Рис. 13.1
Подробная схема простейшего строения мышцы с обоими сухожилиями — полуперистым/поверхностным. На основе рисунка из [ 2 ]
Рис. 13.2
Схема сухожильной системы миоволокна. На основе рисунка из [ 2 ]
Рис. 13.3
Продольный срез камбаловидной мышцы крысы, окраска Гомори. Красный — сухожильная система, коричневый — миофибра. На этом срезе очень хорошо изображено терминальное миосухожильное соединение с его сухожильными вставками между миофибриллами. На основе рисунка из [ 2 ]
Рис. 13.4
Продольный срез камбаловидной мышцы крысы, окраска Гомори. Красный — сухожильная система, коричневый — миофибра. На этом срезе очень хорошо изображена эндо-/перимизиальная «шуба» миофибрилл. На основе рисунка из [ 2 ]
На концевом миосухожильном соединении сухожильные коллагеновые фибриллы вставляются в глубокие углубления, образованные отростками миоцитов, позволяя передавать напряжение, создаваемое центрально расположенными миофибриллами, на коллагеновые фибриллы терминального миосухожильного соединения (рис. 13.2 ). Саркомеры прикрепляются к эндомизию (сухожильной системе) на каждом уровне Z-мембраны по всей длине миоволокна, образуя париетальные мио-сухожильные соединения (PMTJ) (рис. 13.2 ). Мышцы человека имеют 500 PMTJ на каждый 1 мм. Это основное устройство передачи силы миофибрилл и мышц. В начале/конце миофибриллы его миофибриллы отделены друг от друга эндомизием и образуют терминальное миосухожильное соединение (TMTJ; рис. 13.2 ). Это очень важная проприоцептивная зона, поскольку здесь в основном расположены аппарат Гольджи, а также тельца Ваттера-Паччини и Руффини [ 3 ]. Эта сложная архитектура снижает растягивающее напряжение, оказываемое на сухожилия во время мышечного сокращения. Ошибочно полагают, что терминальное миосухожильное соединение является самым слабым звеном мышцы в целом. Фактически он поддерживается как поверхностным эндомизием (рис. 13.3 ), так и дополнительно сухожильными волокнами, отходящими от ВНЧС (рис. 13.4 ). То, что считается разрывом «миосухожильного соединения», представляет собой разрыв сухожилия с частым вовлечением эндомизия и перимизия, включая уровень TMTJ и PMTJ. Мы должны помнить, что 1 мм сухожильного миоволокна уже прикрепился к эндомизию на 500 уровнях; близко, но довольно далеко с точки зрения строения миофибрилл. На уровне брюшка мышцы сухожилия могут распределять свои волокна с одной стороны — их называют полуперистыми (рис. 13.1 ), или со всех сторон — перистыми (рис. 13.5 ). Это означает, что полуперистое сухожилие расположено на поверхности мышцы, а пеннатное сухожилие расположено внутри брюшка мышцы. Многие мышцы имеют сухожилия, которые проходят поверхностно (полуперистые) и на каком-то уровне становятся перистыми — «ныряют» внутрь брюшка мышцы (рис. 13.5 ). Это может быть ошибочно интерпретировано как конец сухожилия, хотя на самом деле сухожилие исчезает с поверхности мышцы [ 2 ].
Рис. 13.5
Схема мышцы с проксимальным полуперистым, а затем пеннатным сухожилием, дистальным полупеннатным сухожилием. Красный — мышцы живота, зеленый — сухожилия и ВП. С разрешения [ 4 ]. ЭП эндомизий и перимизий
Сухожилия реагируют на повторяющуюся перегрузку, превышающую физиологический порог, либо воспалением их оболочек, либо разрывом с возможной дегенерацией рубцов на теле, либо и тем, и другим. После разрыва сухожилия или связки следует процесс восстановления, который может отличаться по качеству и продолжительности. Однако повреждение сухожилий может произойти даже в результате стрессов, находящихся в физиологических пределах, поскольку частые кумулятивные микротравмы могут не дать достаточно времени для восстановления. Выраженные воспалительные поражения и грануляционные ткани встречаются нечасто и в основном связаны с разрывами сухожилий или другими сопутствующими хроническими воспалительными состояниями. Наличие воспаленной синовиальной или жировой ткани (паратенона, бурс, влагалищ и их жировых тканей) может нарушать процесс заживления рубца.
