Ревматоидный артрит
Рис. 3.1
Продольный вид по средней линии тыльной стороны запястья: синовит B-режима ( а ) с допплеровским сигналом ( б ) в лучезапястных ( астерикс ) и среднезапястных ( звездочка ) суставах; r радиус, c на душу
Рис. 3.2
Продольный вид дорсальной стороны большеберцово-таранного сустава, показывающий синовит B-режима ( звездочка ) с допплеровским сигналом ( стрелки ); большеберцовая кость, таранная кость
В то время как артроскопия коленного сустава, частая процедура в клинической практике, позволила относительно легче провести гистопатологическую оценку воспаленных суставов, MSUS, как BM, так и допплерография, как сообщается, являются точными в обнаружении синовита суставов по сравнению с артроскопией и гистологией соответственно [ 7 , 24 ]. В более ранних исследованиях сообщалось о хорошей корреляции между гистологическими данными и данными УЗИ в B-режиме (BMUS) при синовите коленного сустава. Кроме того, у пациентов с поражением коленного сустава при различных заболеваниях BMUS показала высокую чувствительность, специфичность и точность (рис. 3.3 ) для выявления синовита [ 7 , 24 ]. При воспалении суставов при РА наблюдалась аналогичная хорошая корреляция между гистологическими и допплеровскими воспалительными изменениями в различных суставах [ 25-27 ] . При сравнении гистопатологии с BMUS, энергетической допплерографией (PDUS) и МРТ самая высокая корреляция была обнаружена для PDUS и гистопатологии [ 28 ]. Хотя при использовании допплерографических методов были получены ложноотрицательные результаты по сравнению с гистологическими [ 27 , 29 ], наличие положительного допплеровского сигнала в синовиальной оболочке было индикатором активного синовиального воспаления.
Рис. 3.3
Поперечный вид парапателлярной выемки колена: синовит B-режима ( а ) с допплеровским сигналом ( б ) синовит; f бедренная кость, p надколенник
При использовании других методов визуализации в качестве средства сравнения MSUS, как BM, так и допплеровский, показал значительную чувствительность и специфичность. В ряде исследований была обнаружена корреляция от умеренной до хорошей между синовитом, выявленным при УЗИ (либо БМ, либо при допплерографии), и синовитом, выявленным при МРТ в суставах пальцев рук [ 12 , 30 ]. Используя МРТ в качестве эталона, Szkudlarek et al. обнаружили хорошую или превосходную чувствительность и специфичность УЗИ, как BM, так и PD, для выявления синовита в плюснефаланговых (MTP) и пястно-фаланговых (MCP) суставах [ 31 , 32 ]. Аналогичным образом, Scheel et al. сообщили о хорошем согласии между УЗИ и МРТ при обнаружении синовита BM в MCP и проксимальных межфаланговых (PIP) суставах [ 33 ]. В соответствии с этими данными Терслев с соавт. продемонстрировали высокую значимую связь между показателями воспаления при допплерографии и показателями постконтрастной МРТ суставов запястья и кисти [ 34 ]; тогда как Fukae et al. обнаружили хорошую корреляцию между измерениями допплеровского синовита и степенью усиления МРТ в суставах MCP и PIP [ 30 ]. Недавно Кавашири и др. наблюдали корреляцию от умеренной до хорошей между синовитом, выявленным при УЗИ (как при БМ, так и при БП), и остеитом, выявленным при МРТ [ 35 ] (рис. 3.4 ).
Рис. 3.4
Продольный вид дорсальной стороны пястно-фалангового сустава, показывающий синовит B-режима ( а ) с допплеровским сигналом ( б ); mc пястная головка; пп проксимальная фаланга
Хорошая корреляция также была отмечена в других исследованиях, посвященных изучению связи между синовитом, выявленным с помощью MSUS, и воспалением, выявленным посредством клинического обследования и лабораторного анализа. Наредо и др. обнаружили корреляцию от умеренной до хорошей между количеством отеков суставов и синовитом, выявленным с помощью MSUS, как для БМ, так и для БП. Также было обнаружено, что синовит, обнаруженный с помощью MSUS, лучше коррелирует со скоростью оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивным белком (СРБ), чем клинически выявленный синовит [ 10 ]. В исследовании Scire et al. у пациентов с ранним РА, начавших лечение csDMARD, как клинический, так и МСУЗ-диагностический синовит, который достоверно коррелировал с СРБ у пациентов с активным заболеванием, тогда как у пациентов, достигших статуса клинической ремиссии, только ПД коррелировал с СРБ [ 14 ]. Кавашири и др. обнаружили значительную корреляцию от умеренной до хорошей между оценкой PDUS 12 суставов с сывороточным фактором роста эндотелия сосудов (VEGF), матриксной металлопротеазой (MMP)-3 и ингибитором металлопептидазы (TIMP)-1 [36 ] .
Исследования, в которых изучалась внутри- и межисследовательская надежность различных суставов при синовите, выявленном с помощью MSUS, как для BM, так и для допплерографии, показали результаты от умеренных до отличных [ 7 , 10 , 13 , 30 , 37-39 ] . Систематический обзор, оценивающий надежность синовита, выявленного с помощью MSUS, при РА, показал, что УЗИ, особенно в режиме PD, было надежным при интерпретации неподвижных изображений при оценке опытными УЗИ-специалистами, в то время как получение изображений было менее надежным. Среди всех суставов колено было самым надежным суставом даже с точки зрения получения изображений [ 40 ]. Мандель и др. сравнили надежность 11 различных систем оценки США для синовита, включая различные комбинации количества суставов [ 42 , 28 , 20 , 16 , 12 , 10, 8 , 7 ] и обнаружили, что MSUS, как BM, так и PD, показал лучшую надежность, чем клиническая оценка синовита. Никаких различий в надежности между этими системами оценки не наблюдалось [ 41 ].
Чувствительность к изменению синовита, выявленного при УЗИ, изучалась в нескольких опубликованных исследованиях. Независимо от того, сколько суставов было оценено, снижение показателей BM и допплерографии было показано у пациентов, получавших bDMARD [ 15 , 42–46 ] или csDMARD [ 47 , 48 ]. В рандомизированном контрольном исследовании Taylor et al. изучали пациентов с ранним РА, получавших метотрексат (MTX) и инфликсимаб (IFX) по сравнению с MTX и плацебо, используя УЗИ и традиционную рентгенографию (CR) для оценки MCP суставов. После 18 недель лечения у пациентов, получавших IFX-терапию, наблюдалось значительное уменьшение толщины синовиальной оболочки и васкуляризации суставов, измеряемой по количеству пикселей CD в определенной области интереса [ 49 ]. Реакция синовита, выявленного при УЗИ, также была показана после лечения стероидами, как внутрисуставными, так и системными [ 50-54 ] .
