Процедуры для мягких тканей и опорно-двигательного аппарата

Процедуры для мягких тканей и опорно-двигательного аппарата

Эндрю Дж. Френч

Joy English

Майкл Б. Стоун

Брэдли У. Фрейзи

Введение

Поскольку ультразвук повсеместно используется в практике неотложной медицины, все большее признание получает его огромная ценность в обеспечении процедурного руководства. Было показано, что ультразвуковое исследование повышает скорость, точность и безопасность многих распространенных процедур в отделении неотложной помощи (ED). Улучшенное качество изображения, получаемое с помощью новейших ультразвуковых систем, способствовало увеличению списка процедур под ультразвуковым контролем, включая многие операции с опорно-двигательным аппаратом и мягкими тканями.

БЛОКАДА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Клиническое применение

Блокады периферических нервов уже давно используются для обезболивания при инвазивных процедурах и контроля боли после острой травмы (1,2). В то время как регионарная анестезия традиционно проводилась с помощью комплексного подхода с помощью стимуляции нервов, использование ультразвукового исследования обеспечивает множество дополнительных преимуществ при блокаде периферических нервов. В Кокрановском обзоре были выделены следующие преимущества блоков под ультразвуковым контролем по сравнению с незвуковыми методами (3):

Снижение частоты пункций сосудов
Улучшено качество как двигательного, так и сенсорного блоков
Более быстрое начало блокады нерва
Сокращение времени процедуры
Значительно меньший объем необходимого анестетика

Другие исследования показали, что использование ультразвука уменьшает количество проходов иглы, снижает частоту отказа блокады и увеличивает продолжительность блокады по сравнению с незвуковыми методами (4, 5, 6). Блокады нервов под ультразвуковым контролем имеют множество применений в ЭД, включая облегчение боли при переломах и вывихах, а также облегчение таких процедур, как дренирование абсцесса и закрытые вправления (7).

Получение изображений

Из-за небольшого размера и относительно поверхностного расположения периферических нервов для идентификации и наведения блока следует использовать высокочастотный линейный матричный преобразователь. Следует использовать предустановленный нерв, когда он доступен, с частотой в диапазоне от 14 до 10 МГц. Положение пациента и подготовка будут варьироваться в зависимости от конкретного блока.

Анатомия и ориентиры

На короткой оси периферические нервы выглядят как овальные или круглые структуры с гиперэхогенным эпиневрием и внутренними гипоэхогенными пучками, которые заключены в периневрии (рис. 22.1). В целом, крупные периферические нервы над ключицами имеют преимущественно гипоэхогенный вид, а нервы ниже ключиц преимущественно гиперэхогенные с небольшими внутренними гипоэхогенными пучками. Большинство нервов, на которые нацелены блоки, расположены относительно поверхностно (<3 см вглубь от кожи) и также часто прилегают к сосудистой структуре. Диаметр может варьироваться от субсентиметра в более крупных нервах, таких как бедренный нерв, до миллиметров, как в случае с лучевым нервом. Нервы могут выглядеть похожими на сухожилия; однако сухожилия внутри ярче, изменяют амплитуду движений и обычно переходят в мышцы при более проксимальном сканировании (рис. 22.2; ВИДЕО 22.1).

Общий подход к блокаде нервов

Подготовка пациента

Перед началом любой блокады нерва рекомендуется провести подробное двигательное и сенсорное обследование пораженной конечности по нескольким причинам. Поврежденные нервы могут быть склонны к увеличению осложнений регионарной анестезии, и тщательное обследование гарантирует, что любые ранее существовавшие нарушения не будут ошибочно приписаны восстановлению после блокады.

Позиционирование пациента и оператора

Положение пациента зависит от типа выполняемой блокады. Ультразвуковое исследование следует проводить таким образом, чтобы экран находился в прямой видимости оператора, для чего может потребоваться установка аппарата на противоположной стороне от места проведения процедуры (рис. 22.3). Обзорное сканирование проксимальнее и дистальнее предполагаемого места введения иглы позволит оператору определить оптимальное место для процедуры, помогая идентифицировать участок с наиболее четким изображением нерва без прилегающей сосудистой сети.

Выбор оборудования

Следующий шаг в подготовке к блокаде нерва включает выбор игл, анестетика и раствора для стерилизации кожи. Оборудование может отличаться в зависимости от типа и показаний к блокаде.

