Перевод оригинальной статьи от международного общества ультразвука в акушерстве и гинекологии.
Sonographic examination of uterine niche in non‐pregnant women: a modified Delphi procedure
I. P. M. Jordans, 1 R. A. de Leeuw, 1 S. I. Stegwee, 1 N. N. Amso, 2 P. N. Barri‐Soldevila, 3 T. van den Bosch, 4 T. Bourne, 5 H. A. M. Brölmann, 1 O. Donnez, 6 , 7 M. Dueholm, 8 W. J. K. Hehenkamp, 1 N. Jastrow, 9 D. Jurkovic, 10 R. Mashiach, 11 O. Naji, 5 I. Streuli, 9 D. Timmerman, 4 L. F. van der Voet, 12 and J. A. F. Huirne 1
Сонографическое исследование ниши матки у небеременных женщин: модифицированная процедура Delphi.
АННОТАЦИЯ
Задача
Разработать руководство для детальной оценки ниши матки с помощью УЗИ у небеременных женщин с использованием модифицированной процедуры Дельфи среди европейских экспертов.
Методы
К двадцати гинекологическим экспертам обратились через членство в Европейской целевой группе по нише. Все эксперты были врачами с большим опытом оценки ниш в клинической практике и / или авторами нишевых публикаций. С помощью модифицированной процедуры Delphi были определены соответствующие элементы для измерения ниши на основе результатов поиска литературы и рекомендаций фокус-группы из шести голландских экспертов. Было заранее определено, что будет проведено как минимум три раунда Delphi (две онлайн-анкеты, заполненные группой экспертов, и одно совещание группы). Чтобы было объявлено, что консенсус достигнут, консенсус по каждому пункту, по крайней мере, составляет 70%.
Полученные результаты
Пятнадцать экспертов участвовали в процедуре Дельфи. Был достигнут консенсус по всем 42 пунктам оценки ниши, включая определения, релевантность, метод измерения и советы по визуализации ниши. Ниша определялась как выемка на месте кесарева сечения глубиной не менее 2 мм. Основные измерения, включая длину и глубину ниши, остаточную и смежную толщину миометрия в сагиттальной плоскости и ширину ниши в поперечной плоскости, считались важными. Если они присутствуют, следует сообщать об ответвлениях и проводить дополнительные измерения. Использование контрастной сонографии в геле или физиологическом растворе было предпочтительнее стандартной трансвагинальной сонографии, но не считалось обязательным при наличии внутриматочной жидкости. Изменение давления, создаваемого трансвагинальным зондом, может облегчить визуализацию.
Вывод
Консенсус между экспертами ниш был достигнут относительно ультразвуковой оценки ниш.
© 2018 Авторы. Ультразвук в акушерстве и гинекологии, опубликованный John Wiley & Sons Ltd от имени Международного общества ультразвука в акушерстве и гинекологии.
Ключевые слова: кесарево сечение, рубец, метод Дельфи, УЗИ
Введение
Частота кесарева сечения (CS) увеличивается во всем мире, с соответствующим увеличением связанных осложнений. Дефект рубца CS или «ниша», как сообщается, является важной особенностью, которая связана с будущими осложнениями. Недавно было продемонстрировано, что ниши могут быть причиной аномального маточного кровотечения, дисменореи, акушерских осложнений при последующих беременностях и, возможно, субфертильности. Связь между различными нишевыми признаками и симптомами имеет не выяснены полностью, хотя сообщалось, что как объем ниши, так и «коэффициент заживления» (остаточная толщина миометрия (RMT) / смежная толщина миометрия (AMT)) связаны с аномальным маточным кровотечением. Следовательно, точное измерение и описание этой ниши становится все более важным для научных исследований, для клинической оценки гинекологических симптомов и для планирования возможного хирургического лечения.
Хотя во многих исследованиях оценивалось развитие ниш и связанных с ними симптомов, не существует стандартизированного руководства для их изучения, измерения или описания.
Нишу можно исследовать с помощью двумерной (2D) или трехмерной (3D) трансвагинальной сонографии (TVS), с контрастом физиологического раствора или без него, с помощью магнитно-резонансной томографии и гистероскопии. Naji et al. предложили стандартизированный подход для описания ниш с использованием ультрасонографии у небеременных женщин, основанный на определениях и методах, описанных в литературе. Тем не менее, предлагаемый ими подход к документированию размера ниши не учитывал вариации, возникающие в морфологии рубцов.
