и легко осуществляется с помощью УЗИ. Аспирация опухшего сустава может быть показана для различных дифференциально-диагностических целей. Пункция суставов и аспирация жидкости могут быть затруднены без визуализационного контроля, особенно у людей с ожирением или у людей с небольшим скоплением жидкости. Обнаружение и аспирация кисты Бейкера — одна из традиционных процедур, выполняемых под ультразвуковым контролем при ОА коленного сустава. Аналогичным образом, местные инъекции стероидов под руководством США оказались точными и дали лучшие результаты по сравнению со слепыми инъекциями.

Внутрисуставные инъекции богатой тромбоцитами плазмы (PRP) и гиалуроновой кислоты (ГК) представляют собой многообещающие методы лечения ОА, хотя сравнительных исследований долгосрочной эффективности не существует. Большинство современных методов лечения ОА являются паллиативными и направлены на облегчение симптомов, а не на воздействие на физиопатологию сустава [ 37 ]. В недавнем исследовании сравнивалась клиническая эффективность PRP и ГК через 12 месяцев наблюдения у 100 пациентов с ОА тазобедренного сустава и оценивалось влияние типа инъекции под ультразвуковым контролем на клиническую эволюцию. Общее улучшение было обнаружено в обеих группах через 1-3 месяца наблюдения. Несмотря на несколько прогрессирующее ухудшение между 6 и 12 месяцами наблюдения, окончательные клинические оценки оставались выше по сравнению с исходными показателями, без существенных различий между PRP и HA. Внутрисуставные инъекции PRP оказались эффективными с точки зрения функционального улучшения и уменьшения боли, но не превосходили ГК у пациентов с симптоматическим ОА тазобедренного сустава при 12-месячном наблюдении [ 38 ].

При ОА рук ультразвуковая оценка оказалась эффективной для мониторинга потенциальной роли высокомолекулярной ГК в уменьшении местного воспаления и боли при ОА рук. Растяжение суставной капсулы и локальная васкуляризация достоверно коррелировали с уменьшением боли [ 39 ].

Заключение

УЗИ показало себя ценным инструментом визуализации для оценки суставов, пораженных остеоартритом. На ранних и поздних стадиях заболевания наблюдаются различные изменения: от воспаления до структурных повреждений. Сонографические данные включают суставной выпот и синовиальную гипертрофию при воспалительном артрите суставов, тогда как в случае структурного повреждения наблюдаются поражения хряща и остеофиты. Обнаружение допплеровского сигнала в синовиальной ткани представляет собой признак местной воспалительной активности. Дальнейшие, но непостоянные находки включают: бурсит, утолщение суставной капсулы, выпячивания менисков, эрозии и слизистые кисты. УЗИ позволяет определить местоположение и оценить степень поражения тканей в одном и нескольких суставах во время одного сеанса сканирования. Это также позволяет лечащему медицинскому работнику провести широкую и тщательную оценку тяжести различных поражений остеоартрита. Мониторинг прогрессирования заболевания и реакции на местное/системное лечение представляет собой значительные преимущества этого метода визуализации, что делает его особенно подходящим для использования в клинической практике. Выполнение процедур под руководством США с безопасностью и надежностью имеет важное значение в ведении пациентов.

Открытые вопросы относительно будущего применения УЗ в ОА в основном представлены широким применением новых машин. Будущие разработки в области исследований ОА в США включают исследования, изучающие новые аспекты заболевания и использующие новые американские инструменты, такие как 3D-УЗИ, фьюжн-визуализация и эластография. Мы надеемся, что это расширит диагностические возможности сонографии, позволяя анализировать ранние и поздние заболевания с точностью и в мельчайших деталях.