Для оценки синовита было разработано несколько систем оценки, а именно SH, SE и воспалительная активность с помощью допплерографии. Среди них полуколичественные оценки были наиболее часто используемыми в клинической практике [ 18 , 46 ]. В большинстве опубликованных исследований МСУЗ при РА полуколичественная оценка синовита БМ состояла из следующих значений: 0 степень — отсутствие синовиального утолщения, 1 степень — легкое синовиальное утолщение, 2 степень — умеренное синовиальное утолщение, 3 степень — выраженное синовиальное утолщение [ 18 ]. Аналогичным образом, в большинстве опубликованных исследований полуколичественная оценка допплеровского синовита состояла из следующего: степень 0 — отсутствие кровотока в синовиальной оболочке, степень 1 — до трех одиночных пятен-сигналов или до двух сливающихся пятен, или одно сливающееся пятно плюс до двух единичные пятна, 2 степень — сосудистые сигналы менее чем на половине площади синовиальной оболочки, 3 степень — сосудистые сигналы на более чем половине площади синовиальной оболочки [ 18 , 46 ]. Количественные измерения доплеровских сигналов выполняются с помощью функции распознавания цвета, которая подсчитывает количество общих и цветных пикселей в интересующей области. Затем количество цветных пикселей выражается по отношению к общему количеству пикселей в виде дроби [ 44 , 51 , 55 ]. Терслев и др. обнаружили хорошее соответствие между количественными и полуколичественными показателями допплеровского синовита [ 56 ] .
В то время как мелкие суставы легче оценить при клиническом обследовании, оценка синовита более крупных суставов, главным образом плеч и бедер, представляет собой проблему в повседневной клинической практике. В недавнем исследовании Sakellariou et al. обнаружили воспалительные изменения в плечевом суставе (ПГ) у 14% больных РА, исследованных [ 57 ]. На рисунке 3.5 показан пример заднего углубления GH, показывающий синовит BM с допплеровским сигналом у пациента с РА (рис. 3.5 ). Даже если его не так часто оценивают, поражение тазобедренного сустава не является редкостью у пациентов с РА. В итальянской когорте пациентов с РА BMUS выявил синовит тазобедренного сустава у 24% пациентов [ 58 ]. На рис. 3.6 показан пример передней выемки бедра, демонстрирующий синовит БМ. Однако в этих суставах допплеровская активность выявляется не так часто из-за меньшей чувствительности допплеровских методов для глубоких областей.
Рис. 3.5
Продольный вид заднего плечевого углубления, показывающий синовит B-режима ( звездочка ) с допплеровским сигналом ( стрелка ); hh головка плечевой кости, gl суставная ямка
Рис. 3.6
Продольный вид шейки бедра: синовит B-типа ( звездочка ) в передней выемке бедра; fh головка бедренной кости, fn шейка бедренной кости, jc капсула сустава
Тендосиновит является еще одним важным признаком у пациентов с РА. Тендосиновит, обнаруженный при УЗИ, определяется как гипоэхогенная или анэхогенная утолщенная ткань с жидкостью или без нее внутри сухожильной оболочки, которая видна в двух перпендикулярных плоскостях (рис. 3.7 ) и может проявлять допплеровский сигнал [ 17 ]. Тендосиновит в допплеровском режиме определяется как наличие околосухожильного допплеровского сигнала внутри синовиальной влагалища (рис. 3.8 ), видимого в двух перпендикулярных плоскостях, за исключением нормальных питательных сосудов в мезотеноне или винкулах, только если на сухожилии видна околосухожильная синовиальная оболочка. расширение на БМ [ 37 ].
Рис. 3.7
Продольный ( а ) и поперечный ( б ) вид второго отдела сухожилий разгибателей запястья, показывающий теносиновит В-типа ( астерикс ); и сухожилия разгибателей
Рис. 3.8
Продольный ( а ) и поперечный ( б ) вид сухожилия локтевого разгибателя запястья, показывающий В-режим и допплеровский теносиновит.
По сравнению с МРТ, MSUS оказался более точным в выявлении теносиновита. MSUS также показал высокую специфичность, но чувствительность от умеренной до умеренной для выявления теносиновита [ 21 ]. В ряде исследований сравнивались оценки теносиновита при помощи УЗИ и МРТ. В исследовании Hoving et al., MSUS обнаружил больше сухожильных выпотов, чем МРТ в сухожилиях запястья и кисти [ 59 ]. Шил и др. обнаружили хорошее согласие между УЗИ и МРТ для теносиновита сгибателей голеностопного сустава и сухожилий малоберцовой мышцы, тогда как для сухожилий разгибателей голеностопного сустава они сообщили о более низком согласии [ 11 ].
Что касается постоянства показателей теносиновита, оцениваемого при УЗИ, различные исследования показали надежность от хорошей до отличной [ 19 – 21 ] и от средней до отличной межисследовательской надежности [ 19 , 20 , 22 , 47 ]. Хаммер и др. изучали чувствительность к изменению теносиновита, выявленного при УЗИ, у пациентов с РА, начавших лечение адалимумабом (ADA). Они оценивали сухожилия сгибателей и разгибателей двусторонних запястий и голеностопных суставов и наблюдали значительное снижение частоты теносиновита через 12 месяцев для всех изученных сухожилий. Оценка MSUS уменьшенного количества сухожилий (т.е. локтевого разгибателя запястья (ECU), задней большеберцовой мышцы (TP) и длинного сгибателя пальцев) была столь же чувствительна к изменениям, как и оценка всех изученных сухожилий [ 60 ].
При теносиновите наиболее изученными сухожилиями были сухожилия кистей и голеностопных суставов. Однако при РА не все сухожилия поражаются одинаково. На уровне кисти и пальцев наиболее часто поражаются сухожилия ECU и сухожилия сгибателей второго, третьего и четвертого пальцев [ 61 ]. В исследовании МРТ пациентов с РА с болью в заднем отделе стопы наиболее часто поражались сухожилия ТП и малоберцовой кости, а реже всего поражались сухожилия передней большеберцовой мышцы (ТА) и сухожилия разгибателей [ 62 ]. На рис. 3.9 показан пример теносиновита БМ сухожилия ТП у больного РА.
Рис. 3.9
Продольный ( а ) и поперечный ( б ) вид на сухожилие задней большеберцовой мышцы, показывающий теносиновит В-типа ( астерикс ); tp tp tibialis posterior, мм медиальной лодыжки
Недавно группа OMERACT MSUS разработала четырехуровневую полуколичественную систему оценки BM и допплеровского теносиновита, которая показала хорошую надежность внутри и между наблюдателями [ 19 ]. Эта оценка выглядит следующим образом: 0 степень — нормальная, 1 степень — минимальная, 2 степень — умеренная и 3 степень — тяжелая. Допплеровский теносиновит оценивался следующим образом: степень 0 — отсутствие допплеровского сигнала, степень 1 — минимальный, степень 2 — умеренная и степень 3 — выраженный патологический перисухожильной допплеровский сигнал в синовиальной оболочке [ 19 ].