Определив необходимость более подробного практического руководства для клиницистов, мы решили разработать его, ориентируясь на небеременных женщин. (Следует иметь в виду, что существует значительная разница между измерением ниши у беременной женщины и у небеременной.) Мы считаем, что метод Дельфи является наиболее подходящим средством, поскольку это может помочь достичь консенсуса среди международных экспертов в структурированном виде. Этот метод широко использовался в исследованиях в области здравоохранения, в частности в области образования и профессиональной подготовки, а также при разработке клинической практики. Цель этого исследования состояла в том, чтобы разработать руководство для подробной оценки ниши матки с использованием УЗИ у небеременных женщин, с помощью модифицированной процедуры Delphi среди европейских экспертов.
МЕТОДЫ
Дизайн модифицированного исследования Delphi
Чтобы достичь консенсуса, мы следовали модифицированной процедуре Delphi (рисунок 1). Мы провели систематический поиск литературы и сформировали фокус-группу из голландских экспертов, чтобы определить соответствующие пункты для оценки ниши и разработать анкету для измерения ниши, на которую эксперты, участвующие в исследовании Delphi, ответят в режиме онлайн анонимно. Была применена модифицированная процедура Delphi с повторными раундами вопросника, чтобы позволить участвующим экспертам структурированным образом отражать результаты каждого предыдущего раунда вопросника. Таким образом, в каждом раунде, после анализа коллективного мнения группы, результаты одного раунда были использованы в качестве основы для формулирования следующего. Было заранее определено, что этот процесс будет включать как минимум три раунда (два раунда анкетирования в режиме онлайн и одно очное совещание) и дополнительные раунды, если потребуется, до достижения насыщения данными.
Дизайн исследования: поэтапно модифицированный метод Дельфи, используемый для достижения консенсуса по определению ниши матки и сонографической оценке.
Поиск литературы для сбора данных для первого раунда Delphi
Систематический поиск литературы до октября 2015 года проводился в базах данных PubMed и EMBASE при содействии клинического библиотекаря. Мы искали все возможные методологические элементы, описывающие ультразвуковое исследование рубца на матке у небеременных женщин (см. Приложение S1 для стратегии поиска). Дубликаты статей были исключены. Мы включили любую статью на английском или голландском языке, в которой сообщалось об измерении ниши с помощью ультразвука и сообщалось об одном или нескольких из ряда вопросов, которые были заранее определены.
Вопросы касались:
(1) оптимального времени для измерения ниши после CS;
(2) лучшая инфузионная жидкость (гель или физиологический раствор);
(3) следует ли использовать УЗИ 2D или 3D;
(4) какие особенности ниши должны быть измерены;
(5) лучшее время в менструальном цикле для измерения;
(6) актуальность давления со стороны трансвагинального lfnxbrf;
(7) актуальность доплеровского УЗИ;
(8) актуальность измерения расстояния между везиковагинальной (VV) складкой и внутренним зевом
Из всех рецензированных документов мы извлекли все элементы, которые могли бы иметь отношение к концептуальному вопроснику для процедуры Delphi, и они были представлены целевой группе для окончательного выбора.
Фокус-группа и разработка вопросника, использованного в первом раунде Delphi
В фокус-группу вошли шесть голландских экспертов, которые ранее участвовали в голландском исследовании HYSNICHE16 (гистероскопическая резекция дефекта кесарева сечения матки (ниша) у пациентов с аномальным кровотечением, рандомизированное контролируемое исследование) и SCAR4 (соногистерографическая оценка дефектов кесарева сечения и определение дефектов кесарева сечения). факторы риска) или SECURE3 (оценка рубцов после кесарева сечения с помощью ультразвукового регистра). На очном совещании было обсуждено предложение для вопросника Delphi, включающее пункты, которые мы определили как потенциально важные для измерения ниши (проиллюстрированные ультразвуковыми изображениями), чтобы определить внутреннюю достоверность. Мы записали и проанализировали все комментарии и рекомендации, обсуждавшиеся на этой встрече. Резюме результатов было отправлено членам фокус-группы для обратной связи. На основании этих результатов была разработана онлайн-анкета для первого раунда процедуры Delphi.
