СОКРАЩЕНИЯ НА СОНОГРАММЕ
БОЛИТ Ахиллово сухожилие
Передняя таранно-малоберцовая связка ATFL
АТТ сухожилия передней большеберцовой кости
EDL Сухожилие длинного разгибателя пальца стопы
EHL Сухожилие длинного разгибателя
Сухожилие длинного сгибателя пальцев Нижней конечности
Сухожилие длинного сгибателя FHL
PB Малоберцовое сухожилие
PF Подошвенная фасция
Сухожилие длинной малоберцовой кости
PTT сухожилие задней большеберцовой кости
Подошвенная мышца
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
Анизотропия. Эхогенность сухожилия может зависеть от ориентации ультразвукового луча относительно структуры сухожилия. Это вызывает артефакт, зависящий от угла, известный как анизотропия. Если сухожилие расположено перпендикулярно центральной оси звукового луча, то сухожилие будет выглядеть эхогенным, а волокна сухожилия будут хорошо визуализироваться. Однако, если сухожилие расположено не перпендикулярно, а наклонно к центральной оси звукового луча, сухожилие будет выглядеть более гипоэхогенным, а волокна будут визуализироваться неоптимально.
Ушиб голеностопного сустава. Щиколотка образована нижним концом большеберцовой кости и ее лодыжкой, а также лодыжкой малоберцовой кости, которые вместе образуют щель для приема верхней поверхности таранной кости.
Бурсит. Воспаление сумки, фиброзного мешка вокруг определенных сухожилий и костей. Сумки имеют синовиальную оболочку и выделяют синовиальную жидкость.
Подошвенный. Относится к подошве стопы.
Перимизий. Оболочка из соединительной ткани, обволакивающая пучки мышечных волокон.
Тендовагинит. Воспаление сухожильной оболочки, иногда проявляющееся в виде жидкости внутри синовиальной оболочки.
Тендинит. Воспалительное состояние сухожилия, часто из-за растяжения или повторяющейся травмы.
Тендинопатия. Аномалия сухожилия, возникающая в результате ишемических или дегенеративных процессов, а не воспаления. Большинство случаев тендинита правильнее было бы назвать “тендинопатией”, потому что патологически воспалительные клетки отсутствуют, но слово “тендинит” все еще широко используется.
Вальгусная проба. Клинический маневр, используемый для приложения прямого напряжения к медиальной части сустава для проверки медиальной нестабильности.
Варусная проба. Клинический маневр, используемый для приложения прямого напряжения к боковой поверхности сустава для проверки боковой нестабильности.
Клиническая проблема
Aтравмы голеностопного сустава и стопы поражают десятки тысяч людей, и их часто трудно диагностировать и лечить. В настоящее время врачи с разной степенью успеха используют различные технологии визуализации для оценки заболеваний опорно-двигательного аппарата, от магнитно-резонансной томографии до артроскопии и рентгена.
Достижения в разрешении изображений и усовершенствованные методы обследования быстро делают ультразвук предпочтительным методом визуализации при обследовании мышц, сухожилий, связок и других структур мягких тканей вокруг голеностопного сустава и стопы. Ультразвук экономичен и отличается от других методов визуализации, поскольку позволяет аппарату визуализации оказывать прямое воздействие на структуры мягких тканей в режиме реального времени. С помощью ультразвука мы также можем одновременно получить изображение противоположного сустава для сравнения. Обследование может быть индивидуально подобрано с учетом специфики конкретной области (пораженной области лодыжки и стопы пациента).
Внесуставные боли в голеностопном суставе и суставах стопы можно разделить на следующие области:
Боль в передней части: сухожилие передней большеберцовой кости (ATT), сухожилие длинного разгибателя (EHL) и сухожилие длинного разгибателя пальцев (EDL)
Боль в медиальной области: сухожилие задней большеберцовой кости (PTT), сухожилие длинного сгибателя пальцев (FDL) и сухожилие длинного сгибателя конечностей (FHL)
Боковая боль: сухожилия малоберцовой кости и боковые связки
Боль в задней и подошвенной области: Ахиллово сухожилие (ACH) и подошвенная фасция соответственно
Ультразвук можно использовать также для оценки патологий мягких тканей вокруг сустава, таких как киста ганглия, бурсит, липома, суставной выпот и инородные тела внутри стопы.
