Туннельный синдром запястья
Рис. 10.1
Анатомия запястного канала: проксимальный уровень запястного канала, очерченный гороховидной и ладьевидной костями запястья. Поперечная связка запястья образует крышу запястного канала. Срединный нерв и сухожилия сгибателей (окруженные сухожильными оболочками) проходят через туннель, при этом срединный нерв лежит на ладонной и лучевой TLC . Поперечная связка запястья.
Основное содержимое КТ включает в себя: (1) срединный нерв, обычно сопровождаемый высоковариабельной срединной артерией, и (2) девять сухожилий внешних сгибателей пальцев (четыре сухожилия поверхностного сгибателя пальцев и четыре сухожилия глубокого сгибателя пальцев в влагалище общего сгибателя пальцев). а также одно сухожилие и влагалище длинного сгибателя большого пальца). Мышцы девяти сухожилий внешних сгибателей, пересекающих КТ, берут начало от медиального надмыщелка плечевой кости и передней поверхности лучевой, локтевой кости и межкостной перепонки. Мышечно-сухожильные соединения располагаются проксимальнее проксимального края КТ. В туннеле поверхностного сгибателя пальцев сухожилия среднего и безымянного пальцев расположены поверхностно, чем сухожилия указательного и мизинца, тогда как срединный нерв лежит наиболее поверхностно, прямо под удерживателем сгибателей пальцев, проходя между сухожилиями поверхностного сгибателя пальцев локтевого сустава и лучевого сгибателя запястья радиально. дорсально или дорсо-радиально сухожилия длинной ладонной мышцы. Сухожилия окружены мезодермальной тканью, которая обеспечивает винкулярное кровоснабжение сухожилий, а также внесухожильную смазку и питание. Мезодермальная ткань состоит из сплошного слоя мезодермы, образующего инвагинированные петли вокруг отдельных сухожилий. Источником кровоснабжения сухожильных винкул является передняя межкостная артерия [ 5 ]. Сразу над этим слоем мезодермальной ткани находится фиброзный слой передней капсулы лучезапястного сустава, который переходит в надкостницу костей запястья и поперечную связку запястья.
Недавно проникновение поясничных мышц в КТ также рассматривалось как возможная причина CTS. Помимо краев и передней поверхности, начало червеобразных мышц распространяется и на заднюю поверхность сухожилий глубокого сгибателя пальцев. В исследовании, проведенном Джоши и соавт. [ 6 ] они обнаружили, что проксимальное прикрепление второй поясничной мышцы простиралось в CT по сравнению с остальными поясничными мышцами, тогда как в некоторых случаях первая червеобразная мышца обнаруживалась в продолжении мясистых волокон глубокого сгибателя пальцев. Сигел и др. [ 7 ] описали, что люмбрикальные образования значительно проксимальнее у пациентов с CTS, тогда как Cobb et al. [ 8 ] описали, что вторжение поясничных мышц в КТ во время сгибания пальцев является нормальным явлением. Проникновение смазочных мышц в КТ варьируется в зависимости от положения руки. Все люмбрикальные волокна простираются проксимально в КТ при пассивном сгибании пальцев, тогда как в разогнутом положении пальцев они доходят только до промежуточной/дистальной части КТ. Сигел и др. [ 7 ] заявили, что у тех, кто выполняет повторяющиеся движения рук, люмбрикальные волокна имеют значительно более крупные и проксимальные начала в КТ, что может быть фактором, способствующим возникновению CTS. Кобб и др. [ 9 ] описали «первый тест» для определения CTS из-за вторжения поясничных мышц в CT. Согласно этому тесту, если человека попросить удерживать руку в устойчивом положении кулака в течение 45 секунд, это приведет к онемению в области распространения срединного нерва.
Срединный нерв
Срединный нерв состоит из ветвей нервных корешков спинного мозга от С5 до Т1. Он поступает в передний отдел предплечья через локтевую ямку. Он проходит между поверхностным сгибателем пальцев и брюшком глубокой мышцы, часто в глубоком эпимизии поверхностного сгибателя пальцев. Далее дистальнее предплечья срединный нерв становится более поверхностным, проходя между сухожилиями поверхностного сгибателя пальцев локтевого сустава и лучевого сгибателя запястья радиально, дорсально или дорсорадиально к сухожилию длинной ладонной мышцы. Ладонная кожная ветвь срединного нерва начинается проксимальнее (примерно на 5 см проксимальнее складки запястья) от КТ и не проходит через нее; таким образом, чувствительность центральной части ладони у пациентов с CTS остается неизменной. Он идет параллельно срединному нерву на протяжении 1,6–2,5 см, а затем проходит отдельно под предплечевой фасцией между сухожилиями длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя запястья [ 10 ]. После выхода из КТ срединный нерв разделяется на шесть терминальных ветвей. Возвратная двигательная ветвь обеспечивает иннервацию мышц тенара (короткие сгибатели большого пальца, короткие отводящие мышцы большого пальца и оппоненс большого пальца, помимо первой и второй червеобразных мышц); три собственных пальцевых нерва, включая собственные лучевые и локтевые пальцевые нервы большого пальца и собственный лучевой пальцевый нерв указательного пальца; а также два общих пальцевых нерва выходят из срединного нерва. Точка отхождения возвратной двигательной ветви от срединного нерва может варьировать в зависимости от дистального края поперечной связки запястья. Часто (46 %) возвратная двигательная ветвь ретроградно переходит в мускулатуру тенара, тогда как в 31 % возвратная двигательная ветвь расходится от срединного нерва вглубь поперечной связки запястья, в пределах КТ, и проходит вокруг дистального края поперечной связки запястья, чтобы войти в мускулатуру тенара. Реже (23 %) возвратная двигательная ветвь расходится от срединного нерва в пределах КТ и перфорирует связку на своем пути к мышцам тенара [ 11 ]. Было обнаружено, что пучки, предназначенные в конечном итоге для возвратной двигательной ветви, в 60 % случаев диссекций возникают из крайней радиальной части срединного нерва, в 22 % — из центрально-передней части и в оставшихся 18 % — между крайними лучевыми отделами. передняя и центральная часть срединного нерва. Изменение расположения двигательной ветви срединного нерва по отношению к другим пучкам может предрасполагать к атрофии мышц тенара при CTS с неравномерным распределением демиелинизации и дегенерации между пучками.