Экспертная группа по подбору персонала
Чтобы сформировать группу экспертов, состоящую из членов с достаточным опытом измерения ниш, члены Европейской целевой группы по нишам были приглашены для участия в процедуре Delphi. Этим экспертам было предложено пригласить одного коллегу из одного и того же института, который, как известно, имел достаточный опыт в этой области. Для целей этой процедуры Delphi «эксперт» был предопределен как гинеколог или резидент, который проводил более 30 нишевых оценок в год, или который опубликовал хотя бы одну статью о нишах в рецензируемом журнале или дал хотя бы одну презентацию, касающаяся ультразвука и ниш на соответствующей конференции. Всего было приглашено 20 экспертов. После подтверждения своего участия каждый из экспертов получил электронное письмо, содержащее уникальную ссылку на онлайн-анкету. В первой анкете эксперты подтвердили пункты, отобранные фокус-группой.
Дельфийские раунды и метод структурного согласия
Ответы всех экспертов были проанализированы по каждому вопросу. Консенсус был предопределен как коэффициент согласия (RoA)> 70%, где RoA = (соглашение — несогласие) / (соглашение + несогласие + равнодушный) × 100%; это часто используемое предельное значение для консенсуса. Если консенсус не был достигнут, вопрос переносился во второй раунд, а результаты первого раунда анонимно передавались, включая рассуждения респондентов. Дополнительные вопросы, требующие разъяснения, были добавлены по мере необходимости. Не отвечающие в первом туре не были приглашены для участия в следующих раундах. По результатам второго тура был разработан проект набора рекомендаций. Эти результаты были представлены на встрече с глазу на глаз на Всемирном конгрессе Европейского общества гинекологической эндоскопии в Брюсселе в октябре 2016 года, и были обсуждены пункты без консенсуса. Мы записали все комментарии и рекомендации, сделанные на этой встрече. Эксперты могут обдумать свои аргументы и, если необходимо, пересмотреть свое мнение. Окончательные результаты согласованных пунктов были разосланы всем экспертам, участвовавшим в первом туре, для окончательного утверждения.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Поиск литературы
В результате поиска литературы было найдено 1034 статьи после удаления дубликатов (Приложение S1). Все названия и тезисы были рассмотрены двумя авторами (И.Дж. и Р.Л.), и 908 статей были исключены, поскольку их тема не была связана с измерением ниши. Оценив полный текст оставшихся 126 статей, мы определили 10 статей, в которых сообщалось о наших заранее определенных исследовательских вопросах. Основные результаты поиска представлены в Таблице 1. В общей сложности шесть работ сообщили о более высоких показателях обнаружения ниш с использованием физиологического или гелевого контраста, а не стандартного TVS. В двух работах оценивалось значение 3D. TVS и две предложенные методики для измерения ниши. Fabres et al. сообщили, что лучшее время в течение менструального цикла для оценки ниши — во время менструации. Нет литературы для решения других наших вопросов исследования. Основываясь на этих 10 исследованиях, мы сформулировали 11 основных тем и 19 подтем как потенциально важных для измерения ниши и представили их для обсуждения в фокус-группе (Приложение S2). Наиболее значимые и наглядные результаты нашего поиска литературы были также представлены экспертам в таблице доказательств, оцененной по методу GRADE 24 (Приложение S3).
Таблица 1
Результаты литературного поиска, в ходе которого были выявлены 10 статей 3 , 4 , 5 , 10 , 13 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23, в которых сообщалось о заранее определенных вопросах исследования, касающихся сонографического измерения ниши матки. .
