Анатомические соображения
Способом, аналогичным тому, что происходит с пальцевыми нервами кисти, пальцевые нервы стопы проходят через интраметатарзальное пространство для иннервации каждого пальца стопы. Подошвенные пальцевые нервы, которые отходят от заднего большеберцового нерва, обеспечивают сенсорную иннервацию большей части подошвенной поверхности (рис. 22.1). Эти нервы подвержены защемлению и, как следствие, развитию периневрального фиброза и дегенерации, что приводит к клиническому синдрому, известному как невринома Мортона (рис. 22.2). Тыльная сторона стопы иннервируется конечными ветвями глубокого и поверхностного малоберцовых нервов. Перекрытие иннервации этих нервов может быть значительным.
РИСУНОК 22.1 Анатомия плюснефалангового и пальцевого нервов. |
РИСУНОК 22.2 Пациенты, страдающие невриномой Мортона, жалуются на боль в подошвенной поверхности с сопутствующими дизестезиями, иррадиирующими в соседние пальцы ног. |
Клинические корреляции
Невринома Мортона, которая была впервые описана Томасом Мортоном в 1876 году, относится к совокупности симптомов, включая болезненность и жгучую боль в подошвенной поверхности передней части стопы, с сопутствующими болезненными дизестезиями в пораженных двух пальцах. Считается, что этот болевой синдром вызван периневральным фиброзом межпальцевых нервов (рис. 22.3). Часто наблюдается сосуществующий межметатарзальный бурсит, поскольку патогенез обоих патологических состояний схож (рис. 22.4). Хотя чаще всего поражаются нервы между третьим и четвертым пальцами, могут поражаться второй и третий пальцы и, реже, четвертый и пятый пальцы.
Большинство пациентов с невриномой Мортона жалуются на боль в подошвенной поверхности с сопутствующими дизестезиями, иррадиирующими в соседние пальцы ног. Пациенты обычно жалуются на ощущение, что при ходьбе у них в ботинке застрял камень. Ходьба, стояние или ношение тесной обуви усиливают боль, а отдых и тепло обеспечивают некоторое облегчение. Боль постоянная, характеризуется как ноющая и может мешать сну.
РИСУНОК 22.3 Невринома Мортона. Осевые T1-взвешенные (A) и постконтрастные T1-взвешенные (B) изображения с подавлением жировой прослойки, демонстрирующие невриномы между вторым и третьим, а также между основаниями третьей и четвертой плюсневых костей. C: Иллюстрация расположения невриномы Мортона и межметатарзальных сумок по отношению к поперечной плюсневой связке. (Из Berquist TH. Визуализация стопы и лодыжки. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2011: 200.) |
При физикальном обследовании боль, связанную с невриномой Мортона, можно воспроизвести, выполнив маневр Малдера. Это достигается путем сильного сжатия двух головок плюсневых костей одной рукой, одновременно оказывая сильное давление на межпальцевое пространство другой рукой (рис. 22.5). Также может ощущаться ощутимый щелчок, поскольку невринома вытесняется из промежутка между плюсневыми костями. У пациента с невриномой Мортона часто наблюдается анталгическая походка, направленная на уменьшение нагрузки при ходьбе.
РИСУНОК 22.4 Изменение невриномы Мортона с сопутствующим небольшим выпотом в межметатарзальной сумке. Безэховая жидкость (стрелка) видна внутри сумки в проксимальном дорсальном отделе типичного изменения паутинного пространства Мортона (область между крестиками). Дистальный отдел находится слева от изображения. (Из Read JW, Noakes J. B., Kerr D. и др. Плюсневая боль Мортона: результаты сонографии и коррелирующая гистопатология. Голеностопный сустав стопы 1999;20(3):153-161.) |
РИСУНОК 22.5 Маневр Малдера выполняется путем сильного сжатия двух головок плюсневых костей одной рукой, в то же время оказывая сильное давление на межпальцевое пространство другой рукой. (От Берга Д., Ворзалы К. Атлас физической диагностики взрослых. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2006.) |
РИСУНОК 22.6 Взвешенные по T1 в осевом направлении (A), взвешенные по T2 в аксиальном направлении (B) и T1-взвешенные по T1 в постконтрастном периоде с подавлением жировой прослойки (C) изображения демонстрируют невриному Мортона между третьей и четвертой плюсневыми костями, распространяющуюся в дорсальном направлении (стрелка). Обратите внимание на смешанную интенсивность сигнала на T2-взвешенном изображении (B) и интенсивное усиление (C). (От Berquist TH. Визуализация стопы и лодыжки. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2011: 426.) |
Всем пациентам с невриномой Мортона показаны простые рентгенограммы. В зависимости от клинической картины пациента может быть показано дополнительное обследование, включая полный анализ клеток крови, скорость оседания и анализ на антинуклеарные антитела. МРТ или ультразвуковое исследование невриномы Мортона показано для подтверждения диагноза при подозрении на перелом, выпот, тендинопатию, хрусталиковую артропатию, мышечные спазмы суставов, синовит, инородное тело, бурсит или повреждение связок (фиг. 22.6 и 22.7).
