Суставы

Ключевые моменты

• • 

Глубокое понимание анатомии суставов является ключом к эффективной и точной ультразвуковой визуализации. Костные ориентиры имеют решающее значение для определения местоположения датчика и определения структур мягких тканей с помощью ультразвукового исследования опорно-двигательного аппарата.

• • 

С диагностической точки зрения ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата вышло за рамки выявления скоплений жидкости в суставах или вокруг них и продемонстрировало преимущества в выявлении субклинического воспаления и эрозии суставов, а также в прогнозировании прогрессирования повреждения суставов.

• • 

С терапевтической точки зрения имеются существенные данные, подтверждающие использование ультразвука для проведения аспирации и инъекции суставов и мягких тканей.

Справочная информация

Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата становится все более распространенным методом оказания медицинской помощи в больницах и клиниках для облегчения диагностики и направления введения иглы. Преимущества ультразвукового исследования опорно-двигательного аппарата как диагностического инструмента включают немедленную доступность изображений с высоким разрешением, предотвращение воздействия ионизирующего излучения и минимизацию дискомфорта пациента. К недостаткам относятся относительно ограниченное поле зрения по сравнению с другими методами визуализации, отсутствие визуализации глубоких структур из-за затенения костей и зависимость точности диагностики от навыков оператора. Американский институт ультразвука в медицине (AIUM) в сотрудничестве с Американским колледжем радиологии разработал рекомендации по использованию ультразвукового исследования опорно-двигательного аппарата, которое включает патологии суставов, сухожилий, связок, мягких тканей и нервов. Американский колледж ревматологии опубликовал научно обоснованный обзор ультразвукового исследования для оценки состояния опорно-двигательного аппарата или руководства вмешательствами, такими как артроцентез, внутрисуставные инъекции в суставы, аспирация кист или абсцессов и синовиальная биопсия. В этой главе рассматривается нормальный вид крупных суставов при ультразвуковом исследовании, распространенные патологии суставов и методы инъекций в сустав под ультразвуковым контролем.

Особые соображения

Анизотропия

Анизотропия является одним из наиболее распространенных артефактов визуализации, характерных для ультразвукового исследования опорно-двигательного аппарата, и определяется как проявление свойств с различными значениями при измерении в разных направлениях. Анизотропия возникает, когда ультразвуковой луч не перпендикулярен плоскости изображаемой структуры, что приводит к искусственной гипоэхогенности структуры. Отражающие волокнистые структуры сухожилий и связок проявляют большую анизотропию, чем нервы, мышцы и другие ткани. Таким образом, сухожилия гиперэхогенны при визуализации под углом 90 градусов, но могут казаться гипоэхогенными или даже безэхогенными при визуализации под косым углом, что приводит к неправильной интерпретации сухожилия как скопления жидкости. Опытные врачи могут использовать анизотропию, чтобы помочь отличить нормальные сухожилия от других тканей, наклоняя датчик и наблюдая, как эхогенность сухожилия изменяется сильнее, чем окружающие структуры. Из-за анизотропии и других ультразвуковых артефактов крайне важно оценить все потенциальные аномалии как в продольной, так и в поперечной плоскостях (ортогональных плоскостях), чтобы снизить риск принятия артефакта за истинную патологию.

Настройки Допплерографии

Эффект Доплера определяется как изменение частоты звуковых волн в результате движения источника, приемника или отражателя. Ультразвуковая допплерография все чаще используется для выявления повышенной перфузии тканей вследствие воспаления. При ультразвуковом исследовании опорно-двигательного аппарата ультразвуковая допплерография может использоваться для выявления воспаления синовиальной оболочки. Важные допплеровские параметры при ультразвуковом исследовании опорно-двигательного аппарата включают частоту следования импульсов, пристеночный фильтр и усиление. Частота следования импульсов (PRF) представляет собой количество импульсов, излучаемых датчиком в единицу времени. Снижение PRF дает датчику больше времени на прослушивание возвращающихся импульсов и повышает чувствительность при состояниях с низким кровотоком, таких как синовиальная ткань. Идеальный диапазон PRF для ультразвукового исследования опорно-двигательного аппарата составляет от 0,5 до 1 кГц, что намного ниже, чем PRF для сосудистых доплеровских исследований. Пристеночный фильтр используется для минимизации влияния пульсации артериальной стенки на доплеровский сигнал, и поскольку кровь течет по мелким синовиальным сосудам практически без пульсирующего движения стенки, пристеночный фильтр следует свести к минимуму для оптимизации доплеровской чувствительности. Однако, если настенный фильтр установлен слишком низко, в доплеровской рамке виден артефакт “вспышка” из-за минимального движения датчика. затемнение истинного доплеровского сигнала. Коэффициент усиления регулирует усиление доплеровского сигнала, возвращающегося от тканей. Настройку усиления следует регулировать, сначала увеличивая усиление до появления искусственного доплеровского сигнала, а затем постепенно уменьшая настройку до исчезновения искусственного доплеровского сигнала.

Получение изображений

Аппарат УЗИ должен располагаться перед врачом, чтобы свести к минимуму поворот головы. Сканируемая часть тела должна находиться между врачом и экраном УЗИ. Большинство ультразвуковых исследований опорно-двигательного аппарата проводятся с помощью линейного матричного датчика, за исключением обследования тазобедренного сустава, для которого требуется более широкое поле зрения и более глубокое проникновение криволинейного датчика. Как правило, следует использовать самую высокую частоту, позволяющую визуализировать поверхность кости. Частота 12-18 МГц обычно используется для пальцев и запястий, 10-12 МГц — для лодыжек, локтей и коленей и 8-12 МГц — для плеч и бедер.

Плечо

Девять стандартных снимков плеча могут помочь идентифицировать наиболее часто повреждаемые сухожилия вращательной манжеты, сухожилия двуглавой мышцы, акромиально-ключичного сустава и плечево-суставной кости ( рисунок 37.1 ). Врач стоит либо позади, либо перед пациентом, когда пациент находится в сидячем положении.

Рисунок 37.1

Положения ультразвукового датчика плеча на схематическом чертеже соответствуют номерам, указанным на ультразвуковых изображениях. 1, Поперечный вид бицепса (передний поперечный). 1b, вид бицепса в продольном направлении (передний продольный). 2, Продольный вид подлопаточной кости. 2b, поперечный вид подлопаточной кости. 3, Продольный вид подостной мышцы. 4, Продольный вид плечевой кости. 5, Продольный вид надостной мышцы в распрямленном положении. 5b, поперечный вид надостной мышцы в измененном положении тела. 6, Вид акромиально-ключичного (AC) сустава.; BT — сухожилие двуглавой мышцы; LT — малый бугорок; GT- большой бугорок; lig. — связка; post. — задняя; SCT — подлопаточное сухожилие; SPT — сухожилие надостной мышцы; IST — сухожилие подостной мышцы.

Вид на 1 бицепс (поперечный)

Техника : Пациент должен сидеть, положив руку ладонью вверх на бедро прямо перед плечом. Датчик расположен горизонтально с большей бугристостью сбоку и меньшей бугристостью медиально. Сканируйте до места введения большой грудной мышцы, чтобы не пропустить разрыв сухожилия. Поверните руку наружу, чтобы оценить наличие подвывиха бицепса.

Результаты : В поперечной плоскости между бугорками плечевой кости видно сухожилие двуглавой мышцы. Угол наклона датчика следует отрегулировать таким образом, чтобы обеспечить максимальную эхогенность для выявления любой тендинопатии или выпота сухожильных оболочек. Переместите датчик дистально до уровня большой грудной мышцы, чтобы не пропустить разрыв сухожилия бицепса.

Вид бицепса 1b (продольный)

Техника : Пациент должен сидеть, положив руку ладонью вверх на бедро прямо перед плечом. Расположите датчик вертикально между большим и меньшим бугорками. Надавливайте дистальным краем датчика, чтобы избежать анизотропии сухожилия.

Выводы : В продольной плоскости врач должен сильно надавливать дистальным краем датчика, чтобы расположить датчик параллельно волокнам сухожилия, чтобы избежать анизотропии. На этом снимке не следует ошибочно принимать жировую прослойку вокруг сухожилия двуглавой мышцы за само сухожилие — жир не имеет фибриллярного рисунка, как сухожилие. Повышенный доплеровский сигнал оболочки бицепса указывает на воспалительный тендовагинит, но рецидивирующая ветвь передней огибающей плечевой артерии проходит латерально от оболочки сухожилия и ее не следует принимать за гиперемию.

2 Вида подлопаточной области (продольный)

Техника : Пациент должен сидеть, рука ладонью вверх, плечо максимально повернуто наружу. Расположите датчик горизонтально над меньшим бугром.

Результаты : Сосредоточьтесь на месте прикрепления сухожилия. Подлопаточные вставки на меньшем бугре и подостные вставки на большем бугре. Внешний поворот руки с небольшим перемещением датчика медиально позволяет увидеть подлопаточную кость, в то время как внутренний поворот руки с боковым перемещением датчика позволяет увидеть подостную кость.

Вид подлопаточной области 2b (Поперечный)

Техника : Пациент должен сидеть, рука ладонью вверх, плечо максимально повернуто наружу. Расположите датчик вертикально над меньшим бугром.