Заживление сухожилий происходит в три перекрывающихся этапа. Первоначально, в фазе воспаления, эритроциты и воспалительные клетки (особенно нейтрофилы) попадают в очаг поражения в первые 24 часа. За этим следует пролиферативная фаза, которая начинается через 5 дней. Синтез коллагена III типа достигает максимума на этом этапе и длится несколько недель. Примерно через 6 недель начинается фаза ремоделирования с уменьшением клеточности, а также снижением синтеза коллагена.
Классически во многих случаях сухожилия с внутрисухожильными поражениями, обнаруженными при УЗИ или магнитно-резонансной томографии (МРТ), не являются болезненными. Однако боль может присутствовать у пациентов с тендинопатией, которую обычно связывают с воспалением. Боль может возникать в результате сочетания как механических, так и биохимических факторов. В таких случаях обычно полезно противовоспалительное лечение, которое клинически оправдано болью и отеком.
Сонографические данные
Сухожилия и связки
Сухожилия и связки – это те структуры, которые имеют тенденцию рваться первыми при острых или хронических травмах. Нормальный фибриллярный рисунок сухожилий и связок выглядит как несколько длинных ярких эхо-сигналов, окруженных гипоэхогенным/анэхогенным веществом. Сухожилия и разрывы связок можно разделить на три степени:
I степень — деформация сухожилия без повреждения коллагеновых волокон. Такая деформация может привести к удлинению сухожилия на 4–6 %. Единственным видимым сонографическим признаком травмы является легкий отек, из-за которого фибриллярный рисунок выглядит немного темнее по сравнению с контралатеральной стороной, которую следует использовать для эталонных измерений.
II степень — некоторые волокна полностью разорваны, некоторые — I степени, тогда как некоторые другие волокна остаются нормальными. На ранних стадиях (первая-две недели) разрыв проявляется как гипо-/анэхогенное очаговое поражение (отражающее разрыв волокна и метаболиты крови) внутри сухожилия/связки. На 2–3 неделе формируется рубец, который изначально не имеет особой структуры. Через 4–6 недель рубцовая ткань становится хорошо структурированной, и этот рубец называется микрофибриллярным, поскольку он состоит из более тонких коллагеновых волокон, чем исходный.
III степень — полный разрыв сухожилия или связки. В зависимости от сухожилия/связки и локализации могут быть видны культи и отделяющаяся гематома/жидкость. Более поздние культи имеют тенденцию образовывать шрам между двумя разорванными концами, если их не втянуть.
В общем, любое повреждение коллагеновых волокон сухожилия/связки, будь то на ранних стадиях, т. е. I степень (отечная) или в более тяжелых состояниях (II или III степень), обычно связано с раскручиванием разорванных участков и скрученных структур. тем самым приобретая объем. Поэтому ожидается, что каждый разрыв, скорее всего, связан с утолщением структуры сухожилия/связки. Это наименее специфическая особенность слезы.
В следующем разделе более подробно обсуждаются наиболее распространенные специфические повреждения сухожилий.
