Тематические исследования

Рис. 20.1

Скрытый перелом третьего пальца. Рентгеновские снимки ( а , б ) не выявили признаков перелома, но можно было увидеть небольшой осколок в проксимальной фаланге второго пальца. УЗИ ( в ) выявило перелом головки третьей пястной кости ( стрелка ), гематому вокруг перелома и конфликт с сухожилием разгибателя ( оценка десять ).

У пациентов с болью и отеком после травмы конечностей ультразвуковое исследование поверхностей костей важно для диагностики скрытых или невыявленных переломов [ 1 ].

20.2 Синдром пересечения с жидкостью в оболочках второго и третьего отсеков

Больной 38 лет обратился с жалобами на боль в дистальной части тыльной стороны предплечья, где мышечно-сухожильное соединение длинной отводящей мышцы большого пальца и короткого разгибателя большого пальца пересекает сухожилия разгибателей второго отдела. При УЗИ выявлен выпот в оболочках второго и третьего отделов (рис.  20.2 ). Жидкость в последнем отсеке могла образоваться в результате сообщения между оболочками второго и третьего отсеков.

Рис. 20.2

Синдром пересечения. Ультразвук показывает жидкость внутри оболочек второго отсека ( Est rlc-Est rbc ) (синдром пересечения) и третьего ( Est pl ) отсека (Выпот в третьем отсеке может отражать сообщение между оболочками второго и третьего отсеков)

Влагалища сухожилий дорсальных разгибателей начинаются выше верхнего края удерживателя разгибателей. Каждый отсек обычно содержит одну синовиальную оболочку, но между оболочками второго, третьего и четвертого отделов сухожилий разгибателей могут существовать области сообщения [ 2 ].

20.3 Аллергический теносиновит сухожилий разгибателей

Больной 32 лет был прооперирован по поводу ганглия лучезапястного сустава, у которого возникла аллергическая реакция на швы. Клинически он проявил боль и отек на ладонной стороне запястья. УЗИ показало теносиновит общего разгибателя пальцев, собственного разгибателя указателя и сухожилия лучевого разгибателя запястья (рис.  20.3 ).

Рис. 20.3

Аллергический теносиновит сухожилий общего разгибателя пальцев, собственного разгибателя указателя ( Est cd-pi ), короткого и длинного лучевого разгибателя запястья ( Est rbc и Est rlc ). Сонография показывает жидкость в сухожильных оболочках ( а ) и гиперваскуляризацию ( б ).

Теносиновит характеризуется воспалением синовиальной оболочки. Сонография является ценным инструментом для диагностики и оценки повреждения сухожилий разгибателей и их оболочек [ 3 ].

20.4 Болезнь де Кервена у 9-летней девочки

9-летняя артистка балета обратилась с жалобами на боль в шиловидном отростке правой лучевой кости, которая усиливалась при движении большого пальца. Сонография показала гипоэхогенное утолщение удерживателя, жидкость во влагалище сухожилия короткого разгибателя большого пальца и фиброзную перегородку первого отсека. Сухожилие длинной отводящей мышцы большого пальца имело множественные концевые пластинки (рис.  20.4 ).

Рис. 20.4

Болезнь де Кервена. Сонография показывает гипоэхогенное утолщение ретинакулума и жидкость внутри влагалища сухожилия короткого разгибателя большого пальца ( Est b ) у пациента с фиброзной перегородкой первого отдела. Сухожилие длинной мышцы, отводящей большой палец ( Abd l ), ​​имеет множественные концевые пластинки.

Анатомические исследования документально подтвердили существование различий в количестве сухожилий и разделении первого отсека разгибателей. Сонография может использоваться для выявления нескольких типов анатомических изменений у пациентов с болезнью де Кервена [ 4 ].

20.5 Синдром пересечения у пациента с теносиновитом, поражающим только короткий лучевой разгибатель запястья

У этого пациента с болью в дистальном отделе левого предплечья ультразвук выявил выпот в оболочке сухожилия короткого лучевого разгибателя запястья (рис.  20.5 ).