Результаты : Сосредоточьтесь на месте прикрепления сухожилия. Подлопаточная кость входит в меньшую бугристость. Подлопаточное сухожилие имеет многоперстный вид — не принимайте это за повреждение сухожилия.

3 Вид подостной мышцы (продольный)

Техника : Пациент должен сидеть, повернув руку внутрь поперек туловища. Датчик расположен горизонтально над боковой частью плеча, включая задний край большого бугра.

Выводы : Сосредоточьтесь на месте прикрепления сухожилия. Подостное сухожилие следует осматривать сзади до тех пор, пока датчик не достигнет плечевого сустава в продольной плоскости относительно сухожилия. Настройку глубины следует увеличивать, а частоту уменьшать до тех пор, пока контур кости не будет хорошо визуализирован.

4. Плечевой сустав (продольный)

Техника : Пациент должен сидеть, повернув руку наружу. Датчик расположен горизонтально, сзади, параллельно ости лопатки и над головкой плечевой кости, суставной косточкой и верхней губой. Датчик достигает плечевого сустава горизонтально, следуя за подостным сухожилием кзади.

Выводы : Наиболее чувствительной областью для выявления выпота в плечевом суставе у сидящего пациента является каудальная часть сустава. Полный внешний поворот руки при осмотре задней поверхности плечево-суставной впадины максимизирует чувствительность для обнаружения суставного выпота, при этом предыдущие исследования показали 100% чувствительность (30/30) для 8 мл жидкости в этом положении по сравнению с 17% (5/30) при нейтральном положении руки. Следует визуализировать верхнюю губу, синовиальную капсулу и контуры костей суставной кости и головки плечевой кости.

5 Вид надостной мышцы (продольный)

Техника : Руку пациента переводят в положение “Грубой” (рука максимально повернута внутрь, тыльная поверхность кисти находится на середине спины) или “модифицированную позицию грубой” (рука находится в заднем кармане, локоть направлен кзади). Датчик располагается вертикально над верхушкой большого бугра при грубом расположении, при этом маркер датчика направлен проксимально на акромион или на ухо (наклонно) при модифицированном грубом расположении.

Результаты : Сухожилие надостной мышцы может визуализироваться в исходном положении или модифицированном исходном положении. Оба этих положения помогают вывести надостную кость из-под акромиона. Продольные снимки надостного сухожилия в грубом или модифицированном положении по Грубсу должны включать визуализацию контура кости круглой суставной части головки плечевой кости, переходящей в плоскую “опорную” часть большого бугра. По мере того, как надостные волокна переходят в подостные волокна с боков, переход кости становится плоским. Надостные волокна изгибаются при их введении в большую бугристость, создавая анизотропию — наиболее частую причину ложноположительного диагноза разрыва сухожилия. Надавите дистальным концом датчика, чтобы максимально осветлить дистальные волокна сухожилия. Визуализация сухожилия двуглавой мышцы, медиальнее надостной мышцы, в модифицированном виде Crass cross, обеспечивает визуализацию большинства медиальных волокон надостной мышцы, волокон, подверженных наибольшему риску повреждения. Потенциальная ошибка — ошибочно принять тень, отбрасываемую дельтовидной перегородкой, за разрыв сухожилия надостной мышцы при поперечном просмотре, но ортогональные снимки должны прояснить этот вопрос ( Рисунок 37.2 ). Кроме того, гипоэхогенные глубокие мышечные волокна дельтовидной мышцы можно ошибочно принять за субакромиальную сумку.

Рисунок 37.2

Субакромиальная сумка. Сухожилие надостной мышцы и субакромиальная сумка показаны на продольном (1 ) и поперечном (2 ) снимках. 3, Сухожилие надостной мышцы на поперечном снимке с некоторыми распространенными ошибками при визуализации: гипоэхогенное дельтовидное волокно, которое обычно ошибочно принимают за субакромиальную сумку (на самом деле сумка расположена глубоко); дельтовидная перегородка, которая отбрасывает тень на надостную мышцу, которую можно принять за тендиноз или разрыв. Звездочки, субакромиальная сумка (растянута).

Вид надостной мышцы 5b (Поперечный)

Техника : Руку пациента накладывают на грубую или модифицированную грубую пластину (см. № 5 выше). Датчик устанавливается горизонтально для грубого положения или наклонно направлен на мечевидный отросток для модифицированного грубого положения.

Результаты : Сухожилие надостной мышцы должно иметь одинаковую толщину медиально и латерально. Если сухожилие постепенно сужается в одну сторону, то датчик, скорее всего, расположен наклонно к сухожилию.

6 Вид Акромиально-ключичного сустава

Техника : Расположите пациента сидя, отведя руку в сторону. Датчик расположен горизонтально и перемещается к верхней части плеча через ключицу и акромион для визуализации акромиально-ключичного сустава.

Выводы : Бессимптомное растяжение капсулы акромиально-ключичного сустава и остеофиты распространены в старших возрастных группах.

Локоть

Для определения общего происхождения сухожилий сгибателей и разгибателей, суставной капсулы, синовиальной оболочки, плечевой кости и локтевой кости получены пять стандартных снимков локтевого сустава. Врач должен сидеть перед пациентом. Для передних видов необходимо разгибание руки, в то время как для других видов требуется 45-90 градусов сгибания. Расположение датчика показано на рисунке 37.3 .

Рисунок 37.3

Положения ультразвукового датчика локтевого сустава на схематическом чертеже соответствуют номерам, указанным на ультразвуковых изображениях. 1, Вид спереди в продольном направлении. 1b, вид спереди в поперечном направлении. 2, Вид сбоку в продольном направлении. 3, Вид сзади в продольном направлении. 4, Вид сзади в продольном направлении. 4b, вид сзади в поперечном направлении. f — ямка; p — отросток; ten — сухожилие; средний, медиальный; лат, латеральный; белые стрелки — капсула сустава; желтая стрелка — расщелина сустава.

1 Вид спереди (продольный)

Техника : Пациент сидит, вытянув локоть. Поместите датчик спереди, вертикально над головкой (дистальной боковой частью плечевой кости), и проведите медиально до положения над вертелом. Осмотрите проксимальную капсулу сустава, а также “чайку” над суставной щелью.

Результаты : При продольном осмотре передняя капсула локтевого сустава будет иметь вид “чайки” между головкой плечевой кости и лучевой (ткань в суставной щели представляет собой “тело” чайки, а капсула распространяется по кости в обе стороны в виде “крыльев”). Внешний вид “чайки” исчезает при выпоте из сустава, потому что капсула выталкивается из суставной щели. Медиальная, плечевая часть сустава отмечена острым треугольным венечным отростком локтевой кости, в то время как латеральная, плечево-лучевая часть сустава имеет квадратную головку лучевой кости.

1b Вид спереди (поперечный)

Техника : Пациент сидит, вытянув локоть. Расположите датчик спереди, горизонтально, поперек головки и вертлужной впадины дистального отдела плечевой кости. Начните с покрытого гиалиновым хрящом дистального отдела плечевой кости и проведите по суставной впадине.

Результаты : В поперечной плоскости гиалиновое покрытие дистального отдела плечевой кости имеет вид буквы “w”. Датчик следует направлять проксимально от этой точки к лучевой и венечной ямке, чтобы не пропустить выпот.

2 Вид сбоку (продольный)

Техника : Локоть сгибают на 90 градусов и поворачивают внутрь. Датчик помещают на латеральный надмыщелок вдоль продольной плоскости общих сухожилий разгибателей. Визуализируйте волокна сухожилия разгибателя, а не мышцы.

Результаты : Капсула сустава расположена чуть глубже от начала сухожилия разгибателя.

3 Вид медиально (продольно)

Техника : Локоть разгибается на 45 градусов и поворачивается наружу, чтобы избежать неудобного положения пациента. Датчик размещается продольно над медиальным надмыщелком.

Результаты : Начало сухожилия сгибателя видно по относительно короткой полоске сухожилия. На этом снимке можно визуализировать разрыв медиальной коллатеральной связки.

4 Вид сзади (продольный)

Техника : Вид локтевого сустава сзади получают, когда локоть согнут под углом 90 градусов, повернут внутрь и лежит на смотровом столе так, чтобы локтевой отросток находился недалеко от края стола. Датчик размещается сзади, вертикально от локтевого отростка через локтевую ямку.

Выводы : Задняя ямка локтевого отростка является наиболее чувствительным местом для обнаружения выпота в локтевом суставе с помощью ультразвука. Эрозии обычно наблюдаются непосредственно проксимальнее введения трехглавой мышцы в отросток локтевого отростка. Имейте в виду, что локтевая сумка легко сдавливается давлением датчика, и размещение датчика на слое геля поможет избежать отсутствия выпота.

4b Вид сзади (Поперечный)

Техника : Положение пациента — см. № 4 выше. Расположите датчик сзади, горизонтально над локтевой ямкой. Проведите датчиком через локтевую ямку.

Выводы : Задняя ямка локтевого отростка является наиболее чувствительным местом для обнаружения выпота в локтевом суставе с помощью ультразвука.