Сосудистая анатомия
Сосудистая анатомия срединного нерва показывает, что срединная артерия предплечья является добавочной артерией, отходящей от локтевой артерии на проксимальном отделе предплечья и идущей вдоль срединного нерва к КТ. Наряду с межкостной артерией срединная артерия является основным путем кровоснабжения руки у эмбрионов. После восьмой недели беременности она регрессирует и заменяется локтевой и лучевой артериями. Пекет и др. [ 12 ] описали три различных варианта васкуляризации срединного нерва. Первый (70 %) включает лучевую и локтевую артерии, сходящиеся в поверхностную и глубокую ладонные дуги, при этом срединный нерв иннервируется поверхностной ладонной дугой и анастомозом между двумя артериями, а также мышечными ветвями предплечья. Второй тип (10 %) берет свое начало от лучевой и локтевой артерий и срединной артерии, ответвляющейся непосредственно от плечевой артерии или от разветвления последней на лучевую и локтевую артерии. Срединная артерия проходит поверхностно от срединного нерва и на ладони разделяется на пальцевые ветви, кровоснабжающие второй, третий и четвертый пальцы; без признаков поверхностной или глубокой ладонной дуги. Третий тип (20 %) — срединная артерия, связанная с поверхностной ладонной дугой. В случае, если срединная артерия сохраняется и во взрослой жизни, она проходит на локтевой стороне нормального срединного нерва, тогда как, когда она связана с раздвоенным срединным нервом, артерия проходит между двумя нервными стволами.
Изучение внутренней анатомической структуры сосудов срединного нерва [ 13 ] показало, что богатое поверхностное эпиневриальное капиллярное сплетение отличается от перифасцикулярного капиллярного сплетения и питается и дренируется как артериями и венами поверхностного эпиневрия, так и нижележащие межпучковые сосуды. Такое расположение не характерно для срединного нерва, оно было продемонстрировано и в предплечевом локтевом нерве. Глубокий венозный дренаж поверхностного «эпиневрия» может служить для предотвращения венозного набухания, возникающего в результате сравнительно незначительной степени внешней компрессии сегмента нервного ствола. Характерное обнаружение относительно крупных артерий в межпучковой соединительной ткани на дистальном конце срединного нерва представляет интерес, поскольку Денни-Браун и Бреннер [ 14 ] показали, что «разделенная структура» периферического нервного ствола может служить для защиты интраневральных нервов. сосуды от воздействия внешней компрессии. Архитектура срединного нерва примерно на его дистальных 3 дюймах чрезвычайно пучковая, и можно ожидать, что эти крупные межпучковые сосуды будут очень устойчивы к эффектам внешней компрессии. Это могло бы объяснить результаты исследований энергетической допплерографии (ПД) в США, которые обсуждаются далее в этой главе.
Высокое деление срединного нерва проксимальнее КТ (известное как раздвоенный срединный нерв) представляет собой аномалию срединного нерва с частотой встречаемости 2,8% [ 15 ]. Эта редкая аномалия часто связана с различными клинически значимыми аномалиями, такими как сосудистые пороки развития (персистирующая срединная артерия), [ 16 ] аберрантные мышцы [ 17 ] и CTS. Две части нерва могут быть равными по размеру [ 18 ] или может преобладать либо лучевая, либо локтевая часть [ 19 ]. Однако сообщалось о более крупных радиальных стволах, примерно равных по размеру нормальному срединному нерву [ 16 ], а также о более крупных локтевых стволах [ 19 ]. При наличии патологии срединных сосудов раздвоение можно не заметить, если малый локтевой ствол окружен аномальными срединными сосудами. Также сообщалось о добавочных поясничных мышцах, проходящих через раздвоенный нерв, и раздвоенных срединных нервах, в которых радиальная часть проходит через отдельный отсек КТ [ 20 , 21 ].
Патофизиология
Во многих случаях начало CTS является коварным и прогрессирующим. В этих случаях этиология обычно иллюзорна и поэтому называется «идиопатической». Все больше данных указывает на то, что распространенным путем развития CTS является повышенное давление в запястном канале. Экспериментальные исследования показали, что изменения CTS связаны с величиной и продолжительностью давления интерстициальной жидкости и могут быть обратимыми до определенного момента при правильном лечении [ 22 ]. Следовательно, понимание патофизиологических изменений в КТ и срединном нерве окажет положительное влияние не только на диагностику, но и на лечение заболевания (рис. 10.2 ). Более ранние сообщения показали, что патофизиология CTS является многофакторной, включая анатомические, физиологические, биохимические, механические, гистологические, а также патологические компоненты, которые объединяются, чтобы объяснить и охарактеризовать этот синдром.

Рис. 10.2
Патофизиологические изменения при синдроме запястного канала и их влияние на сонографию срединного нерва
Анатомический (механическое давление)
Хотя площадь поперечного сечения КТ (ПСП) уменьшается при прогрессивном сгибании или разгибании запястья, его интерстициальное давление увеличивается. Нормальное давление в туннеле зафиксировано в пределах 2–10 мм рт. ст. [ 23 ]. Разгибание увеличивает давление в десять раз, тогда как сгибание запястья увеличивает его в восемь раз [ 24 ]. Таким образом, повторяющиеся движения рук считаются одним из многих факторов риска развития CTS. Экспериментальные исследования предложили кривую «доза-реакция»: чем больше продолжительность и величина давления, тем более значительна нервная дисфункция [ 22 ].
