Псориатический артрит
Рис. 5.1
Распределение и частота энтезеальных поражений, выявляемых при УЗИ у больных спондилоартритом. Общее количество острых поражений и общее количество хронических поражений представлено черными полосами, а каждая из категорий — серым; данные выражены в процентах относительно всех наблюдаемых патологических поражений. (Из [ 22 ])
Рис. 5.2
Энтезит ахиллова сухожилия у пациента с диагнозом псориатический артрит. Отмечаются утолщение и гипоэхогенность ахиллова сухожилия ( черные стрелки ). В режиме энергетической допплерографии можно наблюдать усиленный кровоток ( длинная ось ). б, в Ретро-пяточный бурсит у пациента с диагнозом псориатический артрит с энтезитом ахиллова сухожилия. На УЗИ-изображении виден гипоэхогенный отек ретро-пяточной сумки глубоко до дистального отдела ахиллова сухожилия ( белые стрелки ). При цветной допплерографии перибурсальная область выглядит гиперваскулярной. б Длинная ось. в Короткая ось
Клинически энтезит у пациентов с ПсА может протекать бессимптомно или вызывать локальную боль, которая может различаться по степени тяжести, но, как правило, более распространена и интенсивна в нижних конечностях. Общие локализации включают энтезит ахиллова сухожилия и подошвенной фасции в месте их прикрепления к пяточной кости, который усугубляется нагрузкой на ногу после периода покоя [ 13 , 24 ] (таблица 5.1 ). Однако энтезит может повлиять на любой энтез тела, как сообщалось в исследовании, проведенном Falsety et al. которые обнаружили энтезит в проксимальном месте прикрепления дельтовидного сухожилия у 17% пациентов с ПсА, вызывая симптомы, очень похожие на симптомы импинджмент-синдрома [ 25 ].
Таблица 5.1
Частота ультразвукового и допплерографического выявления энтезитов различной локализации у больных псориатическим артритом. (По данным Д’Агостино и др. [ 24 ])
Энтезитические сайты | Частота результатов УЗИ (шкала серого и допплерография) в % |
|---|---|
пяточное сухожилие | 76 |
подошвенная фасция | 57 |
Надколенное сухожилие | 60 |
Сухожилие четырехглавой мышцы бедра | 26 |
Большой вертел | 43 |
Латеральный надмыщелок | 19 |
Медиальный надмыщелок | 17 |
УЗИ США
Было продемонстрировано, что MSUS более чувствителен по сравнению с клиническим обследованием для выявления энтезита. Более ранние исследования показали, что УЗИ позволяет выявить субклинический энтезит значительно чаще, чем клиническая оценка [ 21 , 26 ]. В когорте из 162 пациентов с диагнозом псориаз без ПсА по сравнению с 60 контрольными группами соответствующего возраста и пола другая многоцентровая исследовательская группа продемонстрировала высокую распространенность субклинического синовита (3,2 против 1,3 %) и энтезита (11,6 против 5,3 %) при УЗИ. обследование [ 27 ]. В другом исследовании Gutierrez et al., энтезит наблюдался в 32,9% и 0,9% участков энтезита в режимах шкалы серого и PD, соответственно, у пациентов с псориазом по сравнению с 8,4 и 0% у здоровых людей соответствующего возраста [28 ] .
Некоторые другие исследования продемонстрировали, что у пациентов с псориазом раннее выявление энтезита при УЗИ может иметь прогностическое значение для прогнозирования последующего развития ПсА. В ходе 3,5-летнего наблюдения, согласно данным США, у 23% пациентов с псориазом с более высоким исходным показателем энтезита развился ПсА [ 29 ]. Кроме того, обнаружение гиперваскуляризации в энтезисах у пациентов с подозрением на ранние СпА и ПсА было высокопрогностическим фактором для установления диагноза в будущем [ 30 ].
За последнее десятилетие были опубликованы несколько показателей ультразвуковой оценки энтезита для СпА, включая ПсА. Система оценки ультразвукового энтезита Глазго (GUESS) оценивает энтезы нижних конечностей, включая верхний и нижний полюса надколенника, дистальное место прикрепления сухожилия надколенника, ахиллово сухожилие и энтезы подошвенной фасции [ 21 ]. Авторы предлагают систему баллов от 0 до 36, основанную на сумме различных результатов исследований энтезита в США. Alcalde и соавт., основываясь на оценке тех же пяти участков энтезита на нижних конечностях, предложили новую систему баллов от 0 до 36, основанную на данных США об острой травме, и от 0 до 40, основанную на результатах, которые считаются хроническими заболеваниями [ 22 ]. ]. Поскольку в этих двух предыдущих исследованиях использовался только режим оттенков серого США, de Miguel et al. добавили информацию об изображениях БП к предыдущим индексам с дальнейшим расширением до 12 участков энтезита, включая энтезы верхних конечностей, и опубликовали Мадридский индекс оценки энтезита при сонографии (MASEI) [ 31 ].
