- Плечо: анатомия и методики
- План главы
- Обзор
- Patient Position
- Стандартное положение 1: Сухожилие бицепса
- Цели визуализации
- Техника
- Стандартное положение 2: Интервал вращения
- Цели визуализации
- Техника
- Стандартное положение 3: Подлопаточное сухожилие
- Цели визуализации
- Техника
- Стандартное положение 4: сухожилие надостной мышцы
- Цели визуализации
- Техника
- Стандартное положение 5: Подостное сухожилие и Малая Задняя мышца
- Цели визуализации
- Техника
- Стандартное положение 6: Надостная мышца и акромиально-ключичный сустав
- Цели визуализации
- Техника
- Динамическая оценка плеча
- Динамическая оценка разрывов манжеты
- Динамическая оценка повреждения бурсальной кости
- Подвывих сустава
Плечо: анатомия и методики
План главы
- Обзор
- Положение пациента
- Стандартное положение 1: Сухожилие бицепса
- Стандартное положение 2: Интервал вращения
- Стандартное положение 3: Подлопаточное сухожилие
- Стандартное положение 4: сухожилие надостной мышцы
- Стандартное положение 5: Подостное сухожилие и Малая Задняя мышца
- Стандартное положение 6: Надостная мышца и акромиально-ключичный сустав
- ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПЛЕЧА
- Динамическая оценка разрывов манжеты
- ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПОВРЕЖДЕНИЯ БУРСАЛЬНОЙ КОСТИ
- ПОДВЫВИХ СУСТАВА
Обзор
Важными костными ориентирами при оценке состояния надостного сухожилия являются головка плечевой кости, клювовидная кость, ключица и акромий, соединенные в акромиально-ключичном суставе. Плечевой сустав по своей сути является нестабильным суставом и его стабилизация зависит от окружающих мягких тканей. Стабилизаторы мягких тканей делятся на внутренние и внешние. Наиболее важными внешними мягкими тканями являются сухожилия надостной мышцы вверху, подостной мышцы сзади и подлопаточной мышцы спереди ( рис. 1.1 ). Важными внутренними стабилизаторами мягких тканей являются плечевой сустав и капсула.
Рисунок 1.1
Плечевой сустав стабилизируется за счет сочетания суставной капсулы с ее уплотнениями, плечевых связок и сухожилий вращательной манжеты. Коракоакромиальная дуга лежит над надостной мышцей, включая клювовидную, акромиальную и каловую.
Надостную и подостную мышцы трудно разделить вблизи их расположения, и они представляют собой почти сросшееся сухожилие. Некоторые волокна перекрещиваются друг с другом, из-за чего два сухожилия трудно разделить. Спереди подлопаточное сухожилие отделено от надостного сухожилия промежутком, называемым промежутком вращения, который позволяет длинной головке бицепса выходить из сустава в его углубление в плече. Длинная головка бицепса берет начало от верхнего края суставной косточки. Клювовидно-плечевая связка помогает удерживать длинную головку бицепса в верхнем углублении, образуя перевязочный механизм в сочетании с верхней плечевой связкой. Эти связки проходят от клювовидной и суставной костей соответственно и входят в головку плечевой кости по обе стороны от сухожилия двуглавой мышцы, закрепляя ее на месте. Другая важная связка — коракоакромиальная связка (CAL). Соединяет клювовидную кость с акромом и формирует коракоакромиальную дугу вместе с костным акромом.
Боль в плече — распространенная жалоба среди населения в целом, и частая первопричина — ушиб. Соударение — это клинический диагноз, при котором боль возникает во время отведения руки, поскольку сухожилие надостной мышцы и субакромиальная поддельтовидная сумка сдавливаются между головкой плечевой кости и коракоакромиальной дугой. Этот клинический сценарий также называется синдромом болевой дуги, поскольку боль максимальна при дуге отведения между 30 ° и 60 °. Интересно, что пациенты часто жалуются на боль в боковой дельтовидной мышце, а не в области акромиона.
A complete ultrasound examination involves evaluating the four major tendons of the rotator cuff (biceps, subscapularis, supraspinatus and infraspinatus), the subacromial subdeltoid bursa and the acromioclavicular joint.
Patient Position
Проще всего осмотреть плечо, когда пациент сидит. Идеальным является стул без спинки или с низкой спинкой и подлокотниками. Это обеспечит полный доступ и позволит перемещать плечо в различные положения. Вопрос личных предпочтений заключается в том, проводит ли врач обследование стоя или сидя, позади или перед пациентом. У каждого из них есть незначительные преимущества и недостатки, но ни одно из них не является особенно важным, и выбор зависит от личных предпочтений. Пациентам в инвалидных креслах и пациентам, которым приходится оставаться лежачими из-за болезни, операции или боязни упасть в обморок, требуются некоторые изменения положения. Во многих инвалидных креслах можно снять подлокотник, что облегчает движение руки. Если пациент также может сидеть в кресле немного вперед, то, как правило, все важные положения могут быть приняты без особых трудностей.