Рис. 20.5

Синдром пересечения у пациента с теносиновитом, затрагивающим только короткий лучевой разгибатель запястья ( est rbc ). Ультразвук показывает жидкость дистальнее точки перекреста ( а ) в влагалище сухожилия короткого лучевого разгибателя запястья ( Est rbc ) ( б )

Синдром пересечения — это расстройство чрезмерного перенапряжения дорсальной дистальной части предплечья. Он проявляется болью и болезненностью в области, где мышечно-сухожильные соединения длинной мышцы, отводящей большой палец, и короткого разгибателя большого пальца пересекают сухожилия разгибателей второго отдела или где длинный разгибатель большого пальца. сухожилие проходит над сухожилиями разгибателей второго отдела [ 2 ]. Влагалище лучевых разгибателей запястья начинается выше верхнего края удерживателя разгибателей, на расстоянии 0,5–1 см от места прикрепления; затем он разделяется на две отдельные оболочки, по одной на каждое сухожилие [ 5 ].

20.6. Синдром Вартенберга после канюляции головной вены

У 72-летнего пациента после канюляции головной вены появились боли и парестезии в латеральной части запястья. Сонография показала увеличение и гипоэхогенность ветви лучевого нерва (рис.  20.6 ).

Рис. 20.6

Синдром Вартенберга. На сонографии ветвь лучевого нерва выглядит увеличенной и гипоэхогенной (калипер).

Поверхностная ветвь лучевого нерва разделяется на три отдельные ветви на уровне проксимального пересечения. Повреждение нерва на этом уровне может быть вызвано переломами Коллеса, проникающей травмой или канюляцией головной вены [ 6 ].

20.7 Тендосиновит лучевого сгибателя запястья у пациента с реверсивной длинной ладонной мышцей

У этого 21-летнего пациента с отеком ладонной части запястья с рождения возникла внезапная лучевая боль. Клинический диагноз: туннельный синдром запястья. Сонография выявила разворот длинной ладонной мышцы (рис.  20.7 а) и тендосиновит лучевого сгибателя запястья (рис.  20.7 б).

Рис. 20.7

Тендосиновит лучевого сгибателя запястья у пациента с реверсом длинной ладонной мышцы. Сонография показывает перевернутый теносиновит длинной ладонной мышцы ( Rp ) и лучевого сгибателя запястья ( Frc ). Увеличения срединного нерва ( Mn ) нет.

Перевернутая длинная ладонная мышца может вызвать компартмент-синдром в области запястья, синдром запястного канала и синдром канала Гийона [ 7 ].

20.8 Туннельный синдром запястья у пациента с раздвоенным срединным нервом

Больной, 34 лет, с симптомами сдавления срединного нерва запястного канала. Ультрасонография показала теносиновит сухожилий сгибателей и анатомическое изменение срединного нерва (раздвоенный срединный нерв) (рис.  20.8 ).

Рис. 20.8

Синдром запястного канала у пациента с раздвоенным срединным нервом. Ультрасонография показывает анатомическое изменение срединного нерва ( Mn ) (раздвоенный срединный нерв) ( а ) и теносиновит сухожилий сгибателей ( Fle sd, Fle pd, Frc ) ( b ). Срединный нерв увеличен и гипоэхогенен.

Частота встречаемости высокого деления срединного нерва проксимальнее запястного канала (раздвоенный срединный нерв) составляет 2,8%. Раздвоенные срединные нервы могут вызывать синдром запястного канала из-за большей площади поперечного сечения, но у пациентов с односторонними симптомами следует учитывать другие причины [ 8 ].

20.9. Посттравматическое перекрытие ладонного кожного нерва

У 36-летнего пациента через несколько дней после проникающей травмы возникла боль в ладонной части запястья. Сонография выявила рубцовую оболочку ладонной кожной ветви срединного нерва (рис.  20.9 ).

Рис. 20.9

Поражение ладонной кожи нерва после травмы. Сонография показывает покрытие ладонной кожной ветви ( стрелка ) срединного нерва ( Mn ) рубцовой тканью.

Сонография может выявить ладонный кожный нерв и его аномалии [ 9 ].

20.10 Травматический разрыв сухожилия локтевого сгибателя запястья

У больного 26 лет травматический разрыв сухожилия локтевого сгибателя запястья. УЗИ выявило разрыв и гематому между культями сухожилий. Локтевой нерв был сдавлен, но признаков повреждения не было (рис.  20.10 ).