Запястье

Существует восемь стандартных снимков запястья для визуализации сухожилий сгибателей и разгибателей, суставных отделов и срединного нерва. Пациент может сидеть перед врачом с пронизированной или супинированной ладонью в зависимости от желаемого обзора. Не следует прикладывать чрезмерное давление на датчик, чтобы избежать потери жидкости в тыльной, медиальной и латеральной оболочках сухожилий сгибателей. Расположение датчика показано на рисунке 37.4 .

Рисунок 37.4

Положения ультразвукового датчика запястья на схематическом чертеже соответствуют цифрам, указанным на ультразвуковых изображениях. 1, Поперечный вид спины. 2, Продольный вид спины. 3, Радиальный (боковой) продольный вид. 3b, радиальный (боковой) поперечный вид. 4, Локтевой (медиальный) продольный вид; 4b, Локтевой (медиальный) поперечный вид. 5, Волярный поперечный вид. 5b, Волярный продольный вид. LT — бугорок Листера; Syn — нормальное синовиальное отражение; Fat — нормальный суставной жир / волокнистая соединительная ткань; ER — ретинакулум разгибателя; ECRB — разгибатель лучевой кости; EPL — длинный разгибатель запястья; ED + I — разгибатель пальца и указательный палец; EDM — минимальный разгибатель пальца; EPB — разгибатель полового члена; APL — отводящий палец; ECU — разгибатель локтевой кости; TF, треугольный фиброзно-хрящевой сустав; UN — локтевой нерв; UA — локтевая артерия; FPL — длинный сгибатель пальца; FCR — радиальный сгибатель запястья; FR — ретинакулярный сгибатель; U — локтевая кость; L — полулунная; C- головчатая; R — лучевая кость; TR — трехглавая кость; MN — срединный нерв; ST — ладьевидный бугор.

1 Вид сзади (поперечный)

Техника : Расположите руку ладонью вниз в нейтральном положении. Поместите датчик одним краем над бугорком Листера, а другим — над локтевой костью. Проведите от бугорка Листера через лопаточно-полую связку к головке. Этот снимок позволяет оценить сухожилия спины и лопаточно-полую связку.

Выводы : При сканировании тыльной части запястья сохраняйте нейтральное положение, поскольку разгибание может привести к ошибке нормальной синовиальной оболочки при синовиальной гипертрофии. Нормальная сетчатка разгибателя тыльной части запястья может быть гипоэхогенной из-за анизотропии, и ее не следует ошибочно принимать за тендовагинит. Врачи должны помнить, что нормальный доплеровский сигнал в дистальном отделе тыльной части запястья от дуги запястья не следует ошибочно принимать за синовит.

2 Вид сзади (продольный)

Техника : Положение пациента —такое же, как № 1 выше. Датчик устанавливается таким образом, чтобы один край датчика находился чуть локтевиднее бугорка Листера, а другой край был направлен к третьей пястной кости. Поверните датчик в обе стороны от этого положения.

Результаты : Оценка суставной капсулы. Запястье должно находиться в нейтральном положении, потому что синовиальная ткань будет выглядеть более рельефно, если запястье вытянуто. Полулунная кость получает кровь через дорсальную артерию от дорсальной лучезапястной дуги; этот сосуд и его вхождение в кость должны быть подтверждены цветным доплеровским сигналом и не должны приниматься за эрозию. Кроме того, синдром сдавления локтевой кости может вызывать кистозные изменения в локтевой части проксимальной полулунной кости, которые можно ошибочно принять за эрозию.

Радиальные виды 3 и 3b (продольный и поперечный)

Техника : Расположите руку так, чтобы запястье было повернуто лучевой стороной вверх. Поместите датчик продольно над дистальной частью лучевой кости, затем поверните датчик на 90 градусов, чтобы получить поперечный обзор.

Результаты : Оценить состояние сухожилий первого отдела (большого пальца разгибателя и большого пальца отводящей мышцы). Радиальные снимки наиболее полезны для оценки тендинита де Кервена (см. “ Патологические данные ” ниже).

Виды локтевой кости 4 и 4b (продольные и поперечные)

Техника : Расположите пациента так, чтобы локоть был согнут, а кисть и запястье находились в нейтральном положении, слегка наклоненные в радиальном направлении. Расположите датчик продольно над дистальным отделом локтевой кости, разгибателем запястной кости и треугольным фиброзно-хрящевым материалом. Поверните датчик на 90 градусов и поместите над сухожилием разгибателя запястья локтевой кости (ECU) в локтевой борозде, чтобы получить поперечный обзор.

Результаты : Локтевые исследования направлены на выявление патологии сухожилия разгибателя запястной кости, теносиновиума и шиловидной кости локтевой кости, а также треугольного фиброзно-хрящевого комплекса. При продольном осмотре оцените треугольный фиброзно-хрящевой комплекс на предмет хондрокальциноза. Сухожилие разгибателя запястья локтевой кости можно оценить на наличие тендовагинита, а локтевую эрозию можно обнаружить при поперечном осмотре

5 Объемный вид (Поперечный)

Техника : Расположите руку ладонью вверх, слегка согнув ладонь. Расположите датчик горизонтально от ладьевидного бугра к гороподобной кости. Наклоните датчик, чтобы увидеть срединный нерв.

Результаты : Volar views предназначены для оценки состояния срединного нерва, сухожилий сгибателей и волевых частей лучезапястного сустава. Гороховидная и ладьевидная бугристость используются в качестве ориентиров для идентификации запястного канала. Срединный нерв измеряется датчиком, перпендикулярным оси нерва, в противном случае площадь поперечного сечения нерва может быть искусственно увеличена. Датчик должен быть расположен под углом, чтобы максимально осветить сухожилия сгибателей и эпиневрическую оболочку срединного нерва, чтобы отличить срединный нерв от сухожилий сгибателей.

5b Объемный вид (продольный)

Техника : Расположите руку ладонью вверх, слегка согнув ладонь. Расположите датчик продольно вдоль срединного нерва. Визуализируйте срединный нерв поверхностно и лучевую, полулунную и головчатую кости глубоко.

Результаты : сухожилия сгибателей и срединный нерв видны поверхностно, а кости запястья — глубже. Лучезапястный сустав можно оценить на наличие волярного синовита.

Тазобедренный сустав

Для визуализации капсулы тазобедренного сустава, подвздошно-поясничных сухожилий, ягодичных сухожилий и области вертельных сумок получены три стандартных снимка тазобедренного сустава. Для визуализации тазобедренного сустава требуется более глубокое проникновение, поэтому используется либо криволинейный датчик, либо виртуальная криволинейная настройка линейного датчика. Расположение датчика показано на рисунке 37.5 .

Рисунок 37.5

Положения ультразвукового датчика тазобедренного сустава на схематическом чертеже соответствуют цифрам, указанным на ультразвуковых изображениях. 1, Вид спереди в продольном направлении. 1b, Вид спереди в поперечном направлении. 2, Вид сбоку в продольном направлении. A — вертлужная впадина; FH — головка бедренной кости; FN — шейка бедра; FA — бедренная артерия; GMX — большая ягодичная мышца; GMD — среднее сухожилие ягодичной мышцы.

1 и 1b Виды спереди (продольный и поперечный)

Техника : Уложите пациента на спину так, чтобы нога была повернута наружу на 15 градусов. Датчик размещается медиальнее большого вертела и ниже паховой связки по линии между передней верхней подвздошной острой частью и верхней опорой надколенника. Продольные виды получаются при вертикальном расположении датчика, а поперечные виды — при горизонтальном расположении датчика. Для переднего продольного обзора надавите (“пятка-носок”) дистальным краем датчика, чтобы расположить его как можно параллельнее части суставной капсулы, расположенной над соединением головки и шейки бедра.

Результаты : Визуализируйте головку и шейку бедренной кости, а также суставную впадину и капсулу. Капсула сустава должна быть четко визуализирована, чтобы можно было обнаружить выпот из тазобедренного сустава глубоко в капсулу или выпот из подвздошно-поясничной сумки поверхностно в капсулу. Выпот в тазобедренном суставе следует заподозрить, когда капсула растянута более чем на 7 мм или на 1 мм больше, чем на бессимптомной стороне. Это наилучший вид тазобедренного сустава для аспирации сустава. Кроме того, когда капсула отогнута от вогнутого соединения головки и шейки бедренной кости, следует заподозрить выпот или синовит. Ранний аваскулярный некроз проявляется болью в тазобедренном суставе и невоспалительным выпотом, видимым на УЗИ в 65% случаев, но без видимых изменений контура кости. Грыжевую ямку от бедренно-ацетабулярного удара можно ошибочно принять за эрозию. Подвздошно-поясничный бурсит проявляется в виде безэхового скопления, расположенного поверхностно к капсуле сустава.

2 Вид сбоку (продольный)

Техника : Боковые снимки получаются, когда пациент находится в положении пролежня на боку с частично согнутым бедром. Расположите датчик продольно над большим вертелом, вдоль плоскости средней ягодичной мышцы. “Вершина” большого вертела отделяет минимальную ягодичную мышцу спереди от средней ягодичной мышцы сзади, что лучше всего видно в поперечной плоскости. Располагая датчик продольно волокнам средней ягодичной мышцы над большим вертелом, врачи могут визуализировать фасциальную плоскость между сухожилиями и мышцами средней и большой ягодичной мышц.

