Тендинит малоберцовой кости и другие аномалии длинного и бревенчатого сухожилий

Анатомические особенности

Мышцы малоберцовой кости и тазовой кости расположены в латеральном малоберцовом отделе и функционируют, помогая стабилизировать голеностопный сустав, а также сгибать стопу в голеностопном суставе и выворачивать стопу в подтаранном и поперечном предплюсневых суставах (рис. 8.1). Длинная малоберцовая мышца (которая также известна как длинная малоберцовая мышца) берет свое начало в головке и верхней части тела малоберцовой кости, а также в межмышечной перегородке и входит через сильное сухожилие на подошвенной стороне клиновидной кости и в первую плюсневую кость (рис. 8.2). Дистальное сухожилие длинной малоберцовой мышцы проходит позади боковой лодыжки, лежа в углублении вместе с дистальным сухожилием малоберцовой мышцы (рис. 8.3). Дистальное сухожилие малоберцовой мышцы затем проходит под верхней малоберцовой сеткой, проходя косо поперек латеральной стороны пяточной кости ниже малоберцового бугорка (который также известен как вертельный отросток пяточной кости) и ниже дистального сухожилия малоберцовой мышцы. Пересекая латеральную сторону клиновидной кости, сухожилие затем проходит под сухожилием бревенчатой кости и клиновидной формой в канавке, проходя наискось через подошву стопы и входя в латеральную сторону первой плюсневой кости и латеральную сторону медиальной клиновидной кости (рис. 8.4 и 8.5). Именно в двух точках, где сухожилие меняет направление, оно наиболее подвержено развитию тендинита.

Малоберцовая мышца (которая также известна как малоберцовая мышца) берет свое начало более дистально на малоберцовой кости и переходит в бугристость пятой плюсневой кости (рис. 8.2). Затем мышца проходит снизу перед длинной малоберцовой мышцей и вместе с ней, при этом дистальное сухожилие малоберцовой мышцы проходит позади латеральной лодыжки, проходит над малоберцовым бугорком на латеральной стороне пяточной кости и переходит в латеральную сторону основания пятой плюсневой кости (рис. 8.3 — 8.5). Обе малоберцовые мышцы снабжаются малоберцовым нервом.

Клинические корреляции

Тендинит малоберцовой кости — это клинический синдром, характеризующийся острой, постоянной и сильной болью в лодыжке, которая локализуется позади и чуть дистальнее боковой лодыжки. Это болезненное состояние часто наблюдается в результате острых выворотных травм голеностопного сустава, хотя оно также наблюдается при чрезмерном или неправильном использовании голеностопного сустава и стопы, как это наблюдается при повторяющихся прыжках и движениях из стороны в сторону, необходимых при игре в футбол, баскетбол и другие виды футбола. Проблема также проявляется при беге на длинные дистанции в неподходящей обуви или при беге по мягким или неровным поверхностям. Боль при тендините малоберцовой кости усиливается при нагрузке на стопу, особенно при ходьбе на носках. При повреждении верхней малоберцовой мышцы сухожилия обеих мышц могут подвывихиваться, создавая дополнительную нестабильность голеностопного сустава и ощущение перелома. При разрыве сухожилий отмечаются боль и снижение силы, особенно при боковых режущих движениях и отталкивающей части ходьбы. Если острое повреждение сухожилий не заживает, боль и функциональная нетрудоспособность могут перейти в хроническую форму, при этом боль усиливается или ослабевает в зависимости от уровня активности пациента.