Плечо
Травма вращательной манжеты плеча и воспаление поддельтовидной сумки являются одной из наиболее частых причин боли в плече. Вращательная манжета плечевого сустава состоит из сухожилий подлопаточной, надостной, подостной, а также малой круглой мышц, а также капсульно-связочного комплекса плечевого сустава. Самой прочной частью капсульно-связочного комплекса являются верхний комплекс и передне-нижний комплекс. Верхний комплекс [ 5 , 6 ] расположен под сухожилиями надостной и подостной мышц и состоит из верхней плечелопаточной связки, клювовидно-плечевой связки и верхне-задней суставно-плечевой связки. Толщина комплекса варьируется и аналогична толщине сухожильной части манжетки [ 7 , 8 ] (рис. 13.6 и 13.7 ). Здесь следует подчеркнуть, что сухожилия надостной и подостной мышц не образуют двух слоев. Два слоя, которые мы видим на УЗИ (и МРТ), — это сухожильный и капсульно-связочный [ 4 ].
Рис. 13.6
Продольное сканирование надостной зоны свежего образца нормальной вращательной манжеты на водяной бане. Сухожильный ( зеленые стрелки ) слой, ранее тупо отделившийся от капсульно-связочного слоя ( синие стрелки ) на протяжении ок. 10 мм
Рис. 13.7
Продольное сканирование подостной зоны нормальной вращательной манжеты. Сухожильный слой — зеленые стрелки , капсульно-связочный слой — синие стрелки
Передне-нижний комплекс состоит из медиальной и нижней суставно-плечевых связок, соединенных дистально поперечно ориентированным косым пучком [ 6 ]. В этой зоне также присутствуют два сопоставимых по мощности слоя. Ширина капсульно-связочного и сухожильного прикрепления варьирует спереди назад и составляет от 3,5 до 9,1 мм для капсульно-связочного слоя и 3,5–9,7 мм для сухожильного [ 8 ]. При диффузном фиброзе слои не различимы; однако можно предсказать, какой слой поврежден, особенно если учесть, что верхний и передне-нижний комплексы составляют не менее 1/3–1/2 толщины вращательной манжеты, а местами достигают 2/3.
Вращательная манжета
Наиболее частым типом повреждения вращательной манжеты является разрыв, как полный, так и частичный (рис. 13.8 , 13.9 , 13.10 и 13.11 ). Обычное место разрыва – энтезис. Независимо от исходного фактора, который может быть воспалительным или механическим, он может привести к нарушению баланса между выносливостью энтезальной коры и нагрузкой на сухожилие или связку. Место энтезиса широко известно как «зона энтезиса». Зона энтезиса – энтезис ± 10 мм.
Рис. 13.8
Надостная зона вращательной манжеты, продольное сканирование. Энтезопатия — рубцовая эрозия энтеза сухожильного слоя — хронический разрыв с разрушением кости. Обратите внимание на некоторый фиброз в субдельтовидно-субакромиальной сумке, что указывает на хроническое воспаление или фиброз, непосредственно связанный с процессом заживления внутри сухожилия.
Рис. 13.9
Надостная зона вращательной манжеты, продольные сканы двух соседних слоев. Энтезопатия с рубцовой минерализацией преимущественно внутри сухожильного слоя ( слева ) и на поверхности верхнего комплекса ( справа ). Такие минеральные полости внутри рубца могут стать довольно большими, в основном после разрывов прямо на границе прикрепления сухожильного и капсульно-связочного комплекса, где возникают силы сдвига.
Рис. 13.10
Надостная зона вращательной манжеты, продольное сканирование. Полный разрыв сухожилия надостной мышцы ( зеленая стрелка ) с сохраненной целостностью капсульно-связочного слоя ( синяя стрелка ), позволяющий незначительное втягивание сухожилия. Белая линия — энтезис, от которого было оторвано сухожилие.
Рис. 13.11
Надостная зона вращательной манжеты, продольное сканирование. Тотальный разрыв сухожилия надостной мышцы и верхнего комплекса. Стрелка показывает жидкость, разделяющую культи. Небольшая ретракция разорванных структур указывает на небольшой разрыв.
Существует три основных способа разрыва зоны энтезиса [ 7 ]:
1.
Без повреждения костей
2.
При эрозивно-кистозном разрушении кости
3.
При минерализации или даже оссификации энтеза хряща и сухожильно-связочного рубца.
Также может быть смешанный тип.