Эрозии кости определяются по OMERACT как внутрисуставная неоднородность поверхности кости, видимая в двух перпендикулярных плоскостях (рис. 3.10 ) [ 17 ].
Рис. 3.10
Продольный ( а ) и поперечный ( б ) вид дорсальной части пястно-фалангового сустава, демонстрирующий эрозию ( стрелка ); головка пястной кости mc , проксимальная фаланга pp
На протяжении последних десятилетий CR был основным методом оценки эрозий кости. Однако на ранних стадиях заболевания CR не всегда может обнаружить изменения в костях. Было показано, что MSUS более чувствителен, чем CR, при обнаружении костных эрозий на уровне суставов пальцев рук и ног [ 12 , 31 , 63-65 ] . Это было подтверждено различными исследованиями, которые выявили высокую степень согласия между УЗИ и МРТ при обнаружении эрозий костей в суставах пальцев рук и ног [ 12 , 31 ]. На уровне суставов пальцев руки согласие было выше в суставах с хорошей доступностью для УЗИ, таких как второй и пятый MCP [ 12 ]. Финзель и др. сообщили о хорошей корреляции между тяжестью эрозий, обнаруженных при УЗИ и микрокомпьютерной томографии (микро-КТ) [ 66 ]. Кроме того, используя МРТ и КТ в качестве эталона, УЗИ показало высокую специфичность и умеренную чувствительность при обнаружении эрозий костей [ 12 , 67 ]. Однако чувствительность значительно улучшалась без потери специфичности, когда были включены только области, доступные для УЗИ, т.е. вторая лучевая MCP, пятая локтевая MCP и все дорсальные/ладонные аспекты [ 67 ]. В другом исследовании Døhn et al. сравнили эрозии, обнаруженные с помощью УЗИ и МРТ, с эрозиями, обнаруженными с помощью КТ, в суставах MCP у пациентов с РА без эрозий, обнаруженных с помощью CR. Используя КТ в качестве эталона, УЗИ и МРТ показали высокую специфичность в обнаружении костных эрозий даже в нормальных рентгенографических суставах ПМК [ 68 ]. С другой стороны, по сравнению с КТ можно отметить ложноположительные результаты для эрозий, обнаруженных при УЗИ, особенно в мелких суставах. В основном это происходит из-за неправильной интерпретации нормальных сосудистых костных каналов и нормальных борозд головок пястных костей, которые могут имитировать костные эрозии [ 66 ].
С другой стороны, MSUS показал хорошую надежность в обнаружении эрозий костей. Несколько исследований показали надежность от хорошей до отличной внутри и между наблюдателями как для мелких, так и для крупных суставов [ 18 , 39 , 63 , 69 ]. Для мелких суставов самое высокое согласие было обнаружено во втором суставе MCP [ 18 ].
В опубликованных исследованиях пациентов с РА наиболее часто используемой оценкой эрозий костей была полуколичественная оценка. В этих исследованиях используется ряд различных полуколичественных оценок эрозии кости. Шкудларек и др. предложил полуколичественную оценку от 0 до 3 (0 — ровная поверхность кости, 1 — неровность поверхности кости без образования дефекта, видимого в двух плоскостях, 2 — образование дефекта на поверхности кости, видимого в двух плоскостях, 3 -костный дефект, вызывающий обширное разрушение кости), которая продемонстрировала хорошее согласие внутри наблюдателя [ 18 ]. Другая полуколичественная система оценки была предложена Wakefiel et al. Судя по размеру эрозий (небольшая эрозия ≤ 2 мм, умеренная эрозия 2–4 мм и большая эрозия ≥ 4 мм), это также показало хорошее согласие внутри и между наблюдателями [ 63 ].
Наиболее частой локализацией эрозий, выявляемых с помощью MSUS, у больных РА на уровне руки являются второй ПФС и пятый ПФС суставы, а на уровне стопы — первый ПФС и пятый ПФС суставы, при этом наименьшее количество эрозий выявляется на четвертом ПФС суставе [ 63 , 64 , 70 , 71 ]. Объяснением этих результатов может быть акустическое окно для УЗ-лучей на этом уровне. Большинство эрозий обнаруживалось на головках пястных костей, а также на лучевых или локтевых участках суставов, тогда как меньшие эрозии были обнаружены на основаниях фаланг, а также на дорсальной и ладонной поверхности суставов [ 63 ]. Напротив, на уровне запястья оценка эрозий при УЗИ затруднена из-за неровностей краев кости, наличия нескольких каналов питания и плохого окна УЗИ для визуализации структур [ 72 ]. Эрозии головки плечевой кости можно наблюдать у значительного числа здоровых людей [ 73 ]. Таким образом, на основании эрозий этого уровня, обнаруженных при УЗИ, невозможно сделать клинические выводы, особенно в случае небольших эрозий.
Повреждение сухожилий является частой находкой у пациентов с давним РА, поскольку повторяющееся или постоянное воспаление сухожилий может привести к структурному повреждению и разрыву сухожилия. По сравнению с МРТ УЗИ, по-видимому, более чувствительно при обнаружении частичного разрыва сухожилия разгибателя пальца [ 74 ]. Однако до недавнего времени не существовало общепринятого определения или системы оценки повреждения сухожилий. В 2013 году группа OMERACT MSUS определила повреждение сухожилия на BM как внутренний и/или периферический очаговый дефект сухожилия (т. е. отсутствие волокон) в области, окруженной сухожильной оболочкой (рис. 3.11 ), видимый в двух перпендикулярных плоскостях [ 75 ]. Для повреждения сухожилий недавно была разработана трехуровневая полуколичественная система оценки (степень 0 — нормальный, степень 1 — частичный и степень 3 — полный разрыв). Эта система оценки привела к хорошему соглашению между наблюдателями и превосходному соглашению внутри наблюдателя [ 75 ]. В различных исследованиях по повреждению сухожилий рук и голеностопных суставов было обнаружено хорошее или превосходное согласие внутри и между исследователями [ 20 , 22 ].
Рис. 3.11
Продольный ( а ) и поперечный ( б ) вид сухожилия задней большеберцовой мышцы, показывающий повреждение сухожилия ( стрелка ); tp tp tibialis posterior, мм медиальной лодыжки
Бурсит Воспаление околосуставных мягких тканей, включая синовиальные сумки, является основной причиной боли у больных РА. Точная диагностика таких патологий имеет первостепенное значение для адекватного ведения таких пациентов. Наиболее изученные участки бурсы находятся на уровне плеча и стопы. На рисунке 3.12 показан пример субакромиального субдельтовидного бурсита (SASD) у пациента с РА. В исследовании, проведенном Брюном и др., они сообщили о хорошем общем согласии между УЗИ и МРТ в выявлении бурсита SASD. В том же исследовании внутри- и межисследовательская надежность БМ и БП варьировалась от плохой до умеренной [ 76 ]. При бурсите переднего отдела стопы наиболее часто поражалось межплюсневое пространство 4/5 [ 77 ].
