Анатомические особенности
Задняя большеберцовая мышца сгибает стопу в области лодыжки и выворачивает стопу в подтаранных и поперечных предплюсневых суставах. Мышца берет начало от задней части большеберцовой кости и малоберцовой кости (рис. 7.1). Сухожилие мышцы проходит позади медиальной лодыжки, проходя под ретинакулом сгибателя, и переходит в подошву стопы, где оно переходит в ладьевидную кость (рис. 7.2). Сухожилие задней большеберцовой кости подвержено развитию тендинита, поскольку оно огибает медиальную лодыжку (рис. 7.3).
Клинические корреляции
Тендинит задней большеберцовой кости — это клинический синдром, характеризующийся острой, постоянной и сильной болью во внутренней части лодыжки. Это болезненное состояние часто наблюдается в результате острых вывихов лодыжки, хотя оно также наблюдается при чрезмерном или неправильном расположении лодыжки в стопе, как при беге на длинные дистанции в неподходящей обуви. Недавно поступило несколько сообщений о тендините задней части большеберцовой кости у ирландских танцоров в результате “прыжкового движения”, которое является обычной частью их танцевальной программы.
Пациенты, страдающие тендинитом задней части большеберцовой кости, часто накладывают шину на воспаленное сухожилие задней части большеберцовой кости, применяя анталгическую походку, чтобы избежать использования пораженного сухожилия. Такая дисфункциональная походка может вызвать вторичный бурсит и тендинит вокруг стопы и лодыжки, что может как усложнить клиническую картину, так и еще больше усилить боль и инвалидизацию пациента. Боль при пальпации сухожилия задней части большеберцовой кости, проходящего позади медиальной лодыжки, является постоянной находкой у пациентов с тендинитом задней части большеберцовой кости, равно как и усиление боли при активном выворачивании и пассивном выворачивании лодыжки (рис. 7.4). Внутренняя сторона лодыжки может ощущаться горячей и казаться опухшей, что может быть ошибочно диагностировано как поверхностный тромбофлебит или целлюлит. Пациенты, страдающие тендинитом задней части большеберцовой кости, также часто жалуются на ощущение, что их обувь натирает внутреннюю поверхность лодыжек, хотя при осмотре кожа кажется нормальной. При пассивном выворачивании лодыжки может пальпироваться ощущение скрипа или скрежета. При отсутствии лечения тендинит задней части большеберцовой кости приводит к усилению боли и функциональной неполноценности, происходит отложение кальция вокруг сухожилия, что затрудняет последующее лечение. Продолжающаяся травма воспаленного сухожилия в конечном итоге может привести к его разрыву (рис. 7.5). Разрыв сухожилия задней части большеберцовой кости может произойти, если нарушение нормальной архитектуры стопы приведет к потере свода стопы и развитию деформации плоской подошвы (рис. 7.6).
Всем пациентам с болью в медиальной лодыжке показаны простые рентгенограммы. В зависимости от клинической картины пациента может быть показано дополнительное обследование, включая полный анализ клеток крови, скорость оседания и анализ на антинуклеарные антитела. МРТ или ультразвуковое исследование голеностопного сустава показано, если предполагается тендинит задней части большеберцовой кости, разрыв или нестабильность сустава (фиг. 7.7 — 7.11). Радионуклидное сканирование костей полезно для выявления стрессовых переломов большеберцовой кости, которые не видны на обычных рентгенограммах.
Ультразвуковая техника
Оценка тендинита задней большеберцовой кости под ультразвуковым контролем проводится путем помещения пациента в положение лежа на спине, при этом руки удобно лежат вдоль груди пациента, а пораженная нижняя конечность повернута наружу. В стерильный шприц объемом 12 мл набирается в общей сложности 4 мл местного анестетика и 80 мг депо стероида. Затем пальпацией определяется медиальная лодыжка. Линейный высокочастотный ультразвуковой преобразователь размещается в продольной плоскости, при этом середина ультразвукового преобразователя находится над задней границей медиальной лодыжки (рис. 7.12). При этом ультразвуковой преобразователь будет расположен параллельно сухожилию задней части большеберцовой кости, когда оно проходит позади медиальной лодыжки. Выполняется ультразвуковое исследование. Видно, что сухожилие задней большеберцовой кости находится сразу за медиальной лодыжкой в виде линейной структуры малоберцовой кости (рис. 7.13 и 7.14). Когда сухожилие задней части большеберцовой кости идентифицируется при ультразвуковом исследовании, сухожилие оценивают на наличие жидкости, внешнего сдавливания, тендиноза, тендинита, разрывов (рис. 7.15 — 7.31). Ультразвуковая визуализация также полезна для оценки влияния имплантируемого оборудования на окружающие структуры.
