17.1 Педиатрический Тазобедренный сустав
Ультразвуковое исследование (УЗИ) внесло существенный вклад в лечение заболеваний тазобедренного сустава у новорожденных и младенцев, особенно в отношении дисплазии развития тазобедренного сустава, а также различных форм артрита.
17.1.1 Нормальное развитие тазобедренного сустава
Тазобедренный сустав формируется путем расщепления после 8 недель беременности. Период внутриутробного развития плода характеризуется дальнейшим ростом и ранним эндохондральным окостенением подвздошных, седалищных и лобковых ядер. Впоследствии эти ядра сливаются, хотя и разделены зоной роста (Y-образный хрящ), образуя костную часть тазобедренной впадины. При рождении форма костной впадины постоянно меняется: от гладкой округлой вертлужной впадины с четко выраженным боковым краем (85% всех новорожденных) до неглубокой диспластичной вертлужной впадины (3-4% всех новорожденных). Это лучше всего демонстрируется на ультразвуковом исследовании коронарной артерии через среднюю часть вертлужной впадины (стандартный снимок Graf; Рис. 17.1 ). В течение следующих нескольких месяцев, по мере окостенения гиалинового хряща, впадина приобретает более зрелую форму при условии, что головка бедренной кости стабильна и хорошо отцентрирована. Примерно 1-2% всех новорожденных нуждаются в абдуктивном лечении для облегчения процесса созревания. Эта цифра увеличивается до 6-7% в соответствии с определением, используемым для определения патологии.
Нормальная головка бедренной кости не строго сферическая, а слегка яйцевидная. Очаг окостенения виден сонографически у 3% всех новорожденных и обычно выявляется рентгенологически в возрасте 3-4 месяцев, несколько раньше у девочек, чем у мальчиков. К 8-месячному возрасту у девочек и к 10-месячному у мальчиков очаг окостенения виден почти на 100% нормальных бедер. Появление симптомов после 10 месяцев считается патологией, и при дифференциальной диагностике следует учитывать такие состояния, как дисплазия Мейера и множественная эпифизарная дисплазия. В течение первого года жизни размеры очагов окостенения могут незначительно отличаться с двух сторон.
Примерно в возрасте от 8 до 9 лет на краю вертлужной впадины появляются очаги вторичного окостенения. Предположительно, эти центры важны для дальнейшего роста вертлужной впадины, и впоследствии они срастаются с тазовой костью примерно к 18 годам. У взрослых вертлужная впадина покрывает чуть более 50% головки бедренной кости.
17.1.2 Ультразвуковое исследование при дисплазии развития тазобедренного сустава
Дисплазия развития тазобедренного сустава (ДДГ) является наиболее распространенным заболеванием опорно-двигательного аппарата в младенчестве, с зарегистрированной распространенностью от 0,5 до 4% в зависимости от используемого определения случая, возраста, этнической принадлежности и метода определения. Термин дисплазия развития тазобедренного сустава относится к спектру патологий, варьирующихся от нормального до сильно диспластического тазобедренного сустава с сопутствующей нестабильностью или без нее у новорожденного до диспластического и вывихнутого тазобедренного сустава, проявляющегося в позднем младенчестве или раннем детстве. DDH поражает оба бедра примерно в 30-40% случаев; при одностороннем заболевании левое бедро поражается чаще, чем правое. Девочек поражается больше, чем мальчиков; при ДДГ, проявляющейся в более позднем детском возрасте, соотношение девочек к мальчикам составляет примерно 5: 1. Аналогичным образом, DDH, обнаруживаемый при ультразвуковом исследовании, основанном на модифицированной методике Graf (Rosendahl), также чаще встречается у новорожденных девочек, поражая 5,7% всех девочек по сравнению с 1,2% мальчиков. При зрелости скелета распространенность дисплазии тазобедренного сустава составляет от 3 до 19%, опять же в зависимости от используемого определения случая, возраста, этнической принадлежности и метода определения. DDH является основным механизмом, способствующим почти четверти операций по замене тазобедренного сустава у взрослых в возрасте 40 лет и моложе.
Методика ультразвукового исследования
Рекомендуется комбинированный метод для оценки как морфологии вертлужной впадины, так и стабильности тазобедренного сустава. Хотя существует тесная связь между морфологией тазобедренного сустава и стабильностью, морфологически нормальные тазобедренные суставы могут быть нестабильными, и наоборот. Морфологию тазобедренного сустава следует оценивать с помощью коронального (стандартного) среза Graf через среднюю часть вертлужной впадины, тогда как стабильность тазобедренного сустава может оцениваться с помощью различных видов (коронального, аксиального).
Мы осматриваем ребенка в боковом положении, помещенного в специальную самодельную тазобедренную люльку для стабилизации ( рис. 17.2 ). Морфология тазобедренного сустава оценивается при слегка согнутом бедре ребенка в нейтральном положении отведения–приведения, чтобы избежать латерализации в случаях нестабильности. Правой рукой исследователь придерживает бедренную кость ребенка, в то время как левая рука удерживает датчик, при этом четвертый и пятый пальцы скользят за крестец для стабилизации положения таза ( рис. 17.2 ). Датчик, предпочтительно высокочастотный (5-17 МГц в зависимости от размера ребенка) линейный зонд, размещается вдоль тазобедренного сустава перпендикулярно коже. После определения каудальной части подвздошной кости, примыкающей к Y-образному хрящу, датчик осторожно поворачивают до тех пор, пока дистальная часть подвздошной кости не станет параллельной контуру изображения ( рис. 17.3 a). Полученное изображение представляет собой коронарный (стандартный) обзор ( рис. 17.1 ). После получения стандартного снимка с центром головки бедренной кости в вертлужной впадине мы выполняем провокационный тест типа Барлоу, когда руки ребенка и исследователя находятся в одном и том же исходном положении. Несколько бедер, которые не поддаются вправлению, оцениваются при вывихе головки бедренной кости.