Физиологический (стазисно-ишемическое повреждение)
Более ранние сообщения показали, что воздействие на нерв повторяющихся механических сил приводит к последующей демиелинизации [ 25 ]. Демиелинизация нерва начинается в месте сдавления и затем может распространиться на весь межузловой сегмент, оставляя аксоны неповрежденными. Это приводит к блоку нервной передачи (нейроапраксии). Сохраняющаяся компрессия нерва приводит к прекращению притока крови к эндоневральной капиллярной системе, что, в свою очередь, приводит к венозному застою с последующей ишемией на капиллярном уровне. Это, в свою очередь, приводит к изменениям гемато-нервного барьера и развитию эндоневрального отека. Это запускает порочный круг, состоящий из венозного застоя, ишемии и местных метаболических изменений [ 25 , 26 ], что приводит к дегенерации аксонов, привлечению и активации макрофагов, высвобождению воспалительных цитокинов, оксида азота и развитию «химического неврита», если так продолжается. в течение значительного времени. Это заканчивается дальнейшим снижением внутриневрального кровотока с последующей фибробластической активностью и образованием рубцов, что приводит к разрушению и замене нормального эпиневрия рубцовой тканью и последующему интраневральному повреждению [ 26 ]. На этой стадии также могут возникать морфологические изменения в виде деформации нерва (уплощение и деформация «песочные часы»).
Биохимический
Периодическая локальная ишемия и реперфузия в периоды восстановления приводят к локальным биохимическим изменениям в рыхлой соединительной ткани на КТ. В нормальных условиях тенденции рыхлой соединительной ткани к расширению обычно противодействуют коллагеновые и микрофибриллярные сети. В периоды ишемии и реперфузии наблюдается отрицательное давление интерстициальной жидкости, что позволяет предположить, что растягивающие силы, действующие на тенносиновиальную оболочку, уменьшаются из-за изменения содержания гилокозамина и гиалуронана, увеличивая диффузию жидкости в тенносиновиальную оболочку. В исследовании, проведенном Sud et al. [ 27 ] авторы сообщили, что диффузия жидкости происходит с большей скоростью и в большем объеме в тендосиновиальной оболочке, полученной от пациентов с CTS, чем в нормальной тендосиновиальной оболочке. Прогрессирующий теносиновиальный отек имеет тенденцию сдавливать структуры КТ. Более того, измененные соотношения протеогликанов могут снизить способность синовиальной оболочки выдерживать компрессионные силы, тем самым увеличивая силу, действующую на срединный нерв внутри запястного канала [ 28 ]. В отличие от сухожилий, которые прочны и устойчивы к ишемии, срединный нерв податлив и уязвим к давлению.
Биомеханический
Нервные волокна имеют слои соединительной ткани: мезоневрий, эпиневрий, периневрий и эндоневрий; это самый интимный слой. Растяжимость этих слоев имеет решающее значение для скольжения нервов, которое необходимо для обеспечения движения суставов; в противном случае нервы растягиваются и травмируются [ 29 ]. Ожидается, что срединный нерв будет смещаться на 9,6 мм при сгибании запястья и немного меньше при разгибании [ 30 ]. Хроническая компрессия, приводящая к фиброзу, будет препятствовать скольжению нерва, что приведет к повреждению и, следовательно, к рубцеванию эпиневрия, а также мезоневрия. Это заставляет нерв прилипать к окружающей ткани или, по крайней мере, вызывает разную степень отклонения между сухожилиями сгибателей и срединным нервом, что приводит к тракции нерва во время движения, когда нерв пытается скользить из этого фиксированного положения [ 31 ]. Следовательно, это может привести к растяжению и микроповреждениям срединного нерва.
гистологический
Внутренние клетки периневрия и эндотелиальные клетки эндоневральных капилляров образуют гемато-нервный барьер, который сопровождает срединный нерв через КТ. Эти микрососуды образуются из питательных ветвей, отходящих от лучевой и локтевой артерий, проксимальнее удерживателя сгибателей. Увеличение давления внутри туннеля может вызвать разрушение сосудистой сети внутри этого барьера, что приводит к накоплению белков и воспалительных клеток [ 31 ]. Это может вызвать синдром миниатюрного закрытого отсека за счет увеличения проницаемости, способствуя увеличению давления эндоневральной жидкости и развитию внутрифасцикулярного отека [ 32 ], в результате чего нерв выглядит опухшим. Аналогичным образом, повторяющееся воздействие на сухожилия компрессионной или растягивающей силы может привести к микроповреждениям синовиальной ткани, выстилающей сухожилия внутри КТ. Это приводит к утолщению синовиальной ткани и гипертрофии сухожилия, увеличению ПСА, что, в свою очередь, увеличивает давление внутри КТ [ 33 ].
Патологический
Тендосиновит, воспаление синовиальной ткани сухожилий сгибателей, является одним из наиболее частых патологических предрасполагающих факторов к СТС [ 34 ]. Это было подтверждено наличием повышенных уровней простагландина E2 и фактора роста эндотелия сосудов в синовиальной биопсии пациентов с симптоматическим CTS [ 35 ]. Это приводит к увеличению плотности фибробластов, размера коллагеновых волокон, сосудистой пролиферации и коллагена III типа в синовиальной соединительной ткани [ 36 ]. Результатом является образование рубцовой ткани вокруг срединного нерва [ 37 ], что, в свою очередь, может привести к фиксации нерва.
Причины туннельного синдрома запястья
Хотя симптомы ущемления срединного нерва являются первичным проявлением CTS, посягательство на срединный нерв обычно является вторичным по отношению к другой очаговой патологии. Это может быть как уменьшение размера туннеля (в основном по костным причинам), так и увеличение объема внутри туннельного пространства. В таблице 10.1 показаны наиболее распространенные причины в каждой категории. Однако самой недавно обнаруженной распространенной причиной CTS является повторяющаяся стрессовая травма, например, у операторов клавиатуры компьютера, планшетов или мобильных телефонов.
Таблица 10.1
Причины синдрома запястного канала
Костные причины сужения туннеля | Увеличение объема приводит к сужению туннеля |
---|---|
Неправильное расположение костей запястья | Увеличение сухожильных влагалищ (тендосиновит) (рис. 10.3 ). |
Переломы со смещением | Синовиальная пролиферация (ревматоидный артрит) |
Образование каллюса | Гипертрофированные мышцы (профессиональные) |
Гипертрофические изменения костей. | Повышенный жир (ожирение) |
| Очаговый отек, например, ганглия (рис. 10.4 ). |

Рис. 10.3
а Схема, показывающая сдавление срединного нерва воспаленной сухожильной оболочкой. б Серая шкала США с использованием системы Esaote Mylab 25: поперечная. в, продольная проекция: теносиновит сгибателей кисти. TLC поперечная запястная связка. Флекс. Копать землю. Как дела. Поверхностный сгибатель пальцев, Flex. Копать землю. Проф. глубокий сгибатель пальцев

Рис. 10.4
УЗИ в серой шкале с использованием системы Esaote Mylab 25: продольный вид ладони, показывающий объемное поражение (ганглий), сдавливающее срединный нерв у проксимального входа в запястный канал.