Анатомия
АНАТОМИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Голеностопный сустав
Голеностопный сустав — это синовиальное сочленение, действующее как шарнирное соединение, которое образовано впадинами (большеберцовой и малоберцовой костями) и таранной костью. Суставные поверхности сустава покрыты гиалиновым хрящом. Между суставными краями большеберцовой, малоберцовой и таранной костей имеется синовиальная оболочка. Фиброзная капсула окружает синовиальную оболочку голеностопного сустава. Медиально и латерально расположены коллатеральные связки, утолщения суставной капсулы, которые ограничивают вальгусное и варусное смещение.
Передняя
Проходящие через переднюю межберцово-таранную суставную щель сухожилия первичных разгибателей голеностопного сустава, которые в совокупности обеспечивают тыльное сгибание сустава. От медиальной до латеральной области они состоят из сухожилий ATT, EHL и EDL (рис. 53-1). Все эти разгибатели находятся в отдельных синовиальных оболочках, которые могут содержать небольшое количество нормальной физиологической жидкости. ATT имеет самый большой диаметр по сравнению с остальными сухожилиями разгибателей. ATT перемещается медиально, а затем к подошвенной поверхности, вставляясь в первую медиальную клиновидную форму и основание первой плюсневой кости. Следующим, расположенным латеральнее ATT, является сухожилие EHL; оно проходит дистально по первому пальцу ноги и входит в основание дистальной фаланги. Латеральнее сухожилия EHL находится сухожилие EDL. EDL дистально разветвляется на четыре отдельных сухожилия, которые проходят со второго по пятый пальцы.
Рисунок 53-1.
Медиальный
Кзади от костного ориентира медиальной лодыжки и глубоко от сетчатки сгибателя расположены группа сухожилий и сосудисто-нервный пучок. В медиально-латеральном направлении (см. Рис. 53-3) они состоят из PTT, FDL, сосудисто-нервного пучка (задняя большеберцовая артерия с соединительными венами и большеберцовым нервом) и FHL. Полезная мнемотехника, помогающая запомнить это медиальное расположение, такова:
Tom Dick и A V, Nervous Harry = PTT, FDL (Artery, Vein и Nerve) и FHL
Задняя большеберцовая мышца берет начало от ствола большеберцовой кости и сужается, образуя длинное сухожилие. PTT охватывает заднюю часть медиальной лодыжки и устанавливается дистально на ладьевидную кость предплюсны. Функция PTT заключается в повороте подошвы стопы внутрь вместе с помощью ATT.
FDL прилагается к PTT и имеет меньший диаметр. FDL проходит дистально вдоль подошвенной поверхности стопы и вставляется в основание дистальных фаланг со второго по пятый пальцы. FDL помогает сгибать пальцы ног для окончательного отталкивания при ходьбе.
FHL берет начало с задней стороны малоберцовой кости и проходит кзади от таранной впадины, что делает его наиболее латеральным из медиальных сухожилий голеностопного сустава. FHL надевается на подошвенную поверхность дистальной фаланги первого пальца стопы и позволяет первому пальцу сгибаться.
Латеральный
Длинная малоберцовая кость (PL) и малая малоберцовая кость (PB) проходят позади боковой лодыжки в ретрофибулярной бороздке и удерживаются там ретинакулумом (рис. 53-2). PB расположен кпереди, чем длинная кость, и ближе к малоберцовой кости. PB входит в бугорок основания пятой плюсневой кости. PL спускается по боковой поверхности пяточной кости и пересекает подошвенную кость, чтобы войти в клиновидную область. Основная функция этих боковых сухожилий — отводить и выворачивать стопу.
Передняя таранно-малоберцовая связка (ATFL) является наиболее часто повреждаемой связкой голеностопного сустава. ATFL начинается с передне-боковой поверхности дистального отдела малоберцовой кости и проходит кпереди и медиально, входя в шейку таранной кости (рис. 53-2). Он предназначен для ограничения внутреннего вращения таранной кости.