Наиболее точным подходом к определению и группировке морфологии является измерение α-угла вертлужной впадины, или наклона кости, при осмотре корональной части срединно-вертлужной впадины ( рис. 17.3 а). Угол α эквивалентен вертлужному индексу на рентгенограмме органов малого таза и основан на линиях, проведенных между фиксированными опорными точками для повышения точности. Напротив, оценка охвата головки бедренной кости основана по крайней мере на одной подвижной контрольной точке, такой как капсула ( рис. 17.3 b). В случаях нестабильности тазобедренного сустава, которая наблюдается до 2% всех новорожденных, этот метод измерения может значительно исказить результат. В большинстве случаев состояние бедер стабилизируется в течение первых двух недель; однако нестабильность, хотя и незначительная, может наблюдаться в возрасте 3-4 месяцев или даже дольше.
Стабильность тазобедренного сустава лучше всего оценивать сонографически, поскольку клинические тесты Барлоу–Ортолани относительно неточны. Использовались различные методы УЗИ, включая динамический мультипланарный подход Харкке. Мы предпочитаем проводить провокационный тест после оценки морфологии бедра, когда ребенок находится в том же боковом положении ( рис. 17.2 ). Правой рукой бедро ребенка слегка поворачивают внутрь, одновременно оказывая легкое давление вдоль оси бедренной кости (т.е. телескопическим движением). Если не удается выявить нестабильность, тот же маневр можно повторить три-четыре раза с несколько разными степенями поворота внутрь. Поскольку кричащий, расстроенный ребенок может помешать выявить нестабильность тазобедренного сустава, мы выбираем условия, благоприятные для ребенка, включая теплый гель для УЗИ и теплые руки. В особых случаях мы даже используем пустышку, смоченную в 50% сахарозе, или даем 1-2 мл 5% глюкозы перорально в соответствии с процедурами, обычно используемыми для лечения недоношенных детей.
Классификация тазобедренного сустава: морфология и стабильность
На основании морфологии бедра и α-угла бедра классифицируются как нормальные (α-угол ≥ 60 градусов), незрелые (50 градусов ≥ α-угол < 60 градусов) или диспластические (легкая степень, 43 градуса ≥ α-угол < 50 градусов; значительная, α-угол < 43 градусов), с нестабильностью или без нее ( рис. 17.4 ). Что касается стабильности, бедра классифицируются как стабильные, нестабильные (но не смещаемые), с возможностью смещения (Барлоу+) или с вывихом (Ортолани+; Рис. 17.5 ). При вывихе бедра выполняется вытяжение и отведение, чтобы проверить, вправима головка бедренной кости или нет ( рис. 17.6 ). Частично вправляемое бедро со светлым хрящом вертлужной впадины часто ассоциируется с замедленным окостенением или диспластичной вертлужной впадиной ( рис. 17.7 ), хотя гиперэхогенность может исчезнуть после вправления головки бедренной кости ( рис. 17.8 ). В этих случаях следует рассмотреть возможность раннего хирургического вмешательства для восстановления герметичности.
Результаты должны быть представлены стандартизированным способом, включая показания к обследованию, клинические данные (по возможности), результаты УЗИ для каждого бедра в отдельности и рекомендации по дальнейшему ведению.
Клиническая обоснованность результатов
За последние 25 лет значение дисплазии вертлужной впадины, описанной Graf, изучалось в значительном количестве исследований. При рождении средний угол наклона вертлужной впадины (α-угол) составляет 62,5 градуса (стандартное отклонение [SD], 5,9) у девочек и 65,4 градуса (SD, 5,1) у мальчиков ( рис. 17.9 ). Из популяционных исследований мы узнали, что примерно от 75 до 85% новорожденных имеют морфологически нормальные бедра, от 13 до 25% — незрелые бедра и от 2 до 4% — диспластические бедра. В одном исследовании сообщается о сильной связи между морфологией тазобедренного сустава и стабильностью; только 0,1% морфологически нормальных тазобедренных суставов подвержены вывихам по сравнению с 0,6% незрелых тазобедренных суставов, 62% слегка диспластичных тазобедренных суставов и почти 100% сильно диспластичных тазобедренных суставов. Несколько исследований показывают, что морфологически нормальные бедра, как правило, остаются нормальными с сопутствующей нестабильностью или без нее и что 97% сонографически незрелых бедер имеют тенденцию к самопроизвольной нормализации в течение 3 месяцев; аналогичная картина наблюдается для бедер с легкой диспластикой, но стабильных. Недавнее 6-летнее наблюдение за младенцами с легкой формой дисплазии и потенциально нестабильными тазобедренными суставами не выявило различий в результатах рентгенографии в возрасте 6 лет между теми, кому было назначено первичное шинирование на 6 недель, и теми, кому было предложено активное сонографическое наблюдение. Отсроченная оссификация вертлужной впадины или стойкая дисплазия, наблюдаемая у трети младенцев из обеих групп в возрасте 1 года, полностью разрешилась у всех девочек в группе лечения, кроме одной.
Советы от профессионала
- Спокойный ребенок имеет решающее значение для успешного проведения УЗИ тазобедренного сустава. При необходимости используйте сахар!
- Правильный стандартный раздел является ключом к правильному диагнозу.
- У новорожденных вывих бедра, который не поддается полному вправлению, требует раннего лечения для уменьшения или предотвращения повреждения вертлужного хряща.
17.2 УЗИ опорно-двигательного аппарата у ребенка старшего возраста
17.2.1 Артрит
Артрит может быть результатом ряда состояний или быть связан с ними, включая заболевания соединительной ткани, травмы, врожденные нарушения, воспалительные заболевания, а также гематологические и опухолевые заболевания. Здесь мы сосредоточимся на воспалительных заболеваниях и ювенильном идиопатическом артрите, но также прокомментируем некоторые другие заболевания, которые могут быть связаны с суставными симптомами у детей.