УЗ-сканирование запястного канала
Анатомические ориентиры и техника визуализации
Одним из наиболее важных факторов, которые необходимы для рутинного УЗИ срединного нерва, является позиционирование пациента и определение ориентиров с высокой диагностической точностью и надежностью для оценки срединного нерва. Желательно, чтобы пациент сидел так, чтобы предплечье удобно лежало на плоской поверхности, локоть находился в полусогнутом состоянии, запястье — в супинации, а пальцы полувыпрямлены. В большинстве исследований УЗИ срединного нерва проводилось на проксимальной КТ (на уровне гороховидной кости или дистальной складки предплечья) [ 38-40 ] . Более того, показатели исходов в США, зарегистрированные на этом уровне, продемонстрировали самую высокую чувствительность и специфичность [ 41 , 42 ]. Кроме того, оказалось, что измерения на этом уровне легче выполнять, и достигается высокий коэффициент воспроизводимости.
Визуализация должна осуществляться с помощью датчика в плоскости, перпендикулярной поверхности сухожилия, чтобы устранить анизотропный эффект. Вес зонда следует прикладывать без дополнительного давления. Туннель содержит гиперэхогенные сухожилия сгибателей пальцев, а также срединный нерв (перед сухожилиями). Нерв выглядит гипоэхогенным с множеством ярких отражателей и гиперэхогенной границей (рис. 10.5 ). В проксимальном отделе запястья нормальный срединный нерв выглядит эллиптическим (рис. 10.6 ) и постепенно уплощается по мере прохождения дистально. Однако, хотя его форма может быть весьма изменчивой, его размер остается постоянным, и внутри туннеля нерв остается в тесном контакте с удерживателем сгибателей. В продольной плоскости визуализации нерв входит в туннель параллельно и поверхностно сухожилиям сгибателей пальцев. Как и на поперечном снимке, нерв в этой плоскости демонстрирует гиперэхогенные непрерывные переднюю и заднюю границы (нервную оболочку) и легко отличается от характерного сонографического рисунка фибриллярных сухожилий, расположенных сзади. Чтобы свести к минимуму ошибки из-за дифференциальных нагрузок, можно использовать гелевую подкладку (Sonar Aid) толщиной около 3 мм. Изображения также можно увеличивать, чтобы уменьшить погрешность измерения.

Рис. 10.5
УЗИ в серой шкале с использованием системы Esaote Mylab 25: продольный вид ладони на входе в проксимальный запястный канал, показывающий нормальный сонографический рисунок пучков срединного нерва, который выглядит как множественные яркие отражатели с гиперэхогенной границей.

Рис. 10.6
УЗИ в серой шкале с использованием системы Esaote Mylab 25: ладонный поперечный вид у проксимального входа в запястный канал, показывающий нормальный эллиптический срединный нерв.
Советы по сканированию
Поскольку срединный нерв изменяется как по форме, так и по размеру по мере перемещения зонда по нерву от предплечья к кисти, нерв можно оценить на разных уровнях. Чтобы обеспечить надежность сканирования, большинство исследований решили стандартизировать их «уровень» со ссылкой на анатомические ориентиры, такие как гороховидная кость или крючок крючковидной кости, или дистальная складка запястья (которая близко приближается к гороховидной кости). . Это важно не только для начинающего специалиста по УЗИ, но также затрудняется тем фактом, что срединный нерв фактически не фиксируется на месте в продольном направлении. При движении запястья и пальцев нормальный срединный нерв скользит вверх и вниз по КТ, а также через туннель. При поперечном сканировании срединного нерва в складке запястья внешний вид нерва может измениться по мере движения запястья и пальцев, либо сухожилия могут смещать нерв и деформировать его контур. Поэтому стандартизация положения руки и пальцев необходима для точных и воспроизводимых измерений.
Другая проблема, с которой может столкнуться специалист по УЗИ, возникает, когда срединный нерв начинает рано делиться. В то время как у большинства пациентов срединный нерв на КТ выглядит как единая структура, у некоторых пациентов он начинает делиться на ветви над КТ, и на поперечном изображении могут быть видны два или даже три нерва, что затрудняет их измерение. . Варианты включают в себя: либо измерить их все по отдельности и сложить вместе, провести границу, которая огибает их все (что в некоторых случаях может быть тем, что делает нервная оболочка), либо просто сделать вывод, что их невозможно измерить и сравнить с субъектами, которые только на КТ имеется один нервный ствол.
Результаты США по синдрому запястного канала
Ранняя диагностика, основанная на клинических и электродиагностических данных, является стандартом оценки пациентов с CTS с целью предотвращения необратимого повреждения нервов и функциональных последствий [ 43 ]. Разработка ультразвуковых датчиков высокого разрешения (7–15 МГц) позволила неинвазивно оценить нормальный и патологический вид срединного нерва, а также другого содержимого КТ. За последние годы было опубликовано несколько исследований [ 44–48 ] , показывающих ценность УЗИ как инструмента диагностики этого заболевания. УЗИ позволяет лечащему врачу обнаружить изменения формы нервов и исключить анатомические варианты и объемные изменения, такие как кисты ганглия и теносиновит [ 49 , 50 ]. Он имеет ряд преимуществ перед магнитно-резонансной томографией (МРТ), в том числе относительно быструю и недорогую процедуру, а также позволяет получить дополнительную динамическую визуализацию, а также визуализацию кровотока с относительно небольшим дополнительным временем. В Таблице 10.2 представлены данные, полученные в США при оценке КТ, которые можно разделить на субъективные и объективные результаты. Следующий раздел посвящен объективным результатам в США и методам их оценки/измерения.
Таблица 10.2
Сонографические изменения запястного канала, стратифицированные на субъективные и объективные результаты.