Рис. 3.12
Поперечный вид двуглавой борозды: субакромиальный субдельтовидный бурсит ( астерикс ); Допплеровский сигнал виден за пределами бурсы; gt большая бугристость, lt малая бугристость, bg двуглавая борозда
Важной причиной боли в колене является наличие кисты Бейкера. На рисунке 3.13 показан пример кисты Бейкера, демонстрирующий SH с допплеровским сигналом и SE у пациента с РА. Диагностика имеет важное значение, поскольку лечение отличается от лечения других патологий коленного сустава. В ряде исследований почти у половины обследованных пациентов с РА была обнаружена киста Бейкера при УЗИ [ 8 , 78 , 79 ], из которых менее половины были обнаружены при клиническом обследовании [ 78 ].
Рис. 3.13
Продольный расширенный ( а ) и поперечный ( б ) вид кисты Бейкера, показывающий синовиальную гипертрофию ( звездочка ) с допплеровским сигналом и синовиальный выпот ( звездочка )
Энтезопатия определялась как аномальное гипоэхогенное (потеря фибриллярной архитектуры) и/или утолщенное сухожилие в месте его костного прикрепления, наблюдаемое в двух перпендикулярных плоскостях, которое может демонстрировать допплеровский сигнал и/или костные изменения, включая энтезофиты, эрозии или неровности [ 17 ]. Хотя энтезиальные нарушения у больных РА недостаточно изучены, по-видимому, они встречаются чаще, чем предполагалось ранее. Генч и др. сравнили сухожильные и энтезальные изменения при УЗИ нижних и верхних конечностей у пациентов с РА со спондилоартропатией (СпА) и здоровых людей из контрольной группы. Они обнаружили, что не было существенных различий между пациентами с РА и СпА с точки зрения поражения сухожилий и энтезиальной оболочки, тогда как у пациентов с РА наблюдалось больше патологий сухожилий и энтезеальной области, чем у здоровых людей из контрольной группы. Наиболее пораженными энтезеальными участками у больных РА и СпА были дистальные и проксимальные сухожилия надколенника и ахиллово сухожилие. Отличий от контрольной группы в вовлечении подошвенного апоневроза обнаружено не было [ 80 ].
Ревматоидные узелки чаще обнаруживаются в местах давления, что обычно связано с более тяжелым заболеванием. При УЗИ они имеют овальную форму, с четко выраженным гипоэхогенным образованием, в целом однородные и в большинстве случаев обычно обнаруживаются близко к поверхности кости. Они могут представлять собой центральную очень гипоэхогенную, четко очерченную область. По сравнению с подагрическими тофусами в ревматоидных узлах наблюдаются менее частые задние акустические тени и меньшая эрозия на уровне прилегающей кости [ 81 ].
Клинические применения
Помимо того, что MSUS является действенным, надежным и чувствительным к изменениям инструментом при воспалительном артрите, также было показано, что MSUS более чувствителен, чем клиническая оценка, при обнаружении воспаления суставов у пациентов с РА. Независимо от количества исследованных суставов, активности или продолжительности заболевания, MSUS выявил воспаление в значительно большем количестве суставов, чем клиническая оценка [ 7-16 , 39 ] .
В настоящее время основная роль УЗИ при РА включает диагностику, мониторинг активности заболевания и реакции на лечение, а также руководство внутрисуставными процедурами.
Диагностика
Хотя с помощью MSUS можно обнаружить некоторые аномалии суставов, ни одно из них не является патогномоничным для РА. Однако ряд исследований показал, что MSUS может использоваться в диагностических целях в дополнение к клинической оценке [ 82 , 83 ], особенно у серонегативных пациентов [ 84 ]. Примечательные результаты США не были интерпретированы вне клинического контекста. В диагностических целях в большинстве исследований изучалась дополнительная ценность выявленных при УЗИ аномалий на уровне мелких суставов (т. е. MCP, PIP, MTP запястья и голеностопного сустава). На ранних стадиях УЗИ на этом уровне выявлялись в основном синовиты и теносиновиты, хотя обнаружение эрозий не было редкостью. Результаты этих исследований проложили путь к рекомендациям EULAR относительно использования УЗИ при возникновении диагностических сомнений, поскольку это повысит уверенность в диагнозе РА, превышающую только клинические критерии [ 23 ].
Для синовита БМ нет единого мнения относительно значимости синовита 1 степени, особенно в мелких суставах. Синовит БМ 1 степени может быть выявлен у значительного процента здоровых людей, и, по крайней мере, в диагностических целях его использование дискуссионно [ 85 ]. На рис. 3.14 показан пример синовита БМ 1 степени у здоровых людей. Хотя наличие внутрисуставных допплеровских сигналов чаще связано с патологией, его можно обнаружить и у здоровых людей [ 86 ]. Это возможно главным образом за счет улучшения чувствительности аппаратов, позволяющих обнаруживать нормальные сосуды. Таким образом, необходимо учитывать чувствительность машины и соответствующим образом корректировать настройки. Наличие синовита 1 степени, особенно в одном изолированном суставе, без других воспалительных изменений следует рассматривать как диагностическое значение. Примечательно, что все приведенные выше замечания справедливы при обследовании пациентов без какого-либо противовоспалительного лечения, поскольку это может маскировать синовит КМ и допплеровскую активность. Также у здоровых людей могут наблюдаться синовиты, эрозии [ 31 , 68 , 87 ].