Выводы : Это лучший снимок для оценки вертельного бурсита или тендиноза средней ягодичной мышцы. Большую вертельную сумку можно визуализировать только при ее растяжении. Слегка сдвинув датчик проксимально и визуализировав область между средней ягодичной мышцей и большим вертелом, можно визуализировать подлопаточную сумку при ее растяжении.

Колено

Существует девять стандартных снимков для осмотра колена и идентификации капсулы коленного сустава, бедренного хряща, четырехглавой мышцы и инфрапателлярных сухожилий, медиального и латерального менисков и коллатеральных связок, а также подколенной ямки. Пациент должен лежать на спине с вытянутым или согнутым коленом. Расположение датчика показано на рисунке 37.6 .

Рисунок 37.6

Положения ультразвуковых датчиков коленного сустава на схематическом чертеже соответствуют цифрам, указанным на ультразвуковых изображениях. 1, Вид надколенника в продольном направлении. 1b, Вид надколенника в поперечном направлении. 2, Продольный вид надколенника. 2b, поперечный вид надколенника. 3, Медиальный продольный вид. 4, Боковой продольный вид. 5, Поперечный вид максимального сгибания надколенника. 6, Задний поперечный вид. MCL — медиальная коллатеральная связка; MM — медиальный мениск; LM — латеральный мениск; PA — подколенная артерия; G — икроножная мышца (медиальная головка); звездочка — там, где должна появиться киста Бейкера.

1 и 1b Супрапателлярные снимки (продольные и поперечные)

Техника : Пациент должен лежать на спине, колено вытянуто или согнуто на 30 градусов. Сгибание колена на 30 градусов или разгибание колена с сокращением четырехглавой мышцы максимально увеличивает количество жидкости, видимой в надколенниковой впадине. Датчик располагают по средней линии, продольно над сухожилием четырехглавой мышцы до его вживления в коленную чашечку, а затем поворачивают на 90 градусов для получения поперечного обзора.

Результаты : Снимки надколенника позволяют оценить сухожилие дистального отдела четырехглавой мышцы и надпателлярную впадину на предмет выпота. Максимальный выпот будет виден сбоку от средней линии, где может быть выполнена аспирация сустава. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать чрезмерного сжатия при оценке наличия выпота, особенно при препателлярном бурсите.

2 и 2b Инфрапателлярные снимки (продольные и поперечные)

Техника : Уложите пациента на спину с вытянутым коленом. Расположите датчик вертикально над началом инфрапателлярной связки так, чтобы он касался бугристости большеберцовой кости, для продольного обзора. Расположите датчик горизонтально над инфрапателлярной связкой и проксимальным отделом большеберцовой кости для поперечного обзора.

Результаты : Инфрапателлярное сухожилие / связка будут слабыми и волнистыми / частично анизотропными при осмотре с разгибанием колена. Таким образом, сгибание колена на 30 градусов полезно для натяжения сухожилия и предотвращения анизотропного эффекта. С помощью этих снимков можно обнаружить энтезит инфрапателлярной связки (происхождение и внедрение), а также инфрапателлярный бурсит.

3 и 4 Медиальный и латеральный виды (продольный)

Техника : Уложите пациента на спину, вытянув или согнув колено на 30 градусов. Датчик следует разместить вертикально или продольно над медиальной и латеральной коллатеральными связками.

Результаты : При осмотре медиально и латерально мениск может быть очень темным из-за анизотропии и должен быть максимально светлым при “раскачивании” датчика при оценке радиального разрыва. Имейте в виду, что глубокие разрывы мениска, вызывающие механические симптомы, невозможно увидеть с помощью ультразвука.

5 Вид максимального сгибания надколенника (поперечный)

Техника : Пациент лежит на спине с максимально согнутым коленом. Расположите датчик горизонтально в поперечной плоскости над дистальным отделом бедра и сухожилием четырехглавой мышцы.

Выводы : Этот снимок позволяет оценить наличие двойного контура с мононатриемуратом, хондрокальциноза и потери хрящевой ткани.

6 Вид сзади (поперечный)

Техника : Уложите пациента ничком с вытянутым коленом. Расположите датчик горизонтально, чтобы отобразить заднюю часть колена в поперечной плоскости.

Результаты : При осмотре сзади определите ориентиры медиального мыщелка бедра, медиальной икроножной мышцы и полуперепончатого сухожилия, поскольку между этими структурами возникнет киста Бейкера. Обнаружение всех трех структур предотвратит спутывание анизотропного полуперепончатого сухожилия с кистой Бейкера. Если киста Бейкера обнаруживается при заднем поперечном осмотре, то необходим задний продольный осмотр; округлая киста при продольном осмотре предполагает, что она цела, тогда как заостренный дистальный конец предполагает, что она разорвалась.

Голеностопный сустав

Существует одиннадцать стандартных снимков голеностопного сустава для выявления суставной капсулы, разгибательных, медиальных, латеральных и задних сухожилий, подтаранного сустава и ретрокальканеальной сумки. Пациент должен лежать на спине, согнув колено и прижав ступню к смотровому столу для обзора спереди. Все остальные виды могут быть выполнены, когда пациент лежит на спине, свесив ногу с края смотрового стола. Расположение датчика показано на рисунке 37.7 .

Рисунок 37.7

Положения ультразвуковых датчиков голеностопного сустава на схематическом чертеже соответствуют цифрам, указанным на ультразвуковых изображениях голеностопного сустава спереди и сзади. 1, передняя продольная вид. 1Б, передней поперечной вид. 2, медиальная поперечная вид. 2б, медиальный продольный вид. 2С, Сублодыжечная медиальный продольный вид. 3, боковой поперечный вид. 3б, боковой продольный вид. 3С, Сублодыжечная продольный вид. 4, задней продольной вид. 4Б, задней поперечной вид. 5, подошвенный продольный вид. PTT — сухожилие задней большеберцовой кости; FD — пальцевый сгибатель; PTN — задний большеберцовый нерв; PL — длинная малоберцовая мышца; PB — малоберцовая кость. Стрелка, ретрокальканеальная сумка.

1 и 1b Виды спереди (продольный и поперечный)

Техника : Вид спереди получают, когда пациент лежит на спине или сидит так, чтобы подошвенная поверхность лежала ровно на исследуемой поверхности. Расположите датчик кпереди над большеберцово-таранным суставом вертикально, а затем горизонтально для продольного и поперечного обзора соответственно. Между большеберцовой костью, таранной костью и сухожилием передней большеберцовой кости видна треугольная передняя суставная щель. Начните с переднего дистального отдела большеберцовой кости и проведите дистально через таранную кость.

Результаты : При осмотре спереди основное внимание уделяется капсулярному пространству между большеберцовой и таранной костями, где обычный внутрикапсулярный жир вытеснен выпотом. Купол таранной кости должен быть плоским, с ровной безэховой хрящевой выстилкой. Сухожилия разгибателей (передняя большеберцовая кость, длинный разгибатель и разгибатель пальца стопы, от медиального до латерального) в норме не имеют окружающего выпота. Смещение датчика вбок и немного под наклоном позволяет получить изображение пазухи предплюсны.

2, 2b и 2c Перималлолярный и инфрааллелеолярный медиальный виды (продольный и поперечный)

Техника : Уложите пациента на спину так, чтобы медиальная лодыжка была направлена вверх. Для получения перималлолярного медиального обзора расположите датчик проксимальнее и кзади медиальной лодыжки, чтобы получить поперечный и продольный виды. Для получения инфрааллеолярного обзора медиально поместите датчик от ладьевидного бугра к кончику медиальной лодыжки.

Результаты : Необходимо получить изображение медиальной лодыжки с помощью датчика, расположенного поперек медиальной лодыжки и направленного прямо назад к ахиллову сухожилию; такое положение позволяет получить чистый поперечный обзор медиальных сухожилий. Для продольного обзора датчик помещают вдоль оси заднего большеберцового сухожилия, а затем отводят назад до тех пор, пока не будет визуализировано сухожилие большого сгибателя. От медиальной лодыжки до ахиллова сухожилия медиальные сухожилия можно запомнить с помощью мнемонических T om ( T ibialis posterior), D ick (flexor D igitorum) А и всегда В порядке (А всегда, В порядке, А не только) H arry (сгибатель H allucis). Медиальный инфрамаллелеолярный обзор затруднен из-за веерообразного расположения заднего большеберцового сухожилия на ладьевидной и подошвенной поверхностях первой клинописи. Наклон датчика снизу вверх при установке на ладьевидную мышцу в большинстве случаев позволяет адекватно визуализировать энтезит. Дополнительные косточки, наружная большеберцовая кость, часто обнаруживаются внутри дистальных волокон заднего большеберцового сухожилия. В норме в сухожильной оболочке задней большеберцовой кости, дистальнее медиальной лодыжки, можно увидеть до 4 мм жидкости. Оболочка длинного сухожилия сгибателя связывается с голеностопным или подтаранным суставом в половине всех случаев, поэтому жидкость внутри этой оболочки может вытекать из сустава.