Задний
ACH соединяет икроножные мышцы с пяточной костью (пяточная кость) и состоит из прочной волокнистой повязки. Икроножные мышцы состоят из двух головок икроножной мышцы и глубокой камбаловидной мышцы. Сокращение группы икроножных мышц вызывает подошвенное сгибание стопы. ACH не имеет богатого кровоснабжения. Он не заключен в настоящую синовиально-сухожильную оболочку, но его окружает паратендон, состоящий из волокнистой ткани. Глубоко (кпереди) от дистальной половины ACH расположена треугольная жировая подушечка Кегара. Между дистальной передней стенкой ACH и задней верхней границей пяточной кости находится глубокая ретрокальканеальная сумка (рис. 53-2 и 53-3).
Рисунок 53-2.
Подошвенная стопа
Подошвенная фасция представляет собой плотную полоску ткани, которая проходит от передней части пяточной кости (пяточной кости) до подушечки стопы. Имеется большая медиальная полоса, которая начинается от медиального бугорка пяточной кости. Отдельная, более тонкая латеральная полоса начинается от латерального бугорка пяточной кости. Подошвенная фасция помогает поддерживать продольный свод стопы.
Рисунок 53-3.
НОРМАЛЬНЫЙ ВИД МЫШЦ И СУХОЖИЛИЙ ПРИ УЛЬТРАЗВУКОВОМ ИССЛЕДОВАНИИ
Мышцы
Muscle bundles have a hypoechoic appearance. The fibroadipose septa of the perimysium are seen as hyperechoic lines separating the hypoechoic muscle bundles. This appears as a pennate or feather-like arrangement on ultrasound (Fig. 53-4A).
Tendons
Tendons are composed of parallel running fascicles of collagen fibers. We can see these individual fascicles on high-resolution sonography, especially with high-frequency transducers. Tendon fibers appear more echogenic in comparison with their muscle bellies. The fibers of a tendon appear as echogenic parallel lines and give a regular echogenic striated appearance (Fig. 53-4B). There should be no disruptions or tears within the tendon and its borders. The echogenicity of a tendon may depend on the orientation of the ultrasound beam relative to the tendon structure. This causes an angle-dependent artifact known as “anisotropy” (Fig. 53-5). If the tendon is perpendicular to the central axis of the sound beam, then the tendon will appear echogenic, and the fibers of the tendon will be well visualized. However, if the tendon is not perpendicular but is oblique to the central axis of the sound beam, the tendon will appear more hypoechoic, and the fibers will be suboptimally visualized (Fig. 53-6). Therefore, one must remember to continually tilt the transducer depending on the tendon’s course. Anisotropy may mimic pathologic conditions such as tendinopathy, tendon tears, and abnormal fluid collections.
Рисунок 53-4.
Рисунок 53-5.
Рисунок 53-6.
ПРОТОКОЛ СКАНИРОВАНИЯ
Передний доступ
Мы начинаем наше обследование передней части голеностопного сустава и стопы с того, что укладываем пациента на спину, согнув колено так, чтобы стопа с симптомами лежала ровно на смотровом ложе. Сначала мы исследуем передний большеберцово-таранный сустав и выемку в продольной плоскости сканирования (рис. 53-7). Это переднее суставное углубление расположено между эхогенным дистальным отделом большеберцовой кости и куполом таранной кости. Тонкий гипоэхогенный слой хряща покрывает купол таранной кости. Эхогенная передняя капсула сустава покрывает эти структуры и перекрывает сустав кпереди, тем самым создавая переднюю большеберцово-таранную впадину. Обычно в этом углублении содержится мало жидкости или ее вообще нет, за исключением случаев, когда суставной выпот возникает из-за травмы или патологического процесса. Осмотрите сустав медиально-латерально, чтобы убедиться, что сканируется вся передняя выемка.