Рис. 3.14
На изображениях показан синовит 1-й степени B-режима ( звездочка ) в пястно-фаланговом суставе ( а ) и большеберцово-таранном суставе ( б ) у здоровых людей; mc головка пястной кости, pp проксимальная фаланга, большая берцовая кость, таранная кость
Минимальный порог, достаточный для диагностики активного воспалительного артрита, остается предметом споров. Сюда может входить минимальная степень синовита, количество суставов с синовитом, степень эрозий или комбинация любых трех показателей, необходимых для постановки диагноза РА. Милле и др. предположил, что минимум два сустава имеют степень 2 или 3 для синовита, выявленного при BM, или два случая эрозии кости [ 87 ]. Другие исследования добавляли оценку сухожилий к ультразвуковой оценке воспалительного артрита для постановки диагноза РА. Эти результаты УЗИ – вместе с клиническими и лабораторными данными – увеличивают вероятность диагноза воспалительного артрита. В исследовании Фристона и др. к клиническому обследованию пациентов с очень ранним воспалительным артритом было добавлено УЗИ запястий, суставов ПЦП и сухожилий сгибателей. У серонегативных пациентов с положительным СРБ, опухшими суставами и эрозиями по CR наличие синовита БМ 3 степени, хотя бы синовита 1 степени PD или хотя бы одной эрозии увеличивает вероятность воспалительного артрита с 30 до 94 % [ 84 ] . В исследовании раннего нелеченного олигоартрита, проведенного по данным УЗИ, около трети пациентов соответствовали критериям классификации полиартрита из-за наличия субклинического синовита [ 9 ]. Согласно исследованию Scire et al., показатель PD два и более был высокоспецифичным для диагностики РА [ 88 ]. Таким образом, оценка сухожилий может дать ценную информацию об активности воспаления. Кроме того, важно помнить, что некоторые синовиальные оболочки сухожилий могут сообщаться с синовиальным суставом (например, оболочка сухожилия двуглавой мышцы бедра, сухожилие сгибателя первого пальца стопы).
У ранних, нелеченных пациентов с РА тендосиновит сгибателей пальцев наблюдался чаще, чем теносиновит пери-разгибателей (рис. 3.15 ), причем наиболее часто поражались сухожилия второго и третьего пальцев [ 21 ]. В исследовании МРТ теносиновит сгибателей рук был сильным предиктором РА при раннем, неуточненном артрите или подозрении на РА [ 89 ].
Рис. 3.15
Продольный вид ладонной стороны проксимального межфалангового сустава, показывающий теносиновит сгибателей В-режиме ( звездочка ) ( а ) с допплеровским сигналом ( б ); Сухожилие сгибателя стопы , проксимальная фаланга pp , дистальная фаланга dp
Обнаружение эрозий также полезно при диагностике РА. Хотя эрозии могут быть обнаружены при ряде ревматических заболеваний, некоторые участки можно рассматривать как мишени для РА. УЗИ шиловидного отростка локтевой кости, лучевой части второго ПФ сустава и локтевой части пятого ПФ сустава может предоставить важную информацию для диагностики РА. Заят и др. исследовали специфичность и чувствительность обнаруженных при УЗИ эрозий при РА по сравнению с различными заболеваниями опорно-двигательного аппарата (т.е. псориатическим артритом (ПсА), остеоартритом (ОА) и подагрой) и здоровыми людьми. Хотя у пациентов с РА наблюдалось больше эрозий, обнаруженных при УЗИ, чем у других групп, различия не были значительными. Когда были включены только сайты-мишени для РА, т.е. вторая и третья MCP, пятая MTP и дистальная часть локтевой кости, чувствительность улучшалась, но все еще не была специфичной для РА. Однако наличие крупных эрозий, покрывающих от одной до двух третей поверхности одного квадранта в любом из участков-мишеней РА, было высокоспецифичным для РА. Более того, наличие любой эрозии на уровне пятого MTP было специфичным и чувствительным для РА [ 90 ].
Новые критерии классификации РА были разработаны Американским колледжем ревматологии (ACR) и EULAR и опубликованы в 2010 году. Ряд недавних исследований показали ценность добавления УЗИ в постановку диагноза РА [ 82 , 91 ]. Более того, согласно данным США, пациенты были более точно классифицированы как нуждающиеся в лечении метотрексатом [ 82 ].
Помимо диагностической роли, обнаруженное при УЗИ воспаление может также использоваться для прогнозирования прогрессирования недифференцированного воспалительного артрита в РА. Салафи и др. обнаружили, что самым сильным независимым предиктором развития РА при раннем недифференцированном артрите была положительная реакция на БП. Более того, положительный результат БП более чем в трех суставах значительно повышал риск прогрессирования РА [ 92 ]. Кроме того, ван де Штадт и др. обнаружили, что наличие как БМ, так и ПД синовита увеличивает риск развития артрита у пациентов с артралгией, без артрита при клиническом обследовании и положительных антител к антицитруллинированному белку (ACPA) и/или иммуноглобулину М-ревматоидного фактора (IgM-РФ). ) [ 93 ]. В другой работе Navalho et al. изучали связь между синовитом, выявленным при МРТ, и теносиновитом на уровне руки с прогрессированием РА. Они обнаружили, что теносиновит ECU, теносиновит сгибателей пальцев второго пальца и лучезапястный синовит были в значительной степени связаны с прогрессированием РА [ 94 ].
При других ревматических заболеваниях также можно обнаружить воспалительную активность суставов. Синовит, теносиновит, эрозии и допплеровские сигналы наблюдались при различных воспалительных и невоспалительных заболеваниях, например, ПсА, ОА. Некоторые данные США могут помочь отличить РА от других воспалительных заболеваний. Например, воспаление перитенона сухожилий разгибателей пальцев весьма характерно для ПсА [ 95 ], тогда как допплеровская активность на уровне энтезиса характерна для больных СпА [ 96 ].
Однако следует подчеркнуть, что у пациентов с РА могут наблюдаться и другие ревматические заболевания, которые имеют различное лечение и прогноз. Суставы, включенные в клинические оценки (например, плечевой, коленный), часто поражаются дегенеративными процессами, и клиническая дифференциация этих патологий может быть сложной задачей. На рис. 3.16 показан пример дегенеративных изменений коленного сустава у больного РА с болью в колене, а на рис. 3.17 показан пример полного разрыва сухожилия надостной мышцы у больного РА с болью в плече. MSUS полезен для выявления патологических изменений, связанных с дегенеративными нарушениями опорно-двигательного аппарата (например, ОА) или регионарными болевыми синдромами у пациентов с РА, что помогает дифференцировать эти патологии от активного заболевания. На рис. 3.18 показан пример синовита БМ с допплеровским сигналом PIP-сустава у пациента с ОА.
Рис. 3.16
Продольный вид медиальной стороны коленного сустава, демонстрирующий дегенеративные изменения у пациента с ревматоидным артритом и сопутствующим остеоартритом; f медиальный мыщелок бедренной кости, большеберцовая кость, m медиальный мениск, o остеофиты
Рис. 3.17
Продольный ( а ) и поперечный ( б ) вид сухожилия надостной мышцы, показывающий разрыв на всю толщину ( звездочка ); gt большая бугристость, hn анатомическая шейка плечевой кости, hh головка плечевой кости, cp клювовидный отросток
Рис. 3.18
Продольный вид дорсальной части проксимального межфалангового сустава, показывающий синовит B-режима ( астерикс ) с допплеровским сигналом и остеофитами у пациента с остеоартритом; pp проксимальная фаланга, dp дистальная фаланга, o остеофиты
Кроме того, у пациентов, у которых уже диагностирован РА, MSUS может помочь отличить активное заболевание от хронического структурного повреждения. Хотя единого мнения в определении УЗ-активного синовита нет, наличие допплеровского сигнала считается признаком активного воспаления. На уровне сухожилий MSUS может помочь отличить активное воспаление сухожилий от хронического повреждения сухожилий. Хотя клиническое обследование может выявить полный разрыв сухожилия, частичный разрыв остается недиагностированным. Таким образом, повреждение сухожилий, хотя и является вторичным по отношению к персистирующему воспалению сухожилий, не представляет собой активное заболевание; таким образом, не требуется изменений в лечении БПВП.
