Ультразвук в травматологии и реанимации

Рис. 14.1

(a) Криволинейный зонд, (b) зонд с фазированной антенной решеткой

Целевой группой пациентов для обследования eFast являются все пациенты с тупой или проникающей торакоабдоминальной травмой в анамнезе и / или любые пациенты с необъяснимой гипотензией или одышкой при известной или предполагаемой травме. Существуют другие точные методы обнаружения патологической свободной жидкости в торакоабдоминальной полости, такие как компьютерная томография, но ультразвук идеален, поскольку его можно проводить у постели нестабильного пациента, для которого транспортировка в радиологию сопряжена со слишком большим риском. Предыдущие диагностические методы золотого стандарта, такие как перитонеальный лаваж, обладают чрезвычайно высокой чувствительностью для обнаружения свободной жидкости в брюшной полости (98 %) [8], но представляют риск подвергнуть пациента нетерапевтической лапаротомии [9]. По этой причине их использование на практике пошло на убыль в пользу менее инвазивных методов [10]. Как патологическое ожирение, так и наличие подкожного воздуха резко снижают чувствительность ЭКСПРЕСС-обследования. К пациентам с этими состояниями следует подходить с осторожностью, когда есть подозрение на наличие свободной жидкости в брюшной полости или перикарде. Одним из методов повышения чувствительности ЭКСПРЕСС-обследования является перевод пациента в положение Тренделенбурга, что является возможным маневром, поскольку большинство пациентов с травмами поступают лежа на спине с иммобилизацией шейного отдела позвоночника [11]. Дальнейшие ограничения ЭКСПРЕСС-обследования будут обсуждены позже в этой главе.

Получение и интерпретация изображений

Традиционное ЭКСПРЕСС-обследование проводится с целью получения трех видов брюшной полости и одного вида перикардиального пространства, или всего четырех видов:

1.

Правый подреберный квадрант (RUQ) или мешок Морисона / гепаторенальное пространство

2.

Левый подреберный квадрант (LUQ) или спленоренальное пространство

3.

Вид органов малого таза

4.

Вид на субксифоидный или другой отдел перикарда

Во время обследования решается конкретный вопрос о наличии свободной жидкости в брюшной полости и / или перикарде. Некоторые авторы традиционно учат, что первым полученным обзором является субксифоидный или другой перикардиальный снимок, с целью позволить оператору регулировать усиление в зависимости от вида внутрисердечной жидкости. Наше текущее обсуждение будет сосредоточено на пациенте с тупой или проникающей травмой брюшной полости, у которого в первую очередь следует осмотреть наиболее зависимое пространство в брюшине, известное как мешок Морисона.

Важно обсудить ориентировку, поскольку этот компонент ультразвукового исследования может быть сложным для новичка и имеет решающее значение для точной интерпретации изображения. Рисунок 14.2 иллюстрирует взаимосвязь между маркером зонда, ориентирующей меткой на экране и оператором. Понимание того, что зонд использует тонкий луч кредитной карты для создания двумерного изображения из трехмерных структур, требует некоторой практики; одна из используемых аналогий — это “свет фонарика в темной комнате”. На экране видно только то, что присутствует на пути луча зонда; как только луч выходит за пределы объекта, изображение больше не видно, но это не означает, что объекта не существует.

Рис. 14.2

Желтая звездочка обозначает соответствующее направление между экраном, зондом и оператором

Различные клинические обстоятельства и наличие свободного места затрудняют проведение БЫСТРОГО обследования на выделенной стороне пациента и требуют гибкости со стороны оператора. Таким образом, хотя обследование может проводиться с любой стороны от пациента и любой рукой, в зависимости от удобства оператора, плоскости изображения должны оставаться одинаковыми. Затем изображения будут тщательно воспроизведены с учетом последовательности маркеров и ориентации оператора на пациента. Мы рекомендуем сканировать одной рукой, правой или левой, при этом другая рука оператора свободна для регулировки усиления, глубины и других компонентов изображения. Все изображения должны быть получены оператором с одной и той же стороны пациента, при этом квалифицированные специалисты по ультразвуковому исследованию должны распределять свое внимание между экраном, зондом и пациентом по мере необходимости.

Из-за более высокой специфичности, чем чувствительности, ЭКСПРЕСС-исследование подходит для использования только в качестве инструмента скрининга свободной жидкости в торакоабдоминальной полости и должно интерпретироваться соответствующим образом – к отрицательным результатам обследования следует относиться с осторожностью. Пациенты с травмами, у которых на ультразвуковом исследовании отмечаются боли в животе и отсутствие свободной жидкости в брюшной полости, должны наблюдаться при серийных обследованиях и пройти повторное ультразвуковое исследование или пройти дальнейшее обследование с помощью дополнительных методов визуализации, таких как компьютерная томография [12].