Начиная с положения продольного сканирования переднего сустава, продолжайте оценивать каждое из сухожилий разгибателей. Сканируйте каждое сухожилие как в продольной, так и в поперечной плоскостях (короткая ось). Самым крупным и наиболее медиальным сухожилием является ATT. Начните исследование ATT от мышечно–сухожильного соединения проксимально, а затем следуйте за ATT до его введения в медиальную первую клиновидную форму и основание первой плюсневой кости (рис. 53-8). После сканирования ATT осмотрите EHL, расположенную сбоку от него. EHL сканируется дистально до его установки у основания первой дистальной фаланги дорсально (рис. 53-9). Наиболее латеральным из передних разгибателей является EDL (рис. 53-10). EDL разветвляется дистально на четыре отдельных сухожилия, которые проходят со второго по пятый пальцы.
Рисунок 53-7.
Рисунок 53-8.
Боковой доступ
Для исследования латеральных внесуставных структур голеностопного сустава и стопы пациента укладывают в полуобластное положение, при этом тазобедренный сустав слегка поворачивается внутрь, а колено сгибается так, что боковая сторона стопы слегка приподнимается над смотровой кроватью. Датчик располагается над задним краем боковой лодыжки (дистальной малоберцовой кости) в поперечной плоскости. На этой плоскости мы можем видеть ход PL и PB за боковой лодыжкой в ретрофибулярной бороздке (рис. 53-11). ПБ расположен кпереди, чем длинная кость, и ближе к малоберцовой кости. После обследования сухожилий малоберцовой кости в поперечном направлении поверните датчик к продольной оси (рис. 53-12) и проведите по PB дистально до бугорка основания пятой плюсневой кости (рис. 53-14). Затем ЛП визуализируется дистально до того места, где она глубоко погружается в подошвенную часть (рис. 53-13). Чтобы динамически проверить малоберцовые сухожилия на предмет подвывиха из их ретрофибулярной бороздки, расположите датчик поперечно над боковой лодыжкой одной рукой, а другой — на тыльном сгибателе и выверните лодыжку (рис. 53-15). При положительном тесте на подвывих одно или оба малоберцовых сухожилия частично или полностью выходят за латеральную лодыжку. На инфрамаллелеолярном уровне часто можно увидеть небольшой след жидкости в сухожильной оболочке.
Рисунок 53-9.
Рисунок 53-10.
Рисунок 53-11.
Рисунок 53-12.
Рисунок 53-13.
Рисунок 53-14.
Рисунок 53-15.
К дистальному отделу малоберцовой кости прикреплен ряд боковых коллатеральных связок. Наиболее часто повреждается ATFL. ATFL берет начало в переднебоковой части дистального отдела малоберцовой кости и проходит кпереди и медиально, чтобы закрепиться на шейке таранной кости. ATFL виден как тонкая эхогенная полоса (2-3 мм), когда датчик расположен между дистальным отделом малоберцовой кости и шейкой таранной кости (рис. 53-16).
Медиальный подход
В интересах эргономики мы укладываем пациента на спину с пораженной ногой в положении лягушки. Тазобедренный сустав повернут наружу , колено частично согнуто, а боковая сторона стопы соприкасается с смотровым столом. Это положение обеспечивает более легкий доступ к внесуставным структурам мягких тканей между медиальной лодыжкой и ACH. Важно помнить о взаимосвязи медиальных сухожилий друг с другом и соответствующих точках их костного соединения. Расположение медиальных сухожилий лучше визуализируется в поперечной плоскости сканирования (короткая ось). Размещение датчика одним концом над медиальной лодыжкой, а другим концом в направлении ACH позволяет нам визуализировать медиальные структуры в поперечной плоскости.
Рисунок 53-16.
PTT является наиболее медиальным из медиальных сухожилий голеностопного сустава и располагается рядом с медиальной лодыжкой. PTT сканируется в обеих плоскостях от места соединения мышцы с сухожилием проксимально до дистального введения в ладьевидную мышцу предплюсны (рис. 53-17 и 53-18). При продольной ориентации дистальные волокна PTT расходятся веером по ладьевидной кости и кажутся более гипоэхогенными. Обратите внимание, что этот гипоэхогенный вид дистально может быть ошибочно принят за тендинопатию. В норме на инфрамалеолярном уровне в сухожильной оболочке может присутствовать некоторое количество жидкости.