| Предопределенный вопрос исследования | Изучение | Тип обучения | Полученные результаты |
| Оптимальное время после CS для измерения ниши | Никто | ||
| Лучший метод (TVS или с контрастом) для измерения | Эллисон (2010) 19 | Обзор литературы | Солевой контраст является полезным дополнением к TVS, особенно для оценки эндометрия и прилегающих поражений. |
| Баранов (2016) 10 | Когортное исследование | Дефекты рубцов в 46,4% случаев наблюдались обоими наблюдателями на ТВС; рубцовые дефекты в 69,1% случаев наблюдали оба наблюдателя на физиологическом контрасте. | |
| Вихарева Оссер (2009) 20 | Когортное исследование | 53 дефекта рубца на контрасте с физиологическим раствором; 42 дефекта шрама, замеченных на TVS. | |
| Башня (2013) 5 | Обзор литературы | Солевой контраст имеет более высокую чувствительность и специфичность для выявления дефектов рубцов CS, чем TVS. Рекомендация, основанная на литературных источниках: если есть подозрение на дефект CS, рекомендуется проводить оценку с использованием контраста с физиологическим раствором, за исключением случаев, когда это неприемлемо или противопоказано пациенту, и в этом случае может использоваться TVS. | |
| Bij de Vaate (2011) 3 | Наблюдательное проспективное когортное исследование | Распространенность ниши на ТВС = 24%; Распространенность ниши при использовании гелевой инфузии = 56%. | |
| ван дер Воет (2014) 4 | Проспективное когортное исследование | Распространенность ниши на ТВС = 49,6%; Распространенность ниши при использовании гелевой инфузии = 64,5%. | |
| Лучший метод (3D- или 2D-TVS) для измерения | Bij de Vaate (2015) 21 | Проспективное когортное исследование | 3D — это воспроизводимый инструмент для измерения ниши (размер и RMT) в сагиттальной плоскости. |
| Giral (2015) 22 | Ретроспективное исследование | Распространенность ниши на 3D-TVS = 50%; Распространенность ниши на ультразвуковой контрастной 2D-сонографии = 86%. | |
| Нишевые измерения | Наджи (2012) 13 | Обзор литературы | Длина, ширина, глубина ниши и RMT должны измеряться как в сагиттальной, так и в поперечной плоскостях; см. иллюстрацию в их статье. |
| Башня (2013) 5 | Обзор литературы | RMT измеряется от вершины дефекта до внешнего края миометрия. | |
| Лучшее время в менструальном цикле для измерения ниши | Fabres (2003) 23 | Ретроспективное исследование | Лучшее время в течение цикла для выявления дефекта CS с помощью сонографии — во время кровотечения, обычно через несколько дней после менструации. |
| Актуальность давления от трансвагинального зонда | Никто | ||
| Актуальность допплерографии | Никто | ||
| Актуальность измерения между ВВ складкой и внутренней осью | Никто |
Только первый автор каждого исследования дается.
CS, кесарево сечение; RMT — остаточная толщина миометрия; TVS, не улучшенная трансвагинальная сонография; В.В., везиковагинальный.
Участие в фокус-группе и процедура Delphi
Обсуждение в фокус-группе состоялось 10 января 2016 года. Оно было записано и расшифровано, что привело к анализу 50 ключевых слов с использованием Atlas.ti.software. Анализ этих ключевых слов позволил включить в первую онлайн-анкету 40 релевантных элементов, включающих 79 вопросов.
Эти вопросы можно отнести к следующим категориям: определения и методы измерения и их актуальность, общие ультразвуковые методы (включая настройки аппарата), дополнительные инструменты (включая допплеровское ультразвуковое исследование) и использование контрастного геля или физиологического раствора. В Приложении S4 дается обзор вопросов как вопросников, так и тем, обсуждавшихся в ходе очной встречи.
Во время последовательных раундов процедуры были добавлены еще два пункта. В первом раунде процедуры Delphi было задействовано 15 экспертов, которые заполнили первую онлайн-анкету. Из них 12 (80%) также завершили второй тур, и девять смогли принять участие в очной встрече. Все 15 участников первого тура согласились с окончательными результатами, и был достигнут консенсус по всем 42 пунктам (рисунок 2). В таблице S1 представлен средний консенсус, достигнутый по каждому пункту в каждом раунде процедуры Дельфи.
Блок-схема, обобщающая соглашение или отклонение пунктов во время процедуры Delphi. Пункты были приняты, если было достигнуто консенсусное соглашение не менее 70%.
Согласованные рекомендации и заявления
Определения и актуальность Большинство (83%) экспертов согласились с тем, что нишу следует определять как углубление на месте рубца CS с глубиной не менее 2 мм.
Нишу можно подразделить следующим образом:
(1) простая ниша;
(2) простая ниша с одной ветвью;
(3) сложная ниша (с более чем одной ветвью).
Было решено, что ветвь является более тонкой частью главной ниши, которая направлена в сторону серозы и имеет ширину, меньшую ширины главной ниши (согласие 86%), и должна всегда регистрироваться. Основная ниша показана как зеленая и красная область на рисунке 3; синяя область иллюстрирует ветвь.
Основная ниша и везиковагинальная складка. (а) Красная и зеленая области представляют основную нишу, а синяя область представляет ветвь. (б) Зеленая линия указывает на везикоматочную складку или маточнопузырную складку, а красная линия указывает на везиковагинальную складку.