Размер иглы

Размеры игл могут варьироваться от 21 до 27 калибров (7, 8, 9). Размер и расположение нерва могут повлиять на выбор датчика. Игла большего размера может быть полезна для более глубокой блокады нерва, поскольку ее размер может улучшить визуализацию при более крутых углах входа. Периферический нерв меньшего размера часто лучше всего обезболивать иглой меньшего размера, поскольку угол входа обычно меньше, а его размер может способствовать точной регулировке положения кончика иглы. Хотя иглы большего размера, как правило, легче визуализировать под контролем ультразвука, гистологическое исследование показывает, что иглы меньшего размера вызывают меньшее повреждение нерва в случаях проникновения нерва (10). Показано, что наконечник иглы также играет гистологическую роль при прямой травме нерва. Травма фасцикулы сводится к минимуму благодаря более коротким режущим иглам со скошенными концами (11,12). Также было показано, что длинные заостренные иглы (с кончиком карандаша) минимизируют количество пересеченных нервных волокон по сравнению с режущими иглами (13). Последнее соображение при выборе иглы касается использования эхогенных игл. Хотя литература подтверждает улучшенную сонографическую визуализацию эхогенных игл, ни одно исследование еще не выявило явного повышения безопасности или эффективности эхогенных игл при блокаде периферических нервов (14, 15, 16).

Анестетик

Операторам следует выбирать анестетик в зависимости от предпочтительной продолжительности анестезии. Бупивакаин является наиболее часто используемым амидным анестетиком длительного действия, однако он значительно более кардиотоксичен, чем лидокаин. В результате, если процедуры могут быть адекватно выполнены только с помощью лидокаина, мы рекомендуем избегать применения бупивакаина до тех пор, пока у вас не будет достаточного опыта в этих методах.

Необходимо учитывать дополнительные соображения относительно объема анестетика. В таблице 22.1 приведены распространенные анестетики и максимальные дозы. При блокадах периферических нервов объем является важным вопросом, поскольку он связан с эффектом и продолжительностью блокады, а также с безопасностью пациента. Хотя в многочисленных исследованиях изучался минимальный объем, необходимый для данной блокады, трудно обобщить результаты, поскольку концентрации и анестезирующие добавки могут варьироваться (17, 18, 19, 20). Основной целью блокады должно быть окружение нерва объемом анестетика, который не превышает дозу мг / кг для пациента. Одно небольшое исследование продемонстрировало, что меньшие объемы анестетика эквивалентной концентрации в первую очередь уменьшают продолжительность блокады без изменения эффективности; следовательно, увеличение объема может помочь продлить продолжительность блокады, но не изменить степень анестезии (21).

Стерильный барьер

Хотя в некоторой литературе по анестезиологии большинство операций по блокаде периферических нервов описываются как стерильная практика, часто это происходит при проведении оперативной процедуры и / или установке катетера для блокады нервов. Альтернативные описания включают подготовку кожи бетадином или хлоргексадином со стерильным гелем и наложение стерильной клейкой повязки на ультразвуковой зонд (рис. 22.4) (7,8,22). Третьи описывают только подготовку кожи без специальных гелевых покрытий или зонда (8). С практической точки зрения, если визуализировать иглу по всему ее пути от кожи к нерву, в идеале произойдет проникновение только в подкожную и мышечную ткань. Таким образом, хотя подготовка кожи все еще необходима, процедура не должна существенно отличаться от любой другой внутримышечной или подкожной инъекции при условии, что игла не проходит непосредственно через нестерильный ультразвуковой гель перед проникновением в кожу.

Техника

Выполнение блокады часто выполняется с использованием техники «в плоскости», при которой игла продвигается параллельно длинной оси зонда, в то время как нерв визуализируется по короткой оси (рис. 22.5). Вид по короткой оси нерва обеспечивает наилучший обзор для нанесения анестетика по окружности при одновременном просмотре окружающих структур и слоев нервного пучка. Некоторые практикующие врачи предпочитают внеплоскостную технику, при которой нерв остается визуализированным по короткой оси, но игла размещается перпендикулярно длинной оси зонда. Нет четких доказательств, указывающих на явное преимущество любого из подходов. Зонд следует держать недоминирующей рукой, а иглу и шприц — доминирующей рукой, что позволяет лучше контролировать введение анестетика. Перед введением иглы в кожу следует удалить весь воздух, оставшийся в шприце или наконечнике иглы, поскольку непреднамеренное введение воздуха в ткань вызовет артефакт рассеивания, затрудняющий визуализацию как иглы, так и анатомии ткани (рис. 22.6; ВИДЕО 22.2). По мере продвижения иглы обезболивание канала, ведущего к нерву, может помочь визуализировать иглу за счет уменьшения коэффициента ослабления ткани. Крайне важно, чтобы анестетик не вводился вокруг нерва или в ткани, если не визуализирован кончик иглы. Это важный шаг для снижения риска внутрисосудистой и интрафасцикулярной инъекции. Минимизация угла входа иглы по отношению к зонду улучшит визуализацию иглы за счет более перпендикулярной ориентации иглы по отношению к ультразвуковому лучу (рис. 22.7). Как только кончик иглы будет четко визуализирован с короткой осью нерва, следует нанести анестетик по окружности вокруг нерва, чтобы обеспечить полную блокаду. Важно отметить, что из-за глубины и расположения окружающих структур для нанесения анестетика по окружности может потребоваться перенаправление иглы или более одного прохода иглы.