Первичным сонографическим признаком разрывов полной толщины является потеря объема и невизуализация очаговых сухожилий. Чаще всего разрывы полной толщины возникают в дистальном энтезисе надостной мышцы, но некоторые могут возникать и проксимальнее, оставляя дистальную культю сухожилия прикрепленной к большой бугристости. При затянувшихся разрывах жидкость обычно отсутствует, а разрыв заполнен фиброзной тканью и разрастающейся синовиальной оболочкой. Для изображения разрывов любого слоя вращательной манжеты на всю толщину необходимо широко использовать ступенчатую компрессию, поскольку сложная жидкость, фиброзная ткань и пролиферирующая синовиальная оболочка могут имитировать гетерогенное, но непрерывное сухожилие на статических изображениях. Динамическая компрессия вызывает смещение этих материалов от слезы и позволяет поставить точный диагноз.
Локоть
Вопреки ожиданиям, локтевая зона является относительно распространенным местом повреждения сухожилий. В локтевой области могут возникать несколько форм поражения сухожилий/связок, включая частичные разрывы сухожилия общего разгибателя и/или лучевой коллатеральной связки [ 9 ]. Реже встречается повреждение сухожилия общего сгибателя и локтевой коллатеральной связки. Разрывы трехглавой мышцы плеча почти всегда возникают в зоне энтеза.
Сухожилие общего разгибателя с радиальной коллатеральной и кольцевидной связками представляет собой классический пример фибриллярной эхокартины (рис. 13.12 ).
Рис. 13.12
Продольное сканирование сухожилия общего разгибателя ( зеленые стрелки ), а также радиальных коллатеральных и кольцевидных связок ( синие стрелки )
Общее сухожилие разгибателя
Симптомы разрыва сухожилия общего разгибателя и разрыва лучевой коллатеральной связки клинически диагностируются как «теннисный локоть». В отличие от плеча, энтезопатия общего разгибательного происхождения обычно ограничивается толщиной фиброзного хряща энтеза — он становится фиброзным и не поддается измерению. На пораженном участке маловероятно увидеть эрозию или кисту. В месте повреждения энтеза относительно часто встречается рубцовая минерализация. Некоторые наиболее типичные изображения травм показаны на рис. 13.13 , 13.14 и 13.15 .
Рис. 13.13
Продольное сканирование сухожилия общего разгибателя ( зеленая стрелка ), а также радиальных коллатеральных и кольцевидных связок ( синяя стрелка ). Частичный разрыв сухожилия общего разгибателя — гипоэхогенный рубец с размытым рисунком микрофибриллярной ткани и гиперваскуляризацией, что указывает на процесс заживления, а не на воспаление. Шраму может быть около 3–4 недель, но он также может быть намного старше, поскольку это может быть хронический разрыв. История пациента имеет решающее значение
Рис. 13.14
Пациент после трех инъекций стероидов в сухожилие/связку. Общие сухожилия разгибателей, лучевые коллатеральные и кольцевидные связки с многоочаговыми разрывами, диффузным фиброзом, трудно различимыми участками с искаженным и аморфным материалом в обоих слоях. Сильная деструкция зоны энтеза — множественные эрозии и минерализованные рубцы. Гиперперфузия указывает на заживление и на то, насколько сложно уничтожить живую ткань.
Рис. 13.15
Продольное сканирование сухожилия общего разгибателя ( зеленая стрелка ), а также радиальных коллатеральных и кольцевидных связок ( синяя стрелка ). Полный разрыв сухожилия общего разгибателя и лучевой коллатеральной связки в области энтеза плечевой кости. При надавливании рубец мягкий и видно скольжение слоев вблизи энтеза. Небольшая ретракция культи из-за прочной связи между фасцией и сухожилием общего разгибателя.
