Ультразвуковое исследование Опорно-двигательного аппарата

Рисунок 6.1

Положение пациента на плече: Переведите пациента в сидячее положение с согнутой под углом 90 ° рукой, расположите датчик индикатором датчика сбоку.

Рисунок 6.2

Положение пациента с ахилловым сухожилием: По возможности, положение пациента лежа позволяет легко визуализировать ахиллово сухожилие

Рисунок 6.3

Положение пациента с сухожилием четырехглавой мышцы: Пусть пациент лежит на спине или сидит, согнув колено до 90 °. Расположите датчик проксимальнее колена над местом прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы к коленной чашечке.

Рисунок 6.4

Положение сухожилия надколенника: Когда нога пациента свешивается через борт, кровать согнута под углом 90 °, поместите датчик над местом прикрепления сухожилия надколенника ниже надколенника

Рисунок 6.5

Пример с водяной баней: Чтобы облегчить визуализацию мелких деталей, вы можете попросить пациента поместить пораженный участок в емкость с водой и навести зонд на интересующую область

Рисунок 6.6

Положение пациента в коленном суставе: Для осмотра коленного сустава предпочтителен боковой или медиальный доступ. Для удобства пациента под колено можно подложить рулон полотенца.

Рисунок 6.7

Положение пациента со срединным нервом: С вытянутой рукой в супинации поместите датчик над предплечьем, чтобы определить местонахождение срединного нерва, а затем проведите датчиком вниз по руке к запястью, следуя вдоль срединного нерва

Плечевой Сустав

1. (a)

Стандартные виды обследования

• Начните с размещения датчика сзади на проксимальном отделе плечевой кости в поперечной плоскости и проведите им проксимально, чтобы найти плечевой сустав.
• Если пациент может управлять суставом, получите видеоклип с внутренней и внешней ротацией:
  • Видео внутренняя внешняя ротация плеча

1. (b)

Ультразвуковая Анатомия

• Костная кора головки плечевой кости и суставной ямки будет казаться гиперэхогенной с затенением заднего слухового прохода:
  • Рисунок 6.8— Нормальное плечо на УЗИ
  • Видео 6.1—Плечевой сустав
• В норме плечевая кость находится на 0,5–1,0 см кзади от суставной кости [2]:
  • При необходимости сравните с контралатеральной стороной.
• Подостную мышцу можно увидеть в виде гипоэхогенной полосы над суставом [1], прикрепляющейся к большей бугристости плечевой кости.

1. (c)

Патология плечевого сустава

• Вывих плеча:
  • Исследования показали, что ультразвук на 100% чувствителен при обнаружении вывихов плеча и почти на 100% чувствителен при обнаружении полного вправления [3].
  • При передних вывихах плеча, которые являются наиболее распространенными, головка плечевой кости будет находиться впереди и ниже суставной кости:
    • При заднем подходе, как описано выше, головка плечевой кости будет видна на ультразвуковом изображении как более глубокая структура.
    • Рисунок 6.9— Передний вывих плеча.
    • Видео 6.2—Передний вывих плеча.
  • При заднем вывихе плеча, который встречается гораздо реже и обычно возникает только из-за судорог или поражения электрическим током, головка плечевой кости располагается сзади и ниже суставной кости и на ультразвуковом изображении выглядит более поверхностной.
  • Также может быть видна гипоэхогенная область, которая указывает на выпот в суставах:
    • Рисунок 6.10—Выпот в плечевом суставе

Рисунок 6.8

Нормальное плечо на УЗИ: В нормальном плече вы можете увидеть головку плечевой кости (А), расположенную в суставной ямке (изогнутая линия), образованной лопаткой (Б)

Рисунок 6.9

Передний вывих плеча: При переднем вывихе головка плечевой кости (A) будет смещена кпереди от лопатки (B)

Рисунок 6.10

Выпот в плечевом суставе: Выпот в плечевом суставе можно визуализировать в виде гипоэхогенной области между головкой плечевой кости и лопаткой. Иногда может быть визуализирован неоднородный материал, если кровь начала сворачиваться

Сухожилия

1. (a)

Стандартные виды обследования

• Сухожилия следует визуализировать как в поперечном сечении, так и в продольной плоскости.
• Обязательно проведите сканирование по всей длине сухожилия, чтобы убедиться, что сухожилие не повреждено, без разрывов.
• При необходимости получите аналогичные изображения контралатерального сухожилия для сравнения.