3, 3b и 3c Перималлолярный и инфрааллелеолярный виды сбоку (продольный и поперечный)

Техника : Уложите пациента на спину так, чтобы латеральная лодыжка была направлена вверх. Для бокового обзора перималлолярной кости расположите датчик проксимальнее и кзади от боковой лодыжки, чтобы получить поперечный и продольный виды. Для бокового обзора инфрааллеолярного отростка расположите датчик от бугристости пятой плюсневой кости до кончика боковой лодыжки.

Результаты : Сканирование боковой части голеностопного сустава выполняется таким же образом, как и медиальной стороны, для визуализации боковых сухожилий. Боковые сухожилия и малоберцовая кость видны на одном снимке, если датчик расположен сзади относительно передней части. Малоберцовая кость прилегает к малоберцовой кости и медиальнее длинной малоберцовой кости. Os perineum (малая добавочная кость) находится в сухожилии длинной малоберцовой кости, поскольку оно проходит под боковым краем стопы, и его не следует ошибочно принимать за патологию. В норме в малоберцовом сухожильном влагалище дистальнее боковой лодыжки можно увидеть до 3 мм жидкости. На инфрамаллеолярном боковом снимке видно сращение малоберцовой кости с бугристостью пятой плюсневой кости.

Виды 4 и 4b сзади (продольный и поперечный)

Техника : Расположите пациента ничком или на коленях так, чтобы стопа выступала за край исследуемой поверхности. Расположите датчик параллельно ахиллову сухожилию в месте его установки на проксимальном отделе пяточной кости для продольного обзора, затем поверните датчик на 90 градусов над местом установки ахиллова сухожилия на пяточной кости для поперечного обзора.

Выводы : Не принимайте нормальную анизотропию ахиллова сухожилия в самом дистальном месте его расположения за разрыв сухожилия. На шкале серого вам, возможно, потребуется слегка растянуть ахиллово сухожилие, чтобы избежать анизотропии, но при допплеровском сканировании натяжение сухожилия должно быть ослаблено, чтобы избежать побледнения мелких сосудов. Необходимо использовать большое количество геля, чтобы адекватно визуализировать границы ахиллова сухожилия при заднем поперечном осмотре. У ахиллова сухожилия есть паратенон поверхностно, но нет синовиальной оболочки. Таким образом, тендовагинита ахиллова сухожилия быть не может. В ретроканальной сумке обычно есть несколько капель жидкости, но в норме жидкость обычно не выходит за край пяточной кости. Жировую подушечку Кагера не следует ошибочно принимать за выпот в ретрокальканеальной сумке из-за ее гипоэхогенности.

5 Вид подошвы (продольный)

Техника : Расположите пациента ничком или на коленях так, чтобы стопа выступала за край исследуемой поверхности. Поместите датчик вертикально над медиальной частью пяточной кости у начала подошвенной фасции.

Результаты : Подошвенную фасцию можно визуализировать с подошвенной стороны пятки. В области апоневроза следует оценить любые эрозивные изменения. Из-за толстого слоя кератина на пятке, возможно, потребуется снизить настройку частоты, чтобы обеспечить достаточное проникновение в ткани и увидеть фасцию и границу пяточной кости. Фасция должна иметь одинаковую толщину в начале и больше дистально — утолщение подошвенной фасции либо в начале, либо в виде веретенообразного отека более дистально указывает на патологию.

Патологические результаты

Выпот в Суставах

Одной из основных причин проведения ультразвукового исследования опорно-двигательного аппарата является выявление наличия жидкости внутри сустава, сухожильной оболочки или сумки. Одним из первых методов ультразвукового исследования опорно-двигательного аппарата было диагностирование подколенной кисты. При ультразвуковом исследовании скопления жидкости являются безэховыми, сжимаемыми, без доплеровского потока и создают артефакты сквозного пропускания. Однако из этих характеристик есть по крайней мере четыре исключения. Во-первых, скопления гноя или мусора могут быть изоэхогенными. Об этом исключении особенно важно помнить, чтобы не пропустить абсцесс или септический артрит. Во-вторых, скопление жидкости в плотно ограниченной кисте ганглия может быть неподатливым сжатию. В-третьих, если циркулирующую жидкость в сосуде ошибочно принимают за скопление жидкости из мягких тканей, тогда будет обнаружен доплеровский сигнал. Наконец, некоторые нежидкостные структуры с низким импедансом, такие как невриномы, также могут создавать артефакты сквозной передачи.

Анизотропное сухожилие можно ошибочно принять за скопление жидкости. В подколенной ямке следует определить полуперепончатое сухожилие, чтобы избежать этой ошибки ( Рисунок 37.8 ). Визуализация любого потенциального скопления жидкости в ортогональных плоскостях также снижает вероятность ошибки из-за анизотропии.

Рисунок 37.8

Киста подколенной кости. Изображения демонстрируют, как анизотропное сухожилие может имитировать скопление жидкости. Оба изображения представляют собой поперечный вид через подколенную ямку. Медиальный мыщелок бедра и икроножная мышца показаны на обоих изображениях; однако полуперепончатое сухожилие гиперэхогенно на изображении 1 и гипоэхогенно на изображении 2 из-за анизотропии. Это сухожилие можно принять за небольшую подколенную кисту.

Мышечная ткань из-за своей гипоэхогенности также может “имитировать” жидкость. В области запястья и лодыжки врачам следует знать о мышечных впадинах, которые проходят дистально вдоль сухожилий. Перед диагностикой теносиновиального выпота проксимальный осмотр датчика помогает определить степень выпота и выявить мышечные бороздки, если видимое скопление жидкости на самом деле является мышечной. Наконец, иногда бывает трудно отличить жидкость от гипоэхогенной синовиальной оболочки, особенно в глубоких суставах ( рисунок 37.9 ). Увеличение настроек усиления и динамического диапазона может помочь провести различие между гипоэхогенным и безэхогенным материалом. Сжимаемость жидкости и отсутствие доплеровского сигнала также могут помочь провести это различие.

Рисунок 37.9

Синовиальная гипертрофия. Продольный вид колена с тыльной стороны, показывающий бедренную кость и надколенник. 1, Стрелка указывает на выпот над областью гипертрофии синовиальной оболочки. 2, Стрелка указывает на плоскость ткани синовиальной впадины без выпота над значительной гипоэхогенной гипертрофией синовиальной оболочки.

Синовит

Гипертрофия синовиальной оболочки определяется как аномальная внутрисуставная ткань, которая не подлежит замене, плохо сжимается, обычно гипоэхогенная и может демонстрировать доплеровский кровоток. Синовит обычно относится к гипертрофии синовиальной оболочки в сочетании с воспалением и может быть обнаружен с помощью комбинации серого (двумерного) и ультразвукового допплерографического изображения. Серая шкала позволяет обнаружить синовиальную гипертрофию и синовиальный выпот, в то время как ультразвуковая допплерография позволяет измерить синовиальную гиперемию, суррогатный маркер воспаления. Исследования продемонстрировали высокую чувствительность выявления воспаления с помощью ультразвуковой допплерографии. Степень допплеровского сигнала в синовиальной оболочке также коррелирует со степенью пролиферации сосудов в синовиальной оболочке на гистологическом срезе и со степенью контрастного усиления на МРТ. Однако не при любой синовиальной гиперемии наблюдается доплеровский поток, и синовиальный доплеровский сигнал может сопровождать невоспалительный выпот.

Было показано, что ультразвуковая допплерография выявляет синовит мелких суставов, и методология полуколичественного измерения допплеровского сигнала была подтверждена у пациентов с ревматоидным артритом ( Рисунок 37.10 ). Доплеровский сигнал в оболочке сухожилия бицепса может помочь дифференцировать воспалительный артрит от дегенеративных причин боли в плече. Кроме того, наличие доплеровского сигнала может быть предиктором будущего развития эрозий суставов у пациентов, получающих модифицирующие заболевание противоревматические препараты, и потери клинической ремиссии заболевания.

Рисунок 37.10

Синовит. Гиперемия синовиальной оболочки часто оценивается по шкале 0-3: 0 = отсутствие доплеровского сигнала в синовиальной оболочке. На трех тыльных продольных снимках запястья видны различные степени синовита лучезапястного сустава. 1, Только одна точка красного доплеровского сигнала в области синовиальной гипертрофии — оценивается как 1+. 2, Более одной точки доплеровского сигнала, но менее половины объема синовиальной оболочки заполнено доплеровским сигналом — оценивается как 2+. 3, Более половины объема синовиальной оболочки заполнено доплеровским сигналом — оценивается как 3+.