Рука
Спортивные травмы кисти и запястья распространены и включают в себя множество диагнозов. Это связано с наличием нескольких сухожилий в области рук с их оболочками и удерживателями. Повторяющиеся стрессовые травмы вызывают воспаление в синовиальной оболочке сухожилий, а их раздражительный хронический характер приводит к появлению воспалительного фактора в области сухожилий. Триггерные пальцы и болезнь де Кервена являются хорошими примерами воспалительных состояний. Хотя в большинстве случаев заболевание начинается вторично по отношению к механической этиологии, оно относительно распространено в сочетании с метаболическими нарушениями, такими как сахарный диабет. Воспаление сухожильной оболочки приводит к ретинакулярному фиброзу с последующей контрактурой и уплотнением (рис. 13.16 ); что приводит к компрессии сухожилий, гиповаскулярности и изменению морфологии. Боль возникает из-за того, что больное сухожилие прижимается к больному удерживателю во время движений.
Рис. 13.16
болезнь де Кервена. Первый отсек разгибателей ( зеленый ) на уровне его шкива ( синий ). Тяжелый фиброз шкива в ходе механического воспаления сухожильной оболочки в сочетании с сужением и ригидностью шкива вызывает в тяжелых случаях блокировку сухожилия относительно шкива.
Помимо заболеваний воспалительного характера, в диагностику рук включаются и некоторые ушибы, не связанные с воспалением и даже раздражением (рис. 13.17 , 13.18 и 13.19 ).
Рис. 13.17
Продольное сканирование сгибателей ( зеленая стрелка ) на уровне шкива А2. Сгибатели D2–D5 выглядят одинаково. Изображение разрыва/недостаточности шкива А2 — красная стрелка показывает расстояние между фалангой и сухожилием, которое появляется при отсутствии шкива. Расстояние увеличивается во время динамической оценки (сгибание с сопротивлением). Этого пространства в норме не существует, сухожилие прижато к кости. При свежей слезе будет виден еще больший отек.
Рис. 13.18
Продольное сканирование сгибателей (сгибатели D2–D5 выглядят одинаково) на уровне дистальной пястной кости и проксимальной фаланги. S — втянутые культи полностью разорванных сухожилий сгибателей. Щелевидное пространство между культями заполнено безэховой жидкостью.
Рис. 13.19
Продольное сканирование локтевой коллатеральной связки ПЦП сустава большого пальца ( синие стрелки ). Полный разрыв с культями, разделенными зоной жидкости и отёчной разорванной ткани. MCP пястно-фаланговый
Бедро и бедро
Область бедра покрыта мышцами и их сухожилиями, что делает область бедра способной воспринимать острые нагрузки, следовательно, меньше вероятность получения острых травм, но чаще хронических. Типичное повреждение находится в пределах энтеза или близко к нему с минерализованными сухожильными рубцами в зоне энтеза. Это относительно часто встречается после хронических травм прямых мышц бедра и ягодичных мышц. Отрыв проксимального сухожилия прямой мышцы бедра от энтеза наиболее часто встречается в передней части бедра, в частности, у футболистов. Сухожилие проксимально голое, затем полуперистое и, наконец, перистое. Он может порваться на всех уровнях, наиболее эффектным является перистое растяжение (рис. 13.20 ).
Рис. 13.20
Продольное изображение из трех. Полный разрыв проксимального перистого сухожилия прямой мышцы бедра. Сухожилие ( зеленые стрелки ) полностью разорвано в области зигзага. На обеих культях наблюдались многоуровневые интерстициальные частичные разрывы: дистальная культя на всей длине, проксимальная — ок. Расстояние 2 см
Помимо сухожилий и связок, в области бедра также может быть поражена новая категория хрящей — волокнистый хрящ и гиалиновый хрящ. Гиалиновый хрящ хорошо подвергается воздействию УЗИ, но только на передней поверхности головки бедренной кости. Верхняя губа вертлужной впадины тазобедренного сустава рвется чаще всего в ее переднем и верхнем отделах, где она лучше всего визуализируется при УЗИ (рис. 13.21 ).