Важно собрать анамнез непосредственно у пациента до начала обследования, поскольку это часто может дать полезную диагностическую информацию. Само обследование начинается с краткого осмотра плеча, полезного для выявления мышечного истощения. Как и при большинстве ультразвуковых исследований, зонд следует держать слегка, обеспечивая достаточный, но не чрезмерный контакт с кожей. Удерживание зонда между большим и смежными пальцами, при этом мизинец лежит на коже пациента — идеальный способ добиться превосходного контакта с минимальным давлением.
Манжету исследуют от бицепса спереди до малой мышцы сзади и от акромиально-ключичного сустава сверху до дельтовидной мышцы снизу. Обследование сосредоточено на четырех основных сухожилиях, но важно соблюдать процедуру, чтобы не пропустить ни одну из других важных структур. Я предпочитаю начинать с сухожилия двуглавой мышцы и промежутка вращения спереди, затем последовательно продвигаться через подлопаточную, надостную и инфраостную мышцы и далее в указанном порядке ( рис. 1.2 ). Обследование завершается оценкой заднего плечевого сустава, подгленовидной выемки, надостной мышцы и акромиально-ключичного сустава, прежде чем перейти к установке дельтовидной мышцы.
Рисунок 1.2
Стандартные положения для ультразвукового исследования. ( A, B ) Тыльная сторона кисти на колене пациента с некоторым разгибанием плеча: используется для визуализации сухожилия бицепса в короткой и длинной осях. ( C, D ) Плечо вытянуто, рука отведена в сторону для подлопаточной области (также можно использовать внешнюю ротацию). ( E, F ) Рука на заднем кармане: используется для короткой и длинной оси надостной мышцы. ( G, H, I, J ) Рука поперек передней части грудной клетки для определения длинной и короткой осей малых костей, брюшка надостной мышцы и акромиально-ключичного сустава.
Сухожилия манжеты, особенно надостной мышцы, следует исследовать как статически, так и динамически. Статическое обследование разделено на шесть стандартных положений с конкретными целями визуализации в каждом положении. Динамическое обследование состоит из многих компонентов, но в первую очередь направлено на оценку поведения субакромиальной поддельтовидной сумки, поскольку она прилегает к коракоакромиальной дуге при отведении руки.
Стандартное положение 1: Сухожилие бицепса
Цели визуализации
- 1.
Подтвердите, что сухожилие бицепса находится внутри желобка.
- 2.
Определите аномальную жидкость в оболочке и сумке.
- 3.
Определите нормальную внутреннюю структуру сухожилия.
Техника
Пациент садится и кладет руку на колено ладонью вверх. Это вызывает небольшое внешнее вращение, достаточное для приведения двуплечной борозды в переднее положение ( рис. 1.3 ). Канавку легко обнаружить, поместив зонд в осевой плоскости на передней поверхности головки плечевой кости. Затем зонд перемещают сверху вниз, прослеживая сухожилие двуглавой мышцы от верхней части желобка до его верхнего сухожильно-мышечного соединения. Нормальное сухожилие имеет яркий крапчатый вид в осевой плоскости, состоит из плохо отражающих пучков сухожильных волокон и гиперэхогенного соединительнотканного матрикса. Необходимо следить за тем, чтобы зонд всегда находился под углом 90 ° к сухожилию, чтобы устранить эффекты анизотропии. Анизотропия — это артефакт, при котором области с пониженной отражательной способностью, имитирующие тендинопатию, возникают в результате падающих эхо-сигналов, приходящих под углом, отличным от перпендикулярного, и отражающихся от сухожилия, а не отражающихся обратно к зонду для формирования изображения.
Рисунок 1.3
Положение 1: бицепс находится в центре своей впадины.
В верхней части сухожильная оболочка бицепса окружает сухожилие. Как хорошо известно, это продолжение плечевого сустава, и в нем часто обнаруживается небольшое количество жидкости. Также в верхней части можно увидеть переднюю часть субакромиальной подреберной сумки в глубине до дельтовидной мышцы и перед влагалищем бицепса. Передняя ветвь огибающей плечевой артерии часто видна вокруг сухожилия. Дистально следует отметить взаимосвязь мышечно-сухожильного соединения с проходящим через него грудным сухожилием. Может быть выявлен ряд вариаций сухожилия. Часто бывает несколько смещений, которые проходят от верхней части плечевой кости к сухожилию. Иногда встречается двустороннее сухожилие.
Затем зонд поворачивают на 90°, чтобы можно было исследовать сухожилие по его длинной оси ( рис. 1.4 ). Сохранение сухожилия в поле зрения во время этого маневра требует небольшой практики; однако, если зонд оторвался от сухожилия, очень легко немного сместиться медиально или латерально, чтобы найти его снова, отметив, где отражающий стержень плечевой кости опускается, когда зонд пересекает желобок. У большинства людей сухожилие проходит глубже по мере прохождения дистально. Это вносит элемент анизотропии, который можно легко скорректировать небольшим давлением на дистальном конце зонда. Этот маневр называется ‘движение пяткой’ и используется в нескольких местах при ультразвуковом исследовании опорно-двигательного аппарата. Изображение сухожилия по продольной оси очень полезно для подтверждения целостности; однако, как и в случае с большинством сухожилий, внутреннюю структуру лучше всего оценить в осевой плоскости.