Везиковагинальная складка (VV) представляет собой складку треугольной формы между мочевым пузырем, влагалищем и шейкой матки, созданную путем помещения трансвагинального датчика в передний свод влагалища (рис. 3). Считалось, что расстояния между нишей и складкой VV, а также нишей и наружным зевом обеспечивают дополнительную ценность для планирования будущих хирургических стратегий и для исследований, но не для базовой оценки ниши (согласие 92% и 75% соответственно).
Было решено, что измерение АМТ является актуальным в клинической практике (согласие 92%). Внутренняя ось был определен как небольшое сужение в нижнем сегменте матки, между корпусом матки и шейкой матки на нижней границе мочевого пузыря (согласие 73%); однако, расстояние считалось несоответствующим как в клинической практике, так и в условиях исследования (согласие 75%)
Методы измерения Лучший метод получения правильных сагиттальной и поперечной плоскостей для измерения ниши описан в таблице 2. Клинически значимые измерения ниши включают в себя: длину, глубину, RMT, ширину, AMT, расстояние между нишей и складкой VV, а также расстояние между ниша и внешний ос. Было решено, что длина, глубина и RMT должны измеряться в сагиттальной плоскости (согласие 100%). Поперечная плоскость считалась актуальной только для измерения ширины ниши и для идентификации ветвей; не было рекомендовано повторять измерения глубины и RMT в этой плоскости (согласие 100%). Длина, глубина и ширина ниши должны измеряться в плоскости, в которой она является самой большой (согласие 92–100%); RMT следует измерять в сагиттальной плоскости, в которой основная ниша имеет наименьший RMT (согласие 83%). Поэтому для простых ниш все измерения могут быть выполнены в одной плоскости, в то время как для сложных ниш может потребоваться более одной плоскости, при этом длина и глубина измеряются в одной и той же сагиттальной плоскости, а одна или две разные сагиттальные плоскости являются требуется измерить самый тонкий RMT основной ниши и самый тонкий RMT ветви.
Таблица 2
Резюме согласованных утверждений после трех раундов Delphi относительно методов измерения ниши матки
| Методы измерения |
| Эндометрий следует игнорировать; измерения ниши основаны только на миометрии |
| Правильная сагиттальная плоскость для выполнения измерения ниши зависит от самого измерения (длина, глубина или RMT) в случае ниш с одной или несколькими ветвями (то есть самая тонкая RMT, включая ветвь, может быть найдена в сагиттальной плоскости, отличной от плоскости, в которой основная ниша имеет самую большую длину и глубину и самый тонкий RMT) |
| Поперечная плоскость используется только для третьего измерения ниши (ширина), а не для глубины или RMT |
| Общие ультразвуковые методы, которые будут использоваться |
| Лучший способ получить правильную сагиттальную плоскость для измерения ниши — это начать в средней сагиттальной плоскости с хорошей визуализацией цервикального канала, а затем переместить трансвагинальный зонд сбоку в обе стороны |
| Лучший способ визуализировать нишу в поперечной плоскости, начиная с сагиттальной плоскости, сохраняя хорошую визуализацию ниши при вращении трансвагинального зонда от сагиттальной к поперечной плоскости. |
| Лучший метод обнаружения возможных ветвей — в поперечной плоскости, скрининг всего нижнего сегмента матки от шейки матки до тела |
| Для измерения ниши матки должна быть хорошая визуализация только нижнего сегмента матки; это относится ко всем положениям матки (антиверсия, ретроверсия или растяжение) |
| Положение трансвагинального зонда (в переднем или заднем своде) влияет на правильную плоскость для измерения ниши |
| Значение дополнительных инструментов |
| Полезно варьировать давление трансвагинальным зондом, чтобы получить лучшую плоскость для измерения ниши |
| Использование допплеровской визуализации не является обязательным при стандартном измерении ниши, но может быть полезно для дифференциации между нишей матки и, например, гематомами, аденомиомами, аденомиозом, фиброзной тканью |
| Гель / солевой контраст контрастной сонографии |
| Контрастная сонография имеет дополнительную ценность у пациентов с маточной нишей |
| Там нет предпочтения ни геля, ни физиологического раствора |
| В контрастной сонографии нет предпочтения катетеру |
| Наилучшее расположение катетера, используемого в контрастной сонографии, находится непосредственно перед нишей (каудальной к ее самой дистальной части) или, если возможно, краниально до ее самой проксимальной части, в начале инфузии геля / физиологического раствора, затем медленно вытягивая катетер назад к основанию ниши |
| При проведении УЗИ после инфузии физиологического раствора катетер можно оставить перед нишей |
| При проведении УЗИ после гелевой инфузии нет никакого предпочтения, удалять ли катетер или оставлять его перед нишей (каудальной к ее самой дистальной части). |
| В случае накопления внутриматочной жидкости, инфузия геля или физиологического раствора не имеет дополнительной ценности. |
РМТ, остаточная толщина миометрия.