Субъективные критерии | Объективные критерии |
---|---|
Уплощение нерва, особенно на уровне крючковидной кости. | Средняя площадь поперечного сечения срединного нерва превышает 10 мм2 на уровне гороховидной кости. |
Ладонное выбухание удерживателя сгибателей | Коэффициент уплощения нерва (поперечный диаметр, разделенный на передне-задний (AP) диаметр) превышает 4:1 на уровне крючковидной кости. |
Увеличение срединного нерва при входе в запястный канал. | Ладонное выбухание удерживателя сгибателей более 3,1 мм. |
Большой слой жидкости или жира вокруг сухожилий. | Энергетическая допплерография сосудистой сети срединного нерва |
Снижение подвижности срединного нерва при сгибании и разгибании пальцев, кисти или запястья. |
|
Американские измерения срединного нерва
Сдавление срединного нерва при УЗИ выявляется по классической триаде: набухание нерва, уплощение нерва и ладонной искривление удерживателя сгибателей.
Площадь поперечного сечения
Учитывая глубинные патофизиологические изменения, сдавление срединного нерва приводит к закупорке эпиневральных и эндоневральных вен, что в дальнейшем вызывает отек нерва, который проявляется увеличением ПСА срединного нерва (рис. 10.7 ). Обычно ППС срединного нерва (записывается в мм 2 ) измеряется на проксимальной КТ (на уровне гороховидной кости). Дункан и др. [ 46 ] одобрили прямой метод измерения, который рассчитывается автоматически путем отслеживания внутреннего края эпиневрия срединного нерва.

Рис. 10.7
УЗИ в серой шкале с использованием системы Esaote Mylab 25: Пальмарный вид у проксимального входа в запястный канал: Поперечный вид отека срединного нерва, проявляющегося увеличением площади поперечного сечения срединного нерва у субъекта с синдромом запястного канала. b Продольный вид, показывающий сдавление срединного нерва у проксимального входа в запястный канал, тогда как ширина нерва увеличена как на входе, так и на выходе из туннеля. MN срединный нерв, Fl. Сухожилия сгибателей , КТ запястного канала
Сообщается о высокой диагностической точности этого метода [ 51–57 ], хотя полученные пороговые значения варьируются из-за различий в золотых стандартах или устройствах , используемых для диагностики, а также тяжести заболевания или других факторов. Диагностическая чувствительность и специфичность этого подхода (измерение ПСА на входе в туннель/дистальной складке запястья) составила 67 и 97% соответственно [ 56 ]. Когда этот критерий был объединен с результатами исследований нервной проводимости (NCS), чувствительность и специфичность составили 84 и 94% соответственно [ 57 ]. CSA размером более 9 мм 2 [ 58 , 59 ] и 10 мм 2 [ 60 , 61 ], зарегистрированные на входе в туннель у пациентов с CTS, оказались наиболее подходящими значениями отсечки срединного нерва для выявления аномального CSA срединного нерва по сравнению с пациентами из контрольной группы.
Уплощение срединного нерва
Уплощение срединного нерва (рис. 10.8 ) отражает морфопатологические изменения в ответ на постоянное давление на нерв. Для калибровки степени уплощения было предложено использовать коэффициент уплощения (FR) для количественной оценки изменения формы срединного нерва путем измерения соотношения большой оси к малой оси на проксимальном входе в туннель (на уровне гороховидной кости) [ 62 – 64 ]. Это отношение медиолатерального диаметра к переднезаднему диаметру на поперечных срезах. Отношение единицы указывает на круглую структуру. Более ранние исследования [ 36 , 56–61 ] показали тенденцию увеличения показателя ФР с увеличением тяжести ХТС (что видно по другим показателям УЗИ и данным электромиографии ) . В недавнем исследовании [ 65 ] обсуждалось значение уплощения срединного нерва для прогнозирования результатов лечения, которое обсуждается далее в этой главе.

Рис. 10.8
УЗИ в серой шкале с использованием системы Esaote Mylab 25: поперечный вид ладони у проксимального входа в запястный канал, показывающий уплощение срединного нерва (коэффициент уплощения ( FR ) определяется как отношение поперечной оси нерва к переднезадней оси)
Искривление поперечной связки запястья
Ладонное искривление удерживателя сгибателей является мерой, используемой для количественной оценки внутреннего давления, оказываемого на удерживатель, исходя из содержимого внутри КТ. Сообщалось, что чрезмерный ладонный изгиб удерживателя сгибателей предсказывает диагноз CTS [ 66 ]. Ладонное искривление удерживателя сгибателей представляет собой смещение (измеряется в мм) удерживателя линии, соединяющей гороховидную кость с ладьевидной костью (рис. 10.9 ). Более ранние исследования [ 67 – 70 ] показали, что, помимо CSA и FR, ладонное сгибание было значительно увеличено в группе CTS, чем в контрольной группе. Сообщалось, что среди этих показателей результатов в США CSA и ладонное сгибание имели относительно более высокую точность, чем FR, согласно кривой рабочей характеристики приемника (ROC). Таким образом, измерение CSA и/или ладонного изгиба можно рассматривать как альтернативный метод, позволяющий отличить пациентов с CTS от бессимптомной контрольной группы [ 70 , 71 ]. Ладонный изгиб также показал значительную корреляцию как с симптомами пациента, так и с тестированием нервной проводимости [ 71 ].

Рис. 10.9
УЗИ в серой шкале с использованием системы Esaote Mylab 25: поперечный вид ладони у проксимального входа в запястный канал, показывающий ладонный изгиб поперечной связки запястья (смещение удерживателя сгибателей от мест прикрепления к гороховидной и ладьевидной костям). Ладонное выбухание удерживателя сгибателей > 3,1 мм указывает на повышение внутритуннельного давления. Писиф . Гороховидная кость, Scaph . Ладьевидная кость, Flex . Удерживатель сгибателей сгибателей
Другие менее распространенные меры
Множественные измерения срединного нерва
ППС срединного нерва можно измерить на различных участках предплечья, компьютерной томографии и кисти. Изученные участки включали: (а) ППС на проксимальном крае квадратного пронатора, (б) область проксимальной трети квадратного пронатора, (в) уровень наибольшего ППС срединного нерва, наблюдаемый между участком, проксимальнее Вход КТ и выход туннеля, (d) вход CT определяется как проксимальный край удерживателя сгибателей и (e) в запястном канале — уровень ладьевидного бугорка и гороховидной кости [ 72 ]. В одном исследовании было подсчитано, что разница в поперечном сечении нерва в 2 мм 2 между уровнем квадратного пронатора и КТ имеет 99% чувствительность и 100% специфичность для CTS [ 73 ]. Другая проблема возникает, когда срединный нерв раздвоен или разделен на ветви (рис. 10.10 ) над КТ (поперечное сканирование может показать два нерва). В таком случае желательно измерить их все по отдельности и сложить вместе или провести границу вокруг них всех (что в некоторых случаях может сделать оболочка нерва).

