Туннельный синдром запястья

Рис. 9.1

Туннельный синдром запястья. Макроскопическое повреждение срединного нерва ( открытые стрелки на а ) сонографически проявляется увеличением проксимальнее места компрессии ( стрелки ) ( б ), гипоэхогенностью и гиперваскулярностью на цветном допплеровском исследовании ( в , г )

Рис. 9.2

Туннельный синдром запястья. Раздвоенный срединный нерв (Nm) увеличен и гипоэхогенен; удерживатель сгибателей ( стрелки ) также увеличен с ладонной выпуклостью; также очевиден теносиновит сгибателей

Рис. 9.3

Туннельный синдром запястья. У этого пациента с клинически и электромиографически диагностированным синдромом запястного канала сонография выявила теносиновит сгибателей. Отсутствие макроскопического повреждения срединного нерва (Nm) отражается в его нормальном фасцикулированном виде.

Рис. 9.4

Туннельный синдром запястья. У этого пациента с клинически и электромиографически диагностированным синдромом запястного канала сонография выявила теносиновит длинного сгибателя большого пальца руки (Fle lp) и срединного нерва (Nm) с нормальной фасцикулярной архитектурой, что указывает на отсутствие макроскопического повреждения.

Сонографическое исследование часто позволяет выявить и причину симптомов, например тендосиновит сгибателей, который проявляется анэхогенной жидкостью на уровне сухожильного влагалища (рис.  9.2 ). При подозрении на это состояние показаны динамические исследования. Изображения, полученные в то время, когда пациент неоднократно сгибает пальцы, могут выявить даже небольшое количество жидкости внутри влагалища сухожилий сгибателей. Динамические исследования также позволяют оценить подвижность срединного нерва. Сонография также может продемонстрировать наличие ганглиев (рис.  9.5 ) и добавочных мышц или сухожилий (рис.  9.6 ), которые занимают пространство и сдавливают структуры, обычно присутствующие в туннеле, вызывая типичные симптомы синдрома запястного канала [ 3–5 ] .

Рис. 9.5

Синдром запястного канала, вызванный кистой ганглия. Клинически и электромиографически диагностирован синдром запястного канала. На сонограмме виден ганглий ( стрелки ) на уровне запястного канала. Срединный нерв (Nm) сохраняет свой нормальный фасцикулярный вид (без макроскопических повреждений).

Рис. 9.6

Синдром запястного канала, связанный с перевернутой длинной ладонной мышцей. На сонограмме видно брюшко большой длинной ладонной мышцы, которое соприкасается с структурами запястного канала всякий раз, когда пациент сгибает запястье. Также очевиден теносиновит сгибателей, но пучковая архитектура срединного нерва (Nm) сохранена.

Синдром также может быть вызван рядом заболеваний, в том числе амилоидозом [ 6 , 7 ], который характеризуется отложениями амилоида (фиброзного белка) в различных системах органов. Недавно выявленная форма амилоидоза, связанная с β2-микроглобулином, возникает у пациентов, которые находятся на гемодиализе в течение многих лет. Молекула β2-микроглобулина, которая слишком велика для прохождения через диализную мембрану, имеет тенденцию накапливаться в скелетно-мышечной системе, особенно на уровне шейного отдела позвоночника, запястного канала (рис.  9.7 а) и плеча [ 6 , 7] . ]. Синдром запястного канала и боль в плече являются наиболее распространенными симптомами и, как правило, двусторонними.

Рис. 9.7

Синдром запястного канала у пациента, находящегося на длительном гемодиализе. Через 9 лет диализа у пациента имеются сонографические признаки теносиновита сгибателей, а также утолщение и выпячивание ладонной части удерживателя сгибателей ( стрелки ). Срединный нерв (Nm) раздвоенный ( а ). МРТ четко выявляет многочисленные поражения костей ( б , в )

Поражение запястья характеризуется артритом, поражением костей (эрозии, субхондральные кисты, остеопороз, переломы (рис.  9.7 , б, в), отеком мягких тканей и отложением β2-микроглобулина. Сонографическими признаками синдрома запястного канала, вторичного по отношению к β2-микроглобулиновому амилоидозу, являются: классически связанные с синдромом (рис.  9.7 а), то есть изменения срединного нерва (гипоэхогенность, потеря фасцикулированной структуры), теносиновит сгибателей, а также увеличение и выбухание ладонной части удерживателя сгибателей.

Помимо диагностической роли, УЗИ также может быть показано во время послеоперационного наблюдения за пациентами с синдромом запястного канала, например, чтобы исключить наличие фиброзного защемления срединного нерва. На УЗИ это осложнение изображается в виде гиперэхогенной структуры, окружающей нерв (рис.  9.8 ) и, что самое важное, снижением подвижности нерва при динамических исследованиях. Другими осложнениями хирургического вмешательства, которые можно выявить с помощью УЗИ, являются ампутационные (или травматические) невромы [ 8 ] с поражением срединного нерва или чаще его ладонной кожной ветви. Их сонографическая картина идентична таковой всех невром: небольшой узелок (обычно расположенный на проксимальной культе перерезанного нерва, в случае ампутационной невромы) и гипоэхогенное образование, соединяющее две культи (с различной степенью сохранения нормальной ткани). ) при невроме непрерывности (рис.  9.9 , 9.10 ).

Рис. 9.8

Синдром запястного канала: послеоперационная сонограмма. Послеоперационное сканирование показывает обильный фиброз (гиперэхогенный), окружающий срединный нерв (Нм).

Рис. 9.9

Неврома срединного нерва. Сонография выявляет (дистально a > b > c > d) нормальный сегмент срединного нерва ( a ), гипоэхогенное образование ( стрелки ), соединяющее две культи с умеренным сохранением нервной ткани в глубокой части ( открытые стрелки ) ( b) , в ) и более дистальный сегмент нормального внешнего вида ( г )

Рис. 9.10

Неврома с поражением раздвоенного срединного нерва. Один ствол раздвоенного срединного нерва на УЗИ имеет нормальный вид ( а ); в другом — гипоэхогенное образование — неврома ( стрелки ), соединяющее две культи с умеренным сохранением нервной ткани в глубокой части ( открытые стрелки ) ( а , б )

Таким образом, у пациентов с синдромом запястного канала сонография может быть полезна для выявления причины заболевания, включая анатомические варианты, а также для послеоперационного наблюдения.