Ретрокальканеальный и ахиллов бурсит

Анатомические особенности

Ретрокальканеальная сумка находится между ахилловым сухожилием, основанием большеберцовой кости и задней частью пяточной кости (рис. 15.1). Сумка подвержена развитию воспаления после чрезмерного использования или прямой травмы, как и ахиллова сумка, которая находится кзади от ахиллова сухожилия в месте его прикрепления к пяточной кости. Ахиллово сухожилие — самое толстое и прочное сухожилие в организме, но при этом очень подверженное разрыву. Общее сухожилие икроножной мышцы, Ахиллово сухожилие, начинается от середины икроножной мышцы и продолжается вниз, прикрепляясь к задней части пяточной кости, где оно может воспаляться. Ахиллово сухожилие сужается во время этого нисходящего движения, становясь наиболее узким примерно на 4-5 см выше своего пяточного отверстия (рис. 15.2). Именно в этом самом узком месте также может возникнуть тендинит. Тендинит, особенно при введении пяточной кости, может имитировать ретрокальканеальный бурсит и затруднять диагностику. Ахиллово колено находится между кожей и ахилловым сухожилием (рис. 15.1). Это придаточная сумка, которая при воспалении также известна как “бугорок на пяточной кости” из-за своей связи с жесткой спинкой плохо сидящей обуви типа «помпы».

Клинические корреляции

Ретрокальканеальный бурсит является частой причиной боли в задней части пятки (рис. 15.3). Ретрокальканеальная сумка, которая также известна как субтенозная пяточная сумка, находится между ахилловым сухожилием и его вставкой на пяточной кости (фиг. 15.3 и 15.4). Сумка служит для смягчения и облегчения скольжения ахиллова сухожилия по пяточной кости. Бурса подвержена воспалению по разным причинам, наиболее распространенными из которых являются острая травма колена и повторяющиеся микротравмы. Острые повреждения бурсы могут возникнуть в результате прямой тупой травмы задней части голеностопного сустава, например, при ударах ногами во время занятий спортом. Бурса также может воспаляться в результате травм при чрезмерной нагрузке, бега по неровным или мягким поверхностям и работ, требующих многократного подошвенного сгибания голеностопа. Если воспаление сумки не лечить и заболевание переходит в хроническую форму, может произойти кальцификация сумки с дальнейшей функциональной неполноценностью. Подагра и другие артропатии хрусталика также могут спровоцировать острый ретрокальканеальный бурсит, как и бактериальные, туберкулезные или грибковые инфекции (рис. 15.5).

Пациент, страдающий ретрокальканеальным бурситом, чаще всего жалуется на боль в задней части пятки, которая может иррадиировать в заднюю часть лодыжки. Пациенту может быть все труднее спускаться по лестнице, вставать на цыпочки и опускаться на колени. Физикальное обследование пациента, страдающего ретрокальканеальным бурситом, выявит точечную болезненность над пяткой, при этом медиальная сторона поражается чаще, чем латеральная. При значительном воспалении могут присутствовать рубиновость и цвет, а при пальпации вся область может казаться припухшей или отечной. Иногда может наблюдаться массивный выпот, который может быть весьма неприятным для пациента. Активное подошвенное сгибание пораженного колена часто воспроизводит боль пациента. Внезапное ослабление сопротивления активной подошве заметно усилит боль. При наличии кальцификации, подагрических тофусов или ксантом, связанных с семейной гиперхолестеринемией сумки и окружающих сухожилий, обследующий может оценить крепитацию с активным разгибанием колена, а пациент может жаловаться на неприятные ощущения при движении пораженным коленом, особенно при пробуждении (рис. 15.6). Часто пациент не может спать на пораженной стороне. Иногда ретрокальканеальная сумка может инфицироваться с системными симптомами, включая лихорадку и недомогание, а также местными симптомами, при которых присутствуют покраснение, покраснение и тошнота.

Пациенты с выступающей и обращенной кверху пяточной бугристостью предрасположены к развитию ахиллесового бурсита или бугорка пяточной кости (рис. 15.7). Когда эта аномалия костей связана с ахилловым бурситом, ахилловым вставочным тендинитом, ахилловым тендинозом и разрывами, а иногда и с ретрокальканеальным бурситом, эта совокупность симптомов известна как болезнь или деформация Хаглунда (фиг. 15.8 и 15.9).

Всем пациентам с болями в голеностопе и пятке показаны простые рентгенограммы, чтобы исключить скрытую патологию голеностопного сустава (рис. 15.10). В зависимости от клинической картины пациента может быть показано дополнительное обследование, включая полный анализ клеток крови, скорость оседания и анализ на антинуклеарные антитела. Магнитно-резонансная томография или ультразвуковое исследование пораженной области также могут подтвердить диагноз и помочь определить наличие других бурситов, включая сопутствующий ахиллов бурсит, кальцинозный тендинит, тендинопатию, тендинит трехглавой мышцы или другую патологию голеностопного сустава (фиг. 15.11 и 15.12). В редких случаях воспаленная сумка может инфицироваться, и неспособность диагностировать и лечить острую инфекцию может привести к тяжелым последствиям.

Ультразвуковая техника

Для оценки ретрокальканеальной и ахилловой сумки пациента укладывают в положение лежа, при этом лодыжка пациента свисает с края стола. Когда пациент находится в вышеуказанном положении, высокочастотный линейный ультразвуковой преобразователь помещают в продольной плоскости так, чтобы нижняя часть ультразвукового преобразователя находилась над местом расположения ахиллова сухожилия на пяточной кости, и проводят ультразвуковое исследование (рис. 15.13). Линейное ахиллово сухожилие идентифицируется по его расположению на пяточной кости. Под сухожилием находится ретрокальканеальная сумка (рис. 15.14). При выявлении места вхождения ахиллова сухожилия проводится оценка сухожилия на наличие инсерционной тендинопатии. Затем область над и под сухожилием оценивается на наличие ретрокальканеального и ахилловаго бурсита, а также на наличие выраженной бугристости пяточной кости (фиг. С 15.15 по 15.22).

Клинические Жемчужины

Бурсит, разрывы губ, тединопатия, остеоартрит, синовит, защемление нерва, аваскулярный некроз коленного сустава и синдромы импинджмента могут сосуществовать с другими заболеваниями коленного сустава и способствовать развитию болевой симптоматики у пациента. Артроскопическое лечение может потребоваться для лечения ретрокальканеального бурсита, который невосприимчив к лечению с помощью инъекций местного анестетика и стероидов под ультразвуковым контролем (рис. 15.23). Обнаружение двустороннего ретрокальканеального бурсита наводит на мысль о сопутствующем воспалительном артрите.