Рисунок 1.4
Положение 2: длинная ось бицепса с субакромиальной подреберной сумкой, видимой чуть впереди верхней части сухожилия.
Когда оценка длинной головки бицепса завершена, зонд перемещают медиально, чтобы определить местонахождение короткой головки бицепса. Костный край клювовидного отростка обеспечивает очень полезный ориентир. Короткая головка возникает из ее нижнего края, расположенного поверхностно к месту расположения малого грудного и коракобрахиального сухожилий. Сухожилие большой грудной мышцы можно идентифицировать как длинную тонкую полоску, проходящую над сухожилием двуглавой мышцы примерно на уровне проксимального мышечно-сухожильного соединения. Более подробная анатомия руки будет рассмотрена в следующем разделе. Затем зонд возвращается к верхней части бицепса для проверки интервала вращения.
Стандартное положение 2: Интервал вращения
Цели визуализации
- 1.
Определите связочный узел вокруг бицепса.
- 2.
Подтвердите, что связки не повреждены.
- 3.
Оцените доплеровский сигнал.
Техника
Как уже упоминалось, интервал вращения — это название, данное пространству между подлопаточным и надостным сухожилиями, через которое проходит длинная головка бицепса при выходе из плечевого сустава. Поскольку сухожилие поворачивается на 90 ° при входе в двузубую бороздку, его необходимо поддерживать, чтобы оно не смещалось медиально. Две связки, в частности, объединяются для создания этой опоры, которую также называют вращающим шкивом ( рис. 1.5 ). Две связки — это клювовидно-плечевая и верхняя суставно-плечевая связки. Шкив также усилен волокнами подлопаточного сухожилия, проходящего поверхностно к клювовидно-плечевой связке и располагающегося с боковой стороны желобка. Эти волокна иногда ошибочно называют поперечной связкой.
Рисунок 1.5
Изображение интервала вращения. Клювовидно-плечевая связка, усиленная верхней плечевой связкой, отделяет надостную кость от подостной.
Положение пациента такое же, как и для сухожилия бицепса. Интервал вращения лучше всего оценивать с помощью зонда в осевой плоскости, расположенного чуть выше верхней части желобка бицепса. В этом положении виден ободок ткани вокруг сухожилия двуглавой мышцы, между медиально подлопаточной и латерально надостной мышцами. Этот ‘ободок’ представляет собой соединенные плечево-поясничную связку и верхнюю плечевую кость, а также соединяющие их подлопаточные волокна. Края клювовидно-плечевой связки обычно можно определить с помощью высококачественного оборудования. Ее толщина составляет примерно 1,5 мм, и она должна иметь полосатый, преимущественно отражающий внешний вид, типичный для связок в других местах. Доплеровская активность в нем должна быть незначительной или вообще отсутствовать.
В медиальном аспекте промежутка, особенно на самом верхнем его протяжении, можно определить вклад верхней плечевой связки. Это проявляется как узелок ткани, который часто располагается непосредственно под сухожилием двуглавой мышцы и сливается с клювовидно-плечевой связкой, от которой его часто трудно отделить. Прежде чем перемещать зонд медиально для оценки подлопаточной области, следует обратить внимание на утолщение или аномальную доплеровскую активность в области плечелопаточной связки и вокруг нее.
Стандартное положение 3: Подлопаточное сухожилие
Цели визуализации
- 1.
Определите сухожилие по длинной оси.
- 2.
Определите сухожилие в короткой оси.
- 3.
Обратите внимание на взаимосвязь сухожилия с интервалом вращения.
Техника
Подлопаточная мышца возникает, как следует из названия, на нижней поверхности лопатки и является внутренним вращателем плеча. Это многопенчатая мышца, образующая несколько сухожилий, которые соединяются как единое целое на медиальной границе двузубой бороздки. Длина сухожилия составляет примерно 8 см от верхней до нижней части. Его верхний край примыкает к переднему промежутку. Сухожилие необходимо исследовать как по его длинной, так и по короткой оси, поскольку из-за ширины сухожилия в одном месте могут присутствовать значительные разрывы, в то время как другие участки сухожилия будут казаться совершенно нормальными.
После успешного обследования сухожилия бицепса и интервала вращения пациента просят отвести локоть кзади, затем, крепко прижимая локоть к боку, поворачивают плечо наружу, прося пациента отвести руку как можно дальше вбок. При этом подлопаточная кость выходит из-под клювовидной кости, что облегчает полное обследование ( рис. 1.6 ). Пациентам со спаечным капсулитом будет трудно вращать плечо наружу, что является важным первым признаком этого диагноза. Следите за тем, чтобы пациент не поднимал руку, пытаясь имитировать внешнее вращение.