Обзор RUQ

Каждый пациент привнесет уникальные анатомические особенности в клинический сценарий; таким образом, точные изображения будут получаться каждый раз с использованием немного разных движений. Отправная точка для обзора RUQ начинается на пересечении передней-средней подмышечной линии и горизонтальной подксифоидной линии или в межреберных промежутках с седьмого по десятый у большинства пациентов (рис. 14.3). Маркер зонда ориентирован на голову пациента, и создаваемое изображение представляет собой плоскость короны. Боковой аспект тела коррелирует с ближним полем изображения, в то время как дальнее поле изображения демонстрирует медиальные структуры. Другими словами, изображения в верхней части экрана представляют структуры, наиболее близкие к поверхности кожи, а изображения в нижней части экрана представляют структуры, расположенные глубже в организме. Учитывая, что ребра проходят наискосок по всему телу, зонд можно слегка повернуть, чтобы тонкий ультразвуковой луч смог проникнуть через узкое реберное пространство. Рисунок 14.4 демонстрирует обычное изображение RUQ FAST view. Здесь видны нормальная однородная эхогенная печень, гиперэхогенное (по сравнению с печенью, которая служит эталоном эхогенности) мозговое вещество почек, гипоэхогенная кора почек и гиперэхогенная диафрагма. Мешок Морисона, наиболее зависимое пространство в брюшине и потенциальное пространство между печенью и правой почкой, является визуальной зоной, на которой оператор должен сосредоточиться в поисках гипо- или безэховой зоны между двумя органами, представляющей собой свободную жидкость (рис. 14.5). Необходимо сохранять бдительность, чтобы убедиться, что исследуется весь мешок Морисона, чтобы небольшое количество свободной жидкости не “спряталось” вблизи нижней части печени. Визуализация нижнего полюса правой почки — эффективный способ сделать это. После визуализации печени, верхнего полюса правой почки и яркой респирофазной диафрагмы зонд можно сдвинуть каудально, чтобы выявить нижний полюс почки. Рисунок 14.6 демонстрирует, как может отсутствовать свободная жидкость при отсутствии внимания к этому факту.

Рис. 14.3

Положение зонда для просмотра RUQ. Маркер ориентирован на голову пациента

Рис. 14.4

Нормальный ракурс. A печень, B кора почек, C мозговое вещество почек, D диафрагма. Обратите внимание на пунктирную линию, обозначающую потенциальное пространство между эхогенной печенью и гипоэхогенной корой почки, или мешком Морисона

Рис. 14.5

A Свободная жидкость в мешочке Морисона, обозначенная черной или безэховой полосой жидкости в гепаторенальном пространстве

Рис. 14.6

Наличие свободной жидкости в области РУК у нижнего полюса почки, которое может быть пропущено без полного обследования правой почки

Обзор LUQ

Спленоренальное пространство визуализируется аналогично сумке Морисона, при этом маркер зонда направлен в сторону головы пациента, а зонд расположен по горизонтальной подксифоидной линии с соответствующей пересекающейся линией, проходящей от средней к задней подмышечной линии (рис. 14.7). Меньший размер селезенки обеспечивает меньшее акустическое окно, чем печени, а более заднее положение левой почки требует корректировки положения. При выполнении этого компонента ЭКСПРЕСС-обследования стажерам, стоящим справа от пациента, часто дают указание положить “костяшки пальцев на подрамник”, вытянув руку с зондом достаточно назад, чтобы направить луч зонда в забрюшинном направлении, что позволит адекватно визуализировать спленоренальное пространство. Рисунок 14.8 демонстрирует вид LUQ в норме; обратите внимание на эхогенную селезенку, левую почку и диафрагму. Поскольку диафрагмально-кольцевая связка создает барьер для спленоренального пространства, жидкость обычно скапливается в подпочечном пространстве перед спленоренальным пространством. По этой причине следует уделять внимание адекватной визуализации границы селезенки и диафрагмы, где может отсутствовать свободная жидкость (рис. 14.9). После этого поиск свободной жидкости продолжается в спленоренальном пространстве (рис. 14.10).

Рис. 14.7

Положение зонда для обзора LUQ. Маркер зонда ориентирован на голову пациента

Рис. 14.8

Вид луковицы в норме. A селезенка, B левая почка, C диафрагма

Рис. 14.9

A Свободная жидкость в луковице в поддиафрагмальном пространстве, B селезенка, C диафрагма. Жидкость скапливается здесь, перед спленоренальной впадиной, из-за диафрагмально-подвздошной связки