РИСУНОК 22.7 Женщина 40 лет обратилась с жалобами на боль между третьей и четвертой головками плюсневых костей. Это коронарное МРТ-изображение передней части стопы, взвешенное по T1, демонстрирует образование мягких тканей в форме гантели в третьем дистальном межметатарзальном пространстве, которое изоинтенсивно мышце (стрелка). Это поражение является классическим для невриномы Мортона. (Из Верма С., Фельдман Дж., Мохсен Н. МР-томография для оценки подошвенной боли. Современная диагностика Радиола 2014;37(10):1-5.) |
РИСУНОК 22.8 Правильное поперечное положение ультразвукового датчика для ультразвуковой оценки невриномы Мортона при выполнении маневра Малдера. |
Ультразвуковая техника
Для проведения ультразвукового исследования невриномы Мортона пациента укладывают в положение лежа, при этом пораженная нога удобно свисает с края смотрового стола. Когда пациент находится в вышеуказанном положении, высокочастотный малогабаритный линейный ультразвуковой преобразователь размещается поперечно над головками плюснефаланговых костей и проводится ультразвуковое исследование (рис. 22.8). Выявляется межметатарзальное пространство между головками плюсневых костей, и однородные мягкие ткани межметатарзальной области исследуются на предмет появления округлой гиперэхогенной невриномы Мортона (рис. 22.9). Динамическое сканирование при выполнении маневра Малдера может помочь идентифицировать невриному, поскольку она находится между головками плюсневых костей (рис. 22.10). Когда идентифицировано межметатарзальное пространство, его оценивают на наличие бурсита Мортона и межметатарзального бурсита (фиг. с 22.11 по 22.14). Затем проводится оценка соседних плюсневых костей на наличие переломов и / или других костных аномалий (рис. 22.15).
РИСУНОК 22.9 Невринома Мортона. A: Длинноосевое сканирование подошвенной части стопы показывает гипоэхогенную невриному Мортона (стрелка) между третьей и четвертой головками плюсневых костей. B: Невринома (длинная стрелка) теперь эхогенна после введения иглы (короткая стрелка) и инъекции терапевтической смеси стероида длительного действия и местного анестетика. (От Адлера, Р.А.). Вмешательства под контролем ультразвука. В: Беггс I, ред. УЗИ опорно-двигательного аппарата. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2014: 311.) |
Клинические Жемчужины
Патология пальца стопы, включая тендинопатию, скрытые переломы, остеоартрит, ревматоидный артрит, хрусталиковые артропатии, бурсит аваскулярного некроза, синовит и импинджмент синдромы, может сосуществовать с заболеванием невриномы Мортона и вносить вклад в болевую симптоматику пациента. У пациентов с нечувствительностью стоп высокий индекс подозрения на наличие инородных тел, скрытых переломов и суставов Шарко. Поскольку невринома Мортона является относительно простым клиническим диагнозом, существует тенденция продолжать лечение без адекватной оценки и последующего наблюдения. Следует помнить, что другие патологические состояния могут имитировать клиническую картину невриномы Мортона, и необходимо соблюдать осторожность, чтобы правильно определить причину симптомов пациента (рис. 22.16). В этих условиях ультразвуковое исследование при биопсии упростит процедуру и улучшит результаты.