Рис. 13.21
Продольное сканирование передней части тазобедренного сустава. Синий — передний капсульно-связочный комплекс, желтый — верхняя губа, оторванная от края вертлужной впадины. Уровень слезы указан синей стрелкой.
Колено
Поскольку колено сочетает в себе все возможные структуры, оно считается универсальной моделью спортивных травм мягких тканей.
УЗИ оказывается методом выбора для диагностики и наблюдения за травмами подростков, такими как болезнь Синдинга-Ларсена-Йоханссона (SLJD) и болезнь Осгуда-Шлаттера (OSD). УЗИ выводит на передний план наиболее важные элементы — хрящ, связку надколенника и поверхность кости.
Существует три типа OSD [ 10 , 11 ]:
I тип — чистый расслоенный надрыв/перелом центра окостенения бугристости большеберцовой кости (рис. 13.22 ).
Рис. 13.22
Продольное сканирование связки надколенника подростка ( зеленый ) и бугристости большеберцовой кости. ОСД I типа — закрытый расслаивающий перелом центра окостенения переднего эпифиза большеберцовой кости. Синяя стрелка — хрящ вокруг центра окостенения, белая стрелка — расстояние отслоения перелома.
II тип — расслаивающий разрыв/перелом центра окостенения с переломом вышележащего хряща, расположенного за пределами (чаще проксимально) отпечатка связки надколенника, но распространяющегося в глубокую поднадколенниковую сумку (рис. 13.23 ).
Рис. 13.23
Продольное сканирование связки надколенника подростка ( зеленый ) и бугристости большеберцовой кости. Справа — норма, слева — OSD II тип — расслаивающий перелом центра окостенения с переломом хряща проксимальнее места прикрепления связки к переднему эпифизу большеберцовой кости. Синяя стрелка — хрящ вокруг центра окостенения, белая стрелка — расслоение и расстояние перелома.
III тип — расслоение/разрыв центра окостенения с линией перелома хряща в пределах отпечатка связки надколенника, вызывающее расслаивающее повреждение связки надколенника; в большинстве случаев линия перелома распространялась и в глубокую поднадколенниковую сумку (рис. 13.24 ).
Рис. 13.24
Продольное сканирование связки надколенника подростка ( зеленый ) и бугристости большеберцовой кости. Слева — норма, справа — ОСД III типа — расслаивающий перелом центра окостенения с переломом хряща в месте прикрепления связки надколенника к переднему эпифизу большеберцовой кости. Синяя стрелка — хрящ вокруг центра окостенения, белая стрелка — расслоение и расстояние перелома.
У взрослых наиболее частым местом разрыва является проксимальное растяжение и место прикрепления связки надколенника. Клинические симптомы часто называют «коленом прыгуна» (рис. 13.25 ).
Рис. 13.25
Продольное сканирование среднепроксимальной связки надколенника. Частичный разрыв с усиленной васкуляризацией внутри и вокруг гипоэхогенного рубца, указывающий на процесс заживления.
Среди связок коленного сустава чаще всего рвется медиальная или большеберцовая коллатеральная связка (рис. 13.26 ). Эта связка очень хорошо заживает, иногда даже без всякого лечения.
Рис. 13.26
Продольное сканирование среднепроксимальной медиальной коллатеральной связки ( синий ). Интерстициальный многоуровневый частичный разрыв передней части связки. Звездочкой обозначена жидкость, отделяющая культю полностью разорванной мениско-бедренной связки.
Как и в случае с тазобедренным суставом, при болезненных состояниях коленных суставов сообщалось о поражении фиброзного и гиалинового хрящей.
Мениски имеют треугольную форму и в здоровом состоянии дают яркое эхо. Разрывы и рубцы различного качества обычно вызывают снижение эхогенности; однако трудно сказать, сколько хорошо заживших рубцов мы считаем нормальным мениском (рис. 13.27 ). Иногда в мениске можно увидеть множество небольших бессимптомных разрывов. Гиалиновые хрящи выглядят гипоэхогенными или анэхогенными, с гладкой поверхностью там, где мы ищем дефекты (рис. 13.28 ).