Периневральный (вокруг нерва), интраневральный (в эпиневрии) и интрафазикулярный (в промежности) участки видны сонографически и имеют анатомическое значение при блокаде нерва. Периневральная блокада, при которой анестетик вводится полностью вне эпиневрия, обычно является наиболее приемлемым местом блокады с минимальным риском повреждения нерва (рис. 22.8; ВИДЕО 22.3). Хотя интраневральная инъекция считается нежелательной, существует мало доказательств, подтверждающих это мнение (23). Многочисленные исследования продемонстрировали, что преднамеренные и непреднамеренные интраневральные инъекции не приводят к неврологической дисфункции после нормального восстановительного периода (24). В некоторых случаях интраневральная инъекция действительно показала себя благоприятной во время возникновения блокады (рис. 22.9; ВИДЕО 22.4) (12). Напротив, интрафасцикулярные блокады считаются вредными, и их следует избегать, поскольку повреждение пучков может привести практически к немедленному повреждению (25). Кроме того, место блокады периферических нервов может играть роль в риске повреждения фасцикулы, поскольку оно зависит от соотношения площади поперечного сечения пучка к эпиневрию (25). Например, седалищный нерв в подколенной ямке содержит больше невральной ткани, чем пучков, что может объяснить относительно низкую частоту постблоковой невропатии (26). С другой стороны, стволы плечевого сплетения характеризуются более высоким соотношением нервной ткани к соединительной. Впоследствии продвигающаяся игла с большей вероятностью столкнется с пучками, тем самым потенциально увеличивая риск травмы (25). Это еще раз подчеркивает необходимость постоянной визуализации кончика иглы во время продвижения иглы.

Подводные камни и осложнения

Использование ультразвука при блокаде периферических нервов не устраняет осложнений, связанных с регионарной анестезией. Исследование более 12 000 пациентов показало, что такие осложнения, как длительная неврологическая дисфункция, пункция сосудов и пневмоторакс, все еще возникают при ультразвуковом исследовании. Однако частота не превышала 0,2% (27). Первопричины осложнений при блокаде нервов под ультразвуковым контролем можно отнести к трем основным категориям: осмотр пациента, наведение иглы в режиме реального времени и ультразвуковая анатомия.

Исследования на животных показывают, что ранее существовавшая патология нервной системы подвергает пациентов риску длительной блокады и повышенной нейротоксичности местных анестетиков (28). Таким образом, отказ от проведения подробного неврологического обследования, направленного на выявление неврологического дефицита, может привести к непредвиденным, но предотвратимым осложнениям. Перед выполнением любого блока рекомендуется стандартизированный подход к исследованию двигательных и сенсорных функций верхних и нижних конечностей.

Набор навыков, необходимых для безопасного выполнения блокады нерва под ультразвуковым контролем, не следует недооценивать. Исследование трупов, оценивающее направление иглы при блокаде периферических нервов, показало, что начинающему оператору требуется примерно 28 контролируемых испытаний с обратной связью для достижения компетентности (29). Поэтому перед выполнением блокады без присмотра следует пройти соответствующую подготовку.

Теоретически, пункция сосудов, неправильное введение анестетика, фасцикулярная травма и пневмоторакс не должны возникать, если длина кончика иглы визуализируется на протяжении всей процедуры. Деформация и движение тканей являются только индикаторами местоположения иглы. Ультразвук обеспечивает двумерную визуализацию при трехмерной процедуре, поэтому продвижение иглы без полной визуализации не позволяет определить, в какие структуры проникает игла. Анестетик никогда не следует вводить без того, чтобы кончик иглы был хорошо виден, и инъекции следует немедленно прекратить, если не визуализируется распространение раствора местного анестетика в тканях.