Рисунок 1.6
Внешняя ротация выводит подлопаточное сухожилие латерально из-под клювовидной кости. Это изображение получено чуть ниже кончика клювовидной мышцы, демонстрируя проксимальные участки короткой головки двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцы.
В аксиальной плоскости следует следовать нормальному ярко отражающему сухожилию от мышечно-сухожильного соединения до введения. У некоторых нормальных пациентов и пациентов с хронической тендинопатией сухожилие может быть очень тонким, и его трудно отделить от окружающей сумки. Если есть какие-либо сомнения относительно его целостности, перемещение сухожилия путем внутреннего / внешнего вращения легко отделяет его от окружающих структур и изолирует то, что является сухожилием, и то, что окружает сумку.
После завершения осевого обзора зонд поворачивают на 90 °, чтобы оценить сухожилие по его короткой или сагиттальной оси. Исследователь должен быть осторожен, чтобы не сместить зонд слишком далеко вбок за пределы подлопаточного отверстия и в надостное сухожилие. На короткой оси подлопаточное сухожилие распознается по его мультифасцикулярному рисунку ( рис. 1.7 ). Его следует осмотреть от верхней до нижней границы. Если верхняя граница не может быть четко определена, она смещается ниже при дальнейшем движении локтя назад. Четкое определение верхней границы важно, поскольку многие травмы начинаются с верхней границы сухожилия. Нормальная верхняя граница должна иметь красивый закругленный край, а сухожилие бицепса должно располагаться чуть выше и латеральнее его. Взаимосвязь верхней границы сухожилия и интервала вращения также легче оценить в этом положении.
Рисунок 1.7
В короткой оси подлопаточная мышца многопенчатая, образует удлиненное сухожилие, которое входит в небольшое углубление на шейке плечевой кости.
В дополнение к осмотру сухожилия следует тщательно осмотреть нижележащую головку плечевой кости; тем не менее, нередко выявляются бессимптомные поверхностные дефекты. Передний отдел плечево-суставной кости залегает глубоко, до подлопаточной кости, хотя визуализации передней губы недостаточно для надежной диагностики. Видны капсульные уплотнения, представляющие собой среднюю плечевую связку. Спереди субакромиальная подлопаточная сумка находится между подлопаточной и дельтовидной мышцами, и жидкость часто притягивается в этом положении.
Стандартное положение 4: сухожилие надостной мышцы
Цели визуализации
- 1.
Определите сухожилие по короткой оси.
- 2.
Обратите внимание на взаимосвязь с сухожилием бицепса.
- 3.
Определите сухожилие и длинную ось.
Техника
Как и в случае с сухожилиями в других местах, надостная кость исследуется в обеих плоскостях. Чтобы наилучшим образом визуализировать сухожилие, пациента просят отвести плечо и повернуть его внутрь. Лучше всего этого добиться, положив ладонь на ‘задний карман’. В качестве альтернативы пациента можно попросить зафиксировать руку в положении «подлокотник». В этих положениях надостная кость выдвигается вперед и выходит из-под прикрытия клюво-акромиальной дуги ( рис. 1.8 ). Несмотря на схожесть, эти два положения не приводят к идентичной конфигурации сухожилия и сумки. Таким образом, перемещение между ними может быть очень полезным для изменения натяжения, что может быть полезно с диагностической точки зрения.
Рисунок 1.8
При разгибании и внутреннем вращении плеча надостная мышца вытягивается вперед и вбок из-под коракоакромиальной дуги. Сухожилие двуглавой мышцы обеспечивает ключевой ориентир, определяющий интервал вращения с подлопаточной мышцей медиально и надостной мышцей латерально.
Точно так же, как пациентам со спаечным капсулитом (замороженное плечо) может быть трудно принять наилучшее положение для визуализации подлопаточной области, пациентам с импинджментом может быть трудно принять положения, описанные выше. В этих случаях может быть достаточно попросить пациента опустить руку вдоль тела и повернуть ее внутрь настолько, насколько это возможно.
Как только будет достигнуто удобное положение, начните с исследования короткой оси. Обычно это называется осевым обзором, но на практике изображение достигается при удерживании зонда в слегка наклоненном осевом положении (см. Рис. 1.5 ). Сухожилие бицепса является ключевым ориентиром. У некоторых пациентов, у которых внутренние вращения особенно хороши, бицепс может располагаться очень медиально и находиться вне поля обследования. Мягкие манипуляции с положением пациента обычно позволяют лучше рассмотреть его.
После определения местоположения сухожилия бицепса легко определить передний край надостной мышцы, который прилегает к бицепсу с боковой стороны. Сухожилие надостной мышцы представляет собой структуру овальной формы с гладкой округлой передней границей. Иногда это может казаться особенно отражающим и имитировать внешний вид самого сухожилия двуглавой мышцы: признак ложного бицепса. Область надостной мышцы, прилегающую к бицепсу, также называют передним краем или свободным краем. Обычно она располагается очень близко к бицепсу, иногда перекрывая его. Любое значительное увеличение расстояния между сухожилием двуглавой мышцы и свободным краем надостной мышцы следует рассматривать как подозрительное на разрыв свободного края.