Рис. 13.27
Медиальный мениск, задний рог. Расщепление, горизонтальный разрыв, достигающий большеберцовой поверхности мениска.
Рис. 13.28
Дефект бедренного хряща ( белая стрелка ) достигает половины толщины хряща.
Ступня
Стопа и ахиллово сухожилие являются хорошим примером всевозможных сухожильных и связочных структур. Здесь, как и на руках, сухожильные патологии могут осложняться воспалительным процессом в бурсе или сухожильной оболочке. Однако микроразрывы на стопах встречаются относительно часто; следовательно, необходимо достичь равновесия между лечебным и противовоспалительным лечением. Кроме того, без УЗИ-диагностики особенно опасно трактовать сухожильные патологии стопы как воспалительные. Стероидное противовоспалительное лечение подавляет процессы заживления. Сухожилие передней большеберцовой мышцы (рис. 13.29 ) является хорошим примером механической патологии сухожилия. Он очень хорошо обнажен и очень толстый. Иногда при хронических разрывах в сухожильной оболочке может даже не быть воспаления.
Рис. 13.29
Поперечное сканирование сухожилия передней большеберцовой мышцы ( зеленые стрелки ) на уровне ок. Шовар Шопара. Свежий или хронический дегенеративный частичный разрыв (анэхогенная зона, отмеченная звездочкой ) сухожилия. В сухожильной оболочке наблюдается незначительное раздражение синовиальной оболочки.
Безусловно, наиболее часто разрываемой связкой стопы является передняя таранно-малоберцовая связка (рис. 13.30 ). Важно как можно раньше диагностировать разрывы этой связки, поскольку она «любит» заживление.
Рис. 13.30
Продольное сканирование передней таранно-малоберцовой связки ( синие стрелки ), справа — в норме, слева — полный разрыв от места прикрепления таранной кости с втянутой интерстициальной частично разорванной культей, лежащей глубоко в таранно-малоберцовом суставе.
Среди связочных структур подошвенной стороны стопы нельзя не заметить подошвенный апоневроз (рис. 13.31 ). Часто пациентам говорят, что боль исходит от шпоры. Это не верно. Шпора представляет собой форму, которая накапливается и оссифицируется в течение месяцев и лет после бессимптомных микроразрывов проксимального сухожилия короткого сгибателя пальцев. Чаще всего боль на подошвенной стороне пяточной кости представляет собой частичный разрыв апоневроза. Стимулом является только то, что может показать рентген, а не то, что причиняет боль пациенту.
Рис. 13.31
Продольный снимок проксимального подошвенного апоневроза ( синий ), справа — в норме, слева — частичный разрыв зоны энтеза и проксимальное растяжение. Гипоэхогенный, толстый рубец, распространенный по всему объему апоневроза, указывает на хронический разрыв, построенный из множества микроразрывов. Эрозия энтезиса свидетельствует о деструктивной энтезопатии. Крайне редко можно увидеть минерализацию или оссификацию энтезальных рубцов апоневроза.
Ахиллово сухожилие разрывается одинаково и по-разному в зависимости от уровня (рис. 13.32 , 13.33 и 13.34 ). Различия основаны на соседних синовиальных (паратенон и бурса ахиллова сухожилия) и костных структурах [ 12 ]. Разрывы в месте энтезиса могут кальцинироваться или окостенеть, образуя структуру, называемую шпорой, которая, по сути, представляет собой смещенный энтезис. На уровне верхне-заднего края пяточной кости и сумки ахиллова сухожилия часто возникают разрывы, которые могут осложняться воспалением сумки ахиллова сухожилия. Это делает лечение разрыва на этом месте более сложным и трудным.