Дактилит при ПсА
Дактилит или «пальцы-колбаски» классически считаются еще одним характерным признаком ПсА [ 32 ], который, по данным различных исследований, встречается у 30–48% пациентов [ 33 , 34 ]. Помимо ПсА, его можно обнаружить при других СпА, особенно при реактивном артрите, подагре, местных инфекциях пальцев, саркоидозе и серповидно-клеточной анемии. Очень редко об этом также сообщалось при ревматоидном артрите. Относительно высокая специфичность дактилита при ПсА приводит к включению его в клинические критерии классификации СпА, предложенные Amor et al. [ 35 ]. Более того, из-за его высокой чувствительности и адекватной специфичности дактилит был включен в недавние критерии классификации, разработанные исследовательской группой CASPAR [ 14 ].
Клиническая картина дактилита представляет собой равномерный диффузный отек, поражающий пальцы рук у 24 %, пальцы ног у 65 % и обе руки и стопы у 12 % пациентов с ПсА [ 34 ]. Клинические проявления дактилита могут варьировать от значительной локальной боли в пальцах до бессимптомного течения. Принято считать, что дактилит может проявляться как острое состояние с болезненными воспалительными изменениями, так и хроническое течение, при котором палец все еще остается опухшим, несмотря на исчезновение боли [ 34 ].
Несмотря на неполное согласие относительно различных компонентов ткани, вовлеченных в дактилит [ 36-38 ] , недавний метаанализ, опубликованный Bakewell et al . [ 39 ] показали, что при использовании МРТ и УЗИ для оценки этого состояния наиболее распространенными проявлениями были теносиновит сухожилий сгибателей и синовит суставов, которые появлялись одинаково у 90% пациентов, а также экстрасухожильное утолщение мягких тканей и тендинит разгибателей, которые появлялись у до 50% пациентов. Другими компонентами, только качественно описанными в этом обзоре литературы, были кости, внесуставная и внутрисуставная остеопролиферация, эрозии, отек кости и аномалии подошвенной/ладонной пластинки. По данным тканеспецифической васкуляризации с помощью УЗИ в допплеровском режиме или МРТ после гадолиния, основными компонентами (неопределенными количественно) дактилита были синовит суставов, теносиновит сухожилий сгибателей, отек мягких тканей, аномалии ногтевого ложа, внесуставные и внутрисуставные костные изменения. остеопролиферация и отек костей.
MSUS продемонстрировал достаточную точность для идентификации различных отделов тканей, вовлеченных в дактилит, что сопоставимо с результатами, полученными при МРТ-исследовании (рис. 5.3 ):
Рис. 5.3
Ультразвуковое изображение различных отделов тканей, вовлеченных в дактилит. Сравнение с изображением МРТ того же пациента с псориатическим артритом ( длинные стрелки). Синовит , поражающий плюснефаланговый сустав: растяжение капсулы сустава с гипоэхогенным содержимым. b Тендосиновит сухожилия сгибателей, заключающийся в утолщении диаметра сухожилия с потерей нормальной эхотекстуры сухожилия. в Внесухожильные изменения мягких тканей, соответствующие утолщению подкожной клетчатки, увеличению расстояния от кожи до сухожилия и изменениям эхотекстуры мягких тканей вокруг сухожилия. МРТ магнитно-резонансная томография
- Синовит суставов, который часто поражает пястно-фаланговые, плюснефаланговые, а также межфаланговые суставы, имеет УЗ-паттерн, сходный с другими воспалительными состояниями, такими как ревматоидный артрит, и неотличимый от них. Он представляет собой растяжение суставной капсулы с гипоэхогенным содержимым, которое может смещаться и сжиматься в зависимости от доли выпота по сравнению с синовиальной пролиферацией. В конце концов, он также может демонстрировать васкуляризацию тканей в допплеровском режиме.
- Тендосиновит сухожилий сгибателей проявляется утолщением диаметра сухожилий сгибателей и их оболочек с потерей нормальной эхотекстуры сухожилий и растяжением сухожильных влагалищ с гипоэхогенным содержимым, что соответствует выпоту и синовиальной пролиферации, что в конечном итоге может проявлять васкуляризацию в допплеровском режиме. .