Затем зонд перемещают вбок, удерживая его в наклонной аксиальной плоскости, чтобы увидеть среднюю часть надостной кости ( рис. 1.9 ). Внутренняя структура сухожилия надостной мышцы должна быть преимущественно яркой, отражающей свет, исчерченной структурой до тех пор, пока не будет достигнута область соединения между надостной и подостной мышцами. В этом месте становятся видны полосы с низким отражением. Это передняя часть подостной мышцы. Волокна проходят в плоскости, отличной от надостной мышцы, и поэтому кажутся анизотропными и темными по сравнению с надостной мышцей.
Рисунок 1.9
Ориентация волокон подостной мышцы немного отличается от надостной. Возникающая в результате анизотропия делает подостное волокно немного темнее, чем надостное.
Затем зонд поворачивают на 90 °, чтобы осмотреть надостную кость по ее длинной оси. Это классическое изображение надостной кости, которое обычно называют плоскостью короны, потому что ультразвуковое изображение имитирует изображение короны, видимое на МРТ ( рис. 1.10 ). Следует отметить, что на самом деле зонд проводится скорее в наклонной, чем в истинной коронарной плоскости, а у некоторых пациентов даже в сагиттальной плоскости, в зависимости от степени внутренней ротации плеча. При наличии неопределенности сухожилие бицепса можно расположить кпереди и осторожно поворачивать зонд до получения наилучшего продольного обзора бицепса. Затем этот же угол используется для исследования надостной кости в корональной плоскости.
Рисунок 1.10
Между суставной поверхностью головки плечевой кости и надостным выступом отмечается небольшой выступ. Обратите внимание на суставной хрящ с низкой отражающей способностью, заканчивающийся проксимальнее медиальной точки введения надостной мышцы.
В корональ-ном положении надостная кость имеет очень характерный вид. Ее верхняя граница выпуклая, с ярким краем, представляющим субакромиальную подпоясничную сумку. Волокна сухожилия изгибаются по направлению к большому бугру и должны иметь преимущественно яркий, отражающий свет, полосатый вид. В этом положении часто наблюдаются два отдельных слоя сухожилия. Для введения большего количества медиальных волокон поворот должен быть более резким, чем боковых, и поэтому отражательная способность при введении варьируется, обычно от темной медиально до более яркой и более нормальной латерально, в зависимости от ориентации зонда. Это форма анизотропии, которая может быть проблематичной при многих операциях с сухожилиями. Динамические манипуляции с зондом с помощью носка пятки, направления луча и бокового перемещения сочетаются с небольшим движением плеча пациента и могут помочь преодолеть эту проблему.
Установка надостной мышцы в этом положении называется отпечатком. Ее размер составляет примерно 2 см медиально-латерально. Его следует тщательно осмотреть спереди назад, чтобы убедиться, что визуализирован весь отпечаток. Особое внимание следует уделить медиальному краю суставной поверхности, где могут начаться разрывы. Эти разрывы иногда называют разрывами по краю. Корональное изображение лучше всего подходит для изучения латерального края надостной мышцы, но плохо демонстрирует передний край. Осевое изображение работает противоположным образом.
Суставной хрящ головки плечевой кости будет виден глубоко и медиально. Хрящ гипорефлекторный, хотя при использовании оборудования с высоким разрешением будет отмечено, что он имеет тонкую яркую отражающую поверхность. Еще глубже отмечается высокоотражающая поверхность головки плечевой кости. Субакромиальная подреберная сумка расположена поверхностно, и над ней находится дельтовидная мышца.
Положение 4 модифицировано, при котором исследуемое предплечье дополнительно отводится за спину в так называемом положении подлокотника. У некоторых пациентов положение ‘рука на кармане» лучше, чем положение «подлокотник» для визуализации патологии, и наоборот у других. У всех пациентов следует использовать оба положения руки и наблюдать за сухожилием при движении, когда рука проходит между ними. Пациенты быстро знакомятся с названиями двух положений и легко понимают, когда требуется перемещение между двумя положениями. Затем исследователь может сосредоточиться на наблюдении за сухожилием во время этого движения. Более интенсивные динамические движения также полезны для описания патологии (они будут описаны в следующем разделе).
Хотя большинство волокон надостной мышцы ориентированы в венечной плоскости, есть некоторые, которые имеют более поперечную ориентацию. Они называются вращательным тросом и, как говорят, играют важную роль в определении как местоположения, так и скорости распространения разрывов вращательной манжеты.