Мониторинг активности заболевания
В нескольких исследованиях MSUS показал хорошую чувствительность к изменениям [ 15 , 42–48 ] . По сравнению с МРТ, MSUS показал высокую чувствительность при обнаружении как синовита, так и теносиновита [ 21 , 59 , 64 ]. Сообщалось также, что MSUS более чувствителен, чем CR, и столь же чувствителен, как MRI, при обнаружении эрозии кости [ 69 ]. Кроме того, более ранние исследования показали, что MSUS был более чувствителен, чем клиническая оценка, при выявлении воспаления суставов [ 31 , 47 , 79 ]. Все данные, полученные в ходе исследований, указывают на то, что MSUS является полезным и ценным инструментом мониторинга пациентов с РА. Принимая все это во внимание, рекомендации EULAR по использованию визуализации при РА одобрили использование УЗИ для более точной оценки воспаления [ 23 ].
Что касается мониторинга активности заболевания, комплексное УЗИ всех доступных периферических суставов потребует много времени и не обязательно будет практичным в повседневной клинической практике. Однако до сих пор нет единого мнения о том, сколько и какие суставы следует обследовать. Ниже обсуждаются некоторые изученные сокращенные количества суставов. Шил и др. предположили, что ультразвуковая оценка суставов со второго по четвертый PIP и MCP с полуколичественной оценкой достаточна для диагностики и последующего наблюдения у пациентов с РА [ 33 ]. Исследование, проведенное Наредо и др. продемонстрировали высокую корреляцию уменьшенного количества 12 суставов, т.е. двустороннего локтя, запястья, второго и третьего MCP и PIP, колена и голеностопного сустава, с полным подсчетом 44 суставов. Более того, было показано, что это уменьшенное количество 12 суставов точно отражает ответ на биологическую терапию у пациентов с РА [ 46 ]. В другом исследовании Backhaus et al. разработали уменьшенное количество суставов при УЗИ, которое включало оценку только семи мелких суставов, т.е. запястья, второго и третьего MCP и PIP, второго и пятого MTP клинически доминирующей стороны, сочетая изменения мягких тканей, такие как синовит, теносиновит, паратенонит с эрозией кости. поражения. Подсчет семи суставов в США оказался чувствительным инструментом при наблюдении за пациентами с воспалительным артритом (т.е. РА и ПсА) в повседневной клинической практике [ 97 ]. Было обнаружено, что этот показатель чувствителен к изменениям в когорте пациентов с РА, получавших csDMARD или bDMARDs [ 98 ]. Согласно исследованию Perricone et al., уменьшенное количество 6 суставов, т.е. двустороннее запястье, вторая MCP и колено, превосходно коррелирует с количеством 12 суставов, а также было показано, что оно чувствительно к изменениям у пациентов с РА, получавших лечение этанерцепт (ЭТА) [ 99 ].
С другой стороны, другие исследования были сосредоточены на допплерографии как на краеугольном камне мониторинга активности заболевания. В исследовании, проведенном Ellegaard et al., количественная оценка синовита наиболее симптоматического запястья с помощью ультразвуковой допплерографии показала корреляцию от справедливой до умеренной с индексом активности заболевания (DAS) для 28 суставов (DAS28), количеством опухших суставов, СРБ и СОЭ при РА. Пациенты, начинающие терапию противоопухолевым фактором некроза (TNF). В заключение авторы предположили, что CDUS-исследование только одного пораженного сустава может быть достаточным для оценки активности заболевания [ 100 ]. В другом исследовании Дамжанов и др. рассчитали активность заболевания с использованием шкалы США (US DAS), заменив количество болезненных суставов полуколичественной оценкой PD для синовита для 22 суставов, включая запястья, суставы MCP и MTP, а количество опухших суставов полуколичественной оценкой BM для синовита для 28 суставов, т.е. , суставы MCP, суставы PIP, запястья, локти, плечи и колени. С учетом МРТ, US DAS был более надежным, чем DAS28, при оценке как активности заболевания, так и дальнейшего повреждения суставов [ 101 ]. Другая оценка крупных суставов в США была разработана Hartung W et al. Сонография крупных суставов в ревматологии (SOLAR) использовалась для оценки степени воспаления в плечевых, локтевых, тазобедренных и коленных суставах у больных РА. Они рассчитали баллы для каждого сустава, суммируя баллы BM/PD, записанные для углублений каждого сустава. Через 12 месяцев лечения все параметры показали значительное улучшение, за исключением показателей PDUS плеча и бедра. Они пришли к выводу, что шкала SOLAR является подходящим инструментом для оценки крупных суставов у пациентов с РА [ 102 ]. Наконец, Hammer BH и Kvien T сравнили ранее описанное уменьшенное количество суставов (т.е. 7, 12, 28 и 44 суставов [ 14 ]) с полным подсчетом 78 суставов, 36 сухожилий и 2 сумок у пациентов с РА, начинающих прием bDMARD. Они наблюдали высокую корреляцию между полным подсчетом 78 суставов и всем уменьшенным количеством суставов как для переменных BM, так и для PD [ 103 ].
Однако остается без ответа сложный вопрос: какую оценку использовать? Пытаясь ответить на этот вопрос, Mandel et al. сравнили надежность и дискриминантную способность 11 различных систем оценки США, включая различные комбинации подсчета 42, 28, 20, 16, 12, 10, 8, 7 суставов. Они не обнаружили существенных различий между этими системами, что позволяет предположить, что упрощенный подсчет суставов может дать результаты, по крайней мере, такие же, как и более полные оценки [ 41 ] . С другой стороны, в стандартной повседневной клинической практике значение синовита БМ 1 степени является еще одной проблемой, которую необходимо решать, особенно при длительном заболевании, когда также могут быть обнаружены фиброзные необратимые изменения. Витт и др. исследовали клиническую значимость синовита 1 степени в суставах запястья, MCP, PIP и MTP, сравнивая пациентов с ранним началом и установленным РА со здоровыми людьми из контрольной группы. Учитывая частоту синовита BMUS 1 степени, в суставах MCP не было существенных различий между тремя группами; также не было обнаружено существенных различий между установленными пациентами с РА и здоровыми людьми из контрольной группы на уровне суставов PIP и MTP. Напротив, на уровне запястья они обнаружили значительно больше синовита у пациентов с ранним началом и установленным заболеванием РА по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы. После 6 месяцев лечения значительно больше суставов с исходным синовитом 1 степени осталось без изменений по сравнению с исходным синовитом 2 и 3 степени. С другой стороны, как и ожидалось, большинство суставов с синовитом 1 степени не были ни болезненными, ни опухшими при клиническом обследовании, ни проявил PD-активность [ 104 ]. Однако в этом исследовании вопрос прогностической ценности структурных повреждений не оценивался.