Рисунок 53-17.
Рисунок 53-18.
Рисунок 53-19.
При сканировании сбоку от PTT находится соседнее сухожилие FDL. В поперечной плоскости мы можем видеть, что FDL имеет гораздо меньший диаметр сухожилия по сравнению с PTT. Обычно FDL визуализируется дистально до того места, где она глубоко погружается в подошвенную часть (рис. 53-19). Редко можно увидеть патологические состояния FDL дистальнее этого уровня.
Между FDL и FHL расположен сосудисто-нервный пучок, состоящий из задней большеберцовой артерии, соединительных вен (обычно двух вен) и большеберцового нерва. Сосудистые структуры легче идентифицировать с помощью цветной допплерографии. Задний большеберцовый нерв можно визуализировать вокруг этих сосудистых ориентиров с помощью высокочастотного датчика (рис. 53-20). Задний большеберцовый нерв будет выглядеть более гипоэхогенным по эхогенности на уровне голеностопного сустава по сравнению с окружающей его эхогенной периневральной жировой тканью.
Рисунок 53-20.
FHL — это наиболее глубокое и латеральное сухожилие медиальных сухожилий голеностопного сустава. Сухожилие FHL расположено медиальнее ACH. FHL устанавливается на подошвенную поверхность дистальной фаланги первого пальца стопы (рис. 53-21).
Простой способ подтвердить идентичность FHL в продольной плоскости — вручную сгибать и разгибать первый палец ноги пациента под анализом в режиме реального времени.
Задний и подошвенный доступ
Частой причиной болей в задней части голеностопного сустава является ломота в суставах. Ультразвук не только прекрасно показывает тонкую архитектуру лоханки, но и прекрасно описывает любые окружающие бурсальные аномалии. ACH легко сканировать и визуализировать с помощью ультразвука из-за его большого диаметра и линейного хода. Пациент лежит ничком, обе ступни свисают с края смотровой кровати. Пациент сгибает голеностопный сустав в спине, чтобы придать боли более линейный характер и уменьшить любую потенциальную анизотропию. В продольном направлении исследуется ACH от его источника (икроножная и камбаловидная мышцы) до его дистального расположения на пяточной кости (рис. 53-22 и 53-23). При поперечном сканировании ACH датчик располагается немного ближе к медиальной стороне сухожилия (рис. 53-24). Это позволяет нам компенсировать небольшой медиальный наклон ACH и улучшить диагностический обзор.
Рисунок 53-21.
Рисунок 53-22.
Рисунок 53-23.
Для оценки состояния подошвенной фасции пациента сканируют в том же положении. Однако УЗИ-оператору может помочь приподнять смотровую кровать, чтобы уменьшить давление на сканирующую руку. Для исследования большой медиальной перевязки подошвенной фасции датчик продольно располагают над медиальным бугорком пяточной кости и ориентируют так, чтобы он проходил по медиальной перевязке до подушечки стопы, где она утончается (рис. 53-25). Латеральная полоса — это небольшая, более тонкая волокнистая полоса (редко поражается при подошвенном фасците), которую можно сканировать аналогичным образом (рис. 53-26).
Рисунок 53-24.
Рисунок 53-25.
Рисунок 53-26.
Распространенные травмы и патологии
ПЕРЕДНЯЯ
Выпот в голеностопном суставе
Острая травма голеностопного сустава или внутрисуставной патологический процесс часто вызывают выпот в голеностопном суставе. С помощью ультразвука легко определить жидкость в передней большеберцово-таранной впадине, как описано ранее. Передняя большеберцово-таранная впадина будет расширяться от суставной жидкости (рис. 53-27). Иногда в впадине могут быть обнаружены рыхлые образования. Клинически у этих пациентов могут наблюдаться трудности с тыльным сгибанием голеностопного сустава из-за выпота.
Рисунок 53-27.
Рисунок 53-28.