 РИСУНОК 7.1 Задняя большеберцовая мышца берет свое начало в задней части большеберцовой кости и малоберцовой кости. (Из Tank PW, Gest TR. Нижняя конечность. В: Анатомический атлас Липпинкотта Уильямса и Уилкинса. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2009: 116.) |
РИСУНОК 7.2 Анатомия задней большеберцовой мышцы. |
Клинические жемчужины
Бурсит и артрит лодыжки и стопы могут сосуществовать с тендинитом задней большеберцовой кости и усиливать болевые симптомы у пациента. Важно своевременно диагностировать тендинит задней большеберцовой кости и определить активность и / или патологию, ответственные за его развитие, а затем начать оперативное лечение, чтобы избежать разрыва сухожилия.
 РИСУНОК 7.3 Сухожилие задней части большеберцовой кости подвержено развитию тендинита, поскольку оно проходит позади медиальной лодыжки. |
РИСУНОК 7.4 Боль при пальпации сухожилия задней части большеберцовой кости, проходящего позади медиальной лодыжки, является постоянным признаком у пациентов с тендинитом задней части большеберцовой кости. |
РИСУНОК 7.5 Отсутствие активного лечения тендинита задней части большеберцовой кости может привести к разрыву сухожилия. |
 РИСУНОК 7.6 Разрыв сухожилия задней части большеберцовой кости может произойти, если нарушение нормальной архитектуры стопы приводит к потере свода стопы и развитию деформации плоской подошвы. |
РИСУНОК 7.7 Частичный (тип II) разрыв сухожилия задней части большеберцовой кости с сопутствующим синдромом синусной предплюсны. Сагиттальные T1- (A) и T2- (B) взвешенные и аксиальные T2-взвешенные (C) изображения через заднее большеберцовое сухожилие демонстрируют разрыв на кончике лодыжки (стрелка) с утолщением сухожилия и жидкостью в сухожильной оболочке. Сагиттальные T1- (D) и сагиттальные (E) и аксиальные (F) T2-взвешенные изображения демонстрируют аномальную интенсивность сигнала в канале предплюсны и пазухе (стрелка) из-за сопутствующего синдрома синусовых костей предплюсны. (От Berquist TH. Синдромы травмы мягких тканей и чрезмерного использования. В: Визуализация стопы и лодыжки. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2011: 114-204.) |
 РИСУНОК 7.8 A: Сагиттальное DECT-изображение оскольчатого дистального отдела большеберцовой кости с сухожилием задней части большеберцовой кости, зажатым между фрагментами (наконечники стрел). B: Аксиальное DECT-изображение оскольчатого дистального отдела большеберцовой кости с сухожилием задней части большеберцовой кости, зажатым между фрагментами (наконечник стрелы). (От Маллинсона П., Антониадеса Г., Маклафлина П. и др. Двухэнергетический компьютерно-томографический алгоритм сухожилия при острой травме: начальный опыт. J Компьютерная томография 2014;38(3):348-351.) |
РИСУНОК 7.9 Сагиттальные (А) и коронарные (Б) двумерные быстрые SPGR-снимки голеностопного сустава и задней части стопы с подавлением жировой прослойки после гадолиния у 32-летнего пациента с усиливающимся периартикулярным синовитом (наконечник стрелы), сложным тендосиновитом (длинные стрелки) и периартикулярными эрозиями (короткие стрелки), вызванными ревматоидный артрит. (От Коллинз М.С., Фелмли Дж.П.). Магнитно-резонансная томография 3T патологии сухожилий голеностопного сустава и задней части стопы. Изображение с максимальным увеличением 2009;20(3):175-188; Рис. 3АВ.) |
 РИСУНОК 7.10 T1- (A) и T2- (B) сканирование с помощью аксиальной магнитно-резонансной томографии (МРТ), показывающее костную массу (стрелка), смещающую сухожилие задней части большеберцовой кости (TP). C: Аксиальная МРТ с взвешиванием по Т2 на уровне дистального сращенного сухожилия TP, показывающая остеохондрому и сухожилие TP (стрелка), при которой отмечаются изменения сигнала, предполагающие разрыв сухожилия. D: Т1-взвешенная коронарная МРТ, показывающая кончик костного образования (стрелка), выступающий внутри сухожилия и мышцы TP. E: Коронарная МРТ с Т2-взвешенным томографом четко показывает остеохондрому (стрелка) с вышележащей хрящевой оболочкой, примыкающей к сухожилию TP. (От Ким Ю.К., Ан Дж. Х., Ли Дж.У.). Остеохондрома дистального отдела большеберцовой кости, осложненная разрывом заднего сухожилия большеберцовой кости. Операция на голеностопном суставе J стопы 2012;51(5):660-663.) |