- Внесухожильные изменения мягких тканей обычно наблюдаются при дактилите и соответствуют утолщению подкожной клетчатки, увеличению расстояния от кожи до сухожилия и изменениям эхотекстуры мягких тканей вокруг сухожилия, что указывает на отек подкожной клетчатки, клинически проявляющийся как локальный припухлость.
- Другие особенности, описываемые реже, включают экстра- и внутрисуставную остеопролиферацию, эрозии и аномалии подошвенной/ладонной пластинки. Более подробно они описаны далее в этом обзоре.
Периферический артрит
Несмотря на то, что синовит периферических суставов при ПсА, по-видимому, не отличается от других хронических воспалительных артритных состояний, таких как ревматоидный артрит, некоторые исследования продемонстрировали различия в патологии, выявленной с помощью MSUS. В исследовании, опубликованном Fournie et al., они сообщили об экстрасиновиальных аномалиях, которые, по-видимому, были специфичны для ПсА, такие как энтезит, утолщение мягких тканей и допплеровский сигнал у основания ногтя, указывающий на околоногтевое псориатическое поражение [40 ] .
Результаты УЗИ периферических суставов с синовитом включают растяжение суставной капсулы с аномальным гипоэхогенным или анэхогенным внутрисуставным содержимым — всегда относительно подкожной жировой клетчатки, но иногда оно может быть изоэхогенным или гиперэхогенным. Потенциально он может быть смещаемым и сжимаемым в зависимости от распространенности синовиальной гипертрофии или выпота. При преобладающем содержимом синовиальной гипертрофии можно выявить допплеровский сигнал внутри суставной щели (рис. 5.4 ). Более раннее исследование зафиксировало более высокую чувствительность УЗИ как инструмента для выявления синовита по сравнению с физическим обследованием любого из пораженных периферических суставов [ 41 ].
Рис. 5.4
Ультразвуковая картина синовита, поражающего третий плюснефаланговый сустав, у больного псориатическим артритом. Имеются данные о растяжении капсулы сустава с аномальным гипоэхогенным внутрисуставным содержимым, предполагающим синовиальную гипертрофию ( белые стрелки ) с допплеровским сигналом в суставной щели.
Поскольку не существует какой-либо конкретной системы оценки периферического синовита при ПсА, любая из опубликованных в США полуколичественных систем оценки (0–3, где 0 = норма, 1 = легкая, 2 = умеренная, 3 = тяжелая) для оценки синовита при ревматоидном артрите может потенциально может быть использован также для оценки суставов, воспаленных ПсА [ 42 ].
Костные эрозии при ПсА могут быть обнаружены у 60% пациентов [ 43 ]. Они похожи на те, которые наблюдаются при ревматоидном артрите, и не имеют каких-либо особенностей при УЗИ. Типичным изображением является разрыв поверхности кости (кортикальный дефект), который следует визуализировать при продольном и поперечном сканировании (рис. 5.5 ). Этот кортикальный дефект может быть заполнен воспалительной тканью и, в конечном итоге, может проявлять васкуляризацию в допплеровском режиме (рис. 5.6 ). Эрозии также можно оценить с использованием бинарной системы присутствия/отсутствия или полуколичественной шкалы 0–3 [ 44 ]
Рис. 5.5
Ультразвуковая картина эрозий костей при псориатическом артрите. Имеется разрыв поверхности кости (кортикальный дефект), который визуализируется на продольном и поперечном сканировании ( белые стрелки ).
Рис. 5.6
Ультразвуковое изображение костной эрозии при псориатическом артрите, заполненной воспалительной тканью с васкуляризацией в допплеровском режиме ( белые стрелки )
Осевое заболевание
Большая часть доступной информации об использовании MSUS при аксиальных заболеваниях при СпА и ПсА сосредоточена на крестцово-подвздошных суставах. Сакроилеит является ранним признаком СпА, включая ПсА, и часто сочетается с воспалительной болью в спине и скованностью. Однако из-за глубокого расположения крестцово-подвздошного сустава классически возникали некоторые технические проблемы с получением высококачественного изображения его анатомии с помощью УЗИ. В начале течения заболевания, когда рентгенологическое исследование отрицательное, воспаление крестцово-подвздошного сустава можно обнаружить более чем у половины больных с помощью МРТ, которая позволяет выявить отек костей, прилегающих к крестцово-подвздошным суставам, как раннюю находку. сакроилеита [ 45 ]. Поэтому, принимая во внимание технические ограничения, было опубликовано лишь несколько статей о проверке полезности УЗИ для оценки крестцово-подвздошных суставов.