Преходящий синовит бедра
Преходящий синовит бедра — это воспалительное заболевание неизвестного происхождения, которое поражает детей в возрасте от 2 до 10 лет. У детей обычно наблюдается острое начало местной боли и хромота. Это состояние самоограничивается, и большинство пациентов выздоравливают через 1-3 недели без каких-либо последствий. В 1-2% случаев сообщалось о развитии осложняющей болезни Пертеса. Мальчики болеют чаще, чем девочки. Сбор анамнеза, а также клинические и лабораторные данные могут помочь исключить различия, в частности септический артрит и травму. УЗИ является предпочтительным методом визуализации, показывающим безэховой выпот без какого-либо значительного утолщения синовиальной оболочки ( рис. 17.10 и рис. 17.11 ). Если результаты неоднозначны, следует рассмотреть возможность проведения исследования под руководством УЗИ. Если в течение 3 недель улучшения не наступает, показана дополнительная визуализация. Рентгенография может быть использована для исключения болезни Пертеса; если результаты нормальные, может быть полезна магнитно-резонансная томография (МРТ).
Септический артрит
Септический артрит чаще наблюдается у детей, чем у взрослых. У новорожденных распространение метафизарного очага остеомиелита является распространенным путем заражения, в то время как гематогенное распространение более вероятно у детей старшего возраста. В любом возрасте существует большое разнообразие инфицирующих бактерий, но Staphylococcus и Haemophilus influenzae преобладают у младенцев младше 2 лет. Чаще всего поражается тазобедренный сустав, особенно у новорожденных. Диагноз ставится на основании аспирации сустава, по возможности под руководством УЗИ. На УЗИ имеется выпот, внутри которого часто находится эхогенный материал ( рис. 17.12 ). Капсула и окружающие ткани могут быть утолщены. При подозрении на осложняющий абсцесс следует рассмотреть возможность проведения МРТ-визуализации в качестве руководства терапией.
Ювенильный Идиопатический артрит
Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) — гетерогенное заболевание, охватывающее все формы хронического артрита неизвестного происхождения, которое начинается в возрасте до 16 лет. Он характеризуется хроническим воспалением синовиальной оболочки с риском развития прогрессирующего разрушения сустава и серьезной функциональной нетрудоспособности. Зарегистрированная заболеваемость варьируется от 0,6 до 1 на 1000 детей, поэтому ЮИА представляет собой важную причину приобретенной инвалидности у детей. В течение последнего десятилетия детям с ЮИА стали доступны новые и мощные терапевтические средства, что подчеркивает необходимость точного мониторинга терапевтического ответа как в отношении активности заболевания, так и структурных повреждений сустава, профилактика которых считается золотым стандартом в исследованиях эффективности лечения. Существующие классификации, основанные на клинических критериях, неудовлетворительны, поскольку клинические параметры являются плохими маркерами активности / прогрессирования заболевания и разрушения суставов.
Роль визуализации при ЮИА заключается, во-первых, в диагностике заболевания, во-вторых, в оценке активности заболевания и, в-третьих, в мониторинге эффекта терапии. Произошел переход от традиционной рентгенографии к более новым методам, таким как УЗИ и МРТ, без надлежащей оценки их точности и валидности. Повреждение суставов при ЮИА традиционно оценивается с помощью рентгенографических методов определения сужения суставной щели и эрозий; однако они довольно нечувствительны, отчасти из-за растущего скелета. Заболевание запястья связано с более тяжелым течением артрита и более плохим функциональным исходом, и запястье является единственным суставом, для которого были зарегистрированы подходящие рентгенологические показатели прогрессирования заболевания. В последнее время было затрачено много усилий на проверку существующих систем начисления баллов и разработку новых, из которых наиболее широкое признание получили адаптированные версии шкалы Шарпа / ван дер Хейде.
УЗИ превосходит клиническое обследование в диагностике и локализации суставного выпота, скопления бурсальной жидкости и синовита ( рис. 17.13 ). МРТ-визуализация превосходит другие методы в выявлении едва заметных изменений в хрящах и мягких тканях на ранних стадиях заболевания, когда рентгенограммы еще в норме. Компьютерная томография (КТ) может быть полезна для визуализации осевого скелета и крестцово-подвздошных суставов. Сцинтиграфия костей может быть полезна для оценки активности заболевания; однако этот метод имеет недостатки и дает как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.
Ультразвуковые методы оценки состояния суставов
УЗИ проводится с помощью высокочастотного линейного датчика (12-17 МГц), и положение ребенка определяется в соответствии с тем, какой сустав исследуется. Процедура должна быть адаптирована к жалобам пациента и локализации патологии, а при необходимости включать динамическое обследование и допплерографию. Ниже мы представляем наиболее часто используемые подходы.
Бедро
Когда ребенок лежит на спине, бедра вытянуты и находится в нейтральном вращательном положении, датчик помещают вдоль шейки бедра для получения стандартного вида ( рис. 17.14 ). Сюда входят головка и шейка бедренной кости, капсула с ее вставкой и подвздошно-поясничная мышца. Капсула в норме расположена параллельно шейке бедренной кости от своего истока на внешней поверхности верхней губы до ее введения по межвертельной линии. Здесь она сливается с надкостницей, хотя некоторые волокна поворачивают назад, образуя внутренний слой, вставляющийся на стыке между суставным хрящом и костью. Как внешний, так и внутренний капсульные слои выстланы тонкой синовиальной мембраной, состоящей всего из одного-трех клеточных слоев. На УЗИ тонкую яркую линию, представляющую границу раздела между двумя слоями, можно увидеть примерно у 70% нормальных бедер ( рис. 17.14 ). Более того, в нормальных тазобедренных суставах дифференцировка между синовиальной оболочкой и фиброзной капсулой невозможна. Чаще всего оба капсульных слоя обладают сходной эхогенностью и являются изоэхогенными по отношению к поясничной мышце примерно у половины детей и гиперэхогенными у трети. На одной пятой части бедер внешний капсулярный слой светлее внутреннего ( рис. 17.14 ). Толщина капсулы сустава, измеряемая от ее внешнего контура до шейки бедренной кости, обычно составляет 4-5 мм, без существенных различий между левой и правой сторонами. Крошечную капельку суставной жидкости можно увидеть примерно у 6% здоровых детей. Если при тазобедренном суставе в нейтральном положении жидкости не видно, следует получить дополнительные изображения с тазобедренным суставом во внутреннем и внешнем вращении. Затем станут видны небольшие выделения. Обратите внимание, что при внутреннем вращении капсула обычно слегка выпячивается. Необходимо получить второй вид, включая головку бедра и верхнюю губу, чтобы оценить сферичность головки бедра и верхней губы ( рис. 17.15 ). (Пертес – смещение основного эпифиза бедренной кости – патология губ?).