Рис. 14.10

A Свободная жидкость в спленоренальном углублении

Вид перикарда

Из-за анатомического положения сердца проникающая травма грудной стенки часто повреждает правый желудочек. Классическое изображение перикарда, полученное при ЭКСПРЕСС-обследовании, представляет собой изображение подксифоидной области. При первоначальном расположении маркер зонда находится справа от пациента, а сам зонд направлен в сторону головы пациента или немного в сторону левого плеча пациента (рис. 14.11). Здесь рекомендуется захват зонда сверху, поскольку зонд должен располагаться близко к телу, чтобы обеспечить адекватный обзор грудной клетки, а захват снизу может помешать этому. При обычном субксифоидном изображении сердца печень используется в качестве акустического окна и демонстрирует гиперэхогенный перикард, сердечную перегородку и четыре безэховые камеры сердца (рис. 14.12). Граница печени и правой части сердца, обнаруженная в ближнем поле изображения, является фокальной зоной при поиске безэховой жидкости (рис. 14.13). В некоторых случаях вид подксифоидной области может быть недоступен либо из-за кожной травмы живота или грудной клетки, либо из-за анатомии пациента (например, у пациентов с длинной грудной клеткой или узким подксифоидным пространством). Альтернативным видом при поиске свободной жидкости в перикарде является парастернальный дальний обзор. Обучение различается в отношении ориентации экрана и маркера зонда, но размещение зонда неизменно в том смысле, что он устанавливается по левой срединно-ключичной линии со второго по четвертое межреберье в плоскости сагиттального разреза через сердце. Следует соблюдать осторожность, чтобы уменьшить глубину изображения, поскольку парастернальная длинная сердцевина намного более мелкая, чем изображение подксифоидной кости, описанное ранее. Получено изображение, представленное на рис. 14.14; видны левое предсердие и желудочек, выводной тракт аорты, правый желудочек и нисходящая грудная аорта в поперечном сечении. Эта последняя структура имеет решающее значение, поскольку безэховая полоса, видимая на рис. 14.15 между нисходящей грудной аортой и задним перикардом, представляет собой перикардиальную жидкость, тогда как рис. 14.16 также показывает безэховую полоску жидкости, но ее расположение за нисходящей грудной аортой указывает на то, что это плевральный выпот или гемоторакс. Дальнейшее обсуждение эхокардиографии доступно в главах 5, 6 и 7. Мы обсудим поиск жидкости над диафрагмой в описании экзамена eFast в разделе “расширенные компетенции” этой главы.

Рис. 14.11

Положение зонда для просмотра подксифоидной области. Маркер зонда направлен к правому боку пациента. Для прижатия зонда к мечевидному отростку используется захват сверху.

Рис. 14.12

Нормальный подксифоидный вид сердца. RA правое предсердие, RV правый желудочек, LA левое предсердие, LV левый желудочек

Рис. 14.13

Вид жидкости в подксифоидной области перикарда. Печень используется в качестве акустического окна для визуализации свободной от эха полосы жидкости (A), показанной между печенью и правой стороной сердца

Рис. 14.14

Нормальный парастернальный обзор в перспективе. LA левое предсердие, ЛЖ правый желудочек, RV правый желудочек, Aot выводной тракт аорты, TA нисходящая грудная аорта в поперечном сечении

Рис. 14.15

Парастернальный вид с перикардиальной жидкостью. Обратите внимание на расположение жидкости (A) между нисходящей грудной аортой (B) и задним перикардом, указывающее на то, что выпот находится в перикарде.

Рис. 14.16

Парастернальный вид вдаль с плевральной жидкостью. Обратите внимание на расположение жидкости (желтый) позади нисходящей грудной аорты (красный), а не в перикарде (синий), что указывает на плевральный выпот.

Вид органов малого таза

Вид органов малого таза получают путем размещения зонда по средней линии чуть выше лобкового сочленения под углом 30 ° каудально к правому боку пациента; это обеспечивает осевой обзор мочевого пузыря. Дополнительный обзор получается при размещении зонда в том же месте, при этом маркер зонда ориентирован на голову пациента; это обеспечивает сагиттальный обзор (рис. 14.17). При осевом осмотре зонд раздвигается краниально и каудально, визуализируя верхнюю и нижнюю части мочевого пузыря, а у женщин — матку в поперечном сечении (рис. 14.18). При сагиттальном просмотре мочевой пузырь и матка визуализируются в сагиттальном или продольном ракурсе (рис. 14.19). У женщин поиск жидкости должен охватывать пространство кзади от мочевого пузыря и матки, а также петли кишечника. У мужчин осмотр должен включать заднюю часть мочевого пузыря и переднюю часть прямой кишки. Кзади от мочевого пузыря можно заметить парные гипоэхогенные семенные пузырьки. В отличие от только что полученного изображения перикарда, для удовлетворительного поиска свободной жидкости в малом тазу часто требуется регулировка как усиления, так и глубины. Если предыдущий снимок был сделан подксифоидного отдела сердца, может потребоваться минимальное увеличение глубины. Однако, если получено изображение парастернального длинного сердца, вероятно, потребуется увеличение глубины для правильного поиска свободной жидкости в области таза. Полный мочевой пузырь обеспечивает превосходное акустическое окно, через которое может быть видна свободная жидкость из органов малого таза (рис. 14.20). Заднее усиление, искусственное явление, при котором структуры, расположенные глубже области анэхогенности, кажутся яркими, может привести к необходимости регулировки усиления. Более сложной задачей является пациент с пустым мочевым пузырем, у которого отсутствует слуховое окно, через которое может быть видна свободная жидкость. В этом случае может потребоваться регулировка усиления, чтобы обнаружить небольшие очаги анэхогенности среди окружающих структур. Свободная жидкость, расположенная рядом с мочевым пузырем, также может указывать на травматический разрыв мочевого пузыря, особенно у пациентов с выраженной гематурией и надлобковой травмой живота или высокой клинической вероятностью переломов таза [13].