Повреждения сухожилий передних разгибателей
Повреждения мягких тканей переднего сухожильного комплекса голеностопного сустава и стопы встречаются реже, чем повреждения медиального и латерального отделов. Иногда может возникнуть тендовагинит или разрыв ATT. При тендовагините длинного сухожилия, таком как ATT, будет видно скопление гипоэхогенной жидкости, охватывающей эхогенное сухожилие (рис. 53-28).
МЕДИАЛЬНЫЙ
Разрыв сухожилия задней большеберцовой кости
Как и в случае с передним сухожильным комплексом, медиальный комплекс также подвержен тендинопатии и разрывам сухожилий. У пациента с теносиновитом или разрывом PTT могут наблюдаться отеки мягких тканей кзади от медиальной лодыжки. ПТТ наиболее подвержен тендинопатии и разрывам на уровне, где она изгибается над дистальной медиальной лодыжкой. При разрыве PTT происходит полный разрыв сухожилия и возникает разрыв сухожилия между двумя отведенными концами сухожилия (рис. 53-29). При остром разрыве ПТТ часто видна жидкость в промежутке, который поддерживается оставшейся оболочкой сухожилия. При хроническом старом разрыве ПТТ вместо жидкости может присутствовать эхогенная рубцовая ткань.
Рисунок 53-29.
Рисунок 53-30.
ЛАТЕРАЛЬНЫЙ
Подвывих малоберцового сухожилия
Травмы малоберцового комплекса часто связаны с повреждением верхней малоберцовой сетчатки и могут привести к подвывиху или вывиху малоберцовых сухожилий. Это может привести к тендовагиниту, тендинопатии или разрыву сухожилия. Всегда динамически напрягайте малоберцовые сухожилия на предмет подвывиха из их ретрофибулярной бороздки, располагая датчик поперечно над боковой лодыжкой одной рукой и сгибая и выворачивая лодыжку другой рукой. При положительном тесте на подвывих одно или оба малоберцовых сухожилия частично или полностью выходят за латеральную лодыжку (рис. 53-30).
ЗАДНЯЯ ЧАСТЬ: АХИЛЛОВО СУХОЖИЛИЕ
Тендинопатия
ACH является наиболее часто травмируемым сухожилием голеностопного сустава. Травмы варьируются от тендинопатии, бурсита и частичных до полных разрывов сухожилия. При нормальной АХ волокна плотно организованы и однородны по эхогенности. При умеренной тендинопатии волокна становятся более разделенными, а сухожилие в пораженной области выглядит более гипоэхогенным. Сухожилие в целом может иметь веретенообразную форму. Нормальная толщина варьируется у разных людей; поэтому часто проводится двустороннее сравнение, чтобы определить нормальность сухожилия. Было показано, что разница в толщине на 2 мм на одном и том же уровне значительна. В норме ACH представляет собой относительно бессосудистую структуру, но при наличии активной тендинопатии гиперемический кровоток в опухшем сухожилии можно визуализировать с помощью силовой допплерографии (рис. 53-31).
Рисунок 53-31.
Рисунок 53-32.
Частичные разрывы
Ультразвук высокого разрешения позволяет точно выявить небольшие частичные внутрисубстанционные разрывы сухожилия. Частичные разрывы и дегенерация в сухожилии ACH могут предрасполагать людей к полным разрывам. Эти частичные разрывы при ультразвуковом исследовании часто наблюдаются как сопутствующие тендинопатии. Частичные внутрисубстанционные разрывы выявляют некоторую неоднородность волокон сухожилия и часто проявляются в виде гипоэхогенных дефектов внутри сухожилия (рис. 53-32).