Рис. 20.10

Травматический разрыв сухожилия локтевого сгибателя запястья. УЗИ показывает разрыв сухожилия и гематому между культями сухожилия. Локтевая артерия ( Ua ) и локтевой нерв ( Un ) сдавлены, но признаков повреждения нет.

Сонография позволяет надежно оценить нормальное и патологическое состояние канала Гийона, а также полезна после лечения [ 10 ].

20.11. Ультразвуковое исследование после реконструкции сухожилия разгибателя третьего пальца.

У этого 34-летнего пациента ультразвуковое исследование было проведено через 6 месяцев после хирургической реконструкции сухожилия разгибателя третьего пальца. Сонография показала увеличение толщины сухожилий, стойкую гиперваскуляризацию и спайки (рис.  20.11 ).

Рис. 20.11

Ультразвуковое исследование после реконструкции сухожилия разгибателя третьего пальца. Сонография (а, б) показывает утолщение сухожилия и стойкую гиперваскуляризацию.

Сухожилие, перенесшее операцию, никогда не обретает нормальный вид. Патологические находки оперированных сухожилий включают стойкое скопление жидкости внутри или вокруг сухожилия, стойкую гиперваскуляризацию, внутрисухожильную кальцификацию и спайки [ 11 ].

20.12 Саркома мягких тканей со смещением сухожилия разгибателя третьего пальца

У больного 67 лет появилась безболезненная припухлость на тыльной стороне пястно-фалангового сустава третьего пальца. За последние месяцы очаг поражения умеренно увеличился. Клинически заподозрен шкивный ганглий. УЗИ показало солидное (рис.  20.12 а) васкуляризированное (рис.  20.12 б) поражение, смещающее сухожилие разгибателя третьего пальца. МРТ подтвердила данные УЗИ (рис.  20.12 в, г).

Рис. 20.12

Саркома мягких тканей со смещением сухожилия разгибателя третьего пальца. УЗИ выявляет солидное ( а ) и васкуляризированное ( б ) поражение. МРТ подтверждает наличие образования ( в ) и его смещение сухожилия разгибателя ( стрелка ) третьего пальца ( г )

Сонография позволяет надежно документировать солидный характер поражений мягких тканей. Обследование следует распространить на соседние структуры, чтобы получить дополнительные диагностические данные [ 12 ].

20.13. Триггерный палец у пациента с болезнью Дюпюитрена

62-летний пациент с болезнью Дюпюитрена сообщил о нарушении сгибания-разгибания третьего пальца и связанном с этим дискомфорте. Предполагалось, что проблема связана с узлами, прилипшими к сухожилию сгибателя. УЗИ показало наличие узелков на ладонной фасции (рис.  20.13 а), но не прилегание к сухожилиям сгибателей. Также наблюдалось утолщение шкива А1 (спускового пальца) (рис.  20.13 б).

Рис. 20.13

Триггерный палец у пациента с болезнью Дюпюитрена. Ультразвук показывает наличие узлов ладонной фасции ( а ) ( стрелки ), которые не прилегают к сухожилиям сгибателей, и очевидное утолщение шкива А1 ( б )

Болезнь Дюпюитрена характеризуется узловым утолщением и вариабельной ретракцией ладонной фасции. Клинически заболевание проявляется безболезненными узелками и ограничением подвижности одного или нескольких пальцев [ 13 ].

20.14 Перелом первой пястной кости, имитирующий разрыв локтевой коллатеральной связки пястно-фалангового сустава большого пальца

Этот 42-летний пациент получил травму, связанную с насильственным отведением первого пальца; Рентгеновские снимки были отрицательными. Клинически заподозрен разрыв локтевой коллатеральной связки пястно-фалангового сустава большого пальца. Сонография показала частичный разрыв этой связки, а также перелом первой пястной кости, окруженный гематомой (рис.  20.14 ).

Рис. 20.14

Перелом первой пястной кости, имитирующий разрыв локтевой коллатеральной связки пястно-фалангового сустава большого пальца ( Ulc ). Сонография показывает неполный разрыв Ucl плюс перелом первой пястной кости ( большая стрелка ), окруженный гематомой.

У пациентов с острыми повреждениями локтевой коллатеральной связки пястно-фалангового сустава большого пальца можно использовать ультразвук для выявления очагов поражения и определения полноты или частичности разрывов. Ультразвук также важен для дифференциальной диагностики [ 14 ].