Рис. 14.17

Положение зонда для обзора органов малого таза. На левом изображении маркер зонда ориентирован в направлении головы пациента, что обеспечивает сагиттальный обзор органов малого таза. На правом изображении показан маркер зонда, ориентированный на правый бок пациента, что обеспечивает осевой обзор органов малого таза

Рис. 14.18

Нормальный поперечный вид женского таза с безэховым пузырем в ближнем поле (A) и маткой в дальнем поле (B). Зонд ориентирован таким образом, чтобы маркер был направлен на правую сторону пациента

Рис. 14.19

Нормальный сагиттальный обзор женского таза. Снова видны безэховой мочевой пузырь в ближнем поле (A) и матка в дальнем поле (B). Зонд ориентирован таким образом, чтобы маркер был направлен на голову пациента

Рис. 14.20

На этом поперечном снимке мочевого пузыря (A) виден небольшой участок свободной жидкости (B) на левой стороне этого изображения, которое относится к правой стороне пациента

Основные компетенции

К ЭКСПРЕСС-обследованию следует подходить с точки зрения наличия или отсутствия свободной жидкости в брюшине или перикарде. Как описано выше, в то время как наличие жидкости в мешочке Морисона может быть легко замечено опытным сонографистом, наличие жидкости в других местах, таких как таз или поясница, может быть сложнее визуализировать и потребует тщательной техники. После проведения обследования решающее значение имеет надлежащее использование полученной информации. Рисунок 14.21 иллюстрирует алгоритм использования ЭКСПРЕСС-обследования при тупой травме живота, при этом точка опоры для воздействия зависит от стабильности гемодинамики. Пациенту с гемодинамически нестабильным состоянием, у которого в анамнезе были травмы и при быстром осмотре видна свободная жидкость, показано оперативное лечение. Заметным и сложным исключением здесь являются пациенты с асцитом в анамнезе в прошлом (например, пациенты с заболеваниями печени в анамнезе, раком или находящиеся на диализе). У этих пациентов также может быть исходно низкое кровяное давление, и эта клиническая информация должна быть интегрирована в их лечение. Одним из решений является краткий диагностический парацентез небольшого объема с использованием ультразвука в режиме реального времени или для определения местоположения жидкости. Если извлекается жидкость соломенного цвета, клиническое лечение может быть соответствующим образом перенаправлено; если берется кровь, остается в силе описанный выше путь [14].

Рис. 14.21

Алгоритм тупой травмы живота

У гемодинамически стабильных пациентов некоторые травматологи и реаниматологи могут предпочесть БЫСТРОЕ обследование, другие — нет. Однако, поскольку системная гипотензия была подтверждена как поздний маркер шока [15], мы рекомендуем БЫСТРОЕ обследование всем пациентам с тупой травмой живота в анамнезе, если это не мешает первичному / вторичному обследованию. Стабильный пациент с положительным результатом ЭКСПРЕСС-обследования может быть направлен на ускоренную компьютерную томографию; стабильному пациенту с отрицательным результатом ЭКСПРЕСС-обследования могут быть назначены серийные обследования, компьютерная томография по показаниям или наблюдение. Нестабильный пациент с отрицательным результатом ЭКСПРЕСС-обследования и тупой травмой живота в анамнезе — это тот, кому требуется решение клинической проблемы со стороны медицинских работников. У пациента была травма длинной кости и кровопотеря в конечности? Была ли потеря крови на месте происшествия достаточно значительной, чтобы вызвать тахикардию и / или гипотензию? Есть ли другая причина шока, которую следует учитывать, учитывая историю болезни пациента? В этих случаях реанимационные мероприятия продолжаются, и ЭКСПРЕСС-обследование может быть повторено по мере необходимости. Пациент с травмой, которому показано немедленное оперативное лечение только на основании первичного / вторичного обследования, — это пациент, лечение которого никогда не следует откладывать для проведения ультразвукового исследования. В таких случаях ЭКСПРЕСС-обследование не дает никакой информации, которая поможет в дальнейшем вести пациента, и поэтому его не следует проводить.

Рекомендации по обучению и повышению квалификации различаются в зависимости от специальности, но было продемонстрировано, что сочетание дидактического и практического обучения является эффективным инструментом обучения для врача-сонографа [16]. Хотя установленного экзамена на компетентность не существует, использование объективного структурированного клинического обследования (OSCE) является одним из эффективных методов оценки базы знаний и навыков интерпретации ультразвука [17], в то время как другие направляют оценку компетентности и клинических привилегий назначенному специалисту по ультразвуковому исследованию или медицинскому руководителю учреждения [6]. Дальнейшее обсуждение образовательных вопросов см. В Главе 2.

Передовые компетенции

Расширенное ЭКСПРЕСС-обследование, или eFast-обследование, расширяет цель ЭКСПРЕСС-обследования при поиске внутрибрюшной травмы, задавая вопросы “есть ли жидкость над диафрагмой?” и “есть ли пневмоторакс?” Эти передовые компетенции сокращают время, необходимое для проведения ЭКСПРЕСС-обследования, и могут помочь клиницисту в диагностической оценке пациента, а также улучшить понимание пациентом риска заболеваемости / смертности.