Рис. 10.10
УЗИ в серой шкале с использованием системы Esaote Mylab 25: поперечный вид ладони у проксимального входа в запястный канал, показывающий раздвоенный срединный нерв в двух отдельных оболочках ( а ) и содержащийся в одной оболочке ( b ). ( срединный нерв МН )
Срединные индексы нервов
Поскольку форма нерва меняется при прохождении через туннель, были введены индексы для лучшей количественной оценки отклонений. Были высказаны предположения о взаимосвязи между размерами срединного нерва в разных местах. Сообщалось, что расчет соотношения между ПСА срединного нерва в проксимальной части предплечья и КТ повышает точность диагностики [ 74-76 ] . Однако в этих исследованиях отсутствовало тестирование надежности и адекватные контрольные группы. Коэффициент набухания является еще одним показателем, полученным путем деления ПСА срединного нерва, проксимального к удерживателю сгибателей, на ППС того же нерва на дистальном конце удерживателя сгибателей [ 77 , 78 ]. Третий индекс, индекс нерва/туннеля, был предложен путем расчета соотношения между проксимальной или дистальной ПСА срединного нерва и КТ и умножения значения на 100 (индекс проксимального нерва/туннеля = (ППС проксимального срединного нерва)/ проксимальная КТ ПСА) × 100 [ 79 ]. Однако не существует определенного консенсуса относительно нормальных значений и диапазонов этих сонографических показателей [ 80 ].
Мобильность нервов
Срединный нерв скользит вверх и вниз по туннелю при движениях запястья и пальцев. Также он перемещается в поперечной плоскости по отношению к сухожилиям сгибателей. Хроническая компрессия приводит к фиброзу, который препятствует скольжению нерва и приводит к слипанию с окружающими тканями, что приводит к тракции нерва во время движения, когда нерв пытается скользить из этого фиксированного положения [ 81 , 82 ]. Это основа стресс-теста привязного срединного нерва, который можно использовать для диагностики хронического CTS низкой степени злокачественности [ 83 ].
Текстура нерва
Ишемия нерва и последующее повреждение делают пораженный нерв более гипоэхогенным на ультразвуковых изображениях как в поперечной, так и в продольной проекциях. Это контрастирует с нормальным проксимальным срединным нервом, который демонстрирует гораздо большую внутреннюю структуру, видимую внутри оболочки нерва, что дает характерный пятнистый вид на поперечном сечении и линейные полосы на продольных изображениях [ 80 ]. Однако количественно определить это число для целей измерения сложно. Кроме того, абсолютная яркость пикселя на ультразвуковом изображении определяется не только отображаемой тканью, но и углом ультразвукового луча на ткани, а также настройками аппарата (нерв может казаться ярче или темнее, просто наклоняя датчик или крутя ручки сканера).
Толщина субсиновиальной соединительной ткани
Основной патологоанатомической находкой у пациентов с идиопатическим ХТС является невоспалительный фиброз и утолщение субсиновиальной соединительной ткани. Ранее было проведено исследование [ 84 ] с целью определить способность сонографии отобразить это утолщение и сравнить толщину субсиновиальной соединительной ткани у пациентов с CTS и здоровых участников контрольной группы. Субсиновиальная соединительная ткань определяется как тонкий эхогенный слой на границе сухожилия, между срединным нервом и сухожилием поверхностного сгибателя пальцев (рис. 10.11 ). Чтобы компенсировать различия в размерах рук, особенно между мужчинами и женщинами, толщину субсиновиальной соединительной ткани нормализовали по диаметру сухожилия поверхностного сгибателя пальцев на том же уровне, используя соотношение толщин, рассчитанное как толщина субсиновиальной соединительной ткани/толщина сухожилия = отношение толщины. . Результаты показали, что субсиновиальная ткань была значительно толще у пациентов с CTS, чем у здоровых людей [ 85 ].

Рис. 10.11
УЗИ в серой шкале с использованием системы Esaote Mylab 25: продольный вид ладони у проксимального входа в запястный канал, показывающий утолщение субсиновиальной соединительной ткани. Субсиновиальная соединительная ткань определяется как тонкий эхогенный слой на границе сухожилия, между срединным нервом и сухожилием поверхностного сгибателя пальцев. Сгибатели коп. Как дела. поверхностный сгибатель пальцев
Энергетическая допплерография срединного нерва
Хотя сдавление срединного нерва под удерживателем сгибателей является основной причиной CTS, считается, что многие из ранних симптомов обусловлены изменением внутринейральной гемодинамики. Патофизиологические данные о выраженной интраневральной микрососудистой сети срединного нерва вследствие воспаления и компрессии привели к гипотезе о том, что оценка интраневральной сосудистой сети может быть полезна для выявления CTS. В свою очередь, это также повысит диагностическую эффективность УЗИ у пациентов с СТС. Более ранние исследования показали, что при сравнении результатов сонографии и результатов электродиагностических тестов гиперваскуляризация нерва и отек нерва дают лучшую выявляемость CTS с гиперваскуляризацией нерва, демонстрируя более высокую точность 91–94% [ 86 , 87 ] и положительную прогностическую ценность 96% [ 88] ]. Сравнение состояния гиперваскулярности срединного нерва с тяжестью CTS на основе результатов нервной проводимости выявило обратную зависимость между внутринейральным сосудистым потоком в срединном нерве и увеличением тяжести компрессии срединного нерва [ 89 ].