Эрозии

Специалисты по оценке результатов в ревматологии (OMERACT) определили эрозию как “внутрисуставную неоднородность поверхности кости, которая видна в двух перпендикулярных плоскостях”. Когда кортикальная эрозия видна в одной плоскости, для подтверждения следует получить соответствующий перпендикулярный снимок. Ультразвук является более чувствительным методом для выявления ранних эрозий при раннем воспалительном артрите, поражающем пястно-фаланговые суставы, по сравнению с обычной пленочной рентгенографией и обладает высокой чувствительностью даже к небольшим эрозиям, которые видны на компьютерной томографии высокого разрешения. Кортикальная кость обладает превосходными отражающими характеристиками, и это позволяет визуализировать малозаметные дефекты коры. Ультразвук обладает большей чувствительностью для выявления эрозий в суставах с большим количеством акустических окон, таких как второй пястно-фаланговый сустав, по сравнению с четвертым пястно-фаланговым суставом. Хотя эрозии обычно связаны с наличием воспалительного артрита, небольшие эрозии размером менее 2 мм могут быть обнаружены у бессимптомных пациентов без ревматического заболевания. Таким образом, размер и количество обнаруженных эрозий имеют решающее значение для определения специфичности заболевания. Ложноположительные эрозивные изменения на ультразвуковом исследовании могут быть результатом обнаружения сосудистых каналов на волярной поверхности пястно-фаланговых суставов и изменений остеофитов, имитирующих эрозии ( Рисунок 37.11 ).

Рисунок 37.11

Эрозии. 1 и 2, Продольный и поперечный виды тыльного пястно-фалангового сустава. Стрелки указывают на область костной эрозии, видимую на обоих снимках. Доплеровский снимок на 2 демонстрирует отсутствие активной гиперемии в пределах эрозии и вышележащих синовиальных тканей. 3 и 4, Продольный и поперечный виды тыльной части локтевого шиловидного отростка. Стрелки указывают на эрозии локтевой кости (наблюдаются у 10% больных РА в течение 6 месяцев после начала заболевания).

Осаждение Кристаллов

Ультразвук может выявить признаки подагры и артропатии, вызванной пирофосфатом кальция. Признак “двойного контура”, гиперэхогенная линия, покрывающая слой гиалинового хряща, обнаруживается при ультразвуковом исследовании у пациентов с подагрой ( рисунок 37.12 , панели 3 и 4). Это открытие следует отличать от знака “интерфейса”, тонкой гиперэхогенной линии, возникающей в результате изменения импеданса, когда звуковые волны проникают в гиалиновый хрящ. Знак “двойной контур” толще, более неправильной формы и не ограничен областью, перпендикулярной падающим звуковым волнам. При артропатии пирофосфатом кальция гиперэхогенные отложения можно увидеть внутри слоя гиалинового хряща по сравнению с поверхностью гиалинового хряща, наблюдаемым при подагре ( рисунок 37.12 , панели 1 и 2). Признак подагры “двойной контур” присутствовал в 60% подтвержденных случаев подагры, которые не требовали уратснижающей терапии, а ультразвуковое исследование выявило тофусы у 47% этих пациентов.

Рисунок 37.12

Кристаллический артрит. 1, Вид бедренной впадины с тыльной стороны, согнутый, поперечный. Стрелки указывают на отложения пирофосфата кальция в суставном хряще. 2 , Медиальная линия коленного сустава. Стрелка указывает на отложения пирофосфата кальция внутри фиброзно-хрящевого медиального мениска. 3, Вид бедренной впадины с тыльной стороны, согнутый, поперечный. Стрелки указывают на отложения уратов натрия на поверхностной поверхности гиалинового хряща. 4, Продольный вид отложений урата натрия на поверхностной поверхности гиалинового хряща пястной кости в 1-м пястно-фаланговом суставе. Дифференцировать урат натрия от пирофосфата кальция лучше всего путем оценки локализации отложений кристаллов в хряще, а также по конкретному сочетанию пораженных участков сустава. 5, Дорсальный, согнутый, поперечный вид выемки бедренной кости со стрелками, указывающими на асимметричную потерю хряща с правой стороны по сравнению с левой стороной бедренной кости, типичную для остеоартрита. 6, Продольный вид дорсально-медиального мыщелка бедра, со стрелками, указывающими на неровности коры в глубине до истонченный хрящ, наблюдаемый при остеоартрите.

Подагрические тофусы проявляются в виде отложений с неоднородной эхот-структурой, могут быть многодольчатыми с гипоэхогенным ободком и могут иметь прилежащие костные эрозии. Отложения пирофосфата кальция обычно обнаруживаются в фиброзно-хрящевой ткани, такой как мениск коленного сустава или треугольный фиброзно-хрящевой комплекс запястья, и ультразвук значительно более чувствителен, чем обычная рентгенография, для выявления этих поражений.

Тендовагинит / Ретинакулит

Теносиновит — это воспаление заполненной жидкостью оболочки, окружающей сухожилия, и его можно наблюдать при многих механических и воспалительных заболеваниях. ОМЕРАКТ определяет теносиновит как “гипоэхогенную или безэхогенную утолщенную ткань с жидкостью внутри сухожильной оболочки или без нее, которая видна в двух перпендикулярных плоскостях и которая может демонстрировать доплеровский сигнал”. Жидкость иногда появляется в виде “ореола” вокруг сухожилия ( рисунок 37.13 ) и присутствует по крайней мере в одном сухожилии запястья у 49% пациентов с ревматоидным артритом.

Рисунок 37.13

Тендовагинит. Сухожилие задней большеберцовой кости на поперечном (1 ) и продольном (2 ) снимках демонстрирует теносиновиальный выпот и теносиновиальное утолщение (стрелки) с красно-оранжевой областью, показывающей доплеровский сигнал как в теносиновиуме, так и в сухожилии.

Давление от датчика может выдавить жидкость из области и разрушить оболочку, что приведет к отсутствию диагноза. Гипоэхогенный, утолщенный тендовагинит можно спутать с выпотом, но он не поддается сжатию, хотя в нем может проявляться доплеровский сигнал. Компрессия может помочь отличить теносиновиальный выпот, наблюдаемый при воспалительном артрите, от утолщенных волокон сетчатки, наблюдаемых при болезни де Кервена ( рисунок 37.14 ) и пальце на спусковом крючке.

Рисунок 37.14

Тендинит Де Кервена. Поперечный (1 ) и продольный (2 ) снимки сухожилий разгибателей 1-го отдела у пациента с тендинитом де Кервена. На этом изображении нельзя отличить разгибательную мышцу большого пальца от отводящей. Сетчатка, которая гипоэхогенна по отношению к сухожилию, не имеет рисунка фибриллярных сухожилий при продольном просмотре и имеет некоторый доплеровский сигнал вокруг. Ретинакулум окружает сухожилия с трех сторон, а гиперэхогенный дистальный отдел лучевой кости находится непосредственно под сухожилиями.

Воспаленные участки сухожилий, или тендинит, кажутся гипоэхогенными с потерей фибриллярного рисунка и более толстыми, что указывает на отек сухожилий. Разрыв сухожилия может быть похож на тендинит с отчетливым нарушением фибриллярного рисунка. Веретенообразное набухание сухожилий является типичной находкой при тендинозе ( Рисунок 37.15 ). Сухожилие задней большеберцовой кости голеностопного сустава является распространенным участком, поражаемым тендовагинитами как при механических, так и при воспалительных заболеваниях.

Рисунок 37.15

Ахиллово сухожилие. Продольный вид ахиллова сухожилия. Стрелка указывает на область веретенообразного отека сухожилия. Обратите внимание на гипоэхогенность сухожильных волокон в поверхностной части ахиллова сухожилия и потерю части фибриллярного рисунка.

Энтезит

Энтезит, или воспаление участков, где сухожилия и связки переходят в кости, имеет сходный с тендинитом ультразвуковой вид — гипоэхогенность, утолщение сухожилия и потеря фибриллярного рисунка в месте прикрепления. Могут быть признаки бурсита, доплеровский сигнал и/ или кортикальные нарушения или эрозии кости проксимальнее места прикрепления сухожилия ( рисунок 37.16 ). Энтезит является распространенным признаком серонегативного воспалительного артрита, такого как псориатический артрит. Ультразвук более чувствителен, чем клиническое обследование, для выявления энтезита, вызванного спондилоартритом, и может быть полезен для установления диагноза спондилоартропатии.

Рисунок 37.16

Энтезит. Задний продольный снимок лодыжки, показывающий заднюю часть пяточной кости и ахиллово сухожилие с обширным доплеровским сигналом внутри сухожилия в области энтеза, включая край кости. Продемонстрированы три дополнительных признака воспалительного энтезита: кальцификация с затенением сзади в области ретрокальканеальной сумки, потеря нормального фибриллярного рисунка сухожилий и гипоэхогенности, а также кортикальная эрозия.

Бурсит

Бурсы представляют собой паратендинальные мешочки, наполненные жидкостью, которые способствуют амортизации ударов и уменьшению трения. В норме присутствует минимальное количество бурсальной жидкости, которое трудно обнаружить с помощью ультразвука. Механическое раздражение, инфекция и аутоиммунные заболевания могут увеличить количество бурсальной жидкости. Например, субдельтовидная / субакромиальная сумка в плече, которая в норме едва заметна, становится отчетливо гипоэхогенной между надостной и дельтовидной мышцами и при болезненных состояниях становится на 2 мм или толще бессимптомной стороны (см. Рисунок 37.2 ). Чувствительность ультразвука для выявления субакромиального бурсита составляет примерно 80% при специфичности 94-98%. Обнаружение двустороннего субакромиального бурсита может помочь установить диагноз ревматической полимиалгии и дифференцировать различные причины воспалительной боли в плече. При обследовании на предмет субакромиального бурсита врачам следует избегать принятия глубоких гипоэхогенных мышечных волокон дельтовидной мышцы за субакромиальную сумку ( рисунок 37.17 , панель 1). Волокна дельтовидной мышцы простираются от акромиона проксимально за большую бугристость дистально, в то время как сумка находится глубоко за акромионом проксимально и простирается до кончика большой бугристости или за кончик, когда он расширен жидкостью.