Оценка состояния грудной полости на наличие жидкости выше диафрагмы может быть легко включена в ЭКСПРЕСС-обследование и является надежным методом диагностики травматического гемоторакса [18]. При получении первых двух быстрых снимков, снимков RUQ и LUQ, соответственно, оператор определяет гиперэхогенную респирофазную линию диафрагмы, скользит зондом по головному отделу и ищет безэхогенную полоску жидкости. Отсутствие жидкости над диафрагмой не покажет на изображении легочную ткань, а скорее эхогенный вид печени или селезенки над диафрагмой. Это связано с феноменом искажения зеркального изображения. При отсутствии жидкости яркая отражающая поверхность диафрагмы заставляет ультразвуковой луч создавать зеркальное отражение твердого органа на противоположной стороне (рис. 14.22). Таким образом, при обычном экспресс-обследовании артефакт зеркального отражения будет присутствовать как в верхнем квадранте, так и отсутствовать при наличии свободной жидкости в грудной клетке (рис. 14.23).

Рис. 14.22

Нормальное изображение RUQ с артефактом зеркального отображения. A зеркальное изображение, B диафрагма, C печень

Рис. 14.23

Травматический плевральный выпот. Обратите внимание на жидкость без эха (A) над диафрагмой (B) и печенью (C), с отсутствием артефакта зеркального отображения

Компонентом обследования eFast, выполняемого отдельно от обследования брюшной полости / диафрагмы, является поиск пневмоторакса (полное обсуждение ультразвукового исследования при пневмотораксе см. в главе 10). Для этой цели традиционно используется портативный рентген грудной клетки, но из-за положения большинства пациентов с травмами на спине и изменчивости расположения воздуха при пневмотораксе чувствительность рентгенографии грудной клетки в положении лежа превосходит чувствительность УЗИ легких при правильном выполнении [19]. Для этого обследования оптимальным является зонд с более высокой частотой и низким проникновением (обычно используется зонд для сосудистого доступа), хотя также подойдет зонд с криволинейной или фазированной решеткой. Обследование начинается с размещения зонда спереди по срединно-ключичной линии, во втором или третьем межреберье (рис. 14.24), маркер зонда ориентирован на голову пациента. Обратите внимание, что это место расположено ближе к верхушке легкого. Цель — идентификация межреберной плевры. Зонд можно повернуть на 10-20 ° по часовой стрелке при обследовании правого легкого или против часовой стрелки при обследовании левого легкого, чтобы занять положение, перпендикулярное реберно-плевральному комплексу. После определения межреберного промежутка создается изображение яркой гиперэхогенной средней части плевры с двумя тенями ребер по обе стороны. В нормальном легком движение висцеральной и париетальной плевры создает видимость “скольжения” или перемещения гиперэхогенных линий плевры на экране. Иногда при нормальном скольжении плевры образуются несколько ярких вертикальных искусственных линий, отходящих от плевры, называемых “хвостами кометы” или “B-линиями” (рис. 14.25). Эти линии представляют собой артефакты реверберации, создаваемые ультразвуковым лучом, быстро перемещающимся между двумя неподвижными структурами, и, хотя они не всегда видны, являются маркером нормы, если присутствуют. При наличии пневмоторакса выявляется гиперэхогенная плевра в межреберье без видимого скольжения, поскольку воздух разделил висцеральную и париетальную плевру (рис. 14.26). Хотя отсутствие скольжения плевры в значительной степени указывает на пневмоторакс, дополнительным методом для подтверждения этого вывода является использование режима движения (M)-mode. В этом методе курсор M-режима помещается через рассматриваемую плевру и либо обнаруживает движение в плевре (рис. 14.27, обычно называемый знаком “песчаный берег”), либо нет (рис. 14.28, обычно называемый знаком “штрих-код”). Необходимо оценить переднюю стенку грудной клетки в двух-четырех дополнительных межреберных промежутках с двух сторон, поскольку у пациента, лежащего на спине, пневмоторакс может отсутствовать в верхушке легкого. Дополнительные снимки также повышают вероятность выявления места соединения пневмоторакса и нормального легкого, известного как “точка легкого”, где скользящая плевра примыкает к не скользящей области (пневмотораксу) в межреберье. Для подтверждения находки также может использоваться М-режим, на котором отображаются как “песчаный берег”, так и “штрих-код”, сходящиеся в “точке легкого” (рис. 14.29). Отсутствие точки легкого повышает чувствительность исследования, и было обнаружено, что ее наличие на 100% специфично для пневмоторакса у пациента, лежащего на спине [20]. Потенциальные ограничения ультразвука при пневмотораксе обсуждаются в главе 10.