В недавнем исследовании Spadaro et al. проанализировали способность УЗИ выявлять суставной выпот в крестцово-подвздошных суставах у больных СпА. Распространенность суставного выпота, выявленного при УЗИ, составила 38,9 % в крестцово-подвздошных суставах среди пациентов со СпА по сравнению с 1,7 % в контрольной группе. Кроме того, наличие воспалительной боли в спине было значимо связано с наличием выпота в крестцово-подвздошном суставе по данным УЗИ [ 46 ].
В другом исследовании, проведенном Бандинелли и др., они сообщили, что УЗИ может быть надежным методом визуализации для оценки крестцово-подвздошного суставного пространства. Они сравнили ширину крестцово-подвздошного сустава и толщину крестцово-буберозной мышцы, а также задних крестцово-буберозных связок у пациентов с ранним СпА со здоровыми людьми, обнаружив, что на ранних стадиях заболевания ширина крестцово-подвздошного суставного пространства и толщина крестцово-буберозной связки были значительно выше у здоровых людей. пациентов по сравнению с контрольной группой [ 47 ]
Технику УЗИ крестцово-подвздошного сустава следует выполнять в положении пациента на животе или коленно-грудном положении. Костными ориентирами, которые необходимо определить для проведения обследования, являются средняя линия крестца и крылья подвздошной кости, которые легко определить как гиперэхогенную поверхность латеральнее остистых отростков крестцовой кости. При поперечном положении датчика крестцово-подвздошное суставное пространство идентифицируется как гипоэхогенный зазор между гиперэхогенными краями сустава, крестца и подвздошной кости. При таком расположении датчика признаки синовита с выпотом проявляются в виде гипоэхогенной области внутри и немного над суставной щелью [ 48 , 46 ]. В этом положении и переключении на допплеровский режим в конечном итоге повышенная перфузия вокруг или внутри крестцово-подвздошного сустава может быть обнаружена у 48% пациентов с сакроилеитом [ 48 ] (рис. 5.7 ).
Рис. 5.7
Ультразвуковое (УЗИ) изображение правостороннего сакроилеита у пациента с псориатической спондилоартропатией ( короткая ось ). Результаты УЗИ синовита с выпотом проявляются в наличии гипоэхогенной области внутри и немного над суставной щелью ( черные стрелки ). При переходе в допплеровский режим наблюдается усиление перфузии внутри крестцово-подвздошного сустава.
Несмотря на отсутствие исследований, подтверждающих реальную полезность УЗИ для оценки крестцово-подвздошных суставов, некоторые из них, обсуждавшиеся ранее, позволяют предположить, что этот метод визуализации может быть полезен для получения в реальном времени, менее дорогостоящих, сравнительных и повторных изображений. крестцово-подвздошных суставов при СпА и ПсА.
Количество опубликованных данных о применении УЗИ позвоночника у больных СпА и ПсА весьма ограничено. Унлу [ 49 ] с использованием цветной и дуплексной допплерографии сообщил, что индекс резистентности кровеносных сосудов крестцово-подвздошных суставов, а также грудных и поясничных отделов позвонков был значительно снижен у 39 пациентов с диагнозом СпА по сравнению с контрольной группой. Интересно, что после курса анти-ФНО-терапии у тех же пациентов авторы наблюдали значительное увеличение индекса резистентности на уровне крестцово-подвздошных сочленений и пояснично-позвоночных параспинальных областей [ 10 ]. Чувствительность УЗИ для выявления крестцово-подвздошного воспаления при СпА может улучшиться при использовании цветного допплера с контрастным усилением, как было продемонстрировано Klauser et al. в сравнительном исследовании с МРТ [ 50 ].
Кожа и ногти
Диагноз псориаза кожи обычно ставится на основании клинического обследования, а распространенность поражений определяется с использованием клинических показателей, таких как площадь распространения и индекс тяжести псориаза (PASI). В ограниченном числе случаев клиническое подозрение необходимо подтвердить гистологическим исследованием для подтверждения диагноза. До 50% пациентов с псориазом могут иметь поражение ногтей.
За последнее десятилетие УЗИ все чаще стали использовать в дерматологии для оценки состояния кожи и ногтей у пациентов с псориазом. Ультразвуковая визуализация псориаза с использованием высокочастотных датчиков (15–50 МГц) позволяет получить подробную морфологическую информацию о кожных и ногтевых изменениях, а также контролировать активность заболевания и реакцию на лечение.