Рис. 13.32
Поперечное левое и продольное правое сканирование ахиллова сухожилия. Рубец после частичного разрыва сухожилия внутри и вблизи энтеза (гипоэхогенная зона с сосудами). Гиперваскуляризация является хорошим признаком процесса заживления, а не воспаления. Некоторые из таких рубцов минерализуются или окостеневают и образуют структуры, называемые шпорами. Таким образом, шпора на самом деле является продуктом множественных хронических разрывов, минерализующихся и/или окостеневающих на конечной стадии заживления.
Рис. 13.33
Продольное сканирование ахиллова сухожилия. Изображение частичного интерстициального разрыва (гипо-/анэхогенная зона с сосудами) на уровне верхнего заднего края пяточной кости. Заостренный край пяточной кости указывает на высокую вероятность механического конфликта как причины такого расположения разрыва. Данная патология может осложняться воспалительным процессом в бурсе ахиллова сухожилия вследствие близости и общей васкуляризации.
Рис. 13.34
Продольное сканирование средней части ахиллова сухожилия ( зеленая стрелка ). Диффузное утолщение и размытие фибриллярного сухожильного рисунка при слабой гиперемии — типичный пример процесса заживления, вызванного интерстициальным частичным разрывом сухожилия, расположенным во всех трех пучках ахиллова сухожилия. Гипоэхогенная зона в поверхностном слое представляет собой участок наименее прогрессирующего заживления/новейший участок частичного разрыва.
Над сумкой ахиллова сухожилия находится средняя часть сухожилия, которая, по сути, является проксимальной частью оголенного сухожилия (рис. 13.34 ). Разрывы в этой области обычно протекают без осложнений, без воспаления, если только не присутствует инфекция.
Разновидностью разрыва ахиллова сухожилия является разрыв дистального сухожилия медиальной икроножной мышцы (рис. 13.35 ). Это сухожилие образует дистальное сухожилие трехглавой мышцы голени — ахиллово сухожилие.
Рис. 13.35
Продольное сканирование дистальной медиальной икроножной и средней камбаловидной мышц, сухожилия которых образуют ахиллово сухожилие. Зелеными стрелками показаны места расположения дистальных сухожилий мышц. Частичный разрыв дистального сухожилия медиальной икроножной мышцы — утолщение/отек разорванного сухожилия с почти анэхогенными зонами разорванной сухожильной ткани. Чуть ниже него видна яркая линия дистального сухожилия камбаловидной мышцы, идущая по задней поверхности мышцы.
Таким образом, при спортивных ушибах опорно-двигательного аппарата преимущественно диагностируются практически все сухожильные системы мышц и связок, за исключением суставных полостей с хрящевыми поверхностями, половых губ и менисков. Ключом к пониманию сонографической картины вариабельных областей является выявление их различной (которая иногда может казаться похожей) анатомии. Зная основные принципы разрывов сухожилий/связок и механизмы их заживления/восстановления, можно легко применить эти знания к новым анатомическим областям индивидуально.
Также важно выявить патологическую основу, будь то воспаление или разрыв, или и то, и другое. Ключевым моментом является разница в стратегии управления. Воспаление подразумевает покой и противовоспалительную терапию, включая местный и/или системный подход. Точно так же разрыв и заживление могут давать одинаковые симптомы и также требовать отдыха; однако терапия нестероидными противовоспалительными препаратами должна быть ограничена как по количеству, так и по времени, поскольку она подавляет эффективность заживления разорванной структуры. Стероидов, особенно местного применения, следует избегать любой ценой, поскольку они очень сильно подавляют процессы восстановления. Если используются стероиды, больную область следует обездвижить, чтобы защитить заживляющую ткань.
Сложный сценарий — когда возникает поражение смешанного характера, например, разрыв, связанный с воспалением окружающих тканей. Ключом к разгадке может быть тщательная оценка пораженной области с учетом ее анатомических особенностей. В некоторых случаях воспаление может быть вызвано механической травмой или даже привычкой пациента. Если нет, то следует соблюдать особую осторожность, включая иммобилизацию, особенно при назначении сильной противовоспалительной терапии.