Рис. 14.24

Размещение зонда при пневмотораксе (PTX) во 2-3-м межреберье. Маркер зонда ориентирован на голову пациента. Черными линиями обозначены дополнительные места для установки зонда во время полного обследования на ПТХ

Рис. 14.25

Нормальное скольжение плевры рядом с тенью ребра с кометообразными хвостами или B-линиями

Рис. 14.26

Пневмоторакс. Обратите внимание на тени двух ребер и отсутствие скольжения легких и B-линий, видимых под светлой линией плевры. Это лучше всего видно при клиповом сканировании или сканировании в режиме реального времени.

Рис. 14.27

Изображение нормального легкого в М-режиме (“песчаный берег”) с тканью в ближнем поле (“океан”)

Рис. 14.28

Изображение пневмоторакса в М-режиме. Отсутствие соскальзывания плевры создает непрерывный знак “штрих-код”

Рис. 14.29

Изображение точки легкого в М-режиме

Разрыв диафрагмы в результате тупой травмы живота, хотя и встречается относительно редко, его трудно диагностировать с помощью традиционных методов рентгенографии грудной клетки или компьютерной томографии (КТ). Магнитно-резонансная томография более чувствительна и специфична, но может быть недоступна своевременно. В одной серии случаев описаны три случая разрыва диафрагмы, диагностированных при первоначальном обследовании с помощью ЭКСПРЕСС-обследования с использованием курсора M-режима, направленного через линию диафрагмы [21]. Во всех трех случаях, когда при ЭКСПРЕСС-обследовании было отмечено, что экскурсия диафрагмы минимальна или отсутствует, курсор M-режима подтвердил отсутствие движения и правильно идентифицировал разрыв диафрагмы. Из этих трех случаев состояние одного было нестабильным при первоначальном обследовании и он не мог получить изображение за пределами травматологического отделения, а одному была проведена обычная компьютерная томография. Диагноз третьего был подтвержден по аномальному виду НГ-трубки на рентгенограмме грудной клетки после установки. В этом отчете представлено небольшое количество случаев, и для валидации этого метода требуются дальнейшие исследования с участием большего числа пациентов.

Беременная пациентка с травмой представляет собой уникальную проблему для медицинских работников. В случаях, когда жизнеспособность подтверждена или подозревается, количество пациенток, нуждающихся в лечении, теперь увеличилось до двух. Оценка состояния плода, который по закону считается жизнеспособным в период между 24 и 28 неделями [22], выходит за рамки данного обсуждения, но мать остается подходящим кандидатом для БЫСТРОЙ оценки из-за ограничений визуализации во время беременности. Точные изображения часто получаются путем регулировки зонда с учетом занимающей много места матки; на 28 неделе высота дна определяется примерно на 3 ладони выше пупка. Поэтому оба вида RUQ и LUQ следует получать с регулировкой зонда сверху и кзади, а также с обзором органов малого таза чуть выше лобкового сочленения под углом к хвостовой части. Часто вид подксифоидной области сердца невозможен из-за большого живота, поэтому рекомендуется парастернальный вид в длину. Имеются ограниченные данные, подтверждающие точность ЭКСПРЕСС-обследования у беременной пациентки с травмой, но первоначальные отчеты предполагают, что в качестве теста оно менее эффективно у беременной пациентки с травмой, чем у небеременной пациентки с травмой [23].

Обзор фактических данных и их использование на основе фактических данных

Уроки, извлеченные из первых успехов европейских центров в области использования прикроватного ультразвука при ведении пациентов с травмами, начали появляться в литературе Северной Америки в 1990-х годах. В крупном раннем исследовании Tiling et al. в проспективном исследовании 808 пациентов с тупыми травмами чувствительность 89 % и специфичность 99 % при точности 99% для обнаружения свободной внутрибрюшинной жидкости [24]. Поскольку эти результаты были подтверждены в будущих исследованиях [25–27], ультразвук быстро стал жизнеспособным и широко распространенным инструментом, используемым при оценке травмы, а термин “БЫСТРЫЙ” закрепился в качестве общепринятого термина, описывающего обследование, проведенное Розицки и коллегами в 1996 году [28]. С ростом объема данных, подтверждающих использование ультразвука при тупой травме живота, полезность ультразвука при лечении пациентов с проникающей травмой живота остается менее поддающейся количественной оценке. Удоби и его коллеги проспективно обследовали 75 пациентов с колотыми или огнестрельными ранениями живота, бока или спины, сравнив результаты ЭКСПРЕСС-обследования с диагностическим перитонеальным лаважем (DPL), компьютерной томографией с тройным контрастированием или лапаротомией. Чувствительность FAST составила 46 %, а специфичность — 94 %, что позволяет сделать вывод о том, что, хотя ультразвуковое исследование играет важную роль в оценке проникающей травмы живота, отрицательные результаты следует интерпретировать с осторожностью [29].