Используя повышенную детализацию, обеспечиваемую высокочастотным УЗИ в оттенках серого, можно обнаружить типичные изменения псориаза, поражающие кожу, соответствующие утолщению эпидермиса и дермы по сравнению с нормальной окружающей кожей, а также гипоэхогенную полосу в верхней части тела. дерма. В тех случаях, когда наблюдается заметное утолщение эпидермиса, может наблюдаться артефакт задней акустической тени, влияющий на оценку подлежащей дермы. При псориазе внешний вид пораженных ногтей демонстрирует изменения, соответствующие утолщению и снижению эхогенности ногтевого ложа, очаговым гиперэхогенным отложениям в вентральной пластинке, а при более поздних стадиях поражения — утолщению как дорсальной, так и вентральной пластинок. Утолщение ногтевого ложа можно измерить как расстояние между вентральной пластинкой и костным краем дистальной фаланги. В активной фазе заболевания режим допплера позволяет выявить повышенный кровоток, локализующийся в пределах дермы, псориатических бляшек и ногтевых ложах [ 12 ]. Результаты УЗИ в оттенках серого и допплерографии позволяют отслеживать активность заболевания, тяжесть псориатического поражения и оценивать ответ на лечение, как уже сообщалось в литературе [ 51 – 53 ] (рис. 5.8 ).
Рис. 5.8
Высокочастотное ультразвуковое исследование псориатической бляшки ( б ) в сравнении со здоровой кожей ( а ). Эпидермис и дерма кажутся толще ( черные стрелки ). В верхних слоях дермы имеются гипоэхогенные полосы, а внутри дермы наблюдается сигнал усиленного кровотока, указывающий на то, что это активная псориатическая бляшка.
Процедуры, рекомендованные США при псориатическом артрите
Как и при других ревматических заболеваниях, при ПсА процедуры под контролем УЗИ являются очень надежным методом безопасного и точного доступа к различным анатомическим структурам, участвующим в патогенных механизмах поражения, таких как периферический артрит, энтезит, дактилит и даже аксиальный скелет, особенно крестцово-подвздошные суставы. Кроме того, существуют преимущества УЗИ не только в установлении диагноза, но и в возможности распознать активный синовит, предоставляя ценную информацию, необходимую для принятия решения в плане местной терапии. Предыдущие исследования продемонстрировали терапевтическую эффективность терапии под контролем УЗИ, направленной на скелетно-мышечные структуры – суставы и мягкие ткани – путем выбора и обеспечения правильного места инъекции по сравнению со слепыми процедурами [ 54 – 57 ].
При воспалительном артрите с воспалением периферических суставов инъекции под контролем УЗИ показали значительно большую точность, чем инъекции под контролем клинического обследования. [ 57 , 58 ]. Что касается энтезита ПсА, УЗИ может предложить очень надежное анатомическое изображение различных энтезисов, позволяющее отличить патологическую анатомию от нормальной. Несмотря на это, контролируемых исследований, оценивающих эффективность энтезиальных инъекций под контролем США, особенно при ПсА, не проводилось. Хуанг и др. продемонстрировали эффективность и безопасность местных инъекций в энтезисы под контролем США со стероидами или этанерцептом у пациентов с анкилозирующим спондилитом (АС) [ 59 ]. В другом контролируемом исследовании [ 60 ] приняли участие более 65 пациентов с подошвенным фасциитом, рандомизированных в группу инъекций стероидов под контролем США/слепых инъекций стероидов/инъекций плацебо под контролем США, и продемонстрировали превосходство обеих групп, получавших стероиды, но разница была незначительной между группами, получавшими стероиды под руководством США. против ослепления. Другое исследование с участием 24 пациентов с резистентным подошвенным фасциитом также не выявило различий между инъекциями под контролем США и обычными инъекциями [ 61 ]. Таким образом, данные, подтверждающие превосходство процедур под контролем УЗИ по сравнению с традиционными инъекционными процедурами при ПсА-энтезите, все еще относительно ограничены, и необходимы более контролируемые исследования.
Роль УЗИ в ранней диагностике, мониторинге активности заболевания и терапевтическом ответе при ПсА
Существует несомненный потенциал включения результатов УЗИ, особенно в отношении энтезитов и дактилитов, в диагностические критерии ПсА, что позволит раннее выявление патологии и повысит чувствительность диагностики. Кроме того, выявление количественных результатов УЗИ (эрозий) при ПсА может быть полезным для принятия решений теми пациентами, которым может быть полезна ранняя или более агрессивная терапия.
Четкое определение различных поражений УЗИ, таких как энтезит, дактилит, периферический артрит или сакроилеит, а также соответствующая система оценки потенциально позволят объективно контролировать активность заболевания до и после лечения ПсА.