США против NCS
Определение CTS в исследуемых популяциях различалось; в некоторых исследованиях в качестве критерия включения использовался положительный НКС [ 90–95 ] , в то время как в другие включались пациенты , диагноз которых был поставлен на основании клинических критериев [ 96–103 ]. Хотя в большинстве случаев, когда жалобы и данные типичны, диагноз ССТ сравнительно прост, но это не всегда так. CTS часто сопровождается другими нейропатиями с захватом или теносиновитом сухожилий сгибателей. Пациент может жаловаться на боль, а не на онемение. Более того, наличие поражения шейки матки может еще больше усложнить симптомы. Клинические исследования показали, что традиционные провокационные тесты не являются даже достоверными тестами для диагностики СТС [ 104 , 105 ]. Следовательно, в таких случаях CTS не может быть подтвержден простым физическим осмотром; необходимы объективные обследования.
NCS являются наиболее распространенными тестами, используемыми для оценки функции срединного нерва. Было опубликовано множество исследований, предоставляющих данные о чувствительности и специфичности для тестирования и подтверждающих полезность электродиагностических исследований для диагностики CTS [ 106-108 ] . Однако аномальные результаты электродиагностических тестов не обязательно соответствуют CTS и не обязательно являются предикторами будущих нарушений [ 106 ]. Более того, в некоторых случаях с типичной картиной CTS их NCS может быть нормальной. Это несоответствие между NCS и клинической картиной было связано с вариабельностью протоколов, диагностическими пороговыми значениями и общей диагностической точностью нейрофизиологических тестов [ 109-113 ] . В дополнение к этим ограничениям электродиагностическое тестирование оценивает состояние дисфункции нервов, которое проявляется только на более хронических стадиях заболевания. Ограничения электродиагностического тестирования с относительно низкой диагностической точностью (чувствительность и специфичность составляют около 70 и 82% соответственно) и неспособностью диагностировать примерно 20–30% случаев CTS [ 114 ] подчеркивают отсутствие надежного шага в диагностические рекомендации и послужили основой для продолжения исследований дополнительных или альтернативных методов диагностики.
Использование УЗИ для диагностики привлекает все большее внимание. В отличие от электродиагностических тестов, основанных на физиологических нарушениях срединного нерва, УЗИ позволяет оценить морфологию, включая набухание нерва, отек, искривление удерживателя сгибателей, очаговый отек в туннеле, а также оценить функциональные нарушения, проявляющиеся гиперваскуляризацией нерва. Роль УЗИ возрастает, в частности, у пациентов с проявлениями СТС, но с нормальными исследованиями нервной проводимости. По данным тестов нервной проводимости, парестезия возникает до нарушения проводимости в миелинизированных сенсорных волокнах. Исследование Koyuncuoglu et al. [ 115 ] сообщили о положительных результатах УЗИ у пациентов, у которых были положительные клинические результаты CTS, с отрицательными результатами электродиагностики у 30,5% этих пациентов. Такие данные дают преимущество использования УЗИ, особенно на ранних стадиях CTS, когда при электродиагностическом исследовании срединный нерв не обнаруживает функциональных нарушений. Поэтому, учитывая его относительно безболезненный характер и высокую специфичность, некоторые предложили использовать УЗИ в качестве скринингового теста на CTS перед выполнением NCS [ 116 ].
УЗИ как диагностический инструмент для CTS
Несмотря на некоторые ограничения, сонография высокого разрешения может быть подходящим альтернативным диагностическим инструментом для CTS. Его способность визуализировать морфологические изменения срединного нерва, а также внутриневральную васкуляризацию на различных стадиях CTS дает лечащему врачу возможность не только оценить состояние компрессии срединного нерва, но и причину этого защемления. Попытки рассчитать диагностическую точность измерений с помощью сонографии были сложными из-за различий в методах и параметрах оборудования [ 117 ]. Систематический обзор [ 118 ] показал, что сочетание сонографических измерений ПСА срединного нерва, СР, гипоэхогенности и гиперваскулярности приводило к 90% согласию с клинической картиной CTS [ 119 – 121 ], что могло предоставить необходимые доказательства для объединение дополнительных методов для повышения точности.
Алгоритм диагностики CTS (рис. 10.12 ) был предложен El Miedany et al. [ 39 ] который полагается главным образом на меры США. Он начинается с сбора анамнеза и клинического обследования, за которым следует оценка запястья по шкале серого для выявления пациентов с отклонениями от отклонений от нормы. На основе комбинированного подхода к измерению и определению пороговых значений можно стратифицировать пациентов в зависимости от тяжести СТС. Следующим уровнем оценки должно быть использование электродиагностического тестирования для оценки физиологической дисфункции нерва и оценки тяжести компрессии срединного нерва. В соответствии с этим комбинированным подходом допплеровское исследование может предоставить диагностическую информацию о тяжести компрессии нерва и, возможно, стадии защемления, а также месте повреждения [ 122 ].