Колено
Ребенок лежит на спине, со слегка согнутым коленным суставом, чтобы избежать смещения (например, анизотропии) четырехглавой мышцы и сухожилий надколенника. Стандартный сагиттальный вид включает нижнюю часть надколенника, сухожилие четырехглавой мышцы и надпателлярную выемку ( рис. 17.16 ). Углубление представляет собой акустическое окно в коленный сустав. Если при первоначальном сканировании жидкости не видно, дополнительные снимки, полученные при ручном сжатии (т. е. с помощью маневра, аналогичного тому, который использовался для теста “погружение надколенника”), приведут к небольшому излиянию жидкости в углубление. С другой стороны, если углубление растянуто, постепенная компрессия с помощью датчика поможет отличить выпот от синовиальной гипертрофии ( рис. 17.17 ). В норме капельку безэховой жидкости можно обнаружить в любом возрасте. Аксиальный осмотр подколенной ямки полезен для исключения кисты Бейкера.
Лодыжка
Когда ребенок лежит на спине, а голеностопный сустав слегка согнут в тыльном направлении, истинный голеностопный сустав, или голеностопный сустав, оценивается через переднюю выемку. Стандартный сагиттальный снимок включает дистальный отдел большеберцовой кости, переднюю выемку и тыльную сторону таранной кости ( рис. 17.18 ). В норме углубление заполнено жировыми подушечками, которые распознаются как треугольная гиперэхогенная область. Однако у некоторых детей эта жировая прокладка может выглядеть относительно неправильной формы, имитируя полоски жидкости. В таких случаях дополнительные снимки при сгибании и разгибании могут помочь отличить жидкую жировую ткань от нормальной, но неправильной формы.
Переднюю поверхность подтаранного сустава можно оценить, поместив датчик вдоль боковой поверхности задней части стопы, чуть ниже передней таранно-малоберцовой связки. В углублении между пяточной и таранной костями виден выпот ( рис. 17.19 ). Задний подтаранный сустав лучше всего осмотреть, сканируя его заднюю выемку в сагиттальной плоскости вдоль ахиллова сухожилия / пяточной кости.
Локоть
Выпот в локтевом суставе можно оценить с помощью заднего или переднего суставных углублений с продольным обзором ( рис. 17.20 ). Небольшое количество жидкости вначале скапливается в ямке локтевого отростка кзади, лучше всего это видно, когда локоть слегка согнут. С увеличением количества жидкости передняя (венечная ямка) и задняя (локтевая ямка) жировые подушечки смещаются от кости.
Запястье
Оценка запястья включает лучезапястный, лучезапястный и срединно-пястный суставы. Лучезапястный сустав оценивается с помощью аксиального обзора, тогда как лучезапястный и срединно-тазовый суставы оцениваются с помощью средне-сагиттального дорсального обзора ( рис. 17.21 ).
Выводы
Патологии включают вздутие капсулы, выпот и утолщение синовиальной оболочки (очаговое или общее). Выпот может быть черным (безэховым), указывающим на преходящий синовит; черным с крапинками, указывающим на реактивный артрит некоторой продолжительности; или серым (эхогенным), указывающим на септический артрит (или на кровоизлияние, особенно у пациентов с травмой или гемофилией; рис. 17.22 ). Однако из-за совпадающих результатов конкретный диагноз не может быть поставлен только на основании внешнего вида.
Выпячивание капсулы соответствует выпоту, синовиальной гипертрофии или сочетанию того и другого. Динамическое обследование с разгибанием и флексией сустава или ручным сжатием часто позволяет провести различие между ними, поскольку жидкость поддается сжатию, а гипертрофия синовиальной оболочки — нет ( рис. 17.17 ). Обратите внимание, что умеренное капсульное выпячивание в тазобедренном суставе является нормальным явлением, когда обследование проводится с поворотом бедра внутрь.
Утолщение синовиальной оболочки может быть очаговым, свидетельствующим о синовиальной опухоли, такой как остеохондроматоз ( рис. 17.23 ) или синовиальной саркоме, или общим, свидетельствующим о воспалительном заболевании, таком как ЮИА. При ЮИА на синовиальном утолщении часто виден ворсинчатый рисунок (паннус). Цветная допплерография может показать гиперемию, свидетельствующую об активном воспалении.
Подколенные синовиальные кисты, также известные как кисты Бейкера, проявляются в виде отека в подколенной ямке из–за увеличения икроножно-полуперепончатой сумки, которая находится между этими двумя мышцами на медиальной стороне ямки, немного дистальнее центральной складки на задней поверхности колена. На УЗИ имеется безэховая масса, которая может включать эхогенный мусор или перегородки ( рис. 17.24 и рис. 17.25 ).
Советы от профессионала
- Используйте стандартные виды, чтобы ознакомиться с обычным внешним видом каждого соединения.
- Проведите клиническое обследование, поговорите с пациентом и лицами, осуществляющими уход, и проведите индивидуальное УЗИ в соответствии с жалобами ребенка.
17.2.2 Массы мягких тканей: комочки и выпуклости
Методика ультразвукового исследования
Ультразвуковая оценка поражений мягких тканей у детей требует внимания к внутренней структуре, консистенции, протяженности и сосудистости. Этого можно достичь только с помощью скрупулезной техники и досконального понимания оптимизации изображения. Правильно оптимизированное УЗИ часто может быть диагностическим, без дополнительной визуализации. Предварительные настройки аппарата УЗИ часто предназначены для взрослых пациентов, что может привести к ухудшению качества изображения у детей. В дополнение к базовому получению изображений, детский рентгенолог должен иметь хорошее представление о следующих способах оптимизации.