РИСУНОК 7.11 Вид кровеносного бассейна спереди на этапе сканирования кости NMS (А) и осевое Т2-взвешенное изображение с подавлением жира (Б) у пациента с симптоматическим тендовагинитом и надрывом заднего сухожилия большеберцовой кости. На изображении пула крови вдоль медиальной части лодыжки по ходу заднего сухожилия большеберцовой кости видно увеличение сосудистости, а МРТ показывает истирание заднего сухожилия большеберцовой кости нормального размера (звездочка) с прилегающими к нему обломками разорванного сухожилия. Присутствуют реактивный отек костного мозга в соседней большеберцовой кости (черные стрелки), заднемедиальная большеберцовая шпора (белая стрелка) и обширный реактивный отек мягких тканей заднемедиальной лодыжки. Также отмечена жидкость в оболочках сухожилия длинного сгибателя пальца и галлюцисса длинного сгибателя. (Из Peduto A. J., читайте JW. Визуализация тендинопатии и разрывов голеностопного сустава. Визуализация с максимальным увеличением 2010;21(1):25-36.) |
 РИСУНОК 7.12 Правильное размещение продольного ультразвукового преобразователя для ультразвуковой оценки состояния сухожилия задней части большеберцовой кости. |
РИСУНОК 7.13 Продольный вид сухожилия задней части большеберцовой кости, когда оно проходит позади медиальной лодыжки. |
РИСУНОК 7.14 Продольный вид сухожилия задней части большеберцовой кости, когда оно проходит позади медиальной лодыжки, демонстрирует жидкость внутри сухожильной оболочки. |
РИСУНОК 7.15 Поперечное ультразвуковое изображение, демонстрирующее тендовагинит заднего сухожилия большеберцовой кости. |
РИСУНОК 7.16 Поперечное цветное допплеровское изображение, демонстрирующее острый разрыв заднего сухожилия большеберцовой кости. Обратите внимание на жидкость, окружающую сухожилие. |
РИСУНОК 7.17 Тендиноз задней части большеберцовой кости. A: Продольное ультразвуковое изображение дистального отдела заднего сухожилия большеберцовой кости с дегенеративным разрывом (открытая стрелка) проксимальнее добавочной ладьевидной мышцы (acc). Стрелка, теносиновиальная жидкость. B: Поперечное ультразвуковое изображение, показывающее заметно утолщенное сухожилие с гипоэхогенной щелью (открытая стрелка) внутри вещества сухожилия, что соответствует частичному продольному разрыву. Внутри сухожильной оболочки видно небольшое количество тендовагинальной жидкости (стрелки). C, D: Нормальное продольное и поперечное ультразвуковое изображение дистального отдела заднего сухожилия большеберцовой кости (звездочка). (От Чу К., Стивенса К.Дж., Ванга Т.Г. и др.) Введение в диагностическое ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата: часть 2: обследование нижней конечности. Am J Phys Med Rehab 2008;87(3):238-248.) |
РИСУНОК 7.18 Продольное ультразвуковое изображение сухожилия задней части большеберцовой кости, показывающее безэховую жидкость в сухожильной оболочке, окружающей относительно нормально выглядящее сухожилие (наконечник стрелы). Обратите также внимание на отек прилегающих мягких тканей. (От Ахмеда Р., Назаряна Л.Н.). Обзор сонографии опорно-двигательного аппарата. Ультразвуковое исследование Q 2010;26(1):27-35.) |