Попытки дать определение УЗ-активного синовита предпринимались с учетом только что упомянутых данных. Поскольку в большинстве исследований структурные повреждения были связаны главным образом с наличием доплеровского сигнала [ 105 , 106 ], синовит считался активным, если был обнаружен допплеровский сигнал [ 107 , 108 ]. Другие авторы считали синовит активным, если SH больше двух вместе с наличием допплеровской активности [ 109 ]. На уровне пациентов кумулятивный показатель BM или PD для определения активного заболевания еще не разработан. Однако необходимо соблюдать осторожность с пациентами, принимающими противовоспалительные препараты, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), стероидные противовоспалительные препараты, поскольку они могут маскировать активность КМ и допплерографии. Заят и др. обнаружили значительное увеличение показателей BM и допплерографии после прекращения лечения НПВП в течение пяти периодов полувыведения препарата [ 110 ]. Тем не менее, фармакокинетика подкожных препаратов против ФНО не оказала влияния на данные США [ 111 ].
Что касается эрозий костей, важным вопросом, который необходимо было решить, было то, можно ли использовать УЗИ для мониторинга течения эрозии. У пациентов с РА воспаление, обнаруженное при УЗИ, показало прогностическую ценность в отношении структурных повреждений, измеренных с помощью CR или МРТ. Это было подтверждено результатами более ранних исследований, которые выявили увеличение выявляемых при УЗИ эрозий рычага пальца руки у больных РА как в краткосрочном, так и в отдаленном периоде наблюдения [ 47 , 59 , 112 ]. В большинстве исследований было показано, что выявление васкуляризации при синовиальной пролиферации с помощью допплеровских методов является самым сильным предиктором дальнейшего структурного повреждения [ 48 , 49 , 105 , 106 , 113 , 114 ].
Тейлор и др. оценивали прогностическую ценность синовита, выявленного при УЗИ, в рандомизированном контролируемом исследовании пациентов с ранним РА, получавших IFX, по сравнению с плацебо. Через 54 недели в группе плацебо наблюдалась значительная корреляция между исходной толщиной синовиальной оболочки и васкуляризацией, а также прогрессированием общего рентгенологического показателя, тогда как в группе IFX отрицательная корреляция была незначительной [ 49 ]. Согласно исследованию Наредо и др., оценка воспаления суставов в США у пациентов с ранним РА показала, что интегрированные во времени значения доплеровских переменных были самыми сильными предикторами активности заболевания во время последующих посещений [ 48 ]. Дугадос и др. обнаружили, что у пациентов с активным РА рентгенологическое прогрессирование наблюдалось чаще, если исходный синовит, выявленный при БМ или ПД, присутствовал и сохранялся после 4 месяцев лечения [ 115 ]. В другом исследовании Bøyesen et al. сравнили прогностическую ценность клинических и лабораторных переменных, BMUS и МРТ доминирующего запястья и CR запястий и кистей при раннем РА. После 1-летнего периода наблюдения только BMUS и отек костного мозга (BME) на МРТ оказались независимыми предикторами прогрессирования эрозии на МРТ. Более того, воспаление BMUS, синовит на МРТ и BME показали несколько лучшие результаты, чем клинические и лабораторные показатели при выявлении ранних пациентов с РА с риском развития эрозий на МРТ [ 113 ]. Это согласуется с результатами другого исследования, проведенного Lillegraven et al. которые исследовали прогностическую ценность результатов УЗИ воспалений рук у пациентов с ранним РА. Было обнаружено, что исходный теносиновит ECU является независимым фактором прогрессирования МРТ при наблюдении через 1 год и рентгенологического прогрессирования при наблюдении через 3 года [ 114 ].
Еще одним интересным вопросом, который остается относительно неизвестным, является прогностическая ценность исходной воспалительной активности, обнаруженной при УЗИ, в отношении реакции на лечение. В исследовании Ellegaard et al., наличие допплеровской активности на исходном уровне показало прогностическое значение для продолжения лечения в течение 1 года у пациентов, начавших лечение анти-ФНО, в то время как клинические и лабораторные переменные не выявили значимой связи [ 116 ]. Это было подтверждено рекомендациями EULAR по использованию визуализации при РА, поскольку EULAR санкционировало использование методов визуализации для прогнозирования ответа на лечение [ 23 ].
Более того, роль УЗИ в выявлении субклинического воспаления представляет собой дальнейшее расширение использования этого метода в стандартной клинической практике. Несколько исследований продемонстрировали наличие синовита, выявленного с помощью MSUS, у пациентов в клинической ремиссии. Этот субклинический синовит выявлялся у больных РА независимо от получаемого лечения, синтетического или биологического БПВП [ 14 , 16 , 21 , 38 , 105 , 106 , 117-121 ] . На рисунках 3.19 и 3.20 показаны примеры синовита БМ у больного РА в стадии клинической ремиссии. Интересно, что более ранние исследования показали, что независимо от того, какие критерии ремиссии использовались (критерии ремиссии DAS28 или ACR), не было существенных различий в распространенности синовита, выявленного при УЗИ [ 38 ]. В исследовании, проведенном Kawashiri et al., более половины пациентов с РА, находящихся в клинической ремиссии по упрощенному индексу активности заболевания (SDAI) и без каких-либо болезненных или опухших суставов при клинической оценке, имели синовит БМ и/или допплеровскую активность [ 122 ] . Однако лечащий ревматолог считал, что пациенты находятся в клинической ремиссии. Как и ожидалось, пациенты, которые не соответствовали критериям ремиссии ACR или DAS28, с большей вероятностью имели значительно большее количество суставов с выявленным при УЗИ СГ. Более того, даже если клиническая оценка не выявила болезненных и опухших суставов, у большого числа пациентов все равно выявлялись синовиты BMSH и PD [ 38 ]. Добавление продолжительности заболевания в уравнение оценивалось в исследовании, проведенном Peluso et al. Исследование показало, что пациенты с ранним началом РА, достигшие ремиссии, имели более низкую оценку синовита при ПД и с большей вероятностью не имели синовита при визуализации по сравнению с пациентами с длительным РА в стадии ремиссии [ 117 ]. Салим и др. сравнили пациентов с РА в клинической ремиссии, получавших bDMARD в качестве терапии первой линии, с пациентами с отсроченным лечением. Они обнаружили значительно более низкие показатели синовита BM в первой группе, но аналогичные показатели PD [ 118 ]. Результаты этих исследований могут сыграть важную роль в объяснении радиологического прогрессирующего поражения суставов, обнаруженного у пациентов с длительной клинической ремиссией согласно критериям ACR [ 123 ]. Исследование МРТ у пациентов с ранним РА показало прямую связь между синовиальным воспалением и структурным повреждением, поскольку ни в одном суставе без синовита не было обнаружено новых эрозий с помощью МРТ. Авторы этого исследования пришли к выводу, что синовит является первичным нарушением, а вероятность эрозий костей связана с уровнем синовита.124 ].