Рис. 10.12
Алгоритм диагностики синдрома запястного канала с помощью УЗИ. Площадь поперечного сечения CSA , КТ запястного канала, PD Power Doppler, MN Срединный нерв, J- сустав, Flex. Рет . удерживатель сгибателей, исследование нервной проводимости НСК
США как биомаркер прогрессирования и лечения CTS
Существуют различные варианты лечения CTS, которые можно разделить на консервативный подход и хирургическую декомпрессию. Поскольку научные исследования выявили сравнительные результаты обоих методов лечения [ 123 ], перед каждым лечащим врачом встал вопрос: «Какой метод лечения наиболее подходит пациенту?» Еще одной проблемой является оценка изменений в срединном нерве и КТ после лечения. Действительный биомаркер должен быть объективно измерен, отражать нормальную биологию, а также патологический процесс, быть хорошим индикатором ответа на терапию и прогноза. Это также должно быть достоверным индикатором модификации патологического процесса и должно помочь идентифицировать (на ранних стадиях) пациентов, которые будут быстро реагировать на терапию, с целью адаптировать подход к лечению к состоянию пациента [ 124 ]. В недавнем исследовании изучалось использование комбинации показателей исходов США при разработке подхода к лечению, адаптированного к состоянию пациента [ 65 ]. По результатам исследования сонографические изменения срединного нерва при ХТС можно разделить на три фазы в зависимости от давности заболевания: (1) стадия гиперваскуляризации, (2) отек нерва и (3) уплощение нерва. У пациентов с CTS, поступивших на ранних стадиях заболевания, срединная васкуляризация, усиленная нервом, имеет тенденцию быть периневральной. На более поздних стадиях заболевания усиленная васкуляризация распространяется и становится интраневральной (рис. 10.13 ). Используя комбинацию показателей исходов УЗИ, удалось стратифицировать пациентов с проявлениями CTS в зависимости от тяжести компрессии нерва. Риск неблагоприятного исхода был значительно выше у пациентов с высоким средним коэффициентом уплощения нерва на входе КТ (относительный риск 3,3, 95 % доверительный интервал (ДИ) 1,73–6,43, P = 0,0004). Этот риск был наиболее выражен в когорте с уплощением нервов, связанным с большей продолжительностью заболевания (относительный риск 4,3, 95 % ДИ 1,82–10,29, P = 0,006) и низким сигналом ПД (относительный риск 4,1, 95 % ДИ 1,71–9,47, P). = 0,005). Также существовала значительная обратная зависимость ( r =-0,372, P <0,03) между БП и продолжительностью заболевания. Оценка ответа на лечение, консервативное или хирургическое (рис. 10.14) .), ПД был первым показателем результатов в США, который показал значительные изменения в ответ на лечение уже через 1 неделю. Это улучшение продолжалось до 1 месяца лечения, затем процесс стал медленнее/плато. С другой стороны, хотя ППС и СР значительно улучшились (вернулись к нормальному диапазону у пациентов с легкой или умеренной компрессией нерва), они остались неизменными или показали небольшое улучшение в случаях тяжелой срединной компрессии нерва. В отличие от NCS, который не показал какой-либо значимой корреляции с ответом на лечение через 6 месяцев, наблюдалась значительная корреляция ( P <0,01) между исходными переменными США, а именно CSA, FR и PD, и процентом улучшения на первой неделе. первый месяц и 6 месяцев управления. Эти данные представляют собой серьезную трансформацию в оценке и ведении пациентов с CTS. В дополнение к диагностической ценности сонографии при CTS, УЗИ может помочь в адаптации подхода к лечению для отдельных пациентов и, как сообщается, является подходящим радиологическим биомаркером для CTS.

Рис. 10.13
Шкала серого США с использованием системы Esaote Mylab 25 — . Ладонный поперечный вид у проксимального входа в запястный канал, демонстрирующий периневральную усиленную васкуляризацию срединного нерва, вторичную по отношению к теносиновиту; б . Ладонная продольная проекция у проксимального входа в запястный канал, демонстрирующая периневральную усиленную васкуляризацию срединного нерва; в . Ладонный поперечный вид у проксимального входа в запястный канал, показывающий эндоневральную усиленную васкуляризацию срединного нерва. МН Срединный нерв

Рис. 10.14
УЗИ в серой шкале с использованием системы Esaote Mylab 25: ладонная поперечная проекция запястного канала, демонстрирующая послеоперационную декомпрессию запястного канала с иссечением средней части поперечной запястной связки. Флекс. Ретинак. Удерживатель сгибателей, КТ запястного канала, FR . Удерживатель сгибателей мышц
Туннельная инъекция под контролем США
Когда согласовано нехирургическое лечение, врачи могут решить ввести стероиды в КТ, чтобы уменьшить симптомы боли и парестезий [ 125 ]. На основании видимых и пальпируемых анатомических ориентиров описаны многочисленные подходы к КТ-инъекциям [ 126 , 127 ]. Хотя каждый подход направлен на минимальный дискомфорт пациента и на избежание повреждения срединного нерва, при одновременном достижении желаемых клинических результатов, существует недостаточно доказательств, подтверждающих превосходство одного метода над другими [ 128 , 129 ]. Независимо от выбранной техники терапевтический ответ может быть не достигнут, если инъекция не будет успешно проведена в КТ [ 130 ]. Более того, даже точно введенная игла в КТ после одного из ранее описанных методов может повредить срединный нерв из-за хорошо описанных анатомических изменений (например, раздвоенный срединный нерв или срединный нерв в аномальном месте) [131 ] .
Ввиду обнадеживающих результатов более ранних исследований, показывающих ценность внутрисуставных инъекций под ультразвуковым контролем, клиницисты начали изучать потенциальную терапевтическую роль сонографии у пациентов с CTS. Однако, в отличие от повышенного внимания к использованию УЗИ у пациентов с CTS, опубликовано мало исследований, касающихся его использования при терапевтических инъекциях CT у правильно отобранных пациентов [ 132 , 133 ]. Хотя оптимальное терапевтическое место для КТ-инъекции не определено, целью любой местной инъекции является введение стероида вокруг отечного срединного нерва, создавая так называемый «целевой признак», а также проникновение в субсиновиальную соединительную ткань [ 134] . ]. В соответствии со стандартными методами инъекций под контролем УЗИ был предложен проксимально-дистальный игольный доступ, аналогичный ранее описанным неконтролируемым методам [ 132 ]. Используя этот подход, некоторые авторы предпочитают визуализировать иглу по короткой оси относительно датчика, 22 тогда как другие предпочитают вид по длинной оси (в плоскости) [ 133 ], в то время как допплеровскую визуализацию можно использовать для подтверждения положения сосудов при необходимости. В любом случае УЗИ позволяет лечащему врачу визуализировать стержень/кончик иглы на протяжении всей процедуры и обеспечивает гибкость для точного нацеливания на любое желаемое место на КТ. Стандартная инъекция состоит из 1 мл метилпреднизолона в концентрации 40 мг/мл и 1 мл 1% лидокаина. Ульнарный подход к туннелю под контролем США был изучен с хорошими результатами [ 129 ].
Заключение
УЗИ как инструмент диагностики CTS может использоваться повсеместно, если принят стандартизированный протокол. Несколько исследований подтвердили, что полученные измерения воспроизводимы и надежны. Использование комбинации показателей исходов США и провокационного тестирования может помочь клиницисту выявить пациентов с симптомами, у которых либо в настоящее время есть отрицательные результаты, либо которые уже находятся на тяжелой стадии. Кроме того, это поможет разработать подход к лечению, адаптированный к состоянию пациента.