Субакромиальная поддельтовидная сумка перекрывает сухожилие надостной мышцы в венечной плоскости. Сама по себе это структура с низким уровнем отражения, но она окружена отражающим жиром и соединительной тканью. Бурсу следует исследовать сбоку, перемещая зонд вокруг большого бугра и в верхнюю часть руки. У сидящего пациента небольшое количество жидкости скапливается в этих зависимых областях. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не оказывать слишком сильного давления датчиком и не недооценивать размер или наличие бурсальной жидкости. Сумка также должна быть прослежена медиально до латерального края акромия (сзади) или до икроножной кости (спереди). На коронарном снимке связка будет визуализирована в поперечном сечении в виде яркой структуры овальной формы толщиной 1-2 мм. Если возникает трудность с его идентификацией, иногда помогает сначала определить местоположение по длинной оси, а затем повернуть зонд, чтобы увидеть его по короткой оси. Чтобы локализовать его в продольном направлении, поместите медиальный конец зонда над отражающей поверхностью клювовидной кости и удерживайте зонд в осевой плоскости. Затем поверните латеральный конец зонда вверх, сохраняя неподвижным медиальный конец. Когда боковой конец достигает акромия, становится видна тонкая линейная, с высокой отражающей способностью, полосатая структура, представляющая собой CAL. Удерживая связку в центре изображения и вращая зонд, можно увидеть связку в поперечном сечении. После того, как внешний вид в этой плоскости будет распознан несколько раз, его будет легче определить на обычном изображении коронарной артерии без необходимости проходить этот процесс локализации. Это точка, в которой будет предпринята попытка сгущения бурсальной области, когда пациент отведет руку. Более подробно это обсуждается в разделе, посвященном динамическому исследованию плеча ( рис. 1.11 ).
Рисунок 1.11
Оценивается субакромиальная поддельтовидная сумка с низким уровнем сигнала, расположенная рядом с коракоакромиальной связкой. Отмечается толщина в покое и при отведении руки. У пациентов с ущемлением может быть продемонстрировано сгущение бурсальной области, хотя это не всегда связано с симптомами. Принципиальная схема демонстрирует расположение и внешний вид бурсального сгустка с утолщением боковой части бурсы и истончением нижней и медиальной коракоакромиальной связки.
Стандартное положение 5: Подостное сухожилие и Малая Задняя мышца
Цели визуализации
- 1.
Определить сухожилие при длительном доступе от мышечно-сухожильного соединения.
- 2.
Обратите внимание на нижележащие заднюю губу и плечевой сустав.
- 3.
Найдите спиногленоидную выемку и сосудисто-нервный пучок.
Техника
Подостная кость, как следует из названия, поднимается с тыльной стороны лопатки ниже ее ости и входит в фасетку большого бугра кзади от вставки для надостной кости. Чтобы исследовать его по продольной оси, пациента просят положить руку поперек передней части грудной клетки, вращая головку плечевой кости внутрь и удлиняя подостную мышцу. Зонд помещается в аксиальной плоскости так, чтобы его медиальный край был немного ниже латерального, чтобы выровняться вдоль сухожилия. По внешнему виду сухожилие очень похоже на надостное, хотя, как правило, меньшего размера (переднее по сравнению с задним) ( рис. 1.12 ). Его взаимоотношения аналогичны с глубокой головкой плечевой кости и поверхностной дельтовидной мышцей. Сухожилие следует проследить медиально, где оно переходит в центральное сухожилие подостной мышцы. Следует тщательно осмотреть сухожильно-мышечное соединение, поскольку травмы могут возникнуть в этом месте, а не в месте введения. Сухожилие также проходит по тыльной стороне плечево-суставной кости, где у худых пациентов легко можно определить заднюю губу. Также видна задняя часть сустава, и это хорошее место для обнаружения выпота из сустава ( рис. 1.13 ). Здесь следует искать повреждения хряща и краевые остеофиты. Спиногленоидная выемка расположена медиальнее задней надбровной дуги и края суставной кости. Это костное углубление с хорошо закругленными краями, которое содержит отражающий жир и надлопаточный сосудисто-нервный пучок. Наиболее распространенной патологией, выявленной в этом месте, является киста ганглия, возникающая в задней части верхней губы, которая может расширяться в пределах ямки, сдавливать нерв, а также вызывать атрофию подостной мышцы. Повышенная эхот-структура брюшной мышцы является признаком атрофии подостной мышцы, которая чаще всего является осложнением метательных видов спорта.
Рисунок 1.12
При отведении руки и вращении ее внутрь сухожилие подостной мышцы распространяется довольно далеко вбок. По внешнему виду оно похоже на сухожилие надостной мышцы, хотя обычно тоньше.
Рисунок 1.13
Спиногленоидная выемка расположена на задне-верхней поверхности лопатки. Его локализуют, перемещая зонд немного медиальнее и выше положения, используемого для локализации подостного сухожилия. Идентифицированы плечевой сустав и суставная губа (заднезадняя часть).
Удерживая его в аксиальной плоскости, зонд перемещают снизу, чтобы перекрыть малое сухожилие. Это сухожилие имеет сходство с подостным, и у некоторых пациентов его бывает трудно отделить от него. Одна особенность, которая может помочь, заключается в том, что глубокая часть малого таза — это кость, тогда как структура глубже подостной мышцы — суставной хрящ. Мышечно-сухожильное соединение находится в аналогичном месте или, возможно, немного латеральнее, чем подостная кость.
