Ревматоидный артрит

Рис. 15.1

Схематическое изображение синовиального сустава. 1. Суставной хрящ, 2. фиброзная суставная капсула, 3. жировые и мягкие ткани, 4. синовиальная оболочка, 5. оголенная область, 6. суставная щель.

Рис. 15.2

Гиперемия. На корональной Т1-взвешенной МРТ с контрастированием и подавлением жира выявлена ​​гиперемия на уровне пястно-фалангового сустава большого пальца ( стрелки )

Рис. 15.3

Суставной выпот – синовиальная гипертрофия. Аксиальные МРТ на уровне пястно-фалангового сустава s — Т1-взвешенный ( а ), Т2-взвешенный ( б ), Т1-взвешенный с подавлением жира и усилением контраста ( в ) — демонстрируют типичные признаки заболевания: поражение нескольких суставов. в различных стадиях заболевания с выпотом на уровне пястно-фалангового сустава указательного пальца ( стрелки ), синовиальной гипертрофией в пястно-фаланговом суставе среднего пальца ( открытая стрелка ) и поражением сухожилий (тендосиновит сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей). среднего пальца )

Рис. 15.4

Сужение суставной щели. При рентгенологическом исследовании выявляют концентрическое сокращение пястно-фаланговых суставных щелей, особенно указательного и среднего пальцев.

Рис. 15.5

Периартикулярный остеопороз. При рентгенологическом исследовании выявляют заметное снижение содержания кальция на уровне пястно-фаланговых суставов, особенно второго и третьего лучей.

Рис. 15.6

Субхондральные костные кисты. Корональные МРТ-изображения, полученные на уровне третьей пястной кости — Т1-взвешенный ( а ), Т2-взвешенный ( б ), Т1-взвешенный с подавлением жира и контрастным усилением ( в ) — выявляют наличие субхондральных костных кист ( стрелка ), которые изображены в виде небольших округлых участков, гипоинтенсивных в Т1 ( а ), гиперинтенсивных в Т2 ( б ) и слабо гиперинтенсивных на Т1-взвешенных изображениях с контрастным усилением ( в )

Рис. 15.7

Костные эрозии. Корональные изображения МРТ — Т1-взвешенные ( а ), Т2-взвешенные ( б ), Т1-взвешенные с подавлением жира и усилением контраста ( в ) — получены на уровне пястно-фаланговых суставов. На головке второй пястной кости ( стрелка ) видны эрозии, а на уровне пястно-фалангового сустава указательного пальца и межфаланговых суставов указательного , среднего и безымянного пальцев — суставные выпоты и синовиальная гипертрофия.

Рис. 15.8

Отек костей. МРТ — корональное Т2-взвешенное сканирование ( а ) и аксиальное Т1-взвешенное сканирование с контрастным усилением ( б ) — выявляет отек на уровне костей запястья у пациента с ревматоидным артритом.

Клинические признаки и симптомы двусторонние, симметричные и затрагивают четыре или более суставов [ 1 , 2 ]. Первыми обычно поражаются пястно-фаланговые суставы второго и третьего лучей, а также проксимальный межфаланговый сустав среднего пальца. Во многих случаях вовлекаются также лучезапястные и межзапястные суставы, а также пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы других пальцев.

Еще одним ранним проявлением является гиперемия (рис.  15.2 ). Он отражает острое воспаление или повторное обострение хронического заболевания и может полностью регрессировать [ 1 ]. Гиперемия является первым этапом воспалительного каскада, который можно документировать с помощью визуализирующих исследований. Энергетическая допплерография и ультразвуковые исследования с контрастным усилением могут выявить гиперемию, как и магнитно-резонансная томография (особенно Т1-взвешенные последовательности с контрастным усилением и подавлением жира). Хорошо документированная связь между усилением и синовиальной гиперемией связана с изменениями тканевой перфузии и проницаемости сосудов.

Синовит, связанный с цитокин-опосредованным увеличением проницаемости капилляров и отеком, характеризуется утолщением синовиальных мембран. Этот процесс начинается на оголенном участке кости (рис.  15.1 ) и в дальнейшем распространяется на весь сустав. Прогрессирование воспаления сопровождается воспалительным клеточным инфильтратом. При отсутствии фиброза и повреждения хрящей или костей возможно полное купирование воспалительного процесса [ 1 ]. Прогрессирование характеризуется образованием субхондральных кист и костных эрозий (рис.  15.7 , 15.9 ), которые первоначально чаще встречаются на обнаженном участке, где синовиальная оболочка находится в непосредственном контакте с костью. Синовит может поражать и сухожильные влагалища (рис.  15.10 ). В этом случае субхондральные кисты и эрозии поражают участки кости, тесно связанные с пораженными сухожилиями (например, шиловидный отросток локтевой кости, который находится в тесном контакте с сухожилием локтевого разгибателя запястья).

Рис. 15.9

Костные эрозии. У этого пациента (результаты МРТ которого показаны на рис.  15.7 ) при сонографическом исследовании обнаруживаются эрозии, проявляющиеся в виде прерывания гиперэхогенной линии, представляющей кортикальный слой кости.