Несмотря на подготовку, осложнения все же возникают. Межлопаточные блокады связаны с временным параличом диафрагмального нерва; следует соблюдать осторожность при отборе пациентов с достаточным дыхательным резервом, чтобы переносить паралич гемидиафрагмы. Наиболее опасное осложнение блокады периферических нервов — системная токсичность местных анестетиков (ПОСЛЕДНЕЕ). Хотя ультразвуковое исследование и аспирация перед инъекцией могут свести к минимуму внутрисосудистое введение, токсичность все же может иметь место. Судороги, кома, остановка дыхания, желудочковые аритмии и остановка сердца — все это может быть следствием LAST. Первоначальное лечение этих осложнений по-прежнему начинается со стандартных алгоритмов ACLS, но в случае безуспешности этих усилий может быть показана терапия липидной эмульсией. Перед выполнением блокады периферических нервов важно убедиться, что липидная эмульсия имеется в ЭД и что при необходимости ее можно быстро получить.

При правильном выполнении блокада периферических нервов под ультразвуковым контролем может быть безопасной и эффективной альтернативной терапией для контроля боли при ЭД по целому ряду показаний. Комфорт благодаря сонографической анатомии и указанию иглы позволяет врачу общей практики успешно выполнять эти блокады.

Руководство по специфическим нервным блокам

После понимания общих принципов блокады нервов для каждого участка требуется знание анатомии конкретного участка и ориентиров, как показано на следующих рисунках. Анестезия верхней конечности может быть достигнута с помощью блокады плечевого сплетения (фиг. 22.10 и 22.11) (7, 8,30, 31, 32, 33, 34); кисть с блоками предплечья (фиг. 22.12, 22.13 и 22.14) (9). Анестезия большей части нижней конечности может быть достигнута с помощью проксимальной блокады бедренного нерва (рис. 22.15) (7,22,35, 36, 37, 38). Голень можно обезболить с помощью блокады седалищного нерва в подколенной ямке (рис. 22.16) (7,39). Подошву стопы можно обезболить с помощью блокады заднего большеберцового нерва (рис. 22.17) (40,41).

АРТРОЦЕНТЕЗ

Клиническое применение

Ультразвук полезен для оценки припухлости вокруг суставов и определения того, является ли источником выпот в суставах или патология мягких тканей (42). Нормальная суставная щель выстлана суставным хрящом, синовиальной оболочкой и фиброзной капсулой сустава, которая заполнена небольшим количеством безэховой синовиальной жидкости. Нормальное количество жидкости для каждого сустава и соответствующая ширина полосы безэховой жидкости приведены в таблице 21.2. При растяжении суставной щели ультразвук позволяет объективно измерить размер выпота и охарактеризовать жидкость (43). В большинстве случаев в качестве стандарта может использоваться сравнение с нормальным контралатеральным суставом.

Как только будет определено, что имеется патологический суставной выпот и что показан артроцентез, процедуру можно проводить под контролем ультразвука. По сравнению с методом, основанным на ориентирах, артроцентез коленного сустава под ультразвуковым контролем вызывает меньшую процедурную боль и улучшает успех операции за счет большего оттока синовиальной жидкости. Использование ультразвука также повышает уверенность при артроцентезе у начинающих врачей (44,45).

На протяжении всей этой главы мы описываем процедуру ультразвукового контроля в режиме реального времени, в этом случае после подготовки кожи следует использовать стерильную оболочку зонда и гель. Однако в некоторых случаях может оказаться целесообразным выявить и измерить выпот в суставе и отметить наилучшее место для артроцентеза перед стерильной подготовкой. При использовании этой техники сустав следует визуализировать в том же положении, которое используется при артроцентезе.

Получение изображений

Сканирование суставов обычно выполняется с помощью высокочастотного (от 5 до 17 МГц) линейного матричного датчика. Для визуализации плеча и бедра может потребоваться низкочастотный (от 3 до 5 МГц) криволинейный датчик, если сустав находится на расстоянии более 4-5 см от поверхности кожи.

