Синдром переднего предплюсневого туннеля и другие аномалии глубокого малоберцового нерва

Анатомические соображения

Общий малоберцовый нерв является одним из двух основных продолжений седалищного нерва, другим является большеберцовый нерв (рис. 9.1). Общий малоберцовый нерв, который также известен как общий малоберцовый нерв, обеспечивает сенсорную иннервацию нижней части коленного сустава и задней и боковой поверхности кожи верхней части голени. Общий малоберцовый нерв происходит от задних ветвей нервных корешков L4, L5 и S1 и S2. Нерв отходит от седалищного нерва у верхнего края подколенной ямки и спускается латерально за головку малоберцовой кости (рис. 9.2). Общий малоберцовый нерв в этом месте подвергается сдавливанию из-за таких обстоятельств, как неправильно наложенные гипсовые повязки и жгуты (рис. 9.3). Нерв также подвергается компрессии, поскольку он продолжает свой боковой ход, огибая малоберцовую кость через малоберцовый туннель, который образован задней границей сухожильного перехода длинной малоберцовой мышцы и самой малоберцовой костью. Непосредственно дистальнее малоберцового туннеля нерв делится на две конечные ветви, поверхностный и глубокий малоберцовые нервы (рис. 9.4). Каждая из этих ветвей подвержена травме и может быть заблокирована индивидуально в качестве диагностического и терапевтического маневра.

Глубокая ветвь продолжается вниз по ноге в соединении с большеберцовой артерией и веной, обеспечивая сенсорную иннервацию перепончатого пространства первого и второго пальцев и прилегающей тыльной поверхности стопы (рис. 9.5 и 9.6). Хотя такое распределение сенсорных волокон невелико, эта область часто является местом операции по удалению невриномы Мортона и, следовательно, важна для регионального анестезиолога. Глубокий малоберцовый нерв обеспечивает двигательную иннервацию всех разгибателей пальцев стопы и передних большеберцовых мышц. Глубокий малоберцовый нерв проходит под плотной поверхностной фасцией лодыжки, где он подвержен синдрому ущемления, известному как синдром переднего предплюсневого туннеля (рис. 9.7 и 9.8).

Клинические корреляции

Необычная причина боли в тыльной части стопы — синдром переднего предплюсневого туннеля, вызванный защемлением и сдавливанием глубокого малоберцового нерва, проходящего под поверхностной фасцией лодыжки (рис. 9.7 и 9.8). Пациенты, страдающие синдромом переднего предплюсневого туннеля, жалуются на боль, дизестезию и онемение тыльной поверхности стопы, которые иррадиируют в первое межпозвоночное пространство. Боль, связанная с синдромом переднего предплюсневого туннеля, также может иррадиировать в переднюю лодыжку. Двигательного поражения нет, если не задействован дистально-боковой отдел глубокого малоберцового нерва. Пациенты, страдающие синдромом переднего предплюсневого канала, часто жалуются на ночные боли в ногах, аналогичные ночным болям, наблюдаемым у пациентов с синдромом запястного канала. Пациент может сообщить, что удерживание стопы в вывернутом положении может уменьшить боль и парестезию при синдроме переднего предплюсневого туннеля.

Тяжелое, острое подошвенное сгибание стопы связано с синдромом переднего предплюсневого туннеля, так же как и ношение слишком тесной обуви или приседание и наклоны вперед, например, при посадке цветов. Опухоли, остеофиты, ганглии и синовиты, которые имеют общую способность поражать глубокий малоберцовый нерв, например, могут вызывать синдром переднего предплюсневого канала (рис. 9.9). Синдром переднего предплюсневого туннеля встречается гораздо реже, чем синдром заднего предплюсневого туннеля.

Пациенты, страдающие синдромом переднего предплюсневого туннеля, будут проявлять болезненность при пальпации глубокого малоберцового нерва на тыльной поверхности стопы. Обычно присутствует положительный признак Тинеля, пульсирующий чуть медиальнее ножки тыльной кости над глубоким малоберцовым нервом, когда он проходит под фасцией (рис. 9.10). Боль при синдроме переднего предплюсневого туннеля может быть вызвана активным подошвенным сгибанием пораженной стопы. Слабость разгибателя большого пальца кисти может быть выявлена, если поражена латеральная ветвь глубокого малоберцового нерва.

Синдром переднего предплюсневого туннеля часто ошибочно диагностируют как поясничную радикулопатию или диабетическую невропатию или приписывают первичной патологии голеностопного сустава, что приводит как к диагностическим, так и к терапевтическим неудачам. Простые рентгенограммы голеностопного сустава помогут выявить первичную патологию голеностопного сустава, а электромиография поможет отличить поражение глубокого малоберцового нерва, связанное с синдромом переднего предплюсневого канала, от радикулопатии (рис. 9.11). У большинства пациентов, страдающих поясничной радикулопатией, боли в спине сопровождаются рефлекторными, двигательными и сенсорными изменениями, которые связаны с болью в спине, тогда как у пациентов с синдромом переднего предплюсневого туннеля нет боли в спине и рефлекторных изменений. Кроме того, двигательные и сенсорные изменения при синдроме переднего предплюсневого туннеля ограничены распространением глубокого малоберцового нерва. Поясничная радикулопатия и ущемление глубокого малоберцового нерва могут сосуществовать в виде так называемого синдрома “двойного сдавливания”, и это может еще больше запутать клиническую картину. В зависимости от клинической картины пациента может быть показано дополнительное обследование, включая общий анализ клеток крови, уровень мочевой кислоты, скорость оседания и анализ на антинуклеарные антитела. МРТ или компьютерная томография поясничного отдела позвоночника показаны при подозрении на грыжу межпозвоночного диска, стеноз позвоночника или объемное поражение. МРТ и / или ультразвуковое исследование передней лодыжки и стопы показаны для подтверждения диагноза синдрома переднего предплюсневого туннеля путем выявления патологии, ответственной за защемление нерва, например, опухоли, новообразования, остеофита, а также для выявления скрытой патологии (рис. 9.12 —9.14).

Ультразвуковая техника

Для проведения ультразвуковой оценки состояния глубокого малоберцового нерва в лодыжке пациента укладывают на спину, руки удобно лежат вдоль груди пациента, а пораженная нижняя конечность находится в нейтральном положении. Линейный высокочастотный ультразвуковой преобразователь помещают в поперечной плоскости чуть выше передней складки лодыжки и проводят ультразвуковое исследование (рис. 9.15). Виден глубокий малоберцовый нерв, лежащий чуть латеральнее передней большеберцовой артерии (рис. 9.16). Цветная допплерография может быть использована для определения передней большеберцовой артерии (рис. 9.17). Когда на ультразвуковом изображении идентифицируются передняя большеберцовая артерия и прилегающий глубокий малоберцовый нерв, глубокий малоберцовый нерв оценивается по мере того, как он проходит ниже тыльной поверхности стопы, на наличие нарушения или сдавливания костной аномалией или массой мягких тканей, кист, невропатии как свидетельства потери нормальной сонографической архитектуры нервно-малоберцовых волокон и интраневральных опухолей (рис. 9.18 —9.22).

Клинические жемчужины

Ключом к успешному ультразвуковому исследованию глубокого малоберцового нерва на лодыжке является правильное определение анатомии сонографического исследования и, в частности, способность правильно определить этиологию и место ущемления глубокого малоберцового нерва. Использование нескольких методов визуализации повысит точность диагностики и улучшит клинические результаты (рис. 9.23).