Пациентам, страдающим тендинитом малоберцовой кости, часто накладывают шину на воспаленное сухожилие малоберцовой кости, применяя анталгическую походку, чтобы избежать использования пораженного сухожилия. Такая дисфункциональная походка может вызвать вторичный бурсит и тендинит вокруг стопы и лодыжки, которые могут запутать клиническую картину и еще больше усилить боль и инвалидизацию пациента. Боль при пальпации малоберцового сухожилия, проходящего позади боковой лодыжки, является постоянной находкой у пациентов с тендинитом малоберцовой кости, равно как и усиление боли при выворачивании с активным сопротивлением и ходьбе на носках (рис. 8.6). Боковая сторона лодыжки может ощущаться горячей и казаться опухшей, что может быть ошибочно диагностировано как поверхностный тромбофлебит или целлюлит. Пациенты, страдающие тендинитом малоберцовой кости, также часто жалуются на ощущение, что их обувь натирает внешнюю сторону лодыжек, хотя при осмотре кожа кажется нормальной. При пассивном выворачивании лодыжки может пальпироваться ощущение скрипа или скрежета. При отсутствии лечения тендинит малоберцовой кости приводит к усилению боли, функциональной неполноценности и отложению кальция вокруг сухожилия, что затрудняет последующее лечение. Продолжающаяся травма воспаленного сухожилия в конечном итоге может привести к разрыву сухожилия (рис. 8.7 — 8.9). Разрыв малоберцового сухожилия возникает, если нарушение нормальной архитектуры сухожилия приводит к изменению походки пациента.

Всем пациентам с боковой болью в лодыжке и стопе показаны простые рентгенограммы. При наличии травмы показан тщательный поиск перелома по Джонсу основания пятой плюсневой кости (рис. 8.10). В зависимости от клинической картины пациента может быть показано дополнительное обследование, включая полный анализ клеток крови, скорость оседания и анализ на антинуклеарные антитела. При малоберцовом тендините, разрыве или нестабильности сустава показана магнитно-резонансная томография и/ или ультразвуковое исследование голеностопного сустава. Радионуклидное сканирование костей полезно для выявления стрессовых переломов костей голеностопного сустава, которые не видны на обычных рентгенограммах.

Ультразвуковая техника

Ультразвуковое исследование длинной малоберцовой кости и тазобедренных сухожилий лодыжки можно провести, уложив пациента в боковое положение, свернувшись калачиком, при этом пораженная нога лежит на сложенном одеяле. Линейный высокочастотный ультразвуковой датчик помещают в поперечной плоскости примерно чуть выше и позади боковой лодыжки голеностопного сустава и проводят ультразвуковое исследование (рис. 8.11). Видны сухожилия малоберцовой кости, прилегающие к боковой лодыжке (рис. 8.12). Будет видно, что сухожилие длинной малоберцовой мышцы проходит латерально по отношению к сухожилию малоберцовой мышцы. Ультразвуковой датчик медленно перемещают ниже, и можно увидеть, что кажущееся уплощенным сухожилие малоберцовой кости расположено кпереди от длинного сухожилия малоберцовой кости (рис. 8.13). При движении книзу сухожилие бревенчатой кости малоберцовой кости переместится в положение выше длинного сухожилия малоберцовой кости. В инфрааллелеолярной области сухожилия расходятся, поскольку сухожилие малоберцовой кости проходит над малоберцовым бугорком пяточной кости, а сухожилие малоберцовой кости проходит под малоберцовым бугорком пяточной кости (рис. 8.14). При выявлении сухожилий малоберцовой кости на ультразвуковом изображении проводится оценка сухожилий на предмет наличия жидкости, внешнего сдавливания, тендиноза, тендинита, разрывов (рис. 8.15 — 8.24). Затем следует провести оценку малоберцовой сетчатки на наличие разрывов. Ультразвуковая визуализация также полезна для оценки воздействия имплантируемого оборудования и инородных тел на окружающие структуры (рис. 8.25 — 8.27).

Клинические жемчужины

Бурсит и артрит голеностопного сустава и стопы могут сосуществовать с тендинитом малоберцовой кости и усиливать болевые симптомы у пациента. Важно своевременно диагностировать тендинит малоберцовой кости и выявить активность и / или патологию, ответственные за его развитие, а затем начать оперативное лечение, чтобы избежать разрыва сухожилия. Примерно у 7% пациентов имеется дополнительная малоберцовая мышца, известная как малоберцовая мышца, которая прилегает к малоберцовому сухожилию и бревенчатому сухожилию в супрамаллельной области (рис. 8.28). Эта мышца и ее прикрепления также подвержены травмам и могут затруднить диагностику (рис. 8.29).