Анатомия и процедура

Анатомия суставов и подходы к конкретным участкам артроцентеза кратко представлены на рисунках 22.18, 22.19, 22.20, 22.21, 22.22, 22.23 и 22.24 (46, 47, 48, 49, 50, 51, 52). В целом, следует визуализировать сустав и отмечать наличие и локализацию выпота. После принятия решения о проведении аспирации к неглубоким суставам (коленный, голеностопный, локтевой) можно получить доступ с помощью 11/2-дюймовых игл; более глубоким суставам (тазобедренный и плечевой) или более крупным пациентам могут потребоваться более длинные иглы диаметром от 31/2 до 5 дюймов. Ультразвук может определить глубину выпота и помочь определить оптимальную длину иглы. В большинстве случаев для аспирации вязкой суставной жидкости рекомендуется использовать иглу 18-го калибра.

Подводные камни и осложнения

При оценке наличия суставного выпота безэховый вид хряща можно легко принять за суставную жидкость. Важно знать нормальную ширину хряща в различных суставах, чтобы избежать ненужных попыток артроцентеза. С опытом можно определить типичное расположение хряща; однако вероятность принятия хряща за выпот легче всего свести к минимуму, сравнив стороны. При неглубоких суставах или выпотах вблизи поверхности кожи сжимаемость жидкости может быть использована для того, чтобы отличить выпот от хряща.
При доступе к суставу не забывайте использовать соответствующую дозу анестезии для окружающих мягких тканей, особенно в более глубоких структурах, где используется более косой доступ (например, к бедру, плечу).
При проведении процедур с помощью ультразвука в режиме реального времени стандартом медицинской помощи является поддержание стерильного поля для снижения риска ятрогенной инфекции.
Ультразвук может определить участки, наиболее доступные для аспирации. Однако артроцентез следует выполнять только в подходящих местах, вдали от других жизненно важных структур. Избегайте медиального тазобедренного сустава (бедренные сосуды), подколенной ямки (подколенные сосуды), пространства между передней большеберцовой костью и сухожилиями длинного разгибателя (место расположения артерии тыльной ножки и глубокого малоберцового нерва) и медиального локтевого сустава (локтевой нерв).

ВПРАВЛЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

Клиническое применение

Острый перелом является девятым по значимости диагнозом, устанавливаемым в ЭД, и на его долю приходится 3,2% посещений ЭД ежегодно (53). Ультразвуковая диагностика переломов длинных костей изучалась у взрослого и детского населения, при этом сообщалось о чувствительности от 85% до 95% и специфичности от 90% до 100% по сравнению с обычными рентгенограммами (54,55). Чувствительность наиболее высока при переломах длинных костей и проксимальных отделов по сравнению с переломами костей меньшего размера и более дистальных участков (55, 56, 57). Также изучалось использование ультразвука для контроля за вправлением переломов в режиме реального времени. Одно исследование показало значительное сокращение среднего времени до постановки диагноза перелома, а также снижение средних показателей боли во время диагностической процедуры при использовании ультразвука по сравнению с обычными рентгенограммами (58). Ультразвук также доказал свою эффективность при лечении переломов предплечья в режиме реального времени в ED (59, 60, 61).

Получение изображений

Зонд следует размещать непосредственно над предполагаемым переломом так, чтобы проксимальная часть кости находилась слева от изображения, а дистальная — справа. Область костной патологии следует сканировать систематическим образом в длинной и короткой осях, а также в передней и задней плоскостях (рис. 22.25).

Нормальная анатомия при ультразвуковом исследовании

Внешний вид нормальной кости и ультразвуковые данные о переломах подробно описаны в главе 21 и показаны на рисунках 21.4 и 21.10.

Процедура

Для локализации перелома исследуется поврежденное место. На ультразвуковом исследовании переломы проявляются как неровность гиперэхогенной линии костной коры (фиг. 22.25 и 22.26). Когда повреждение коры головного мозга минимально, его может быть трудно обнаружить при ультразвуковом исследовании. Обратите особое внимание на подкожные ткани, прилегающие к подлежащей кости, и оцените неоднородность, которая может свидетельствовать о скрытом переломе (рис. 22.26E). При наличии нормальных четких рентгенограмм было показано, что ультразвуковое исследование позволяет идентифицировать переломы типа I по Солтеру Харрису в педиатрической популяции на основе симптомов у пациентов и связанных с ними аномалий мягких тканей (59). Уникальное преимущество ультразвука заключается в том, что оно позволяет обнаружить субпериостальную гематому, образовавшуюся в результате перелома. Затем перед вправлением можно выполнить блокирование гематомы под ультразвуковым контролем (62).