Рис. 3.19
Продольный вид дорсальной стороны большеберцово-таранного сустава, показывающий синовит B-типа ( звездочка ) у пациента в клинической ремиссии; большеберцовая кость, таранная кость
Рис. 3.20
Продольный вид дорсальной стороны пястно-фалангового сустава, показывающий синовит B-режима ( астерикс ) у пациента в клинической ремиссии; головка пястной кости mc , проксимальная фаланга pp
Прогностическая ценность субклинического синовита в отношении рентгенографических структурных повреждений и рецидива/вспышки заболевания изучалась в нескольких исследованиях. В подавляющем большинстве исследований была обнаружена связь между переменными допплера, а не синовитом БМ или структурными повреждениями и/или рецидивом/вспышкой заболевания. Объяснением этих результатов может быть то, что BM SH может отражать активное заболевание, особенно при раннем РА, которое обратимо при лечении, но также может представлять собой хронически утолщенную, фиброзированную и необратимую синовиальную ткань на более поздних стадиях заболевания. Напротив, допплеровские сигналы отражают повышенную васкуляризацию, связанную с активным воспалением. Влияние сохранения повышенной васкуляризации, оцениваемой с помощью ПД, у пациентов с РА, достигших клинической ремиссии, изучалось в нескольких других исследованиях. Результаты этих исследований показали, что PDUS прогнозирует рентгенологическое прогрессирование и рецидив или обострение заболевания у пациентов с РА в клинической ремиссии [ 14 , 105 , 106 , 119 ]. У пациентов, получавших либо csDMARD, либо bDMARD, исходные переменные допплеровской активности были связаны с рентгенологическим прогрессированием [ 105 ] и рецидивом заболевания [ 106 ]. В исследовании, проведенном Scire et al., сохранение сигнала БП в одном суставе оказалось основным предиктором кратковременного рецидива у пациентов с РА в клинической ремиссии с отношением шансов (ОШ) 12,8 [14 ] . . В соответствии с этими выводами исследование, проведенное Saleem et al. выявили, что наличие сигнала БП является самым сильным независимым предиктором вспышки заболевания с ОШ 4,08 [119].
Недавно Фукаэ и др. изучали связь между количественными измерениями допплеровского сигнала на уровне пальцев руки и рентгенологическим прогрессированием через 52 недели у пациентов с долгосрочной клинической низкой активностью заболевания (DAS28 <3,2). Они обнаружили, что структурные повреждения чаще возникают в суставах с синовиальной гиперваскуляризацией, а прогрессирование структурных повреждений происходит независимо от уровня кумулятивной синовиальной васкуляризации. Эти результаты показывают, что суставы могут демонстрировать рентгенографическое прогрессирование при наличии любой допплеровской активности, даже если достигается устойчиво низкая активность заболевания [ 125 ]. Учитывая, что наличие PDUS у пациентов с РА в клинической ремиссии может быть предиктором рентгенологического прогрессирования и обострения или рецидива заболевания [ 14 , 105 , 118 ], EULAR рекомендовала использовать УЗИ для оценки стойкого воспаления даже у пациентов в клинической ремиссии [ 23 ] .
Уменьшение количества суставов для выявления субклинического синовита у пациентов в клинической ремиссии было предложено Naredo et al. Оценка двусторонних запястных суставов, суставов со второго по пятый MCP, голеностопного сустава и со второго по пятый суставов MTP показала высокую корреляцию с комплексным подсчетом 44 суставов как для BM, так и для PD [ 16 ]. Такая же высокая корреляция была обнаружена и для ранее описанного подсчета 12 суставов [ 16 ]. Однако необходимы дальнейшие исследования для изучения максимально приемлемого синовита на уровне суставов, который не приведет к структурным повреждениям и, следовательно, не потребует более агрессивного лечения. Кроме того, необходимы исследования для установления пороговых значений на уровне пациентов, для которых синовит БМ можно считать значимым в отношении активности и прогрессирования заболевания. Продолжающиеся исследования пытаются выяснить, может ли использование УЗИ в качестве цели для достижения ремиссии у пациентов с РА улучшить результаты.
Направленные внутрисуставные процедуры
Пункция сустава с целью аспирации жидкости или внутрисуставного введения различных препаратов представляет собой рутинную процедуру для ревматологов. Руководство США имеет ряд преимуществ перед слепыми инъекциями. Во-первых, УЗИ позволяет лучше диагностировать и лучше охарактеризовать характер воспаления суставов, будь то СГ или СЭ. Во-вторых, УЗИ позволяет напрямую визуализировать иглу внутри суставной структуры, что облегчает аспирацию жидкости. Таким образом, процедуры под контролем УЗИ значительно повышают точность внутрисуставных инъекций [ 126 – 129 ]. Более того, пункции под контролем УЗИ значительно уменьшают дискомфорт пациента и сокращают процедуру (рис. 3.21 ). Однако в исследовании Cunnington et al. не было обнаружено различий в улучшении клинических результатов между инъекциями кортикостероидов под контролем США и слепыми инъекциями кортикостероидов [ 129 ].
Рис. 3.21
Поперечный вид парапателлярной выемки колена: синовит B-типа ( звездочка ); игла ( стрелка ) используется для инъекций под контролем УЗИ; f бедренная кость, p надколенник
Выводы
В заключение, MSUS является действенным, надежным и чувствительным к изменениям инструментом при РА. Более того, MSUS оказался более чувствительным, чем клиническая оценка, при обнаружении воспаления суставов. Основные клинические применения MSUS при РА включают диагностику, мониторинг активности заболевания и реакции на лечение, а также руководство внутрисуставными процедурами. Для диагностики РА в дополнение к клинической оценке успешно используется MSUS. Для мониторинга активности заболевания было разработано несколько систем оценки, включающих уменьшенное количество суставов, со схожими характеристиками. Обнаруженное при УЗИ воспаление суставов наблюдалось у пациентов в клинической ремиссии. Синовит, обнаруженный с помощью допплерографии, показал прогностическую ценность в отношении рентгенологического повреждения и вспышки/рецидива заболевания как при активном заболевании, так и при ремиссии. Американское руководство по процедурам повышает точность внутрисуставных инъекций.