РИСУНОК 7.19 На этом поперечном изображении (анатомическая осевая плоскость), полученном над медиальным отделением, сухожилия задней части большеберцовой кости и длинного сгибателя пальца (справа) разделены жидкостью в их общей сухожильной оболочке (стрелка). Сосудисто-нервный пучок виден слева от изображения. Три округлые гипоэхогенные структуры соответствуют расположенным в центре задним большеберцовым артериям и прилегающей вене. Эллиптическая гипоэхогенная структура кзади от сосудистых структур, содержащая тонкую внутреннюю структуру, соответствует заднему большеберцовому нерву. Окружающий эхогенный ореол соответствует охватывающему фиброзно-подложечный соединительный нерв. Окружающий эхогенный ореол соответствует охватывающей фиброзно-подложечный соединительный нерв (или эпиневрию). Степень, в которой нерв кажется гипоэхогенным, различна. (Из Adler R., Sofka CM, Positano R.G.). Атлас сонографии стопы и голеностопного сустава. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2004: 48.) |
 РИСУНОК 7.20 A: Поперечное ультразвуковое изображение кончика медиальной лодыжки демонстрирует тендиноз сухожилия задней части большеберцовой кости (PTT) и длинного сгибателя пальцев (FDL). ММ, медиальная лодыжка. Сухожилия увеличены, а окружающая жидкость умеренная. Слева на снимке видны участки сосудисто-нервного пучка. B: Поперечное ультразвуковое изображение сухожилия задней части большеберцовой кости, полученное немного более каудально у того же пациента, демонстрирует умеренный тендиноз сухожилия с линейным гипоэхогенным разрывом по периферии сухожилия (стрелка). (От Adler R., Sofka CM, Positano R.G.). Атлас сонографии стопы и голеностопного сустава. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2004: 56-57.) |
РИСУНОК 7.21 Аномалии сухожилия следует визуализировать в двух плоскостях, как указано в данном случае тендиноза задней части большеберцовой кости. Хотя снимки по короткой оси чувствительны к малозаметному тендинозу, полная степень тендинопатии, а также ее взаимосвязь с другими анатомическими ориентирами, лучше видны по длинной оси. A: В этом случае на снимке с короткой оси видны внутрисубстанционные расщелины, расширение и нечеткие края сухожилия (стрелка). B: Степень аномалии (стрелки) можно лучше оценить на продольном изображении, когда сухожилие проходит над медиальной лодыжкой (ММ). |
РИСУНОК 7.22 Поперечные (А) и продольные (Б) изображения заднего большеберцового сухожилия, показывающие продольный разрыв во всю толщину. Это проявляется как косо ориентированный гипоэхогенный дефект в сухожильном веществе (стрелки). Длина разрыва оценивается на виде по продольной оси (B). (От Adler R., Sofka CM, Positano R.G.) Атлас сонографии стопы и голеностопного сустава. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2004: 58.) |
РИСУНОК 7.23 Ультразвуковое изображение, демонстрирующее острый тендовагинит заднего сухожилия большеберцовой кости у пациента, который бегал по песку. |
РИСУНОК 7.24 Поперечные (А) и продольные (Б) ультразвуковые изображения сухожилия задней части большеберцовой кости, демонстрирующие жидкость, окружающую сухожилие, что соответствует выпоту из сухожильной оболочки. Следует отметить, что применение силовой допплерографии демонстрирует повышенную васкулярность, что соответствует теносиновиту задней части большеберцовой кости. (От Adler R., Sofka CM, Positano R.G.) Атлас сонографии стопы и голеностопного сустава. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2004: 59.) |
РИСУНОК 7.25 Изображение с расширенным полем зрения позволяет увидеть всю степень аномалии. Это продольное изображение с расширенным полем зрения вдоль медиальной стороны лодыжки у пациента с тендинозом задней части большеберцовой кости (PTT) демонстрирует протяженность аномального сегмента сухожилия, взаимосвязь между сухожилием и соседними костными структурами: медиальной лодыжкой (MM), таранной костью (T) и пяточной костью (CALC). Обратите внимание на очаговое растяжение дистального отдела сухожильной оболочки (справа). (От Adler R., Sofka CM, Positano R.G.) Атлас сонографии стопы и голеностопного сустава. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2004: 60.) |
