Анатомические соображения
Сесамовидные кости представляют собой небольшие округлые структуры, которые встроены в сухожилия сгибателей стопы и обычно находятся в непосредственной близости от суставов. Сесамовидные кости первой плюсневой кости встречаются почти у всех пациентов, при этом сесамовидные кости присутствуют в сухожилиях сгибателей второй и пятой плюсневых костей у значительного числа пациентов (фиг. 24.1 и 24.2). Эти сесамовидные кости служат для уменьшения трения и давления сухожилия сгибателя, когда оно проходит вблизи сустава.
РИСУНОК 24.1 Сезамоидит чаще всего поражает первую сесамовидную кость головки первой плюсневой кости, хотя сезамовидные кости головок второй и пятой плюсневых костей также подвержены развитию сезамоидита. |
 РИСУНОК 24.2 Иллюстрации соотношения сесамовидной мышцы в аксиальной (A) и подошвенной плоскостях (B). C: Аксиальное изображение fast SE с подавлением жира, демонстрирующее медиальную (M) и латеральную (L) сесамоидные кости, расположенные в бороздках плюсневой кости. (От Berquist TH. Визуализация стопы и лодыжки. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2011: 26.) |
Клинические корреляции
Сезамоидит — один из наиболее распространенных болевых синдромов передней части стопы. Вызванный воспалением сесамовидных костей, сезамоидит характеризуется болезненностью над головками плюсневых костей. Чаще всего поражается первая сесамовидная кость головки первой плюсневой кости, хотя сезамовидные кости головок второй и пятой плюсневых костей также подвержены развитию сезамоидита (рис. 24.3). Пациент, страдающий сезамоидитом, часто жалуется на ощущение, будто он ходит с камнем в ботинке. Боль при сезамоидите усиливается при длительном стоянии или ходьбе на большие расстояния и усиливается из-за неправильно подобранной обуви или мягкой подкладки. Сезамоидит чаще всего связан с травмами при отталкивании во время игры в футбол или повторяющимися микротравмами во время бега или танцев.
РИСУНОК 24.3 Вид стоп стоя сзади, демонстрирующий сесамоидные отростки во всех плюснефаланговых суставах. (От Berquist TH. Визуализация стопы и лодыжки. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2011: 26.) |
При физикальном осмотре боль при сезамоидите может быть воспроизведена при надавливании на пораженную сесамовидную кость. Плюсневую боль часто путают с сезамоидитом. В отличие от плюсневой боли, при которой болезненная область при пальпации остается над головками плюсневых костей, при сезамоидите болезненная область перемещается вместе с сухожилием сгибателя, когда пациента просят активно согнуть палец ноги. У пациента с сезамоидитом часто наблюдается анталгическая походка, направленная на уменьшение нагрузки при ходьбе. При острой травме сесамовидной кости может наблюдаться экхимоз подошвенной поверхности стопы, а иногда и перелом сесамовидной кости (фиг. 24.4 и 24.5).
РИСУНОК 24.4 Вид сбоку (A) и сесамовидной кости (B), демонстрирующий склероз и фрагментацию медиальной сесамовидной кости (стрелка) вследствие перелома с аваскулярным некрозом. (От Berquist TH. Визуализация стопы и лодыжки. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2011: 194.) |
Всем пациентам с сезамоидитом показаны простые рентгенограммы (рис. 24.6). В зависимости от клинической картины пациента может быть показано дополнительное обследование, включая полный анализ клеток крови, скорость оседания и анализ на антинуклеарные антитела. МРТ или УЗИ межметатарзальной сумки показано для подтверждения диагноза при подозрении на перелом, выпот, тендинопатию, хрусталиковую артропатию, мышечные спазмы суставов, синовит, инородное тело, бурсит или повреждение связок (фиг. 24.7 и 24.8).