Вправление перелома следует проводить так же, как при других методах визуализации, таких как рентгеноскопия или рентгенограммы после вправления. После попытки вправления следует получить ультразвуковые изображения в продольной и поперечной осях, а также в передней и задней плоскостях (рис. 22.27). Если УЛЬТРАЗВУК показывает стойкое неправильное выравнивание, в режиме реального времени могут быть предприняты дополнительные попытки вправления. Ультразвук позволяет легко проводить многочисленные обследования без воздействия радиации. Если ультразвуковое изображение показывает, что имеется близкое к анатомическому соответствие, приступайте к шинированию конечности.

Подводные камни и осложнения

Открытые раны у детей могут быть ошибочно приняты за линию перелома. Ознакомьтесь с плавным внешним видом и постепенным наклоном вниз, связанным с открытыми переломами, в отличие от резкого спуска, который обычно происходит при остром переломе (рис. 22.28). Не забудьте сравнить предполагаемое место перелома или открытого перелома с обычными рентгенограммами, если таковые имеются.

РАЗРЕЗ АБСЦЕССА И ДРЕНИРОВАНИЕ

Клиническое применение

Абсцессы кожи и мягких тканей являются чрезвычайно распространенной проблемой при ЭД, особенно с момента появления ассоциированного с сообществом MRSA. Абсцессы, расположенные глубоко в паннусе вокруг ягодиц, бедер и груди (рис. 22.29), а также внутримышечные абсцессы, связанные с употреблением инъекционных наркотиков (рис. 22.30), могут не вызывать вышележащих изменений, и их практически невозможно обнаружить при физикальном осмотре. Обеспечение дренажа является основным методом лечения всех абсцессов, но для этого необходимо локализовать скопление гноя. Ультразвуковое исследование у постели больного может иметь неоценимое значение для точного определения места скопления гноя и предоставления рекомендаций по процедурам в режиме реального времени (63,64). Ультразвуковое исследование также позволяет вырезать или аспирировать абсцессы, расположенные вблизи сосудов и нервов, например, на шее, запястье или в локтевой ямке, а также в паху и безопасно дренировать их (65,66). Кроме того, ультразвук может использоваться для проведения инъекции местного анестетика или выполнения блокады регионального нерва перед болезненным разрезом и процедурой дренирования.

Гнойные инфекции, требующие дренирования, чаще всего фурункулы и абсцессы, в настоящее время составляют от 50% до 64% инфекций кожи и мягких тканей с ЭД (63,64,67). В двух проспективных исследованиях оценивалось влияние рутинного ультразвукового исследования ЭД на правильное выявление инфекций, нуждающихся в дренаже. Сквайр и др. сравнили точность ультразвука и физического обследования для диагностики абсцесса в 107 случаях (64). Ультразвуковое исследование имело более высокую чувствительность, специфичность, положительную и отрицательную прогностическую ценность, чем физикальный осмотр, хотя различия не были статистически значимыми. Ультразвуковое исследование было правильным в 17 из 18 случаев, в которых результаты не соответствовали впечатлению от физического осмотра. Тайал и др. обнаружили, что ультразвук правильно изменил тактику ведения в 39 из 82 случаев (48%), в которых дренаж не считался необходимым только на основании физического осмотра (63). Ультразвуковое исследование также изменило тактику ведения в 32/44 случаях (73%), в которых врачи считали, что потребуется дренаж , включая восемь случаев, в которых было изменено расположение или глубина разреза.

Хотя многие кожные абсцессы очевидны при физикальном осмотре, серия случаев, проведенных Blaivas et al. предполагается, что рутинное ультразвуковое исследование даже, казалось бы, очевидных абсцессов может предоставить неожиданную и клинически важную информацию (66). В отчет были включены случаи абсцессов, неожиданно примыкающих к сосудам, а также альтернативные диагнозы, такие как псевдоаневризма, грыжевой мешок и опухолевое образование, которые маскировались под абсцессы.

Получение изображений

Почти все подкожные абсцессы лучше всего видны с помощью датчика с линейной матрицей. При сканировании инфекций кожи и мягких тканей рекомендуется закрывать зонд (67). Как отличить абсцесс от целлюлита на ультразвуковом исследовании, описано в главе 20. Тщательно исследуйте подкожную клетчатку под воспаленной кожей как в поперечной, так и в продольной плоскости, стараясь выявить множественные гнойные очаги, которые могут присутствовать.