РИСУНОК 7.26 Короткая ось (А) и расширенное поле зрения в продольном направлении (Б) изображения сухожилия задней части большеберцовой кости, демонстрирующие тендиноз с центральным разрывом в веществе сухожилия. Наблюдается узловое утолщение сухожильной оболочки по всему визуализируемому сегменту сухожилия. (От Adler R., Sofka CM, Positano R.G.) Атлас сонографии стопы и голеностопного сустава. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2004: 60.) |
РИСУНОК 7.27 Короткая ось (A, B) и расширенное поле зрения длинная ось (C) изображения заднего большеберцового сухожилия у пациента с тендинозом и продольным надрывом. На короткой оси виден сложный характер разрывов (стрелка). На изображении с расширенным полем зрения длина аномалии и ее локализация лучше видны. Визуализируемые костные структуры включают медиальную лодыжку и таранную кость. (Из Adler R., Sofka CM, Positano R.G.) Атлас сонографии стопы и голеностопного сустава. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2004: 61.) |
РИСУНОК 7.28 Ультразвуковые изображения дистального отдела задней части большеберцовой кости с расширенным полем зрения (PTT) демонстрируют прикрепление сухожилия к ладьевидной кости предплюсны. Нередко в месте введения сухожилия задней большеберцовой кости присутствует внутрисосудистая косточка. Они демонстрируют значительную вариабельность. Важно понимать, что это нормальные варианты. Ответ: На глубокой поверхности сухожилия видна тонкая косточка (стрелка), непосредственно проксимальнее места ее введения (nav). Обозначена таранная кость (tal). B: Имеется гораздо более крупная косточка (os tibiale externum [ote]). На крупных косточках может быть различная степень фиброзного или костного сращения с соседней ладьевидной костью (nav), что приводит к локализованной боли. Имеется умеренная дегенерация дистальной части сухожилия задней части большеберцовой кости (PTT) с локализацией жидкости в сухожильной оболочке (стрелки). мм, медиальная лодыжка. (От Adler R., Sofka CM, Positano R.G.). Атлас сонографии стопы и голеностопного сустава. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2004: 63.) |
РИСУНОК 7.29 Продольное ультразвуковое изображение пораженного заднего сухожилия левой большеберцовой кости, сделанное на расстоянии 2 см проксимальнее кончика медиальной лодыжки, показало значительное увеличение сухожилия (расстояние 6,8 мм между курсорами) и гипоэхогенный очаг внутри сухожилия (желтая стрелка), что указывает на прогрессирующую очаговую дегенерацию или частичный разрыв. Также наблюдается некоторое повышенное утолщение паратенона с некоторым количеством окружающей жидкости, что указывает на воспаление (белая стрелка). (От Невилла С., Мейерса К., Хойновски Л. Ультразвуковая оценка заднего сухожилия большеберцовой кости. J Физиотерапевт-ортопед 2010;40(10):667.) |
РИСУНОК 7.30 Продольное ультразвуковое изображение заднего сухожилия большеберцовой кости. Обратите внимание на веретенообразную припухлость (стрелки) в месте разрыва с нарушением параллельности и увеличением гипоэхогенных участков. Также отмечается увеличение количества гипоэхогенной жидкости и мусора внутри оболочки. (От Rockett MS, Waitches G., Sudakoff G. и др. Использование ультразвукового исследования в сравнении с магнитно-резонансной томографией при аномалиях сухожилия вокруг лодыжки. Голеностопный сустав стопы Intl 1998;19(9):604-612.) |
РИСУНОК 7.31 Винтовой удар по сухожилию задней части большеберцовой кости. Ультразвуковое изображение в продольном направлении от сухожилия задней части большеберцовой кости (стрелки) показывает попадание винта (стрелки). Левая сторона изображения расположена проксимальнее сухожилия. T, большеберцовая кость. (От Фемино Дж.Е., Джейкобсона Дж.А., Крейга К.Л. и др. Динамическое ультразвуковое исследование стопы и голеностопного сустава: применение у взрослых и детей. Техническая хирургия стопы и голеностопного сустава 2007;6(1):50-61.) |