Сосудистые заболевания кистей и запястий

Рис. 19.1

Посттравматическая псевдоаневризма пальцевой артерии. Цветное допплеровское исследование выявляет постоянное расширение артерии с вращательным потоком внутри аневризмы ( стрелка ) ( а – в )

Рис. 19.2

Посттравматическая псевдоаневризма ветви лучевой артерии в возвышении тенара. На сонограмме видна небольшая артериальная ветвь ( стрелки ), идущая от локтевой стороны запястья к лучевому сгибателю запястья (Fle rc) и соединяющая очаг поражения с лучевой артерией (Art rd) ( a – d ). Сканирование также документирует расположение, размер и тромбированную природу аневризмы ( стрелка ) © (в г )

Например, травма последней области может легко повредить поверхностную ветвь локтевой артерии при ее выходе из канала Гийона. На этом уровне ход артерии довольно поверхностный и защищен только короткой ладонной мышцей и подкожными мышцами. В результате травматическое сдавление этой области часто приводит к сдавливанию артерии о крючок крючковидной кости. В области возвышения тенара глубокая ладонная дуга также уязвима для травм в том месте, где она пересекает вторую пястную кость.

Аневризмы могут развиться в любой артерии руки. Однако особенно часто они встречаются в поверхностной ветви локтевой артерии и ладонной ветви лучевой артерии. Повторная тупая травма ладони сжимает первый сосуд к крючку крючковидной кости, второй — к бугорку трапеции [ 1–5 ] .

Повреждение артериальной стенки в результате этой травмы обычно затрагивает все три слоя (интиму, среду и адвентицию) и может привести к образованию аневризмы.

Клинические проявления включают отек мягких тканей и симптомы, связанные со спазмом сосудов, ишемией и хромотой [ 6 ].

На УЗИ артерия выглядит расширенной (рис.  19.1 ) и часто содержит гипоэхогенный тромботический материал (рис.  19.2 ), что может вызвать стеноз или полную окклюзию просвета. Цветная допплерография выявляет снижение линейной скорости потока и наличие ротаторного потока [ 6 ] (рис.  19.2 ).

Основными осложнениями аневризм кисти являются тромбозы и дистальные эмболии. Лечение хирургическое и включает резекцию аневризмы с наложением анастомоза «конец в конец» [ 3 ].

Атеросклероз на уровне кисти имеет некоторые особенности: чаще всего диагностируется у курильщиков или больных хронической почечной недостаточностью, характеризуется отсутствием фиброкальцинированных бляшек. Он проявляется болью, за которой позже следует ишемия пальцев [ 7 , 8 ].

Артерии извилистые, ригидные и извилистые — особенности, которые четко видны на сонографии. Цветная допплерография демонстрирует потерю ламинарного потока и наличие турбулентного потока (рис.  19.3 ), а также может быть полезна для выявления облитерации сосудов.

Рис. 19.3

Атеросклероз рук. Сонография выявляет извилистые, ригидные, извилистые артерии; Цветная допплерография демонстрирует потерю ламинарного потока и наличие турбулентного потока ( а , б )

Что касается наследственной геморрагической телеангиэктазии, также известной как синдром Ослера-Вебера-Рендю, то это аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся сосудистой дисплазией и распространенностью в общей популяции 1–2 на 100 000 человек. Синдром связан с телеангиэктазиями и артериовенозными мальформациями, затрагивающими кожу, слизистую оболочку и висцеральные ткани. Наиболее частыми осложнениями поражения слизистой оболочки являются носовое кровотечение и желудочно-кишечное кровотечение [ 9 , 10 ]. Висцеральное поражение также наблюдается в легких и печени. В 90 % всех случаев заболевание проявляется носовым кровотечением, возникающим в возрасте до 21 года. Это может привести к тяжелой кровопотере.