Частота, Глубина, Тип зонда и поле зрения
Высокочастотные преобразователи (14-17 МГц) жизненно важны для визуализации мелких структурных деталей в поверхностных тканях; однако для проникновения на глубину более 5 см потребуется снижение частоты — часто упрощенное как настройка «проникновения” — или замена преобразователя на более низкочастотный.
Высокочастотные линейные преобразователи имеют ограниченное поле зрения. Очень полезны методы управления лучом, обеспечивающие расширенное поле зрения, например, WideSCAN (Philips Healthcare, Андовер, Массачусетс). Для оценки полной протяженности поражения часто требуется низкочастотный криволинейный преобразователь. Постобработка Panorama (Philips Healthcare) позволяет получить превосходный анатомический обзор ( рис. 17.26 ) и преодолеть трудности с пространственным позиционированием, с которыми часто сталкиваются направляющие врачи. Детский рентгенолог должен быть готов использовать различные зонды и при необходимости переключаться на низкочастотные и криволинейные преобразователи.
Частота кадров и расстроенные Дети
Настройки более высокого разрешения приведут к снижению частоты кадров изображения. При частоте менее 30 кадров в секунду это отставание становится очень заметным и может ухудшить сканирование движущихся детей. Требуется оптимизация с учетом многих факторов. Уменьшение ширины сектора, глубины и частоты зондирования, а также удаление настроек сохранения в режиме B. Все это может помочь. Высокочастотные преобразователи с небольшой опорой (типа “хоккейной клюшки”) часто обеспечивают очень высокую частоту кадров и детализацию, хотя и в ущерб полю обзора и глубине проникновения.
Функция двойного изображения
Эта функция может быть чрезвычайно полезна для облегчения сравнения между сторонами тела — например, между пораженным бедром и нормальной противоположной стороной.
Гармоническая визуализация
Гармоническая визуализация использует более слабый гармонический сигнал, который генерируется внутри пациента. Это позволяет избежать ослабления первичного луча и артефактов, которые более важны на больших глубинах ткани. Ослабление и артефакт имеют ограниченный эффект при сканировании поверхностных поражений у детей, поэтому использование гармонической визуализации ослабит сигнал и ухудшит качество изображения. Опытный оператор должен знать об этих ограничениях и обеспечить надлежащее использование гармонического изображения.
Ближнее поле и Поверхностные структуры
Ближнее поле современных ультразвуковых зондов США не должно требовать выделения геля после соответствующей оптимизации частоты, глубины и фокуса. Тем не менее, УЗИ-гель standoff может быть очень полезен для демонстрации пространственного расположения поражения ( рис. 17.28 ).
Доплеровская визуализация
Полное изучение допплерографии выходит за рамки данного текста; однако есть некоторые жизненно важные аспекты, которые необходимо понимать, чтобы обеспечить уверенную оценку сосудистости. В целом, целью должна быть оптимизация для достижения максимальной доплеровской чувствительности, чтобы гарантировать, что поток с низкой скоростью не будет пропущен. Как только это будет достигнуто, настройки можно будет скорректировать для характеристики более высоких скоростей, чтобы предотвратить наложение символов, иногда ошибочно принимаемое за турбулентный поток.
Фундаментальное различие между цветовой допплерографией и силовой допплерографией заключается в том, что цветовая допплерография включает в себя усреднение сигнала, тогда как силовая допплерография включает в себя суммирование сигнала. Это означает, что цветовой доплер может усреднять низкие или турбулентные скорости, что приводит к плохому сигналу ( рис. 17.29 ). Силовой допплер этого не сделает, но, как следствие, ему не хватает информации о направлении. Соответственно, рекомендуется использовать цветовой доплер только тогда, когда требуется информация о направлении. Неспособность обнаружить медленный кровоток (например, при венозных мальформациях) является самым большим риском при сканировании без оптимизированных настроек.
Необходимо оптимизировать несколько настроек для ситуаций с низким расходом. Большинство современных машин имеют набор заранее запрограммированных настроек оптимизации, включая фильтры и частоту следования импульсов (PRF), которая должна быть установлена на низкий уровень. PRF обычно изменяется с помощью настройки шкалы. Значение всегда отображается на экране, а при цветном доплеровском изображении имеет аналог шкалы скоростей. Эту настройку необходимо поддерживать на низком уровне (рекомендуется минимум 350 Гц) для обнаружения низких скоростей. Он всегда используется в сочетании с доплеровским усилением, и при таких уровнях чувствительности необходимо соблюдать осторожность в отношении ложноположительных результатов, возникающих в результате движения оператора или пациента. Сглаживание неизбежно на этих уровнях, и оператор должен знать об этом артефакте.
Другие параметры могут усложнить оценку состояния сосудов. Настенные фильтры предназначены для удаления низкоскоростных потоков и должны быть отключены. Постоянные настройки следует использовать с осторожностью; высокие настройки могут помочь выявить наличие сосудов, но их может быть трудно использовать при движении ребенка и они могут помешать визуализации пульсации сосудов.
Спектральный анализ может быть полезен для оценки характеристик потока, но опять же требуется пристальное внимание к доплеровским настройкам. PRF должен быть скорректирован таким образом, чтобы предотвратить наложение псевдонимов. Угол инсонирования должен быть меньше 60 градусов, чтобы предотвратить большие ошибки в оценке скорости, а затвор доплеровского отбора проб должен быть отрегулирован в соответствии с размерами исследуемой конструкции.
Советы от профессионала
- Потратьте пару дополнительных минут на настройку параметров вашего устройства.
- Помните о своих доплеровских настройках и соответствующим образом корректируйте их в соответствии с поставленной задачей.
- У нас в наличии широкий выбор УЗИ-зондов для всех возрастных групп.