РИСУНОК 24.5 A: Рентгенограмма, демонстрирующая медиальную и латеральную сесамоидные отростки (стрелки), сформированные из отдельных центров окостенения. B: Рентгенограмма, демонстрирующая двудольный медиальный сесамовидный отросток (стрелки) с латеральным сесамовидным отростком, сформированным из единого центра окостенения. C: Вальгусная деформация с поворотом сесамовидных костей вбок за пределы нормальных бороздок плюсневых костей. D: Т1-взвешенное МРТ-изображение, демонстрирующее фрагментацию сесамовидной кости (стрелка) и дегенеративные изменения в первом плюснефаланговом суставе с образованием остеофитов (наконечник стрелы). (От Berquist TH. Визуализация стопы и лодыжки. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2011: 193.) |
 РИСУНОК 24.6 Бегун на длинные дистанции с хронической болью под головкой первой плюсневой кости. A: На переднезадней рентгенограмме показано отсутствие боковой сесамовидной кости (стрелка). B: на снимке сесамовидной кости виден только небольшой остаток (стрелка) боковой сесамовидной кости, образовавшийся в результате аваскулярного некроза и резорбции кости. (От Berquist TH. Визуализация стопы и лодыжки. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2011: 193.) |
РИСУНОК 24.7 Аксиальный (А) и корональный (Б) изображения сезамоидов при перемешивании показывают выраженный отек сесамоидной кости большеберцовой кости, соответствующий сезамоидиту. (От Поупа Т.Л. младшего, Харриса Дж. Х. младшего, ред. Харрис и Харрис «Радиология неотложной медицины». 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2013: 962.) |
 РИСУНОК 24.8 Отек костного мозга и перелом медиальной сесамовидной кости. Осевые T1-взвешенные (A) и T2-взвешенные (B) изображения демонстрируют отек костного мозга и тонкий перелом (стрелка) в медиальной части сесамовидной кости. В суставе также наблюдается синовит. (Из книги Берквиста Т. Визуализация стопы и лодыжки. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2011: 195.) |
Ультразвуковая техника
Для проведения ультразвуковой оценки сесамовидных костей стопы пациента затем укладывают на спину, руки пациента удобно складывают на груди. Когда пациент находится в вышеуказанном положении, высокочастотный маленький линейный ультразвуковой преобразователь помещают в продольной плоскости над болезненной головкой плюснефалангового сустава и проводят ультразвуковое исследование (рис. 24.9).
Выявляется гипоэхогенное суставное пространство между головкой плюсневой кости и основанием проксимальных фаланг, а также криволинейная сесамовидная кость с ее акустической тенью (рис. 24.10). После идентификации сесамовидной кости проводится оценка сесамовидной кости на предмет эрозии, фрагментации и перелома (рис. 24.11 и 24.12).
РИСУНОК 24.9 Правильное продольное положение ультразвукового датчика для ультразвуковой оценки сесамовидных костей стоп. |
Клинические Жемчужины
Патология пальцев ног, включая тендинопатию, скрытые переломы, остеоартрит, ревматоидный артрит, хрусталиковые артропатии, бурсит с аваскулярным некрозом, синовит и импинджментные синдромы, может сосуществовать с сезамоидитом и усиливать болевые симптомы у пациента. Разумное использование нескольких методов визуализации поможет уточнить диагноз у сложных пациентов (рис. 24.13).
РИСУНОК 24.10 Латеральные и медиальные сезамоидные отростки, покрывающие плюсневые кости (синие овалы). На этом изображении латеральный находится справа. |
 РИСУНОК 24.11 Продольные изображения подошвенной поверхности первого плюснефалангового сустава (MTP) в двух слегка смещенных парасагиттальных плоскостях. A: Указано сухожилие длинного сгибателя (стрелка) и первая плюсневая и проксимальная фаланги (MT и PP соответственно). B: При перемещении датчика немного медиальнее выявляется медиальная сесамовидная кость (SES). Также можно увидеть нормальный, равномерно гипоэхогенный суставной хрящ над головкой первой плюсневой кости (длинная тонкая белая стрелка). C: Поперечное ультразвуковое изображение сесамоидных отростков, показывающее нормальные криволинейные сесамоидные отростки, демонстрирующие заднее акустическое затенение. На поперечном разрезе видно сухожилие длинного сгибателя (стрелка). (От Adler R., Sofka CM, Positano R.G.) Атлас сонографии стопы и голеностопного сустава. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2004: 26.) |
РИСУНОК 24.12 A: Продольное ультразвуковое изображение медиальной линии сочленения первого плюснефалангового сустава (MTP) показывает кортикальную неровность (длинная стрелка) головки первой плюсневой кости (MT). Четко очерченное неоднородное образование мягких тканей (короткие стрелки) примыкает к кортикальной поверхности головки плюсневой кости. B: При проведении мощной допплерографии той же области выявляется аномальная сосудистость как внутри очага, так и рядом с кортикальной поверхностью сустава MTP. Эти признаки отражают воспалительную природу этого верхушечного налета. (Из Adler R., Sofka CM, Positano R.G.). Атлас сонографии стопы и голеностопного сустава. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2004:28.) |
 РИСУНОК 24.13 Вид на сесамовидную мышцу (А) и боковые (Б) рентгенограммы демонстрируют склероз и фрагментацию медиальной сесамовидной мышцы (стрелка). (От Berquist TH. Стопа, лодыжка и икроножная мышца. В: Berquist TH., изд. МРТ опорно-двигательного аппарата. 6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2013: 563.) |