Телеангиэктазии также развиваются на слизистой поверхности языка (где кровотечение особенно трудно остановить) или губ, лица, конъюнктивы, ушей и пальцев. Поражение пальцев и запястий наблюдается в 40% всех случаев [ 10 ]. Изменения, наблюдаемые в руках и запястьях, аналогичны тем, которые наблюдаются в других частях тела. Они могут вовлекать все сосудистые структуры независимо от их размеров и включать дилатацию и/или сложные изменения артерий и вен, а также артериовенозные фистулы (рис.  19.4 ). Ультрасонография — чувствительный и специфичный метод обнаружения и идентификации поражений синдрома Ослера-Вебера-Рендю.

Рис. 19.4

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия или синдром Ослера-Вебера-Рендю. При допплерографии выявляют расширение и сложные изменения артерий (с турбулентным потоком) ( а , б ) и вен ( б ), а также артериовенозные фистулы ( в )

Варикозное расширение вен ладоней и пальцев относительно часто встречается у пожилых людей [ 11 ]. Они располагаются на ладонной и тыльной стороне пальцев, дистальной области ладони и на уровне проксимальных межфаланговых суставов. Вены ладони бесклапанные, ладонная и тыльная дуги соединены сообщающимися сосудами. Хватательные движения, сгибание пальцев и нагрузка на ладони вызывают периодическое повышение венозного давления, что со временем может привести к гипертрофии гладкомышечного слоя венозной стенки. Вены также ослабевают из-за возрастной потери эластичности соединительной ткани стенки сосуда. Варикозные узлы проявляются синеватыми подкожными венозными расширениями, которые можно классифицировать на основании их клинических особенностей (таблицы  19.1 , 19.2 ).

Таблица 19.1

Сосудистые поражения кисти или запястья, обычно наблюдаемые при УЗИ.

Артериальные поражения	Псевдоаневримы атеросклероза
Артериовенозные поражения	Наследственная геморрагическая телеангиэктазия
Венозные поражения	Пальмарный варикоз
Неопластические поражения	Гемангиомы

Таблица 19.2

Клиническая классификация варикозного расширения вен ладоней и пальцев.

Этап 1	Небольшие поражения складок пальцев.
Этап 2	Поражения, распространяющиеся на кожу фаланг
Этап 3	Обширные поражения двух и более пальцев.
Этап 4	Поражения, распространяющиеся за пределы головки пястной кости на ладонь.

Симптомы часто обманчивы. Например, у пациентов может наблюдаться феномен Рейно и неоднозначные клинические данные. Эхографический диагноз прост: данные (рис.  19.5 ) аналогичны таковым при варикозном расширении вен нижних конечностей.

Рис. 19.5

Цифровой варикоз. Сонография в B-режиме ( a , b , c ) и цветная допплерография ( d , e , f ) выявляют варикозные узлы в подкожной клетчатке. Тот факт, что они могут сжиматься датчиком, свидетельствует об отсутствии тромбоза.

Ультразвук также может выявить осложнения, такие как тромбоз. Лечение выбора – хирургическое.

Гемангиомы — доброкачественные сосудистые опухоли, чаще встречающиеся в детском возрасте. В зависимости от строения их подразделяют на капиллярные, кавернозные, артериовенозные, венозные или смешанные [ 12 ]. Большинство из них обнаруживаются на уровне кожи или подкожных тканей или в телах позвонков. Они диагностируются в течение 1 года жизни и обычно регрессируют спонтанно. На сонографическом изображении они выглядят как сложные образования (рис.  19.6 а–в), которые часто содержат многочисленные флеболиты (рис.  19.6 в). Цветная допплерография показывает артериальный и/или венозный кровоток с низким сопротивлением.

Рис. 19.6

Гемангиома на запястье у мальчика 5 лет. Сонография выявляет сложное образование ( а – в ), характеризующееся анэхогенными сосудистыми лакунами и наличием флеболитов ( стрелки ) ( в )