1. (b)

Ультразвуковая Анатомия

• В продольной плоскости визуализируйте плотные гиперэхогенно организованные параллельные волокна [1]. Иногда также может быть видна окружающая оболочка:
  • Рисунок 6.11—Сухожилие по длинной оси
  • Видео 6.3—Сухожилие по длинной оси
  • Важно отличать мышцы от сухожилий.
    • В значительной степени расположение датчика может помочь в этом.
    • На УЗИ мышцы выглядят как гипоэхогенная ткань, разделенная тонкими гиперэхогенными фибриллярными перегородками с поперечно-полосатым рисунком.
    • Рисунок 6.12—Мышцы.
• В поперечной плоскости сухожилия будут выглядеть как скопление гиперэхогенных точечных структур круглой или овальной формы:
  • Рисунок 6.13—Сухожилие в короткой оси
  • Видео 6.4—Сухожилие в короткой оси
• Сухожилия вызывают явление, называемое анизотропией, которое позволяет отличить сухожилия от нервов:
  • Анизотропия означает, что эхогенность сухожилий будет меняться в зависимости от угла наклона датчика:
    • Когда датчик направлен перпендикулярно сухожилию, оно будет казаться гиперэхогенным [1] и организованным.
    • По мере удаления датчика от перпендикулярной плоскости и наклона вниз (например, под углом 45°) структура становится более гипоэхогенной [1].
    • Видео 6.5—Анизотропия.

1. (c)

Патология сухожилий

• Разрыв сухожилия:
  • Разрыв волокон сухожилия может быть частичным или полным.
  • Частичные внутренние разрывы могут просто иметь гипо- или безэховые участки внутри сухожилия [1], которым не хватает анизотропии:
    • Рисунок 6.14—Частичный разрыв сухожилия
    • Видео 6.6—Частичный разрыв сухожилия
  • Полный разрыв визуализируется как полное разрушение волокон сухожилия, обычно с окружающей их безэховой жидкостью из-за кровоизлияния и / или отека в результате воспаления [1]:
    • Рисунок 6.15— Полный разрыв сухожилия
    • Видео 6.7—Полный разрыв сухожилия по короткой оси
    • Видео 6.8—Полный разрыв сухожилия по длинной оси
• Тендосиновит сгибателей:
  • Острое воспаление, обычно возникающее из-за инфекции в сухожильной оболочке сгибателя пальца.
  • На нормальном пальце сухожильная оболочка сгибателя обычно не визуализируется.
  • При тендовагините сгибателей сухожилия оболочка сухожилия будет утолщена. Внутри оболочки сухожилие проходит через окружающую гипоэхогенную или безэхогенную жидкость [1, 4].
  • Рисунок 6.16—тендовагинит сгибателей.
  • Видео 6.9—Тендовагинит сгибателей.

Рисунок 6.11

Сухожилие в продольной плоскости: появляется нормальное сухожилие с длинными малоберцовыми тяжами между гиперэхогенной оболочкой (стрелки)

Рисунок 6.12

Мышцы: Мышцы более гипоэхогенные и менее организованные, чем сухожилия, с гиперэхогенными бороздками (стрелки)

Рисунок 6.13

Сухожилия в поперечном сечении: В поперечном сечении сухожилия будут иметь гиперэхогенные точечные структуры

Рисунок 6.14

Частичный разрыв сухожилия: нормальное сухожилие (стрелка) становится отечным, а затем имеет заметный дефект (А) в месте его разрыва. Гипоэхогенная зона — это кровь, заполняющая дефект

Рисунок 6.15

Полный разрыв сухожилия: При полном разрыве сухожилия происходит полная потеря нормальной архитектуры сухожилия, а также отек сухожилия из-за воспаления

Рисунок 6.16

Тендосиновит сгибателей: сухожилие сгибателя (А) имеет утолщенную оболочку сухожилия сгибателя с гипоэхогенной жидкостью, окружающей сухожилие (стрелки)

Коленный Сустав

1. (a)

Стандартные виды обследования

• Расположив пациента в соответствующем положении, поместите датчик кпереди на коленный сустав и проведите сканирование от дистального отдела бедренной кости до верхней части надколенника.
• Поперечный осмотр в соответствующем месте может облегчить артроцентез под ультразвуковым контролем:
  • Смотрите главу о процедурах для получения более подробной информации.

1. (b)

Ультразвуковая Анатомия

• Визуализируйте гиперэхогенную кору верхнего и глубокого отделов бедренной кости, при этом коленная чашечка находится более низко и поверхностно.
• Нормальная синовиальная жидкость в надколенниковой сумке будет казаться безэховой и при измерении составит менее 2 мм [5].
• На этом снимке будет видно сухожилие четырехглавой мышцы, прикрепляющееся к коленной чашечке.
• Рисунок 6.17 — колено в норме.
• Видео 6.10—Нормальное колено.

1. (c)

Патология коленного сустава

• Выпот в колене:
  • Избыток жидкости внутри или вокруг сустава.
  • Как правило, скопление жидкости можно увидеть в надколенниковой сумке [1]:
    • Это будет выглядеть как безэховое или гипоэхогенное скопление между бедренной костью и надколенником.
    • Рисунок 6.18— Выпот в коленном суставе.
    • Видео 6.11—Выпот в колене.
  • Эхогенность взятой жидкости может помочь определить тип жидкости:
    • Простая жидкость будет казаться безэховой [1].
    • Воспалительная жидкость будет безэховой с локализацией в суставной щели [1].
    • Геморрагическая жидкость может изначально казаться безэховой, но обычно будет иметь повышенную эхогенность из-за образования сгустка [1].
    • Если в выпоте есть остатки, можно предположить инфекцию, кровоизлияние и жировую клетчатку (липогемартроз) [5].

