Шкивы и сагиттальные ленты

Рис. 12.1

Пять кольцевых шкивов ( а ) расположены на уровне пястно-фалангового сустава (А1), проксимальной фаланги (А2), проксимального межфалангового сустава (А3), средней фаланги (А4) и дистального межфалангового сустава (А5). каждого пальца. Их функция – стабилизировать сухожилия сгибателей. На УЗИ ( б ) шкивы изображаются как гипоэхогенные (из-за анизотропии) лентообразные структуры ( стрелки ), которые окружают сухожилия поверхностного сгибателя пальцев и сухожилия глубокой мышцы (Fle di) и стабилизируют их в подлежащей плоскости кости.

Кольцевые шкивы могут быть повреждены в результате повторных микротравм или острой травмы. В результате возникает состояние, известное как «спусковой крючок» [ 1 , 3 ] (рис.  12.2 , 12.3 ), патогенез которого тот же, что и при болезни де Кервена, а именно потеря равновесия между сухожилиями сгибателей пальцев и Шкив А1. На ультразвуковой визуализации шкив выглядит утолщенным, а острая фаза характеризуется теносиновитом сухожилий сгибателей с анэхогенной жидкостью в сухожильных влагалищах.

Рис. 12.2

Триггерный палец: сонографическая визуализация показывает заметное утолщение и гипоэхогенность ( стрелки ) блока A1, который окружает сухожилия поверхностного сгибателя пальцев и сухожилия глубокой мышцы (Fle di).

Рис. 12.3

Триггерный палец: на этой сонограмме изображен шкив А1, окружающий сухожилие длинного сгибателя большого пальца руки (Fle lp). Шкив заметно утолщен, гипоэхогенен ( стрелки ) ( а ); сопутствующий тендовагинит длинного сгибателя большого пальца руки ( б )

Острые разрывы кольцевых шкивов обычно наблюдаются у скалолазов [ 1 , 4 ] и обычно затрагивают средний и/или безымянный палец.

Гораздо реже встречаются острые травмы, не связанные со спортом. Все они возникают, когда палец вытягивается, преодолевая сопротивление. При сонографическом исследовании (рис.  12.4 , 12.5 ) выявляют переменный передний подвывих двух сухожилий сгибателей, которые больше не соприкасаются с плоскостью кости. В острой фазе обычно наблюдается кровянистый выпот (гипоэхогенный/анэхогенный) в сухожильных влагалищах, между сухожилием и подлежащими костями. Когда палец сгибается, преодолевая сопротивление, передняя нестабильность увеличивается. Травмированный шкив редко можно визуализировать на УЗИ.

Рис. 12.4

Палец скалолаза: Острый травматический разрыв кольцевых шкивов. На сонограмме виден передний подвывих двух сухожилий сгибателей пальцев (Fle di) и расстояние между сухожилиями и подлежащими костями. В острой фазе в сухожильных влагалищах, между сухожилиями и подлежащей костью обычно наблюдается гипоэхогенный/анэхогенный кровянистый выпот ( а , б ).

Рис. 12.5

Травматический разрыв шкива А2. МРТ ( а сагиттальное сканирование; б аксиальное сканирование) и ультразвуковое исследование ( в ) выявляют передний подвывих двух сухожилий сгибателей ( стрелки ), которые больше не контактируют с плоскостью кости, и выпот внутри сухожильной оболочки, между сухожилиями и подлежащая кость

Ганглии являются наиболее распространенными объемными поражениями запястья и кисти [ 1 , 5 ]. Они являются результатом миксоидной дегенерации соединительной ткани на периартикулярном и перисухожильной уровнях. Они состоят из студенистого материала, заключенного в волокнистую капсулу. Они твердые, относительно неподвижные и устойчивы к сжатию датчиком. Ганглии могут возникать на уровне шкивов (рис.  12.6 ), где их можно принять за локализованный синовиальный выпот. Дифференцировать очаги поражения можно с помощью динамических исследований, при этом пациент сгибает пальцы. При наличии ганглия сухожилия (а следовательно и сухожильные влагалища) перемещаются, но на уровне шкивов (и шкивного ганглия) движения не наблюдается.

Рис. 12.6

Ганглий шкива А2: УЗИ выявляет четко очерченное анэхогенное образование, расположенное поверхностно над сухожилиями сгибателей (Fle di). Узел твердый и сопротивляется сжатию.

Ультразвук можно использовать для визуализации кольцевых шкивов при отсутствии заболевания, а также выявить утолщение шкива, связанное с пусковым пальцем (рис.  12.2 ), вывих сухожилий сгибателей в результате разрыва шкива (рис.  12.4 , 12.5 ). и наличие шкивных ганглиев (рис.  12.6 ).

Сухожилия разгибателей стабилизируются в головке каждой пястной кости с помощью удерживателя, известного как сагиттальная полоса (рис.  12.7 ). Сагиттальная полоса также служит для растяжения проксимальной фаланги и ограничения проксимальной экскурсии сухожилий [ 5 , 6 ].

Рис. 12.7

Сагиттальная полоса — удерживатель, расположенный на дорсальной стороне головки пястной кости, служит для стабилизации сухожилий разгибателей ( а ). На сонографической визуализации полоса ( b ) представляет собой лентообразную структуру ( стрелки ) с артефактной гипоэхогенностью (анизотропией), которая соединяет сухожилие разгибателя с плоскостью кости.

Подвывих или вывих сухожилий пястно-фалангового сустава встречаются редко. Обычно это вызвано разрывом сагиттальной связки (как правило, травматическим). Это часто вызвано повторяющимися местными травмами, например, у боксеров [ 7 ]. Реже встречается подвывих или вывих сухожилия вследствие врожденной слабости сагиттальной связки (рис.  12.8 ). Направление дислокации контрлатерально по отношению к разорвавшейся полосе (рис.  12.8 ).

Рис. 12.8

Врожденная слабость сагиттальной полосы. Когда пациент сгибает пальцы ( а , б , в ), на УЗИ выявляется локтевой вывих сухожилия разгибателя (тест).

Ультразвуковая визуализация остро разорванной сагиттальной связки может выявить подвывих сухожилия с перисухожильным отеком и жидкостью (рис.  12.8 ). Для подтверждения диагноза необходимы динамические исследования. Запястье приподнимают над поверхностью стола (с помощью, например, тюбика с гелем) и просят больного сжать кулак — прием, вызывающий вывих сухожилия (рис.  12.9 , 12.10 ). Когда пациент разгибает пальцы, сухожилие возвращается в нормальное положение. Подобный прием можно использовать для демонстрации врожденной слабости сагиттальной полосы (рис.  12.8 ).

Рис. 12.9

Разрыв сагиттального тяжа, характеризующийся подвывихом сухожилия разгибателя (T est), контрлатерального по отношению к разорванному тяжу ( аксиальная Т2-взвешенная МРТ). Ультразвуковое исследование показывает подвывих сухожилия разгибателя (T est), когда палец находится в покое. Отек и жидкость вокруг сухожилия типичны для острой фазы травмы ( б ). При сгибании пальцев ( в , г ) наблюдается радиальный подвывих сухожилия разгибателя.

Рис. 12.10

Разрыв сагиттальной полосы приводит к вывиху сухожилия разгибателя (Test), что можно продемонстрировать с помощью динамических ультразвуковых исследований ( a , b , c )

При изучении повреждений сагиттальной связки роль УЗИ заключается в выявлении посредством динамических исследований подвывиха и вывиха сухожилий разгибателей — косвенного, но достоверного признака разрыва или слабости сагиттальной связки [ 1 , 5 ].