В среднем БЫСТРОЕ обследование брюшной и грудной полостей может быть выполнено с точностью, описанной выше, в среднем за 4 минуты [30]. Хотя идентификация свободной жидкости была продемонстрирована при однократном просмотре RUQ менее чем за 20 секунд [31], стандартное быстрое обследование с четырьмя видами сохранило более высокую чувствительность и точность обнаружения свободной жидкости по сравнению с методом однократного просмотра [32] и остается рекомендуемым методом в настоящее время. В 2006 году Мельникер и его коллеги провели рандомизированное контролируемое исследование для оценки использования протокола, который включал ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи для обследования пациентов с подозрением на травму туловища. Исследование проводилось в течение 6 месяцев в двух травматологических центрах уровня I. Первичным показателем результата было время от прибытия в отделение неотложной помощи до перевода в операционную; вторичные результаты включали использование компьютерной томографии, продолжительность пребывания, осложнения и расходы. У пациентов, оценка травматичности которых включала ультразвуковое исследование у постели больного, время до оказания оперативной помощи сократилось на 64 %, дни, проведенные в больнице, сократились на 27 %, а больничные расходы сократились на 35 %. Этим пациентам также было проведено меньше КТ и у них было меньше осложнений по сравнению с контрольными пациентами, которые не получали протокол, включающий ультразвуковое исследование [33].

Пациенты с проникающей травмой сердца находятся в явном невыгодном положении, поскольку физическая диагностика выпота или тампонады может быть сложной и ненадежной. Было показано, что использование ультразвука в диагностике серьезных повреждений сердца, приводящих к острому гемоперикарду, является эффективным, с чувствительностью, приближающейся к 100 %, и специфичностью 97 % [34, 35]. Пламмер и коллеги ретроспективно оценили пациентов с проникающим повреждением сердца, которым было проведено ультразвуковое исследование сердца, по сравнению с контрольной группой, которая не была обследована с помощью ультразвука. Время до оперативного лечения и выживаемость сравнивались между двумя группами. Пациенты с проникающим повреждением сердца, получившие ультразвук, прибыли в операционную через 15 мин и имели 100% выживаемость по сравнению с 57% выживаемостью контрольных пациентов, которым не делали ультразвука, которые прибыли в операционную через 42 мин [36].

Чтобы оценить полезность ультразвука в диагностике гемоторакса, Ма и коллеги сравнили ультразвуковое исследование травмы, выполненное врачом, с результатами первичной обычной рентгенограммы грудной клетки у 245 пациентов в травматологическом центре I уровня. Результаты показали, что оба метода были сравнительно чувствительными и специфичными в диагностике гемоторакса, но ультразвук может поставить диагноз быстрее [37]. Сислей и коллеги рассмотрели этот вопрос при обследовании 360 пациентов с тупыми и проникающими повреждениями туловища. Всем пациентам хирург выполнил ультразвуковое исследование грудной клетки в дополнение к рентгенографии грудной клетки в положении лежа. Чувствительность и специфичность рентгенографии по сравнению с ультразвуком были сопоставимы, но выделяющимся показателем было время выполнения: в среднем 1,3 мин для ультразвука по сравнению с 14,2 мин для рентгенографии для обнаружения травматического выпота [38]. Дальнейшие сравнения ультразвука с традиционной визуализацией грудной клетки были сделаны, когда Роуэн и коллеги проспективно сравнили точность ультразвукового исследования с рентгенографией грудной клетки в положении лежа на спине при выявлении травматических пневмотораксов. Используя КТ в качестве эталонного стандарта, ультразвук был более чувствительным, чем рентгенография грудной клетки лежа на спине, и таким же чувствительным, как КТ, при выявлении травматических пневмотораксов [39].

Использование ультразвука при сортировке и оценке травмы заключается не только в идентификации повреждения, но и во включении этих знаний в клиническую картину пациента. Свободная жидкость может быть выявлена при первичной оценке травмы, но может не требовать немедленного хирургического вмешательства, о чем свидетельствует растущая распространенность неоперативного лечения внутрибрюшных травм [40]. Были разработаны и проспективно оценены две балльные системы в попытке соотнести результаты ультразвука с необходимостью хирургического вмешательства. Первому назначили оценку, основанную на наличии (один балл), глубине жидкости (два балла за жидкость > 2 мм в любом подреберье) и плавающих петлях кишечника (один балл). Баллы варьировались от нуля до 8. Исследователи обнаружили, что 96 % пациентов с результатом больше или равным трем потребовалась терапевтическая лапаротомия, в то время как только 38 % пациентов с результатом менее трех получили оперативное лечение [41]. В более позднем исследовании также присваивался балл, основанный на наличии и глубине жидкости, но этот балл сравнивался с исходным систолическим артериальным давлением и базовым дефицитом, чтобы оценить способность сонографии прогнозировать необходимость терапевтической лапаротомии. Маккенни и его коллеги пришли к выводу, что сонография на 83 % чувствительна при определении необходимости терапевтической лапаротомии, по сравнению с 28% для определения систолического артериального давления и 49 % для определения дефицита базального давления [42].

Поскольку будущие исследования продолжают работать над изучением и подтверждением известных данных относительно полезности ультразвука при ведении пациентов с острой травмой, текущие согласованные рекомендации и мнения экспертов остаются неизменными. Пациенту с нестабильной гемодинамикой, у которого на ультразвуковом исследовании отмечена свободная жидкость в брюшной полости, грудной клетке или перикарде, обычно показано процедурное / оперативное лечение. Стабильный пациент со свободной жидкостью направляется на дальнейшие визуализирующие исследования, такие как компьютерная томография, в то время как нестабильный пациент без свободной жидкости в брюшной полости или перикарде требует дальнейшего решения клинических проблем. Стабильному пациенту, который проходит БЫСТРОЕ обследование без существенных результатов, но с сохраняющимися симптомами, могут быть назначены различные методы лечения, включая серийные обследования и наблюдение, повторное ультразвуковое исследование или компьютерную томографию [12].