Оценка диагноза новообразований мягких тканей
Направление на визуализацию новообразований мягких тканей у детей является обычным делом, и беспокойство родителей по поводу рака часто бывает высоким. Трудности возникают как у врачей общей практики, так и у рентгенологов-специалистов, когда образования мягких тканей не соответствуют ожидаемым признакам распространенных патологий. Подавляющее большинство обращений будет касаться простых и доброкачественных патологий; однако возможность злокачественной патологии всегда остается, какой бы редкой она ни была. Это еще более осложняется тем фактом, что окончательные характеристики визуализации для многих из более редких типов опухолей не были установлены. Кроме того, гистопатологические классификации более редких типов опухолей постоянно развиваются, отражая все более сложные иммунологические и генетические оценки.
УЗИ предлагает отличные средства оценки и во многих случаях может быть окончательным, если используются соответствующие методы. Однако она не может существовать изолированно, и необходимо уделять пристальное внимание истории болезни и результатам обследования. Обсуждение с направляющим врачом будет иметь жизненно важное значение для получения значимой разницы. Без этого, например, путаница между обычной липомой и очень редкой липосаркомой может стать реальностью.
Было опубликовано несколько обзорных статей с предлагаемыми диагностическими подходами. Краткое изложение диагностического подхода заключается в следующем: если результаты ультразвукового исследования не соответствуют конкретному диагнозу, присутствуют атипичные признаки или клинический сценарий не соответствует, то следует рассмотреть возможность проведения МРТ-визуализации для дальнейшей оценки в сочетании с заключением хирурга-специалиста, при необходимости. УЗИ должно характеризовать размер, внутреннюю структуру, сосудистость и протяженность поражения, а также его точное анатомическое местоположение.
Роль МРТ-томографии выходит за рамки данной главы, и для получения дополнительной информации рекомендуются исчерпывающие обзорные статьи.
Инфекция и травма
Инфекция может проявляться в виде образования мягких тканей при развитии подкожного абсцесса или придаточных пазух носа. Визуализация, проводимая НАМИ, обычно является окончательной в клиническом контексте. Обычно присутствуют воспалительные изменения в подкожно-жировой клетчатке и повышенная сосудистость. Выделение геля может помочь продемонстрировать пространственное отношение к повреждениям кожи ( рис. 17.28 c). Травматическое поражение, представляющее собой образование мягких тканей, обычно представляет собой гематому. УЗИ покажет наличие жидкости, сгустка крови или их комбинации в зависимости от времени, прошедшего с момента травмы ( рис. 17.26 ).
Врожденные Сосудистые поражения
Оценка сосудистых поражений у детей усложняется из-за различной исторической номенклатуры. Недавняя классификация Малликена и Гловацки основана на типе эндотелия, и в настоящее время ей широко следуют. Оценка этих поражений требует тщательного доплеровского анализа, рекомендации по проведению которого обсуждались выше. Система классификации отделяет гемангиомы от сосудистых мальформаций. Сосудистые мальформации подразделяются на поражения с высоким или низким кровотоком.
Врожденные гемангиомы представляют собой отдельные опухоли, состоящие из пролиферирующей клеточной массы с выраженной сосудистостью вследствие патологического ангиогенеза. Они следуют схеме быстрого роста с медленной фазой инволюции. Фаза пролиферации должна завершиться к 9-месячному возрасту, а более медленная инволюция может занять много лет. Гемангиомы являются наиболее распространенной опухолью мягких тканей у детей (чаще у девочек) и могут быть мультифокальными. У большинства из них будет доброкачественное течение; однако возможными осложнениями являются mass effect, изъязвление и коагулопатия. УЗИ продемонстрирует хорошо разграниченную твердую массу с выраженной сосудистостью. Наличие твердой массы является ключевым признаком, позволяющим легко отличить ее от сосудистых мальформаций. Могут присутствовать как артериальные, так и венозные формы колебаний, которые с помощью спектрального анализа можно отличить от таковых при поражениях с высоким кровотоком ( рис. 17.30 ).
Сосудистые мальформации состоят из диспластической сосудистой / лимфатической ткани и присутствуют с рождения, хотя могут проявиться не сразу. Их частота одинакова у обоих полов. УЗИ полезно для дифференциации типа сосудистой мальформации и оценки типа вовлеченного кровотока. Степень поражения обычно определяется с помощью ультразвука, однако МРТ играет важную роль в оценке более глубоких структур и макрососудистого кровоснабжения.
Поражения с высоким кровотоком включают артериовенозные мальформации и фистулы. Поражения с низким кровотоком включают венозные, капиллярные, лимфатические или комбинацию этих элементов. Осложнения включают нарушение кровообращения, приводящее к сердечной недостаточности, чрезмерному разрастанию тканей и коагулопатии.
Артериовенозные мальформации обычно клинически очевидны, но УЗИ продемонстрирует определенные сосудистые каналы с высокоскоростным турбулентным потоком.
Пороки развития капилляров на УЗИ обычно не проявляются, сосудистая аномалия ограничивается поверхностным участком эпидермиса. Иногда мы выявляем утолщение кожи.
Венозные мальформации часто очевидны по их клиническим характеристикам: изменение цвета кожи и внешнего вида под действием силы тяжести, Вальсальвы и так далее. Порок развития будет состоять из сжимаемых трубчатых венозных структур и венозных озер с перегородками. Для демонстрации кровотока необходима большая осторожность; минимальное давление приведет к сдавливанию очага поражения, а неподготовленные доплеровские установки не смогут обнаружить низкоскоростной кровоток ( рис. 17.31 ). Диспластические вены можно ошибочно принять за многокистозную или дольчатую массу. Наличие флеболитов является диагностическим признаком; иногда для их демонстрации требуется рентгенография.
Лимфатические мальформации, ранее известные как лимфангиомы или кистозные гигромы, имеют характерный внешний вид: жидкостные пространства, разделенные тонкими перегородками, и отсутствие оттока. Размер кист и жидкостных пространств может варьироваться, и возможны небольшие кистозные компоненты размером в несколько миллиметров ( рис. 17.32 а). Эти очаги склонны к кровоизлияниям, которые вызывают быстрое увеличение; УЗИ определит уровень жидкости из-за внутрипузырных препаратов крови.