Рисунок 37.17

Инъекция иглой под ультразвуковым контролем. Положение иглы показано с помощью продольного подхода в плоскости. На каждом изображении наконечники стрелок указывают на кончик иглы. Обратите внимание, что увеличение угла наклона иглы влияет на видимость иглы в большей степени, чем увеличение глубины иглы (сравните изображения 1, 3, и 5 с 2, 4, и 6 ). 1, Поперечный вид сухожилия надостной мышцы в измененном грубом положении, с головкой плечевой кости, сухожилием надостной мышцы, субакромиальной сумкой и дельтовидной мышцей, с кончиком иглы в растянутой субакромиальной сумке. 2, Введение иглы в плечевой сустав заднебоковым подходите, вводя иглу в суставную щель глубоко до дельтовидной мышцы и чуть глубже до подостной мышцы, и поверхностно до головки плечевой кости и суставного сустава. 3, Игла в лучезапястном суставе, поверхностно к ладьевидной и полулунной кости и глубоко к сухожилиям разгибателей 4-го отдела. 4 , Введение иглы в переднюю часть тазобедренного сустава, игла глубоко к капсуле и поверхностно к бедренной кости. 5, Поперечный подход к большеберцово-таранному суставу, инъекция иглой в капсулу сустава, поверхностно к куполу таранной кости и глубоко к артерии ножки тыльной кости. Обратите внимание, что игла вводится глубоко в (анизотропное) сухожилие передней большеберцовой кости. 6, Введение иглы в синовиальное отражение колена в латеральном парапателлярном желобе рядом с надколенником. Этот подход может быть полезен для коленных суставов без выпота, когда синовиальную складку трудно разглядеть в надколенниковом пространстве. SPT, сухожилие надостной мышцы; IST, наконечники стрел подостного сухожилия, кончик иглы.

Артроцентез

Принципы

Ультразвук может направлять введение иглы в синовиальную оболочку и сухожилия для повышения точности и эффективности по сравнению с использованием пальпируемых ориентиров, а также может уменьшить процедурную боль. Существует три метода введения иглы под ультразвуковым контролем: непрямой, прямой вне плоскости (поперечный доступ) и прямой в плоскости (продольный доступ). При непрямом наведении целевая структура идентифицируется ультразвуком в ортогональных плоскостях, а кожа помечается над местом введения иглы. Отмечается глубина целевой структуры, и на эту глубину вводится игла. В отличие от этого, методы прямого введения отслеживают движение кончика иглы в режиме реального времени по мере его продвижения к ткани-мишени. При использовании поперечного подхода вне плоскости датчик удерживается неподвижно над мишенью, а игла вводится в центр длинного измерения датчика в плоскости, перпендикулярной ультразвуковому лучу. Кончик иглы отображается на изображении в виде гиперэхогенной точки, когда кончик находится в плоскости ультразвукового луча. Если траектория иглы правильная, то кончик иглы будет визуализирован в ткани-мишени. Если нет, то иглу необходимо будет извлечь и ввести снова с корректировкой траектории, чтобы достичь целевой ткани. При использовании продольного подхода в плоскости датчик удерживается неподвижно над мишенью, а игла вводится в центр короткого измерения датчика в той же плоскости, что и ультразвуковой луч. На изображении визуализируется вся игла, а не только кончик, и когда траектория иглы правильная, видно, как вся игла продвигается к ткани-мишени. Преимуществом продольного подхода в плоскости является возможность видеть полный путь иглы и изменять угол наклона иглы при продвижении вперед, чтобы избежать чувствительных структур.

Плечо

Ультразвуковое исследование повышает точность инъекции в плечо с 61% при использовании только ориентиров до 89% при использовании ультразвука. Это преимущество особенно важно при септическом артрите или бурсите. Исследования продемонстрировали более высокую эффективность инъекции в плечевой сустав под ультразвуковым контролем и субакромиальной бурсальной области по сравнению с методами, управляемыми ориентиром. Инъекция в плечо под ультразвуковым контролем также значительно менее болезненна по сравнению с методами, управляемыми ориентиром.

Для аспирации субакромиальной сумки руку пациента следует привести в исходное или модифицированное исходное положение, при этом датчик должен располагаться поперек надостного сухожилия. Иглу обычно направляют латерально-медиально, используя продольный доступ в плоскости. По сравнению с гленогумеральными инъекциями угол наклона иглы неглубокий, и игла должна хорошо просматриваться на ультразвуковом изображении ( рисунок 37.17 , панель 1).

Длинная игла (3,5-дюймовая спинномозговая игла) необходима из-за глубины плечевого сустава и тангенциального направления иглы, используемого для наведения ультразвука в плоскости, в отличие от прямой траектории, используемой при выполнении артроцентеза плеча по ориентиру из заднего доступа. Иглу вводят инферолатерально от угла акромиона и направляют кпереди к клювовидному отростку. Ультразвуковой преобразователь расположен параллельно и чуть каудальнее ости лопатки, так что видны задняя суставная кость и верхняя губа ( Рисунок 37.17 , панель 2). Из-за относительно крутого угла наклона иглы ее можно плохо визуализировать, поэтому могут быть полезны технология визуализации иглы или управление лучом.

Запястье

Ультразвук может значительно помочь в локализации скопления жидкости и повышении показателей успешности диагностической аспирации синовиальной жидкости из мелких суставов. Кроме того, инъекции кортикостероидов в запястье, выполненные под контролем ультразвука, давали значительно лучшее облегчение боли, чем те, которые проводились по ориентирам. Для введения иглы в запястье ультразвуковой преобразователь размещается поперечно на тыльной стороне запястья. Выпоты лучезапястного сустава или синовиальная оболочка могут визуализироваться непосредственно поверхностно от ладьевидно-полулунного соединения, в то время как межлопаточная синовиальная полость может быть обнаружена над головкой. Иглу можно вводить продольно в плоскости, чтобы избежать перекрывания сухожилий и сосудов при направлении иглы в синовиальную полость ( рисунок 37.17 , панель 3).

Тазобедренный сустав

Два опубликованных исследования показали, что 59 из 60 инъекций в тазобедренный сустав были успешно выполнены под контролем ультразвука. Нет исследований, сравнивающих введение иглы в тазобедренный сустав под контролем ультразвука и под контролем ориентира, поскольку инъекции в тазобедренный сустав редко выполняются с использованием ориентиров.

При подготовке к введению иглы следует визуализировать тазобедренный сустав в передней продольной плоскости с акцентом на капсулу и суставную впадину, расположенные над соединением головки и шейки бедра. Рекомендуется продольный доступ в плоскости с помощью иглы диаметром 3,5 дюйма или длиннее. Избегайте медиальной огибающей бедренной артерии, которая может быть найдена вдоль траектории иглы к синовиальной капсуле. Анестетик следует вводить по ходу иглы, если есть какой-либо дискомфорт. Часто, если не затрагиваются промежуточные сосуды, боль ощущается только тогда, когда игла проходит через капсулу сустава. Таким образом, анестетик следует вводить поверхностно в капсулу, прежде чем прокалывать ее. Перед введением кортикостероида или другого лекарственного средства в сустав следует визуализировать поток анестетика внутри капсулы ( рисунок 37.17 , панель 4).

Визуализация иглы может быть сложной, поскольку траектория иглы относительно датчика крутая, особенно у пациентов с ожирением. Для идентификации движущейся иглы может быть полезно расположить блок цветной допплерографии над траекторией иглы. Инъекция анестетика также может помочь идентифицировать плохо визуализируемую иглу. Наконец, альтернативный подход заключается в расположении датчика поперечно над шейкой бедренной кости и суставной впадиной и введении иглы с использованием продольного доступа в плоскости с меньшим углом в латерально-медиальном направлении.

Голеностопный сустав

Достаточно подробного клинического исследования введения иглы в голеностопный сустав под ультразвуковым контролем по сравнению с введением иглы по ориентиру не проводилось, хотя исследования указывают на преимущество использования ультразвукового контроля Каннингтон обнаружил, что 85% инъекций в голеностопный сустав под ультразвуковым контролем были точными по сравнению с 58% при пальпации, но цифры были слишком малы, чтобы разница была статистически значимой. Исследования трупов показали повышенную точность введения иглы под ультразвуковым контролем в пазухообразные и предплюснево-тазовые суставы.

Когда выпот в голеностопном суставе клинически не проявляется, можно визуализировать вздутие капсулы над куполом таранной кости. Чтобы свести к минимуму угол наклона иглы, датчик следует располагать поперек купола таранной кости, перекрывающего углубление сустава ( рисунок 37.17 , панель 5). Затем иглу можно направить медиально-латерально в капсулу сустава, используя продольный доступ в плоскости. Также можно использовать размещение датчика в продольной плоскости, но при таком подходе траектория иглы более крутая.