Процедура

Следует измерить глубину полости абсцесса и определить близлежащие сосуды и другие чувствительные структуры. При глубоких абсцессах рекомендуется использовать ультразвуковое исследование для точного введения местного анестетика между кожей и абсцессом и кольцом вокруг полости. После процедуры дренирования, особенно если локализация гноя казалась затрудненной или были выявлены множественные очаги, область можно просканировать еще раз, чтобы подтвердить, что все полости абсцесса были тщательно эвакуированы ( ВИДЕО 22.5).

Подводные камни и осложнения

Использование ультразвука сводит к минимуму риск прокола или повреждения окружающих структур, а также помогает обеспечить адекватный дренаж.

УДАЛЕНИЕ ИНОРОДНОГО ТЕЛА

Клиническое применение

Оставшиеся инородные тела в коже и мягких тканях могут привести к инфекции, хронической боли и нарушению функции. Пропущенные инородные тела являются одной из наиболее распространенных причин жалоб на халатность врачей скорой помощи и источником судебных разбирательств номер один, связанных с лечением ран (68,69). Анамнеза и физического осмотра, как правило, недостаточно для обнаружения инородных тел (70). Даже после того, как они обнаружены с помощью визуализации, инородные тела часто остаются трудноудаляемыми.

Получение изображений

Обнаружение инородных тел, включая получение изображений, ультразвуковую анатомию и патологию, обсуждается в главе 20. Следующий раздел посвящен методам удаления инородных тел под ультразвуковым контролем.

Процедура

Описано несколько методик удаления инородных тел под ультразвуковым контролем. Самый простой метод — это разрез под ультразвуковым контролем, при котором датчик располагается по центру инородного тела, а на кожу наносится маркировка ручкой для определения места разреза для исследования (71,72). Наиболее часто описываемый метод заключается в использовании ультразвука в режиме реального времени для направления размещения щипцов или гемостатика рядом с инородным телом (73, 74, 75, 76, 77). Этот метод продемонстрирован на линейном инородном теле на рисунке 22.31. После выполнения разреза кожи над наиболее поверхностной частью инородного тела продвиньте щипцы к инородному телу, сохраняя изображение как щипцов, так и целевого инородного тела в продольной оси. Если извлечение не удалось, попробуйте повернуть датчик на 90 градусов, затем сделайте поперечное изображение устья кровоостанавливающего устройства и кончика инородного тела. Щипцы из кожи аллигатора могут быть более маневренными и вызывать меньшее повреждение тканей, чем стандартные гемостатики или инструменты, входящие в наборы для наложения швов (78).

Третий, хорошо описанный метод, который может быть особенно полезен при более глубоких инородных телах или инородных телах неправильной формы, — это локализация иглы под ультразвуковым контролем (71,74). Этот метод может оказаться менее подходящим в областях, где могут быть смещены чувствительные структуры, такие как сухожилия, нервы и кости, например, в кистях и стопах. Под контролем ультразвука одна или две стерильные иглы-искателя вводятся непосредственно под инородное тело. При использовании двух игл рекомендуется располагать их под углом 90 градусов друг к другу (79). Лидокаин можно вводить через одну из игл, обеспечивая как анестезию, так и гидростатическое рассечение, улучшая обзор инородного тела (73). Иглы оставляют на месте, чтобы они служили ориентирами при открытом извлечении. Разрез и рассечение вплоть до кончика или пересечения игл должны привести к удалению инородного тела. Этот метод показан на рисунке 22.32.

Подводные камни и осложнения

Извлечение инородных тел под ультразвуковым контролем является технически сложной задачей. Несмотря на использование линейного преобразователя с отличным разрешением и небольшим размером, некоторые анатомические области, особенно пальцы рук, ног и межпозвоночные промежутки, все еще могут быть трудноразличимы (80). Может потребоваться нанесение большого слоя геля, накладка или даже водяная баня. Бывает трудно удерживать инородное тело, инструменты и ультразвуковой луч в одной плоскости. Благодаря водяной бане или большому слою геля зонд не вступает в прямой стабилизирующий контакт с пациентом, что приводит к перемещению зонда. Может быть полезен второй оператор. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы во время процедуры не повредить нежные структуры, такие как сухожилия, нервы и сосуды, особенно в кистях и стопах. Знакомство с анатомией инородного тела, окружающей его при ультразвуковом исследовании, и путями извлечения сведет к минимуму ятрогенную травму.

Наконец, не следует недооценивать время, необходимое для обнаружения и последующего удаления инородного тела с помощью ультразвука. Исследования до сих пор ограничивались радиологической литературой. Обнаружение инородных тел рентгенологами в среднем занимало 10 минут, но увеличивалось до 30 минут (80), а время, необходимое для обнаружения и удаления, варьировалось от 15 до 40 минут (75,77).

ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Клиническое применение

Люмбальная пункция — очень распространенная, но часто сложная процедура ЭД. Образцы спинномозговой жидкости дают важную диагностическую информацию о различных состояниях, угрожающих жизни. Поэтому, как только люмбальная пункция считается показанной, редко бывает целесообразно отказываться от процедуры просто потому, что она оказывается сложной или отнимает много времени. При традиционном подходе визуальные и тактильные ориентиры используются для определения межостистых промежутков и направления введения иглы. Однако особенности телосложения пациента или лежащая в основе анатомия позвоночника могут затруднить традиционную идентификацию ориентиров.

Использование прикроватного ультразвука для облегчения выполнения люмбальной пункции описано во многих специальностях. Первоначально описанные в литературе по анестезии, более поздние исследования подчеркнули ее преимущества в условиях неотложной медицинской помощи (81, 82, 83). Было показано, что люмбальная пункция под ультразвуковым контролем при ЭД значительно снижает количество неудачных попыток у пациентов со всеми типами телосложения, а также у пациентов с ожирением (84). Ультразвуковое исследование может использоваться регулярно для определения ориентиров, выборочно, когда ожидается сложная процедура, или как стратегия спасения после неудачных попыток традиционного подхода.

Получение изображений

Целью люмбальной пункции под ультразвуковым контролем является выявление костных кортиков поясничных позвонков, особенно кончиков остистых отростков. Врачи скорой помощи могут быстро и точно определить множество важных ориентиров в позвоночнике с помощью ультразвукового исследования у постели больного (85). Выбор датчика зависит в первую очередь от габитуса тела. У худых взрослых или детей линейный преобразователь с частотой 10 МГц обычно обеспечивает оптимальное разрешение, в то время как пациентам с ожирением часто требуется криволинейный преобразователь для определения позвоночника намного ниже поверхности кожи. Кора головного мозга выглядит как гиперэхогенная линия с соответствующей акустической тенью в дальнем поле.

Процедура

Сканирование может проводиться, когда пациент находится в том же положении, в котором будет проводиться люмбальная пункция, либо сидя, либо при боковом пролежне. Поскольку сканирование проводится до процедуры— а не в режиме реального времени, положение пациента при люмбальной пункции менее важно, чем при других процедурах под контролем ультразвука. Распространенной проблемой при методе landmark является невозможность введения иглы по средней линии, а ультразвуковое исследование начинается с определения точной средней линии. Сначала зонд следует расположить в поперечном направлении на уровне гребней подвздошных костей (рис. 22.33). При таком расположении остистые отростки будут создавать отчетливую акустическую тень, определяющую среднюю линию позвонков. Обратите внимание на глубину остистых отростков (рис. 22.34). При центрировании остистого отростка на экране ручкой или тканевым маркером делается отметка на коже чуть кнаружи от середины зонда (рис. 22.35). После удаления зонда с кожи метки должны быть соединены прямой линией.

Затем датчик поворачивают в продольной плоскости по средней линии (рис. 22.36). На этом снимке остистые отростки будут выглядеть как последовательные гиперэхогенные выпуклости с затенением сзади (рис. 22.37). Поверхность остистых отростков должна просматриваться на той же глубине, что и при поперечном просмотре. При продольном просмотре гипоэхогенный зазор между отростками представляет собой межостистое пространство. Как только промежуток L3-L4 будет расположен в центре экрана, на коже будут сделаны отметки слева и справа от центра зонда (рис. 22.38). Эти метки показывают уровень межостистого пространства, а их пересечение с продольной меткой указывает правильную точку входа для введения иглы (рис. 22.39). Остальная часть процедуры выполняется в обычном режиме.

Подводные камни и осложнения

Распространенной ошибкой при люмбальной пункции под ультразвуковым контролем является недостаточное внимание к измеренной глубине остистых отростков. Несоблюдение этого расстояния может привести к выбору иглы неподходящей длины (обычно слишком короткой, чтобы достичь субарахноидального пространства), тогда как, если измерение глубины было учтено, недостаток жидкости за этой точкой указывает на потенциальную проблему с углом, а не глубиной введения. Люмбальная пункция под ультразвуковым контролем сопряжена с теми же рисками головной боли, повреждения сосудов, грыжи, инфекции и боли, что и неуправляемая процедура.