РИСУНОК 22.10 Невринома Мортона. A: Продольное ультразвуковое изображение третьего межпальцевого промежутка, полученное дорсальным доступом при надавливании большим пальцем (открытая стрелка) с подошвенной стороны стопы, показывает межпальцевый нерв (наконечники стрелок), проходящий под межпальцевой связкой (IML), прежде чем отклониться дорсально и перейти в веретенообразную гипоэхогенную невриному Мортона (белые стрелки). Заполненная жидкостью межметатарзальная сумка (звездочка) может быть обнаружена дорсально от невриномы. Сонографический тест Малдера. Поперечные ультразвуковые изображения третьего межпозвоночного промежутка, полученные в состоянии покоя (B) и при сведении третьей (met3) и четвертой (met4) плюсневых костей вместе (C). При этом маневре плюсневая кость приближается (открытые стрелки) и видна грибовидная гипоэхогенная неврома, появляющаяся (пунктирная стрелка) из межметатарзального пространства. Короткоосевые T1-взвешенные (D) и Т2-взвешенные с подавлением жира (E, F) магнитно-резонансные изображения передней части стопы демонстрируют гипоинтенсивную невриному (стрелки) межпальцевого нерва до третьего межпальцевого промежутка. (От Матиноли С., Корт-Пайен М., Мишо Дж. и др.) Визуализация невропатий лодыжки и стопы. Радиолокатор Опорно-двигательного аппарата Semin 2010;14(3):344-356.) |
РИСУНОК 22.11 Ультразвуковые изображения (A, B) и магнитно–резонансная томография (C-E), демонстрирующие невриному Мортона во втором межметатарзальном пространстве (стрелки). (От Lee M. J., Kim S., Huh YM и др.) Невринома Мортона: оценивается с помощью ультразвукового исследования и МРТ-томографии. Корейский J Radiol 2007;8(2):148-155.) |
РИСУНОК 22.12 A: Короткоосевая сонограмма показывает невриному Мортона в виде неоднородного образования (стрелки) между головками второй и третьей плюсневых костей на этой сонограмме, полученной с подошвенной поверхности стопы. B: Длинноосевая сонограмма подошвенной поверхности у того же пациента демонстрирует невриному (стрелки), расположенную подошвенно к головке плюсны (MT), и межпальцевую артерию (наконечники стрелок), растянутую над невриномой. (От Тейна Л.М., Дауни Д.Б.). Сонография периферических нервов: техника, анатомия и патология. Ультразвуковое исследование Q 2002;18(4):225-245.) |
РИСУНОК 22.13 Невринома Мортона. На продольном изображении левой третьей перепонки в сером масштабе показано гипоэхогенное образование (белые стрелки) с неровными и частично разграниченными краями. (От Хванга С., Адлера Р.С.) Сонографическая оценка образований мягких тканей опорно-двигательного аппарата. Ультразвуковое исследование Q 2005;21(4):259-270; Рис. 7.) |
РИСУНОК 22.14 Невринома Мортона. A: Продольное ультразвуковое изображение третьего межпальцевого промежутка, полученное дорсальным доступом при надавливании большим пальцем (ET) с подошвенной стороны стопы, показывает межпальцевый нерв (пустые стрелки), проходящий под межпальцевой связкой (наконечник стрелки), прежде чем отклониться дорсально и перейти в веретенообразную гипоэхогенную невриному Мортона (белая стрелка). Заполненная жидкостью межметатарзальная сумка (звездочка) расположена дорсально к невриноме. B: Коррелятивное магнитно-резонансное изображение, взвешенное по TSE T1, подтверждает наличие небольшой невриномы (стрелка) в третьем веб-пространстве. (От Martinoli C, Tagliafico A, Beggs I. Нервы. В: Beggs I, изд. УЗИ опорно-двигательного аппарата. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2014: 311.) |
РИСУНОК 22.15 Поперечное ультразвуковое изображение, демонстрирующее большую невриному Мортона между второй и третьей плюсневыми костями. |
РИСУНОК 22.16 Синовиальная саркома. Пациенту с удаленной невриномой Мортона в анамнезе была проведена биопсия рецидивирующего образования в подошвенной части стопы под сонографическим контролем. Ответ: Изображение подошвенной части стопы в корональной серой гамме демонстрирует сложную твердую массу (стрелки) со смешанной эхогенностью и кистозными участками. Плюсневые кости пронумерованы от 1 до 4. B: При силовой допплерографии опухоль демонстрирует повышенный сосудистый кровоток. C: Игла (белая стрелка) вводится в твердый компонент массы во время биопсии. (От Хванга С., Адлера Р.С.) Сонографическая оценка образований мягких тканей опорно-двигательного аппарата. Ультразвуковое исследование Q 2005;21(4):259-270.) |