Выпот из подтаранного сустава в придаточную пазуху можно аспирировать с помощью датчика, расположенного наклонно от боковой лодыжки кпереди к пяточной кости, поперек придаточной пазухи. Затем иглу можно ввести поперечным способом вне плоскости выпота.

Колено

Хотя большинство коленных выпотов можно успешно аспирировать без ультразвукового контроля, пациентам со значительным ожирением вокруг колена, минимальным выпотом или с плохой переносимостью или неудачным введением иглы в анамнезе может быть полезно ультразвуковое исследование. Обзор пяти исследований, оценивающих артроцентез коленного сустава, показал, что точность введения иглы в колено под ультразвуковым контролем составляет 96% по сравнению с 78% при пальпации ( P <0,001). Также было показано, что инъекция в колено под контролем ультразвука обеспечивает более чем 50%-ное уменьшение боли через 2 недели у 90% пациентов по сравнению с 72% пациентов, которым делали инъекцию под контролем ориентира. Кроме того, инъекции под ультразвуковым контролем значительно лучше переносятся пациентами.

Артроцентез коленного сустава может быть выполнен с использованием бокового доступа с помощью ультразвукового датчика поперек дистального отдела бедренной кости, проксимальнее или латеральнее надколенника. Иглу направляют в плоскости синовиальной полости в надколенниковом углублении или в боковом желобке ( рисунок 37.17 , панель 6). Небольшие выделения легко поддаются сжатию, и поставщикам услуг следует избегать чрезмерного давления датчика, которое может вытеснить целевую жидкость.

Для аспирации кисты Бейкера пациента следует уложить ничком, а датчик разместить поперек медиального мыщелка бедренной кости в месте возникновения кисты. Иглу направляют с использованием продольного доступа в плоскости от медиального к латеральному в кисту, обходя сосудисто-нервный пучок, расположенный латеральнее кисты.

ЖЕМЧУЖИНЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

• • 

Анизотропия — один из наиболее распространенных дефектов визуализации, характерных для ультразвукового исследования опорно-двигательного аппарата. Наклон датчика изменяет эхогенность сухожилий в большей степени, чем окружающих тканей, чтобы отличить нормальные результаты от аномальных.

• • 

Минимизируйте давление датчика во время сканирования, чтобы избежать непреднамеренного сдавливания поверхностных структур, особенно скопления жидкости, что может привести к невизуализации патологии опорно-двигательного аппарата.

• • 

Мощная допплерография с низкой частотой следования импульсов от 0,5 до 1 кГц может быть использована для оценки гиперемии синовиальной оболочки и выявления воспаления.

• • 

Линейный датчик используется для ультразвукового исследования всех суставов, кроме тазобедренного сустава. Криволинейный датчик проникает глубже, чтобы оценить состояние тазобедренного сустава.

• • 

Полная внешняя ротация руки при осмотре задней части плечево-суставного сочленения обеспечивает максимальную чувствительность для обнаружения суставного выпота в плече с чувствительностью, близкой к 100%.

• • 

Передняя капсула локтевого сустава имеет вид “чайки” между головкой плечевой кости и лучевой; вид “чайки” исчезает при наличии суставного выпота, поскольку капсула выталкивается из суставной щели.

• • 

Измерения срединного нерва на волярной стороне запястья следует проводить датчиком, перпендикулярным оси нерва, чтобы избежать искусственного увеличения площади поперечного сечения нерва.

• • 

Вид спереди на тазобедренный сустав — лучший вид для обнаружения и аспирации суставного выпота, в то время как боковой продольный вид бедра — лучший вид для оценки наличия вертельного бурсита.

• • 

Кисты Бейкера появляются между медиальным мыщелком бедра, медиальной икроножной мышцей и полуперепончатым сухожилием. Точная идентификация всех трех структур позволяет избежать неправильного толкования сухожилия как кисты, особенно полуперепончатого сухожилия.

• • 

Ультразвуковая допплерография с цветным потоком — полезный инструмент для оценки наличия синовита. Ультразвуковая допплерография высокочувствительна для выявления гиперемии синовиальной оболочки, а степень допплерографического сигнала в синовиальной оболочке коррелирует со степенью пролиферации сосудов.

• • 

Признак “двойного контура” — это гиперэхогенная линия, покрывающая слой гиалинового хряща, который является ультразвуковым признаком подагры.

• • 

Воспаленные сухожилия, или тендинит, кажутся гипоэхогенными с потерей фибриллярного рисунка и толще, чем обычно.

Примеры внедрения

СЛУЧАЙ 1

Презентация случая

У 68-летней женщины двусторонняя боль в плече в течение последних 2 месяцев. В анамнезе у нее боли в колене в течение последних 5 лет. Боль в плече постоянная, сильная и усиливается при использовании. У нее нет лихорадки, головной боли, хромоты в челюстях или недавних изменений зрения. Физикальное обследование выявляет болезненность, ограниченный диапазон движений обоих плеч, с болезненным сопротивлением движениям во всех направлениях, но без ощутимой припухлости или тепла.

Результаты ультразвукового исследования

У постели больной проводится ультразвуковое исследование плеч, чтобы помочь определить причину боли в плече. Вокруг сухожилия двуглавой мышцы наблюдается утолщение сухожильной оболочки ( Рисунок 37.18 ). При осмотре сзади в капсуле плечевого сустава видна безэховая область с жидкостью, а также гиперэхогенные пятна на верхней губе ( рисунок 37.19 ). Выпот в плечевом суставе легче всего увидеть при динамической внешней ротации плеча (Видео37.1   ).

Разрешение случая

Выполняется аспирация плечево-суставной кости под ультразвуковым контролем. Анализ жидкости показывает 20 000 лейкоцитов на ³ мм, 80% нейтрофилов и отсутствие кристаллов, посев жидкости отрицательный. Ревматоидный фактор был положительным, и пациенту начали назначать низкие дозы преднизолона и метотрексата с улучшением симптомов в последующие недели.

Ультразвуковое исследование у постели больного позволяет легко выявить суставной выпот и другие признаки воспалительного артрита, такие как тендовагинит. Наиболее чувствительной областью для обнаружения выпота в плечевом суставе у сидящего пациента является каудальная часть сустава, и полная внешняя ротация руки при осмотре задней поверхности плечево-плечевого сустава обеспечивает максимальную чувствительность для выявления выпота в суставе. Суставные выпоты безэховые, поддающиеся сжатию, без доплеровского кровотока и создают артефакты сквозной передачи; однако гнойные или заполненные обломками суставные выпоты могут быть изоэхогенными.

Рисунок 37.18

При поперечном осмотре сухожилия бицепса видно утолщение сухожильной оболочки.

Рисунок 37.19

Вид плеча сзади с безэховым скоплением жидкости в капсуле плечевого сустава, а также гиперэхогенными штрихами на верхней губе

СЛУЧАЙ 2

Презентация случая

У 35-летнего мужчины в течение 2 лет наблюдались боли в правой лодыжке, которые начались после растяжения связок голеностопа. Несмотря на интенсивную физиотерапию, боль так и не прошла. Он отрицает боль в других суставах, но у него в анамнезе был легкий псориаз, который успешно лечился местными кортикостероидами. При физикальном осмотре обнаружен диффузный отек правой лодыжки. Боль в голеностопе возникает при любых движениях голеностопа, особенно при стойком вывихе голеностопа. Остальные суставы в норме. На коже головы и пупка видны несколько псориазных пятен.

Результаты ультразвукового исследования

Проводится ультразвуковое исследование его правой лодыжки, чтобы оценить причину его постоянной хронической боли. Результаты ультразвукового исследования включают тендовагинит заднего сухожилия большеберцовой кости ( рисунок 37.20 и   ), а также эрозивные изменения медиальной лодыжки. Кроме того, наблюдается энтезит с эрозивными изменениями в месте прикрепления сухожилия задней большеберцовой кости к ладьевидному бугру ( рисунок 37.21 ) и выпот в большеберцово-таранном суставе ( рисунок 37.22 ). В сочетании эти данные об эрозивном артрите и энтезите убедительно указывают на диагноз псориатического артрита.

Разрешение случая

Ему поставили диагноз псориатический артрит, и он начал принимать метотрексат. В конечном итоге ему потребовался адалимумаб для длительного устранения боли и отека в правой лодыжке. Повторное ультразвуковое исследование показало исчезновение суставного выпота и тендовагинита, но эрозивные изменения медиальной лодыжки и ладьевидной бугристости сохранялись.

Ультразвук — чувствительный метод обнаружения эрозий на ранних стадиях воспалительного артрита. Кортикальная кость обладает высокой отражающей способностью, и тонкие дефекты коры легко обнаруживаются. Эрозивные изменения, особенно в многочисленных локализациях, убедительно указывают на наличие системного воспалительного артрита, а эрозивный энтезит наиболее тесно связан с серонегативным спондилоартритом.

Рисунок 37.20

Поперечный снимок заднего большеберцового сухожилия с увеличенным допплеровским потоком из-за тендовагинита.

Рисунок 37.21

Энтезит с эрозивными изменениями в месте прикрепления сухожилия задней большеберцовой кости к ладьевидному бугру медиально.

Рисунок 37.22

При переднем продольном осмотре в большеберцово-таранном суставе виден небольшой выпот.