На рисунках 4 и 5 показаны различные измерения, показывающие, что следует измерять и как следует устанавливать калиперы. По мнению всех экспертов, если длина или ширина основной ниши больше в любой точке, кроме основания ниши, следует выполнить два различных измерения: в основании ниши и в точке наибольшей длины ( Рисунок 4a) или ширина
(Рисунок 5). Если видно, ветви должны быть измерены; Измерения глубины (рисунок 4b) и RMT (рисунок 4c) должны быть сделаны отдельно для основной ниши и включая любую ветвь. Все эксперты согласились с тем, что документирование особенностей эндометрия не имеет отношения к измерению ниши; таким образом, калиперы должны быть размещены на границе миометрия (например, см. рисунок 4а).
Положение калиперов для различных сонографических измерений ниши матки в сагиттальной плоскости.
Фотка 5
Положение калиперов для сонографического измерения ширины ниши матки в поперечной плоскости. Следует измерять как наибольшую ширину, так и ширину в основании ниши.
Советы по визуализации ниш В ходе процедуры Delphi отдельные эксперты предложили различные советы и рекомендации по улучшению визуализации ниши, которые были добавлены к вопросам в течение всего процесса. Важно иметь хорошую визуализацию нижнего сегмента матки (согласие 80%). Один совет эксперта состоял в том, что оператор должен знать, что TVS — это динамический процесс, при котором изменение положения датчика (передний или задний свод) и применение давления с помощью датчика могут повлиять (как положительно, так и отрицательно) на визуализацию ниши. Визуализация ниши, которая расположена более проксимально в матке, в целом требует большего давления, в то время как меньшее давление необходимо для хорошей визуализации ниш, расположенных более дистально, или для визуализации складки ВВ. Полный мочевой пузырь не обязателен для визуализации сгиба ВВ. Считалось, что допплеровская визуализация полезна для дифференциации ниши и других аномалий матки (например, гематом, миом или аденомиоза), но не считалась обязательной для измерения ниши.
Большинство (75%) экспертов согласились с тем, что оценка ниши с помощью инфузии геля или физиологического раствора имеет дополнительную ценность по сравнению с использованием стандартной двухмерной ультрасонографии, но не было отдано предпочтение одной из них другой. Группа экспертов также пришла к выводу, что нет необходимости отдавать предпочтение типу катетера, используемого для контрастной сонографии, кроме одного катетера для инфузии геля, который считался неподходящим, поскольку он ухудшает визуализацию ниши из-за более толстого внутрицервикального компонента («ГИС- Комплект’). Также считалось, что, если жидкость находится в полости матки, нет необходимости в дополнительном гелеобразовании или инстилляции солевого раствора (согласие 100%).
ОБСУЖДЕНИЕ
Главные находки
Модифицированная процедура Дельфи, использованная в этом исследовании, включала два раунда анкетирования и одно очное совещание, что привело к консенсусу среди экспертов по всем пунктам, касающимся определения и оценки с помощью УЗИ ниши матки. Основываясь на результатах консенсуса, мы сформулировали определение ниши матки и разработали рекомендации по ее различным измерениям, сохраняя их как можно более простыми и последовательными, чтобы облегчить их использование в повседневной клинической практике. Только базовые измерения, включая длину и глубину ниши, RMT и AMT в сагиттальной плоскости и ширину ниши в поперечной плоскости, считаются необходимыми. Если есть ответвления, об этом следует сообщить, и рекомендуется провести дополнительные измерения. Использование геля или физиологического раствора является предпочтительным по сравнению со стандартным TVS, но не обязательно, если присутствует внутриматочная жидкость. Изменение давления, создаваемое трансвагинальным датчиком, может оптимизировать визуализацию, и допплеровская визуализация может использоваться для дифференциации ниши и других патологий матки, но ни одна из них не считается обязательной.
Текущий консенсус сосредоточен на базовой оценке, которая может быть использована в повседневной клинической практике; дополнительные предметы, которые могут иметь отношение к дооперационной оценке или исследовательским целям, не были включены.