Полные разрывы
Ультразвук играет важную роль в оценке полного разрыва сухожилия. Клинически оценить сухожилие на предмет полного разрыва может быть сложно из-за обширного посттравматического отека вокруг этой области. Ниже приведены ультразвуковые характеристики разрыва ACH (рис. 53-33):
1. Безэховой или гетерогенный дефект вследствие недавней гематомы
2. Втянутые и опухшие концы сухожилия, связанные с рефракцией и затенением
3. Жировое заполнение щели
Важно отметить, что при некотором сохранении некоторых медиальных волокон при разрыве ACH эту сохраненную область можно спутать с неповрежденным подошвенным сухожилием. Не принимайте это за сильный частичный разрыв ACH. Примерно у 20% населения нет подошвенного сухожилия. Пациентам, у которых трудно четко определить края разрыва и есть ли полный разрыв, полезно провести клинический тест, называемый тестом Томпсона (рис. 53-34). Когда пациент лежит ничком, икроножная мышца сдавливается. У пациента, у которого нет полного разрыва ACH, стопа должна сгибаться в подошвенном направлении. Обратите внимание во время этого клинического теста, двигаются ли два конца отдельно или как одно целое.
Ретрокальканеальный бурсит
Глубокая ретрокальканеальная сумка находится между дистальной передней стенкой ACH и задней верхней границей пяточной кости. Ретрокальканеальный бурсит обычно вызывается чрезмерным использованием и может присутствовать с ахилловой тендинопатией или без нее. Часто сумка наполняется жидкостью, и внутри сумки происходит некоторая синовиальная перфорация. Силовая допплерография покажет повышенную гиперемию при остром воспалении ретрокальканеальной сумки (рис. 53-35).
Рисунок 53-33.
Рисунок 53-34.
Рисунок 53-35.
Боль в подошвенной стопе: Подошвенный фасциит
Подошвенный фасциит — это воспаление или частичный разрыв подошвенной фасции. Подошвенный фасциит может быть вызван стрессом от повторяющихся травм и плохой поддержкой свода стопы. Пациенты обычно жалуются на боль в пятке. Ультразвуковым признаком подошвенного фасциита является гипоэхогенный веретенообразный отек обычно гиперэхогенной подошвенной фасции, особенно в области пяточной кости (рис. 53-36). Пяточная шпора может присутствовать, а может и не присутствовать. Сонографически пяточная шпора проявляется в виде сильной акустической тени вблизи места прикрепления подошвенной фасции к бугорку пяточной кости. В травматических ситуациях в дополнение к подошвенному фасцииту могут развиться частичные или полные разрывы. Верхний предел нормальной толщины подошвенной фасции сзади составляет 4 мм, и он измеряется вблизи места введения, но может быть измерен в любой точке вдоль фасции, где есть аномальный отек.
Рисунок 53-36.
Подводные камни
АНИЗОТРОПИЯ
Необходимо помнить о постоянном наклоне датчика, чтобы оставаться параллельным сухожилию, по мере изменения направления движения сухожилия. В противном случае анизотропия может имитировать патологические состояния, такие как тендинопатия, разрывы сухожилий и аномальное скопление жидкости. Эхогенность сухожилия зависит от ориентации ультразвукового луча относительно структуры сухожилия. Это вызывает артефакт, зависящий от угла, известный как анизотропия (рис. 53-5). Если сухожилие расположено перпендикулярно центральной оси звукового луча, то сухожилие будет выглядеть эхогенным, а волокна сухожилия будут хорошо визуализироваться. Однако, если сухожилие расположено не перпендикулярно, а под углом к центральной оси звукового луча, сухожилие будет выглядеть более гипоэхогенным, а волокна будут визуализироваться неоптимально (рис. 53-6).
ПРАВИЛЬНЫЙ ВЫБОР ДАТЧИКА
Неправильный выбор датчика (или частотного диапазона) может привести к ухудшению качества изображения и чрезмерному или недостаточному проникновению в желаемую структуру мягких тканей. Поскольку структуры мягких тканей голеностопного сустава и стопы расположены поверхностно, идеальным выбором будет высокочастотный линейный матричный преобразователь (7,5-15 МГц).
НАКЛАДНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ
Накладные устройства для ультразвукового исследования опорно-двигательного аппарата в настоящее время устарели из-за использования современных высокочастотных преобразователей. Широкое использование толстого ультразвукового геля часто обеспечивает необходимый контакт вокруг выступающих костных структур.
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ В СРАВНЕНИИ С ПАТОЛОГИЕЙ
Сравнение симптоматической лодыжки может помочь отличить нормальную анатомию от патологических изменений.