Подводные камни и меры предосторожности

• Ожирение и наличие подкожного воздуха значительно снижают чувствительность и специфичность исследования.
• Результаты, которые могут имитировать наличие свободной жидкости в RUQ из-за их анэхогенности, включают желчный пузырь, двенадцатиперстную кишку, нижнюю полую вену и сосуды печени.
• Невозможность визуализации нижнего полюса правой почки может привести к пропуску небольших скоплений свободной жидкости.
• В LUQ знание закономерностей движения свободной внутрибрюшинной жидкости предотвратит неадекватную визуализацию подпочечникового пространства, которое более зависимо, чем спленоренальное углубление.
• Немного верхнее и заднее положение левой почки требует сопутствующей регулировки зонда; направление зонда в головную часть и КЗАДИ обычно решает эту проблему.
• Дополнительную дольку селезенки или, чаще, заполненный жидкостью желудок также можно ошибочно принять за свободную жидкость. На рисунке 14.30 показан снимок 30-летней женщины, у которой в анамнезе были беременность, вагинальное кровотечение и геморрагический шок. При первоначальном осмотре картина может указывать на отсутствие подкожной жидкости, но при более тщательном осмотре обнаруживается четко очерченный характер скопления жидкости, которое на самом деле было заполненным жидкостью желудком. Предполагаемого диагноза прерванной внематочной беременности удалось избежать, зная об этой ультразвуковой ловушке; вместо того, чтобы выполнять субтерапевтическую лапаротомию, ее реанимировали и успешно выполнили дилатацию и выскабливание по поводу неполного аборта.

Рис. 14.30

Заполненный жидкостью желудок имитирует свободную жидкость в луковицах. A диафрагма, B желудок, C верхний полюс левой почки, D селезенка

• И асцит, и разрыв мочевого пузыря могут имитировать гемоперитонеум и ввести в заблуждение ничего не подозревающего врача. В первом случае мы обсуждали парацентез у постели больного как отправную точку в принятии диагностического решения [14]. В последнем случае результаты должны быть клинически сопоставлены и соответствующим образом направлено оперативное лечение, поскольку большинство внебрюшинных разрывов можно безопасно лечить простым катетерным дренированием [43], в то время как большинство внутрибрюшинных повреждений мочевого пузыря требуют хирургического исследования [44].
• Заполненные жидкостью петли кишечника, семенные пузырьки и кисты яичников также могут имитировать анэхогенность свободной жидкости; может помочь регулировка усиления и глубины.
• Полный мочевой пузырь значительно улучшает акустическую пропускную способность. Если оно пустое, улучшенные результаты могут быть получены путем закапывания 250 мл физиологического раствора через введенный катетер Фолея и повторения исследования при подозрении на наличие жидкости в малом тазу. Это противопоказано пациентам, у которых может быть повреждение уретры.
• В предыдущем разделе мы обсуждали оценку перикардиального и плеврального выпота. Большой левый гемоторакс может либо препятствовать визуализации перикардиального выпота из-за смещения перикардиального мешка, либо его можно спутать с перикардиальным выпотом из-за его близости. Парастернальный дальний обзор особенно полезен в этом сценарии, поскольку визуализация нисходящей грудной части аорты и последующее определение жидкости спереди (перикардиальная) или сзади (плевральная) от этой структуры могут помочь дифференцировать два результата.
• Еще одна распространенная ошибка — неправильная маркировка эпикардиальной жировой подушечки как перикардиального выпота [45]. Этот распространенный анатомический вариант, который не будет визуализироваться сзади, представляет собой скопление жира между париетальным перикардом и париетальной плеврой. Возможность отличить жировую подушечку от потенциального выпота в нескольких ракурсах улучшит диагностические способности оператора.

Как и любой диагностический инструмент, ультразвуковое исследование в условиях травмы и реанимации должно использоваться и интерпретироваться правильно, чтобы успешно дополнить оценку травмы. Хотя было показано, что ЭКСПРЕСС-исследование позволяет надежно идентифицировать всего лишь 250 мл свободной жидкости в сумке Морисона [46], оно не является надежным показателем повреждения солидных органов [47]. Кроме того, у пациентов с проникающей травмой туловища специфичность БЫСТРОГО обследования остается высокой, но чувствительность значительно снижается [48]. Клиницистов предостерегают от чрезмерной уверенности в исходно отрицательном быстром обследовании и проведения повторных обследований пациентов с развивающимися симптомами или изменяющимся профилем гемодинамики. Помня об этих принципах, квалифицированные врачи-сонографисты могут использовать тесты FAST и e-FAST для значительного повышения точности диагностики и, тем самым, улучшения ухода за пациентами.