20.15 Нестабильность сухожилия локтевого разгибателя запястья у больного ревматоидным артритом

Этот 54-летний пациент с ревматоидным артритом сообщил о периодической боли и щелкающем ощущении на локтевой стороне запястья. Ультразвук показал типичные для ревматоидного артрита поражения и нестабильность сухожилия локтевого разгибателя запястья (рис.  20.15 ).

Рис. 20.15

Нестабильность сухожилия локтевого разгибателя запястья у больного ревматоидным артритом. На УЗИ выявляются типичные для ревматоидного артрита поражения, а при супинации и локтевой девиации запястья ( а , в ) также очевидна нестабильность сухожилия локтевого разгибателя запястья ( Euc ) ( б , г ).

Нестабильность сухожилия локтевого разгибателя запястья возникает, когда удерживателю не удается удерживать сухожилия в костной борозде. Его наличие следует оценивать при супинации и локтевой девиации запястья [ 15 ].

20.16 Тендосиновит сухожилий разгибателей у пациента с лучезапястным остеоартрозом

Этот 72-летний пациент обратился с болью в тыльной части запястья, которая была клинически диагностирована как остеоартрит. На сонограмме выявлен лучезапястный остеоартроз (рис.  20.16 а) с гиперваскуляризацией (рис.  20.16 б) синовиальной оболочки и теносиновитом сухожилий общего разгибателя пальцев ( Edc ).

Рис. 20.16

Тендосиновит сухожилий разгибателей у пациента с остеоартрозом лучезапястного сустава. Ультразвук показывает лучезапястный остеоартрит ( а ) с синовиальной гиперваскуляризацией ( б ) и теносиновитом общего разгибателя пальцев ( Edc )

Патофизиология остеоартрита сосредоточена на хряще и околосуставной кости, но он поражает все ткани сустава, включая синовиальную оболочку. Наличие синовита при остеоартрите связано с более сильной болью и дисфункцией суставов [ 16 ].

20.17 Умеренно болезненное, пульсирующее поражение на ладонной стороне запястья

Больной, 37 лет, обратился с умеренно болезненным пульсирующим образованием на ладонной стороне запястья. Клинический диагноз: аневризма лучевой артерии. УЗИ показало ганглий, сдавливающий лучевую артерию (рис.  20.17 ). Обширный контакт поражения с лучевой артерией сделал операцию нецелесообразным, и пациенту было проведено простое наблюдение.

Рис. 20.17

Умеренно болезненное, пульсирующее поражение на ладонной стороне запястья. УЗИ показывает ганглий , сдавливающий лучевую артерию.

Не было доказано, что оперативное лечение превосходит отсутствие лечения в уменьшении боли или инвалидности, вызванных ганглиями кисти и запястья [ 17 ].

20.18 Полный разрыв и последующая хирургическая реконструкция сухожилия глубокого сгибателя V пальца

У этого 12-летнего пациента произошел полный разрыв сухожилия глубокого сгибателя мизинца, который на следующий день был восстановлен хирургическим путем. Спустя три месяца ребенок все еще не мог самостоятельно сгибать ногтевую фалангу. УЗИ показало отсутствие сухожилия и наличие шовного материала (рис.  20.18 ).

Рис. 20.18

Хирургическая реконструкция полного разрыва сухожилия глубокого сгибателя пятого пальца. УЗИ показывает отсутствие сухожилия и наличие шовного материала ( стрелки )

Осложнения, связанные с швами сухожилий, такие как несостоятельность швов, могут возникнуть в послеоперационном периоде. Сонография дает информацию о швах сухожилия [ 18 ].

20.19. Дигитальное варикозное расширение вен у пациента с феноменом Рейно

У этого больного 82 лет с феноменом Рейно сонография показала варикозное расширение вен подкожных тканей пальцев (рис.  20.19 а). Сжимаемость варикозных узлов свидетельствовала об отсутствии тромбоза (рис.  20.19 б).

Рис. 20.19

Варикозное расширение пальцев у пациента с феноменом Рейно. Сонография показывает подкожные варикозные расширения вен ( а ), которые были сжимаемыми ( б ), что указывает на отсутствие тромбоза.

Симптомы варикозного расширения вен ладоней и пальцев часто обманчивы, а клинические данные могут быть неоднозначными [ 19 ].