Сравнение с другими исследованиями
Хотя количество опубликованных исследований ниши матки за последние несколько лет увеличилось, единого, международно признанного определения и руководства для оценки ниши нет. В предложенном им стандартизированном методе идентификации ниши с помощью ультрасонографии Naji et al. 13 предложили классифицировать внешний вид ниши на основе ее клинической ценности (легкий, умеренный или тяжелый дефект рубца) и проводить измерения в трех измерениях (длина, ширина и глубина). ) а также измерения RMT; измерения не были дополнительно определены или определены для различных нишевых форм, например, при наличии ответвления или фиброзной ткани в месте рубца на матке. Tower и соавт. 5 предложили классифицировать ниши на основе RMT и отношения RMT / AMT в качестве единственных ультразвуковых признаков 5. Наш поиск литературы подтвердил отсутствие подробных рекомендаций по измерению ниши. В большинстве предыдущих нишевых исследований измерения не были описаны четко, и причины их использования не были указаны для используемых типов измерений. Учитывая отсутствие исследований, оценивающих точность и достоверность различных нишевых измерений, мы решили использовать метод структурированного консенсуса для составления текущих рекомендаций. Полезность и точность наших рекомендаций должны быть подтверждены в будущих исследованиях.
Сильные стороны и ограничения
Использование модифицированного метода Delphi является сильной стороной нашего исследования. Эта процедура позволяет экспертам сохранять анонимность во время раундов анкетирования, предотвращая доминирование какого-либо лица, и пересматривать свое мнение во время последовательных раундов. Кроме того, мы создали фокус-группу перед началом процедуры Delphi, чтобы оптимизировать валидность вопросника, который будет использоваться в первом раунде. Пункты, выбранные фокус-группой, были дополнительно подтверждены экспертной группой. Кроме того, членами экспертной группы были гинекологи со всей Европы, возможно, с разными точками зрения из-за разного образования и опыта.
Существует ограничение, что показатель ответов во втором раунде снизился до 80%, и только девять (60%) экспертов присутствовали на собрании группы. Тем не менее, консенсус по содержанию всех 42 пунктов, касающихся измерения ниши, был достигнут в трех раундах Дельфи, и эти пункты были затем одобрены всеми 15 экспертами, которые участвовали в первом раунде. Обоснованность построения и точность использованного списка предметов должны быть определены в будущих исследованиях.
Будущие перспективы
Эти рекомендации по детальной оценке ниши матки предназначены в качестве основного практического руководства для гинекологов, ультразвуковых экспертов и исследователей с целью стандартизации измерения ниши у небеременных женщин. Чтобы облегчить его использование, мы разработали модуль электронного обучения, включающий эти рекомендации, по которым был достигнут консенсус. Ценность этой программы электронного обучения (исследование eNiche) оценивается, и эти результаты будут опубликованы в будущем. Во время нашей процедуры Delphi мы выявили несколько пробелов в знаниях, касающихся измерения ниши, которые требуют будущих исследований. К ним относятся: оптимальное предельное значение для глубины ниши, которое будет использоваться при определении различных размеров ниши; оптимальные предельные значения RMT и отношения RMT / AMT или глубина / RMT для определения клинической значимости ниши; и актуальность определенных измерений, которые включают ветвь, расстояние между нишей и внешней осью и измерения ширины и длины, если основание ниши не является самой большой частью. Актуальность этих параметров с точки зрения сопутствующих симптомов, бесплодия или проблем при лечении бесплодия, прогнозирования акушерского осложнения
Вывод
Мы разработали и опишем здесь единое определение и рекомендации для оценки ниши матки у небеременной женщины. Консенсус был достигнут с использованием модифицированной процедуры Delphi среди европейских экспертов по всем 42 пунктам, которые считаются актуальными для ультразвуковой оценки ниши. Связь между морфологическими характеристиками и измерениями ниши с клиническим исходом еще предстоит описать.
Раскрытие
JH, IJ и SS заявляют о своем участии в голландском исследовании 2Close «Экономическая эффективность двухслойного закрытия кесарева сечения (матки) в профилактике гинекологических симптомов в связи с развитием ниши». Это рандомизированное контролируемое исследование, финансируемое ZonMw, организацией по исследованиям и разработкам в области здравоохранения в Нидерландах.
Очень интересно,благодарю