Четырехугольное пространство можно определить чуть ниже малого сухожилия. Огибающая плечевая артерия выделяется в этом месте и может быть использована в качестве маркера подмышечного нерва. Затем зонд поворачивают на 90°, чтобы продемонстрировать подостную мышцу и малую мышцу по короткой оси ( рис. 1.14 ).
Рисунок 1.14
На короткой оси малая большая мышца идентифицируется на нижней стороне подостного сухожилия, хотя иногда ее бывает трудно отличить от него. Она имеет несколько более округлый контур, чем подостная мышца.
Стандартное положение 6: Надостная мышца и акромиально-ключичный сустав
Цели визуализации
- 1.
Определите надостную мышцу живота.
- 2.
Сравните эхот-текстуру с трапециевидной мышцей.
- 3.
Осмотрите акромиально-ключичный сустав на предмет структуры и болезненности.
Техника
Конечное положение при обследовании также заднее. После завершения обследования малого таза в сагиттальной плоскости зонд еще раз поворачивают в аксиальную плоскость и перемещают кверху, проходя над острой частью лопатки в область брюшка надостной мышцы. Это особенно важно для пациентов с разрывами вращательной манжеты, поскольку здесь может быть обнаружена связанная с этим мышечная атрофия ( рис. 1.15 ). Объем и отражательная способность мышцы сравниваются с вышележащей трапециевидной мышцей. Легкость и четкость, с которой визуализируется центральное сухожилие, также полезна; увеличивающаяся жировая атрофия поглощает ультразвуковой луч и размывает края центрального сухожилия, из-за чего оно кажется больше, чем обычно. Границы мышцы также становятся менее четкими.
Рисунок 1.15
Выраженность центрального сухожилия надостной мышцы в пределах брюшка надостной мышцы используется для оценки наличия атрофии надостной мышцы. Потеря четкости или повышенная отражательная способность вокруг сухожилия, представляющая собой замещение жировой ткани, является признаком атрофии.
После оценки мышцы как в длинной, так и в короткой осях ( рис. 1.16 ) зонд перемещают вбок, чтобы он лежал над акромиально-ключичным суставом. Определить местонахождение сустава легко, проводя зондом вдоль ключицы до тех пор, пока не обнаружится сустав ( рис. 1.17 ). В норме края сустава гладкие, хотя капсула часто немного выпирает вверх. Края сустава оцениваются на наличие остеофитов и эрозий, а саму полость сустава следует осмотреть для выявления выпота и синовита. Более важным, чем аномальная морфология сустава, является легкое надавливание ультразвуковым зондом на сустав, которое может воспроизвести симптомы, связанные с суставом, если они возникнут. Акромиально-ключичный сустав также исследуется динамически. Пациента просят переместить руку из положения, лежащего поперек грудной клетки, к ипсилатеральному колену, затем обратно к контралатеральному плечу. Этот цикл повторяется, и отмечается относительное движение боковой поверхности ключицы по отношению к акрому. При нормальных обстоятельствах две кости будут слегка приближаться друг к другу, хотя могут наблюдаться некоторые движения сверху / снизу. При наличии подвывиха боковой конец ключицы отклоняется вверх, и происходит ненормальное движение капсулы и синовиального содержимого.
Рисунок 1.16
Основную отражательную способность надостной мышцы также можно оценить по короткой оси. Мышца обычно должна заполнять дугу между позвоночником и верхней границей тела лопатки.
Рисунок 1.17
Акромиально-ключичный сустав расположен по длинной оси на верхней стороне плеча. Верхняя клювовидно-ключичная связка располагается сверху, разграничивая верхнюю часть суставной щели. Дельтовидная связка прикрепляется к боковой поверхности акромиона.
Динамическая оценка плеча
Динамическая оценка плеча чаще всего используется для выявления субакромиального ущемления поддельтовидной бурсы; однако существует ряд других полезных динамических методов, которые могут быть применены для выявления разрывов манжеты, включая движение пациента, зонда, жидкости и использование бурсографии, а также динамические маневры для оценки нестабильности плечевого сустава.
Динамическая оценка разрывов манжеты
Во время обычного обследования следует исследовать надостную кость в нескольких различных положениях, как было описано ранее. С помощью подсказки пациент может эффективно перемещаться между оптимальными положениями, и во время этого движения можно наблюдать за сухожилием. Изменения натяжения тканей при расхождении волокон могут помочь в диагностике разрывов манжеты, и особенно при перемещении границ раздела тканей. Если обнаружена аномалия в области этого сопряжения, ее поведение при движении может помочь в дифференциальной диагностике. Могут наблюдаться изменения размеров бурсальной области, и движение между плоскостями надостной мышцы и субакромиальной подреберной сумки особенно полезно для дифференциации частичных разрывов поверхности бурсальной области от участков утолщения бурсальной области. Если патологическая ткань движется синхронно с сухожилием надостной мышцы, это частичный разрыв. Если сухожилие движется независимо от ткани, то аномалия, вероятно, представляет собой область утолщения бурсальной кости.