Рисунок 6.17

Нормальное колено: сочленение бедренной кости и надколенника с использованием бокового расположения датчика

Рисунок 6.18

Выпот в колене: небольшой выпот в колене (стрелка)

Кости

• Стандартные виды обследования
  • В интересующей области сделайте как поперечные, так и продольные зажимы:
    • Начните со сканирования в поперечной плоскости, чтобы идентифицировать кость, и оптимизируйте изображение на экране, отрегулировав глубину и усиление [1].
    • Поверните датчик, чтобы получить изображение кости по длинной оси, и просканируйте его, чтобы выявить любые неровности, свидетельствующие о переломе [1].
  • При необходимости получите аналогичные изображения контралатеральной кости для сравнения.
• Ультразвуковая Анатомия
  • Нормальные кости можно идентифицировать по толстой гиперэхогенной линии, представляющей костную кору с нижележащим задним акустическим затенением [1].
  • Кора головного мозга должна быть непрерывной, без перебоев.
  • Рисунок 6.19 — Нормальная кость.
  • Видео 6.12—Нормальная кость.
• Патология костей
  • Переломы:
    • Будет проявляться как нарушение эхогенности костной коры [1] или при большем количестве смещенных переломов, постепенное
    • Может быть обнаружено окружающее безэховое или гипоэхогенное скопление, указывающее на гематому
    • Рисунок 6.20—Перелом
    • Видео 6.13—Перелом

Рисунок 6.19

Нормальная кость: Нормальная кость гиперэхогенна с затенением сзади

Рисунок 6.20

Перелом: Кость (А) теряет свой типичный внешний вид и будет рассматриваться как разрушение костной коры в месте перелома (Б)

Нервы

1. 1.

Стандартные виды обследования

1. (a)

Определите интересующий нерв, поместите датчик над этой областью так, чтобы пациенту было удобно, затем просканируйте эту область:

• • Нервы лучше всего визуализировать в поперечной плоскости.

1. (b)

Что касается срединного нерва, поместите датчик над сетчаткой сгибателя. Это можно найти на уровне ладьевидной кости на поверхности сгибателя запястья:

• • Измерьте нерв, чтобы оценить наличие воспаления.

1. 2.

Ультразвуковая Анатомия

1. (a)

Нервы имеют фасцикулярный вид, при этом отдельные пучки гипоэхогенны и окружены гиперэхогенной соединительной тканью, напоминающей пчелиные соты [6]:

• • Рисунок 6.21—Нормальный срединный нерв
  • Видео 6.14—Нормальный срединный нерв

1. (b)

Нервы в продольной оси выглядят как гиперэхогенные трубки с небольшими параллельными линейными гипоэхогенными внутренними эхо-сигналами [6].

1. (c)

Нервы можно легко принять за сухожилия; однако они не проявляют анизотропии, как сухожилия.

1. 3.

Патология Нервов

1. (a)

Синдром запястного канала:

• • Сдавление срединного нерва в пределах плодолистикового канала вызывает ряд симптомов в зависимости от тяжести состояния.
  • Срединный нерв в запястном канале будет казаться увеличенным [6] с некоторым внутренним отеком и увеличенной площадью поперечного сечения нерва:
    • Измерьте площадь поперечного сечения (CSA) срединного нерва на уровне ладьевидной и писеобразной костей:
      • Рисунок 6.22— Площадь поперечного сечения срединного нерва
    • CSA > 10 мм указывает на синдром запястного канала [6, 7]:
      • Рисунок 6.23 — Увеличенная площадь поперечного сечения срединного нерва
  • Кроме того, может наблюдаться уплощение нерва дистально и расширение нерва проксимально [6].

Рисунок 6.21

Нормальный срединный нерв: Нормальные срединные нервы напоминают пчелиные соты с отдельными гипоэхогенными пучками, окруженными гиперэхогенной границей соединительной ткани

Рисунок 6.22

Площадь поперечного сечения срединного нерва: измерение площади поперечного сечения срединного нерва в норме (CSA) при входе в плодолистиковый туннель

Рисунок 6.23

Увеличенная площадь поперечного сечения медицинского нерва: Увеличенный срединный нерв в запястном канале с площадью поперечного сечения более 10 мм

Ключевые моменты

• Если сомневаетесь, сравните с контралатеральной стороной.
• После выявления вывихов плеча рассмотрите возможность введения лидокаина в сустав под контролем ультразвука. Это может позволить добиться вправления без процедурных седативных препаратов:
  • Ультразвуковое исследование также может использоваться для облегчения артроцентеза и блокады гематом при переломах.
• Всегда используйте анизотропию, чтобы отличить сухожилия от окружающих структур.
• Патология сухожилий будет рассматриваться как гипоэхогенный дефект. Поскольку такое появление может быть вызвано анизотропией, важно определить, существует ли истинная патология [1] путем изменения положения датчика и визуализации как по короткой, так и по длинной оси.
• Легкое надавливание может помочь выявить тонкие переломы.