Лимфангиоматоз — это термин, обозначающий обширные мультифокальные лимфатические мальформации. Поскольку лимфангиоматоз может проявляться как одиночное поражение, диагноз следует учитывать при обследовании с низким порогом для обследования других областей или МРТ-скрининга тела ( рис. 17.32 b).
Встречаются смешанные типы сосудистых поражений, и следует учитывать возможность сопутствующих синдромов, таких как синдром Клиппеля Треноне с капиллярным и венозным компонентами и синдром Протея с пороками развития кожных и висцеральных сосудов.
Распространенные несосудистые образования мягких тканей
Лимфатические узлы
Направление на УЗИ для оценки увеличения лимфатических узлов является обычным делом; на сегодняшний день наиболее частыми обнаружениями являются как нормальные лимфатические узлы, так и увеличенные реактивные узлы. Нормальные узлы должны быть яйцевидной формы, иметь эхогенный бугорок и сосудистую ножку, а в качестве общего ориентира должны иметь короткую ось менее 10 мм, хотя это зависит от анатомического расположения.
Реактивные узлы могут выглядеть необычно и могут быть неотличимы от злокачественных узлов; следовательно, клинический сценарий становится жизненно важным для рациональной оценки. Патологические узлы увеличиваются, становятся гипоэхогенными и округлыми, теряют центральную рубчик и сосудистую ножку ( рис. 17.33 ). При тяжелой инфекции узлы могут образовывать некротическую массу, переходящую в абсцесс, обычно проявляющийся в виде большой воспалительной массы с центральной кавитацией. Чем больше аномальных признаков имеет узел, тем более вероятным становится злокачественное новообразование, хотя существует значительное совпадение, и УЗИ не может исключить злокачественное новообразование. При наличии серьезных сомнений можно рассмотреть возможность последующего сканирования.
Липомы
Липомы часто встречаются у детей. Они состоят из массы зрелых адипоцитов и обычно располагаются в пределах поверхностного жира, хотя возможны более глубокие и внутримышечные участки. УЗИ показывает яркое эхо-поражение с хорошо отграниченной жировой текстурой. Могут встречаться липомы с изо- или гипоэхогенным внешним видом ( рис. 17.34 ). Часто видны тонкие перегородки, а также гетерогенные компоненты, которые часто лучше всего видны на МРТ-томографии.
Липосаркомы у детей встречаются крайне редко; однако поражения с мультисептатным, гетерогенным или атипичным внешним видом лучше всего дополнительно оценить с помощью МРТ-визуализации. Четко очерченное поражение с однородным жировым подавлением и отсутствием усиливающих элементов указывает на доброкачественную липому.
Липобластомы ( рис. 17.35 ) возникают в раннем детском возрасте; в 88% случаев они возникают в возрасте до 3 лет, а появление после 5 лет встречается редко. Липобластомы обычно имеют повышенную сосудистость и хорошо очерчены с гетерогенным / мультисептатным содержимым. На МРТ-томографии будут видны множественные перегородки и увеличенные нежиросодержащие элементы.
Ганглий
Ганглий — это инкапсулированная кистозная масса. Она может быть одноочаговой, но обычно имеет внутренние перегородки или дольчатую форму. Киста содержит муцинозный материал с высоким содержанием гиалуроновой кислоты. Эти поражения были впервые описаны Гиппократом. Большинство из них происходят случайно, хотя в анамнезе время от времени случаются травмы, и этиология их неясна. Ганглии обычно располагаются в периартикулярном расположении и, по-видимому, могут простираться в сторону синовиальной оболочки соседнего сустава; однако сообщение с синовиальным пространством встречается редко. УЗИ может демонстрировать внутреннее эхо-излучение, и этого обычно должно быть достаточно для постановки диагноза ( рис. 17.36 ). Многолобулинный ганглий может имитировать венозную мальформацию; тщательный доплеровский анализ исключит кровоток.
Синовиальная киста
Наиболее распространенной формой синовиальной кисты является подколенная киста (Бейкера). Кисты Бейкера отличаются от ганглиозных кист тем, что они выстланы синовиальной оболочкой и сообщаются с суставной полостью. Киста Бейкера имеет характерное расположение, возникает между медиальной головкой икроножной мышцы и полуперепончатым сухожилием. Хотя большинство из них являются случайными, синовиальные кисты связаны с ювенильным идиопатическим артритом, и этот диагноз следует учитывать при оценке состояния сустава. ( Рис. 17.25 ).
Воспалительные состояния
Кольцевидная подкожная гранулема — это воспалительное заболевание, при котором дермальные эпителиоидные гистиоциты образуют подкожную массу. Это возникает у детей младше 5 лет в виде безболезненного, быстро растущего узелка. УЗИ демонстрирует нечетко очерченную, гетерогенную гипоэхогенную подкожную массу без сосудистости. На МРТ-изображении масса кажется плохо очерченной с промежуточным сигналом T1 и переменным сигналом T2 ( рис. 17.37 ).
Нейрогенные опухоли
Нейрофибромы — наиболее распространенные нейрогенные опухоли. Они доброкачественны и могут быть изолированы или связаны с нейрофиброматозом 1-го типа, в этом случае они могут быть множественными или плексиформными (т. е. Сетью опухолей, образующих массу вдоль нервного пучка). Нейрофибромы обычно округлой формы, хорошо разграничены и связаны с сосудисто-нервным покровом. На УЗИ они кажутся гипоэхогенными, с однородной текстурой и некоторым усилением звука сзади.
При нейрофиброматозе 1 типа может произойти дегенерация в злокачественную опухоль оболочки периферического нерва, часто выявляемую по увеличению размеров или боли. Обычно это происходит при плексиформной нейрофиброме. Визуализирующими признаками дегенерации являются увеличивающийся размер, неоднородность и повышенная сосудистость ( рис. 17.38 ). При наличии этих признаков для дальнейшей оценки требуется МРТ-визуализация, при которой увеличенный размер, периферический отек, кистозные изменения и периферическое усиление указывают на злокачественную трансформацию. Визуализация с помощью позитронно-эмиссионной томографии с фтордезоксиглюкозой F18 (18F-ФДГ-ПЭТ) часто необходима, чтобы помочь дифференцировать злокачественную трансформацию.