Помимо использования движений пациента, сжимаемость подлежащих тканей можно оценить с помощью сонопальпации. Ультразвуковая пальпация относится к циклическому сжатию и ослаблению давления зонда при наблюдении за поведением подлежащих тканей. Нормальные и минимально пораженные ткани плохо поддаются сжатию. Волокна реагируют синхронно, при этом сохраняется непрерывность. На более поздних стадиях тендинопатии сухожилие становится все более сжимаемым, а поведение нижележащего волокна становится более ненормальным. Структурная целостность плохо сохраняется при сжатии.
Если в сумке присутствует жидкость, ее можно использовать динамически, чтобы помочь дифференцировать разрывы манжеты. Бурсальную жидкость, находящуюся в зависимом положении, можно массировать в более удобном месте на верхней стороне сухожилия с боковой компрессией на внешней стороне плеча пациента. Пациента можно расположить даже в положении лежа, хотя это редко бывает необходимо. Движение жидкости в сочетании с сонопальпацией и движениями пациента может либо заполнить ранее нераспознанный разрыв, либо продемонстрировать, что кажущийся частичный разрыв на самом деле полный, демонстрируя жидкостное соединение между сумкой и суставом.
В дополнение к жидкости, которая уже присутствует внутри бурсы, если пациенту делают диагностическую или терапевтическую инъекцию в бурсу, введенная жидкость может быть использована для выявления более тонкой патологии, особенно поверхности бурсы. Полезно повторно исследовать оболочку сухожилия бицепса, когда в сумку вводятся дисперсные кортикостероиды. Если отражающий стероид обнаружен в плечевом суставе или оболочке сухожилия двуглавой мышцы, подтверждается разрыв на всю толщину.
Динамическая оценка повреждения бурсальной кости
Как было описано выше, можно оценить толщину субакромиальной поддельтовидной сумки, поскольку она покрывает надостную кость и другие сухожилия. Метод определения местоположения КАЛ также уже был описан. После определения местоположения этих основных структур руку пациента можно осторожно отводить, согнув локоть на уровне запястья, и отмечать любые изменения в конфигурации сумки в том месте, где она прилегает к икре. Типичные результаты включают увеличение толщины сумки, когда она пытается пройти под бедром. Иногда утолщения бывает достаточно, чтобы предотвратить дальнейшее отведение, или после первоначального сопротивления сумка может пройти под связкой со слышимым и ощутимым щелчком. Наиболее важным результатом во время этих манипуляций является реакция пациента. Сгибание бурсальной области без боли имеет сомнительное значение, но боль без сгибания является важным клиническим открытием. Несмотря на эту неспецифичность, этот маневр может быть полезным дополнением к обычному обследованию, особенно при наличии неясных симптомов. Те же результаты могут быть получены и при соприкосновении сумки с акромом кости; однако чаще оценивается соприкосновение с CAL.
Подвывих сустава
Подвывих плечевого сустава трудно оценить с помощью ультразвука, но был описан ряд методов. Обследование обычно проводится с заднего доступа. Первоначально зонд помещается в поперечной плоскости так, чтобы рука располагалась поперек передней поверхности грудной клетки в том же положении, которое используется для оценки подостной мышцы. Определяется глубокая задняя выемка сустава и отмечается взаимосвязь круглой головки плечевой кости и заднего края суставной косточки. Пациента просят отвести руку назад в положение позднего отведения. Когда головка плечевой кости поворачивается наружу, анализируется ее влияние на заднешейную губу, поскольку может быть выявлен заднешейной удар. Маневр завершается тем, что пациента просят имитировать движение броска вперед. Следует отметить любую потерю конгруэнтности между головкой плечевой кости и суставной косточкой. Как и при выполнении любого другого динамического маневра, полезно пройти несколько практических циклов с пациентом, поскольку для сохранения в поле зрения соответствующих структур требуется некоторое перемещение зонда. В физиологических условиях трудно поддерживать визуализацию плечево-суставной кости, а сила и диапазон движений при моделируемом броске составляют лишь малую часть от обычного динамического броска. Следовательно, вполне вероятно, что этот метод дает значительный ложноотрицательный результат.
Подвывих акромиально-ключичного сустава оценить проще. Пациент начинает с того, что кладет руку на ипсилатеральное колено, затем перемещает ее на контралатеральное плечо и обратно. В нормальных условиях наблюдается некоторое приближение акромия к латеральному концу ключицы. Значительное движение снизу–вверх не обнаруживается, если нет слабости связок. При движении сустава может выделяться синовиальная ткань и жидкость. У некоторых пациентов с большим количеством жидкости в субакромиальной поддельтовидной сумке, часто в сочетании с массивным разрывом вращательной манжеты, может существовать сообщение между сумкой и суставом. При таких обстоятельствах значительное количество жидкости может проходить через сустав и выходить на его верхнюю поверхность, заполняя большую синовиальную кисту. Это называется феноменом гейзера.