Рис. 15.10

Тендосиновит локтевого разгибателя запястья (Est uc). Ультразвуковое исследование выявляет наличие жидкости в синовиальной оболочке ( а ) и гипертрофию синовиальной оболочки ( б ), что указывает на гиперваскуляризацию при цветном допплеровском исследовании ( в , г ). Эрозии также присутствуют на локтевой кости ( б )

Что касается паннуса, то в литературе определения этого термина различаются. Некоторые авторы используют это слово для обозначения синовиальной гипертрофии, связанной с разрушением кости или хряща; для других это слово относится к опухолеподобной пролиферации синовиальной оболочки [ 3 ].

Суставные выпоты являются ранним проявлением ревматоидного артрита, связанным с острой фазой заболевания или обострениями. Сонография и магнитно-резонансная томография способны документировать даже небольшое количество жидкости в суставе (рис.  15.3 и 15.11 ).

Рис. 15.11

Суставной выпот. Сонография показывает скопление анэхогенной жидкости на уровне дистального лучелоктевого сустава.

Периартикулярный остеопороз когда-то считался ранним и очень важным признаком заболевания (рис.  15.5 ), но его значение со временем уменьшилось [ 1 ]. Эти поражения являются лишь косвенным признаком, тогда как современные методы визуализации, такие как сонография или магнитно-резонансная томография, позволяют напрямую визуализировать саму синовиальную гипертрофию (рис.  15.3 и 15.12 ). Тем не менее, это по-прежнему один из самых ранних рентгенологических признаков ревматоидного артрита (рис.  15.5 ).

Рис. 15.12

Синовиальная гипертрофия. На уровне лучезапястного сустава ультразвук выявляет гипоэхогенную ткань ( а ), которая при цветной допплерографии выглядит гиперваскуляризированной ( б )

Остеопороз обусловлен изменениями микроциркуляции и неподвижностью суставов, связанной с болью. Его можно обнаружить уже на рентгенограммах, сделанных через несколько недель после начала заболевания.

Поражение суставов часто связано с отеком кости и увеличением подкорковой кости [ 1 , 2 ]. Первые могут регрессировать спонтанно, не повреждая кость, но в других случаях являются прелюдией к образованию субхондральных кист и эрозий.

Отек кости можно визуализировать только при магнитно-резонансной томографии (рис.  15.8 ).

Сужение суставной щели является важным признаком ревматоидного артрита, отражающим разрушение хряща [ 4 ]. Разрушение вызвано уменьшением запасов питательных веществ и прямым воздействием токсических веществ, выделяемых воспаленной синовиальной оболочкой. Уменьшение суставной щели, связанное с ревматоидным артритом, является концентрическим (рис.  15.4 ), тогда как при остеоартрите — эксцентрическим. Когда рентгенография была единственным доступным методом визуализации, уменьшение суставной щели считалось ранним признаком ревматоидного артрита, но теперь ясно, что оно отражает позднюю стадию заболевания.

Субхондральные костные кисты (рис.  15.6 ) также являются частым косвенным признаком ревматоидного артрита. Они развиваются через несколько месяцев после начала заболевания. Кисты могут содержать жидкость, синовиальную ткань или и то, и другое, и они могут сообщаться или не сообщаться с полостью сустава [ 1 , 2 ]. Некоторые авторы рассматривают их как врастания синовиальной оболочки в костную ткань, представляющие ранние стадии костных эрозий, которые обнаруживаются примерно у 50 % всех больных через 1 год после установления диагноза ревматоидного артрита. Разрушение хряща и эрозия кости вызываются протеазами и цитокинами, секретируемыми воспаленной синовиальной оболочкой. Первым участком эрозии является оголенный участок кости, не защищенный хрящом и непосредственно контактирующий с синовиальной оболочкой. Наличие эрозий важно для принятия решения о лечении, поэтому их выявление очень важно [ 1 ]. Магнитно-резонансная томография очень чувствительна для этой цели. Он также может выявить «предэрозивные поражения», состоящие из отека костей и субхондральных костных кист.

Эти изменения невозможно визуализировать на УЗИ, хотя оно также является высокочувствительным методом выявления выраженных эрозий.

В заключение, у пациентов с ревматоидным артритом сонография может использоваться для выявления суставных выпотов и синовиальной гипертрофии (и для различения между ними); он также может выявить гиперваскуляризацию, эрозии и разрывы сухожилий. Сонографический контроль также полезен для сбора образцов суставной жидкости и во избежание сухожилий во время местных инъекций кортизона, а также может использоваться для оценки результатов лечения [ 9 , 10 ] (рис.  15.13 ).

Рис. 15.13

Разрыв сухожилия. Сонограмма показывает наличие 3 сухожилий (вместо 5) в четвертом отделе разгибателей после разрыва собственного указательного разгибателя и пластинки безымянного пальца общего разгибателя пальцев. Также наблюдаются теносиновит и синовиальная гипертрофия.