Редкие образования мягких тканей с неспецифическими признаками
Существует широкий спектр редких патологий, при которых визуализация, в частности УЗИ, мало что может предложить, кроме подтверждения наличия опухоли и предоставления базовой структурной информации. Современные МРТ-исследования часто проливают мало света на дифференциальную диагностику таких опухолей, и диагноз часто ставится с помощью гистологии. Эти более редкие диагнозы следует рассматривать, если клинический сценарий или особенности массы тела не соответствуют ни одной из распространенных диагностических категорий. Уместен краткий обзор типов опухолей, хотя системы гистологической классификации постоянно развиваются в результате достижений генетики и клеточной биологии.
Фиброгистиокистозные опухоли
Эти редкие опухоли содержат фибробласты, миофибробласты или примитивные мезенхимальные клетки. Злокачественной опухолью в этой группе является злокачественная фиброзная гистиоцитома; более часто встречающиеся доброкачественные формы включают: пигментированный ворсино-узловой синовит (PVNS) и гигантоклеточную опухоль сухожильной оболочки (GCTTS). PVNS и GCTT, по-видимому, являются внутрисуставными и внесуставными подтипами сходных опухолей соответственно. GCTTS чаще встречается у детей, обычно возникает в кисти и может быть внесуставным или внутрисуставным. УЗИ покажет четко очерченную твердую массу, распространяющуюся в сторону соседнего сустава (если внутрисуставная; Рис. 17.39 ). Твердый характер образования поможет отличить его от более распространенной ганглиозной кисты. Проявления на МРТ-снимках различны, но визуализация продемонстрирует твердую массу промежуточного сигнала, распространяющуюся в сустав; возможен артефакт чувствительности из-за отложения гемосидерина.
Ангиоматоидную фиброзную гистиоцитому ранее связывали со злокачественной фиброзной гистиоцитомой; однако ее следует рассматривать отдельно, поскольку это менее агрессивная опухоль низкой степени злокачественности. Он медленно растет, возникает в более позднем детском / подростковом возрасте и может быть нежным. УЗИ демонстрирует фиброзную псевдокапсулу и иногда заполненные кровью кистозные пространства. Характеристики МРТ включают уровень жидкости из-за кровотечения и переменную интенсивность сигнала ( рис. 17.40 ).
Фибробластические опухоли
Эта классификация включает редкие мезенхимальные опухоли, которые варьируются от доброкачественных до злокачественных, включая фиброматоз colli, фиброматоз и фиброзные саркомы. Из-за различной клеточности и сосудистости опухоли результаты УЗИ и МРТ часто неспецифичны.
Фиброматоз colli является исключением в этой группе, поскольку локализация, особенности визуализации и история болезни должны позволять установить четкий диагноз. Образование опухоли обычно становится заметным в возрасте 2 недель в связи с кривошеей; первоначально она увеличивается в размерах, а затем постепенно регрессирует. УЗИ показывает веретенообразную массу внутри мышцы, которая обычно гиперэхогенна по отношению к мышце, и большинство из них имеют гипоэхогенный ободок ( рис. 17.41 ). Признаки, не соответствующие фиброматозу colli, такие как неравномерность, локальная инвазия и лимфаденопатия, должны побудить к дальнейшему исследованию.
Фиброзная гамартома младенческого возраста ( рис. 17.42 ) представляет собой хороший пример трудностей, возникающих при использовании исторической и современной номенклатуры редких опухолей; опухоль не является гамартомой, и было предложено альтернативное название — подкожная инфантильная фиброматозная опухоль. Это встречается редко, и в 90% случаев эта опухоль присутствует в течение первого года жизни. Здесь преобладают мужчины. Изменчивый состав этой опухоли отражается на различных изображениях, и четкая дифференцировка от жиросодержащих опухолей невозможна. Диагноз ставится с помощью гистологии.
Пиломатрикома
Эти опухоли возникают из клеток коры подкожных волос. Это доброкачественные, медленно растущие твердые образования, которые несколько чаще встречаются у женщин. Большинство из них поражает голову и шею, хотя около 20% наблюдаются в конечностях. Часто наблюдается кальцификация, а иногда и окостенение. Поскольку они часто проявляются в виде небольших комочков (около 1,5 см), на УЗИ размер и наличие кальцификации могут быть диагностическими ( рис. 17.43 ). МРТ может продемонстрировать периферическое усиление капсулы, неоднородное центральное усиление и периферический отек.
Другие злокачественные опухоли, проявляющиеся в виде образований мягких тканей
Иногда образования, возникающие из костей или твердых органов, могут проявляться в виде периферически обнаруживаемой шишки. УЗИ-оценка опять же полезна, чтобы помочь охарактеризовать очаг поражения и спланировать последующую визуализацию.
Рабдомиосаркома — наиболее распространенная саркома мягких тканей у детей; средний возраст на момент постановки диагноза составляет 5 лет. Наиболее распространенным местом является мочеполовой тракт, при этом в 19% случаев поражаются конечности. Существуют эмбриональный, ботриоидный и альвеолярный гистологические подтипы; альвеолярный подтип обычно поражает конечности. УЗИ ( рис. 17.44 a) показывает нечетко очерченную неоднородную массу, а характеристики сигнала MR ( рис. 17.44 b) неспецифичны, с низким сигналом T1 и переменным сигналом T2.
Гистиоцитоз клеток Лангерганса — сложное мультисистемное заболевание, вызываемое скоплением дендритных клеток. Обычно она проявляется в возрасте от 1 до 3 лет. Хотя часто считается заболеванием кожи или твердых органов, нередко встречается проявление в виде образования мягких тканей, при котором образование возникает в результате поражения костей, а не прямого поражения кожи. УЗИ демонстрирует неоднородную гипоэхогенную твердую массу ( рис. 17.45 ). Изменения в прилегающих костях могут подтвердить диагноз гистиоцитоза клеток Лангерганса, хотя они могут присутствовать при другой агрессивной патологии.